Acerca de DOLOR Informacin General

"El dolor es una experiencia sensorial o emocional desagradable

asociada a un dao real o potencial en un tejido, o descrito en
trminos de dicho dao."1
El dolor es la razn ms frecuente de consulta de los pacientes al mdico y
representa un problema grave para una gran parte de la poblacin.

Clasificacin
Para individualizar el tratamiento del dolor es importante clasificarlo inicialmente. Generalmente, el dolor
se puede clasificar segn su duracin, su patognesis, su localizacin y su causa, aunque esta
categorizacin distintiva no contempla la naturaleza multifactorial del dolor crnico severo.
Por consiguiente, los nuevos enfoques abordan la complejidad del dolor.

Duracin
El dolor agudo forma parte del sistema de proteccin del organismo. Acta como una seal de
advertencia de un dao inminente o real. En este sentido, el dolor tiene una funcin importante en el
mantenimiento o restauracin de la integridad fsica.

Sin embargo, el dolor tambin puede experimentarse ocasionalmente en ausencia de dao en el tejido y
su intensidad puede no ser proporcional a la lesin original. ste es el caso del dolor crnico.
El dolor agudo forma parte del sistema de proteccin del organismo y tiene una evidente funcin de alerta
o proteccin. Est causado por una agresin o dao externo o interno y su intensidad se correlaciona con
la intensidad del estmulo desdencadenante.
Sin embargo, el dolor puede no presentar relacin directa con la situacin desencadenante y llega a
convertirse en una enfermedad en s misma, constituyendo un desafio terapetico especial.

Patognesis
Dolor nociceptivo
Dolor neuroptico
Dolor psicognico

Dolor nociceptivo
El dolor que est causado por la presencia de un estmulo doloroso sobre los nociceptores se
denomina dolor nociceptivo.
El dolor nociceptivo en su forma aguda tiene una importante funcin biolgica (o evolutiva), ya que
advierte al organismo de un dao inminente y le informa de un dao o lesin en un tejido.
Dependiendo del lugar de origen, se distingue entre dolor somtico y dolor visceral.
El dolor somtico se subdivide en dolor superficial (dolor cutneo) en las membranas de la piel o mucosas
(por ejemplo, heridas menores, quemaduras de primer grado) o dolor profundo en msculos, huesos,
articulaciones, ligamentos, tendones, vasos sanguneos, fascias (por ejemplo, esguinces, roturas de
huesos, dolor miofascial). El dolor somtico profundo tiende a ser un dolor sordo, mientras que el dolor
superficial es inicialmente agudo y posteriormente se convierte en sordo.
El dolor visceral se origina en las vsceras u rganos del organismo. Por ejemplo, el dolor abdominal o
dolor torcico. Se caracteriza por ser un dolor sordo difcil de localizar y que frecuentemente est
acompaado por reacciones del sistema nervioso autnomo. El dolor visceral puede radiar hasta las
correspondientes zonas de Head de la piel ("dolor referido").
Dolor neuroptico

El dolor iniciado o causado por una lesin o disfuncin primaria en el sistema nervioso se llama
dolor neuroptico.1
El dolor neuroptico se produce como resultado de un dao en las fibras nerviosas, emanando el impulso
de dolor de las propias estructuras neuronales en lugar de las terminaciones nerviosas estimuladas. Sin
embargo, el dolor se proyecta en la regin inervada por el nervio ("dolor proyectado").
El dolor neuroptico se puede subdividir segn la estructura afectada, por ejemplo, un nervio perifrico,
raz nerviosa o el sistema nervioso central (mdula espinal, cerebro). Parece que no tiene una funcin til
y es un trastorno anormal. Frecuentemente es difcil de diagnosticar y de tratar
Algunos de los tipos ms desconcertantes de dolor crnico, como la neuropata diabtica, el dolor en el
miembro fantasma, la neuralgia post-herptica, son de origen neuroptico. Una proporcin significativa de
los pacientes que sufren dolor lumbar crnico o dolor oncolgico presentan un componente neuroptico
adems del componente nociceptivo.
Conozca ms sobre el dolor neuroptico
Reference
1
IASP, 1994
Dolor psicognico
El dolor psicognico est causado por los procesos mentales de la persona que lo sufre y no por causas
fisiolgicas inmediatas.
El dolor puramente psicognico es raro, y su incidencia est frecuentemente sobreestimada. Sin
embargo, con frecuencia, el dolor crnico tiene un componente psicolgico secundario que tiene como
resultado una presentacin mixta (por ejemplo, dolor psicosomtico).

Localizacin
El dolor tambin se puede clasificar en funcin de su localizacin, por ejemplo, dolor abdominal o lumbar.
Localizaciones del dolor crnico que limitan la actividad diaria
(% de pacientes que experimentan dolor localizado durante 3 meses o ms)

Causa
Los pacientes experimentan dolor por varias razones. Este puede ser debido, por ejemplo, a un
procedimiento quirrgico, artritis, degeneracin de las articulaciones, huesos o nervios, tumores, lesin
fsica grave (dolor por traumatismo) y lesin o sobreesfuerzo de los msculos.
Las razones ms frecuentes de dolor crnico en los pacientes son la artrosis y el dolor lumbar.

Artrosis
La artrosis es la ms extendida de todas las
enfermedades articulares crnicas, representando la
mitad de todas las formas artrticas y siendo una de las
razones ms comunes de tratamiento analgsico. El
dolor agudo de la artrosis en su fase inicial tiende
generalmente a desaparecer al cabo de un ao de su
aparicin, aunque puede reaparecer y convertirse en
crnico si la articulacin afectada se sobrecarga.

Dolor
lumbar
El dolor lumbar no es una enfermedad en s, sino que
es el sntoma de muchos tipos diferentes de
enfermedades subyacentes. Las causas del dolor
lumbar son, entre otras, artrosis, osteoporosis, discos
herniados o tensiones musculares. En muchos casos la
causa real del dolor lumbar no se puede diagnosticar
con total certeza. El diagnstico preciso del dolor
lumbar es difcil, ya que puede presentar diversos
sntomas. El dolor lumbar puede tener caractersticas
nociceptivas y neuropticas.

Tratamientos
Un diagnstico y una evaluacin correcta del dolor son un requisito imprescindible para
un tratamiento adecuado. Dado que frecuentemente el dolor crnico severo es de
naturaleza multifactorial, frecuentemente se requiere un tratamiento multimodal que
incluye tratamiento fsico, psicolgico y farmacolgico.

Actualmente, para tratar el dolor crnico severo se utilizan analgsicos no opioides (por ejemplo, AINEs),
opioides dbiles (por ejemplo, tramadol, codena) y opioides potentes, como oxicodona y morfina.
Adems, se prescriben los denominados co-analgsicos concomitantes (por ejemplo, anticonvulsionantes
y antidepresivos) para tratar fundamentalmente el componente neuroptico del dolor.

Tratamiento no farmacolgico

Las terapias no farmacolgicas juegan tambin un papel importante en el tratamiento del dolor, en
particular del dolor crnico.

Tratamiento no farmacolgico
Fisioterapia
El masaje, la crioterapia (tratamiento con fro) o la termoterapia (tratamiento con
calor) son especialmente utilizados para el tratamiento del dolor musculoesqueltico.
Acupunctura
La acupuntura es un mtodo de tratamiento que tiene su origen en la medicina china
y que se ha utilizado con gran xito en el tratamiento del dolor. Consiste en la
introduccin de agujas finas en las reas a tratar y donde se acumulan clulas
sensoriales (puntos de acupuntura). Presumiblemente se liberan sustancias
inhibidoras del dolor, por ejemplo, endorfinas, las cuales inhiben la transmisin del
impulso de dolor. Adems, se puede aplicar una corriente elctrica a las agujas.
Estimulacin
nerviosa
elctrica
transcutnea
(TENS)
La TENS es un procedimiento de estimulacin para activar los sistemas de inhibicin
del dolor endgeno a nivel raqudeo y suprarraqudeo. En este procedimiento se
aplican electrodos a la piel en la regin dolorida, en zonas adyacentes directas o
tambin sobre puntos reflexgenos o puntos de acupuntura y se aplica una frecuencia
especial que generalmente depende de la naturaleza del dolor.
Tratamiento
psicolgico
El hecho de que la administracin de placebo reduzca significativamente el dolor
hasta en un 20% demuestra que el componente psquico tiene un gran efecto sobre la
percepcin del dolor. El tratamiento psicolgico de los pacientes con dolor est
indicado especialmente en el dolor crnico e incluye, por ejemplo, el entrenamiento
en relajacin, la hipnosis, el tratamiento conductual y la psicoterapia.
Procedimientos
neuroquirrgicos
Los principios bsicos de los procedimientos neuroqirrgicos consisten en la
interrupcin de las vas de transmisin que transmiten los estmulos del dolor desde
el tejido daado. En la cordotoma se interrumpe el tracto espinotalmico en la
mdula espinal. Un mtodo menos radical es la radicotoma, en el que la ciruga no
se realiza directamente en la mdula espinal, sino que se secciona la raz nerviosa a
su salida de la columna vertebral. Tambin se pueden bloquear los nervios
perifricos, o bien reversiblemente con anestsicos locales bloqueando la transmisin
o irreversiblemente mediante neurolisis utilizando neurolticos (alcohol, fenol, etc.),
electrocoagulacin o irradiacin. Dado que estas tcnicas causan un dao nervioso
permanente, se consideran como los tratamientos de ltimo recurso para el alivio del
dolor intratable muy severo.
No opioides
Los analgsicos no opioides incluyen varias clases de sustancias con diferentes
mecanismos de accin. Adems de los AINEs clsicos y de los inhibidores selectivos de

la COX-2, tambin pertenecen a este grupo sustancias como paracetamol y metamizol.

Los analgsicos no opioides se pueden clasificar por sus caractersticas qumicas
en cidos (AINEs = antiinflamatorios no esteroideos, como AAS, ibuprofeno,
diclofenaco, naproxeno) y no cidos (paracetamol, metamizol).
El mecanismo de accin general de estas sustancias es la accin sobre la sntesis de
prostaglandinas.

Opioides
Los opioides son sustancias que actan unindose a los receptores de opioides. Tienen
un espectro de accin comparable, aunque difieren en la intensidad de sus efectos y en
los perfiles de efectos secundarios.
Los opioides se pueden clasificar segn su afinidad, su actividad intrnseca o
su potencia.

Coanalgsicos
Los analgsicos concomitantes o coanalgsicos se desarrollaron originalmente para tratar trastornos
mdicos diferentes al dolor, aunque posteriormente se descubri que tenan propiedades para el alivio del
dolor.
Se utilizan para

aumentar la eficacia analgsica de los analgsicos

tratar los sntomas concurrentes que intensifican el dolor
proporcionar analgesia independiente para tipos especficos de dolor como el dolor
neuroptico.
Las principales clases de coanalgsicos son

Anticonvulsionantes (por ej., gabapentina, pregabalina)

Antidepresivos
- ATC (por ej., amitriptilina)
- ISRS (por ej., duloxetina)
Ansiolticos (por ej., diazepam)
Neurolpticos (por ej., haloperidol)

Corticosteroides (por ej., prednisolona)

Crculo Vicioso
El tratamiento farmacolgico del dolor crnico severo es actualmente ineficiente. Con frecuencia los
pacientes no reciben el tratamiento adecuado o bien estn tratados con sustancias potentes, por lo que es
difcil alcanzar el equilibrio entre alivio suficiente del dolor y una tolerabilidad aceptable.
Pero qu hace que el tratamiento sea tan complicado?
Una analgesia insuficiente que va acompaada de una tolerabilidad aceptable conduce a aumentos de la
dosis para alcanzar un alivio satisfactorio del dolor. Debido a la eficacia dependiente de la dosis de los
opioides clsicos, el aumento de la dosis puede tener como resultado una analgesia eficaz. Sin embargo,
al mismo tiempo aumenta el riesgo de efectos secundarios dependientes de la dosis. Cuando la
tolerabilidad es inaceptable o las medicaciones atenuantes de los efectos secundarios (por ejemplo,
antiemticos contra las nuseas y los vmitos inducidos por los opioides) no ejercen su efecto deseado,
los mdicos o incluso los propios pacientes reducen la dosis analgsica. De hecho, la tolerabilidad
aumenta, pero la analgesia inadecuada es la consecuencia involuntaria.

El Crculo Vicioso empieza a girar

http://www.changepain.org/grt-change-pain-portal/GRT-CHANGE-PAINPORTAL_es_Home/Acerca_de_DOLOR/Circulo_Vicioso/Circulo_Vicioso/es_ES/122000004.jsp

El resultado del Crculo Vicioso pueden ser los efectos secundarios, la falta de eficacia o la tolerancia
analgsica, todos los cuales pueden conducir a abandonos del tratamiento y a un bajo cumplimiento de
los pacientes.

Complejidad del dolor

Hasta ahora el concepto de clasificacin del dolor esta limitado por la patognesis, pero Este concepto
cubre la concienciacin sobre la complejidad del dolor y del papel que desempean los componentes
neuropticos adems de los nociceptivos en algunos dolores crnicos?
En muchos casos de dolor crnico, el componente neuroptico est presente pero no se reconoce, por
ejemplo, en el dolor oncolgico o en el dolor lumbar crnico.

Aproximadamente el 4% de la poblacin adulta general experiment dolor lumbar

con un componente neuroptico1
El 77% del dolor lumbar crnico tiene un componente neuroptico (NP) detectado2
Los componentes NP son ms frecuentes en personas con dolor lumbar severo que en
personas con dolor lumbar leve3
Los pacientes con dolor lumbar crnico con un componente neuroptico sufren dolor
ms tiempo y este dolor es de mayor intensidad4
Aproximadamente, el 16% de los costes totales asociados al dolor lumbar se
atribuyeron a pacientes con dolor lumbar crnico severo con un componente
neuroptico5

La combinacin de un componente nociceptivo y neuroptico hace difcil encontrar un tratamiento

farmacolgico ptimo para el dolor que abarque ambos componentes del dolor.
Por un lado, las opciones que representan la medicacin de primera lnea en el dolor neuroptico (los
denominados coanalgsicos) no tratan adecuadamente el componente del dolor nociceptivo debido a su
falta de actividad en el receptor . En cuanto al dolor que incluye ambos componentes del dolor, es
necesaria una combinacin de analgsicos probada para proporcionar alivio del dolor en los trastornos
que cursan con dolor nociceptivo.
Por otro lado las opciones que proporcionan una elevada potencia analgsica en el dolor nociceptivo,
especialmente los opioides, tienen limitaciones en cuanto al dolor neuroptico. Para proporcionar un alivio
en el dolor con componentetanto neuroptico como nociceptivo hay que considerar una dosis de opioides
mayor y/o el tratamiento de la combinacin anteriormente mencionada.
Sin embargo, un aumento de la dosis, as como un tratamiento de combinacin podra aumentar los
efectos
secundarios 6,
y
en
consecuencia
dificultar
el
xito
del
tratamiento.

Limitaciones actuales
Los pacientes con dolor crnico severo estn, en la mayora de los casos con infratratamientos, lo que
representa un problema para la sociedad. Existe un acceso limitado a sustancias potentes, especialmente
en los casos donde no hay indicaciones oncolgicas.
A pesar de no ser medicamentos de largo plazo, la mayora de los pacientes con dolor crnico son
tratados con analgsicos no opioides durante periodos prolongados; los AINEs se utilizan con mayor
frecuencia.
Aun as, en el 70% de los casos hay que cambiar el tratamiento debido a un control inadecuado del dolor.
Adicionalmente, en un estudio europeo el 40% de los pacientes no estaban satisfechos con su tratamiento
actual de dolor y el 12% afirm que sus mdicos nunca haban evaluado la intensidad de su dolor3.
El tratamiento farmacolgico se ve frecuentemente limitado por los efectos secundarios. Este es
especialmente el caso de los opioides potentes, donde los efectos secundarios limitan la dosis analgsica
eficaz que se puede alcanzar.
Por este motivo, los pacientes y los mdicos se esfuerzan por encontrar un equilibrio entre el alivio
suficiente del dolor y una tolerabilidad aceptable, vindose atrapados en un Crculo Vicioso que
frecuentemente tiene como resultado el abandono del tratamiento.
Conozca ms acerca de Crculo Vicioso

Esto es an ms importante en las indicaciones como el dolor lumbar crnico, donde frecuentemente
interviene un componente neuroptico. En este caso se usa a menudo la combinacin de un opioide
clsico con coanalgsicos, aunque se ha observado un aumento del riesgo de efectos secundarios con el
tratamiento de combinacin4.
Por consiguiente, es crucial que los mdicos conozcan la diferencia fisiolgica entre el dolor neuroptico y
nociceptivo y las opciones farmacolgicas especficas, as como la individualizacin del tratamiento para
adoptar mejores decisiones de tratamiento y para ofrecer a los pacientes de toda Europa un tratamiento
para el dolor ms eficaz desde el principio.

http://www.changepain.org/grt-change-pain-portal/GRT-CHANGE-PAINPORTAL_es_Home/Acerca_de_DOLOR/Videos/es_ES/177600011.jsp

EEUU

Del 15% al 20% de la poblacin sufre dolor agudo cada ao

Del 25% al 30% de todos los estadounidenses sufren dolor crnico 2
Europa

La prevalencia del dolor crnico se observ que es del 19% 3

En la mayora de las especialidades, el dolor es ms que un mero sntoma de la enfermedad. En muchos casos el
dolor debe considerarse como una enfermedad grave capaz de influir tambin en el resultado del tratamiento mdico y
quirrgico.4