CMO SE DEFINE LA DIABETES

MELLITUS?

La diabetes mellitus es un desorden metablico de mltiples

etiologas, caracterizado por hiperglucemia crnica con trastornos
en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas y que
resulta de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina.
(Asociacin Latinoamericana de Diabetes ALAD 2013, American
Diabetes Association ADA 2016)

CMO SE CLASIFICA LA
DIABETES MELLITUS?
La diabetes mellitus de clasifica en los siguientes cuatro grupos:
(Asociacin Latinoamericana de Diabetes ALAD 2013, American
Diabetes Association ADA 2015)

Diabetes tipo 1.

Diabetes tipo 2.

Diabetes gestacional.

Otros tipos especficos de diabetes.

Actualmente se describe una forma de presentacin de progresin
lenta que inicialmente no requiere insulina y tiende a manifestarse
en etapas tempranas de la vida adulta (30 a 40 aos de edad). A
este grupo pertenecen aquellos casos denominados como diabetes
autoinmune latente del adulto (LADA). (Taverna, M 2013,
Asociacin Latinoamericana de Diabetes ALAD 2013).
Otro tipo es la diabetes MODY, la cual se caracteriza por un inicio
en edad joven (< 25 aos), con una transmisin autosmica
dominante, no dependiente de insulina, al menos en los primeros 5

aos despus del diagnstico, inicialmente puede responder a las

sulfonilureas. (American Diabetes Association ADA 2016)

SE RECOMIENDA LA
TAMIZACIN PARA DIABETES
MELLITUS TIPO 2?

Se recomienda realizar tamizacin para diabetes mellitus tipo 2

teniendo en cuenta los siguientes criterios: (Asociacin
Latinoamericana de Diabetes ALAD 2013, American Diabetes
Association ADA 2016, International Diabetes Federation IDF 2015,
American Association of Clinical Endocrinologists AACE 2016).

Criterios para realizar tamizacin de diabetes o

prediabetes en adultos asintomticos:
La tamizacin puede ser considerada en todos los
adultos con sobrepeso (IMC igual o mayor a 25 kg/m2)
que tengan uno o ms de los siguientes factores de
riesgo:
Permetro de la cintura > 80 cm en mujeres y
>90 cm en hombres. (Valores >94 en hombres y
>90 en mujeres indican un exceso de grasa
visceral).
Antecedente familiar de diabetes en primer
grado.

 Alto riesgo racial/tnico (por ejemplo: nativos

americanos, asiticos americanos).
Procedencia rural con urbanizacin reciente.
Antecedente
obsttrico
de
diabetes
gestacional o hijos con peso > 4 Kg al nacimiento.
Enfermedad isqumica coronaria o vascular
de origen ateroesclertico.
Hipertensin arterial, TA >= 140/90 mm Hg o
estar recibiendo antihipertensivos
Triglicridos 250 mg/dL.
Colesterol HDL < 35 mg/dL.
Bajo peso al nacer o macrosoma.
Sedentarismo (< 150 minutos de actividad
fsica/semana).
Adultos con escolaridad menor a la educacin
primaria.
Enfermedades asociadas (dficit de audicin,
esquizofrenia, apnea, cnceres y esteatosis
heptica).
Sindrome de ovario poliqustico.
Acantosis nigricans.
Para todos los pacientes, particularmente quienes
tienen sobrepeso u obesidad, el tamizacin puede
comenzar a los 45 aos.
Si el resultado es normal, el tamizacin puede
repetirse cada 3 aos como mnimo. Se debe
considerar el tamizaje ms frecuentemente de acuerdo
a los resultados iniciales (por ejemplo pacientes con

prediabetes realizar seguimiento cada ao y realizar

intervencin de esta condicin).
En la poblacin adulta con sobrepeso y algn factor de riesgo
mencionado anteriormente se recomienda realizar el tamizacin
oportunamente. Por costo efectividad este se puede iniciar con la
solicitud de glucosa en ayunas.
Si la persona tiene varios de los factores de riesgo mencionados en
el recuadro, se recomienda utilizar en stos casos una escala de
riesgo de diabetes validada, como el Fin- dRisc. Si la persona tiene
un puntaje superior a 12 en esa escala, debe medirse la glucemia
en ayunas (Asociacin Latinoamericana de Diabetes ALAD 2013,
European Association for the Study of Diabetes EASD 2013).

CULES SON LAS PRUEBAS

RECOMENDADAS PARA REALIZAR
LA TAMIZACIN DE DIABETES
MELLITUS TIPO 2?
La tamizacin para diabetes mellitus tipo 2 se realiza mediante la
medicin de los valores de niveles sricos de glucemia en ayunas o
mediante la Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG). La
medicin de Hemoglobina Glucosilada A1c no se recomienda de
manera rutinaria para tamizacin. (American Diabetes Association
ADA 2016).

Se recomienda iniciar la tamizacin de diabetes mellitus tipo 2 con

la solicitud de glucemia en ayunas en pacientes con factores de
riesgo.

CULES SON LAS PRUEBAS

RECOMENDADAS PARA REALIZAR
EL DIAGNSTICO DE DIABETES
MELLITUS TIPO 2?
El diagnstico de diabetes mellitus tipo 2 se puede realizar
mediante las siguientes pruebas:

Glucemia en ayunas.

Prueba de tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG)

Hemoglobina Glucosilada A1c.

Glucemia en ayunas:

consiste en la medicin de glucemia con un periodo de ayuno de al

menos 8 horas.

Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG):

consiste en la medicin de la glucemia dos horas despus de dar

una carga oral de 75 gramos de glucosa.

Hemoglobina Glucosilada A1c:

es una heteroprotena de la sangre que resulta de la unin de la

hemoglobina (Hb) con glcidos unidos a cadenas carbonadas con
funciones cidas en el carbono 3 y el 4. (nos proporciona el
promedio de las glucemias de los 3 ltimos meses).
La medicin de glucometra o glucemia pre y posprandial, slo
tienen indicacin en pacientes ya diagnosticados con diabetes,
como una herramienta de control y seguimiento, pero no se deben

tener en cuenta para la tamizacin o diagnstico de la diabetes.

(Asociacin Latinoamericana de Diabetes ALAD 2013)

CMO SE DEFINE LA
PREDIABETES?

La prediabetes se define como una hiperglucemia que no cumple

con los criterios diagnsticos para Diabetes Mellitus. Existen 3
condiciones prediabticas identificadas actualmente:

Glucemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl (Glucemia en

Ayunas Alterada).

Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa entre 140 y 199

mg/dl (Intolerancia a la Glucosa).

Hemoglobina glucosilada A1c 5,7% - 6,4%.

Las personas que presentan alguna de estas condiciones tienen
alto riesgo de desarrollar diabetes mellitus o de sufrir un evento
cardiovascular cuando se comparan con otras personas con niveles
de glucemia normales, esto implica la intervencin integral y
oportuna con el fin de revertir esta condicin.

CUL ES EL PLAN DE MANEJO

EN EL PACIENTE CON
PREDIABETES?

A los pacientes con diagnstico de prediabetes se les

debe promover estilos de vida saludables los cuales incluyen:
disminucin de peso en el paciente que lo necesite
(idealmente 7% del peso total en un ao), actividad fsica

gradual, cambios nutricionales y control de riesgos

cardiovasculares individuales.

En el estudio DPP (DiabetesPreventionProgram) se

incluyeron 3234 pacientes con prediabetes, los cuales fueron
aleatorizados en tres grupos: el primero sometido a
intervencin intensiva del estilo de vida, el segundo sometido
a tratamiento con metformina 850 mg dos veces a da ms
informacin sobre cambios en hbitos de vida y el tercer grupo
(placebo ms informacin). Dentro de los resultados de este
estudio se encontr que la intervencin en estilo de vida
redujo la incidencia de diabetes tipo 2 en un 58% y la
Metformina en un 31%, comparados con placebo. (Estudio
DPP, Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al, 2002).

El uso de metformina puede ser considerado en

pacientes con prediabetes especialmente en personas con un
IMC igual o mayor a 35 kg/m2, personas con edad menor a 60
aos y mujeres con antecedente de diabetes gestacional.
(American Diabetes Association ADA 2016).
En todos los pacientes independientemente del riesgo se debe
proponer y alentar el desarrollo de hbitos de vida saludables, los
cuales constituyen un conjunto de actividades orientadas a
controlar o eliminar los factores de riesgo que producen
alteraciones en la salud, para minimizar los daos o incapacidades
que se pueden generar.

CULES ACTIVIDADES
EDUCATIVAS SE PUEDEN
IMPLEMENTAR ANTES DE LA

APARICIN DE LA PREDIABETES
O DE LA DIABETES MELLITUS?

Estos hbitos saludables incluyen: (American Diabetes Association

ADA 2016, Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN).

Alimentacin adecuada: esta debe incluir fibra, frutas,

vegetales y productos bajos en grasa saturada y total.

Disminucin del peso corporal en un 7% en el primer

ao.

Actividad fsica: evitar el sedentarismo, realizar actividad

fsica regular, aerbica, 150 minutos a la semana, con el fin de
disminuir de peso o mantenerlo cercano a lo normal
especialmente en pacientes con glucemia en ayunas alterada
o intolerancia a la glucosa.

Cesacin de tabaquismo con el fin de disminuir el riesgo

cardiovascular.

Evitar otros Factores de riesgo: mantener peso

adecuado, control de otras patologas como hipertensin
arterial y dislipidemias.

CULES SON LOS CRITERIOS

DIAGNSTICOS DE LA DIABETES
MELLITUS TIPO 2?

Para el diagnstico de la diabetes mellitus se puede utilizar

cualquiera de los siguientes criterios: (Asociacin Latinoamericana
de Diabetes ALAD 2013, American Diabetes Association ADA
2016)

1
Sntomas de diabetes (aumento en el apetito, poliuria,
polidipsia y prdida inexplicable de peso) ms una glucemia
casual medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200
mg/dL. Casual se define como cualquier hora del da sin
relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida.
2
Glucemia en ayunas que sea igual o mayor a 126 mg/dL.
Ayunas hace referencia a un perodo sin ingesta calrica de
por lo menos ocho horas.
3
Glucemia igual o mayor a 200 mg/dL, dos horas despus
de una carga de 75 g de glucosa durante una prueba de
tolerancia oral a la glucosa (PTOG).
4
Hemoglobina Glucosilada A1c igual o mayor a 6.5%,
empleando una metodologa estandarizada y trazable al
estndar NGSP (National Glycohemoglobin Standardization
Program).
Para el diagnstico en el paciente asintomtico es necesario tener
al menos un resultado adicional de glucemia igual o mayor a las
cifras que se describen en los criterios dos y tres.

CULES SON LAS MEDIDAS NO

FARMACOLGICAS
RECOMENDADAS PARA EL
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
MELLITUS TIPO 2?

El tratamiento no farmacolgico y en particular la reduccin de

peso en el paciente con sobrepeso u obesidad, sigue siendo la
mejor estrategia integral capaz de controlar simultneamente la
mayora de los problemas metablicos de la persona con diabetes

mellitus tipo 2, se recomienda la reduccin de un 7 % del peso en

el primer ao, lo cual es considerado como el principal objetivo en
el manejo de la diabetes en el paciente con sobrepeso u obesidad.
(Asociacin Latinoamericana de Diabetes ALAD 2013, Institute for
Clinical Systems Improvement ICSI 2014, Liang Chen 2015, Look
AHEAD 2013).
Como una de las principales estrategias en el tratamiento no
farmacolgico se debe implementar la Terapia Medica Nutricional
(TMN) la cual est recomendada por las principales Asociaciones
Mdicas involucradas en el manejo y control de la diabetes. La
AACE y la ADA, incluyen en sus guas clnicas los cambios en
estilo de vida como base fundamental para la prevencin y
tratamiento de la diabetes y dentro de sus algoritmos de manejo
siempre est como primera medida teraputica no farmacolgica.
La TMN es importante el manejo de la prediabetes y la diabetes,
as como para prevenir o aun retrasar la presentacin de las
complicaciones inherentes a la enfermedad
La TMN es un componente integral de tratamiento de la diabetes y
del proceso educativo del paciente y de su familia. La TMN debe
ser individualizada con anlisis en preferencias dietaras, culturales
y tnicas, el paciente diabtico siempre debe ser participe en el
proceso de toma de decisiones y se debe hacer nfasis en la
conciencia de los mdicos y pacientes sobre los mltiples
beneficios que aporta la terapia nutricional. (La TMN ser explicada
ampliamente en los siguientes captulos).
Los beneficios de la reduccin de peso en el control metablico de
los pacientes diabticos se han demostrado en el estudio
LooKAhead (Action for Health in Diabetes) y en el programa Why
Wait (ver descripcin en los siguientes captulos).
Adicionalmente es importante mencionar el algoritmo tDNA-PATh
(Programa Transcultural para optimizar el cuidado de la diabetes y

prediabetes), cuyo objeto es facilitar la administracin de la TMN a

pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y prediabetes en diferentes
culturas y lugares geogrficos, con el fin de permitir la adherencia y
favorecer el alcanzar las metas teraputicas (ver descripcin
completa en el captulo No 6)

CULES SON LAS MEDIDAS

FARMACOLGICAS
RECOMENDADAS PARA EL
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
MELLITUS TIPO 2?
El tratamiento farmacolgico se debe iniciar concomitantemente
con las medidas no farmacolgicas. La eleccin del medicamento
depende de diferentes factores dentro de los cuales se deben tener
en cuenta los siguientes:

Mecanismo de accin.

Efectividad.

Riesgo de hipoglucemia.

Impacto sobre el peso.

Efectos secundarios y contraindicaciones.

Costo.
Existe otro factor determinante para la eleccin de un medicamento
en el tratamiento de la diabetes y es la funcin renal, la cual debe
establecerse mediante la estimacin de la filtracin glomerular, para
esto se recomienda el uso de calculadoras como MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease) o CKD-EPI (Study Group

and the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration).

(http://mdrd.com/).
En el anexo No 1, se mencionan las diferentes opciones
farmacolgicas para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.

EXISTEN OTRAS
RECOMENDACIONES ACTUALES
PARA EL ABORDAJE
TERAPUTICO DE LA DIABETES
MELLITUS TIPO 2?

Actualmente existen diferentes propuestas para el abordaje

teraputico de los pacientes con diabetes mellitus, a continuacin
se presentarn las propuestas de la ADA (American Diabetes
Asociation 2015) y de la AACE (American Association of Clinical
Endocrinologists 2015).

Recomendaciones de la ADA (American

Diabetes Asociation 2015).
En pacientes con diagnstico de diabetes mellitus tipo 2 el abordaje
teraputico inicial debe basarse en las siguientes medidas no
farmacolgicas:

Incremento de la actividad fsica.

Alimentacin saludable.

Control de peso.

Educacin sobre diabetes al paciente y su familia.

Concomitantemente con el manejo no farmacolgico se
recomienda el inicio de medicamentos para lograr el cumplimiento

de metas. La eleccin del o de los medicamentos debe ser

individualizada y se debe tener en cuenta los siguientes aspectos
de cada grupo de frmacos:

Eficacia: determinada por el porcentaje de reduccin de

la Hemoglobina glucosilada.

Riesgo de hipoglucemia: cada vez ms importante por

sus implicaciones clnicas y posibles consecuencias.

Impacto sobre el peso: se prefiere medicamentos que

disminuyan de peso o que su efecto sea neutro.

Efectos secundarios: como por ejemplo a nivel

gastrointestinal, urinario, renal, etc.

Costo: variable importante en el momento de la eleccin

del medicamento.

Resumen de Recomendaciones Generales ADA

(American Diabetes Asociation 2016)

La atencin debe estar centrada en el paciente.

Se hace nfasis en el tamizaje, diagnstico y

abordaje oportuno de la prediabetes y diabetes.

El enfoque debe ser individualizado.

La ADA en sus "Normas de atencin mdica para

la diabetes" recomienda reducir la HbA1c a <7.0%. En
ciertos pacientes se podran considerar metas de A1c
ms estrictas (por ejemplo, 6.0 - 6.5%).

Las metas de A1c menos estrictas por ejemplo, 7.5

8.0% pueden ser adecuadas para los pacientes con
antecedentes de hipoglucemia severa, corta
expectativa de vida limitada, complicaciones
avanzadas, etc.


La base del tratamiento deben ser los cambios
teraputicos del estilo de vida. La METFORMINA es el
medicamento ptimo de primera lnea, salvo que haya
contraindicaciones prevalentes.

Si no se puede usar metformina, debe elegirse otro

agente oral, como un inhibidor de DPP-4, SGLT2,
sulfonilurea/glinida o pioglitazona.

En casos en los que la prdida de peso se observa

como un aspecto esencial del tratamiento, puede ser
til el tratamiento inicial con un agonista de los
receptores de GLP-1.

Si no se logra la meta de HbA1c luego de 3 meses

pensar en terapia doble o triple.

Si un paciente manifiesta sntomas

hiperglucmicos significativos y/o tiene concentraciones
de glucosa plasmtica drsticamente elevadas (por
ejemplo >16.7 - 19.4 mmol/L [>300-350 mg*dL) o
HbA1c (por ejemplo, 10.012.0%), se debe considerar
sin reservas el tratamiento con insulina desde el
principio.

Recomendaciones de la AACE (American

Association of Clinical Endocrinologists 2016)

Inicialmente se plantea un algoritmo de manejo para la prediabetes,

haciendo nfasis en las modificaciones en el estilo de vida en
relacin directa con la identificacin y control de otros factores de
riesgo cardiovascular como hipertensin arterial y dislipidemias,
adems la importancia en el control sobre la prdida de peso.
Adicionalmente se plantea la posibilidad del uso de terapias anti

hiperglucemicas dentro de las cuales podran considerarse

medicamentos como metformina, acarbosa, anlogos de
receptores de GLP-1 y tiazolidinedionas. Adicionalmente se plantea
la seleccin de los diferentes grupos de medicamentos teniendo en
cuenta su impacto sobre las siguientes variables:

Hipoglucemia.

Peso.

Efectos a nivel genitourinario y renal.

Sntomas gastrointestinales.

Falla cardiaca.

Enfermedad cardiovascular

Hueso.

Resumen de Recomendaciones Generales AACE

(American Association of Clinical Endocrinologists
2016)

El nivel de hemoglobina glucosilada A1c debe ser

individualizado y se debe basar en los siguientes
factores: edad, enfermedades asociadas, duracin de
la diabetes, riesgo de hipoglucemia, la motivacin del
paciente, adherencia a tratamientos, expectativa de
vida, etc.

Una hemoglobina glucosilada A1c 6.5% es el

objetivo ptimo (target) si se puede lograr sin riesgos
significativos, pero niveles ms elevados pueden ser
adecuados dependiendo de las circunstancias del
paciente.

El algoritmo incluye todos los frmacos aprobados

por la FDA (Food and Drugs Administration) y estratifica
la eleccin dependiendo de la A1c inicial.


Se hace ms nfasis en el manejo integral del
sndrome metablico.

Se da importancia a los cambios en el estilo de

vida y especialmente al control de la obesidad.

Se hace nfasis en el concepto de prediabetes

en la evaluacin de pacientes y sugiere tratamiento.

Reducir el riesgo de hipoglucemia es una prioridad

a evitar como efecto adverso, para mejorar la
adherencia y reducir costos.

Minimizar el riesgo de aumento de peso tambin

es importante.

La gua sugiere qu terapias iniciar y agregar, pero

respeta las circunstancias individuales en la decisin.

Terapias con mecanismos de accin

complementarios se deben utilizar habitualmente para
optimizar el control glucmico.

Recomienda evitar uso de sulfonilureas si es

posible.

El uso de insulina tiene mayor claridad y es ms

especfico.

Se recomienda control cada 3 meses hasta

cumplimiento de metas (Ha A1c, glucemia,
automonitoreo).

Puntos claves para recordar:

En la poblacin adulta con sobrepeso y algn factor de

riesgo mencionado anteriormente se recomienda realizar el
tamizaje oportunamente.


Para el diagnstico de diabetes mellitus nos debemos
basar en los siguientes criterios:

Sntomas de diabetes (aumento en el apetito,

poliuria, polidipsia y prdida inexplicable de peso) ms
una glucemia casual medida en plasma venoso que sea
igual o mayor a 200 mg/dL. Casual se define como
cualquier hora del da sin relacin con el tiempo
transcurrido desde la ltima comida.

Glucemia en ayunas que sea igual o mayor a 126

mg/dL. Ayunas hace referencia a un perodo sin ingesta
calrica de por lo menos ocho horas.

Glucemia igual o mayor a 200 mg/dL, dos horas

despus de una carga de 75 g de glucosa durante una
prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).

Hemoglobina Glucosilada A1c igual o mayor a 6.5%,

empleando una metodologa estandarizada y trazable al
estndar
NGSP
(National
Glycohemoglobin
Standardization Program).

El tratamiento no farmacolgico y en particular la

reduccin de peso en el paciente con sobrepeso u obesidad,
sigue siendo la mejor estrategia integral capaz de controlar
simultneamente la mayora de los problemas metablicos de
la persona con diabetes mellitus tipo 2.

El tratamiento farmacolgico se debe iniciar

concomitantemente con las medidas no farmacolgicas. La
eleccin del medicamento depende de diferentes factores.