Quemaduras en Pediatra Dra.

Muoz 2014
Quemaduras en Pediatra (Dra. Muoz)
-

En chile se queman al ao 100.000 nios

30% consultan en el servicio de urgencias, el resto no consulta porque los padres los
tratan en casa.
El 10% de los que consultan requieren hospitalizacin
La mayora de los accidentes ocurren en el hogar y en presencia de un adulto, por lo que
siempre frente a un nio quemado hay que considerar la posibilidad de maltrato infantil
60% corresponde a menores de 2 aos
Las secuelas estticas y funcionales muchas veces son devastadoras.

Definicin Quemadura
Trauma provocado por la accin de agentes fsicos, qumicos o biolgicos sobre nuestro
organismo, ocasionando lesiones que van desde un simple eritema (superficial) hasta la
destruccin total de las estructuras (profunda)
El que sea superficial o profunda depender de:
-

Cantidad de energa Obviamente si la energa es poca la quemadura ser leve, no es lo

mismo quemarse con agua tibia que con fuego
Tiempo de accin tiempo en que el agente est en contacto con el paciente
Zona afectada hay zonas de la piel que son ms delgadas que otras

Esto tres factores van a condicionar el tipo de lesin o dao, que a su vez deriva en alteraciones
locales y eventualmente alteraciones sistmicas.
Etiologa --> hay multiples causas
a) Trmicos son los ms frecuentes
Fuego
Solidos
Liquidos
Gaseosos
Frio
b) Electricos
Baja tensin < 10.000 voltios
Alta tensin >10.000 voltios
c) Radiantes
Sol
Aplicaciones terapueticas (radioterapia)
Energa solar
d) Agentes qumicos
Acidos, acido sulfrico
lcalis, soda caustica
e) Agentes biolgicos ms raros.
Insectos
Medusas

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Batracios

Fisiopatologa
La quemadura produce un dao por calor sobre la microvasculatura, lo que genera aumento de
la permeabilidad vascular, produciendo edema intersticial en la zona que esta quemada, y si
esta es muy extensa va a favorecer un shock hipovolmico.
Tambin nos lleva a una reaccin inflamatoria a nivel local con liberacin de sustancias de
reaccin inflamatoria lo que nos llevara a trombosis.
En conjunto la trombosis con el edema local favorecen la estasis microvascular. Cuando esta
respuesta es ms intensa, va a aparecer el shock hipovolmico junto con la vasoconstriccin +
agregacin plaquetaria lo que finalmente produce hipoxia tisular y mayor dao incluso en zonas
alejadas del sitio de la quemadura.

Sndrome post quemadura

En el agudo, a causa de la quemadura se produce edema por el aumento de la permeabilidad
vascular, lo que favorece el shock hipovolmico, el cual a su vez va a afectar a distintos rganos
como:
-

Pulmn insuficiencia respiratoria, y si persiste nos puede llevar a un sndrome de

distress respiratorio.
Riones necrosis tubular e insuficiencia renal aguda
Intestino se produce un leo intestinal, el cual al estar inmvil se favorece la
traslocacion bacteriana, y como con la quemadura se pierde la barrera proteccin
otorgada por la piel, caemos en un estado de inmunodepresin que junto con la
traslocacion bacteriana se va a favorecer la infeccin y la sepsis, es ms fcil que un nio
quemado caiga en sepsis que un nio no quemado.

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Se produce adems una respuesta hipermetabolica ya que el organismo comienza a procesar
ms rpido para tratar de recuperar y cerrar esta barrera que est abierta (piel) por lo que va a
estar gastando los recursos que tiene , que junto con las perdidas por la quemadura se favorece
la desnutricin si no es suplementado adecuadamente. Si es gran quemado va a ser ms fcil
que caiga en desnutricin a pesar del aporte que le demos.
Adems hay catabolismo proteico, porque se est tratando de reparar la lesin, y se genera un
crculo vicioso que nos lleva a la sepsis (ver cuadrito)
Todo esto nos puede llevar a una falla multiorgnica que lleve al deceso del paciente.

Los nios no son adultos pequeos

No es lo mismo que se queme un adulto a que se queme un nio, hay varias diferencias:
-

Mayor labilidad hemodinmica, es decir que con una prdida de lquido se van a
descompensar mucho ms rpido que un adulto con la misma prdida.
Piel ms fina y ms elstica, ante un mismo agente, con un mismo tiempo de
exposicin y mismo grado de energa, la quemadura en un nio va a ser ms profunda que
en un adulto, ya que su piel es ms delgada y alcanzara mayor profundidad, ocasionando
as mas secuelas que en el adulto (solo por ser ms profunda)
Mayor tejido celular subcutneo, por una parte es bueno porque acta como colchn
pero tienen cicatrices ms hipertrficas.
Va area ms fina, si hay quemadura de via area mas difcil ser su manejo y se
obstruyen mas fcilmente
Mayor superficie corporal expuesta que el adulto, proporcionalmente un nio tiene
ms superficie corporal por kg de peso que un adulto, por lo tanto es ms fcil que se
descompensen con una quemadura aunque sea de extensin pequea.
Mayor tendencia a la cicatrizacin hipertrfica post quemadura, porque tienen
ms tejido celular subcutneo y ms potencial de regeneracin.

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-

Secuelas cicatriciales aumentan con el tiempo y desarrollo del nio, la cicatriz de

un adulto por quemadura no va a sufrir variaciones con el tiempo, pero en los nios la
cicatriz no crece pero el nio si, por lo que si la cicatriz al ao del nio se vea bien a los 5
aos va a ser ms notoria y le va a ocasionar retraccin. La cicatriz como es un tejido
fibroso no extensible no crece, pero el nio como si crece y si tiene una cicatriz en una
zona de pliegue va a empezar a retraer el tejido circundante dificultando la extensin de
dicho pliegue.
Proporcin de segmentos corporales que se modifican con la edad, los nios son
ms cabezones y tienen las extremidades ms cortitas, por lo tanto para calcular la
extensin de la quemadura es distinto segn la edad del paciente.

Diagnostico
Considerar:
-

Profundidad
Localizacin
Extensin
Edad
Agente

Las ltimas dos son especialmente importantes al momento de evaluar a un paciente peditrico,
pero es fundamental tener siempre las 3 primeras para cualquier paciente quemado.
Clasificacin
En cuanto a la profundidad hay diferentes clasificaciones siendo la de Benaim usada en Chile.
La que se est tratando de usar ms, porque es ms precisa, es la de nivel histolgico. Son
equivalentes entre ellas.
BENAIM

CONVERSE-SMITH

TIPO A
TIPO AB-A

Primer grado
Segundo grado

TIPO AB-B

Tercer grado

DENOMINACION
ABA
Epidermica
Drmica
superficial
Drmica profunda

Tipo B

Cuarto grado

Espesor total

NIVEL
HISTOLGICO
Epidermis
Epidermis, dermis
papilar
Epidermis ,
dermis completa
Epidermis, dermis
e hipodermis,
pudiendo llegar
hasta el plano
seo

1) Quemaduras tipo A
Compromiso epidermis y parcialmente dermis papilar
Tipo A eritematosa, piel solo enrojecida
Tipo A flictenar, piel enrojecida con presencia de vesiculas

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Dolor intenso eritema ampollas

Reepidermizan entre 7 y 10 das
Sin secuelas
Son las mejores porque se recuperan super bien y son las tpicas quemaduras por
sol

2) Quemaduras tipo AB
Destruccin total de epidermis y parcial de la dermis. Intermedias, ms profundas
que las superficiales pero no comprometen el espesor completo de la piel.
Existe indemnidad variable de fanereos, indemnidad de algunos de los
queratinocitos, necesarios para la regeneracin de la piel por lo que se puede
reepitelizar.
Remisin en 14 a 21 das, generan una epidermo-cicatrizacion. Hay que evaluar si la
quemadura se va a regenerar como piel (y se dejan tranquilas) o como cicatriz, y
segn eso se maneja.
Secuela
Tienden a ser ms rosadas que rojas, pueden tener ampollas o flictenas indemnes o
rotas al momento de la evaluacin.
Duelen un poco menos que las A.
La quemadura adems no es completa AB, tiende a ser AB en el medio y A en sus
bordes.
3) Tipo B
Destruccin completa de todo el espesor de la piel, e incluso pueden comprometer
hasta el hueso
Indolora ya que se quemaron todas las terminales nerviosas
Blanquecina o marrn oscura y duras.
Tratamiento es la eliminacin del tejido necrtico e injerto. Si se deja la piel lo nico
que va a pasar es la generacin de una cicatriz hipertrfica. Se usan injertos con el
fin de lograr una solucin ms rpida y con mejor resultado esttico y funcional.
Secuela
Se ven acartonadas duras y gruesas por la piel muerta que queda encima
Consulta: las AB no es necesario hacer injerto? R: a veces, depende de la evolucin.
Por lo general las quemaduras en nios son por lquidos, en este tipo de quemaduras hay que
esperar por 5 a 7 das para ver hacia dnde va, y es por esto que se suelen clasificar como AB.
Esto sirve como diagnstico de trabajo (manejo), cuando ya se define que parte de la quemadura
epidermizo, eso va a ser A y la parte que no epidermizo y que hubo que injertar va a ser B.
finalmente al alta se dice que % fue A y qu % fue B, en general cuando ya se defini uno no
deja como diagnstico definitivo un % AB.
Consulta: como distingo por el color entre la B y la AB? R: La B es ms blanquecina y ms dura,
en cambio la AB es rosada. En la B tenemos una escara que corresponde a la piel muerta y se ve
blanquecina.

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Extensin
En adultos se usa la regla de los 9 donde cada segmento corporal corresponde a un 9% del total
-

Cabeza completa
Trax (por anterior)
Abdomen
Piernas
Brazos (cada brazo por si solo corresponde a un 9%)
Espalda alta
Zona lumbar
Los genitales hacen un 1%

En nios los % varan segn la edad, ya que a ms pequeos van a ser ms cabezones, y si en el
adulto la cabeza completa era un 9%, en un nio de 1 ao corresponde a un 19% de su
superficie corporal, por lo que si un nio se quema solo el cuero cabelludo con ese porcentaje ya
puede pasar a ser un gran quemado.
A medida que van creciendo las proporciones van variando.
Como es difcil memorizar los porcentajes por edad, otra forma rpido de hacerlo es considerar
que la palma de la mano del paciente, junto con los dedos, representa el 1% de su superficie
corporal, y esa regla es aplicable a todas las edades.
Tabla de Lund Browder

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Localizacin
Hay zonas especiales denominadas asi ya que la quemadura va a producir mayores problemas
estticos o funcionales como:
-

Cara y cuello obviamente si se presenta una cicatriz en esta zona el nio va a tener
problemas traumticos y lo ms probable es que lo molesten en el colegio. Adems
quemaduras periorificiales como en la nariz y boca pueden ocasionar problemas
funcionales al retraerse como que el nio ni pueda abrir bien la boca, o en los parpados y
se genere un parpado en retraccin afectando el globo ocular. Las de cuello tambin son
importantes ya que pueden generar problemas para rotar el cuello, que tambin es grave
y muy molesto.
Manos tambin van a producir rotaciones que impedirn el movimiento de los dedos,
complicacin de por vida.
Genitales son complejas, traen mas problemas del punto de vista del manejo inicial.
Una quemadura ha de estar cubierta, seca y limpia, y si esta en los genitales no se puede
hacer eso porque el paciente tiene que orinar, defecar etc. por lo tanto se complica el
manejo.
Pliegues ya que al estar en un pliegue al crecer el nio la cicatriz genera retraccin con
una posible rotacin y limitacin de la funcin.
Mamas especialmente en las nias, porque las nias que aun no tienen su desarrollo
puberal pueden quedar con una cicatriz qu se ve bastante bien, pero cuando tnga el
desarrollo de sus mamas, esta cicatriz puede retraer ausando deformidad y disminucin
de la autoestima de la paciente

Determinantes de la magnitud de la quemadura

1) Edad
2) Tipo de agente pensar en el maltrato infantil, por ejemplo si fue quemado por la plancha
o por un cigarro
3) Extensin a ms extensa ms grave
4) Profundidad
5) Localizacin
6) Lesiones asociadas por ejemplo si es un politraumatizado por un choque vehicular donde
se quem porque se incendi el vehculo, o que tenga zonas infectadas cerca de la
quemadura.
7) Patologa asociadas por ejemplo diabetes, problemas cardiacos, insuficiencia renal, dao
neurolgico como por ejemplo que el nio tenga algn tipo de deficiencia y exponga parte

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de su cuerpo a un agente que produzca quemaduras y no pueda retirarse, o que no pueda
comunicarse de forma adecuada o que no tenga sensibilidad para sentir que se estaba
quemando
8) Estado nutricional un nio eutrfico va a tener mejor manejo que un nio con
sobrepeso o desnutrido.
ndice de gravedad de Garcs
Para poder clasificar objetivamente a los pacientes y as entregarles el manejo ms adecuado.
Para menores de 2 aos

40 edad
o + %quemadura tipo A x 2
o + % quemadura tipo AB x2
o + % quemadura tipo B x 3
+ 20 (constante, sumar siempre)

De 2 a 20 aos

40 edad
o + %quemadura tipo A x 1
o + % quemadura tipo AB x2
o + % quemadura tipo B x 3

Se separan ya que hay que tener mucho ms cuidado con los lactantes en quienes una pequea
quemadura puede ser muy grave a causa de su fisiologa.

ndice de Gravedad se obtiene segn el clculo anterior

0 40
41 70

Leve
Moderado

71 100
101
150
151 o
mas

Grave
Critico

Sin riesgo vital

Sin riesgo vital, salvo
complicaciones
Mortalidad < 30%
Mortalidad 30 50%

Sobrevida excepcional

Mortalidad > 50%

Si calculamos este ndice para un nio de 1 ao con una quemadura de un 6% A, nos da=
(40 -1) + (6 x 2) + 20 = 71
Ya es un paciente de gravedad con riesgo de fallecer, con una quemadura que aparentemente no
es tan complicada.
Historia clnica

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Considerar
-

Edad
Fecha y hora del accidente importante saber cunto tiempo ha pasado desde que se
quem. Influye en el manejo, y adems por ejemplo si se quem hace 4 das y no
consulto uno ya sospecha de maltrato por negligencia a lo menos.
Agente etiolgico
Mecanismo de accin el cmo se quem, se dio vuelta el hervidor, estaba jugando con
fuego etc., tambin nos habla de la parte del maltrato ya que si la lesin no coincide con
la historia que nos relatan los padres o si cada vez que se les consulta cambian la historia,
sospechar.
Circunstancias y caractersticas fsicas del lugar preguntar todo, como fue, donde fue,
con quien estaba etc.
Presencia de adultos preguntar adems los tratamientos realizados, tanto por los padres
como si han consultado en otro lugar (SAPU por ejemplo)
Patologas y lesiones fsicas asociadas

Manejo inicial
Lo primero es decidir si el manejo ha de ser ambulatorio u hospitalizado.
A quienes creen que hay que hospitalizar?
-

ndice de gravedad de 71 en adelante

Sospecha de maltrato
Patologa concomitante o enfermedades asociadas.

Ambulatorio si es ambulatorio hay que definir

-

Tipo de curacin
Analgesia
Control

Hospitalizado decidir a qu nivel hospitalizar

-

Sala
Intermedio
UCI

1.- Manejo Ambulatorio

a) Tipo de curacin
-

Aseo con solucin fisiolgica, retirando los cuerpos extraos que hayan y reventar las
flictenas.
Cubrir con apsito antiadherente y vendaje Lo que antes hacan era poner algodn seco
y sobre este una gasa pero se PEGA y al momento de retirarlo en la prxima curacin sala
el algodn o la gasa junto con piel, por eso dejar apsitos antiadherentes o gasas

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emparafinadas. Si no se cuenta con nada utilizar una gasa normal con ungento
antibitico, no con el fin antibitico sino solo para que no se adhiera. Finalmente vendarlo
con un buen vendaje que no se salga, no se corra y que no moleste al paciente ya que
debe mantenerse por lo menos por 48 horas.
El procedimiento de curacin hacerlo despus de al menos 20 min de administrar
analgsicos y/o sedantes al lavar, raspar, retirar cuerpos extraos duele an ms la
quemadura y como son pequeos, adems de estar adoloridos van a estar asustados por
lo que es muy importante tranquilizarlos a ellos y a los padres. Se les puede dar
midazolam para que estn ms tranquilos.

Las flictenas hay que romperlas porque:

-

Para evaluar profundidad y como est la piel debajo de estas

Porque las flictenas quedan con lquido en su interior pudiendo actuar como caldo de
cultivo para alguna infeccin. Si no se revientan y se cubren igualmente se van a reventar
quedando los restos de piel muerta favoreciendo la infeccin, por eso mejor limpiarlas
antes.

b) Analgesia AINES va oral. Indicarlos adems para la casa, generalmente la asociacin

ibuprofeno con paracetamol es bastante buena, tambin se puede usar diclofenaco.
c) Control
-

En 48 a 72 horas en centro adecuado

Controlar en Coaniquem o en el servicio de ciruga peditrica del hospital
Consultar antes del control en caso de:
o Fiebre ya que sugiere infeccin
o Si se le mancha, se sale, se ensucia o moja el vendaje. Hay que decirles que por
ningn motivo la mama o ningn familiar lo debe cambiar ya que se debe mantener
en un ambiente estril.

En general en los nios hay que ser exagerado con el vendaje ya que son muy inquietos y
pueden intentar sacrselo, adems como van a requerir muchas curaciones hay que tratar de no
dejarlos con tela adhesiva en su piel, si no que la tela adhesiva vaya unida a la venda.
Cuando hay quemaduras en manos hay que vendar dedo por dedo. Si se vendan todos los dedos
juntos la zona interdigital se va macerar y humedecer.
2.- Criterios de hospitalizacin
1.- Extensin de la quemadura
-

Sobre 6% en menores de 2 aos (ya que con un 6% les da un ndice de gravedad sobre 70
que es grave)
Sobre 10% en mayores de 2 aos
Sobre 5% quemadura tipo B

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2.- Quemadura elctrica de alto voltaje o de bajo voltaje en la bocaen general las
quemaduras de bajo voltaje, con corriente domiciliaria basta con obsrevarlas unas horas para
asegurase que no hay complicaciones, a excepcin de que sean lesiones en boca, ya que va a
presentar una escara a nivel de una mucosa. En algn momento esta escara se va a caer y la
herida va a empezar a sangrar, es mejor que sangre mientras est hospitalizado que si est en
su casa.
3.- Quemaduras de zonas especiales
4.- Quemadura circular de trax, cuello o extremidades son aquellas que dan toda la
vuelta. Si es una quemadura profunda genera una escara rgida y dura, adems se est
produciendo edema en la zona por lo que el paciente puede sufrir de un sndrome
compartimental comprometiendo la circulacin del segmento distal a la quemadura, en estos
casos hay que hacer una escoratomia. Es por esto que se dejan hospitalizados, para evaluar el
compromiso de la circulacin distal a la lesin o de la mecnica ventilatoria en caso de que este
en trax.
5.-Quemaduras por cidos o lcalis porque tienden a ser ms profundas y graves.
6.- Quemaduras por inhalacin de humo o con sospecha de compromiso de la va
area (independientemente de la extensin)
7.- sospecha de traumatismo importante asociado
8.- Patologa asociada
9.- sospecha de maltrato infantil
10.- Marginalidad o ruralidad extrema por ejemplo un paciente de paposo, no puede estar
yendo y viniendo a los controles, o que no cuenten con agua potable, es mejor hospitalizar.
11.- caso social que no tenga como estar transportando al paciente o no tienen como seguir
las indicaciones que se les estn dando ya sea por dinero o poco entendimiento de los padres.
12.- infeccin de la quemadura pueden pasar muy fcilmente a una sepsis aunque la
quemadura sea de un 1%
Basta que presente una de estas para que sea hospitalizado.
Grandes Quemados
Paciente que sin importar la extensin de la quemadura tienen compromiso vital a causa de esta
quemadura, o sea que tiene riesgo de morir. Por eso se considera que sobre 70 puntos es gran
quemado, porque a partir de esos puntos el paciente tiene riesgo de morir.
El manejo del gran quemado lo tienen que saber porque es patologa GES, el cual considera a
todo paciente:
- con un ndice de gravedad sobre 70.

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- quemadura de va area.
- quemadura elctrica por alta tensin.
- politraumatismo asociado.
- patologa grave asociada.
- quemaduras intermedias o profundas que comprometan toda la cara, manos, pies o
regin perianal; porque dejan secuelas funcionales importantes.
Ya vimos como es el manejo ambulatorio, que es la mayora de los nios que nos van a tocar.
Ahora veremos el manejo de los hospitalizados. Lo primero que debemos asegurar es la
supervivencia del nio (el ABC), detener el dao de la quemadura (por ejemplo, aplicar agua fra
uno o dos minutos para neutralizar el calor no es necesario meter al nio media hora bajo el
agua) y que este dao no se profundice, lo cual depende mucho de nuestro manejo inicial,
principalmente la hidratacin.
Para hacer un manejo adecuado del paciente, debemos hacer un diagnstico preciso, porque el
cmo lo vamos a tratar va a depender de la profundidad y extensin que hayamos calculado.
Importante la reposicin de volumen, ya que el paciente por la zona de la quemadura va a estar
perdiendo mucho lquido. Adems, un buen control del dolor para que el paciente no est
estresado y ni se complique.
Lo primero del manejo del ABC es la va respiratoria. Si sospechamos de quemadura inhalatoria,
eso es sinnimo de intubar al paciente de inmediato, aunque l este respirando o hablando con
ustedes. Obviamente una sospecha fundada: si el paciente estuvo en un incendio, en un
ambiente cerrado. Si un nio se quema la cara con agua caliente, incluso la boca, creen que
tenga quemadura de va area? No, porque lo primero que hace es cerrar la boca as que es poco
probable as que, por lo general, es por gases. Tambin debe sospecharse injuria de la va area
cuando:
-

Quemadura por fuego en la cara, cuello o tronco superior (el que se cay de cara a la
fogata).
Vibrisas chamuscadas.
Esputo carbonceo o partculas de carbn dentro de la boca.
Eritema o edema en orofarnge.
Si se est poniendo ronco, disfnico.
Si tiene disnea, taquipnea o estridor.
Broncorrea.
Desorientado.

Entonces, ante la sospecha intubar. Esto es porque si el paciente con quemadura de la va area
hace un edema larngeo, se puede obstruir y ya no lo van a poder intubar.
Siguiendo con el B, en la parte respiratoria, todo paciente con sospecha de quemadura de va
area, siempre colocar oxgeno al 100%, as como tambin si tenemos la sospecha de
intoxicacin por monxido de carbono. Esto se hace hasta que se pasen los sntomas.

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La C, el volumen, es fundamental en el quemado. Muchas veces no se hace ni el A o el B, ya que
no habr compromiso de la va area. En un paciente que tiene menos de un 10% de quemado,
el aporte de volumen lo podemos dar por va oral. Pero si tiene ms de un 10%, si debe
calcularse cuando volumen necesita durante el da y colocarlo va venosa, generalmente suero
fisiolgico o Ringer lactato. Si el paciente esta con signos de shock, se administran 20 cc/kg de
peso en bolo rpido, repitindose hasta que dejen de persistir signos sugerentes de hipovolemia.
Idealmente se ponen dos vas venosas, para pasar volumen o medicamentos en pacientes que lo
requieran. Recuerden que un catter central no permite un pas rpido de volumen por su
resistencia (es un catter largo y fino) y, por lo tanto, no sirve para hidratar. Se utilizan vas
perifricas y con la brnula ms gruesa que puedan colocar. Obviamente no se puede colocar en
una zona que esta quemada ni distal a una zona quemada, as que la primera eleccin es en una
zona no quemada. Si se da el caso de que se tienen las cuatro extremidades quemadas, tal vez
ah se podra usar una va central en una zona no quemada, como el cuello o zona inguinal. Si no
tenemos opcin de poner una va central, entonces la tercera eleccin es poner una va
perifrica en una zona quemada. Y como ltima opcin, poner una va central en una zona
quemada. No olviden entonces, que la prioridad ser entonces poner una va perifrica en una
zona no quemada.

Para calcular el volumen que debe recibir este paciente, se pueden usar muchas frmulas. Las
ms usadas ac son la frmula de Carvajal y la de Parkland.
-

Frmula de Carvajal: Se calculan los lquidos de mantencin y se agregan lquidos de

sustitucin (los que se agregan a causa de la quemadura).
2000 cc x m2 SCT + 5000 cc x m2 SCQ
Si el paciente tiene 0,5 metros 2 de superficie corporal y se quem un 10% de su
superficie, entonces tiene una SCQ de 0,05 metros 2, lo que se multiplica por 5.000 cc y da
el volumen de reposicin, que se agregan a los 2.000 cc originales de mantencin, dando
el volumen total a agregar en 24 horas.

Frmula de Parkland: Calculan los lquidos de mantencin segn Holliday, que son 100 cc
por cada kilo hasta los primeros 10 kilos, luego son 50 cc por cada kilo entre 10 y 20 kilos
y, finalmente, 20 cc por cada kilo sobre los 20 kilos. Los lquidos de sustitucin son :
2 a 4 cc x % SCQ x Peso
Es decir, si tiene 15 kilos de peso y se quem un 10%, ser 4 x 15 x 10% y eso dar el
lquido extra que hay que agregar a la mantencin.

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Esto se distribuye en 24 horas. La mitad de ese volumen calculado deben pasarlo en las
primeras ocho horas desde que se quem, por lo tanto es importante saber a qu hora se
quem, pues si ya pasaron dos horas, esa mitad de volumen debern pasarlo en seis horas. Y la
otra mitad, en las siguientes 16 horas (corre para las dos frmulas).
La monitorizacin del paciente considera tambin exmenes de entrada tales como hemograma,
electrolitos, creatinina o gases en sangre:
- Hemograma, que no mostrar demasiadas alteraciones, tal vez aumento de hematocrito
por hemoconcentracin o leucocitosis por estrs (que no debe confundirse con una
infeccin).
- Gases y electrolitos, sern tiles porque este es un paciente quemado que tiene a la
acidosis metablica y habr que ir corrigiendo.
- BUN y la creatinina, probablemente estarn normales al momento del ingreso, pero
necesitamos esos valores basales ya que el paciente podra complicarse con una
insuficiencia renal y no sabramos si la tena de antes.
- Glicemia, que tambin puede salir alta debido al estrs.
- Pruebas de coagulacin, por si debe ir a pabelln por aseo o injerto.
- Proteinemia, para valorar el estado nutricional en un gran quemado obviamente, no lo
necesitan en alguien que se quem un dedo.
Dentro de la monitorizacin clnica, debemos evaluar:
- La diuresis horaria, para saber si estamos bien con el aporte de volumen. Si esta con una
diuresis muy alta, lo estamos sobrehidratando y debemos bajar el volumen aportado. Si a
un paciente quemado lo sobrehidratamos, vamos a aumentar el edema en la zona de la
quemadura y la circulacin ah va a disminuir, con el riesgo de profundizar la quemadura.
- Saturacin de oxgeno.
- Presin arterial y frecuencia cardaca.
- Temperatura del paciente. No deben permitir que el paciente se les enfre. Muchas veces,
les dejan las quemaduras descubiertas y el paciente no solo pierde lquido por ah, sino
que tambin calor. Si hace hipotermia, tender a la hipoxia por vasoconstriccin y se
puede profundizar la quemadura.
- Presin venosa central, en un paciente ya ms complicado, en UCI.
- Lnea arterial.
- Ecocardiograma. Se hace en algunas partes para corregir el aporte de volumen de
manera precisa en funcin del gasto cardaco.

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Algo importante desde el comienzo, es el manejo del dolor. Esto depender del peso, la edad y la
superficie quemada. Para una quemadura pequea, un antiinflamatorio puede ser suficiente.
Para un gran quemado, en cambio, un buen analgsico es la morfina. Se aplica en bolo (0,1
mg/kg), sin necesidad de bomba de infusin continua, y luego pueden hacer la curacin. Si no
tienen morfina, antiinflamatorios andan bien tambin.
En el caso de un gran quemado, no se puede alimentar, debe quedar en rgimen cero. Esto se
debe a que desarrollan leo inicialmente y segundo, porque va a necesitar pabelln para el aseo,
debiendo estar en rgimen cero para la anestesia.
Dentro del manejo de la quemadura, que corresponde al cirujano, stas las podemos dividir en
quemaduras superficiales y profundas:
Las quemaduras superficiales irn a reepitelizar, o sea, generar piel nueva. Por lo tanto, lo
que debemos hacer es proteger esos queratinocitos que an estn viables para que generen
nueva piel y que sta sea normal. Es decir, hay que evitar que la quemadura se profundice, que
se infecte y darle las mejores condiciones para que regenere. En siete a diez das, el paciente va
a estar sin problemas.
Si la quemadura es profunda y ya no tenemos esa capacidad de reepitelizacin, va a
formar una cicatriz. En este caso, en vez de que forme cicatriz, lo que hacemos es escarectomas
en donde sacamos el tejido muerto y cubrir con algo, que por lo general es un autoinjerto. He
tenido pacientes que ha llegado, con manejo de afuera, meses esperando que formen cicatriz y
no van a tener a un nio meses con curaciones cada 3 das, torturndolo, en vez de ponerle un
injerto y solucionarle el problema.

El tratamiento quirrgico incluye:

-

Aseo quirrgico: generalmente de forma inicial, para limpiar y poder luego sacar los
tejidos muertos.
Escarotoma y escarectoma.
Cobertura cutnea: una vez que sacamos la piel muerta, debemos cubrir con algo que
puede ser transitorio o definitivo, dependiendo del paciente.

Aseo Quirrgico.
Generalmente se realiza en el pabelln, en todo paciente que tenga ms de un 10% de
quemaduras. As que en ese caso, no le hagan la curacin en sala, porque es una tortura,
aunque este con morfina. Si tiene ms de 10%, djenlo en rgimen cero, cubren sus
quemaduras, lo abrigan y esperan que lo valore el cirujano para llevarlo a pabelln. Tambin el
paciente debe estar estable antes de llevarlo a pabelln, si est en shock o con otro problema
debe manejarse eso primero. Una vez el paciente en pabelln y anestesiado, uno evala con ms

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calma la extensin y profundidad de la quemadura, adems de hacer el aseo y cubierta estril
de sus quemaduras.
Escarotoma.
Esto es un procedimiento de urgencia que hace el cirujano, pero podra tocarles si estn
en algn lugar aislado, en donde el paciente no pueda llegar a un centro de referencia en una a
dos horas, por el riesgo de perder una extremidad o al mismo paciente. Por ejemplo, en casos
donde tenga una quemadura circular en el trax, que dificulte la respiracin, o una quemadura
circular en el brazo, donde se altera la perfusin y puede perder la extremidad (dice que pasada
las seis horas sin la perfusin adecuada el tejido se pierde aunque se recupere la perfusin). Lo
que se debe hacer es abrir, ya que se est produciendo un sndrome compartimental, as la zona
se puede expandir y mejorar la circulacin. Es importante que pasen los bordes de la quemadura
hacia la zona sana, porque si cortan slo sobre la zona quemada no dar el espacio para que se
expanda as que hasta tejido sano, tanto a lo largo como en profundidad. Generalmente, se hace
por los lados, por los bordes laterales as que si no mejora cortando por un lado, se hace en el
otro. Y se deja as, que coagule, hasta que pase el edema y luego se ver cmo se arregla la
parte esttica. Finalmente, preveerlo, ya que las quemaduras circulares no se comprometen
altiro, entonces si ven una quemadura circular y no tienen como atenderlo, lo derivan, sea
superficial o profunda. La mayora de las veces no pasa nada, menos en nios, porque esto es
ms de quemaduras profundas en relacin a fuego, lo cual se da ms en adultos.

Escarectoma.
Consiste en sacar el tejido necrtico y colocar una cobertura. Lo ideal es hacerlo en forma
precoz, ya que ese tejido muerto predispone a reacciones inflamatorias e infecciones.
Obviamente esto se har en quemaduras intermedias o profundas que, como vimos, no van a
reepitelizar. Adems de disminuir las complicaciones infecciosas, otras ventajas que tiene:
-

Disminuye el tiempo de hospitalizacin y mortalidad, ya que si esperamos que evolucione

solo y forme cicatriz, pueden pasar meses.
Disminuye el catabolismo proteico, porque el cuerpo ya no est reaccionando contra eso.
Disminuye el inmunocompromiso, debido a que estamos eliminando esta carga bacteriana
que est ah encima.
Disminuye las prdidas de agua.
Permite obtener mejores resultados estticos, ya que si empiezan a esperar la
cicatrizacin deja un resultado menos ptimo.

No olvidar que se debe hacer en un paciente estabilizado, a diferencia de lo anterior que es

una urgencia.
Existen dos opciones para realizar la escarectoma:
Escarectoma tangencial: la que ms se ocupa, porque da mejores resultados estticos y
funcionales. Con un dermatomo, se van retirando capas de tejido hasta llegar a tejido sano y
luego se cubre.

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Escarectoma a fascia: se sacan todos los tejidos hasta la fascia, generalmente con
electrobistur. Produce peores resultados estticos y funcionales, ya que va a quedar un hoyo ah
as que se reserva para pacientes graves a los cuales haya que hacer una escarectoma extensa
y que necesitemos que sangren poco, ya que al ir sacando en capas se pierde mucha
sangre al contrario de la escarectoma a fascia en donde se saca todo quedando solo vasos
comunicantes que se van coagulando, disminuyendo mucho el sangrado. En resumen, mejora la
supervivencia del paciente sacrificando la parte esttica y funcional.

Cobertura cutnea.
Necesaria para prevenir para disminuir la infeccin, evaporacin y todo lo dems. Lo ideal,
es cubrir inmediatamente con un autoinjerto. Ahora, si es un gran quemado, un 60%, no
podemos sacarle el 40% para cubrirlo e igual le va a faltar. En esos casos, se usan coberturas
temporales.
Entonces, ya eliminamos el tejido necrtico, pero sigue expuesto. Al cubrirlo, favorecemos
al paciente porque vamos a:
- Esterilizar su herida.
- Disminuir el dolor.
- Mejorar su barrera inmunolgica.
- Favorece una adecuada cicatrizacin.
- Y preparamos el lecho, cuando cubrimos con elementos transitorios para que vaya
mejorando hasta que podamos colocar el injerto de la persona, que es la nica definitiva.

Coberturas Definitivas:
Autoinjerto, que puede ser:
- de piel parcial (conocido como dermo-epidrmico), el cual a su vez puede ser en lmina o
malla (este ltimo permite una mayor extensin).
- de piel total, en donde se usa el espesor completo de la piel. Se reserva para casos
puntuales, ya que quedar un hoyo en donde lo saquemos y que tendremos que reparar.

Colgajos: otra opcin de cobertura que se usa principalmente en secuelas ms que en el

momento agudo.

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Cultivo de Queratinocitos: se ha intentado en el laboratorio cultivar los propios
queratinocitos del paciente para injertarlos. Su desventaja es que es caro, produce
planchas muy pequeas y de ni tan buena calidad.
Sustitutos drmicos: dentro de los ms conocidos est el ntegra, se usan para cubrir pero
por lo general requieren un injerto posterior.

Cierre Temporal.
Si no tenemos la opcin de poner un injerto al paciente, tenemos muchas alternativas que
pueden ser orgnicas, sintticas o mixtas:
Orgnicas:
- amnios, que es de muy buena calidad pero su problema es procesarlo, ya que
debe recuperarlo de la sala de parto y pasar por un proceso de esterilizacin y
conservacin, ya que no puede llegar y ponerse.
-heteroinjertos, en donde se saca piel de otro animal (chanchito), a la espera del
autoinjerto.
-homoinjerto, ac se le saca a otra persona el injerto sea vivo o cadver.
Sintticos: dijo que hay un montn pero no dio detalles.

Finalmente, Cmo reducimos la morbimortalidad de nuestros pacientes quemados?

-

Realizando una adecuada reanimacin, haciendo un diagnstico preciso y reponiendo

volumen de manera precoz.
Buen apoyo a la respuesta hipermetablica. Al paciente las primeras horas no lo vamos a
alimentar pero debemos hacerlo lo ms precoz posible con un rgimen hipercalrico
hiperproteico.
Controlar infecciones. Una forma de evitar infecciones es hacer las menos curaciones
posibles, porque cada vez que lo descubren, ms riesgo de infecciones. Por eso se hacen
cada dos o tres das, ya que pasa que a cada servicio donde va llegando lo van curando.
Adems, aislamiento adecuado y buen lavado de manos antes de examinarlo. Estos
pacientes no solo se infectan la quemadura, sino que son frecuente que se compliquen
con neumona o infecciones urinarias.
Tratar adecuadamente las quemaduras por inhalacin. Ante la sospecha fundada, se
intuba.
Hace un tratamiento quirrgico precoz, que disminuye las secuelas y tiempo de
hospitalizacin.
Cubrirlo lo antes posible.
Una vez que paso la etapa aguda, manejo kinsico y apoyo psicosocial.

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