AUDITORIA EN ENFERMERIA

La auditoria en Enfermera es la evaluacin crtica y constructiva de la calidad del

cuidado de Enfermera.

Es la evaluacin sistemtica formal y escrita realizada por la enfermera enfocada

hacia la calidad del cuidado de enfermera proporcionado a los pacientes de acuerdo
a lo que encuentra escrito en el expediente del paciente y/o con la ayuda de otras
fuentes.

Es decir la auditoria es un mtodo que permite valorar la calidad del cuidado de

enfermera, entendindose la calidad en trminos de situaciones concretas derivadas
de una realidad por lo que resulta concebida como un conjunto de cuidados que
determina o acreditan el valor del cuidado.

Definiciones:

Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud.- Es el mecanismo sistemtico y

continuo de evaluacin del cumplimiento de estndares de calidad en salud. Implica la
realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento de procesos definidos como
prioritarios; la comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual
debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas y
administrativas; y

la adopcin de medidas tendientes a corregir las desviaciones

detectadas con respecto a los parmetros previamente establecidos. El resultado final

de la evaluacin realizada se comunica en el denominado Reporte de Auditoria de la
Calidad de Atencin en Salud.

Auditoria de Caso.- Es aquella que por su implicancia en las polticas de la

organizacin, su carcter legal, en mrito a los reclamos, quejas y/o denuncias
presentadas, su complejidad requieren un manejo especial que obliga a la
participacin de diferentes especialidades asistenciales, incluyendo muchas veces
funciones operativo - administrativas del establecimiento de salud.

La participacin

de los integrantes en este tipo de auditoria se fundamenta en el anlisis de la Historia

Clnica y sus anexos, y en el consenso tcnico-cientfico basado en el conocimiento
acadmico y legal que regula el trabajo profesional. Puede requerir el manejo de
cargos y descargos por quienes participaron en el proceso de atencin. El resultado
final de la Auditoria de Caso se emite en un Informe denominado Informe de Auditoria
de Caso.

Auditoria en Salud.- Es la revisin de todos los aspectos de la actividad del cuidado

clnico de los pacientes, realizada por un equipo de profesionales de la salud mdicos
y no mdicos, cuya finalidad es mejorar la calidad de atencin con la participacin de
los diversos grupos de profesionales. Constituye una herramienta del componente de
Garanta de la Calidad del Sistema de Gestin de la Calidad en Salud.

Auditoria Mdica.- Es el anlisis crtico y sistemtico de la calidad de la atencin

mdica, incluyendo procedimientos , diagnsticos y decisiones teraputicas, el uso de
recursos y los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clnicos y
en la calidad de vida del paciente; es realizada solamente por el personal mdico para
determinar la adecuacin y correspondencia con los criterios normativos preestablecidos. Tiene por finalidad mejorar la calidad de atencin brindada al usuario,
as como mejorar la calidad de los prestadores de los servicios a travs de una
correcta y oportuna retroalimentacin y educacin permanente.

Comit de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud.- Equipo encargado de

llevar a cabo las auditorias y esta integrado por profesionales de la salud quienes
cumplen con el perfil de auditor.

Jefe del Comit Auditor de la Calidad de Atencin en Salud.- Profesional de la

Salud, mdico o en caso de no existir, personal de otras profesiones afines,
responsable principal del Comit de Auditoria.

Coordinador de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud.- Profesional de la

salud, mdico, en caso de no existir

personal de otras profesiones afines,

responsable de la planificacin, organizacin, ejecucin, supervisin, evaluacin y

monitoreo del trabajo de

auditoria de la calidad de atencin en salud de la

organizacin, y que forma parte del equipo de la Oficina de Calidad.

Auditoria de la Calidad del Registro Asistencial.- Verificacin seriada o muestral de

la calidad de los registros mdicos y de los formatos asistenciales de la Historia
Clnica en relacin a un determinado servicio asistencial.

Auditoria de Oficio.- Es aquella que se encuentra contenida en el Plan de Auditoria

de la Calidad de Atencin en Salud, obedece al anlisis de la problemtica
organizacional, y se puede basar en indicadores Asistenciales / Administrativos como:

Fallecidos con problema diagnstico o sin diagnstico definitivo

Reoperados
Hospitalizaciones prolongadas
Tasas de infecciones intrahospitalarias/ de mortalidad materna-

perinatal.
Reingresos
Reconsultas.
Complicaciones anestsicas
Complicaciones quirrgicas
Costos
Tiempos de espera.
Quejas/ Reclamos.
Otros procesos y procedimientos que se consideren pertinentes.

Reporte de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud, es el documento en el

cual se comunican al Director del Establecimiento o a quien corresponda los
resultados de las Auditorias de la Calidad de Atencin en Salud de acuerdo al modelo
incluido en el Anexo N2 de la presente norma.
Informe de Auditoria de casos, es el documento que contiene los resultados de la
Auditoria realizada, mediante el cual se comunican los resultados de la Auditoria
realizada al Director del Establecimiento, el cual tiene la estructura incluida en el
Anexo N 1 de la presente norma.
Auditoria Interna.- Es una auditoria realizada por personal dependiente de la propia
organizacin.
Auditoria Externa.- La auditoria externa es la que realiza un auditor externo a una
organizacin a solicitud del titular.

Principios
Son principios aplicables al campo de la Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud, los
siguientes:

tica. orienta la conducta del auditor hacia el bien, hacia la bsqueda de lo correcto,
lo ideal y la excelencia.
Mejora continua de la calidad. Actitud por la cual el auditor realiza sus actividades
con la finalidad de contribuir a la bsqueda permanente de las mejoras.
Enfoque basado en hechos. El auditor fundamentar su accionar en las evidencias
objetivas que sustenten sus observaciones y conclusiones.
Independencia. Actitud de independencia de criterio respecto de la organizacin
evaluada y de mantenerse libre de cualquier situacin que pudiera sealarse como
incompatible con su objetividad, en cuyo caso deber comunicarlo por escrito y
eximirse de participar.
Confidencialidad. Principio por el cual el auditor debe mantener absoluta reserva
respecto a la informacin que conozca en el transcurso de su trabajo.

Organizacin

En las organizaciones de Salud que cuenten con una Oficina de Calidad o la que haga
sus veces, el/los Comit/s de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud, se
constituye/ n en uno de sus componentes.
El establecimiento contar con un Coordinador de Auditoria de la Calidad de Atencin

en Salud, quien propondr la designacin de los miembros del/ los Comit/s, segn la
complejidad de la organizacin de salud.
Asimismo, se podr requerir el apoyo temporal de profesionales y/o especialistas de
otras reas dentro de una misma organizacin, para lo cual la instancia
correspondiente dar las facilidades necesarias para asegurar la participacin del/los
convocado/s. De ser pertinentes, los resultados de sus labores se incluirn en el
informe o como anexos al mismo.
El Coordinador y los integrantes del/ los Comit/s de Auditoria de la Calidad de
Atencin en Salud, deben reunir los requisitos establecidos en la presente norma.
El perfil establecido para el coordinador y el auditor de la calidad de atencin en
salud, ser el siguiente:
1. Ttulo profesional universitario; colegiado, habilitado para el ejercicio de la
profesin por su Colegio correspondiente; con experiencia profesional, la
misma que ser para el Coordinador y Jefes o encargados principales de
por lo menos cinco (5) aos para las organizaciones de Nivel III, de ms de
tres (3) para Nivel II; y de ms de dos (2) para Nivel I. Para los miembros
de los comits ser como mnimo de: tres (3) aos para las organizaciones
de Nivel III, de dos (2) para Nivel II; y de uno (1) para Nivel I.
2. No tener antecedentes de sancin por algn proceso mdicoadministrativo o mdico legal, en los que se haya evidenciado conducta
dolosa.
3. Acreditar haber realizado cursos de capacitacin en Auditor a de la
Calidad /en Salud/ Mdica, Administracin de Servicios de Salud o Salud
Pblica, con un mnimo de 60 hrs acadmicas.
4. Tener experiencia en Auditoria; la misma que ser de ms de dos (2) aos
para las organizaciones de Nivel III, de ms de un ao(1) para los Niveles I
y II.
5. Acreditar entrenamiento tcnico permanente referido al ejercicio de la
Auditoria.
6. Acreditar buena salud fsica y mental.
El Comit de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, para el ejercicio de sus
unciones debe contar con una organizacin interna, teniendo funcionalmente la
siguiente estructura:
1. Jefe del Comit de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud:El que preside el
Comit. De preferencia se tratar de personal nombrado.
2. Secretaro/a de Actas, profesional de la salud nominado por el presidente. Es quien
deber tener el mayor nmero de horas programadas.
3. Vocales que pueden ser de carcter permanente o transitorio de acuerdo a las
necesidades. Sern, los Jefes de Departamento y/o Servicio involucrados en la
atencin del paciente, as como los Mdicos que se consideren pertinentes, teniendo
en cuenta que no sean los involucrados en el caso investigado, todos ellos con
derecho a voz y voto.
El tiempo promedio que debern dedicar a la Auditoria segn las necesidades por lo
menos deber ser de:

2 horas semanales para Hospitales de Nivel: I.

4 horas semanales para Hospitales de Nivel: II, III.

Actividades:
Del Director del Establecimiento de Salud.

Aprobar el Plan de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud.

Coordinacin con la Oficina de Calidad, para la designacin mediante Resolucin
Directoral de un Coordinador de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, quien
ejercer sus funciones de preferencia a tiempo completo.
Proporcionar los recursos adecuados al Comit.
Establecer las comunicaciones necesarias para la realizacin y acopio de la
informacin necesaria para la realizacin de las auditorias de la calidad de atencin
en salud.
Evaluar la calidad y contenido del Reporte de Auditora de la Calidad de Atencin en
Salud, as como tambin lo correspondiente a los Informes de Auditorias de casos, en
especial lo referido a las conclusiones y recomendaciones emitidas.
Disponer la ejecucin de las recomendaciones.

Del Coordinador de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud.

Elaborar el Plan de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, conforme a las

prioridades institucionales y a sus necesidades, el mismo que ser presentado a la
Direccin de la Organizacin de Salud y/o Establecimiento de Salud para su
conocimiento aprobacin y difusin.
Proponer el nmero y la conformacin de comits por servicios de acuerdo a la
complejidad del establecimiento, y sern presididos por un Jefe o Encargado Principal;
designacin que recaer en el profesional de salud de mayor jerarqua, siempre y
cuando no se encuentre comprendido en la evaluacin .
Planear, organizar, evaluar y supervisar las auditorias programadas en el Plan de
Auditora de la Calidad de Atencin en Salud o las que se generan a solicitud de
parte, segn corresponda.
Analizar la calidad y contenido del Reporte/ Informe de Auditora de casos, en
especial las referidas a las conclusiones y recomendaciones emitidas; informando al
Jefe de la Oficina de Calidad cuando el caso as lo requiera.
Elevar el Reporte/ Informe de Auditora segn corresponda al responsable de la
Oficina de Calidad o quien haga sus veces.
Ejecutar las auditorias que por sus caractersticas requieran su participacin.
Elaborar el informe de las acciones de evaluacin y supervisin ejecutadas.
Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas tanto en el Reporte de
Auditoria de la Calidad de Atencin, como en las Auditorias de Casos.

Del Jefe del Comit de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud.

Elaborar el Plan de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud del servicio o rea

de su responsabilidad, el mismo que ser presentado al Coordinador de Auditoria de
la Calidad de Atencin o quien haga sus veces, para su conocimiento y aprobacin.
Proponer los miembros que integran el comit del servicio, rea, o microrred, segn
corresponda.
Organizar, ejecutar, evaluar y supervisar las auditorias contenidas en el Plan de

Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud del servicio/ Establecimiento de Salud, o

las que se generan a solicitud de parte, segn corresponda.
Verificar la calidad y contenido del Reporte / Informe de Auditoria, en especial lo
referido a las conclusiones y recomendaciones emitidas.
Elaborar y presentar al Coordinador de Auditoria el Reporte/ Informe de Auditoria de
la Calidad de Atencin en Salud, segn corresponda.
Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas.

De los integrantes de los Equipos de Auditora de la Calidad de la Atencin en

Salud.

Participar en la elaboracin del Plan de Auditora de la Calidad de la Atencin en

Salud de la Institucin servicio o rea de su responsabilidad, segn corresponda.
Participar en el planeamiento, organizacin, ejecucin de las auditorias contenidas en
el Plan de Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud o las que se generan a
solicitud de parte, segn corresponda.
Verificar la conformidad y veracidad de los documentos que sustentan las
conclusiones y recomendaciones.
Elaborar y presentar el Reporte/Informe de auditora, segn corresponda.

Tipos de auditora:
a) Auditora de estructura:
Es aquella relacionada con la organizacin y administracin o gestin de los servicios
de enfermera. Este tipo de auditora no slo mide la presencia de los elementos
necesarios para el soporte administrativo sino tambin su ausencia, ms no puede
medir las consecuencias que ocasionan dichas condiciones.
b) Auditora de proceso:
Es aquella dirigida a medir los aspectos del proceso de enfermera a travs de las
actividades que realiza la enfermera al brindar los cuidados de enfermera.
Este tipo de auditora debe ser realizado siempre por enfermeras quienes deben estar
lo suficientemente capacitadas para realizarla. Este tipo de auditora se le llama
tambin actual o concurrente.
c) Auditora de resultados:
Es aquella como su nombre lo indica, la revisin retrospectiva de los cuidados de
enfermera brindados a los pacientes y que se encuentran en las anotaciones de
enfermera como parte de la historia clnica del paciente. Se le llama tambin auditora
retrospectiva.

CICLO DE LA AUDITORIA EN ENFERMERIA:

1. Formular estndares
2. Observar y medir la prctica habitual
3. Comparar la prctica observada con los estndares
4. Hacer los cambios necesarios y analizar los efectos de los cambios.
El ciclo de la auditora en enfermera es un proceso espiral ascendente en donde
los estndares deben ser replanteados continuamente para mantener la cadena
de mejora de la calidad.
TIPOS Y PERFIL DE LA ENFERMERA AUDITORA:
1. TIPOS:

Auditor provisional.- Ea aquel que cumple todos los requisitos para el registro, excepto
la experiencia en auditora.

Auditor.- Es una persona que esta calificada y autorizada para realizar toda o parte de
la auditora de un sistema de calidad.

Auditor lder.- Es una persona que esta calificada y autorizada para dirigir la auditora
de un sistema de calidad.

2. PERFIL DEL AUDITOR DE ENFERMERIA:

El nuevo modelo contempla las siguientes cualidades:

Su presencia no debe despertar temor y/o rechazo, sino confianza en los dems

Seduccin y persuasin para generar aceptacin y cooperacin de los miembros de la

organizacin a auditar

Predisposicin constructiva hacia el cambio. Capacidad para transformar lo cual

implica

alta

cuota

de

sentido

comn,

ideas

novedosas

inteligentes

(creatividad/innovacin)

Trato compresivo sin utilizar palabras duras o agresivas

Disposicin para llevarse bien con la gente de toda categora jerrquica, para lo cual
debe sentir inters por los dems, ser capaz de comprender y percibir el motivo de sus
actos

Habilidad para fomentar la participacin de los integrantes de los distintos sectores de

la organizacin

Saber escuchar

Compromiso con la organizacin en la cual acta

Creatividad e iniciativa

Capacidad de anlisis y de sntesis

Capacidad de organizacin y direccin

Capacidad de trabajo en equipo.

Tales cualidades junto con las tradicionales de absoluta profesionalidad,

los pilares bsicos donde deber apoyarse la metodologa de
auditor para brindar soluciones a los distintos tipos de

constituyen

trabajo a aplicar por el

problemas

que

surgen

como

consecuencia de un proceso de calidad.

OBLIGACIONES DE LOS AUDITORES DEL SERVICIO DE ENFERMERIA:
1. Planear actividades de auditora
2. Cumplir con los planes previamente acordados
3. Observar un comportamiento cordial, respetuoso e imparcial con los colegas de la
institucin donde ejerce su funcin de auditor
4. Abstenerse de todo tipo de discusin y/o controversia en relacin con los casos objeto
de auditora
5. Dar informacin acerca de acciones correctivas orientadas a mejorar la calidad total
del servicio que hayan sido sugeridas por la auditora
6. En caso de reemplazo de su responsabilidad como auditor, dar informacin detallada y
hacer entrega de la documentacin correspondiente a quien corresponda.

Proceso de la Auditora Etapas:

Planeamiento:
Las auditorias de la calidad de atencin en salud programadas contarn por lo menos con
un 70% de los recursos de tiempo y de personal para su realizacin, con la finalidad de
evaluar los procesos de atencin, el cumplimiento de las normas y procedimientos de la
organizacin, as como identificar y prevenir los riesgos asistenciales y administrativos. El
30% restante ser destinado a las auditorias de caso segn se requiera.

La etapa de planeamiento comprende:

Obtener informacin sobre auditorias anteriores.

Obtener informacin general sobre la materia: organizacin, funciones,
normas, planes, programas.
Obtener informacin sobre los procesos de atencin del establecimiento de
salud.
Definir la norma contra la cual se realizar la auditora.
Definir el equipo auditor.
Capacitar y /o entrenar al equipo.
Establecer los criterios para evaluar en base a los requerimientos del sistema.
Elaborar las listas de verificacin en base a las normas seleccionadas.
Establecer las fechas de acuerdo con los auditados.
Elaborar el plan definitivo de auditora.

Ejecucin:
La etapa de ejecucin comprende:

Auditar, de acuerdo al plan, y registrar la informacin obtenida.

Verificar la informacin
Analizar en equipo los resultados conforme avanza la auditora.
Proveer de retroalimentacin a los auditados.
Preparar un informe preliminar.

Elaboracin del Reporte / Informe Final:

La etapa de elaboracin del Reporte/ Informe Final comprende:

Ajustar el Reporte (ver Anexo N 2)/ Informe preliminar incluyendo los cambios.
Precisar en las conclusiones los hechos hallados y al personal involucrado en la
atencin/ situacin auditada.
Recomendar cuando el caso lo amerite que la Direccin de la organizacin solicite a
la Contralora General de la Repblica, la atencin de la denuncia por parte del
respectivo rgano de Control Institucional, Comit de Etica de los Colegios
Profesionales, u otras instancias de acuerdo a si se trata de una entidad pblica o
privada. Asimismo, en casos de resultados satisfactorios el auditor podr
recomendar otorgar una felicitacin o similar.
Elevar el informe debidamente firmado por lo responsables al jefe inmediato superior.
Documentar el proceso total para su archivamiento especial y uso posterior, previo
foliado y ordenamiento de los papeles de trabajo utilizados.

Seguimiento de las recomendaciones:

La etapa de seguimiento comprende:

Obtener las recomendaciones derivadas de la Auditora.

Verificar la implementacin de las medidas recomendadas, de acuerdo a los plazos

sealados.
Elaborar y presentar el Informe de seguimiento.

Procedimientos especficos para la auditora:

Auditora de Caso.

La autoridad del establecimiento una vez recibido el caso, procede a convocar al

responsable de la Oficina de Calidad, o quien haga sus veces para que programe la
realizacin de la auditoria del caso.

El responsable de la Oficina de Calidad dispone la investigacin correspondiente a

cargo del Coordinador de Auditora, quien conforma/convoca al comit auditor de
acuerdo a las necesidades.

El Comit Auditor solicitar la documentacin necesaria as como la copia fedateada

de la Historia Clnica del paciente motivo de la auditoria, la cual debe estar
debidamente ordenada, foliada, a la cual se le colocar su correspondiente
codificacin.
Se realizar la recopilacin y estudio de todos los documentos que se estimen
pertinentes relacionados a la organizacin como: Reglamento de Organizacin y
Funciones, Manual de Organizacin y Funciones, Normas Internas, Programacin de
Personal, Protocolos o Guas de atencin, Libros de registros de atenciones mdicas
y/o quirrgicas, Libro de Sala de Operaciones y otros de inters que contengan
informacin relacionada al caso.
Se solicitarn los informes que se estimen pertinentes a las jefaturas mdicas o
administrativas en relacin al caso, quienes a su vez solicitarn los informes
respectivos al personal que particip en la atencin.
Para la evaluacin de los actos asistenciales se considerarn los criterios clnicos o
quirrgicos que permitan esclarecer el adecuado proceder de los actos asistenciales
analizados, como oportunidad de la intervencin, pertinencia, utilizacin del
consentimiento informado, entre otros.
En la conformacin del comit auditor se convocar de preferencia a especialistas
pares no vinculados al caso, a fin de contar con una opinin tcnica independiente.

Durante la investigacin del caso cuando se considere necesario se convocar al

personal involucrado a fin de darle oportunidad de emitir sus descargos.

Realizado el informe de auditora de caso, se elevar el mismo a la autoridad

administrativa solicitante (Responsable de la Oficina de Calidad o quien haga sus
veces), quien luego de revisarlo lo eleva al Director de Establecimiento.

Auditoria de la Calidad de los Registros Asistenciales.

Para la realizacin de las Auditorias de los Registros Asistenciales consideradas en

el Plan de Auditoria de la Calidad de Atencin, se tomarn en cuenta principalmente
los servicios de mayor riesgo, los servicios de mayor produccin o los que tuvieran
como antecedentes mayor nmero de quejas, reclamos o denuncias.
Se puede decidir trabajar sobre el total de registros o trabajar en base a una muestra

seleccionada estadsticamente.

La auditoria se realiza a travs de un modelo preestablecido por cada Comit Auditor,

con parmetros concordantes con el nivel de complejidad del establecimiento de
Salud; en donde se deben considerar entre otros, los siguientes aspectos: Registro de
la anamnesis, examen clnico, diagnstico, plan de trabajo mdico y tratamiento.
Ordenamiento cronolgico adecuado y progresivo de la informacin contenida en la
Historia Clnica en relacin a la atencin del paciente.
Los modelos que elaboren los Comits Auditores debern ser detallados y variar
segn se evalen atenciones realizadas en reas de Consulta Externa,
Hospitalizacin, Emergencia, u otros servicios, Ver Anexo N 3 referencial segn
corresponda.
El informe de la Auditoria de la Calidad de los Registros Asistenciales tiene la
siguiente estructura:
- Datos generales del servicio.
- Origen de la auditora.
- Tipo de auditora.
- Alcance de la auditora.
- Antecedentes.
- Observaciones.
- Conclusiones.
- Recomendaciones.
- Anexos.

Ejemplo del trabajo de auditora en enfermera:

El proceso a seguir:
1. Planeamiento
2. Anlisis preliminar
3. Entrevistas
4. Recopilacin de informacin
5. Mtodo sistemtico
6. Anlisis
7. Elaboracin del informe.
1. Planeamiento:
Seleccionar aspectos que van a determinar la toma de decisiones entre varias
alternativas.
a. Aspectos:

- Reporte de enfermera (entrega de turnos)

- Inventario de materiales y equipos
- Registro de enfermera ( anotaciones de enfermera)
- Evaluacin de personal
- Asignacin de personal
b. Seleccin de un aspecto de las varias alternativas propuestas:
Registro

de enfermera.

c. Objetivo:
Evaluar las actividades realizadas, esto es, medir el desempeo de la enfermera
que evidencian:
- Aplicacin del proceso de enfermera
- Desempeo profesional
- Calidad de atencin
d. Asignacin de recursos:
- Ambiente privado para las entrevistas
- Personal de secretaria
- Material de escritorio
e. Proceso del trabajo de auditora
2. Ejecucin:
a. Analizar la organizacin: estructural y funcional
b. Analizar sistemas de cuidados de enfermera que se entrega al cliente:
c. Analizar los registros de enfermera
Entrevista:
a. Citar al personal indicado:
- Fecha: 20 -06-08
- Hora: 11:00am
- Lugar: sala de reuniones
- Asunto: ofrecer informacin sobre los registros de enfermera

Recopilacin de la informacin:
a. A travs de las informaciones recogidas durante las entrevistas
b. A travs de documentos: Misin, objetivos, historias clnicas,
anotaciones de enfermera, protocolos, manual de
procedimientos, etc.
c. Analizar los distintos aspectos para precisar su exactitud.
Mtodo sistemtico:
Se puede elaborar una gua utilizando el SOAPIE, SOAPER, VPAE, etc. le
podramos llamar Gua: El registro y el Proceso de Enfermera.
Se llevar un registro de todas las tareas supervisadas y evaluadas por el
auditor.
Anlisis e interpretacin:
Se realiza el anlisis de todo lo recolectado de manera especfica con el fin

de

encontrar la causa de los problemas crticos. Ejemplo:

se comunica informacin sobre los pacientes en forma exacta, completa y

veraz?

se escribe con precisin toda la asistencia sanitaria brindada al paciente a

travs del proceso de atencin de enfermera PAE?. Recordemos que el
registro de enfermera es un indicador de calidad. Lo podemos expresar de la
siguiente manera:
N de registros de Enf. En la H.C. De pactes. Atendidos aplicando el SOAPIE x 100
N de hojas de anotaciones de enfermera en la H.C. De pactes. Atendidos

3. Elaboracin del informe de auditora:

- Datos generales del servicio.
- Origen de la auditora.
- Tipo de auditora.
- Alcance de la auditora.
- Antecedentes.

- Observaciones.
- Conclusiones.
- Recomendaciones.
- Anexos.

ANEXO N 1: MODELO DE INFORME DE AUDITORA DE CASO

AUDITORA N
A:
De:

-MINSA-200

Director del Hospital

Equipo Auditor

Asunto: ATENCION BRINDADA AL PACIENTE:

Referencia:
Fecha del Informe:
1. ANTECEDENTES :
Donde se deben consignar en forma cronolgica todos los antecedentes que dan
origauditora mdica.
2. ORIGEN DE LA AUDITORA:
Indicar que documento origin la realizacin de la auditora.
3. TIPO DE AUDITORA:
Auditora de caso.
4. ALCANCE DE LA AUDITORA:
Sealar el mbito o delimitacin en el cual se realiza la auditora
5. INFORMACION CLINICA:
Resumen de la informacin concerniente a las prestaciones asistenciales dadas al usuario
en base a la historia clnica, registros asistenciales u hospitalarios y los informes del personal
asistencial o administrativo que particip en la atencin del paciente.
6. OBSERVACIONES: Corresponde al anlisis de los actos asistenciales en sus

componentes de evaluacin mdica, diagnstico, teraputica, evolucin e intervenciones y

otros aspectos relacionados con la atencin del paciente, en funcin de la informacin que
sustente el mejor proceder segn los conocimientos cientficos, el avance tecnolgico
disponible y las conductas ticas recomendadas. La observacin resultante debe ser
producto de la interrelacin de la condicin, criterio, causa y efecto.
Cada observacin deber redactarse en forma narrativa, teniendo en cuenta para su
presentacin los aspectos siguientes: Sumilla; Condicin; Criterio; Causa; y efecto.
Al trmino del desarrollo de cada observacin, se indicarn de modo sucinto los descargos
presentados por las personas comprendidas en la misma; as como la opinin del auditor
despus de evaluar los hechos observados y los descargos recibidos.
7. CONCLUSIONES: Describen como resultado final del caso analizado y en concordancia
con la descripcin de hechos expuestos, se establece la correspondencia con los parmetros
de evaluacin utilizados as como tambin se seala al personal que particip en los hechos
descritos.. En todos los casos el auditor se abstendr de emitir apreciaciones o calificativos,
limitndose slo a sealar al personal que particip en los diferentes eventos descritos.
8. RECOMENDACIONES: Describe las situaciones, condiciones, correctivos a adoptar y/o
procesos que requieran ser modificados o mejorados, en concordancia con el anlisis y las
conclusiones emitidas.
Registrar al pie del Informe : Nombre, Sello, N de colegio profesional de los auditores que
participaron.

ANEXO N2: MODELO DE REPORTE DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCIN

REPORTE DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD N

200
A:
De:

-MINSA-

Director del Hospital

Equipo Auditor

Asunto: AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIN DE SALUD DEL

SERVICIO/AREA/.........
Referencia:
Fecha del Reporte:
1. ANTECEDENTES :
Donde se deben consignar en forma cronolgica todos los antecedentes que dan origen a la
auditoria realizada.
2. ORIGEN DE LA AUDITORA:
Indicar que documento origin la realizacin de la auditoria.
3. TIPO DE AUDITORA:
Auditoria de la Calidad de Atencin de Salud.
4. ALCANCE DE LA AUDITORA:
Sealar el mbito o delimitacin en el cual se realiza la auditoria
5. OBJETIVOS:
Describir
6. METODOLOGA:
Descripcin de la metodologa seleccionada para la realizacin de la investigacin.
7. RESULTADOS:

8. CONCLUSIONES:

9. RECOMENDACIONES: Describe las situaciones, condiciones, correctivos a adoptar y/o

procesos que requieran ser modificados o mejorados, en concordancia con el anlisis y las
conclusiones emitidas.
Registrar al pie del Informe: Nombre, Sello, N de colegio profesional de los auditores que
participaron.

EL COMITE DE AUDITORIA
Enfermera se considera una organizacin con una estructura tcnico administrativa,
jefaturada por una profesional de enfermera, si que esta condicin signifique que este
independiente a la instancia administrativa y normativa de la institucin. En este sentido, el
Departamento de Enfermera debe establecer su Comit de Auditora de Enfermera que
realice su propia auditora al interior de su organizacin, cuando as lo considere la
Organizacin.
Este Comit puede funcionar como un grupo tcnico consultivo dentro de la organizacin de
enfermera y se pueden formar sub comits, como por ejemplo:

Sub comit de admisin y atencin ambulatoria

Sub comit de hospitalizacin

Sub comit de historia clnicas

Sub comit de docencia e investigacin

etc.

Organizacin:
La enfermeras que conformen el Comit de Auditora, dentro o fuera de enfermera, deben
poseer conocimientos, preparacin y/o experiencia en auditora.
El comit de Auditora en Enfermera cuenta con:

Un coordinador

Un secretario

Miembros del Comit

La seleccin del Comit debe ser hecho por la Directora de Enfermera y sus colaboradores
mas cercanos y debe procurarse hacer dicha seleccin en base a la idoneidad de las
personas para el cargo, as como su representatividad que puede ser como sigue:

Una representante de las enfermeras supervisoras

Una representante de las enfermeras jefes de la Unidad

Una representante de las enfermeras Generales

Una docente representante de la escuela o Programa Acadmico de enfermera que

utilizan los servicios como campo clnico

Una representante del Programa de Educacin en Servicio o de Capacitacin.

Funciones:
1. Del coordinador:

Convoca a los miembros del Comit, dirige las acciones del Comit

Vela por el cumplimiento de los acuerdos y canaliza las recomendaciones del Comit

Provee los recursos necesarios para la implementacin del proceso

Da curso a la documentacin que se genere en el Comit

Presenta el Plan de Auditora

Supervisa la ejecucin de las acciones

Presenta el Informe de la auditora a quien corresponda.

2. De la Secretaria:
Es responsable de cumplir con todas las actividades burocrticas del proceso.
3. De los miembros:
El nmero de miembros variar de acuerdo al rea a auditarse y sus funciones son:

Realizan el estudio preliminar

Recopilan informacin

Realizan entrevistas

Realizan el anlisis e interpretacin de la informacin recogida

Elaboran el informe de la Auditora

En los servicios o unidades auditadas, no participan estas enfermeras en la ejecucin,

solo proporcionan y facilitan informacin requerida.

RECOMENDACIONES

PARA

LA

IMPLEMENTACION

DE

LA

AUDITORIA

EN

ENFERMERIA:
1. Educar e informar al personal sobre el proceso de auditora
2. Hacer que el personal de enfermera participe en todos los pasos del proceso
3. Empezar en un rea pequea para probar el proceso, al terminar reevaluar el sistema,
hacer los cambios necesarios antes de seguir su implementacin en el resto de la
institucin
4. Reforzar no solo las deficientes sino tambin las eficientes para mantener el fondo
positivo del proceso
5. Considerar la auditora como un barmetro que mide la calidad de los cuidados de
enfermera.

SI QUEREMOS CONTAR CON GARANTIA

DE CALIDAD EN LOS CUIDADOS DE
ENFERMERIA NECESITAMOS AUDITAR
NUESTROS CUIDADOS

NORMA TECNICA DE LA HISTORIA CLINICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS

DEL SECTOR SALUD
NOTAS DE ENFERMERA:
Contiene:

Notas de ingreso, anotndose la fecha, la hora y la forma en que el

paciente ingres y una breve descripcin de la condicin del

paciente.

Funciones vitales.

Funciones biolgicas.

Estado general.

Evolucin en el transcurso de la hospitalizacin. Deber

anotarse los

sntomas significativos observados y el

tratamiento realizado.

Debe anotarse en los tres turnos: maana, tarde y noche y en los casos
especiales, o de cuidados intermedios o intensivos, segn el caso lo
requiera.

El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no

estandarizadas,

con el

ni enmendaduras.

Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas

nombre completo de la enfermera y el nmero de

colegiatura y su firma

HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS O KARDEX:

Contiene:

Nombre y apellido del paciente

N de Historia Clnica

Nombre del medicamento suministrado.

su

Fecha de inicio y fecha en que se descontinu.

Las horas diarias en que se administra.

Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y nmero de su

colegiatura.
GRFICA DE SIGNOS VITALES:
Contiene:

Nombres y apellidos del paciente

Nmero de Historia Clnica

Servicio y N de cama

Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presin arterial

del paciente
HOJA DE BALANCE HIDRO-ELECTROLTICO:
Contiene:
Nombres y apellidos del paciente
Fecha
Peso
Registro de ingresos y egresos, segn turnos y el total del da
Nmero de cama
Servicio
Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y nmero de su colegiatura