N

O
1

NANDA
Nyeri b.d infeksi pada
ginjal.

NOC

NIC

Kontrol nyeri
Manajemen nyeri
a. Mengenali faktor penyebab
a. Lakukan pengkajian nyeri secara
b. Mengenali onset (lamanya
komprehensif
termasuk
lokasi,
sakit)
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
c. Menggunakan
metode
kualitas dan faktor presipitasi
pencegahan
b. Observasi reaksi non verbal dari
d. Menggunakan
metode
ketidaknyamanan
nonanalgetik
untuk
c. Gunakan
teknik
komunikasi
mengurangi nyeri
terapeutik
untuk
mengetahui
e. Menggunakan
analgetik
pengalaman nyeri pasien
sesuai kebutuhan
d. Evaluasi pengalaman nyeri masa
f. Melaporkan gejala pada
lampau
tenaga kesehatan
e. Evaluasi bersama pasien dan tim
g. Menggunakan
sumberkesehatan
lain
tentang
sumber yang tersedia
h. Mengenali
gejala-gejala
ketidakefektifan kontrol nyeri masa
nyeri
lampau
i. Mencatat pengalaman nyeri f.Bantu pasien dan keluarga untuk
sebelumnya
j. Melaporkan

nyeri

mencari dan menemukan dukungan

sudah g. Kontrol lingkungan yang dapat

terkontrol
mempengaruhi nyeri seperti suhu
Tingkat nyeri
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
a. Melaporkan adanya nyeri
h. Kurangi faktor presipitasi
b. Luas bagian tubuh yang
i. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
terpengaruh
(farmakologi, non farmakologi dan
c. Frekuensi nyeri
d. Panjangnya episode nyeri
inter personal)
e. Pernyataan nyeri
j. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
f. Ekspresi nyeri pada wajah
menentukan intervensi
g. Perubahan pada frekuensi
k. Ajarkan
tentang
teknik
non
pernafasan
farmakologi
h. Perubahan nadi
l. Berikan analgetik untuk mengurangi
i. Perubahan tekanan darah
j. Keringat berlebih
nyeri
k. Kehilangan selera makan
m. Evaluasi keefektifan kontrol
n. Kolaborasikan dengan dokter jika
Tingkat kenyamanan
keluhan dan tindakan nyeri tidak
a. Mengekspresikan kepuasan
berhasil
Analgetic
administration
dengan tingkatan mandiri
b. Mengekspresikan kepuasan a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,

dengan kontrol nyeri

dan derajat nyeri sebelum pemberian

obat
b. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis dan frekuensi
c. Cek riwayat alergi
d. Pilih analgetik yang diperlukan atau
kombinasi

dari

analgetik

ketika

pemberian lebih dari satu

e. Tentukan pilihan analgetik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
f. Tentukan
analgetik
pilihan,

rute

pemberian dan dosis optimal

g. Pilih rute pemberian secara iv, im untuk
pengobatan nyeri secara teratur
h. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
i. Berikan analgetik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
j. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan
2

gejala (efek samping)

Pengaturan suhu

Hipertermi b.d respon Suhu tubuh normal

imunologi
infeksi.

terhadap a Suhu

tubuh

dalam

rentang a

normal

bNadi dan RR dalam rentang

normal

dTidak ada sakit kepala

Rencanakan monitoring suhu secara

kontinyu

c Temperatur kulit sesuai dengan d

rentang yang diaharapkan

Monitor minimal tiap 2 jam

Monitor td, nadi, dan rr

Monitor warna dan suhu kulit

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

Beritahuakan

tentang

indikasi

e Tidak ada nyeri otot

terjadinya keletihan dan penanganan

f Tidak lekas marah

emergency yang diperlukan

gTidak ada perubahan warna kulit g

Ajarkan indikasi dari hipotermi dan

hTidak ada tremor

penanganan yang diperlukan

i Hidrasi adekuat

Fever treatment

j Melaporkan kenyamanan suhu a

tubuh

Monitor iwl

Monitor wbc, hb dan ht

Monitor input dan output monitor

keabnormalan elektrolit

Monitor adanya aritmia

Monitor ketidakseimbangan asam basa

Berikan antipiretik

Berikan pengobatan untuk mengatasi

penyebab demam

h
3

Perubahan

Kompres pada lipatan paha dan ketiak

iTingkatkan sirkulasi udara

Perawatan retensi urin

pola Kontinens urine

a.Klien
dapat
mengontrol
eliminasi
urine
a. Pantau intake dan output untuk
pengeluaran urine setiap 4 jam
(disuria,
dorongan,
mengevaluasi keseimbangan cairan
b.Tidak ada tanda-tanda retensi
b. Pantau derajat distensi kandung kemih
frekuensi, dan atau
dan inkontinensia urine
dengan melakukan palpasi dan perkusi
nokturia) b.d infeksi c.Klien berkemih dalam keadaan
karena kehilangan kontrol refleks dan
pada ginjal.
rileks
Eliminasi urine
autonom dari kandung kemih dan
a. Pola eliminasi
sfingter
b. Bau urin
c. Pantau eliminasi urin, termasuk
c. Jumlah urin
d. Warna urin
frekuensi, konsistensi, volume, dan
e. Kejernihan urin
warna
f. Keseimbangan intake dan
d. Modifikasi pakaian dan lingkungan
output dalam 24 jam
untuk mendukung akses yang lebih
mudah ke toilet
e. Instruksikan pasien untuk mencatat
pengeluaran urin dan dan pola
Perawatan inkontinensiaurin
a. Pantaukebiasaan buang air besar
b. Bersihkandaerah kulitgenitalsecara
berkala
c. Berikan privasiuntukeliminasi
d. Jelaskanetiologimasalahdanpemikiran
untuktindakan
e. Pantaueliminasiurintermasukfrekuensi
, konsistensi, bau, volume,dan
warnayang sesuai
f. Diskusikanprosedur danhasil yang
diharapkandengan pasien
Manajemeneliminasiurin
a. Pantau eliminasi urin termasuk

frekuensi, konsistensi, bau,

volume,dan warnayang sesuai
b. Pantau adanya tanda dan gejala retensi
urin
c. Bantu pasiend engan perkembangan
untuk ke toilet rutin,sesuai
d. Batasicairan, sesuai kebutuhan
e. Anjurkan pasien untuk memantau
tanda-tanda dan gejala infeksi saluran
4

Resiko
volume

kemih
kekurangan Keseimbangan cairan pasien Monitor cairan
cairan

b.d normal

intake tidak adekuat

Td

a
dalam

rentang

yang

diharapkan
b

Tentukan riwayat jumlah dan tipe

intake cairan dan eliminasi

Tentukan kemungkinan faktor resiko

Cvp dalam rentang yang

daari

diharapkan

(hipertermia, terapi diuretik, kelainan

Nadi perifer teraba

renal,

Keseimbangan

intake

output dalam 24 jam

e

dan

ketidakseimbangan
gagal

jantung,

cairan

diaporesis,

disfungsi hati)
c

Monitor berat badan

Suara nafas tambahan tidak d

Monitor serum dan elektrolit urine

ada

Monitor serum dan osmolaritas urine

Berat badan stabil

fMonitor bp, hr, rr

Tidak ada asites

Hidrasi kulit

Monitor tekanan darah orthostatik dan

perubahan irama jantung

Catat secara akurat intake dan output

Manajemen cairan
a

Buat jadwal masukan cairan

Monitor intake nutrisi

Timbang bb secara berkala

Monitor ttv

Pantau haluaran urine (karakteristik,

warna, ukuran)

fKeseimbangan cairan secara 24 jam

g

Monitor tanda dan gejala asites dan

edema

Kurang

pengetahuan Pengetahuan: Perilaku sehat

yang b.d

kurangnya

informasi

tentang

Teaching: pengetahuan proses penyakit

a. berikan penilaian tentang tingkat

a. Membiasakan makanan yang

pengetahuan pasien tentang proses

sehat dan bernutrisi

penyakit yang spesifik
penyakit, b. Tahu manfaat aktivitas dan
b. jelaskan patofisiologi dari penyakit
metode
pencegahan,
latihan
dan bagaiman hal ini berhubungan
dan
instruksi Mengetahui tentang proses
dengan anatomi dan fisiologi
perawatan di rumah.
c.
gambarkan tanda dan gejala yang
penyakit
a. familiar
dengan
nama
biasa muncul pada penyakit
d.
gambarkan proses penyakit
penyakit
b. mendeskripsikan
proses e. identifikasi kemungkinan penyebab
proses

gejala
g. mendeskripsikan

dengan cara yang tepat

f.
sediakan informasi tentang kondisi
faktor
pasien
faktor g. sediakan bagi keluarga atau so
informasi tentang kemajuan pasien
h.
sediakan pengukuran diagnostik yang
efek
tersedia
i.
diskusikan perubahan gaya hidup yang
tanda dan
mungkin diperlukan untuk mencegah
perjalanan
komplikasi di masa yang akan datang

penyakit
h. mendeskripsikan

dan atau proses pengontrolan penyakit

dukung pasien untuk mengeksplorasi

penyakit
c. mendeskripsikan
penyebab
d. mendeskripsikan
resiko
e. mendeskripsikan
penyakit
f. mendeskripsikan

tindakan j.
untuk
menurunkan
k.
progresifitas penyakit
i. mendeskripsikan komplikasi
j. mendeskripsikan tanda dan l.
gejala dari komplikasi
k. mendeskripsikan tindakan

atau mendapatkan second opinion

eksplorasi
kemungkinan
sumber
dukungan
instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan

Pendidikan Kesehatan
a. Mengidentifikasi faktor internal dan
eksternal yang membuat berkurangnya
motivasi untuk perilaku sehat
b. Membantu pasien mengklarifikasi
kepercayaan dan nilai
c. Membangun dukungan keluarga untuk
perilaku sehat yang kondusif
d. Merumuskan
pelajaran

tentang

osteoporosis untuk program edukasi

kesehatan
Konseling Nutrisi
a. Membangun hubungan kepercayaan
dan respect
b. Memberikan

informasi

yang

dibutuhkan untuk pengaturan makanan

c. Mendiskusikan arti makanan bagi
pasien
d. Menentukan sikap dan kepercayaan
tentang makanan dan nutrisi yang
dibutuhkan

TAMBAHAN
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum klien lemah dengan tingkat kesadaran klien biasanya compos mentis.
Pada TTV sering didapatkan adanya perubahan seperti : suhu tubuh meningkat dapat
melebihi 39,4 C, frekuensi denyut nadimengalami peningkatan, serta frekuensi meningkat
sesuai dengan peningkatan suhu tubuh dan denyut nadi. Tekanan darah tidak terjadi
perunbahan secara signifikan kecuali adanya penyulit seperti sklerotik arteri renal yang sering
didapatkan adanya peningkatan tekanan darah secara bermakna, atau pada penurunan fungsi
sistemik akan terjadi penurunan sistolik di bawah 90 mmHg yang meberikan indikasi
terjadinya syok sepsis.
B1 (Breathing)
Bila tidak melibatkan infeksi sistemik, pola nafas dan jalan nafas dalam kondisi
efektif walau secara frekuensi mengalami peningkatan.
B2 (Blood)
Bila tidk melibatkan infeksi sistemik, status kardiovaskular tidak mengalami
perubahan walau secara frekuensi denyut jantung mengalami peningkatan. Perfusi perifer
dalam batas normal, akral hangat, CRT <3 detik.

B3 (Brain)
Pada wajah biasanya tidk didapatkan adanya perubahan, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik, mukosa mulut tidak mengalami peradangan. Status neorologis tidak
mengalami perubahan, tingkat kesadaran dalam batas normal di mana orientasi (tempat,
waktu, orang) baik.

B4 (Bladder)
Inpeksi
Tidak ada pembesaran pada suprapubis, tidak ada kelainan pada genitalia ekterna.
Didapatkan adanya hematuria, piuria, dan urgensi. Pada pielonefritis yang mengenai kedua
ginjal sering didapatkan penurunan urine output karena terjadi penurunan dari fungsi ginjal.
Palpasi
Sering didapatkan distensi kandung kemih. Pada palpasi, area kostovertebra sering
didapatkan adanya perasaan tidak nyaman dan mungkin didapatkan adanya massa dari
pembesaran ginjal akibat infiltrasi interstisial sel sel inflamasi pada palpasi ginjal.
Perkusi
Perkusi pada sudut kostovertebra memberikan stimulus nyeri local disertai suatu
penjalaran nyeri ke pinggang dan perut.
Auskultasi
Tidak didapatkan adanya bruit ginjal.
B5 (Bowel)
Didapatkan adanya mual muntah, serta adanya anoreksia seringga sering didapatkan
penurunan berat badan terutama pada pielonefritis kronik. Penurunan peristaltic usus sering
didapatkan.

B6 (Bone)
Didapatkan malaise dan adanya kelemahan fisik secara umum.

Daftar Pustaka
Muttaqin, Arif. Kumala Sari, Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta :
Salemba Medika : 2012