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Posgrado: Especializaciones
www.ceipa.edu.co
INFORMACIN BSICA*
PRIMER APELLIDO
T.I.
C.C.
SEGUNDO APELLIDO
C.E.
NOMBRES
LUGAR DE
EXPEDICIN
No DOCUMENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO
T.SANGRE (RH)
ESTADO CIVIL
M
GENERO
F
CIUDAD DE RESIDENCIA
DIRECCIN DE RESIDENCIA
BARRIO
ESTRATO
PAIS DE RESIDENCIA
CORREO ELECTRNICO
MVIL(ES)
TELFONO
NO
CUL?
PARENTESCO
_
AUTORIZA A CEIPA PARA ENVIARLE INFORMACIN POR SMS O CORREO ELECTRNICO?
NO
IMPORTANTE
Declaro conocer los derechos que le otorga la ley 1581 de 2012, tales como conocer, actualizar, rectificar y eliminar mis datos personales los cuales reposan en las bases de datos de la
institucin y, en ese sentido, autorizo a la Institucin Universitaria CEIPA para que mis datos personales sean almacenados en la base de datos alojada en los servidores de la Institucin,
custodiados mediante el empleo de herramientas de seguridad, usados por la Institucin Universitaria CEIPA para tener un contacto directo con la Universidad y para enviar informacin
general, programacin de eventos, facturacin y actualizaciones de datos, entre otras actividades.
Me obligo a mantener mi informacin personal actualizada, suministrando dicha informacin una vez sea requerida por la Institucin Universitaria CEIPA, obligndome a suministrar una
informacin completa y veraz.
INFORMACIN FAMILIAR*
NOMBRES Y APELLIDOS
OCUPACIN
TELFONO
CONVIVEN?
PADRE
MADRE
CANTIDAD DE HERMANOS
CANTIDAD DE HIJOS
_
SI APLICA: NOMBRE DE SU CNYUGE O ESPOSO(A)
NMERO DE CONTACTO
INFORMACIN ACADMICA*
NOMBRE DE LA INSTITUCIN
TTULO OBTENIDO
PRIMARIA
SECUNDARIA
SUPERIOR
NO FORMAL
NO FORMAL 2
FECHA DE TERMINACIN
INFORMACIN LABORAL*
NOMBRE DE LA EMPRESA
NIT
CORREO LABORAL
FAX
CARGO ACTUAL
ANTIGUIEDAD
TELFONO
PRESENCIAL DIURNA
PRESENCIAL NOCTURNA
100% VIRTUAL
REINGRESO: QUIEN HABIENDO SIDO ESTUDIANTE DEL CEIPA, DESEA INGRESAR NUEVAMENTE
DEL PROGRAMA DE
AL PROGRAMAA DE
DEL PROGRAMA DE
CURSADO EN LA INSTITUCIN
AL PROGRAMA DE
NO
MOTIVACIN*
MENCIONE LOS MOTIVOS POR LOS QUE DECIDI ESCOGER EL PROGRAMA ACADMICO PARA EL QUE SE INSCRIBE.
POR FAVOR, CUNTENOS UNA EXPERIENCIA DE VIDA QUE HAYA SIDO EXITOSA PARA USTED Y DETALLE CUL FUE SU ROL.
COMO ADMINISTRADORES, EL CONTACTO DIRECTO CON LAS PERSONAS ES INDISPENSABLE, CUL CONSIDERA QUE ES O NO ES, EL APORTE DE LOS OTROS
EN LA CREACIN Y SOSTENIMIENTO DE UNA EMPRESA?
INDIQUE EL NIVEL DE SU MANEJO EN LAS HERRAMIENTAS INFORMTICAS (EXCEL, WORD, POWER POINT, ETC)
NO S USARLAS
REGULAR
BUENO
MUY BUENO
SOY EXPERTO(A)
FECHA*
___ACTIVACIONES EN PBLICO
___RESTAURANTES
___COLEGIOS
___PGINA WEB
___REDES SOCIALES
___BSQUEDA DE GOOGLE
___DISCOVERY CHANEL
___AMIGOS
___AEREOPUERTOS
CUL OTRO?
____________
STA SOLICITUD ES VLIDA CON LA FIRMA DEL ASPIRANTE Y NICAMENTE PARA EL AO EN QUE SE PRESENT
FIRMA DEL ASPIRANTE*
No.DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD*
ATENCION: SI NO DISPONE DE UNA FIRMA DIGITAL, AL TERMINAR DE LLENAR EL FORMULARIO, DEBE IMPRIMIRLO Y FIRMARLO
MANUALMENTE. ***STE DOCUMENTO NO SER ACEPTADO SIN SU FIRMA***