UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGA

Especialidad de Ortodoncia y
Ortopedia Maxilar
DOCENTES:
Dr. MANUEL ADRIAZOLA PANDO
Dr. MARCO ESTRADA VITORINO
REVISTA:
Efectos del avance y rotacin mandibular quirrgica en los
signos y sntomas de los Trastornos Temporomandibulares:
Un estudio de seguimiento de 2 aos.

R1. PAREDES TELLEZ, CELSO

R1. MONTESINOS MONTES, KRISTIAN
TACNA-PER
2015

NDICE

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ESPECIALIDAD DE ORTODONCIA Y ORTOPEDIA MAXILAR

Pg.
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

Resumen
INTRODUCCIN
MATERIAL Y MTODOS
El anlisis estadstico
RESULTADOS
DISCUSIN
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA

02
03
04
07
08
11
13
13

Efectos del avance y rotacin mandibular quirrgica en los signos y

sntomas de los Trastornos Temporomandibulares: Un estudio de
seguimiento de 2 aos.
1

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Daniela Rezende Frey,a John P. Hatch,b Joseph E. Van Sickels,c Calogero Dolce,d and John D. Rughe
San Antonio, Tex, Lexington, Ky, and Gainesville, Fla

Resumen:
Introduccin: Los posibles efectos de la ciruga ortogntica en los signos y
sntomas de los trastornos temporomandibulares (TTM) siguen siendo
controvertidos. Prospectivamente se investig la asociacin entre la cantidad
de avance y rotacin de la mandbula durante la osteotoma sagital bilateral de
la rama mandibular (OSBRM) y el desarrollo de los signos y sntomas de TTM.
Mtodos: Los pacientes Clase II (n = 127) recibieron avance mandibular con
OSBRM. Se utiliz el anlisis factorial de covarianza para evaluar si la
magnitud (< o > 7 mm) y la direccin (horaria o antihoraria) del movimiento se
asociaron con la aparicin o empeoramiento de los signos y sntomas de TTM
durante 2 aos de seguimiento. Resultados: La rotacin antihoraria de la
mandbula se asoci con ms sensibilidad muscular, especialmente en los
pacientes que recibieron avances largos. La combinacin de mucho avance
con rotacin antihoraria tambin se asoci con un aumento de los sntomas
articulares. Todos los sntomas se redujeron durante el perodo de seguimiento
de 2 aos. Conclusiones: La rotacin antihoraria de la mandbula se relaciona
con un ligero aumento de los sntomas musculares despus de la OSBRM. La
combinacin de la rotacin en sentido antihorario con mucho avance tambin
podra aumentar los signos y sntomas articulares. Toda sintomatologa tiende a
disminuir con el tiempo, lo que sugiere que la cantidad de avance y rotacin
mandibular no debe considerarse como factores de riesgo para el desarrollo de
los TTM en pacientes sin enfermedades preexistentes. (Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2008; 133: 490.e1-490.e8).

I.

INTRODUCCIN
La osteotoma sagital bilateral de la rama mandibular (OSBRM) es la
tcnica quirrgica estndar para el avance mandibular. Aunque se considera
2

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un procedimiento seguro y predecible, se cuestiona acerca de sus efectos

en

las

articulaciones

temporomandibulares

(ATM)

que

no

estn

completamente aclarados. Muchos estudios mostraron una mejora o

estabilidad de los signos y sntomas de los trastornos temporomandibulares
(TTM) despus de la ciruga ortogntica, 1-4 mientras que otros sugirieron
que existe un riesgo considerable para trastornos internos en las
articulaciones despus de la ciruga, especialmente en pacientes con
disfuncin preexistente.5-9 Est bien establecido que el avance mandibular
modifica el patrn de msculos de la mandbula, 10 la carga de la superficie
articular,11-14 y la posicin condilar, que se mueve posterior y superior en la
fosa glenoidea.15,16 Estos cambios biomecnicos pueden influenciar la
funcin de la mandbula, y una posicin mandibular alterada podra ser un
factor de riesgo para el desarrollo de TTM. 15 Evidencia de una asociacin
entre cndilos posteriormente localizados, desplazamiento del disco anterior
y dolorosa disfuncin de ATM soportan esta hipotesis. 9,13,17-19 Carga
Superior-posterior despus del movimiento quirrgico comprime la parte
posterior de la banda de disco, y, en consecuencia, el cndilo puede
empujar el disco articular anteriormente durante la apertura de la boca.
Como resultado, un trastorno interno puede ocurrir.13,20
Resultados previos mostraron que el tipo de fijacin no afecta a los signos y
sntomas de TTM.21 Sin embargo, la pregunta sobre el sentido del
movimiento mandibular todava no est claro. Rotacin antihoraria del
segmento distal de la mandbula podra aumentar la carga de la superficie
superior de los cndilos por el estiramiento de los tejidos blandos
suprahioideos,

8,22

y estos cambios podran inducir adaptacin condilar.9,12,23

Adems, los cambios en el contorno del cndilo podra ir acompaada de

dolor, ruido articular, y la osteoartrosis,

5,23-25

un proceso que puede conducir

a reabsorcin condilar.24,26,27
La magnitud del avance mandibular es otro factor quirrgica relacionada
con la disfuncin articular y muscular postoperatoria. Aunque la literatura es
controvertida, algunos estudios encontraron que el gran avance mandibular
tambin puede conducir a un aumento de la tensin en los tejidos blandos
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circundantes, creando una mayor compresin y desplazamiento del

condilo.11,12,28
En resumen, sigue existiendo una considerable controversia sobre el papel
de

algunos factores quirrgicos especficos sobre la aparicin o

empeoramiento de los signos y sntomas de TTM en pacientes que reciben

OSBRM. Hasta la fecha, no hay pruebas clnicas que hayan evaluado
especficamente la asociacin entre la rotacin del segmento distal en la
ciruga de una sola mandbula y TTM en una amplia muestra homognea.
El propsito de este anlisis fue investigar la asociacin entre la cantidad de
avance y giro antihorario de la mandbula durante OSBRM y el desarrollo de
los signos y sntomas de TTM.
II.

MATERIAL Y MTODOS
La muestra fue de los pacientes de un estudio prospectivo,
multicntrico, ensayo clnico aleatorizado diseado para comparar la fijacin
con alambre vs fijacin rgida despus OSBRM para tratar la maloclusin de
clase II. Ciento veintisiete pacientes recibieron tratamiento ortodncico y se
sometieron a la ciruga ortogntica en 3 instituciones: la Universidad de
Texas Health Science Center en San Antonio (n = 77), la Universidad de
Emory en Atlanta (n = 28), y la Universidad de Florida en Gainesville (n =
22). Los criterios de exclusin fueron: (1) edad menor que 13 aos, (2)
ciruga maxilar durante los 6 meses anteriores, (3) artrotomas de la ATM
prevas, (4) deformidades craneofaciales distintas a retrognatismo, (5) la
necesidad de 2 cirugas de mandbula, ( 6) menos de 20 dientes o menos
de 10 dientes en cada arco, (7) de residencia inestable o restricciones de
viaje, (8) la enfermedad periodontal grave juzgado por el cirujano, (9) el
embarazo, (10) ciruga mandibular anterior, y (11) incapacidad para seguir
instrucciones o el protocolo de estudio. Todos los sujetos dieron su
consentimiento informado por escrito despus de que el protocolo de
investigacin fue aprobado por la junta de revisin institucional de cada
institucin participante.

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Los pacientes fueron asignados al azar para recibir la fijacin rgida u

osteosntesis con alambre. Los grupos de tratamiento fueron equilibrados
por grado de neuroticismo,29 resalte prequirrgica, y centro de estudios. Los
grupos de alambre y fijacin rgida no difirieron significativamente en edad,
sexo, medidas cefalomtricas angulares o lineales, y los signos y sntomas
del TTM.30 Violaciones de protocolo afectados 12 sujetos que fueron
asignados al azar para recibir la fijacin de alambre pero en cambio
recibieron fijacin rgida. Se analizaron los datos como los pacientes fueron
tratados en realidad y no por intencin de tratar. Todas las cirugas se
llevaron a cabo durante un intervalo de 4 aos.
Seis cirujanos (incluyendo JVS) participaron en este estudio. Ellos operaron
juntos en 4 pacientes en la fase inicial del estudio y tambin se reunieron a
finales de la primera, segunda y tercera ao para comparar sus tcnicas y
mantencin de

su calibracin. La diseccin de tejido blando se realiz

como se describe por Bell et al. 31 Todos los pacientes recibieron alambres
de suspensin en el momento de la ciruga con ambos alambres
circunferencial mandibular y maxilar intraseos de calibre 22.
Una frula acrlica estaba conectada a los dientes maxilares y la mandbula
se estabiliz en su oclusin predeterminada.
El segmento proximal fue manipulado superiormente y distal con una
presin leve. Una vez estabilizado, los fragmentos fueron inspeccionados
para la posicin y la orientacin.
Los pacientes asignados al grupo de fijacin rgida (n = 78) recibieron 3-2
mm tornillos bicorticales en cada lado. Posteriormente, se elimin la fijacin
intermaxilar, la oclusin y los movimientos se comprobaron, y los elsticos
de gua se colocaron. Alambres de suspensin y elsticos se eliminaron 2
semanas despus de la ciruga, y las frulas se eliminaron 3 semanas
despus de la ciruga. El grupo de fijacin de alambre (n = 49) recibi
alambres de borde inferior y se mantuvo en la fijacin intermaxilar durante 6
semanas. Las frulas se eliminaron 8 semanas despus de la ciruga. Dieta
progres de lquidos a los alimentos regulares. Todos los sujetos recibieron
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instrucciones de fisioterapia postoperatoria a recuperar la funcin de la

mandbula despus de la fijacin o elsticos eliminacin intermaxilar. Los
ejercicios incluyen estiramiento pasivo, las contracciones isomtricas,
apertura contra la resistencia, y los movimientos de cara frontal lateral. Se
les dijo para practicar 4 veces por da.
El ndice craneomandibular se utiliz para evaluar los signos y sntomas de
TTM.32 Incluye 2 subndices: ndice de disfuncin (DI) y el ndice muscular
(MI).
El DI evala rango de movimiento mandibular, dolor capsular palpable, y los
ruidos articulares; el MI cuantifica el nmero de sitios musculares licitar a la
palpacin. Tanto las escalas DI y MI utilizan un sistema de ponderacin
aditivo lineal, como la puntuacin global se realizaron oscilan entre 0 y 1.
Los procedimientos clnicos como se describe por Fricton y Schiffman, 33 y
los

examinadores

fueron

calibrados

por

Fricton

anualmente.

Las

correlaciones intraclase tomadas durante todas las sesiones de calibracin

fueron 0,88 para el ndice craneomandibular, 0,86 para el MI, y 0,81 para el
DI.34
Radiografas cefalomtricas se completaron 2 semanas antes de la ciruga y
se repitieron en la semana 1 a 8 semanas, 6 meses, 1 ao y 2 aos
despus de la ciruga. En 1 semana despus de la ciruga, las evaluaciones
se realizaron con las frulas en su lugar. Una distancia normalizada objeto a
la pelcula se mantuvo en cada ubicacin. Todas las pelculas fueron
rastreadas

por

el

mismo

examinador

(CD).

Treinta

radiografas

seleccionadas al azar, cada uno de un sujeto diferente, se trazaron de

nuevo por el mismo examinador en otros sentados 1 a 6 meses despus del
primer trazado. El anlisis de los errores se determin segn el mtodo de
Houston.35 Las correlaciones entre la primera y la segunda prueba estaban
por encima de 0,97 para todas las variables, indicando un alto nivel de
acuerdo entre las evaluaciones. Despus de la localizacin, se digitalizaron
las radiografas (Hipad TM 1200; Houston Instrumentos, Houston, Tex) con
un ordenador IBM PC XT (IBM, Research Triangle Park, Carolina del Norte)
con el software de Ceph-Master (Trilobyte Software, Ann Arbor, Michigan).
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Una x,y coordenada de sistema fue establecido en la pelcula ms clara de

cada sujeto al trazar una lnea paralela a la horizontal de Frankfort en la silla
turca (eje x) y una lnea perpendicular (eje y) de interseccin de esta lnea
en silla turca.36 Estos ejes x,y de coordenadas se transfirieron a cada
cefalograma por la superposicin de mejor ajuste en la base del crneo
hitos. Todas las mediciones se hicieron en relacin a este sistema. La
cantidad de avance mandibular se cuantific como el cambio horizontal en
la posicin punto B esqueltico relativo a su posicin inicial en 1 semana
despus de la ciruga. El ngulo del plano mandibular (APM) se midi como
el ngulo formado por la interseccin de una lnea trazada desde menton a
gonion y una segunda lnea trazada desde la silla turca a nasin. La
rotacin quirrgica de la mandbula se clasific como horario (cambio en
APM> 0) o antihorario (cambio en APM <0).

El anlisis estadstico

Aproximadamente el 2% de las puntuaciones DI y MI faltaban en un modelo

completamente al azar (pequeas perdidas completamente al azar, P =
0,55) y fueron imputados con el procedimientos de mxima-expectativa. 37
Sin embargo, tambin se realiz un anlisis separado que exclua temas
con los datos que faltan, y los resultados se mantuvieron sin cambios. Se
analizaron los datos utilizando el anlisis factorial de covarianza para
medidas repetidas. El modelo de anlisis contena 2 factores cruzados
factores inter-sujetos, cada uno con 2 niveles (si el la rotacin del APM es
horario o antihorario, y si la mandbula avanz menos de 7 mm o 7 mm o
ms), y 1 de factor de medidas repetidas con 4 niveles correspondientes a 8
semanas, 6 meses, 1 ao y 2 aos despus de la ciruga. Los covariables
representados por edad del sujeto en aos y la base de DI o MI los puntajes
registraron 2 semanas antes de la ciruga. Se realizaron anlisis separados
en las puntuaciones MI y DI. Los valores de P menores que 0,05 se
consideraron significativos. Para las medidas repetidas, los valores de P
reportados y sus grados de libertad asociados se ajustaron utilizando
psilon GreenhouseGeisser. Presentamos el eta parcial al cuadrado (np2)
estadstica como una medida del tamao del efecto. El n p2 muestra el
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porcentaje de varianza en MI y DI que se puede predecir a partir de cada

variable con los efectos de todas las otras variables constantes.

III.

RESULTADOS
Las caractersticas demogrficas y clnicas de la muestra se
muestran en la Tabla I. Para las puntuaciones de MI, el principal efecto de la
rotacin quirrgica APM fue significativa (p = 0,001). Los sujetos cuya APM
fue rotada en sentido antihorario quirrgicamente tuvieron significativamente
ms sntomas musculares de TTM que aquellos cuya APM se hizo rotacin
quirrgica horaria (Tabla II, Figura 1). Adems, la interaccin entre la
direccin de rotacin y la longitud de avance mostr que el efecto de la
rotacin horaria vs antihorario fue diferente para los sujetos que recibieron
avances cortas y largas (P = 0,04). Para los sujetos que reciben avances
cortos, la diferencia entre el sentido horario y en sentido antihorario los
grupos no fue significativa (P = 0,35); Sin embargo, para aquellos avances
que reciben ms de 7 mm, la rotacin antihoraria de la APM fue Asociado
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con ms sntomas musculares de TTM. El principal problema de la longitud

de avance no fue significativa, indicando que la longitud de avance por SE
(sin considerar que el MPA haya sido aumentado o disminuido), no estaba
asociado a sntomas musculares.
Tabla II Anlisis de la fuente de covariancia en la tabla para MI

Tomando atencin a la unin de sntomas, ni la rotacin de APM (P=37), o

la cantidad de avance (P=29), fue asociada con el puntaje DI (tabla III,
figura 2). Sin embargo, la interaccin entre la rotacin APM y la cantidad de
avance fue significativa (P = 02).
Pacientes que recibieron rotacin en sentido contrario a las agujas del reloj,
combinado con un avance manipulable ms largo; tuvo ms unin de
sntomas. (P = 03)
Ambas sntomas de articulacin (P < 001) y sntomas musculares (P < 001),
disminuyeron en el transcurso de los siguientes 2 aos.

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La probabilidad de disminucin no estaba asociada con la longitud de

avance o la rotacin APM (todas las interacciones, P < 05).
Tabla III Anlisis de la fuente de covariancia en la tabla para DI

IV.

DISCUSIN

Nosotros investigamos los efectos de la rotacin quirrgica de la APM y la

cantidad de avance mandibular en signos y sntomas de TTM, despus de
OSBRM, y encontrar que la rotacin quirrgica de la mandbula en el
sentido contrario a las agujas del reloj, estaba relacionado con ms
suavidad con la palpacin del musculo; y los efectos de la rotacin en
sentido contrario a las agujas del reloj era mayor en pacientes recibiendo
avances largos.
A diferencia de la rotacin MPA, la magnitud de avance no era correlativa
con la suavidad del musculo cuando se consideraban independientemente.
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Nuestros descubrimientos concuerdan con estudios previos sugiriendo en

que mover la mandbula en direccin contraria a las agujas del reloj, puede
extender fibras musculares, incremento de la sensibilidad local. 9,25
En cuanto a la unin de sntomas, ni la rotacin APM o el aumento de
avance, afectaron independientemente los sntomas TTM. Sin embargo, la
combinacin de avance largo y la rotacin en sentido contrario a las agujas
del reloj, fue asociada con el incremento de sonidos unificados, dolor
capsulado palpable, y disminucin en el rango de motricidad mandibular.
Pacientes con un disco articular fuera de lugar, bypass de avance
mandibular y rotacin en sentido contrario a las agujas del reloj, tiene
problemas post quirrgicos, porque el condilo comprime el tejido bilaminar,
contra las paredes superiores y posteriores de la fosa; esto puede contribuir
con el dolor y la inflamacin.9
Alternativamente, rotacin en el sentido contrario a las agujas del reloj en
pacientes sin descomposicin ATM preexistente, han sido descritos como
procedimiento predecible y exitoso.

9,38,39

Cuando interpretamos nuestros resultados, es importante tener en cuenta

que el 26% de nuestra muestra, presentaron click de apertura, un
indicador potencial de descomposicin interna de ATM, representado por un
desplazamiento de disco.
Estudios usando resonancia magntica, han demostrado que cerca de un
tercio de la poblacin asintomtica presentaron desplazamiento de disco sin
ningn signo o sntomas,40,41 indicando que dicho desplazamiento solo, tal
vez no es clnicamente relevante.
Es por eso, que nuestra muestra puede representar una poblacin
asintomtica, ya que la pre valencia de sonidos unificados y los resultados
reales del MI y DI fueron equivalentes a la poblacin general. 32,42,43
Tambin encontramos que ambos msculos y sntomas unidos se redujeron
sobre los siguientes 2 aos, y esta reduccin no dependi de la magnitud
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del avance de mandbula o rotacin APM. Por otro lado, el incremento de

musculo y la unin de sntomas luego de la ciruga puede ser clnicamente
significativos, solo en un trmino corto, sugiriendo que la rotacin al sentido
opuesto a las agujas del reloj de la APM, y los grandes avances en
mandbula, son poco probables para ser un riesgo para el desarrollo del
TTM.
Otros factores como el transcurso de tiempo, variacin natural, hbitos
orales, ansiedad, y alteraciones emocionales, pueden ser responsables de
las variaciones en los sntomas del TTM.
Nuestro np2, indic que cerca del 10% de la variacin en los sntomas, esta
explicado en la cantidad de avance mandibular y rotacin APM; por ende,
otros factores juegan papeles significativos en el desarrollo de los sntomas
de la ATM.
El TTM es considerado una condicin multidimensional, a la que factores
fsicos, psicolgicos y sociales pueden ser atribuidos. 44,46 Nuestros
pacientes desearon mejorar no solo su apariencia y funcin bucal, sino
tambin su bienestar psicolgico.47 Motegi et al,48 demostr que esta
muestra tiene una mejora significante en calidad de vida relacionada a la
salud y funcin psicosocial de 2 a 5 aos luego de la ciruga; es por eso, el
empeoramiento de los factores psicolgicos, probablemente tengan una
menor influencia, si existiera, para los sntomas ATM.
Los descubrimientos son particularmente relevantes para las expectativas
de los pacientes y cirujanos en cuanto al tratamiento. Aunque la primera
propuesta de la ciruga ortodoxia en esta muestra, era corregir la
maloclusion clase II, cuando las percepciones propias de los pacientes
fueron investigadas, el 28% de la muestra reporto que la ciruga ortogntica
en proceso para reducir problemas de ATM y 17,6% para prevenir el futuros
problemas.47 Del mismo modo, otros autores informaron que las
preocupaciones de la ATM son una motivacin comn para que los
pacientes busquen tratamiento quirurgico. 2,49 Sin embargo, la creencia de
12

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que

los

pueden

sntomas

beneficiarse

de

de

este

TTM

tratamiento

no

es

con el apoyada por la literatura actual. Hasta la fecha, no hay

evidencia

de

que

la

ciruga

ortogntica

cura

previene

signos y sntomas de TTM; esto indica que los conceptos errneos

podran

influir

en

las

decisiones

de

los

pacientes.

Este

estudio sugiere que los sujetos sometidos a la ciruga ortogntica deben ser
conscientes

de

que

los

efectos

quirrgicos

sobre

ATM.

Los sntomas pueden variar desde pequeos beneficios a menor

desmejoramiento.50-52Las limitaciones de este estudio deben ser tratados.
La

rotacin

APM

se

midi

desde

el

prequirrgica

inicio hasta 1 semana despus de la ciruga, cuando los pacientes tenan

la frula de acrlico conectado a los dientes superiores. El APM
se

aument

ligeramente

por

la

divisin

de

modo

que

algunos

pacientes con una pequea rotacin quirrgica podran haber sido

mal

clasificados.

Sin

embargo,

se

deben

considerar

factores.

En primer lugar, todos los pacientes recibieron frulas, por lo que los
cambios atribuibles a ellos se distribuyeron por igual en toda la muestra. En
segundo lugar, la direccin de la rotacin quirrgica podra ser mejor estima
en 1 semana despus de la ciruga, incluso con la divisin en su lugar, ya
considerable recada fue notado antes de la valoracin de 8 semanas. 36
Otra limitacin es que la evaluacin de la ATM La disfuncin se basa slo
en la historia y hallazgos clnicos. Sensibilidad y especificidad de los
exmenes clnicos han informado de que aproximadamente el 70% y el
40%, respectivamente, en comparacin con las imgenes de resonancia
magntica.53 Por otra parte, en el 25% de los pacientes, los ruidos
articulares no indican verdadero desplazamiento de disco. 53,54 Finalmente,
No hemos de evaluado algunos cofactores potencialmente relacionados con
la tcnica quirrgica. Por ejemplo, el impacto de distraccin condilar de la
fosa glenoidea, la falta de control del segmento proximal, y la posicin final
de los cndilos despus de la ciruga no se compararon entre los grupos.
V.

CONCLUSIONES

13

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La rotacin antihoraria de la APM fue relacionada al aumento de los

sntomas musculares despus OSBRM, y, cuando la rotacin en sentido
antihorario se combin con larga de avance, signos y sntomas articulares
tambin se aument algo. Sintomatologa muscular y articular disminuyeron
durante los 2 aos despus de la ciruga, lo que sugiere que en sentido
antihorario de rotacin de la APM combinado con larga avance mandibular
es poco probable ser un grave riesgo para el desarrollo de los TTM en
pacientes sin condiciones preexistente.
VI.

BIBIOGRAFIA
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