Examenul acuitatii vizuale

Acuitatea vizuala exprima capacitatea

ochiului
de
a
distinge
forma
dimensiunea
conturul
si
detaliile
elementelor
din
spatiu.
Acuitatea
vizuala se determina intr-o camera
luminoasa in fata optotipului ce poate
prezenta litere semne sau desene
Acuitatea
vizuala
se
determina
monocular
Distanta de exameniare intre examinat
si optotip trebuie sa fie de 5 metrii
reprezentand infinitul oftalmologic care
pentru emetrop asigura un repaus
acomodativ cvasitotal
Daca pacientul vede numai primul rand
al optotipului notam vod=5/50=1/10
Daca pacientul vede si al 2lea rand al
optotipului de sus in jos notam
vod=5/40=1/8

Daca pacientul vede si al 3lea

optotipului de sus in jos
vod=5/30=1/6
Daca pacientul vede si al 4lea
optotipului de sus in jos
vod=5/20=1/4
Daca pacientul vede si al 5lea
optotipului de sus in jos
vod=5/15=1/3
Daca pacientul vede si al 6lea
optotipului de sus in jos
vod=5/10=1/2
Daca pacientul vede si al 7lea
optotipului de sus in jos
vod=5/7,5=2/3
Daca pacientul vede si al 8lea
optotipului de sus in jos
vod=5/5=1 (emetrop)
Daca pacientul nu vede primul
optotipului corespunde av=1/10

rand al
notam
rand al
notam
rand al
notam
rand al
notam
rand al
notam
rand al
notam
rand al

Examinatorul ii va arata un numar de

degete de la distanta de 4 metri si daca
vede notam vod= n.d. la 4 m
Daca pacientul nu vede Examinatorul ii
va arata un numar de degete de la
distanta de 3 metrii si daca vede notam
vod= n.d. la 3 m
Daca pacientul nu vede Examinatorul ii
va arata un numar de degete de la
distanta de 2 metrii si daca vede notam
vod= n.d. la 2 m
Daca pacientul nu vede Examinatorul ii
va arata un numar de degete de la
distanta de 1 metrii si daca vede notam
vod= n.d. la 1 m
Daca pacientul nu vede Examinatorul ii
va arata un numar de degete de la
distanta de 50 centimetrii si daca vede
notam vod= n.d. la 50 cm
Daca pacientul nu vede Examinatorul ii
va arata un numar de degete de la

distanta de 20 centimetrii si daca vede

notam vod= n.d. la 20 cm
Daca pacientul nu vede examinatorul
va misca mana in fata ochiului
examinat si daca pacientul vede notam
VOD = pmm (percepe miscari marimi)
Daca pacientul nu vede efectuam
examenul perceptiei luminoase
Examinarea se efectueaza in camera
obscura la intuneric monocular distanta
fata de pacient fiind de 4m
Examinatorul proiecteaza o sursa de
lumina pe care o aprinde si o stinge in
mod ritmic si concomitent pacientul
trebuie sa precizeze cand e lumina si
cand e intuneric
Daca
raspunsurile
coincid
notam
vod=pl (percepe lumina)
Daca nu vede notam vod = fpl (fara
perceptie luminoasa)
Daca percepe lumina :

-examenul proiectiei luminoase se face

in camera obscura monocular distanta
de pacient fiiind de 1metru
Examinatorul proiecteaza o sursa de
lumina catre ochiul examinat in cele 4
directii principale ale privirii ( sus jo
stanga dreapta)
Concomitent pacientul trebuie sa indice
directia de unde vede lumina
Vod = percepe lumina superior
Vod = percepe lumina inferior
Vod= percepe lumina nazal
Vod= percepe lumina temporal
Daca percepe in toate cadranele vod=
percepe lumina in toate cadranele

Metoda Donders
Metoda subiectiva de determinare a
refractiei oculare
Un ochi este emetrop cand focarul
razelor care vin in paral de la infinit se
formeaza pe retina
Un ochi este miop cand focarul razelor
care vin in paralel de la infinit se
formeaza in fata retinei
Un ochi este hipermetrop cand focarul
razelor care vin in paralel de la infinit
de formeaza in spatele retinei
Se efectueaza prin examinarea acuitatii
vizuale a ochiului la distanta de 5 metrii
in fata optotipului monocular
Pt a diferentia scaderea acuitatii vizuale
prin viciul de refractie de o afectiune
organica asezam in fata ochiului
examinat un punct stenopeic = un
ecran metallic perforat in centru

In cazul viciului de refractie acuitatea

vizuala se va imbunatati prin punctul
stenopeic prin suprimarea aberatiei
cromatice si de sfericitate , iar in cazul
tulburarilor de transparenta a mediilor
oculare vederea va fi scazuta prin
diminuarea cantitatii de lumina
Metode :
1: pacientul fara nici un fel de leziune
asezat la distanta de 5 metrii in fata
optotipului citeste caracterele ultimului
rand
de
jos
al
optotipului
corespunzatoare acuitatii vizuale 1 ,
daca este emetrop sau hipermetrop mic
compensat prin acomodare
Asezam in fata ochiului examinat o
lentila de +0,50 D sfericesi daca ochiul
este hipermetrop acomodatia se va
relaxa si vederea va fi in continuare
clara

Daca ochiul este emetrop prin lentila de

+0,50 D sferice vederea va devein
neclara
2: pacientul fara nici o leziune asezat la
5 metrii in fata optotipului nu citeste
caracterele de la ultimul rand al
optotipului
Daca est miop sau hipermetrop ,
varstnic sau hipermetrop de grad mai
mare la o persoana adulta care nu
poate fi compensata prin acomodatie
Asezam in fata ochiului examinat o
lentila de -1D sferice, +1D sferice si cu
care va vedea mai bine:
-miopul ca vedea mai bine cu -1Dsferice
-hipermetropul va vedea mai bine cu
+1D sferice
Ca regula in prescrierea ochelarilor in
caz de miopie ne oprim la cea mai slaba
lentila cu care pacientul vede ultimul
rand de jos al optotipului , iar in caz de
hipermetropie ne oprim la cea mai

puternica lentila cu care pacientul are

acuitatea vizuala egala cu 1
3: pacientul citeste literele aceluiasi
rand al optotipului dar le confunda:
litera D vede C , litera E vede F etc , sau
pe acelasi rand unele litere le vede iar
altele nu : astigmatism care poate fi
myopic , hipemetropic sau mixt si care
se corecteaza cu lentile cilindrice

Examinarea pleoapelor
La inspectie urmarim prezenta sau
absenta
pleoapelor
(ablefarie),
grosimea , culoarea pozita pleoapelor
deschiderea fantei palpebrale si starea
marginilor
palpebrale
(tumefactie
prezinta creste ulceratii etc)
Prin palpare putem depista daca exista
procese inflamatorii sau tumori ,
raporturile
tumorii
cu
pleurile
subiacente de care pot fi sau nu
aderente
Din punct de vedere functional la
nivelul pleoapelor :
1: mobilitatea reflexa a pleoapelor in
raport cu sensibilitatea corneeana
-la atingerea corneei apare o contractie
a muschiului orbicular cu inchiderea
fantei palpebrale si un reflex abolit in
caz de hipoestezie sau anestezie
corneeana

2: reflexul la lumina : in cazul de

iluminare brusca se produce mioza
(micsorarea
si
stangerea
fantei
palpebrale)
3: sensibilitatea pielii pleoapelor : prin
atingerea lor cu un ac de seringa

Examinarea conjunctivelor
Conjunctiva
este
membrana
ce
tapeteaza fata posterioara a pleoapelor
superioara si inferioara , apoi se
reflecta la baza pleoapelor si trece pe
fata anterioara a globului ocular
oprindu-se la nivelul limbului corneean
Prezinta 3 portiuni :
-palpebrala superioara si inferioara
-fundurile de sac
-bulbara
Pt inspectia conjunctivei :

-pt palpebrala inferioara se aseazaun

police aproape de marginea pleoapei si
se apasa in jos in timp ce pacientul
priveste in sus
-pt inspectia conjunctivei palpebrale
superioare se prind cilii centrali intre
policele si indexul mainii stangi , se
trage pleoapa in jos pentru a o
indeparta de globul ocular timp in care
pacientul priveste in jos , apoi cu
indexul drept sau cu o bagheta de sticla
se
apasa
pleoapa
pe
marginea
superioara a tarsului si se inverseaza
Examinarea secretiei conjunctivale
In mod normal se pot descoperi
germeni , leucocite polinucleare sau
cellule epiteliale
Conjunctiva este expusa la agresiuni
fizico-chimice si la actiunea germenilor
patogeni care vin din mediul intern , din
organelle vecine sau de la distanta

(gonococ
stafilococ
streptococ
),
conjunctiva reactionanad prin secretie
edem si hiperemie
Examneul microscopic se va face prin
recoltarea secretiei conjunctivale din
fundurile de sac, se insamanteaza pe
medii de cultura si se efectueaza
antibiograma
Reactii :
-modificari ale secretiei conjunctivale :
seroasa, serofibrinoasa, seropurulenta,
purulenta
-in functie de intensitatea inflamatiei si
de natura agentului patogen secretia
conjunctivei
este
abundenta
in
conjunctivitele acute si redusa in
conjunctivitele cornice
-modificari de relief : ulceratii, flictene,
foliculi,edem conjunctival
Chemozis = momentul in care edemul
este proeminent si herniaza in fanta
palpebrala

Modificari de culoare : hemoragia

subconjunctivala care apare ca o pata
de culoare rosie vie de forma si
dimensiuni variate situate la nivelul
conjunctivei bulbare
Poate fi de cauza traumatica sau
hipetensiune arterial netratata
Hyperemia sau congestia = superficiala
sau profunda in sector sau generalizata
Cea superficiala e produsa de iritatia
traumatica
sau
microbiana
a
conjunctivei
Cea
profunda
este
produsa
de
inflamatia corneei , irisului corpului
ciliar
Diagnostic
diferential
intre
hiperemia
superficiala
(conjunctivala)
si
hiperemia
profunda
(perikeratica,
pericorneeana)

HIPEREMIA CONJUNCTIVALA
Culoare: Rosu aprins
Repartizare: Intensitate maxima in
fundul de sac si diminua spre limb
aspect: Retea vasculara cu ochiuri
mari
sediu: Superficial
Provenienta: Vase conjunctivale
Mobilizare:
Miscarile mucoasei
conjunctivei deplaseaza vasele
Extindere:
Vasele
pot
invada
cornea fara a se intrerupe la limb
Directia curentului sangvin: De la
fundul de sac spre limb
Testul la adrenalina 1la mie: se
produce vasoconstrictia vaselor
conjuctivale => hiperemia dispare
complet
HIPEREMIA PERIKERATICA:
Culoare: rosu-violaceu

Repartizare: Intensitate maxima in

jurul limbului pe o distanta 4-5 mm,
diminua spre fundul de sac
Aspect: vase fine ce converg spre
limb
Sediu: profunda
Provenienta: Vase ciliare anterioare
Mobilizare:miscarea
mucoasei
conjuctivale lasa vasele imobile
Extindere: vasele nu trec de limbul
sclero-corean
Directia curent sanguin: de la limb
spre fundul de sac
Testul la adrenalina 1 la mie:
hiperemia nu dispare complet, sau
dispare tarziu (dupa 15 minute)

Campul visual sau examinarea

vederii periferice
elemetele de tip conuri si bastonase
participa diferit in functie de diversele
nivele de luminanta
la luminanta scazuta participa doar
bastonasele
asigurand
vederea
scotopica sau nocturna
la nivel de luminanta foarte crescut
participa
doar
conurile
asigurand
vederea fotopica sau diurna
la nivele de luminanta intermediara
participa si conurile si bastonasele
asigurand vederea mezopica

totalitatea punctelor din spatiu pe care

un ochi imobil le poate cuprinde=
campul visual
campul vizual poate fi monocular sau
binocular (rezultat prin suprapunerea
campurilor vizuale monoculare)
limitele periferice ale campului visual
monocular sunt diferite de la un individ
la
altul
doarece
depind
de
proeminentele regiunilor invecinate
superior: cv 45-55 grade si depinde de
proeminenta arcadei sprancenare
inferior : cv 50-60 grade si depinde de
proeminentele pometilor
nazal : cv 50-60 grade si depinde de
proeminentele nasului
temporal cv 80-90 grade
metoda 1: prin comparatie
informatiile sunt orientative
examinatul si examinatorul isi inlatura
ochelarii deoarece acestia ingusteaza
campul visual

se aseaza fata in fata la o distant de 60100 cm , ambii isi acopera ochiu de

aceeasi parte ( pt ochiul drept
examinatul isi acopera ochiul stang si
examinatorul ochiul dreptsi invers pt
ochiul stang)
examinatorul va plasa indexul propriu la
mijlocul distantei dintre ei pe care il va
deplasa in cele 4 directi principale ale
privirii dinspre nevazut spre vazut
examinatul
va
trebui
sa
afirme
momentul in care vede degetul si
rezultatul va fi raportat la campul visual
al examinatorului
metoda
2:
perimetria
computerizata
perimetrul computerizat proiecteaza
spoturi de lumina de intensitate diferita
in diverse zone ale cupolei perimetrului
pacientul
trebuie
sa
confirme
perceperea fiecarui spot prin apasarea
unui buton ce-l tine in mana

aparatul inregistreaza raspunsurile si le

cartografiaza
leziunile cele mai frecvente ale
campului visual
1: stramtorari ale campului visual si pot
fi identificate in cazul glaucomului
cronic avansat , afectiuni inflamatorii
ale nervului optic , atrofie optica sau in
caz de dezlipire de retina
2: scotoame : lipsa campului visual in
zona respectiva
Pozitiv cand pacientul este constient de
prezenta lor
Negativ cand pacientul nu este
constient de prezenta lor
Absolute : in caz de insensibilitate
retiniana totala
Relative in caz de diminuare a
sensibilitatii retiniene

Diafanoscopia
:
transiluminatia
sclerala
Se
bazeaza
pe
semitransparenta
peretelui globului ocular
Perete ce poate fi traversat dinspre
exterior spre interior de un fascicul de
lumina ca apoi sa reflecte din interior
spre exterior razele luminoase incidente
Examniarea se efectueaza in camera
obscura dupa o prealabila anestezie
locala
topica
si
midriaza
medicamentoasa
Examinatorul
se
aseaza
in
fata
examinatului si cu ajutorul lampii
transclerale Larige exploreaza zona
cuprinsa intre limbul sclero-corneean si
ecuatorul globului ocular

Daca pupila capata un reflex rosu

uniform -> diafanoscopie negativa ->
nu prezinta porcese patologice opace
Daca nu apare reflex rosu uniform->
diafanoscopie
pozitiva->
prezinta
process patologic dens si opac care
opreste trecerea fasciculului luminous

Exoftalmometria
Cu ajutorul exoftalmometrului Hertel
compus dintr-o tija de otel pe care
culiseaza 2 sisteme ce prezinta fiecare
cate o rigla gradata si 2 oglinzi inclinate
la 45 de grade
Apexul corneean se afla la 14-16mm
anterior de rebordul orbitar extern
16-18mm exoftalmie usoara
18-20mm exoftalmie medie
20-25mm exoftalmie mare
Peste 25 exoftalmie foarte mare

Sub 14 enoftalmie

Examinarea simtului cromatic ,

vedera culorilor
metoda de denumire:
se proiecteaza pe un ecran transparent
lantere colorate, examinatul se afla la o
distanta de 5m fata de ecran si trebuie
sa precizeze culoarea fiecarei lanterne
metoda de egalizare:
se foloseste anomaloscopul Nagel care
detecteaza discormatii cu ajutorul

ecuatiei Rayleigh: rosu + verde=

galben
se prezinta pacinetului 2 plaje colorate
suprapuse
plaja inferioara este galbena cea
superioara poate fi luminata rosu sau
verde
se cere pacientului sa combine rosu cu
verde pana la obtinerea unui galben
asemanator cu cel al pansei inferioare
interpretare :
-protanopul (nu vede rosu) egalizeaza
plaja galbena inferioara cu rosu
superior
-deuteranopul
(nu
vede
verde)
egalizeaza plaja galbena inferioara cu
verde superior
-tricromatii folosesc prea mult rosu sau
verde
Metoda de discriminare
Se
folosesc
plansele
pseudoizocromatice ishihara (planse

alcatuite din mozaicuri colorate in

diverse tente care desemneaza cifre
sau litere)
Metoda de comparatie sau asortare
Testul consta in existenta a 4 penare in
care sunt dispuse 84 de pastille
colorate
Se cere examinatului sa aranjeze in
fiecare penar pastilele in ordinea
progresiei tonalitatii lor
Examinatorul noteaza ordinea indicata
de examinat pe baza numarului de pe
dosul pastilelor
Pe baza unui calcul se traseaza o
diagrama
si
stabilim
tipul
de
discomatopsie
Patologia discromatopsiilor
2 feluri :
Prin absenta perceperii unei culori
fundamentale : rosu verde albastru
Protanopia nu percepe rosu->
discormati tip Dalton

Deuteranopia- nu percepe verde ->

discomati tip nagel
Tritanopia: nu percepe albastru :foarte
rara
Prin deficienta de percepere a unei
culori fundamentale:
Protanomalia : deficienta de perceptie a
culorii rosu
Deuteranomalia
:
deficienta
de
perceptie a culorii verde
Tritanomalia : deficienta de perceptie a
culorii albastre : ipotetica

Examinarea aparatului lacrimal

Aparatului lacrimal este compus din
glande lacrimale si caile lacrimale
Examniarea glandelor lacrimale
Inspectia : pt a evidentia portiunea
palpebrala a glandelor lacrimale se
tractioneaza in sus si posterior unghiul
palpebral extern pacientul privindu-si
varful nasului
Se poate observa o subluxatie sau o
luxatie a glandei lacrimale sau in caz de
dacrioadenita acuta se observa marirea
de volum a glandei lacrimale care

deformeaza marginea libera a pleoapei

superioare in S culcat
Palparea : ne permite sa constatam
daca glanda este sensibila, marita,
indurata , sediul unei fluctuente sau
daca prin canalele sale excretoare se
elimina puroi
Examinarea functiilor :
Testul schirmmer 1
Se foloseste hartie de filtru cu lungimea
de 3,5cm si latimea de 0,5cm
Se introduce un capat al benzii in
treimea
exterioara
a
sacului
conjunctival inferior si se asteapta 3min
timp in care pacientul sta cu ochii
inchisi
Interpretare :
Daca umectarea se face peste 3cm->
hipersecretie lacrimala
Daca umectarea se face sub 1cm ->
hiposecretie lacrimala
Testul schirmmer 2

E identic cu testul schirmmer 1 doar ca

in prealabil se efectueaza anestezie
topica ce suprima secretia lacriamala
reflexa
Rezultatul ne ofera secretia lacrimala
de baza
Diferenta aritmetica intre testul 1 si 2
ne ofera secretia reflexa
Timpul de ruptura al filmului
lacrimal
Se instileaza o picatura de floresceina
0,5% in fiecare ochi se cere pacientului
sa clipeasca de cateva ori pt a repartiza
uniform colorantul
Se aseaza pacientul la biomicroscop cu
filtru albastru
Se
cronometreaza
timpul
dintre
momentul deschiderii pleoapelor si
aparitia primei zone intunecate (fara
fluoresceina) valoarea medie fiind de
11-17 sec

Testul de impregnare cu roz Bengal

Se pune o picatura de roz Bengal 1% in
fiecare ochi se cere pacientului sa
clipeasca de cateva ori si dupa 30 de
secunde se spala cu ser fiziologic
Se aseaza pacinetul la biomicroscop
unde
se
studiaza
impregnarea
conjunctivei bulbare , temporale ,
nazale si corneene
Fiecare ochi se noteaza de la 1 la 9
Fiecare segment de la 0-3
Absenta impregnarii = 0
Impregnare usoara 1
impregnaremedie 2
impregnare intense 3
examniarea cailor lacrimale
inspectia : ofera informatii despre
aspectul regiunii sacului lacrimal care
poate fi inflamat sau sediul unei fistule

in caz de inflamatie secretia purulenta

poate fi evidentiata in unghiul palpebral
intern aglutinand cilii
palpare : poate evidentia induratie la
nivelul punctelor lacrimale canaliculelor
lacrimale sau sacului lacrimal
prin comprimarea sacului lacrimal cu
degetul sub ligamentul palpebral intern
se permite eliminarea continutului sau
patologic prin punctele lacrimale
studiul
permeabilitatii
cailor
lacrimale :
instilam
1-2
picaturi
colorant

fluoresceina albastru de metilen sau

glucoza 30%
instilam de 2-3 ori apoi pacientul
trebuie sa clipeasca
daca evacuarea lacrimilor decurge
normal dupa 5-10 minute secretia din
nas va fi colorata sau pacientul simte
gust dulce in gura -> caile lacrimale
sunt permeabile

spalarea cailor lacrimale

dupa anestezia cu xilina 2%prin
instilatie in sacul conjunctival inferior cu
ajutorul unui stilet Bowmann se
dilateaza punctul lacrimal inferior ,
pacientul priveste in sus timp in care cu
indicele stang tractionam in jos si in
afara pleoapa inferioara pt a eversa
punctul lacrimal
introducem varful stiletului in portiunea
verticala a canalului apoi in portiunea
orizontala care este paralela cu
marginea palpebrala
scoatem stiletul si in canaliculul dilatat
introducem canula cu seringa in care
este
ser
fiziologic
sau
solutie
dezinfectanta
apasam pe piston si injectam continutul
seringii
interpretare :

-lichidul injectat se scurge repede si

continuu penas -> canal lacrimal
permeabil
-lichidul injectat se scurge prin nas
dupa presiune mare pe piston : canal
lacrimal greu permeabil -> obstructie
incompleta a canalului lacrimo-nazal
Lichidul injectat reflueaza pe langa
canula : obstructie la nivelul canalului
inferior
Lichidul injectat prin canaliculul inferior
reflueaza prin punctul lacrimal superior
obstructie la nivelul portiunii comune a
canaliculilor
Lichidul injectat destinde sacul lacrimal
si se elimina cu intarziere prin punctul
lacrimal superior + secretie purulenta =
obstructie organica a canalului lacrimonazal -> dacriocistita purulenta