Estado

Aguascalientes

Unidad AdministraNivel

PERRO(S)

AGA - Aduanas Operativo

GATOS(S)

Baja California Norte

AGAFF - Auditori Enlace

AVE(S)

Baja California Sur

AGGC - Grandes Jefe de Depar PECES

Campeche

AGCTI - TecnologSubadministraOTROS (Explicar en Observaciones)

Chiapas
Chiuahua

AGE - EvaluacinAdministrador

Coahuila

AGP - PlaneacinAdministrador Local/Aduanas

Colima

AGR - RecaudaciAdministrador Central

Distrito Federal
Durango

AGRS - RecursosOtro (Explicar en Observaciones)

Estado de Mxico

Jefatura

Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Michoacn
Morelos
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Puebla
Quertaro
Quintana Roo
San Luis Potosi
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatn
Zacatecas

AGJ - Jurdica

Coordinador

AGSC - ServiciosAdministrador General

Federal
Aguascalientes
Baja California Norte
Baja California Sur
Campeche
Chiapas
Chiuahua
Coahuila
Colima
Distrito Federal
Durango
Estado de Mxico
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Michoacn
Morelos
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Puebla
Quertaro
Quintana Roo
San Luis Potosi
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatn
Zacatecas

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL CUESTIONARIO

GENERALIDADES

Recuerde que la evaluacin socioeconmica es un proceso serio que debe ser llevado a cabo con responsabilidad.

Llegue al rea de evaluacin socioeconmica a la hora de su cita y regstrese en la relacin de asistencia corres
nombre con letra legible. Tome asiento en la sala de espera hasta que sea llamado por un evaluador, a quien le pr
USB que contenga el cuestionario previamente requisitado.
NOTA 1. Deber presentarse a su Evaluacin Socioeconmica con los siguientes documentos:

1. Original y copia del ltimo taln de pago. Para el caso de personal de reciente ingreso que an no cuente con e
rea de recursos humanos le indique percepcin neta, total de descuentos e ISR que le descuentan.
Para nuevos ingresos que se encuentren desempleados, no aplica.
2. Original y copia legible en dos tantos (ambas caras) del ltimo comprobante acadmico, en caso de contar con
deber presentarse con su Ttulo adems de la Cdula profesional si cuenta con ella; los evaluados
trmite de titulacin podrn presentar Certificados Totales de la carrera o certificado de Bachillerato, de secundaria
con ninguno de los citados anteriormente. Recuerde, no se recibirn cartas de pasante, certificados parcia
acadmico, ni constancias.
3. Reportes Especiales
de crdito obtenidos de las dos direcciones siguientes: http://www.buro
http://circulodecredito.com.mx, esta informacin es gratuita una vez al ao y en su caso, deber realizar el pag
su obtencin, requiere tener a la mano estados de cuenta, tarjetas de crdito, nmeros de crdito e institucion
Crdito como de crculo de crdito. Es requisito indispensable presentarse con sus historiales crediticios, con una
de los cuales entregar copia fotosttica nica y exclusivamente al evaluador. (Si no cuenta con ningn tipo
presentar la hoja con datos personales que se obtenga).
4. Original y copia de Estados de cuentas bancarias, incluyendo la de nmina, crditos bancarios y departament
meses. (Si es soltero y solventa sus gastos de forma independiente, deber presentar unicamente la document
depende econmicamente de sus padres, cnyuge, abuelos, etc. debe presentar los documentos de quienes a
manutencin. Si es casado, deber presentar los del evaluado, cnyuge y dependientes econmicos).
5. Original y copia en dos tantos de la Cartilla de Servicio Militar y hoja de liberacin. (solo hombres)
6. Original y Copia simple de comprobante de domicilio.

NOTA 2. Para aspirantes que no perciban ingresos y vivan en casa de padres o familiares
gastos, o bien que perciban ingresos pero su familia siga solventando la mayor parte de
debern incluir los ingresos de quienes absorben los gastos de manutencion y gas
incluyendo la informacin financiera (Crditos de todo tipo, cuentas bancarias de
inversin, bienes inmuebles, bienes muebles y vehculos as como gastos familiares de re
libre). En caso de que el evaluado solvente sus gastos de forma independiente deb
informacin personal excluyendo la familiar, en todos los rubros.

Apartados sin Informacin.

Si no tuviera datos que proporcionar en cualquiera de los apartados del 8 al 11 porque no le sea aplicable marque
correspondiente a NO APLICA

Ejemplo: Si no cuenta con ningun Bien Inmueble ( Casas, departamentos, terrenos, locales comerciales, etc); marq

INSTRUCCIONES DE LLENADO
Utilice letra mayscula y palabras sin acentos.
Existen preguntas en las que puede elegirse la opcin Otro(a), cada vez que se elija esa opcin deber e
correspondiente en el apartado 14. de Observaciones Generales
Tipo de Evaluacin:
De acuerdo con su situacin laboral deber anotar lo siguiente:

Peridica: En caso de que est laborando en la Institucin y le sea solicitado el estudio.

Promocin: Cuando haya sido promovido a un puesto diferente, ya sea dentro de su rea de adscripc
administrativa.
Nuevo ingreso: Cuando sea aspirante para ingresar al SAT.
Reingreso: Cuando en algn momento haya laborado en la institucin y sea candidato para reingresar.
Fecha de Evaluacin:
Anotar el da mes y ao en que se presente a su cita utilizando el formato dd/mm/aaaa
Ejemplo: Si el da de la cita es 31 de enero de 2012; anotar: 31/01/2012.

1. DATOS GENERALES

Informacin Acadmica
Indique su trayectoria acadmica, sealando Institucin, Estado que puede ser trunco, pasante, titul
la carrera, fechas de inicio y trmino de sus estudios, documento obtenido y nmero de folio.
Datos del encargo actual (solo para servidores pblicos que laboran en el SAT):
Anotar sus datos de identificacin laboral solicitados.

Describa brevemente las funciones que desempea:

Anotar brevemente las funciones que realiza.
Ejemplo 1: Efectuar las consultas requeridas a la autoridad competente, as como la validacin de documentos exh
los particulares entre autoridades nacionales y extranjeras.
Ejemplo 2: Auditora fiscal a contribuyentes personas fisicas y morales

Slo para promociones y/o candidatos de Nuevo ingreso, datos del encargo al que desea p
Anotar los datos del encargo actual, los del puesto que aspira ocupar y su respectiva unidad administrativa. Ejemp
Unidad Administrativa: AGA
Puesto al que aspira ocupar: Oficial de Comercio Exterior
Administracin Central Local o Aduana: Aduana de Nogales
Empleos o puestos anteriores
Anotar periodos, empresas, telfonos, puestos, jefes inmediatos y motivos de separacin, en caso de no contar
anotar No aplica.
2. DOMICILIO ACTUAL
Deber anotar la direccin en donde habita actualmente y los datos correspondientes al inmueble.
3. ESTRUCTURA FAMILIAR
Listar su estructura familiar considerando lo siguiente:
a) Si es soltero listar la familia bsica (Padre, madre, hermanos y si es el caso anotar hijos).
b) Si es casado o vive en unin libre, deber listar a su cnyuge, concubino (a) e hijos.
c) Si es divorciado y tiene hijos deber anotarlos, si no los tiene, listar a su familia bsica.

En el caso de que los campos no sean suficientes proporcione los datos correspondientes en el apartado 14.Ob
anotando los datos en el orden en el que se solicitan en el cuadro.
4. ANTECEDENTES
Si es el caso, anotar lo relacionado con sentencias definitivas que le hayan dictado las autoridades judiciales
culposos.
5. REFERENCIAS

Deber anotar de manera obligatoria, tres referencias de vecinos o amigos personales que lo conozcan; tres ref
no vivan en el mismo domicilio que usted y tres referencias laborales de personas que lo conozcan en su rea de
contar con empleo actualmente, debe anotar referencias de empleos anteriores, si no cuenta con trayectoria labora

6. INGRESOS

Importante: Si depende econmicamente de alguna persona, deber anotar la informa

quien cubre los gastos del evaluado, incluyendo informacin financiera familiar. En caso d
solvente sus gastos de forma independiente, debe registrar su informacin personal y si
la de su cnyuge y dependientes econmicos situacin que aplica para los apartados subs

Para la determinacin del Sueldo Mensual Neto, el Evaluado deber tomar de su ltimo taln de pago quinc
multiplicarlo por 2 para obtener el dato mensual.

Para obtener sus Descuentos por Prestaciones Va Nmina deber tomar de su taln de pago el Total de d
conceptos identificados con 01 o Impuesto sobre la Renta (ISR) y multiplicar el resultado por 2.

Anotar en los renglones correspondientes todos los dems ingresos que perciba el evaluado o sus familiares con l
gastos tales como pensin alimenticia, pensin por jubilacin, renta de inmuebles, sueldo mensual del conyu
mensuales anotar los dems ingresos que perciba y que no estn contemplados en los renglones anteriores y d
correspondiente para especificar de que tipo de ingreso se trata, ejemplo: "venta de zapatos por catlogo", "In
inversiones"

En el rengln otros ingresos anuales netos del evaluado, manifestar siempre la suma de los ingresos por bono
vacacional, en su caso vales de despensa y cualquier otra prestacin en dinero y/o en especie, as mismo en el re
anuales netos del cnyuge y/o dependientes econmicos, anotar si es que aplica el dato.
En el caso de que conteste que si cuenta con algn negocio, anotar su denominacin o razn social.
Ejemplo: Ramrez Vidal y Asociados; Cajas tiles SA de CV.
Indicar la ubicacin del negocio.
Para aspirantes en caso de no contar con comprobante de pago, obtenga promedio de ingresos.
7. GASTOS
GASTOS MENSUALES
Desglosar los gastos de la o las personas de quien haya registrado ingresos.
En gastos para la vivienda, anote: Pagos de servicios como: agua, luz, gas, vigilancia, mantenimiento.

NOTA 3. En caso de pagar Renta Mensual de Vivienda no incluirla en ste rengln ya que ese dato fue previ
apartado 2.

En medicinas y tratamientos mdicos que generen un gasto mensual, anote: Gasto mdico por consultas m
medicamentos para atender enfermedades como gastritis, colitis y otras por el estilo, as como tratamientos qu
mensual como dietas, tratamientos dentales, terapias, etc.

En gastos de despensa y artculos personales incluirn abarrotes, alimentos, artculos de limpieza p

personales.
GASTOS ANUALES

En Seguros deber incluir la totalidad de las primas que paga por seguros de vida, gastos
seguro de separacin individualizado (empleado) que sean descontadas va nomina; es de
multiplicarlos por 24 para obtener el monto anualizado.
NOTA 4. Si tiene otros seguros (por ejemplo de Vida ) contratados de manera externa a la Institucin, tambin in
sumando el monto anual de los mismos al anterior.
Excluya las primas de seguros de vehculos, mismas que se solicitan en el apartado 10. Vehculos.

8. FINANCIERA
Deber anotar la informacin relacionada con: Tarjetas de Crdito y Departamentales y Crditos contratados co
particulares, as como de Cuentas Bancarias (de nmina, de ahorro y de inversiones, etc.)

En Cuentas Bancarias no incluir la informacin correspondiente al Seguro de Separacin Individualizado (METL

hacer comentarios o proporcionar saldo en el apartado 14. Observaciones Generales.
En caso de contar con efectivo a su resguardo, tambin debe registrarlo anotando en Tipo de cuenta: Otro /
resguardo del evaluado.

NOTA 5. En caso de tener crditos Hipotecarios individuales y/o mancomunados deber registrar tanto el cr
relacionado, en los apartados respectivos, asimismo deber anotar los crditos contratados con FOVISSSTE, ISS
cuando le sean descontados va nmina, no olvide presentar los estados de cuenta de este tipo de crditos.
NOTA 6. Debe anotar la totalidad de sus adeudos an cuando no haya efectuado pagos al crdito por diversas ra

9. BIENES INMUEBLES.

Registrar bienes inmuebles a su nombre y de quien depende economicamente. En caso de ser casado aumentar lo
10. BIENES MUEBLES.
Relacionar los muebles con los que cuente y anotar el valor aproximado actual

11. VEHCULOS.
Registrar los vehculos a su nombre y de quienes depende econmicamente.Si es casado agregar los del cnyu
vehculos a nombre de un tercero de los cuales usted se haga cargo de los gastos de genere.

12. SALUD
Slo deber ser llenado, si usted, su cnyuge, concubino (a) o sus dependientes econmicos padecen alguna enfe
tratamiento sea solventado por usted o algn dependiente econmico. La enfermedad que tenga una duracin may
considerarse como crnica. Ejemplos: asma, cncer, enfermedades cardiovasculares, cataratas, sordera, diabe
otros.
Anotar la institucin pblica o privada en la que se atiende.

Referente a qu tipo de drogas de abuso conoce, se refiere a que las identifique de manera fsica, por ejemplo
Herona, entre otras. Adems contestar si ha consumido alguna de ellas.

13. RECREACIN Y TIEMPO LIBRE

Deber llenar los rubros relacionados con los pasatiempos, aficiones y forma de entretenimiento y proporcionar
que le genera por consumo o visita cada una de sus actividades recreativas.

14. OBSERVACIONES

Deber proporcionar las especificaciones o explicaciones correspondientes de todas las veces en que utiliz la op
dems apartados , as mismo podr anotar brevemente las aclaraciones que considere necesarias y en caso de
dems apartados no sean suficientes sealar los datos faltantes indicando a que apartado se refieren.

INGRESAR A CUESTIONARIO SOCIOECONMIC

DO DEL CUESTIONARIO

ser llevado a cabo con responsabilidad.

rese en la relacin de asistencia correspondiente anotando su
llamado por un evaluador, a quien le proporcionar la memoria

guientes documentos:

ciente ingreso que an no cuente con el documento, solicitar al

ntos e ISR que le descuentan.
o aplica.
bante acadmico, en caso de contar con estudios profesionales
nal si cuenta con ella; los evaluados que se encuentren en
ertificado de Bachillerato, de secundaria o primaria si no cuenta
artas de pasante, certificados parciales, kardex, historial

cciones siguientes: http://www.burodecredito.com.mx y

ao y en su caso, deber realizar el pago correspondiente para
crdito, nmeros de crdito e instituciones tanto para Bur de
con sus historiales crediticios, con una vigencia de tres meses
luador. (Si no cuenta con ningn tipo de crdito, imprimir y

mina, crditos bancarios y departamentales de los ltimos tres

ber presentar unicamente la documentacin del evaluado, si
presentar los documentos de quienes absorban los gastos de
dependientes econmicos).
beracin. (solo hombres)

en casa de padres o familiares que solventen sus

solventando la mayor parte de su manutencin,
gastos de manutencion y gastos de la familia,
o tipo, cuentas bancarias de nmina, ahorro o
s como gastos familiares de recreacin y tiempo
s de forma independiente debe anotar solo la
ubros.

al 11 porque no le sea aplicable marque con una "X" el recuadro

errenos, locales comerciales, etc); marque: No Aplica ( X )

vez que se elija esa opcin deber especificar o explicar lo

ado el estudio.
a sea dentro de su rea de adscripcin o en otra unidad

sea candidato para reingresar.

d/mm/aaaa

que puede ser trunco, pasante, titulado etc., nombre de

obtenido y nmero de folio.

e laboran en el SAT):

como la validacin de documentos exhibidos como prueba por

atos del encargo al que desea postularse:

respectiva unidad administrativa. Ejemplo:

s de separacin, en caso de no contar con experiencia laboral

pondientes al inmueble.

caso anotar hijos).

o (a) e hijos.
u familia bsica.

correspondientes en el apartado 14.Observaciones Generales,

ayan dictado las autoridades judiciales por delitos dolosos y/o

os personales que lo conozcan; tres referencias familiares que

ersonas que lo conozcan en su rea de trabajo, en caso de no
ores, si no cuenta con trayectoria laboral, indique no aplica.

sona, deber anotar la informacin completa de

n financiera familiar. En caso de que el evaluado
ar su informacin personal y si es casado, incluir
e aplica para los apartados subsecuentes.

omar de su ltimo taln de pago quincenal el Importe Neto y

mar de su taln de pago el Total de descuentos y restar los

ar el resultado por 2.

erciba el evaluado o sus familiares con los que viva y comparta

inmuebles, sueldo mensual del conyuge. En otros ingresos
mplados en los renglones anteriores y deber llenar el espacio
o: "venta de zapatos por catlogo", "Intereses mensuales por

mpre la suma de los ingresos por bono anual, aguinaldo, prima

nero y/o en especie, as mismo en el rengln de otros ingresos
aplica el dato.

nominacin o razn social.

btenga promedio de ingresos.

s.

, vigilancia, mantenimiento.

ste rengln ya que ese dato fue previamente solicitado en el

anote: Gasto mdico por consultas mensuales y gasto en

por el estilo, as como tratamientos que le generen un gasto

es, alimentos, artculos de limpieza para la casa y artculos

aga por seguros de vida, gastos mdicos mayores,

n descontadas va nomina; es decir, sumar todos y

anera externa a la Institucin, tambin incluirlos en ste rengln

apartado 10. Vehculos.

artamentales y Crditos contratados con el sector financiero o

versiones, etc.)

o de Separacin Individualizado (METLIFE), del que se podr

Generales.
o anotando en Tipo de cuenta: Otro / Institucin: Efectivo a

omunados deber registrar tanto el crdito, como el inmueble

ditos contratados con FOVISSSTE, ISSSTE o FONACOT, an
e cuenta de este tipo de crditos.
ectuado pagos al crdito por diversas razones.

nte. En caso de ser casado aumentar los del cnyuge.

ctual

ente.Si es casado agregar los del cnyuge. Tambin anote los

gastos de genere.

ientes econmicos padecen alguna enfermedad crnica, y cuyo

enfermedad que tenga una duracin mayor a seis meses puede
diovasculares, cataratas, sordera, diabetes, reumatismo, entre

dentifique de manera fsica, por ejemplo: Cocana, Marihuana,

rma de entretenimiento y proporcionar el el gasto aproximado

s.

s de todas las veces en que utiliz la opcion "OTRO (A) en los

que considere necesarias y en caso de que los espacios en los
o a que apartado se refieren.

IO SOCIOECONMICO

ADMINISTRACION GENERAL DE EVALUACIN

ADMINISTRACIN CENTRAL DE EVALUACIN DE LA CONFIABILIDAD

ESTUDIO SOCIOECONOMICO

CONFIDENCIAL
Conforme al Artculo 33 apartado C en relacin con el Artculo 32 Fracc. IX del Reglamento Interior del Servicio de Administracin Tributaria vigente, agradecemos su participacin en el llenado
de este cuestionario. La informacin que proporcione puede ser confirmada por el SAT, por lo que es importante que los datos sean verdicos y completos. En caso de falsedad en la
informacin que se presente a la institucin, se proceder conforme a derecho.

Tipo de evaluacin

Fecha de evaluacin

1. DATOS GENERALES
Apellido paterno

Apellido materno

RFC (con Homoclave)

Nombre (s)

Lugar de nacimiento
Correo electrnico

CURP

Tel. Celular (a 10 dgitos)

Estado civil

Telfono (con lada)

No. de cdula profesional

Informacin Acadmica
Nivel

Institucin

Estado

Carrera / Especialidad

Inicio

Trmino

D. Obtenido No. de Folio

Posgrado
Universidad
Bachilerato
Secundaria
Primaria

Datos del encargo actual. (Solo para servidores pblicos en activo del SAT)
No. de Empleado(a)

Unidad Administrativa

Puesto

Fecha de Ingreso a la Institucin

Esta programado o ha tomado algn curso de OCE?

Administracin Central o Local (Aduana)
Describa brevemente las funciones que desempea

Slo para promociones, datos del encargo al que desea postularse.

Unidad Administrativa

Puesto al que aspira ocupar

Administracin Central o Local (Aduana)

Slo para candidatos a ingresar al SAT

Actualmente trabaja
Compaa o Institucin en la que labora
Direccin

Puesto
Telfono

Fecha de ingreso

Empleos o puestos anteriores

Periodo

Nombre de la Empresa

Telfono

Puesto

Nombre del jefe inmediato

Motivo de la separacin

1
2
3
4

2. DOMICILIO ACTUAL
Calle
Ciudad

No. Exterior
Delegacin o Poblacin

No. Interior.

Colonia
Estado

CP

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ESTUDIO SOCIOECONOMICO

CONFIDENCIAL
Datos del Domicilio Actual
El inmueble es?
Tipo de inmueble

Nombre del Propietario o Arrendador

Superficie de Construccin (m2)

Telfono del Arrendador

Superficie de Terreno (m2)

Si es Rentada, Renta Mensual

3. Estructura Familiar [Soltero (Padre, Madre, Hermanos(as), Casado (Conyuge e Hijos(as)]

Parentesco

Nombre Completo

Fecha de
Nacimiento

Estado Civil

Dependiente
Econmico

Vive con el
declarante

Profesin

Nombre de la Ca. o
Inst. para la que
Trabaja

Actividad desempeada en
la Compaa o en la Inst.

Madre
Padre

4. Antecedentes
Ha sido condenado por algn delito doloso?
Fecha

Ha sido condenado por algn delito culposo?

Lugar

Causa o Motivo

Estatus

La sentencia fue

1
2
3
4

Tiene algn vnculo con la delincuencia organizada?

Alguna vez ha estado usted o algn familiar en prisin?

5. Referencias
Referencias Vecinales y/o Amistades.
Nombre Completo

Direccin

Telfono

Tiempo de Conocerse

1 Obligatorio
2 Obligatorio
3 Obligatorio

Referencias Familiares (Que no vivan con usted).

Nombre Completo

1 Obligatorio
2 Obligatorio
3 Obligatorio

Direccin
(Calle,No. Ext., No. Int., Estado, CP)

Telfono
(Con Lada)

Nombre de la Ca. o
Actividad
Puesto dentro de la
Inst. para la que
Desempeada en la
Compaa o Inst.
Trabaja
Compaa o Inst.

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CONFIDENCIAL
Referencias Laborales (Jefe y/o compaeros de tu rea de trabajo)
Nombre Completo

Empresa o Inst. en la que Labora

Telfono

Actividad
Puesto dentro de la
Desempeada en la
Compaa o Inst.
Compaa o Inst.

1 Obligatorio
2 Obligatorio
3 Obligatorio

6. Ingresos Familiares
Concepto

Monto

Salario Neto Mensual del Evaluado (Despus de Impuestos)

Descuentos va nmina (Diferentes al ISR)
Otros Ingresos Mensuales del Evaluado (Pensiones, Rentas)

Especifique aqu

Salario Neto Mensual del Cnyuge y/o Dependientes Econmicos

Otros Ingresos mensuales

Especifique aqu

Otros Ingresos Anuales Netos del Evaluado (Bonos, Aguinaldos, Prima Vacacional, Vales)
Otros Ingresos Anuales Netos del Cnyuge y/o Dependientes Econmicos (Bonos, Aguinaldo, Rentas, Pensiones)
Otras Aportaciones Econmicas de alguna otra persona que no sea Dependiente Econmico (Anualizadas)

Informacin Fiscal
El evaluado cuenta con algn negocio propio o forma parte de alguna sociedad, que le genere ingresos adicionales
Especifique:
El evaluado se encuentra al corriente en sus obligaciones fiscales?

7. Gastos
Gastos Familiares Mensuales
Concepto

Monto

Gastos para la vivienda (Luz, Gas, Agua, Mantenimiento, etc.)

Colegiaturas
Pensin alimenticia
Transportacin (gasolina, pasajes de transporte pblico, etc.)
Comunicaciones (Telfono fijo, Celulares, Nextel, Internet, Televisin de Paga, etc)
Medicinas y tratamientos mdicos
Despensa y artculos personales
Alimentos en das laborables (Cafeterias, Fondas, Restaurantes, etc.)
Centaveros (Cigarros, Dulces, Antojos, Lavado de Autos, Propinas, Salon de Belleza o Peluquera, etc.)
Personal domstico (Limpieza, Jardinero, Chofer, etc.)
Otros:

Especifique aqu

Gastos Familiares Anuales

Concepto
Vestido y Calzado
Seguros (Vida, Gastos Mdicos Mayores, Inmuebles, Muebles, etc.)
Vacaciones (Transportacin, Hotel, Alimentacin, Diversin, etc.)
Para la Educacin (Uniformes, Libros, Inscripciones, tiles Escolares, etc.)

Monto

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8. Financiera (Evaluado y del cnyuge)

Tarjetas de Crdito
Banco / Tarjeta Departamental

No Aplica
ltimos 4 Dgitos
de la Cuenta

Nombre del Titular

Pago Mensual

Cuentas Bancarias (incluir cuenta de nmina, Inversiones, ahorros, FONAC, etc.)

Tipo de Cuenta

ltimos 4 Digitos de
la Cuenta

Institucin

No Aplica
Nombre del Titular

Crditos
Tipo de
Crdito

Saldo a la Fecha

No Aplica
ltimos 4
Monto original
dgitos del
del crdito
crdito

Fecha de
otorgamiento del
crdito

Titular del Crdito

Bien Adquirido a travs de

este crdito

9. Bienes Inmuebles
Tipo

Saldo a la Fecha

Domicilio
(Calle, No. Exterior, No Interior,
Estado y CP)

Importe
Mensual a
Pagar

Empresa o
Institucin que
otorgo el crdito

Saldo del Crdito a

la Fecha

No Aplica

Fecha de Superficie de
Adquisicin Const. (m2)

Forma de
Adquisicin

Valor
aproximado

Folio del Registro

Publico de la
Propiedad

Nombre del Propietario

Importe del Predial

Anualizado

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10. Bienes Muebles

No Aplica
Concepto

Monto

Muebles (Recamara, Sala, Comedor, etc.)

Electrodomesticos (Lavadora, Secadora, Refrigerador, Licuadora,etc.)
Equipos de Audio y Video (TV's, Equipos de Sonido, Videojuegos, DVDs, Blu rays, etc.)
Obras de Arte (Pinturas, Esculturas, etc.)

11. Vehculos

No Aplica

Datos

Vehculo 1

Vehculo 2

Vehculo 3

Vehculo 4

Vehculo 5

Marca
Sub-marca
Color
Modelo
Placas
Lugar de Registro
Forma de Adquisicin
Fecha de Adquisicin
Valor de Adquisicin
Valor aproximado actual
Gasto Anual (Tenencias, Seguros,
Verificacin y Mantenimientos)
Nombre del Propietario

12. Salud
Usted o algn dependiente econmico padece alguna una enfermedad crnica?

Es atendido en:

Nombre del Paciente

Tipo de Padecimiento
Gasto Mensual Aproximado
Qu tipo de Drogas de abuso conoce fsicamente?
Ha consumido alguna de ellas?

Cules?

Cundo fue la ltima vez que la(s) consumi?

13. Recreacin y Tiempo Libre

Concepto

Respuesta

Concepto

Asiste a Algn Club Social, Deportivo o Gimnasio?

Gasto Mensual?

En Promedio Cuantas Veces al Mes Acude a Restaurantes?

Gasto Promedio por Consumo?

En Promedio Cuantas Veces al Mes Acude al Cine?

Gasto Promedio por Visita?

En Promedio Cuantas Veces al Mes Acude a Bares y/o Cantinas?

Gasto Promedio por Visita?

En Promedio Cuantas Veces al Ao Acude a Teatro?

Gasto Promedio por Visita?

En Promedio Cuantas Veces al Ao Acude a Conciertos?

Gasto Promedio por Visita?

En Promedio Cuantas Veces al Ao Acude a Lugares de Apuestas?

Importe Promedio de la Apuesta?
Tienes mascotas?

Cuantas tiene?

Gasto Promedio por Visita?

De que Tipo?

Monto

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ESTUDIO SOCIOECONOMICO

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14. Observaciones Generales

Al firmar el presente Cuestionario Socioeconmico o enviar de forma encriptada a la Administracin Central de Evaluacin de la Confiabilidad
de la Administracin General de Evaluacin, declaro bajo protesta de decir verdad, que la informacin contenida en el presente cuentionario es
completa y veraz, siendo de mi conocimiento que los datos proporcionados y recabados tendrn como resultado evaluar el historial
socioeconmico. La informacin que se consigna en el presente documento tiene carcter de confidencial de conformidad con el artculo 63 y
69 del Cdigo Fiscal de la Federacin; 18, Fracciones I y II y 19 de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica
Gubernamental y 37 de su Reglamento.

Nombre y Firma: _________________________________________________

V 03.001

INGRESAR
INSTRUCT

INGRESA
CUESTION

INGRESAR A
INSTRUCTIVO

INGRESAR A
CUESTIONARIO