Tema 13: PARLISIS OCULOMOTORAS (Alteraciones de la

motilidad ocular extrnseca).

I. Movimientos oculares
a) Monoculares: ducciones

Aduccin: hacia dentro.

Abduccin: hacia fuera.
Supraduccin: hacia arriba.
Infraduccin: hacia abajo.

b) Binoculares
Versiones: los dos ojos se mueven en la misma direccin.
o Supraversin: ambos ojos miran hacia arriba.
o Infraversin: ambos ojos miran hacia abajo.
o Dextroversin: ambos ojos miran hacia la derecha.
o Levoversin: ambos ojos miran hacia la izquierda.
Vergencias: los dos ojos se mueven en direcciones opuestas.
o Convergencia: los dos ojos van hacia dentro. Es fisiolgica.
o Divergencia: los dos ojos van hacia fuera. NO fisiolgica.

II. Recuerdo anatmico

a) Muscular

4 rectos: interno o medio (RM), inferior (RI), externo o lateral (RL), superior (RS). Se originan en el anillo de
Zinn y van a insertarse en la parte anterior de la esclera siguiendo la lnea espiral Tillaux:

2 oblcuos:
o Oblicuo superior (OS): se origina de una banda tendinosa por encima del anillo de Zinn, va hacia la
parte superointerna de la rbita, a la trclea y desde all va a dar una fibra tendinosa que se mete
por debajo del RS para insertarse en la esclera. Se inserta por detrs del eje horizontal (del ecuador)
del globo ocular y por tanto al contraerse desciende el ojo.

o Oblicuo inferior (OI): se origina de una depresin del hueso maxilar, en la parte interna, va por fuera
del RI y se mete por debajo del RL para insertarse en la esclera tambin por detrs del ecuador del
globo, con lo cual al contraerse eleva el ojo.
o Adems tienen acciones torsionales, casi ms importantes que las de elevacin y descenso:
Intorsin: cuando el meridiano de las 12 horas rota hacia dentro. Msculos intorsores son el
RS y el OS.
Extorsin: cuando el meridiano de las 12 horas rota hacia fuera. Msculos extorsores son el
RI y el OI.
Acciones de los msculos
Msculo/accin
Primaria
Secundaria
Terciaria

RM

Aduccin

-----

-----

RL

Abduccin

-----

-----

RI

Infraduccin

Exciclotorsin

Aduccin

RS

Supraduccin

Inciclotorsin

Aduccin

OI

Exciclotorsin

Supraduccin

Abduccin

OS

Inciclotorsin

Infraduccin

Abduccin

Posiciones diagnsticas de la mirada: si colocamos al ojo en determinada posicin, uno de los ejes va a
quedar perpendicular al cuerpo muscular, y en esa posicin es donde el msculo va a tener su mxima
accin. Buscamos colocar al paciente en una posicin concreta para que el msculo que exploramos tenga
solo su accin primaria. Por ejemplo:
1. Pared lateral y medial de la rbita forman un ngulo de 45.
2. El eje medial de la rbita se encuentra a los 23.
3. Eje visual-eje rbita: el ojo no est paralelo al eje medial de
la rbita (si lo estuviera tendramos un ojo mirando para
cada lado) sino que est 23 por dentro de ste.
4. Si colocamos el globo ocular en 23 de abduccin, el RS y el
RI se colocarn completamente perpendiculares al globo
ocular y tendrn una accin nicamente elevadora y
depresora.
5. Si colocamos el globo ocular en 51 de aduccin, los oblicuos
pierden sus acciones secundarias y terciarias y se explora nicamente su accin de elevacin o
depresin del globo.
En esta web del Dr Negrete se ve genial qu msculos se exploran en cada posicin:

http://www.institutoalcon.com/es/aula-abierta/animaciones/posiciones-diagnosticas-de-mirada5341

b) Inervacin
Los nervios oculomotores tienen un ncleo, un fascculo y un trayecto subaracnoideo antes de llegar a la
rbita.
Ncleo y fascculo: se encuentran en el tronco del encfalo:
o III par: mesencfalo rostral.
o IV par: mesencfalo caudal. Es el nico que inerva el lado contralateral.
o VI par: protuberancia. Es rodeado por la rodilla del facial, por lo que una
lesin nuclear del VI par frecuentemente va a afectar tambin al nervio
facial.
Espacio subaracnoideo:
o El VI par se relaciona con la arteria cerebelosa anteroinferior. El infarto de esta arteria podra ser
causa de lesin del VI par.
o El III par tiene un trayecto paralelo a la arteria comunicante posterior (del polgono de Willis). Una
aneurisma de esta arteria (patologa relativamente frecuente) podra provocar parlisis del III par
por compresin.

 Seno cavernoso y fisura orbitaria superior:

o III y IV par estn en la pared del seno, junto con las dos
primeras ramas del V par.
o VI par va por dentro del seno cavernoso y se sita al lado de
la cartida estableciendo relacin con el plexo simptico
pericarotdeo con el que tiene una pequea anastomosis
(afectacin da un sd. muy concreto que veremos despus).
rbita:
o III par (oculomotor o motor ocular): inerva los msculos
rectos superior, inferior, interno, el msculo esfnter de la
pupila (miosis) y elevador del prpado (elevacin del
prpado superior).
o IV par (pattico o troclear): inerva el oblcuo superior. Es el
nico que no sale por la hendidura esfenoidal. Sale por
fuera del anillo de Zinn.
o VI par (abducens o motor ocular externo): inerva el recto
externo.

III. Parlisis oculomotoras

Tienen una clnica comn:
Estrabismo incomitante (la desviacin es diferente en las distintas posiciones de la mirada):
o Desviacin primaria.
o Secundaria (fija el partico).
Diplopa.
Tortcolis compensadora en el sentido de la parlisis(desva la cabeza
hacia el lado donde tendra que actuar el msculo partico).

a) Parlisis del III par

Inerva todos los msculos internos del ojo salvo el RL y el OS y tambin inerva el elevador del
prpado superior y el esfnter de la pupila. El resto de los msculos funcionan bien, entonces van a
tener las siguientes caractersticas:
o Ptosis palpebral (si es completa no hay diplopa).

o Midriasis (importante tener en cuenta que la lesin es eferente: la pupila del ojo sano s se
contrae en el reflejo consensuado al iluminar el ojo enfermo).
o Exotropia porque el RL sigue funcionando.
o Hipotropia porque el OS sigue funcionando.
o Dficit de supraduccin, infraduccin y aduccin.
Signos clave:
o Afectacin pupilar:
Las fibras que llevan la informacin de la pupila estn en la parte ms superficial del
nervio por lo que una lesin compresiva va a producir primero la midriasis y luego
los sntomas motores.
En una lesin isqumica, como la irrigacin del nervio es por vasa nervorum, lo que
primero se afecta es lo que est ms profundo o sea las fibras motoras, de tal forma
que aparecern los sntomas motores pero el reflejo pupilar estar conservado.
Si lo que presenta el paciente son parlisis musculares aisladas, entonces puede ser
que haya una lesin nuclear que afecte al ncleo de un par aislado. Suelen ser
lesiones bastante graves.

o Regeneracin aberrante: tras la parlisis se produce una regeneracin nerviosa que en el

caso del III par es aberrante de tal forma que en vez de ir al msculo al que van
normalmente se van hacia otro produciendo movimientos anmalos. En general esto
descarta la causa isqumica y nos orienta ms hacia una lesin compresiva.
Parlisis del III par del OD con
regeneracin aberrante: las fibras que
tenan que ir hacia el RM tambin se
van al elevador del prpado, de tal
modo que hay disminucin de la
ptosis en infraversin (abajo izda.) y
en aduccin (abajo dcha.), porque
cuando el paciente mira hacia abajo o
hacia dentro, el prpado se eleva. Las
combinaciones son mltiples en
funcin de la regeneracin aberrante
que se produzca.

Ncleo del III par: se divide en subncleos

o Ncleo nico para el elevador del prpado superior. Su parlisis producir ptosis bilateral.
o Ncleo del RS en el lado contralateral.
o El resto de los ncleos son pares e ipsilaterales.
El fascculo nace del mesencfalo y en su recorrido atraviesa varios
ncleos. Como atraviesa el ncleo rojo, la lesin va a producir
ataxia cerebelosa (Sd. de Nothnagel). Tambin se relaciona con
fibras de la va piramidal cuya lesin producira hemiparesia
contralateral (Sd. de Weber).

El III par viaja paralelo a la arteria comunicante posterior del polgono de Willis. En una aneurisma
de esta arteria se va a producir una parlisis del III par que comenzar con midriasis y
caractersticamente se asocian a una cefalea intensa. Ante estos sntomas la neuroimagen es
obligada.
ETIOLOGA
Vascular: DM y HTA.
Aneurisma.
Traumatismo.
Tumores, infecciones, vasculitis
DIAGNSTICO
Paciente <10a: siempre neuroimagen (RM, angioRM). Por alta probabilidad de causa tumoral.
Paciente >10a: depender de la parlisis
o Parlisis completa: neuroimagen
o Respeto pupilar:
<50a: neuroimagen
>50a: DM, HTA. Alta probabilidad de que sea un cuadro isqumico.
SIEMPRE neuroimagen si: parlisis de msculos aislados, parlisis incompleta porque va a haber
dao mesenceflico, regeneracin aberrante, antecedente de trauma (TC para descartar otras
alteraciones previas al trauma) o dolor.

b) Parlisis del IV par

Inerva al OS, que tiene una funcin principalmente torsional (intorsin).

Su parlisis produce:
o Diplopa vertical torsional.
o Tortcolis hacia el lado contrario. El paciente gira la cabeza para
compensar la falta de intorsin del ojo enfermo y evitar la diplopa.
o Limitacin de la depresin en aduccin.
ETIOLOGA
Congnita: la ms frecuente. Pedir fotos antiguas para ver si siempre sale
con la cabeza girada.
Traumtica: RM.
Isqumica: son ms raras (FRCV). Analtica.
Si no tienen antecedentes hay que hacer neuroimagen obligada.

c) Parlisis del VI par

Inerva al RL.
Su parlisis produce:
o Endotropia ipsilateral.
o Diplopa no cruzada (homnima: cuando los ojos se cruzan las
imgenes se descruzan).
o Limitacin en la abduccin ipsilateral.
o Tortcolis ipsilateral.
o El ngulo es mximo al intentar abducir.
Relaciones:
o Rodilla del facial en la protuberancia: una lesin nuclear puede producir alteraciones del
facial ipsilateral.
o Formacin reticular pontina paramediana (FRPP): lesin produce cierto grado de
inestabilidad o de ataxia.
o Vestibular.

o En el seno cavernoso el IV par tiene una relacin anastomtica con el plexo simptico
pericarotdeo. Cuando esto se lesiona vamos a ver lo que se conoce como sndrome de
Parkinson (parlisis del IV par + Sd. Horner ipsilateral).
o En los TCE el VI par es el primer nervio oculomotor que se afecta porque tiene un trayecto
muy largo.
DIAGNSTICO
TA (no es frecuente la causa isqumica)
Bioqumica (glucemia...)
Hemograma y VSG
Exploracin neurolgica.
Exploracin peditrica (ORL y neurolgica) porque existen unos cuadros de senos paranasales que
pueden producir una afectacin de VI par. Adems excluida la causa traumtica los nios tienen un
50% de probabilidades de tener un tumor.
RMN, salvo que haya causa isqumica clara.

d) Parlisis combinadas

Sndrome del seno cavernoso: El seno cavernoso es donde con ms frecuencia vamos a encontrar las
parlisis combinadas. Tambin pueden combinarse en la entrada de la rbita. Una lesin del seno
producir:
o Lesin del III par: midriasis. Si la lesin est en la
pared lateral.
o Lesin simptica: Horner. Si la lesin es ms
interna pudiendo afectar tambin al VI par.
o Alteracin de la sensibilidad corneal (V par).
Etiologa: tumores, trauma, infecciones, inflamacin,
yatrogenia, aneurismas y fstulas.
Dx: prueba de imagen obligada.

TRATAMIENTO
Tienen un tratamiento comn. Adems de medir el ngulo de la desviacin y la incomitancia y hacer un tratamiento
etiolgico tenemos las siguientes herramienta:

Correccin de la diplopa: mediante la oclusin y la colocacin de prismas para compensar (nos vale
para la parlisis del IV y del VI pero no del III porque hay muchos msculos afectos).
Toxina botulnica en el msculo hiperfuncionante si lo anterior no es suficiente.
Ciruga, si lo anterior no es suficiente:
o Retro/resecciones: debilitar los msculos de mayor accin y acortar los de menor accin.
o Transposiciones musculares: tcnica ms utilizada. Parte de las fibras de dos msculos
adyacentes se insertan en el msculo partico para compensar su accin.

IV. Parlisis Supranucleares e Internucleares

--dice que no nos van a exigir un conocimiento muy detallado de estas--

a) Parlisis de la mirada horizontal

Desde la FRPP salen fibras que van al VI par homolateral (o sea al RL) y al RM contralateral para que
se pueda producir el movimiento ocular conjugado hacia los lados. Si hay una parlisis de la FRPP de
un lado va a haber una parlisis de la mirada hacia ese lado (parlisis de la mirada horizontal
ipsilateral).

b) Oftalmoplejia internuclear (MIR)

Lesin del fascculo longitudinal medial (FLM) hace una conexin del
msculo aductor ipsilateral y del msculo RL del lado contralateral.
Dficit de la aduccin ipsilateral (no mira hacia dentro).
Nistagmus en abduccin.
Convergencia intacta porque el centro de convergencia (FRPP) no est
afectado.
Tpico de la esclerosis mltiple y otras enfermedades inmunolgicas.

c) Sndrome de uno y medio

--asegura que no lo van a preguntar- Lesin de FLM + FRPP (combinacin de a) y b)).
Parlisis completa del movimiento horizontal ipsilateral.
Oftalmoplejia internuclear ipsilateral: dficit de aduccin con nistagmus
en abduccin.
Solo puede abducir el ojo contalateral.
Tpico de la EM.

d) Parlisis de la mirada vertical: Sndrome de Parinaud (MIR)

Lesin del mesencfalo dorsal.

Hay una parlisis de la mirada vertical hacia arriba,
entonces el paciente se queda mirando hacia abajo
(signo del sol poniente).
Midriasis con disociacin luz/cerca (pupila no se contrae
con la luz pero s con la acomodacin).
Retraccin palpebral (Sd. Collier)
Nistagmus convergencia/retraccin al intentar mirar
hacia arriba.
Espasmo/parlisis convergencia.
Tpico del pinealoma y de la EM.

e) Parlisis supranuclear progresiva: Sndrome de Steele-Richardson-Olszewsky

Enfermedad degenerativa progresiva en la que se van lesionando varios ncleos oculomotores hasta
que al final el paciente se queda con la mirada totalmente rgida (oftalmopleja supranuclear
progresiva):
Mirada inferior superior horizontal total
Se acompaa de otra sintomatologa:
o Rigidez extrapiramidal.
o Demencia.

V. Diagnstico Diferencial
--segn l de esto probablemente no entre nada--

a) Causas migenas
i. Oftalmopleja externa progresiva

Es un cuadro muy parecido al anterior pero es una miopata de fibras

rojas (se rompen), no una enfermedad degenerativa.

Bilateral y progresiva.
Comienza con una ptosis y va avanzando hasta que la mirada se queda completamente fija.
Se puede asociar al sndrome de Kearns-Sayre (retinosis + bloqueo cardiaco).

ii. Miastenia gravis

Autoinmune.
Ptosis y parlisis empeoran a lo largo del da (fatigabilidad).
Debilidad y fatiga no dolorosa que mejora con hielo.
Patrn variable (puede simular cualquier parlisis).
No afecta a la pupila.
Test del edrofonio.

b) Sndromes restrictivos
Ms que parlisis son limitaciones al movimiento.

i. Fractura del suelo de la rbita

Enclavamiento del RI que impide que se lleve la mirada hacia arriba

porque el RI est atrapado e impide el movimiento.
Enoftalmos.
Edema, enfisema (antecedente traumtico).
Anestesia infraorbitaria.
Diplopia.

ii. Fractura de la rbita medial

Atrapamiento del RM que impide la abduccin del ojo afectado.

Antecedente traumtico claro.
Pruebas de imagen corroborarn el dx.

iii. Oftalmopata tiroidea (de Graves)

Afectacin del RI: es el msculo que ms se engruesa y que primero lo hace. Este engrosamiento
impide el movimiento del globo ocular hacia arriba.
Afectacin del RM.
Exoftalmos.
Test de duccin forzada positivo.
PIO diferencial (6mmHg).

iv. Sndrome de Brown

Pseudoparlisis del OI: imposibilidad de elevar el ojo en aduccin.

Podramos pensar que tiene una parlisis del OI pero en realidad se
deben a que el OS al pasar por la trclea se adhiere y se fibrosa
impidiendo el movimiento del ojo (cuadro inflamatorio).
La ciruga consiste en liberar las adherencias del OS.

c) Sndrome de Duane

Pseudoparlisis del VI par.

Abduccin deficiente
Retraccin de la hendidura palpebral al aducir y ensanchamiento en la abduccin.

Caracterstica de nios y en un 80% del ojo izdo. Se da por una anomala congnita en la que se
contraen simultneamente el RM y el RL cuando el paciente intenta mirar hacia dentro.
El tratamiento es la ciruga pero generalmente solo se opera cuando tiene tortcolis compensadora
considerable.

y para terminar tablitas con DD...