Florin Tudose O Abordare Moderna A Psihologiei Medicale PDF

FLORIN TUDOSE
Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale

FLORIN, TUDOSE
O abordare modern a psihologiei medicale / Florin Tudose
Bucureti: Infomedica, 2000

190 p.; 24 cm
Bibliogr.
ISBN 973-9394-37X
159.9:61
2000 - INFOMEDICA s.r.l.

O abordare modern a psihologiei medicale - FLORIN TUDOSE
ISBN: 973-9394-37-X
Toate drepturile rezervate Editurii INFOMEDICA.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat
fr permisiunea scris a Editurii INFOMEDICA.
Drepturile de distribuie n strintate aparin n exclusivitate editurii.
Copyright 2000 by INFOMEDICA s.r.l. All rights reserved.
Aprut 2000
Prezentarea grafic a copertii aparine Irinei Criv
Tehnoredactare computerizat:
Ing. Nicoleta Anghel
Lorena Ionic
Tipar realizat de INFOMEDICA s.r.l.
Editura INFOMEDICA
Bucureti
os. Panduri 35, Bl. PI B, Se. A, Ap. 34
Tel/Fax: 781.34.28; 410.53.08
Referent tiinific: Prof. dr. VASILE CHIRI
CUVNT NAINTE
Dac n anii '80 existau n Romnia mai multe lucrri cu titlul de psihologie medical care reflectau cunotinele i concepiile din acea vreme, n prezent nu exist o
lucrare de referin care s in pasul cu marile schimbri dintr-un domeniu cu
precdere dinamic. Cartea scris de doctorul Florin Tudose vine s mplineasc tocmai
acest gol, abordnd problematica psihologiei medicale ntr-un mod novator, fr ns
a renuna Ia nimic din ceea ce traditional aparine acestui domeniu. Autorul ncearc,
i n opinia noastr reuete ntr-un mod strlucit, s stabileasc un tip de prezentare a
principalelor probleme care s intereseze cititori de cele mai diferite nivele: studeni n
medicin i psihologie, medici de familie, medici de cele mai diverse specialiti i, n
sfrit, pe toi cei implicai n problemele serviciilor medicale sau doar interesai de ce
se ntmpl n medicina modern. Demersul introductiv stabilete locul i rolul psihologiei medicale ncercnd o mai clar delimitare a acesteia n rndul tiinelor medicale
i sociale. Acest demers are i rolul de a descoperi posibilele valene funcionale ale
acesteia. Concepte precum normalitatea, vulnerabilitatea, mecanismele de aprare i
raportul lor cu stresul sunt tratate ca un continuum descifrat pertinent. De remarcat c
problema aprrilor i a stresului, a evenimentelor de via, nu este studiat distinct n
facultile de medicin sau psihologie dei este una central n explicarea unor comportamente normale i patologice. Comunicarea medic-pacient, privit din unghiuri i
ipostaze diverse printre care deosebit de interesant ni s-a prut cea a medicului ca
pacient i a patologiei profesionale de relaie, vine s aduc noi perspective dar i utile
date practice pentru depirea unor dificulti inerente. ntr-o manier asemntoare
este tratat i problema personalitii i aici trebuie subliniat un mare merit al crii,
acela de a familiariza medicul nepsihiatru cu vastul capitol al tulburrilor de personalitate. i aici sunt propuse soluii directe pentru situaiile particulare pe care acest tip de
bolnavi le creaz. Ca un memento pentru medic dar i ca un ghid pentru studentul medicinist sau pentru cel de Ia psihologie, prezentarea sintetic a tulburrilor psihopatologice dezvluie n autor profesionistul matur care filtreaz corect informaia
operaional. Acelai lucru este relevat i de ultimele dou capitole care dezvolt
corelaia strns i practic ce exist ntre perspectiva psihologic antropologic i cea
medical. Psihosomatica i domeniul tulburrilor somatoforme nu sunt tratate sistematic
n nici una din universitile de medicin din ar i lucrarea de fat gsete calea pentru o bun dezvoltare a acestui capitol important de patologie.
n sfrit, psihiatria de legtur este pentru prima data reprezentat n Romnia i

nc cu deosebit competen ca un model pentru dezvoltarea unui domeniu de
maxim actualitate i n Romnia. Din pcate doctorul Florin Tudose rmne pn n
prezent singurul specialist al acestui domeniu din ara noastr, iar serviciul dezvoltat Ia
Spitalul Universitar este nc unul singular.
n ansamblu, cartea este de o deosebit calitate tiinific dar i didactic, aduce
importante nouti i va fi un instrument de maxim utilitate pentru foarte muli specialiti.
Acad. Prof. Dr. Mircea Lzrescu
Ill
CUPRINS
Cuvnt nainte
Capitolul 1
PENTRU O PSIHOLOGIE MEDICALA MODERN
Definiia, obiectul i coninutul psihologiei medicale
Prolegomene n apariia psihologiei medicale
Raportul psihologie medical i clinic - psihologie
Relaii cu domeniul tiinelor medicale i biologice
Relaia cu psihiatria
Relaia cu psihopatologia
Relaia cu psihosomatica
1
4
10
11
11
11
12
Capitolul 2
NORMALITATE, SNTATE, ANORMALITATE l BOAL PSIHIC
Despre conceptul de normalitate
Normalitatea ca sntate
Normalitatea statistic (ca valoare medie)
Normalitatea utopic (normalul ideal, valoric); Concepii psihanalitice
despre normalitate
Normalitatea ca proces
Despre conceptul de sntate
Despre conceptul de anormalitate
Despre comportamentele anormale
Despre conceptul de boal psihic
18
20
20
21
23
25
Capitolul 3
ADAPTARE, STRES l MECANISME DE APRARE
Conceptul de adaptare
Despre starea de sntate
Conceptul de stres
Trsturi de personalitate n determinarea bolilor
Mecanisme de aprare
Resursele sociale
27
32
32
34
36
44
Capitolul 4
VULNERABILITATE l EVENIMENTE DE VIA
Evenimente de viat
Natura evenimentului
Importana evenimentului
Contextul evenimentului
15
16
17
47
47
48
.51
IV
Tracasrile i momentele bune cotidiene

Constrngerile rolului. Natura lor
Abordarea socio-clinic a lui Brown i Harris
Importana interaciunilor
Principiul sumarii
Vulnerabilitate i ageni declanatori
Suport social
Clasa
social
Sexul
52
52
54
57
58
58
58
60
60
Capitolul 5
COMUNICAREA l RELAIA MEDIC-PACIENT
Fereastra DONA
63
Factori care perturb comunicarea
67
Comunicarea medic-pacient
68
Relaia medic-pacient
68
Modelul biopsihosocial
69
Comportamentul fa de boal
69
Modele ale relaiei medic-pacient
70
Stabilirea relaiei
72
Transfer
73
Contratransfer
74
Medicii ca pacieni
75
Medicul i patologia psihologic profesional
76
Evaluarea intensitii sindromului de burnout Ia medici i personalul medical . . . 77
Cteva ipostaze speciale ale relaiei medic-pacient
79
Aspecte ale dinamicii relaiei medic-pacient
79
Formular pentru observarea i evaluarea comunicrii
interpersonale medic-pacient
80
Capitolul 6
PERSONALITATEA NORMAL l PATOLOGIC
Personalitatea normal
83
ncercri de definire a personalitii
84
Personalitatea i ciclurile vieii
88
Etapele ciclului vieii
91
Perioada copilriei
92
Perioada adult
97
Perioada btrneii
99
Teren premorbid i vrst
100
Boal i personalitate
101
Tulburri de personalitate
104
O clasificare a tulburrilor de personalitate i ipostaze medicale ale acestora. . 108
Modaliti de abordare a pacientului cu tulburare de personalitate internat . . . 11 3
Personalitatea medicului i diagnosticul
116
Capitolul 7
ELEMENTE DE PSIHOPATOLOGIE
117
Capitolul 8
DE LA PSIHOSOMATIC LA SOMATIZARE
O VIZIUNE INTEGRATIV N MEDICIN
Definiii i cadru conceptual
Somatizarea ntre psihanaliza i neurobiologie
Somatizare i medicina psihosomatic
Grupa tulburrilor somatoforme n DSM-IV
Tulburri somatoforme i normativitate
Afectivitatea negativ i somatizarea
Somatizare i contiin
Somatizarea - un comportament n faa bolii
Genetic i somatizare
Somatizare i personalitate
Posibile modele ale somatizrii
Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic
Somatizarea ca tendin de a apela Ia ngrijiri medicale
Somatizarea ca o consecin a suprautilizrii asistenei medicale . . . .
Etiologie i ontologie n somatizare
Fiziologie i psihiatrie n determinarea simptomelor funcionale
Factorii psihosociali i somatizarea
Comorbiditate i somatizare
Nosografie i somatizare
Antropologie i somatizare
153
154
155
155
156
156
157
158
158
159
159
159
162
162
164
165
166
166
166
167
CAPTOLUL 9
PSIHIATRUL CA MEDIC, PSIHIATRIA DE LEGTUR COMPONENT A MEDICINEI INTEGRATIVE
Psihiatrul ca medic
Cadrul conceptual al psihiatriei de legtur
Prevenia primar, secundar i teriar
Metodologii de triaj i descoperirea unor cazuri Ia debut
Promovarea unor reforme i schimbri structurale n unitile
n care i desfoar activitatea
Evaluarea calitii vieii
Organizarea serviciilor de psihiatrie de legtur
Comorbiditate psihiatric i medical n spitalul general
Tipuri de intervenie n psihiatria de legtur
Icebergul patologiei i intervenia psihiatrului
Expectaiile somaticianului fa de psihiatria de legtur
Psihiatria de legtur ca factor educational
Psihiatria de legtur n Romnia - realiti i opiuni pentru viitor
169
171
172
173
174
175
177
178
179
180
181
182
184
CAPITOLUL 1
PENTRU O PSIHOLOGIE
MEDICAL MODERN
S nu fgduieti o vindecare
S nu afirmi c un gest este lipsit de risc
S nu faci remarci asupra tratamentelor anterioare
S nu vorbeti mult i prea multe.
Grafton Love
Definiia, obiectul i coninutul psihologiei medicale

Prolegomene n apariia psihologiei medicale
Raportul psihologie medical i clinic - psihologie
Relaii cu domeniul tiinelor medicale i biologice
Relaia cu psihiatria
DEFINIIA, OBIECTUL l CONINUTUL PSIHOLOGIEI MEDICALE

Istoria domeniului psihologiei medicale este una agitat i acesteia i se pot gsi
rdcini n chiar nceputurile artei i tiinei medicale. Psihologia medical a revenit n
for att n ceea ce privete demersul practic ct i consideraiile teoretice abia n secolul XX, ultimii 50 de ani transformnd radical att practica medical ct i intervenia
din direcia psihologiei n actul medical. n fapt, domeniul psihologiei medicale i clinice a devenit zona central, de rezisten a psihologiei, un domeniu n care i desfoar ntr-un fel sau altul activitatea, cei mai muli din absolvenii facultilor de profil
din arile puternic dezvoltate.
n acelai timp, importana studiului psihologiei medicale pentru medici nu a ncetat s se amplifice, o recent recomandare a preedintelui Asociaiei Mondiale de
Psihiatrie (Lopez-lbor Alino J.J., 1999) preciznd c:
- nu se va trece Ia studiul psihiatriei de ctre studenii n medicin fr s se precizeze importanta patologiei psihiatrice n practica medicinii generale;
- prezentarea psihologiei medicale va permite folosirea acesteia n practica medical curent;
- vor fi prezentate fundamentele tiinifice, innd de domeniul neurotiinelor,
tiinelor sociale i psihologiei generale.
O abordare modern a psihologiei medicale
O definiie comprehensiv a psihologiei medicale unanim acceptat nu exist, dar

exist o serie de adevruri incontestabile care pot conduce spre acoperirea ntregului
spectru de activitate n care se pot recunoate punctele de interes i aplicaie ale acesteia. Este vorba de un concept hibrid care a fost ntotdeauna greu de definit ntr-o
manier convenabil unde au fost alturai doi termeni care n mod cert nu se contrazic, dar care, de aceea, nu au n mod evident o legtur natural ntre ei.
Exista chiar opinii cum este aceea a lui J. Tignol care situeaz medicina prin practica si prin obiectul su Ia polul opus psihologiei, vznd-o ca pe o antipsihologie. El
adaug c ne situm actualmente n faa unei tiine medicale riguroase a crei antipsihologie fundamental este fondatoare i perfect justificat. Dimpotriv, aceeai antipsihologie aplicat n cazul solicitrii de ngrijiri, distinct fa de boal i definitorie dintotdeauna pentru condiia uman, este nu numai antitiintific ci i un eec. Chiar i americanii ncep s scrie c medicina ar trebui s aib grij s rspund corect solicitrilor
reale ale bolnavilor, deoarece acetia ncep s o evite ndreptnduse ctre practici
non-medicale (vindectori, bioenergeticieni, vrjitori).
Delahousse este frapat de faptul c n spitalul general exist o inadecvare din ce
n ce mai evident ntre extraordinarul perfectionism tehnic cu mprirea sarcinilor i
depersonalizarea intervenanilor pe care aceasta o impune i persistena unei micri
masive ce mpinge spre spital o masiv populaie heterogen care ridic probleme
umane, sociale, psihice, care triete momente de criz, care utilizeaz diferite registre
de exprimare somatic a crei organicitate reprezint doar un aspect i a crei luare
n grij este total incomplet, aleatorie.
Dac, n conformitate cu definiia lui P. Popescu Neveanu - obiectul psihologiei
generale trateaz procesele, sistemele i nsuirile psihice integrnd i problematica
generic a personalitii, studiul psihologiei medicale se poate restrnge Ia domeniile
relaiilor interpersonale i ale grupurilor mici (P. Golu) i are ca obiect de studiu psihologia bolnavului i a relaiilor sale cu ambiana, legturile sale subiective cu personalul
medico-sanitar (n mod predominant cu medicul) i cu familia.
Ea studiaz i reacia psihic a bolnavului fat de agresiunea somatic i/sau psihic (posibila generatoare de boal) i mijloacele psihice de tratament. Cl. Veil adaug
ca aparintoare de coninutul psihologiei medicale atitudinea n fata morii, fenomenele de transfer i contratransfer, beneficiul secundar, relaiile umane de Ia nivelul spitalului.
Pot fi inserate, conform opiniei lui G. Besancon, n cadrul rubricii psihologie medical, toate faptele din practica medical unde intervine, ntr-un fel sau altul, un factor
psihologic, fie c e vorba de un eveniment traumatizant din punct de vedere afectiv
(doliu, desprire), de determinarea sau evoluia unei afeciuni somatice, sau de relaia
medic-pacient n cursul elaborrii diagnosticului, al conducerii tratamentului sau de-a
lungul evoluiei bolilor cronice. n opinia acestui autor psihologia medical, adic spiritul su, este sau ar trebui s fie prezent n practica medical cotidian i obinuit
(medicina general sau de familie) sau mai sofisticat (grefe, tratament complex al cancerelor, cronicitate, abordarea morii etc.).
V. Shleanu i A. Athanasiu adaug n sfera de preocupri a psihologiei medicale
i problematica psihologic a profesiunii medicale, separat de problematica relaiei
interpersonale medic-pacient. Aceti autori consider c psihologia medical trebuie s
fie psihologia care are n centrul ei drama" persoanei umane punnd accentul att pe
datele obiective, ct i pe cele subiective, n primul rnd introspecia bolnavului i
Pentru o psihologie medical modern
intuiia medical. Un raport al British Psychological Society atribuie studiului psihologiei

medicale cinci subiecte majore: funciile psihice elementare, psihologia social, psihologia dezvoltrii, diferenele individuale, psihologia n relaiile cu medicina (efectele
psihologice ale bolii, relaiile medic-bolnav).
ncercnd s simplifice domeniul de definiie, W. Huber (1992) definete psihologia clinic artnd c este ramura psihologiei care are drept obiect problemele i tulburrile psihice ca i componenta psihic a tulburrilor somatice. Este deci studiul problemelor psihice care se manifest n conduitele normale i patologice i ale interveniei
n aceste conduite. Aceast definiie i permite autorului francez s refere psihologia
medical nu doar Ia cele trei domenii deja clasice: situaia de a fi bolnav, relaia medicpacient, psihologia profesiunii medicale, ci s o extind ctre psihologia sntii i psihologia comunitar.
Psihologia medical prin specificitatea obiectivelor i mijloacelor sale de cercetare
ofer posibilitatea unei mai bune precizri i aprecieri a tulburrilor psihice din evoluia
unui proces de mbolnvire, demers cu reverberaii att n diferenierea actului terapeutic, ct i a modalitilor de asisten medical proiectat competent i comprehensiunea fa de persoana bolnav, ambian i factori de risc. Ea ofer n acest mod i
investigarea posibilitilor de prevenie sau de minimalizare a consecinelor unor stri
psihopatogene, avnd drept corolar pstrarea sntii.
Aceast extensie ctre psihologia sntii este legat strns de noiunea de
sntate mintal, valoare fundamental a societii contemporane care a cptat o
pondere deosebit n interesul opiniei publice. De altfel, chiar sntatea a fost redefinit
de Organizaia Mondial a Sntii ca fiind nu doar absena bolii, ci existenta unei
stri de bine i confort psihologic, somatic i social al individului.
n ceea ce privete alegerea ntre sintagmele psihologie medical" i psihologie
clinic" credem c fr a fi similare, cele dou formulri acoper un cmp asemntor
de preocupri, psihologia clinic putnd fi considerat un subdomeniu al psihologiei
medicale. Cu siguran c termenul clinic nu se refer Ia asistarea bolnavului imobilizat
Ia pat (cf. gr. klinikos = de pat"), ci Ia observaia direct, imediat i nemijlocit pe
care studiul de caz individual o presupune att n medicin ct i n psihologie.
Dicionarul LAROUSSE definete psihologia clinic drept metod specific de
nelegere a conduitelor umane care urmrete s determine simultan ceea ce este tipic
i ceea ce este individual Ia un subiect considerat ca o fiin care triete o situaie
definit." (N. Sillamy, 1995). Pornind de Ia studiul de caz individual, aceasta ar dori
s ajung Ia o generalizare tiinific valabil. n opinia acestui autor ea utilizeaz
datele furnizate de:
- ancheta social
- tehnici experimentale
- observare comportamental
- convorbirea de Ia om Ia om
- date de biotipologie
- date psihanalitice.
Consideram ca desprirea artificial psihologie clinic - psihologie medical nu
poate fi fcuta, psihologia medical avnd drept instrument de lucru metoda clinic. De
asemenea, desprirea psihologiei medicale de psihologia medicinii ni se pare un demers inutil care ar crea artificial un domeniu care nu ar avea unelte specifice. Psihologia
medical se refera Ia atitudinea fata de bolnav i boal, fa de sistemele de ngrijire
a sntii, att ale individului bolnav ct i ale celui sntos, acest lucru incluznd
logic i atitudinea medicului i a celor ce lucreaz n domeniul medical fa de propria
profesiune. De asemenea nu vom fi niciodat n acord cu cei ce vorbesc despre o medicin psihologic, pentru c aa cum am artat anterior, obiectul medicinii este individul
uman care nu poate fi dezatribuit niciodat de dimensiunea sa psihologic n nici una
din ipostazele sale.
PROLEGOMENE N APARIIA PSIHOLOGIEI MEDICALE

Se poate spune c este imposibil de separat momentul apariiei psihologiei medicale de cel al apariiei medicinii.
Acest lucru tine de o problem fundamental a medicinii i anume aceea a unitii
funcionale soma-psyche. Problema este aprut de Ia nceputurile medicinii ca art i
tiin n spaiul cultural european, respectiv odat cu nceputul filosofiei antice greceti.
Orict ar prea de paradoxal, dificulti conceptuale ca i de abordare psihopatologic, nelegerea unei simptomatologii i integrarea ei ntr-un model psihopatologic i
gsesc explicaii i, uneori, chiar sensibile rspunsuri n felul n care o abordare sau
alta a transpus n timp, mai mult sau mai puin complex, un mod filosofic de a da perspectiv demersului logic.
Naterea medicinii a fost simultan cu cea a filosofiei, iar miracolul hipocratic nu
poate fi n nici un fel separat de miracolul civilizaiei greceti. Acest lucru a fost inspirat sintetizat de J.B. Cayol care spunea: n ziua pe care o plnuise pentru a da o forma
artei medicale, Dumnezeu a fcut s se nasc un om provenit dintr-o veche familie de
medici, Ia mare cinste n Grecia. L-a fcut s se nasc n secolul cel mai luminat al antichiti, astfel c a fost contemporan cu Socrate i maestru al lui Platon."
nrudirea dintre formulrile operelor hipocratice i ideile dezvoltate n diferite fragmente filosofice este indubitabil ntreaga Colecie hipocratic este legat printr-o
mulime de fire cu ntreaga filosofie presocratic i socratic". (A. Dies, 1927)
Nu poate fi o coinciden c cele mai importante coli medicale, cele de Ia Knidos
i Kos, s-au dezvoltat i au atins maxima nflorire n apropierea Miletului, unul din principalele centre comerciale, metropol a sute de aezri i patrie a unor personaliti
proeminente ale filosofiei presocratice: Thales, Anaximene, Anaximandru.
Precednd presocraticii, Homer, care nu poate fi considerat un filosof n sensul
obinuit al cuvntului, pune n poemele sale problema raportului dintre psyche (suflul
vieii care continu s triasc i dup moarte ntr-o form atenuat) i soma (cadavru
nemicat, ceea ce rmne din agregatul mobil de mdulare din care a disprut psyche).
Homer este cel care face prima legtur dintre cap i suflet afirmnd c sufletul eroilor
iese pe gur, dar desparte pyche de timos-spiritul, care ar fi localizat n diafragma
(phrenes) cu care omul gndete i simte.
Thales este reprezentantul cel mai important al colii din Milet. El afirm c substana care st Ia baza tuturor lucrurilor i se transform
n toate lucrurile este
apa. El i coala ionic vor afirma derivarea lumii dintr-un principiu unic material. n
acelai sens, Heraclit din Efes va gndi ca element primordial focul n permanent
schimbare, asemeni ntregului Univers n care nimic nu rmne imobil: Lumea a existat ntotdeauna, ea este i va fi mereu un foc viu". n acord cu J. Hersch, important este
nu c aceti gnditori au ales o soluie sau alta pentru problemele Ia care ncercau s-i
Pentru o psihologie medical moderna
rspund, ci faptul ca au stabilit o direcie spre ceva mereu n micare capabil s ia

chipul tuturor lucrurilor fr a se anihila.
coala eleat, al crui principal reprezentant a fost Parmenide, afirm cu vigoare
principiul identitii pe care l instaleaz n fiina nsui. Fiina este, dup Parmenide,
ceva profund divin, fr nici o personificare. Fiina este un tot perfect. Aceast concepie despre fiin va fi unul din filoanele care se va regsi de-a lungul ntregii istorii
a gndirii occidentale. Lumea sensibil perceput prin intermediul simurilor este considerat doar aparent, iar lumea aparenelor ar fi condus de o divinitate situat n
centrul ei creia i aparin timpul i spaiul.
n opoziie cu eleaii, atomitii (Democrit, Leucip, Anaxagora) propun o reprezentare a fiinei printr-o multitudine de mici uniti indivizibile, imuabile, indestructibile,
care constituie fondul permanent al realului, care se altur unul altuia n mii de feluri
provizorii pentru a alctui lumea schimbrii. Atomitii au fcut o ncercare serioas de
a distinge ntre psyche i nous att ca funcie, ct i ca localizare. Nousul, inteligenta,
intelectul, spiritul fiineaz separat de masa asupra creia acioneaz.
Interaciunea corp-suflet, soma-psyche a fost obiectul unor constante reflexii dup
ce Anaxagoras a operat distincia psyche-soma. n viziunea lui Democrit, atomii corpului i sufletului sunt juxtapui, dar Lucretius consider c aceast aseriune este
imposibil de susinut.
Diogenes din Apolonia consider c legtura psyche-aer este evident pentru c
de acesta din urm depinde viaa. n secolul al Vl-lea psyche ajunge s absoarb
funciile thimosului homeric i termenul va fi folosit pentru totalitatea psihic a omului,
n timp ce n paralel, agregatul fizic al mdularelor i prilor corporale va ceda locul
lui soma, care nu mai nseamn acum cadavrul, ci unitatea fizic corelat cu ceea ce
psihic este psyche.
O importan aparte a avut coala pitagoreic, Pitagora fiind primul gnditor grec
care a cutat n structurile corporale suportul material al fenomenelor psihice, realiznd
Ia nivelul cunotinelor epocii i n cadrul concepiei cosmologice proprii interrelaia
suflet-corp. El a considerat sufletul (neuma) o form material care se mic prin corp
i este constituit dintr-un principiu cosmic - eterul. El reia modelul orfic privitor Ia suflet,
dar l extinde escatologic susinnd natura cosmic a sufletului care se ntoarce n
spaiile siderale dup moartea care l elibereaz din corp.
Am insistat asupra ideilor pitagoreice deoarece unii istorici ai medicinii atribuie
excepionalului gnditor din Samos paternitatea unor idei ale corpusului hipocratic.
Aceasta cu att mai mult cu ct Alcmenon din Crotona discipol al lui Pitagora a fost o
proeminent personalitate medical a timpului. El va fi cel care spune: Omul nelege
n timp ce animalele celelalte percep, dar nu neleg ... Toate percepiile ajung Ia creier
i aici se pun de acord."
n contrast cu ideile epocii, medicul filosof din Crotona ncearc s descopere
relaia sntate-boal i s explice aceste stri fundamentale prin prezena unor factori
naturali de origine intern sau extern. Izonomia forelor umed, uscat, rece, cald,
amar, dulce, este nsctoare de sntate, pe cnd monarhia lor provoac boala; ntradevr, monarhia oricreia este un lucru primejdios".
Opera lui Socrate este greu de separat de cea a lui Platon, ea fiind transmis n
mare parte prin coninutul dialogurilor platoniciene.
Originile delfice ale gndirii sale l vor ndemna spre cunoaterea de sine, spre o
nelegere profund a naturii umane sub toate aspectele; nu a scris nimic i nu a lsat
nici o mrturie personal despre el nsui.
Opera platonician n totalitatea ei i n devenirea ei temporal poate fi definit

ca una n care fiina uman este prezena absolut, ca un discurs filosofic care i
asum omul ca element esenial. Circumscris orizonturilor filosofiei greceti referitoare
Ia om i Ia destinul su, ea se definete ca original n particularizarea ideii de necesitate a cunoaterii vieii umane i a conservrii acesteia prin forma care o singularizeaz
(Gh. Al. Cazan, 1994). Concepia lui Platon, care vedea omul ca structur dual, n
acelai timp trup i suflet, relevat n toate dialogurile referitoare Ia om, va marca
ntreaga cultur ulterioar (antic, medieval i modern).
n opera lui Platon, problematica corpului i a sufletului, care este inseparabil, constituie un fel de linie de creast n continuitatea avnd pe de-o parte contextul arhaic n
care filosofia a luat natere, iar de cealalt tot ceea ce i va succede de Ia Aristotel Ia
epicurieni.
Platon ne propune deci o manier absolut remarcabil de a gndi articularea corpusului mitologic i corpusului ritualurilor religioase. Nebunia sfnt este cea a crei
inspiraie divin permite convertirea problemelor dureroase n probleme de rezolvat i
de aici n probleme care solicit rezolvri foarte precise. Calea de rezolvare a conflictului este, aa cum o indica Platon, boala, care poate tot att de bine s fie corporal,
excesul de probleme cu care individul se confrunt evideniind de o manier mai general un destin nefast sau malefic.
Platon consider sufletul uman i divin deopotriv, lund n seam nruririle i
faptele ce i sunt proprii". Sufletul este definit ca nemuritor prin faptul c se mic de Ia
sine i este surs i principiu al micrii pentru toate cte se mic. Iar acest principiu
este el nsui nenscut. Micarea este conceput att n sens de micare, ct i n sens
de schimbare. Sufletul ne apare asemenea unei puteri ce prinde laolalt, din fire
ngemnai i nzestrai cu aripi, atelaj naripat i pe vizitiul su. Este semnificativ
aceast concepie a corpului ca micare auto-motorie i auto-mobil, conducnd mai
degrab Ia o separare a corpului de suflet, dect Ia o integrare a acestora. Cnd sufletul i pierde aripile ia chip de fiin pmnteasc ce pare c se mic de Ia sine cnd
de fapt pricina micrii este puterea sufleteasc.
Influenta concepiilor orfico-pitagoreice este evident: psyche o unitate nemuritoare
supus renaterii ciclice ntr-un corp care este sursa tuturor relelor. Scopul vieii devenea astfel purificarea (catharsis) pregtirea pentru moarte i revenirea sufletului n
mediul su natural - cosmosul. Din aceleai surse provine i doctrina reamintirii: nu ne
reamintim detalii dintr-o viat anterioar, ci doar recunoaterea formelor (eide); psyche
este facultatea prin care cunoatem eidele pentru c sufletul este nrudit cu ele fiind
nemurilor, invizibil i imaterial. Platon va reveni asupra acestor idei admind c anumite funcii somatice aparin i ele sufletului (care n Phaidon era considerat ca
acionnd independent de simuri). n Republica, Platon reintroduce tripartiia sufletului:
parte relaional (logisticon), parte pasional (thymoeidesis) i parte apetent, toate cu
virtui i pathe. n Phaidros, Platon va arta legtura dintre corp i suflet Ia nivelul
senzaiei, n care sunt antrenate n mod egal; plcerea se propag de Ia corp Ia suflet.
n Timaios, Platon va face distincia ntre micri primare care sunt proprii sufletului i
micri primare care i au originea n corp i ajung Ia suflet. Senzaia este un fel de
scurttur (seismon) prezentndu-se ntr-un fel corpului i altfel sufletului, dei le este
comun.
Aristotel, fiu al unui important medic al vremii, elev i dizident al colii platoniciene,
considerat al doilea printe al filosofiei, a abordat ntr-o manier complet diferit pro-
blema sufletului i a corpului n partea a doua a tratatului despre suflet (Peri psyches).
Aristotel considera corpurile vii realiti care se hrnesc, cresc i dispar prin sine nsi", compuse din materie i din form. El rupe dualismul metafizic corp-suflet afirmnd c realitatea formal a corpului nu este altceva dect sufletul entelechia". Dei
n cursul perioadei platoniciene tratase sufletul ca pe o substan complet care nu are
nevoie de corp, n De Anima" el precizeaz: Corpul viu i nsufleit (soma empsychon)
este compus din hyle (principiul material) i eidos (principiul formal)". Studiind prile
sufletului el alege calea funcional numindu-le faculti (dynameis) i pornete de Ia cea
fundamental, cea nutritiv, pn Ia facultatea distinctiv, noetika. Definind trei grade
ale sufletului vegetativ, senzitiv i intelectiv, ca trei forme ale unei uniti indisolubile,
Aristotel neag teza despre imortalitatea sufletului, sufletul fiind cauza final i formal
a unui corp, nu poate supravieui desfacerii unitii acelui corp". Pe de alt parte, unele
consideraii ale lui Aristotel despre suflet se extind n domeniul psihologiei, att n ceea
ce privete funciile perceptive, ct i n cele cognitive. Pe lng cele cinci simuri, el concepe i un organ de simt comun care deosebete ntre percepiile unor simuri diferite.
Aristotel vorbete despre imaginaie ca productoare de imagini independente de
simuri i despre opinii care sunt produse ale imaginaiei supuse controlului intelectual.
El consider pneuma drept materie imediat a activitilor psihice, fr s o considere
i un principiu vital. De asemenea, consider c manifestrile sufleteti de ordin
emoional i afectiv sunt posibile numai Ia nivelul cordului care este i sediul ctre care
converg informaiile de Ia nivelul receptorilor. De remarcat c datorit prestigiului extraordinar de care s-a bucurat Aristotel (biserica catolic l consider precursor Christi in
rebus naturalibus") modelele propuse de el au rezistat mai bine de dou milenii.
Aristotel va fi considerat cea mai prestigioas personalitate tiinific n tot Evul Mediu.
Odat cu apariia filosofilor stoici, viziunea asupra raportului suflet-corp se modific radical. Stoicismul, materialism i monism n acelai timp, afirm c totul este corporal cu excepia gndirii logice, vidului care nconjoar lumea, timpului i spaiului.
Sufletul (psyche) este un corp (soma). Lumea nsi este un corp i o fiin pe care un
divin corporal o strbate pn n cele mai mici dintre bucile sale ntr-o manier fizic.
Natura este deci divin, putere demiurgic dar anonim, intim legat de corpul lumii
tot aa cum corpul uman este intim legat de sufletul su. De aici rezulta c viata lumii
este una, aa cum unic este viata omului. Filozofia stoic este o filozofie a omului continuu ntr-o lume continu. Nimic nu este mai puternic dect Natura, iar cel nelept i
va realiza natura sa.
Accesul Ia nelepciune era potrivit stoicilor condiionat de o adevrata cultur a corpului, mergnd de Ia exerciii de respiraie pn Ia reprimri dure legate de un simbolism
macabru, un soi de canibalism metaforic" (M. Daraki, 1993). Dorina de stpnire perfect a corpului este legata de conceptul de ataraxie - absena tulburrii, care ar conduce
corpul Ia adevrata sa unitate cu sufletul, care Ia rndul lui, prin ascez, l poate face s
intre n unitate cu cosmosul.
Adevrata nelepciune const n a accepta inevitabilul care, de altminteri, se
nscrie n ordinea universal perfect. Omul trebuie s-i elimine din suflet orice fel de
pasiuni, patimi, pofte, dorine, pentru a putea rmne astfel impasibil i tare n faa
vicisitudinilor vieii. Stoicii spuneau c omul care dorete ceea ce nu depinde de el este
un sclav.
coala epicurean este, ca i stoicismul, un monism i un materialism, dar foarte
diferit de cel stoic. Aceast coal, ilustrata de Epicur i poetul latin Lucretius, afirm c
abordare
modern
psihologiei
medicale
sufletul este Ia fel ca i restul universului alctuit din atomi, fiecare din acetia fiind insecabili, imuabili i inalterabili deoarece sunt simpli, necompui. Atomii sufleteti sunt ntr-o
stare mai puin dens i deci sunt mai rapizi i mai liberi i sunt intim legai de corp pe
care l nsoesc n toate fazele existentei sale, de Ia creterea juvenil pn Ia mbtrnirea sa i, n final, n moarte. Sufletul va fi deci afectat de bolile corpului i n momentul morii se va risipi n aer, se va dispersa. Sufletul cunoate lumea exterioar prin
simurile corporale crora le e martor sigur ntotdeauna. Din toate corpurile sunt
emanate imagini sau simulacre de origine material, care vin i lovesc simurile impresionndu-le. Toate problemele omului vin din faptul c adesea noi interpretm greit, cu
erori de judecat, iluziile noastre i visele. Omul trebuie s triasc pentru a evita
necazurile, omul trebuie s se elibereze de falsele temeri i s se bucure n linite de
plcerile vieii.
Dei cretinismul nu este o doctrin filosofic, doctrina cretin poate fi luat n
consideraie n ceea ce privete subiectul care ne intereseaz deoarece ea a pus ntr-un
mod cu totul neateptat problema raportului corp-suflet vorbind despre ncarnare, adic
de a deveni om al lui Dumnezeu, spirit n corp muritor. Isus sufer n corpul su i prin
corpul su. ncarnarea lui Dumnezeu n Fiul su uman semnific unitatea crnii ca unitate intim a sufletului i corpului. Mai mult, chiar renvierea este nsoit de dispariia
corpului din mormntul sfnt, ea fiind o regenerare prin rencarnare, subliniindu-se faptul c spiritul nu poate exista (coexista) dect n i prin corp. Aa cum o arat opera
Sfntului Augustin, cretinismul a reprezentat deschiderea spre o veritabil cultur a
elaborrii inferioritii umane. Dac Ia greci sufletul pstra ceva fundamental impersonal, n cretinism sufletul este esenialmente individual, centrat pe un sine care n virtutea ncarnrii este chiar sinele divin. Caracterul su ascuns i misterios face s
triasc n profunzimi sinele individual care, atunci cnd ajunge s se deschid, ilumineaz i transfigureaz totul, inclusiv corpul. Sufletul este diferit de orice realitate material, el nu mai este un fel de materie mai fluid ca Ia epicurieni, ci altfel de substan,
e o realitate de acelai ordin ca i adevrul.
Moartea sufletului ar nsemna separarea dintre el i adevr, lucru imposibil
deoarece exist cosubstanialitate. Dar adevrul este i Dumnezeu Eu sunt calea,
adevrul, ...". n felul acesta, Dumnezeu este n suflet. El este interior i nu exterior sufletului. Este interior intimo meo". Dumnezeu se afl astfel n adncurile sufletului.
Opera lui Toma D'Aquino, cel care pentru biserica catolic avea s devin Sfntul
Toma, avea s ncerce o sintez major ntre opera aristotelic i tradiia cretin.
Doctorul angelic" stabilete o ierarhie a formelor materiale i pure ntre care ncearc
s plaseze sufletul aa cum triete el n fiina uman. Sufletul omenesc este cea mai
nalt dintre formele amestecate cu materia, fiind legat indestructibil de corp. n acelai
timp este cel mai de jos reprezentant al formelor pure.
Evul Mediu i perioada renascentist au fost dominate succesiv de gndirea aristotelian i ulterior de cea platonician, neoplatonicismul aprnd ca o reacie mpotriva scolasticii medievale dup secolul XIII. n problema corp-suflet ar putea fi luat n
considerare contribuia lui Muhammad ibn Rosd cunoscut ca Averroes, stea de prim
mrime, nu doar ntre arabi i nici doar n Evul Mediu (G. Vlduescu, 1973). Averroes
respinge ideea de miracol, ideea primordialitii formei asupra materiei, ideea nemuririi sufletului, precum i teoria creaiei lumii ex-nihil. Medic, jurist i filosof, el spune
despre destinul final al omului c ar consta din eliberarea omului din nchisoarea existentei sale corporale i intrarea sa ntr-o stare de euforie intelectual obinut prin con-
Pentru o psihologie medicala
modern
juncia intelectului material sau posibil" cu intelectul activ" supraindividual. Aceast

conjuncie este un fel de perfeciune divin a omului, unul din darurile lui Dumnezeu
fcute acestuia". Averroes, comentnd De Anima, afirm c intelectul n stare
potenial, pe care el n numete intelect material", unic i incoruptibil, este o substan
separat, identic pentru toi oamenii - el este inteligena speciei umane nemuritoare i
etern spre deosebire de indivizi i suflete.
O viziune nou, care va revoluiona gndirea filosofic crend noi temelii ideilor
filosofice, a reprezentat-o opera lui R. Descartes. n tratatul asupra pasiunilor, autorul
ncearc s stabileasc explicaii fenomenelor sufleteti i caut o modalitate de a exprima legtura dintre corp i suflet care lucreaz unul asupra altuia. Legtura dintre corp
i suflet, credea Descartes, se face prin glanda pineal, glanda pe care, n ciuda a
numeroase ncercri, nu a reuit s o pun n eviden. El este contient de faptul c
orice gndire a sufletului, adic orice act al su, trebuie s aib un rspuns ntr-o
micare a corpului i invers, orice micare a corpului se repercuteaz ntr-un fel oarecare asupra sufletului. Aceasta nu nseamn c fiecare nu i-ar avea natura proprie. n
ceea ce privete sufletul i simirile sale primitive el ncearc s fac o trecere n revist
a acestora. Filosofia lui Descartes este n mod categoric dualist: tot ce exist se reduce
Ia dou realiti fundamentale ireductibile una Ia alta: ntinderea i gndirea, rex extensa i rex cogitans. Gndirea este activ, se pune singur n mod spontan n micare.
Iar ntinderea e pasiv, fiecare micare transmindu-se din afar. Pasiunile primitive
erau dup Descartes tristeea, bucuria, dorina, ura i dragostea, admiraia. Pasiunile
acestea nu sunt, n opinia lui Descartes, apariii nefireti n snul vieii noastre. Ele nu
sunt rele sau bune, ci doar ntrebuinarea pe care omul le-o d nu este ntotdeauna cea
bun. n Meditaii, R. Descartes accentueaz Ia maxim dihotomia corp-spirit, insistnd
asupra faptului c i corpul omenesc este de natur mecanic. Totui, n dorina deosebit de a-i afirma existenta cugettoare, Descartes nu va reui s nlture confuzia pe
care fuziunea sufletului i corpului o provoac n experiena intim a certitudinii factice
de a exista (Marc Richir, 1993). Sistemul cartezian ar fi trebuit s rspund dublei
cerine - de a da o explicaie mecanicist pentru substana ntins (corpul) i o responsabilitate absolut substanei gnditoare (sufletul). Acest sistem salvgarda posibilitatea
unui suflet nemuritor, corpul aparinnd ntinderii se putea dizolva n ea. Sufletul, interioritate pur a gndirii, i pstra autonomia. Cu tot efortul pe care I-a fcut, Descartes
nu a putut rezolva problema. Trebuie remarcat ns, c n epoc, cerina sa de a nu
admite dect explicaii mecaniciste a avut un efect enorm asupra tiinei, nlturnd
balastul reprezentat de pretinsele explicaii medievale.
Secolul XVII este dominat de figura lui T. Sydenham (1624-1689) care reia i
insist asupra rolului etiologiei psihogene n ntreaga patologie meritndu-i ntru totul
i din acest motiv supranumele de Hipocrate al Angliei.
Dou nume de referin marcheaz secolul al XVIII-lea: Ph. Pinel (1745-1826)
fondatorul psihiatriei franceze i cel al lui B. Rush - printele psihiatriei americane, personaliti care dei au acionat independent, au introdus concepte i metode cvasisimilare: o mai bun observare a bolnavilor, o atitudine mai uman fa de acetia i
propunerea unui tratament moral.
Secolul XIX deschide, prin ideile exprimate de Heinroth Johann Christian (17731843), Jacobi Karl-Wigand (1775-1858), I.B.Friedrich, Charcot Jean Martin (18251893), Lasegue Ernest-Charles (1816-1883), Lotze, Tuke Daniel Hack (1827-1895),
Behtereev Vladimir (1857-1927), calea spre delimitarea conceptului de psihologie
10
medical i chiar spre aplicarea n clinic a ideilor acesteia. Lor li se datoreaz termeni
ca psihosomatica, psihologie medicala, somatopsihic, primele crti i tratate n materie,
apariia unor reviste ca Annales Medico-Psychologiques. Dou figuri n domeniul pe
care l prezentm trebuie amintite cu deosebire, primul este Th. Ribot (1839-1916) care
att prin studiile sale asupra memoriei, voinei i tulburrilor afective, ct i n lucrrile
sale privind psihologia sentimentelor i problemele psihologiei afective deschide importante direcii n studiul psihologiei medicale. Cel de-al doilea, este W. Lightner (18671956), fondatorul n 1896 a primei clinici de psihologie din Statele Unite ale Americii
i a revistei Psychological Clinic. El este primul care folosete activitatea n echipa n
examinarea, evaluarea i terapia psihologic a cazurilor.
Secolul XX va fi influenat de lucrrile lui S. Freud i ale colii de psihanaliz dezvoltat pornind de Ia acestea care vor avea un impact profund asupra medicinii i psihologiei. n 1913, n Tratatul su de Psihopatologie, K. Jaspers introduce termenii de
psihologie comprehensiv i de fenomenologie.
Lucrrile de psihologie medical lui P. Schilder i P. Janet vor schimba ntreaga
perspectiv a primei jumti a secolului XX. Tot n aceast perioad trebuie menionat
opinia lui K.Ernst (1888-1964) dup care psihologia medical trebuie considerat ca
o psihologie a nevrozelor, ca expresie a psihologiei sufletului omenesc n general. Cel
care nelege nevrozele cunoate i fiina uman i devine mai bine format pentru alte
exigene ale profesiunii medicale.
Dup 1950 psihologia clinic va redeveni obiect de studiu n Frana i n Statele
Unite, numeroi psihiatri i psihologi de marc ndreptndu-i interesul spre acest
domeniu: Jean Delay, Pierre Pichot, Pierre Sivadon, Philippe Jeammet, E. Sten, Daniel
Lagache, Dollard i Miller, Eysenck H.S.
Un loc aparte trebuie consacrat lucrrilor colii de Ia Tavistok Clinic reprezentat
strlucit prin lucrrile lui M.Balint, care n lucrarea sa Medicul, bolnavul i boala"
propune descripia procesului privind relaia medic-bolnav, cu efectele secundare
neprevzute sau nedorite de remediile medicale, descripia semnelor de diagnostic care
s permit recunoaterea n timp util a procesului patologic i modelul corespunztor
de psihoterapie n cadrul acestor relaii complexe. El a subliniat importana transferului
i a ncrcturii afective negative pe care medicul n continu confruntare cu boala o
capt, nevoia acestuia de a se descrca de tririle de acest tip
n ara noastr psihologia medical este ilustrat de lucrrile i activitatea unor
personaliti ca: Eduard Pamfil, Nicolae Mrgineanu, Ion Biberi, Victor Shleanu,
George lonescu, Mircea Lzrescu, Andrei Atanasiu, loan Bradu lamandescu, Virgil
Entescu, Tadeusz Pirozynski, Gavril Cornuiu.
Datele pe care le-am prezentat vin confirme odat n plus aseriunea lui
Ebbinghaus conform creia psihologia are un lung trecut dar o scurta istorie aseriune
care se potrivete cu att mai mult psihologiei medicale.
RAPORTUL PSIHOLOGIE MEDICAL l CLINIC - PSIHOLOGIE

Psihologia medical se dezvolt azi din ntreptrunderea cu alte domenii de
cunoatere i cercetare cum ar fi: psihopatologia, psihologia holistic i antropologia,
psihanaliza i psihologia dinamic, cronobiologia, etologia, sociologia, psihologia
experimental i neurofiziologia. Cu fiecare din aceste domenii psihologia medical
are legturi biunivoce i face un schimb continuu de informaii.
Pentru
psihologie
medical
modern
11
Ea este legat de domeniul psihologiei generale prin aspectele legate de comunicare, aspectele legate de psihologia dezvoltrii, aspectele legate de personalitate.
De asemenea este legat de psihologia sociala n cele mai diverse moduri: de Ia
relaia sociologic medic-pacient Ia impactul profesiunii medicale cu alte profesiuni
conexe - medici, farmaciti, biologi, chimiti, de Ia modelul biopsihosocial al bolii Ia
modelele terapeutice privind lumea medicamentului (psihologia reclamei, marketing), Ia
calitatea vieii ca indicator modern de apreciere a interveniei terapeutice i a activitii
medicale, de Ia interrelaiile existente n interiorul instituiilor de asisten Ia atitudinea
mass-mediei fa de boal i suferin.
De asemenea este legat de domeniul psihologiei difereniale care folosind
metodele psihometrice, testologia i psihodiagnoza se ncadreaz n principiile generale de evaluare, etalonare i diagnoz.
RELAII CU D O M E N I U L TIINELOR MEDICALE l BIOLOGICE

Relaia cu psihiatria este incontestabil cea mai profund dintre cele stabilite cu disciplinele medicale att din punct de vedere istoric ct i metodologic i nu ntmpltor
aproape toi cei care au fondat psihologia medical au fost medici psihiatri. Pentru
Pirozynski (1988) domeniul de aciune, dei n mod diferit denumit, constituie totui o
zon comun preocuprilor psihiatriei: nevrozele pentru Krtschmer, medicina psihosomatic pentru Commonwealth Found., efectele secundare neprevzute i nedorite ale
remediilor medicale pentru Balint, iar pentru toi relaia medic-bolnav. Psihiatria
reprezint pentru psihologia clinic principalul domeniu din care i extrage informaiile
dar i domeniul n care tehnicile psihologice i datele obinute" sunt utilizate plenar. De
asemenea, zona comun a psihoterapiei ofer un amplu cmp de desfurare psihologului clinician. Etiopatogenia tulburrilor psihice constituie alt domeniu de elecie n
care psihologia medical aduce date care constituie fundamentul tiinific al psihiatriei
(W. Huber, 1992). Domeniul psihiatriei sociale orientat spre mai buna integrare a factorilor sociali, economici i culturali n abordarea etiopatogeniei tratamentului i preveniei tulburrilor este zona cea mai fertil de desfurare a psihologiei medicale. ntr-un
mod care pentru unii poate fi considerat paradoxal psihologia medical interfer cu
psihiatria biologic n cel puin dou domenii: psihoneurofiziologia - domeniu mereu
n extensie n ultimii ani i psihofarmacologia. n psihofarmacologie validarea noilor
substane terapeutice, a eficacitii acestora ca i a cadrului optim nosologic n care se
recomand au beneficiat de aportul substanial al metodelor de evaluare psihologic.
n acest fel psihologia medical a contribuit Ia remedicalizarea psihiatriei (G. lonescu,
1995).
Ca i n cazul psihologiei medicale definirea noiunii de psihopatologie rmne
nc supus disputelor cu att mai mult cu ct folosirea unor sinonime de tipul patopsihologiei sau psihologiei patologice dispune Ia confuzia cu psihologia clinic. Astfel,
dicionarul LAROUSSE consider c exist o sinonimie ntre psihopatologie i psihologia patologica care ar fi disciplina avnd drept obiect studiul tulburrilor de comportament, de contiin i de comunicare (N. Sillamy, 1995). Ea este plasat, n opinia
12 O abordare modern a psihologiei medicale
acestui autor, Ia jumtatea drumului dintre psihologie i psihiatrie i completeaz abordarea clinic prin metode experimentale, teste i statistic.
Exista uneori chiar tendina de a suprapune domeniul psihopatologiei peste cel al
psihologiei medicale i a o prezenta pe aceasta ca forma n care medicul ia cunotin
de tulburrile psihice.
Psihopatologia nu abordeaz simptomele dintr-o perspectiv organic ncercnd
s rspund Ia ntrebarea de ce?" ci se refer Ia desfurarea acestora n comportamente anormale rspunznd Ia ntrebarea cum?". Ea i propune s ptrund n universul morbid al subiectului (N. Sillamy, 1965) pentru a cunoate viaa psihic anormal n realitatea sa, mijloacele sale de exprimare, raporturile sale de ansamblu (K.
Jaspers, 1928). E. Minkowski (1966) precizeaz c psihopatologia este n raport cu
psihologia ceea ce patologia este n raport cu fiziologia, iar n raport cu clinica psihiatric are statutul unei surori mai mici.
Psihopatologia este un studiu sistematic al tririlor anormale, cunoaterii i comportamentului; studiul manifestrilor tulburrilor mintale (A. Sims, 1995). Acest autor
subliniaz cele dou direcii importante ale psihopatologiei: cea explicativ - aflat n
raport cu construciile teoretice i cea descriptiv - care descrie i clasific experienele
anormale relatate de pacient sau observate n comportamentul su.
Abordrile domeniului psihopatologiei fcute din aceste dou direcii au condus Ia
o multiplicare a unghiurilor de sub care domeniul a fost analizat. ntr-o lucrare recent
a lui . lonescu (1995) sunt inventariate nu mai puin de 14 perspective diferite. Acestea
sunt n ordine alfabetic: abordarea ateoretic, behaviorist, biologic, cognitivist,
din perspectiva dezvoltrii, ecosistemic, etnopsihologic, etologic, existenialist,
experimental, fenomenologic, psihanalitic, social i structuralist.
Este evident legtura psihopatologiei cu psihologia medical creia i ofer
mijloacele de abordare ale unor situaii decurgnd din cunoaterea topografiei i
dinamicii unor situaii patologice. Noiuni de psihopatologie vor face ntotdeauna parte
structural din corpul psihologiei medicale.
Psihosomatica este o concepie medical care st Ia baza diagnosticului i terapiei
celui aflat n suferin i care nglobeaz Ia un loc datele furnizate de examenul medical obiectiv", constante biologice, date de examinare a corpului, explorri funcionale,
13
coroborate cu perspectiva psihologic i considerarea factorilor psihosociologici n

determinismul bolii. Termenul de psihosomatic a fost creat nc din 1830 de Heinroth,
dar a fost introdus abia n anii 50 n discursul medical de ctre Alexander i coala din
Chicago. n fapt orientarea psihosomatic este de sorginte hipocratic i este opus viziunii lui Galien care trata boli i organe bolnave, nu bolnavi. Unii autori consider psihosomatica o adevrat mentalitate de abordare a pacientului I.B. lamandescu (1999).
Acest autor consider c urmtoarele caractere generale caracterizeaz concepia psihosomatic n medicin.
Concepie holistic (integrativ) - unitatea dintre SOMA i PSIHIC.
- Bazat pe observaii clinice (confirmate de cercetri epidemiologice), date
experimentale psiho-fiziologice, neuro-endocrinologice etc.
- Includerea influentei mediului social (mediat prin psihicul bolnavului) asupra
bolii
- Reliefarea Ia bolnavii psihosomatici a unei duble vulnerabiliti Ia stres:
- psihic
- de organ
- Impunerea stresului psihic ca factor de risc major n patogenez:
- aparent exclusiv
- sumativ
ncercnd s dea cea mai simpl definiie bolilor psihosomatice M.Wirsching
(1996) afirm c acestea sunt acele boli fizice n care psihosocialul are o pondere decisiv.
Psihosomatica contemporan a investigat i a acceptat diferite mecanisme de
sorginte psihanalitic, cognitiv sau adaptativ ca generatoare ale suferinelor psihosomatice.
O mare varietate de acuze somatice care antreneaz convingerea pacienilor c
ei sunt suferinzi din punct de vedere corporal, n ciuda unor probleme emoionale sau
psihosociale demonstrabile, rmn n afara unei posibiliti de definire clare.
Disconfortul somatic nu i are explicaie sau are una parial, n ciuda convingerii cvasiunanime a pacientului c suferinele lui i au originea ntr-o boal definibil care l
determin s cear ajutor medical i care i determin incapacitatea i handicapul
(Lipowski, 1968; Kleinman, 1977; Katon, 1982; Kirmayer, 1984; Kellner, 1990).
n contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control voluntar.
Tulburrile somatoforme difer i de simptomele psihice consecutive unei afeciuni medicale prin aceea c nu exist nici o situaie medical care s poat fi considerat ca pe
deplin responsabil pentru simptomele somatice. Cei mai muli autori afirm c acest
concept, care grupeaz situaii diferite, are drept numitor comun disconfortul corporal
neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau sociale. Prin numeroasele
sale aspecte, somatizarea este problema comun a unui numr mare de probleme medicale (Ford, 1983). n mod cu totul paradoxal somatizarea este o problem major de
sntate publica, simptomele funcionale fiind printre primele cauze de incapacitate de
munc i incapacitate social. Tot n sfera sntii publice intr i faptul c pacienii cu
simptome somatice neexplicate, recurente, sunt adesea investigai in extenso, spitalizai,
supui unor proceduri de diagnostic invazive, unor tratamente medicale n care
polipragmazia se mpletete cu metode recuperatorii costisitoare i care creeaz boli
iatrogene adeseori mai grave dect presupusele boli somatoforme.
14
O abordare din direcia psiho-somatic permite dup lamandescu (1998)

realizarea urmtoarelor obiective:
7. Stabilirea ponderii factorului psihic
- n apariia bolii psihosomatice (factor de risc asociat)
- n ritmarea evoluiei bolii psihosomatice (trigger-declanant)
- ierarhizarea participrii sale etiologice n contextul plurifactorial al bolii psihosomatice
2. Impactul boal psihosomatic asupra psihicului bolnavului
- reculul somato-psihic generat de disconfortul simptomelor;
- afectarea indicilor de calitate a vieii i a inseriei socio-profesionale
- ateptarea anxioasa a recidivelor bolii
3. Personalitatea bolnavului
- premorbida (primar") (factor genetic + factori de risc biografici)
- secundar bolii
4. Tulburri neuro-psihice induse de boal psihosomatic (sau coexistente ori precednd boala psihosomatic)
5. Psihoterapia bolii psihosomatice - obiective
- strategia de prevenire sau atenuare a stresului psihic (SP)
- modaliti de antrenament pentru confruntare cu SP
- influenarea efectiv a simptomelor bolii psihosomatice
- prioritatea pentru formule de relaxare i participare n grup
6. Asigurarea unei bune compliane terapeutice
- parteneriatul pentru sntate dintre medic i pacient
- asigurarea monitorizrii tratamentului
- combaterea factorilor psihici perturbani
- implicarea familiei personalului medico-sanitar auxiliar n echipa terapeutic
(Luban Plozza)
7. Programe educaionale i iniiative organizatorice pentru diverse categorii de
pacieni (diabetici, cardiaci, reumatici etc.)
CAPITOLUL 2
NORMALITATE, SNTATE,
ANORMALITATE l BOAL PSIHIC
Omul este msura tuturor lucrurilor.
Anaxagoras
Despre conceptul de normalitate

Normalitatea utopic (normalul ideal, valoric); Concepii psihanalitice despre
normalitate
Despre conceptul de sntate
Despre conceptul de anormalitate
Despre comportamentele anormale
Despre conceptul de boal psihic
DESPRE C O N C E P T U L D E N O R M A L I T A T E
Ca i n alte domenii de studiu ale medicinii, pare complicat n primul rnd de a
defini normalul, Ia fel i sntatea mintal, aici fiind mai adevrat ca oriunde n alt
parte prerea c acest atribut al omului nu se poate cuantifica precis. Dicionarul de
psihologie LAROUSSE precizeaz c normalitatea este o noiune relativ, variabil de
Ia un mediu socio-cultural Ia altul i n plus face interesanta precizare c n medicina
exista tendina de a se asimila omul normal individului perfect sntos individ care Ia
drept vorbind nu exist (N. Sillamy, 1995).
Introducerea n psihiatrie a conceptului de normalitate a ideii de norm, pare s
clarifice ntructva problema psihiatriei, aceasta fiind n special n domeniul medicinii,
o specialitate diacritic (H. Ey), pentru care diferena normal/patologic reprezint principalul obiect de lucru.
M. Lzrescu subliniaz c se cere precizat ce se nelege prin normalitate (i inclusiv sntate), anormalitate, boal i defect. Problematica cuplului normalitate-anormalitate este mai apropiat de generalitatea" normelor, a abordrii statistice, a regulilor i legilor, pe cnd problematica bolii" e mai legat de concretul" cazului dat,
16
adic de cazuistic. Concepte mai largi dect cele de sntate i boal, normalitatea
i anormalitatea sunt teme de reflexie i delimitare conceptual i pentru alte domenii
tiinifice care au n centrul preocuprilor lor omul.
Nu suntem de acord cu prerea unor autori care consider c psihiatria este centrat pe anormalitate, aceast imagine deformat fiind de fapt o rsturnare pesimist
a perspectivei medicale, care i-a propus ntotdeauna o revenire n cadrul normalului;
normalul nu pare o limit dei, din perspectiva bolii, el este una.
Patru perspective par s nglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice
i/sau teoretice care se refer Ia normalitate dar, dei acestea sunt unice, au domenii
de definiie i de descriere de fapt ele se completeaz una pe cealalt i numai sumarea
lor poate da imaginea cea mai apropiat de real. Prima perspectiv, cea a normalitii
ca sntate, este una tradiional, cei mai muli medici i printre acetia i psihiatri
echivalnd normalitatea cu starea de sntate creia i se atribuie caracterul unui fenomen universal. Dac toate comportamentele ar fi nscrise pe o scal, normalitatea ar
trebui s cuprind poriunea majoritar dintr-un continuum iar anormalitatea s reprezinte mica poriune rmas.
Normalitatea utopic (normalul ideal, valoric); Concepii psihanalitice despre
normalitate
Normalitatea ca sntate. Normalitatea, adic sntatea, n cazul nostru cea

mintal pare a fi o vast sintez, o rezultant complex a unei mulimi de parametri ai
vieii organice i sociale, aflai n echilibru dinamic, ce se proiecteaz pe modelul genetic al existentei individuale, nealterat functional i morfologic, n istoria sa vital. Manifestarea acestei stri de sntate ar fi existena unei judeci i a unei viziuni realistlogice asupra lumii, dublate de existenta unei discipline psihologice i sociale, pe fundalul bucuriei de a tri i al echilibrului introversie-extroversie.
Desigur limita normal-patologic este extrem de complicat, interferenele i imixtiunile celor dou domenii fiind un imprevizibil labirint. Nici un univers nu este mai greu
de analizat dect psihismul i nici o nebuloas mai complicat dect individul, orice
ncercare de standardizare, aa cum artam, lovindu-se de un previzibil eec. Ne aflm
n prezenta unor nisipuri mictoare pe care este schiat fragila grani dintre dou
sisteme, unul cutnd s-i creasc, cellalt s-i scad n permanent nivelul organizaional sau poate entropia informaional.
Aseriunea lui Karl Marx potrivit creia boala este "viaa ngrdit n libertatea ei",
nelegnd prin aceasta nu numai aspectele strict biologice, ci i pe cele sociale i existeniale, i gsete o ilustraie particular n psihiatrie magistral formulat de Henri Ey
care arat c bolnavul mintal este privat att de libertatea exterioar ct i de cea
intern.
Orice boal nu este dect o greeal n organizarea terenului pe care se nscrie
textul vieii, n plus boala mintal dezorganizeaz individul n propria sa normativitate
constrngndu-l Ia pierderea din aceast cauz a direciei existeniale.
Normalitate, sntate, anormalitate i boal psihic
17
Faptul psihopatologic este, desigur, mai greu sesizabil dect o plag sau o anomalie biochimic, dar percepia lui de ctre specialist se va face dup aceleai reguli ale
cunoaterii difereniale, impunndu-se de asemenea, ca o tulburare a organizrii, ca o
descompunere.
Boala psihic se obiectiveaz prin fizionomii tipice ale anumitor tipuri de existene,
conduite, idei, credine, ce contrasteaz cu uniformitatea i conformismul celor ale comunitii, aprnd i celorlali, nu numai psihiatrului, ca deosebite. Din acest fond comun
de fapte, psihiatrului i revine dificila sarcin de a alege pe cele aparinnd sferei psihiatriei.
Fcndu-i descifrabile semnele dezorganizrii vieii psihice, psihiatrul trebuie s caute n
paralel s descopere gradul lor de semnificaie, profunzimea acestei dezorganizri. Mai
mult, boala poate apare ca o paradoxal organizare, n sensul dezorganizrii, o reorganizare Ia un nivel inferior a psihismului. Ansamblul acestor dezorganizri care
proiecteaz fiina dincolo de limitele normalitii sunt realiti obiective, ca oricare alte
"semne patologice". O fiin desprins de real, invadat de imagini nelinititoare sau
nspimnttoare, lipsit de puterea de a discerne sau prbuit n abisul depresiei, lipsit de libertatea fundamental i elementar a realitii, reprezint punctul n care conceptul devine realitate clinic.
Normalitatea ca valoare medie este n mod obinuit folosit n studiile normative
de tratament i se bazeaz pe descrierea statistic a fenomenelor biologice, psihologice i sociale conform repartiiei gaussiene a curbei n form de clopot. Aceast abordare concepe poriunea median drept corespunztoare normalului, iar ambele
extreme, ca deviante.
Conform acestei abordri un fenomen cu ct este mai frecvent cu att poate fi considerat mai normal", iar cu ct este mai rar, mai ndeprtat de media statistic, cu att
apare ca fiind mai anormal. Dei acest tip de norm creeaz impresia c este foarte
obiectiv", nu este suficient de operant pentru medicin. Abordarea normativ bazat
pe principiul statistic descrie fiecare individ n termenii evalurii generale i al unui scor
total. n anumite contexte, fenomenele morbide pot fi frecvent nregistrate, chiar
endemice" (de exemplu caria dentar, unele infecii etc.), fr ca prin aceasta ele s
poat fi considerate normale dup cum, urmnd aceeai regul a frecventelor, unele
fenomene absolut normale pot cpta aspectul anormalitii (de exemplu: persoanele
care au grupa sangvin AB(IV), Rh negativ).
18
Acceptarea normalitii ca fenomen natural (i nu este greu de admis acest lucru,

atta timp ct afirmm "cu trie" c boala este un astfel de "fenomen") are implicaii
metodologice i funcionale majore.
Rezult deci c acceptarea normalului mediu, noiune cu care opereaz ntreaga
medicin, este logic i constructiv, nlturnd n mare parte arbitrarul i "judecile
de valoare". Introducerea modelului normalitii medii duce Ia posibilitatea comparaiilor i implicit Ia stabilirea abaterilor datorate bolii. Nu se poate elabora un model
aparent al bolii att timp ct nu exist un model al normalului.
Normalul, ca norm statistic, nu pare totui semnificativ dect partial n cadrul
psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea plan fa de cele calitative.
Dificultatea sporete atunci cnd anormalitatea, patologicul este reprezentat de un
amalgam complicat de abateri cantitative care, sumate, alctuiesc un tablou clinic distinct.
Relaia se complic n plus atunci cnd intr n joc planuri diverse, legate prin fire
nevzute, acolo unde sntatea (normalitatea) psihic se integreaz cu cea fizic. O
tulburare afectiv poate genera o afeciune pn nu demult considerat pur somatic,
aa cum ar fi ulcerul, infarctul miocardic, n absenta unor factori biologici favorizani
preexisteni, deci pe terenul normalitii fizice.
Variabilitatea este descris doar n contextul grupului i nu n contextul unui individ, n psihiatrie este totui necesar s se evidenieze modalitile unor atitudini, expresive, reactive, comportamentale i convingerile cele mai frecvente ntr-o socio-cultur
istoric dat, care reprezint un cadru de referin pentru manifestrile psihice deviante.
Cu toate c aceast abordare a fost utilizat mai mult n biologie i psihologie, ea i-a
cptat prin extensia scalelor i testelor o utilizare tot mai important n psihiatrie.
Normalitatea ca utopie stabilete o norm ideal (valoric) stabilind un ideal de
normalitate att din punct de vedere individual, ct i comunitar. Acesta poate fi exemplificat prin unele tipuri ideale" pe care le descrie, le invoc i le promoveaz o anumit cultur i care se exprim n formulri normative, prescriptive. Din perspectiv psihologic nu ne intereseaz numai felul cum sunt i cum se manifest mai frecvent oamenii
unei socio-culturi date, ci i modul n care acetia ar dori i ar spera s fie n cazul ideal.
Din aceast perspectiv, normalitatea este perceput ca o mbinare echilibrat, armonioas i optimal a aparatului mintal avnd drept rezultant o funcionalitate optim.
S. Freud afirma despre normalitate un Ego normal este ca i normalitatea n general, o ficiune ideal.
CONCEPII PSIHANALITICE DESPRE NORMALITATE

S. FREUD
K. EISSLER
M. KLEIN
Normalitatea este o ficiune ideal; fiecare ego este psihotic

ntr-un anumit moment ntr-o msur mai mare sau mai mic;
Normalitatea absolut nu poate fi obinut, deoarece persoana normal trebuie s fie pe deplin contient de gndurile i sentimentele sale;
Normalitatea este caracterizat prin trie de caracter, capacitatea de a face fa emoiilor conflictuale, capacitatea de a
tri plcerea fr a provoca conflicte i capacitatea de a iubi;
20
kraepelinian, care includea n rndul anormalilor pe scriitorii de anonime alturi de

ucigaii de copii, dintre care astzi doar ultimii mai pstreaz eticheta de anormali.
Totui, o astfel de perspectiv este absolut necesar atunci cnd psihiatrii, psihanalitii sau ali psihoterapeui, ncearc s discute criteriile de evaluare ale succesului unui tratament.
Cea de-a patra perspectiv ia n discuie normalitatea ca proces punnd accentul
pe faptul c un comportament normal este o rezultant final a subsistemelor care interactioneaz ntre ele. Ea opereaz cu aa numita norm responsiv sau funcional (K.
Kolle) care reflect msura n care un organism, o persoan, un subiect i mplinete
rolul funcional pentru care exist n economia sistemului supraiacent din care face
parte. Lund n considerare aceast definiie, schimbrile temporale devin eseniale
pentru completa definiie a normalitii. Cu alte cuvinte, normalitatea - ca proces - consider eseniale schimbrile i procesele mai mult dect o definire transversal a normalitii.
Din pcate, dei aceast norm pare s fie cea care ne intereseaz, ea este fixist
i determinist. Nu se poate rspunde Ia ntrebarea - care este rolul funcional pentru
care o persoan exist? Ba mai mult, n sistemele supraiacente din care individul face
parte, n cte trebuie s fie eficient, pentru a fi considerat normal?
Cercettorii care subscriu acestei abordri pot fi recunoscui printre reprezentanii
tuturor tiinelor comportamentale i sociale. Cel mai tipic dintre conceptele acestei perspective este conceptualizarea epigenezei n dezvoltarea personalitii i cele opt stadii
de dezvoltare eseniale n atingerea funcionalitii adulte mature.
DESPRE CONCEPTUL DE SNTATE

Dup W. Boehm, normalitatea (sntatea mintal) este condiia de funcionalitate
social, impus i acceptat de societate n scopul realizrii personale.
De aceea normalitatea ne pare mai bine definit n dinamic, n sensul adaptrii
armonice n fiecare moment al existenei, n funcie de mediul su, istoria sa i a colectivitii sale, ca o rezultant a calitii raportului personalitate/mediu i nu ca o absen
a bolii sau a posibilitii de "plutire" ntr-un cmp de fore contradictorii.
Putem deci considera normalitatea drept posibilitatea unei istorii echilibrate a
subiectului, iar dimensiunile ei, drept totalitatea proceselor de adaptare Ia mediu conform modelului general al speciei (posibilitilor de rspuns al marii majoriti a colectivitii).
Normalitatea trebuie s ne apar ca o sum de ritmuri: biochimice, fiziologice
afective, relaionale, motivationale, adaptate armonic solicitrilor din mediu i concordante cu rspunsurile majoritii membrilor comunitii (conform modelului speciei).
Pentru a simplifica demersul spre conceptul de normalitate i pentru a evita construirea unui model imperfect al acestuia, ni se pare operant a postula existena lui ca un dat
al realitii umane sau, mai corect spus, ca o dominant a acesteia.
Sntatea uman poate fi considerat o stare nscris n perimetrul care definete
normalitatea existenei individului semnificnd meninerea echilibrului structural al persoanei (n plan corporal-biologic i psihic contient) att n perspectiva intern (a raportului reciproc al subsistemelor n conformitate cu sinteza ansamblului, a conformitii
Normalitate, sntate, anormalitate i boal psihic
21
strilor sistemului n raport cu normele generale ale speciei, ale vrstei, ale sexului), ct
i n perspectiva extern, a echilibrului adaptativ dintre individ i mediul su ambiant
concret.
G. Cornuiu (1998) afirm c un om sntos psihic este acela care triete i
afirm o stare de confort psihic ntr-o coeren i globalitate care nu este sesizat nici
un moment n mod fragmentar i ntr-o continuitate care presupune o dominant a sentimentelor pozitive constructive i optimiste fat de cele negative. Omul sntos psihic
este activ i are plcerea acestei activiti, o caut, este voluntar, vrea s se afirme, s
se mplineasc. El are un set de valori ierarhizate i voluntare pe care le promoveaz.
Dup M. Lzrescu (1995) sntatea presupune o perspectiv dinamic prin care
se precizeaz modalitile normal-sntoase de structurare i funcionare a individului
Ia diverse vrste, capacitatea sa de dezvoltare, maturare, independentizare, complexificare, precum i capacitatea de a depi sintetic diversele situaii reactive i stresante.
E. Fromm leag conceptul realizrii individului n concordan cu restul indivizilor din
comunitatea respectiv, care este n continu schimbare, n permanent progres, ntr-o
permanent cutare. Credem c putem aduga c problema normalitfii trebuie corelat cu nsi dezvoltarea comunitii respective, innd seama de particularitile
fiecrei etape pe care o parcurge.
O alt corelaie trebuie fcut cu etapele de vrst ale subiectului: copilrie, adolescent, adult, vrstnic, deoarece n fiecare etap a dezvoltrii sale, subiectul poate
avea o poziie diferit fat de unul i acelai eveniment.
Krafft consider c un individ reacioneaz n mod normal, dac n cursul dezvoltrii
sale se arat a fi capabil de o adaptare flexibil fa de situaiile conflictuale, cnd este
capabil s suporte frustrrile i anxietatea care rezult din ele.
Pamfil vede normalitatea ca un echilibru ntre organism i factorii de mediu.
Klinederg o admite ca pe o stare care permite dezvoltarea optim fizic, intelectual
i emoional a individului care s-l fac asemntor cu ceilali indivizi.
n ultima perioad, accentul se pune pe adaptarea social-comunitar, specificitatea
normalului cptnd nuane diferite n funcie de nivelul economico-social i cultural al
unei comuniti. Mead, Linton i Hallowell au artat dependena conceptului de caracteristicile transculturale.
D. Lagache, sintetiznd datele expuse de Hartman i Murray, descrie urmtoarele
caracteristici principale ale sntii mintale: capacitatea de a produce i de a tolera
tensiuni suficient de mari, de a le reduce ntr-o form satisfctoare pentru individ;
capacitatea de a organiza un plan de viat care s permit satisfacerea periodic i
armonioas a majoritii nevoilor i progresul ctre scopurile cele mai ndeprtate;
capacitatea de adaptare a propriilor aspiraii Ia grup; capacitatea de a-i adapta conduita Ia diferite moduri de relaii cu ceilali indivizi; capacitatea de identificare att cu
forele conservatoare, ct i cu cele creatoare ale societii.
DESPRE CONCEPTUL DE ANORMALITATE

Anormalitatea este o ndeprtare de norm al crei sens pozitiv sau negativ
rmne indiferent n ceea ce privete definirea n sine a zonei de definiie. Sensul este
22
important n perspectiv calitativ. Astfel, antropologic, n zona pozitiv se afl persoanele excepionale, geniile, care joac un rol creator n istoria omenirii, n instituirea
progresului. Invers, patologia, boala, se refer Ia ndeprtarea de norm n sens negativ, spre minus, spre deficit funcional i de performant, spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare.
n opinia lui M. Lzrescu domeniul bolii "se ndeprteaz de norma ideal a
comunitii n sensul deficitului, al nemplinirii persoanei umane ce eueaz n zona
dizarmoniei nefuncionale, necreatoare." Trecerea spre patologie a subiectului este
nsoit de disfunctionalitatea acestuia n sistemul n care este integrat.
Majoritatea definiiilor i circumscrierilor normalitii i anormalitii sunt vagi, insuficiente pentru a sta Ia baza unor definiii operaionale riguroase.
Reacia biologic sub form de stres este normal ntre anumite limite, Ia fel ca
reacia psihic Ia spaime sau pierderi. Modificrile bio-psihice din etapele critice ale
dezvoltrii cum ar fi cele din pubertate sau climax pot fi patologice dac se ntlnesc Ia
alte vrste .a. n definirea strii de sntate sau de boal joac un rol parial, dar foarte
important, perspectiva subiectiv, felul n care subiectul se resimte i se autoevalueaz.
Totui, nici acest criteriu nu este suficient: de obicei, omul bolnav nu se simte bine", are
dureri, se autoapreciaz deformat, sufer, dar uneori, n psihiatrie starea de bine
subiectiv" poate fi concomitent cu o stare de boal aa cum se ntmpl n sindromul
maniacal. n patologia uman joac un rol important dimensiunea interpersonal, a
capacitii de iubire i prietenie echilibrat, precum i perspectiva social, nivelul i
modul de funcionare social" a persoanei i opinia colectivitii privitoare Ia normalitatea i sntatea psihic a unui individ, Ia faptul dac i se pot ncredina responsabiliti
comunitare. Cu toate acestea i ultimile criterii sunt relative i insuficiente. Ele depind de
incidena obiceiurilor, mentalitilor, normelor i ideologiilor, a imaginii pe care
sntatea i boala o au ntr-o anumit civilizaie.
Legtura anormalitii comportamentale cu boala psihic i, implicit, cu psihiatria,
a nsoit evoluia socio-cultural a umanitii nc de Ia cele mai vechi atestri documentare cunoscute. Anormalitatea (abatere de Ia un model comportamental mediu, fie
c acesta este statistic, ideal sau procesual, acceptat de membrii unei societi determinate n timp i spaiu) nu se identific cu patologicul, dei se poate suprapune cu acesta; este n esen o noiune mult mai larg, care caracterizeaz o serie de fapte comportamentale cu aspect contrar ateptrilor i normelor n vigoare. J. Delay i P. Pichot
consider c anormalul reprezint o abatere calitativ i funcional de Ia valoarea i
semnificaia general a modelului uman. Se poate observa cum domeniul anormalitii
se constituie ca o zon de trecere ntre normal i patologic, reprezentnd un proces de
continuitate ntre cei doi termeni. O analiz istoric poate justifica teza menionat mai
sus, artnd c sub raportul integrrii socio-profesionale, gradul de permisivitate al
societii fa de abaterile individuale descrete odat cu trecerea timpului, fr ca
acesta s aib o semnificaie asupra frecvenei bolilor mintale. Dac pentru un grup
restrns de ocupaii (agricultori, ostai, meteugari), selecia profesional" ncepea
ex ovo" (breslele), iar numrul operaiilor i cunotinelor era limitat, putnd compensa enorme deficiene caracteriale, intelectuale sau fizice (acestea din urm ntr-o
msur mult mai mic), n condiiile revoluiei tehnico-tiintifice solicitrile socio-profesionale i ritmul de producie discrimineaz drept anormali o serie larg de indivizi,
Normalitate, sntate, anormalitate i boala psihic
23
inapi pentru integrarea n diverse grupuri profesionale specifice, care nu sunt dect n
mod potenial i probabilistic candidai Ia boala psihica. Astfel, dac lui Hercule (model
acceptat ca normal, ba chiar divinizat pentru faptele sale de vitejie) majoritatea psihiatrilor i recunosc grave tulburri de tip epileptic, chiar din descrierile contemporanilor
(crize grand mal, furror epilepticus), astzi simpla evocare anamnestic a crizei l-ar
face inapt pentru serviciul militar pe orice subiect. Dac regele Saul i putea conduce
poporul n pofida frecventelor episoade depresive sau maniacale, care fac obiectul
unor descrieri celebre, el suferind de psihoz afectiv bipolar, astzi normele care
protejeaz societatea i implicit subiectul suferind, i refuz acordarea dreptului de a
conduce autovehicule etc.
Aparenta cretere a exigenei normative fa de individ este generat, ntr-o mare
msur de posibilitile societii contemporane care, prin multiplele ei canale de circulaie a informaiei, poate oferi fiinei umane o poziie mai clar definibil i determinabil n cadrul universului uman. Se poate spune c n epoci mai vechi societatea
uman a considerat ca normale tulburri comportamentale evidente, sesizabile de oricare dintre membrii comunitii. Descrierile acestor comportamente nu au fcut obiectul unor studii tiinifice, dei au fost adesea nregistrate de fina caligrafie a istoricilor i
scriitorilor. Apariia tardiv a psihologiei i psihiatriei a fcut posibil proliferarea acestui tip de descrieri empirice i nesistematice, care au generat o serie de concepii greite
i de credine cu larg circulaie n rndul celor mai diverse categorii sociale.
Credina c un comportament anormal trebuie s fie cu necesitate i bizar este una
dintre cele mai rspndite, genernd prin analogia anormal-boal psihic, imaginea unui
bolnav psihic care prezint manifestri extrem de neobinuite i net diferite de elementele
comportamentului obinuit.
O alt prejudecat foarte apropiat de cea descris mai sus este aceea c ntre
normal si anormal s-ar putea face o net delimitare, ba mai mult, c aceast delimitare
ar fi Ia ndemna oricui, dup criterii individuale. Prezentarea anormalului i a comportamentului su ca eludnd regulile obinuite ale moralei, frecvent n literatur, a
generat prejudecata c anormalitatea este o ruine i o pedeaps, iar acest lucru a
creat i opinia c boala psihic, prin analogie, are aceeai semnificaie.
Caracterul ereditar al anormalitii, ca i teama exagerat de unele anomalii comportamentale personale, sunt alte prejudeci avnd aceeai origine. Un efect nedorit I-a
avut i opinia ca o abatere extrem de Ia normal, indiferent de natura ei, este patologic. Urmrind acest raionament, Lombroso a lansat a doua sa tez de trist celebritate (prima fiind cea a criminalului nnscut) - aceea a geniului ca nebunie. De fapt,
ntre cei doi termeni nu poate exista dect aceeai relaie posibil ntre orice nivel de
inteligent i boala psihic.
DESPRE COMPORTAMENTELE ANORMALE

Coleman i Broen stabilesc o serie de termeni care se refer Ia comportamente
anormale ca: boal psihic, comportament neadecvat, tulburri emoionale, tulburri
comportamentale, tulburri psihice- artnd c nici unul dintre acetia nu este suficient
de clar pentru delimitarea sferei unui asemenea comportament care variaz n funcie
24
O abordare moderna a psihologiei medicale
de o serie de criterii i modele. n acest sens prezentam, n viziunea concepiilor care

pun Ia baza explicrii modelului comportamental uman, explicaii diferite privind semnificaia comportamentului anormal.
Modelul
Sntatea mintal
Comportament anormal
- psihiatric
- abilitatea de satisfacere a
necesitilor instinctuale n
limitele impuse de societate
- dezvoltarea greit sau

exagerat a msurilor de
aprare, nsoite de anxietate
- comportamentalist - adaptare deschis Ia stimulii

din mediu
- adaptare ineficient prin

nvarea unor comportamente
inadecvate i incapacitate de
corectare
- umanistic
- mplinirea tendinelor naturale - incapacitatea de dezvoltare

fa de orientarea i mplinirea pe deplin a personalitii prin
de sine
blocarea sau distorsionarea
acestor tendine ctre
automulumire
- existential
- libertatea de a decide
contient
- incapacitatea realizrii
identitii adecvate de sine i a
nelegerii sensului vieii
- interpersonal
- realizarea de relaii
interpersonale
- rezistena fa de relaii
interpersonale i acomodare de
tip patologic
Dup C. Enchescu, se deosebesc patru tipuri de comportamente anormale:

- comportamentul de tip criz biopsihologic de dezvoltare sau involuie (pubertate, adolescent, climax, andropauz), cu caracter pasager i reversibil;
- comportamentul de tip carenial (legat de stri de frustrare afectiv, carene
educaionale, disfuncii familiale i n modul de viat), ce creeaz dificulti de
adaptare;
- comportamentul de tip sociopatic, constnd din conduite delictuale agresive,
toxicomanice sau de furie, cu caracter recurent sau episodic;
- comportamentul de tip patologic, partial sau deloc reversibil, de natur exogen, endogen sau mixt, cu intensiti i forme variabile (stri reactive,
nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii).
Un model pluriaxial de definire a normalittii ar trebui s cuprind (dup
Purushtov):
- criteriul existenei Ia individ a unor stri de insecuritate, team, apatie, anxietate;
- criteriul explicrii printr-o patologie fizic a comportamentului dezadaptativ;
- criteriul contextului social (normele i valorile socio-culturale existente Ia un
moment dat) n care se produce comportamentul;
- criteriul diminurii randamentului i eficienei individului.
Normalitafe, sntate, anormalitate i boal psihic
25
K. Schneider afirm c orice persoan definit printr-o trstur aparte de caracter trebuie considerat anormal (celebra sa definiie persoanele psihopatice sunt persoane anormale, anormalitate din cauza creia sufer i ei i societatea"); el accentua
asupra comportamentului, spernd s desprind dintr-un grup imens, un subgrup care
sa poat fi analizat. Acest demers s-a lovit de un penibil eec" (Kolle), criteriul de anormalitate presupus de el fiind nsi diveristatea personalitii umane.
Cu att mai mult, aceste aseriuni sunt valabile n ceea ce privete sntatea i
boala mintal. n domeniul evalurii sntii psihice a adultului au mai fost folosite o
serie de criterii care s permit delimitarea de boal:
- capacitatea de autonomie, de independen psiho-contient a subiectului;
- o corect i adecvat autorecepie i autoapreciere;
- percepia, reprezentarea i nelegerea corect, adecvat comunitar, a
realitii;
- capacitatea de cretere i dezvoltare armonioas a individului, n sensul unei
realizri de sine n raport cu un model ideal personal articulat armonic i eficient cu perspectiva socio-cultural;
- capacitatea de creaie.
DESPRE CONCEPTUL DE BOAL PSIHIC

Pentru nelegerea dinamicii raportului sntate-boal, trebuie s apelm Ia
noiunea de proces patologic. n acest sens, boala reprezint o form de existen a
materiei vii caracterizat prin apariia procesului ce implic tulburarea unitii forelor
din organism (integritatea) i a organismului cu mediul (integrarea). Boala uman se
caracterizeaz, n general, prin perturbarea Ia diverse nivele i din variate incidente a
structurilor funcionale ale individului n perspectiv corporal-biologic sau psihiccontient. Perturbarea indus de boal determin un minus i o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificulti obiective i subiective n prezena, adaptarea i eficiena n cadrul vieii sociale, dezadaptarea, involuia, moartea nefireasc (prin accident) ori evoluia spre constituirea defectualittii sau deteriorrii grave.
Boala psihic trebuie considerat ca interesnd ntreaga fiin uman n complexitatea ei biologic, psihologic, axiologic i social. Apare deci evident, c analiza
normalitii psihice, a psihismului vzut ca un "multiplex", s implice nu numai corelaii
biologice, ci i sociale, culturale, epistemologice i dinamice.
Dup M. Lzrescu, boala psihic const ntr-o denivelare (simplificare), dezorganizare (destructurare), dezechilibrare (dizarmonie) a vieii psihice contiente a persoanei. Psihismul subiectului se reorganizeaz Ia un nivel inferior, prezentnd manifestri care nu sunt evidente n starea normal. Aceast disfuncionalitate se datoreaz
fie absenei instanelor psihice superioare, fie efortului constituit de ncercarea de
reechilibrare, de reorganizare n situaia deficitar dat.
Ecosistemul uman n care se manifest sntatea i boala nu este izolat i nici static. Coninutul conceptului de sntate mintal este determinat de calitatea raportului
personalitate-mediu. n condiiile vieii contemporane, relaiile omului cu factorii de
mediu s-au complicat. Ele nu se realizeaz exclusiv prin mecanisme biologice, ci sunt
26
dependente i de factorii socio-culturali, care se adaug i mijlocesc relaiile dintre om

i natur. Deci socialul nu poate fi separat, dar nici identificat cu naturalul. Nu putem
s nu reinem c este caracteristic contemporaneitii, faptul c dezvoltarea tuturor
laturilor vieii sociale a devenit tot mai dependent de natur, de rezervele ei, de echilibrul ecologic. Relaiile ecologice om-natur-societate, trebuie privite prin interaciunea
lor, cu evidenierea contradiciilor ce pot aprea n cadrul interaciunii dintre mediul
social i individual. n opinia lui N. Mrgineanu (1973) sntatea exprim echilibrul dinamic dintre fiin i lume, iar boala rezult din dezechilibrul fiinei cu lumea, din lupta
lor asimetric i dizarmonioas ce contrazice nu numai logosul n evoluie al fiinei, ci
i pe cel al lumii i al societii. Dac n conflictul dintre fiin i mediu individul reuete
s nving starea de tensiune care izvorte din golul de adaptare pe care acesta l reprezint, atunci i va pstra sntatea. n caz contrar, el va ajunge Ia boal.
Capacitatea subiectului de a se autoadministra raional, diminu i perturb libertatea lui interioar. Comunicarea interpersonal, intersubiectivitatea, capacitatea de
integrare a persoanei n plan socio-cultural sunt de asemenea grav afectate, iar n
formele severe ale bolii psihice individul apare ca o fiin alienat", nstrinat de
viaa comunitar socio-spiritual, desprins de nsi existena uman. Boala psihic
anuleaz capacitatea de autodepire i de creaie a subiectului i poate conduce Ia
diverse forme i intensiti de defect psihic (M. Lzrescu, 1995).
Boala se refer, n genere, Ia o stare anormal cu o cauzalitate determinat, cu un
debut precizabil (apare Ia un moment dat mai mult sau mai puin favorabil apariiei
sale), are un anumit tablou clinic, un anumit substrat, o anumit tendin evolutiv i un
rspuns terapeutic specific. Un om devine bolnav psihic din momentul n care nu-i mai
este suficient siei fcnd eforturi pentru a se accepta ori neacceptndu-se, neacceptndu-i nici pe alii, acordnd o atenie si o preocupare crescut pentru propriul corp,
propria persoan, interognd fr a-i gsi rspunsul i linitea n propriile valori, ori
lipsindu-se de valori (G. Cornuiu, 1998).
Boala psihic este i va rmne o dimensiune (poate cea mai tragic) a fiinei
umane i prin aceasta ea va cuprinde ntotdeauna tot ceea ce alctuiete umanul din
noi. Dar ea va fi i absena libertii interioare a subiectului, incapacitatea de a se
adapta armonios n mijlocul colectivitii i imposibilitatea de a creea pentru semeni,
prin i cu ei. n acest sens, boala va dezorganiza esena uman n tot ce are ea definitoriu.
CAPITOLUL 3
ADAPTARE, STRES l
MECANISME DE APRARE
"Dup piedici i nfrngeri, oamenii se dezvolt cu mai mult modestie i nelepciune0.
Benjamin Franklin
Conceptul de adaptare
Starea de sntate
Conceptul de stres
Trsturi de personalitate n determinarea bolilor
Mecanisme de aprare
Resurse sociale
DESPRE CONCEPTUL DE ADAPTARE

Extraordinarul progres fcut n tiinele care au ca obiect starea de sntate sunt
urmarea unei revoluii n teorie i practic, constituind premize ale unei schimbri radicale ale noiunilor tradiionale despre natura uman a strii de sntate i boal.
n centrul acestei revoluii se afl comportamentul uman, determinrile sale din
cadrul social i existena unor criterii diferite pentru nelegerea etiologiei, tratamentului
i prevenirii multor tulburri medicale atribuite numai substraturilor biologice. Aceast
revoluie ncurajeaz dezvoltarea i creterea multor noi specialiti subdisciplinare
incluznd psihologia strii de sntate, psihologia medical, comportamentul medical.
Dintre categoriile de comportamente umane care sunt cercetate cu atenie special
de cercettorii i practicienii care privesc starea de sntate sub acest unghi, considerat de muli revoluionar, adaptarea a aprut ca una dintre cele mai importante teme
de investigaie.
Prezent Ia orice form de psihism, adaptarea este implicat n toate tipurile de
reacii ntlnite Ia om, dup cum poate fi identificat chiar i n secvenele constitutive
ale unor subsisteme psihice ale personalitii. n acest sens, este cazul s consemnm
opinia marelui psiholog J. Piaget, pentru care legile fundamentale dup care funcioneaz psihicul uman sunt asimilarea i acomodarea, ambele cu evidente implicaii
adaptative. Pentru Piaget adaptarea este un echilibru ntre asimilare i acomodare, cu
alte cuvinte un echilibru al schimburilor dintre subiect i obiecte".
28
Adaptarea este un pattern comportamental pozitiv, care poate fi folosit Ia reducerea stresorilor i stresului asociat unei boli. ntr-o scurt perioad de timp conceptul va
fi folosit ca un important determinant al sntii i bolii comunitilor umane i profesionale i, de asemenea, se va vorbi despre managementul stresului i reducerea stresului prin adaptare eficient.
Dup introducerea sa (Lazarus, 1966), termenul de adaptare a fost folosit prioritar de cercettori iar rspndirea lui nu a fost spectaculoas.
De fapt, n cinci ani, ntre 1968 i 1973, mai puin de douzeciicinci de apariii
au putut fi listate ntr-o mare revist de psihologie. Abia anul 1973 este cel al consacrrii conceptului de adaptare ca teorie important a tiinei i cercetrii medicale
(Schener, 1987).
Este de consemnat de asemenea c lucrarea: "Manualul de statistic i diagnostic a
tulburrilor mintale" (DSM-III) a Asociaiei Americane de Psihiatrie, publicat n 1980, a
inclus funciile adaptative, sau adaptarea, ca Axa 5 a clasificrii sale multiaxiale. Dar
initial, aceast ax nu a primit prea mare atenie n literatura de cercetare psihiatric.
Ultimele dou decenii au nsemnat o cretere logaritmic a publicaiilor despre
adaptare ceea ce demonstreaz interesul pentru aceast tem. Popularitatea acestui
concept sugereaz c a devenit una dintre cele mai puternice constructe din psihologia
contemporan. Aceste apariii s-au semnalat nu numai n Statele Unite i Canada, dar
i n Europa i Australia (Kebler, Brom, Defares, 1992).
Schener (1987), trece n revist mai mult de 100 de articole privind adaptarea ca
rezolvare a problemelor specifice discutate n literatura de specialitate (adaptarea Ia
cancer, viol, alcool, stres, divor, boli incurabile etc.).
Importana adaptrii eficiente i ingenioase Ia stres prin mecanisme de adaptare
mature, ca o cheie a supravieuirii este recunoscut de G. Villant (1987) care scrie
"Hans Selye a greit! Nu stresul este cel care ne ucide, dar adaptarea eficient Ia stres
ne permite s trim".
Conceptul de adaptare a fcut posibil pentru cercettori i practicieni s vorbeasc
mai mult de capaciti dect de incapaciti, de realizare dect de eec, despre
sntate dect despre starea de boal.
n multe cercetri adaptarea a devenit baza unor noi orientri ca nelegere i
preocupare pentru sntate, tratament i prevenirea bolilor.
Termenul din limba englez - coping (adaptare) "a face fa unei situaii" i afl
originea n vechiul grecesc "kolaphos", care nseamn "a lovi". La nceput, acesta
nsemna "a se ntlni", "a se ciocni de", "a se lovi de". Azi, nelesurile iniiale au evoluat ntr-o definiie care implic sensul primar, dar Ia care se adaug noi conotaii.
(Ex.: "Dicionarul Webster" - 1979 definete copingul ca "a lupta cu succes, a face tot
posibilul" sau n termeni echivaleni a fi mai mult dect".)
Credem c este util trecerea n revist exhaustiv a sensurilor care s-au atribuit
adaptrii (coping in) de ctre principalii autori anglo-saxoni care au acreditat i dezvoltat conceptul:
a. "Adaptarea include ntlnirea a ceva nou, a ceva care n-a mai fost ntlnit:
ntlnirea unei situaii inedite, unui obstacol sau unui conflict. Adaptarea
include elementul mijloc-scop n procesul activitii." (Murphy, 1962).
b. "Adaptarea reprezint toate activitile cognitive i motorii pe care o persoan suferind le folosete pentru a-i menine funcionalitatea fizic,
Adaptare, stres i mecanisme de aprare
29
integritatea psihic, pentru a-i redobndi echilibrul functional i a compensa Ia limita posibilului pierderile ireversibile" (Lipowski, 1970).
c. "Adaptarea este o unitate de acoperire i un pattern clar de comportament
prin care organismul poate preveni activ, uura sau rspunde Ia circumstanele care induc stresul" (McGath, 1970).
d. "Comportamentul adaptativ este o cale contient i incontient folosit
de oameni pentru a se acomoda Ia cerinele mediului nconjurtor, fr s
le schimbe scopurile i obiectivele" (Coly, 1973).
e. "Adaptarea se refer Ia orice rspuns sau Ia orice provocare extern care
servete Ia prevenirea, evitarea sau controlul perturbrilor emoionale"
(Pearlin i Schooler, 1978).
f. "Rspunsurile de adaptare reprezint unele lucruri pe care oamenii le fac,
i anume, eforturile lor concrete de a rezolva provocrile externe, asumndu-i diverse roluri" (Pearlin i Schooler, 1978).
g. "Adaptarea este efortul mpreun cu aciunea orientat i aciunea psihic
de a conduce (tolera, reduce, minimaliza) cerinele interne i externe i
conflictele care apar odat cu aceste cerine i care scad sau epuizeaz
resursele persoanei (Lazarus i Launier, 1978).
h. "Adaptarea este definit ca un efort cognitiv i comportamental, fcut pentru a stpni, tolera sau reduce cerinele interne i externe, i conflictele
care apar odat cu aceste cerine (Folkman i Lazarus, 1980).
i. "Adaptarea se refer Ia comportamentul care protejeaz oamenii de
neplcerile experienelor dificile prin care sunt nevoii s treac" (Rodin,
1980).
j. "Adaptarea este ncercarea de a nvinge dificultile. Este o ciocnire Ia care
oamenii odat ajuni folosesc resursele interne i externe pentru a reui s
echilibreze impactul produs de dificulti" (Haan, 1982).
k. "Adaptarea este o permanent schimbare a eforturilor cognitive i comportamentale care organizeaz specific cerinele interne pentru a administra cererile externe i/sau interne pentru a preveni scderea sau epuizarea
resurselor persoanei" (Folkman i Lazarus, 1984).
I. "Adaptarea reprezint acele comportamente i gnduri care sunt contient
utilizate de ctre individ pentru a conduce sau controla efectele anticiprii
sau tririi unor situaii stresante (Stone i Neale, 1984).
m. "Adaptarea reprezint orice efort sntos sau nesntos, contient sau
incontient de a preveni, elimina sau scdea stresorii sau de suporta
efectele lor cu ct mai puine daune" (Matheny, Aycock, Curlette i
Cannella, 1986).
Aceste definiii subliniaz cteva elemente cheie:
folosirea resurselor;
gndire i/sau comportament activ;
reducerea nevoilor interne i/sau externe prin gsirea de soluii i rezolvarea
eficient a problemelor;
variaiile n ceea ce privete scopul sau inta adaptrii.
Concordana acestor definiii ofer o nou i extins definiie a adaptrii care
include elementele eseniale ale definiiilor anterioare: "Adaptarea este promovarea
creterii si dezvoltrii umane prin utilizarea activ a resurselor biopsihosociale care particip Ia controlul, stpnirea i prevenirea stresului generat de condiii externe/interne".
30
Aceast definiie ne face s nelegem natura activ a folosirii de ctre organism a

resurselor de care dispune. Ea subliniaz rolul important al funciilor de adaptare n
autoprotecia organismului i scoate n eviden c abilitile i capacitile deosebite
ale indivizilor joac un rol important n rezolvarea cu succes a problemelor, conflictelor
i celorlalte nevoi cu care se confrunt organismul. n sfrit, adaptarea este baza pentru supravieuirea i evoluia individului i a grupului.
Dei caracterizeaz ntreaga materie vie i definete una din trsturile fundamentale ale acesteia, aceea de a se adapta morfologic i funcional Ia caracteristicile
mediului filo- i ontogenetic, adaptarea este una dintre laturile cele mai specifice ale
personalitii umane. Ea nsumeaz ansamblul reaciilor prin care un individ i
ajusteaz structura sau comportamentul pentru a putea rspunde armonios condiiilor
unui mediu determinat sau a unor experiene noi" (Sutter). Procesul de adaptare, este
n cazul fiinei umane, biunivoc, avnd i o funcie de transformare i adecvare a mediului aflat n dinamic, n raport cu necesitile i posibilitile individului. Adaptarea
uman nu este deci pasiv, ci dinamic i creatoare. Complexitatea antroposferei,
necesit un permanent efort realizat prin procesele adaptative de integrare i reglare,
care fac posibil utilizarea optim a rezervelor funcionale, precum i refacerea acestora n perioadele n care solicitarea nceteaz. n acest fel este meninut homeostazia
organismului, precum i fiabilitatea lui n funcionare. n 1907, H.Selye introduce termenul de sindrom de adaptare n patologia general, definindu-l ca un ansamblu de
reacii prin care organismul rspunde Ia o aciune agresiv - stres.
Pornind de Ia acest concept, organismul uman se afl ntr-o relaie simultan i reciproc cu mediul exterior.
Adaptarea, rezultant acestei relaii, depinde de fiecare dintre cei doi factori participani, fiecare devenind un determinant i un produs al relaiei. Comportamentul
uman este un proces de adaptare dezvoltat, meninut i schimbat de aceste relaii simultane i reciproce (Marsella, 1984).
Marsella, Escudero i Santiago (1969) i Marsella, Escudero si Gordon (1972) au

fost primii cercettori care au propus interaciunea stres-adaptare ca un model psihopatologic n care interaciunea simultan organism-mediu extern a fost considerat
ca generator de patternuri de tulburare i reglare.
Marsella (1969, 1972) postuleaz urmtoarele determinri n ceea ce privete
modele simptomatice i capacitatea de rezistent Ia stres:
1. fiinele umane i mediul lor sociocultural i fizic sunt sisteme independente;
2. comportamentul normal/anormal este produsul interaciunii simultane a omului
cu mediul;
31
3. organismul nu exista separat de mediu, iar comportamentul nu este independent

n interaciunea organism-mediu;
4. mediul socio-cultural poate fi pus alturi de stresorii de diferite categorii i de
cerinele cognitiv-emoionale.
Termenul de adaptare" a fost preluat i de psihiatrie, care a dezvoltat n context
o adevrat patologie legat att de adaptare, ct i de stres; dei aceasta nu mai este
n legtur direct cu concepia iniial, urmeaz, n linii mari, etapele de desfurare
ale procesului de adaptare.
Campbell arat c diversele ci pe care individul le urmeaz cu ntregul su
echipament, cu echilibrul i dificultile sale interioare, cu experiena din trecut i cu cea
din prezent pentru a se adapta Ia viaa pe care este chemat s o triasc" reprezint
domeniul de studiu al psihiatriei i al psihiatrului. Pentru aceasta, tulburrile de
adaptare ale persoanei Ia situaia total" rmn problema fundamental alturi de
funciile prin care acestea se realizeaz.
A. Meyer va defini boala mintal ca o adaptare greit, insuficient sau inadecvat. Psihanaliza va susine acest punct de vedere, considernd inadecvate acele
mecanisme de adaptare care genereaz boala psihic. Regresia ar fi una dintre aceste inadecvri adaptative, subiectul renunnd Ia adaptarea la nivelul de solicitare cerut,
pentru a cobor ctre unul mult mai redus.
J. Starobinski descrie procesul de inadaptare n urmtoarea secvenialitate: Urmrind
patologia psihiatric, se pot nota tulburrile de adaptare ca fir al Ariadnei n ntreaga
nosologie psihogen. Astfel, n reacii, ntre rspuns i stimul nu exista nici o adecvare,
primul fiind mult mai intens dect ar trebui s fie n mod normal sau este inadecvat.
Acelai lucru este valabil i pentru dezvoltri n care acest proces se amplific att vertical (n dimensiunea temporal) ct i longitudinal, ca intensitate i nespecificitate.
Nevrozele reprezint o slab capacitate adaptativ Ia lume i Ia problemele personale, resimite dureros de subiectul care rmne n restul timpului n afara jocului". Dup
Enchescu nevrozele ar aprea ca un conflict ntre aciunea practic i rezultatele acesteia.
n procesele organice i n endogenii nu se mai poate vorbi despre adaptare ca
mecanism fundamental declanator sau patoplastic. Exagerrile n acest sens au fost
sancionate cu respingerea de ctre majoritatea psihiatrilor (vezi n acest sens
exagerrile reacioniste ale psihiatriei americane din deceniile 4-6 ca i antipsihiatria)
Dezadaptarea este aici un efect i nu o cauz a bolii.
32
Adaptarea ofer celor care evalueaz starea de sntate i specialitilor un nou i

contrastant aspect al conceptualizrii strii de sntate i bolilor. Mai mult dect att,
focalizndu-se pe tulburri, dureri, stres, destabilizri i alte dereglri ale funciilor
umane, adaptarea ne permite s cutm starea de sntate, resursele, competentele i
alte aspecte ale succesului funcionrii umane.
DESPRE STAREA DE SNTATE

Crescutul interes pentru adaptare din ultimele dou decade poate fi privit din urmtoarele trei perspective: primul aspect este schimbarea n definirea strii de sntate.
n trecut, starea de sntate era definit ca absen a durerii i era secundar interesului medicilor care erau mai mult focalizai pe tulburri.
Organizaia Mondial a Sntii definea starea de sntate ca fiind: "o stare completa de bine din punct de vedere psihic, mental i social, i nu neaprat n absena
durerii". Aceast definiie este o recunoatere a faptului c starea de sntate este mai
mult dect absena durerii. Este o stare de armonie, o stare-de-bine cu privire Ia evoluia
complexului biologic, psihologic i a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman.
Adaptarea este strns relaionat cu promovarea strii de sntate i cu prevenirea
tulburrilor (bolilor). n acord cu Pearlin i Schooler (1978), adaptarea ne protejeaz prin:
1. eliminarea sau modificarea condiiilor care creeaz probleme;
2. perceperea controlului semnificaiei tririlor ntr-o manier prin care s se neutralizeze caracterul ei problematic;
3. pstrarea consecinelor emoionale ale problemelor n limite controlabile.
Aceste funcii prefigureaz baze comportamentale pentru tratarea i prevenirea
tulburrilor i pentru promovarea sntii.
Al doilea aspect este creterea recunoaterii c indivizii i nu medicii sunt i trebuie s
fie responsabili de starea lor de sntate. Printr-o diet adecvat, exerciii, managementul
stresului i evitarea adiciilor, indivizii pot promova activ propria lor sntate mai mult dect prin pasiva evitare a bolilor. Locul pe scara de valori a sntii i responsabilitatea individual pentru sntate sunt legate astfel de comportamentul i stilul de via al fiecruia.
n plus, privit din acest unghi, conceptul de adaptare ofer medicilor i cercettorilor o
ans de a trece dincolo de psihopatologie.
CONCEPTUL DE STRES
Al treilea aspect a fost introducerea conceptului de stres n cmpul medical. Cel mai
mult n ultimele patru decade, practicii medicale i teoriei medicale Ie-a lipsit cadrul teoretic al relaiei dintre sntate, boal, stil de via i pattern comportamental. Folosirea conceptului de stres a furnizat medianei o baz pentru a lega evenimentele exterioare (ex.:
stresorii) i patternurile comportamentale cu condiiile interne i biochimice asociate cu etiologia, factorii favorizani, declanarea i ntreinerea bolilor. Utilizarea termenilor de "stres"
i "adaptare", aa cum vedem n axele 4 i 5 ale DSM reflect, n parte, rapida cretere a
popularitii acestor dou variabile.
Resursele biologice sunt folosite de ctre organism n rspunsul Ia stres, aa cum
noteaz curent autorii definiiilor adaptrii. Datorit recentelor cercetri asupra strii de
sntate a societii contemporane cu accent pe diet, exerciii, controlul asupra compor-
33
tamentelor duntoare (fumat, alcool, stres), resursele biologice au devenit comune n

regimurile de control al stresului, dar adesea se folosesc mai degrab ca un reflex, dect
ntr-o manier deliberat.
Conceptul de stres introdus de Selye indica initial o aciune de suprasolicitare exercitat din exterior asupra organismului care determina o reacie de adaptare nespecific a
organismului fa de agresiunea care-i amenina integritatea. Conceptul a suferit reconsiderri succesive n care a fost precizat mai clar noiunea de agent agresor sau stresor i
s-a fcut extensia ctre aa numitul stres psihic. Cea mai larg definiie a agenilor de acest
tip ni se pare cea dat de P. Fraisse (1967) totalitatea conflictelor personale sau sociale
ale individului care nu i gsesc soluia". Pentru M. Golu stresul psihic reprezint o stare
de tensiune, ncordare i disconfort cauzat de afecte negative, de frustrare, de reprimare
a unor trebuine sau aspiraii, de imposibilitatea rezolvrii unor probleme. I.B. lamandescu
afirm c stresul psihic are caracter primar atunci cnd este rezultatul unui agresiuni
recepionate din sfera psihic i un caracter secundar care ar fi o reacie de nsoire sau de
contientizare a unui stres fizic sau biologic creia i se acord o semnificaie amenintoare
sau de alt natur. W. Huber (1992) afirm c natura obiectiv a stresorului este mai puin
important pentru sntate ca evaluarea subiectiv pe care o persoan i-o d.
Taylor (1990) arat c evenimentele considerate de ctre o persoan drept negative,
necontrolabile, nepredictibile sau ambigue sunt trite mult mai stresant de ctre aceasta.
Kanner i colab.fl 981) au demonstrat c stresorii minori dar care acioneaz continuu au
acelai efect ca i evenimente cu semnificaie stresant major care se petrec punctual.
Stresul psihic antreneaz ca orice alt stresor o participare complex a ntregului organism n cele dou ipostaze ale sale psyche i soma. Interreaciile generate Ia nivelul diferitelor componente ale psihismului au fost schematizate de I.B. lamandescu (1995) astfel:
34
Mathney, Aycock, Pugh, Curlette i Cannella (1986) au sugerat c pattern-urile de

adaptare se pot divide ntr-o categorie de stresori preventivi si o categorie de stresori
combativi.
Formula lor include 4 tipuri:
1. evitarea stresorilor prin adaptarea vieii
2. adaptarea nivelului cererii
3. ndeprtarea stresului indus de patternurile comportamentale
4. descoperirea resurselor adaptrii.
Categoria stresorilor combativi include 5 tipuri:
1. manifestarea stresului
2. stpnirea resurselor
3. atacarea stresorilor
4. tolerarea stresorilor
5. scderea iritabilitii.
Comportamentele de adaptare pot fi mprite n 4 dimensiuni independente:
1. activ-pasiv (discutnd direct aciunea, tratnd despre stresori sau evitnd stresorii)
2. cognitiv-emoional (controlnd stresorii angajai n activitatea cognitiv sau
innd de sfera emoional catarsisul i expresia)
3. controlul (meninnd n aparen controlul personal asupra stresorilor)
4. aciunea psihologic/aciunea social (sfera autorealizrii sau suportul social).
TRSTURI DE PERSONALITATE N DETERMINAREA BOLILOR

De-a lungul istoriei psihologiei muli psihologi au artat c trsturile de personalitate constituie baza pentru modelarea i adaptarea uman. Dintre trsturile de personalitate ei au acordat cea mai mare atenie urmtoarelor resurse de adaptare:
1. Eficacitatea (Bandura, 1977, 1982, 1988; Waltz si Gough, 1984).
2. Rezistena (Kobasa, 1979. 1982).
3. Controlul (Rotter, 1966; Phares, 1979).
4. Competena (White, 1959).
5. Ego puternic (Barron, 1953).
Caracteristica
Eficacitatea
Rezistena
Definiie
resursa de personalitate mpreun
cu nvarea social
ca trstur de personalitate;
"credina individului n abilitatea proprie
de a aciona. Eficacitatea individual
pornete de Ia posibilitatea de a-i pune n
fa planurile i deprinderile pe care le are"
Un complex de caracteristici care include:
- puternic nelegere a selfului;
- atitudine viguroas fat de mediu;
- nelegerea semnificaiilor;
- control.
Relaia stres nalt/execuie - sczut n
contrast cu stres nalt/execuie foarte sczut
fiind toate caracterizate de caliti asociate cu
rezistena. Ridicarea unui numr de ntrebri
despre validitatea conceptului de rezisten.
Autorii
Bondura - 1977,
1982, 1988
Woltg si Gough 1984
Woltg si Gough 1984
Kobosa 1979, 1982
Funk, 1982
Caracteristica
Controlul
Definiie
Un construct de personalitate.
n ultimii 30 de ani s-au fcut sute de
studii legate de aceasta tem. Aceste studii
au inclus investigaii i corelaii, structur
factorial i proprieti psihometrice.
n general, concluzia este c locul controlului
reprezint o surs distinct a personalitii
pentru adaptarea Ia stres.
Pozitivitatea valorii controlului personal.
Ideea c individul poate facilita i dezvolta
prin credina n ceva anume i faptul c
aceasta d posibilitatea autocontrolului,
rmne totui o noiune popular
Competena
Ea reprezint "sentimentul eficacitii care

provine de Ia istoria cumulativ a producerii
unui efect asupra mediului". Competena este
emergen calitii care apare natural n
procesul uman de cretere i dezvoltare.
Un concept comportamental al competenei i
Un model de dezvoltare/maturitate
al competenei.
Competena social - un index al maturitii
i sntii psihice.
Ego puternic
Dezvoltare
moral
Umorul
conceptul de "putere a Ego-ului"

Cnd teoriile psihodinamice au luat avnt se
dezvolt scala de msurare a puterii Ego-ului.
Mai trziu, puterea egoului" a putut fi
considerat premergtoare conceptelor de
eficien, competen, rezisten i control.
35
Autorii
J. Rotter, 1966
Folkman, 1984
Steptoe si Apples, 1992

White, 1959, 1960,
1970
Golfried i D'Zurilla, 1969

Heath, 1977
Phillips i Ziegler, 1961,
Broverman i Zigler,
1966, 1961
Barren, 1953
Rim, 1992
Umorul este un mijloc de satisfacere
narcisiac, este o afirmare victorioas a Eu-lui
Overholser, 1992
Dup cum rezult din cele de mai sus, adaptarea este un fenomen cu vdite tente
finaliste, care atinge Ia nivelul personalitii nivelul de maxim complexitate. Dup
prerea noastr, adaptarea este un echilibru care se stabilete ntre personalitate i
lumea nconjurtoare, lume constituit din persoane, situaii, spaiu cultural, obiecte etc.
Aceasta nseamn c adaptarea se poate realiza att prin mecanisme stereotipe
sau scheme comportamentale asimilate i algoritmizate, ct i prin scheme comportamentale a cror finalitate este doar presupus, urmnd s fie validate, ceea ce implic
chiar i asumarea riscului unui eec. n acest context trebuie nuanat nsi semnificaia
psihologic a eecului n sensul c dac ndeobte eecul este, n expresia sa concret,
efectul dezadaptrii", uneori este ntruchiparea explorrilor cu finalitate adaptativ,
deci este semnificantul nceputului unui proces de tip adaptativ.
n al doilea rnd trebuie nuanat nelesul noiunii de adaptare n ceea ce privete aspectul general de fenomen dinamic. Se tie c adaptarea presupune de regul un efort adaptativ care de cele mai multe ori ia forma unor aciuni mintale i motorii, mai mult sau mai
36
puin evidente n exterior. Dar sunt destule situaii cnd efortul adaptativ nu presupune declanarea, meninerea sau modificarea unor scheme comportamentale anume, ci ntreruperea, stoparea acestora. Uneori blocarea Ia timpul cuvenit a unei simple reacii sau a unei operaii complexe este de o importan fundamental pentru nsi existena fizic a persoanei.
MECANISME DE APRARE
De Ia apariia sa, termenul de aprare (S. Freud 1894) a desemnat o serie de explicaii psihologice pentru a arta modul n care conflictul psihic este factor etiologic determinant.
Termenul de psihonevroz a fost folosit de Freud pentru a desemna o serie de boli
n care conflictul psihic este determinant i a crei etiologie este deci psihogen. Doi ani
mai trziu, n 1896 ntr-un articol intitulat Noi remarci asupra psihonevrozelor de
aprare", Freud afirma c aprarea este punctul central al mecanismelor psihice al
nevrozelor luate n discuie. Cele patru mecanisme de aprare precizate de Freud n
aceste articole erau:
1. conversia afectului n isterie
2. transpoziia sau deplasarea afectului n nevroza obsesional
respingerea concomitent reprezentrii sau afectului sau proiecia n psihoze.
n 1936 A. Freud, pornind de Ia contribuiile tatlui su, realizeaz o sintez a
datelor privind mecanismele de aprare descriind intele i motivele aprrii.
Ulterior, M. Klein va descrie aprrile precoce, iar o serie de psihanaliti vor relua
n mod creator teoria mecanismelor de aprare, transformndu-le ntr-un concept fundamental al practicii contemporane.
Dintre numeroasele definiii date mecanismelor de aprare, o reinem pe cea a lui
Widloecher (1972) mecanismele de aprare arat diferitele tipuri de operaii n care
se poate specifica aprarea, adic forme clinice ale acestor operaiuni defensive, i pe
cea a DSM-ului IV, n care mecanismele de aprare (styles of coping) sunt definite ca
procese psihologice automate care protejeaz individul de anxietate sau de perceperea
37
de pericole sau de factori de stres interni sau externi. Autorii DSM-ului mai fac precizarea c mecanismele de aprare constituie mediatori ai reaciei subiectului Ia conflictele emoionale si Ia factori de stres externi sau interni.
Recent . lonescu, M.M. Jacquet i C. Lhote (1997) examinnd finalitatea mecanismelor de adaptare i modul de aciune adaptat n vederea atingerii respectivelor
finaliti descriu urmtoarele posibiliti:
1. Restaurarea homeostaziei psihice;
2. Reducerea unui conflict intrapsihic;
3. Diminuarea angoasei nscut din conflictele interioare ntre exigenele instinctuale i legile morale i sociale;
4. Stpnirea, controlul i canalizarea pericolelor interne i externe sau protejarea
individului de anxietate sau de perceperea pericolelor sau factorilor de stres
interni sau externi.
Aceiai autori ncearc o definiie complex a mecanismelor de aprare ca: procese psihice incontiente urmrind reducerea sau anularea efectelor dezagreabile ale
pericolelor reale sau imaginare, remaniind realitile interne i/sau externe i ale cror
manifestri - comportamente, idei sau afecte pot fi incontiente sau contiente.
Interesul pentru mecanismele de aprare n lucrarea noastr este generat de posibila abordare integrativ a proceselor psihologice de adaptare.
Care este coninutul
Mecanismele de aprare sunt modaliti dezvoltate pentru a
termenului de
proteja Eul att n situaii normale ct i n cele patologice.
mecanism de aprare? Mecanisme de aprare sugereaz un mod de funcionare
asemntor cu cel al unei maini al sistemului psihic implicat. Caracterul incontient i automat al mecanismului de
aprare justific n mare msur aceast formulare.
mpotriva cui se
apr Eul?
Aprarea este o strategie de lupt contra afectului n sensul

c dac acesta nu are o aciune neplcut, mecanismele de
aprare nu apar. Eul se apr mpotriva pulsiunilor incontiente i mpotriva afectelor legate de aceste pulsiuni care sunt
supuse Ia tot felul de constrngeri pentru a fi stpnite i metamorfozate.
De ce se apr Eul,
care sunt motivele
pentru care Eul
se apr?
Dup A. Freud, trei motive pot fi reinute: frica de supra-Eu,

frica de real, (aceste dou cauze vor conduce ntotdeauna
Ia sentimente de vinovie n cazul n care pulsiunea s-ar
satisface, chiar dac ntr-o prim faz aceast satisfacere ar
fi nsoit de plcere), teama ca intensitatea pulsiunii s nu
devin excesiv.
Ce nseamn o
aprare reuit?
Reuita unei aprri trebuie sa fie considerat din punct de

vedere al Eului i nu din termenii unei lumi exterioare de
adaptare Ia aceast lume. Criteriile de reuit sunt legate de
urmtoarele scopuri: mpiedicarea pulsiunii interzise de a
intra n cmpul contiinei, ngrdirea angoasei de nsoire,
evitarea oricrei forme de neplcere; n cazul refulrii reuita este efectiv dac orice apariie contient dispare.
38
Care sunt pericolele

unei aprri reuite?
O aprare reuit are totdeauna i ceva periculos atunci

cnd restrnge excesiv domeniul contientei sau competenei
Eului atunci cnd ea falsific realitatea. n acest caz, chiar
dac este reuit" ea poate avea consecine nefaste pentru
sntate sau pentru dezvoltarea ulterioar.
Ce nseamn o
aprare adaptativ
Aprrile adaptative faciliteaz n acelai mod homeostazia

psihic ca i adaptarea subiectului Ia mediul su. Pentru ca
o aprare s fie adaptativ, ea nu trebuie s anihileze comlet afectul, s fie orientat pe termen lung, s aib o speci-
ficitate ct mai crescut, s nu blocheze ci s canalizeze

afectele, s transforme utilizatorul acestor tipuri de aprare
ntr-o persoan agreabil i atractiv.
Exist aprri normale Aprrile se manifest i n situaii normale. Vom considera
si aprri patologice? c att timp ct funcionarea mintal nu este afectat n
supleea i armonia sa n adaptarea Ia real, aprrile sunt
eficace. Dac acestea sunt prea rigide, prost adaptate
realitilor interne i externe sau doar de un singur tip,
indiferent de situaie atunci este vorba de aprri patologice
sau inadecvate pentru c ele sunt decalate n raport cu nivelul de dezvoltare al individului sau improprii situaiei n care
se gsete subiectul. Aceste aprri au tendina s deformeze perceperea realitii i s perturbe alte funcii ale Eului.
Cum pot fi definite
Ansamblul operaiilor a cror finalitate este de a reduce
mecanismele de
conflictul intrapsihic fcnd inaccesibile experienei
aprare?
contiente unele din elementele conflictului (Widlocher). Aprarea este un mecanism psihologic incontient folosit de individ
pentru a-i diminua angoasa nscut din conflictele interioare
ntre exigenele instinctuale i legile morale i sociale.
Noiunea de mecanism de aprare nglobeaz toate mijloacele
utilizate de Eu pentru a stpni, controla i canaliza pericolele
interne i externe. Mecanismele de aprare constituie strategii
prin care persoanele reduc sau evit strile negative cum ar fi
conflictele, frustrarea, anxietatea i stresul (Holmes).
Mecanismele de aprare sunt procese psihice incontiente
viznd reducerea sau anularea efectelor dezagreabile ale pericolelor reale sau imaginare care remodeleaz realitile
interne i/sau externe i ale cror manifestri - comportamente, idei sau efecte - pot fi incontiente sau contiente.
CELE 10 MECANISME DE APRARE CLASICE

1. REFULAREA
2. REGRESIA
3. FORMAIUNEA REACTIONAL
4. IZOLAREA
5. ANULAREA RETROACTIV
39
6. TRANSFORMAREA N CONTRARIU
7. SUBLIMAREA
8. INTROIECIA
9. PROIECIA
10. RENTOARCEREA CTRE SINE
Fcnd analiza critic a abordrii psihanalitice M. Miclea (1997) arat c aceasta:
1. plaseaz mecanismele de aprare Ia interfaa dintre Id i Ego;
2. le organizeaz ierarhic n funcie de "maturitatea" lor, adic de eficiena cu care
reuesc s blocheze descrcarea pulsiunilor instinctuale ale Idului;
3. consider c sunt declanate de anxietatea de semnal, deci sunt postemoionale;
4. nu limiteaz teoretic numrul acestor mecanisme, lsnd Ia libera decizie a psihanalitilor postularea unui nou mecanism;
5. nu ofer o metodologie precis pentru stabilirea referenilor comportamentali ai
mecanismelor defensive .
n acelai timp, autorul subliniaz c din comparaia cu mecanismele de adaptare
(coping) se desprind o serie de precizri, nuane i delimitri:
1. necesitatea considerrii funciei defensive a mecanismelor psihice att vis-a-vis
de informaia negativ intern ct i de cea extern;
2. renunarea Ia organizarea ierarhic a mecanismelor defensive n funcie de succesul lor n exprimarea Idului;
3. considerarea aciunii lor att nainte de declanarea reaciei emoionale ct i
postafectiv;
4. tratarea difereniat a comportamentelor defensive i a mecanismelor defensive.
Coping-ul este definit n aceast perspectiv ca un proces activ prin care individul,
prin autoaprecierea propriilor activiti i a motivaiilor sale face fa unor situaii stresante i reuete s le controleze (Bloch i colab.1991).
O trecere n revist recent, fcut de Burgeois i Paulhan (1995) asupra diferitelor
tipuri de coping descrie:
coping-ul centrat pe emoie, care vizeaz reglarea suferinei emoionale;
coping-ul centrat pe problem, care vizeaz gestiunea problemei care se gsete Ia originea suferinei subiectului;
coping-ul "vigilent", care permite strategii active (de cutare a informaiei, de
susinere social, de mijloace de nfruntare a situaiei pentru a o rezolva).
Holahan i colab. (1996) arat c mecanismul de coping conceput ca o trstur stabil de personalitate sau ca un rspuns Ia situaii stresante specifice este din ce n ce mai
mult studiat ntr-o perspectiva integrativ, innd cont totodat de abordarea dispoziiei i
contextului.
Mecanismele de aprare care pot fi abordate cognitiv sunt dup M. Miclea: negarea
defensiv (refuzul), represia, proiecia, raionalizarea, intelectualizarea i izolarea, cu sublinierea c este vorba de o similitudine terminologic i nu de construct. Denumirea mecanismelor este aceeai ca n psihanaliz dar ele sunt redefinite prin noiunile psihologiei procesrii informaiei. Ele sunt proceduri cognitive, nu formaiuni psihodinamice i reprezint
diverse modaliti de prelucrare a informaiei cu valen negativ, viznd diminuarea reaciei de distres.
4&
Locul mecanismelor cognitive de aprare n tipologia mecanismelor de coping

(adaptare) - M. Miclea, 1997
Mecanismele de aprare cognitiv nu acioneaz separat, ci n funcie de gradul

de eludare a situaiei stresante sunt plasate ntr-un adevrat continuum cognitiv defensiv (M. Miclea, 1997).
42
Un alt tip de realizare a adaptrii prin mecanisme de aprare a fost pus n eviden de studiile asupra interaciunilor sociale i de cele asupra identitii: cel al aprrilor sociale care privete aprarea Eu-lui social mpotriva unor pericole exterioare
care ar putea s-i ating valoarea.
n opinia lui Mucchielli Eul social are trei componente: comunitar-participativ,
prezentarea ctre ceilali i definirea de ctre ceilali.
Aprrile sociale pot fi clasate in trei categorii:
lurile de distant prin atacuri, intimidri, evitri;
imobilizrile care sunt blocajele de tip inhibiie;
retragerile - apropierile - supunerea, justificrile sau seducia.
Aceste aprri satisfac principalele nevoi ale eu-lui social cum ar fi: participarea,
relaii pozitive de diferite feluri cu parteneri sociali din acelai grup, securitatea i valorizarea personal n mediul grupai, consideraia social.
Mecanismele de aprare social permit individului adaptarea Ia lumea social.
Aici ar trebui amintite aa-numitele "sisteme de securitate"descrise de Gardiner n
1947, constituind ansamblul conduitelor utilizate de indivizii unei aceiai societi pentru a nfrunta aceleai pericole i frustrri. Ele reunesc msurile de aprare, institutionalizate Ia nivel social, care se nscriu n psihismul individual ca i modalitile obinuite
de reacie Ia frustrrile mediului social.
De altfel Mucchielli n 1981 vorbea de forme socializate ale aprrilor interne. Ele
sunt constituite din combinaii de aprri care se regsesc n aceeai epoc Ia un numr
mare de indivizi, mbrcnd deci o form colectivizat, exemple n acest sens sunt: distraciile, ecologismul i toxicomaniile. De exemplu ecologismul ar reprezenta un ansamblu de reacii defensive prin care este refuzat realitatea social i tehnologic, acuzarea societii i grupismul (gsirea plcerii de a fi n grup). Aceste reacii ar aprea
din cauza unei puternice angoase legate de sentimente de inferioritate in fata progresului tehnic i a complexitii societii i de sentimente de fric de eec individual i
social i de respingere ca i de invidie fa de puterea i plcerea exacerbat de societatea de consum.
Acelai autor concluzioneaz asupra ecologismului ca fiind o serie de mai multe
mecanisme individuale de aprare ca de exemplu negarea realitii, anularea retroactiv (ascetismul afiat prnd s fac parte din conduitele destinate s tearg sentimentele de invidie si participare vinovat anterioar Ia societatea de consum), regresia
(comportament tipic de adolescent n special grupismul) i compensarea (a inferioritii
prin noul statut cptat n grup).
43
Alt tip de aprri este cel constituit de aprrile transpersonale care permit eu-lui
s se protejeze manipulnd relaiile cu lumea. Studiul acestor aprri permite observarea aciunii eu-lui asupra mediului nconjurtor. Aciunea lor implic faptul c Eul nu
a mai fost acaparat de utilizarea aprrilor interne.
n folosul nevoilor eu-lui, aprrile transpersonale folosesc ntreaga gama de influene i conduite umane. Aceast idee a aprrilor transpersonale datoreaz mult
micrilor antipsihiatrice n special lui Laing, care considera c prin aceste aprri Eul
ncearc s dirijeze viata interioar a celuilalt pentru a o proteja pe a sa. Antipsihiatria
susinea c boala psihic constituie o aprare transpersonal.
n scopul protejrii propriei boli, persoanele bolnave, deci indivizi, dar i cupluri,
familii, grupuri i chiar societatea n ansamblu, impun persoanelor sntoase dar mai
slabe dect ele, un sistem de relaii patologice i patogene. n acest mod, persoane
sntoase Ia nceput, devin bolnavi, boala lor constituind expresia unei aprri transpersonale.
Relund atitudinile nevrotice descrise de K.Horney, Mucchielli arat rolul lor de
aprri transpersonale care au drept funcie evitarea angoasei interne care nsoete n
cultura noastr riscul de eec n relaiile afective. Cele trei forme de exprimare ale acestor aprri se exprim sub forma unor modaliti de relaie cu cellalt: apropierea
extrem de cellalt, tentativa de a-i ctiga admiraia sau separaia.
Anzieu i Kaaes arat c anxietatea care exist n orice grup este legat de
mecanismele aprrilor grupale, membrii grupului utilizeaz mecanismele de aprare
proprii grupului, pentru a-i mbunti propriile lor aprri.
Roussillon n dou lucrri succesive: Mecanisme metadefensive n instituii" (1988)
i Despre paradox" (1991), aprofundeaz funciile mecanismelor de aprare grupale.
Ideologia grupului, de exemplu, are funcii de aprare evidente: protejeaz identitatea
grupului contra distorsiunilor istorice i politice, elimin incertitudinea nlocuind percepia faptelor istorice contradictorii, asigur confortul grupului evitnd faptele
nelinititoare, constituindu-i o justificare a viziunii pe care o are despre lume i joac
un rol de filtru atribuind doar dou tipuri de valori - binele i rul.
Mucchielli arat c ideologia acoper diferite mecanisme de aprare clasice:
refularea - ideologia oblig membrii grupului s adopte moduri de gndire i
interdicii similare, tergnd astfel conflictele interne ale grupului;
proiecia - desemneaz dumani asupra crora sunt aruncate pulsiunile;
anularea - transformnd o stare de fapt ntr-o alta i impunnd conduite radical
diferite;
sublimarea - sublimnd sentimentul de inferioritate ntr-un discurs asupra organizrii puterii.
Conceptul de eliberare (working off mechanism) a fost introdus n 1973 de E. Bibring;
pentru acesta mecanismele de aprare constituiau modaliti de organizare a tensiunilor de ctre eu; funcia lor este de a distruge progresiv tensiunea schimbnd condiiile
interne care i dau natere. Dintre mecanismele de eliberare, Bibring citeaz familiarizarea cu o situaie anxiogen sau desprinderea libido-ului.
Lagache merge mai departe n ceea ce privete elementele caracteristice ale
eliberrii:
recunoaterea, considerat de subiect ca esenial, a dorinelor sale i a
aprrilor fantasmatice;
rolul important jucat de contiin, care fr s fie exclusiv, este determinant;
ridicarea aprrilor.
44
Lagache precizeaz c mecanismele de aprare fac apel Ia inteligen, n sensul

n care aceasta este definit ca o capacitate de acomodare Ia situaii noi.
Printre cile de eliberare, care implic diferite modaliti de nlocuire, autorul
citeaz repetiia activ pentru rememorarea gndurilor i discuiilor; identificarea (care
conduce subiectul Ia a se confunda cu trirea sa) prin obiectivare, (care i permite s ia
distan n raport cu aceast trire); disocierea prin integrare, inhibiia prin control i
supunerea prin experien. De asemenea el propune includerea sublimrii printre
mecanismele de eliberare, urmnd consideraiile lui Fenichel care considera c sublimarea este o aprare reuit care are drept condiie prealabil, abolirea refulrii.
Plutchik (1995) consider c aprrile de baz (concepute ca mecanisme incontiente, rigide, cu valoare adaptativ limitat) corespund chiar unui stil de coping.
Toate acestea vin s explice de ce resursele sociale constituie alt rezervor pentru
comportamentul adaptat.
RESURSELE SOCIALE
Dou concepte de baz au fost identificate ca resurse sociale n literatura de specialitate: reeaua social i suportul social.
Conceptul de reea social a fost introdus de Bornes (1954) n studiul su despre
o comunitate rural norvegian. Adams (1967) definea reelele sociale ca: "acele persoane care se menin n contact i care intr n legturi sociale.
Modelul reelei sociale a resurselor de adaptare ofer posibilitatea descrierii, cuantificrii i analizei complexitii mediului social ca un potenial mediator al stresorilor.
Marrsella i Snyder (1981) au observat patru dimensiuni ale reelei sociale i care
au utilitate pentru cercetare:
1. structura (mrime, densitate, interaciune, poziie)
2. relaiile interpersonale (reciprocitate, simetrie, direcie)
3. calitatea atributelor (intensitate, rceal, ostilitate)
4. funcionare (suport material, sfat, locuin).
Cu alte cuvinte, resursele sociale reprezint o resurs de adaptare, un rezervor al
sprijinului social Ia care fiecare individ se poate ntoarce pentru a se sprijini n timp.
Suportul social se refer Ia rezultatele favorabile ale relaiilor interumane, ele fiind
funcia mai multor factori incluznd caracteristicile reelei sociale. Dar mult mai important este faptul c suporturile sociale constituie resursele Ia care individul poate apela
pentru rezolvarea problemelor. Ele sunt aprecieri valabile pentru noi atunci cnd ne
confruntm cu o problema (Gottlieb 1981, Cohon i Willis 1985, Lin, Dean si Ensel
1986, Dunkel-Schetter, Folkman i Lazarus 1987, Coyne i Downey 1991).
Dunkel-Schetter (1987) observ trei feluri de suporturi sociale ce pot fi utilizate
pentru rezolvarea stresului:
1. emoional;
2. sprijin;
3. informaional.
M. Lzrescu (1994) arat c reeaua de suport social joac att un rol general
protectiv i stimulativ (ntreinere i stimulare a existenei fireti, sntoase, pozitive), ct
i un rol de tampon" fa de stresori. El arat importana acestui rol de tampon pentru sntatea general, ct i pentru cea psihic, n special n situaiile de criz. Omul
triete uneori lungi perioade de stres psihosocial n care tamponul realizat de supor-
45
tul social trebuie sa aib continuitate i durat, crescnd astfel integrarea social a individului, ridicnd nivelul stimei de sine i sentimentul de securitate, opernd astfel
mutaia asupra personalitii. Un individ mai puternic va suporta mai bine experienele
de stres i deci se va adapta Ia un nivel superior.
Pe scurt, bazat pe o revedere a literaturii teoretice i de cercetare asupra adaptrii,
incluznd o sum de definiii, autorii au propus o nou definiie a adaptrii care ncorporeaz dimensiunile eseniale ale definiiilor prioritare. Autorii au sintetizat de asemenea unele dintre rapoartele lor majore despre natura adaptrii, resursele i modelele
(mostrele) si categoriile de comportament ale adaptrii. Sintetiznd putem afirma c
resursele adaptative n cele trei variante ale lor biologic, psihologic i social sunt sursa
comportamentelor adaptative care pot fi grupate n patru antonimii:
Suntem de acord cu toi acei autori care consider adaptarea drept cheie a
creterii i evoluiei umane, care i d individului posibilitatea de a accede Ia un nou
nivel funcional caracterizat de competen selectiv i posibilitatea transcederii.
Acest tip de abordare integrativ n explicarea fenomenologiei i psihopatologiei
I-a condus pe . lonescu Ia o tentativ de depire a semiologiei psihiatrice clasice, considerat prea rigid i centrat pe simptom.
Autorul propune creterea interesului pentru aspectele semiologice care ar putea fi
calificate drept funcionale din cauza scopului lor: reducerea pulsiunii tensionale i a
angoasei care rezult din aceasta i, respectiv, adaptarea Ia schimbarea condiiilor
externe.
Aceast semiologie pune accentul pe aspectul de proces al funcionrii psihice,
sugernd continuumul mecanismelor de adaptare.
CAPITOLUL 4
VULNERABILITATE l
EVENIMENTE DE VIA
Lupta nsi ctre nlimi e de ajuns pentru a umple un suflet omenesc.
Trebuie s ni-l nchipuim pe Sisif fericit.
Albert Camus
Evenimente de viat
Importana evenimentului
Tracasrile i momentele bune cotidiene
Constrngerile de rol
Abordarea socio-clinic a lui Brown i Harris
Importana interaciunilor
Principiul sumrii
Vulnerabilitate i ageni declanatori
Clasa social
Sexul
EVENIMENT DE VIA
n ultimul deceniu sociologii au studiat determinanii socio-culturali ai sntii
mintale i ai bolii, factorii sociali n situaia de cutare a ajutorului psihiatric, atitudini
fa de boala psihic, i organizarea de ngrijire a sntii mintale. n toate aceste
domenii, studiul a fost posibil numai prin formarea unui organism interdisciplinar, care
a elaborat att studii teoretice, ct i cercetare concret, Ia aceasta aducndu-i contribuia nu numai sociologi, dar i psihiatri, psihologi i epidemiologi.
Cercetarea asupra factorilor sociali i culturali n psihopatologie a dominat cercetarea ultimului deceniu, datorit interesului asupra efectelor duntoare sntii pe
care le au evenimentele stresante de via.
Vom ncepe prin a introduce conceptul de eveniment de via, n jurul cruia se
structureaz problematica acestei cauzaliti.
Abordarea modern ine seama de drumul parcurs de Ia ntiul rzboi mondial cnd se credea ca simptomele consecutive unei traume psihice pe cmpul de btaie
48
erau provocate de explozia unor minuscule vase sangvine cerebrale. La nceputul secolului, despgubirea victimelor accidentelor feroviare care prezentau stri psihice fr
sechele fizice evidente, constituia o problem pentru neuropsihiatrii i companiile de
asigurri, iar nevrozele traumatice ocupau atunci un loc important n cercetare.
Abia n 1950, evenimentul", indiferent de natura lui, a nlocuit ca importan
accidentul", devenind centrul de interes. De atunci sunt cercetate probleme mai prozaice i mai private, mai mult dect marile cataclisme.
A. Meyer deschide calea, publicnd observaiile sale medicale asupra acumulrii
episoadelor marcante. De atunci exist o bogat literatur, n special n America, unde
behaviorismul a pregtit terenul pentru favorizarea explicaiei mediului n determinarea
comportamentului.
Un eveniment este, ntr-un fel, orice experien de via care necesit o adaptare sau
duce Ia o modificare important; este, cu alte cuvinte, o discontinuitate, o ruptur puin brutal, n cursul vieii de fiecare zi. Un eveniment are, deci, un caracter de exterioritate" n
raport cu persoana care triete evenimentul, dar trebuie n acelai timp s ia un sens din
istoria individual, pentru a dobndi caracterul de eveniment. De aceea, pentru a nelege
evenimentul este bine s faci mai mult dect a derula filmul peripeiilor: trebuie s
interoghezi un subiect - o persoan - i s poi descrie nenumratele dimensiuni subiective
i obiective care l structureaz. Evenimentul, pe scurt, este un fapt important care se nscrie
ntr-o biografie.
Importana evenimentelor
Delimitarea exact a evenimentului este esenial dac dorim s evalum contribuia sa Ia geneza bolilor psihice. La nceput era vorba de sumarea tipurilor de
episoade ntlnite n viaa recent a pacienilor cu diverse afeciuni psihice.
Listele utilizate au ajuns rapid Ia 43, n versiunea original a lui Holmes i Rahe,
pentru a ajunge rapid Ia 102 n Psychiatric Epidemiology Research Interview (B.
Dohrenwend i colab., 1978). Exist i variante adaptate pentru adolesceni i alte
grupe speciale. Uneori, aceste liste de evenimente au fost construite plecnd de Ia
biografia adulilor de vrst medie. Dar tinerii aduli, a cror viat e plin de
schimbri, ating scoruri nalte.
Astfel, diversificarea listelor i adaptarea lor Ia grupe de populaii nu constituie un
lucru nou n sine. Dezavantajul vine mai degrab din faptul c se uit ce trebuia s constituie un eveniment i c s-au introdus uneori fapte banale sau dificulti de viat cronice. Soluia, care consist n includerea doar a evenimentelor considerate perturbatoare
de ctre subiect, duce n definitiv Ia accentuarea confuziei, ntruct persoanele predispuse Ia tulburri afective risc s fie mai tulburate de ceea ce li se ntmpl i s bruieze
rezultatele, considernd c tot ceea ce li se ntmpl este perturbator.
Este bine s amintim c evalurile subiective fcute de subieci nu difer de interpretrile obiective ale observatorilor externi. Pe de alt parte, cei depresivi, cunoscui
pentru percepia lor eronat, continu i dup vindecare s acorde aceeai pondere,
ca nainte, evenimentelor trite (Zimmerman, 1983).
Este uor de evideniat limita utilizrii acestor inventare. Ele sunt utilizate repetat,
iar insuficiena lor este legat de prea marele lor simplism. Dou metode de calcul sunt
utilizate curent. Prima const n nsumarea evenimentelor raportate, uneori att cele
pozitive ct i cele negative, alteori, doar cele negative, pentru a stabili un scor total de
stres. Pare surprinztor c sunt incluse evenimente pozitive. Trebuie s menionm c
Vulnerabilitate i elemente de
via
49
anumite succese necesita o adaptare, precum sunt obinerea unui nou loc de munca,
sau ctigarea Ia loterie.
Oricare ar fi tipul de nsumare, defectul este c le consider egale pe toate:
moartea unui copil este echivalenta cu pierderea serviciului. Pentru a contracara aceste critici, B. Dohrenwend i colab. (1978) a cerut unor judectori" alei din marele
public s acorde o pondere relativa fiecrui eveniment de pe list. Evenimentul etalon
este cstoria - creia i se acord, prin convenie, 500 de puncte - iar toate celelalte
evenimente trebuie ordonate n consecin. Plecnd de Ia acest reper, infidelitatea conjugal are 558 puncte, schimbarea domiciliului 437 puncte, moartea unui copil 1036
puncte - cu tendina de a ocupa locul nti.
Acest mod de evaluare constituie un progres net, n ciuda limitelor enumerrilor,
pentru c doar subiectul poate decide ce anume constituie pentru el un eveniment. n
practic, nu pare ns necesar atta osteneal", ntruct cele dou tipuri de a calcula duc Ia rezultate foarte asemntoare (Zimmerman, 1983).
Ameliorarea formulrii criteriilor contribuie, totui, Ia ameliorarea indicilor psihometrici, ntruct coeficienii de fidelitate sunt n general sczui (Zimmerman, 1983).
Cei ce dau informaii continu s uite anumite evenimente, iar datarea lor este
imprecis, astfel nct ntrevederile cu persoane apropiate lor face s creasc numrul
de evenimente de Ia 20% Ia 30%. Precizia datrii este, evident, supus ameliorrii.
Informatorul este invitat, de cele mai multe ori, s identifice evenimentele trite n cursul
ultimelor 12 luni. Ori, se prea poate ca evenimentele trite n cursul a mai mult de ase
luni n urm s nu mai aib nici un efect n momentul interviului, i ca problema de
sntate mintal ce a decurs din aceste evenimente s fi avut timp s apar i s dispar. Aceste inconveniente risc s mpiedice confirmarea unor ipoteze valoroase.
Brown i Harris (1978) avanseaz astfel ipoteza c evenimentele majore care se produc n cele trei sptmni ce preced debutul maladiei sunt cele determinante.
Pe de alt parte, dificultatea siturii cu exactitate n timp a debutului unei probleme
psihopatologice, n studiile de sntate mintal, este i mai mare. Aceste critici se aplic
Ia majoritatea cercetrilor. n cazul depresiei, de exemplu, cum putem preciza perioada n care simptomele au devenit suficient de numeroase pentru a atinge numrul de
patru, propus de anumite definiii? Din care moment ncepe scderea n greutate, sau
o adevrat disperare? Modificarea este gradat sau brusc? Doar studiul prospectiv
ne-ar scoate din ncurctur, ceea ce ar presupune comunicarea cu informatorul Ia
intervale regulate. Aceast metod este foarte costisitoare, iar n lipsa ei, singura soluie
este o analiz retrospectiv foarte atent n ceea ce privete data apariiei i dispariiei
episoadelor depresive sau ale altora. Anumite variabile, precum tentativele de suicid
sau ideaiile suicidare serioase, ntruct nu sunt constituite din mai multe simptome,
prezint n acest sens nete avantaje, i este posibil s fie datate cu mai mare uurin
(Tousignant i Hanigan, 1986).
Una dintre problemele cele mai controversate este de a ti dac evenimentele sunt
ntr-adevr independente de voina celor interogai (Rabkin i Struening, 1976). Sau,
altfel spus, este subiectul total sau chiar partial responsabil de ceea ce i se ntmpl?
De exemplu, cum s tragi concluzia c divorul este cauza depresiei, fr s presupui
i c cel puin unele probleme comportamentale legate de depresie au dunat
cstoriei? Poziia lui Brown n aceast privin este de a nu respinge evenimentele
dependente, ntr-o msur sau alta, de subiect. Aceasta ar antrena, n primul rnd,
ndeprtarea unui numr considerabil de evenimente majore, ncepnd cu creterea
50
unui copil, pn Ia anumite cazuri de omaj. Problema fundamental este de a ti dac

un eveniment, indiferent care este angajarea subiectului, este n msur s arunce o
persoan, deja vulnerabil pe plan psihologic ntr-o stare patologic. Procesul de
cauzalitate nu urmeaz o micare simpl, linear, cum ar dori unii (Tennant et coll.,
1978); el se nscrie mai degrab ntr-o micare n spiral, iar rolul nostru este de a
descrie toate meandrele ce duc Ia tulburri psihice.
Nu trebuie, de asemenea, s fim surprini dac, n anumite studii longitudinale, ca
cel al lui McFarlane i colab.(1983) i ale majoritii celor care stabilesc relaii ntre
scorurile scalelor Ia doua perioade diferite, vom constata c simptomele msurate initial
prezic mai bine dect celelalte variabile simptomele unei perioade ulterioare de 6 luni,
n pofida unei asociaii clare ntre evenimentele independente i indezirabile, i
sntatea mintal.
Aceasta nu conduce Ia ipoteza c starea sntii mintale este o caracteristic stabil, care nu se va schimba dect foarte puin n funcie de vicisitudinile vieii. Aceste
simptome, mai mult sau mai puin cronice, pot fi ele nsele legate de anumite situaii de
via durabile, i nu trebuie s ne ndoim de importana etiologiei sociale n prezena
unor astfel de observaii.
Pe de alt parte, problema important este nu de a prevedea un numr de simptome Ia un moment dat, ci factorii care contribuie Ia crearea unei stri de incapacitate
relativ, Ia o persoan, ntre un moment A si un moment B. La alcoolici, de exemplu,
este important s tim ce l determin pe un butor mediu s treac, Ia un moment dat,
Ia un consum abuziv.
Corelaiile dintre evenimentele de viat stresante i starea sntii mintale au fost
destul de slabe. Doar 9% din variaia strilor patologice poate fi atribuit acestor
evenimente (Rabkin i Struening, 1976), iar valoarea predictiv a evenimentelor nu s-a
accentuat n urma ameliorrilor instrumentelor (Kessler i colab., 1985). Aceeai concluzie este mprtit de Brown i Harris (1978), tiind c majoritatea persoanelor ce
trec printr-o ncercare grea n decursul unui an nu cad n depresie, ceea ce corespunde
observaiei comune.
n eantionul lor de Ia Camberwell, 20% dintre femeile care au traversat un eveniment serios sau o dificultate major de via, intr n depresie n cursul anului respectiv; este o minoritate, dar este de 10 ori mai mult fat de 2% din grupul celor care nu
au trit astfel de evenimente i dificulti. Procentul de 20% este totui impresionant. Este
limpede, desigur, c exist i ali factori, i c doar efectul unui eveniment major nu este
suficient, de obicei, pentru a declana depresia.
Contribuia evenimentelor este mai bine stabilit n cazul depresiei, dect n cel al
schizofreniei, i este, probabil, superioar n cazul tentativelor de suicid (Paylcel, 1978).
Important este s ne amintim c evenimentele ar trebui s fie nsoite de ali ageni catalizatori pentru a deveni ageni declanatori eficace. Evenimentele acioneaz, deci, n
cadrul unui model complex.
Prin urmare, nu trebuie s punem pe picior de egalitate toate evenimentele de
via.
Marile tulburri las urme profunde asupra victimelor. ntre 20% i 40% dintre persoane nu se remit dup crize mari de via, chiar dup o bun perioad de timp (Silver
i Wartman, 1980).
Evenimentele critice nu trebuie, pe de alt parte, s fie reduse Ia agenii destructori care demoralizeaz i atac sistemul de imunitate psihic. Studiul lui Kobasa
Vulnerabilitate si elemente de
via
51
(1979) demonstreaz ca idealul nu const att de evident n evitarea evenimentelor sau

situaiilor dificile, ct mai ales n expunerea n msura n care poi s nfruni aceste dificulti. n aceasta cercetare directorii marilor companii sunt favorizai, din punctul de
vedere al sntii, dac sunt expui stresului datorat schimbrilor. Absena stresului
mpiedic cheltuirea aptitudinilor lor i le scade vigoarea. n schimb, procesul este
invers Ia militarii americani de carier pe timp de pace. Evenimentul poate avea o contribuie pozitiv n dezvoltarea persoanei: o criz ce ar fi putut provoca o deteriorare
a sntii mintale poate duce Ia o mai mare nelepciune i senintate.
Evenimentele joac deci, indubitabil, un rol important n etiologia tulburrilor psihice. Dar care este, oare, natura procesului care le permite s acioneze asupra psihicului? Explicaiile sunt numeroase, fr s se exclud neaprat. Cercettorii sunt de
acord c evenimentele pot slbi stima de sine, ntruct persoana are ocazia s ia
cunotin de limitele stpnirii pe care o are asupra vieii proprii, n special n caz de
eec al strategiilor utilizate pentru a face fat ncercrii respective (Kessler i colab.,
1985).
O maladie cronic grav, precum leucemia sau o dezamgire n dragoste, ne
aduc aminte ct de puin stpnim destinul. Scderea autostimei este accentuat n
mprejurrile n care subiectul crede c ar fi putut aciona (de exemplu, un adolescent
care ncearc s mpiedice separarea prinilor). n cazul n care evenimentul are loc,
n pofida expectaiilor fireti, pot apare confuzie i dezorientare (de exemplu, un logodnic
rupe logodna, dei cstoria era anunat; un student cade Ia un examen considerat
uor etc.).
Evenimentul provoac, de asemenea, o serie de neplceri, a cror acumulare
poate fi determinant n afectarea sntii mintale.
Efectele evenimentelor se pot face simite Ia nivelul sistemului imunitar i s
provoace fatigabilitate sau probleme somatice, care mai devreme sau mai trziu, vor
duce Ia stri depresive.
Se remarc faptul c persoanele care declar c au o stare de sntate excelent
nu au un scor ridicat de suferin psihologic (exceptnd un procent de 10%); procentul se ridic, ns, pn Ia 71% Ia cei care raporteaz o stare proast a sntii
(Edmond, 1988).
Thoits (1983) face o excelent sintez a dimensiunii evenimentelor care au efecte
specifice asupra strii sntii fizice i mintale. n primul rnd, contrar celor postulate
n prima faz a cercetrilor, cantitatea de schimbri provocate este mai puin determinant n comparaie cu faptul c schimbrile nu sunt dorite.
Din multitudinea de lucrri care au tratat aceast problem reiese c indezirabilitatea evenimentelor este elementul determinant n ceea ce privete sntatea mintal,
indiferent de tipurile de indici utilizai, de diagnosticele tradiionale de depresie,
schizofrenie, indiferent de suferina sau de comportamentele psihopatologice.
A doua dimensiune este sentimentul de stpnire a evenimentului. Se tie, de exemplu, c numeroasele cercetri clinice i de laborator ce se bazeaz pe noiunea de
neajutorare dobndit" au ajuns Ia concluzia c absena sentimentului de stpnire a
evenimentului era determinant n dezvoltarea tulburrilor de tip depresiv.
Anticipaia este o alt dimensiune important. Literatura demonstreaz c modificrile anticipate, ciclice, precum cstoria, menopauza, pensionarea, au mai puine
52
consecine asupra sntii mintale dect schimbrile nenormative, neprevzute, cum

sunt divorul, boala, omajul etc.
TRACASRILE l MOMENTELE BUNE COTIDIENE

Lsnd de-o parte marile drame ale vieii, anumite studii recente se intereseaz n
mod special de necazurile i bucuriile cotidiene. Logica invocat: tensiunile cotidiene au
cel puin tot atta importan pentru sntatea mintal a indivizilor ca i evenimentele
izolate; iar acumularea lor sfrete prin a cntri mai mult n balan dect loviturile
grele al cror impact va fi, puin cte puin, absorbit de timp (Kanner i colab., 1981).
Cum este de ateptat, micile necazuri sunt asociate cu sentimente negative, iar
momentele bune cu sentimente pozitive, dar numai Ia femei, deoarece brbaii care
triesc momente bune sunt mai nclinai s manifeste sentimente negative! Ceea ce trebuie reinut este c tracasrile antreneaz o mai mare varian a scalei simptomelor
dect evenimentele sau momentele bune.
Lazarus si colab. (1985) analizeaz din nou datele, clasificnd tracasrile n factori simptomatici, factori inceri, i, respectiv, factori nesimptomatici. Aceste modificri
nu schimb nimic din corelaiile obinute cu scala Hopkins, adic faptul c tracasrile
rmn puternic corelate cu lista de simptome psihologice. Dohrenwend i Shrout (1985)
revin i las s se neleag c exist un factor general subiacent tuturor acestor factori
independeni, i care ar fi reprezentat de tulburarea trit. Cu alte cuvinte, individul
afirm, n fond, c prezint itemii care descriu tracasrile nu pentru c este ntr-adevr
tracasat, ci datorit dispoziiei afective de moment.
Introducerea tracasrilor", ca i a momentelor bune" printre factorii de sntate
reprezint un aport teoretic definitiv, recunoscut chiar i de cei care au critici serioase
Ia adresa instrumentelor propuse.
Pe de alt parte, dac universul tririlor acestor tracasri l depete pe cel al constrngerilor rolului, rmne s se verifice dac tracasrile cotidiene pot nc s aib
importana lor i n absena unui astfel de tip de constrngeri legate de rol. O relativ
satisfacie i va proteja, poate, pe adulii de vrst mijlocie puternic angajai n roluri
profesionale i familiare. Pentru persoanele fr rol, sau cu un singur rol, tracasrile ar
putea avea consecine mai importante.
n concluzie, subliniem c nu vom ajunge uor Ia o soluie n abordarea evenimentelor i a tracasrilor. Efectul interactiv tracasri-evenimente" are acelai efect ca
i contribuia lor separat.
Deci conceptul tracasrilor" nu este suficient de fundamentat teoretic, se mai pot
face reduceri ale subiectivitii celui care rspunde n cadrul instrumentelor propuse.
CONSTRNGERILE ROLULUI. NATURA LOR

Cadrul prea restrns al analizei evenimentelor poate lsa s se cread c
sntatea mintal ar fi legat de accidente separate ale vieii i c ar fi vorba de un joc
al posibilitilor n care cel mai norocos ctig.
Vulnerabilitate i elemente de via
53
Conceptul constrngerii rolului lansat de Pearlin (1983) este conceput ca o invitaie

de a lua mai puin n consideraie modificarea n sine provocat de eveniment, ct mai
ales efectul uzurii capacitii de a ndeplini obligaiile i rolurile n via.
De ce au rolurile o astfel de importan? n primul rnd datorit investirii afective.
Interesul n ceea ce privete noiunea de rol const, de asemenea, n a vedea n ce
msur comportamentul individului este legat de macro- structurile organizatorice ale
societii, precum i de a nelege n ce msur evenimentul afecteaz nu doar individul,
ci contextul social n care se nscrie.
Conceptul de constrngere a rolului (role strain) este definit deci prin dificultile,
nfruntrile, conflictele i celelalte probleme de aceeai natur, pe care oamenii le traverseaz n timp, atunci cnd se angajeaz n rolurile sociale ale vieii" (Pearlin, 1983).
Autorul distinge ase tipuri de roluri de constrngere:
1. Constrngerile datoriei - cuprinde toate aspectele materiale, aciunile ce trebuie ndeplinite, noxe, pericole sau surplus de munc. Muncitorii situai de obicei Ia cele dou extreme ale cmpului ocupaional: a) cu sarcini repetitive; sau
b) n posturi de mare responsabilitate, care sunt i cei mai afectai. Constrngerea datoriei poate fi legat de disproporia dintre venit i efortul depus sau
aptitudinile exploatate. Astfel, motivaia se pierde i e necesar nc mai mult
energie pentru a depune o activitate.
2. Conflicte interpersonale - acestea sunt conflictele care apar ntre dou persoane, care de obicei sunt angajate n aceleai situaii de rol. Cstoria ofer
exemplul tipic. Principala surs de insatisfacie i nenelegeri este impresia unei
absene a reciprocitii: un partener crede c d mai mult dect primete.
Putem aduga necazurile pe care copiii le fac prinilor, i invers. n domeniul
profesional conflictul cu autoritatea, care atrage dup sine auto-devalorizarea
i depersonalizarea, risc s invalideze ceea ce fiecare a investit n munca lui.
Constrngerea legat de rol va fi cu att mai mare cu ct individul este mai
angajat n acel rol. Relaiile sunt condiionate de ateptrile actorilor.
3. Multiplicitatea rolurilor i conflictele interpersonale - Angajamentele luate ntr-un
anumit domeniu sunt deseori incompatibile sau n contradicie cu cele pe care
le lum n alte domenii, i se ajunge astfel ntr-o situaie dilematic. Aceste conflicte ntre roluri apar mai ales Ia persoane care nu au posibilitatea s
deplaseze temporar unul dintre roluri pe un loc secundar, n favoarea altuia.
Este situaia femeilor, care sunt mai pasibile s dezvolte o depresie dect
brbaii, dac munca lor vine n contradicie cu solicitrile casnice (Pearlin,
1975).
4. nepenirea n rol - Acest domeniu este mai puin analizat, dar exist elemente
care permit nelegerea situaiilor unor persoane. Este vorba de persoane care
sunt profund nemulumite de rolul n care sunt captive.
5. Schimbarea rolurilor - Intrarea i ieirea dintr-un rol sunt, de fapt, evenimente
critice, care vor fi discutate aparte.
6. Restructurarea rolurilor - Se ntmpl uneori c ajungem n situaia s
schimbm poziia ntr-o relaie care ne-a legat de o persoan, de exemplu:
grija de prinii care ne-au crescut, fiul unei mame divorate devine prematur
confidentul acesteia etc. Exemplele arat c inhibiia determinat de comportamente nvate i adoptarea unor comportamente contrare pot produce o tensiune foarte mare.
54
Dup cum remarc Pearlin, lucrrile asupra constrngerilor rolurilor se adreseaz

n special populaiei active, care muncete i evolueaz ntr-o familie.
Exemplele constrngerii rolului sunt propuse n special de lucrrile asupra sntii
i muncii (Kasl, 1984).
Thoits (1983) demonstreaz, Ia rndul su, faptul c evenimentele n sine nu
provoac tulburri psihologice serioase dac nu sunt acompaniate de constrngeri ale
rolurilor. Copiii care triesc evenimente familiare negative nu prezint tulburri de comportament dac familia nu triete tensiuni anormale n acea perioad (scandaluri n
cstorie, probleme economice etc.). Pierderea serviciului i prbuirea mariajului n
acelai timp nu provoac o cretere a simptomelor dect n cazul n care exist o intensificare a problemelor vieii cotidiene.
Un alt argument important susine contribuia mai puternic a stresului cronic n
raport cu impactul pe care evenimentele l au. Procentul de maladii mintale i de probleme psihologice este mai mare n grupurile defavorizate economic i de celibatari, dar
grupurile mai favorizate economic i necstoriii raporteaz un numr mai mare de
evenimente (Thoits, 1983).
ABORDAREA SOCIO-CLINIC A LUI BROWN l HARRIS

Lucrrile echipei de Ia colegiul Bealford din Londra, constituit n principal din G.
Brown, T. Harris i A. Bigulco, merit o atenie special datorit contribuiei lor
excepionale n epidemiologia psihiatric. Munca imens depus de Ia nceputul anilor
70 n domeniul originilor sociale ale depresiei Ia femei a propus o abordare original
i mult mai global dect ceea ce era n general oferit de literatura existent Ia acea
dat. Panoplia instrumentelor dezvoltate pentru msurarea conceptelor cheie ale modelului lor este constituit de interviul clinic de tip semi-dirijat. Timpul de nregistrare
(redactare) este relativ lung.
Corpusul de referin pentru codificare nu este restrns Ia pri din interviu privitoare Ia unele concepte, ci este extins Ia toate informaiile primite n timpul interviului.
Este, deci, o abordare calitativ.
Modelul propus se complexific pe msur ce caut s integreze refleciile asupra
noiunii de rol, n acelai timp ca variabile ale micii copilrii, i ca transmitere a vulnerabilitii pn Ia vrsta adult. Sunt puine variabile de epidemiologie social pe
care nu le vom regsi n acest model.
Un efort special de integrare permite evaluarea fiecrui aspect n cronologia lanului
etiologic. De altfel, protocoalele de cercetare conin o mulime de detalii bibliografice
asupra crora este totdeauna posibil s se revin nainte de a verifica mecanismele i de
a verifica corelaiile rezultate sau raiunile pentru care anumii subieci devin ipoteze de
plecare.
O a treia caracteristic definind demersul acestei echipe este preocuparea constant de a nelege n ce fel se constituie relaii ntre variabile, i cum aceste procese
sunt reflectate n contiina subiectului.
De asemenea, conceptul de semnificaie, adic inserarea unui eveniment sau a
unui factor de vulnerabilitate n istoria subiectului, cu toat gama de reacii emotive
provocate, ocup un loc central n nelegerea lanurilor cauzale ntre componentele
emoiilor teoretice.
Life Events and Difficulties Schedule (LEDS) este unul dintre instrumentele reprezentative folosite; el acoper evenimentele trite de informator n cursul ultimului an. Acest ches-
55
tionar acord un punctaj unor evenimente de via i apoi stabilete un scor final care
anun existena unei crize majore de via sau, din contr, absena unor probleme semnificative.
EVENIMENTE
Decesul unuia dintre soi
Pierderea credinei religioase
Divor
Separarea soilor
nchisoare
Pierderea reputaiei
Moartea unui membru apropiat al familiei (altul dect soul)
Pierderea ncrederii de sine
Vtmarea fizic sau boal
Rempcarea soilor
Pensionarea
Schimbarea sntii unui membru de familie
Graviditatea
Dificulti sexuale
Creterea numrului membrilor de familie
Modificri n afaceri sau Ia serviciu
Schimbarea reedinei
Modificri ale strii financiare
Moartea unui prieten apropiat
Schimbarea profesiei
Exacerbarea tensiunilor conjugale
Pierderea unor mprumuturi sau garanii
Preluarea unei rspunderi financiare majore
Schimbarea n responsabilitile profesionale
Prsirea cminului de ctre un copil
Conflicte cu rudele
Realizri personale ieite din comun
Schimbarea n condiiile de via
Probleme cu efii
Modificri n activitile de Ia biseric
Schimbarea orelor de serviciu i a condiiilor de lucru
Schimbarea programului i a condiiilor de somn
Schimbri n activitile sociale
Concediu
Crciun, Anul Nou
Mici conflicte cu legea
Punctaj
100
100
75
65
65
60
60
60
50
50
50
45
40
40
40
40
40
35
35
35
35
30
30
30
30
30
30
25
25
20
20
15
15
15
15
15
56
Principalul su avantaj este de a aborda examinarea fiecrui sector de via

(sntate, viaa conjugal, serviciu), cu ntrebri deschise care permit s se recolteze
evenimente puin frecvente sau chiar absente n listele uzuale. LEDS poate, de asemenea, s surprind evenimente reprezentate de o schimbare cognitiva brusc instalat,
presupunnd o schimbare ulterioar".
Una dintre dimensiunile cele mai importante ale evenimentelor i pe care se sprijin pentru a le msura gravitatea este ameninarea pe termen lung. Se nelege prin
aceasta un eveniment care continua s cauzeze n mod obinuit necazuri serioase dup
mai multe zile. De exemplu, s fi martor Ia un accident de circulaie poate fi un eveniment tulburtor, dar nu neaprat pentru un interval lung de timp, n comparaie cu
experiena pierderii serviciului sau a morii soului.
Ameninarea este n raport de istoricitatea subiectului, respectiv cu scopurile,
proiectele i interesele lui. O ameninare este deci ceva care, cel puin doua sptmni
dup producerea evenimentului, va continua s pun n pericol interese importante
pentru persoan.
Analiza contextului de ansamblu permite n mod egal de a judeca un eveniment n
raport cu altele survenite n cursul aceleiai perioade.
Unii, cum ar fi Tennant i colab., avanseaz ideea c ceea ce msoar de fapt aceast metod nu este un eveniment adevrat, ci un fel de indice de stres social, pentru c evenimentul este judecat n contextul circumstanelor care l nconjoar. La aceasta, Brown i
Harris rspund c, n definitiv, proiectul lor este dincolo de dezbaterile conceptuale.
ntruct scopul este nu de a separa noiuni purificate, ci i de a reconstrui situaii
care prezic cu acuitate apariia tulburrilor psihice.
Demersul lor const, deci, n a concepe un model de producere social a depresiei, de a-l face operaional i de a-l verifica empiric; i, n final, de a desprinde modelul care ine cel mai bine seama de rezultatele obinute.
LEDS nu se mulumete, aa dup cum am subliniat, s considere numai evenimentele; el cuprinde i o ntreag serie de dificulti de via, a cror natur este mai
cronic; respectiv, acestea sunt, n general, de o durat mai mare de 6 luni. De asemenea, n contextul socio-economic (creterea unei chirii, spaiul neadecvat, venituri insuficiente) sau n cazul unor nenelegeri cu eful, aceste dificulti reprezint totui dificulti care vor fi codificate independent n protocol. De aici, o scal n ase trepte, care
permite departajarea dificultilor n funcie de gravitatea lor. O analiz atent a
temelor acoperite permite s se vad ca ele nglobeaz elemente eseniale ale tracasrii
cotidiene, ca si probleme de rol.
Modelul implic, deci, conjugarea evenimentelor i a dificultilor; n studiul de Ia
Camberwell (1978), 40% dintre evenimente sunt considerate ca majore, nu din cauza
principalului lor impact, ci pentru c sunt asociate cu dificultile serioase.
Pe de alt parte, un sfert dintre evenimente produc o dificultate serioas prin
impactul si consecinele lor pe termen lung, ceea ce le transform n evenimente majore.
Problema de interpretare subliniat de autori este de a ti de ce o dificultate poate
avea consecine att de tardive. Uzura pe termen lung sau incidena unui eveniment
suplimentar acioneaz n final precum un declanator.
Evenimentul nu este pe plan conceptual radical diferit de dificultatea de via, dect
prin caracterul su mai restrns n timp.
Cea de-a treia ax a acestui model este format din factorii de vulnerabilitate, definii ca ansamblul caracteristic al strilor unei persoane care fac s creasc riscul de
patologie n prezena unui agent declanator, respectiv un eveniment sau o dificultate.
57
Studiul femeilor din mediile defavorizate ale cartierului Camberwell din Londra a
permis s se pun n lumin 4 mari factori de vulnerabilitate: absena unui raport intim
cu soul, pierderea mamei Ia o vrst mai mic de 11 ani, prezena acas a 3 copii
mai mici de 14 ani, absena unei munci remunerate. Conceptul care integreaz toi
aceti factori de vulnerabilitate este stima de sine.
Slaba stim de sine, de exemplu, nu este necesar s fie permanent. Ea poate fi
ntreinut de o situaie obiectiv exterioar care, n cea mai mare parte a timpului,
const ntr-o absen a susinerii sociale sau ntr-o relaie negativ cu anturajul.
Factorii de vulnerabilitate identificai au n comun faptul c realizeaz o frustrare,
fie a unei trebuine psihologice bazale, fie a unei nevoi de securitate sau de afeciune
n cazul lipsei de susinere sau a pierderii mamei Ia vrst mic, fie a unei nevoi de
afirmare, n cazul unei femei prizoniere" n cminul su.
Modelul implic aici c aceti factori induc afecte negative: tristee, plictiseal, furie,
fr ca prin aceasta s provoace tulburri psihice. Trebuie s intervin o agresiune mai
direct - un agent declanator - pentru ca depresia s fie nsoit de tulburri.
Ar fi, totui, fals de a concepe un factor de vulnerabilitate ca pe un simplu fundal,
acionnd n mod pasiv.
n acest sens, factorul de vulnerabilitate care este lipsa de atenie din partea
prinilor n timpul copilriei, conduce Ia o dinamic care antreneaz situaii care produc evenimente. Se poate chiar ajunge Ia situaia ca acelai obiect s fie sursa de vulnerabilitate si, totodat, agent declanator.
IMPORTANTA INTERACIUNILOR
Cercetri pe eantioane de populaie, n ultimii 10 ani, nu las nici un dubiu
asupra importantei etiologice a evenimentelor majore i a dificultilor serioase de via
pentru a explica debutul unui episod depresiv.
Cercetarea cea mai recent fcut n cartierul Islington din Londra a permis
realizarea unui pas nainte considerabil pentru nelegerea impactului anumitor evenimente majore, care corespund unor roluri sau dificulti.
S-au distins de altfel evenimente - E - care sunt asociate unui angajament profund
de implicare ntr-unui dintre cele 5 domenii urmtoare: copii, cstorie, munci casnice,
servicii i activiti exterioare.
Nu este necesar ca persoana s fie fericit n acest aspect al rolului su. Determinant este valoarea, idealul investit n acest domeniu. Aceste rezultate au dat dreptate lui
Pearlin i Schooler care au scos n relief importana rolului, preciznd c evenimentul legat de rol, mai mult dect dificultile cronice, este cel determinant n etiologia depresiei.
Un al doilea tip de coresponden provine din conjugarea ntre un eveniment
major i o dificultate subiacent. Acest tip de eveniment este numit eveniment D.
Dificultatea trebuie s se ntind pe mai mult de 6 luni, dar nu este cazul ca ea s fie
cauza evenimentului. O serie de cercetri ulterioare au permis determinarea, n primul
rnd, a faptului c aceste evenimente sunt, n general, mai grave dect cele non-D. i
o a doua caracteristic este aceea c evenimentele D provoac mult mai adesea o
reacie de disperare.
Cel de-al treilea tip de coresponden identificat este cel care asociaz evenimentul unui conflict de roluri: evenimentul R. Acest conflict poate s decurg Ia fel de
bine dintr-o tensiune ntre dou roluri, cel de mam i cel de salariat, sau dintr-o ten-
58
siune nuntrul aceluiai rol. Se vorbete aici, de preferin, de o ambiguitate a rolurilor.

Evenimentele R sunt nc o dat corelate cu depresia, dar efectul lor l reia aproape integral pe cel al evenimentelor D.
PRINCIPIUL SUMARII
Utilizatorii de liste de evenimente considera stresul ca egal cu suma evenimentelor trite, dar trebuie s spunem c probele actualei ecuaii sunt departe de a fi convingtoare
Echipa de Ia Bedford a fost total sceptic n raport cu aceast poziie. Ea este mai
curnd de acord c singur evenimentul major este suficient ca s provoace depresie i
c efectul su nu are nevoie de a fi amplificat de un alt eveniment independent.
Analizele eantionului de Ia Islington i-au confirmat opinia. Singura excepie valabil apare atunci cnd evenimentele majore sunt legate ntre ele i cnd unul din cele
3 tipuri de coresponden este prezent. Cu ct mai mult un eveniment are corespondene, cu att el risc s conduc Ia depresie.
La femeile care au trit un eveniment major, rata de depresie este de 27% - dac
exist o singur coresponden; 50% - dac exist 2 corespondene; i 100% dac
exist 3 corespondene. Ca urmare a analizei care a regrupat protocoalele unde s-au
observat 2 evenimente majore s-a propus un indice de legtur - link, pentru a face distincia ntre evenimente care au o relaie ntre ele i cele care n-au.
Problema de a cunoate dac 2 evenimente nelegate pot s-i combine efectele nu
este nc definitiv rezolvat.
Echipa de Ia Bedford, n pofida poziiei sale contrarii de Ia nceput, ntrevede c
ar putea gsi aici un efect de sumare, fr a se putea mpiedica totodat s-l citeze pe
Thomas Hardy, pentru care dou probleme simultane nu vor forma niciodat o problem dubl, i care evoc faptul c un necaz te poate face s-l uii pe altul!".
VULNERABILITATE l A G E N I DECLANATORI
Factorul de vulnerabilitate este nici mai mult nici mai puin un catalizator care
amplific efectul unui agent declanator, fie el eveniment major sau dificultate de via
serioas, i care nu este eficace dect n legtur cu acetia.
Ali factori n afara celor anterior menionai sunt: msura aprecierii stimei de sine,
relaiile negative cu personaje-cheie din anturaj i chiar importana absenei suportului
social n timpul crizei.
Interesul acordat pierderii mamei a fost - printre altele - neles ca o caren a
ngrijirilor din partea prinilor sau a substituenilor parentali.
SUPORT SOCIAL
Termenul de suport social a fost larg folosit pentru a desemna mecanismele prin
care relaiile interpersonale protejeaz persoanele de efectele duntoare ale stresului.
S-a susinut existena unei relaii consecvente ntre bolile psihiatrice i factori precum:
expresia receptrii pozitive (ncurajatoare), expresia de acord (aprobare) a convinge-
Vulnerabilitate
elemente
de
via
59
rilor i sentimentelor unei persoane, ncurajarea exprimrii deschise a opiniilor, oferirea

de sfaturi sau de informaii.
Problema dac fiecare din aceste aspecte ale suportului sunt asociate cu vulnerabilitatea n cazul bolilor psihice s-a cercetat de ctre numeroase echipe. Rezultatele sugereaz intens faptul c suportul social poate oferi protecie mpotriva tulburrilor emoionale legate de crizele de via. Totui, experimentele cu care s-a intervenit nu au reuit
s explice mecanismul prin care apar aceste influene.
Factorii de vulnerabilitate au luat locul central n cercetarea diferenelor dintre

grupuri. Aceste cercetri au artat consecvent c exist diferente de grup n vulnera-
60
bilitatea Ia stres. Rezulta i ca aceti factori joaca un rol important n explicarea diferentelor n frecventa de apariie a bolilor psinice.
M. Lzrescu afirma c vulnerabilitatea este un concept modern care tinde s ia
locul conceptului greu comprehensibil de determinism endogen.
CLASA SOCIALA
O asociere veche si ferm a psihiatriei epidemiologice a fost aceea dintre clasa
social si boala psihic. Persoanele aflate n situaie social dezavantajoas ar avea o
rat mai ridicat de boli psihice dect ceilali, fapt dovedit de statisticile terapeutice.
Studiile respective au artat c persoanele din clasele sociale inferioare au o probabilitate mai ridicat de spitalizare, i rmn n spital mult mai mult timp dect cei din
middle class" (ptura de mijloc).
Alte studii ulterioare au folosit termenul de clas social" pentru a descrie dimensiuni diferite, precum: venit familial, prestigiu ocupafional, educaie i chiar conceptul
marxist de clas".
Cea mai recent lucrare descriptiv arat c e important s faci asemenea discriminri, mai degrab dect s le combini. Evidenta sugereaz acum faptul c venitul
- Ia brbai, i educaia - Ia femei, nc mai mult dect clasa social, se coreleaz cu
psihopatologia.
Mai mult, efectul venitului este acum datorat mai degrab posibilitilor personale
de a ctiga, dect venitului familial, ceea ce implic faptul c adversitatea financiara
nu este un factor operational central.
Excesul de probleme de sntate mintal ale persoanelor de clas social inferioar se justific prin expunerea mai mare Ia experiene stresante. Problemele stresante
de viaf au o putere mai mare de a provoca probleme de sntate mintal Ia clasa inferioar, dect Ia clasa mijlocie (middle class). Aceast vulnerabilitate legat de clasa
social justific majoritatea asociaiei dintre clasa social i depresia major, ca i dintre clasa social i suferina non-specific.
Una dintre cele mai plauzibile explicaii este c un anumit tip de selecie sau valul de
incompetent implic clasa inferioar n relaia dintre clas i, respectiv, vulnerabilitate.
O alt explicaie este c experiena de viat a unei persoane ca membru al unei
clase specifice conduce Ia apariia unei diferente individuale n capacitatea de adaptare
(coping), ca i n diferentele de acces Ia resursele interpersonale de coping. Persoanele
din clasele inferioare sunt dezavantajate n privina relaiilor sociale suportive. Studiile
indic, de asemenea, caracteristicile personalitii asociate cu vulnerabilitatea Ia stres:
stim de sine sczut, fatalism i inflexibilitate intelectual - mai frecvente Ia aceste persoane. G.Brown a dovedit c persoanele din aceast clas au mai putini prieteni dect
cei din middle class, i aceasta contribuie Ia creterea vulnerabilitii lor.
SEXUL
Studiile comunitare au artat c femeile adulte au nivele de 2 ori mai crescute de
suferin psihiatric. Studiile de caz au artat c femeile raporteaz de 2-3 ori mai mult
dect brbaii un istoric de boal afectiv. Cele mai multe cercetri au fost fcute pe
aceast categorie de boli n ultimii 10 ani, pe 2 direcii principale:
61
1. Evaluarea indirect a stresului legat de rol: n ultimul deceniu perspectiva dominanta era aceea c femeile sunt relativ dezavantajate fa de brbai, pentru
c rolurile lor le expun Ia un stres cronic mai mare.
2. A doua direcie a examinat evenimentele stresante. S-a artat c, n prezicerea
suferinei nespecifice, exist o interaciune semnificativ ntre sex i evenimentele neplcute, femeile prnd mult mai vulnerabile dect brbaii.
n legtur cu aceasta s-au avansat urmtoarele ipoteze:
a) femeile sunt dezavantajate n accesul Ia suportul social;
b) femeile sunt mai puin avantajate n folosirea strategiilor eficiente
de adaptare;
c) caracteristici specifice de personalitate.
Dei analize centralizate ale inventarelor evenimentelor de via arat c, n medie, femeile sunt mai vulnerabile dect brbaii, totui, pentru unele evenimente acest
lucru nu este adevrat.
ncercrile de pn acum nu au gsit, de exemplu, c femeile sufer mai mult
dect brbaii n crizele majore de via, precum pierderea slujbei, divor sau vduvie.
Vulnerabilitatea lor este mai mare n mod esenial asociat cu evenimente care se
ntmpla persoanelor apropiate lor; de exemplu: decesul unui prieten sau al unei prietene.
Impactul mai mare asupra femeilor al evenimentelor care se petrec n cadrul reelei
de relaii sociale poate fi interpretat n mai multe feluri:
O explicaie a acestei diferene este legat, probabil, de faptul c femeia ofer mai
mult suport celor din jur - dect brbatul - i c aceasta creeaz stres n solicitri, ceea
ce poate s duc Ia tulburri psihiatrice.
O alt explicaie este c femeile ar fi mai empatice dect brbaii i i-ar extinde
interesul i preocuprile asupra unei game mai largi de persoane.
Pare, deci, c evenimentele care au loc n reeaua de relaii sociale ar putea justifica o parte semnificativ a relaiilor dintre suferin - sex - stres.
CAPITOLUL 5
COMUNICAREA l
RELAIA MEDIC-PACIENT
A comunica semnific a pune sau a avea ceva n comun.
L.Sfez
Ceea ce plaseaz insul n chip fundamental n existena uman este comunicarea,

relaia fiin cu fiin care probabil nu are replic n univers.
E. Pamfil
Fereastra DONA
Factori care perturb comunicarea
Comunicarea medic-pacient
Modelul biopsihosocial
Comportamentul fa de boal
Modele ale relaiei medic-pacient
Stabilirea relaiei
Transfer i contratransfer
Medicii ca pacieni
Medicul i patologia psihologic profesional
Evaluarea sindromului de burnout Ia medici i personalul medical
Cteva ipostaze speciale ale relaiei medic-pacient
Aspecte ale dinamicii relaiei medic-pacient
Formular pentru observarea i evaluarea comunicrii interpersonal medic-pacient
FEREASTRA DONA
O bun comunicare este o condiie fr care desfurarea actului medical de calitate este doar o utopie. Descoperirea adevratei naturi a problemelor pacientului, traducerea acesteia ntr-un diagnostic i comunicarea acestui diagnostic pacientului
depind n mare msur de o bun comunicare ntre doctor i pacient. Satisfacia
pacientului, compliana Ia tratament i rezultatele acestui tratament depind de aseme-
64
nea de calitatea acestei interaciuni ntre medic i pacient. Mai mult, nevoia unei bune
comunicri este proporional cu durata pe care ngrijirile de sntate se desfoar i
crete n momentul n care se face translaia de Ia ngrijirile suferinelor acute Ia cele ale
suferinelor cronice.
Comunicarea medic-pacient este o comunicare direct, fa n fa, nemediat i

neformalizat. ntre cei doi subieci ai transferului de informaie are loc un schimb continuu de informaii, care i conduce pe fiecare din cei doi parteneri ctre obiectivele precise ale ntrevederii: aflarea rspunsurilor n legtur cu modificarea strii de sntate,
remediile propuse pentru nlturarea acestora, modalitile practice de aciune. n afara
acestui fascicol de informaii, s-i zicem central, are loc i o alt trecere de mesaje
secundare, care permit rspunsul Ia o serie de probleme periferice". Totui, calitatea
relaiei i gradul de satisfacie personal privind comunicarea, sunt date de suma celor
dou transferuri de informaii: central i periferic, precum i de angajamentul n procesul de comunicare al celor doi parteneri medic/pacient. Pentru a ncerca s lmurim
mai atent felul n care relaia de comunicare se deruleaz, am apelat Ia conceptul de
fereastr de comunicare.
Aceasta este conceptualizat ca avnd patru zone ptrate prin care cei doi
parteneri, fa n fa, comunic. Unul este doctorul, pe care l-am numit DO, iar cellalt
este pacientul/pacienta pe care l vom numi NAe sau NAdia pentru a reui o formul
memotehnic a zonelor ferestrei DONA.
Zona D reprezint comportamentul cunoscut de sine i de ceilali. Acesta arata n

ce msur dou sau mai multe persoane pot da i primi n mod liber, pot lucra mpreun, se pot bucura de experiene comune. Cu ct este mai mare acest ptrat, cu att
Comunicarea i relaia medic-pacient
65
contactul persoanei respective cu realitatea este mai bun i cu att este persoana mai
pregtit s-i ajute prietenii i pe sine nsui.
Zona O, zona oarb, reprezint comportamentul necunoscut de ctre sine, dar
care este evident pentru ceilali. Cea mai simpl ilustrare a acestui ptrat o reprezint
ticurile sau ticurile verbale, de care persoana respectiv nu este contient, dar care
sunt evidente pentru ceilali. De exemplu, tendina de a vorbi mult n cadrul unui grup
poate fi evident pentru toat lumea, n afara celuia care o face.
Zona N este zona activitii necunoscute unde comportamentul nu este cunoscut
nici de individ, nici de ceilali. tim c aceast zon exist pentru c, att individul, ct
i ceilali cu care acesta intr n contact, descoper din cnd n cnd noi comportamente care existau de fapt dintotdeauna. Un individ poate fi surprins, de exemplu, de
faptul c preia conducerea grupului ntr-un moment critic, sau o alt persoan poate
descoperi c individul respectiv este foarte capabil s mpace fraciuni aflate n rzboi.
Zona A reprezint comportamentul cunoscut de ctre sine, dar ascuns celorlali.
Acest ptrat se mai numete i Agenda ascuns. De exemplu, cineva dorete s
primeasc o anume sarcin de Ia eful su pentru a iei n evident prin ducerea Ia bun
sfrit a sarcinii respective, dar nu-i spune efului de ce dorete aceast sarcin i nici
nu ncearc ntr-un mod prea evident s o obin.
Cele patru zone mai pot fi descrise i astfel:
O serie de factori pot perturba comunicarea dintre medic i pacient. Acetia pot fi
grupai, n mod didactic, n urmtoarele trei categorii: factori fizici, factori interni i factori semantici. Dintre factorii fizici, care au o aciune de distorsionare a mesajului, vom
enumera:
66
1. deficienele verbale (balbismul, bolile laringiene)

2. deficientele acustice (hipoacuzia, surditatea)
3. amplasamentul (poziia vorbitorului n raport cu asculttorul)
4. iluminarea (slaba iluminare mpiedica receptarea comunicrii non-verbale)
5. temperatura (cldura excesiva sau frigul creaz o stare neplcut celor doi
parteneri)
6. ora din zi (n cea de a doua parte a zilei comunicarea devine mai dificil
datorit acumulrii oboselii)
7. durata ntlnirii (ntlnirile pe fug sau prea prelungite sunt ineficiente)
FA N FA
67
Dintre factorii interni pot perturba comunicarea urmtoarele situaii:

1. implicarea afectiv (att implicarea pozitiv, ct i negativ tulbur precizia
comunicrii, precum i felul n care ea este perceput de auditor);
2. frica (teama comunicatorului c, prin ceea ce comunic, ar putea intra ntr-o
situaie neplcut sau cea a asculttorului - c ar putea auzi lucruri neconvenabile, vor perturba mesajul);
3. ameninarea statutului (dac cel ce comunic nu este sigur de faptul c ceea ce
comunic nu i amenin imaginea personal, va evita s transmit mesajul
complet sau va denatura anumite pri din el);
4. presupuneri subiective (dac vorbitorul crede c asculttorul i este ostil sau
indiferent i mesajul va fi distorsionat);
5. preocupri ascunse (dac unul din parteneri are o preocupare diferit dect
scopul pentru care se afl n relaia de comunicare - pecuniar, erotic - mesajul
va fi perturbat);
6. fantasme (dac medicul sau pacientul au o anumit imagine, pozitiv sau negativ, despre propria persoan diferit de realitate, aceasta va influenta negativ
comunicarea).
Dintre factorii semantici care perturb mai frecvent comunicarea menionm
urmtoarele categorii:
1. vocabularul incomplet sau prea tehnicist vor face imposibil comunicarea;
2. gramatica (greelile gramaticale vor denatura comunicarea, scznd relaia de
ncredere i depreciind imaginea celui care le face, mai ales atunci cnd acesta este medicul);
68
3. sintaxa (construciile verbale prea complicate sau dup modelele altor limbi,
perturb relaia de comunicare.
4. conotaiile emoionale ale unor cuvinte (anumite cuvinte, cu semnificaie
deosebit pentru unul dintre partenerii comunicrii, vor perturba mesajul prin
polarizarea ateniei sau suprasemnificarea unor fragmente de mesaj)
C O M U N I C A R E A MEDIC - PACIENT
n opinia lui A. Restian (1997) practica medical are ca fundament interpretarea
comunicrii non-verbale, observaia atent. Informaiile non-verbale pe care le transmite pacientul sunt de natur fizic, biologic, medical, social, cultural. Din punct
de vedere medical, prin informaiile non-verbale pe care le culege, medicul adun date
semiologice eseniale pentru demersul su diagnostic, date cu valoare aproape absolut n specialiti ca dermatologia sau neurologia. Faciesul, aspectul pielii, atitudinile,
micrile, mersul, scrisul, pot da informaii valoroase n multe afeciuni. Acest autor
atrage atenia asupra comunicrii non-verbale care intereseaz n egal msur
cellalt element al binomului medic-pacient. Pacientul Ia rndul su examineaz i
urmrete medicul n tot ceea ce nseamn atitudinea sa.
Medicul nu trebuie s uite niciodat c prin comportamentul su el comunic ceva
pacientului. Pacientul sesizeaz dac medicul este atent, interesat de relatarea sa, i
apreciaz atitudinea calm i rbdtoare, vocea adaptat situaiei. Pacientul nu iart
niciodat atitudinea de dezinteres, de ignorare pe care o are uneori un medic. T. Rudic i D.Costea subliniaz faptul c medicul trebuie s fie atent Ia propriile-i gesturi i
reacii (cltinarea capului, aerul nelinitit etc.) pe care bolnavul le interpreteaz imediat dar despre care nu ndrznete s vorbeasc. Aceiai autori afirm c relatrile rezultatelor nc nesigure ale unor examene sunt profund duntoare ca i examinrile
abuzive sau prelungirea nejustificat a tratamentelor.
RELAIA M E D I C - P A C I E N T
Relaiile dintre doctori i pacieni implic o varietate de impresii contrarii, mergnd
de Ia idealizarea romantic pn Ia disperare cinic. Referitor Ia elementele ei de
baz, relaia este caracterizat prin percepiile pe care fiecare participant le are despre
interesele, motivaiile, capacitatea de nelegere a celuilalt i respectul acordat celuilalt.
Dup modul n care fiecare participant i joac rolul, bazat pe diferite expectaii se pot
crea premizele, fie pentru o relaie satisfctoare i eficient, fie pentru alta suspicioas
cu frustrri i dezamgire.
Pacienii sunt n mod tipic tolerani fa de limitele terapeutice ale medicinei ntr-un
context n care se simt respectai i ascultai n mod autentic de ctre medic.
Doctorii lucreaz cu oameni bolnavi i nu cu sindroame patologice, iar oamenii
bolnavi aduc n relaia medic-pacient o influen complex ntre factorii biologici,
forele psihologice i condiiile sociale. Un doctor care nu nelege inevitabilitatea acestor influene va nesocoti sau va fi lipsit complet de informaiile relevante pentru diagnostic, tratament, complian i prognostic.
69
MODELUL BIOPSIHOSOCIAL
G. Enegel a fost cel mai important susintor al bolii care pune accentul pe abordarea integrata, sistemic, a comportamentului uman i al bolii.
Modelul biopsihosocial este derivat din teoria general a sistemelor. Sistemul biologic pune accentul pe substratul atomic, structural i molecular al bolii i impactul su
asupra funcionrii biologice a pacientului. Sistemul psihologic pune accentul pe
impactul factorilor psihodinamici al motivaiei i personalitii privind trirea bolii i
reacia Ia ea. Sistemul social pune accentul pe influenele culturale de mediu i familiale
asupra exprimrii bolii i tririi ei.
Enegel a susinut c fiecare sistem poate afecta i poate fi afectat de oricare dintre
celelalte. Modelul lui Enegel nu susinea c boala medical este rezultatul direct al factorilor psihologici i socio-culturali, ci ncurajeaz mai degrab o nelegere mai adecvat a bolii i tratamentului. Un exemplu ilustrativ al acestei concepii privind modelul
biopsihosocial a fost un studiu din 1971 despre relaii dintre moartea subit i factorii
psihologici. Dup investigarea a 170 de mori subite timp de 6 ani, el a observat c
boii severe si chiar moartea erau asociate cu stres psihologic sau traume. Printre elementele cu potenial precipitant: moartea unui prieten apropiat, suprri, reacii aniversare, pierderea ncrederii n sine, pericol personal i team cu relaxare dup ce pericolul a trecut, contactul cu mulimi sau reuite deosebite.
Relaia medic-pacient este o component critic a modelului biopsihosocial. Orice
medic trebuie nu doar s aib cunotine practice despre starea medical a pacientului, dar i s fie familiarizat asupra psihologiei individuale a pacientului. i mediul
socio-cultural influeneaz condiia medical, rspunsurile emoionale Ia starea de
boal i relaia cu medicul.
COMPORTAMENTUL FA DE BOAL
Comportamentul fa de boal este un termen folosit pentru a descrie reaciile
pacientului Ia trirea de a fi bolnav. Unii descriu acest comportament ca rol de bolnav.
Rolul de bolnav este rolul pe care societatea l atribuie persoanei bolnave deoarece ea
(el) este bolnav. Caracteristicile rolului de bolnav cuprind factori ca pretexte pentru neasumarea de responsabiliti i ateptri de a fi ajutat pentru a-i fi mai bine. E. Suchman
descrie 5 stadii ale comportamentului de boal:
apariia pe scen a simptomului (ceva nu e n regul)
asumarea stadiului de rol de bolnav (cineva are nevoie de doctor)
faza de contact medical (se caut un doctor)
etapa de rol de pacient dependent (decizia de a transfera controlul doctorului i
de a urma tratamentul prescris)
vindecarea (faza de reabilitare, renunarea Ia rolul de pacient). Comportamentul
Ia boal si rolul de bolnav sunt influenate de experiena anterioar a persoanei
fat de mbolnviri i de convingerile culturale despre boal. Trebuie ntotdeauna evaluat influena cultural privind relatarea i prezentarea simptomelor.
Relaia ntre mbolnvire i evenimentele familiare, statutul social i identitatea
etnic sunt importante. Atitudinile persoanei, innd cont de cultura creia i aparine,
despre dependen i dezndejde, influeneaz mult modul i dac o persoan va cere
ajutor, aa cum se ntmpl datorit unor factori psihologici ca tipul de personalitate i
70
semnificaia personal care se atribuie bolii ca experiena. Exemplu: persoane diferite

reacioneaz Ia boal n diferite feluri, depinznd de modelele lor obinuite de gndire,
trire afectiv i comportament. Unii pot tri boala ca pe o pierdere copleitoare, n
timp ce alii consider c este o provocare care te pune n ncurctur sau o pedeaps
pentru care se simt vinovai.
EVALUAREA COMPORTAMENTULUI INDIVIDUAL LA BOAL

PRIN CARE DEVII PACIENT l CAUI NGRIJIRE
episoade anterioare de boal, n special afeciuni cu severitate standard (nateri,
litiaz, operaii chirurgicale);
gradul cultural de stoicism;
convingerile culturale privind problema specific;
semnificaia personal sau convingerile despre problema particular;
ntrebri de pus pentru a provoca rspunsuri explicative ale procentului:
1. Care este problema dumneavoastr?
2. Ce credei c a provocat-o?
3. De ce credei c a nceput n acel moment?
4. Prin ce v supr boala?
5. Ct de sever este? Ce evoluie a avut?
6. De ce v temei cel mai mult n legtur cu suferina dumneavoastr?
7. Care sunt dificultile eseniale pe care boala vi le provoac?
8. Ce fel de tratament ar trebui s primii? Care sunt cele mai importante rezultate pe care le sperai de Ia tratament?
9. Ce ai fcut pn acum pentru a v trata boala?
(Lipkin, 1989)
MODELE ALE RELAIEI MEDIC/PACIENT

Exist un numr de modele poteniale. Deseori nici medicul, nici pacientul nu sunt
pe deplin contieni c n realitate se aleg unul pe altul. Modelele cel mai adesea deriv
din personalitile, expectaiie i nevoile ambilor. Faptul c Ia aceste personaliti
ateptrile i nevoile sunt n general trecute sub tcere i pot fi destul de diferite pentru
doctor i pacient pot conduce Ia o proast comunicare i dezamgire din partea
ambilor participani. Medicul trebuie s cunoasc modelul care este operant pentru un
anumit pacient i s fie capabil s schimbe modelele n funcie de nevoile particulare
ale anumitor pacieni i de necesitile de tratament n situaii clinice specifice.
Modelul medical, nc prevalent, consider consultaia un simplu decor n care
doctorul i desfoar munca de diagnostic i tratament. Cu toate c acest model de
consultaie este tradiional i comod pentru medic; el a fost n ultimele decenii inta unor
puternice contestri i este tot mai puternic contestat. Dup C. S. Oan (1997) conform
acestui model accesul pacientului Ia medic i contactul cu acesta implic executarea
unor veritabile ritualuri:
/. umilina pacientului care trebuie s-i afirme neajutorarea;
2. etalarea suferinei ntr-un mod standardizat sub form de simptome;
3. programarea Ia consultaie sau nscrierea pe o list de ateptare;
71
4. mblnzirea spiritelor care l nconjoar pe doctor (asistente, infirmiere, secretare, portari);

5. pacientul trebuie s-i sacrifice pri din corpul su ca s ctige atenia medicului: snge, urin, esuturi pentru analize;
6. doctorul este mbrcat ntr-o uniform simbolic, ntronat n spatele unui birou
i tcut ca un sfinx;
7. pacientul, din contr, st gol pe un scaun sau pe o canapea, (i asta numai pentru c s-a pierdut bunul obicei al ngenunchierii!), corpul i spiritul lui fiind accesibile doctorului;
8. doctorului, ca i prezicerile Pythiei Ia oracolul din Delphi, sunt ambigue i, de
obicei, ntr-o limb inaccesibil pacientului.
Noul val" care tinde s schimbe aceste paradigme ia n considerare tot mai mult
faptul c pacientul nu funcioneaz ca o main care s-a defectat, ci are sentimente, iar
doctorul Ia rndul lui, nu este o main de pus diagnostice i elaborat tratamente,
avnd Ia rndul lui sentimente. Pe creasta noului val" plutesc conceptele moderne cum
ar fi: abordarea holistic", suferina i deprofesionalizarea medicinei", medicalizarea excesiv a vieii", drepturile pacientului i consimmntul informat" etc. n medicina modern se trece dincolo de aspectul clinic al consultaiei, relaia psihologic fiind
un complement indispensabil n nelegerea bolii i bolnavului. Modelul comportamentalist care deplaseaz accentul de pe doctor pe pacient nseamn o coborre voluntar
a medicului de pe piedestalul autoritarist i ndeprtarea de stereotipul autocratic. Una
dintre primele teorii care descrie cel mai bine modelul medical actual este teoria
rolurilor.
MODELE SPECIFICE
1. Modelul activ/pasiv
2. Modelul profesor-student (printe/copil, sftuire/cooperare)
3. Modelul participrii mutuale
4. Modelul prietenesc (socio-familiar)
1. Activ/Pasiv. Completa pasivitate a pacientului i preluarea de ctre medic a
tratamentului. Pacientul nu i asum virtual nici o responsabilitate pentru propria ngrijire i nu particip Ia tratament. Acest model este adecvat atunci cnd pacientul este
incontient, imobilizat sau n delirium.
2. Profesor/Student. Dominarea de ctre medic, al crui rol este paternalist i de
control. Rolul pacientului este n mod esenial unul de dependent i ateptare. Este un
model specific observat n timpul vindecrii dup o operaie (n chirurgie). T.Rudic i
D.Costea (1996) considera c este modelul cel mai frecvent al relaiei medic-bolnav. n
toate afeciunile n care pacientul i poate manifesta voina i spiritul critic, medicul i
cere aceast cooperare. Dup punerea diagnosticului, medicul dirijeaz, ndrum ntr-o manier mai mult sau mai puin autoritar - i apreciaz cooperarea pacientului; pacientul poate deci s aib o opinie prin care s demonstreze c apreciaz i
nelege ceea ce i se spune (dar se constat c el greete adesea n aprecierile pe care
le face).
3. Modelul participrii mutuale. Implic egalitate ntre medic i pacient. Ambii participani au nevoie i depind de aportul celuilalt. Nevoia de o relaie medic-pacient
bazat pe un model de participare mutual i activ este cel mai evident n tratamen-
72
tul unor boli cronice ca IRC, diabet n care cunotinele pacientului i acceptarea tratamentului sunt puncte critice pentru succesul tratamentului. Este de asemeni eficient n
situaii mai delicate ca pneumonia. Aceast participare presupune un model psihologic
foarte complex i cel mai evoluat: pacientul poate aprecia ceea ce-i recomand
medicul, iar medicul trebuie s evalueze ct mai corect trebuinele momentane sau cele
constante ale pacientului.
4. Prietenia este considerat ca un model disfunctional, dac nu chiar neetic.
Reprezint adesea o problem psihologic primar i de profunzime care are o nevoie
emoional n a schimba ngrijirea pentru pacient ntr-o relaie de mprtire mutual
a informaiilor personale i a dragostei.
Acest model adesea implic o perpetuare nedeterminat a relaiei i o tergere a
granielor dintre profesionalism i intimitate mai degrab dect un sfrit adecvat
STABILIREA RELAIEI
Doctorii nu au timpul i nici nclinaia de a-i asculta pacienii i de a lua n considerare sentimentele pacienilor. Ei nu au destule cunotine despre problemele emoio-
73
nale si problematica socio-economic a familiei. De asemenea, se constat ca medicii

provoac team dnd explicaii ntr-un limbaj prea tehnic. Deoarece factorii psihosociali i economici exercit o influen profund asupra relaiilor umane, medicul ar trebui s aib un grad ct mai ridicat de nelegere a subculturii pacientului.
Insuccesul unui medic n a stabili un bun raport cu pacientul conteaz mult n ineficiena ngrijirii.
Existena unei bune relaii nseamn nelegere i ncredere ntre doctor i pacient.
Diferenele n statutul social intelectual i educaional interfer n mod serios cu calitatea
relaiei.
nelegerea sau lipsa de nelegere a convingerilor pacientului, folosirea limbajului
de specialitate i atitudinile fa de boal influeneaz caracterul examinrii medicale.
Evaluarea tensiunilor sociale din prima parte a vieii pacientului l ajut pe doctor
s-l neleag mai bine. Reaciile emoionale, starea de sntate sau lipsa ei, sunt rezultatul unei continue influene reciproce ntre forele biologice, psihologice i sociologice.
Fiecare stres las dup el urme i continu s se manifeste de-a lungul vieii direct proporional cu intensitatea efectului lui i sensibilitatea unei persoane anume.
Acest stres i tensiuni vor fi determinate ct mai extins posibil. Totui, punctul de
maxim semnificaie poate fi nu stresul prin el nsui, ci reaciile persoanei. Stabilirea
unei relaii autentice depinde de asemenea de nelegerea corect a factorilor compleci
interpersonali ca transferul i contratransferul.
TRANSFERUL
Transferul este definit de modelul general ca un set de ateptri, convingeri i
rspunsuri emoionale pe care pacientul le aduce n relaia medic-pacient; ele nu sunt
determinate n mod necesar de cine este medicul, sau cum acioneaz el de fapt, ci mai
degrab pe experienele continue pe care pacientul Ie-a avut de-a lungul vieii cu alte
importante personaliti, autoriti.
Atitudinile transfereniale
Atitudinea pacientului fa de medic este susceptibil s fie o repetiie a atitudinii
pe care el sau ea au avut-o fa de alte autoriti. Aceast atitudine poate varia de Ia
o atitudine bazal realist - n care doctorul se ateapt Ia cel mai autentic interes din
partea pacientului, Ia o supraidealizare i chiar cu o fantezie erotizant pn Ia una
de nencredere, ateptndu-se ca medicul s fie dispreuitor i potenial abuziv.
Un pacient se poate atepta ca doctorul s fac ceva, de exemplu s prescrie medicaie sau s efectueze o intervenie chirurgical i poate s accepte ngrijirea medicului i s o considere suficient i adecvat numai dac face aceste lucruri.
74
Inerent n aceast atitudine este rolul pacientului ca un recipient pasiv n relaie cu

rolul medicului considerat ca factor activ de ajutor. Un pacient Ia care aceste expectaii
sunt stabilite anterior se va simi nemulumit dac medicul are alte expectaii. Alt pacient
poate fi mai activ i se ateapt s participe mai mult Ia tratament i, corespunztor, se
va simi ciudat cu un doctor care nu dorete participarea pacientului.
CONTRATRANSFER
Aa cum pacientul aduce atitudini transfereniale n relaia medic-pacient, doctorii
nii dezvolt adesea reacii contratransfereniale fa de pacienii lor.
Contratransferul poate lua forma sentimentelor negative, care dezbin relaia
medic-pacient, dar poate de asemenea s devin disproporionat pozitiv, idealiznd
sau avnd reacii erotice.
Aa cum pacientul are fa de medic expectaii privind de exemplu competena,
absena exploatrii - speculrii, obiectivitate, confort, ameliorare, medicii au adesea
expectaii incontiente i nerostite fa de pacieni.
Cel mai adesea pacienii sunt considerai ca buni pacieni dac modul lor de aplicare a severitii simptomelor se coreleaz cu o boal biologic diagnosticabil clar
- dac sunt compliani;
- dac n general nu-i schimb tratamentul;
- dac sunt emoional controlai;
- i dac sunt recunosctori.
Dac aceste expectaii nu se ndeplinesc, chiar dac acesta este rezultatul unei
necesiti incontiente din partea medicului, pacientul poate fi blamat i perceput ca
neplcut, cu care nu se poate lucra sau ru.
Un medic care antipatizeaz un pacient en pericol de a deveni ineficient n tratamentul lui. Emoiile nasc contraemoii. De exemplu: dac medicul este ostil, pacientul
devine mai ostil, atunci medicul devine mai mnios i atunci apare o deteriorare rapid
a relaiei. Dac medicul se poate ridica deasupra unor asemenea emoii i poate stpni pacientul refractar cu calm, poate avea loc o schimbare n relaia interpersonal
de Ia una de antagonism mutual clar Ia una n care cel puin acceptana i respectul sunt
prezente. A te ridica deasupra acestor emoii implic lsarea n urm a reaciilor
intense, contratransfereniale i s explorezi (fr vreo pasiune) de ce pacientul reacioneaz fa de medic ntr-o asemenea manier aparent de aprare.
n afar de toate, pacientul are nevoie totui de doctor, iar ostilitatea garanteaz
c ajutorul necesar nu va apare. Dac medicul poate nelege c opoziia pacientului
este ntr-un fel defensiv sau de autoaprare i de cele mai multe ori reflect teama
transferenial fa de lipsa de respect, abuz i dezamgire, atunci doctorul va fi mai
puin suprat i mai empatic.
Medicii care au ei nii nevoi incontiente puternice s fie atotcunosctori i omnipoteni, pot avea probleme particulare cu anumite tipuri de pacieni.
Aceti pacieni pot fi de fapt dificil de stpnit de majoritatea medicilor, dar dac
medicul este contient pe ct posibil de propriile sale nevoi, capaciti i limite, aceti
pacieni vor fi mai puin amenintori. Aceti pacieni i includ pe urmtorii:
- pacienii care par s se apere de ncercrile de a-i ajuta (ex.: pacienii cu boli
cardiace severe care continu s fumeze sau s bea);
- cei care sunt percepui ca necooperani (ex.: pacieni care pun Ia ndoial sau
refuz tratamentul);
75
- cei care mai caut o a doua opinie;

- cei care nu izbutesc s se nsntoeasc - ca rspuns Ia tratament;
- cei Ia care acuzele fizice sau somatice mascheaz probleme emoionale (ex.:
pacienii cu tulburri de somatizare, boal dureroas somatoform, hipocondrii
sau boli simulate);
- cei cu sindroame psihice organice - demen senil;
- cei care sunt pe moarte sau cu durere cronic - pacieni care reprezint o nereuit profesional i, n acest fel, o ameninare pentru identitatea medicului i stima
de sine.
MEDICII CA PACIENI
Un exemplu special de contratransfer apare atunci cnd pacientul tratat este medic. Problemele care pot apare n aceast situaie includ: ateptrile c medicul-pacient
se va preocupa de propria medicaie i tratament i teama din partea medicului terapeut de a fi criticat pentru competena sa.
Aparinnd unui grup social clar definit i unui subgrup n care funcioneaz conform unor reguli diferite medicul, atunci cnd se mbolnvete, va avea o patologie care
va fi nuanat de apartenena sa subgrupal. Aparinnd aceluiai subgrup, medicul
care va trebui s i trateze un coleg, va trebui s in seama de aceast particularitate
care are efecte att asupra diagnosticului ct i a actului terapeutic n sine.
Medicii bolnavi sunt pacieni cunoscui n mod notoriu ca umili i modeti i aceasta deoarece medicii sunt educai s controleze situaia medical i s stpneasc
relaia medic-pacient. Pentru un medic, s fie pacient, poate nsemna s predea controlul, s devin dependent, s apar vulnerabil i nfricoat, sentimente pe care majoritatea medicilor sunt educai s le reprime.
Un studiu recent (1998) fcut n Canada a ajuns Ia urmtoarele concluzii generale:
1. medicul bolnav tinde s subestimeze simptomele i s-i maximalizeze tratamentul;
2. el dorete depirea rapid i eficient a suferinelor sale i nu-i acord de
regul nici un timp de recuperare;
3. consultaiile medicului suferind de ctre un confrate sunt rareori structurate i
pregtite de o cerere de consultaie (consultaii de coridor);
4. medicul suferind are tendina de a se autodiagnostica i de a-i administra
automedicaia, acetia fiind principalii factori de risc care produc agravarea
bolii i ntrzierea diagnosticului corect.
Pacientii-medici pot evita s devin ceea ce ei percep ca o povara ce suprasolicit colegii sau pot fi jenai s pun ntrebri pertinente din teama de a prea ignorani
sau incompeteni.
Pacienii-medici pot stimula teama medicului curant care se vede pe sine n pacient,
o atitudine care poate duce Ia refuz i evitare din partea medicului curant. T.Rudic i
D.Costea subliniaz rezerva si scepticismul terapeutic manifestat n general de mediculpacient care va mpiedica n mare msur apariia efectului placebo diminund i pe
aceast cale efectul terapeutic.
Medicul terapeut n faa pacientului medic adopt fie o atitudine pasiv, n care i
abandoneaz rolul su motivnd statutul special de medic al bolnavului, fie una autoritar-activ n care terapeutul i deposedeaz pacientul de atributele sale reducndu-l Ia
76
condiia de bolnav pentru a-si putea exercita fr distorsiuni rolul de medic. Exist un
risc major pentru medicul care i ngrijete un confrate suferind de a adopta o funcionare n oglind fa de cea a acestuia i de a folosi aceleai mecanisme defensive pe
care pacientul le utilizeaz n special anularea retroactiv i negarea. Identificarea i
cofraternitatea conducnd Ia o empatie excesiv pot conduce medicul terapeut Ia minimalizarea, banalizarea i chiar nerecunoaterea suferinei colegului su.
MEDICUL l PATOLOGIA PSIHOLOGIC PROFESIONAL

n afara unei patologii propriu-zise psihice sau somatice nscriindu-se n cadrele
nosologice tradiionale, din ce n ce mai multe lucrri contemporane insist asupra
suferinei medicului, cu att mai mult cu ct el beneficiaz tot mai puin de gratificaiile
materiale i narcisiace care existau n epocile anterioare (G. Besancon, 1999). Acelai
autor arat c, comparnd o populaie de aceeai vrst i acelai nivel social medicii
i n special psihiatrii, au o rat crescut de tulburri mintale ca: depresie, tentative de
sinucidere, adicii diverse, n special alcoolul.
n 1982 medicul canadian M. Lauderdale dedica o monografie sindromului de
epuizare profesional, aa-numitul sindrom BURNOUT, care desemna euarea, uzura
i epuizarea energiei i a forelor sau resurselor individuale care i provoac individului o scdere global a ntregului potenial de aciune. Termenul venea s defineasc
mai bine stresul profesional (W. Paine), depresia de epuizare a autorilor sovietici, sau
sindromul conductorului stresat( Larouche).
Studiile care au urmat au conturat repede categoria profesional cea mai afectat
de acest sindrom: medicii. S-a constatat c acest lucru decurgea din obligaia permanent a individului de a-i susine o imagine personal idealizat, indiferent de progresul tehnologic, de lipsa unei recunoateri sociale corespunztoare cu gradul de dificultate al activitilor pe care le desfoar i, n sfrit, datorit programului neconvenional. Dintre factorii care duc Ia instalarea acestui fenomen se pot enumera: munca
neurmat de rezultate imediate, nerecunoaterea calitii activitii, lipsa ncurajrilor i
a gratificatiilor morale. n aceste condiii subiectul se epuizeaz pe msur ce constat
prbuirea propriilor iluzii n faa evidenei realitii.
Dei majoritatea autorilor sunt de acord c acest concept de burnout este heterogen i nu se poate vorbi de o patologie specific, se accept un tablou clinic minim cu
urmtoarele aspecte:
semne i simptome somatice: cefalee continu, tulburri gastro-intestinale, astenie, fatigabilitate;
comportamente neobinuite pentru subiect: iritabilitate, intolerant i incapacitate
de a nelege sau a empatiza cu ceilali, criticism nejustificat, lipsa de ncredere,
atitudine de superioritate fa de ceilali;
atitudini defensive: rigiditate, negativism, rezisten Ia schimbare, pseudoactivism
(subiectul petrece tot mai multe ore Ia locul de munc dar realizeaz tot mai puin
din ceea ce i propune fr s fie pe deplin contient de acest lucru).
Este de asemenea acceptat ideea c sindromul de burnout are o evoluie stadial:
- stadiul I - caracterizat de nelinite, confuzie i apariia frustrrii (individul simte
c ceva nu e n regul);
- stadiul al-ll-lea - caracterizat prin frustare intens i nemulumire;
- stadiul al-lll-lea - caracterizat prin apatie, renunare i disperare.
77
Fr sa fie o entitate clinic precis burnout-ul este centrat de trepiedul epuizare

fizic i/sau psihic, depersonalizare profesional, atitudine negativ fa de propriile
mpliniri.
Toate acestea apar insidios i sunt accentuate de perioadele de ateptare excesiv
a unor schimbri, de numrul prea mare de concursuri avnd drept rezultat doar un
grad mic de promovare profesional, de surmenajul socio-profesional sau de dificulti
pecuniare majore.
Am insistat asupra descrierii clinice a sindromului DE BURNOUT (epuizare profesional) pentru c ni s-a prut uimitoare asemnarea condiiilor favorizante cu ceea ce
i se ntmpl medicului romn contemporan. De altfel, depind sfera supoziiilor teoretice am fcut un studiu activ (F. Tudose, G. Cociorva, A. Niculi, 1997) printre
medicii unui mare spital bucuretean, iar rezultatul vorbete de Ia sine. 40% aveau cu
certitudine suficiente elemente pentru diagnostic. Drama este cu att mai mare cu ct
grupele de profesioniti cele mai afectate erau cele care se aflau n intervalul 25-40 de
ani, reprezentnd aproape 80% din numrul suferinzilor. Rezultatul este dramatic i
paradoxal deoarece naintarea n vrst ar presupune un grad firesc de uzur biologic i psihologic i nu vrsta marilor acumulri cea a viselor i a speranelor. lat c
cei al cror orizont de ateptare a fost limitat postdecembrist i a permis o adaptare Ia
un nivel functional mediocru s continue s funcioneze fr prea mari probleme ntr-un
sistem medical inerial care de altfel, nu s-a schimbat aproape deloc.
EVALUAREA INTENSITII SINDROMULUI DE BURNOUT

LA MEDICI l PERSONALUL MEDICAL
Un chestionar util ca instrument de evaluare a sindromului de burnout a fost ima
ginat pornind de Ia elementele de patologie specifice pe care acesta le incumb.
Fiecare item este cotat de Ia 0 Ia 2 (0 pentru nu", 1 - uneori", 2 - frecvent"). Un scor
mai mare de 15 arat probabilitatea ca sindromul de epuizare profesional s fie
prezent, iar unul mai mare de 25 indicnd c acesta este deja manifest.
CHESTIONAR DE EVALUARE
1. V este greu dimineaa s v trezii i s plecai Ia spital?
2. V gndii cu groaz c zi de zi trebuie s mergei Ia spital?

3. La spital, ateptai cu nerbdare sfritul programului?
4. Amnai efectuarea anumitor sarcini de serviciu astfel nct Ia

un moment dat va simii depii de numrul mare de probleme
pe care le avei de
rezolvat?
5. Va prelungii ct de mult putei pauza de mas, de cafea

sau timpul de igar?
6 Absentai nemotivat de Ia activitile Ia care suntei programat?
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
78
7. ntrziai Ia program?
8. Ateptai cu nerbdare sfritul de sptmn?
9. Duminica, v ngrozete ideea c de a doua zi ncepe o nou
sptmn de munc?
10. Simii c v-a sczut puterea de munc, n aa msur nct
efectuarea unei activiti necesit timp mai ndelungat
dect de obicei?
11. Ai devenit mai intolerant fa de pacieni?
12. Munca dumneavoastr a devenit att de stereotip nct nu mai
reuii s va concentrai asupra fiecrui pacient n parte?
13. Ati devenit mai iritabil? V certai cu prietenii, cu colegii sau cu
familia mai des n ultimul timp?
14. V simii singur sau izolat Ia locul de munc?
15. n ultimul timp consumai mai mult alcool, cafea sau fumai mai
mult dect de obicei?
16. Adormii mai greu? Avei nevoie de un somnifer?
17. Comportamentul dumneavoastr sexual este modificat?
18. Ati devenit mai sedentar?
19. V simii obosit, epuizat?
20. V-ai ngrat sau ai slbit fr s tinei diet n acest scop?
21. Activitile obinuite v plictisesc?
22. Creativitatea dumneavoastr a sczut?
23. Simii nevoia unui nou anturaj?
24. V simii exploatai de ceilali?
25. Vi se pare c viaa nu are sens?
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Oarecum
Da
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
<2Kg
Da
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
In mic msur
Da
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
79
CTEVA IPOSTAZE SPECIALE ALE RELAIEI MEDIC-PACIENT

Trebuie menionat c exist anumite specialiti medicale Ia care fenomenul de
burnout este mai frecvent.
Un medic orelist lucrnd ntr-un serviciu chirurgical de elit, relata dificultile
extreme pe care le avea n a comunica necesitatea sanciunii chirurgicale n cazurile de
neoplazie laringian. Aceast dificultate era direct proporional cu creterea experienei sale profesionale, imaginea sa fantasmatic pentru pacieni fiind aceea de doctorul care i ia vocea". n ciuda succeselor medicale evidente prognosticul quod ad
vitam i vindecarea chirurgical a cancerului, pentru pacient chirurgul rmnea un personaj amenintor i dezagreabil.
Medicul oncolog, care aflat n contact direct cu bolnavul cu cancer i modific
incontient, att comportamentul profesional ct i imaginea de sine sub presiunea permanent a situaiei cu care se confrunt.
El se ncarc afectiv n urma transferului intens care are loc n relaia medicpacient, un pacient paradoxal care n acelai timp i dorete dependena suprainvestind potena medicului, dar i recptarea autonomiei, minimaliznd competena i
ajutorul oferit. Studii succesive au artat un nivel crescut al tanatofobiei Ia medicii
oncologi n comparaie cu grupuri de control similare de persoane sntoase i chiar
de pacieni cu cancer. n analiza comportamentului Ia patul bolnavului se observ exacerbarea unor mecanisme de aprare manifestate prin scurtarea vizitei, comportament
impersonal, autoritarism sau permisivitate excesiv.
Pacientul cu durere supune medicul oncolog Ia o agresivitate i culpabilizare continu i Ia o deteriorare permanent a imaginii de sine i a imaginii profesionale confruntat cu spectrul incapacitii de aciune eficient.
ASPECTE ALE D I N A M I C I I RELAIEI MEDIC-PACIENT

Ctigarea controlului contient n relaia dintre medici i pacieni necesit o evaluare constant. Cu ct medicul are o mai bun nelegere asupra lui nsui, cu ct se
simte mai sigur, cu att e mai capabil s modifice atitudinile distructive. Doctorul are
nevoie s fie empatic (s aprofundeze), dar nu pn Ia punctul de a-i asuma problemele pacientului sau fanteziile lor nerealiste c numai ei pot fi salvatorii lor. Ei trebuie s fie capabili s dea Ia o parte problemele pacienilor cnd prsesc cabinetul
sau spitalul i nu trebuie s-i foloseasc pacienii ca un substitut pentru intimitate sau
relaii care poate le lipsesc n viaa personal. n caz contrar, vor fi mpiedicai n eforturile lor de a ajuta oamenii bolnavi, care au nevoie de simpatie i nelegere, dar nu
de sentimentalism sau de supraimplicare.
Medicul este nclinat spre o anumit aprare, pe de o parte pe bun dreptate,
pentru c muli medici netiutori (inoceni) au fost dai n judecat, atacai sau chiar ucii
pentru c nu au dat pacienilor lor satisfacia pe care acetia o doreau.
n consecin, medicul i va asuma o atitudine de aprare fa de toi pacienii.
Dei o asemenea rigiditate poate crea o imagine de meticulozitate (profunzime) i eficien, ea este frecvent nepotrivit. O flexibilitate mai mare duce Ia o sensibilitate mai
mare n rspuns Ia influenele subtile reciproce dintre dou persoane.
De asemenea, trebuie s se adopte o anumit toleran pentru prezentul real nesigur n orice situaie clinic pentru orice pacient. Medicul trebuie s nvee s accepte
80
faptul ca, orict de mult ar dori s controleze totul n ngrijirea pacientului, aceast
dorin nu se poate realiza niciodat pe deplin.
Sunt situaii n care - fr s conteze ct este medicul de contiincios, competent,
grijuliu - o boal nu poate fi controlat i moartea nu poate fi prevenit.
Medicii vor trebui de asemenea s evite eschivrile din anumite situaii n care consider c le este foarte greu s se descurce datorit propriilor susceptibiliti,
prejudeci sau ciudenii atunci cnd aceste probleme sunt importante pentru pacient.
De exemplu: un student n medicin insist ntrebnd pacientul despre relaia sa cu
fiul de 23 de ani. Era evident dup ascultarea casetei audio cu interviul c pacienta
dorea s vorbeasc despre problemele sale cu soul. Cnd pacienta a discutat mai trziu cu doctorul superviser, ea a spus: Studentul e un tip drgu, dar cred c el are ceva
probleme cu mama sa. M-a ajutat s-l neleg mai bine pe fiul meu. ntr-o asemenea
interaciune complex ca relaia medic-pacient, greelile nu sunt de obicei dezastruoase
relaiei dac nu sunt relativ frecvente.
Cnd pacientul simte interes pentru el, entuziasm i bunvoin din partea examinatorului, el este apt s tolereze o lips de experien considerabil din partea medicului.
A. Restian (1997) subliniaz c n relaia medic-pacient, nu vom putea face niciodat abstracie de apartenena de gen a fiecruia. Relaia medic-pacient n mod particular este deosebit de complex, datorit faptului c n general femeile au o structur mai
complex, iar gama patologic este mult mai larg i cu mai multe implicaii afective.
Prin natura lor, femeile consult mult mai des medicul dect brbaii, dar, tot prin
natura lor, ele sunt mult mai bune comunicatoare (O.S. Cristian).
Relaia medic-pacient nu trebuie niciodat forat, Ia fel cum nu trebuie niciodat
simplificat. Este bine ca aceast relaie s fie ct mai neutr, ct mai obiectiv, cu
acordarea unui respect deplin bolnavei i suferinei sale. Bolnava nu trebuie exploatat
n nici un fel, i mai ales sexual.
EVALUAREA RELAIEI MEDIC-PACIENT

Exist modaliti diverse de evaluare a relaiei medic-pacient care ncearc s
obiectiveze aceast relaie n toate dimensiunile sale. Un instrument de evaluare este
chestionarul urmtor:
FORMULAR PENTRU OBSERVAREA l EVALUAREA COMUNICRII

INTERPERSONALE MEDIC-PACIENT
I. Impresia general:
Evaluai astfel: f. bun=4, bun=3, nu prea bun=2, proast=1
Empatie
4
3
2
Respect
4
3
2
Onestitate
4
3
2
II. Comunicarea verbal
1. Salutul
2. Tonul vocii
3. Cine a vorbit mai mult?
Da
Potrivit
Medicul
1
1
1
Nu
Nepotrivit
Pacientul
4. Cum au fost obinute

informaiile?
81
ntrebri deschise
ntrebri nchise
parafrazare
gesturi
cuvinte de aprobare
5. Cum a fost ncurajat

pacientul s vorbeasc
i s ntrebe?
6. Cum a rspuns medicul
Ia ntrebrile pacientului?
complet
cuvinte pozitive,
de laud
7. Cum s-au formulat explicaiile? clar
8. Ce limbaj s-a utilizat?

9. Cte opiuni s-au oferit?
10.A verificat medicul percepia
i nelegerea explicaiilor?
1 1 .A fost stabilit urmtoarea
consultaie?
III. Comunicarea non verbal:
1. Limbajul corporal-postura
2. Ascultarea cu atenie
3. Contactul vizual
4. Zmbetul, expresia feei
5. Oferirea unui ajutor concret
6. Timpul acordat
7. Atingerea potrivit
8. ndeprtarea barierelor externe
simplu
suficiente
Da
Da
incomplet
cuvinte dure,
verdicte
prea detaliat
pentru nivelul de nelegere

tehnic
insuficiente
Nu
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
CAPITOLUL 6
PERSONALITATEA NORMAL
l PATOLOGIC
Exist n fiecare dintre noi ceva mai adnc dect noi nine.
Sfntul Augustin
Omul nu tie nimic despre om i puinul pe care crede ca l tie este de neneles.
Jean Fourastie
Personalitatea normal
ncercri de definire a personalitii
Personalitatea i ciclurile vieii
Etapele ciclului vieii
Perioada copilriei
Perioada adult
Perioada btrneii
Teren premorbid i vrst
Boal i personalitate
Tulburri de personalitate
O clasificare a tulburrilor de personalitate i ipostaze medicale ale acestora
Modaliti de abordare a pacientului cu tulburare de personalitate internat
Personalitatea medicului i diagnosticul
Orice ncercare de definire a personalitii se lovete de enorme dificulti, generate pe de o parte de gradul deosebit de generalitate al noiunii, iar pe de alt parte de
nevoia de sintez pe care orice definiie o presupune.
Personalitatea umana constituie direct sau indirect terenul de intersecie al multor
discipline tiinifice, este un univers care incit permanent Ia cunoatere, dar care niciodat nu poate fi epuizat. Goethe considera c suprema performan a cunoaterii tiinifice este cunoaterea omului. Ideea este justificat att prin compexitatea maxim a
fiinei umane, ct i prin faptul c omul reprezint valoarea suprem pentru om.
ntre pesimismul lui Nietzsche, care afirma c omul este animalul care nu poate fi
niciodat definit i viziunea axiologica a lui Protagoras care spunea c omul este msura tuturor lucrurilor, se nate nelinititoarea ntrebare - cum s evaluezi ceva care nu
este msurabil?
84
Dac pentru alte domenii aceast ntrebare poate s ramn retoric, pentru psihiatrie, psihopatologie i psihologie clinic care opereaz cu modelul medical, ea trebuie cu necesitate s-i gseasc un rspuns. Acest rspuns devine extrem de complex
n contextul creterii vertiginoase a volumului informaiilor tiinifice, care determin o
viziune multidimensional, prin care realitatea nu poate fi cunoscut dect prin interpretrile interdisciplinare, sistemice, ale contextelor, ansamblurilor.
Cu toate c se pot inventaria aproape tot attea definiii asupra personalitii cte
teorii psihologice exist, se poate stabili totui un oarecare consens asupra unui numr
de noiuni, care sunt n genere cuprinse n orice definire i descriere i pe care vom ncerca s le trecem n revist:
- personalitatea este un concept global, o structur care nu se poate descrie dect
prin elementele sale structurale;
- ea are un anumit grad de permanen, o dinamic i o economie proprie;
- este rezultanta dezvoltrii potenialittilor nnscute ntr-un mediu de dezvoltare
precizabil din punct de vedere socio-cultural;
- dezvoltarea personalitii este secvenial.
Subliniem ns nc o dat c abordarea acestor puncte de referin difer dup
coal, att n privina sensului acordat, ct i a ponderii ce li se aplic n cadrul personalitii.
Meninndu-ne punctul de vedere c pentru o ordonare axiologic trebuie s preexiste
o cunoatere suficient a noiunii de valorizare, vom trece n revist principalele grupe
de teorii cu privire Ia personalitate, urmrind n principal aspectul structural, aspectul
dinamic i genetic puse n eviden de acestea, situate Ia interferena medicinei cu psihologia.
Teorii neobehavioriste - obiectiviste, ncearc s explice fenomenele psihologice
prin extrapolarea rezultatelor psihologiei experimentale i psihofiziologiei. Analiznd
rolul structurant al mediului n constituirea personalitii, integrnd reflexologia pavlovian, behaviorismul watsonian i teoria nvrii a lui Thorndicke, neobehaviorismul
elaboreaz prin Dolland i Miller, teorii ale personalitii de tip stimul-rspuns. Ei consider ca element structurant major al personalitii - obinuina, care ar nsemna o
legtur ntre stimul i rspuns. Rezultatele obinuinelor nvate n cursul dezvoltrii ar
fi personalitatea individual, a crei dinamic ar fi asigurat de ctre pulsiuni; acestea
furnizeaz energia necesar activitii fr s fie determinate de un scop.
Orientarea ctre un scop anumit se datoreaz nvrii, care fixeaz ca scop
obiectele a cror obinere permite scderea tensiunii pulsionale. Dezvoltarea personalitii este vzut de aceste teorii, ca o modificare a reflexelor specifice prin nvare;
elementele caracteristice ale nvrii ar fi: pulsiunea, semnul, rspunsul i ntrirea sau
recompensa. Dezvoltarea psihologic se supune printre altele legilor extinciei (absena
ntririi duce Ia dispariia obinuinei) i generalizrii (transferarea unor rspunsuri Ia
semne asemntoare cu semnul iniial). Folosirea limbajului ca vector al nvrii, leag
personalitatea individual de factorii sociali i culturali, al cror produs este.
Teoriile neobehavioriste accentueaz rolul determinant al nvrii precoce i al
frustrrilor secundare, vzute ca obstacole n calea obinerii satisfaciei i a noiunii de
conflict, vzut ca un obstacol activ, intern sau extern, ntr-o situaie frustrant secundar.
Personalitatea normal i
patologic
85
Teorii psihodinamice - psihanalitice, care analizeaz personalitatea ca o istorie a

devenirii pulsiunilor primare, obinnd o viziune longitudinal a individului, coerent n
dinamica ei.
n sistemul topic elaborat de Freud n 1920, personalitatea este mprit n trei
instane:
Id-ul - polul pulsional al personalitii, rezervorul dispoziiilor ereditare i al
energiei pulsionale.
Ego-ul - instana central a personalitii, domeniul percepiilor i proceselor intelectuale, avnd rol de autoconservare; el funcioneaz dup principiul realitii i corespunde gndirii colective, raionale i socializante. Este o instan mediatoare care
armonizeaz influenele contradictorii ale Id-ului i Superego-ului i elimin dintre stimulii lumii exterioare pe cei care-i consider periculoi pentru unitatea persoanei.
Superego-ul este constituit din tot ceea ce educaia aduce individului: interdicii, ierarhii de valori, exigene, care-l fac elementul centralizator al personalitii. El i manifest existena prin contiina moral, autocritic, sisteme de valori, interdicii,
rmnnd totui n parte incontient.
Dinamica personalitii este asigurat de modalitile de distribuie a energiei ntre
cele trei instane psihice enunate, o distribuie corect asigurnd echilibrul personalitii. Funcionarea corect a Ego-ului care-i utilizeaz energia pentru controlul Id-ului
i Superego-ului, adic pentru ndeplinirea funciei sale de stingere a conflictelor, este
asigurat i de o serie de mecanisme de aprare care l ajut s evite angoasa generat de diferitele conflicte cu care este confruntat. Aceste mecanisme ar fi: introiecia,
proiecia, refularea, sublimarea, condensarea, fantezia. n aceast teorie, evoluia personalitii este vzut ca stadial, ntr-o evoluie numit libidinal, constnd n
urmtoarele etape: stadiul oral, stadiul sadic-anal, stadiul falic, perioada de laten,
faza genital. Fiecare etap are o anumit dominant (ale crei caracteristici se gsesc
i n etapele ulterioare dar cu o importan diminuat) evoluia fcndu-se progresiv
printr-o diversificare a modalitilor de funcionare.
Teorii sociale consider c mediul social i cultural sunt factori predominani ai
organizrii personalitii. Pornind de Ia datele aduse de observaiile comparative ale
interaciunii dintre om i societate (studii pe gemeni, studiile performanelor de grup,
studiul unor grupuri etnice, sociale), autorii acestor teorii ncearc s evidenieze i s
cuantifice ntr-o oarecare msur influenele socio-culturale din structura personalitii.
Intervenia unor serii de factori sociali, economici, axiologici, etico-morali,
microsociologici, i-ar pune amprenta comun pe toi membrii unei culturi, sub forma
unei personaliti de baz (Kardiner).
Acest fond psihologic comun ar cuprinde:
- tehnici de a gndi, explica i nelege realitatea;
- sisteme de securitate (aprarea contra angoasei nscute din frustrare);
- un sistem comun de credine, ritualuri, mituri.
Dinamica personalitii ar fi creat de presiunea cultural i de dorina de
securizare a individului n interiorul unei culturi anumite.
Dezvoltarea personalitii ctre "personalitatea de baz"se face prin identificarea
treptat cu modelele grupului.
86
Teoriile moderne asupra personalitii prsesc n primul rnd viziunea static

asupra personalitii ncercnd s o explice prin structurile ei active. Ele abandoneaz
determinismul rigid, biologizant sau socializant, acordnd personalitii un caracter de
sistem biopsihosocial.
Personalitatea uman nu se poate forma i dezvolta armonios fr ereditate natural, fr influene educaionale i culturale corespunztoare.
n ceea ce privete primul factor - cel ereditar - nu se poate vorbi de o motenire
a unui coninut psihic (asemnrile caracteriale dintre prini i copii sunt rezultatul
influenei durabile contiente sau incontiente). Exist ns i predispoziii native sau
naturale, polivalente care se pot dezvolta n diferite direcii.
Mediul social influeneaz dezvoltarea psihic n mod direct, prin contactele personale: n familie, coal, colectiviti diverse, sau indirect: prin mass-media. R. Linton
susine pe bun dreptate, c din punct de vedere al individului, cultura societii n care
se integreaz constituie ereditatea lui social. Prghia de aciune a mediului asupra
formrii personalitii este educaia.
n aceste condiii, dezvoltarea psihic este neliniar, orice experien uman pe
care copilul o asimileaz, nu vine s se adauge celor anterioare ci le modific pe acestea i este modificat Ia rndul su; rezultatul nu este numai o acumulare, ci mai ales
o reorganizare, o modificare a raporturilor i perspectivelor. Dezvoltarea psihic poate
fi privit ca pe o alternan temporar de faze de echilibru, de stabilitate, cu perioade
de criz caracterizate de modificri profunde.
Ca nivel suprem de exprimare sintetic a existenei psihice, marcat de unicitatea
ireductibil i irepetabil a fiinei umane, personalitatea desemneaz o "organizare
unitar-dinamic a celor mai reprezentative trsturi ale individului plenar dezvoltat i
integrat" (E. Pamfil, D. Ogodescu).
Diferenierea coninutului de potenialitatea acestuia, a fundalului de imagine, ni se
pare logic i ntemeiat deoarece personalitatea este structura de rezisten longitudinal a vieii psihice, actualizat n seciune transversal de contiin.
M. Lzrescu consider persoana uman ca infinit i insondabil pn Ia capt,
att n esena, ct i n concreteea ei. Cu toate acestea aceasta, ea poate fi circumscris
folosind diverse perspective n sesizarea unei structuri funcionale organizate. Din
aceast perspectiv, psihologia i psihopatologia analizeaz i comenteaz arhitectonica acestui sistem.
coala romneasc de psihologie consider personalitatea ca pe un macrosistem
al invarianilor informaionali i operaionali, exprimat constant prin conduit i caracteristicile subiectului (P. Popescu-Neveanu). Noiunea de personalitate capt referiri Ia
organizarea interioar, unitar i individualizat a nsuirilor psihologice, cognitive i
atitudinale ale individului, reprezentnd sinteza particularitilor psiho-individuale n
baza creia ne manifestm specific, deosebindu-ne unul de altul. A. Tucicov-Bogdan
descrie sub aspect structural-dinamic i acional urmtoarele componente psihice interne ale personalitii: latura intelectual (sistem de informaie i prelucrare cognitiv,
structuri cognitive i operaii intelectuale ale insului, etc.); latura dinamic-energetic
(temperament, afectivitate, motivaie); latura proiectiv (trebuine, tendine, dorine, aspiraii, scopuri, idealuri); latura efectorie sau instrumental (deprinderi, priceperi, capacitate, aptitudini); latura relaional (trsturi de caracter i interpersonale) i constituia fizic biotipologic a individului.
patologic
87
Cuprinznd cele trei nsuiri ale oricrei structuri - de totalitate, de transformare i

de reglaj (J. Piaget 1973), structura personalitii i le definete specific n nsi determinarea individual.
Totalitatea - nici un fapt psihic nu poate fi descris ca strin sau petrecndu-se n
afara personalitii. Istoria i geneza personalitii este nsi unica istorie a devenirii
individului, sub toate aspectele sale: biosomatic, psihic, sociocultural.
Prin nsuirea sa de totalitate, personalitatea este un holon (A. Koestler), adic este
mai mult dect suma prilor sale i n raport cu fiecare parte care o constituie.
Transformarea - personalitatea este ntr-o continu i necesar transformare, lucru
pe care nc Jaspers I-a definit ca "dezvoltare a personalitii".
"Formele progresive ale construciei persoanei nu pot fi concepute dect ca nivele
dinamice de integrare, n care inferiorul nu este numai integrat, ci i fcnd ntotdeauna parte integrant din ansamblul noii structuri" (H. Ey).
Personalitatea si pstreaz n acest fel, n transformarea ei, caracteristicile fundamentale iar istoria organismului psihic conine i "nfoar" istoriile anterioare,
desfurndu-se ea nsi ca o istorie continu.
Reglajul - n dezvoltarea sa personalitatea este supus n permanen unei continue
determinri exterioare. Ea nu se dezvolt numai n virtutea "entelechiei" (Aristotel) ci i
sub influena mediului cu care este n permanent confruntare.
Personalitatea se autoconstruiete, se autoformeaz, dar are i capacitatea de a se
autodelimita i autoperfeciona, att n sensul autoindividualizrii sale, ct i n cel al unei
tot mai bune adaptri Ia lume, realiznd o veritabil unicitate n libertatea de fiinare.
Dar personalitatea poate fi vzut i ca posednd o arhitectur mai complex
dect aceea a unui sistem. Personalitatea este i un arhem "adic o realitate cu o arhitectur mai complet dect aceea a unui sistem, prin funcionri fenomenologice" (M.
Drgnescu, 1984). n acest sens, personalitatea individual se va dimensiona din concepia despre om a vremii sale, raportndu-se n sens valoric Ia ceilali oameni i existena uman, cptnd contiin moral.
Personalitatea nu poate fi reprezentat dect ca un sistem hipercomplex, subsumat
sistemului socio-cultural cu care este n permanent interrelaie i ntreptrundere.
Analiza personalitii a ntmpinat dificulti infinite, din cauza complexitii pe
care am enuntat-o anterior, ceea ce a dus n practic Ia cutarea unor posibiliti simplificatoare i reducioniste de descriere.
Este de notat c autori ca: Eysenck, Cattel i Guilford, au ajuns s diferenieze n
structura personalitii 300 de factori i peste 10.000 de variabile.
Se pune ntrebarea care dintre aceti factori sau care dintre aceste trsturi ar fi
eseniale pentru o descriere a personalitii.
Noiunea de temperament va reuni particularitile nnscute de reactivitate, Ia
care se vor aduga dispoziia i variabilitatea acesteia. Reactivitii psihomotorii i va
imprima particulariti de grad, ritm, rapiditate, amploare care n general sunt considerate a fi nnscute, apropiindu-se de componenta constitutiv-organic a personalitii.
Toate acestea sunt considerate constitutive i deci n mare msur ereditare (G. Allport). O serie de autori consider temperamentul ca latur dinamico-energetic a personalitii care ar constitui baza psihofiziologic a caracterului (Ananiev) sau premiza
morfofuncional a aptitudinilor (Tepov).
88
Subliniem ns ca oricum ar fi, ereditari sau dobndii, factorii biologici (n care

cei mai muli autori includ i temperamentul) constituie numai un aspect al personalitii
i doar una dintre determinrile sale (Delay).
PERSONALITATEA l CICLURILE VIEII

O abordare a problemei personalitii din perspectiva ciclurilor vieii i influenei
modelelor sociale asupra capacitilor de maturizare ale persoanei credem c este util
nu doar n nelegerea modului n care personalitatea se dezvolt, ci i n nelegerea
patologiei i zonei de marginalitate psihopatologic, fie c este vorba de crize de dezvoltare, de tulburri de personalitate sau de psihoze reactive.
Printre factorii de vulnerabilitate se poate numra i tipul personalitii; i ne vom
referi aici Ia stadiile de dezvoltare ale personalitii i ndeosebi Ia modalitile inadecvate de trire a unor experiene de via mai vechi sau mai noi, de adaptare Ia solicitrile n permanent schimbare din mediul social, cu raportare Ia modul n care personalitatea a reuit s-i rezolve crizele specifice fiecrei etape de dezvoltare, parcurse
pn Ia momentul analizei psihopatologiei reactive survenite.
Necesitatea studierii acestei probleme deriv din convingerea existenei unei
corelaii semnificative ntre psihopatologia reactiv survenit n condiiile transformrilor socio-economice majore n care trim i etapele dezvoltrii psihologice i psihosociale n raport cu ciclurile vieii, i anume n mod specific cu crizele" din evoluia ciclului vieii din concepia epigenetic a lui E. Erikson, ca i din alte teorii ale ciclului vieii.
Termenul de ciclu al vieii life cycle" s-a nscut din necesitatea cercettorilor de a
reflecta teoria dezvoltrii. A vorbi de un ciclu general al vieii nseamn a ntreprinde o
cltorie de Ia natere pn Ia moarte, esenial pentru nelegerea complexitilor
comportamentului uman; infinit din punct de vedere cultural i cu infinite variaii individuale. Ciclul vieii are ntotdeauna aceleai secvene, demonstrnd c exist o ordine
n cursul vieii umane, n ciuda faptului c viaa fiecrei persoane este unic. Aceast
secven este invariabil i apare ntr-o ordine constant n viaa fiecruia, chiar dac
nu toate etapele sunt complete i acesta este principiul fundamental al tuturor teoriilor
privind ciclurile vieii.
O a doua consideraie general este principiul epigenetic, descris pentru prima
dat de E.Erikson care susine c fiecare etap din ciclul vieii este caracterizat de
evenimente i crize, care trebuie s fie rezolvate n mod satisfctor, pentru ca dezvoltarea s se realizeze ntr-o manier continu i lin. n eventualitatea unei nereuite
n rezolvarea crizei specifice unei perioade de via, modelul epigenetic susine c toate
etapele ulterioare de dezvoltare vor reflecta acest eec sub forma dezadaptrii pe plan
cognitiv, emoional, social i chiar fizic, vulnerabiliznd deci persoana.
Fiecare etap de dezvoltare din ciclul vieii are o caracteristic dominant, un complex de trsturi sau o criz specific, ce o distinge att de etapele anterioare ct i de
cele ce o vor urma.
Apariia conceptului de ciclu al vieii se situeaz Ia sfritul secolului trecut, concepia actual fiind determinat i modulat de surse importante i diferite.
Variatele teorii ale ciclului vieii folosesc o terminologie divers, neexistnd un
vocabular standard, dar utiliznd n general termeni congrueni: etap, stadiu, er,
interval, epoc etc.
Personalitatea normal i patologic
89
Diferenele semnificative dintre teoriile clasice ale ciclului vieii constau n aplicarea
de criterii de dezvoltare specifice. n general, schemele individuale folosesc elemente ca:
maturitate biologic, capaciti psihologice, tehnici adaptative, mecanisme de aprare,
complexe ca simptom, nevoile de rol, comportamentul social, stilul cognitiv.
S. Freud rmne unanim recunoscut pentru contribuia sa n fundamentarea conceptului de ciclu al vieii. ncepnd cu studiile publicate n 1915, el a introdus o schem
de dezvoltare, concentrat asupra perioadei copilriei i organizat n jurul teoriei sale
despre libido. Conform teoriei lui Freud, fazele de dezvoltare ale copilriei corespund
schimbrilor succesive n investirea energiei sexuale n anumite regiuni ale corpului,
asociate de obicei erotismului: gura, anusul i zona genital. n concordan cu acestea el a deosebit urmtoarele perioade de dezvoltare, pe care Ie-a clasificat astfel:
faza oral (de Ia natere pn Ia 1 an);
faza anal (de Ia 1 an Ia 3 ani);
faza falic (de Ia 3 ani Ia 5 ani).
Peste 5 ani, Freud vorbete despre faza latent, care se ntinde pn Ia pubertate;
ea este marcat de diminuarea interesului sexual care se va reactiva Ia pubertate.
Concepia de baz exprimat de Freud a fost aceea c evoluia satisfctoare a
dezvoltrii n aceste faze ale copilriei va fi esenial pentru funcionarea normal a
adultului. Comparativ, perioada adult cu evenimentele care au loc n aceast etap,
ar avea o mai mic influent.
Reprezentanii colilor post+freudiene au modificat sau au construit noi teorii pe
fundalul concepiilor clasice, adernd Ia ideea lui Freud de focalizare asupra energiei
sexuale, ca fiind elementul esenial de distincie ntre stadiile de dezvoltare. i vom
meniona n mod special aici pe K. Abraham i M.Klein, a cror premiz de baz a
fost aceea c procesele interne sunt determinanii fundamentali ai dezvoltrii personalitii i reprezint, astfel, forele dinamice ale ciclului vieii.
C.G. Jung, pe de alt parte, a considerat c factorii externi joac un rol important
n procesul de dezvoltare a personalitii i n adaptarea ei. El a susinut de asemenea,
ca dezvoltarea personalitii se realizeaz de-a lungul ntregii viei i c ea nu este ferm
determinat numai de experienele din timpul copilriei timpurii.
H.S. Sullivan avanseaz aceste idei, stabilind c dezvoltarea uman este n mare
msur modelat de evenimente externe i, n mod specific, de interaciunile sociale.
Modelul su privind ciclul vieii, susine c fiecare faz de dezvoltare este marcat de
o nevoie de interaciune cu anumite persoane; calitatea acestei interaciuni va influena
dezvoltarea ulterioar a personalitii persoanei.
M. Mahler, a adus i ea contribuii remarcabile Ia teoria dezvoltrii personalitii,
studiind relaiile obiectuale din copilria precoce. Ea a descris procesul de separareindividuaie care rezult din sentimentul subiectiv al persoanei de separare de lumea
din jur. Faza de dezvoltare separare-individuaie ncepe din a 4-a sau a 5-a lun de
via i se ncheie Ia vrsta de 3 ani. M. Mahler a delimitat patru subfaze ale procesului de separare-individuaie:
Diferenierea. Copilul este capabil s fac distincie ntre el i alte obiecte.
Perioada practic. La nceputul acestei faze copilul i descoper capacitatea de
separare fizic de mama sa, inndu-se i crndu-se, dar are nc nevoie de
prezena ei pentru a-i asigura securitatea (care-i d siguran). Sfritul fazei este marcat de micarea liber, pe vertical (de Ia 7-10 luni pn Ia 15-16 luni).
90
Apropierea. Nevoia crescnd i dorina ca mama s mprteasc cu el noile

experiene i deprinderi; de asemenea, o mare nevoie de dragoste matern (de Ia 16
luni Ia 25 de luni).
Consolidarea. Dobndirea unei individualiti definite i atingerea unui anume
grad de constan obiectual (de Ia 26 de luni Ia 36 de luni).
Alte abordri care nu au evideniat nici aspecte psihodinamice, nici legate de
mediu, au influenat de asemenea studiul ciclului vieii.
Astfel, J. Piaget a elaborat formularea diferenelor calitative n procesul dezvoltrii
cognitive. Studiile lui au avut un caracter instrumental n elucidarea dezvoltrii proceselor gndirii.
El a distins patru perioade majore n dezvoltarea intelectual:
senzorio-motorie, de Ia natere pn Ia 2 ani;
preoperaional, de Ia 2 ani Ia 7 ani;
perioada operaiilor concrete, ntre 7 i 11 ani;
perioada operaiilor formale, de Ia 11 ani pn Ia vrsta adult, inclusiv.
Un studiu interesant a fost fcut de D. Levinson i colab.(Univ.Yale). Acest studiu a
ncercat s clarifice caracteristicile dezvoltrii personalitii masculine n perioada
vrstei adulte. Observaiile fcute l-au determinat pe Levinson s postuleze o nou
schem a fazelor de dezvoltare n perioada adult. El a sugerat c ciclul vieii este compus din 4 mari epoci, fiecare avnd o durat de aproximativ 25 de ani, dup cum
urmeaz:
copilria i adolescena, de Ia natere pn Ia 22 de ani;
perioada timpurie a etapei de adult, de Ia 17 Ia 45 de ani;
perioada medie a etapei de adult, de Ia 40 Ia 65 de ani;
perioada adult trzie, dup 60 de ani.
Levinson identifica de asemenea perioade de 4-5 ani de tranziie ntre epoci, care
funcioneaz ca zone de grani, n timpul crora o persoan ncheie o etap n
desfurare sau ncepe o nou epoc.
Un al doilea studiu de referin asupra vrstei adulte a fost realizat de G.VailIant,
care a examinat un grup de 95 de brbai pentru o perioad de peste 35 de ani. Dintre
concluziile sale menionm urmtoarele:
o copilrie fericit a fost corelat semnificativ cu trsturi pozitive n perioada adult, aceasta manifestndu-se prin slabe trsturi oral-dependente, psihopatologie redus, capacitatea de a se bucura i bune relaii obiectuale;
pe msur ce brbaii nainteaz n vrst, se stabilete o ierarhie a mecanismelor ego-ului;
aprrile au fost organizate de-a lungul unui continuu, ceea ce reflect dou
aspecte ale personalitii: imaturitate/maturitate i psihopatologie/sntate mintal.
S-a stabilit c maturitatea aprrilor este legat att de psihopatologie, ct i de
adaptarea obiectiv Ia mediul extern. Mai mult, s-au nregistrat schimbri ale stilului de
aprare pe msur ce o persoan se maturizeaz.
Vaillant a concluzionat c stilurile de adaptare se maturizeaz n decursul anilor
i acest proces de maturizare depinde mai mult de dezvoltarea interioar a personalitii dect de schimbrile din mediul interpersonal. De asemenea, el a tras concluzia
c modelul propus de Erikson pentru ciclul vieii este valid.
patologic
91
Concepia lui E. Erikson reprezint o punte care leag stadiile de dezvoltare de

procesele sociale. Sistem de referin n teoriile de dezvoltare a personalitii, modelul
oferit de Erikson permite corespondene cu teoria sexualitii infantile a lui Freud, dar
adaug n plus potenialele i nevoile de dezvoltare din cadrul tuturor etapelor de via.
El a elaborat un model al ciclului vieii constnd din 8 etape, care se ntind pn n viaa
adult i pn Ia btrnee.
ETAPELE CICLULUI VIEII

Succesiunea etapelor este expus pe scurt, dup cum urmeaz, menionndu-se
caracterul dominant sau criza specific de maturitate, care apare specific n timpul
fiecrei etape:
1. etapa oral-senzorial: ncredere / nencredere;
2. etapa muscular-anal: autonomie / ruine i nesiguran;
3. etapa locomotor-genital: iniiativ / vinovie;
4. stadiul de laten: hrnicie, perseveren / inferioritate;
5. etapa pubertii i adolescentei: identitatea ego-ului / confuzie de rol;
6. etapa tinereii timpurii: intimitate / izolare;
7. etapa adult propriu-zis: (pro)creaie / stagnare;
8. etapa maturitii: integritatea ego-ului / disperare.
Pentru E. Erikson, dezvoltarea uman poate fi neleas numai dac se iau n considerare forele sociale care interacioneaz cu persoana n cretere. Cele 5 stadii psihosociale ale copilriei: intimitate, creaie i integritate, care se extind dincolo de
perioada adultului tnr pn Ia btrnee.
Cele opt etape au att aspecte pozitive, ct i negative, au crize emoionale specifice i sunt influenate de interaciunea dintre factorii biologici i factorii culturali i
sociali caracteristici mediului n care triete persoana. Fiecare etap are dou rezultate posibile, unul pozitiv sau sntos, i unul negativ sau nesntos. n mprejurri
ideale, criza este rezolvat atunci cnd persoana dobndete un nou nivel, superior, de
funcionare n finalul reuit al unei etape particulare de dezvoltare. n concepia epigenetic, fiecare etap are propriile caracteristici, i trebuie trecut cu succes nainte ca
s fie posibil trecerea Ia urmtorul nivel.
Succesiunea etapelor nu se face automat, ci mai degrab depinde att de dezvoltarea sistemului nervos central, ct i de experiena de via. Exist suficiente dovezi
c un mediu nefavorabil poate ntrzia unele dintre etapele de dezvoltare; n orice caz
un mediu favorabil, stimulator, accelereaz n mod particular progresul de-a lungul
etapelor de dezvoltare.
Conceptul su despre nevoile de adaptare Ia etape specifice de vrst ofer astfel
posibilitatea unei analize a comportamentului normal sau anormal, precum i analiza
transversal a comportamentului de-a lungul vieii. Astfel, devine posibil s se stabileasc moduri specifice de adaptare.
n ordine cronologic, sunt descrise urmtoarele etape:
- perioada de nou-nscut
- perioada micii copilrii, cnd copilul ncepe s mearg
92
- perioada precolar
- perioada colara sau anii de mijloc
- adolescena timpurie, medie i tardiv (btrneea)
PERIOADA COPILRIEI
Etapa I: ncredere bazal / Nencredere bazal (de Ia natere Ia un an)
Prima component a unei personaliti sntoase o consider, spunea Erikson,
dobndirea unui sentiment de ncredere fundamental, care cred c este o atitudine
pozitiv fa de sine i fa de lume, i care deriv din experiena primului an de via,
ncrederea este sperana c propriile nevoi vor fi satisfcute i c poi avea ncredere
n cei din jur. "
Aceasta perioad se suprapune, mai mult sau mai puin, etapei orale din teoria
freudian, deoarece gura este cea mai sensibil zon a corpului. Gsirea snului, suptul i hrnirea, reprezint nevoile primare ale nou-nscutului. Mama, care este inductoarea ncrederii, particip intens Ia asigurarea acestor nevoi, crend astfel baza
viitoarei expectaii pozitive a copilului fa de lume. Printele iubitor particip de
asemenea i Ia dezvoltarea altor simuri ale copilului - vz, pipit, auz. Prin aceast
interaciune, copilul fie c dezvolt sentimentul de ncredere c dorinele lui vor fi
ndeplinite fie, dac mama nu este atent, va dobndi sentimentul de nencredere.
Comportamentul copilului servete pentru a controla comportamentul mamei, exact
aa cum comportamenul mamei l modeleaz pe acela al copilului.
Copilul bun, calm, zmbitor, previzibil reprezint o mare rsplat pentru ngrijirea
matern tandr.
Copilul iritat, instabil, inconstant pune Ia ncercare rbdarea mamei. n situaia n
care capacitatea de druire a mamei este mic, asemenea trsturi pot determina
ndeprtarea ei de propriul copil, complicnd tendinele de dezvoltare, deja inadecvate
ale acestuia.
S. Chess i A. Thomas au demonstrat faptul c exist o mare variabilitate ntre nou
nscui n ceea ce privete reactivitatea autonom i temperament. Ei au descris 9
dimensiuni comportamentale semnificative ale nou-nscutului: nivelul de activitate, ritmicitatea, apropierea sau ndeprtarea, adaptabilitatea, intensitatea reaciei, pragul
responsivitii, calitatea dispoziiei, distractibilitatea, spectrul ateniei i persistena ei.
Evalurile efectuate individual pe copii au artat o stabilitate considerabil dup
o perioad de supraveghere de 25 de ani. Cercettorii au desprins o relaie ntre caracteristicile iniiale ale copilului mic, modelul de educaie parental i apariia ulterioar
a simptomelor. De aici conceptul de potrivire parental", care se refer Ia ct de bine
se potrivete" un printe cu noul nscut, lund n considerare caracteristicile temperamentale att ale ambilor prini, ct i ale copilului. Chess i Thomas au folosit termenul
de bine-cuvntat potrivire", pentru a caracteriza interaciunea armonioas i compatibil dintre mam i copil, n ceea ce privete motivaiile, capacitile i stilurile comportamentale.
Slaba potrivire" se caracterizeaz prin incompatibilitate ntre printe i copil,
ceea ce probabil conduce Ia tulburri n dezvoltare. Copilul dificil trebuie depistat,
deoarece prinii unui asemenea copil capt convingerea c sunt incapabili, c ceva
din ceea ce fac este incorect, simindu-se responsabili pentru tulburrile de somn, pentru modelul deficitar de alimentaie i, n general, pentru disconfortul trit manifestat de
copil. n plus, majoritatea acestor copii manifest tulburri emoionale mai trziu n
via, i educaia lor trebuie s fie permanent adaptat acestor nevoi specifice.
Etapa a II-a: Autonomie / Ruine i ndoial ( 1 - 3 ani)
Copilul, aflat n al doilea i n al treilea an de via, nva s mearg singur, s

se hrneasc singur, s-i controleze sfincterul anal i s vorbeasc. Maturitatea muscular este cea care d tonul pentru aceast faz de dezvoltare. Autonomia se refer
Ia sentimentul copilului de a fi stpn pe el nsui i asupra tendinelor i impulsiunilor
lui. Copilul mic care ncepe s umble ctig senzaia separrii lui de ceilali. Eu", tu",
al meu", a mea" sunt cuvinte obinuite, folosite de copil pe parcursul acestei etape.
Copilul poate alege ntre o pstra / a reine i a lsa / a da drumul, ntre a fi cooperant sau a fi ncpnat.
Aceast perioad cnd prinii i focalizeaz atenia spre ncurajarea copilului de
a-i exercita controlul asupra excreiei coincide cu etapa anal descris de Freud
nvarea meninerii igienei servete ca paradigm a practicilor generale de nvare n
familie i, de aceea, o mam excesiv de sever n aceast direcie va pedepsi i va fi
restrictiv i n celelalte direcii.
n paralel cu schimbarea sarcinilor copilului se schimb i sarcinile prinilor. n
prima faz, responsabilitatea major a prinilor era s vin n ntmpinarea nevoilor
copilului ntr-un mod sensibil i constant, fr s-i anticipeze i s-i ndeplineasc toate
cerinele, astfel nct copilul s nu treac vreodat prin stri de ncordare. n aceast
etap, sarcina prinilor presupune fermitate, n ceea ce privete limitele comportamentului acceptat i ncurajarea emanciprii progresive a copilului. Prinii trebuie s
fie ateni s nu fie prea autoritari; copiilor trebuie s li se permit s acioneze ei nii
i s fie n stare s nvee din greeli. Trebuie de asemenea s fie protejai i asistai
atunci cnd ncercrile sunt peste posibilitile lor. Pentru Erikson, aceasta este etapa n
care copilul fie i retine excrementele, fie le elimin, ambele comportamente viznd
comportamentul de rspuns al mamei. O instruire prea riguroas n ceea ce privete
meninerea toaletei, fapt comun n societatea noastr, poate crea o personalitate meticuloas, zgrcit, punctual, perfecionist, cunoscut sub termenul de personalitate
anal.
Dac prinii permit copilului s funcioneze cu oarecare autonomie, ei sunt
suportivi fr s fie hiperprotectori, copilul ctig ncredere n sine, simte c se poate
controla pe el i lumea din jur. Dac prinii l aprob atunci cnd el d dovad c se
poate controla, ncrederea n sine se dezvolt i apare un sentiment de mndrie. Invers,
supracontrolul sau lipsa de control de sine a copilului prea adesea pedepsit, conduce
Ia aa numita impoten muscular sau anal (Erikson), care declaneaz o trire de
nencredere i ruine. Ruinea poate da natere unei ndoieli de sine care erodeaz i
poate submina posibilitatea de aciune, iar Ia adult conduce Ia sentimente de persecuie.
Curiozitatea privind sexul anatomic poate fi considerat sntoas, fireasc i este
ntmpinat cu rspunsuri sincere, fireti i cu replici adecvate vrstei, atunci copilul
capt un sentiment de mirare n faa vieii i se simte bine cu propriul rol n aceast
via.
94
Dac subiectul este considerat tabu i ntrebrile copilului sunt categoric respinse,
apare o stare de disconfort i ruine. Conform teoriei lui Piaget, aceast etap corespunde perioadei senzorio-motorii i stadiului preoperational.
Etapa a III-a: Iniiativ / Vinovie (3 Ia 5 ani)
Pe msur ce copiii se apropie de sfritul celui de al treilea an, ei sunt capabili

s iniieze att o activitate intelectual ct i una motorie nvnd s se bazeze pe
aciunile lor. Consolidarea acestor iniiative depinde de ct de mult libertate fizic i
este acordat copilului i, ct de mult este satisfcut curiozitatea lor intelectual. Dac,
copii mici care au nvat s mearg, au fost pui n situaia s nu se simt bine n
legtur cu comportamentul i interesele lor, ei pot iei din aceast perioad cu un sentiment de vinovie asupra activitilor pe care le iniiaz. Conflictele legate de iniiativ
i pot mpiedica pe copiii n cretere s-i ncerce ntregul potenial i se pot interfera cu
tririle de ambiie care se dezvolt n aceast perioad. n acest interval, creterea curiozitii sexuale se manifest prin antrenarea n jocuri de grup legate de sex sau atingerea propriei zone genitale sau a altui copil. Dac prinii nu fac caz de aceste incidente, asemenea impulsiuni din copilrie sunt n cele din urm reprimate i reapar n
timpul adolescenei, ca parte a pubertii. Dac prinii atrag atenia prea mult asupra
acestor impulsiuni, copilul poate deveni inhibat sexual.
La sfritul acestei etape, copilul este capabil s se mite independent i sigur pe
el. Jucndu-se cu cei de o seam cu el, copilul nva cum s se relaioneze cu ceilali.
Dac fanteziile agresive au fost rezolvate corect (nici pedepsite, nici ncurajate), copilul
dezvolt un spirit al iniiativei i al ambiiei.
La sfritul acestei etape cu criz iniiativ / vinovie, contiina copilului - numit
super-ego de ctre Freud, este stabilit.
Copilul nva nu numai c exist limite n repertoriul su comportamental, dar i
c impulsiunile agresive pot fi exprimate i n moduri constructive, cum ar fi adevratele
competiii sau jocuri. Dezvoltarea contiinei d tonul pentru dezvoltarea simului moral
al binelui i al rului. Pedeapsa excesiv, totui, poate limita imaginaia copilului i, de
asemenea, i poate limita iniiativa. Copilul care dezvolt un super-ego prea puternic,
cu aprecieri calitative de genul totul sau nimic, s-ar putea ca adult s ajung s insiste
ca ceilali s adere Ia codul su moral i astfel s devin un pericol potenial mare pentru el i pentru semenii si". Dac aceast criz a iniiativei este rezolvat cu succes,
personalitatea i dezvolt un spirit de responsabilitate, ncredere i autodisciplin.
Freud i-a descris pe copiii aflai n aceast perioad ca fiind n etapa falic de dezvoltare; n cursul acestei faze plcerea este legat de zona genital. Este momentul
complexului lui Oedip, respectiv al complexului Electra Ia fete, ambele rezolvndu-se
prin identificarea cu printele de acelai sex.
Evenimente semnificative n aceast perioad de dezvoltare, cu posibile repercusiuni
asupra vulnerabilizrii persoanei: naterea unui alt copil n familie, ntmplare relativ
obinuit n acest interval de timp, testeaz capacitatea copilului precolar de a
coopera n viitor i de a comunica cu ceilali.
Rivalitatea care apare frecvent ntre frai este dependent de obiceiurile din
educaia aplicat a copilului. Copilul supus unui regim preferential din orice motiv, fie
c este supradotat, fie deficient, fie c este pur i simplu preferat, devine obiect al
patologic
95
geloziei frailor. Experiena pe care o are cu fraii poate influena relaiile pe care copilul
le are de-a lungul procesului creterii, cu colegii de aceeai vrst i cu autoritile.
Dac sistemul educational nu este corectat n timp, aceast situaie va deveni un eveniment traumatizant.
n anii precolari, copilul ncepe s disting realitatea de fantezie, iar n comportamentul de joc ncepe s se reflecte aceast cretere a procesului de contientizare.
Educaia precolar poate fi foarte valoroas; cu toate acestea, a pune un accent prea
mare pe avansul colar, peste capacitile reale ale copilului, poate avea efectul invers,
deci negativ.
Pentru Piaget aceasta este faza preoperational (mai precis de Ia 2 Ia 7 ani), timp
n care copiii ncep s foloseasc simbolurile n gndire. ntre 3 i 6 ani procesul
creterii poate fi urmrit prin intermediul desenelor. n general, totui, gndirea lor este
egocentric, ca i n perioada senzorio-motorie; ei nu se pot pune n situaia altui copil
i sunt incapabili de empatie. Gndirea preoperational este de asemenea intuitiv i
prelogic, copiii aflai n aceast etap nu neleg relaiile cauz-efect.
Contiina lor privind propriile lor corpuri se extinde dincolo de organele genitale.
Exist o preocupare privind mbolnvirea i rnirea, att de accentuat nct aceast
perioad a fost denumit Band-Aid", fiecare mic escoriaie trebuind s fie examinat
cu mare atenie de prini.
Etapa a IV-a: Hrnicie, perseveren / Inferioritate (6 Ia 11 ani)
Cea de-a 4-a etap de dezvoltare a lui Erikson este perioada vrstei colare, cnd
copilul ncepe s participe Ia un program organizat de educaie. Activitatea, capacitatea de a munci i de a dobndi aptitudinile adultului, sunt elementele cheie ale etapei.
Copilul nva c el este capabil s realizeze diverse lucruri i, ceea ce este mai important, c el e capabil s stpneasc i s completeze o anumit aciune.
Dac se pune prea mult accentul pe reguli, pe trebuie", copilul va dezvolta simul
datoriei n detrimentul plcerii naturale de a munci. Copilul creativ va nva plcerea
continurii muncii i atingerea satisfaciei de a face bine un lucru.
Sentimentul de inadecvare i inferioritate, rezultatele potenial negative ale acestei
faze pot rezulta din mai multe surse:
copilul poate fi discriminat fiind ncurajat s nu mearg Ia coal;
s i se spun c el este inferior celorlali;
s fie hiperprotejat de mediul familiar sau s fie excesiv de dependent de
suportul emoional al familiei;
biatul poate face comparaii ntre el i tatl su, nefavorabile lui.
Profesorii i prinii care ncurajeaz copiii n activiti, creativitatea i perseverena n a nvinge atunci cnd ntmpin dificulti, sunt un puternic sprijin n lupta
mpotriva sentimentului de inferioritate.
Pentru Erikson acest stadiu joac un rol decisiv din punct de vedere social, pentru
c acum copiii nva cum s lucreze cu ceilali, s-i dezvolte un simt de diviziune a
muncii i egalitii anselor. Este o perioad echivalent fazei de laten descris de
Freud, deoarece tendinele biologice sunt inactive i domin relaiile cu cei de aceeai
vrst.
96
Complexul lui Oedip ar trebui sa fie rezolvat, copilul avnd un control relativ bun
asupra pornirilor instinctuale. De buna dezvoltare a complexului lui Oedip depinde
dezvoltarea armonioasa a super-ego-ului. Cnd super-ego-ul este format, copilul este
capabil s fac judecai morale i s neleag ateptrile celorlali de Ia el. Mai mult,
devine capabil s fac fa solicitrilor emoionale i intelectuale din mediu, n special
n coal.
La unii copii poate apare n acest interval refuzul de a merge Ia coal; o mam
temtoare poate transmite propria team copilului. De asemenea, un copil care nu i-a
rezolvat nevoile sale de dependen, intr n panic Ia ideea separrii de mam.
Refuzul colar nu este de obicei o problem izolat; astfel, n mod tipic, copiii evit
multe alte situaii sociale.
Divorul prinilor - reprezint un fenomen care determin tulburri semnificative
de tip emoional i comportamental Ia toate grupele de vrst. Recuperarea i
adaptarea Ia noua situaie, dup producerea divorului prinilor, dureaz de obicei 3
pn Ia 5 ani, dar aproximativ 1/3 din copii vor prezenta traume psihice de durat.
La biei, agresivitatea fizic este un semn obinuit de suferin. Dup divorul prinilor,
adolescenii tind s petreac ct mai mult timp departe de casa printeasc. Tentativele
de suicid pot apare ca rezultat direct al acestei psihotraume, unul dintre factorii predictivi ai sinuciderii adolescentului fiind divorul recent sau separarea prinilor. Copiii
care se adapteaz bine Ia divorul prinilor reuesc acest lucru atunci cnd fiecare dintre prini face efortul de a continua relaia cu copilul, dei unul dintre ei va tri separat de el. Pentru a facilita recuperarea copilului, cuplul divorat trebuie, de asemenea,
s evite continuarea conflictelor i s demonstreze un comportament consecvent fa de
copil.
Prinii vitregi: cnd survine recstoria, copilul trebuie s se adapteze printelui
vitreg i, de obicei, aceast adaptare este dificil.
Adopiunea ridic, de asemenea, serioase probleme n dezvoltarea personalitii
copilului. Tulburrile emoionale i comportamentale au fost raportate ca fiind mai
frecvente printre copiii adoptai dect printre cei neadoptati; comportamentul agresiv,
furtul i dificultile colare, sunt mai frecvente Ia copiii adoptai. Cu ct vrsta de
adopiune este mai mare, cu att este mai mare incidena i gradul de severitate al
problemelor de comportament.
Etapa a V-a: Identitate / Confuzie de rol (de Ia 11 Ia 20 de ani)
Perioada ce corespunde pubertii i adolescenei, care din punct de vedere al procesului psiho-social este adesea conceptualizat n termenii nevoii de a rspunde Ia
dou sarcini majore:
1) transformarea dintr-o persoan dependent ntr-una independent;
2) stabilirea unei identiti
Dei ambele situaii apar din adolescen, ele se extind Ia perioada adult i trebuie s fie reconsiderate de-a lungul ntregului ciclu al vieii.
Dezvoltarea sentimentului de identitate este problema primordial a acestei
perioade; identitatea este definit drept capacitatea persoanei de a da rspunsurile
adecvate Ia ntrebrile - cine sunt?" i - ncotro m ndrept?".
patologic
97
Identitatea sntoas se construiete prin succesul individual n parcurgerea

primelor trei etape psiho-sociale i, identificarea, fie cu prinii naturali, fie cu cei adoptivi. Identitatea implica apariia unui sentiment de solidaritate intern cu ideile i valorile unui grup social.
Adolescentul se afl ntr-un moratoriu psiho-social ntre copilrie i perioada de
adult, n timpul creia sunt testate diferitele roluri. Un individ poate strbate mai multe
ci nepotrivite pn Ia a lua decizia final pentru alegerea profesiei (de exemplu: valorile morale pot fluctua, dar un sistem etic este posibil s se consolideze acum ntr-un
cadru coerent organizat).
O criz de identitate apare Ia sfritul adolescentei. Erikson a denumit-o criza normativ, pentru c este un eveniment normal. Dar nelmurirea acestei probleme este
anormal i l las pe adolescent fr o identitate solid.
Persoana sufer de difuziunea identitii sau confuzie de rol, caracterizat prin
faptul c adolescentul nu are un sentiment de sine i este confuz n ceea ce privete locul
sau n lume. Confuzia de rol se poate manifesta prin tulburri de comportament ca
fuga, criminalitate sau psihoze manifeste. Adolescentul se poate apra mpotriva difuziunii de rol, prin alturarea Ia gti", culte sau prin identificarea cu personaje foarte
populare.
Din punct de vedere social este o perioad de pregtire intens pentru viitorul rol
de adult. ntr-adevar, sfritul acestei perioade survine atunci cnd adolescentului i se
acord depline prerogative de adult, ntr-un moment i ntr-o proporie care variaz de
Ia o societate Ia alta.
Pentru cei mai muli oameni, a-i dezvolta un sentiment bine definit al moralitii,
reprezint o realizare major a adolescentei trzii i a perioadei adulte. Moralitatea
este definit drept capacitatea de a te conforma standardelor, regulilor, drepturilor i
responsabilitilor. Exist, n orice caz, posibilitatea conflictului ntre dou standarde
social acceptate, iar persoanele nva s fac judeci bazate pe un sim individualizat al contiinei.
Compatibilitatea i flexibilitatea acestui nou super-ego ntrete capacitatea persoanei de a stpni i exprima sentimente i emoii n relaiile sociale. De-a lungul
ntregii vieii, super-ego-ul unei persoane trebuie s fie capabil s se schimbe i s se
dezvolte n sensul adaptrii Ia noi situaii de via.
Aceast etap de dezvoltare internalizeaz principiile etice i controlul comportamentului.
PERIOADA ADULT
Perioada adult poate fi mprit n trei perioade majore:
perioada precoce
perioada medie
perioada tardiv - btrneea
O mare parte din problematica psihiatriei se ocup de fenomenele care au loc n
aceasta etap:
- cstoria
98
- creterea copiilor / calitatea de a fi printe

- angajarea / profesia / probleme legate de munca, omaj
- evenimente psihotraumatizante: divor, mbolnviri, alte evenimente stresante.
Etapa vieii adulte este o perioada de mari schimbri, unele dramatice, altele mai
subtile, dar continue. Individul trebuie s fie capabil s se adapteze Ia toate schimbrile
ce pot sa apar; aceasta este cea mai lung perioad a ciclului vieii.
C.G. Jung se referea Ia vrsta de 40 de ani ca amiaz a vieii" i considera c
perioada adult trebuie luat n considerare cu aceeai atenie ca i perioadele timpurii
din via.
E. Erikson a descris trei caliti ce trebuiesc dobndite n perioada adult: intimitatea, pro(creaia) i integritatea.
Etapa a VI-a: Intimitate / Izolare (20 - 40 de ani)
Maturitatea se manifest Ia nceputul vieii adulte, n primul rnd prin rezolvarea

crizelor anterioare ale copilriei i adolescenei, n al doilea rnd - prin a deveni capabil i interesat n acelai timp n stabilirea unei relaii apropiate cu alt persoan, iar n
al treilea rnd prin capacitatea i dorina de a produce ceva.
Intimitatea se refer n special Ia obinerea intimitii n relaiile sexuale, n stabilirea unor bune relaii de prietenie i a unor autentice relaii de grup.
Toate acestea nu l sperie pe individul cu criz de identitate rezolvat n etapa anterioar de dezvoltare. Din contr, persoana care ajunge Ia tineree ntr-o stare de confuzie de rol este incapabil s se implice ntr-o relaie autentic, stabil, pe termen lung.
Cu un prieten sau cu un partener n cadrul cstoriei, aceast persoan poate deveni
absorbit de sine i indulgent cu sine; n aceast situaie se dezvolt un sentiment de
izolare care poate evolua pn Ia intensiti periculoase.
Etapa a VII-a: (Pro) Creaie / Stagnare (40 - 65 de ani)
n timpul deceniilor care traverseaz perioada medie a vieii, adultul alege ntre
(pro) creaie sau stagnare.
Creaia nu se refer numai Ia situaia n care persoana are sau crete copii, ci i
un interes vital, ndeprtat, mult mai larg, n orientarea i sprijinirea noilor generaii
i/sau de mbuntire a societii.
Cei fr copii pot fi procreatori prin dezvoltarea unui sentiment de altruism i creativitate. Dar cei mai muli, dac sunt api, vor dori s-i perpetueze personalitile i
energiile, prin producerea i ngrijirea urmailor". A dori sau a avea copii totui nu
garanteaz creaia. Prinii au nevoie mai nti s-i fi realizat propriile identiti, pentru a fi cu adevrat creatori.
Adultul care nu are preocupri privind orientarea i sprijinirea tinerelor generaii,
se va orienta obsesiv spre intimitate; asemenea persoane se pot cstori i chiar pot
avea copii, dar totul va fi realizat prin izolare i protecie de sine.
Fr a putea fixa o vrst precis, se pare c exist o perioad situat ntre 45 i
60 de ani, cnd muli indivizi se simt dezorientai i nefericii, care ar putea contura
criza perioadei medii de via".
70-80% din brbai au o criz de Ia moderat Ia sever n aceast perioad,
determinat de schimbri brute i neateptate Ia locul de munc sau n relaia mari-
patologic
99
tala, i care se manifest prin depresie sever, creterea consumului de alcool sau de
droguri, schimbarea cu un alt stil alternativ de via. Persoanele aflate n aceasta
situaie simt ca nu mai au resurse i c cele restante sunt inadecvate pentru stpnirea
stresurilor survenite n viaa lor. Resimt acut senzaia mbtrnirii i sentimentul implacabil al nfruntrii morii. Asocierea dintre aceste contientizri cu strile de panic sau
de depresie constituie sindromul de criz al perioadei medii de via.
Exista numeroase evenimente care modific stilul de via al persoanei n timpul
perioadei medii de via, dar ele sunt stpnite fr suferin. Numai atunci cnd
evenimentele de via sunt prea severe i surprinztoare, ca moartea soiei, pierderea
slujbei, o suferin somatic grav, persoana triete o tulburare emoional de asemenea proporii nct determin denumirea drept criz a perioadei medii de via.
Brbaii i femeile predispui Ia aceast criz par s provin din familii caracterizate
printr-unul sau mai multe din elementele urmtoare survenite n timpul adolescenei:
nenelegeri parentale, ndeprtarea de printele de acelai ex, prini anxioi, prini
impulsivi cu un nivel sczut al responsabilitii.
Problematica complex legat de profesie este generat de satisfacia sau insatisfacia dat de munc, adaptarea Ia locul de munc, omajul. Efectele omajului i
afecteaz pe cei cu venituri mici. Efectele psihologice i fizice pot fi enorme. Nucleul
identitii persoanei care este att de adesea legat de profesie i de procesul propriuzis al muncii, este serios afectat atunci cnd este pierdut locul de munc. Este important
s menionam aici incidena crescut a alcoolismului, a tentativelor de suicid i a actelor
de violen sau debutul tulburrilor psihice.
PERIOADA BTRNEII
Etapa a Vlll-a: Integritate / Disperare i izolare (peste 65 de ani)
n etapa a opta a ciclului de viaa, dup Erikson, exista conflictul ntre integritate sentimentul de satisfacie pe care l simte cineva, reflectat asupra unei viei trite productiv i disperare - sentimentul c viaa nu a avut nici o utilitate.
Maturitatea trzie poate fi o perioad a mulumirii, un timp n care s te bucuri de
nepoi, s-i contempli rezultatele marilor eforturi fcute i, poate, s vezi roadele propriei munci puse n valoare de generaiile mai tinere. Integritatea permite acceptarea
propriului loc n ciclul vieii i recunoaterea faptului c viaa ta este propria ta responsabilitate. n ceea ce i privete pe proprii prini, exist o acceptare a ceea ce sunt sau
au fost i o nelegere a felului n care i-au trit propriile viei.
n orice caz, nu exist linite sau mulumire Ia btrnee dect dac persoana a
dobndit intimitate i i-a ndeplinit menirea de procreator. Fr procreere nu exist
convingerea c propria via a avut vreun rost. Fr aceast convingere, apare teama
de moarte i un sentiment de disperare sau nemulumire.
Conceptul ciclului vieii a constituit cadrul pe care s-au dezvoltat teoriile psihopatologice, mai ales cele legate de stres, coping" i relaia cu tulburrile psihiatrice, teoria eriksonian mplinindu-i cu succes rolul de plac turnant n continuumul reprezentat de cele dou condiii: sntate i boal mintal. Perspectiva oferit de o astfel de
tem a fost exploatat generos de studiile care, n viziunile moderne ale psihiatriei, iau
100
n calcul rolul pe care l joac att experimentele de via ndeprtate, ct i cele

recente, n constituirea acelor seturi de resurse interne i externe de care individul dispune pentru a se adapta.
Teoriile contemporane completeaz teoria ciclului vieii, ajungnd Ia o configuraie
mai complex dect a cercului iniial descris, i anume Ia cicluri suprapersonale articulate ntre ele, fiecare reprezentnd de fapt un ciclu al vieii, cu direcii de dezvoltare
specifice, suprapunndu-se, intersectndu-se, ciocnindu-se i uneori ntrindu-se reciproc: ciclul biologic-reproductiv, ciclul familial-marital, ciclul educaional-vocaional. Se
mai descriu n literatur: ciclul familial, ciclul profesional, ciclul locativ, ciclul relaiilor
sociale etc.
Un astfel de model s-ar putea dezvolta pornind de Ia teoria ciclurilor vieii, nelese
nu doar n sensul restrns al cronologiei, ci ntr-un sens mai larg, care presupune angajarea dinamic a persoanei n proiecte de via, care i implic i pe alii, mai ales pe
cei din ambiana social proxim.
n diversele domenii de via se desfoar diferite programe existeniale care au
un nceput i un sfrit, se pot relua n alt context i, n general, asemenea parcursuri"
existeniale se desfoar n paralel din perspectiva diverselor cicluri suprapersonale familia proprie i de origine, Ia locul de munc i Ia coal, probleme legate de
locuin, de activitate profesional special, activitate social, politic, etc. n fiecare
din aceste domenii se depune efort, sunt trite stresuri i satisfacii; ele se pot cumula Ia
un moment dat dup mai muli ani, sau eforturile i stresurile dintr-un ciclu sunt compensate prin satisfaciile din altul.
lat de ce, urmrirea ciclurilor vieii, a dinamicii, a schimbrilor ce se petrec n
cadrul acesteia, permite clarificarea de ansamblu a abilitilor persoanei, a satisfaciilor
i stresurilor ce se coreleaz Ia un moment dat cu reeaua social extern, fapt ce ar
putea explica creterea sau scderea circumstanial a vulnerabilitii.
n perspectiva diacron, n spatele tuturor straturilor de temporalitate menionate,
se ntlnete durata" proprie a existentei unei persoane date; ax al duratei ce deriv
din biografie i se contopete cu identitatea persoanei pe care o ntlnim ca element
esenial n perspectiva structural a acesteia, iar deasupra duratei i straturilor de temporalitate, prin mijlocirea prezentului trit se mplinete devenirea persoanei. Astfel, se
constituie ceea ce s-ar putea numi biografia" unei persoane, care poate fi considerat
din exterior i descris ntr-o manier romanesc sau evideniat prin repere schematice. Dar nu trebuie ignorat nici ceea ce s-ar putea numi biografia intern", ce const
n metamorfoza sensurilor i angajrilor existeniale, a devenirii intime a persoanei n
contextul lumii umane care o nvluie i-i d sens.
TEREN PREMORBID l VRST

Asupra discutatului premorbid, vrsta va juca un rol deosebit fiind o coordonat
major Ia care se va referi dinamica i specificitatea oricrui tablou clinic; exist o
nevroz a adolescentului, una a adultului, i alta a btrnului, ca i o boal afectiv a
maturitii i una a involuiei, aceste delimitri fiind de aceast dat modificate nu doar
n form ci i n coninut.
patologic
101
Patologia psihiatric se leag i se va lega de experiena trit. Coninutul tririlor

patologice este uneori absurd, dar niciodat abstract. Dependena de vrst a experienei trite nu trebuie demonstrat, dup cum nu vom mai insista asupra felului n care
vrsta intervine n structura personalitii.
Vom mai nota c factorul vrst va interveni n determinarea formal a aspectului
clinic prin rolul pe care l joac asupra fondului somatic, care va prezenta bineneles
caracteristici ce nu vor fi desigur confundate cu boala sau cu consecinele acesteia, aa
cum nu vom face nici n cazul structurilor psihice.
Senescena, adolescena, climacteriul nu sunt nici boli, nici cauze de boli, nici
terenuri patologice n sine, ci doar aspecte de sintez ale modificrilor induse de vrst.
Desigur continuarea eforturilor de delimitare i descriere a normalului, a sntii n
perioadele "critice" ale existentei, vor aduce o mai corect abordare a aspectelor patologice de Ia aceste vrste.
Importana factorului vrst este relevat i de modificarea tablourilor clinice Ia
acelai individ odat cu naintarea n vrst. Ct din aceasta se datoreaz evoluiei
bolii i ct modificrilor normale pe care individul n unitatea sa biopsihosocial le
sufer odat cu trecerea timpului, este o ntrebare care nu are n momentul de fa un
rspuns adecvat.
BOAL l PERSONALITATE
Fundalul bolii psihice ca i al normalului este personalitatea. Ea va fi cea care va
da nota particular i de diversitate fiecrui tablou clinic. De fapt, aceasta este i marea
dificultate dar pe de alt parte i marea specificitate caracteristic psihiatriei. Cele dou
componente ale cuplului patogenic, terenul i agentul patogen se afl n psihiatrie ntr-o
relaie de strns ntreptrundere, alctuind o ecuaie ale crei soluii sunt infinite. i asta
pentru c, spre exemplu, dac n reacii agentul patogen (trauma psihic) va fi exterior
terenului (personalitatea), n dezvoltri el se va i suprapune structural i genetic peste
aceasta (boala aflndu-i cauza i n nsi dizarmonia personalitii), iar n procese,
intersecia celor dou componente generatoare ale bolii conduce Ia transformarea
tuturor elementelor originale ale personalitii. Desigur c relaia dintre cei doi factori
amintii mai sus nu este o relaie mecanic; complexitatea retroaciunilor, interdependenelor, o face greu descriptibil i practic imposibil de cunoscut n intimitatea ei.
Mai mult dect n oricare domeniu al medicinii, n psihiatrie existena bolnavilor i
nu a bolilor este definitorie. Aceasta nu nseamn, aa cum au ncercat unii s demonstreze, c bolile nu exist; i cu att mai puin nseamn ceea ce alii susin cu suveran
suficien, c nu asistam dect Ia o boal unic.
Semnificaia celor artate anterior se regsete n diversitatea clinic a tulburrilor
mintale, indiferent de intensitatea lor nevrotic, psihotic sau, i de ce nu, demenial,
care se transfigureaz Ia nivel individual ntr-o caleidoscopic organizare.
Munca psihiatrului ar fi sisific n ncercarea de descriere a tuturor acestor tablouri,
iar nosografia ar prea un "butoi al Danaidelor" dac n permanen nu s-ar face efortul critic al determinrii premorbidului. Punerea acestuia n eviden, stabilirea legturii
inteligibile dintre preexistent i existent, ca i sesizarea exact a nivelului i caracteristicilor personalitii oricum n suferin sunt condiiile sine qua non ale psihiatriei.
102
n stabilirea diagnosticului i n nelegerea cazului, medicul trebuie s rezolve o

problem fundamental i anume s coreleze tabloul clinic actual cu aspectele personalitii premorbide pe care acesta s-a grefat i s aprecieze astfel eventualitatea accenturii unor trsturi care se manifestau evident i anterior mbolnvirii; modificarea calitativ a personalitii - operaie dificil i cu importante consecine n ceea ce privete
diagnosticul i ndeosebi terapia.
O personalitate nu se poate restructura datorit bolii dect de Ia un nivel pe care
I-a atins, n jos. Aceast diferen trebuie s fie real, ntre ceea ce a fost i ceea ce
este i nu ntre ceea ce ar fi putut fi, sau ceea ce ne imaginm c a fost, sau ntre
proiecia ideal a psihiatrului i realitate.
Acelai lucru este valabil i pentru substructurile personalitii: atunci cnd afirmm
deteriorarea mintal, va trebui s ne referim Ia dezvoltarea mintal a subiectului n
cauz care este acum decalat n performane.
Maver-Gross concluziona asupra unui lucru observat de mult timp n psihiatrie, c
modul de reacie corespunde trsturilor celor mai reprezentative ale personalitii Ia
care acesta apare, deci reaciile sunt aproape ntotdeauna n sensul personalitii.
De asemenea, celelalte psihogenii prin nsi definiia lor - de boli de "dezvoltare"
vor urma sensul personalitii. nelegerea acestui lucru ne va mpiedica n tentaia
hiperanalitic de a descrie noi i noi entiti i forme clinice, pentru c pare evident c
fiecare tip de boal, indiferent de intensitatea ei psihopatologic (pn i Ia nivel
demenial) va cpta nuana dominant a personalitii premorbide, dezvoltnd o simptomatologie generat de suprapunerea sau de interferena morbidului cu premorbidul.
Dac personalitatea nu este o cheie psihopatologica pentru explicarea coninutului
ntregii patologii (aa cum ea este pentru psihogenii), ea va fi i n cadrul celorlalte boli
factor patoplastic, fcnd comprehensibil forma, dar nu i coninutul.
Intuiia kretschmerian (devenit dogm din pcate pentru o lung perioad de
timp) care opunea picnicul leptosomului n tentativa de a stabili calea ctre psihoz, i
gsete n realitatea clinic o nuanat exprimare, chiar atunci cnd procesul schizofren
se instaleaz Ia tipul picnic, el are o pronunat nuan afectiv.
Absolutizarea rolului structurii premorbide poate ns duce Ia impasuri majore,
dup cum se va vedea din unul din cele mai banale: s-au descris, o structur psihopatic i una nevrotic ntre care s-a stabilit ca linie de demarcaie "pstrarea posibilitii
comparaiei ntre starea sa dinainte de boal i mbolnvire" (Nica-Udangiu).
Se admite ns posibilitatea "psihopatizrii" nevrozelor dup o mai lung i
trenanta evoluie. ntrebarea care se pune este: acest nevrotic psihopatizat mai
"pstreaz" ntotdeauna posibilitatea comparaiei comportamentului su nainte i
dup mbolnvire? Dac da, atunci nu a devenit "psihopat"; dac nu, atunci cum tim
c nu a fost "psihopat"?
Desigur acesta este un simplu demers teoretic care demonstreaz dificultile de
ncadrare n modele, delimitrile avnd o zon lipsit de exactitate care i are originea tocmai n uriaa variabilitate uman i n dificultatea stabilirii de modele.
Interferena care se produce n cadrul sindroamelor psihoorganice cronice (i chiar
n cele acute), n care patologia ce ar trebui s fie organizat dup modelul strict medical (leziune-disfuncie) are un caracter de globalitate; faptul c ele se difereniaz evideniind cel mai adesea dizarmoniile existente n personalitatea premorbid, ne
103
ndreapt pentru admiterea reciprocei: "structura somatic" va avea un rol n expresivitatea tabloului clinic. Constituia biologic, integritatea ei morfo-funcional, rezistena
ei Ia dezadaptare, toate acestea se vor regsi nuanat n tabloul morbid. lat cteva din
circumstanele medicale care pot avea ca expresie schimbarea personalitii subiectului: tulburrile comiiaie, n special cele cu origine n lobul temporal, leziunile lobului
frontal, tumorile, abcesele i alte ieziuni cerebrale. Bear si Fedio au descris caracteristicile personalitii pacienilor cu epilepsie a lobului temporal: hipo- sau hipersexualitate, vscozitate emoional (adezivitate"), hiperreligiozitate, intensificarea emoiilor,
hipergrafie, circumstanialitate, supraincluziune, lipsa umorului, tendine paranoide i
accentuarea extrem a sentimentului moral. Este important de reamintit c n cazurile n
care exist o patologie predominant a lobului frontal, abilitile cognitive sunt relativ
pstrate.
Cauzele medicale ale schimbrilor de personalitate (dup M.K. Popkin, 1986)
Demena cortical (poate fi manifestarea timpurie)
Tumorile SNC
Afeciuni ale lobului frontal (n special asociate cu
leziunile orbitale sau cu tumori)
Traumatism cranian
Intoxicaii (de ex. plumb)
Sindrom postconvulsiv
Psihochirurgie
Accidente vasculare
Hemoragie subarahnoidian
Demen subcortical (deseori o manifestare care iese n eviden)
Afeciuni ale lobului temporal (n special de tip iritativ / convulsiv)
Revizia a X-a a clasificrii tulburrilor mintale i de comportament OMS, 1992
introduce conceptul de tulburare de personalitate organic pe care o caracterizeaz
ca: o alterare semnificativ a modelelor obinuite a comportamentului premorbid. n
special sunt afectate expresia emoional, trebuinele i impulsurile, funciile cognitive
sunt defectuoase n special sau doar n sfera planificrii propriilor aciuni i anticiprii
consecinelor lor pentru subiect.
n afara unui istoric stabilit sau a unei alte dovezi de boal, leziune, sau disfuncie
cerebral, un diagnostic cert necesit prezena a dou sau mai multe din urmtoarele
caracteristici:
Capacitate constant redus de a persevera n activiti cu scop, mai ales cnd
implic lungi perioade de timp i satisfacii amnate;
Comportament emoional alterat, caracterizat prin labilitate emoional, bun
dispoziie superficial i nejustificat (euforie), veselie neadecvat; schimbare rapid
spre iritabilitate sau scurte explozii de mnie i agresiune; n unele cazuri poate aprea
apatia, care poate fi trstura predominant;
Dezinhibarea expresiei necesitilor i impulsurilor fr a lua n considerare consecinele sau conveniile sociale (pacientul se poate angaja n acte disociale ca: furtul,
104
avansuri sociale nepotrivite, bulimie sau manifesta desconsiderare pentru igiena personal);
Tulburri cognitive sub forma suspiciunii sau ideaie paranoid i/sau excesiv
preocupare pentru o unic tem de obicei abstract (de exemplu religia, adevrul",
eroarea" etc.);
Alterare marcat a debitului i fluiditii verbale, ceea ce se traduce prin: circumstanialitate, hiperimplicare, vscozitate i hipergrafie;
Comportament sexual alterat (hiposexualitatea sau schimbarea preferinei sexuale.
Totui, aa cum nu exist psihogenez pur (nu exist emoie fr tulburri neurovegetative i endocrine, afirm n 1973 Sivadon), tot aa nu se poate vorbi de personogenez n sens neurologic.
TULBURRI DE PERSONALITATE
Pentru a denumi tulburrile de personalitate aa cum le nelegem i le denumim
azi, de-a lungul timpului au fost folosii o serie de termeni cu destin lingvistic variabil i
cu o arie de rspndire mai mult sau mai puin important. Termeni ca folie sans delir
(Ph. Pinel), nebunie moral (J.C. Prichard), inferioritate psihopatic, psihopatie (J.L
Koch), anetopatie, caracteropatie, personalitate psihopatic (E. Kraepelin), nevroz de
caracter, dizarmonie de personalitate, tulburare de personalitate, au cutat de-a lungul
timpului s acopere domeniul tulburrii de personalitate, acest lucru fiind de neles n
contextul n care chiar conceptul de personalitate, cheia de bolt a psihologiei i o psihopatologiei cunoate zeci de definiii i sute de accepii (G. lonescu). Formulrile
menionate au inut seama fie de presupusa determinare etiopatogenic a tulburrii de
personalitate, fie de modelul personalitii nsuit de autori, fie chiar de tabloul psihopatologic.
Vom trece n revist o serie de definiii din ultima jumtate de veac care ni s-au
prut mai complete:
Este imposibil de dat o definiie a personalitii psihopatice. Prin personalitate
psihopatic nelegem acele personaliti discordante caracterizate prin particulariti
cantitative ale instinctului, temperamentului i caracterului i a cror activitate
intenional i unitar este influenat de anomalii n perceperea propriei persoane i a
semenilor, fapt ce duce Ia nlocuirea valorilor reale cu false valori i a scopurilor autentice vitale cu pseudoscopuri. (E. Kahn, 1931)
Personalitile psihopatice sunt acele personaliti anormale care sufer datorit
anormalitilor structurale sau care, prin acestea fac societatea s sufere (K. Schneider,
1934).
Psihopatie ca prefix, a devenit un co de gunoi n care sunt aruncate tot felul de
lucruri. ntre aprecierile relative i ovitoare ale societii n ceea ce privete aa-zisul
nebun i aa-zisul criminal, psihopatia se situeaz ntr-o zon de tranziie diferit de
cele dou, integrndu-se ntr-una sau alta, mai mult sau mai puin accidental (P. White,
1935)
Denumim prin personaliti psihopatice, acei indivizi care, n concordan cu un
anumit nivel intelectual care niciodat nu atinge limita inferioar a normalului i care
de-a lungul ntregii lor viei sau de Ia o vrst tnr, au tulburri manifeste de tip anti-
Personalitatea
normal
patologic
105
social sau asocial, cu caracter recurent sau episodic, cel mai adesea i care se dovedesc
a fi puin influenate de metode sociale, penale i medicale, pentru care nu posedm
mijloace de natur preventiv sau curativ (D.K. Henderson, 1939)
Ei tind s-i exteriorizeze social conflictele n loc s dezvolte simptomele conflictului interior (S. Levine, 1942).
Psihopatiile reprezint un grup polimorf de dezvoltri patologice ale personalitii caracterizate clinic printr-o insuficient capacitate sau printr-o incapacitate
episodic sau permanent de integrare armonic i supl Ia condiiile obinuite ale
mediului familial, profesional sau n general social (V. Predescu, 1976).
Principalele trsturi sunt reprezetate de modele rigide, necorespunztoare, de
relaie, de percepie i de apreciere a lumii i sinelui, suficient de severe, pentru a determina fie tulburri severe n adaptarea socio-profesional, fie suferine obiective (DSM
III, 1980).
Tulburrile n modul de structurare a personalitii sunt un grup polimorf de structuri particulare ale personalitii care includ deviaii calitative sau cantitative ale sferei
afectiv-voliionale i instinctive, care se cristalizeaz n adolescent i persist toat viaa,
se manifest pe plan comportamental, fr a fi recunoscute ca atare de subiect,
provocndu-i acestuia o incapacitate de integrare armonioas Ia condiiile mediului
social cu care realizeaz un impact permanent, dar cu rsunet existenial variabil.
Au ca elemente definitorii: controlul incomplet al sferelor afectiv-voliionale i
instinctive; nerecunoaterea defectului structural; incapacitatea de integrare armonioas
n mediul social. (F. Tudose i C. Gorgos, 1985)
Tulburarea specific de personalitate este o perturbare sever n constituia caracteriologic i tendinele comportamentale ale individului, implicnd de obicei mai
multe arii ale personalitii i asociate aproape ntotdeauna cu o considerabil disrupie
personal i social. Tulburarea de personalitate tinde s apar n copilria tardiv sau
n adolescen i continu s se manifeste n viaa adult. Din aceast cauz este
improbabil ca diagnosticul de tulburare de personalitate s fie cel corect pentru un
pacient care nu a mplinit nc 16 sau 17 ani. (ICD-10, 1992)
Tulburarea de personalitate este un pattern persistent de experien interioar i
comportament care deviaz n mod clar de Ia ateptrile pe care le avem din partea
insului; acest pattern este pervaziv i inflexibil, cu debut n adolescen sau timpuriu n
viaa adult, stabil n timp si care determin disfuncionalitate. (DSM- IV, 1994)
Personalitile dizarmonic-psihopate se caracterizeaz prin:
- o dizarmonie caracterial grav i persistent care se exprim prin diverse
tipologii;
- aceast tulburare influeneaz negativ (perturbator) existena interpersonalsocial a individului; judecarea moral poate fi deseori, deficitar;
- dizarmonia este urmarea disontogenezei persoanei; anormalitatea fiind
neevolutiv i greu inluenabil prin educaie, sanciuni sau chiar prin tratament psihiatric.
Exist i alte caracteristici care, ns, nu se ntlnesc n mod obligatoriu Ia toate
cazurile de psihopatie, ci mai ales Ia cele etichetate ca "sociopatice" ori "nucleare":
subiectul urmrete satisfacerea propriilor interese i plceri, fr a ine cont de
alii (egocentric, hedonic);
106
abordare
modern
psihologiei
medicale
subiectul este de acord cu comportamentul lui (egosintonic);

n situaii conflictuale este de prere c alii sunt vinovai (extrapunitivitate);
i determina pe alii s sufere mai mult dect sufer el nsui;
atitudinea activ i heteroagresiv predomin asupra celei inhibate;
lipsa de adecvare nuanat Ia diverse situaii, incapacitatea de a nva din
experien (psihorigiditate). (M. Lzrescu i D. Ogodescu, 1995)
Ansamblul caracteristic i persistent de trsturi, predominant cognitive, dispoziionale i relaionale, ilustrate printr-un comportament care deviaz n mod evident
i invalidant de Ia expectaiile fa de persoana respectiv i de Ia normele grupului su
social. (G. lonescu, 1997).
Dintre factorii incriminai n etiologia plurifactorial a tulburrilor de personalitate
au fost incriminai ereditatea, factorii perinatali, factori de microorganicitate, factori
mezologici, factori de dezvoltare, fr ca s existe pn n acest moment nici un consens tiinific i nici mcar dovada unei legturi de cauzalitate suficient de importante
pentru a fi luat n discuie.
Interesul deosebit de prezentare a tulburrilor de personalitate n aceast lucrare
este legat cel puin de urmtoarele aspecte:
Personalitatea i implicit tulburrile de personalitate reprezint fundalul pe care
se desfoar tragedia bolii psihice sau somatice i n acest context perceperea ei de
ctre medic sau psihologul clinician va suferi distorsiuni caracteristice.
Situate Ia limita normalitate-boal, fr s i poat defini un statut, tulburrile
de personalitate vor fi uneori confundate cu boala psihic, crend dificulti de diagnostic i abordare
Tulburrile de personalitate ale membrilor familiei bolnavului pot complica n
cele mai diverse ipostaze intervenia terapeutic.
Medicul sau psihologul clinician pot fi ei nsi personaliti care se nscriu n
aceast sfer iar acest lucru va genera dificulti de relaionare extreme.
Abordarea bolnavilor cu tulburri de personalitate indiferent de suferina pe
care o au - psihic sau somatic - cere abiliti i efort suplimentar.
Subliniem toate acestea pentru a ne delimita i de aceia care consider c aceste
personaliti sunt sarea i piperul omenirii... tulbur valurile vieii sociale i uneori le
dau culoare. Amestecul armonie-dizarmonie-normalitate-anormalitate-incertitudine delimitare ca fundal acceptat pentru demersul medical sau psihologic, va fi doar un
inutil mar n deert spre o int care este fata morgan. Acolo cel care va rtci se
imagineaz ca un stpn al adevrului acceptnd paradoxul c orice aseriune poate
fi n acest context adevrat sau fals.
Tulburrile de personalitate sunt alctuite din trsturi de personalitate, care arat
o persisten maladaptativ i inflexibilitate. Trsturile de personalitate sunt patternurile durabile ale comportamentului.
a. Trsturile nu sunt patologice i nici nu sunt diagnosticabile ca tulburri mintale.
b. Recunoaterea acestor trsturi poate fi folositoare oricrui medic n nelegerea
reaciei fa de stres, boal sau oricare alt situaie cu implicaii medicale.
patologic
107
Funcia homeostatic realizat de personalitate pentru mediul psihosocial obinuit

al pacientului poate fi profund dezadaptativ n cadrul sistemului medical Ia care acesta este nevoit s apeleze. Tulburrile comportamentale care rezult pot fi etichetate ca
tulburri de personalitate, neadaptare, nevroz, comportament normal n condiiile
afeciunii date, regresie psihologic legat de boal sau caracter patologic.
Acordarea importanei cuvenite factorilor psihodinamici, de dezvoltare i de personalitate este important pentru medic din urmtoarele motive:
reaciile negative ale unui specialist n faa pacientului pot ndeprta clinicianul
de problemele medicale reale.
tulburrile de personalitate pot avea ca rezultat un diagnostic incorect i un
tratament insuficient sau nepotrivit. (De exemplu, comportamentul neajutorat i indecis
al unui pacient cu tulburare de personalitate de tip dependent poate fi interpretat greit
ca aparinnd unei depresii i deci tratat cu medicaie antidepresiv);
complicaiile legate de personalitate pot fi tratate de obicei ntr-un termen scurt.
Scopul recunoaterii tulburrii de personalitate este cel de a nelege comportamentele pacientului fa de boal, un exemplu clasic fiind cel al comportamentelor adictive n care abuzul de droguri nu poate fi tratat fr a nelege trsturile de personalitate care l nsoesc.
Frecvent tulburrile de personalitate complic relaia medic-pacient dar tot att de
frecvent, tulburrile de personalitate sunt trecute cu vederea, n special Ia vrstnici. La
aceast vrst, multe din comportamentele dezadaptative sunt puse pe seama organicitii sau a deteriorrii cognitive datorat vrstei. Cu toate acestea, retrospectiva evenimentelor i conduitelor din trecut, poate orienta rapid medicul n identificarea unei tulburri de personalitate.
Informaii utile n descrierea personalitii pot fi obinute din observarea felului n
care pacientul este mbrcat i modul n care particip Ia dialogul cu medicul.
Machiajul strident sau, dimpotriv aspectul nengrijit, mimica exagerat sau indiferena
fa de situaie sunt elemente importante.
Ascultarea modului n care pacienii i exprim nevoile, a faptului c prezentarea
este prea dramatic sau excesiv de patetic, orienteaz att spre existena unei tulburri de personalitate, ct i spre tipul acesteia. Acelai lucru se ntmpl atunci cnd
pacientul ncearc s se prezinte ntr-o lumin exagerat de mgulitoare.
Rspunsurile Ia ntrebri specifice de tipul: Cum a interacionat cu persoane importante? Se simte pacientul apropiat sau ncreztor n cineva? Pacientul are un comportament manipulator sau exagerat de dependent? Ce comportament anormal a mai
prezentat pacientul n trecut? n ce fel se comport n relaia cu cei care l ngrijesc? A
intrat vreodat n conflict cu acetia? Ce a fost benefic i ce nu n relaiile cu medicii
care l-au ngrijit anterior? vor aduce informaia necesar creionrii tipului de personalitate i va permite evaluarea necesar plasrii acestuia ntre normalitate i tulburare.
Relaii suplimentare care s contureze tabloul personalitii pacientului pot fi
obinute de Ia prieteni, familie, colegi, parteneri de cuplu. De asemenea, tabloul poate
fi i mai bine conturat prin folosirea unor teste de psihodiagnostic cum ar fi: inventarul
multifazic de personalitate Minnesota (MMPI), considerat de psihologii i medicii americani cel mai bun test standardizat pentru evaluarea personalitii. Un avantaj suplimentar al MMPI-ului este faptul ca se autoadministreaz i c n ultima vreme poate fi pre-
108
lucrat automat pe computer. Dintre dezavantaje enumerm lipsa unei standardizri

romneti recunoscute i timpul mare necesitat de completarea acestuia.
O CLASIFICARE A TULBURRILOR DE PERSONALITATE l IPOSTAZE

MEDICALE ALE ACESTORA
n recunoaterea pacienilor cu tulburri de personalitate este util identificarea
unor caracteristici care pot orienta ctre aceast ipostaz diagnostic medicul sau
psihologul.
Caracteristicile obinuite ale pacienilor cu tulburri de personalitate
Modele de comportament cronice i durabile, nu episodice
Blamarea constant a altora
Uor de nfuriat sau de fcut geloi
Ego-sintonic
Funcia social i ocupational tulburat
Dependen sau independen excesiv
Frecvent dezamgii" de ctre partener
Impulsivi sau compulsivi
Exacerbare produs de afeciunile SNC, traumatism cranian i stres
Standarde i opinii inflexibile
Iritabilitate
Abiliti empatice reduse
nelarea persoanelor pentru a ajunge Ia un rezultat final
Egocentrism
Deseori rezisten Ia tratament
Trecere de Ia subevaluare Ia supraevaluare
Relaii interpersonale tulburi sau instabile
Dintre numeroasele clasificri i categorisiri ale tulburrilor de personalitate pentru a evita pe de o parte pericolul dogmatic, iar pe de cealalt parte atomizarea tipologic, vom folosi modelul standardizat i operant introdus de lucrri specializate i
unanim recunoscute n lumea medical: Manualul Statistic de Diagnostic, ediia a IV-a
al Asociaiei Americane de Psihiatrie (DSM-IV) i revizia a-X-a Clasificrii Internaionale
a Bolilor (CIM-10) elaborat de Organizaia Mondial a Sntii Ia care vom aduga
n prezentarea noastr cteva din tulburrile de personalitate care prin frecven i
specificitate foreaz uile taxinomiei.
109
Tipul de
personalitate
Trsturi eseniale
Trsturi asociate
Complicaii
Paranoid
Suspiciozitate exagerat,
nencredere generalizat,
controlul fidelitii i autenticitii datelor, faptelor i
situaiilor, interpretativitate,
reinere, distanare,
ermetizare, non-confidenialitate, tendine de putere,
valorizare, dificulti interrelaionale, de integrare i
armonizare
Rigoare logic,
argumentativitate i
persuasiune, combativitate
i tenacitate, nevoia de a
fi recunoscut, stimat, slab
toleran Ia pierdere, eec
sau frustrare, intoleran
Ia minimalizare, rejecie,
ignorare, heteroatribuirea
insucceselor, rezonan
afectiv redus, tendin Ia
autonomie, incapacitate de
cooperare, exigen i
intransigen, tendin de
autovalorizare, atitudine
de supraestimare i
fantasme de grandoare
i omnipoten, supravalorizarea rangului, dispreul
pentru cei slabi, incapabili
Scurte episoade
psihotice, poate
aprea ca un
antecedent al depresiei majore schizofreniei, tulburrii delirante
Schizoid
Introversie marcat, detaarea

de realitate, sociofobie,
non-implicare, rezonan
afectiv redus, disponibilitate
sczut de a tri pierderea,
eecul, frustrrile, preferine
pentru activiti solitare,
conduita neconvenional
sau bizar
nclinaia spre introspecie

i reverie, indiferen fa
de lauda sau critica celorlali,
preocupri reduse ori
absente pentru activitatea
sexual
Poate apare ca un
antecedent premorbid
al tulburrii delirante
al schizofreniei sau al
tulburrii depresive
majore
Schizotipal
Aspecte particulare i
excentriciti n comportament
i n prezentare, rezonan
afectiv redus, relaionare
slab, ideaie dominat de
convingerea c posed nsuiri
rare, particulare, ilustrate prin
clarviziune, capacitate de
premoniie, telepatie sau
superstiie,
Convingeri i experiene
Suicidul, episoade
senzoriale insolite, ciudate cvasipsihotice tranzisau gndire magic,
torii, tulburarea delianxietatea de fundal cu
rant, tulburarea
coninut primordial social, schizofreniform,
episoade psihotice tranzitorii, schizofrenie, depresia
ruminaii obsesive cu coninut cu alur distimic,
dismorfofobic, sexual sau episoade depresive
agresiv, exprimare
majore
circumstanial, metaforic
hiperelaborat
110
abordare
modern
psihologiei
medicale
Antisocial
Sfidarea i violarea normelor,

regulilor i obligaiilor sociale,
conduit insensibil, arogant
i dispreuitoare, lips de
regret, de remucare sau a
sentimentelor de culpabilitate,
disponibilitatea de continu
reiterare a actelor sale
indezirabile, iritabilitate,
impulsivitate, manifestri
elastice i agresivitate,
ignorarea expectaiilor
negative i a consecinelor
conduitei sale, incapacitatea
de a nva din experiene
negative, tendina de a blama
i injuria pe alii, incapacitatea
de a menine relaii autentice
i durabile
Instabilitate psihic, ignorarea

problemelor personale
curente i de perspectiv,
siguran de sine, arogan,
supraestimare i dispre
pentru munc, aspect i
inut corect, agreabil,
volubilitate n comunicare,
antecedente personale n
care distingem minciuna,
nelciunea, evaziunea i
numeroase acte ilegale sau
n orice caz imorale
Alcoolismul i toxicomania, tulburarea de

somatizare, tulburarea
ciclotimic, suicidul
Borderline
Intensitatea i versatilitatea
relaiilor interpersonale,
binomul dispoziional n
raporturile interpersonale,
reacii impulsiv-agresive Ia
incitaii minime, intolerana
solitudinii, sentimentul de vid
interior, sentimentul
inconsistenei sau dispersiei
identitii
Reactivitatea i instabilitatea
dispoziiei, comportamentul
imprevizibil, acreditarea
afectiv exclusiv, acte
autodistructive repetitive
Episoade psihotice
(denumite uneori
micropsihotice), simptome psihotice propriuzise episoade depresive
majore, tentative de
suicid, alcoolism
Histrionic
Polarizarea ateniei celorlali,

labilitate i versatilitate
dispoziional, comportament
seductor i provocator,
catarsis afectiv facil, comunicare colorat, metaforic,
conduit erotizat i realitate
sexual dispoziional,
sugestibilitate impresionabilitate,
permeabilitate, dramatizarea
coninutului comunicrii
Personalizarea relaiilor,
redus disponibilitate sau
incapacitate de meninere a
relaiilor, abilitate pentru
noutate, stimulare sau
schimbare, autoipostaziere
n roluri extreme sau insolite,
intoleran Ia ignorare sau
periferizare, incapacitate
de amnare, entuziasmare
facil i efemer,
comportament
manipulativ, dependen
de cel investit afectiv,
ameninri cu suicidul sau
Tulburri de somatizare
episoade depresive,
dependene medicamentoase, tentative suicidare, tulburri de
dinamic sexual
Personalitatea
normal
patologic
111
tentative suicidare
demonstrative, amnezia
traumelor, frustrrilor,
afectelor dramatice
(Ia belle indifference)
Narcisiac
Autoevaluarea exagerat,
nerealist, fantezist,
idealizarea propriei
persoane, invocarea explicit
i implicit prin conduit a
calitilor i importanei sale,
expectaii disproporionate ca
aceste nsuiri exagerate s fie
acceptate, recunoscute i
apreciate ca atare de ctre
ceilali, conduit distant,
arogant, emfatic, non-receptivitate i insensibilitate Ia opinii
diferite, sfaturi sau ndemnuri,
disponibiliti empatice reduse,
aviditate pentru titluri, demniti,
situaii, onoruri, ranguri
Fantasme de succes
nelimitat, mrire, putere,
bogie, manipulator al
relaiilor interpersonale,
sensibilitatea Ia critic,
insucces, frustrare sau
pierdere, sentimente ostile
sau malefice, pe care le
proiecteaz asupra
interlocutorilor
Evitant
Sociofobie cu evitarea activitii ocupaionale care implic

relaii interpersonale, pruden
excesiv i rigoare n orice
relaionare, teama de a fi
ridiculizat sau respins, teama
de a nu fi criticat sau umilit n
public, stare de aprehensiune
sau de anxietate persistent,
pervaziv i limitativ,
evitarea i teama de a iniia
noi relaii interpersonale,
ataamente personale restrictive, subestimarea nsuirilor i
disponibilitilor personale,
dorina de a fi acceptat i
simpatizat, nevoia de tandree,
securizare i reasigurare,
dificultate n deliberare,
decizie i angajare
Hipersensibilitate i tendin Tulburri anxioase,

Ia interpretativitate, tendina depresii, fobii sociale
de a exagera eventualele
riscuri, eecuri, pericole,
trirea intens, dureroas
a inacceptrii, refuzului,
respingerii i discriminrii,
nevoia de certitudine,
stabilizare i securizare
Dependent
Autostim redus prin subes- Teama de a fi abandonat,

timarea calitilor i disponi- tolerana excesiv fa de
bilitilor proprii, nevoia de
persoana investit ca
Tulburarea distimic,
tulburarea depresiv
major, toxicomania
sau alcoolismul
Tulburare de adaptare,
tulburare anxioas, tulburare depresiv
112
aprobare, de acceptare i
de suport, sacrificii n vederea
obinerii aprobrii suportului
i ngrijirii, acord altuia girul
propriilor sale responsabiliti,
dificultatea sau incapacitatea
de a lua decizii n probleme
curente, reducerea sau
anularea iniiativelor, nevoia
de ataament
protector, limitarea relaiilor

sociale Ia cei de care sunt
dependeni, evitarea responsabilitilor, tendina de a
interpreta orice contrariere
sau dezaprobare ca
expresia nencrederii sau
incapacitrii sale
Obsesivcompulsiv
nalta valorizare a reglemen- nalt valorizare a conduitelor

trilor, regulilor i ordinelor, raionale, comunicare
performeri ai analizei i
concret, necesar, real,
detaliului, perfecionism extrem, incapacitate de exprimare
militani ai lucrului bine fcut, a sentimentelor tandre,
voluntari ai sacrificiului pentru reducerea diapazonului
munc i devotament, contiin emoional, relaii interperciozitate, scrupulozitate, infle- sonale reduse, indecizie,
xibilitate, intoleran fa de dificulti de deliberare
indiferen, compromis i
corupie, militani ai standardelor nalte autoimpuse,
exigena fa de ceilali i
tendina de a le impune propriile
standarde, rigori sau stil de
via, incapabili s delege
autoritatea, teama de schimbare
a activitii cotidiene, a locului
de munc, a locuinei, adepi
fanatici ai stabilitii,
conservatorism
Pasiv-agresiv
Rezistena Ia solicitare sau

ndemn, temporizare sau
amnarea rspunsului Ia
rugmini, ordine sau solicitri,
caracterul indirect, sugerat sau
chiar disimulat al formulrii
cererilor i al exprimrii
dorinelor, dependena ostil
fa de persoana semnificativ
cu care se afl n relaie,
refuzul schimbrii,
comportament lamentativ
Schizofrenie, depresie
major, dezvoltri delirante de tipul delirului
de relaie, dezvoltri
hipocondriace
Retrflexia ostilitii, opoziie Suicidul, distimia

fa de autoritate, anxietate,
acceptarea pasiv i egoist
a planurilor i aciunilor
persoanei semnificative,
resentimente i invidie,
iritabilitate, cinism, impresia
c sunt nentelei i insuficient
apreciai, defect de relaionare,
automanipularea n tendia
de justificare a poziiei lor
de dependen, scepticism,
ambivalen n deliberare,
nencredere n forele
proprii,slab autostim.
patologic
113
Interesul pentru tipurile tulburrilor de personalitate este legat de felul n care aceti
pacieni reacioneaz Ia situaia de a fi bolnavi, de felul n care se comport n spital.
De asemenea, intervenia medical va fi mai eficient dac ea va fi n acord cu tipul
de personalitate, adic va fi un mesaj nuanat i nu unul standardizat. Mecanismele de
aprare vor diferi att n calitate ct i n eficien, n raport cu structura de personalitate a bolnavului n faa situaiei de boal.
Nivele de aprare a Eu- lui n situaia de a fi bolnav

Matur - sntos i adaptativ, cogniie i afectivitate integrate
Altruism - delegare, dar mulumind pentru serviciile celorlali
Anticipare - planificarea realist a evenimentelor din viitor
Umor - exprimarea sentimentelor i eliberarea tensiunii
Sublimarea - indirect, exprimarea parial a nevoilor
Supresia - neluarea n seam a unui conflict n mod contient
Nevrotic - nevoi instinctuale alterate pentru individ, care apar pentru un
observator ca "amnri"
Deplasare - redirecionarea sentimentelor ctre un obiect mai puin
ncrcat
Disociere - alterarea sensului de identitate pentru a evita neplcerile
Intelectualizare - atenie acordat detaliului, evitarea afectului
Formaiune reacional - comportament opus rugminii nedorite
Reprimare - "uitarea" unor aspecte ale realitii
Imatur - normal Ia copiii mari, ajut adulii pentru evitarea intimitii, obinuit
n tulburrile de personalitate i de dispoziie
Comportament extravertit - exprimarea comportamental a unui conflict
incontient
Hipocondrie - transformarea sentimentelor n preocupri somatice
Agresiune pasiv - complian deschis, ostilitate ascuns
Proiecie - atribuie sentimentele proprii altcuiva
Narcisist - normal Ia copiii mici, altereaz realitatea pentru individ, apare
bolnav mintal pentru un observator
Proiectare delirant - ideea delirant paranoid c sentimentele interioare provin din exterior
Distorsionare - reformularea grosier a realitii exterioare
Negare psihotic - ignorarea ferm a unor aspecte evidente ale realitii
Dup G.E.VailIant, 1971
MODALITI DE ABORDARE A PACIENTULUI CU TULBURARE

DE PERSONALITATE INTERNAT
Pacienii cu tulburri de personalitate sau comportamente regresive, deseori au
crescute anxietatea, furia, indignarea, o nevoie de a pedepsi sau un comportament evi-
114
abordare
modern
psihologiei
medicale
tant faa de personalul seciei. Medicul i psihologul clinician pot fi n situaia de a

reduce tensiunea prin educarea personalului cu privire Ia diagnosticul pacientului i
asupra motivaiei pe care o are pentru reaciile puternice afiate. Aceasta abordare
detensioneaz de obicei situaia prin scderea afectelor negative n rndul personalului spitalului, i ca urmare a acestei schimbri, reducerea problemelor afective ale
pacientului.
Atunci cnd apare un conflict ntre personalul medical i pacient, este esenial s
se aib n vedere dac acuzele pacientului sunt ndreptite. Dac exist probleme
reale, atunci acestea trebuie corectate.
Pentru unii pacieni cu tulburri de personalitate, n special indivizii obsesiv-compulsivi, lucrul cu echipa n tratamentul acestora pentru a ntri aprarea intelectual a
pacientului poate ajuta foarte mult.
Oferirea pacienilor cu tulburare de personalitate de tip obsesiv-compulsiv a ct
mai mult control asupra tratamentului pe care l urmeaz sau a deciziilor asupra activitilor zilnice le poate scdea anxietatea i revendicativitatea.
Totui, mai frecvent, pacienii cu tulburare de personalitate necesit limite, structur
i un mediu limitat. Controlul extensiv ajut pacientul regresat sau care funcioneaz
primitiv s pstreze controlul intern. Amenajarea unui mediu limitat pentru pacient nu
este punitiv, ci i asigur o structur de siguran. Pacienii cu tulburare de personalitate borderline, histrionic, antisocial, dependent sau narcisist sunt cei mai dispui
Ia a avea o astfel de structur.
MANAGEMENTUL MEDICAL AL PACIENILOR CU TULBURRI

DE PERSONALITATE
Tipul de
personalitate
Semnificaia bolii
Rspuns
Dependenta
Ateapt ngrijire i
interes nelimitate
Ameninarea
controlului
Defect, pedeaps
Revendicativ sau
retras n sine
Obstinant,
necooperant
Seductiv
Obsesivcompulsiv
Histrionic
Paranoid
Narcisiac
Schizoid
Antisocial
Borderline
Confirm suspiciunile,
ateapt atacul
Amenin mreia
subiectului
Anxietate cu contact
forat
O ocazie potenial
de profit
Mai mult anxietate
Intervenie
Satisfacei nevoile cu
condiii limit
Informaii; oferii
control
Reasigurai; evitai
interaciunea
Blameaz pe ceilali, Planuri clare, pstrai
distana
ostilitate
ncredere,
Infatuare,
profesionalism
fanfaronad
Izolat, necooperant Aceptai distana
Caut un avantaj
Stabilii limite
Dezorganizare
crescut
Stabilii limite
Schizotipala
Evitant
Masochist
Altcineva a provocat
boala
O povar n plus
Dragoste i ngrijiresuferin
Pasiv-agresivc O alt frustrare
Crete
suspiciozitatea
Cerere disperat
de ajutor
Multiple acuze,
respingere
Cere, blameaz
Invocai mijloace i
fore neconvenionale
Suportivitate
Recunoatei-i
dificultile
Controlai -v
contratransferul
ngrijirea cu succes a unui pacient cu tulburare de personalitate considerat dificil

(agitat, revendicativ i noncompliant), internat ntr-o secie de spital, se bazeaz pe
urmrirea i mbuntirea urmtorilor factori:
Comunicarea. Pacientul are nevoie s i se descrie simplu i adevrat starea medical pe care o are i tratamentul pe care trebuie s l urmeze. Pacientul poate ncerca s despart personalul, manipulnd un membru al acestuia mpotriva altuia, prin
relatarea unor variante diferite ale aceleiai poveti unor persoane diferite. La raportul
de predare-primire a turelor va fi obligatorie i compararea versiunilor relatrilor acestor pacieni
Personal constant. Pacientul poate intra repede n panic dac nu poate identifica membrii personalului care au fost repartizai pentru a lucra cu el. Ideal, o singur
persoan trebuie s comunice toate deciziile. Deoarece acest lucru nu este posibil n
realitate, inei cont c pacientul poate fi speriat de fiecare schimbare de tur, sau atunci
cnd personalul a fost repartizat altui pacient. De aceea, Ia nceputul fiecrei ture, un
membru din personal repartizat pacientului trebuie s revizuiasc planul de ngrijire,
s se prezinte, s se intereseze asupra modului n care se desfoar lucrurile i s
spun pacientului ct timp va fi de serviciu.
Justificarea. Pacientul are sentimentul c cineva trebuie s aib grij de el permanent. Dei este dificil pentru personal s tolereze acest lucru, este important de reinut
c acest sentiment este modul prin care pacientul ncearc s fac fa strii prin care
trece atunci cnd este speriat. Acest comportament strnete un putrnic contratransfer
care trebuie cunoscut i evitat de ctre medic. Asigurai n mod repetat pacientul c
nelegei ce cere dar, deoarece credei c are nevoie de cea mai bun ngrijire posibil, vei continua s urmai tratamentul recomandat de experiena i judecata echipei
care l ngrijete.
Limite ferme. Pacientul are o mulime de cereri, uneori n conflict unele cu altele
i se nfurie foarte repede atunci cnd aceste cereri nu sunt ndeplinite. Acest lucru poate
face personalul s se simt atras n curs i fr ajutor, ca i cum ar fi de vin c
pacientul nu poate face nimic fr ajutor. Pacientul poate amenina c i va face ru
singur sau c va prsi spitalul dac lucrurile nu se desfoar n modul ateptat de el.
Nu ncercai s v contrazicei cu pacientul, dar ncet i ferm, n mod repetat, stabilii
limitele pentru problema de comportament, cererea fcut i nemulumirea exprimat.
Dac pacientul amenin c i va face ru sau va face ru altora, asigurai-l c va fi
imobilizat daca va ncerca s fac acest lucru.
116
abordare
modern
psihologiei
medicale
PERSONALITATEA MEDICULUI l DIAGNOSTICUL

Raportul dintre personalitatea medicului i diagnostic a fost un aspect atins att de
Fiessinger, Minkovski i Heglin, ct i de A.Moga, I.Hatieganu, A.Rmniceanu, C. Podeanu-Popescu, CC.Dimitriu care au artat ca anumite trasaturi de personalitate, pe
lng alte neajunsuri, pot contorsiona diagnosticul i pot duce Ia erori de diagnostic.
Personalitatea examinatorului, arie larg cu implicaii nebnuite n ratarea diagnosticului - poate ncepe cu vanitatea i orgoliul, amorul propriu, teama de a nu grei
i de a nu rspunde ateptrilor, lipsa simului autocritic, nerecunoterea ajutorului pe
care l poi primi de Ia un confrate (prin netiina c este necesar, prin lipsa de dorin,
prin nerecunoterea poziiei de nvins) - poate continua cu: tendina de a contrazice
permanent, imposibilitatea acceptrii c i alii pot ajunge Ia un diagnostic corect, optimismul necontrolat i excesiv, ct i pesimismul exagerat i nemotivat, opinii foarte particulare asupra unor doze de medicament, asupra colegilor, ct si asupra propriei persoane, indecizia (absena puterii de a confirma sau infirma) - i poate ajunge pn Ia
a nu recunoate o entitate spre a nu-i aduce un blam personal.
Medicii cu trsturi empatice insuficient dezvoltate, cu o cenzur sczut, cei cu o
susceptibilitate crescut, mai ales privind aprecierea pe care Ie-o acord bolnavii, se
vor antrena n relaii conflictuale (I.B. lamandescu, 1995).
Este dificil ca n cazul unor trsturi de personalitate mai accentuate ale medicului, s poi ti exact unde ncepe i unde se termin dizarmonia celui pe care l examineaz. Acelai lucru este valabil n cazul unor comportamente adictive (de exemplu
fumatul) sau n cazul unei toxicomanii. Este o situaie similar cu cazul oftalmologului
miop care nu ar purta ochelari de corecie i cruia nu i se poate cere i nici nu va
putea s pun diagnosticul de miopie altuia, deoarece el nsui nu vede optotipul.
Dac n ciuda tuturor acestor aspecte, nu imposibil de ntlnit, se d dovad de
suplee n gndire, i dac se accept c eroarea de diagnostic n practica curent nu
este rar i nici att de grav, dac nu am uita c: "Errare humanum est, perseverare
diabolicum", aforism care parc nicieri nu i gsete un loc mai bun, s-ar putea transforma nfrngerile de azi, n victoriile de mine.
Eroarea nu este rar, indiferent de experiena sau de nivelul de pregtire; a o
accepta, a o recunoate este un gest suprem, de superioritate i maturitate, recunoterea
erorii este supremul "fair play" al medicului dovada unei personaliti echilibrate. A
nva i din erori este un succes, erorile pot deveni o surs suplimentar de instrucie
dac sunt retuate (i nu pericliteaz vitalul) cu timpul i experiena, chiar unele erori ce
par Ia un moment dat sistematice, pot deveni din ce n ce mai rare, i chiar dispar.
Personalitatea medicului este implicat ntr-un mod particular n ceea ce M. Balint
numea "funcia apostolic a medicului", adic rezolvarea acelor probleme care au
implicaii psihologice majore, situaie n care valorile de referin ale practicianului i
"bunul sim propriu" (Ph. Jeammet) vor juca rolul decisiv.
CAPITOLUL
ELEMENTE DE PSIHOPATOLOGIE
Orice clasificare este superioar haosului.

Claude Levi-Strauss
Credem ca orice carte de psihologie medical nu poate eluda problema

prezentrii sumare a elementelor de semiologie psihiatric. Aceasta pentru c nu se
poate vorbi de tulburri fr s se dea un coninut psihopatologic acestora. Cu att mai
mult cu ct pentru medici, psihiatria a fost considerat doar o dexteritate, iar pentru psiholog psihopatologia rmne un rm prea ndeprtat considerat adesea al altora. n
plus, necesitatea acestei prezentri este legat de circumstanele diverse n care simptomele se regsesc, circumstane care nu sunt de cele mai multe ori ale bolii psihice.
Doar din motive pragmatice vom prezenta aceste elemente semiologice ntr-o manier
sistematic i operaional care nu va face apel Ia formalizri teoretice sau Ia tentante
prezentri fenomenologice.
TULBURRILE DE CONTIIN
Jaspers definea contiina ca fiind viaa psihic Ia un moment dat. Trebuie adugat
c modelarea experienelor trite "acum i aici" (H. Ey) se face n raport cu ntreaga
experien existenial anterioar a subiectului. Contiina este un domeniu fundamental de definiie al psihismului deoarece i d specificitate uman deosebindu-l decisiv i
calitativ de orice alt manifestare cerebral prin faptul c raporteaz experienele individului Ia trecut i viitor, Ia sisteme axiologice i Ia identitatea unic a subiectului, perceput ca atare.
n acest demers nu ne vom referi Ia polisemantica multidisciplinar a termenului de
contiin, circumscriindu-ne doar Ia accepiunea psihiatric a termenului i Ia
fenomenele psihopatologice care afecteaz modalitile de existen ale contiinei:
- cmpul contiinei, integrator al prezenei n lume a subiectului, care permite
acestuia s se raporteze Ia semeni i s-i neleag lucid, s se adapteze Ia schimbare;
- contiina de sine ca sentiment al propriei identiti;
118
- nu ne vom ocupa aici de tulburrile contiinei morale vzut ca posibilitate de

nelegere i judecat conform cu norme deontologice i axiologice, cu rsunet n comportamentul i relaionarea subiectului.
TULBURRILE CMPULUI DE C O N T I I N
Vom meniona aici, pentru a putea preciza intensitatea tulburrilor, urmtorii parametri care se analizeaz ori de cte ori se urmrete evidenierea unor tulburri de
contiin (Jaspers):
- dezinteresul fa de lumea exterioar (bolnavul nelege cu dificultate ce se ntmpl n jurul lui, atenia este labil, acioneaz fr s in seama de situaia real);
- dezorientarea (legat de simptomul de mai sus);
- incoerena (i prin urmare ininteligibilitatea conduitei);
- dificulti de gndire (reflecie) i amnezie
- consecutiv strii (tulburri ale puterii de fixare i conservare).
Nivelul aceastei intensiti va fi corelat cu apariia unor tulburri senzoriale sau cu
absena acestora.
Tulburrile claritii i capacitii de integrare a cmpului de contiin
corespund n mare parte tulburrilor de vigilitate din descrierile clasice sau tulburrilor de contien (Arseni, 1983).
Starea de vigilitate a creierului i gsete baza neurofiziologic n sistemul reticulat activator ascendent (SRAA). Aceste tulburri nu se nsoesc de productivitate, asociindu-se o dat cu creterea intensitilor, cu tulburri vegetative:
Obtuzia const n bradipsihie cu hipoprosexie n special spontan, scderea
supleei proceselor de gndire, parafazii, lentoare n nelegerea ntrebrilor i formularea rspunsurilor.
Hebetudinea - desprindere de realitate, pe care nu o mai poate cuprinde ca
ansamblu, perplexitate i indiferen.
Torpoarea se manifest prin bradikinezie, hipobulie, scderea participrii afective, uoar dezorientare cu stri de somnolen.
Obnubilarea reprezint o denivelare mai important a vigilitii, cu hipoprosexie
sever i dificulti mnezice mixte, creterea pragurilor senzoriale i dificulti n
nelegere i sintez, care se desfoar cu o greutate sporit. La stimuli inteni sau Ia
repetarea ntrebrilor, rspunsurile pot crete n precizie i claritate.
Stuporul este o tulburare sever a vigilitii, nsoit de inhibiie psiho-motorie
(mutism, akinezie, negativism alimentar). Bolnavul nu reacioneaz dect Ia excitaii
foarte puternice, nu rspunde Ia ntrebri i nu pare a nelege contextul n care se afl.
Mimica bolnavului este inexpresiv sau exprim un grad de anxietate, atitudinea este
inert, dar opune rezistent Ia micrile provocate.
Soporul - stare de somnolen patologic n care contactul cu ambiana se face
foarte dificil, fiind ntretiat de perioade de somn.
Suspendarea complet a contiinei ce apare n criza epileptic, lipotimie, sincop
i com. Se caracterizeaz printr-o suspendare a funciilor relaionale (apsihism) cu
pstrarea funciilor vegetative, care ns, spre deosebire de somn, sunt alterate n
diferite grade.
Elemente de psihopatologie
119
Tulburri ale structurii cmpului de constiin

ngustarea cmpului de contiin - descris de P. Janet (1899) - se caracterizeaz
prin focalizarea contiinei asupra unei idei, amintiri, aciuni etc., de care subiectul nu
se poate desprinde. Contiina este incapabil s cuprind ntreaga experien
prezent, n afar de cea psihotraumatizant.
Se poate considera ca fiind o demodulare afectiv-ideativ, o neadecvare prin

alterarea criteriului valoric, care duce Ia deformarea relaiei cu realitatea.
Starea crepuscular const ntr-o modificare de aspect critic, cu debut i sfrit
brusc, a claritii cmpului contiinei n diferite grade, asociat cu ngustarea lui, ceea
ce permite meninerea unei activiti automate cu acte motorii coordonate, dar neobinuite i fr legtur cu ocupaiile anterioare fa de care subiectul va prezenta amnezie total, lacunar sau parial n funcie de profunzimea modificrii vigilitii. Subiectul triete o stare de derealizare, pe fondul creia pot aprea fenomene deliranthalucinatorii, precum i modificri importante ale strii afective (exaltare, angoas, disforie) care pot modifica considerabil comportamentul bolnavului (agitaie, fugi, acte
agresive cu potenial criminogen).
Circumstanele etiologice majore sunt reprezentate de epilepsia temporal, beia
patologic, reacii psihogene.
Sub denumirea de tulburare disociativ isteric, ICD 10 descrie o pierdere parial
sau complet a unei integrri normale ntre amintirile trecutului, contientizarea identitii i a senzaiilor imediate i controlul micrilor corporale. Gradul n care controlul
contient asupra amintirilor, senzaiilor i micrilor ce vor fi executate, este afectat, este
variabil de Ia or Ia or sau de Ia zi Ia zi.
Starea crepuscular isteric - aspect particular n care subiectul triete o experien semicontient de depersonalizare i stranietate, centrat n general pe ideea fix
(P. Janet) (eveniment psihotraumatizant pe care subiectul nu i-l amintete obinuit n
stare de veghe, pe care memoria l reprim).
O form aparte a acestei stri este ntlnit n sindromul Ganser i pseudodemena
isteric, reacii psihotice isterice, n care, pe fondul modificrii contiinei de tip crepuscular pacientul prezint o nerecunoatere sistematic a realitii prin rspunsuri alturi,
acte alturi (rspunsuri mai puin absurde dect greite, demonstrnd nelegerea
ntrebrilor).
Personalitatea multipl, n care pacientul i asum un numr de false personaliti,
diferite, a fost descris de M. Prince (1905).
Confuzia mintal (strile confuzionale): descris iniial de Chaslin (1895) ca o
afeciune n mod obinuit acut, reprezentnd o form de slbire i disociaie intelectual care poate fi nsoit sau nu de delir, agitaie sau inerie; confuzia mintal este expresia comun a unei suferine cerebrale acute, ce determin un grup de tulburri acute i
globale al psihismului, n care locul central este ocupat de modificrile n planul contiinei
avnd caracter tranzitoriu.
Debutul confuziei mintale este uneori brutal, cel mai adesea n cteva ore, uneori
cteva zile. Faptul principal, uneori dificil de pus n eviden fr ajutorul anturajului,
este aspectul de ruptur, de hiatus cu comportamentul anterior al bolnavului.
120
Simptomul esenial din care decurg celelalte este scderea proceselor normale de
sintez i difereniere ale coninuturilor contiinei. n aceast tulburare global activitatea perceptiv este cea mai deficitar. Denivelarea contiinei n diferite grade (torpoare, obnubilare, obtuzie - cel mai frecvent) se manifest prin tulburri ale ateniei,
care nu poate fi fixat, orientat i meninut.
Funciile intelectuale i cognitive sunt interesate global i, aa cum arta Jaspers, tulburarea fundamental const n diminuarea proceselor de sintez i organizare.
Aceasta duce implicit Ia o tulburare a orientrii temporale, spaiale, allopsihice, bolnavul
pstrndu-i chiar n cele mai avansate stri de confuzie, reminiscene ale identitii.
S. Heller, citat de Predescu i Nica, consider c atunci cnd pacientul nu-i
cunotea numele, este mai curnd cazul unei stri disociativ-isterice. Jaspers aprecia
aceast pstrare a contiinei de sine ca fiind un element de difereniere fa de psihozele paranoide. Modificarea coordonatelor tririlor alturi de tulburarea ateniei
constituie faptul semiologic cel mai aparent. Datele perceptive vizuale, auditive sunt
rudimentar analizate ajungnd pn Ia greeli i erori de identificare, mai rar Ia iluzii.
Aceste tulburri sunt n general expresia creterii pragurilor senzoriale. Memoria este
global tulburat cu predominena celei de fixare, datele prezentului nu se constituie
dect n amintiri fragmentare, iar evenimentele trecute biografice sau culturale sunt cu
mare greutate evocate. Post episodic exist o lacun important i de lung durat n
memoria bolnavului. Perplexitatea (nedumerirea anxioas) este expresia pasivitii,
chiar a stuporii vieii mintale; scurtele intervale de luciditate provoac o cretere a anxietii care poate fi cauza unor stri de agitaie. Mimica pacientului este rtcit, perplex, privirea este pierdut, ndeprtat, absent. Limbajul este ezitant, redus Ia fragmente de fraze uneori incoerente. Pacientul i caut cuvintele, parafaziile sunt rare, dar
posibile, cuvintele sunt nvlmite, ru articulate, adesea murmurate. Definirea unor
cuvinte poate fi imposibil, uneori aberant. Gesturile sunt stngace, ezitante, lipsite de
ndemnare. Grafismul este totdeauna perturbat, reproducerea unui desen geometric
chiar simplu este deficient. Activitatea i comportamentul pot mbrca dou aspecte:
lipsa iniiativei, lentoare, stngcie, chiar stupoare, sau agitaie dezordonat.
Oscilaiile ntre aceti doi poli se pot produce brusc, atrgnd posibilitatea unor grave
accidente.
Confuzia mintal traduce o tulburare global a funcionrii cerebrale (care dup
tot mai muli autori justific termenul de encefalopatie).
Ea apare n circumstane etiologice diferite, pe care le vom sistematiza astfel:
- afeciuni intracraniene: traumatisme cranio-cerebrale, hematom subdural, epilepsie, postterapie electroconvulsivant, encefalopatii careniale (n special GayetWernicke), afeciuni meningeale (hemoragii meningee, meningite febrile), afeciuni
cerebrale (encefalite, tumori cerebrale n special fronto-caloase i temporale drepte),
accidente vasculare cerebrale n teritoriul arterei cerebrale anterioare i posterioare;
- afeciuni generale:
- stri febrile (septicemii, febr tifoid, pneumonie, erizipel, grip, malarie);
- alcoolismul (beia acut, episoadele subacute, delirium tremens);
- toxicomanii (barbiturice, amfetamine, heroin, clordiazepoxid);
- intoxicaii medicamentoase (corticoizi, tuberculostatice, hipoglicemiante, antiparkinsoniene, litiu, bismut, barbiturice, tranchilizante etc.);
121
- intoxicaii profesionale (arsenic, mercur, plumb, oxid de carbon, insecticide organofosforice);

- intoxicaii alimentare (ciuperci);
- encefalopatii metabolice (diabet, insuficien hepatic, insuficien respiratorie,
insuficien renal, hipoglicemie spontan, porfirie acut intermitent);
- afeciuni endocrine (tireotoxicoza, mixedem, crize adisoniene, hiperparatiroidia);
- stri de oc (postoperatorii, traumatice, cardio-vasculare);
- boli sanguine (leucemii, anemii);
- alte cauze (electrocutare, insolaie, privarea de somn, avitaminoze);
- n cursul evoluiei bolilor psihice (psihoze post partum, schizofrenie, manie,
depresie, demen).
Desigur c, legat de aceast bogat palet etiologic, examenul somatic i de laborator vor mbrca aspecte extrem de variate, care traduc starea de suferin organic, fr a avea o semnificaie general n ceea ce privete sindromul de confuzie
mintal.
Onirismul traduce o stare de vis patologic, un vis trit i n aciune, care invadeaz
realitatea bolnavului i fa de care i modific comportamentul.
Bolnavul are halucinaii vizuale, realiznd viziuni haotice i discontinue i uneori,
de asemenea, halucinaii auditive, cenestezice i tactile. Aceste fenomene psihosenzoriale pot avea drept punct de plecare cele mai mici stimulri din mediul ambiant.
Halucinaiile sunt cel mai adesea neplcute, terifiante, coninutul lor este constituit
mai frecvent din scene de groaz dect din clasicele teme profesionale (J.L Signoret).
Faptul cel mai caracteristic este adeziunea bolnavului Ia aceste modificri perceptuale de care ncearc s scape prin agitaie (pn Ia fug), trindu-le ca o agresiune
extrem.
n starea confuzional, onirismul i tulburrile claritii cmpului contiinei se
ntreptrund n grade variabile, ceea ce i-a fcut pe unii autori (mai ales pe cei
englezi) s vorbeasc de:
- confuzia mintal simpl - ale crei trsturi ar fi: pasivitatea, perplexitatea, ncetinirea procesului psihic mai apropiat de starea de obtuzie;
- strile confuzo-onirice (delirium) realizate de o agitaie acut asociat de regul
cu fenomene productive psihotice.
Considerm c acestea nu sunt dect expresii ale aceluiai substrat anatomo-fiziologic, cele dou stri putnd astfel trece rapid una n alta.
Oneiroidia, descris de Mayer-Gross, este un amestec de real-vis, Ia care bolnavul
nu particip ci asist; nlnuirea halucinaiilor ca i interpretarea realitii prin idei de
vis au o anumit coeren i n genere mai mult sistematizare dect onirismul; nu este
urmat de amnezie complet, dar nu exclude posibilitatea unor dismnezii.
Amenia (starea amentiv), termen introdus i folosit initial de coala german ca
echivalent al confuziei mintale simple, desemneaz actualmente, n accepiunea colii
romneti (Predescu i colab.) - o stare confuzional de intensitate psihopatologic
maxim, n care domin incoerena. Bolnavul este dezorientat, agitat (agitaie care nu
depete obinuit limitele impuse de clinostatism), vorbirea este incoerent, cu caracter paroxistic.
122
Delirul acut: este un sindrom confuzional de o mare gravitate, poate mbrca mai
multe forme:
- delirul oniric - cu halucinaii vizuale i auditive, cu scene terifiante evolund n
bufee, pe fondul unei anxieti marcate;
- confuzia - variabil de Ia un moment Ia altul, contiina se poate clarifica pentru
scurte momente;
- strile de agitaie - intense i dezordonate, nsoite de agresivitate, excitaie psihic, reacii grave: tentative de suicid sau homicid, pe fondul unei insomnii complete;
- sitiofobia - intens i total, durnd mai multe zile, agraveaz deshidratarea i
epuizarea organismului:
- semne neurologice variabile - exagerarea reflexeleor tendinoase, hipertonie
muscular, tremor;
- semne generale - deshidratare masiv, ochii nfundai n orbite, cearcne, limb
uscat cu funginozitti, tulburri sfincteriene, tulburri vegetative grave; febra
este ntotdeuna prezent, fr s existe ns un paralelism ntre nivelul ei i intensitatea simptomatologiei; hiperazotemia este un semn constant i precoce.
PERCEPIA l TULBURRILE El
Activitatea senzorial-perceptiv este procesul cognitiv prin care se produce reflectarea direct i unitar a ansamblului dimensiunilor i nsuirilor obiectuale; ea ofer
informaia elementar asupra realitii externe, ct i asupra propriului organism.
Dei fenomene psihice primare, elementare, senzaiile i percepiile nu se desfoar izolat, ci antreneaz o serie ntreag de procese afectiv-cognitive, caracterizndu-se
prin specificitate individual i valorizare social.
Senzaia - furnizeaz informaii despre realitatea extern sau a propriului organism,
transformnd excitaia de Ia nivelul receptorilor n imagine subiectiv Ia nivelul analizatorilor corticali. Senzaia nu este deci identic stimulului reflectat, ci ea este de natur
ideal, contientizat. Ea nu reflect dect nsuiri relativ izolate, fr a putea da date
despre obiect ca tot unitar.
Percepia constituie un nivel superior pe plan calitativ, n ceea ce privete integrarea informaiei, fiind o rezultant a corelrii dinamice a operaiilor de analiz i sintez a datelor senzoriale. Act complex, plurimodal, realizarea imaginii perceptive, trebuie s fie conceput nu numai ca un ansamblu de nsuiri, ci i de raporturi spatiotemporale. Denumind prin cuvnt coninutul abstract al imaginii perceptive, subiectul
generalizeaz i totodat integreaz n istoria sa existenial obiectul sau fenomenul
perceput, suprasemnificndu-l personal.
Percepia este simit si constatat ca un fapt unic si omogen, provenind din lumea
exterioar, recunoscut de eul nostru (Guiraud).
Reprezentarea este o construcie mintal care implic participarea memoriei dar i
a unor elemente de gndire i imaginaie. Ea pstreaz elementele percepiei dar este
independent de contextul obiectiv.
123
Jaspers a evideniat principalele caracteristici i elementele de difereniere dintre

cele dou procese:
Percepia
Reprezentare
caracter de corporalitate (obiectivitate)
caracter de imagine (subiectivitate)
apare n spaiul exterior, obiectiv,

iar reprezentarea n spaiul intern,
subiectiv.
apare n spaiul intern, subiectiv.
este completa, detailat este un desen

terminat
este un desen neterminat,

este incomplet, cu detalii izolate.
Senzaiile au caracter de prospeime

senzorial.
Numai unele elemente sunt

adecvate obiectelor percepiei - le
reprezentm n general n gri-uri.
Sunt constante, pot pstra cu uurin

aceeai form.
Se mprtie, curg, trebuie tot timpul

s fie recreate.
Sunt independente de voin i nu pot

fi create prin voinfa, le acceptm cu
sentimentul de pasivitate.
Depind de voin, pot fi create si

transformate de voin, le producem cu
sentimentul de activitate.
Aa cum am artat, percepia nu este un fenomen analizabil dect n interaciunea

ei complex cu celelalte funcii psihice - gndire, memorie, afectivitate, ea fiind de fapt
percepia realitii, trirea acesteia de ctre subiect.
Aspectele patologiei perceptive nu pot fi separate, aprnd n majoritatea cazurilor n complexe simptomatologice n care, de exemplu, simpla lor considerare ca
fenomene cauzale sau rezultante a dat natere unor clasificri i interpretri teoretice
diferite i viu discutate. Cu toate aceste dificulti de sistematizare, frecvena mare n psihopatologie, importana lor patologic au condus Ia descrieri semiologice nuanate,
care permit cunoaterea i circumscrierea lor clinico-nozografic. Din aceste motive
vom urmri n lucrarea de fa, clasificarea clasic.
Hiperestezia este reprezentat de o coborre a pragului senzorial, resimit de
subiect ca o cretere neplcut a intensitii senzaiilor privind un singur analizator sau
ansamblul lor - hiperestezie general. Se ntlnete n surmenaj, neurastenii, debutul
unor afeciuni psihotice, debutul bolilor infecioase, hipertiroidie, intoxicaii.
Hipoestezia reprezint creterea pragului senzorial, nsoit de diminuarea intensitii senzaiilor, cu scderea numrului de excitani receptai. Se ntlnete n stri
reactive, depresie, accese paroxistice isterice, oligofrenii, tulburri de contiin mai
ales cele cantitative, schizofrenie.
Sinestezia const n perceperea simultan pe o cale senzorial diferit a unui stimul
receptat Ia nivelul unui analizator (ex. Audiie colorat). Apare n intoxicaii cu
mescalin, psilocibin, LSD, cocain.
Agnoziile reprezint deficite psiho-senzoriale, care determin incapacitatea subiectului de a recunoate obiectele dup calitile lor senzoriale, analizatorii (receptori
periferici i cale) fiind intaci.
124
Iluzia este o percepie cu stimul real i specific, denaturat i/sau deformat.

Aceast deformare privete mai mult calitile senzoriale dect identificarea sau sensul
elementelor percepute. Percepia este completat imaginativ; cu ct denaturarea este
mai global, semnificaia patologic crete. Iluziile apar frecvent Ia subiecii normali,
care recunosc i corecteaz sensul deformrii perceptive. Spre deosebire de acestea, n
iluziile patologice, subiectul nu ncearc s corecteze percepia deformat, considernd
o imagine veridic a realitii.
Pornind de Ia aceste considerente, iluziile au fost clasificate n: iluzii fiziologice i
iluzii patologice.
Iluzii fiziologice - se produc prin modificarea condiiilor perceptive (obiective), a
mediului perceptiv sau a condiiilor interne (subiective).
Iluzii prin modificarea condiiilor perceptive - stimulare sub sau supraliminar,
depirea capacitii de discriminare a unui analizator, iluzii optico-geometrice
datorate reflexiei optice, refraciei, modificrii axelor de referin.
Iluzii prin modificarea mediului perceptual-stimulare monoton, prelungit, deprivare senzorial.
Iluzii prin modificarea condiiilor interne (subiective):
- prin tulburri de atenie (false identificri);
- din stri afective (fric, anxietate, euforie);
- modificri fiziologice ale strii de contient - iluzii hipnapompice i hipnogogice;
- stri de oboseal, suprasolicitare i surmenaj.
n categoria iluziilor patologice se nscriu
Falsele recunoateri - fenomenele de tipul deja vzut, cunoscut, trit.
Falsele nerecunoateri - fenomenele de tip niciodat vzut, cunoscut, trit, Ia care
se adaug iluzia sosiilor. n aceste iluzii rolul principal n mecanismul lor de producere
revine tulburrilor mnezice.
Pareidoliile - sunt iluzii caracterizate prin deosebita intensitate i vivacitate a
fenomenului iluzoriu ("entitate material", Jaspers) n care complementul imaginativ al
percepiei atinge gradul maxim de bogie. Critica variabil i participarea afectiv
intens le confer un caracter de tranziie ctre fenomenele halucinatorii (H. Ey).
Alte iluzii - pot fi considerate ca patologice, dac subiectul nu are tendina de
corectare a deformrii percepiei. n ordinea frecvenei lor dup modalitile senzoriale,
se ntlnesc iluzii vizuale (obiectele par mai mari - macropsii, mai mici - micropsii, alungite sau lrgite - dismegalopsii, deformate - metamorfopsii, distana dintre obiecte este
modificat - poropsii, obiectele sunt mai ndeprtate- teleopsii), auditive (sunetele sunt fie
mai intense, fie mai slabe, mai nete sau mai terse, mai distincte, mai vagi, mai apropiate sau mai ndeprtate dect n realitate), iluzii olfactive (parosmii) i gustative etc.
Iluziile patologice se ntlnesc n tulburri funcionale sau leziuni ale analizatorilor,
n sindroame febrile i stri confuzionale cu etiologie variat. De asemenea se ntlnesc
n strile onirice (intricate i cu alte tulburri perceptuale), n nevrozele obsesivo-fobice
i isterice, debutul psihozelor schizofrenice, strile depresive.
Halucinaiile sunt definite clasic drept "percepii fr obiect", (Ball). Aceast definiie a fost completat de ctre H. Ey prin meniunea "fr obiect de perceput", Ia care
o adugm pe cea a lui A. Porot - "experiene psihologice interne care determin
125
subiectul sa se comporte ca si cum ar avea o senzaie sau o percepie, atunci cnd

condiiile exterioare normale ale acestor senzaii sau percepii nu se realizeaz", ne
conduc ctre reliefarea unor trsturi fundamentale ale halucinaiilor.
Simptomele psihiatrice nu se las analizate separat pentru c fiecare nu i atinge
valoarea semiologic i psihopatologic dect n raport cu celelalte; n acest sens, se
poate spune ca bolnavul halucinant nu are tulburri de percepie, ci c "ntregul sistem
al realitii" (H. Ey) sufer o destructurare, o dezintegrare.
nainte de abordarea propriu-zis a diverselor aspecte semiologice legate de activitatea halucinatorie, vom descrie o serie de fenomene asemntoare acestora prin
coninutul sau mecanismele de producere, dar care nu respect condiiile definiiei (percepie fr obiect); cu toate acestea numeroi autori clasici moderni le ncadreaz ca
atare.
Senzaiile parazite- sunt senzaii n care un excitant anormal acionnd pe un
receptor periferic, provoac apariia unei senzaii elementare, care nu corespunde
aciunii excitantului fiziologic. Astfel, un curent electric, compresiunea sau inflamatia pot
provoca senzaii luminoase, zgomote, mirosuri diverse. Cel mai adesea i permit subiectului s realizeze legtura dintre cele dou fenomene (ex. Scnteile dintr-o migren
oftalmic).
Halucinaiile funcionale - sunt definite ca percepii false aprute n paralel i simultan cu o percepie real.
Halucinaiile eidetice - sunt reprezentri n exterior ale imaginilor unor obiecte sau
fiine percepute recent, n mprejurri legate de stri afective intense. Eidetismul este
capacitatea unor subieci de a putea revedea i descrie o imagine perceput ntr-un
interval scurt de timp. Se menioneaz caracterul fiziologic al acestor imagini halucinatorii Ia copil. La adult apar mai frecvent n stri reactive.
Halucinaiile fiziologice - apar n condiii care modific starea de vigilitate - trecerea dintre veghe i somn (hipnagogice) sau somn-veghe (hipnapompice), inducia
hipnotic, individual i de mas. Aceste triri halucinatorii sunt de scurt durat fiind
corectate cu uurina de subieci.
Variabilitatea unora din parametrii perceptuali Ia care se adaug i alte caracteristici precum rsunetul afectiv sau cognitiv, permite o prim clasificare descriptiv a halucinaiilor.
126
Halucinaiile psiho-senzoriale sunt cele care corespund ntru-totul definiiei halucinaiei (au caracter de senzorialitate, se proiecteaz n spaiul perceptiv, subiectul crede
n realitatea lor). Din aceste motive, ele au fost numite i halucinaii adevrate, cu toate
c alturarea celor doi termeni este un paradox lingvistic.
Dup frecvena apariiei, le vom clasifica astfel:
Halucinaii auditive:
- elementare: acoasme, foneme-sunt percepute ca zgomote nedistincte (fonete,
iuituri, pocnete)
- comune: sunete crora subiectul le atribuie o surs sau o modalitate de producere bine definit (ex. dangt de clopot, curgerea unei ape, sunete muzicale, zgomotul
unui motor, etc.)
- complexe (halucinaii acustico-verbale): pot fi fragmentare, cnd bolnavul percepe silabe, cuvinte fr semnificaie, fragmente sintactice sau pot avea un coninut precis, distinct, inteligibil. Cnd subiectul nu poate nelege vocile pe care le aude, tulburarea poarta numele de verbigeraie halucinatorie. Wyrsch a subliniat n lucrrile sale
c exist o diferen, considerat ca patognomonic, n modul n care vocile discut
cu sau despre subiect. Vorbirea Ia persoana a II-a fiind specific schizofreniei, iar cea
Ia persoana a lll-a-halucinozei alcoolice Wernicke.
Halucinaiile auditive elementare i comune apar ndeosebi n patologia otic, boli
neurologice, stri confuzionale, aur epileptic i n unele psihoze.
Halucinaiile acustico-verbale se ntlnesc n psihozele schizofrenice, sindroamele
paranoide, strile depresive, parafrenie, psihozele alcoolice cronice.
Halucinaiile vizuale:
- elementare: fosfene, fotopsii, percepute ca puncte luminoase, scntei, linii.
- complexe: care pot fi fantasmoscopii, atunci cnd obiectele i figurile nu sunt precis conturate, sau figurate cnd se refera Ia obiecte precise: dintre acestea, cele care
reprezint animale poart numele de zoopsii.
- scenice - care pot fi panoramice (statice) sau cinematografice (micare).
Spre deosebire de halucinaiile altor modaliti senzoriale, cele vizuale antreneaz
n mai mare msur subiectivitatea individual, participarea afectiv i mimico-atitudinal. Din aceste motive, comportamentul halucinator vizual este mai uor de evideniat
(privire n gol extatica sau angoasat) nsoit de mimica corespunztoare.
Halucinaiile vizuale se ntlnesc n afeciuni oftalmologice, neurologice (migrena
oftalmic, tumori i leziuni ale lobului occipital, epilepsie etc), stri confuzionale (n special n cele alcoolice, clasic descrise sub form de zoopsii). Rar se ntlnesc n
schizofreniile paranoide i parafrenii.
Halucinaii olfactive i gustative apar de obicei mpreun, aa cum i n mod normal senzaiile gustative sunt greu de difereniat de cele olfactive, datorit originii embriologice comune a celor doi analizatori i filogenezei lor paralele. Acesteia din urm i
se datoreaz i strnsa legtur dintre cele dou simuri amintite i viaa afectiv-instinctiv. Dup unii autori aceste halucinaii ar reprezenta mai mult de jumtate din totalul
halucinaiilor. Se pot diferenia n halucinaii plcute (parfumuri, esene, miresme) i
neplcute (mirosuri grele, respingtoare, de putrefacie, gusturi metalice, astringente).
127
Se ntlnesc n crizele uncinate n epilepsia temporal, n unele tumori i leziuni ale

lobului temporal, n psihoze afective fiind n concordan cu tonalitatea afectiv, n delirium
tremens, n sindroamele paranoide, unde pot fi nsoite de un comportament halucinator bolnavii sunt suspicioi, au negativism alimentar, cerceteaz alimentele i buturile, pun
aparintorii i personalul s le guste. Weitbrecht subliniaz aspectul organic al psihozelor
de involuie atunci cnd acestea se nsoesc de halucinaii gustative i olfactive. Halucinaiile
olfactive se ntlnesc de asemenea n nevroze de tip obsesiv, fobic i isteric.
Halucinaiile tactile pot fi simite ca percepii venite din exterior (arsuri, cldur,
atingere, srut, curent de aer, neptur) sau din interiorul corpului, percepute sub piele
(arsuri, dureri, micri ale unor insecte sau viermi subcutanat). Halucinaiile tactile pot
s se manifeste discontinuu (punctiform) sau continuu (n reea). Uneori senzaiile resimite sunt neidentificabile i nu pot fi cuprinse ntr-un termen anumit.
Halucinaiile tactile se ntlnesc n intoxicaii cu cocain, chloral, hai, LSD, n psihoze alcoolice acute i subacute, lund adesea aspectul de halucinaii zoopatice (percepia de gndaci, insecte, parazii, viermi mergnd pe piele sau n piele), n psihozele
de involuie. n acest din urm caz, ele mbrac aspectul particular al delirului cu
ectoparazii Ekbom.
Halucinaiile corporale sunt halucinaii ale sensibilitii generale i interne (propioceptive i interoceptive) percepute ca arsuri interioare, modificri ale viscerelor (stomacul, plmnii, inima sunt putrezite, rupte, nlocuite cu obiecte metalice), schimbarea
poziiei unor organe, existena unor fiine naturale (erpi, lupi, etc) sau supranaturale
(demoni, spirite, etc.) n interiorul corpului; forma extern a posesiunii zoopatice este
reprezentat de trirea halucinatorie de metamorfozare ntr-un animal.
Din categoria halucinaiilor corporale, o meniune special trebuie acordat localizrii genitale a acestora, percepute ca violuri directe sau de Ia distan, senzaii de orgasm, introducerea de corpuri strine n rect, senzaii resimite cel mai adesea neplcutele pot atrage un comportament halucinator corespunztor (astuparea cavitilor naturale, centuri de protecie, msuri de protecie special n locuri publice-dup P. Bernard).
Halucinaiile corporale apar n delirurile hipocondriace, schizofreniile paranoide,
psihozele de involuie; n cadrul acestora din urm, sindromul Cotard descris cu un
secol n urm, grupeaz idei delirante de negaie, de enormitate i de imoralitate,
asociind negarea halucinatorie a viscerelor.
Asocieri halucinatorii - halucinaiile psiho-senzoriale sunt adesea combinate,
adic intereseaz mai muli analizatori n acelai timp; halucinaiile vizuale i auditive,
cele olfactive i gustative, tactile i corporale sunt cel mai adesea asociate. n patologia
de intensitate psihotic a involuiei apar n mod specific halucinaii corporale, localizate
n special n zonele genitale, asociate cu halucinaii olfactive. De asemenea, se descrie
reunirea n cadrul parazitozelor halucinatorii a halucinaiilor vizuale cu cele tactile (din
intoxicaii cu alcool, chloral, cocain, etc.)
Halucinozele sunt fenomene de tip halucinator a cror esen patologic este
recunoscut ca atare de ctre subiect i n consecin el nu va aborda un comportament
legat de coninutul acestor percepii.
Uneori halucinozele pot avea o manifestare att de distinct, nct, cu toat atitudinea critic pe care pacientul o adopt i n ciuda convingerii c ele nu fac parte din
realitate, ncearc s verifice acest lucru.
128
Halucinozele sunt specifice leziunilor neurologice ale analizatorilor; se mai ntlnesc

n unele epilepsii, (ca aur sau criz psihosenzorial), leziuni Ia nivelul calotei pedunculare, de diverse etiologii. Reamintim heautoscopia n cadrul halucinozelor de schem
corporal. Halucinozele schemei corporale sunt descrise de bolnavi sub forme de o
varietate extrem: dispariia de membre sau segmente ale acestora, membrul fantom al
amputailor, membrul fantom supranumerar, modificri ale dimensiunilor i greutii
corpului, dezanimarea unor segmente sau metamorfozarea unor pri ale corpului.
Halucinoidele sunt fenomene de tip halucinator (situate de unii autori ntre reprezentri vii i halucinaii vagi), care apar n perioadele de genez sau tergere a halucinaiilor, se pot asimila halucinozelor, prin lipsa de convingere a bolnavului asupra existenei lor reale.
Halucinaiile psihice (pseudohalucinaiile) sunt definite ca autoreprezentri aperceptive, caracterizate prin incoercibilitate, automatism i exogenitate (G. Petit).
Spre deosebire de halucinaiile psihosenzoriale, halucinaiilor psihice le lipsete
obiectivitatea spaial i caracterul de senzorialitate; ele sunt localizate n gndirea proprie, n spaiul intrapsihic; neavnd dect obiectivitatea psihic; datorit absenei caracterului de senzorialitate, prin contrast cu halucinaiile psiho-senzoriale ele mai sunt
denumite i pseudohalucinaii. Difer de reprezentrile obinuite prin caracterul de
stranietate, de exogenitate. Bolnavul nu le percepe pe caile senzoriale obinuite, ci le
triete ca pe nite fenomene strine, impuse din afar, care i se fac i crora nu li se
poate opune i pe care nici nu le poate controla prin propria voin.
Halucinaiile psihice acustico-verbale sunt cel mai des ntlnite, fiind "veritabilele"
halucinaii psihice descrise ca atare de Baillarger-care se manifest ca voci interioare,
ecoul gndirii sau al lecturii, murmur intrapsihic, gnduri transmise. Subiectul are
impresia c tririle vin din afara sa prin intruziune, se insinueaz n gndirea lui, fiind
atribuite altcuiva. Aceast "transmitere a gndurilor" este interpretat ca telepatie,
comunicare misterioas, limbaj fr cuvinte, dnd subiectului impresia c i-a pierdut
intimitatea gndirii sale, facultatea de a se conduce dup voina sa, fiind supus influentei altcuiva (xenopatie-Guiraud).
Halucinaiile psihice vizuale - apar ca simple imagini sau sub form de scene
panoramice, n spaiul subiectiv al bolnavului, dndu-i impresia c triete ntr-o lume
a scenelor imaginare, a viziunilor interioare sau artificiale. Kandinski afirm c bolnavii le vd cu ochii interiori, cu ochii minii.
Halucinaiile psihice motorii - sunt legate de limbajul interior i de expresia motorie a acestuia (verbale i scrise). Seglas a descris aceste halucinaii trei grade:
- bolnavul are senzaia c vorbete (fr s fac nici un fel de micare);
- bolnavul schieaz micri ale limbii i buzelor;
- bolnavul are impulsiuni verbale "este fcut s vorbeasc' (sentimentul de automatism verbal).
Aceste halucinaii pot fi localizate n organele fonatoare: limb, laringe, torace,
abdomen, subiectul avnd impresia c i se vorbete n i prin aceste organe.
Halucinaiile psihomotorii grafice se aseamn cu cele anterioare, i pot mbrca
caracterul halucinaiilor kinestezice grafice sau al halucinaiilor grafice motorii complete
(scriere impus).
Halucinaiile psihice apar n delirurile cronice, n cea mai mare parte a psihozelor,
apariia lor este un indice de gravitate, stabilind intensitatea psihotic a tulburrilor.
129
Asocieri halucinatorii - aa cum am mai artat, clasificarea pe care o facem,

desprind fenomenele halucinatorii pentru a le descrie, are o valoare pur didactic, n
clinica acestea aprnd grupate, intricate, modificnd realitatea n ansamblul i structura ei. Ele sunt nsoite ntotdeauna de un cortegiu simptomatic complex, care le
uureaz diagnosticarea, ntregindu-le semnificaia.
Sindromul de automatism mintal Clerambault-Kandinski grupeaz n acelai sindrom halucinaii psihosenzoriale i psihice alturi de o serie de fenomene psihice caracterizate prin exogenitate i incoercibilitate. Sindromul de automatism mintal este
reprezentat de triplul ecou (al gndirii, lecturii, actelor), triplul automatism (motor, idei,
ideo-verbal) i numeroase halucinaii psihice anideice (fr tem, ntmpltoare).
Mecanismul de producere al halucinaiilor a fost abordat prin prisma unor modele
lineare, psihodinamica ncercnd s le explice ca un rezultat al proieciilor, al refulrilor
din incontient. Organicitii au ncercat n diferite variante, avnd drept model de producere analizatorul, regiuni ale cortexului, inhibiie-dezinhibiie, substane psihedelice
care nu au artat dect c realitatea fenomenului halucinator este mult mai complex,
insuficient elucidat, neexistnd astzi un model experimental satisfctor.
TULBURRILE DE ATENIE
Dup cum o definete coala romneasc de psihologie, atenia este o funcie sintetic a psihismului constnd n activarea, tonificarea, mobilizarea, orientarea selectiv
i concentrarea focalizat a proceselor psiho-comportamentale n vederea unei
reflectri optime i facile a realitii i a unei intervenii eficiente n cadrul autoreglrii
activitii. nsuirile structurale ale ateniei sunt reprezentate de volum (suma unitilor
informaionale relevate concomitent n planul contiinei), concentrare (contrar distragerii; se poate realiza n diverse grade), stabilitate (ca o caracteristic temporar a
concetrrii, cu rol antifluctuant); distributivitate (plurifocalizare a ateniei, un sistem al
reflexiei n care momentan se impune o singur dominant dar care este n legtur cu
subsisteme automatizate ce se pot actualiza i trece pe prim plan foarte rapid), comutativitate sau flexibilitate (capacitatea de restructurare rapid a ateniei). Se descrie o
atenie spontan (involuntar), o atenie voluntar i postvoluntar ale cror tulburri
sunt adesea independente. Tulburrile de atenie se numesc disprosexii, ele interesnd
att atenia voluntar ct i cea involuntar.
Hiperprosexia semnific creterea ateniei. Polarizarea hiperprosexic ctre un anumit domeniu se asociaz cu hipoprosexia pentru restul domeniilor. Ar fi vorba de fapt mai
mult de o scdere a comutativitii ateniei cu creterea concentrrii dect de o hiperprosexie n ansamblu. Se ntlnete att n condiii normale ct i n condiii patologice - n mod
normal, n situaii de cretere a interesului sau de risc vital, n strile de excitaie i n intoxicaiile uoare cu alcool sau cafein, - n condiii patologice tulburarea obsesiv fobic,
cenestopatii, n delirurile hipocondriace, stri maniacale i oligofrenie.
Hipoprosexia const n diminuarea ateniei, n special a orientrii selective a proceselor psihocomportamentale. Se ntlnete - n mod normal n condiii de oboseal,
surmenaj, situaii anxiogene i n condiii patologice, tulburare anxioas, depresie, n
schizofrenie (atenia voluntar este mult diminuat, dar atenia spontan persist pentru instinctele elementare, dup cum susine Chaslin), n accesul maniacal.
130
Aprosexia - semnifica abolirea ateniei i se ntlnete n stri confuzionale,

demene i oligofrenii, prin scderea global a performanelor intelectuale.
TULBURRILE DE M E M O R I E
Memoria (funcia mnezic) este definit ca ansamblul proceselor de ntiprire
(memorare), conservare (pstrare) i reactualizare prin recunoatere i reproducere a
experienei anterioare a omului sau procesul psihic de stocare/destocare a informaiei,
de acumulare i utilizare a experienei cognitive. Definit genetic ca proces de reflectare
selectiv, activ i inteligibil a trecutului experienial, memoria este n acelai timp i
un produs al dezvoltrii social-istorice umane, fiind legat de celelalte componente ale
sistemului psihic uman. n acest sens, memoria poate fi considerat (E.Minkowski) o
conduit de ordin temporal care stabilete relaia dintre nainte" i dup", ntre ce a
fost, ceea ce este i ceea ce va fi. n ceea ce privete clasificarea tulburrilor funciei
mnezice (dismnezii), vom adopta o clasificare n tulburri cantitative i tulburri calitative. Desigur, aceast delimitare apare artificial n primul rnd deoarece pentru a fi
perturbat calitativ, memoria presupune s fi suferit deja tulburri cantitative, iar n
practica curent, formele sunt n majoritatea cazurilor intricate.
Dismnezii cantitative
Hipermneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n evocri involuntare rapide i uoare, tumultoase i multiple, realiznd o ndeprtare (circumscris)
a subiectului de prezent.
Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice:
- Ia normali: evocrile fiind legate de evenimente deosebite, cu caracter plcut sau
neplcut din viaa subiectului, dar trite intens (succes sau insucces deosebit, cataclism,
evenimente deosebite);
- n afeciunile psihice: n genere atunci cnd se realizeaz o ngustare a cmpului preocuprilor prin focalizarea funciilor psihice: psihopatia paranoic i paranoia,
unele oligofrenii (idiotii-savani"), debutul dementei luetice, nevroze: n unele forme
obsesionale, isterice (memoria hiperestezic"), n condiii speciale (detenii, prizonierat), sindromul hipermnezic emoional paroxistic tardiv (Tangowla) consecutive strilor
febrile, intoxicaiei uoare cu eter, cloroform, barbiturice, n toxicomanii, epilepsie (ca
aur sau ca echivalen);
- forme particulare:
Mentismul reprezint o derulare involuntar, caleidoscopic a unor amintiri i idei.
Viziunea retrospectiv - form suprem a hipermneziei, subiectul retrind n cteva momente principalele evenimente din ntreaga sa via. Se ntlnete n: situaii de
pericol existenial iminent, n paroxisme anxioase de mare intensitate, n stri confuzionale halucinatorii, n crize de epilepsie temporal.
Hipomneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n evocri lente i
dificile, srace i trunchiate cu tot efortul fcut, realiznd o situaie jenanta pentru
subiect n momentul respectiv.
Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice:
131
- Ia normali: n activitatea curent legat fiind de evenimente insuficient fixate sau

neglijate, preluate, n stri de oboseal sau surmenaj;
- n afeciuni psihice: n nevroze prin deficit prosexic, n oligofrenie, prin insuficienta dezvoltare cognitiv, n stri predemeniale;
- forme particulare.
Lapsusul: dificultate de evocare, pasager, cu aspect lacunar de element al frazei.
Anecforia: const ntr-o uoar stare de tulburare a funciei mnezice, n care
subiectul evoc cu ajutorul anturajului, anumite evenimente care preau uitate. Clasificarea n cadrul allomneziilor nu este ntru totul justificat; anecforia pare mai mult o
dismnezie cantitativa.
Amneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n: prbuirea funciei
mnezice cu imposibilitatea evocrii sau fixrii realiznd o situaie particular, care
oblig subiectul Ia gsirea unor soluii de conjunctur.
n funcie de debutul evenimentului, Rauschburg (1921) prin sistematizarea sa n
funcie de sens, Ie-a grupat n: anterograde (de fixare) i retrograde (de evocare).
Amneziile anterograde (de fixare): tulburare mnezic caracterizat prin: imposibilitatea fixrii imaginilor i evenimentelor dup agresiunea factorial, dar cu conservarea evocrilor anterioare agresiunii factoriale.
Deficiena se datorete fixrii, stocajul fiind relativ nealterat, putndu-se considera
o perturbare a memoriei imediate, n timp ce memoria evenimentelor ndeprtate este
conservat, fapt care ar, putea permite considerarea amneziei anterograde drept o disociere ntre memoria imediat (a prezentului) i memoria evenimentelor ndeprtate (a
trecutului) avnd ca element de referin momentul agresiunii factoriale.
Se pot ntlni n: stri nevrotice i reacii psihogene, sindrom Korsakov (alcoolic,
traumatic, infecios), stri de confuzie mintal, psihoz maniaco-depresiv, presbiofrenie.
Amneziile retrograde (de evocare): tulburare mnezic caracterizat prin: imposibilitatea evocrii imaginilor i evenimentelor situate anterior agresiunii factoriale, dar
cu conservarea posibilitii de fixare pentru evenimentele situate posterior agresiunii
factoriale.
Deficiena se datorete evocrii; stocajul fiind alterat, fixarea este relativ nealterat,
putndu-se considera o perturbare a memoriei evenimentelor ndeprtate, n timp ce
fixarea memoriei evenimentelor recente este conservat, fapt care permite considerarea
amneziei retrograde drept o disociere ntre memoria imediat (a prezentului) pstrat
i memoria evenimentelor ndeprtate (a trecutului) alterat, avnd ca element de
referina, momentul agresiunii factoriale.
Ne apare extrem de sugestiv comparaia lui J. Delay care aseamn memoria cu
un caiet: Uneori cteva pagini au rmas albe - aceasta este amnezia lacunar" ...
pasaje care se refera Ia anumite evenimente sau anumite persoane care s-au ters astfel nct au devenit nelizibile - aceasta este amnezia electiv" ... alteori au fost rupte
ultimele pagini i continu s fie rupte de Ia sfrit spre nceput, aceasta este amnezia
retrograd".
Lund drept element de referin - momentul agresiunii factoriale i structurnd
memoria n memorie a evenimentelor imediate (a prezentului - fixare) i a evenimentelor
ndeprtate (a trecutului - evocare) se pot obine urmtoarele relaii (tabelul II):
132
Amneziile retrograde, Ia rndul lor se pot structura dup opinia noastr n:

- amnezii retrograde localizate (lacunele)
- amnezii retrograde progresive (retro-anterogradele)
Amnezii retrograde localizate (lacunare) pot fi considerate drept rezultant a
absenei sau superficialitii fixrii pentru un moment, eveniment / etap, ceea ce va face
ulterior imposibil evocarea, o adevrat pauz de fixare".
Amneziile lacunare elective sunt totdeauna psihogene, cu ncrctur afectiv;
unele amintiri nregistrate sunt uitate" incontient pentru c sunt de obicei dezagreabile, uitare ce este ns reversibil, Ia fel de rapid ca i instalarea ei.
Amneziile elective sunt uneori globale, subiectul uitnd ntreg trecutul, inclusiv
identitatea sa, fenomen ce poate aprea periodic (memorie alternativ) realiznd
personalitile alternante descrise n psihiatria secolului al XIX-lea, dar mai puin ntlnite n zilele noastre.
Amnezii retrograde progresive (retro-anterograde) pot fi considerate ca o alterare
general a funciei mnezice care intereseaz att evocarea (memoria trecutului), ct i
fixarea (memoria prezentului), o adevrat lacun care se extinde fr a mai putea fi
limitat de momentul de referin (agresiunea factorial).
n genere se accept c disoluia funciilor psihice nu este niciodat att de profund nct s mpiedice procesul de fixare.
De asemenea, s-a observat c amintirile cele mai recente se pierd primele, apoi
amnezia progreseaz spre trecut, cu conservarea de obicei a amintirilor din copilrie
i tineree (legea Ribot). ntr-un stadiu mai avansat, memorizarea devine deficitar,
realizndu-se amnezia progresiv retro-anterograd.
Legea Ribot este argumentat de J. Delay prin ncrctura afectiv a trecutului imediat, care necesit pentru redare o tensiune psihic suficient de mare. Caracterul mai
logic i mai simplificat al trecutului ndeprtat favorizeaz evocarea; se pare c amintirile mai vechi sunt stocate mai difuz, ele rezistnd mai bine Ia agresiuni.
Amneziile retrograde le ntlnim n:
- amneziile din demente, dintre care n demena senil ntlnim o amnezie progresiv retrograd tipic (L Michaux);
- amnezia retrograd din afazia Wernicke considerat o adevrat demen a
limbajului" (V. Predescu);
- amnezia din sindromul Korsakov care realizeaz o amnezie retrograd;
- tot amnezii retrograde sunt i cele lacunare: postparoxisme epileptice, posttraumatismele cranio-cerebrale;
133
- un loc aparte l ocup amnezia nevrotic care realizeaz o amnezie de tip lacunar, dar cu particularitatea de selectivitate legat n special de elemente reactive cu caracter neplcut, particularitate care mpiedic pe majoritatea autorilor de a o considera o adevrat amnezie lacunara;
- se mai descrie o amnezie tardiv sau ntrziat ce nu apare consecutiv evenimentului imediat, lacuna instalndu-se dup un interval liber n unele forme de epilepsie, de asemenea neacceptat de toi autorii.
Dismnezii calitative (Paramnezii)
Dac n tulburrile cantitative, cu deficit mnezic (hipomnezii i amnezii) subiectul
evideniaz doar deficitul mnezic, n tulburrile calitative, subiectul ncearc s compenseze deficitul mnezic prin aranjarea evenimentelor fie n alt ordine cronologic, fie
schimbnd poziia sa fa de evenimentul evocat.
Aceast categorie de tulburri are ca trstur comun o alterare a noiunii de
timp trit". Sentimentul c prezentul i trecutul nostru ne aparin se estompeaz sau
se prezint n contratimp. Memoria autistic care nu mai este sub control introduce n
sinteza mnezic imaginile i afectele sale.
Paramneziile (termen introdus de Kraepelin) se caracterizeaz prin: evocri deteriorate ale evenimentelor produse recent sau ndeprtat, fr o legtur cu realitatea
obiectiv trit de subiect, fie sub aspect cronologic, fie sub aspectul realitii.
Deteriorarea evocrilor va fi suplinit de subiect prin contribuia sa.
Paramneziile se grupeaz n:
- tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice)
- tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii)
Tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice): cuprind evocri eronate
ale tririlor subiectului, nencadrate corect n timp i spaiu, sau, dei trite nu sunt
recunoscute de subiect ca proprii.
Criptomnezia: iluzie mnezic n care o idee, un material, o lucrare, de care evident nu este strin (a auzit-o, a vzut-o) subiectul o consider drept a sa (nu este un
plagiat-afirmaia se face incontient de beneficiile pe care i le-ar putea aduce).
Se ntlnete n: schizofrenie, deliruri sistematizate (paranoice sau parafrenice),
demene traumatice i n stadiile evolutive ale demenelor senile i vasculare.
Falsa recunoatere (Wigman): iluzie mnezic n care o persoan necunoscut
anterior de subiect este considerat drept cunoscut. Falsa recunoatere poate fi difuz
sau general crend impresia de deja vu", deja entendu", "deja raconte", i n final
de deja vecu" (deja vzut, deja auzit, deja istorisit i n final deja trit sau deja
resimit). Sentimentul poate fi limitat Ia o singur persoan, obiect sau stare a
contiinei. Mult mai rar se ntlnete iluzia de nerecunoatere: bolnavul crede c
cunoate persoane pe care nu Ie-a vzut i nu este sigur c cunoate persoane deja
vzute. n stadiul avansat de Ia a recunoate totul, peste tot i permanent, el ajunge s
nu mai recunoasc nimic, nicieri, niciodat" (J. Delay).
Iluzia sosiilor" (descrisa de Capgras, 1924) este o fals nerecunoatere constnd
n faptul c bolnavul consider ca sosie o persoan pe care o cunoate n mod sigur.
Este ntlnit n surmenaj, obnubilare, faza maniacal a PMD, stri maniacale n preinvolutiv i involutiv, schizofrenii, deliruri cronice, sindromul Korsakov.
134
Falsa nerecunoatere (Dromand i Levassort): iluzia mnezic n care o persoana

cunoscut anterior de subiect este considerat drept necunoscut. Opus precedentei,
este mai puin frecvent ntlnit, prezent n psihastenii.
Paramneziile de reduplicare (Pick): iluzia mnezic n care o persoan sau o situaie
nou este identic cu o alt persoan sau situaie trit anterior. Este destul de rar i
ntlnit mai ales n demenele presenile.
Tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii) cuprind clasificri mnezice, fie sub
aspectul siturii n cronologie, fie sub aspectul siturii n real.
Pseudoreminiscentele falsificarea mnezic sub aspectul siturii n cronologie, n
care subiectul triete n prezent evenimentele reale din trecut. E ntlnit n sindromul
Korsakov.
Ecmnezia: falsificarea mnezic sub aspectul siturii n cronologie, invers precedentei, n care subiectul se ntoarce n trecut i retriete activ evenimentele reale, dar
situate n trecut. Ecmneziile sunt tulburri ale memoriei n care episoade ntregi ale trecutului pot fi retrite ca i cum ar fi n prezent; au caracter tranzitor. Au fost descrise
pentru prima dat de Pitters n isterie: pacientele par s piard noiunea personalitii
prezente i s o reia pe cea pe care o aveau atunci cnd se desfura episodul de via
pe care l retriesc, cu comportamentul corespunztor".
Viziunile panoramice ale trecutului sunt asemntoare ecmneziilor: memoria unui
subiect n criz uncinat, sau ntr-un pericol vital, este invadat de amintiri care i
dau iluzia c retriete instantaneu ntreaga existen. Se ntlnete n: demena
senil, confuzia mintal, epilepsia temporal, isterie.
Confabulaiile: falsificare mnezic sub aspectul siturii n real, constnd n reproducerea de ctre pacient a unor evenimente imaginare, ncredinat fiind c evoc trecutul trit; act fcut fr alt scop dect de a suplini deteriorarea mnezic (lacunele).
Subiectul n aceste situaii, cu ultimile resurse ale criticii sale i cu contiina parial
a perturbrilor funciei mnezice face eforturi de a-i suplini lacunele, confabulaiile
intercalndu-se printre evenimentele reale ct de ct subordonate cronologic.
n funcie de gradul de deteriorare sau nedezvoltare a personalitii, confabulaiile
pot fi ierarhizate n: confabulaii de perplexitate, de jen, de ncurctur, mnezice, fantastice, onirice.
Trebuie deosebite de micile schimbri de ordine cronologic" sau de micile
adaosuri sau omisiuni" ale copilului sau adultului normal n situaii cnd dorete s
altereze adevrul, prin caracterul net intentional i absena deficitului mnezic.
Sunt ntlnite n: sindromul Korsakov, confuzia mintal, oligofrenie i n accesul
maniacal (confabulaii cu caracter ludic).
TULBURRI N DISCURSIVITATEA GNDIRII

Tulburri n ritmul gndirii
Accelerarea ritmului gndirii reprezint o nlnuire cu o extrem rapiditate a
ideilor n care numrul asociaiilor se multiplic, dar pierd n profunzime, evocrile sunt
exacerbate fiind ns minimalizate de numeroasele digresiuni, care ntrerup firul principal al discursului, iar tulburrile de atenie fac subiectul incapabil de a se concentra
asupra unei teme precise.
135
Lentoarea ideativ este reprezentat de o scdere a numrului ideilor, a posibilitilor lor de asociere, evocri dificile, scdere a forei de reprezentare i a imaginaiei.
Tulburri n fluenta gndirii
Fadingul mintal descris ca o scdere progresiv a gndirii de ctre Guiraud, se
manifest printr-o ncetinire a ritmului verbal, ca i cum bolnavul ar fi detaat, un scurt
interval, de ceea ce spune.
Barajul ideativ (Kraepelin), descris iniial pentru a desemna doar oprirea actelor
voluntare, termenul de baraj se refera n prezent Ia oprirea ritmului ideativ.
Tulburri n ansamblul gndirii
Tulburri n valorizarea judecilor i raionamentelor gndirii
Ideile dominante sunt idei care se detaeaz din contextul celorlalte idei, impunndu-se ntr-un moment dat gndirii i sunt legate de anumite particulariti ale personalitii subiectului de care se leag nsi hipervalorizarea lor, fie c subiectul este sau
nu contient de aceasta.
Ideile prevalente. Ideea prevalent, denumit ca atare de Wernicke, este o idee
care se impune gndirii ca nucleu al unui sistem delirant de care bolnavul se poate
detaa n faa unor argumente logice.
Ideile obsesive sunt idei care se impun gndirii, o asediaz i o invadeaz,
recunoscute de subiect ca un fenomen parazit, fiind strine i contradictorii cu personalitatea individului.
Ideile delirante sunt idei n dezacord evident cu realitatea, dar n a cror realitate
bolnavul crede, impenetrabil Ia argumentele logicii formale i care-i modific concepia
despre lume, comportamentul i tririle.
Idei de persecuie constau n convingerea bolnavului c sufer prejudicii morale,
materiale sau fizice, simind lumea ca fiindu-i ostil.
Idei delirante cu coninut depresiv-de vinovie, autoacuzare, de ruin, au drept
coninut raportarea imaginar a unor situaii nefavorabile reale Ia aciunile sau tririle
bolnavului, negarea capacitilor intelectuale i fizice, a posibilitilor materiale.
Idei hipocondriace sunt convingeri privind existenta unei boli incurabile, cu gravitate deosebit, de care subiectul ar suferi, n dezacord cu starea de sntate foarte
bun sau puin modificat a subiectului.
Sindromul hipocondriac este centrat n jurul ideilor hipocondriace crora li se
adaug anxietatea i cenestopatiile.
Idei de gelozie i erofomanice sunt legate de infidelitate, a crei victim ar fi
subiectul (Bleuler Ie-a apropiat de ideile de persecuie).
Idei de filiaie -constau n convingerea bolnavului c nu aparine familiei sale, ci ar
descinde dintr-o familie mult superioar sau chiar ar avea descenden divin.
Idei delirante de invenie, de reform, mistice - sunt idei legate de capacitatea
subiectului, de omnipotena lui creatoare, n domeniul tiinific, socio-politic sau religios.
Ideile de grandoare sunt idei legate de calitile deosebite fizice i spirituale pe
1 36
care subiectul le-ar avea sau de bunurile materiale i situaia social pe care acesta ar
poseda-o.
Ideile de relaie - se refer Ia convingerea subiectului c anturajul i-a schimbat atitudinea fa de el, c exercit asupra sa o influen defavorabil, face aprecieri negative asupra calitilor sale.
ideile de influen sunt legate de credina subiectului ca se afl sub influena aciunii
unor fore xenopatice.
Idei metafizice i cosmogonice se refer Ia preocuparea subiectului de a elucida
probleme ca metempshihoza, cosmogonia, biogeneza, etc.
Structurarea delirant. Ideile delirante nu apar n mod natural "clasificate" sau
monotematice; ele au tendina de a se articula i sistematiza, restructurnd gndirea
ctre un mod de gndire particular
Deliruri sistematizate sunt idei delirante construind judeci i raionamente, cu
aparen logic, dar pornind de Ia "postulate false"(Clerambault).
Delirurile pasionale si de revendicare sunt caracterizate prin subordonarea ntregii
gndiri unei idei prevalente, nsoit de o cretere a tonusului afectiv, care va constitui
elementul energo-dinamic n dezvoltarea acestui sistem de delir.
Delirul senzitiv de relaie a fost descris de Kretschmer, ca trirea unei experiene
conflictuale a individului fa de grup, aprnd pe fondul unei personaliti slabe, n
discrepan cu aspiraiile i scopurile propuse, vulnerabil i timid, ncurcndu-se n
aspiraii biografice chinuitoare.
Delirul de interpretare (Serieux si Capgras) se constituie dintr-o masa de simptome,
interpretri, intuiii, supoziii, pseudoraionamente, care se vor organiza conform unui
postulat iniial.
Deliruri nesistematizate sunt deliruri n care structurarea ideilor delirante este mult
mai redus, nemaipstrnd o aparen logic i pentru care subiectul nu caut o argumentaie raional.
Delirurile fantastice sau de imaginaie (parafrenice) sunt caracterizate de fantasticul
tematicii, bogia imaginativ, coexistena lumii delirante fantastice n paralel cu cea
real, creia subiectul continu s i se adapteze.
Strile delirant-halucinatorii, bufeele delirante (sindroamele paranoide) sunt
deliruri nesistematizate, nsoite de tulburri perceptuale de tip halucinator.
Delirul indus ("folie a deux") este reprezentat de aderena ntr-un cuplu, a unuia
din membrii Ia delirul celuilalt. Exist forme de delir n trei, n patru, multiplu. Psihozele
de mas respect acelai model psihopatologic.
TULBURRI OPERAIONALE ALE G N D I R I I

Pot fi pasagere i reversibile - se refer Ia scderea, n grade variabile a randamentului i eficacitii operaionale a gndirii, a capacitii de creaie i se ntlnesc n
stri reactive, surmenaj, posttraumatic, n infecii i intoxicaii - sau permanente.
Dintre tulburrile permanente menionm:
Staionare (nedezvoltarea gndirii) se refer Ia incapacitatea gndirii subiectului
de a atinge anumite nivele operaionale, de Ia cele mai complexe (abstractizare i generalizare) pn Ia cele elementare (limbajul articulat, capacitatea de autongrijire)
137
Progresiv (demenele) sunt reprezentate de scderi progresive i globale ale

ntregii viei psihice, afectnd n primul rnd gndirea, iar din aceasta capacitatea de
generalizare i de abstractizare.
Sindromul demenial are drept caracteristici urmtoarele:
- scderea capacitilor intelectuale care perturb integrarea socio-profesional;
- tulburri evidente de memorie i gndire;
- modificarea trsturilor personalitii premorbide;
- absena tulburrilor de vigilitate.
TULBURRILE DE V O I N
Voina a fost studiat de filozofi i teologi dar, n psihiatrie, este un domeniu care
nu este Ia fel de bine cunoscut ca altele. Nu exist un model comprehensiv care s
cuprind satisfctor termenii variai folosii. Voina este funcia psihismului prin care se
produce actualizarea i realizarea inteniilor, prin organizare operaional a aciunilor
i structurare decizional. Este strns legat de sistemul motivaional, conceput ca
ansamblul pulsiunilor interne, cu nivel energetic i tensional specific, modelat socio-cultural, ca declanator al aciunii.
Tulburri cu suport motivaional precis:
Hiperbulia const n creterea forei voliionale, avnd caracter global i fiziologic
Ia anumite tipuri de personaliti; este ntlnit mai rar n patologie i de obicei cu caracter parial (sectorizat).
Hiperbulia cu suport motivaional delirant atinge n cadrul afeciunilor psihotice un
nivel deosebit.
Hiperbulia electiv din toxicomanii, dirijat spre obinerea drogului cu preul
oricrui efort.
n strile obsesivo-fobice dei are loc o cretere propiu-zis a forei voliionale,
subiectul face un efort impresionant pentru a lupta mpotriva ideilor obsesive i n special a compulsiunilor.
Tulburri prin pierderea suportului voliional
Hipobulia reprezint diminuarea forei voliionale cu scderea capacitii de
aciune, legate de un sistem motivaional mai slab conturat sau chiar absent, dei
contiina nu e modificat i operaiile gndirii sunt intacte.
Cu caracter global predominant, n grade variate de intensitate, hipobulia apare
n: afeciuni de intensitate nevrotic, cerebrastenie posttraumatic, toxicomanii,
ntrzieri n dezvoltarea psihic (oligofrenii), sindroame psihoorganice, cronice,
demene. n strile maniacale, hipobulia este secundar incapacitii de concentrare a
ateniei, excitaiei psihice i agitaiei psihomotorii.
Cu caracter electiv sunt descrise hipobuliile legate de incapacitatea de a face fa
situaiilor fobogene sau obsesiilor ideative.
Abulia reprezint nivelul maxim de scdere a forei voliionale i pierderea
aproape total a iniiativei i capacitii de aciune. Se ntlnesc n depresiile psihotice,
schizofrenii, oligofrenii severe, stri demeniale avansate.
Impulsivitatea consecin a unui sistem motivaional modificat prin pulsiuni interioare imperioase, presante, care se impun contiinei i determin trecerea Ia act, n
138
condiiile unei capaciti voliionale sczute, impulsivitatea poate fi constituional Ia

structurile dizarmonice de personalitate de tip impulsiv, sau poate apare n afeciuni
nevrotice, reacii i psihoze, cnd mbrac aspectul de raptus.
Tulburri secundare destructurrii suportului motivaional
Parabulia const n scderea forei voliionale determinat n principal de dezorganizarea sistemului voliional prin sentimente, dorine ambivalente, bizare, consecine
ale disocierii ideo-afective din schizofrenie sau generat de aciuni simultane, parazite,
din nevrozele motorii.
TULBURRILE COMUNICRII
Schimburile de informaie dintre dou elemente (definiia cibernetic a
comunicrii) se bazeaz n cadrul comunicrii interumane pe ansamblul specific de
procese psihomotorii n care canalul principal este cel verbal Ia care se adaug
canalele non verbale. Codurile folosite n transferul de informaii sunt standardizate
sociocultural i condiionate biologic de integritatea receptorilor i emitorilor. Prezena
limbajului ca modalitate de comunicare verbal d specificitate intercomunicrii
umane, oferindu-i o polivalen semnificativ infinit. Comunicarea non verbal se
realizeaz prin utilizarea unor mijloace cu funcie de semnalizare - inut, mimic, atitudine, care vin s ntregeasc sau s nlocuiasc" limbajul, avnd ns cel mai adesea o funcie de complementaritate fa de acesta.
Dup V. Entescu s-au putut diferenia experimental urmtoarele tipuri de comunicare non verbal: comunicarea metaverbal (care sprijin i ntrete comunicarea verbal), comunicarea paraverbal (diferit i n contrasens cu cea verbal) i comunicarea disverbal (aprnd ca o modificare n sens patologic a comunicrii non verbale). Optm pentru clasificarea tulburrilor comunicrii n tulburri ale comunicrii
verbale i tulburri ale comunicrii non verbale.
A. TULBURRI ALE COMUNICRII VERBALE

1. Tulburri ale expresiei verbale
Tulburri formale
Debitul verbal. Tulburrile de debit verbal cuprind:
Hiperactivitatea verbal poate fi:
- simpl (bavardajul) n care fluxul cuvintelor este crescut, situaie ntlnit i Ia persoanele sntoase; ea devine anormal Ia cei care, de teama schimbului liber de idei
vorbesc permanent fr a fi interesai de opiniile celorlali
- logoreea const ntr-o cretere a ritmului i debitului cuvintelor. Se ntlnete n
stri de excitaie, de agitaie, n mania acut, Ia paranoici.
Hipoactivitatea simpl se poate observa Ia persoanele timide, psihastenice, care
evit sa-si expun ideile proprii i caut sa nu lezeze auditoriul, dnd vorbirii un aspect
ezitant i monoton.
Inactivitatea total prezint mai multe forme:
139
- mutismul este definit ca absena vorbirii legat de un factor afectiv mai mult sau
mai puin involuntar, fr a se datora unei leziuni a centrilor sau organelor vorbirii.
Dup intensitatea sa, mutismul poate fi relativ sau absolut. n mutismul relativ expresia
verbal este redus cu pstrarea expresiei mimice, gestuale i a limbajului scris. n
mutismul electiv din delirurile cronice i schizofrenii, pacientul se adreseaz numai anumitor persoane. O alt form a mutismului relativ o reprezint mutismul discontinuu
(semi-mutismul), ntlnit n strile confuzionale i delirante.
Sub variatele sale forme descrise mai sus, mutismul se poate ntlni n: strile stuporoase reactive, catatonie, isterie, stuporul depresiv, strile confuzionale, demen, tulburarea obsesiv-compulsiv.
- mutacismul este un mutism deliberat, voluntar pe care l ntlnim n: manie, strile
delirante, tulburarea de personalitate histrionic i schizoid, oligofrenie, demene, simulaie.
Ritmul verbal. Tulburrile ritmului verbal sunt reprezentate de:
Tahifemia - reprezint accelerarea ritmului limbajului aprnd n stri de insomnie, agitaie sau n palilalie unde se asociaz cu iteraia.
Bradifemia - reprezint ncetinirea ritmului limbajului, regsindu-se n stri depresive, demene, oligofrenie, epilepsie.
Afemia - este imposibilitatea de a vorbi; dei subiectul mic limba i buzele, i
exprim incapacitatea sa de comunicare verbal prin mimic.
Ritmul neregulat - este realizat prin baraj verbal (discontinuitate corespunztoare
barajului ideativ), balbism, iteraie.
Intonaia.
Intensitatea vorbirii. n strile de excitaie, agitaie, Ia paranoici, Ia hipomaniacali,
se descriu vorbirea cu voce tare, exclamaiile, vorbirea cu strigte; n depresii apare
vorbirea optit.
Coloratura vorbirii se concretizeaz prin vorbire monoton (n depresie), afectat,
pueril, manierist (n schizofrenie).
Tulburrile fonetice se refer Ia tulburri ale articulrii cuvintelor (dizartrii), care
sunt date de dificultatea de execuie a micrilor coordonate sintonic ale aparatului
fonator. Ele se ntlnesc n afeciuni neurologice (exemplu: boala Parkinson, boala
Wilson, coree) i n afeciuni psihice (isterie, tulburri anxioase, schizofrenie, demene).
Aceste tulburri sunt reprezentate de balbism, rotacism, sigmatism, rinolalie).
Tulburrile semanticii i sintaxei se refer Ia modificrile aprute Ia nivel de cuvnt,
fraz, limbaj.
Paralogismul este un cuvnt normal, dar utilizat n sens diferit de cel uzual.
Neologismul este un cuvnt nou, creat prin mecanismele obinuite de formare a
cuvintelor noi: compoziia simpl, contaminare, fuziune a unor fragmente de cuvinte.
Embololalia este inseria ntr-un discurs normal a unuia sau mai multor cuvinte
strine frazei care revin periodic.
Agramatismul (Kussmaul) este limbajul lipsit de articole, conjuncii, prepoziii,
redus Ia un schelet de stil telegrafic".
140
Paragramatismul (Bleuler) consta n expresii bizare i neoformaii verbale, plecnd

de Ia rdcini corecte.
Elipsa sintactic const n suprimarea unor cuvinte sau a prepoziiilor care ar da
sens frazei a crei elemente principale rmn ns incluse n structura ei.
Onomatonomia const n repetarea obsedant a unuia sau a mai multor cuvinte,
n general grosolane.
Asintaxia este limbajul lipsit total de structur gramatical constnd ntr-o succesiune de cuvinte care i pstreaz ns semnificaia.
Stereotipiile verbale constau n repetarea uniform de cuvinte izolate sau grupate
invariabil cu un caracter ritmat, regulat, monoton.
Ecolalia este repetarea cuvintelor interlocutorului, de obicei asociat cu reproducerea intonaiei.
Psitacismul este vorbirea total lipsit de sens, de papagal".
Glosomania cuprinde ansamblul manifestrilor verbale neoformate, acumulate
fr sintaxa, lipsite de semnificaie proprie, acest limbaj neavnd valoare de mesaj, ci
doar un joc megalomanic ntlnit n manie i schizofrenie.
Verbigeraia const n debitarea automat de cuvinte fr legtur, fragmente de
fraze sau fraze ntregi nelegate ntre ele, cu deformarea sintaxei, cu neologisme ce fac
limbajul incomprehensibil.
Toate aceste tulburri izolate sau grupate se ntlnesc n schizofrenie, deliruri cronice,
confuzie oniric, n afazii, datorit parafaziei i jargonofaziei, tulburri demeniale.
Tulburrile semantice ale limbajului apar frecvent n schizofrenie i sunt reprezentate de:
Schizofazie- descris de Kraepelin sau discordana verbal (Chaslin), este un tip
de discurs specific schizofreniei care, dup un debut prin cteva fraze comprehensibile,
se transforma prin gruparea cuvintelor i neologismelor intercalate cu debit rapid, ntr-un
limbaj ermetic, cruia doar intonaia i traduce o not afectiv inteligibil - interogaie,
ur, declaraie etc.
Glosolalie (Flournay) const n structurarea de ctre bolnav a unei limbi noi, ce se
organizeaz i se mbogete progresiv; are de obicei un coninut delirant de tip paranoid ce creaz un limbaj nou.
Pseudoglosolaliile sunt deformri sistematice ale unor cuvinte genernd un limbaj
nou n aparen, puin diferit filologic de un jargon.
Schizoparalexia const n introducerea de litere parazite n cuvintele pe care le
pronun bolnavul
Schizoparafazia (Bobon) reprezint gradul extrem al discordanei verbale.
Limbajul incoerent - ca form de maxim alterare, incomprehensibil, ireductibil Ia
o analiz gramatical.
2. Tulburri ale expresiei grafice
Scrisul, ca exprimare grafic a limbajului vorbit, prezint tulburri care sunt paralele cu ale acestuia.
141
Hiperactivitatea (graforeea) este nevoia irezistibil de a scrie i se manifest simultan cu logoreea, dei ele pot fi disociate. Se ntlnete n manie, unde bolnavii scriu pe
coli, fee de mese, perei; n schizofrenie; n deliruri cronice; n diferite tulburri de personalitate. Fixarea invariabil, intoxicaia cu cuvnt, reprezint o variant particular
de graforee, ntlnit n tulburri demeniale i forma hebefrenic a schizofreniei.
Inactivitatea (refuzul scrisului) este n general asociat mutismului dar exist uneori
o disociaie ntre acestea, bolnavul refuznd s vorbeasc, dar acceptnd s scrie.
Dintre tulburrile morfologiei scrisului amintim:
Tulburri ale caligrafiei (micrografii, macrografii, manierisme, stereotipii etc.)
Tulburri ale dispunerii textului n pagin (scris n cerc, n ptrat, adnotri bizare etc)
Policromatografia (bolnavii scriu folosind mai multe culori atunci cnd nu este
cazul).
Similare tulburrilor limbajului descriem tulburri semantice ale expresiei grafice
precum: neografismele, paragrafismele, embolografia, schizografia, pseudografia,
ermetismul (semne cabalistice, simbolice), grifonajul (scrisul este transformat ntr-o
mzglitur).
3. Afaziile reunesc ansamblul tulburrilor de exprimare i nelegere a limbajului
oral i scris, datorat unei leziuni cerebrale circumscrise i unilaterale (Delay i
Lhermitte). Avnd un substrat neurologic clar renunm s le prezentm n cadrul acestui capitol.
B. TULBURRI ALE C O M U N I C R I I NONVERBALE
1. inuta se refer Ia aspectul exterior: mbrcmintea, pieptntura, atitudinea
bolnavului i semnific gradul de raportare al acestuia Ia regulile de convenien
social. Ea este n raport cu vrsta, sexul biologic,rolurile sociale.
inuta dezordonat apare n oligofrenii, demene, stri confuzionale, schizofrenie,
manie. Pierderea aptitudinilor de autongrijire elementare d un aspect particular gatismul, care se ntlnete n demenele profunde i oligofreniile grave.
Rafinamentul vestimentar se ntlnete n: isterie, homosexualitate i ntr-o form
particular-n schizofrenie.
inuta excentric cu detalii bizare se ntlnete n: schizofrenii, deliruri cronice
(fiind n concordan cu coninutul acestora), stri maniacale (satisfcnd tendinele
ludice i provocator erotice ale subiectului).
inuta pervertit este reprezentat de dou forme particulare:
Cisvestismul este o mbrcminte nepotrivit cu vrsta sau situaia n care se afl
subiectul i se ntlnete Ia structurile dizarmonice de personalitate, maniacali i schizofreni.
Transvestismul este folosirea mbrcmintei sexului opus, de ctre persoane al
cror sex biologic este bine exprimat (fenotip, genotip, constelaie hormonal), ca perversiune sexual. Se asociaz uneori cu homosexualitatea i este mai frecvent Ia
brbai.
2. Mimica reprezint un tip de comunicare non verbal folosind drept suport
expresia facial i modificrile acesteia dup coduri cu o important determinare
socio-cultural i etnic.
142
Hipermimiile se ntlnesc ntr-o serie de tulburri psihice (stri maniacale, depresie, delirurile expansive, deliruri de persecuie)
Hipomimiile se ntlnesc n sindromul catatonic, n stuporul depresiv, n oligofrenii
etc.
Paramimiile sunt reprezentate de disocieri dintre limbaj i expresia mimic. Sunt
specifice schizofreniei, putnd mbrca aspectul sursului schizofren, prostraiei, furtunilor mimice, incoerenei mimice, mimicii impulsionale, manierismelor i stereotipiilor.
3. Gestica este compus din ansamblul micrilor voluntare sau involuntare cu
funcie de expresie, simbolizare, conduite cu o anumit semnificaie.
Ticurile sunt gesturi scurte, repetate involuntar, fr necesitatea obiectiv, atingnd
grupe musculare n legtur funcional, reproducnd n general o micare reflex sau
un gest cu funcie precis n condiii normale, n absena oricrei cauze organice. Ele
se pot prezenta ntr-o nesfrit varietate clinic de Ia micri simple (clipit, tuse,
ridicri de umr etc.) pn Ia acte cu un grad mai mare de complexitate. Ticurile sunt
amplificate de anxietate, emoii, stri conflictuale i diminu atunci cnd subiectul este
linitit. Apar n tulburri anxioase, obsesiv-compulsive, Ia structurile psihastenice. Ca o
variant particular amintim aici sindromul Gilles de Ia Tourette (boala ticurilor),
reprezentat de asocierea unor ticuri multiple afectnd n special regiunea capului i
membrele Ia care se adaug ticuri vocale (plescituri, mormituri, etc.) i impulsiunea
irezistibil de a rosti obsceniti (coprolalie).
Manierismul este reprezentat de micri parazitare care accentueaz inutil expresivitatea gesticii dndu-i o configuraie artificial. Se ntlnete n simulaie i ca un
semn de mare valoare n schizofrenie, isterie.
Bizareriile gestuale reprezint o form exagerat a manierismului gestualitatea
fiind ncrcat de o simbolistic din ce n ce mai incomprehensibil.
Negativismul se caracterizeaz prin rezistena subiectului Ia orice solicitare exterioar, prin refuzul stabilirii comunicrii. Se ntlnete n schizofrenie dar poate exista
ntr-o form incomplet exprimat i avnd o alt semnificaie, n ntrzierile mintale,
strile confuzionale i depresie.
Stereotipiile sunt conduite repetitive, atitudinale sau gestuale cu caracter mai mult
sau mai puin simbolic i deci cu un grad mai mare de inteligibilitate. Majoritatea autorilor sunt de acord asupra existenei unui sens iniial al expresiei motorii deoarece actele
au o logic n sine dar aceasta este inadecvat momentului actual. Se ntlnesc n
schizofrenii, oligofrenii, demene, afeciuni neurologice cronice.
Perseverrile se traduc prin persistena anumitor atitudini i gesturi care se repet
iterativ, cnd nu mai sunt justificate de o situaie sau de o comand sau se ntlnesc n
tulburrile demeniale n oligofrenii, n schizofrenie.
C O N D U I T A M O T O R I E l TULBURRILE El
Activitatea motorie reprezint o succesiune de acte care urmresc realizarea unui
scop definit. n realizarea ei concur integritatea efectorilor cu sistemul motivaional
voliional, capacitatea anticipativ decizional, claritatea cmpului de contiin.
Numeroi factori pot contribui Ia dezorganizarea ei realiznd astfel o serie de manifestri pe care ncercm s le sistematizm astfel:
143
Dezorganizarea conduitelor motorii este reprezentat de:

Agitaie - reprezint o dezorganizare global a conduitelor motorii, fiind de
regul corelat cu dezorganizarea ierarhizrii instanelor psihice i concretizndu-se n
acte motorii necoordonate care se desfoar aleatoriu i care se difereniaz dup
structurile psihopatologice de care depind. Strile de agitaie se difereniaz dup
amploarea i intensitatea lor, cptnd o anumit specificitate n funcie de etiologia lor.
Ele se ntlnesc: n strile confuzionale, strile maniacale, schizofrenie, epilepsie.
Inhibiia motorie - este caracterizat prin ncetinirea pn Ia dispariie a activitii
motorii nsoit de regul de tulburri n discursivitatea gndirii i ale comunicrii nonverbale. Se ntlnete n strile reziduale, n depresii de diferite intensiti, n schizofrenii, forma catatonic i dup tratament neuroleptic.
Catatonia este o dezintegrare a conduitei psihomotorii prin lips de iniiativ motorie, tradus prin catalepsie, inadecvare complet a micrilor, reducerea lor Ia un nivel
semiautomat i stereotip se ntlnete n strile toxico-septice, encefalite acute i subacute, sifilis central, paralizie central progresiv, intoxicaii, tumori cerebrale, schizofrenie, depresie major.
Sindromul catatonic grupeaz o serie de fenomene psihomotorii: catalepsia, flexibilitate ceroas, parakinezii, Ia care se adaug negativismul i sugestibilitatea ca i o
serie de tulburri neurovegetative.
TULBURRILE AFECTIVITII
Afectivitatea reprezint ansamblul nsuirilor psihice, care asigur reflectarea
subiectiv a concordanei dintre realitatea interioar i cea extern, ca proces dinamic
i continuu.
Sunt puse astfel n rezonan dou modaliti: cea a subiectului i cea a ambianei
pentru a crea un nuanat ansamblu de triri unice i irepetabil tocmai prin aceast
dinamic personal specific.
Trebuiesc notate dou nivele ale afectivitii sub raportul complexitii i
motivaiei care le genereaz:
- afectivitatea bazal (holotimic) creia i-ar corespunde emoiile primare i dispoziia. Generarea acesteia pornete de Ia motivaii nnscute, apropiate de viaa
instinctiv. Ele trec sub control voluntar, dar declanarea lor necesit participarea
instanelor contiinei. Baza neurofiziologic este legat de formaiunile subcorticale, iar
cea biochimic ar fi reprezentat de funcionarea neurotransmitorilor (noradrenalin,
serotonin, dopamin).
Afectivitatea elaborat (catatimic - H.W. Maier) creia i-ar corespunde emoiile
secundare (pasiuni, sentimente). Acestea se formeaz n cadrul sistemului de
condiionare-nvare, prin opiuni axiologice, culturale i sociale (estetice, etico-morale,
filosofice, politice). Ele apar n strns legtur cu procesele gndirii (interpretare, evaluare, comparare, alegere) i memoriei. Sentimentele i pasiunile vin s se constituie astfel ca rezultant complex a unei serii de judeci valorice, de analize i interpretri ale
lumii. Nu mai este necesar s subliniem c baza neurofiziologic a acestora este nivelul
cortical.
144
Cele dou nivele - afectivitatea bazal i cea elaborat - nu acioneaz ns independent, organizarea afectiv global rezultnd din corelarea celor dou componente,
care nu reprezint un proces liniar sau de sincronizare mecanic.
Strile de afect sunt manifestri explozive i cu efect dezorganizator asupra comportamentului, nsoite de modificri mimico-patomimice i tulburri vegetative de tip
simpatic, polariznd cmpul contiinei n jurul evenimentului conflictual i caracterizate
prin inadecvarea rspunsului i a activitii psihomotorii. Menionm printre acestea
furia i frica.
Tulburrile dispoziiei
Dispoziia este acel tonus afectiv fundamental, bogat n toate instanele emoionale
i instinctive, care d fiecreia din strile noastre sufleteti o tonalitate agreabil sau
dezagreabil, oscilnd ntre cei doi poli extremi, ai plcerii i ai suferinei (J. Delay).
Deci dispoziia reprezint polaritatea strilor afectivitii bazale ntr-un moment dat
modificarea ei n sens patologic poart numele de distimie.
Vom clasifica distimiile dup intensitatea lor, n hipo- i hipertimii.
HIPOTIMIILE
Reprezint scderi n grade diferite ale tensiunii afective, traduse prin expresivitate,
mimic redus, rspuns comportamental srac, rezonan afectiv tears.
INDIFERENA se traduce prin dezinteres pentru lumea exterioar i slab modulare a paletei emoionale.
APATIA este caracterizat prin lipsa de tonalitate afectiv i dezinteres auto i
allopsihic.
ATIMIA se caracterizeaz printr-o accentuat scdere de tonus i o rezonan
afectiv aproape nul Ia evenimentele exterioare, care par a rmne n mare msur
strine subiectului. Inexpresivitatea mimico-pantomimic este caracteristic.
HIPERTIMIILE
Reprezint o cretere a ncrcturilor afective antrennd variaii importante ale
eutimiei, activitii i comportamentului.
ANXIETATEA - a fost definit de P. Janet ca team fr obiect, manifestat prin
nelinite psihomotorie, modificri vegetative i disfuncii comportamentale. Anxietatea
are caracter de potenialitate, deformnd trirea prezent n raport cu viitorul presimit
ca ostil i predeterminat ca atare.
Anxietatea patologic este distinct fa de nelinitea sau teama obinuit, resimit de orice subiect n faa unei situaii noi sau cu un grad de dificultate sporit, al crui
rsunet asupra activitii este pozitiv (concentrare, mobilizare a forelor).
Anxietatea prezint urmtoarele caracteristici:
- este nemotivat;
- se refer Ia un pericol iminent i nedeterminat, fa de care apare o atitudine
de ateptare (stare de alert);
145
- este nsoit de convingerea neputinei i dezorganizrii n faa pericolului;

- asocierea unei simptomatologii vegetative generatoare de disconfort somatic;
se declaneaz astfel un cerc vicios prin care anxietatea se autontreine.
Anxietatea se ntlnete n urmtoarele circumstane patologice: n reacii de
intensitate nevrotic i psihotic, n neurastenii, n alte nevroze, n stri depresive, n
psihoze, n sindromul de abstinen Ia toxicomani, n debutul psihozelor presenile i
demenelor.
Anxietatea nevrotic - toate strile nevrotice au ca element comun prezena anxietii, care ocup de obicei un loc important n tabloul simptomatologic.
Anxietatea psihotic - apare fie ca nsoitor al depresiei sau independent de
aceasta ca n schizofrenie i psihozele organice. Ea determin perturbri vegetative
majore, ale instinctului alimentar i ritmului hipnic.
Raptusul anxios - poate apare n reacii acute de oc sau psihoze, ca o izbucnire
impulsiv, manifestat printr-o brusc i intens accentuare a strii anxioase, bolnavul
putnd face tentative suicidare sau mai rar acte heteroagresive.
Echivalene somatice ale anxietii - recunoaterea acestor semne faciliteaz
evidenierea anxietii, mai ales atunci cnd participarea bolnavului, dintr-un motiv
sau altul, este redus. Aceste semne sunt legate de excitarea sistemului nervos simpatic: paloarea feei, mimic tensionat, midriaz, uscciunea gurii, valuri de transpiraie, tremor fin al extremitilor, tahicardie, extrasistole, jen precordial, anorexie, crampe abdominale, diaree, tahipnee, senzaie de constricie toracic, miciuni
imperioase i frecvente, insomniile de adormire, creteri tensionale, hiperglicemie i
hiperlipemie.
LOCUL ANXIETII N IERARHIA DIAGNOSTIC (TYRER 1984)
146
SIMPTOME ALE TULBURRII ANXIOASE
Tulburrile anxioase (conform clasificrii DSM-IV)
DEPRESIA - definiia de cea mai larga generalitate consider depresia ca o prbuire a dispoziiei bazale, cu actualizarea tririlor neplcute, triste i amenintoare.
Puternica participare afectiv, trirea profund a acestei stri, antrenarea comportamental consensual sunt tot attea argumente pentru a considera depresia o hipertimie negativ.
Aa cum a fost definit anterior, depresia se refer Ia "depresia-simptom" i definiia nu este dect scolastic, deoarece n realitatea practic, depresia apare ca sindrom sau entitate nosologic.
147
n cele ce urmeaz, ne vom referi Ia acest al doilea aspect (sindrom), pe care-l vom
defini, aa cum fac i ali autori, operaional, componentele sale fiind rsunetul ideativ,
comportamental i somatic al tulburrii afective.
Sindromul depresiv are drept componente definitorii dispoziia depresiv, ncetinirea proceselor gndirii i lentoare psihomotorie, Ia care se adaug o serie de simptome auxiliare de expresie somatic. Dispoziia depresiv este trit ca "tristee vital"
(K. Schneider), pierderea sentimentelor, golire i nelinite interioar, coninut perceptual cenuiu, nebulos uneori.
ncetinirea proceselor gndirii este exprimat de mono-ideism, incapacitate
decizional, coninut depresiv, ruminaii. Ideaia poate lua forma ideilor delirante cu
caracter de autoacuzare, vinovie, inutilitate, ruin etc. depresivul triete o stagnare a
timpului intim imanent, care se desincronizeaz de timpul real; aceasta oprire a timpului trit marcheaz ansamblul tulburrilor depresive, bolnavul prezentnd o incapacitate de aciune autentic (A.Tatossian).
Lentoarea psihomotorie este caracterizat de ncetinirea micrilor, scderea
expresiei i mobilitii mimice (hipo sau amimie), dificultate de verbalizare, tendina de
a se complace n activiti fr scop (inerie psihomotorie).
Simptome auxiliare de expresie somatic: se traduc printr-o tulburare a sentimentelor vitale (a vitalitii) - astenie, lips de vigoare fizic, insomnii, anorexie i
scdere n greutate, tulburri ale dinamicii sexuale.
Tulburrile somatice sunt legate de hiperactivitatea simpatic dublat de inhibiia
parasimpatic: hiposalivaie, dureri epigastrice, meteorism, constipaie sau diaree,
greuti n respiraie, disconfort precordial, tulburri de ritm cardiac, extrasistole,
ameeli, cefalee, durei difuze n regiunea tractului uro-genital.
Depresia este cel mai frecvent ntlnit fenomen psihopatologic n practica psihiatric i nu numai n aceasta.
Kielholz stabilete o clasificare n care mbin criteriul nosologic cu cel etiologic. Se
descriu astfel:
- depresii somatogene: organice, simptomatice;
- depresii endogene: schizoafective, bipolare, unipolare, involutionale;
- depresii psihogene: nevrotice, depresia de epuizare, reactive.
Dup gradul de intensitate a depresiei, se poate descrie o depresie nevrotic i o
depresie psihotic.
Depresia de intensitate nevrotic este declanat psihogen i se manifest sub
aspectul unor stri de tristee prelungit, lips de iniiativ, intoleran Ia frustrare,
scderea apetitului alimentar, insomnii, tulburri de dinamic sexual, iritabilitate, Ia
care se adaug anxietatea. Depresia nevrotic apare n reaciile de intensitate nevrotic, neurastenie, nevroza depresiv, n decompensrile personalitilor psihastenice,
isterice, afective, n stri de epuizare i depresiile simptomatice.
Depresia de intensitate psihotic - n depresia psihotic, fiecare din elementele constitutive ale sindromului depresiv ating intensitatea maxim, modificnd personalitatea
i comportamentul n sens psihotic.
Dispoziia depresiv este trit ca un vid, ca o lips total a contactului i rezonanei afective cu lumea, pe care subiectul o resimte dureros: aceast "anestezie afectiv", se manifest ca un veritabil baraj n faa exprimrii sau perceperii sentimentelor
proprii, care-l duce Ia pierderea interesului pentru lucruri i oameni.
148
ncetinirea proceselor gndirii se manifest prin bradipsie i srcirea coninutului

ideativ, incapacitate de evocare i sintez, hipoproxexie; asociaiile sunt dificile, imaginaia redus, hipermnezie selectiv nsoit de ruminaii. Producia verbal traduce n
mare msur inhibiia intelectual, fiind ncetinit, ajungnd uneori pn Ia mutism.
Scderea preformanelor intelectuale, prezena anesteziei psihice i genereaz depresivului setimente de autodepreciere i durere moral. Acestea vor genera, Ia rndul lor,
idei de autoacuzare, inutilitate, deschid calea ctre ideile suicidare i trecerea Ia act.
Nemaiputndu-i imagina viitorul, pacientul pierde orice dimensiune a realitii, are
stri de derealizare i depersonalizare.
Pe plan psihomotor pacientul poate prezenta o inhibiie profund, mergnd pn
Ia imposibilitatea de a se deplasa; activitatea spontan este redus Ia minimum.
Atunci cnd depresia se nsoete de anxietate, tensiunea psihic insuportabil se
poate manifesta printr-o nelinite motorie, agitaie, atingnd paroxismul n raptusul
depresiv, care se nsoete de acte impulsive, auto- i mai rar heteroagresive.
Tentativa de sinucidere i suicidul - depresia de intensitate psihotic este una din
cauzele cele mai frecvente ale comportamentului suicidar. Ea apare fie ca o descrcare
a tensiunii psihice insuportabile, fie ca o soluie univoc n faa eecului existenial
aparent, generat de trirea ideilor delirante depresive. Deseori disimulat, pregtit
minuios, trecerea Ia act este hotrt, violent, solitar, demostrnd autenticitatea dorinei de autodistrugere (defenestrare, spzurare, nec).
Depresia mascat - termenul se folosete de Ia sfritul anilor '20 fiind aplicat de
Lange depresiilor endogene, cu dominant copleitoare a simptomelor fizice.
Observaiile ulterioare au stabilit existena sa i n depresiile psihogene. n 1973 este
definit ca "boal depresiv n care simptomele somatice ocup primul plan sau n care
simptomele psihice sunt n planul secund (ca substrat)".
DEPRESIA N BOLILE SOMATICE
Simptome depresive semnificative clinic sunt decelabile Ia aproximativ 12 pn Ia 36% dintre pacienii cu alte afeciuni nonpsihiatrice. Aadar cei mai muli pacieni cu o suferin
somatic nu au depresie.
Dac este prezenta o tulburare depresiv atunci aceasta trebuie abordat ca o condiie
independent (posibil precipitat de vulnerabilitatea biologic sau psihologic a individului)
care trebuie separat tratat.
Nu este corecta atitudinea unor medici care consider c este bine s trateze n primul rnd
i / sau numai tulburarea somatic i, apoi "dup rezolvarea acesteia" s orienteze bolnavul
ctre un pshihiatru.
Depresia trebuie i ea cutat i investigat; astfel c nu se recomand realizarea unui diagnostic prin excludere.
Atunci cnd o tulburare depresiv apare mpreun cu o suferin somatic, sunt cteva
explicaii posibile:
Suferina medical general provoac n mod biologic depresie, de exemplu
hipotiroidia determina depresie;
Suferina somatic declaneaz depresia Ia persoane vulnerabile genetic pentru
depresie; exemplu boala Cushing poate precipita un episod depresiv major;
Suferina somatic produce psihologic depresia; de exemplu un pacient cu cancer devine depresiv n mod reactiv, ca o reacie Ia prognotic, Ia durere i invaliditate;
Suferina somatic i depresia nu sunt corelate, sunt independente.
ESTE IMPORTANT CA PRACTICIANUL S FAC ACESTE DIFERENE
149
Noiunea de suicid tinde s fie nlocuit cu cea de conduit suicidar, care nglobeaz
suicidul reuit, tentativele suicidare, ideile de sinucidere, sindromul presuicidar.
Suicidul (de Ia sui = de sine i cidium = omortor) semnific orice caz n care
moartea rezult direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau negativ, fcut de victima
nsi, care tie c trebuie s produc acest rezultat" (Durkheim).
Substituirea probabilului i posibilului cu neantul, cu nonsemnificativul, demonstreaz c sinuciderea nu este o opiune, ci mai degrab negarea total a posibilitii
de a alege.
Tentativele suicidare sunt aparent sinucideri ratate din motive tehnice (mijloace de
sinucidere inadecvate sau fortuite, intervenia unor persoane strine). Datele statistice
arat ns c exist diferene semnificative n ceea ce privete vrsta i sexul celor care
nu reuesc.
Tentativa suicidar pare a avea cel mai adesea semnificaia unei nevoi crescute de
afeciune i atenie din partea anturajului, fa de care subiectul se simte izolat, subestimat, respins. Tentativa de sinucidere poate fi repetat.
Sindromul presuicidar a fost descris de Ringel ca fiind caracterizat prin restrngerea cmpului de contiin i afectivitii i nclinaia ctre fantasmele suicidului.
Muli autori susin dificultatea punerii n eviden a sindromului presuicidar, unii
atribuindu-l unei predispoziii de ordin caracterial.
Conduitele pseudosuicidare (Falsele suiciduri)
Din definiia suicidului citat de noi, rezult c se consider ca atare acest act,
atunci cnd subiectul i evalueaz consecinele. Implicit, nu vor fi cuprinse n aceast
categorie decesele survenite n timpul strilor confuzionale (care sunt accidentale), sinuciderea halucinatorie imperativ din strile crepusculare epileptice, i cea din strile
demeniale.
Nu am inclus n cadrul conduitelor suicidare echivalentele suicidare, din care
menionm automutilarile, refuzul alimentar, refuzul tratamentului i aa-numitele sinucideri cronice (alcoolismul i toxicomaniile), ele asemnndu-se prin caracterul simbolic
prin tendina Ia autodistrugere cu comportamentul suicidar, dar realiznd o deturnare,
de ultim moment, de Ia explicitarea pentru sine i pentru ceilali a actului.
Disforiile sunt stri dispoziionale de tip depresiv asociate cu disconfort somatic i
excitabilitate crescut. Agresivitatea i impulsivitatea subiectului este crescut, determinnd uneori un comportament coleros; Ia acestea se adaug deseori logoreea i anxietatea. Se ntlnete n strile psihopatoide (posttraumatice, postencefalitice, toxice),
comiialitate, strile mixte din psihozele afective.
Euforia - este reprezentat de o cretere a dispoziiei avnd o tonalitate afectiv
pozitiv, expansiv (hipertimie pozitiv). Ca i n cazul depresiei trebuie operat o distincie ntre euforia (veselia) normal, i cea patologic.
Ca i depresia, cea de a doua nu apare izolat, ci n cadrul unui sindrom a crui
baz psihodinamic este sindromul maniacal.
Sindromul maniacal are drept componente definitorii dispoziia euforic, accelerarea proceselor gndirii, excitaie psihomotorie, Ia care se adaug o serie de simptome de expresie somatic.
Dispoziia euforic este caracterizat prin bucuria de a tri, optimism debordant,
sentimente de omnipoten i ncredere nelimitat n forele proprii. Toate acestea se
150
nsoesc aproape ntotdeauna de o vie excitaie erotic, contrastnd uneori cu comportamentul anterior al subiectului, cu vrsta, cu date biologice obiective.
Dispoziia euforic are o mare labilitate spre deosebire de cea depresiv, bolnavul
trecnd rapid de Ia bucurie Ia stri de plns, furie i chiar agresivitate.
Accelerarea proceselor gndirii se manifesta prin accelerarea ritmului gndirii
(tahipsihie), accelerarea reprezentrilor mintale, fug de idei, cu asociaii de idei superficiale, fcute ntr-un mod elementar (asonan, rime, jocuri de cuvinte), hipoprosexie
cu aparent hiperprosexie spontan. Exaltarea imaginativ d natere unor adevrate
producii pseudodelirante - idei de invenie, de grandoare, mistice, n care ns bolnavul nu crede cu seriozitate. Limbajul reflect dezorganizarea gndirii maniacale,
abund n jocuri de cuvinte, onomatopee, ironii, nlnuite Ia ntmplare ntr-un flux
continuu.
Sindromul hipomaniacal este o form atenuat, benign a sindromului maniacal.
A fost uneori descris ca unul din polii personalitilor afective.
TULBURRI ALE DINAMICII DISPOZllONALE sunt fluctuaiile pe care le sufer dispoziia,
schimbrile de tonalitate, de Ia un interval de timp Ia altul, sunt dup unii autori, date
genetice care se nscriu ca specifice n nota personal, individual. Stabilitatea
emoional, sczut Ia copil, se desvrete pe msura maturizrii atingnd nivelul
optim al adultului.
Rigiditatea afectiv este reprezentat de conservarea n timp, contradictorie cu
schimbrile obiective, situaional, a unei structuri afective. Aceasta se traduce n principal printr-o disfuncie major a personalitii, antrennd o "rigidificare" a sistemului
de credine i valori, motivaii, etc. care duc Ia o echilibrare neadecvat Ia solicitrile
externe. Se ntlnete Ia unele personaliti dizarmonice.
Labilitatea emoional se caracterizeaz prin variaii dispoziionale frecvente, lipsite de contextualitate, sau dimpotriv fiind legate doar de starea afectiv a celor din
jur (poikilotimie). Se ntlnete n strile maniacale, oligofrenii, hipertiroidii, debutul
unor demene, PGP, Ia unele personaliti dizarmonice (isterice, afective).
TULBURRI ALE EMOIILOR ELABORATE

Paratimiile modificri predominant calitative ale emoiilor elaborate, caracterizate prin inadecvarea extrem n raport cu contextul situaional al dispoziiilor, sentimentelor, tririlor afective. Se ntlnesc n stri reactive, psihoze schizofrenice, tulburri
de involuie, parafrenie.
Inversiunea afectiv se manifest ca o schimbare a sentimentelor, pozitive, fireti,
avute de subiect anterior mbolnvirii, fa de persoane apropiate din familie. Se
ntlnete n schizofrenii, parafrenii, delirul de gelozie i rar n paranoia.
Ambivalena afectiv const n trirea simultan a dou sentimente antagoniste
(dragoste-ur, dorin-team) ntr-un amestec indestructibil. Se ntlnete n schizofrenie i uneori n tulburrile involutive.
Fobiile
Fobia este frica specific, intens declanat de un obiect sau o situaie, care nu
au prin ele nsele un caracter periculos, cu caracter iraional recunoscut ca atare i care
nu poate fi controlat volitiv. Proiecii ale anxietii, fobiile pot invada oricare din
151
obiectele i situaiile realitii de care experiena individuala se leag ntr-un mod oarecare.
Astfel, dup Mallet relicvele fricilor din prima copilrie sunt fobiile de animale
mari, iar cele din a doua copilrie - de animale mici i insecte.
Dac n cazul anxietii, teama nu avea obiect, n fobie ea capt caracter specific (form, nume, localizare).
Considerm clasificarea lor n cadrul tulburrilor de afectivitate ca pertinent i
corespunztoare coninutului psihopatologic dominant.
Fobiile au fost denumite cu echivalente greceti (Pitres i Regis). O ncercare de sistematizare dup coninutul lor este cel puin temerar ca orice ncercare de sistematizare a lumii reale ca ntreg.
Le vom nota pe cele mai frecvente: de locuri, spaiu, de contacte interumane, de
animale, de boli.
La aceast clasificare putem aduga pantofobia care desemneaz o team difuz
provocat de orice obiect sau eveniment, ntlnit n nevroza anxioas i n delirurile
alcoolice acute i subacute.
Fobiile pot fi considerate normale Ia copii dac rmn discrete, Ia debilii mintali
(nu au aceeai semnificaie) dar devin patologice n: nevroza fobic, Ia personalitatea
psihastenic decompensat, n psihoze depresive, debutul schizofreniilor i n bolile psihice ale involuiei.
Conduitele de evitare sunt comportamente menite s asigure evitarea situaiei
fobice de ctre subiect, deoarece acestea i provoac tririle anxioase neplcute. Menionm totui c aceste conduite de evitare au un caracter limitat, bazndu-se numai pe
posibilitatea anticipativ a subiectului n legtur cu situaia fobogen.
Extazul
Este o stare paroxistic de bucurie intens, n timpul creia subiectul rupe comunicarea cu mediul, nsoit de o pantomimic exprimnd aceast trire inaccesibil celorlali. Se ntlnete n isterie, oligofrenie, deliruri cronice cu tematic mistic, schizofrenie, epilepsie. Este necesar a nu fi etichetat greit extazul psihogen-reacia de bucurie
Ia o mare reuit care de asemenea rupe comunicarea cu mediul ntocmai ca o secus.
Instinctele
Instinctele sunt complexe de nsuiri nnscute i motenite ereditar, corespunznd
trebuinelor biologice ale individului i determinnd comportamente specifice, pe baz
nerurofiziologic complex i prestabilit. Ele au drept propietate fundamental pstrarea nsuirilor specifice speciei, pstrarea integritii structurale i funcionale a individului. La om, comportamentul instinctual sufer o difereniere calitativ, fiind pus sub
controlul proceselor voliionale i n acord cu convenienele sociale.
TULBURRILE C O M P O R T A M E N T U L U I ALIMENTAR
Comportamentul alimentar corespunde satisfacerii cererii energetice a organismului, fiind reglat de centrii hipotalamici integrai Ia nivelul rinencefalului, substanei reticulate i n final, al cortexului, al crui rol se refer Ia aspectele mai elaborate ale acestuia. n aparen simplu, comportamentul alimentar este instrumentul original i primar
152
al nsoirii dintre om i natur, este prima sa relaie vital" (Tremolieres), de aceea tulburrile sale au ntotdeauna semnificaie psihopatologic.
|
Exagerarea instinctului alimentar

Bulimia este o exagerare a nevoii de hran, n care foamea nu poate fi satisfcut.
Se ntlnete n strile de excitaie maniacal, stri anxioase, depresii, tumori diencefalice.
Polifagia este o cretere a apetitului, nsoit de ingerarea unor materii nealimentare, avnd aspectul unei lcomii excesive (voracitate). Se ntlnete n ntrzierile
mintale grave, demenele de toate tipurile, unele schizofrenii i rar n tulburrile severe
de personalitate.
Potomania este o exagerare a cantitii de lichide ingerate, n absena unei cauze
organice (diabet insipid, diabet zaharat). Se ntlnete n tulburri de personalitate de
tip isteric, border-line.
Dipsomania const n nevoia imperioas de a consuma alcool, care apare cu caracter periodic. Bolnavul poate s nu fie un alcoolic, iar de multe ori este chiar abstinent (Bleuler) n intervalele dintre accesele dipsomanice.
Anorexia
Este o scdere pn Ia absen a apetitului alimentar nsoit de reducerea cantitii de alimente pe care subiectul le inger. Poate apare ntr-o serie de circumstane
n care are semnificaii deosebite:
Anorexia mintal (esenial, a tinerelor fete) a fost descris n 1 873 de ctre
Lasegue i se caracterizeaz prin lipsa apetitului, scdere ponderal i o stare psihic
particular. Condiiile deosebite n care aceasta apare - tinere de 15-18 ani care-i
minimalizeaz slbirea, pstrndu-i prin contrast activitatea normal adesea chiar
amplificndu-i-o. Sugereaz un refuz incontient n acceptarea unui nou statut psihosomatic, o teama de propria feminitate. Se ntlnete Ia adolescente cu tulburri particulare de personalitate (isterice, obsesionale sau schizoide), uneori ns poate fi posibil poart de intrare ntr-o psihoz schizofrenic.
Bulimia-anorexie este o tulburare a comportamentului alimentar caracterizat prin
accese incoercibile de foame excesiv cu ingerarea unor mari cantiti de hran urmat
de vomismente provocate. Subiectul face repetate tentative de slbire prin regim sau
diferite medicamente. Alternana de episoade bulimie-anorexie a fost numit de unii
autori bulimiarexie. Cadrul nosologic al acestei tulburri este greu de definit.
Anorexiile nevrotice sunt scderi ale apetitului a cror semnificaie reiese numai
din context. Astfel, n isterie, scderea ponderal este a conduitei restrictive Ia care se
supune subiectul, n comparaie cu excesele" celorlali; n hipocondrie, este nsoit de
plngeri hipocondriace i o selectivitate medical-tiinfific" n alegerea sau n respingerea alimentelor; n strile anxioase, nelinitea poate pur i simplu mpiedica subiectul s se alimenteze, n strile fobice i obsesive, unde fobia de ngrare este nsoit
de o lupt anxioas permanent (lungi perioade restrictive ntretiate de excese bulimice culpabilizatoare), n strile depresive putndu-se ajunge pn Ia refuz alimentar.
CAPITOLUL 8
DE LA PSIHOSOMATIC
LA SOMATIZARE
O VIZIUNE INTEGRATIV N MEDICIN
Omul sntos i triete corpul fr s se gndeasc Ia el.
Karl Jaspers
Definiii i cadru conceptual

Somatizarea ntre psihanaliz si neurobiologie
Somatizare i medicin psihosomatic
Grupa tulburri somatoforme n DSM - IV
Tulburri somatoforme i normativitate
Afectivitatea negativ i somatizarea
Somatizare i contiin
Somatizarea - un comportament n faa bolii
Genetic i somatizare
Somatizare i personalitate
Posibile modele ale somatizrii
Somatizarea ca amplificare nespecific a suferinei
Somatizarea ca o consecin a suprautilizrii asistenei medicale
Etiologie i ontologie n somatizare
Fiziologie i psihiatrie n determinarea simptomelor funcionale
Factorii psiho-sociali i somatizarea
Comorbiditate i somatizare
Nosografie i somatizare
Antropologie i somatizare
O mare varietate de acuze somatice care antreneaz convingerea pacienilor c
ei sunt suferinzi din punct de vedere corporal, n ciuda unor probleme emoionale sau
psihosociale demonstrabile, rmne n afara unei posibiliti de definire clare. Disconfortul somatic nu i are explicaie sau are una parial, n ciuda convingerii cvasiu-
154
nanime a pacientului ca suferinele lui i au originea ntr-o boal definibil care l

determin s cear ajutor medical i care i determin incapacitatea i handicapul
(Lipowski, 1968; Kleinman, 1977; Katon, 1982; Kirmayer, 1984; Kellner, 1990).
Manualul DSM-IV (1994) subliniaz c trstura comun a tulburrilor somatoforme este prezena simptomelor fizice, care sugereaz o afeciune aparinnd medicinii interne, dar care nu poate fi pe deplin explicat de o situaie aparinnd medicinii
generale, de efectele directe ale unei substane sau de alt tulburare mintal (cum ar fi
atacurile de panic). n contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control
voluntar. Tulburrile somatoforme difer i de simptomele psihice consecutive unei
afeciuni medicale prin aceea c nu exist nici o situaie medical care s poat fi considerat ca pe deplin responsabil pentru simptomele somatice. Cei mai muli autori
afirm c acest concept, care grupeaz situaii diferite, are drept numitor comun disconfortul corporal neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau sociale.
Prin numeroasele sale aspecte, somatizarea este problema comun a unui numr mare
de probleme medicale (Ford, 1983). n mod cu totul paradoxal somatizarea este o
problem major de sntate public, simptomele funcionale fiind printre primele
cauze de incapacitate de munc i incapacitate social. Tot n sfera sntii publice
intr i faptul c pacienii cu simptome somatice neexplicate, recurente, sunt adesea
investigai in extenso, spitalizai, supui unor proceduri de diagnostic invazive, unor
tratamente medicale n care polipragmazia se mpletete cu metode recuperatorii
costisitoare i care creeaz boli iatrogene adeseori mai grave dect presupusele boli
somatoforme.
SOMATIZAREA NTRE PSIHANALIZ l NEUROBIOLOGIE

Problema somatizrii i-a determinat cu mai bine de un secol n urm pe Freud i
Breuer s dezvolte conceptele de incontient, conflict, aprare i rezisten.
n epoca victorian, simptomele somatice neexplicabile erau considerate semne
exterioare ale unor tulburri psihologice subiacente (bazale). Insistena permanent a
pacienilor, care cereau recunoaterea naturii somatice a simptomelor lor, a fost considerat un mecanism de aprare mpotriva cauzelor psihice care stau de fapt Ia originea lor. Psihanaliza, ca i restul psihiatriei, au mutat n cele din urm accentul pe tulburrile psihiatrice presupuse a determina isteria i somatizarea. Dei n urmtoarea
sut de ani au intervenit schimbri dramatice n nelegerea mecanismelor i a tratamentului bolilor mintale, nelegerea procesului de somatizare a fcut doar pai minori
fa de nivelul atins n secolul trecut. Mai mult, pacienii cu tulburri de somatizare
pstreaz aceeai reticen, scepticism i sentimente de frustrare fa de explicaiile
psihologice care li se dau.
ncercarea medicului de nelegere a simptomelor somatice neexplicate ca manifestri ale conflictelor incontiente, ale modelelor comportamentale sau disfuncionalitilor familiale, se lovete din partea pacientului de sentimentul c nu este neles ca
i n cazul n care aceste tulburri corporale sunt puse pe seama perturbrii neurotransmitorilor (G.E. Simon, 1993). Ca i n vremea ncercrilor lui Freud de a explica
isteria, pacienii actuali cu simptome somatice neexplicate, privesc eforturile clinice i
tiinifice drept nefolositoare, iar publicaiile unor organizaii de suport ale bolnavilor
156
- tulburrile de conversie implic simptome inexplicabile sau deficite care

afecteaz motricitatea voluntar sau funcia senzorial sau sugernd o situaie neurologic sau alte situaie de medicin general. Factorii psihologici se apreciaz c sunt
asociai cu simptomele sau deficitele;
- tulburrile durerii (tulburri somatoforme de tip algic) sunt caracterizate prin
dureri care focalizeaz predominant atenia clinic. n plus, factorii psihologici sunt
apreciai ca avnd un rol important n instalarea tulburrii, severitii, agravrii sau
meninerii ei;
- hipocondria este preocuparea privind teama de a avea o boal grav, bazat
pe greita interpretare a simptomelor corporale sau a funciilor corporale;
- tulburarea dismorfofobic este preocuparea pentru un defect corporal imaginar
sau exagerarea unuia existent.
TULBURRI S O M A T O F O R M E l NORMATIVITATE
Chiar dac s-au fcut eforturi de definire nenormativ a tulburrilor somatoforme,
conceptele somatizrii rmn sub semnul normativitii, astfel hipocondria va fi teama
disproporionat de boal, dar aceasta dup standardele sociale ale unui loc sau altuia. Valori ca stoicismul, autocontrolul, ingenuitatea, negarea, joac un rol evident.
Acelai lucru este valabil i n ceea ce privete dismorfofobia. Un lupttor sumo este cu
totul altceva, ca termen de referin socio-cultural, dect topmodelele societii occidentale.
Judecarea clinic a faptului c un pacient somatizeaz sau nu, este de asemenea
deschis unei largi categorii de factori sociali fr nici o legtur evident cu boala,
ntre care se nscriu jnterferenele legate de atitudinea i concepia medical i a instituiilor de asisten. n sfrit, numeroase studii se refer Ia conceperea somatizrii ca
un comportament fa de boal direcionat spre exterior, ctre procese interpersonale
i factori structurali sociali. O serie de cercettori n domeniul antropologiei medicale
au evideniat ntr-o manier clar modurile n care limbajul (idiomul) corporal de
suferin servete drept mijloc simbolic att n reglarea unor situaii sociale ct i ca
protest sau contestaie (Scherper-Huyges i Lock, 1987).
AFECTIVITATEA NEGATIV l SOMATIZAREA

Un mare numr de lucrri au fost consacrate bazelor dispoziionale ale somatizrii
i rolului afectivitii negative. Cercetrile lui Costa i McCraie (1987) i Watson i
Pennebaker (1989), au fost centrate pe o stare sufleteasc considerat de autor ca
afectivitate negativ" (A.N.). Subiecii cu A.N. au nivel nalt de disconfort i insatisfacie, sunt introspectivi, struie asupra eecurilor i greelilor lor, tind s fie negativiti,
concentrndu-se asupra aspectelor negative ale celorlali i ale lor. Afectivitatea negativ are trsturi similare cu alte tipologii dispoziionale cum ar fi nevroticismul, anxietatea, pesimismul, maladaptivitatea.
Afectivitatea pozitiv ar fi contrariul celei negative, asociat cu extraversia, nivelul
energetic crescut, nivelul de activitate superior. O serie de scale pot evalua afectivitatea
negativ: scala de emotivitate negativ (Negative Emotionality Scale-NEM), din ches-
De Ia psihosomatic la somatizare
157
tionarul de personalitate Tellegen (Tellegens Multiple Personality Questionnaire), scala

N.A. din scalele de afectivitate pozitiv i negativ (Positive and Negative Affectivity
Scales-PANAS). Cercetri foarte recente arat c indivizii cu afectivitate negativ
intens par s fie hipervigileni n privina propriului corp i au un prag redus n ceea
ce privete sesizarea i raportarea senzaiilor somatice discrete. Viziunea pesimist
asupra lumii i face s fie mai ngrijorai n privina implicaiilor situaiilor percepute i
par s aib un risc mai mare de somatizare i hipocondrie. Aceti indivizi sunt mai predispui s raporteze simptome n cursul tuturor situaiilor i de-a lungul unor ndelungate perioade de timp, stresorii situaional trectori influennd doar n mic msur
aceast trstur stabil de personalitate. Afectivitatea negativ este una din problemele care influeneaz negativ att aprecierea asupra relatrii simptomelor, ct i
studiie clinice i de cercetare. Dup muli cercettori, evaluarea ei ar trebui sistematic
fcut n cazul bolilor de somatizare.
Mai mult, studii recente sugereaz c tendina de a relata simptome i afectivitatea
negativ sunt ereditare.
Studiile lui Tellegen i colab.de Ia Universitatea din Minessota au artat c n 55%
din cazuri trsturile afectivitii negative pot fi atribuite factorilor genetici i numai n
2% din cazuri mediului familial comun.
SOMATIZARE l CONTIIN
O alt coordonat a tulburrilor somatoforme este cea legat de modul n care
sunt contientizate i relatate simptomele somatice. Desigur c rspunsul Ia ntrebarea
dac simptomele somatice nu au o corelare net fiziologic - atunci cum pot ele s
apar, este pe ct de dificil pe att de complex. O serie de autori (James Pennebaker,
D. Watson, J. Robbins, JJ. Gibson, Katkin, Whitehead i Drescher) au cutat s evidenieze procesele psihologice care influeneaz contientizarea i raportarea simptomelor somatice, precum i modul n care mbuntirea cunoaterii modului de
relatare a simptomelor poate influena orientrile viitoare. Cu toate c pacienii cu tulburri de somatizare relateaz simptome fr o baz biologic clar, opinia aproape
unanim privind aceste relatri afirm realitatea lor subiectiv, adic indivizii care
acuz simptome i senzaii triesc n mod subiectiv o activitate somatic semnificativ tulburat (Robbins i Kyrmayer, 1986; Lipowsky, 1988). Cercetrile privind semnalele
subliminale ale propriului corp i felul n care un simptom devine relevant i interpretabil
n sensul bolii de ctre individ au fost ncepute nc din laboratoarele lui W. Wundt i
G. Fechner. O serie de cercetri moderne asupra psihologiei perceptuale au pus n
discuie factori ca mediul exterior i tensiunea afectiv (Gibson, 1979), competiia stimulilor senzoriali pentru ctigarea ateniei (Pennebaker, 1982; Duval si Vicklund,
1992), cutarea selectiv a informaiei (Neisser, 1976). Vom ilustra doar cteva dintre
acestea; astfel, n ceea ce privete rolul ateniei, experimentele demonstreaz c indivizii acuz grade mai nalte de oboseal, palpitaii i chiar intensificare a tusei n situaii
plictisitoare i monotone fa de cele stimulatoare (Filingin i Fine, 1986; Pennebaker,
1980). Studii epidemiologice arat faptul c raportarea unor simptome somatoforme
este mai frecvent Ia indivizii singuratici, din mediul rural, care lucreaz n instituii
158
nepretenioase sau nestimulative (Wan, 1976; Moos si Vandort, 1977). Cutarea selectiv a informaiei este direcionat de convingeri sau construcii mintale care orienteaz
modul n care informaia este cutat i n final gsit. Convingerile legate de sntate
sunt strns corelate cu modul n care indivizii se preocup i i interpreteaz senzaiile
corporale (Pennebaker, Skehon, Watson, 1988). Importana convingerilor despre
sntate i a schemelor de cutare selectiv este bine ilustrat de boala studentului
medicinist" (Woods i colab., 1978) i psihozele n mas (Colligan i colab., 1982).
SOMATIZAREA - UN COMPORTAMENT N FAA BOLII

Somatizarea nu se refer doar Ia simptome sau Ia sindroame precis definite, asupra
crora vom reveni, ci i Ia un anumit comportament fa de boal. Acest termen de comportament de boal" (ilness behaviour") a fost introdus de David Mechanic n 1962 i se
refer Ia cile prin care simptome date pot fi diferit percepute, evaluate, i permit sau nu,
s se acioneze asupra lor. Acest concept a fost extins Ia situaiile clinice problematice de
ctre Pilowsky (1969, 1990), care a numit somatizarea, exagerarea sau negarea bolii
drept comportament anormal fa de boal" (1978). Mayer aduce obiecia c n definiia iniial conceptul era descriptiv i deci nenormativ (1989). El se ntreab care sunt
acele norme stabile care s justifice decizia c gndurile sau aciunile unui pacient sunt
anormale. Ali autori subliniaz c etichetnd drept anormal comportamentul unui
pacient, factorii contextului social vor fi ignorai sau mult estompai (interaciunea doctorpacient, exigenele sistemelor de asigurri pentru sntate etc.). O serie de ncercri au
rost fcute pentru a diminua riscul unei definiri arbitrare a comportamentului anormal fa
de boal, mai ales cu ajutorul chestionarelor de rspuns individual i interviurilor normate
(Turket i Pettygrew, 1983; Costa i McCraie, 1985; Zonderman i colab., 1985; Kellner,
1987).
Relatarea simptomelor poate fi exagerat sau diminuat prin recompense sau
pedepse, prin orice form de beneficiu primar sau secundar (Mechanic, 1978).
Diferene semnificative n ceea ce privete remarcarea, definirea i reacia fa de
simptome sunt legate de sexul individului. Femeile sunt mai sensibile Ia stimulii mediului
extern, iar brbaii Ia cei fiziologici interni n definirea propriilor simptome. Astfel, studii
de laborator i de teren riguroase arat c brbaii sunt mult mai capabili s detecteze
ritmul inimii, activitatea stomacului, tensiunea arterial i chiar glicemia. Majoritatea autorilor sunt de acord c brbaii i femeile utilizeaz strategii diferite. Femeile sunt foarte
sensibile Ia problemele situaionale, iar modelul lor de raportare a simptomelor reflect
conjuncturile pe care le percep ca stresante. Repetarea simptomelor va tinde s reflecte
fluctuaiile situaionale. Brbaii n schimb, tind s ignore situaiile i s se concentreze
asupra problemelor lor fiziologice. Important este c, diferenele dintre sexe n ceea ce
privete baza perceptual a raportrii simptomelor este identic cu a indivizilor sntoi.
GENETIC l SOMATIZARE
Argumentele genetice sunt legate att de presupunerea comun n privina bazelor
fenotipice ale funciilor fiziologice, ct i n descoperiri recente n ceea ce privete
De Ia psihosomatic Ia somatizare
139
motenirea tipului emoional i perceptual. Sesizarea i raportarea simptomelor somatice depinde de modul de prelucrare zonal a informaiei n creier. Abilitatea de
raportare a simptomelor depinde Ia rndul ei dup Luria (1980) de buna funcionare
a centrilor limbajului n lobii temporali i parietali. Structura i funcionalitatea sistemului nervos central este determinat genetic att Ia nivelul structurilor corticale a activitii
neurotransmitorilor, a activitii electro-encefalografice i a sistemului nervos autonom. Comparaiile fcute ntre gemenii mono i dizigoi conduc Ia concluzia c hardware-ul biologic" al creierului are o evident baz ereditar.
Barsky i Kellerman (1983) aduc argumente privind hipervigilena, atenia selectiv i tendina de a privi senzaiile somatice ca fatale, n generarea i amplificarea
simptomelor. J.Gray (1982) relev importana centrilor inhibitori din creier (din zona
septumului i hipocampului) n influenarea diferenelor individuale n ceea ce privete
afectivitatea negativ. Autorul consider c indivizii pe care el i numete cu trsturi
anxioase" (cu afectivitate negativ) au aceti centri inhibitori hiperactivi, ceea ce le
determin caracterul hipervigilent. Aceasta afecteaz probabil raportarea simptomelor
att prin nivele nalte de afectivitate negative, ct i printr-o hiperatenie privitoare Ia
propriul corp. Orientarea cercetrilor viitoare asupra raporturilor dintre comportamentul legat de boala trsturilor de personalitate cu afectivitate predominant negativ i
tulburrile de somatizare, vor clarifica probabil zona confuz care mai exist prin
suprapunerea unor descrieri comune i prin imposibilitatea stabilirii unor raporturi de
precesiune. Clarificarea unor constante genetice ar fi de asemenea util n descrierea
simptomatologic.
SOMATIZARE l PERSONALITATE
Studii corelative s-au fcut nu doar Ia nivelul unor trsturi de personalitate, ci i
asupra asocierii dintre tulburrile de somatizare cu alte tulburri psihiatrice. Cum era
i de ateptat, multe studii arat o relaie strns ntre somatizare i depresie.
Dintre tulburrile personalitii, cele mai frecvent implicate sunt tulburarea histrionic, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea dependent.
O serie de studii fcute n anul 1988 demonstreaz c somatizarea este mai puternic asociat cu antecedentele de depresie ale individului dect cu diagnosticul curent
de depresie (Cornier i colab.; Sullivan i colab.; Walter i colab.). Alte studii au
demonstrat asocieri asemntoare cu tulburrile de anxietate, dar nu exist studii care
s includ suficieni subieci pentru a putea trage concluzii privitoare Ia diagnosticele
psihiatrice mai rare.
POSIBILE MODELE ALE SOMATIZRII

Diverse corelaii au fcut obiectul stabilirii unor posibile modele de relaie care nu
se exclud reciproc i care propun ipoteze cauzale.
Dintre aceste modele le vom discuta pe urmtoarele:
Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic - corespunde unui model
tradiional care consider raportarea simptomelor somatice i recurgerea Ia asisten
160
medical nonpsihiatric drept rezultat al prezentrii modificate a unor tulburri psihice.

Deci somatizarea ar fi o expresie mascat" a bolii psihice.
SOMATIZAREA CA PREZENTARE
MASCAT A BOLILOR PSIHIATRICE
Acest model i are sorgintea n noiunile de nceput ale psihanalizei care considerau simptomele isteriei ca versiuni puternic modificate sau transformate ale unor
impulsuri incontiente interzise. Astfel, simptomele somatice aveau funcie de aprare,
permind o anumit exprimare a suferinei i innd n acelai timp n afara cmpului
contiinei dorinele inacceptabile. Versiunea modern a acestei abordri consider c
simptomele somatice funcioneaz ca mecanisme de aprare servind drept expresie a
suferinei pentru a permite depresiei sau anxietii subiacente s rmn n afara
contiinei. Se spune adesea c aceti pacieni i exprim suferina psihologic preferenial prin canale" fizice (Katon, 1982). Nemiah i Sifenos au dezvoltat chiar conceptul de alexitimie pentru a descrie grupuri de pacieni care par s nu aib cuvinte
pentru exprimarea sentimentelor" (1977). Totui, numeroase studii sugereaz c simptomele somatice i cele psihogene nu sunt canale alternative pentru exprimarea
suferinei, ci canale paralele care apar mpreun (Clancy i Noyes, 1976; Costa si
McCrae, 1980,1985; Sherii i colab., 1988; G.E. Simon i W. Katon, 1989; F. Tudose
i M. lorgulescu, 1994).
161
Somatizarea ca amplificare nespecific a suferinei

Acest model este legat de stilul perceptual presupunnd c pacienii tind s
perceap i s raporteze nivele nalte din toate tipurile de simptome. Aceast tendin
de a tri stri emoionale neplcute a fost descris de Watson si alii (1984, 1985)
drept afectivitate negativ. Studii fcute pe voluntari sntoi au artat o rat nalt a
raportrii de simptome Ia cei cu stri de afectivitate negativ.
SOMATIZAREA CA AMPLIFICARE
A STILULUI PERCEPTUAL
Tulburare psihiatric
Amplificarea
stilului perceptual
Investigaiile fcute de Balint (1957) asupra disconfortului emoional n clinicile de

asisten medical primar au condus Ia concluzii similare: el a descris termenul de
efect bazal" care ar determina Ia pacieni trirea unui disconfort generalizat sau
nespecific i prezentarea Ia medic att pentru simptome somatice, ct i emoionale.
Aceste ipoteze consider mecanismele de amplificare somato-senzorial ca trsturi
stabile de personalitate care ar influena prelucrarea tuturor stimulilor senzoriali, iar n
consecin somatizarea ar rezulta din acest stil de amplificare somatic, mai degrab
dect dintr-un diagnostic psihiatric specific. Bazndu-se pe o serie de lucrri ale anilor
70 (Byrne, 1964; Bushaum i Silverman, 1968; Raine i colab., 1971; Hauback i
Revelle, 1978), colectivul condus de Barsky (1988) elaboreaz conceptul de amplificare somato-senzitiv" pentru a explica procesul prin care suferina psihologic duce
Ia sensibilitatea manifestat prin simptome somatice. Simptomele sunt considerate ca
162
ncepnd cu senzaia periferic care conduce Ia o elaborare cortical sau componenta reactiv care, Ia rndul ei, poate amplifica sau reduce senzaia iniial. Stri psihologice negative afecteaz acest sistem crescnd excitabilitatea i vigilena, scznd
pragul perceperii i raportrii senzaiilor fizice. Prin aceast concentrare selectiv pe
senzaiile nocive, disconfortul nespecific se canalizeaz n simptome somatice. O variant a ipotezei amplificrii consider somatizarea ca o consecin a anormalitilor din
neuropsihologia prelucrrii informaiilor. Studiind diferite rspunsuri fiziologice Ia stimulare sau nivelele diferiilor metabolii ai neurotransmitorilor, aceti cercettori leag
fenomenele de somatizare de anomalii sau tulburri biologice i biochimice. Modelul
conform cruia pacienii cu somatizare amplific att suferina psihic, ct i pe cea
psihologic, implic ipoteze privind consecinele clinice i semnificaia diagnostic a
acestor simptome care se pot corela cu modelul urmtor.
Somatizarea ca tendin de a apela Ia ngrijiri medicale pentru simptome comune
este un model care ia n considerare rolul suferinei psihologice n determinarea
cazurilor n care pacienii solicit ajutor medical pentru simptome care preexist. Acest
model presupune c simptomele somatice neplcute sunt ubicuitare i c doar strile
afective negative i determin pe indivizi s cear ajutor medical pentru simptome pe
care altfel le-ar putea ignora. Suferina psihologic i determin pe cei cu somatizare
s interpreteze senzaii fizice comune corporale ca dovezi ale unei boli (Mechanic,
1982). Cei cu tulburri emoionale se adreseaz medicului pentru simptome comune pe
care ceilali le depesc fr ajutor medical. Anchete active ale strii de sntate au
artat c majoritatea oamenilor normali care se consider sntoi au n mod frecvent
simptome uoare, variabile pentru care nu apeleaz Ia ajutor medical.
Studiile lui Tessler i Mechanic (1978) au sugerat existena unui mod dobndit de
adaptare Ia suferina emoional prin focalizare asupra simptomelor somatice i recurgere Ia ajutor medical.
Mai recent, Drossman i colab.(1988), asociaz morbiditatea psihiatric mai
degrab cu cererea de ajutor medical pentru diverse simptome, dect cu simptomul n
sine. Acelai lucru l arat i studiul fcut de Lipscomn (1990) asupra sindromului premenstrual, constatnd c morbiditatea psihiatric este mai puternic legat de decizia
de a apela Ia asistena medical, dect de prezena simptomelor n sine.
Somatizarea ca o consecin a suprautilizrii asistenei medicale
Somatizarea ca o consecin a utilizrii asistenei medicale. Este un model care
consider somatizarea ca rspuns Ia stimularea realizat de sistemul de asisten medical. El consider utilizarea serviciilor medicale mai degrab o cauz a raportrii
simptomelor dect o consecin a acestora. Aceast ipotez accentueaz asupra
tendinei factorului cultural i a corpului medical de a ntri comportamentul de boal
i raportarea simptomelor. Cu ct sistemul de ngrijire medical i instituiile medicale
au n vedere n special simptomele corporale, somatizarea iatrogenic are anse
deosebite de a se afirma. Exemplul somatizrii frecvente printre studenii mediciniti
ilustreaz modul n care expunerea Ia sistemul de ngrijire medical determin
creterea raportrii suferinelor somatice.
SOMATIZAREA CA TENDIN DE NGRIJIRE

EXAGERAT A UNOR SIMPTOME COMUNE
SOMATIZAREA CA RSPUNS LA
FACILITILE SISTEMULUI DE NGRIJIRE
163
164
Trecerea n revist a modelelor arat ca tulburrile psihice pot avea roluri extrem
de variate n geneza simptomelor somatice neexplicate. Tranziia se face de Ia modelul
tradiional al somatizrii ca prezentare atipic a tulburrii psihice pn Ia modelul
amplificrii care pune n discuie chiar validitatea diagnosticelor psihiatrice tradiionale.
n sfrit, o serie de autori au ncercat evidenierea unor markeri biologici ai tulburrilor
psihiatrice printre pacienii cu tulburri de somatizare (Akiskal i colab., 1982; Rabkin
i colab., 1983; Taerk i colab., 1987), dar datele existente nu conduc Ia concluzii
clare, tehnicile disponibile avnd un potenial limitat.
ETIOLOGIE l ONTOLOGIE N SOMATIZARE

O serie de cercetri au cutat s delimiteze etiologii aa-ziselor tulburri
funcionale. Subliniem faptul c distincia ntre funcional i organic i are rdcinile n
ontologia biomedical dualist, anumite boli fiind considerate mai reale dect altele,
aceasta datorit faptului c nsi existena conceptului de somatizare i are rdcinile
n epistemologia dualist, profund ancorat n istoria teoriei i practicii medicinii
europene. Aceast epistemologie se refer Ia un model de boal care stabilete cum ar
trebui s se comporte o persoan n contextul unor modificri specifice msurabile,
care in de o afectare a organismului.
165
Acest model include durerea, suferina fizic, disfuncii fiziologice, precum i grade
i forme adecvate de nelinite, modele de funcionare social i de solicitare a ajutorului medical. Acest model normativ al suferinei permite aprecierea rspunsului unei persoane Ia modificri fizio-patologice sau anatomo-patologice, dar i aducerea n
discuie a conceptului de somatizare atunci cnd rspunsurile deviaz de Ia normele
culturale acceptate. Deci aceast abordare este n acelai timp funcional i ontologic
(aceasta nsemnnd c bolile sunt ca nite obiecte cu o evoluie distinct sau cu o istorie natural independent de persoan). Este postulat o coresponden ntre suferin
i boal (Jennings, 1986), dar n timp ce corespondena poate nsemna doar corelaie,
deci nu o determinare sau o direcionalitate, frecvent logica medical presupune o
direcionalitate: boala duce Ia suferin. Aceast legtur suferin-boal poate fi
observat atunci cnd se legitimeaz sau se autentific statusul de incapacitate, aplicarea sistemului de verificare ce st Ia baza diagnosticului se face strict, admindu-se
implicit c anumii suferinzi nu sunt bolnavi. Pe de alt parte, pentru a menine autenticitatea i credibilitatea indivizilor ca fiine sociale i pentru a se iei din dilema
afirmrii continue de ctre individ a suferinei sale n absena bolii, psihologia de tip
occidental a gsit explicaii n termeni ca: fenomene mintale incontiente, mediere psihosomatic i, mai recent, somatizarea (H. Fabrega, 1991).
FIZIOLOGIE l PSIHIATRIE N DETERMINAREA

SIMPTOMELOR FUNCIONALE
Argumentul c tulburrile funcionale sunt legate de alterri fiziologice prea complexe sau prea subtile pentru a fi reflectate n defecte structurale evidente i, distincia dintre nivelele de proces i structur, pot conduce Ia ideea c tulburrile funcionale implic
procese anormale, care au loc n sisteme de organe ce-i pstreaz intact structura.
Clinicianul va fi pus n faa a cel puin dou probleme distincte: disfuncia fiziologic ce
d natere simptomelor somatice i suferina psihiatric, care exacerbeaz simptomele
slbind capacitatea pacientului de a se adapta Ia disconfortul somatic i determinndu-l
s cear ajutor. Aceste dou faete vor impune ideea c un diagnostic i un tratament eficient va implica abordarea ambelor dimensiuni ale experienei pacientului.
n etiologia simptomelor neexplicate medical, de regul, se presupune asocierea
unor stresori specifici, unui presupus ctig psihologic ca i a unor factori psihosociali.
De asemenea, nu poate fi ignorat o anumit tendin de psihogenizare prin excludere: dac nu este de origine somatic, trebuie s fie de origine psihologic", care evident, n lipsa unor parametri msurabili, poate fi adesea arbitrar.
Pentru evitarea unor astfel de atitudini arbitrare, unii autori (J. Escobar, M. RubioStipec, M. Swariz, P. Manu) prefer termeni mai generici ca simptome fizice neexplicate medical" n locul unor termeni ca somatizare" sau simptome somatoforme" pe
care le consider nc insuficient fundamentate. O serie de autori au semnalat o
frecven crescut a evenimentelor de via negative recente Ia pacienii ce se prezint
cu o varietate de simptome somatice funcionale, inclusiv dureri abdominale, dureri precordiale necardiace, simptome pseudoneurologice sau conversive (Roll i Theorell, 1987;
Creed i colab., 1988; Mayon, 1989). Pentru sindroamele somatice funcionale cronice,
rolul etiologic al evenimentelor de via este mai puin clar, dei stresurile sociale suportate par s contribuie Ia instalarea acestora (Drossman i colab., 1988; Jensen, 1988).
166
FACTORII PSIHOSOCIALI l SOMATIZAREA

Statutul socio-economic sczut este considerat ca responsabil pentru creterea
probabilitii ca suferina s fie perceput mai degrab ca o boal corporal dect ca
o tulburare emoional (Crandell i Dohrenwend, 1967-1968). Diferenele transculturale ale somatizrii au fost de asemenea explicate prin factori cognitivi i sociali (Angel
i Thoits, 1987). Un grad mai nalt de somatizare poate fi asociat stigmatizrii pe care
boala psihic o implic pentru un grup sau altul, convingerilor c emoionalitatea este
un semn de slbiciune, ca i unei reduse nclinaii pentru probleme psihologice (Escobar
i colab., 1989). Persoanele necstorite i persoanele care triesc singure raporteaz
mai frecvent i mai multe simptome corporale (Schwab i colab., 1978; Pennebaker,
1982). Influenele familiale i sociale sunt presupuse ca factori cauzali ai somatizrii,
atitudinea familiei i prinilor fa de starea de sntate influeneaz concentrarea
ateniei copilului i creterea percepiilor proceselor somatice (Wilkinson, 1988). Studii
aprofundate arat c exist o corelaie direct ntre numrul zilelor de incapacitate Ia
vrsta adult i ncurajarea adoptrii rolului de bolnav de ctre copil (Pilowsky, 1982;
Whitehead, 1986). Familiile pot s resping somatizarea sau s o ncurajeze,
nvarea concentrrii asupra senzaiilor somatice, interpretarea lor ca periculoase, ca
i exprimarea lor verbal este legat de contextul familiar.
Lennon i colab. (1989) sugereaz accentuarea simptomatologiei somatoforme Ia
persoanele care caut n mod prelungit o validare social a simptomelor funcionale.
Ali autori arat un raport direct ntre creterea numrului de investigaii i convingerea
c exist o boal somatic ascuns. n sfrit, o serie de boli dificil de definit, cum ar
fi oboseala persistent, sindromul de colon iritabil, fibromialgia sau fibrozita muscular
se asociaz frecvent cu alte sindroame somatice sugernd o tendin Ia aglutinare a
acestui tip de simptome.
Studiul raportului dintre somatizare i omaj a artat o asociere semnificativ, dar
fr s se poat spune care din factori determin cauzal aceast legtur.
COMORBIDITATE l SOMATIZARE
O problematic deosebit de dificil este cea legat de pacienii care au
antecedente multiple de simptome somatice explicate i/sau neexplicate medical i care
vor prezenta stereotipuri clinice ct i convingerea vulnerabilitii lor fa de boal.
Pacienii care au att tulburri somatoforme, ct i hipocondriace sunt cei mai nclinai
spre utilizarea masiv a serviciilor medicale. Paradoxal, cu ct aceti pacieni caut
diagnostice mai clare, cu ct suport mai multe tratamente care eueaz, cu ct
suferina lor subiectiv se agraveaz, cu att persoanele din mediul lor familiar i personalul medical devin tot mai puin convinse c suferina lor este real i c ei doresc
ntr-adevr s se vindece.
NOSOGRAFIE l SOMATIZARE
Am insistat asupra diverselor aspecte pe care noua categorie a tulburrilor somatoforme o introduce n nosografia psihiatric, acum cnd aceasta sufer un adevrat proces de restructurare neokraepelinian" de cutri a unor tulburri discrete caracterizate
De Ia psihosomatica Ia somatizare
167
prin paternuri simptomatologice distinctive (Kirmayer i Robbins). Aceasta deoarece, dei

diagnosticele distincte plaseaz psihiatria n tradiia biomedicinei, ele se dovedesc nesatisfctoare att n studiile epidemiologice, ct i n studierea unor fenomene psihopatologice Ia nivel individual i/sau populaional. Definiiile tulburrilor somatoforme par s
se nscrie mai repede ntr-o dimensiune de continuitate a comportamentului uman ca tulburri discontinue fiind greu ncadrabile ntr-un concept unitar de boal mintal. n
cadrul subiectului de care ne ocupm n aceast lucrare, metaforic am putea spune c,
tulburrile somatoforme sunt partea direct vizibil i identificabil ca atare a tulburrilor
strict corporalizate din tulburrile psihiatrice legate de corp. Altfel spus, ele se exprim
direct i nemediat n coduri somatice, fr s-i piard ns semnificaia de tulburri psihice. Aa cum artam, diverse teorii luate n discuie, consider somatizarea fie o
aprare intrapsihic, fie o expresie a unor tulburri neurobiologice, fie o modificare a
sistemului perceptual i cognitiv, fie un set de comportamente socio-culturale. Aa cum
am artat, exist dovezi pentru toate acestea i de aceea credem c ele ar putea s semnifice i mozaicul realizat de toate aceste situaii Ia un loc. Credem mpreun cu G.Simon
(1991) c nelegerea mai bun a procesului de somatizare va conduce Ia nelegerea
altor sindroame psihiatrice i va reflecta n acelai timp gradul n care cunotinele
privind geneza unor tulburri psihice progreseaz.
Desigur, se poate spera c toate aceste progrese teoretice privind diagnosticul,
clasificarea sau psihopatologia nu vor avea alt rezultat dect o abordare terapeutic
mai adecvat a celui n suferin.
ANTROPOLOGIE l SOMATIZARE
Dimensiunea antropologic a somatizrii este legat de o posibil modalitate de
exprimare a suferinei care se impune ateniei, ntruct reflect o dificultate deosebit
ce interfereaz cu rolurile sociale de baz i amenin viaa. Corpul asigur simboluri
naturale pentru relaii sociale i alte aspecte caracteristice ale culturii. Suferina somatic poate reprezenta un mod de a obine concesii sau ngrijiri i ajutor din partea unor
instituii sociale. Chiar atunci cnd indivizii nu sunt initial contieni de semnificaia simbolic a simptomelor lor, ei pot fi modelai de interaciunea simbolic social i pot participa Ia discursul simbolic social (Kleinman, 1988).
n plan antropologic tulburrile somatoforme ilustreaz unitatea psyche-soma n
expresia ei de suferin - patic n care suferina psihic se ncarneaz" n corp pentru a se exprima din nou ca suferin psihic.
168
CAPITOLUL 7
PSIHIATRUL CA MEDIC, PSIHIATRIA

DE LEGTUR - COMPONENT
A MEDICINEI INTEGRATIVE
Psihiatrul de legtur este ca un pompier care rezolv un incendiu.
J.J. Straton
Modelul consultaiei n psihiatria de legtur, modelul pe care l vedem aplicat n
ntreaga Europ a mileniului al III lea, tebuie asimilat i de Romnia. Cu toate costurile
i riscurile pe care le implic.
Vasile Mihescu
Psihiatrul ca medic
Cadrul conceptual al psihiatriei de legtur
Prevenia primar, secundar i teriar
Metodologii de triaj i descoperirea unor cazuri Ia debut
Promovarea unor reforme i schimbri structurale n unitile n care i desfoar
activitatea
Evaluarea calitii vieii
Organizarea serviciilor de psihiatrie de legtur
Comorbiditate psihiatric i medical n spitalul general
Tipuri de intervenie n psihiatria de legtur
Icebergul patologiei i intervenia psihiatrului
Expectaiile somaticianului fa de Psihiatria de Legtur
Psihiatria de legtur ca factor educaional
Psihiatria de legtur n Romnia - realiti i opiuni pentru viilor
PSIHIATRUL CA MEDIC
Psihiatrii fac o investiie majora n pregtirea lor medical, precum i n studiul
manifestrilor omului i al funciilor sale mintale ca i n evaluarea i tratamentul bolilor
mintale. Ei ntruchipeaz aprecierile despre contribuiile cruciale, complexe i aparent
de nedezlegat ale factorilor psihosociali i biomedicali n nelegerea i tratamentul
bolilor psihice. Cunotinele psihiatrului despre manifestrile umane, motivaiile i relaiile lor sunt unice printre medici. Aceast identitate ca medici ar trebui sa creasc credibilitatea specialitii n arena medical.
Resursele unice ale psihiatriei ca disciplin nu sunt apreciate Ia adevrata lor valoare. Funciile sau disfunciile organismului uman nu sunt alctuite din uniti clar
170
demarcate i independente mintal i somatic. Sistemul nervos central controleaz

toate funciile de baza ale organismului. Experienele traumatice deschid posibilitatea
de instalare a unor suferine i disfuncionalitti pe care doar abordrile psihoterapeutice pot s le vindece.
Semnele i simptomele nu pot fi net mprite ntre emoionale i somatice. Cortizonul poate provoca agitaie sau depresie. Depresia poate da constipaie, anxietatea diaree, furia poate da cefalee. Ca medic, psihiatrul poate s recunoasc toate acestea,
s aprecieze aceste interaciuni i s-i aplice cunotinele n ambele componente ale
procesului diagnostic: psihosocial i medical. Psihiatrii sunt pregtii s pun ntrebri
despre corelaia unui simptom somatic cu un eveniment psihologic, i despre medicaia
prescris care a precedat modificarea cognitiv emoional sau comportamental.
Exist o suprapunere semnificativ ntre bolile psihice i cele "medicale". Psihiatrii
acord ngrijirea primar sau principal multor pacieni cu situaii medicale care coexist.
Incapacitatea mintal asociat cu bolile psihice poate s interfere cu capacitatea
pacientului de a recunoate sau reaciona Ia tulburri de ordin medical sau Ia procesele psihologice, cum ar fi sarcina sau travaliul i s caute o ngrijire corespunztoare.
Unii pacieni urmeaz edine de psihoterapie n mod regulat Ia psihiatrul lor, de aceea
l consult mai des pe acesta dect pe oricare alt medic i i prezint simptomele clinice mai nti psihiatrului. Unii pacieni sunt spitalizai de ctre psihiatru, care prin aceasta, i asum ntreaga responsabilitate pentru ngrijirea lor medical.
Psihiatrul trebuie s decid cnd un semn sau simptom care apare Ia un pacient n
timpul tratamentului psihiatric este clinic semnificativ i dac s preia tratamentul sau s
ndrepte pacientul ctre alt specialist sau generalist.
Psihiatrul trebuie ulterior s evalueze capacitatea pacientului de a lua decizii
privind diagnosticul i tratamentul i s coopereze cu ali furnizori de ngrijiri medicale.
Poate fi necesar ca psihiatrul s intervin activ n negocierea unei trimiteri, linitind bolnavul prin ngrijirea n continuare, ajutnd medicul ctre care trimite, n lucrul cu
aspectele psihiatrice ale ngrijirii pacientului.
Cnd pacientul este tratat Ia nceput de ctre un alt medic, psihiatrul trebuie s fie
foarte priceput n a identifica scprile, erorile i complicaiile iatrogene.
Psihiatrul trebuie s aib cunotine despre manifestrile psihiatrice ale bolilor

organice (medicale n general) i despre efectele cu rsunet psihic ale tratamentelor, aa
nct niciodat s nu interpreteze greit modificrile n tabloul simptomatic i s
agraveze tulburrile cu intervenii neadecvate, nici s treac cu vederea exacerbrile,
Psihiatrul ca medic, psihiatria de
legtur
171
efectele secundare sau efectele toxice care cer modificri n regimul terapeutic. Ori de
cte ori se folosesc concomitent att medicamente psihotrope, ct i o alt medicaie,
este posibil apariia interaciunilor intermedicamentoase. Se pune, de exemplu ntrebarea Starea psihic a pacientului este alterat ca rezultat al insuficienei cardiace
congestive, al dozelor prea mari de digitalic, al bolii Alzheimer sau al depresiei?"
Semnele medicale, simptomele nepsihiatrice, procedurile de diagnostic i tratamentele provoac rspunsuri emoionale foarte puternice care pot complica diagnosticul i pot interaciona cu compliana Ia tratament i cu vindecarea.
Ca medici, psihiatrii sunt pregtii s neleag mecanismele bolilor i protocoalele
de diagnostic i tratament folosite pentru a le descoperi i a le combate. Identitatea lor
medical le uureaz comunicarea i colaborarea cu ali medici. De exemplu, un
pacient cu o boal malign supus unui transplant de mduv osoas triete o succesiune copleitoare de veti proaste, teancuri de informaii tiinifice, decizii cruciale,
reacii ale familiei i prietenilor, cutarea unui donator, proceduri foarte dureroase,
efecte adverse ngrozitoare i un prognostic incert. Psihiatrul poate s evalueze starea
mintal, s-l ajute pe pacient s ia decizii fiind informat i, dup propriile sale criterii,
s aduc informaii pentru nelegerea experienelor din trecut ale pacientului, despre
prile lui tari i slabe din punct de vedere psihologic i s recunoasc complicaiile
psihiatrice clinic semnificative i n acelai timp s interpreteze evoluia comportamental i emoional a pacientului i semnificaia aspectelor neobinuite.
Psihiatrul, ca oricare medic astzi, se afl n faa unei provocri majore de a-i
spori cunotinele de specialitate n timp ce ncearc s se pstreze n pas cu descoperirile din alte specialiti medicale care i afecteaz pe pacienii lor. Psihiatrii formai de
curnd, se tem ca i vor pierde deprinderile de medicin general iar cei formai mai
demult, se tem c acestea nu mai sunt n ntregime actuale i adecvate pentru a aborda probleme medicale generale i complicaiile acestora Ia pacienii lor.
CADRUL C O N C E P T U A L AL PSIHIATRIEI DE LEGTUR

Trunchiul de baz de cunotine i aptitudini necesare pentru a realiza consultaia,
ca i alte activiti ntr-o secie de psihiatrie de legtur, include nelegerea psihopatologiei, cunoaterea diagnosticului diferenial, a diferitelor abordri psihoterapeutice,
coordonarea administrativ a problemelor pe care sistemele le pot ridica, cunoaterea
problemelor economice medicale, geriatrice, i de psihiatrie medico-legal.
De asemenea, sunt importante cunotine privind modalitatea prin care variaz o
oarecare comorbiditate psihiatric care ntreptrunde diferite boli, Ia diferite vrste, Ia
persoane cu statut socio-economic diferit.
Dei un mare numr de psihiatri efectueaz consultaii de psihiatrie ca parte a
activitii lor clinice, exist o gam larg de expertiz Ia diferite nivele de educaie i
experien clinic (ex.: rezideniat, membru al asociaiei profesionale, activitate universitar). Formulri psihodinamice detaliate care folosesc un jargon psihiatric sunt rareori
(dac nu cumva aproape niciodat) folositoare medicului somatician.
Disponibilitatea, flexibilitatea, claritatea n gndire, ca i o curiozitate natural n
legtur cu fenomenele noi, sunt foarte folositoare pentru consultaiile psihiatrice de
172
legtur (Pasnau 1985; M.G.Wise i Rundell, 1994). Consultantul n psihiatria de

legtur trebuie s vrea s solicite ajutorul altui coleg ori de cte ori este confruntat cu
probleme clinice din afara specialitii sale, pentru care nu are cunotinele i aptitudinile necesare.
Scopurile Psihiatriei de legtur (dup Strain i Grossman, 1975):
realizarea preveniei primare, secundare i teriare
descoperirea cazurilor incipiente i metodologiilor adecvate de triaj
asigurarea unei educaii continue echipei nonpsihiatrice n scopul evalurii
tratamentului i/sau orientrii cazurilor psihice
dezvoltarea cunotinelor fundamentale biopsihosociale
promovarea modificrilor structurale sau metodologice n instituiile medicale n
aa fel nct s creasc diagnosticarea i tratamentul acestora.
Un rezultat global important este creterea calitii ngrijirii psihologice dac principiile Psihiatriei de Legtur sunt aplicate.
PREVENIA PRIMAR, SECUNDAR l TERIAR
Prevenia primar ncearc s previn tulburrile prin intervenie precoce (ex.

interviu psihiatric care ar trebui s se fac cu toi pacienii naintea cardiotomiei avnd
drept scop prevenirea deliriumului) (Surman, 1974).
Prevenia secundar ncearc s reduc factorii biologici, psihologici i sociali care
au iniiat boala, care particip Ia ntreinerea bolii i trateaz simptomele acute ca anxietatea, depresia i accentuarea trsturilor caracteriale care cresc nivelul de stres i
mpiedic vindecarea. Dup Hacket i Cassem (1979) consultaia de psihiatrie n spitalul general este n mod esenial un mod de prevenie secundar.
Prevenia teriar - psihiatrul de legtur se strduiete s modifice sechelele psihologice care se pot instala dup un episod acut sau conflicte psihologice rezultate din
tulburri de dispoziie, anxietate, inhibiie i fobie n legtur cu ntoarcerea Ia lucru sau
cu scderea activitii sexuale, n ciuda unei presupuse normalitai biologice. Ajut
pacienii s se adapteze limitelor fiziologice. Avertizeaz c exist posibilitatea recurenei bolii. Prevenia recurenelor bolii necesit foarte adesea urmrirea pacienilor i
dup externare.
Psihiatrul ca medic, psihiatria de legtur
173
METODOLOGII DE TRIAJ l DESCOPERIREA UNOR CAZURI

LA DEBUT
Depistarea cazurilor n instituiile medicale este o atribuie a psihiatrului de
legtur care trebuie s depeasc cadrul unei consultaii de ambulator.
Tulburrile psihice datorate unei boli somatice sau unei toxicomanii reprezint prototipul de tulburare psihofiziologic frecvent prezent, dar cel mai adesea nedetectat
n instituiile spitaliceti (Engel, 1967). Evident c dac cei care au pacienii n ngrijire
(medicii curani) nu sesizeaz disfuncia sau natura acesteia, ei nu vor solicita serviciul
de psihiatrie de legtur.
Marca de calitate a serviciului de psihiatrie de legtur este dat de strategiile i
tacticile de diagnosticare i triaj a cazurilor din seciile medico-chirurgicale.
Iat care ar fi caracteristicile psihiatrului consultant eficient:
S vorbeasc cu medicul somatician, cu psihologul clinician, cu asistentele medicale i cu ceilali membri ai echipei terapeutice care se ocup de bolnav (inclusiv asistent social), att nainte ct i dup consult. Scopul iniial este s clarifice
motivul consultaiei. Medicul somatician poate fi destul de confuz n faa simptomelor pe care le prezint pacientul i s fie incapabil s-i formuleze adecvat
solicitarea;
S stabileasc dac din punct de vedere psihiatric este o extrem urgen, o
urgena sau un caz obinuit (de rutin);
S revizuiasc documentele medicale, analizele, planurile terapeutice, i s
colecteze toate noile informaii de care are nevoie;
S efectueze un examen psihiatric complet, s cunoasc aspecte relevante din
anamnez i din examinarea somatic;
S discute cu familia i cu prietenii pacientului sau s indice altor membrii ai
echipei s o fac;
S noteze sintetic i inteligibil observaiile sale n fi (nu e nevoie s se detalieze informaii deja cuprinse n foaia de observaie);
S ncerce s ajung Ia un diagnostic prezumptiv pe baza semnelor, simptomelor, a rezultatelor de laborator i a datelor epidemiologice;
S formuleze diagnosticul diferenial ntre afeciunile somatice, neurologice i
psihiatrice;
S recomande efectuarea explorrilor radiologice sau a testelor de laborator
utile procesului diagnostic;
S aib cunotinele necesare pentru a prescrie medicaie psihotrop pacienilor
cu afeciuni somatice i chirurgicale i s in cont de interaciunile acestora cu
medicaia non-psihotrop;
S fac recomandrile terapeutice: terapie electroconvulsivant, psihoterapie,
i s elimine orice cauze posibile medicale sau cauze iatrogene ale simptomelor;
S fie specific (orientare rapid i Ia obiect). S asigure planuri de intervenie
pentru situaii de complicaii care pot aprea ntmpltor (de mic probabilitate) i s anticipeze problemele poteniale. S aib un contact personal direct
174
- mai ales dac recomandrile sunt eseniale i potenial controversate. S dirijeze educarea adecvat a pacientului i psihoterapia, atunci cnd este indicat;
Sa urmreasc pacientul pe toat durata spitalizrii;
S fac recomandrile potrivite Ia externarea bolnavului, incluznd ngrijirea
ambulatorie;
S urmreasc noutile din celelalte domenii medicale i s nu fie izolat de
restul comunitii medicale.
Cunotinele psihiatrilor despre manifestrile umane, motivaiile i relaiile lor sunt
unice printre medici, fcndu-i de nenlocuit ca profesori ai studenilor n medicin i
consilieri ai colegilor de alte specialiti.
Factorii psihiatrici i psihosociali opereaz n fiecare faz de boal.
- naintea internrii ca motive sau presiuni Ia internare
- n timpul spitalizrii
- n timpul elaborrii deciziilor de externare sau transfer n alte instituii.
n toate aceste faze deciziile vor fi influenate negativ n sensul creterii costurilor.
Adesea factorii biopsihosociali sunt cei care modific atitudinea i decizia medical, iar intervenia psihiatriei de legtur poate influena acest proces.
Levitan i Cronfeld (1981) au demonstrat Ia pacienii ortopedici c un serviciu de
psihiatrie de legtur a dus Ia reducerea costurilor prin externare mai rapid i mai
mult reveniri Ia domiciliu dect Ia cmine spital (durata spitalizrii 30 fa de 42 zile,
16 externri acas fa de 8).
Ackerman i colab. descriu legtura dintre depresie i intervenie psihiatric precoce Ia pacienii spitalizai i durata de spitalizare marcnd o reducere de 11 %. Aceiai
autori noteaz importana interveniei precoce care are un efect mai semnificativ dect
diagnosticul indiferent de boal.
- scderea duratei de spitalizare
- scderea costurilor medicale
- creterea calitii vieii
Studii, cum ar fi Strain i colab.(1991) asupra pacienilor cu fractur de col femural Ia vrstnici au artat c intervenia psihiatric de legtur face s se:
- descopere morbiditatea psihiatric
- reduc depresia i tulburrile cognitive Ia externare
- scad durata de spitalizare (cu 2 zile n medie)
- determine un numr mai redus de zile pentru recuperare
- reduc reinternrile n urmtoarele 12 sptmni dup externare
PROMOVAREA U N O R REFORME l SCHIMBRI STRUCTURALE N

UNITILE N CARE I DESFOAR ACTIVITATEA
Psihiatria de legtur se strduiete s realizeze schimbri structurale n departamentele spitalului, ca de exemplu nuclee de terapia durerii, uniti de asisten a dializailor i celor care au suferit transplante, centre de criz pentru familiile pacienilor.
Conceptul de psihiatrie de legtur permite urmrirea cazurilor dup externarea
pacienilor din unitile medico-psihiatrice i a pacienilor ambulatorii din clinicile de
medicin intern i chirurgie care au disfuncii psihologice.
175
Datorit faptului c departamentele ambulatorii psihiatrice din cele mai multe spitale nu sunt capabile s stpneasca pacienii somatici cu disfuncii psihologice, este
necesar un serviciu ambulator n cadrul departamentului de psihiatrie de legtur cu o
contribuie mult mai important.
Clearence-ul psihiatric este acum un standard n SUA pentru toi pacienii care iau
supra doze sau fac tentative suicidare nainte de a fi externai dintr-o unitate de terapie
intensiv. Urmtorul pas logic este s devin obligatoriu clearence-ul psihiatric pentru
toi pacienii cu risc crescut sau pacienii dificili cum ar fi: candidaii Ia intervenie
deschis pe cord, cei cu probleme de diagnostic, cei Ia care intervenia chirurgical este
nesigur, pacienii cu internri repetate n spital care par s fie rezultatul automutilrii,
comportamentelor autodistructive, neglijrii de sine.
Evaluarea psihiatric a acestor pacieni i a altor grupe care mai trebuiesc identificate trebuie s fie privit ca o parte intrinsec a evalurii pacienilor de ctre psihiatria de legtur i a managementului unui spital universitar contemporan.
Un important pas ctre implementarea psihiatriei de legtur n aceast ar s-a
fcut prin predarea sntii mintale pentru rezidenii care vor fi primii n contact cu
pacientul n specialitile:
- medicin intern
- medicin de familie
- medicin de urgen
Steinberg MD (1997), ntr-un foarte recent studiu, arat c psihiatrii de legtur se
implic n mod intens n problemele de etic ale spitalelor generale, n ultimele dou
decade i c interesul pentru bioetic al psihiatrului se explic, pe de o parte prin formarea deosebit din aceast specialitate i prin numrul mai mare de probleme etice
legate direct de practica psihiatriei, pe de alt parte
EVALUAREA CLITAII VIEII

Cea mai acceptat definiie, este Ia ora actual cea a Organizaiei Mondiale A
Sntii OMS n viziunea creia Calitatea vieii este felul n care oamenii i percep
poziia lor n via n relaiile cu scopurile lor i cu sistemul de valori pe care ei l-au
acceptat i ncorporat n perspectiva lurii deciziilor pe care ei le iau."
Bech (1987) definete clar conceptul de calitate a vieii ca o dimensiune negativ
(o lips de bunstare mai curnd dect o bunstare). Aceast idee urmeaz modelele
medicale tradiionale orientate spre maladie mai mult dect spre sntatea total.
Calitatea vieii este deseori msurat dup prezena i amplitudinea impactului debilitant al bolii. Aici, cercettorii se nscriu n tradiia lui Pavloff i a colaboratorilor si care
examinau disconfortul, eficacitatea i contiina de sine ca pe criterii ale ameliorrii n
psihoterapie. Prin aceasta se nelege c informaiile asupra strilor subiective nu pot fi
judecate dect de persoanele care le resimt. Ei au decis s abordeze subiectiv sub un
unghi negativ, studiind inconfortul, sentimentul de inutilitate i lipsa contiinei de sine
cci "pacienii caut un tratament pentru a fi eliberai de detresa lor mai curnd dect
de a trece de Ia o stare satisfctoare Ia o stare mai bun".
Printre scalele curente de descriere care se apropie de acest mod de abordare, se
numra "Hopkins System Checklist", "Self-Report Symptom Checklist", "General Health
176
Questionnaire". Scalele cu aprecierile atribuite de observatori sunt "Hamilton Anxiety

Scale" i "Melancolia Scale". Ne lipsesc multe informaii despre calitatea vieii cnd
starea de bine este msurat doar prin aprecierea inconfortului. (Ware, 1987)
Fr posibilitatea de a msura gradul de succes i de satisfacie pierdem o mare
parte a posibilitii de evaluare a calitii vieii, limitai fiind de faptul c noiunea de
stare normal (sau bunstare) este suficient. Persoanele care au un handicap psihic se
declar mai puin satisfcute fa de ansamblul populaiei occidentale. Plafoanele limitante ale msurilor de uz general (unde mare parte a persoanelor se declar
satisfcute) nu limiteaz msura calitii vieii cnd le aplicm grupurilor handicapate
sau marginalizate, incluzndu-i pe cei cu handicap psihic. De ce s impunem un plafon artificial al normalului i s reducem posibilitatea de a lua msuri?
La ora actual, anumite proiecte de cercetare viznd studierea calitii vieii se limiteaz Ia evaluarea strilor negative chiar dac alii ncearc evaluarea unui evantai
mai larg de experiene umane.
Opinia noastr este c toate perspectivele, toate punctele de vedere furnizeaz
informaii utile i valide asupra calitii vieii persoanei. Dificultatea const n a
recunoate i accepta faetele multiple ale noiunii de calitate a vieii i de a rezista
tentaiei de a folosi un singur criteriu ca indicator valabil al calitii vieii, ignorndu-le
pe celelalte.
Scala domeniilor vieii a lui Flanagan i propune, de exemplu, s exploreze 15
categorii de domenii de via. Printre aceste categorii, patru sunt legate de relaiile cu
alte persoane, prieteni sau membri de familie:
Relaii cu soul (sau partenerul)
Acest domeniu este legat de viaa conjugal sau de relaia cu partenerul: amor,
companie, satisfacie sexual, nelegere, comunicare, apreciere, devotament i
mulumire.
Rolul de printe
Acest domeniu este legat de faptul de a avea i de a crete copii: dorina de
a-i vedea crescnd, de a petrece timp cu ei i de a iubi compania lor. Sunt de asemenea incluse: educarea, ghidarea, ajutorul, influenarea, aprecierea copiilor.
Relaiile cu prinii, fraii i surorile, cu ceilali membri ai familiei
Acest domeniu este legat de faptul de a avea prini, frai i surori. n aceste relaii
comunicm cu persoanele respective, avem activiti comune, le apreciem, le nelegem,
beneficiem de ajutorul lor sau le ajutm Ia rndul nostru. Sentimentul de a aparine unui
grup i de a avea cu cine discuta despre problemele noastre este foarte important.
Relaiile cu prietenii
n acest tip de relaii se mprtesc opinii, activiti i interese comune. Aspectele
importane sunt de a fi acceptat, de a se vedea, de a furniza ajutor i de
a-l primi, de a iubi, de a avea ncredere, de a sprijini i de a sftui.
Scala domeniilor vieii a lui Flanagan nu abordeaz dect indicatorii subiectivi ai
calitii vieii. Este un instrument de msur larg, care evalueaz pe rnd strile pozitive i negative (nevoile nefiind mplinite, sau dimpotriv). Aceast scal colecteaz
informaii asupra punctului de vedere al subiectului.
Pentru noi calitatea vieii este o problem multidimensional. Satisfacia este o
problem central. Trebuie considerat capacitatea de a funciona. Provocarea pentru
177
evaluatorii i cercettorii din domeniul msurii calitii vieii este de a gsi modul de a
integra i de a rezuma informaiile pertinente. Refuzm limitarea Ia un singur instrument
de msur pentru a defini calitatea vieii. Nu acceptm avertismentul unor autori conform cruia instrumentele multiple risc s creeze dificulti de interpretare (de exemplu cnd ntr-un studiu al rezultatelor, dou instrumente indic tendine opuse, o
agravare dup un instrument i o ameliorare dup altul). Mai curnd, trebuie s gsim
un mod de a mbria complexitatea i inconsistena schimbrilor provocate de tratament. Trebuie gsite modalitile de a utiliza conceptul calitii vieii pentru ca n cercetare s putem face generalizri pe datele furnizate de unul sau mai multe instrumente.
Elementele ce caracterizeaz calitatea vieii dup Felce D., Perry J. (1996)
O R G A N I Z A R E A SERVICIILOR DE PSIHIATRIE DE LEGTUR

Dac n deceniul VIII nc mai exista ntrebarea Unde i n ce fel se poate organiza un serviciu de psihiatrie de legtur?", n acest moment rspunsurile multiple vin
s afirme ubicuitatea necesitii existenei unui astfel de serviciu.
Astfel, Ortiz P. afirm c: consultaia n psihiatria de Legtur iese Ia iveal ca o
legtur ntre corp i minte. ntemeierea serviciilor de consultaie-legtur" n spitale a
nceput civa anii n urm i este n continu dezvoltare n multe ri. Serviciile con-
178
sultaie-legatur" pediatrice au cteva caracteristici comune cu cele pentru aduli, dar

altele sunt specifice.
Oxman T.E. (1996) stabilete ca i muli ali autori legaturi ntre ngrijirile geriatrice
i consultaia de legtur psihiatric n special n ngrijirea de urgen.
Ramchandani D., Lamdan R.M., O'Dowd M.A., Boland R., Hails K., Ball S.,
Schindler B.A. ncearc s lmureasc controversele despre rolul i funcionarea consultaiei psihiatrice de legtur n nu mai puin de cinci spitale universitare afirmnd
necesitatea prezenei unor astfel de servicii.
Analiza unui serviciu de psihiatrie de legtur Ia un spital universitar de obstetricginecologie din Melbourne constat o rat constant favorabil acestui serviciu din
partea celor spitalizai. 86% din doctori au gsit aceste consultaii foarte" sau destul
de" folositoare i 83% din pacieni care au rspuns Ia tratament au fost de aceeai
prere.
Acest serviciu de psihiatrie de legtur reprezenta n 1990 un pionierat n domeniul obstetricii-ginecologiei, i continu s fie foarte utilizat. Creterea datelor de
referin va fi una din cele mai mari provocri n viitorul acestui serviciu.
Cele cteva date de referin nu vor s fie dect ilustrarea unor mesaje care vin
din cele mai diverse domenii dar au un coninut unic i anume acela c psihiatria de
legtur reprezint cu siguran un domeniu de referin al viitorului, iar organizarea
unor astfel de servicii depinde de imaginaia i disponibilitatea afectiv, de competena
profesional i managerial a organizatorilor.
n opinia noastr, dup o activitate de 60 de luni n cadrul unui spital general din
Romnia, desfurarea activitilor de acest tip trebuie s se fac n orice spital general cu mai mult de 250 de paturi.
COMORBIDITATE PSIHIATRIC l MEDICAL

N SPITALUL GENERAL
Au fost multe discuii n legtur cu modul de examinare psihiatric a unui pacient
cu o suferin medical sau chirurgical. Este evident c abordarea psihanalitic, prin
durata extrem de lung este puin adecvat. Cei mai muli dintre aceti pacienfi nu au
avut contact cu psihiatria sau psihoterapia, muli sunt regresai n contextul experienei
bolii i n mod obinuit nu solicit un consult psihologic, iar alii au unele tulburri cognitive ceea ce interfer cu acest demers.
De asemenea, meninerea confidenialitii absolute n cadrul relaiei medic-pacient
nu este posibil pentru psihiatrul consultant deoarece medicul curant ateapt rspunsul Ia consultaia solicitat. Acest lucru poate fi clarificat pacientului ("eu i voi prezenta doctorului care v ngrijete un mic rezumat cu ceea ce au am gsit ca i recomandrile pe care doresc s vi le fac"). Dac pacientul dorete s i spun psihiatrului
un "secret", psihiatrul va trebui s i explice c dac i va destinui acest secret i
medicului curant, acesta i va nelege mai uor situaia i astfel i va acorda o ngrijire
mai bun. Astfel se reduce probabilitatea de abandon al pacientului din cadrul echipei
terapeutice.
legtur
179
Pentru realizarea istoricului i a examinrii psihice trebuiesc formulate numeroase

ntrebri deschise i nchise; aceste date constituie baza informaiilor necesare pentru
formularea diagnosticului diferenial i al planului de tratament. Din datele astfel
obinute se pot face formulri psihodinamice, adesea folositoare pentru nelegerea
problemelor pacientului. Asemenea formulri trebuiesc apoi traduse ntr-un limbaj
accesibil pentru medicul curant i pentru personal. Acest lucru ajut mult Ia nelegerea
problemelor pacientului de ctre personalul care l ngrijete.
Studiul raportului comorbiditate / durata internrii (Saravay & Lavin, 1984) trecnd .
n revist 21 de studii internaionale 7 (retrospectiv 1, ncruciate 2, prospective 4) i 14
americane (retrospective 7, prospective 7). 76% au artat o asociere semnificativ ntre
comorbiditatea psihiatric sau psihologic i medical cu creterea duratei de spitalizare. Cu ct populaia studiat a fost mai mare, cu att durata de spitalizare i-a
corelat semnificativ poziia cu comorbiditatea fiind mai crescut.
Mai mult, Mayou i colab. (1991) studiind grupuri de pacieni vrstnici internai n
spitalul general, au artat c se pot face predicii privind reinternarea n cursul aceluiai
an Ia cei care prezentau tulburri cognitive i afective mai severe.
Roger i colab. (1989) arat c delirium postoperator cu o evoluie somatic
proast Ia 6 luni pentru pacienii cu probleme ortopedice peste 60 de ani chiar atunci
cnd preoperator starea neuropsihologic este bun. Btrnii cu stri confuzionale n
timpul internrii revin mult mai rapid n spitalul general dup externare dect ali
pacieni de aceeai vrst (Francis i colab., 1990).
Levenson i colab. (1990) au observat asociaii semnificativ pozitive ntre depresie,
anxietate, tulburri cognitive i durere, pe de o parte i prelungirea duratei de spitalizare i a cheltuielilor, pe de alt parte.
Este de subliniat c valoarea psihiatriei de legtur nu poate fi stabilit real doar
pe cazurile prezentate de medicii de alt specialitate, ci pe studii care privesc ntreaga
populaie internat.
TIPURI DE INTERVENIE N PSIHIATRIA DE LEGTUR

Un serviciu de legtur este un departament care rspunde solicitrilor altor servicii pentru a-i ajuta n punerea diagnosticului i n stabilirea tratamentului i, mai ales,
n clasificarea situaiilor dificile cu care se confrunt celelalte servicii. n cel mai ru caz
aceast munc de consultaii de legtur nu este altceva dect o scurt incursiune n
treburile altui serviciu care se finalizeaz de obicei printr-o not scris n care se
schieaz (se stabilete) un plan de aciune. Intervenia propriu zis este lsat Ia
decizia celui care a fost consultat. Psihiatrul de legtur este ca un pompier care rezolv
un incendiu i apoi nu are timpul s se ocupe cu programe de prevenie i profilaxie a
situaiilor de criz.
Un serviciu de psihiatrie de legtur necesit competen, bani i motivaie. Este
necesar existena unui personal suficient i calificat pentru a-i permite psihiatrului s
realizeze investigaii mai complicate dect simplul interviu cu pacienii cu tulburri
psihiatrice trimii ctre el. El trebuie s fie capabil s participe Ia ntlniri, s discute individual cu pacienii, cu medicii curani i cu medicii de familie, s in ntlniri de lucru cu
surorile din spital.
180
Psihiatria de legtur este aezat Ia interfaa dintre medicin i psihiatrie, ea

incluznd nu doar consultaia psihiatrica tradiional a unui pacient individual, ci i trecerea dincolo de aceast sarcin individual, fcnd din psihiatru un membru fidel
(bona ide) al echipei medico-chirurgicale.
Stabilirea unei relaii de legtur nseamn c psihiatrul va fi n contact cu toat
comorbiditatea psihiatric i medical a unei uniti, secii sau departament i nu doar
un consultant al pacienilor identificai i trimii ctre el de ctre secia respectiv. Mai
departe, este recomandabil s interacioneze cu celelalte discipline paramedicale ca
activitatea de nursing, asistena social, pentru a le mri acestora capacitatea de a
depista, trata i/sau trimite pentru consultaii acei pacieni cu tulburri psihice (i de a
ajuta ngrijitorii sau membrii de familie s-i stpneasc propriile emoii fa de
pacient); s influeneze sistemul medical de ngrijire; s determine implicarea sistemului de sprijin al pacientului; s conduc cercetri privind interaciunea dintre comorbiditatea medical i psihiatric.
ngrijirea spitaliceasc rmne cea mai scump form de ngrijire medical.
Pentru meninerea unui sistem viabil i eficient de ngrijire a sntii sunt necesare
intervenii pentru identificarea pacienilor psihiatrici spitalizai i nevoile lor psihosociale
i tratarea lor pentru a reduce morbiditatea somatic i a scdea durata de spitalizare.
De fapt, sunt multe variabile care contribuie Ia internare i Ia creterea duratei de spitalizare, altele dect condiia medical.
ICEBERGUL PATOLOGIEI l INTERVENIA PSIHIATRULUI

n termeni epidemiologici, psihiatria de legtur ncearc s se identifice cu un
numitor al prevalenei morbiditii psihiatrice din instituiile medicale, n timp ce consultana de psihiatrie, prin natura precis a procesului de trimitere Ia" este legat doar
de numrtor (Strain & Strain, 1988).
Istoric, consultana a fost metoda prin care o disciplin medical interacioneaz
cu alta, aceasta presupunnd c o disciplin discerne cnd nevoile pentru o alt specialitate sunt existente. Datele demonstreaz totui c, cel puin n privina psihiatriei,
specialitile medico-chirurgicale recunosc relativ putini pacieni cu comorbiditate psihiatric i atunci cnd o fac, relativ puini pacieni sunt trimii Ia consult (Fulop i Strain,
1985; Strain & colab., 1991; Walen i colab, 1987).
Un studiu fcut Ia Manchester, ntr-un spital general, pe un eantion randomizat a
100 de pacieni dintr-un departament de medicin intern a artat c Ia dou treimi
din pacieni factorii psihosomatici par s influeneze boala i decizia pentru tratamentul spitalicesc.
Practic, este o mare prpastie ntre patologia psihiatric care exista n serviciile
medico-chirurgicale i aceea care este identificat de personalul medico-chirurgical
i/sau orientat ctre psihiatrie. Pacienii care sunt trimii Ia consultantul de psihiatrie
de legtur, reprezint doar vrful unui foarte mare iceberg". De aceea, procesul
tradiional de consultan impune orientarea spre stabilirea nevoilor clinice; procesul
interfereaz cu cercetarea prevalenei interactive minte-corp, evoluia interveniilor
studii cost-eficien sau studiul mecanismelor bolii.
Cohorta de persoane consultate va fi doar un mic subgrup format din acei pacieni
cu comorbiditate psihiatric i medical din instituia medical. Majoritatea pacienilor
rmn neidentificafi, netratai i neconsultai (Strain i colab., 1986).
n consecin, limitele metodologiei consultanelor necesit evaluri i intervenii
psihiatrice, biopsihosociale i comportamentale care s-au dovedit c influeneaz nu
numai sntatea mintal, dar i sntatea general. Cadrul conceptual al psihiatriei de
legtur este acela de a ptrunde n sistemul serviciului medico-chirurgical, de a avea
acces Ia numrtor (ntreaga cohort de pacieni) i nu de a fi redus Ia numitor adic
Ia trimiterile selecionate din populaia de pacieni.
EXPECTAIILE SOMATICIANULUI FA DE PSIHIATRIA DE LEGTUR

Medicii somaticieni ateapt de Ia consultantul psihiatru s clarifice diagnosticul,
s trateze simptomele, s asiste echipa de terapie somatic sau chirurgical n ngrijirea bolnavului, uneori s-i asume responsabilitatea total sau parial fa de caz.
Prioritile serviciului de consultan de legtur variaz de Ia un serviciu Ia altul.
Uneori medicii somaticieni care sunt comunicativi, deschii, siguri pe ei, capabili, cu un
nalt grad academic, detecteaz cu mai mare precizie simptomele psihiatrice (D. Goldberg
i colab., 1982); cu toate acestea rata prevalenei tulburrilor psihice nedetectate
rmne ridicat Ia pacienii ngrijii n servicii de ngrijire primar. Adaptarea consultaiei Ia nevoile serviciului care trimite pacientul este extrem de important pentru creterea numrului de solicitri (Schubert i colab., 1989). De exemplu, un chirurg care
vrea s tie dac pacientul su este capabil s i dea consimmntul informal privind
operaia este foarte adesea neinteresat de aspectele psihologice ale problemei chirurgicale. (Cohen-Cole i Friedman 1982).
Ce ateapt cel mai adesea medicii de Ia psihiatrii?
Servicii de medicin intem
Vizite ale pacienilor efectuate n mod continuu
Recomandri privind ngrijirea pacientului n secie
Aranjamente pentru transfer n servicii de psihiatrie, dac este cazul
Evaluarea i sprijinirea medicului somatician i al echipei terapeutice n nelegerea aspectelor psihosociale ale suferinei pacientului
Servicii de chirurgie
Evaluarea competenei
Aranjamente pentru transfer, atunci cnd este indicat
Recomandare de medicatie psihotrop
182

Vizita pacientului continu
Aranjamente pentru internare, atunci cnd este indicat
Servicii de obstetric/ginecologie
Evaluarea strii mintale
Vizite continue ale pacienilor
Recomandri de medicaie psihotrop
Evaluarea i ajutarea medicului i a personalului seciei
S neleag aspectele psihosociale ale suferinei bolnavului
Psihoterapie cu pacientul sau cu membrii de familie
Serviciu de pediatrie
Vizitarea continu a pacienilor
Evaluare psihiatric i tratamentul familiei pacientului
Evaluarea psihogenezei problemelor somatice
Sprijin n nelegerea aspectelor psihosociale ale suferinei pacientului
Serviciu de recuperare
Evaluarea strii mintale
Ajutarea medicilor i a personalului seciei s fac fa reaciilor pacienilor individuali i stresului generat de comportamentul bolnavului
Recomandri privind ngrijirea n secie
Ajutarea personalului seciei s neleag aspectele psiho-sociale ale suferinei
bolnavului
Vizite continue ale pacienilor
Recomandri de diagnostice adiionale
Realizarea consultaiei
PSIHIATRIA DE LEGTUR CA FACTOR EDUCAIONAL

Putem afirma c pentru pregtirea i nvarea problemelor de sntate mintal
din practica general, att Ia nivel universitar ct i preuniversitar, accentul trebuie pus
pe urmtoarele trei elemente:
1. Diagnostic: pregtirea n tehnica interviului i n folosirea procedeelor de evaluare, incluznd interviurile standardizate; scale i chestionare adecvate; relaia doctorpacient; precum i pregtirea n diagnosticul psihiatric.
2. Folosirea medicamentelor psihotrope. Este cunoscut faptul c cine prescrie cel
mai des psihotropele nu sunt psihiatrii, ci medicii generaliti. n proiectele de pregtire
este necesar deci, o atenie special acordat folosirii psihotropelor de baz de ctre
medicul generalist. Avnd n vedere puternica lor aciune iatrogen, este foarte important de a da mare atenie prescrierii acestora. Dac doctorul nu cunoate bine medicamentul, sntatea pacientului sau chiar viaa sa poate fi n pericol.
legtur
183
3. nvarea medicului generalist a unor forme simple de psihoterapie i despre

tehnici de asisten familial.
Conturarea acestui program educaional presupune ca obiectivele sale s fie
bazate pe competen i orientate pe problemele studentului i pe rezolvarea acestora.
Dac este bazat pe subiect i centrat asupra pregtirii, dac nu d posibilitate studenilor s participe activ, iar sistemul nu este bazat pe competen, atunci prin definiie
studenii nu pot nva elementele evalurii", interveniilor comportamentale" i prescrierii raionale".
Educaia continu joac un rol major n obinerea garaniei c medicul i lrgete
pregtirea sa medical de baz i c este Ia curent cu realitile practicii medicale i cu
nevoile pacienilor.
De Ia publicarea lucrrii lui Shepherd .a.(1996), s-a acordat o mai mare importan activitii de cercetare a acestui subiect n mai multe ri, cercetare care a demonstrat c majoritatea bolilor psihiatrice sunt tratate de nespecialiti.
Dou publicaii ale Institutului Naional de Sntate Mintal (NIMH-SUA) n acord
cu studiile iniiale, au relevat incidena i prevalena foarte crescute ale bolilor mintale
n practica generala. Un alt studiu a artat o discrepan mare ntre prevalena crescut a bolilor mintale i standardele sczute de recunoatere, diagnostic i tratament n
practica general (Shepherd .a., 1966; Regier .a., 1978; Hoeper .a., 1979).
n ultima perioad, cercettorii i-au concentrat atenia pe necesitatea detectrii
mai precise i pe tratamentul afeciunilor psihiatrice de ctre medicii generaliti, pe
istoricul acestor boli, pe relaia lor cu bolile somatice i pe organizarea serviciilor de
sntate care privesc aceste aspecte.
Schulberg i Burns (1988) au artat n lucrrile lor c aproximativ 60% din ngrijirea cazurilor episoadelor acute ale bolilor mintale este acordat excesiv de ctre
medicul generalist. Aceleai lucrri indic, de asemenea, c rata prevalenei morbiditii psihiatrice din practica general difer nc destul de mult n diferite ri, inclusiv
n arile dezvoltate.
Depresia ca simptom, sindrom sau boal, cu sau fr anxietate, este cea mai frecvent
dintre toate bolile ntlnite de medicul generalist. Strile de anxietate reprezint, probabil,
cea mai frecvent subcategorie, explicnd un procent de aproximativ 10% dintre episoadele psihiatrice ntlnite n practica general (Shulberg i Burns, 1988).
Studiile au artat c o proporie mare a acestor boli psihiatrice trece fr a fi
recunoscut de ctre medicul generalist. O serie de studii care folosesc Programul pentru boli afective i schizofrenie sau Programul - Interviu n scop diagnostic, au dezvluit
frecvene ascunse (mascate ale morbiditii (Schulberg i Burns, 1988). ntr-un proiect
de cercetare al OMS realizat n clinici de asisten primar de sntate din patru ri
n curs de dezvoltare (Harding .a., 1980) s-a descoperit c 2/3 dintre bolile psihiatrice
nu au fost diagnosticate de ctre personalul medical.
Williams (1985) n lucrarea sa, ajunge Ia concluzia c medicii generaliti nu
recunosc 1/3 pn Ia 1/2 din pacienii cu afeciuni psihiatrice. Aceste rezultate subliniaz importana educrii i pregtirii medicilor generaliti pentru descoperirea i
tratarea bolilor psihiatrice, mai ales a celor mai frecvente (anxietatea i depresia) pe
care le ntlnesc Ia pacienii din practica lor medical.
184
Educarea i pregtirea medicilor generaliti n problemele de sntate mintal are

loc Ia urmtoarele nivele:
Preuniversitar
Postuniversitar - care se mparte n dou pri:
- instruirea postuniversitar din cadrul rezideniatului (ex.:
imediat dup absolvire)
- dup absolvire ca un proces de educare continuu, de-a lungul ntregii viei active a medicului.
n timp ce pregtirea pre i postuniversitar se realizeaz sub forma pregtirii
instituionalizate, de educaie structurat din universiti, educaia continu a medicului
implic o serie de alte surse de informare, ca asociaii medicale, congrese, simpozioane, discuii Ia masa rotund i alte medii particulare sau oficiale care aduc Ia zi
cunotinele personalului medical.
coala medical sau sistemul de educaie medical responsabil trebuie s asigure
absolvirea studenilor sau obinerea licenei de a practica medicina numai n cazul n
care acetia au obinut cunotinele i ndemnrile necesare.
MODELE DE N V M N T PSIHIATRIC PENTRU NGRUIRI PRIMARE

(1983)
PSIHIATRIA DE LEGTUR N R O M N I A - REALITI l OPIUNI

PENTRU VIITOR
Psihiatria de legtur s-a dovedit una dintre cele mai fertile direcii n care psihiatria contemporan s-a dezvoltat. Aceast direcie este cea n care apartenena Ia cor-
Psihiatrul
ca
medic,
psihiatria
de
legtur
185
pusul medicinii i valorific plenar valenele mbogind pe de o parte orizontul teoretic i practic al celorlalte specialiti, iar pe de alt parte, ancornd demersul psihiatric
n realitatea biomedical. Cu toate c n majoritatea rilor cu sisteme medicale dezvoltate, psihiatria de legtur este de mult un domeniu consacrat iar ultimul deceniu a
fcut din psihiatria de legtur o specialitate care nu lipsete din nici un spital care are
mai mult de 150 de paturi, n Romnia ineria dar i rezistena Ia nou a fcut ca primul
serviciu de acest fel s apar abia n 1995 n cel mai mare spital universitar. La un an
de Ia apariia acestui serviciu, n actele celui de-al ll-lea simpozion internaional de psihoterapie i psihosomatic se meniona: Umanizarea actului medical trebuie s se produc i n Romnia. Modelul consultaiei de legtur n psihiatrie, model pe care l
vedem aplicat n ntreaga Europ a mileniului al lll-lea, trebuie asimilat i de Romnia.
(V. Mihescu, M Alexiu i colab.) Am primit cu entuziasm cuvintele distinilor colegi din
lai i dac am fi fost invitai, le-am fi putut oferi surpriza i satisfacia s constate c
arztoarea dorin a domniilor lor a prins deja contur i se constituie ntr-un model
aplicativ romnesc. Poate acesta rmne un destin al creaiei naionale, fie c ea este
tiinific sau artistic, s se afle nti despre aceasta peste granite. Aa s-a ntmplat
i cu departamentul psihiatrie de legtur din Spitalul Universitar din Bucureti ale crui
date funcionale i structurale au fost prezentate n 1996 Ia Munchen, Madrid i Salonic.
Rezultatele primilor ani de funcionare arat cu claritate att necesitatea unui astfel de serviciu ct i posibilitile enorme de dezvoltare ale acestui tip de practic specific a psihiatriei. Din pcate, pn n acest moment nu au fost nc dezvoltate servicii
de psihiatrie de legtur asemntoare n alte spitale din ar. O real reform n
medicina romneasc i mai ales n psihiatrie va impune cu siguran dezvoltarea acestei direcii i implicit creterea comunicrii psihiatrilor cu celelalte specialiti, n primul
rnd cu medicul de familie.
Echipa operativ conceput s rspund cererilor din acest serviciu este alctuit
dintr-un medic coordonator, trei medici specialiti, doi psihologi, cinci asistente medicale, doi operatori PC. De Ia data deschiderii departamentului au fost acordate 9895
consultaii, a fost creat o baz de date computerizat care face accesul Ia informaie
foarte facil, acesta fiind primul departament din Spitalul Universitar care a introdus
folosirea acestui mod de culegere a datelor de Ia nceput. Legtura cu celelalte clinici i
departamente se stabilete prin telefon, paging i intranet.
FUNCIILE ASUMATE DE ACEST TIP DE SERVICIU SUNT URMTOARELE:
-
analiza patologiei psihiatrice reale n spitalul general

folosirea corect a criteriilor diagnostice ale afeciunilor psihice conform ICD-10
intervenia terapeutic specific
folosirea psihoterapiei
oferirea unei alternative
oferirea unui model modern de ngrijire
descreterea costul spitalizrii
prevenirea iatrogenozei
colaborarea continu cu medicii generaliti
186
DISTRIBUIA BOLNAVILOR CONSULTAI N RAPORT CU SECIILE N CARE

SUNT TRATAI
Ponderea numeric a acestor servicii a fost Ia nivelul anului 1997 urmtoarea:
n continuare vom analiza raportul dintre ponderile pe care le au diferitele specialiti n structura spitalului i cele ale solicitrilor de consultan psihiatric.
legtur
187
Grupa specialitilor medicale ocup ponderea cea mai important att n structura spitalului ct i Ia psihiatrie, lucru absolut firesc n condiiile n care n lume se
vorbete despre tratamentul psihiatric ale bolnavului din seciile de medicin intern,
aa cum o face manualul ngrijirea psihiatric a pacientului de medicin intern aprut
sub redacia A. Stoudemire i B.S. Fogel, Oxford University Press 1993).
n plus, serviciile de medical au o pondere dubl n ceea ce privete solicitrile
pentru psihiatrie, fa de ponderea pe care o ocup n structura spitalului.
n aceeai situaie i, n modul cel mai firesc, se afl serviciul de balneologie-recuperare, care chiar dac se situeaz Ia nivelul rangului 7 n structura spitalului, Ia psihiatrie urmeaz imediat clinicilor medicale.
Tot fireti sunt lucrurile n ceea ce privete neurologia, cu care Ia nceput colaborarea a fost mai fragil, dar ulterior ea a devenit un fapt normal avndu-se n vedere
intricarea deosebit a patologiei.
188
Pentru chirurgie, oftalmologie i ortopedie, ponderile, ca i nivelul de solicitare se

nscriu n limite fireti sau tind s se apropie de normal.
Nu acelai lucru se ntmpl cu serviciile de neurochirurgie, n care cu siguran ponderea psihiatriei ar trebui s fie mult mai mare, chiar dac rangurile din ntmplare coincid.
O situaie paradoxal este aceea a obstetricii-ginecologiei, care dei ocup rangul 2 n spital, este cel mai puin solicitant, fiind n dezacord cu orientrile n domeniu
i cu statisticile psihiatriei de legtur din cele mai diverse locuri.
Care sunt motivele discrepanelor mai sus menionate? n primul rnd, exist diferene ntre atitudinea medicilor nepsihiatri fa de psihiatria de legtur n teorie i n
realitate. Teoretic, medicul ar trebui s afle toate bolile pacientului su, s gseasc
diagnosticele corecte i tratamentul pentru aceste boli. Ar trebui ca medicul s-i doreasc eficiena actului medical, creterea complianei terapeutice i mbuntirea
calitii vieii pacientului. Existena unui numr larg de pacieni cu probleme psihice ar
implica o atitudine autoprotectiv din partea clinicienilor nepsihiatri, evitarea eforturilor
inutile de a include orice alt patologie n specialitatea proprie i cutarea soluiilor
pentru problemele somatoforme.
n realitate situaia este diferit, clinicianul i dorete diagnostice foarte sofisticate
care s acopere un numr mare de simptome i ncearc s foloseasc medicamente
de ultim generaie ("medicamentul universal" sau intervenii chirurgicale precum laser
sau laparoscopie). Medicul prelungete durata internrii pn cnd un nou pacient este
spitalizat; nu are nici o noiune a "calitii vieii", considerat a fi cel mult o noiune sociologic din punctul su de vedere. Medicul apeleaz Ia resursele voliionale ale
pacientului care trebuie s-i ascund simptomele psihice; medicul ncurajeaz pacientul spunndu-i c nu are ce cuta ntr-un spital de nebuni" sau "dac accepi medicamentele psihiatrilor vei deveni dependent".
189
Utilitatea consultaiei psihiatrice este facil de remarcat din repartiia diagnostic a

cazurilor trimise pentru consultaie care a fost urmtoarea:
REPARTIIA CONSULTAIILOR N FUNCIE

DE DIAGNOSTICUL PSIHIATRIC
Programele noastre viitoare sunt reprezentate de cteva masuri care n opinia

noastr, mbuntind calitatea asistenei psihiatrice ne va mbunti imaginea i va
schimba modul n care psihiatria este nc perceput. Primele activiti pe care dorim
s le realizam n viitor sunt urmtoarele:
Informarea continu a medicilor de alte specialiti
Cooperarea activ cu medicul de familie
Continuarea lucrrilor de cercetare privind psihotropele n spitalul general
Stabilirea unor algoritmi privind atitudinea terapeutic Ia bolnavii cu patologie
asociat
190
abordare
modern
psihologiei
medicale
Aprofundarea studiilor privind patologia "specific": durerea cronic, neurastenia, anorexia/bulimia, tulburri somatoforme, dismorfofobia, sindromul oboselii cronice (SOC)
Elaborarea unor strategii terapeutice pentru persoanele de vrsta a treia
Elaborarea unor ghiduri de practic n psihiatria de legtur
Serviciul de consultaie al unui spital general reprezint o fereastr spre ngrijirea
psihiatric pentru un numr important de pacieni, n special pentru cei care prezint
anumite caracteristici, aa cum a fost subliniat i n aceast discuie (Janet M., Paul
A.K., 1999)
Credem c apariia primului serviciu de psihiatrie de legtur a reprezentat nu
numai un pas n reforma psihiatric din Romnia, dar i o cale de a mbunti imaginea psihiatriei, sau mai bine spus, de a-i crea o imagine Ia nivelul timpului pe care l
trim.
191
BIBLIOGRAFIE
1. *** Toward an Integrated Medicine - Classics From Psychosomatic Medicine, 1959-1979. Ed.
American Psychiatric Press, Inc., Washington DC, 1995.
2. Abbey, SE; Garfinkel, PE. Depression and chronic fatigue syndrome: cause, effect or covariate. Rev
Infect Dis (in press).
3. Ackerman, AD; Lyons, JS; Hammer, JS et al. The impact of coexisting depression and timing of psychiatric consultation on medical patients length of stay. Hosp Community Psychiatry, 39:173-176, 1988.
4. Alexandrescu, LC. Clasificarea stresului psihic. Revista Romna de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i
Psihologie Medical, serie nou, 2-3/1993, Asociaia Medical Romn, Bucureti, 1993.
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd Ed.
Revised, Washington DC, American Psychiatric Association, 1987.
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4rd Ed.
Washington DC, American Psychiatric Association, 1994.
7. American Psychiatric Association. Mood Disorders: Eating Disorders. In: Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-IVth (4th ed.) Washington, 1994: 539-50.
8. Andreasen, NC. Posttraumatic Stress Disorder, in Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited by
Kaplan HI, Freedman AM, Sadok BJ Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1980, pp 1517-1525.
9. Andreasen, NC; Bardach, J. Dysmorphophobia: Symptom of disease? Am J Psychiatry, 134:673676, 1977.
10. Andrei, N Dicionar etimologic de termeni tiinifici, Editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1987.
11. Anzieu, D. Le Moi-peau. Paris, Dunod, 1985.
12. Anzieu, D. Le Peneseur. Du moi-peau au moi-pensant. Paris, Dunod, 1994.
13. Appelbaum, Paul S, MD; Jorgenson, Linda M, MA, JD; Sutherland, Pamela K, JD. Sexual
Relationships Between Physicians and Patients. Archives of Internal Medicine, 154(22):2561-2565, Nov
28, 1 994.
14. Arches, J. Social structure, burnout, and job satisfaction, Soc-Work, May 1991.
15. Arcia, E; Gualtieri, CT. Association between patient report of symptoms after mild head injury and
neurobehavioural performance. Brain Inj, Nov-Dec 1993, 7 (6) pp 481-9.
16. Arseni, C. Problematica sntii azi i n viitor, Editura Academiei, Bucureti, 1984.
17. Athanasiu, A. Elemente de psihologie medical, editura Medical, Bucureti, 1983.
18. Azorin, JM. (Management of somatization in depression). Encephale, Dec 1995, 21 Spec, no 7:
17-22.
19. Bachelard, Gaston. Apa i visele. Ed. Univers, Bucureti, 1997.
20. Bailhy, D; Parquet, J. Une conduite addictive: Ia tentative de suicide; en Les nouvelles adictions, Ed.
Masson, Paris, 1991.
2 1 . Baker, WY; Smith, SH. Facial disfigurement and personality. JAMA, 112:301 -304, 1939.
22. Blceanu-Stolnici, Constantin. Anatomitii n cutarea sufletului. Ed. Albatros, 1981.
23. Barschneider, M. Gedachtnisschwache. Wien Med Wochenschr, 1996, 146 (17) pp 482.
24. Beaudichon J. La communication. Processus, formes et application, Armnd Colin, Paris, 1999.
25. Bergeret, Jean. La depression et les etats-limites. Ed. Payot, Paris, 1974.
26. Bernard, Paul; Trouv, Simone. Semiologie psychiatrique. Ed. Masson, Paris, 1977.
27. Besancon G. Qu'est-ce que Ia psychologie medicale?, Institut Synthelabo, Paris, 1999.
28. Bialyszewski, A. Zespol przewleklego zmeczenia. Sindromul oboselii cronice. Psychiatr Pol, NovDec 1993, 27(6) pp 601-11.
29. Blackwell, Barry, MD. No Margin. No Mission. JAMA: The Journal of the American Medical
Association, 271 (19): 1466, 1994, May 18.
192
30. Bohnen, N; Jolles, J; Verhey, FR. Persistent neuropsychological deficits in cervical whiplash patients
without direct headstrike. Acta Neurol Belg, 1993, 93 (1) pp 2 3 - 3 1 .
3 1 . Bostwich, MD; Rundell, JR. Suicidality, pp 138-162, in Text book of Consultation-Liaison Psychiatry,
Inc.Washington DC, 1997.
32. Botezat Antonescu, Liviu. Suicidul n Romnia. Mental Health, Societies and Cultures - Bucharest,
Roumanie, 19-23 Mai 1992.
33. Bourassa, M; Bolduc, A; Ratte, B. Signs, symptoms and prevention of professional burnout, J-DentQue, Sep. 1990.
34. Brtescu, G. Hipocratismul de-a lungul secolelor. Ed. tiinifica, 1 986.
35. Britchnell, SA. Dysmorphophobia: A centenary discussion. Br. J. Psychiatry, 153: 41-43, 1988
(suppl. 2).
36. Brusset, B. L'assiette et le miroir. L'anorexie mentale de I'enfant et de I'adolescent. Privat, Toulouse,
1977.
37. Burbiel, I; Jeanneau, M; Losinskya, E; Wied, V. The treatment ideology dimensions of the burn-out
syndrome in psychiatric institutions. 1 1 World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry
WADP INC. BERN, Munich, Germany, March 4-8, 1997.
38. Burrows, C; Judd, F. Practical management of chronic pain in Clinical management of chronic pain
and the role of mianserin, Scientific Symposium, 28 June 1992, Villefranche-sur-Mer, France.
39. Bychowski, G. Disorders of the body image in the clinical picture of the psychoses. J Nerv Ment Dis,
97:310-334, 1943.
40. Cain, J. Psihanaliz i psihosomatic, Editura Trei, lai, 1998
4 1 . Cain, Jacques. Le champ psychosomatique. Ed. Presses Universitaires de Trance. Paris, 1990.
42. Cain, Jacques. Le symptome psycho-somatique - recherche et perspectives partir de quelques cas
cliniques. Ed. Privat, Toulouse, 1971.
43. Casper, RC et al. Bulimia. Its incidents and clinical importance in patients with anorexia nervosa.
Arch. gn. psichiatr, 37, pp 1030-1035, 1980.
44. Cathebras, P; Bouchou, K; Charmion, S; Rousset, H. Le syndrome de fatigue chronique: une revue
critique. Rev Med Interne, Apr 1993, 14 (4) pp 233-42.
45. Chambers, R. Avoiding burnout in general practice, Br-J-Gen-Pract, Nov 1993.
46. Chelcea, S. Experimentul n psihologie, Editura tiinific i Enciclopedica, Bucureti, 1982.
47. Chester, AC. Hypothesis: the nasal fatigue reflex. Integr Physiol Behav Sci, Jan-Mar 1993, 28 (1)
pp 76-83.
48. Chiri, V, Chiri R. Etic i psihiatrie, Editura Symposion, lai, 1994.
49. Christenson, GA; Mackenzie, TB. Trichotillomania. In Handbook of Prescriptive Treatments for
Adults. Edited by Hersen M, Ammerman RT. New York, Plenum Press, 1994.
50. Chung, RC; Singer, MK. Interpretation of symptom presentation and distress. A Southeast Asian
refugee example. J Nerv Ment Dis, Oct 1 995, 183 (10) pp639-48.
51. Cioclteu , Al. Nefrologie. Ed. Infomedica, Bucureti, 1 997.
52. Cloninger, Robert C. Somatoform Disorders and Personality in the General Population and in
Psychiatric Outpatients. 8 t h ECNP Congress, Veneia, 1 995.
53. Cociorva, Gabriela; Niculi, Anca; Tudose, F. Sindromul de burnout - suferina epidemica a
medicilor din Romnia. Revista Infomedica, nr. 6, anul V, 1997, pp 34-36.
54. Cohen, U; Hollander, E; Badarucco, MA. What the eyes can't see: Diagnosis and treatment of
somatic obsessions and delusions. Harvard Review of Psychiatry, 2:5-9, 1994.
55. Coleman, James C; Broen, William, E. Jr. Abnormal Psychology and Modern Life - fourth edition,
London.
56. Collier, JAB; Longmore, JM; Hodgetts, TJ. Manual de medicin clinic - specialiti. Ed. Medicala,
Bucureti, 1997.
57. Cookfair, D. Physical and psychosocial functioning in ME. The Nightingale, 1990: 1(3):8.
58. Corbella, T; Rossi, L La dysmorphophobie, ses aspects cliniques et nosographiques. Acta Neuro
Psychiatr Belg, 67:691-700, 1967.
59. Cornuiu G. Bazele psihologice ale practicii medicale, Editura Imprimeriei de Vest, Oradea, 1998.
Bibliografie
193
60. Corrigan, FM; MacDonald, S; Brawn, A; Armstrong, K; Armstrong, EM. Neurasthenic fatigue, chemical sensitivity and GABA receptor toxins. Med Hypotheses, Oct 1994, 43 (4) ppi 95-200.
6 1 . Cotterill, JA. Body dismorfic disorder. Dermatol Clin, Jul 1996, 14(3): 437-63.
62. Crocq, L Les recherches sur Ia fatigue en France dans Ies vingt dernires annes. Encephale, Nov
1994, 20 Spec No 3 pp 615-8.
63. Crow, SJ; MHchell, JE. Rational therapy of eating disorders. Drugs, 1994, 48(3): 372-9.
64. Cucu, C.I. Psihologie medical, Editura Litera, Bucureti, 1980.
65. Dancy J., Sosa E. Dicionar de filosofia cunoaterii voi. I, editura Trei, lai, 1999.
66. Dantzer, R. Stress theories and the somatization process. Encephale, Dec 1995, 21 Spec, no 7:
3-9.
67. Davis, C; Yager, J. Transcultural aspects of eating disorders: a critical literature review. Cult Med
Psychiatry, 1992, 16: 377-94.
68. de Portugal Alvarez, J; Rivera Berrio, L; Gonzalez San Martin, F; Sanchez Rodriguez, A; de
Portugal, E; del Rivero, F. Etiologia del malestar general aislado. An Med Interna, Oct 1996, 13 (10) pp
471-5.
69. de Souzenelle, Annick. Simbolismul corpului uman. Ed. Amarcord, Timioara, 1996.
70. Degonda, M; Angst, J. The Zurich study. XX. Social phobia and agoraphobia. Eur Arch Psychiatry
Clin Neurosci, 1993, 243 (2) pp 95-102.
71. DeHrich, H. Uber dysmorphophobie (MiBgestaltfurcht). Arch Psychiatr Nervenkr, 203:511-518,
1962.
72. Dejours, Christ. Le corps entre biologie et psychanalyse. Ed. Payot, 1986.
73. Del Zompo, M; Ruiu, S; Severino, G; Cheraii, A; Usaia, P; Bocchetta, A. Focus on Biological Basis
of Somatoform Disorders. 8* ECNP Congress, Veneia, 1995.
74. Deniker, P; Gamy, H. Une echelle pour evaluer Ia psychasthenic. Encephale, May-Jun 1992, 18(3)
pp 247-50.
75. Descartes, Rene. Dou tratate filosofice. Ed. Humanitas, 1992.
76. Didier, Julia. Dictionnaire de Ia philosophie. Ed. Larousse, 1988.
77. Dmitrieva, LL Osobennosti psikhicheskogo reagirovaniia bol'nykh nevrasteniei i gipertoniei v usloviiakh frustratsii. (Caracteristicile reactivitii mintale n timpul frustrrii Ia pacienii cu neurastenie i hipertensiune). Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova, 1994, 94 (1) pp 76-9.
78. Dorian, B; Garfinkel, PE. Stress, immunity and illness a review. Psychol Med, 1987, 17: 393-407.
79. Drmba, Ovidiu. Istoria culturii si civilizaiei. Ed. tiinific i Enciclopedic, 1984.
80. Ekhardt, A; Tettenbom, B; Krauthauser, H; Thomalskeb, C; Hartmann, O; Hoffmann, SO; Hopf, HC.
Vertigo and anxiety disorders - results of interdisciplinary evaluation. Laryngorhinootologie, Sept 1966,
75(9): 517-22.
81. Enatescu, V. Dialogul medic-bolnav, Editura Dacia, Cluj, 1981.
82. Engel, G. Delirium, in The Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited by Freedman MA, Kaplan
HI. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1967, pp 711-716.
83. Escobar, Jl. Overview of somatization: diagnosis, epidemiology and management. Psychopharmacol-Bull, 1996, 32(4): 589-96.
84. Ey, H. Defense et illustration de Ia psychiarie, Ia realite de Ia maladie mentale, Masson, Paris, 1978.
85. Ey, Henri ., Etudes psychiatriques vol.111 Etude-nol7; pp 453-483, Hypochondrie, Edition Desclee
De Brouwer & Cie, Paris, 1954.
86. Ey, Henri. Traite des hallucinations. Ed. Masson et Cie, Paris, 1973.
87. Ey, Henri; Bernard, P; Brisset, CH. Manuel de psychiatrie. Ed. Masson, Paris, 1978.
88. Fallen, BA; Rasmussen, SA; Liebowitz, M. Hypocondriasis. In: Obsessive-Compulsive Related
Disorders. Ed. Hollander E, American Psychiatric Press. Washington DC, 1993.
89. Farmer, A; Jones, I; Hillier, J; Llewelyn, M; Borysiewicz, L; Smith, A. Neuraesthenia revisited: ICD10 and DSM'III-R psychiatric syndromes in chronic fatigue patients and comparison subjects. Br J Psychiatry,
167 (4) pp 503-6, Oct 1995.
90. Finkelstein, BA. Dysmorphophobia. Dis Nerv Syst, 24:365-370, 1963.
9 1 . Folkman, S; Lazarus, RS. The relationship between coping and emotion. Social and Scientific
Medicine, 26, 309-317, 1988.
194
92. Ford, CV. The Somatizing disorders: Illness as a way of life. New York, Elsevier, 1983.
93. Francis, J; Martin, D; Kapoor, W N . A prospective study of delirium in hospitalized elderly. JAMA,
263:1097-1101, 1990.
94. Fratta, W; Diana, M; Azzena, GB; Forgione, A; Mancinelli, R. New Perspectives on
Physiopathology and Therapy of Somatoform Diseases. 8* ECNP Congress, Veneia, 1995.
95. Fravdli, C; Salvatori, S; Gabssi, F; Aiazzi, L; Drei, C; Cobras, P. Epidemiology of somatoform disorders: a community survey in Florence. Soc. Psychiatry-Pasychiatr-Epidemiolog, Jan 1997, 32 (1): 24-9.
96. Freud, S. Nevrose, Psychose et Perversion. Paris, PUF, 1974.
97. Freud, A. Le Moi et Ies Mechanismes de defense. Paris, PUF, 1993.
98. Frisch, F. Elements de medicine psychosomatique, Le Centurion, Toulouse, 1976.
99. Frommer, J; Frommer, S. Von der Hysterie zur Nervositat. Anmerkungen zu Willy Hellpachs sozialpathologischen Prognosen fur das 20. Jahrhundert. Psychother Psychosom Med Psychol, Jun 1997, 47 (6)
pp 219-24.
100. Fulop, G; Strain, JJ. Patients who self-initiate a psychiatric consultation. Gen Hosp Psychiatry,
7:267-271, 1985.
101. Gantz, NM; Holmes, GP. Treatment of patients with chronic fatigue syndrome. Drugs, 1989, 38:
855-862.
102. Glass, R; Mulvihill, M; Smith, H et at. The 4-score: an index for predicting a patients non-medical hospital days. Am J Public Health, 8:751-755, 1978.
103. Goldberg RJ. Practical Guide to the Care of the Psychiatric Patient, Mosby, Missouri, 1995.
104. Gorgos, C; Tudose, F i alii. Dicionar enciclopedic de psihiatrie vol. I-IV. Ed. Medical,
Bucureti, 1986-1990.
105. Gorgos, C; Tudose, F. Depresia mascat. Revista Infomedica, voi. I, nr. 1, iulie 1993, pp 8-9.
106. Gorgos, C; Tudose, Ctlina; Tudose, F; Botezat Antonescu, Ileana; Botezat Antonescu, L
Vademecum n psihiatrie. Ed. Medicala, Bucureti, 1985.
107. Gori, Roland C; Poinso, Yves. Dictionnaire Pratique de psychopathologie. Editions Universitaires,
Paris, 1972.
108. Green, BL Psychosocial research in traumatic stress: an update. J Trauma Stress, 7:341 -362,
1994.
109. Greimas, J., Algirdas; Fontanille, Jacques. Semiotica pasiunilor. Ed. Scripta, Bucureti, 1997.
110. Hailev, BJ.; Willoughby, S.G.; Burlier, M.N.; Miller, L Effects of Communication Style on
Women's Satisfaction with Physicians, Psychology Health and Medicine, vol. 3, no. 4, November 1998.
111. Holaris, A. The Medical Psychiatry Continuum, Congress News in Press, Athens, 16-20 April,
1999.
112. Hamburg, David; Sartorius, Norman. Health and Behaviour: selected perspectives, WORLD
HEALTH ORGANIZATION , Cambridge University Press, Geneva, 1989.
113. Hamburger, Jean. La puissance et Ia fragilit. Ed. Flammarion, Paris, 1972.
114. Hamilton, M. Psychopatology of depressions: quantitative aspects, section of clinical psychopatology. Ed. WPA Symposium, 1979.
115. Hanninen, T; Reinilcainen, KJ; Helkala, EL; Koivisto, K; Mykkanen, L; Laalcso, M; Pvoraia, K.
Subjective memory complaints and personality traits in normal elderly subjects. J Am Geriatr Soc, Jan 1994,
42(l)ppl-4.
116. Hausotter, W. Begutachtung des Chronic-Fatigue-Syndroms. Versicherungsmedizin, Apr 1 1996,
48 (2) pp 57-9.
117. Hay, GG. Dysmorphophobia. Br J Psychiatry, 116:399-406, 1970.
118. Heebink, DM; Sunday, SR; Halmi, KA. Anorexia nervoas s; bulimia nervoas n adolescent:
efecte ale vrstei si statusului mintal asupra variabilelor psihologice. JAMA Acad Child Adolesc Psychiatry,
34:378-382, 1995.
119. Hein, UR; Henz, BM; Haujlein, UF; Seikowski, K; Aberer, W; Lautenschlager, S; Klapp, BF.
Correlation between chronic urticaria and depression/somatization disorder. Hautarzt, Jan 1996,
47(l):20-3.
120. Henry, JP; Stephens, PM. Stress, Health and the Social Environment: A Sociobiologic Approach,
Springer -Werlag, New York, 1977.
Bibliografie
195
121. Hermant, G. Le corps et sa memoire. Ed. Doin, Paris, 1986.

122. Hickie, IB; Hooker, AW; Hadzi-Pavlovic, D; Bennett, BK; Wilson, AJ; Lloyd, AR. Fatigue in selected primary care settings: sociodemographic and psychiatric correlates. Med J Aust, May 20 1996, 164
(10) pp 585-8.
123. Hippocrat. Texte alese. Ed. Medical, Bucureti, 1960.
124. Hofmann, E; Becker, T; Meixensberger, J; Jacket, M; Schneider, M; Reichmann, H. Disturbances
of cerebrospinal fluid (CSFj circulation-neuropsychiatric symptoms and neuroradiological contribution. J
Neural Transm Gen Sect, 1995, 99 (1 -3)pp79-88.
125. Holahan, G; Moos, RH; Scharer, JA. Handbook of Coping. Theory, Research, Applications.,
John Wiley and Sons, Inc., New-York, 1996.
126. Hollander, E; Phillips, K. Body image and experience disorders, in Obsessive-Compulsive Related
Disorders. Edited by Hollander E. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993.
127. Holmes, D. Abnormal Psychology, Harper Collins pub, New York, 1991.
128. Holmes, David. Abnormal Psychology. Ed. Harper Collins Publishers, New York, 1991.
129. Holmes, GP; Kaplan, JE; Gantz, NM et aJ. Chronic fatigue syndrome: a working case definition.
Ann Intern Med, 1988, 108:387-389.
130. Homey, Karen. Personalitatea nevrotic a epocii noastre. Ed. IRI, Cluj, 1996.
131. Huber, W. L'homme psychopathologique et Ia psychologie clinique, Presses Universitaires de
France, Paris, 1993.
132. Huber, Winfrid. Psihoterapiile-Terapia potrivit fiecrui pacient. Ed. tiin i Tehnic, Bucureti,
1997.
133. Hudziak, JJ; Boffeli, TJ; Krieseman, JJ; Battaglia, MM; Stanger, C; Guze, SB. Clinical study of the
elation of borderline personality disorder to Briquet's syndrome (hysteria), somatization disorder, antisocial personality disorder and substance abuse disorders. Am-J-Psychiatry, Dec 1996, 153(1 2):1598-606.
134. Hyman, S. E.; Jenike, MA Manual of Clinical Problems in Psychiatry, Little, Brown, and company, Boston, 1990.
135. lamandexu, IB. Elemente de psihosomatic general i aplicat, Editura Infomedica,
Bucureti, 1999.
136. lamandescu, I.B. Manual de psihologie medical, Editura Infomedica, Bucureti, 1995.
137. ICD10. Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament, editura All, Bucureti, 1998.
138. Igoin-Apfelbaum, L Psychopathologie clinique de Ia boulimie. Confrontations Psychiatr, 3 1 ,
ppl65-176, 1989.
139. lonescu, G. Psihosomatica. Ed. tiinific i Enciclopedic, 1975.
140. lonescu, G. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) - o taxinomie psihiatric
ateoretic, pragmatica, nontradifional, revoluionar. Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i
Psihologie Medical - serie nou, 1/1993, Asociaia Medical Romn, Bucureti, 1993.
141. lonescu, G. Introducere n psihologia medical, Editura tiinific, Bucureti, 1973.
142. lonescu, G. Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Editura Asklepios, Bucureti, 1995.
143. lonescu, G. Tulburrile personalitii, Editura Asklepios, Bucureti, 1997
144. lonescu, G. Etiologia depresiilor din perspectiv psihopatogenic. Revista Romn de Psihiatrie,
Pedopsihiatrie i Psihologie Medical - serie nou, 2-3/1993, Asociaia Medical Romn, Bucureti,
1993.
145. lonescu, . Quatorze approches de Ia psychopatologie, 2e edition, Paris, Nathan-Universite,
1995.
146. lonescu, ; Jacquet, MM; Lhole, C. Les Mechanismes de defense, theorie et clinique. Paris,
Nathan-Universite, 1997.
147. Jacquet, MM. L'alcoolique, son corp et I'autre. These de doctorat, Paris, 1987.
148. James, RR; Wise, MG. Textbook of consultation - liaison psychiatry. American psychiatry Press
Inc., N.W., Washington DC, 1996.
149. Janca, A. WHO International Study of Somatoform Disorders a Review of Methods and Results.
8-th ECNP Congress, Veneia, 1995.
150. Jaspers, K. Psychopatologie gnrale. Ed. Felix Alcan, Paris, 1933.
151. Jeddi, Essedik (sub direcia). Le corps en psychiatrie, Ed.Masson, 1982.
196
152. Jonas, Harry S, MD; Etzel, Sylvia I; Barzansky, Barbara, PhD. Educational Programs in US
Medical Schools, 1993-1994. JAMA: Tine Journal of trie American Medical Association, 272(9):694-701,
September 7 1994.
153. Judd, FR; Burows, GD; Lipsitt, DR. Handbook of studies on general hospital psychiatry. Elsevier
Science Publishers Biomedical Division, Amsterdam, 1991.
154. Juntunen, J. Neurotoxic syndromes and occupational exposure to solvents. Environ Res, Jan
1993, 60(1) pp 98-111.
155. Kabanov, MM. Ideology, Politics and Psychiatry. Dynamische Psychiatrie, 29. Jahrgang, 5.-6.
Heft 1996, Nr. 160/161, pp 309-316.
156. Kaplan, HI; Sadock, BJ. Comprehensive Textbook of Psychiatry, Fourth Edition, Williams &
Wilkins, Baltimore/Londra, 1985.
157. Kaplan, HI; Sadock, BJ. Modern synopsis of psychiatry. Edifia a-lll-a, Williams and Wilkins,
Baltimore, 1981.
158. Kaplan, HI; Sadock, BJ. Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, Ediia aVIII-a, Williams and Wilkins, Baltimore, 1997.
159. Kaplan, HI; Sadock, BJ; Grebb, Jack A. Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/Clinical
Psychiatry, Ediia a-VII-a, Williams and Wilkins, Baltimore, 1994.
160. Katschnig, Heinz. Quality of Life - a New Concept in Medicine: Conference - Salonic, al 11 -lea
Congres al Societii Sud-Est Europene de Neuropsihiatrie, 24 sept.1996.
161. Keiser, L The Traumatic Neurosis. JB Lippicott, Philadelphia, PA, 1996.
162. Kellner, M; Wiedemann, K; Zhl, J. Illumination perception in photophobic patients suffering from
panic disorder with agoraphobia. Acta Psychiatr Scand, Jul 1997, 96 (1) pp 72-4.
163. Kennedy, HG. Fatigue and fatigability. Br J Psychiatry, 1988; 153: 1 -5.
164. Kim, Susan C, MD; Giardino, Angelo P, MD, MS; Ed Casey, Rosemary M; Magnusson, Mark R,
MD, PhD; Pinto-Martin, Jennifer A, PhD. Experiences and Reflections of Former Pediatric Chief Residents.
Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 148(5):518-521, May 1994.
165. Kinzie, JD; Goetz, RR. A century of controversy surrounding posttraumatic stress stress-spectrum
syndromes: the impact on DSM-III and DSM-IV. J Trauma Stress, Apr 1996, 9 (2) pp 159-79.
166. Klein, Metanie. Iubire, vinovie, reparaie. Ed.Sigmund Freud, Binghamton, Cluj, 1994.
167. Koopmans, GT; Meeuwesen, I; Huyse, FJ; Heimans, JJ. Effects of psychiatric consultation on medical consumption in medical oupatients with low back pain. Gen-Hosp-Psychiatry, 1996 May; 18(3): 145-54.
168. Kraus, A. Phenomenologic analysis of somatic symptoms in melancholia - Encephale, Dec 1995,
21 Spec, no 7: 11-15.
169. Kreisler, L Douleurs abdominales psychognes in La psychosomatique de I'enfant, PUF, Paris,
1976; Que sais-|e?, 1983, 2* , pp 61 -63.
170. Kruesi, MJP; Dale, J; Straus, SE. Psychiatric diagnoses in patients who have chronic fatigue syndrome. J Clin Psychiatry, 1989, 50: 53-56.
171. Lacey, J; Britchnell, S. Body image and its disturbances. J. Psychosom Res, 30:623-631, 1986.
172. Lamprecht, F. Economic sequelae of failed treatments of psychosomatic and somato-psychic illnesses. Psychoter-Psychosom-Med-Psychol, Aug 1996, 46(8):283-91.
173. Lanteri-Laura, G. La psychasthenie-historie et evolution d'un concept de P. Janet. Encephale, Nov
1994, 20 Spec No 3 pp 551-7.
174. Laptanche, J; Pontai is, JB. Vocabular de psihanaliza. Bucureti, Humanitas, 1995.
175. Laqueur, Thomas. Corpul i sexul de Ia greci Ia Freud. Ed. Humanitas, Bucureti, 1998.
176. Larousse. Dicionar de psihiatrie i psihopatologie clinic, Editura Univers Enciclopedic, Bucureti,
1998.
177. Lauderdale, Michael. BURNOUT. Ed. Sounders, Montreal, 1982.
178. Lawrie, SM; Manders, DN; Geddes, JR; Pelosi, AJ. A population-based incidence study of
chronic fatigue. Psychol Med, Mar 1997, 27 (2) pp 343-53.
179. Lzrescu, M. Calitatea viefii n psihiatrie, Editura Infomedica, Bucureti, 1999.
180. Lzrescu, M. ndreptar de psihiatrie, Editura Helicon, Timioara, 1995.
181. Lzrescu, M. Introducere n psihopatologia antropologica, Editura Facla, Timioara, 1989.
182. Lzrescu, M. Psihopatologie clinic, Editura Helicon, Timioara, 1994.
Bibliografie
197
183. Lazurca, Marius. Invenia trupului. Ed. Anastasia, Bucureti, 1993.

184. Learubier, Y; Weiller, E. La neurasthenie et Ia ihymasihenie. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No
3 pp 559-62.
185. Lee, S. Cultures in psychiatric nosology: the CCMD-2-R and international classification of mental
disorders. Cult Med Psychiatry, Dec 1996, 20 (4) pp 421 -72.
186. Lee, S; Wong, KC. Rethinking neurasthenia: the illness concepts of shenjing shuairuo among
Chinese undergraduates in Hong Kong. Cult Med Psychiatry, Mar 1995, 19(1) pp91 -111.
187. Leger, JM; Clement, JP. La depression et le vieillissement. Encephale, Sep 1992, 18 Spec No 4
pp 511-6.
188. Lemperire, Three (sous Ia direction). Aspects evolutifs de Ia depression. Programme de Recherche
et d'lnformation sur Ia Depression. Ed. Masson, Paris, 1996.
189. Levenson, JL; Colenda, CC; Larson, D at al. Methodology in consultation-liaison research: a classification of biases. Psychosomatics, 31:367-376, 1990.
190. Levttan, S; Komfeld, D. Clinical and cost benefits of liaison psychiatry. Am J Psychiatry, 138:790793, 1981.
191. Ikkey, Marvin E., Gordon, Barbara. Medicine and mental illness. Ed. WH Freeman & Company,
New York, 1991.
192. Lieb, K; Dammann, G; Berger, M; Bauer, J. Das chronische Mudigkeitssyndrom (chronic fatigue
syndrome", CFSj. Definition, diagnostische Massnahmen und Therapiemoglichkeiten. Nervenarzt, Sep
1996, 67 (9) pp 711 -20.
193. Linden, M; Maier, W; Achberger, M; Herr, R; HeJmchen, H; Benkert, O. Psychische
Erkrankungen und ihre Behandlung in Allgemeinarzlpraxen in Deutschland: Ergebnisse aus einer Studie der
Weltgesundheitsorganisation (WHO). Nervenarzt, Mar 1996, 67(3) pp205-15.
194. LJshman, WA. Organic psychiatry: the psychological consequences of cerebral disorder, second
edition. London: Blackwell Scient. Pub., 1987.
195. Lloyd, AR; Waltefield, D; Boughtan, CR et al. Immunological abnormalities in the chronic fatigue
syndrome. Med J Aust, 1989, 151: 122-124.
196. Lopez Ibor, JJ; Frances, A; Jones, C. Dysthymic disorder: a comparison of DSM-IV and ICD-10
and issues in differential diagnosis. Acta Psychiatr Scand Suppl, 1994, 383 pp 12-8.
197. Lopez-lbor, JJ; Lopez-Ibor, Alino JJ. Las dismorfofobias. El cuerpo y Ia corporalidad, Madrid,
Gredos, 1974, pp 155-190.
198. Luban-Piazza, B; PUinger, W; Krger, F. Boli psiho-somotice n practica medical. Ed. Medical,
Bucureti, 1996.
199. Lumley, MA; Norman, S. Alexithymia and health care utilization. Psychosom-Med, May-Jun
1996,58(31:197-202.
200. Mrgineanu, N. Conduita uman, Editura tiinific, Bucureti, 1973.
201. Marinescu, C. Gh. Etic i sociologie contemporan. Relaia medic-farmacist-bolnav, Institutul de
Medicin si Farmacie, lai, 1983.
2 0 2 Marple Richard, L, MC, USA; Pangare, Louis, MC, USA; Kroenlc. Kurt, MC, USA. Third-Year
Medical Student Attitudes Toward Internal Medicine. Archives of Internal Medicine, 154(21 ):2459-2464,
Nov 14, 1994.
203. Marsella, AJ.; Scheur, A. Coping: Definitions, Conceptualizations, and Issues, Interactive
Psychiatry, vol. 9, no. 3-4, 1993.
204. Mason, W; Bedwell, C; Zwaog, R et al. Why people are hospitalized: a decription of preventable
factors leading to admission for medical illness. Med Care, 18:147-163, 1980.
205. Matsuno, T; HikHa, K; Marsuo, T. Chronic fatigue syndrome and psychiatric diseases. Nippon
Rinsho, May 1994, 52 (5) pp 1339-44.
206. Maximilian, C Drumurile speranei, Editura Albatros, Bucureti, 1989.
207. Mayou, R; Hawton, K; Falunon, E et al. Psychiatric problems among medical admissions. Int J
Psychiatry Med, 21:71 -84, 1991.
208. McDonald, E; David, AS; Pelosi, AJ; Mann, AH. Chronic fatigue in primary care offenders.
Psychol Med, Nov 1993, 23 (4) pp 987-98.
198
209. Menninger. Men against himself, Ed.Harcourt, New York, 1938.

210. Merikangas, K; Angst, J. Neurasthenia in a longitudinal cohort study of young adults. Psychol
Med, Nov 1994, 24 (4) pp 1013-24.
211. Michel-Wolfrom, Hlne. Gynecologie Psychosomatique. Ed. Masson et Cie, Paris, 1963.
212. Miclea, Mircea. Stres i aprare psihica. Ed. Presa Universitara Clujeana, Cluj-Napoca, 1 997.
213. Mihescu, Vasile (sub redacia). Psihoterapie i psihosomatica, Ed. Polirom, lai, 1996.
214. Mincowski E. Trite de psychopathologie, voi. I, II, Presses Universitaires de France, Paris, 1966.
215. Mitchell, JE; Raymond, N; Specker, S. A review of the controlled trials of pharmacotherapy and
psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Int J Eating Dis, 1993; 14(3): 229-47.
216. Morsdli, E. Sulla dismorfofobia e sulla tafefobia. Boll Accad Sci Med, (Genoa) 6:100-119,
1986.
217. Moscicki-Ek. Epidemiology of suicidal behaviour; Suicide-Life-Threat-Behav., 1995 Spring;
25(1): 22-35.
218. Munchoeva, ER; Lepp, NR; Tikhonov, W; Ufianova, Elu. Klinicheskie aspekty i psikhofarmakoterapiia adaptatsionnykh nevroticheskikhrasstroistv. Ter Arkh, 1997, 69 (4) pp 65-6.
219. Murphy, M. Somatization: embodying the problem. Br Med J, 1989; 298: 1331 -1 332.
220. Nakdimen, A. A neglected reference. Am J Psychiatry, 134:1313-1316, 1977.
221. Nijenhuis, ER; Spinhoven, P; Van Dyck, R; Van der Hart, O; VandeHinden, J. The development
and psychometric characteristical of the Somatoform Dissociations Questionnaire (SDQ-20). J-Nerv-MentDis, Nov 1996; 184(11): 688-94.
222. Noto-Campanella, F; Zuccoli, E. In tema di dismorfofobia. Neuropsichiatr, 24:475-486, 1968.
223. Ormel, J; VonKorff, M; Ustun, TB; Pini, S; Korten, A; Oldehinkel, T. Common mental disorders
and disability across cultures. Results from the WHO Collaborative Study on Psychological Problems in
General Health Care. JAMA, Dec 14, 1994, 272 (22) pp 1741-8.
224. Osman, AA. Psihoza hipocondriac unisimptomatic (P.H.U). The British Journal of Psychiatry,
Sep 1991, vol.159 pp 428-430.
225. Pecyna, MB. Struktura potrzeb psychicznych chorych po 60 roku ANC.zycia hospitalizowanych z powodu niedokrwiennej choroby serca powikLanej zespoLem asteniczno-depresyjnym,
niedokrwiennej choroby serca i u osob zdrowych. (Structura nevoilor psihologice la pacienii peste 60 ani
spitalizai boli ischemice cardiace complicate cu sindroame asteno depresive n comparaie cu persoane
sntoase). Wiad Lek, Mar 1992, 45 (5-6) pp 175-9.
226. Pelicier Y. Les concepts d'asthenie et de fatigue. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 pp 541 -4.
227. Peters, E. Francis. Termenii filosofiei greceti. Ed. Humanitas, 1993.
228. Phillips, KA. Body dysmorphic disorder: diagnosis and treatment of imagined ugliness, J-ClinPsychiatry, 1996, 57 Suppl 8: 61 -4; discussion 65.
229. Phillips, KA. Pharmacologic teatment of body dysmorphic disorder. Psychopharmacol-Bull,
1996,32(4):597-605.
230. Phillips, KA; McElroy, SL; Keck, PE et al. Body dysmorphic disorder: 30 cases of imagined ugliness. Am J Psychiatry, 1 50: 302-308, 1 993.
231. Piaget, J. Biologie i cunoatere, Editura Dacia, Cluj, 1971.
232. Pichet, P. io neurasthenie, hier et aujourd'hui. Encephale, 20 Spec No 3 pp 545-9, Nov 1994.
233. Pichot, P. Panique: attaque et trouble. Historique du mot et des concepts. Encephale, Dec 1996,
22 Spec No 5 pp 3-8.
234. Piedmont, RL, A longitudinal analysis of burnout in the health care setting: the role of personal
dispositions, J-Pers-Ae, Dec. 1993.
235. Pieron, H. Vocabulaire de Ia Psychologie.
236. Pirozynski, T. Elemente de psihologie medical i logopedie, Clinica de psihiatrie, Institutul de
Medicin i Farmacie, lai.
237. Platan. Opere, voi. IV. Ed. tiinific i Enciclopedic, 1983.
238. Popper, Karl R. Cunoaterea i problema raportului corp-minte. Ed. Trei, Bucureti, 1997.
239. Portegiis, PJ; Van-der-Horst, FG; Proot, IM; Kraan, HF; Gunltar, NC; Knotterus, JA. Somatization
in frequent offenders of general practice. Soc-Psychiatry-Psychiatr-Epidemiol, Jan 1996; 31(l):29-37.
240. Postel, Jacques. Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique. References Larousse,
Paris, 1993.
Bibliografie
199
241. Predescu, V. (sub redacia). Psihiatrie, voi. 1. Ed. Medical, Bucureti, 1989.
242. Predescu, V. (sub redacia). Psihiatrie. Ed. Medical, Bucureti, 1976.
243. Predescu, V.(sub red.). Psihiatrie voi. II, Ed. Medical, Bucureti, 1997.
244. Predescu, V; Alexandru, S; Prdipceanu, D; lonescu, Rodica; Tudose Ctalina; Tudose F. Aspecte
psihopatologice si etiopatogenice ale nosologiei psihiatice Ia adolescent si adultul tnr. Revista de
Neurologie, Psihiatrie, Neurochirurgie nr. 3, lul-Sep 1984.
245. Predescu, V; Prelipceanu, D; Alexandrescu, L; Tudose C. Limite si perspective n patologia nevrotica (referat general), prezentat Ia a Xllla Consftuire Naional de Psihiatrie; Bucureti, 11-14 Mai 1988.
246. Priest, RG; Bullock, T; Lynch, SP; Roberts, M; Steinert, J; Vize, C. Les etate depressifs et Ies syndro-
mes d'asthenie chronique en medecine praticienne. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 pp 571 -4.
247. Rasmussen, SA. Obsessive compulsive disorder in dermatologic practice. J Am Acad Dermatol,
13: 965-967, 1986.
248. Reglnd, B; Andersson, M; Abrahamsson, L; Bagby, J; Dyrehag, LE; Gottfries, CG. Increased
concentrations of homocysteine in the cerebrospinal fluid in patients with fibromyalgia and chronic fatigue
syndrome. Scand J Rheumatol, 1997, 26 (4) pp 301 -7.
249. Richman, JA; Flaherty, JA; Rospenda, KM Chronic fatigue syndrome: have flawed assumptions
been derived from treatment-based studies? Am J Public Health, Feb 1 994, 84 (2) pp282-4.
250. Richter, Gabriele. Evenimente stresante de viat si suportul social. Semnificaia lor pentru tulburrile depresive, pp 94-107 n Depresii-noi perspective (sub redacia Vrati R, Eisemann M.), Ed. All,
1996.
251. Rief, W; Heuser, J; Mayrhuber, E; Stelzer, I; Hiller, W; Fichter, MM. The classification of multiple
somatoform symptom. J-Nerv-Ment-Dis, Nov 1996, 184(11): 680-7.
252. Rogers, MP; Liang, MH; Daltroy, LH, et al. Delirium after elective orthopedic surgery: risk factors
and natural history. Int J Psychiatry Med, 19:109-121, 1989.
253. Romil, Aurel. Psihiatrie. Ed. Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia, Bucureti, 1997.
254. Romosan, I. Psihonefrologia. Ed. Helicon, Timioara, 1993.
255. Rouillon, F; Delhommeau, L; Vinceneux, P. ie syndrome de fatigue chronique. Presse Med, Dec
2 1 , 1996, 25(40) pp 2031-6.
256. Rowan, G; Stain, JJ; Gise, LH. The liaison clinic: a model for liaison psychiatry funding, training
and research. Gen Hosp Psychiatry, 6:109-115, 1984.
257. Rowland, CV. Anorexia and obesity. Int. Psychiatr. Clin, 7, pp 7-9, 1 970.
258. Sahleanu, V.; Popescu-Sibiu I. Introducere critic n psihanaliz, Editura Dacia, Cluj, 1972.
259. Sami-Ali. Corps reel Corps imaginaire - pour une epistemologie psychanalytique, Ed. Bordas,
Paris, 1984.
260. Saravay, SM; Lavin, M. Psychiatric comorbidity and length of stay in the general hospital: a
review of outcome studies. Psychosomatics, 35:233-252, 1994.
261. Sartorius, N. Making of a common language of psychiatry: development of the classification of
mental, behavioural, and developmental disorders. The 10 revision of the ICD, WPA Bulletin 1:3-6, 1989,
Simpozionul Asociaiei Europene de Psihiatrie, cu tema "Training for the specialists in Europe", 19-20 Oct
1995, Strasbourg, Frana.
262. Sartorius, N; Ustun, TB; Lecrubier, Y; Wittchen, HU. Depression comorbid with anxiety: results
from the WHO study on psychological disorders in primary health care. Br J Psychiatry SuppI, Jun 1996,
(30) pp 38-43.
263. Schaechter, M. Neuroses dysmorphophobiques (complexes de laideur et delire ou conviction
deliraute de dysmorphophobie). Ann Med-Psychiologiques, 129:123-145, 1 971.
264. Schweitzer, B. Stress and burnout in junior doctors. S-Afr-Med-J, Jun 1994.
265. Selanj, Mihai. Isteria sau nevroza conversiv i nevroza disociativ. Ed. Casa Editoriala i de
Pres Glasul Bucovinei, lai, 1 993.
266. Sensky, T; MacLeod, AK; Rigby, MF. Causal attributions about common somatic sensations
among frequent general practice altenders. Psychol-Med, May 1996, 26(3):641-6.
267. Sharpe, M. Non-pharmacological approaches to treatment. Ciba Found Symp, 1993, 173 pp
298-308; discussion 308-17.
O abordare modern a psihologiei medicale 200
268. Shorter, E. Chronic fatigue in historical perspective. Ciba Found Symp, 1993, 173 pp 6-16, discussion 16-22.
269. Shorter, E Somatization and chronic pain in historic perspective. Clin Orlhop, Mar 1997 (336):5260.
270. Simpson, M; Bennett, A; Holland, P. Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis as a
twentieth-century disease: analytic challenges. J Anal Psychol, Apr 1997, 42 (2) pp 191 -9.
271. Sims, A. Symptoms in the Mind. An Introduction to Descriptive Psychopathology, Sounders
Company lid., Norfolk, 1995.
272. Somerfeld-Zislund, Eslher, MD. Child Psychiatry: Child and Adolescent Psychiatry: Modern App
roaches. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 272(18): 1465-1467, Nov 9 1994.
273. Spinoza. Tratatul despre ndreptarea intelectului. Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1979.
274. Stekel, Wilhelm. Psihologia eroticii feminine, Ed. Trei, Bucureti, 1997.
275. Stineft, JL The functional Somatic Symptom. Psychiatr Clin North Am, 10:19-33, 1987.
276. Stoudemire, Akm; Fogel, S. (ed.). ngrijirea psihiatric a pacientului de medicin intern, New
York, NY, Oxford University Press, 1993.
277. Strain, JJ; Fulop, G; Strain, JJJ et d. Use of the computer for teaching in the psychiatric residency. Journal of Psychiatric Education, 10:178-186, 1986.
278. Strain, JJ; Grossman, S. Psychological Care of the Medically III: A Primer in Liaison Psychiatry,
New York, App leton-Century-Crofts, 1975.
279. Strain, JJ; Lyons, JS; Hammers, JS et of Cost offset from a psychiatric consultation-liaison intervention with elderly hip fracture patients. Am J Psychiatry, 148:1044-1049, 1991.
280. Strain, JJ; Strain, JW. Liaison psychiatry, in Modern Perspectives in Clinical Psychiatry. Edited by
Howells JG New York, Brunner/Mazel, 1988, pp 76-101.
281. Surman, OS. Usefulness of psychiatric intervention in patients undergoing cardiac surgery. Arch
Gen Psychiatry 30:830-835, 1974.
282. Sveakind, J; Sullivan, M; Sjodin, I; Liedman, B; Lundell, L Quality of life in gastric cancer prior
to gastrectomy Qual Life Res, Apr 1996 5 (2) pp 255-64.
283. TacoSini, G; Musazzi, A; Recchia, M; AHamura, AC; Carta, MG; Dalian Collaborative Group of
Somatoform Disorders. The present Nosography of Somatoform Disorders: Results of the Italian
Epidemiological Study of Somatoform Disorders. 8 ECNP Congress, Veneia, 1995.
284. Teodorescu, MC. Valorile vitale i morale n practica medical. Editura Progresul Romnesc,
Bucureti, 1 996.
285. Terbancea, M; Scripcaru, Gh. Coordonate deontologice ale actului medical, Editura Medical,
Bucureti, 1989.
286. Thomas, CS. Dysmorphophobia: A question of definitions. Br J Psychiatry, 144:513-516, 1984.
287. Truchon, Manon, Lernyre, Louise, ies evenements anticipes comme stresseurs, Snte Mentale au
Quebec, XX, 1995.
288. Tudose, C; Tudose, F. Neurastenia Ia 130 de ani., Infomedica, nr. 9(67), anul VII, 1999.
289. Tudose, C; Tudose, F. Psihopatologia tulburrilor de personalitate Ia vrstnic - ntre mbtrnirea
normal si organicitate. prezentat Ia a VIII-a Consftuire Naional de Psihiatrie Social, 2-4 septembrie
1 999, Bile Felix.
290. Tudose, C; Tudose, F. The Role of the Major Social Changes in the Affective Disorder
Pathomorphosis, prezentat Ia al XVI-lea Congres al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie Social, 17-21
August 1998, Vancouver, British Columbia, Canada.
291. Tudose, C; Tudose, F; Vasilescu, A; Niculij A. Difficulties in implementing the first liaison psychiatry service in a general hospital in Romania, prezentata Ia "Mental Health Economics and Psychiatric
Practice in Central and Eastern Europe", 3-5 august 1999, Varovia, Polonia.
292. Tudose, C. Patomorfoza tulburrilor de integrare i adaptare n condiile unor modificri sociale
majore ; Lucrare de doctorat, UMF Carol Davila - Bucureti, 1996.
293. Tudose, C; Tudose, F; Voicil, Carmen. Contribuiile psihiatriei n diagnosticarea i tratarea
durerii, referat prezentat Ia Consftuirea "Omul, Societatea i Durerea", organizat de firma KRKA n
colaborare cu Asociaia Romn pentru Studiul Durerii, 11 Oct 1997, Sinaia.
294. Tudose, F. Major Social Changes of East-European Countries - A Trauma (or Adolescents
(RomaniasCase). lucrare prezentat Ia al 4-lea Congres International de Psihiatrie a Adolescentei, 5-8 iulie
1995, Atena.
Bibliografie
201
295. Tudose, F; Niculit, A., Folosirea medicaiei psihotrope n serviciul de psihiatrie de legtur din
spitalul general. Conferina Naional de Psihiatrie Braov, 25-26 iunie 1999.
296. Tudose, F. Somatizarea - un nou concept sau o abordare eclectic a nosologiei?. Studiu clinic
publicat n Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Clinic, anul III, nr. 1/1995, pp 1221.
297. Tudose, F. The Frequency of the Somatoform Disorders in a Psychiatric Service Connected with
the General Hospital, lucrare prezentat Ia a XI-a Conferin a Societii Sud-Est Europene de Neurologie
i Psihiatrie, 25-28 Sep 1996, Thessaloniki, Grecia, rezumat publicat n volumul de rezumate al conferinei,
pp 174.
298. Tudose, F. Medici obosii. Revista Colegiul, , nr. 4(7), anul II, iunie 1998.
299. Tudose, F; Dobre, L Por whom Liaison Psychiatry is offering psychiatric training in the General
Hospital?, prezentat Ia a 12-a Conferina a Societii Sud-Est Europene, 30 Septembrie-3 Octombrie
1998, Thessaloniki.
300. Tudose, F; Gorgos, Constantin. Un sistem deschis - psihiatria deceniului IX. lucrare prezentat Ia
Sesiunea tiinific Anual al Policlinicii Titan, 1981.
301. Tudose, F; lorgulescu, Maria. Corpul n depresie. Revista Infomedica voi. II, nr. 6(10), 1994, pp
186-188.
302. Tudose, F; Niculi, Anca. Alice n ara minunilor sau despre folosirea psihotropelor n spitalul
general, lucrare prezentat Ia Conferina Naionala de Psihiatrie cu tema 'Terapia psihofarmacologic n
practica psihiatric", Bucureti, 24-26 Oct 1997, rezumat publicat n Revista Romn de Psihiatrie,
Pedopsihiatrie i Psihologie Medicala nr. 2-3/1997, pp 16.
303. Tudose, F; Niculi, Anca. Aspecte psihopatologice ale durerii n cancer. Revista Asociaiei
Romne pentru Studiul Durerii, "Durerea acut i cronica", nr. 1/1997/volum 5, pp 16-25.
304. Tudose, F; Radu, E. Addictive-Type Behaviour in Teenagers and Young People as a Result of
Major Social Disruption, prezentat Ia al 14-lea Congres Internaional de Psihiatrie a Copilului i
Adolescentului (I.A.C.A.P.A.P). Stockholm, 2-6 August 1998, Suedia.
305. Tudose, F; Toma, M., Le phenomene "Academia Catavencu" une therapie de choc dans Ia transition. L'Humour, Histoire, Culture et Psyehologie, publicat de S.I.P.E. octombrie 1998, Paris.
306. Tudose, F; Vasilescu, A., Tudose, C, Dobrea L Patogeneza sindromului de oboseala cronic
ntre ipoteza endocrina si ipoteza imunologica. al IX-lea Simpozion National de Psihoneuroendocrinologie
din 11-12 iunie 1999,
307. Tudose, F; Tudorache, Bogdana. Conception de Ia readaptation psychosociale dans une societe
socialiste: l'exemple roumain, lucrare prezentat Ia Congresul Mondial al Asociaiei de Reabilitare
Psihosocial, Montreal, 13-16 Oct 1991.
308. Tudose, F; Gorgos, Constantin. Consideraii asupra a 10.000 de cazuri tratate n staionarul de
zi al Centrului de Sntate Mintal Titan, lucrare prezentata Ia a IV-a Conferin Naional de Psihiatrie,
Bucureti, 1982.
309. Tudose, F; Gorgos, Constantin; Tudose C. Orientri moderne n psihiatria contemporan: concluzii ale unui studiu OMS, lucrare prezentat Ia a VIII-a Consftuire a USSM Bucureti, 1-2 Iul 1983.
310. Tudose, F; Gorgos, Constantin; Tudose, C; Croitoru, Olga; Dumitriu, Gabriela; Frasineanu,
Carmen. Asistenta ambulatorie si semi-ambulatorie - o etap necesar sau o necesitate obiectiv ?, lucrare
prezentata Ia a VIII-a Consftuire a Uniunii Societilor tiinifice Medicale (USSM) cu tema 'Tendine
actuale n asistenta psihiatric extraspitaliceasc", Bucureti.
311. Tudose, F; Prelipceanu, D. Depresia sau tentaia modelului, comunicat Ia Consftuirea USSM
Secia Psihiatrie, cu tema "Depresiile", Trgu-Mure, 10-11 Oct 1986, publicat n volumul Depresiile,
1987, pp 480-481.
312. Tudose, F; Tudose, C. Aspecte ale psihopatologiei vrstnicului, prezentat Ia Congresul
International de Gerontologie, Bucureti, 9-11 Iun 1988.
313. Tudose, F. Adolescent Suicide - A Case History of Addictive Behaviour, lucrare comunicat Ia al
17-lea Simpozion Danubian de Psihiatrie, 24-27 aprilie 1996, Timioara.
314. Tudose, F. Aspecte ale aplicrii subnarcozei n nevroze - Lucrare de diplom, Bucureti, 1977.
315. Tudose, F. Binomul anxietate-depresie - n condiii postrevoluionare, a IX-a Conferin a
Societii Sud-Est Europene de Neurologie i Psihiatrie, 23-26 septembrie 1992, Thessaloniki, Grecia.
202
316. Tudose, F. Corpul n psihopatologie - Lucrare de doctorat, UMF Carol Davila- Bucureti, 1997.
317. Tudose, F. Direcii de intervenie terapeutic n psihiatria de legtur, Simpozionul Naional

Terapie i Management n Psihiatrie din 12-14 noiembrie Cercul Militar, Craiova; 1998.
318. Tudose, F. Drepturile omului i drepturile oamenilor. Infomedica nr. 1, an VI, 1998.
319. Tudose, F. Etica i deontologie n colaborarea psihiatrului cu specialitii cu medicii de alte specialiti n spitalul general, lucrare prezentat Ia Conferina Naional de Psihiatrie Braov, 25-26 iunie
1999
320. Tudose, F. La formation en Roumanie. lucrare comunicat Ia Congresul European al Asociaiei
Mondiale de Psihiatrie, Strasbourg, Nov 1995.
321. Tudose, F. La formation en Roumanie. lucrare comunicat Ia Simpozionul Asociaiei Europene
de Psihiatrie, cu tema "Training for the specialists in Europe", 19-20 octombrie 1995, Strasbourg, Frana.
322. Tudose, F. Liaison Psychiatry - A Novelty in Romania, poster prezentat Ia cel de al X-lea Congres
Mondial de Psihiatrie, 23-28 Aug 1996, Madrid, Spania, rezumat publicat n volumul de rezumate
pag. 158.
323. Tudose, F. Liaison Psychiatry at the University Hospital of Bucharest, lucrare comunicat la
Congresul European al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie, 23-26 aprilie 1997, Geneva, Elveia, n cadrul
simpozionului cu tema "Contribuia psihiatrilor n practica medical".
324. Tudose, F. Liaison Psychiatry at the University Hospital of Bucharest, lucrare comunicat la
Congresul European al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie, 23-26 Apr 1997, Geneva, Elveia, n cadrul simpozionului cu tema "Contribuia psihiatrilor n practica medical".
325. Tudose, F; Niculi, Anca. Le role des troubles de Ia personality dans Ies tendances suicidaires
graves, lucrare comunicat Ia Seminarul franco-romn de psihiatrie din 15 lan 1998, Institutul Francez,
Bucureti.
326. Tudose, F. Psihiatria de legtur n Spitalul General - direcie contemporan n reforma psihiatric, Revista Romn de Sntate Mintal, nr.10 (2)/1998.
327. Tudose, F. Psihiatria de legtur si imaginea psihiatriei pentru medicii de alt specialitate, lucrare
prezentat Ia XI World Congress of Psychiatry, Hamburg, 6-11 august 1999.
328. Tudose, F. Psihiatria romneasc n reform. Revista Colegiul, nr.8(l 1), voi. II, anul 2, 1998.
329. Tudose, F. Risc i eficient n administrarea extrapsihiatric a psihotropelor. Revista Infomedica
nr. 2(14), pp 70-72, Feb 1995.
330. Tudose, F. Sinuciderea Ia adolescenii tineri un comportament addictiv tipic. Revista de
Medicin Legal, voi. 4, nr. 4, Dec 1996, pp 354-358.
331. Tudose, F. The Frequency of the Somatoform Disorders in a Psychiatric Service Connected with
the General Hospital, lucrare prezentat Ia a XI-a Conferin a Societii Sud-Est Europene de Neurologie
i Psihiatrie, 25-28 Sep 1996, Thessaloniki, Grecia, rezumat publicat n volumul de rezumate al conferinei,
pp 174
332. Tudose, F. The Psychotherapeutic App roaches - An Important Contribution to the Medical
Treatment in the First Liaison-Psvchiatry Department in Romania, lucrare prezentat Ia al 11 -lea Congres
International al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie Dinamic, din 4-8 Martie 1997, Munich, Germania.
333. Tudose, F. Three years of activity of the first liaison psychiatry department in Romania - difficulties and perspectives, prezentat Ia a 12-a Conferin a Societii Sud-Est Europene de Psihiatrie i
Neurologie, 30 Septembrie - 3 Octombrie 1998, Thessaloniki, Grecia.
334. Tudose, F; Gorgos, Constantin; Antonesai-Botezat, Ileana. Boala psihic - concept si realitate
clinic, lucrare prezentat Ia Sesiunea iinfific Anual a Policlinicii Titan, 1981.
335. Tusques, J. Initiation a Ia psychologie medicale, Librairie Maloine, Paris, 1976.
336. Uexldl, Th. von; Adler, I; Herrmann, Jm; Khle, K; Schonecke, OW; Westack, W.
Psychosomatische medizin. Ed. Urban & Schwarzenberg, 1996.
337. Updegraff, HL; Menninger, KA. Some psychoanalytic aspects of plastic surgery. Am J Surg,
25:554-558, 1993.
338. Ursea, N. Rinichiul artificial i alte mijloace de epuraie extrarenal. Fundaia Romn a Rinichiului, Bucureti, 1997.
339. Ursea, N. Tratat de nefrologie. Ed. Artprint, Bucureti, 1994.
340. Vleanu, Vasile; Constantin, Daniel. Psihosomatic feminin. Ed. Medical, Bucureti, 1977.
Bibliografie
341. Van Gennep, Arnold. Riturile de trecere. Ed. Polirom, lai, 1996.
342. Van-Hemert, AM; Speckens, AE; Rooijmans, HG; Bolk, JH. Criteria for somatization studied in
an oupatient clinic for general internal medicine, Ned-Tiidschr-Geneeskd, 8 Jun 1996, 140(23): 1221 -6.
343. Vasilescu, A.; Vasilescu, L; Tudose F. Abordarea cognitiv a obezitii - de Ia stil cognitiv Ia
psihoterapie, al IX-lea Simpozion National de Psihoneuroendocrinologie din 11-12 iunie 1999.
344. Venisse, JL (sous Ia direction). Les nouvelles addictions. Ed. Masson, 1991.
345. Viiley, G. La psychiatrie et les sciences de I'homme. Ed. Felix Alean, Paris, 1933.
346. Vrtej, P; Badea, M; Tudose F et all. Female genito-mammarian cancer in young women. App
roach and quality of life, Eur.J.Gynaec Oncol, vol.XIX, n.1, 1998.
347. Vitello, A. Schizofrenie e dismorfofobie. Ospedale Psichiatr, 38:57-73, 1970.
348. Vlad, N. Psihopatile n semnificaia clinic i relaional, Editura Quadrat, Botoani, 1995.
349. Vrasti, Radu; Eisenmann, M. Depresii - noi perspective. Ed. All, Bucureti, 1996.
350. Wallen, J; Pincus, HA; Goldman, HH, et d. Psychiatrie consultations in short term hospitals. Arch
Gen Psychiatry, 44:163-168, 1987.
351. Walsh, BT. Anorexia nervosa and bulimia: the psychiatric app roach. In: Bardin CW (ed) Current
Therapy in Endocrinology and Metabolism. BC Decker, Philadelphia, pp 16-19, 1991.
352. Walsh, BT; Devlin, MJ. The pharmacologic treatment of eating disorders. Psych Clin N Am,
1992; 15: 149-60.
353. Ware, NC; Kleinman, A. Culture and somatic experience: the social course of illness in neurasthenia and chronic fatigue syndrome. Psychosom Med, Sep-Oct 1992, 54 (5) pp 546-60.
354. Wessely, S. Le syndrome de fatigue chronique (SFCj. Problemes cliniques, sociaux, psy
chologiques, et prise en charge. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 pp 581 -95.
355. Wessely, S. Mass hysteria: two syndromes? Psychol Med, 1987, 17: 109-120.
356. WhHcomb, Michael E, MD. The Role of Medical Schools In Graduate Medical Education. JAMA:
The Journal of the American Medical Association, 272(9)702-704, Sep 7 1994.
357. Widlocher, D. Les Logiques de Ia depression. Paris , Fayard, 1983.
358. Widlocher, D. ies processus d identification. Buletin de Psychologie, 23 (17-19, 1199-1114)
1970.
359. World Health Organization. Lexicon of Psychiatric and Mental Health Terms, 2 n d Edition.
Geneva, World Health Organization, 1994.
360. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders:
Diagnostic Criteria for Research, World Health Organization, Geneva, 1993.
361. Yager, J Tratamente psihosociale n tulburrile de alimentaie Archives of General Psychiatry
57(11 ):153-164, Novl994.
362. Zarcovic, Grujica; Enchescu, Dan. Probleme privind politicile de sntate n rile Europei
Centrale i de Rsrit - evoluia recent i perspectivele sistemului de sntate n Romnia. Ed. Infomedica,
Bucureti, 1998.
363. Zerbe, KJ. Eating disorders in the 1990s: Clinical challenges and treatment implications. Bull
Meninger Clin, 1992; 56: 167-87.
364. Zheng, YP; Lin, KM; Zhao, JP; Zhang, MY; Yong, D. Comparative study of diagnostic systems:
Chinese Classification of Mental Disorders-Second Ed. versus DSM-III-R. Compr Psychiatry, Nov-Dec 1994,
35 (6) pp 441-9.
365. Zimmer, J. Length of stay and hospital bed misutilization. Med Care, 14:453-462, 1974.
366. Zlate, M. Introducere n psihologie, Editura ansa, Bucureti, 1994.

Florin Tudose O Abordare Moderna A Psihologiei Medicale PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Florin Tudose O Abordare Moderna A Psihologiei Medicale PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

FLORIN TUDOSE

Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale

Bucureti: Infomedica, 2000

2000 - INFOMEDICA s.r.l.

Referent tiinific: Prof. dr. VASILE CHIRI

n sfrit, psihiatria de legtur este pentru prima data reprezentat n Romnia i

Acad. Prof. Dr. Mircea Lzrescu

Tracasrile i momentele bune cotidiene

PSIHIATRUL CA MEDIC, PSIHIATRIA DE LEGTUR COMPONENT A MEDICINEI INTEGRATIVE

Definiia, obiectul i coninutul psihologiei medicale

DEFINIIA, OBIECTUL l CONINUTUL PSIHOLOGIEI MEDICALE

O abordare modern a psihologiei medicale

O definiie comprehensiv a psihologiei medicale unanim acceptat nu exist, dar

Pentru o psihologie medical modern

intuiia medical. Un raport al British Psychological Society atribuie studiului psihologiei

O abordare modern a psihologiei medicale

PROLEGOMENE N APARIIA PSIHOLOGIEI MEDICALE

Pentru o psihologie medical moderna

rspund, ci faptul ca au stabilit o direcie spre ceva mereu n micare capabil s ia

O abordare modern a psihologiei medicale

Opera platonician n totalitatea ei i n devenirea ei temporal poate fi definit

Pentru o psihologie medical modern

Pentru o psihologie medicala

juncia intelectului material sau posibil" cu intelectul activ" supraindividual. Aceast

O abordare modern a psihologiei medicale

RAPORTUL PSIHOLOGIE MEDICAL l CLINIC - PSIHOLOGIE

RELAII CU D O M E N I U L TIINELOR MEDICALE l BIOLOGICE

12 O abordare modern a psihologiei medicale

Pentru o psihologie medical modern

coroborate cu perspectiva psihologic i considerarea factorilor psihosociologici n

O abordare modern a psihologiei medicale

O abordare din direcia psiho-somatic permite dup lamandescu (1998)

Despre conceptul de normalitate

O abordare modern a psihologiei medicale

Normalitatea ca sntate. Normalitatea, adic sntatea, n cazul nostru cea

Normalitate, sntate, anormalitate i boal psihic

O abordare modern a psihologiei medicale

Acceptarea normalitii ca fenomen natural (i nu este greu de admis acest lucru,

CONCEPII PSIHANALITICE DESPRE NORMALITATE

Normalitatea este o ficiune ideal; fiecare ego este psihotic

O abordare modern a psihologiei medicale

kraepelinian, care includea n rndul anormalilor pe scriitorii de anonime alturi de

DESPRE CONCEPTUL DE SNTATE

Normalitate, sntate, anormalitate i boal psihic

DESPRE CONCEPTUL DE ANORMALITATE

O abordare modern a psihologiei medicale

Normalitate, sntate, anormalitate i boala psihic

DESPRE COMPORTAMENTELE ANORMALE

O abordare moderna a psihologiei medicale

de o serie de criterii i modele. n acest sens prezentam, n viziunea concepiilor care

- dezvoltarea greit sau

- comportamentalist - adaptare deschis Ia stimulii

- adaptare ineficient prin

- mplinirea tendinelor naturale - incapacitatea de dezvoltare

Dup C. Enchescu, se deosebesc patru tipuri de comportamente anormale:

Normalitafe, sntate, anormalitate i boal psihic

DESPRE CONCEPTUL DE BOAL PSIHIC

O abordare modern a psihologiei medicale

dependente i de factorii socio-culturali, care se adaug i mijlocesc relaiile dintre om

DESPRE CONCEPTUL DE ADAPTARE

O abordare modern a psihologiei medicale

Adaptare, stres i mecanisme de aprare

O abordare modern a psihologiei medicale