Las urgentes directrices de los CDC: Cmo actuar ante

embarazadas con riesgo de enfermedad por virus Zika?

Una gua de accin para el mdico prctico ante la emergencia sanitaria internacional
Autores: Emily E. Petersen, MD; J. Erin Staples, MD, PhD; Dana Meaney-Delman, MD; Marc Fischer, MD; Sascha R. Ellington, MSPH;
William M. Callaghan, MD; Denise J. Jamieson, MD Fuente: CDC Interim Guidelines for Pregnant Women During a Zika Virus
Outbreak United States, 2016

Los CDC han desarrollado directrices provisionales para los proveedores de atencin
de salud en los Estados Unidos que atienden a mujeres embarazadas durante un brote
de virus Zika. Estas directrices incluyen recomendaciones para las mujeres
embarazadas que estn considerando viajar a un rea con transmisin virus Zika y
recomendaciones para la deteccin, pruebas y gestin de las embarazadas viajeras que
regresan.
Las actualizaciones en reas con transmisin del virus Zika en curso estn disponibles
en lnea (http://wwwnc.cdc.gov/travel/notices/).
Los proveedores de salud deben preguntar a todas las mujeres embarazadas sobre sus
viajes recientes. Las mujeres embarazadas con antecedentes de viaje a una zona con
transmisin del virus Zika y que reporten dos o ms sntomas compatibles con la
enfermedad del virus Zika (comienzo agudo de fiebre, erupcin maculopapular,
artralgia, o conjuntivitis) durante o dentro de las 2 semanas de viaje, o que presenten un
examen de ultrasonido con conclusiones de microcefalia fetal o calcificaciones
intracraneales, deben hacerse la prueba de infeccin por el virus Zika en consulta con
el departamento de salud local o estatal.
Las pruebas no estn indicadas en mujeres sin antecedentes de viaje a una zona con
transmisin del virus Zika. En las mujeres embarazadas con pruebas de laboratorio de
la infeccin por el virus Zika, el examen de ultrasonido en serie debe ser considerado
para vigilar el crecimiento del feto y de la anatoma y se recomienda la derivacin a un
centro medicina materno-fetal o a un especialista en enfermedades infecciosas con
experiencia en la gestin de embarazo.
No hay ningn tratamiento antiviral especfico para el virus Zika. Se recomienda la
atencin de sostn.
El virus Zika es un flavivirus transmitido por mosquitos principalmente por Aedes
aegypti (1,2). Estos vectores tambin transmiten el virus del dengue y el Chikungunya y
se encuentran en gran parte de las Amricas, lo que incluye partes de los Estados
Unidos.
Manifestaciones clnicas
Se estima que el 80% de las personas infectadas con el virus Zika son asintomticos
(2,3). La enfermedad sintomtica es generalmente leve y se caracteriza por un inicio
agudo de fiebre, erupcin maculopapular, artralgia, o conjuntivitis no purulenta. Los
sntomas suelen durar de varios das a una semana. La enfermedad que requiera
hospitalizacin severa es poco comn, y las muertes son raras.
El sndrome de Guillain-Barr se ha informado en pacientes despus de sospecha de
infeccin por el virus Zika (4-6).

Embarazo
Las mujeres embarazadas pueden infectarse con el virus Zika en cualquier trimestre
(4,7,8). La incidencia de la infeccin por el virus Zika en mujeres embarazadas no se
conoce en la actualidad, y los datos sobre las mujeres embarazadas infectadas con el
virus Zika son por ahora limitadas. No existe ninguna evidencia que sugiera que las
mujeres embarazadas son ms susceptibles a la infeccin por el virus Zika o
experimenten una enfermedad ms grave durante el embarazo.
La transmisin materno-fetal del virus Zika se ha documentado durante todo el
embarazo (4,7,8). Aunque el ARN del virus Zika se ha detectado en las muestras
patolgicas de prdidas fetales (4), no se sabe si el virus Zika caus las prdidas
fetales.
La infeccin por virus Zika se ha confirmado en los recin nacidos con microcefalia (4).
En el actual brote en Brasil, se ha reportado un aumento marcado en el nmero de
bebs que nacen con microcefalia (9). Sin embargo, no se sabe cuntos de los casos de
microcefalia estn asociados con la infeccin por el virus Zika. Se estn realizando
estudios para investigar la asociacin de la infeccin por el virus Zika y la microcefalia,
incluyendo el papel de otros factores contribuyentes (por ejemplo, la infeccin previa o
concurrente con otros organismos, nutricin y medio ambiente). El espectro completo
de los resultados que podra estar asociado con las infecciones de virus Zika durante el
embarazo es desconocido y requiere de ms investigacin.
Recomendaciones para mujeres embarazadas que estn considerando viajar a un rea
de transmisin del virus Zika
Debido a que no hay ni una vacuna ni medicamentos profilcticos para prevenir la
infeccin por el virus Zika, los CDC recomiendan que todas las mujeres embarazadas
consideren posponer los viajes a las zonas donde la transmisin del virus est en curso
(10). Si una mujer embarazada se desplaza a una zona con la transmisin del virus Zika,
se debe aconsejar seguir estrictamente las medidas necesarias para evitar las
picaduras de mosquitos (11,12).
Los mosquitos que propagan el virus Zika pueden picar tanto en interiores como al aire
libre, sobre todo durante el da; por lo tanto, es importante para garantizar la proteccin
a lo largo de todo el da (13). Las estrategias de prevencin incluyen el uso de camisas
de manga larga y pantalones largos, uso de repelentes de insectos registrados en la
Agencia de Proteccin Ambiental de Estados Unidos (EPA), el uso de ropa y equipo
tratados con permetrina, permanecer y dormir en habitaciones con aire acondicionado.
Cuando se utilizan segn las indicaciones en la etiqueta del producto, los repelentes de
insectos que contengan DEET, picaridin y IR3535 son seguros para las mujeres
embarazadas (14,15). Otras directrices para el uso de repelentes de insectos estn
disponibles en lnea (http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/avoid-bug-bites) (11,15).
Recomendaciones para las mujeres embarazadas con antecedentes de viaje a un rea
de transmisin del virus Zika
Los proveedores de salud deben preguntar a todas las mujeres embarazadas sobre los
viajes recientes. Las mujeres que viajaron a un rea con transmisin del virus Zika en
curso durante el embarazo deben ser evaluadas para la infeccin por virus Zika de

acuerdo con la gua de los CDC Gua (Figura). Debido a la distribucin geogrfica
similar y a la presentacin clnica del Zika, el dengue y la infeccin por el virus
Chikungunya, los pacientes con sntomas compatibles con la enfermedad del virus Zika
tambin deben ser evaluados para la infeccin por dengue y el virus Chikungunya de
acuerdo con las directrices existentes (16,17).
No hay ninguna prueba disponible en el mercado para el virus Zika
Las pruebas en el suero materno para virus Zika incluyen la reaccin en cadena de la
polimerasa con transcripcin inversa (RT-PCR) para los pacientes sintomticos con
inicio de sntomas en la semana anterior. La inmunoglobulina M (IgM) y la prueba de
anticuerpos neutralizantes se deben realizar en los especmenes recogidos 4 das
despus de la aparicin de los sntomas. La reaccin cruzada con flavivirus
relacionados (por ejemplo, el dengue o la fiebre amarilla) es comn con las pruebas de
anticuerpos, y por lo tanto puede ser que sea difcil distinguir la infeccin por virus Zika
de otras infecciones por flavivirus. La consulta con los departamentos de salud
estatales o locales podra ser necesaria para ayudar con la interpretacin de los
resultados (18). Las pruebas de las mujeres embarazadas asintomticas no se
recomiendan en ausencia de microcefalia fetal o calcificaciones intracraneales.
Las pruebas para virus Zika de RT-PCR se pueden realizar en el lquido amnitico (7,9).
Actualmente, no se sabe qu tan sensible o especfica es esta prueba para la infeccin
congnita. Adems, no se sabe si un resultado positivo es predictivo de una anomala
fetal posterior, y si es as, qu proporcin de nios nacidos despus de la infeccin
tendr anomalas. La amniocentesis se asocia con un riesgo global del 0,1% de prdida
del embarazo cuando se realiza con menos de 24 semanas de gestacin (19). La
amniocentesis realizada con 15 semanas de gestacin se asocia con menores tasas
de complicaciones que las que se realizan en edades gestacionales tempranas, y la
amniocentesis temprana (14 semanas de gestacin), no se recomienda (20).
Los proveedores de salud deben discutir los riesgos y beneficios de la amniocentesis
con sus pacientes. Un resultado positivo de RT-PCR en lquido amnitico sera
sugestivo de infeccin intrauterina y potencialmente til para las mujeres embarazadas
y sus proveedores de cuidado de la salud (20).
Para un nacimiento vivo con evidencia de infeccin por el virus Zika materna o fetal, se
recomiendan las siguientes pruebas:
examen histopatolgico de la placenta y el cordn umbilical
pruebas de tejido de la placenta congelada y del tejido del cordn umbilical para el
ARN del virus Zika
pruebas de suero del cordn para Zika e IgM del virus del dengue y anticuerpos
neutralizantes.
Los CDC estn elaborando directrices para los nios infectados por el virus Zika. Si un
embarazo resulta en una prdida fetal en una mujer con antecedentes de viaje a un rea
de la transmisin del virus Zika con sntomas compatibles con la enfermedad durante o
dentro de 2 semanas del viaje o hallazgos de microcefalia fetal, se debe realizar la
prueba para el virus Zika RT-PCR y tincin inmunohistoqumica en los tejidos fetales,
incluyendo el cordn umbilical y la placenta.

No hay ninguna prueba disponible en el mercado para el virus Zika. Las pruebas para la
infeccin por virus Zika se llevan a cabo en los CDC y en varios departamentos de salud
estatales. Los proveedores de salud deben comunicarse con su estado o departamento
de salud local para facilitar las pruebas y para la asistencia con los resultados y la
interpretacin (4).
Cmo tratar a las mujeres embarazadas con diagnstico de Enfermedad por el virus
Zika
No existe ningn tratamiento antiviral especfico disponible para la enfermedad del
virus Zika. El tratamiento es generalmente de apoyo y puede incluir reposo, lquidos, y
el uso de analgsicos y antipirticos (4). La fiebre debe tratarse con paracetamol (21).
Aunque la aspirina y otros frmacos anti-inflamatorios no esteroideos no se utilizan
normalmente en el embarazo, estos medicamentos especficamente deben evitarse
hasta que se pueda descartar el Dengue para reducir el riesgo de hemorragia (4,9,17).
En una mujer embarazada con pruebas de laboratorio del virus Zika en el lquido
amnitico o en el suero, se deben realizar ecografas seriadas para monitorear la
anatoma fetal y el crecimiento cada 3-4 semanas. Se recomienda la derivacin a un
centro especializado en medicina materno-fetal o a un especialista en enfermedades
infecciosas con experiencia en la gestin de embarazo.

Repelentes de insectos: uso y seguridad

Qu repelentes de mosquitos funcionan mejor?
El CDC recomienda el uso de productos que contienen ingredientes activos que se
hayan registrado en la Agencia de Proteccin Ambiental de Estados Unidos (EPA) para
su uso como repelentes aplicados a la piel y la ropa.
De los productos registrados con la EPA, los que contienen DEET, Picaridin, IR3535, un
poco de aceite de eucalipto limn y los productos con para-mentano-diol proporcionan
una proteccin ms duradera.
Producto registrado con la EPA significa que no se espera que el producto cause
efectos adversos para la salud humana o el medio ambiente cuando se usa de acuerdo
a la etiqueta.
Con qu frecuencia se debe volver a aplicar repelente?
Los repelentes que contienen un mayor porcentaje del ingrediente activo normalmente
proporcionan una proteccin ms duradera. Independientemente de qu producto se
utiliza, si el individuo comienza a sentir las picaduras de mosquitos, debe volver a
aplicar el repelente de acuerdo con las instrucciones de la etiqueta.
Qu precauciones se deben tomar al usar repelentes?

Siempre siga las recomendaciones que aparecen en la etiqueta del producto. La EPA
recomienda lo siguiente al utilizar repelentes de insectos:
Aplicar repelentes slo en la piel expuesta y / o la ropa expuesta (como se indica en
la etiqueta del producto). No aplique repelentes debajo de la ropa.

Nunca use repelentes sobre cortes, heridas o piel irritada.

No lo aplique en los ojos o la boca. Aplicar con moderacin alrededor de las orejas.
Cuando utilice aerosoles repelentes, no roce directamente en su cara aerosol, primero
debe colocarlo en las manos y luego en la cara.
No permita que los nios manejen el producto. Cuando se utiliza en los nios,
aplicar en sus propias manos y luego en el nio. Evite aplicar repelente en las manos de
los nios, porque con frecuencia ponen sus manos en sus ojos y la boca.
Utilice suficiente repelente para cubrir la piel y / o la ropa expuesta. Una aplicacin
excesiva no le da una proteccin mejor o ms duradera.
Despus de regresar al interior, lave la piel tratada con agua y jabn o tome un bao.
Esto es particularmente importante cuando se utilizan repelentes repetidamente en un
da o en das consecutivos.
Si usted (o su hijo) presenta una erupcin u otra reaccin por parte de un repelente,
deje de usarlo, lave el repelente con jabn suave y agua, y llame a un centro de control
de envenenamientos local para mayor orientacin. Si usted va al mdico, lleve el
producto utilizado.
Los repelentes pueden ser usados en nios?
S. La mayora de los productos se pueden utilizar en los nios. Los productos que
contienen aceite de eucalipto limn no deben de ser utilizados en los nios menores de
tres aos. EPA no recomienda tomar precauciones adicionales para el uso de
repelentes registrados en los nios diferentes a los mencionados anteriormente.
Pueden los repelentes de insectos ser utilizado por mujeres embarazadas o en
lactancia?
S. EPA no recomienda tomar precauciones adicionales para el uso de repelentes por
mujeres embarazadas o en lactancia.
Puedo usar un repelente de insectos y protector solar que contiene un producto al
mismo tiempo?
S. Las personas pueden, y deben, utilizar tanto un protector solar junto al repelente de
insectos cuando estn al aire libre. Siga las instrucciones en el paquete para la correcta
aplicacin de cada producto. En general, la recomendacin es aplicar protector solar
primero, seguido por repelente.
Se recomienda utilizar productos combinados con accin repelente y de proteccin
solar?

No se recomienda el uso de un nico producto que combina repelente de insectos que

contenga DEET y protector solar. El repelente generalmente no necesita volverse a
aplicar tan a menudo como el protector solar. No hay recomendaciones especficas para
los productos que combinan otros ingredientes activos y protector solar. Siempre siga
las instrucciones en la etiqueta de cualquier producto que est utilizando.
Qu es la permetrina?
La permetrina es un repelente e insecticida. Ciertos productos que contienen
permetrina se recomiendan para su uso en la ropa, los zapatos, mosquiteros, y equipo
de campamento. Los productos con permetrina repelen y matan a las garrapatas,
mosquitos y otros artrpodos. Estos productos mantienen su efecto despus de varios
lavados. La permetrina debe volverse a aplicar siguiendo las instrucciones de la
etiqueta. En Guatemala se le encuentra con las marcas comerciales GAMABENCENO
PLUS 5%, 60 gramos de crema y PERMETRINA SELECTPHARMA 5%15 - 60 gramos de
crema.
Referencias
Hayes EB. Zika virus outside Africa. Emerg Infect Dis 2009;15:134750. CrossRef PubMed
CDC. Zika virus. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2016. http://www.cdc.gov/zika/index.html.
Duffy MR, Chen TH, Hancock WT, et al. Zika virus outbreak on Yap Island, Federated States of Micronesia. N Engl J Med 2009;360:253643.
CrossRef PubMed
CDC. CDC health advisory: recognizing, managing, and reporting Zika virus infections in travelers returning from Central America, South
America, the Caribbean and Mexico. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC;
2016. http://emergency.cdc.gov/han/han00385.asp.
Oehler E, Watrin L, Larre P, et al. Zika virus infection complicated by Guillain-Barre syndromecase report, French Polynesia, December 2013.
Euro Surveill 2014;19:46. CrossRef PubMed
Musso D, Nilles EJ, Cao-Lormeau VM. Rapid spread of emerging Zika virus in the Pacific area. Clin Microbiol Infect 2014;20:O5956. CrossRef
PubMed
Besnard M, Lastere S, Teissier A, Cao-Lormeau V, Musso D. Evidence of perinatal transmission of Zika virus, French Polynesia, December
2013 and February 2014. Euro Surveill 2014;19:136. CrossRef PubMed
Oliveira Melo AS, Malinger G, Ximenes R, Szejnfeld PO, Alves Sampaio S, Bispo de Filippis AM. Zika virus intrauterine infection causes fetal
brain abnormality and microcephaly: tip of the iceberg? Ultrasound Obstet Gynecol 2016;47:67. CrossRef PubMed
European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid risk assessment. Zika virus epidemic in the Americas: potential association with
microcephaly and Guillain-Barr syndrome. Stockholm, Sweden: European Centre for Disease Prevention and Control;
2015. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/zika-virus-americas-association-with-microcephaly-rapid-risk-assessment.pdf.
CDC. Travelers health. CDC issues interim travel guidance related to Zika virus for 14 countries and territories in Central and South America
and the Caribbean. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2016. http://wwwnc.cdc.gov/travel/notices.
CDC. Travelers health: avoid bug bites. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC;
2013. http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/avoid-bug-bites.
CDC. Zika virus: prevention. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC;
2015. http://www.cdc.gov/zika/prevention/index.html.
Schaffner F, Mathis A. Dengue and dengue vectors in the WHO European region: past, present, and scenarios for the future. Lancet Infect Dis
2014;14:127180. CrossRef PubMed
CDC. West Nile virus: insect repellent use & safety. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC;
2015. http://www.cdc.gov/westnile/faq/repellent.html.
CDC. Travelers health: protection against mosquitoes, ticks, & other arthropods. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services,
CDC; 2015. http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/the-pre-travel-consultation/protection-against-mosquitoes-ticks-other-arthropods.
CDC. Chikungunya virus: clinical evaluation & disease. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC;
2015. http://www.cdc.gov/chikungunya/hc/clinicalevaluation.html.
World Health Organization. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva, Switzerland: World Health
Organization; 2009. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44188/1/9789241547871_eng.pdf.
CDC. Zika virus. For health care providers: diagnostic testing. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC;
2015. http://www.cdc.gov/zika/hc-providers/diagnostic.html.
Akolekar R, Beta J, Picciarelli G, Ogilvie C, DAntonio F. Procedure-related risk of miscarriage following amniocentesis and chorionic villus
sampling: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45:1626. CrossRef PubMed
American Academy of Pediatrics/American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for perinatal care. 7th ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics/American College of Obstetricians and Gynecologists; 2012.
Rasmussen SA, Kissin DM, Yeung LF, et al. ; Pandemic Influenza and Pregnancy Working Group. Preparing for influenza after 2009 H1N1:
special considerations for pregnant women and newborns. Am J Obstet Gynecol 2011;204(Suppl 1):S1320. CrossRef PubMed.

Directrices para la evaluacin de neonatos con posible infeccin del virus Zika: Cmo
actuar?
Una gua para actuar en casos con sospecha de infeccin materna durante el embarazo.
Los CDC han desarrollado directrices provisionales para la evaluacin y pruebas de los
lactantes con posible infeccin congnita virus Zika.
Organizacin patrocinadora: Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC)

Antecedentes
Recientemente se han reportado en Brasil y otros pases de Amrica del Sur y Central
brotes de virus Zika. La infeccin congnita se ha relacionado con microcefalia
neonatal en las zonas endmicas (NEJM JW Pediatr Adolesc Med 2016 29 de enero; [e-pub] y MMWR Morb Mortal
Wkly Rep 2016; 65:59).

Recomendaciones clave
Evaluacin de los nios con microcefalia (circunferencia occipitofrontal < percentil 3) o
calcificaciones intracraneales cuyas madres hayan sido infectadas con el virus Zika
durante el embarazo debe incluir:
Pruebas de virus Zika del suero de la madre y del lactante (reaccin en cadena
de la polimerasa, inmunoglobulina M [IgM] y anticuerpos neutralizantes).

Pruebas para virus del dengue (IgM y anticuerpos neutralizantes).

Evaluacin clnica y de laboratorio: examen fsico, ecografa craneal, evaluacin

de la audicin, evaluacin oftalmolgica, evaluacin de otras infecciones
congnitas (por ejemplo, el citomegalovirus, rubola, toxoplasmosis).

Consultas a la subespecialidad apropiada (por ejemplo: neurologa,

enfermedades infecciosas).
La evaluacin de los lactantes asintomticos nacidos de mujeres con exposicin al
virus Zika durante el embarazo debe incluir:
Pruebas de virus Zika solo para las madres que denuncian una enfermedad
clnica consistente con Zika durante el embarazo.

Si la prueba es positiva o no concluyente, la evaluacin completa est indicado

para el beb.

Si la prueba es negativa, la atencin de rutina est indicada para el nio, sin ms

pruebas.
El seguimiento a largo plazo para los recin nacidos con infeccin congnita Zika debe
incluir:
Presentar el caso de los departamentos de salud estatales, territoriales o
locales.

Evaluacin de audicin a los 6 meses de edad, con seguimiento continua si es

anormal.

Evaluacin estrecha del desarrollo a lo largo del primer ao de vida y ms all,

segn est indicado.