Peritoneo

Cavidad peritoneal: Espacio comprendido entre el peritoneo parietal y visceral.

En condiciones normales contiene unos 10 ml de lquido, con alto contenido en
fosfatidilcolina. Esta cavidad puede acumular grandes volmenes.
Membrana peritoneal: membrana serosa continua, que se comporta como una
membrana semipermeable imperfecta (permite paso de agua y solutos en
funcin de su tamao) y tiene una superficie de 1-2 m2.
Cubre la superficie de las vsceras abdominales (peritoneo visceral) y la
superficie interna de la pared abdominal (peritoneo parietal).
Esta formada por una capa simple de clulas mesoteliales, aplanadas de 0,6-2
m de grosor.
Vascularizacin: El peritoneo visceral recibe sangre de la arteria mesentrica
superior y el retorno venoso se realiza por la circulacin portal. El peritoneo
parietal se nutre de las arterias lumbares, intercostales y epigstricas, el flujo
venoso se realiza por la vena cava. La microcirculacin esta formada por las
clulas endoteliales de arteriolas y capilares.
Dialisis
Es un proceso que consiste en la movilizacin de lquidos y partculas de un
compartimento lquido a otro a travs de una membrana semipermeable.
Clnicamente, la dilisis es el proceso mecnico de eliminar productos
residuales del metabolismo proteico sin alterar el equilibrio hidroelectroltico y
restableciendo el equilibrio acidobsico en pacientes con compromiso de la
funcin renal. (1)
Dialisis perinoteal
La dilisis peritoneal es una tcnica de depuracin extrarenal que puede
utilizarse para tratar la insuficiencia renal aguda y crnica.
En este tipo de dilisis, el lquido de dilisis se introduce en la cavidad
abdominal por medio de un cateter y el peritoneo se comporta como una
membrana semipermeable y selectiva a determinadas sustancias, ya que igual
que las membranas utilizadas en hemodilisis no permite el paso de los
elementos formes aunque s de las toxinas. (1)
Tipos de dialisis peritoneal
1.- DPCA (dilisis peritoneal contnua ambulatoria):
Es una tcnica manual en la que la sangre se limpia dentro del organismo,
utilizando para ello la propia membrana peritoneal a travs de un cateter en el
espacio peritoneal implantado previamente en el abdomen, en los pacientes
con una enfermedad aguda y en aquellos que requieren dilisis espordicas, se
introduce un cateter estril para cada procedimiento. En el paciente con una
enfermedad crnica tratado de forma rutinaria, se coloca un cateter especial

en la cavidad abdominal, este cateter se mantiene hasta que se altere su

funcionamiento o se elija otro tratamiento para el paciente. (1)
Tecnica
INFUSIN: Se infunden uno o dos litros de solucin estril de dilisis (dializado)
en la cavidad abdominal mediante el catter donde fluye por gravedad y
despus se pinza el tubo.
PERMANENCIA: Periodo que permanece el lquido en la cavidad abdominal
antes de drenarlo.
DRENAJE: Se despinza el tubo y se permite salir el lquido del abdomen por
accin de la fravedad.
NUEVO CICLO: Una vez el lquido ha drenado del abdomen. La mayora de los
pacientes cambian la solucin 4 veces/dia. (1)
Una vez se ha completado la dilisis, se limpia otra vez el catter, si es
permanente, y se coloca un tapn estril en la punta y se cubrir con una
torunda de gasa empapada en povidona yodada ; los catteres temporales se
retiran y se cubre la incisin con un vendaje seco y estril. La pequea herida
producida por el cateter debe curar completamente en uno o dos das. (1)
2.- (DPA) Dilisis peritoneal automatizada:
La DPA funciona igual que la DPCA con la nica diferencia de que es un proceso
automatizado.
La mquina cicladora es programada por el enfermero/a segn prescripcin
mdica. Se programa: n de ciclos (tiempo de infusin, tiempo de permanencia,
tiempo de drenaje), lquido a infundir, drenaje de cada ciclo, drenaje total.
Normalmente funciona durante la noche y el paciente una vez terminada la
sesin solo debe preocuparse de desconectarse de la cicladora. Normalmente
el paciente debe llevar durante el da el ltimo intercambio en el abdomen. (1)
Cateteres
El catter es el elemento que permite la comunicacin entre la cavidad
peritoneal y el exterior; debe permitir el flujo bidireccional de dializado sin
molestias ni dificultad. (2)
En general se acepta que parte del xito de la dilisis peritoneal como
tratamiento de la enfermedad renal se basa en que el paciente disponga de un
catter funcionante y bien posicionado en el momento de iniciar la dilisis.
Para conseguir esto es fundamental la adecuada eleccin del catter, teniendo
en cuenta entre otras las caractersticas del paciente, as como que la
implantacin sea realizada por personal con experiencia.
Se trata de un tubo de silicona poliuretano, flexible (permanente-crnico)
semirgido (temporal-agudo), de longitud variable (peditricos, adultos,
transtorcicos) con una porcin externa y otra interna. A la porcin externa va

unida la lnea de transferencia (plstica titanio). La porcin interna tiene un

trayecto subcutneo y otro intraperitoneal; el primero puede ser recto
(Tenckhoff) curvo (Cruz, Swan-neck Missouri), con uno o dos manguitos de
dacron (cuffs), que producen una reaccin fibrtica lo que permite una mejor
fijacin del catter y una menor progresin de la infecciones del orificio-tnel
hacia la cavidad peritoneal.
El trayecto intraperitoneal en su extremo terminal puede ser recto o curvo
(espiral o pig-tail) y presenta un nmero variable de orificios, el mas utilizado
es el Tenckhoff, dado su facilidad de implantacin y su buen funcionamiento.
(2)
SOLUCIONES DE DIALISIS
Se trata de un lquido transparente, apirgeno y estril, compuesto de una
solucin de volumen variable (0,5-6 L), hidroelectroltica, tamponada (es una
mezcla de un producto qumico (cido o alcalino) con su correspondiente sal,
disuelto en agua.) y con un agente osmtico.
En esta tabla se expone la composicin de las soluciones actualmente disponibles.

(2)

MATERIAL NECESARIO
Prepararemos una mesa y un campo estril en el que vamos a colocar:
Guantes estriles y batas
Gasas y compresas estriles
Jeringas y agujas
Bolsa colectora del lquido ultrafiltrado

Suero salino
Apsitos y esparadrapo

Kit de dilisis peritoneal peditrico (preferiblemente con sistema de

bureta)(Foto 5:kit de dilisis con bureta). Normalmente viene todo el
sistema en un mismo paquete. Este incluye un sistema de infusin,
con una lnea de entrada en la que encontramos la bureta medidora
del lquido a infundir, y una serie de llaves o pinzas para clampar el
sistema. Llega hasta el extremo de entrada al paciente y de ah, parte
en Y el sistema de salida, que tambin consta de una bureta medidora
del lquido drenado y sus correspondientes pinzas o llaves para cortar
el flujo. El final de esta lnea de salida es una bolsa colectora del total
de la solucin drenada. Este sistema no se conecta directamente al
catter Tenckhoff del paciente, sino que va enroscado a una pieza
intermedia que tambin, como este sistema, es desechable.
Prolongador del catter para la lnea en Y (sistema de conexin
intermedia entre el catter Tenckhoff y el sistema de dilisis).

Adems de esto, prepararemos:

Lquido de dilisis
Aditivos el lquido: heparina sdica 1%, antibiticos e iones (calcio, potasio,
magnesio...) segn prescripcin mdica.
Calentador de suero
Solucin antisptica (Clorhexidina, Frekaderm R, Esterilium R...)
Grfica de registro de entradas y salidas (balance) (Tabla 4:hoja ejemplo de
control de entradas y salidas de dilisis peritoneal)
PREPARACIN DEL SISTEMA DE DILISIS
Realizaremos lavado quirrgico de manos
Nos colocaremos la bata y los guantes estriles.
Aadiremos a la solucin de dilisis, de forma asptica, la heparina (1 u.i./ml) y
los antibiticos o electrolitos si fueran prescritos.(Foto6: heparinizacin del
lquido)

-Desinfectaremos el punto a travs del cual hemos inyectado los

medicamentos y los dejaremos tapado con una gasa estril para evitar
contaminaciones de la solucin
-Colocaremos el calentador en la bolsa de dilisis. Existen diferentes modelos
en el mercado. Podemos usar tambin una manta trmica que envuelva la
bolsa si no dispusiramos de calentador. El lquido de dilisis debe entrar a la
temperatura corporal, para no producir cambios bruscos en la temperatura del
nio y evitar que se produzca dolor.
-Mediante tcnica estril, realizaremos la conexin de las distintas partes del
sistema de dilisis: sistema de purgado del lquido, bureta medidora, tubo en Y
de entrada y salida al paciente, conexin intermedia, bureta medidora de
drenado y bolsa colectora de ultrafiltrado total.
-Conectaremos el kit a la bolsa de dilisis y precederemos al purgado del
sistema. Primero purgaremos la lnea de entrada y el reservorio, de forma lenta
para evitar la formacin de burbujas, y posteriormente purgaremos la lnea de
salida hasta la bolsa colectora final. (Foto 7:purgado de la lnea de entrada y
8:purgado del sistema completo)
-Comprobaremos que no existan burbujas de aire en el recorrido, para evitar
embolias gaseosas, as como la posible existencia de fugas en alguna de las
conexiones.
Con la solucin antisptica, pulverizaremos el extremo que vamos a conectar
del sistema de dilisis y el extremo proximal del catter Tenckhoff (Foto 9).
Procederemos a realizar la conexin.-Taparemos la conexin con un apsito
estril, para disminuir el riesgo de contaminacin del mismo.

TCNICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

Registremos todos los signos vitales del nio antes de iniciar la primera
infusin
Comprobar que el calentador mantiene el lquido a (37 C) (Foto 10:calentador
de dilisis).
Los ciclos de dilisis peritoneal suelen tener una duracin de 60 minutos
generalmente, durante los cuales, el lquido de dilisis se infunde por gravedad
durante los primeros 20 minutos, permanece en la cavidad peritoneal otros 20
minutos y se deja salir durante los 20 minutos restantes.
Estos tiempos de entrada, permanencia y salida pueden ser ajustados por el
mdico segn las necesidades de cada nio.
Tendremos en cuenta que si se aumenta el tiempo de permanencia, aumentar
el riesgo de hiperglucemia por absorcin de glucosa del lquido dializante.
Una entrada de lquido demasiado brusca puede tener efectos hemodinmicos
y sobre la mecnica ventilatoria del nio, adems de que puede producir dolor.
El volumen de lquido que infundiremos en cada pase es prescrito por el
mdico, y suele oscilar entre los 30-50 cc/kg de peso (mximo 2 litros). Es
recomendable iniciar los primeros ciclos con 10cc/kg y que en las primeras 2448 horas no superen los 20 cc/kg, para disminuir as el riesgo de compromiso
hemodinmico. (Foto 11:bureta dosificadora)
Es aconsejable que el primer intercambio no permanezca en la cavidad
peritoneal los 20-30 minutos establecidos, sino que los drenaremos
inmediatamente. De este modo se comprueba si se ha lesionado algn vaso
sanguneo.
Para facilitar la entrada del lquido y el drenado, mantendremos al nio
ligeramente incorporado.
El lquido debe ser claro e incoloro. Es relativamente habitual que al principio
sea ligeramente sanguinolento. En este caso, habr que vigilar la analtica del
paciente (hematocrito y coagulacin) y la formacin de fibrina que pudiera
taponar los orificios del catter Tenckhoff.

Si el lquido es de color marrn o color caf, sospecharemos una posible

perforacin del colon
Si es similar a la orina, y tiene la misma concentracin de glucosa que sta,
sospecharemos una posible perforacin vesical.
Si el lquido es turbio, sospecharemos una posible infeccin.
Realizaremos valoracin y registro horario de todos los signos vitales, o cada
vez que sea preciso si la situacin respiratoria y hemodinmica es inestable.
Realizaremos un estricto control hdrico del paciente, registrando todos los
ingresos (intravenosos, orales o enterales...) y las prdidas (diuresis, drenado
gstrico, drenajes quirrgicos...), para poder hacer un balance acumulado lo
ms exacto posible.
Control diario de peso si la situacin lo permite
Valoraremos la presencia de dolor e incomodidad
El sistema de dilisis se cambia por completo cada 72 horas. El cambio se hace
con tcnica estril, del mismo modo que la conexin inicial.
Aplicaremos los correspondientes cuidados del sistema y del catter de
Tenckhoff: buscar la existencia de acodamientos u obstruccin en el circuito,
que dificulten la infusin o drenado curar el punto de insercin del catter cada
72 horas o cada vez que sea preciso (si est manchado o hmedo) fijar el
catter a la piel de forma segura, para evitar extracciones accidentales (aplicar
puntos de aproximacin o similar). (3)
Complicaciones
Son infrecuentes y pueden ocurrir en el momento de la insercin o posteriores.

(2)

Extraccin de analtica urgente (hemograma + coagulacin) y diferida

(incluyendo aerologa viral)
Frotis nasal (portadores de Staf Aureus )
Realizacin de ECG y Rx trax
Rasurado de la zona
Enema y ducha (da previo)
Canalizar va perifrica
Antibitico profilctico: 1 g Cefazolina preciruga (si alergia, ciprofloxacino )
Petidina ampolla subcutnea preciruga
Vasopresina 3-4 ampollas iv preciruga
Midazolam ampolla diluida en 100 ml SSF 0.9% durante la ciruga
Anestesia local: lidocana 2%
Esterilizacin piel con Povidona yodada y campo estril