Complicaciones post-quirrgicas de los

cordales incluidos: diagnstico y tratamiento

Introduccin
A lo largo de nuestra carrera profesional, con esta tcnica hemos extrado un sinfn de
cordales; otras veces hemos tenido que realizar odontosecciones u otras tcnicas quirrgicas
ms complicadas porque los cordales estaban ectpicamente situados. Es decir, que es una
extraccin traumtica en cuanto tocamos el hueso maxilar y por tanto se van a producir unas
alteraciones propias del acto quirrgico como inflamacin y dolor que consideramos normal
en los primeros das postextraccin, pero pasado un periodo de 6- 8 das pueden ocurrir y/o
aparecer complicaciones que pasamos a analizar.
Complicaciones
1. Mecnicas
A) Dehiscencia de sutura
Es la complicacin mecnica ms frecuente de todas las que nos pueden ocurrir y acarrearnos
problemas infecciosos secundarios a la complicacin primaria debido a la flora
potencialmente patgena de la cavidad bucal y a la propia flora bacteriana anaerobia que
encontramos siempre en las bolsas periodontales de los terceros molares.
Al utilizar material reabsorbible, ocurre habitualmente que, en contacto con la humedad de la
boca y las enzimas de la saliva, puede disolver el material de sutura. Tambin es frecuente la
dehiscencia cuando se sutura a tensin los bordes de los colgajos. En estos casos, es
conveniente hacer una zetaplastia o algn corte de descarga de tensin cuando sta exista.
La mucosa oral responde muy bien a la sutura con puntos sueltos simples, pero tiene el
inconveniente de que los bordes de la mucosa se invaginen y no tenga suficiente contacto de
cicatrizacin. Indicamos para la sutura de la mucosa oral el punto doble o de Donati, evitando
la invaginacin de la mucosa y aumentando el contacto de los bordes, siendo la resistencia a
la traccin muscular de los bordes mucho ms fuerte que en la sutura simple que la
utilizamos como remate de la de puntos dobles, es decir, intercalando entre puntos dobles,
los sencillos.
Si la herida quirrgica ha quedado abierta, actuamos segn el tamao de la misma de
dos formas:
1. Si la dehiscencia es pequea, podemos dejar la mucosa que cicatrice por segunda
intencin.
2. Si la dehiscencia es amplia, es conveniente suturar y hacerlo siempre con puntos dobles.
Tambin hay que contar con la idiosincrasia del paciente a la mala cicatrizacin y, la patologa

mdica coadyuvante: pacientes irradiados, hipoproteinmicos, con enfermedades renales,

etc., que pueden ser caso de retardo en la cicatrizacin.
B) Comunicacin
oro-sinusal
Suele ocurrir en pacientes con una gran neumatizacin del seno maxilar y encontrndose el
cordal en contacto con la cortical del seno. Cuando realizamos la exodoncia, y si no tenemos
en cuenta este detalle, el cordal puede romper la fina cortical del seno maxilar quedndose
alojado en su interior. Para solucionar esta complicacin, aconsejamos ampliar la incisin y
por medio de un aspirador fino (sonda de Foley) tratar de arrastrarlo fuera del seno maxilar;
las maniobras con pinzas, mosquitos, etc., son intiles la mayora de las veces. Como
tratamiento de la comunicacin en el caso de ser pequea, recomendamos colocar una
membrana de colgeno en la pared del seno y suturar a conciencia el colgajo. Si la
comunicacin ya es mucho mayor estara indicada la intervencin quirrgica del seno maxilar
segn las tcnicas descritas para ste.

C ) Traumticas
1. Fractura de las tablas seas: suelen producirse, como la mayora de todas las
complicaciones englobadas en este punto, por una mala accin quirrgica. Normalmente con
una buena sutura que envuelva la fractura no habra ms complicaciones; ahora bien, si la
fractura es una esquirla pequea sin vascularizacin, pueden suceder complicaciones como
ostetis u osteomielitis. Si el paciente no la expulsa (secuestro), es necesario retirarla.
2. Luxacin de mandbula: por una maniobra intempestiva al forzar la mandbula en la
extraccin del cordal por un botador o frceps. Es una complicacin que se resuelve por s
sola en unos das, siempre y cuando no sea una luxacin recidivante crnica que ya el
paciente padeca y necesitar otro tratamiento especial. No suele ocurrir si se utiliza una

fuerza suave y paulatina y el propio paciente nos va indicando la molestia en la ATM. La

luxacin nos puede ocurrir tanto en el lado de trabajo como contra lateral.
3. Fractura de mandbula: no es frecuente. Los pacientes con mandbula osteoportica o con
gran reabsorcin sea debido a la edad, son los mayores candidatos a padecerla. Tambin las
fuerzas excesivas o las osteotomas desmesuradas son factores que favorecen la fractura. El
tratamiento es quirrgico, generalmente mediante la aplicacin de osteosntesis.
4. Fractura dentaria: aqu no incluimos la fractura propia del cordal por ser una maniobra a la
que se recurre habitualmente para su extraccin. Si debemos incluir la luxacin o fractura del
segundo molar debido a una fuerza excesiva y si adems ste est afectado
periodontalmente; incluso se podra producir el dao pulpar del segundo molar por excesivas
maniobras de luxacin, cuando ste se toma como punto de apoyo.
D) Hemorrgicas
La hemostasia en todo acto quirrgico es esencial para el buen desarrollo de la cicatrizacin.
Suponiendo que el paciente no tiene ninguna alteracin de la coagulacin, la hemorragia
suele pasar a las dos, tres horas de la intervencin quirrgica y casi siempre se debe al efecto
vasodilatador que se produce por el acto quirrgico y porque seguramente el efecto
vasoconstrictor de la anestesia local ha dejado de actuar. Son casi siempre hemorragias en
sbana que con comprensin con gasa durante unos minutos es suficiente para solventar la
situacin. Si esto no fuera suficiente, la sutura en el punto de hemorragia es el tratamiento
ideal, bien pinzando el vaso sangrante y suturando, o bien si se trata de capilares, la
superposicin de una malla de celulosa de fibrina y su sutura ms la compresin con gasa
estril es suficiente para que en unos minutos el problema quede resuelto.
La equimosis y los hematomas, despus de la intervencin pueden ser frecuentes por un
trasvase sanguneo de los planos ms profundos a los superficiales del rostro, conllevando ese
aspecto tan caracterstico de la cara por la extravasacin sangunea. No debemos dar
demasiada importancia ya que la reabsorcin se realizar en unos das. No obstante,
podemos prescribir algunas enzimas proteolticas para que su disolucin sea ms rpida.
E) De los tejidos blandos
Lo ms frecuente que nos podemos encontrar en este tipo de complicaciones son los
accidentes de manipulacin por la utilizacin de utensilios quirrgicos (separadores,
esptulas, fresas, etc.) que dentro de la boca pueden producir lesiones en la mucosa del tipo
de magulladuras, quemaduras, desgarros, etc.; incluso el mismo paciente, cuando la mucosa
se inflama, se puede morder producindose heridas por mordeduras que son irregulares y
fcilmente diagnosticables porque el mismo paciente lo relata. El tratamiento ser
aleccionando al paciente para que no se muerda y prescribiendo para todas estas lesiones un
cicatrizante en pomada.

En otras ocasiones debido al estrs quirrgico pueden aparecer aftas o vesculas herpticas;
que no se deben de confundir con herpes labiales y pudiendo ser estos frecuentes si no
realizamos todos los ciclos de desinfeccin y esterilizacin de todo el instrumental quirrgico
de acuerdo al protocolo que siempre debe llevar a cabo nuestro personal auxiliar.
La extraccin de un cordal incluido, tambin puede provocar complicaciones periodontales en
la cara distal del segundo molar, debido a un exceso de fresado seo en esta zona.

F) Dolor e inflamacin.
Trismus
Una vez eliminada la anestesia el paciente puede sentir dolor, considerndose como un
proceso normal pues el efecto vasoconstrictor-vasodilatador y la agresividad realizada sobre
las partes blandas y tejidos duros, desencadena dolor en las primeras horas y que persistir
hasta que la inflamacin descienda; pero si ste se mantiene pasados cinco o seis das, nos
indicar que el proceso restaurativo no va bien y ser necesario revisar la herida y hablar con
el paciente, ya que podan estar originndose complicaciones como un trismus ya severo.
El trismus se define como una dificultad a la apertura bucal por la inflamacin producida en
la extraccin del cordal, afectando al msculo pterigoideo interno; ocurriendo una
constriccin de la mandbula que imposibilita al paciente abrir la boca; otras veces la
anestesia troncular, puesta a nivel de la espina de Spix, desencadena la inflamacin del
pterigodeo interno o incluso se produce por sobrecarga de la ATM en una intervencin larga y
compleja. Ante la presencia de un trismos severo, el tratamiento consiste en antibiticos,
antiinflamatorios relajantes musculares y mecanoterapia que consiste en un sencillo
instrumento, como es una pinza de madera de colgar la ropa que puesta entre los dientes del
paciente hace de palanca para mover la constriccin muscular.

2. Infecciosas
A) Inmediatas
Siempre hay que tener presente que al realizar un acto quirrgico existe un riesgo de
infeccin, por ello es conveniente la prescripcin de un antibitico, y si a pesar de ste
observamos la instauracin de infeccin, automticamente cambiaremos de antibitico.
Puede que se produzca una alveolitis, proceso doloroso y lento de resolverse. Si la alveolitis es
seca, debemos legrar el alvolo para que sangre y, por supuesto, dar un antibitico de amplio
espectro; como coadyuvante se puede utilizar lser y la ozonoterapia, colutorios de agua
oxigenada rebajados al 50 por ciento y de clorhexidina.
Las alveolitis supuradas las tratamos igual que las anteriores exceptuando que no actuamos
quirrgicamente para evitar estas complicaciones por diseminacin.
B) Diferidas
Las ostetis y las periostitis son otras complicaciones infecciosas que pueden producir
abscesos migratorios.
La ostetis puede ocurrir como producto de alguna pequea esquirla sea de la osteotoma
producida al extraer el cordal. Tambin lo tratamos con antibioterapia, colutorios, etc. igual
que las infecciones anteriores.
Las periostitis, pensamos que son como consecuencia de otra infeccin concomitante
(absceso, alveolitis, ostetis), el periostio rico en linfocitos se contamina y se produce un
abultamiento duro, ligeramente doloroso y que es llamado o calificado como flemn leoso;
es conveniente realizar tratamiento antiinfeccioso (antibitico, antiinflamatorio, ozono, lser,
etc.). Este proceso va remitiendo lentamente en un plazo de 20-30 das.
La osteomielitis, como complicacin postextraccin raramente ocurre. Las que hemos visto
han sido de mandbula. Sabemos que el maxilar inferior tiene pobre vascularizacin que hace
que sea ms propenso a padecer infecciones. Se produce una inflamacin del hueso con
formacin de secuestro por necrosis sea (mala vascularizacin), siendo una lesin difusa. Si
se ha instaurado un absceso con salida al exterior, el drenaje es obligatorio para desalojar
toda la supuracin colocando un drenaje (tubo, tejadillo, etc.) que se mantiene unas horas
hasta que haya salido todo el pus coleccionado. Por supuesto, que la antibioterapia se
instaura en todos los procedimientos explicados.
Si la fistulizacin extraoral es pequea, debemos extirpar el conducto desde la salida hasta el
origen, y esto es fundamental de tratar porque si no el conducto fistuloso persistira. Estas
infecciones se consideran como celulitis supramilohideas y como tales hay que tratarlas.
3. Nerviosas
Casi siempre se producen en la extraccin del cordal inferior. La proximidad del nervio

dentario inferior y el lingual pueden acarrear problemas como stos :

A) Parestesias del nervio dentario.
B) Parestesias del nervio lingual.
C) Alteraciones de la sensibilidad de dientes adyacentes.
D) Seccin de los nervios.
Las parestesias del nervio dentario casi siempre son producidas por maniobras intempestivas
en las extracciones del cordal o por la inflamacin traumtica de la extraccin que hace
compresin en el nervio por estar las races prcticamente en contacto con el dentario. Se
debe describir algn caso que el nervio incluso atraviesa las races del cordal (nosotros no
hemos observado ningn caso) con lo que se puede dar idea de la peligrosidad de la
extraccin para no romper el dentario. Pensamos que son casos raros y que pueden servir de
leccin en el diagnstico. Debemos fijarnos bien en el trayecto del nervio y la posicin del
cordal. En caso de duda en la radiografa convencional (intraorales y ortopantomografia) ser
conveniente realizar tomografas o resonancia magntica (RMN).

Las parestesias del nervio dentario inferior suelen ser muy preocupantes para el paciente. La
primera norma es tranquilizar al paciente, explicndole lo que ha pasado y que en un
intervalo de tiempo de unos seis meses se recupera la sensibilidad. Los complejos vitamnicos
de tipo B pueden ser utilizados cmo placebo pues estos solamente son tiles cuando la
parestesia es debida a una irritacin del nervio (por ejemplo, los cementos selladores
utilizados en endodoncia que al pasar del conducto radicular al canal dentario lo contamina y
se provoca la citada parestesia). Como aceleradores de la regeneracin estamos utilizando con
buenos resultados la ozonoterapia y laserterapia como antiinflamatorio y terapia trfica. No
tenemos todava suficientes estadsticas para hacer un estudio completo de resultados pero s
estamos convencidos de que son una gran ayuda en estas situaciones.

Cuando la alteracin de la sensibilidad es del tipo anestesia, la recuperacin es ms lenta y el

tratamiento es el mismo, excepto en aquellos casos en que la anestesia es dolorosa y habr
que instaurar un tratamiento analgsico. Otra teraputica alternativa es la acupuntura y ha de
ser una tcnica a tener en cuenta.
La neuropata del nervio lingual se debe a maniobras quirrgicas intempestivas producidas
por los separadores en la zona lingual del trgono retromolar.
Pueden ser elongaciones y secciones del nervio. Las elongaciones producen parestesias en la
lengua muy molestas para el paciente y el tratamiento consiste en tranquilizar al paciente
comentndole que la lesin es reversible y se le puede dar un complejo de vitamina B como
coadyuvante o como placebo. En un intervalo de 1 -6 meses se recupera la sensibilidad de la
lengua.
Las lesiones por seccin tanto del nervio dentario como del lingual deben ser quirrgicas.
Personalmente no tenemos ninguna experiencia clnica en estas patologas.
La bibliografa consultada propone intervenciones quirrgicas para su tratamiento.
Otras complicaciones que se describen como casos excepcionales son:
Enfisema subcutneo.
Desplazamiento del cordal al espacio faringeo.
Desplazamiento a la fosa temporal.
Conclusiones
1. La extraccin de un cordal incluido es un acto quirrgico. El dolor y la inflamacin son
procesos normales durante los primeros das.
2. Debemos vigilar al paciente durante los primeros diez das tras la intervencin para poder
evaluar las posibles complicaciones.
3. Las complicaciones de la extraccin del cordal inferior son mayores que las del cordal
superior.
4. A mayor edad del paciente y a mayor inflamacin pericoronal, mayor nmero de
complicaciones pueden suceder.
5. El mximo cuidado en la manipulacin del instrumental quirrgico dentro de la cavidad
oral, ser la mejor prctica para evitar lesiones iatrognicas.