Documents - MX - Modulo Epidemiologia 2009

Carlos Alberto Tello Pompa
Gloria Alejandra Ishikane de Tello
EPIDEMIOLOGA
Y ENFERMERA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE ENFERMERA
DEPARTAMENTO ACADMICO DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA
Epidemiologa y Enfermera
Trujillo, Per
2009
Carlos A. Tello P. y Gloria A. Ishikane de Tello. (Organizadores)

Epidemiologa. / Carlos Alberto Tello Pompa, Gloria Alejandra Ishikane
de Tello Trujillo, Universidad Nacional de Trujillo, Facultad de Enfermera.
Departamento Acadmico de Salud Familiar y Comunitaria, 2008.
110 pgs. Il
Bibliografa
1. Epidemiologa 2. Mediciones en Salud y Poblacin. 3. Investigacin.
4. Ciencias Naturales Ciencias Sociales. II Ttulo
ACERCA DE LOS AUTORES

GLORIA ALEJANDRA ISHIKANE DE TELLO
Es Licenciada en Enfermera, egresada de la Universidad Nacional de Cajamarca.
Magster en Salud Pblica con Polticas Sociales y Estudios de Poblacin por la Escuela
de Postgrado, Seccin de Postgrado en Enfermera de la Universidad Nacional de
Trujillo. Es especialista en Salud Pblica con Mencin en Polticas Sociales y Estudios
de Poblacin. Entre sus antecedentes laborales figura el haber trabajado en el Instituto
Peruano de Seguridad Social, filial Cajamarca, ha sido docente del Departamento de
Enfermera de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de
Cajamarca, as como de la Escuela de Enfermera,. Facultad de Ciencias de la Salud de
la Universidad Privada Los ngeles de Chimbote. Actualmente es docente adscrita al
Departamento Acadmico de Salud Familiar y Comunitaria, Facultad de Enfermera de
la Universidad Nacional de Trujillo.
CARLOS ALBERTO TELLO POMPA

Es Licenciado en Enfermera, egresado de la Universidad Nacional de Cajamarca.
Magster en Enfermera con Mencin en Enfermera en Salud Comunitaria por la
Escuela de Graduados, Programa de Magster en Enfermera de la Universidad de
Concepcin, Chile. Es Doctor en Enfermera en la lnea de investigacin de cotidiano
de vida y salud de la mujer, egresado de la Escuela de Enfermera Anna Nery de la
Universidad Federal de Ro de Janeiro, Brasil. Entre sus antecedentes laborales figura
el haber trabajado en el Ministerio de Salud Hospital General Base de Cajamarca, ha
sido docente del Departamento de Enfermera de la Facultad de Ciencias de la Salud
de la Universidad Nacional de Cajamarca, as como de la Escuela de Enfermera,
Facultad de Medicina de la Universidad de Concepcin, Chile. Actualmente es profesor
principal a dedicacin exclusiva adscrito al Departamento Acadmico de Salud Familiar
y Comunitaria de la Facultad de Enfermera, Universidad Nacional de Trujillo.
Carlos Alberto Tello Pompa Gloria Alejandra Ishikane de Tello
Portada:
Imagen insertada en artculo periodstico: Las 12 plagas del cambio climtico: el calentamiento global
avivar riesgo de epidemias en todo el mundo. Fecha de publicacin: 07-10-2008. En: Cambio 21 ms que
noticias. Santiago, Viernes 10 de Abril de 2009. Seccin Tendencias. Encontrado el 10 de abril de 2009.
Disponible en: http://www.cambio21.cl/admin/uploads/imagen_48ebd3fc6da69.jpg
CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGA
La epidemiologa se ha convertido en un mtodo de razonamiento lgico que
puede ser aplicado tanto a la prctica diaria de los profesionales sanitarios como a la
investigacin en ciencias de la salud.
La epidemiologa puede ser considerada como la ciencia bsica de la Salud
Colectiva. Ms an, se ha constituido en una importante disciplina cientfica esencial
para todas las ciencias clnicas, base de la Medicina y de otras formaciones
profesionales en salud.
La epidemiologa ha sido definida como el abordaje de los fenmenos de la salud-enfermedad por
medio de la cuantificacin, usando en buena medida el clculo matemtico y las tcnicas estadsticas de
muestreo y anlisis. Sin embargo, a pesar del uso e incluso abuso de la numerologa, la epidemiologa
moderna no se restringe a la cuantificacin. Cada vez ms se emplea tcnicas alternativas para el estudio de
la salud colectiva. De hecho, todas las fuentes de datos y de informacin son vlidas para el conocimiento
sinttico y totalizante de las situaciones de salud de las poblaciones humanas.
En la actualidad, existen mltiples definiciones de epidemiologa; todas ellas intentan satisfacer la
necesidad de abarcar y explicar conceptos y realidades dinmicas en materia de salud y enfermedad.
Desde el punto de vista etimolgico, el trmino epidemiologa significa tratado o estudio sobre el
pueblo o la gente (epi = sobre; demos = pueblo; logos = tratado).
En su Diccionario epidemiolgico, Last (1987) define la epidemiologa como el estudio de la
distribucin y los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud de determinadas
poblaciones.
En sus orgenes la epidemiologa era la ciencia o doctrina de las epidemias; ms tarde su significado y
contenido se ampli hasta convertirse en la ciencia de los fenmenos de masas.
Para Frost (1927) es: la ciencia de las enfermedades infecciosas, en tanto que son un fenmeno de
masas o de grupo, consagrada al estudio de su historia natural y su propagacin en el marco de una cierta
filosofa Segn este mismo autor, se trata de una ciencia inductiva, no slo interesada en descubrir la
distribucin de la enfermedad, sino en conformara dentro de una filosofa consecuente.
Mac Mahon y Pugh (1970) afirman que es: el estudio de la distribucin de la enfermedad en el hombre
y de los factores que determinan su frecuencia
Segn Lilienfeld (1983), la epidemiologa estudia los patrones de distribucin de las enfermedades en
las poblaciones humanas, as como los actores que influyen sobre dichos patrones".
Jenicek (1993) define la epidemiologa como: un razonamiento y un mtodo propios del trabajo objetivo
en medicina y en otras ciencias de la salud aplicadas a la descripcin de los fenmenos de salud, a la
aplicacin de su etiologa y a la bsqueda de los mtodos de intervencin ms eficaces.
Una de las definiciones ms completas la ofrece Kleinbaum, quien considera que la epidemiologa:
,describe el estado de salud de la poblacin, identifica la magnitud del problema, la frecuencia de ocurrencia
entre diferentes grupos y las tendencias de la enfermedad; explica la etiologa de las enfermedades;
determina los factores asociados y los modos de transmisin; predice la magnitud y distribucin de la
enfermedad en las poblaciones, y controla la enfermedad por medio de medidas preventivas y de
erradicacin.
Algunos especialistas consideran la epidemiologa como el estudio de la salud del hombre en relacin
con su medio y, en ese sentido, tambin consideran los aspectos ecolgicos que condicionan los fenmenos
de salud y enfermedad en los grupos humanos.
La epidemiologa en su acepcin ms amplia trasciende su origen, las enfermedades infectocontagiosas,
para desarrollar una metodologa orientada a la investigacin de todos los problemas de salud y enfermedad
que afectan a las poblaciones humanas.
Susser (1987), eminente epidemilogo social radicado en Estados Unidos, concuerda en que la
epidemiologa es esencialmente una ciencia poblacional. Seala adems que esta se basa en las ciencias
sociales para la comprensin de la estructura y de la dinmica social (), en las matemticas para las
nociones estadsticas de probabilidad, inferencia y estimacin () y en las ciencias biolgicas para el
conocimiento del sustrato orgnico humano, donde las manifestaciones observadas encontrarn expresin
individual.
Debido a la creciente complejidad y considerando la abarcador de su prctica actual, no es posible dar
una definicin nica y precisa de la epidemiologa como campo cientfico. De manera simplificada,
proponemos conceptualizarla como:
Ciencia que estudia el proceso salud-enfermedad en la sociedad, analizando la distribucin
poblacional y los factores determinantes del riesgo de enfermedades lesiones y eventos asociados a la salud,
proponiendo medidas especficas de prevencin, control o erradicacin de enfermedades, daos o
problemas de salud y de proteccin, promocin o recuperacin de la salud individual y colectiva,
produciendo informacin y conocimiento para apoyar la toma de decisiones en la planificacin,
administracin y evaluacin de sistemas, programas, servicios y acciones de salud.(Almeida, Rouquayrol
(2008: 16-17).
Tal definicin puede ser desdoblada en los siguientes aspectos complementarios:
a) Salud-enfermedad es una expresin compuesta, que expresa tanto el concepto de la OMS de salud como
el estado de completo bienestar, fsico, mental y social, como el concepto biomdico de enfermedad,
pasando por la articulacin de ambos en la nocin de calidad de vida. Proceso de salud-enfermedad
indica un concepto extremadamente rico y complejo, esencial para la comprensin del objeto y mtodos
de la epidemiologa.
b) La epidemiologa estudia estados particulares de ausencia de salud bajo la forma de enfermedades
infecciosas (sarampin, difteria, malaria, etc), no infecciosas (diabetes, cardiopatas, bocio endmico,
depresin, etc.).
c) El objeto de la epidemiologa son las relaciones de ocurrencia de salud-enfermedad en masa, abarcando
un nmero representativo de seres humanos, agregados en sociedades, colectividades, comunidades,
grupos demogrficos, clases sociales u otros colectivos humanos.
d) El problema metodolgico de cmo se pueden identificar casos de enfermedad o daos a la salud desde
el punto de vista de la epidemiologa.
e) Se entiende por distribucin a la variabilidad en la frecuencia de enfermedades que ocurren en masa, en
funcin de variables ambientales y poblacionales vinculadas a referencias de tiempo y espacio.
f) El anlisis de determinacin involucra la aplicacin del mtodo epidemiolgico al estudio de
asociaciones entre uno o ms factores supuestos como causantes de un determinado estado de saludenfermedad.
g) Para cumplir su papel de fuente de datos, informacin y conocimiento para apoyar la planificacin,
gestin y evaluacin de polticas, programas y acciones de proteccin, promocin o recuperacin de la
salud, la epidemiologa necesita repensar sus vnculos con el modelo de prevencin y su dependencia de
los conceptos de causa y enfermedad.
Los principios, tcnicas y mtodos de la epidemiologa contempornea se orientan al estudio de la
miseria y la abundancia, del estrs y la adaptacin, y, en general, de todas las respuestas del hombre frente al
medio, interacciones cuyo resultado final puede ser el xito (salud) o el fracaso (enfermedad).
La epidemiologa es un instrumento til para la enfermera que desarrolla su labor tanto en el mbito
asistencial como en el de la gestin, ya que presenta las bases metodolgicas para estudiar el proceso del
diagnstico, evaluar los cuidados y la toma de decisiones. Tal como afirma Sackett, la epidemiologa clnica
es: la aplicacin de los mtodos epidemiolgicos y biomtricos a la atencin cotidiana del paciente.
EVOLUCIN Y TENDENCIAS
Autores clsicos de la epidemiologa (Mac Mahon, Pugh e Ipsen, 1960; Lilienfeld, 1970) afirman que la
misma naci con Hipcrates. La estructura y el contenido de los textos hipocrticos sobre las epidemias y
sobre los ambientes, por su clara adhesin a la tradicin de Higa, sin duda anticipan el llamado pensamiento
epidemiolgico.
No obstante, parece que los herederos de Hipcrates no cultivaron el espritu de la

supremaca de lo colectivo. Por el contrario, prefiriendo tal vez garantizar su hegemona
frente a las innumerables sectas que en la Antigedad prometan salud para los hombres,
revelaron un fuerte sentido comercial, adaptndose rpidamente a los tiempos pos-helnicos
y transformando la cura individual en referencia para su prctica).
Los primeros mdicos de Roma, en general esclavos griegos de gran valor monetario,
tan caros como los gladiadores y los eunucos, segn el renombrado historiador de la medicina Henry Sigerist
(1941), trabajaban para la corte, el ejrcito o, con cierta exclusividad, para las familias nobles. Inspirados en
la figura de Galeno (201-130 a. C.) estos mdicos eran, ante todo, recetadores de muchos frmacos para
pocos enfermos (Lan-Entralgo, 1978).
De inters para el estudio de los orgenes de la epidemiologa, la era romana contribuy con la
realizacin de censos peridicos (uno de ellos llev al carpintero Jos y a su esposa Mara a Beln, con las
consecuencias que todos conocemos) y con la introduccin, por el Emperador Marco Aurelio, de un registro
compulsivo de nacimientos y defunciones. Tales medidas de tipo poltico-administrativas, censos y registros,
anticipan lo que ms tarde sera conocido como estadsticas vitales.
Al comienzo de la Edad Media, el dominio del catolicismo romano y las invasiones brbaras
determinaron el predominio de prcticas de salud de carcter mgico-religioso. Amuletos, oraciones y cultos
a santos protectores de la salud materializaban la ideologa religiosa, caractersticamente medieval, de
salvacin del alma, aun con la perdicin del cuerpo individual (Starobinski, 1967). La prctica mdica para
los pobres era ejercida principalmente por religiosos, como caridad, o por legos, barberos, boticarios y
cirujanos, como profesin (Sigerist, 1941). Cada familia de la aristocracia tena su mdico privado que, en
muchos casos era adems un cortesano especialista en el arte de matar por envenenamiento. En este
contexto, no haba lugar para acciones colectivas en el campo de la salud, excepto en momentos crticos (no
infrecuentes) de plagas y epidemias.
El caso es que, ninguno de los historiadores de la epidemiologa enfatiza suficientemente el avance
tecnolgico y el carcter colectivo de la medicina rabe, que alcanz su apogeo en los califatos de Bagdad y
de Crdoba, en el siglo X. preservando los textos hipocrticos originales, los mdicos musulmanes adoptaron
los principios de una prctica precursora de la higiene y de la salud pblica con un alto grado de
organizacin social, consolidando desde registros de informaciones demogrficas y sanitarias hasta sistemas
de vigilancia epidemiolgica.
En esa medicina colectiva, se destacaban las figuras casi mticas de Avicena (980-1037) y
Averroes (1126-1198). A pesar de haber vivido en pocas distintas y en puntos opuestos dentro
del Imperio Musulmn, ambos compartan una filosofa precursora del pensamiento cientfico
moderno, que evidentemente repercuta en sus obras sobre salud (Lan-Entralgo), 1978; PrezTamayo, 1988). Incidentalmente, la conservacin de los textos mdicos clsicos en las
bibliotecas rabes durante toda la era medieval permiti en el Renacimiento, que la tradicin
racionalista griega pusiese ser revalorizada, desempeando un importante papel en el
surgimiento de la ciencia moderna (Rensoli, 1987).
ORGENES: CLNICA, ESTADSTICA, MEDICINA SOCIAL
Clnica mdica
Para los anglosajones, el fundador de la clnica mdica fue Thomas Sydenham (16241689), mdico y lder poltico londinense. Sydenham fue tambin precursor de la ciencia
epidemiolgica, con su teora de la constitucin epidmica, de inspiracin directamente
hipocrtica.
La base racional de la epidemiologa moderna es uno de los resultados de la revolucin
cientfica del siglo XVII y, ms concretamente, del desarrollo de las leyes de la lgica
inductiva.
Muchos cientficos de ese siglo pensaron que, si haban descubierto relaciones matemticas para
describir, analizar y comprender el universo fsico, tambin deberan existir, en el mundo biolgico,
relaciones anlogas conocidas como leyes de la mortalidad. Estas leyes explicaran la relacin entre la
enfermedad y el hombre.
A mediados del siglo XVII, John Graunt analiz las listas de fallecimientos de las
parroquias de Londres y realiz varias observaciones de gran inters. Graunt advirti que
haba un mayor nmero de nacimientos masculinos, una mortalidad infantil especialmente
elevada y cierta relacin entre las causas de defuncin y las estaciones del ao; adems,
distingui unas causas de muerte atribuibles a enfermedades crnicas, y otras, a enfermedades
agudas; tambin apreci diferencias entre la mortalidad urbana y la rural. Finalmente, elabor
la primera tabla de vida que se conoce y que resume las probabilidades de morir y vivir
durante el curso de la vida.
En 1747, James Lind (1716-1794) public el relato del que puede calificarse como uno
de los primeros ensayos clnicos. En uno de sus viajes, como mdico de la marina britnica,
tuvo la oportunidad de tratar a varios marineros afectados de escorbuto y a los que someti a
una dieta con diferentes complementos (elixir vitrilico, vinagre, agua de mar, naranjas y
limones, nuez moscada, entre otros). Entre todos los enfermos, los nicos que mejoraron en
menos de una semana fueron los que haban ingerido ctricos. Posteriormente, estos productos
fueron incorporados al rgimen alimentario de los marineros britnicos
Sin embargo, de acuerdo con la escuela historiogrfica francesa, los primeros pasos para una medicina
de los tiempos modernos se relacionan a una cuestin veterinaria. Foucault (1979) seala que la Sociedad de
Medicina de Pars, fundadora de la clnica moderna en el siglo XVIII, se organiz a partir de la Orden Real
para que los mdicos investigaran una epizootia que peridicamente vena diezmando el rebao ovino, con
grandes prdidas para la naciente industria textil francesa. Por primera vez se contabilizaban enfermos, aun
sin ser humanos, con el fin de erradicar enfermedades.
Vale la pena subrayar que no siempre el hospital fue un lugar de cura para los enfermos (Foucault,
1979). Hospital (y su derivado hospitalidad) etimolgicamente denotaba simplemente un lugar para brindar
reguardo o amparo, como los hoteles, hospedajes o albergues. Los hospitales eran lugares protegidos bajo el
mandato de rdenes religiosas (siendo la primera de stas la de los Caballeros Hospitalarios, que se
remontaba a las Cruzadas y que dio origen al trmino), destinados a recibir viajeros, necesitados, a aquellos
que no tenan techo, y slo eventualmente, enfermos sin familias. La conquista del espacio poltico de los
hospitales, que se dio en distintos momentos histricos y de un modo diferente en los diversos pases
europeos, fue determinante para el desarrollo de un clnica de base naturalista (Trostle, 1986).
En la constitucin de este saber clnico naturalizado, racionalista, moderno, pilar fundamental para la
formacin histrica de la epidemiologa, podemos observar tres etapas distintas:
1. En una primera etapa, en los momentos iniciales de la lucha contra los fsicos, legos y religiosos
encargados del cuerpo-salud-enfermedad, buscando la legitimacin del proyecto poltico-cientfico de
una clnica integrada a las nuevas racionalidades, no se verificaba una distincin muy clara entre las
dimensiones individual y colectiva de la salud.
2. En una segunda etapa, ya consolidada como corporacin y en proceso de construccin de un saber
tcnico propio y de una red de instituciones de prctica profesional, el arte-ciencia de la Clnica
reforzaba an ms el estudio de lo unitario, el caso, a partir de la investigacin sistemtica de los
enfermos finalmente recibidos en los hospitales (Foucault, 1979).
3. Una tercera etapa se vincula al surgimiento de la Fisiologa moderna, principalmente a partir de la obra
de Claude Bernard (1813-1878), estructurada a partir de la definicin de las patologas (y sus lesiones)
en el nivel subindividual.
Con el advenimiento de la teora microbiana de Louis Pasteur (1828-1895), la llamada medicina
cientfica vendra a desempear un papel importante en la institucionalizacin de las prcticas mdicas
contemporneas, por medio del famoso informe Flexner.
Estadstica
Para muchos autores, el proyecto de cuantificacin de las enfermedades representa un elemento
metodolgico distintivo de la nueva ciencia de la salud, que al mismo tiempo podra servir como garanta de
su neutralidad cientfica. Dada esta expectativa, resulta irnico verificar que de los tres pilares de la ciencia
epidemiolgica aqu considerados, la estadstica aparece como aquel en el cual su raz poltica se pone ms
en evidencia (Hacking, 1991). Ms an, la politizacin se encuentra inscrita en el propio nombre de aquella
disciplina.
En su esfera poltica, la coyuntura post-renacimiento presencia la aparicin del Estado
moderno, cuando se especifican los conceptos de gobierno, nacin y pueblo. La idea de que
la riqueza principal de una nacin es su pueblo, sumado al hecho objetivo de que en aquel
momento de transicin el poder poltico era el poder de los ejrcitos, gener la necesidad de
contar al pueblo y al ejrcito, o sea, el Estado. El trmino Estadstica, en su origen histrico y
etimolgico, significa precisamente la medida del Estado. El pueblo, como elemento
beligerante, necesitaba no solo de un contingente de personas, sino tambin de disciplina y salud. Este fue el
concepto de la Aritmtica Poltica de William Petty (1623-1697) y de los registros poblacionales de John
Graunt (1620-1674), frecuentemente mencionados como precursores de la demografa, de la estadstica y de
la epidemiologa (Last, 1983).
La valorizacin de la matemtica en el naciente campo cientfico de la salud, se debe en
gran parte a Daniel Bernouilli (1700-1782), fsico, matemtico y mdico suizo, miembro de
una de las familias ms geniales de la historia de la ciencia. Uno de los creadores de la teora
de las probabilidades, aficionado a la naciente corriente del experimentalista de la ciencia,
Bernouilli en forma precursora deriv frmulas para estimar los aos de vida ganados por la
vacunacin antivarilica y para realizar anlisis de costo-beneficio de las intervenciones
clnicas.
Para operacionalizar el concepto de que el Estado podra ser objeto de medicin, el contar sbditos
saludables pareca tener algo que ver con contar estrellas brillantes (Hacking, 1991), Sir Edmund Halley
(1656-1742), astrnomo britnico que descubri el cometa Halley, en sus horas libres desarrollaba tcnicas
de anlisis de datos que resultaron en las famosas tablas de vida, primer instrumento metodolgico de
estadstica vital. Pierre-Simn Laplace (1749-1827), matemtico y astrnomo francs, adems de consolidar
la teora de probabilidades, perfeccion mtodos de anlisis de grandes nmeros, aplicndolos a cuestiones
de mortalidad y otros fenmenos de salud. Lambert Adolph Quetelet (1796-1874), astrnomo y matemtico
belga, adems de creador del popular ndice de masa cirporal que lleva su nombre, fue el principal defensor
del carcter aplicado de la estadstica, demostrando su capacidad de descripcin de fenmenos biolgicos y
sociales, inclusive de datos de morbilidad y mortalidad.
En Francia, a comienzos del siglo XIX, Pierre U. A. Louis (1787-1872) aplic criterios
epidemiolgicos para demostrar la ineficacia de las sangras, entonces muy en bogo en el
tratamiento de muchas enfermedades tambin subray la importancia de utilizar mtodos
estadsticos. en medicina y biologa. Su obra influy en un nmero notable de cientficos y
sociedades anglosajonas, entre las que foment el inters por el anlisis de las estadsticas
vitales.
Uno de sus discpulos ms destacado fue William Farr (1807-1893) quien organiz el primer sistema
moderno de estadstica vital. Muchos conceptos epidemiolgicos actuales (persona-ao, taso estandarizada
de mortalidad, efecto dosis-respuesta, inmunidad de grupo) fueron expresados en opiniones ms o menos
elaboradas por Farr. Lilienfeld, 1979; Last, 1983)
Con el mtodo numrico de Louis y la estadstica mdica de Farr, se alcanzaba una
razonable integracin entre la clnica moderna y la estadstica, sin embargo faltaba algo
esencial para que de esa combinacin resulte una nueva ciencia de la salud, de carcter
esencialmente colectivo. Se trata del principio de que la salud es una cuestin social y
poltica, asociado a una preocupacin sociolgica y a un compromiso con los procesos de
transformacin de la situacin de la salud. La adhesin a este principio y las prcticas que de
l surgieron, conformaron un movimiento que fue llamado medicina social (Rosen, 1975).
Medicina Social
A fines del siglo XVIII, el poder poltico de la burguesa emergente se consolid con la restauracin, en
Inglaterra, o a travs de la revolucin, en Francia y Estados Unidos. En esta fase, se sucedieron diferentes
tipos de intervenciones estatales sobre la cuestin de la salud de las poblaciones (Rosen, 1975).
En Inglaterra, el movimiento de asistencialismo promovi una medicina de los pobres parcialmente

sustentada por el Estado (Rosen, 1975). En Francia, con la Revolucin de 1789, se implant una medicina
urbana, con la finalidad de sanear los espacios de las ciudades, ventilando calles y construcciones pblicas y
aislando reas consideradas miasmticas (Foucault, 1979). En Alemania, Johann Peter Frank (1745-1821)
sistematizaba las propuestas de una poltica mdica basada en medidas compulsivas de control y vigilancia
de enfermedades, bajo la responsabilidad del Estado, junto con la imposicin de reglas de higiene individual
para el pueblo (Rosen, 1975).
La Revolucin Industrial y su economa poltica hicieron surgir el fenmeno concreto del proletariado y
el concepto de fuerza de trabajo. El desgaste de la clase trabajadora deteriorada profundamente sus
condiciones de vida y de salud, segn demostraban diversos informes de los discpulos de Louis, Ren
Villerm (1782-1863) en Francia y Edwin Chadwick (1800-1890) en Inglaterra. En esa misma lnea,
posteriormente, Friedrich Engels escribi el clebre libro Las condiciones de la clase trabajadora en
Inglaterra en 1844, reconocido por Breihl (1989) como uno de los trabajos con aportes ms decisivos para
la formulacin de la epidemiologa cientfica.
La formacin de un proletariado urbano, sometido a intensos niveles de explotacin, se expresaba como
lucha poltica orientada por diferentes doctrinas sociales llamadas socialismos utpicos. Entre 1830 y 1850,
uno de esos socialismos se destac por interpretar la poltica como medicina de la sociedad y a la medicina
como prctica poltica, iniciando un movimiento organizado para la politizacin de la medicina en Francia y
Alemania, desde entonces, el trmino medicina social, propuesto por Guern en 1838, ha servido para
designar, de forma genrica, las diferentes formas de tomar colectivamente la cuestin de la salud.
En Alemania, un joven mdico sanitarista llamado Rudolph Virchow (1821-1902), luego de investigar
una epidemia de tifus en Silesia e identificar que sus causas eran fundamentalmente sociales y polticas,
lider el movimiento mdico-social en aqul pas. El movimiento de la medicina social fue reprimido
violentamente en las comunas de Pars y Berln. Virchow fue condenado a un exilio interno y posteriormente,
entre otras cosas, se convirti en el nombre ms importante de la patologa moderna, adems de iniciar la
antropologa fsica e influenciar la geografa mdica (Trostle, 1986).
Por otro lado, los sanitaristas britnicos, que no tuvieron oportunidad de participar en las revueltas
urbanas del periodo, buscaron integrar sus preocupaciones filantrpicas y sociales a los conocimientos
cientficos y prcticas tcnicas, proponiendo transformaciones polticas por la va legislativa. Intentaban, a su
manera, inaugurar la epidemiologa.
As, en 1850, bajo la presidencia de Lord Ahsley-Cooper y siendo Chadwick
vicepresidente, se organiz en Inglaterra la London Epidemiological Society, fundada por
jvenes simpatizantes de las ideas mdico-sociales, conjuntamente con oficiales de la salud
pblica y miembros de la Real Sociedad Mdica (White, 1991). Entre los miembros de aquella
sociedad cientfica pionera se encontraba Florence Nightingale (1820-1910), quien ms tarde
sera celebrada como fundadora de la enfermera (Williamson, 1999). Los estudios pioneros de
Ninghtingale sobre la mortalidad por infeccin post-quirrgica en los hospitales militares en la
Guerra de Crimea confirmaron a mayor escala los estudios clnicos de Semelweiss.
Un estudio clsico en la epidemiologa moderna fue el realizado por John Snow (18131858) en relacin o la epidemia de clera que afect Londres entre 1848 y 1854. Snow observ
que la mortalidad registrada en las viviendas cuya agua provena de la compaa Soutbwark y
Vauxhall era ocho o nueve veces mayor que la correspondiente a las abastecidas por la
compaa Lambeth. Estos resultados le permitieron inferir que exista un veneno colrico
transmitido por el agua contaminada. El informe elaborado por Snow dio origen o
disposiciones que ordenaron, a partir de 1857, o todas las compaas de Londres a filtrar el agua de
abastecimiento pblico. (Cameron & Jones, 1983; Vandenbroucke at al., 1991). Es interesante recordar que
el vibrin colrico fue descubierto por R. Koch en 1883, casi 30 aos ms tarde de las recomendaciones de
Snow. Cameron & Jones, 1983).
Se repite una situacin similar, en cuanto o la distancia en el tiempo, entre las observaciones de William
Budd (1811-1880) en relacin con las posibles causas (eliminacin fecal de materia contagiosa) de un brote
de fiebre tifoidea (1839) y el descubrimiento del bacilo de la fiebre tifoidea (1880).
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La importancia de la investigacin epidemiolgica en relacin o la etiologa de las

enfermedades se puso de manifiesto en el estudio de Ignaz P. Semmelweis (1818-1865) sobre la
mortalidad por fiebre puerperal en un hospital universitario de Viena. Este obstetra
constat una mortalidad por fiebre puerperal del 9,9% en las solas de parto asistidas
por estudiantes de medicina y mdicos y del 3,9% en las salas atendidas por
estudiantes de comadrona. Tambin observ que los estudiantes de medicino y los
mdicos
practicaban autopsias antes de acudir a las solas de la maternidad, mientras que las
estudiantes de comadrona no lo hacan. A partir de la hiptesis que relacionaba la
alta mortalidad materno con la transmisin de material infectado proveniente de la sala de autopsias,
Semmelweis instituy la rutina del lavado de manos con solucin hipoclorada al abandonar la sala de
autopsias, medida que sirvi para igualar la mortalidad por fiebre puerperal en todas los salas del hospital
viens.
La epidemiologa actualmente
La epidemiologa en el siglo XX presento dos aspectos destacables: el cambio en los patrones de
muchas enfermedades y lo ampliacin de los recursos existentes gracias al desarrollo tecnolgico.
En relacin al primer aspecto, procede recordar que las epidemias de enfermedades infecciosas han
experimentado un inters variable: fueron el azote de la Edad Media, su remisin y la esperanza de su
desaparicin llenaron de euforia varias dcadas de nuestro siglo y, actualmente, su presencia, y en algunos
casos su gravedad, son evidentes a las puertas del nuevo milenio.
Por otra parte, la eclosin de las epidemias modernas es uno de los retos del siglo XX. Se trata de las
epidemias resultantes de la industrializacin (contaminacin ambiental) y de los nuevos estilos de vida que
irrumpen en nuestra sociedad provocando las llamadas enfermedades de la civilizacin (adicciones,
accidentes, trastornos psicosociales) y patologas derivadas de una mayor esperanza de vida (trastornos
mentales, locomotores, sensoriales).
En relacin al segundo aspecto, la epidemiologa de nuestro siglo puede beneficiarse del desarrollo
cientfico y tecnolgico; una de cuyas mximas expresiones es la aplicacin informtica que se manifiesta a
travs del uso, cada vez ms extendido, de programas de comunicacin, paquetes de anlisis estadstico y
bases de datos propios de las ciencias de la salud. Sin embargo es necesario un recordaris de todo este
proceso:
En los aos 1960, hubo una verdadera revolucin en la epidemiologa con la introduccin de la
computacin electrnica. En este perodo, la investigacin epidemiolgica experiment la ms profunda
transformacin de su corta historia, teniendo como resultado una fuerte matematizacin del rea. La
ampliacin real de los bancos de datos foment un Grado de eficiencia, precisin y especificidad de tcnicas
analticas inimaginables en la era del anlisis mecnico de datos. Los anlisis multivariados trajeron una
perspectiva de solucin al problema de las variables de confusin, propio de los diseos observacionales que
prcticamente determinan la especificidad de la epidemiologa en relacin a las dems ciencias bsicas del
rea mdica.
El debate epistemolgico sobre la cientificidad de la disciplina fue virtualmente reprimido durante la
dcada siguiente. La idea de que se trata de una rama de la ecologa humana (Lerche, 1972) o que la
epidemiologa constituye un "segmento de una ciencia ms general" (Stallones, 1971), o ms an, que sera
esencialmente una disciplina emprica sin mayores demandas tericas (Feinstein, 1988), result en la
creencia de que la epidemiologa no sera una ciencia. De todos modos, la epidemiologa de los aos 1970,
no abarcaba solamente el perfeccionamiento de la tecnologa para el tratamiento y anlisis de datos.
Por otro lado exista tambin un fuerte movimiento de sistematizacin del conocimiento epidemiolgico
producido, ejemplificado por la obra de John Cassel (1915-1978) en el sentido de la integracin de los
modelos biolgicos y sociolgicos en una teora comprehensiva de la enfermedad unificada por el "toque"
de la epidemiologa (Cassel, 1975).
La tendencia a la matematizacin de la epidemiologa recibi un considerable refuerzo en las dcadas
siguientes, con propuestas de modelos matemticos de distribucin de innumerables patologas (Frauenthal,
11
1980). El campo de la epidemiologa encontraba as una identidad provisoria, justificando la consolidacin

de su autonoma en cuanto disciplina.
Ayres (1997) plantea que en la etapa de constitucin de la epidemiologa, antes de la Segunda Guerra
Mundial, la matemtica experiment una funcin "estructurante", pasando luego a tener una funcin
"validante" con la investigacin de riesgos. En todo caso, la matemtica le sirvi a la epidemiologa
ideolgicamente, como el poderoso mito de la razn, indispensable para la confrontacin con la experiencia
clnica o con la demostracin experimental, ambos presupuestos fundamentales de la investigacin mdica
en aquella poca.
La epidemiologa de la dcada de 1980 se caracteriza por dos tendencas. En primer lugar se consolid la
propuesta de una "epidemiologa clnicas" (Feinstein, 1985) como un proyecto de uso pragmtico de la
metodologa epidemiolgica fuera de los contextos colectivos ms amplios. La consecuencia principal de
esta variante de la epidemiologa parece ser un mayor nfasis metodolgico en los procedimientos de
identificacin de casos y en la evaluacin de la eficacia teraputica, conformando lo que se ha llamado
"medicina basada en la evidencia" (Sackett, 1998; Schrnidt & Duncan, 1999).
En segundo lugar, durante esa misma dcada surgen en Europa y en Amrica Latina abordajes ms
crticos de la epidemiologa, como reaccin a la tendencia a la "biologizacin" de la salud pblica,
reafirmando la historicidad de los procesos de salud-enfermedadatencin y la raz econmica y poltica de
sus determinantes (Goldemberg, 1982; Laurell & Noriega, 1989; Breilh & Granda, 1986; Breilh, 1989).
La epidemiologa de los aos 1990 busca abordajes de sntesis o integracin, fomentando nuevas
tendencias, desde una epidemiologa molecular (Vanderbrouke, 1990; Hulka, Wilcosky & Griffith, 1990;
Schulte & Perera, 1993; para una crtica, ver Loomis & Wing, 199 1; Castiel, 1996) hasta una
etnoepidemiologa (Almeida Filho, 1993; Mass, 1995).
En el plano metodolgico, se observ un renovado inters por el diseo y perfeccionamiento de los
estudios agregados (llamados "ecolgicos") reevalundose sus bases epistemolgicas y metodolgicas
(Susser, 1994; Schwars, 1994) como etapa inicial de un proceso de exploracin de nuevas tcnicas analticas
(Morgenstern, 1998).
Adems, contina firme el proceso de ampliacin de horizontes de la disciplina a travs de la extensin
de su objeto de estudio, con la apertura de nuevos territorios de investigacin y de prctica, como, por
ejemplo la farmacoepidemiologa (Laporte, Tognoni & Rozenfeld, 1989), la epidemiologa gentica
(Khoury, Beaty & Cohen, 1993; Khoury, 1998) y la epidemiologa de servicios de salud (Castellanos, 1993;
Barreto et al. 1998).
En la actualidad la dificultad en el desarrollo de una teora general de salud - enfermedad se impone
como la cuestin ms fundamental de la ciencia epidemiolgica. Se trata de un verdadero impasse que, de no
ser resuelto dificultar el desarrollo de la epidemiologa como disciplina cientfica autnoma. Las
perspectivas epidemiolgicas ms modernas reconocen el agotamiento de los campos cientficos
convencionales, indicando el papel fundamental de los paradigmas y sus procesos histricos, macro y
microsociales, en la construccin institucional de las ciencias a travs de la prctica cotidiana de produccin
de conocimiento cientfico. La demarcacin de un campo propio de aplicacin de la epidemiologa ser
entonces una consecuencia histrica (y no meramente lgica) de ese proceso de maduracin de una disciplina
que, desde sus races, ha reafirmado siempre la fuerza de los procesos sociales en la determinacin de la
Salud Colectiva. (Almeida y Rouquayrol, 2008).
ENFOQUE CLNICO Y ENFOQUE EPIDEMIOLOGICO EN LOS PROBLEMAS DE SALUD
Los conocimientos sobre la salud y la enfermedad son el resultado de las contribuciones de diferentes
disciplinas que pueden agruparse en:
Ciencias bsicas (bioqumica, fisiologa, microbiologa), ciencias clnicas (cardiologa, neurologa,
neonatologa) y ciencias sociosanitarias (sociologa, economa, antropologa).
12
Las ciencias bsicas analizan los mecanismos intrnsecos en la gnesis de la enfermedad

(anatomopatologa); tambin se aplican en el diagnstico (fsica nuclear) y tratamiento (quimioterapia,
farmacologa).
Las ciencias clnicas se concentran en la atencin individualizada de personas supuestamente enfermas
que acuden al sistema sanitario en busca de ayuda especializada.
Las ciencias sociosanitarias orientan su inters a la comunidad y su meta es identificar los problemas y
necesidades sanitarios de una comunidad bien definida; as mismo, valoran los mecanismos capaces de
satisfacer dichas necesidades. Cuando se aplica un enfoque comunitario o epidemiolgico a los problemas de
salud, el sistema sanitario se dirige a una poblacin supuestamente sana con el objetivo de ofrecerle atencin
sanitaria: procedimientos diagnsticos, actividades preventivas y de promocin de la salud. Es evidente que
los enfoques comunitario y clnico se complementan. No obstante, cada enfoque tiene sus particularidades
que afectan el objeto o sujeto de inters, las fuentes que proporcionan los datos, el tipo de diagnstico y,
naturalmente, el tratamiento y la evolucin de cualquier intervencin sanitaria (tabla 1-1).
El diagnstico correcto de un individuo se basa en el conocimiento de la distribucin de las
enfermedades segn factores personales, geogrficos y temporales. A la inversa, el diagnstico de salud de
una comunidad depende de la precisin y exactitud de les diagnsticos realizados en los individuos.
Tabla 1-1. Diferencias entre el enfoque clnico y epidemiolgico
Aspectos
Objeto de estudio
Datos
Enfoque clnico
Individuo
Enfoque epidemiolgico
Comunidad
Estadsticas de rutina
Anamnesis Exploracin Sistemas de informacin
Pruebas complementarias sanitaria.
Encuestas de salud
Diagnstico de la
Enfermedad concreta
salud comunitaria
Tratamiento
Mdico o quirrgico
Control de la evolucin
Evaluacin
de la enfermedad
Diagnstico de salud
Programa de salud
Anlisis del impacto de la
intervencin y seguimiento
LA EPIDEMIOLOGA COMO FENMENO DE MASAS

Si entendemos lo enfermedad y la salud como un fenmeno individual, el sistema estudiado se limita al
sujeto enfermo, su fisiologa, clnica y respuesta a un determinado tratamiento. Pero, tal como se ha indicado,
la epidemiologa estudio la enfermedad como un fenmeno de masas; desde el punto de vista de la relacin
entre la enfermedad el tiempo y el espacio puede dar lugar a tres formas: epidemia, pandemia y endemia
(tabla 1-2).
Epidemia. Significa la aparicin de una serie de casos con caractersticas comparables y en nmero
claramente superior al esperado, en un tiempo y lugar determinados. Por lo tanto, es indispensable
conocer las tasas habituales de incidencia para poder valorar el carcter anormal de la situacin. En ese
sentido, unos cuantos cases de clera en una ciudad (Madrid) donde la enfermedad no es habitual puede
calificarse de urgencia epidemiolgica; sin embargo, no merece esa calificacin en otra (Calcuta), donde
la enfermedad es endmica
La epidemia es un fenmeno de masas (concentracin de enfermos) limitado en el tiempo y en el espacio.
Tambin puede referirse a los animales: epizootia.
Pandemia. Se trata de un fenmeno de masas limitado en el tiempo e ilimitado en el espacio. Se considera

ilimitado en el espacio cuando la enfermedad se propaga por la poblacin que ocupa un rea geogrfica
ampla, incluso ms de un continente. Por ejemplo, las pandemas de gripe que peridicamente afectan
varios pases.
Si el fenmeno se observa en los animales se denomina: panzootia.
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Endemia Se refiere al fenmeno de masas ilimitado en el tiempo y limitado en el espacio. La expresin

tiempo ilimitado significa que la presencia de numerosos casos es constante a le largo de dcadas e siglos,
es decir, que afecta sucesivas generaciones de los habitantes de tina de terminada zona. Por ejemplo, la
desnutricin, el paludismo o el clera silo algunas de las endemias ms frecuentes en reas
subdesarrollados
En los animales el fenmeno se conoce como enzootia
Tabla 1-2. Clasificacin de los fenmenos de masas
Fenmeno
Epidemia
Pandemia
Endemia
Tiempo
Limitado
Limitado
Ilimitado
Espacio
Limitado
Ilimitado
Limitado
RELACIONES DE LA EPIDEMIOLOGA CON OTRAS DISCIPLINAS

En sus orgenes la epidemiologa se limitaba al estudio de las enfermedades infecciosas, pero su mtodo
es aplicable a otras patologas (enfermedades crnicas, degenerativas, mentales, etc.) o incluso a campos no
estrictamente sanitarios (administracin, evaluacin de actividades sociosanitarias )
En la actualidad la epidemiologa se presenta como una disciplina integradora y eclctica que estudia la
enfermedad en los grupos humanos, aprovechando conceptos y mtodos de otras ciencias: matemticas
(bioestadstica), biolgicas (ecologa), sociales (demografia, antropologa) y econmicas (gestin sanitaria),
entre otras.
Precisamente por la amplia perspectiva que toma la epidemiologa es por lo que con frecuencia se
admite que se trata de una disciplina sociosanitaria.
QU MTODO USA LA EPIDEMIOLOGA?
El mtodo epidemiolgico. Todo parte de constatar una realidad -llmese un problema o una meta
deseada de salud-, se apunta a conseguir un cambio social, deliberado y sostenido.
La accin epidemiolgica se caracteriza por un mtodo exigente: es un procedimiento ordenado
Consiste en la repeticin sin-fin de un proceso en tiempo, lugar y persona. Se trata de: observar (medir),
comparar (analizar) y proponer (intervenir).
La observacin de los fenmenos en la realidad exige mtodo, un procedimiento sistemtico y
ordenado.
El mtodo epidemiolgico bsico consiste en observar, medir, comparar y proponer (describir, analizar,
explicar e intervenir). La observacin debe ser sistemtica y protocolizada, es decir, basada en normas y
estndares de procedimiento. La medicin debe garantizar validez y confiabilidad de los datos.
La comparacin debe considerar precisin y variabilidad de los datos. La explicacin debe evaluar el
azar, los sesgos y la confusin.
Medir implica asignar nmeros a los hechos observados en la realidad ... y obliga a reconocer que la
informacin numrica est sujeta a variacin aleatoria (por azar).
Analizar implica comparar lo observado con lo esperado y lo casual con lo causal ... y obliga a buscar
relaciones o asociaciones entre hechos.
Intervenir implica realizar el intento de modificar la realidad... y obliga a asumir la responsabilidad.
Un principio bsico en epidemiologa es que la enfermedad en la poblacin:

1. No ocurre por azar;
2. No se distribuye de manera homognea;
3. Tiene determinantes causales y factores protectores susceptibles de ser identificados, cuantificados y
modificados; y,
4. Es un fenmeno dinmico.
14
CULES SON LOS PRINCIPALES USOS DE LA EPIDEMIOLOGA?

1. Medicin del nivel de salud de las poblaciones: para establecer la frecuencia y distribucin de los
eventos relacionados con la salud y la enfermedad.
Determinacin del estado de salud, la magnitud de capacidad o de la discapacidad.
Identificacin de grupos de riesgo en la poblacin.
Deteccin de cambios en la incidencia o prevalencia y en los patrones de las enfermedades y sus
consecuencias.
Priorizacin de los problemas de salud.
Planificacin de la oferta de servicios y asignacin de recursos.
2. Descripcin de la enfermedad: para identificar las asociaciones con otras variables, que pueden ser de
factores de riesgo o protectores.
Historia natural.
Definicin de rangos de normalidad y/o valores esperados.
Completar el cuadro clnico de una enfermedad e identificar condiciones predisponentes.
Identificar la duracin de la etapa previa a la aparicin de sntomas.
Ayudar en el pronstico del curso clnico con y sin tratamiento.
3. Identificacin de los determinantes de las enfermedades:
Establecer relaciones entre factores y condiciones vinculadas con la aparicin y distribucin de

las enfermedades.
Distinguir entre: asociaciones de dependencia estadstica - entre dos o ms eventos,
caractersticas o variables. Estas asociaciones pueden o no estar en relacin causal y,
determinantes, factores que pueden producir cambios en las condiciones de salud.
4. Control y prevencin de la enfermedad:
Remover o eliminar agentes primarios, dependiendo del reservorio natural, modo de

diseminacin y sitio de accin.
Proteger a la poblacin mejorando las condiciones del entorno.
Aumentar la resistencia del husped (inmunizacin, incremento de la resistencia biolgica).
Modificar el comportamiento humano para impedir riesgos o promover acciones saludables.
5. Seleccin de mtodos de control y prevencin:
Identificar grupos de riesgo.
Identificar factores cuantitativamente importantes.
Establecer la efectividad de mtodos para el control y prevencin.
6. Planificacin y evaluacin de servicios de salud:
Estimar necesidades y demandas de la poblacin.
Identificar principales riesgos para la salud de la comunidad.
Establecer la eficacia de las intervenciones.
Evaluacin de la efectividad de las intervenciones propuestas
7. Otros:
Lectura crtica de informacin cientfica.
Prediccin de escenarios sanitarios.
Estudiar la distribucin de los recursos segn las necesidades de la poblacin.
Aplicar resultados al escenario clnico.
Cules son los determinantes del estado de salud de una poblacin?
El enfoque de los determinantes de la salud de la poblacin se enfoca en 4 grandes reas:
a) Factores biogenticos.
b) Factores ambientales.
c) Servicios de salud.
d) Estilos, condiciones y modo de vida, de las personas, los grupos y la sociedad.
15
CUL ES LA IMPORTANCIA DE LA EPIDEMIOLOGA PARA LA SALUD PBLICA?

Como una disciplina de la Salud Pblica, la epidemiologa est fundamentada en la concepcin de que
la informacin epidemiolgica debe ser utilizada para promover y proteger la salud de la poblacin. De
hecho la epidemiologa involucra a ambos; la ciencia y la prctica de la salud pblica.
El trmino epidemiologa aplicada es tambin empleado para describir la aplicacin o la prctica de la
epidemiologa enfocada a problemas concretos de salud pblica.
Ejemplos de epidemiologa aplicada incluyen:
el monitoreo de la informacin de las enfermedades de notificacin obligatoria en la comunidad.

el estudio de un componente de una dieta particular como factor de riesgo para desarrollar cncer.
la evaluacin de la efectividad y del impacto de un programa.
el anlisis de los datos obtenidos y de las tendencias para proyectar necesidades y recursos.
LECTURAS RECOMENDADAS
Lpez S. 2000. Salud pblica y medicina curativa: objetos de estudio y fronteras disciplinarias. Editorial en:
Salud Pblica de Mxico / vol. 42, no.2, marzo-abril de 2000.
Senado J.1999. Los factores de riesgo en el proceso salud-enfermedad. Rev Cubana Med Gen Integr
1999;15(4):453-60.
ACTIVIDAD 1.
1. Organcese por grupos de trabajo, de acuerdo a los grupos de prctica en la experiencia curricular de
Enfermera Familiar y elaboren a travs de la tcnica de la lnea en el tiempo, los aspectos histricos de
la epidemiologa.
2. Elaboren mapas conceptuales sobre los siguientes tpicos:
a. Enfoque clnico y enfoque epidemiolgico en los problemas de salud
b. La epidemiologa como fenmeno de masas.
c. Relaciones de la epidemiologa con otras disciplinas
d. El mtodo de la epidemiologa
e. Usos de la epidemiologa
f. Importancia de la epidemiologa para la salud pblica y enfermera.
3. El informe ser colocado en el sitio Google Grupos: Epidemiologa y Enfermera 2009, para ello debern
obtener una cuenta en Gmail y enviarlo al e-mail del coordinador de la disciplina: carlostell@gmail.com
quien les invitar a participar y aceptar su inscripcin en dicho Grupo, en donde podrn compartir
textos sobre el tema, power point, archivos de datos y otros archivos.
4. Toda comunicacin ser por este sitio web del Grupo y a travs de su delegado(a).
16
MEDIDAS DE FRECUENCIA EN EPIDEMIOLOGA

Qu son medidas de frecuencia?
En epidemiologa se usa una variedad de mtodos para manejar datos. Un mtodo fundamental es la
distribucin de frecuencias, que ubica a las personas en categoras distintas de acuerdo a una variable. Puede
ser: por sexo, edad, nivel de ingresos o estado de enfermedad, etc.
En epidemiologa interesa clasificar y contar cada unidad de observacin que presenta una determinada
caracterstica o variable y obtener datos resumen.
Los datos individuales o resumen adquieren significado cuando estn referidos a un lugar y a un tiempo y a
una poblacin o grupo de personas especficos. Los conceptos se conocen como: tiempo, lugar y persona
y son esenciales en epidemiologa.
Qu tipos de variables usamos en epidemiologa? cmo se clasifican?
De acuerdo con la relacin que guardan unas con otras, las variables se clasifican en independientes (o
variables explicativas) y dependientes (o variables respuesta).
Cuando se supone que una variable produce un cambio en otra, se considera a la primera como
independiente (o causa) y a la segunda como dependiente (efecto o resultado).
En los estudios epidemiolgicos la enfermedad o evento es por lo general la variable dependiente y los
factores que determinan su aparicin, magnitud y distribucin son las variables independientes, o
exposicin.
Una vez que se han identificado las variables el investigador debe definirlas de manera operativa,
especificando el mtodo y la escala con las cuales llevar a cabo su medicin.
Las variables pueden ser medidas en diferentes escalas: ordinal, nominal, de intervalo, de proporcin.
Razones, proporciones y tasas
Razn es el cociente de dos variables, los valores del numerador y del denominador son independientes,
ninguno est contenido en el otro.
Ejemplos de razn:
Razn de masculinidad
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Variables y escalas de medicin

Las variables, se pueden clasificar en uno de las escalas siguientes:
Nominal: Sus valores slo se pueden clasificar en clases (o categoras), no se pueden ordenar de
pequeo a grande o de menos a ms. Ejemplos: sexo, estado civil, profesin, ocupacin.
Ordinal: Sus valores se pueden clasificar en categoras y se pueden ordenar en jerarquas con
respecto a la caracterstica que se evala. Ejemplos: nivel socioeconmico, Apgar, puntaje Apache de
Gravedad cardaca, clase social, lugar en la clase.
De intervalo: Sus valores tienen un orden natural, es posible cuantificar la diferencia entre dos
valores de intervalo. Generalmente tienen unidad de medida. Una variable de intervalo es discreta
cuando slo puede tomar un valor entero (por ejemplo: nmero de hijos, veces que se consult al
establecimiento de salud); o bien es continua si puede tomar cualquier valor en un intervalo (por
ejemplo.: peso, talla, ndice de masa corporal, etc).
Razn de mortalidad materna
Ejemplo:
Indicadores: razn
Razn de dependencia: relaciona la poblacin en edad productiva (15 a 60 aos) con el resto de la
poblacin. Indica la proporcin de personas de una nacin en edad de enrolarse al sistema productivo.
Razn de Quintiles: Relaciona cunto gana la quinta parte de la poblacin con mayores ingresos con lo que
gana la quinta parte de la poblacin con menores ingresos. Es otro de los indicadores de inequidad.
Razn de nios a mujeres: es el nmero de nios menores de 5 aos por 1.000 mujeres en edad
reproductiva durante un ao determinado. Esta medida puede calcularse de censos nacionales o de datos de
encuestas, proporcionando as datos de fecundidad donde de otro modo no estn disponibles estadsticas de
natalidad.
Razn de abortos: es el nmero de abortos por cada 1.000 nacidos vivos en un ao determinado.
Proporcin es el cociente de dos variables, el numerador est contenido en el denominador. Proporcin de
establecimientos que tienen insumos del total de establecimientos visitados
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Indicadores: proporcin
Porcentaje de natalidad entre mujeres solteras: es el nmero de hijos nacidos a mujeres que nunca se
casaron, viudas o divorciadas por cada 100 nacidos vivos durante un ao determinado. Esta medida relaciona
los nacimientos a mujeres solteras con el nmero total de nacimientos.
Porcentaje de mujeres que amamantan es til para calcular el nmero de mujeres que corren el riesgo de
quedar embarazadas, debido a que amamantar exclusivamente a un beb puede prolongar el perodo antes de
reanudarse la menstruacin.
Porcentaje de poblacin urbana: La poblacin que reside en zonas urbanas puede expresarse como un
porcentaje de la poblacin total del rea y la misma es una medida de urbanizacin. Normalmente, el resto de
la poblacin se considera rural, a pesar de que algunos pases tambin tienen una categora intermedia
denominada semiurbana.
Tasa de letalidad: es una medida de la gravedad de una enfermedad considerada desde el punto de vista
poblacional. Se define como la proporcin de casos de una enfermedad que resultan mortales con respecto al
total de casos en un periodo especificado. En sentido estricto, es una proporcin ya que expresa el nmero de
defunciones entre el nmero de casos del cual las defunciones forman parte. No obstante, generalmente se
expresa como tasa de letalidad y se reporta como el porcentaje de muertes de una causa especfica con
respecto al total de enfermos de esa causa.
Tasa es un tipo de proporcin que toma en cuenta la variable tiempo. Es la medida que expresa la dinmica
de los eventos. Es la magnitud del cambio de la variable que mide un evento por unidad de cambio de otra
(el tiempo) en relacin con el tamao de la poblacin que se encuentra en riesgo de presentar el evento.
Las tasas brutas son calculadas para toda la poblacin. Las tasas especficas se calculan para un subgrupo
especfico que est en riesgo de presentar el evento. Pueden haber tasas por edad, sexo, raza, ocupacin y as
sucesivamente. En la prctica, es ms preciso denominarla razn y no tasa.
Ejemplo: tasa general de fecundidad relaciona el nmero de nacimientos con el de mujeres de 15 a 44 aos
de edad (edad frtil), dando una visin de cuantos nios estn naciendo por cada mil mujeres capaces de
procrear
Indicadores: tasa
Tasa bruta de mortalidad: Es la razn entre el nmero de defunciones ocurridas en una entidad en un
determinado ao y su poblacin estimada a mitad de ese mismo ao. La tasa indica el nmero de defunciones
por cada mil (1000) habitantes.
Tasa bruta de natalidad: Es la razn entre el nmero de nacidos vivos ocurridos en una entidad en un
determinado ao y su poblacin total estimada a mitad del mismo ao. La tasa expresa el nmero de
nacimientos por cada mil (1000) habitantes.
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Tasa de crecimiento demogrfico: Es el nmero de personas en que aumenta o disminuye una poblacin de
una entidad, en un ao dado, por cada cien (100) personas de la poblacin de base.
Tasa global de fecundidad: Representa el nmero de hijos que en promedio tendra una mujer a lo largo del
perodo reproductivo (15 - 49 aos), de acuerdo a las tasas de fecundidad por edad del perodo en estudio, no
estando expuesta a riesgos de mortalidad desde el nacimiento hasta el trmino del perodo frtil. La tasa
indica el nmero promedio de hijos por mujer en edad reproductiva.
Tasa de mortalidad infantil: Es la relacin entre el nmero de defunciones de menores de un ao ocurridas
en una entidad, en un determinado ao, y el total de nacidos vivos registrados en esa entidad, en ese mismo
ao. Es el riesgo de morir entre el momento del nacimiento y el momento en que se cumple exactamente un
ao de edad. Indica el nmero de defunciones infantiles por cada mil (1000) nacidos vivos.
Tasa de letalidad: es una medida de la gravedad de una enfermedad considerada desde el punto de vista
poblacional. Se define como la proporcin de casos de una enfermedad que resultan mortales con respecto al
total de casos en un periodo especificado. En sentido estricto, es una proporcin ya que expresa el nmero de
defunciones entre el nmero de casos del cual las defunciones forman parte. No obstante, generalmente se
expresa como tasa de letalidad y se reporta como el porcentaje de muertes de una causa especfica con
respecto al total de enfermos de esa causa.
Fuente: Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (1999). Definicin de indicadores empleados en el
Balance del ndice de Desarrollo Humano. Consultado el 21/10/2003. Disponible en:
http://www.pnud.org.ve/IDH99/defperfil.htm
Medidas de morbilidad
Prevalencia: expresa la frecuencia con la que ocurre un evento en el total de poblacin en que puede ocurrir.
Esta medida se calcula dividiendo el nmero de eventos ocurridos entre la poblacin en la que ocurrieron. La
prevalencia de una enfermedad depende de la incidencia y de la duracin de la enfermedad.
Ejemplo: En un censo realizado en el ao 2002, en la localidad A, con 5000 habitantes se encontraron 12

casos de tuberculosis. La prevalencia obtenida es dos por mil, se interpreta as: existen 2 casos de
tuberculosis por cada mil habitantes de la localidad A en el ao 2002.
Incidencia: expresa el volumen de casos nuevos que aparecen en un periodo determinado, as como la
velocidad con la que lo hacen; es decir, expresa la probabilidad y la velocidad con la que los individuos de
una poblacin determinada desarrollarn una enfermedad durante cierto periodo. Tambin se conoce como
incidencia acumulada.
La poblacin en riesgo slo es aquella que puede presentar el evento (diabetes, diarrea, curacin, etc.). La
poblacin en riesgo no incluye a quienes ya presentaban el evento, por lo que hay que sustraer del
denominador a las personas que no eran susceptibles de presentar el evento porque ya lo presentaban. En la
frmula los denominamos casos previos.
20
La incidencia acumulada es una proporcin y, por lo tanto, sus valores slo pueden variar entre 0 y 1.
Cuando la tasa de incidencia de la enfermedad es pequea o el perodo de observacin es corto, es decir, si el
riesgo de la enfermedad es escaso, la incidencia acumulada es aproximadamente igual a la tasa de incidencia
multiplicada por el perodo de observacin.
Ejemplo: En un censo realizado en el ao 2002, en la localidad B, con 5000 habitantes se encontraron 100
casos de diabetes, de los cuales 50 eran nuevos y 50 ya tenan el diagnstico. La incidencia obtenida es diez
por mil, se interpreta as: existen 10 casos nuevos de diabetes por cada mil habitantes de la localidad B en el
ao 2002.
Otra forma de expresarlo es decir: la probabilidad de encontrar un diabtico en la poblacin B en el ao 2002
es 0,010
Densidad de incidencia: expresa la ocurrencia de la enfermedad entre la poblacin en relacin con unidades
de tiempo-persona, por lo que mide la velocidad de ocurrencia de la enfermedad.
Estn expuestas al riesgo de enfermar las personas que inician el periodo de observacin sin presentarla (o el
evento en estudio). El denominador se determina sumando los tiempos libres de enfermedad de cada uno de
los individuos que conforman el grupo y que permanecen en el estudio durante el periodo.
La condicin de estar en riesgo o no depende de la duracin del evento, del periodo de latencia y de la
definicin de caso, factores que deben tomarse en cuenta para establecer el tiempo libre de enfermedad.
Ejemplo: En el mes de abril de 2002, un grupo de 100 nios menores de tres aos residentes en la localidad
C fueron observados para identificar episodios de diarrea (tres o ms deposiciones lquidas o semilquidas en
24 horas).
En el archivo datos_eda.prn se presentan los datos observados en la vigilancia de diarrea realizada da por
da y nio por nio. Los nios fueron observados todos los das y todos estuvieron libres de diarrea el primer
y ltimo da de observacin.
Lecturas recomendadas
Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad de Chile. Epicentro. Medidas de frecuencia en
epidemiologa. http://escuela.med.puc.cl/Recursos/recepidem/insIntrod9b.htm
Abraira, V. Medidas de frecuencia en Epidemiologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid, Espaa.
http://www.hrc.es/bioest/Medidas_frecuencia_1.html
Ortega C. Manual interactivo de epidemiologa. Medicin de la enfermedad en la poblacin.
http://infecepi.unizar.es/pages/ratio/formD/formD4.htm
21
ACTIVIDAD 2 .A continuacin presentamos varios indicadores que usted puede calcular para el ao 2000. Use los datos de
una localidad (trabajar con el archivo ejercicio1.xls que se ha colocado en el Grupo Epidemiologa y
Enfermera 2009). Los datos provienen de un censo que se realiz a mediados del ao 2000.
Recursos a utilizar: Calculadora u hoja de clculo, datos del archivo colocado en el Grupo de
Epidemiologa y Enfermera 2009.
Enviar por correo electrnico a Google Grupos: Epidemiologa y Enfermera 2009, despus que Ud., haya
obtenido un cuenta de correo en Gmail, para recibir comentarios del tutor.
1. Tasa de mortalidad infantil

2. Tasa de mortalidad general
3. Tasa de mortalidad especfica por edad (seleccione un grupo etario)
4. Tasa bruta de natalidad
5. Razn de masculinidad
6. Razn de dependencia
7. Prevalencia de enfermedad aguda
8. Prevalencia de enfermedad aguda por sexo
22
MEDIDAS DE ASOCIACIN EN EPIDEMIOLOGA

Qu son medidas de asociacin?
En epidemiologa, las medidas de asociacin son indicadores que miden la fuerza con la que una
determinada enfermedad o evento de salud (que se presume como resultado) est asociada o relacionada con
un determinado factor (que se presume como su causa).
Riesgo relativo
Las medidas de asociacin se basan en comparar incidencias: la incidencia de la enfermedad en las
personas que se expusieron al factor estudiado, presunto factor de riesgo o factor protector (o incidencia
entre los expuestos) con la incidencia de la enfermedad en las personas que no se expusieron al factor
estudiado (o incidencia entre los no expuestos).
El esquema presenta el concepto de manera grfica, si consideramos una poblacin en un punto del
tiempo, en un lugar dado, la exposicin est presente en un grupo en forma natural y ausente en el otro.
Esquema bsico para el riesgo relativo
Presente
Futuro
En una poblacin de 100 personas, hay 40 expuestas al factor y 60 no expuestas. Si la enfermedad se

distribuyera al azar, luego de un tiempo de observacin la mitad de los expuestos estaran enfermos y la otra
mitad sanos. Lo mismo sucedera en el grupo no expuestos.
Como la enfermedad no se distribuye al azar, el nmero de personas enfermas es distinto del nmero
de personas sanas luego de un tiempo de observacin razonable para que aparezca la enfermedad, de acuerdo
a su historia natural.
23
Un resumen de los datos suele presentarse en una tabla de dos por dos.
Tabla de 2 por 2
Cada celda se denomina con una letra. En las filas (horizontal) est el factor y en las columnas
(vertical) la enfermedad o evento en estudio. La suma de las filas a + b, representa el total de enfermos entre
los expuestos y c + d el total de enfermos entre los no expuestos.
La suma de a + c dividido entre a + b + c + d es la incidencia de la enfermedad, y b + d dividido
entre a + b + c + d es la proporcin de sanos en la poblacin.
La incidencia o riesgo entre los expuestos es:
Estadsticamente, lo que estos indicadores miden es la diferencia observada.

Las medidas de asociacin establecen la fuerza con que la exposicin se asocia a la enfermedad, bajo
ciertas circunstancias estas medidas permiten realizar inferencias causales, especialmente cuando se pueden
evaluar mediante una funcin estadstica.
Las medidas de asociacin ms slidas se calculan utilizando la incidencia, porque esta medida nos
permite establecer, sin ninguna duda, que el efecto (el evento o enfermedad) aparece despus de la
exposicin. En estos casos, se dice, existe una correcta relacin temporal entre la causa y el efecto.
Valor
=1 indica ausencia de asociacin
Valores <1 indica asociacin negativa, posible factor protector.

Valores >1 indica asociacin positiva, factor de riesgo.
24
La interpretacin se basa en que si se dividen dos cantidades entre s y el resultado es 1, estas

cantidades son necesariamente iguales, y tener o no la caracterstica estudiada no afecta la frecuencia de
enfermedad.
Cuando, en cambio, la razn es mayor de 1, el factor se encuentra asociado positivamente con el
riesgo de enfermar y la probabilidad de contraer el padecimiento ser mayor entre los expuestos.
Si el resultado es menor de 1, el factor protege a los sujetos expuestos contra esa enfermedad.
Conforme el resultado se aleja ms de la unidad, la asociacin entre el factor y la enfermedad es ms fuerte.
Un valor de 4 indica que el riesgo de enfermar entre los expuestos es cuatro veces mayor que entre los no
expuestos. Asimismo, un valor de 0.25 indicara que el riesgo de enfermar entre los expuestos es cuatro
veces menor.
Riesgo relativo: ejemplos
Ejemplo 1.- Clculo de la razn de riesgos usando los datos de uno de los estudios clsicos de pelagra por
Goldberger, calcule la razn de riesgo de pelagra para mujeres vs. hombres. La pelagra es una enfermedad
causada por dficit dietario de niacina y caracterizada por dermatitis, diarrea y demencia.
Casos de pelagra por sexo, Carolina del sur, 1920
RR = Riesgo entre los expuestos / riesgo entre los no expuestos

RR = ( 46 / 1484) / (18 / 1419)
RR = (0.03) / (0.012)
RR = 2.5
Interpretacin: las mujeres tienen ms del doble de riesgo de presentar pelagra que los varones en el
estudio de Goldberger
Ejemplo 2.- Bizzozero (Buck et al, 1980), efecta un estudio de cohortes para determinar el efecto de las
radiaciones causadas por las bombas atmicas cadas en dos ciudades de Japn durante la segunda guerra
mundial. Para su estudio, divide a la poblacin en dos grupos: los que al momento de la explosin se
encontraban entre 0 y 1500 metros del epicentro y los que se encontraban entre 1501 y 10000 metros de
dicho punto.
Realiza un seguimiento longitudinal de ambos grupos estableciendo el nmero de casos de leucemia
aguda y crnica que se producen en el transcurso de 20 aos. Los resultados hallados son los siguientes:
Leucemia
No leucemia
Total
Radiacin
Presente
61
234.615
234.676
Ausente
27
1.350.000
1.350.027
Total
88
1.584.615
1.584.703
25
Interpretacin: el riesgo de sufrir leucemia es 13 veces mayor en los expuestos a la radiacin que en
los no expuestos.
Ejemplo 3.- Para caracterizar la malaria grave, Pieros y colaboradores realizaron un estudio en un hospital
de segundo nivel del Pacfico colombiano, mediante un estudio de cohorte retrospectiva. Se tomaron como
fuente las historias clnicas de los pacientes atendidos por esta causa en el perodo comprendido entre enero y
junio del 2001. Se hizo un muestreo por conveniencia del universo de 305 historias cuyo diagnstico de
egreso fue malaria; se analizaron 175 historias clnicas que cumplan dicho criterio y que se revisaron en 9
jornadas diarias de trabajo en la Oficina de Estadstica del hospital.
Los resultados del anlisis de factores de riesgo se presentan en la tabla:
Malaria grave
Malaria no grave
Total
Hombre
58
13
71
Mujer
57
27
84
Total
115
40
155
Interpretacin: se observ una asociacin positiva entre sexo masculino y malaria grave. La malaria
grave fue 20% ms frecuente en varones que en mujeres.
Razn de productos cruzados, razn de chances, razn de ventajas, razn de disparidad, odds ratio,
razn de momios
26
La razn de productos cruzados (RPC u OR) se estima en los estudios de casos y controles, donde
los sujetos han sido seleccionados segn la presencia o ausencia de enfermedad, sin tomar en cuenta la
frecuencia con que la enfermedad ocurre en la poblacin de donde provienen, por ello, aqu no es correcto
calcular la incidencia de la enfermedad.
Se indaga por el antecedente o historia de la presencia de una o ms exposiciones en el grupo que
tiene la enfermedad (casos) y en el grupo que no tiene la enfermedad (controles).
La chance odds es simplemente un cociente en el que el numerador representa la probabilidad (p)
que ocurra un suceso y el denominador es la probabilidad complementaria (1-p) que no ocurra. De acuerdo a
lo anterior, se establece la chance en los casos y la chance en los controles.
La razn de chances es el cociente de la chance de los casos dividida entre la chance de los controles.
La interpretacin se basa en que si se dividen dos cantidades entre s y el resultado es 1, estas cantidades son
necesariamente iguales. Los casos presentan el antecedente de exposicin al factor con la misma (si OR es
igual a 1), con mayor (si OR es mayor de 1) o con menor (si OR es menor que 1) frecuencia.
Cuando los riesgos (o los odds) en ambos grupos son pequeos (inferiores al 20 %) el odds ratio se
aproxima bastante al riesgo relativo, se considera una buena aproximacin de ste.
27
Esquema bsico para la razn de productos cruzados
En el ejemplo, se tiene un grupo de 50 personas diagnosticadas de cncer pulmonar (casos) y 60 que

no presentan cncer pulmonar (controles). Se indaga por el antecedente de hbito de fumar (definido como 5
o ms cigarrillos al da).
Puesto que el nmero de casos es similar al nmero de controles, el cociente a / a + b no refleja la
incidencia de la enfermedad en la poblacin.
Un resumen de los datos suele presentarse en una tabla de dos por dos.
Tabla de 2 por 2
En el ejemplo, la chance de los casos, se calcula as:
En el ejemplo, la chance de los controles, se calcula as:
28
La razn de chances, se calcula as:
En el ejemplo, la razn de chances es 12, como es superior a 1, quiere decir que el cncer pulmonar
es 12 veces ms frecuente en fumadores que en no fumadores.
Razn de productos cruzados: ejemplos
Ejemplo 1.- Calcular la razn de chances a partir de casos y controles. Hbito de fumar como factor de
riesgo de enfermedad coronaria en adultos varones.
Casos de Enf. Coronaria
Controles
Fumadores
112
176
No fumadores
88
224
Total
200
400
% fumadores
56
44
Se aplica la razn de productos cruzados, que se calcula:
Interpretacin: el hbito de fumar est asociado con la ocurrencia de casos de enfermedad coronaria.
La enfermedad coronaria es 1.6 veces ms frecuente en fumadores que en no fumadores.
Ejemplo 2.- En un estudio piloto pequeo, se contact a 12 mujeres con cncer uterino y 12 mujeres
aparentemente sanas, se les pregunt si alguna vez haban usado estrgenos. Los resultados se muestran a
continuacin:
Mujer con cncer

uterino
Mujer sin cncer

uterino
Us estrgenos
No us
No us
No us
Us
Us
Us
Us
Us
No us
No us
No us
Us
No us
Us
No us
No us
Us
10
No us
Us
11
Us
No us
12
Us
No us
29
En primer lugar, con estos datos hay que llenar la tabla de dos por dos.
Casos
Controles
Total
Factor presente
12
Factor ausente
12
30
Interpretacin: el uso de estrgenos est asociado con la ocurrencia de casos de cncer uterino. El
cncer uterino es 4 veces ms frecuente en las mujeres con antecedente de uso de estrgenos que en las que
no los usaron.
Ejemplo 3.- Peso al nacer 3632 ms como factor de riesgo para tumor cerebral en nios menores de tres
aos.
Casos
Controles
Peso 3632 o ms
38
Peso < 3632 gr.
18
Interpretacin: existe una asociacin negativa entre el peso al nacer 3632 o ms y la ocurrencia de
tumor cerebral. El tumor cerebral ocurre con la mitad de frecuencia en nios cuyo peso al nacer fue 3632
gramos o ms que en los que nacieron con menos de 3632.
Fuerza de la asociacin segn valor del RR OR
1.0 - 1.2
1.2 1.5
1.5 - 3.0
3.0 10.0
> 10
Ninguna
Dbil
Moderada
Fuerte
Se aproxima al infinito
Fuente: Handler A. Rosenberg D., Monahan C., Kennelly J. (1998) Analytic Methods in Maternal and Child
Health p. 69
Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad de Chile. Epicentro. Medidas de asociacin en
epidemiologa.
http://escuela.med.puc.cl/Recursos/recepidem/IndEpi1.htm
Abraira, V. Medidas de asociacin o efecto. Hospital Ramn
http://www.hrc.es/investigacion/bioest/Medidas_frecuencia_6.html
Cajal.
Madrid,
Espaa.
Abraira, V. Medidas del efecto de un tratamiento (I): reduccin absoluta del riesgo, reduccin relativa del
riesgo y riesgo relativo. Unidad de Bioestadstica Clnica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
Abraira, V. Medidas del efecto de un tratamiento (II): odds ratio y nmero necesario para tratar. Unidad de
Bioestadstica Clnica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
31
ACTIVIDAD 3.
1.- Explique la(s) diferencia(s) ms importante(s) entre riesgo relativo y razn de productos cruzados
2.- Los resultados de un seguimiento de 10 aos de observacin estudiando el riesgo de enfermedad
cardiovascular por hbito de fumar dieron los siguientes resultados:
Al inicio del estudio
Resultado luego de 10 aos
Presentaron
Coronaria
enf. No presentaron enf.

Coronaria
2000 fumadores sanos
65
1935
4000 no fumadores sanos
20
3980
Cul es el riesgo relativo de enfermedad coronaria por hbito de fumar?

3.- En el estudio Framingham se obtuvo los siguientes resultados en relacin con enfermedad cardiovascular
arteriosclertica (ECVA). Calcule el riesgo relativo para cada grupo de edad, considere que el factor de
riesgo es pertenecer al sexo masculino.
Hombres
Edad
inicio
estudio
(aos)
Mujeres
al Tasa de ECVA Incidencia

del en el examen media anual
inicial
Tasa
de Incidencia
ECVA en el media anual
examen
inicial
29-34
76.7
19.4
0.0
0.0
35-44
90.7
40.0
17.2
2.1
45-54
167.6
106.5
111.1
29.4
55-62
505.4
209.1
211.1
117.8
4.- Calcule la razn de chances a partir de casos y controles por hbito de fumar como factor de riesgo de
enfermedad coronaria en adultos varones
Casos de
Coronaria
32
Enf. Controles
Fumadores
112
176
No fumadores
88
224
Total
200
400
% fumadores
56
44
5. En un pas asitico, con una poblacin de 6 millones de habitantes, se produjeron 60,000 muertes en el ao
que finaliz el 31 de diciembre de 1995. En esta cifra se incluye 30,000 muertes por clera en 100,000
personas que padecieron esta enfermedad.
a) Cul fue la tasa especfica de mortalidad por clera en 1995?
b) Cul fue la razn muerte-caso por clera en 1995?
33
INTRODUCCIN A LA RELACIN CAUSA EFECTO

QU ES CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGA?
En epidemiologa, la causalidad se define como el estudio de la relacin etiolgica entre una
exposicin, por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicin de un efecto secundario.
Los efectos pueden ser:
Enfermedad
Muerte
Complicacin
Curacin
Proteccin (vacunas)
Resultado (uso de mtodos, cambio de prcticas, erradicacin de una enfermedad, participacin en
un programa, etc.)
Las causas o factores que influyen en el proceso salud-enfermedad de la poblacin requieren una
investigacin adecuada para prevenir la aparicin de efectos no deseados y controlar su difusin.
A continuacin mencionamos algunos factores causales de enfermedades:
Factores biolgicos (edad, sexo, raza, peso, talla, composicin gentica, estado nutricional, estado
inmunolgico).
Factores psicolgicos (autoestima, patrn de conducta, estilo de vida, respuesta al estrs).
Factores relacionados con el medio ambiente social y cultural (calentamiento global, contaminacin,
cambios demogrficos, estilo de vida, actividad fsica durante el tiempo de ocio, pertenencia a una red social,
acceso a servicios bsicos, hacinamiento, drogadiccin, alcoholismo).
Factores econmicos (nivel socioeconmico, categora profesional, nivel educativo, pobreza, .
mbito laboral (accidente de trabajo, empleo, prdida del empleo, acceso a la seguridad social, tensin
laboral, contaminacin sonora, condiciones del ambiente de trabajo).
Factores polticos (guerras, embargos, pago de la deuda externa, globalizacin, invasin).
Factores relacionados con el medio ambiente fsico (geologa, clima, causas fsicas, causas qumicas,
presencia de vectores, deforestacin.
Servicios de salud (acceso a servicios de salud, programas de control y erradicacin de enfermedades,
vigilancia epidemiolgica, vigilancia nutricional).
Las relaciones entre causa y efecto pueden esquematizarse de distintas maneras.
Modelo causal: ejemplos
Ejemplo 1.- Modelo causal de brucellosis humana. El esquema muestra las relaciones entre las causas
asociadas (falta de saneamiento, educacin sanitaria, contaminacin ambiental, ausencia de medidas de
proteccin) y el efecto (brucelosis en el humano)
34
Ejemplo 2.- Modelo causal del proceso salud enfermedad. El esquema ilustra las relaciones entre causas
diversas y el proceso que lleva a un individuo sano a adquirir una infeccin y posteriormente una
enfermedad. El proceso inverso lleva al enfermo a la condicin de individuo sano.
35
POR QU LA BSQUEDA DE LAS CAUSAS?

La bsqueda de la causa, tiene al menos dos justificaciones:
1. Si entendemos la causa podemos generar cambios. Podramos definir la relacin causal entre la
exposicin y el efecto en trminos del cambio que sufre el ltimo cuando se modifica el primero.
Una intervencin intencional que altere la exposicin puede ser exitosa en modificar el efecto, slo si la
exposicin es causa real del desenlace. La exposicin puede ser un excelente marcador o predictor del efecto,
sin ser necesariamente su verdadera causa. Esta es otra forma de decir que la asociacin no siempre es
prueba de causalidad.
2. Estudiar la causa es aprender sobre los mecanismos. El conocimiento de los mecanismos causales sirve
como base para generar nuevas hiptesis y para planear intervenciones que modifiquen los efectos.
Existen modelos para representar la relacin entre una presunta causa y un efecto.
El modelo de Koch-Henle
El modelo de Bradford-Hill
Los postulados de Evans
EL MODELO DE KOCH-HENLE
El modelo de Koch-Henle (1887): propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas. Se basa en
la influencia de un microorganismo, que debe:
a) encontrarse siempre en los casos de enfermedad.
b) poder ser aislado en cultivo, demostrando ser una estructura viva y distinta de otras que pueden
encontrarse en otras enfermedades.
c) distribuirse de acuerdo con las lesiones y ellas deben explicar las manifestaciones de la enfermedad.
36
d) ser capaz de producir la enfermedad en el animal de experimentacin al ser cultivado (algunas

generaciones).
Este modelo result til para enfermedades infecciosas, no as para las enfermedades no infecciosas.
EL MODELO DE BRADFORD-HILL
El modelo de Bradford-Hill (1965), propone los siguientes criterios de causalidad, en la bsqueda de
relaciones causales para enfermedades no infecciosas:
Fuerza de Asociacin. determinada por la estrecha relacin entre la causa y el efecto adverso a la salud. La
fuerza de asociacin depende de la frecuencia relativa de otras causas. La asociacin causal es intensa
cuando el factor de riesgo est asociado a un alto riesgo relativo (RR). Los RR que pasan de un valor de 2 se
considera que expresan una fuerte asociacin.
Consistencia. la asociacin causa-efecto ha sido demostrada por diferentes estudios de investigacin, en
poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas. Sin embargo, la falta de consistencia no excluye la
asociacin causal, ya que distintos niveles de exposicin y dems condiciones pueden disminuir el efecto del
factor causal en determinados estudios.
Especificidad. una causa origina un efecto en particular. Este criterio, no se puede utilizar para rechazar
una hiptesis causal, porque muchos sntomas y signos obedecen a una causa, y una enfermedad a veces es el
resultado de mltiples causas.
Temporalidad. Obviamente una causa debe preceder a su efecto; no obstante, a veces es difcil definir con
qu grado de certeza ocurre esto. En general, el comienzo de las enfermedades ocupacionales comprende un
largo perodo de latencia entre la exposicin y la ocurrencia del efecto a la salud. Asimismo, otro aspecto que
influye en la temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta, y la utilizacin y eficacia de las
medidas de prevencin y control de riesgos.
Gradiente biolgico (Relacin dosis-respuesta). La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o
el nivel de exposicin. La demostracin de la relacin dosis-respuesta tiene implicaciones importantes:
a) Es una buena evidencia de una verdadera relacin causal entre la exposicin a agente particular y un
efecto en la salud.
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud,
y determinar que en niveles de exposicin a ese agente causal por debajo del valor que lo produce, es ms
improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud.
c) La relacin dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un
efecto de saturacin; o deberse completamente a una distorsin graduada o a un sesgo; lo cual puede
dificultar la interpretacin de este criterio.
Plausibilidad biolgica. El contexto biolgico existente debe explicar lgicamente la etiologa por la cual
una causa produce un efecto a la salud. Sin embargo, la plausibilidad biolgica no puede extraerse de una
hiptesis, ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras
observaciones o no existir.
Coherencia. Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacin causal con los de la historia
natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma, como por ejemplo las
tendencias seculares. Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad biolgica.
Evidencia Experimental. es un criterio deseable de alta validez, pero rara vez se encuentra disponible en
poblaciones humanas.
37
Analoga. se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas, con base a las cuales si un factor de
riesgo produce un efecto a la salud, otro con caractersticas similares pudiera producir el mismo impacto a la
salud.
Otros criterios adicionales. Debe considerarse:
Similar tamao y distribucin de la poblacin o muestra.
Variacin notoria del efecto en las poblaciones.
Reversibilidad. Si se retira la causa, cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a
la salud.
Juicio crtico sobre las evidencias, con base estricta en el conocimiento cientfico.
LOS POSTULADOS DE EVANS
En 1976, Evans propuso los siguientes postulados:
1. La proporcin de individuos enfermos debera ser significativamente mayor entre aquellos expuestos a la
supuesta causa, en comparacin con aquellos que no lo estn.
2. La exposicin a la supuesta causa debera ser ms frecuente entre aquellos individuos que padecen la
enfermedad que en aquellos que no la padecen.
3. El nmero de casos nuevos de la enfermedad debera ser significativamente mayor en los individuos
expuestos a la supuesta causa en comparacin con los no expuestos, como se puede comprobar en los
estudios prospectivos.
4. De forma transitoria, la enfermedad debera mostrar tras la exposicin a la supuesta causa, una
distribucin de los perodos de incubacin representada por una curva en forma de campana.
5. Tras la exposicin a la supuesta causa debera aparecer un amplio abanico de respuestas por parte del
hospedador, desde leves hasta graves, a lo largo de un gradiente biolgico lgico.
6. Previniendo o modificando la respuesta del husped, debe disminuir o eliminarse la presentacin de la
enfermedad (por ej.: vacunando o tratando con antibiticos a una poblacin expuesta o enferma).
7. La reproduccin experimental de la enfermedad debera tener lugar con mayor frecuencia en animales u
hombres expuestos adecuadamente a la supuesta causa, en comparacin con aquellos no expuestos; esta
exposicin puede ser deliberada en voluntarios, inducida de forma experimental en el laboratorio o
demostrada mediante la modificacin controlada de la exposicin natural.
8. La eliminacin (por ejemplo la anulacin de un agente infeccioso especfico) o la modificacin (por
ejemplo la alteracin de una dieta deficiente) de la supuesta causa debera producir la reduccin de la
frecuencia de presentacin de la enfermedad.
9. La prevencin o la modificacin de la respuesta del hospedador (por ejemplo, mediante inmunizacin)
debera reducir o eliminar la enfermedad que normalmente se produce tras la exposicin a la causa supuesta.
10. Todas las relaciones y asociaciones deberan de ser biolgica y epidemiolgicamente verosmiles.
Tipos de causas
Causa suficiente: Si el factor (causa) est presente, el efecto (enfermedad) siempre ocurre.
Causa necesaria: Si el factor (causa) est ausente, el efecto (enfermedad no puede ocurrir.
Factor de riesgo: Si el factor est presente y activo, aumenta la probabilidad que el efecto (enfermedad)
ocurra.
La existencia de una asociacin epidemiolgica significativa (riesgo relativo superior a dos) es uno de
los criterios para proponer una relacin causa - efecto; hay que tener en cuenta, que no es el nico.
38
El flujograma sirve para dilucidar una relacin causa efecto:

Flujograma causalidad:
Tipos de relacin o asociacin causa - efecto

Las relaciones causa - efecto pueden ser:
Relacin o asociacin causal directa: El factor ejerce su efecto en ausencia de otros factores o variables
intermediarias. En este caso se habla de una relacin necesaria y suficiente.
39
Ejemplo: muy rara en procesos biolgicos o mdicos

Relacin o asociacin causal indirecta: El factor ejerce su efecto va factores o variables intermediarias.
Necesaria y no suficiente: Cada factor es necesario, pero no es suficiente para producir la enfermedad.
Ejemplo: virus del papiloma humano y cncer del cuello uterino, bacilo de Koch y tuberculosis.
Ejemplo: virus del papiloma humano y cncer del cuello uterino, bacilo de Koch y tuberculosis.
No necesaria y suficiente: El factor puede producir la enfermedad, pero tambin otros factores que actan
solos. Ejemplo: leucemia puede ser producida por exposicin a la radiacin y por exposicin al benceno.
Ejemplo: leucemia puede ser producida por exposicin a la radiacin y por exposicin al benceno
No necesaria y no suficiente: Ningn factor por s solo es necesario ni suficiente. Ejemplo: la mayora de
enfermedades crnicas como diabetes mellitus, hipertensin arterial.
Ejemplo: la mayora de enfermedades crnicas como diabetes mellitus, hipertensin arterial.

Relacin o asociacin no causal: La relacin entre dos variables es estadsticamente significativa, pero no
existe relacin causal, sea porque la relacin temporal es incorrecta (la presunta causa aparece despus y no
antes del presunto efecto) o porque otro factor es responsable de la presunta causa y del presunto efecto
(confusin).
El flujograma sirve para dilucidar una relacin causa efecto
Flujograma causalidad:
40
Lpez-Moreno S; Garrido-Latorre F; Hernndez-Avila M. Desarrollo histrico de la epidemiologa: su
formacin como disciplina cientfica. Salud pblica de Mxico / vol.42, no.2, marzo-abril de 2000 (.pdf 65
kb)
Vitale,
E.
(2003).
Factores
de
riesgo
y
causalidad
(.pdf
216
kb)
http://arapey.unorte.edu.uy/epiweb/epiweb/fichas_teoricas/ficha_007/Ficha%2007%20-%20Factores%20de
%20Riesgo%20y%20Causalidad.pdf
Corzo,
G.
(s.f.)
Epidemiologa
y
Causalidad
en
http://www.medspain.com/colaboraciones/EpidemiologiaySaludOcup.htm
Salud
Ocupacional.
41
ACTIVIDAD 4.
1. Seleccione un evento o resultado de salud relacionado con su actividad como profesional de la salud.
2. Haga un listado de los factores que usted conceptualiza estn relacionados con el evento propuesto
por usted. Si lo prefiere, organcelos de acuerdo al listado.
Factores biolgicos (edad, sexo, raza, peso, talla, composicin gentica, estado nutricional, estado
inmunolgico).
Factores psicolgicos (autoestima, patrn de conducta, estilo de vida, respuesta al estrs).
Factores relacionados con el medio ambiente social y cultural (calentamiento global,
contaminacin, cambios demogrficos, estilo de vida, actividad fsica durante el tiempo de ocio,
pertenencia a una red social, acceso a servicios bsicos, hacinamiento, drogadiccin, alcoholismo).
Factores econmicos (nivel socioeconmico, categora profesional, nivel educativo, pobreza, .
mbito laboral (accidente de trabajo, empleo, prdida del empleo, acceso a la seguridad social,
tensin laboral, contaminacin sonora, condiciones del ambiente de trabajo).
Factores polticos (guerras, embargos, pago de la deuda externa, globalizacin, invasin).
Factores relacionados con el medio ambiente fsico (geologa, clima, causas fsicas, causas
qumicas, presencia de vectores, deforestacin.
Servicios de salud (acceso a servicios de salud, programas de control y erradicacin de
enfermedades, vigilancia epidemiolgica, vigilancia nutricional).
3. Haga un esquema que ilustre las relaciones entre los factores y el resultado propuesto.
42
DISEOS DE ESTUDIO EN EPIDEMIOLOGA

CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE LOS DISEOS DE ESTUDIO EPIDEMIOLGICO
En epidemiologa, los diseos de estudio pueden clasificarse segn distintos criterios:
Descriptivos o analticos
Descriptivos: estudian la distribucin de los problemas de salud.
Analticos: estudian los determinantes de los problemas de salud
Generan o contrastan hiptesis
Generan hiptesis: descripciones de los factores relacionados con la enfermedad de un individuo o
una poblacin en busca de las posibles nuevas relaciones de posibles causas.
Contrastan hiptesis: exploran la asociacin entre intervenciones y enfermedades. Pueden ser
estudios experimentales ensayos clnicos.
Observacionales o experimentales
Observacionales: examinan asociaciones entre factores de riesgo y resultados. Pueden ser
descriptivos si tienen como objetivo determinar la frecuencia y el patrn de las enfermedades. Son analticos
si estudian los determinantes y riesgos de las enfermedades.
Experimentales: exploran la asociacin entre intervenciones y enfermedades.
Longitudinales o transversales
Longitudinales: se realizan al menos dos mediciones: la medicin basal para determinar el estado
inicial y una posterior para determinar la ocurrencia del evento.
Transversales: se realiza una sola determinacin en los sujetos de estudio.
Prospectivos o retrospectivos
Prospectivos: si los sujetos de estudio estn libres del evento de inters al iniciar su participacin en el
estudio.
Retrospectivos: el evento investigado ya ocurri, se reconstruye su ocurrencia en el pasado utilizando
registros o entrevistando a los mismos sujetos en estudio.
Clasificacin usada en este curso
Este curso utiliza una clasificacin de diseos epidemiolgicos segn el esquema elaborado por
Perea-Milla, 1996. Esta informacin se tom de Joaqun Daz Atienza: Unidad de trastornos alimentarios.
Hospital Provincial Almera.
Esquema de la clasificacin de los diseos de investigacin epidemiolgica
43
El esquema muestra la clasificacin que se usa en este curso. En ella se toma en cuenta la estrategia
para abordar la investigacin epidemiolgica. Los criterios son: si el investigador controla o no la asignacin
de la poblacin a los grupos en estudio y si el investigador decide o no qu grupos estarn expuestos al factor
o intervencin en estudio.
LECTURAS RECOMENDADAS
Hernndez-Avila, Garrido-Latorre, F. y Lpez-Moreno, S. Diseo de estudios epidemiolgicos. Salud
Pblica de Mxico / vol.42, no.2, marzo-abril de 2000
(.pdf 68 kb)
Hospital Provincial Almera. Unidad de trastornos alimentarios. Epidemiologa e instrumentos diagnsticos
de la Bulimia Nerviosa. (.pdf 190 kb)
Diario Mdico. Especial estadstica. Cmo dotar de fiabilidad y validez a los estudios epidemiolgicos.
http://www.diariomedico.com/infecciosas/n171199d.html
Fernandez,
P.
Tipos
de
estudios
clnico
http://www.fisterra.com/material/investiga/6tipos_estudios.htm
epidemiolgicos.
En
Fisterra.com.
NOTA DEL EDITOR

La actividad 5, 6. y 7. consistir en presentar investigaciones (artculos cientficos) relacionadas con
enfermera por cada uno de los estudios epidemiolgicos.
44
45
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
ESTUDIOS ECOLGICOS (DE CONGLOMERADOS)
Definicin.La unidad de observacin no son individuos, sino agrupaciones de los mismos (poblaciones o subconjuntos
poblacionales, por ejemplo, un pas o una regin).
Las medidas utilizadas en los estudios ecolgicos suelen ser indirectas (mortalidad global en la zona,
consumo de un determinado producto, etc.), provenientes de fuentes secundarias, y como promedios de la
poblacin, la asociacin factor-enfermedad suele estar muy atenuada. Usualmente no es posible controlar
factores de confusin (falacia ecolgica) o modificadores deefecto.
Ventajas y desventajas.Ventajas
Desventajas
Relativamente fciles de hacer
No se dispone de informacin individual
Puede usar datos de fuentes secundarias
No se puede evaluar factores de confusin
Bajo costo
No se puede controlar por factores de confusin
Se realizan relativamente rpido
No se puede establecerincidencia.
tiles para establecer prevalenciade exposicin al No se puede establecer relacincausal

factor
Usa medidas indirectas (mortalidad por asma y Poco tiles para enfermedades raras
promedio de contaminacin del aire)
Poco tiles para enfermedades de corta evolucin
Ejemplo.Wang y colaboradores, realizaron un estudio multinacional de conglomerados para estudiar la asociacin
entre exposicin al DDT y cncer.
En este estudio los autores recuperaron muestras de cerumen de 3 800 sujetos entre 35 y 54 aos de edad de
diferentes poblaciones (35 pases) y determinaron las concentraciones promedio de exposicin a DDT en las
muestras de cerumen.
La concentracin promedio de DDT fue utilizada para caracterizar la exposicin promedio de cada pas al
DDT (factor, exposicin, o variable independiente) y posteriormente correlacionar esta exposicin promedio
de DDT con la tasa de mortalidad por cncer de los mismos pases (resultado ovariable dependiente).
Caso de estudio ecolgico
Efectos a corto plazo de la contaminacin atmosfrica sobre la mortalidad: Resultados del proyecto
EMECAM en la ciudad de Pamplona, 1991-95.
Ins Aguinaga Ontoso, Francisco Guilln Grima, Pedro Jos Oviedo de Sola, Yugo Floristan Floristan,
Sagrario Laborda Santesteban, Teresa Martnez Ramrez y Miguel Angel Martnez Gonzlez.
46
Rev Esp Salud Pblica 1999; 73: 253-258 N. 2 - Marzo-Abril 1999

Resumen:
Fundamento: evaluar el impacto a corto plazo de la contaminacin atmosfrica sobre la mortalidad diaria de
la ciudad de Pamplona.
Mtodo: Estudio ecolgico con una poblacin de 212,000 habitantes. Se realiza anlisis de datos de series
temporales, mediante regresin lineal mltiple y regresin de Poisson, con la informacin de datos de
mortalidad diaria, niveles de contaminacin atmosfrica para Partculas y SO 2,parmetros meteorolgicos de
temperatura y humedad diarios y nmero de casos semanales de gripe, en los aos 1991 a 1995.
Resultados: La media de muertes diarias por causas no externas es de 4,15 muertos con un rango de cero a
13 muertes. La ciudad de Pamplona tiene una temperatura media anual de 12,7 C (-2,3 C a 31, 6C) y una
humedad relativa del 68.5%. En el modelo, la temperatura (con retardo de un da y retardo de 6 das
temperatura al cuadrado) y la humedad (con retardo de un da) est relacionada con la mortalidad por todas
las causas. Pero la mortalidad por causas no externas slo se relaciona en el modelo con la temperatura
(retardo un da, p:0.035) y cinco das con temperatura al cuadrado (p:0.028).
Las estimaciones puntuales del riesgo relativo de partculas muestran que el mximo riesgo de morir se
produce en las causas respiratorias con un riesgo relativo de 1.13. Sin embargo ninguna de estas asociaciones
es estadsticamente significativa.
En el caso del dixido de azufre, las estimaciones estn muy prximas al valor nulo y ninguna de ellas es
significativa.
Conclusiones: La Temperatura tiene efecto sobre la mortalidad por todas las causas tanto externas como no
externas. No se ha podido demostrar una influencia de los niveles diarios de contaminacin ambiental sobre
la mortalidad diaria.
Palabras clave: mortalidad, contaminacin atmosfrica, series temporales, temperatura, humedad, SO 2,
humos, estudio ecolgico.
Estudios transversales (de prevalencia, cross-sectional, encuesta)
Definicin.Describe las caractersticas de la aparicin de un evento o de la exposicin a factores de riesgo en relacin
con personas, lugares y tiempo. Indaga la presencia de los factores y la ocurrencia del evento una vez
conformada la poblacin en estudio, slo se hace una medicin en el tiempo en cada sujeto de estudio. Se
utiliza para establecer asociaciones estadsticas entre los factores y el evento en estudio. Las medidas que se
pueden obtener sonprevalencia del evento, proporcin de poblacin expuesta.
Desventajas
Eficientes, bajo costo
Peligro de sesgo de seleccin
Requieren poco tiempo
Difcil definir exposicin
Se puede usar datos de fuentes secundarias
Sobre representacin de enfermos con larga sobrevida o mejor

curso clnico
Fciles de realizar
No establece relacin causa-efecto
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Pocos problemas ticos

Describen la situacin
Simultneamente se mide exposicin y efecto
Se puede estudiar varias exposiciones Relacin temporal es difcil de establecer

simultneamente
Esquema.-
Ejemplo.Opinin de los mdicos de atencin primaria de Ourense sobre algunos aspectos de su prescripcin
farmacutica
Gabriel J Daz Grvalos, Gerardo Palmeiro Fernndez, Elona Nez Masid e Inmaculada Casado Grriz
Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 361-374 N. 4 - Julio-Agosto 2001
RESUMEN
Fundamento: Conocer la opinin de los mdicos de atencin primaria de Ourense (Espaa) con respecto a
algunos aspectos de su prescripcin como el conocimiento del precio de los frmacos, la prescripcin
inducida percibida, la relacin con la industria farmacutica y la opinin del mdico sobre posibles medidas
reductoras del gasto farmacutico.
Mtodos: En este estudio transversal descriptivo, se entrevist mediante un cuestionario postal, previamente
probado, a todos los mdicos de atencin primaria (MAP) de la provincia de Ourense (243). En l se
recogan caractersticas demogrficas de los facultativos, influencia del coste en la prescripcin, estimacin
del precio de 15 frmacos de uso habitual y la opinin sobre diversos aspectos relacionados con la
prescripcin inducida, la industria farmacutica y diversas estrategias para contener el gasto en farmacia.
Para el anlisis de los resultados se utilizaron pruebas de chi 2 , t de Student y anlisis de la varianza, as
como el coeficiente de correlacin de Spearman segn cumpliera con un error alfa de 0,05.
Resultados. El nivel de participacin de los encuestados fue del 42,8 % (104). La duracin media diaria de
la visita de los delegados farmacuticos fue de 13,6 minutos, siendo las novedades el punto de mayor inters.
Casi un 27% admita participar en ensayos clnicos patrocinados por la industria. El 23% consideraba el
precio una prioridad al prescribir. La prescripcin inducida supona el 39,7% del total. Los facultativos
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eligieron mayoritariamente el copago para reducir el gasto farmacutico. En la estimacin del precio el
porcentaje de error global fue del 45,7%, subestimando los ms caros y sobrestimando los ms baratos.
Conclusiones. Existe un desconocimiento importante del precio de los frmacos entre los MAP. La mayor
parte de los mdicos no consideran que el precio del frmaco deba ser una prioridad al prescribir. Hay un
porcentaje elevado de prescripcin inducida percibida. Respecto al gasto farmacutico, la mayor parte de los
MAP considera las medidas econmicas, en concreto el copago, como las ms efectivas para su contencin.
Caso de estudio transversal
Evaluacin de la respuesta a la tuberculina en estudiantes del rea de la salud
Mara Patricia Arbelez M., Mara Clara Ocampo , Javier Montoya , Lina Mara Jaramillo , Paula
Mara Giraldo, Andrs Maldonado , Erica Cano , scar Andrs Meja y Luis F. Garca
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 8(4), 2000
Resumen.- Se realiz un estudio transversal con el fin de evaluar la respuesta a la tuberculina en estudiantes
del rea de la salud (medicina, odontologa, enfermera y bacteriologa) en comparacin con estudiantes de
otras reas de la Universidad de Antioquia (Medelln, Colombia) en tres niveles, (inicial, intermedio y final)
del programa acadmico. La muestra comprendi 490 estudiantes, 273 del rea de la salud y 217 de las otras
reas; la seleccin se hizo de manera aleatoria con base en los listados del Departamento de Admisiones y
Registros de la Universidad para el segundo semestre de 1998. Se determin la presencia de cicatriz de
vacunacin BCG y factores de riesgo de tuberculosis. La tuberculina se evalu 72 horas despus de la
aplicacin intradrmica de 2 UT de PPD, RT-23. La respuesta a la tuberculina no mostr diferencias por
nivel de estudios ni nivel socioeconmico; solo la presencia de cicatriz BCG estuvo significativamente
asociada (P=0,007). Estos resultados indican que los estudiantes del rea de la salud tienen un contacto
reducido con pacientes con tuberculosis o sus muestras durante su formacin, lo cual no descarta la
tuberculosis como riesgo profesional para el personal de salud.
Estudios de casos y controles
Definicin.Son diseos analticos no experimentales. A dos grupos de sujetos, unos con la enfermedad -casos- y otros
sin ella -controles-, se les indaga por el antecedente de exposicin al factor en estudio. La medida de
asociacin que se puede obtener es la razn de productos cruzados, tambin llamada razn de ventajas, razn
de posibilidades, razn de momios u odds ratio.
Desventajas
Eficientes, bajo costo
No se puede calcular incidencia
Requieren poco tiempo
Peligro de sesgos
Puede usarse datos de registros existentes
Inexactitud en los datos
Fciles de realizar
No establece relacin causa-efecto
Pocos problemas ticos
Slo se puede analizar presencia o ausencia del

evento
Se
puede
estudiar
simultneamente
varias
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exposiciones Relacin temporal difcil de establecer
til para eventos poco frecuentes o con largo No son tiles para exposiciones poco frecuente
periodo de latencia
Generalmente requiere pocos sujetos
Difcil o imposible validar los datos
Esquema.-
Ejemplo.Principales factores de riesgo del bajo peso al nacer. Anlisis multivariante

T. Soriano Llora, M. Juarranz Sanz, J. Valero de Bernab, D. Martnez Hernndez, M. Calle Purn, V.
Domnguez Rojas
Revista de la SEMG N 53, Abril 2003, pg 263-270
Resumen
Introduccin: El bajo peso al nacer (BPN) es uno de los principales predictores de morbimortalidad infantil.
Entre los factores de riesgo conocidos podramos destacar: los socioeconmicos, los riesgos mdicos antes o
durante la gestacin, y los estilos de vida. No obstante, el conocimiento de estos factores y la intervencin
sobre ellos, no ha sido suficiente para disminuir su incidencia.
Poblacin y mtodos: Se realiz un estudio de caso-control para intentar determinar qu factores influyen en
el nacimiento del BPN en nuestra poblacin. Este incluye un total de 500 recin nacidos, 250 casos y 250
controles, a cuyas madres se entrevist personalmente durante su ingreso en los Hospitales Santa Cristina y
Hospital General Gregorio Maran. El periodo de estudio incluy desde Junio de 1998 hasta Marzo de
1999. Se realiz anlisis epidemiolgico y estadstico mediante Regresin Logstica Mltiple.
Resultados: Se comportaron como factores de riesgo: los partos previos con BPN (OR = 4,2, IC 2- 8,9), el
estado civil "no casada" (OR = 1,7, IC 1,1-2,7), el hbito tabquico (OR = 1,6, IC 1,1-2,4) y el peso materno
pregestacional inferior a 50 Kg (OR= 1,7, IC 1,03-2,7).
Como factores de proteccin: no existencia de antecedentes BPN materno (OR = 0,2, IC 0,1-0,3), ganancia
ponderal (OR= 0,9, IC 0,8- 0,9) y la paridad (OR= 0,8, IC 0,6- 0,97).
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Conclusiones: Sugerimos las siguientes recomendaciones a nuestra poblacin: Ganancia ponderal

gestacional mayor o igual a 10 Kg, abandono del hbito tabquico, extremando las medidas anteriores si
existen antecedentes de BPN, tanto materno como en partos previos.
Palabras clave: Bajo peso al nacer, complicaciones embarazo, tabaco, ganancia ponderal.
Caso de estudio casos y controles
Relacin del tipo de lactancia materna con el riesgo de asma bronquial
Reina Virginia Gavidia de Pascuzzo, Carmine Pascuzzo Lima, Hctor Jos Parra Snchez, Mary Am
Carmona, Alirio Castellanos, Ajakaida Renaud y Rafael Agero Pea
Resumen:
Objetivo: Reconocer la relacin entre el tipo de lactancia materna y el riesgo de asma bronquial.
Mtodos: Estudio de casos y controles. Los casos (asmticos, n= 31) y controles (no asmticos, n=79) se
seleccionaron de una muestra no probabilstica de tipo accidental. El anlisis se realiz por regresin
mltiple. Ambiente: Dos comunidades de los Estados Lara y Yaracuy, entre 1998 y 1999.
Resultados: La lactancia materna complementaria, as como la suplementaria se asociaron a mayor riesgo de
presentar el diagnstico de asma bronquial (razones de posibilidades iguales a 4,5 y 17,8, respectivamente).
Conclusiones: La lactancia materna exclusiva parece asociarse a proteccin contra el asma bronquial, por lo
que debe ser promovida en las comunidades.
Palabras clave: Asma, lactancia materna.
Estudios de cohortes
Definicin.Tienen por objetivo contrastar hiptesis en relacin con las causas de la enfermedad. El grupo de personas
que va a ser estudiado (cohorte) se define en trminos de sus caractersticas manifiestas previas a la aparicin
de la enfermedad en estudio. Este grupo es observado durante un periodo de tiempo para determinar y
comparar la frecuencia de la enfermedad en estudio. Las medidas que se pueden obtener son incidencia o
riesgo,densidad de incidencia, razn de riesgos (tambin llamado riesgo relativo).
Desventajas
Permite medicin directa de la incidencia de una Es poco til en la evaluacin de una enfermedad
enfermedad y los expuestos y no expuestos
infrecuente, a menos que se use una muestra muy
grande.
Puede demostrar relacin
la exposicin y la enfermedad
temporal
entre Si es prospectivo es costoso en tiempo y dinero.
Puede determinar varios efectos de una nica Si es retrospectivo requiere la disponibilidad de los
exposicin
registros existentes
Apropiado para
infrecuente
el
estudio
de
exposicin La validez de los resultados puede ser afectada por

prdida en el seguimiento
Si es prospectivo minimiza el sesgo en la Los cambios de la exposicin en el tiempo y los

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calificacin de exposicin
criterios de diagnstico pueden afectar a la clasificacin

de los individuos
Relativamente libre de sesgos
Se puede introducir sesgos de informacin, si la

identificacin de la enfermedad puede estar influenciada
por el conocimiento del estado de exposicin del sujeto
El anlisis estadstico es complejo cuando el Durante mucho tiempo no se dispone de resultados

seguimiento es largo
Esquema de un estudio de cohortes prospectivo.Presente
Futuro
Ejemplo:
Importancia del tabaco light y los hbitos de inhalacin sobre los riesgos de infarto de miocardio y
todas las causas de mortalidad: Seguimiento de 22 aos de 12.149 hombres y mujeres participantes en
el estudio del corazn en la ciudad de Copenhague
Fuente: Prescott, E.; Scharling, H.; Osler, M; Schnohr, P. Journal of Epidemiology and Community Health,
56(9): 702-706, 2002.
Objetivo: Determinar el riesgo de infarto de miocardio y de todas las causas de mortalidad asociadas a los
hbitos de inhalacin y al tabaco light en mujeres y hombres.
Mtodo: Se eligi una muestra de la poblacin general de 6.505 mujeres y 5.644 hombres en 1976 para el
Estudio del Corazn de la ciudad de Copenhague. Se sigui la muestra hasta 1998, mediante un estudio de
cohortes prospectivo, para conocer la mortalidad debida al infarto y al resto de causas, a travs del estudio de
diversos registros.
Resultados: Durante los aos de seguimiento, 476 mujeres y 872 hombres tuvieron un infarto de miocardio
y murieron 2.305 mujeres y 2.883 hombres. Tanto para el infarto como para todas las causas de mortalidad,
hubo una relacin dosis-respuesta con el tabaco, inhalado o no y controlando los principales factores de
riesgo cardiovasculares.
Entre los inhaladores de humo, hubo aumento significativo del riesgo para las mujeres, incluso con un
consumo de 3 a 5 gramos por da, siendo un riesgo relativo de infarto de 2,14 y riesgo relativo para todas las
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causas de muerte de 1,86. Para los hombres, el aumento del riesgo se dio con un consumo de 6 a 9 gramos
por da, siendo el riesgo relativo de infarto de 2,10 y el riesgo relativo para todas las causes de muerte de
1,76. Los riesgos tambin se incrementaron entre aquellos que no inhalaban el humo, pero slo en los
hombres el aumento fue significativo para todas las causas de muerte.
Despus de ajustar por cantidad de tabaco fumada e inhalacin, los fumadores de cigarrillos tenan mayor
riesgo para todas las causas de mortalidad, pero no para infarto de miocardio. El riesgo relativo asociado con
el tabaco era significativamente mayor en mujeres que en hombres, tanto para infarto como para todas las
causas de mortalidad.
Conclusiones: No inhalar el humo o fumar una pequea cantidad de tabaco, como 3-5 gramos por da, tienen
un aumento significativo del riesgo de desarrollar un infarto de miocardio y de cualquier otra causa de
mortalidad, siendo el riesgo relativo mayor para las mujeres que para los hombres. Se destaca el hallazgo de
que, incluso el consumo de una muy pequea cantidad de tabaco, tiene efectos perniciosos para la salud.
Caso de estudio cohortes
Evaluacin de la efectividad de una nueva vacuna contra la leptospirosis humana en grupos en riesgo
Raydel Martnez Snchez, Alberto Prez Sierra, Morelia Bar Surez, ngel Manuel lvarez, Jorge
Menndez Hernndez, Manuel Daz Gonzlez, Ral Cruz de la Paz, Gisela de los Reyes, Betsy Montoya
Batista, Gustavo Sierra Gonzlez, Marlen Armesto del Ro, Alfredo Saltarn Cobas y Osvaldo Sabournin
Ramos
Resumen
Se realiz un estudio de cohorte prospectivo cuasi experimental que incluy a los grupos en riesgo de
enfermar de leptospirosis en la provincia de Holgun para evaluar la efectividad de la vacuna contra la
leptospirosis humana.
Se incluyeron 118 018 personas de 15 a 65 aos que presentaban un riesgo permanente o temporal de
contraer la enfermedad; de estas, 101 137 fueron inmunizadas con dos dosis de 0,5 mL por va intramuscular
profunda en el msculo deltoides del brazo no dominante, con un intervalo de 6 semanas, constituyendo la
cohorte de vacunados, mientras que 16 881 personas no inmunizadas pasaron a integrar la cohorte de no
vacunados. A los 21 das de aplicada la segunda dosis, el universo de estudio (previamente censado en un
registro de modelo) fue seguido por el sistema local de vigilancia epidemiolgica con el objetivo de detectar
la enfermedad. El criterio de caso sospechoso y confirmado se conserv durante todo el perodo de estudio.
En el presente trabajo se exponen los resultados al ao de haber comenzado el perodo de vigilancia
epidemiolgica. La efectividad calculada fue de 97%. Se estima que se logr prevenir 8 de cada 10 casos que
se hubieran presentado en esta provincia de no haberse realizado la vacunacin. Tambin se midi la
reactogenicidad de la vacuna en una submuestra de 1 500 voluntarios de 15 a 65 aos de edad. La
sintomatologa observada fue baja, siendo el dolor ligero en el sitio de la inyeccin el sntoma ms referido
(25%). Los resultados del estudio aportan elementos que prueban la utilidad de la nueva vacuna para la
prevencin de la leptospirosis en personas expuestas al riesgo, por lo que en este grupo se recomienda su
aplicacin.
Borja-Aburto V. Estudios ecolgicos. Salud Pblica de Mxico / vol.42, no.6, noviembre-diciembre de
2000. (.pdf 297 kb)
Hernndez-Avila, M., Garrido-Latorre, F., Lpez-Moreno, S. Diseo de estudios epidemiolgicos. Salud
Pblica de Mxico / vol.42, no.2, marzo-abril de 2000. (.pdf 68 kb)
Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad de
cohortes. http://escuela.med.puc.cl/Recursos/recepidem/epiAnal3.htm
Chile.
Epicentro.
Estudios
de
53
54
ESTUDIOS EXPERIMENTALES
OBJETIVOS DE LOS ESTUDIOS EXPERIMENTALES
Definicin.Sirven para determinar la eficacia de un tratamiento o de una medida de carcter preventivo mediante
la comparacin de los resultados obtenidos en por lo menos dos grupos. Se caracterizan porque el
investigador determina quin est expuesto y quin no. La exposicin puede ser un tratamiento, una
combinacin de tratamientos o una intervencin y se asigna al azar. La unidad de anlisis es el individuo.
De este modo se puede:
Confirmar la eficacia de un tratamiento o intervencin
Determinar su aplicabilidad en condiciones naturales
Determinar factores que en condiciones naturales afecten a la eficacia
Evaluar el coste/beneficio
Caractersticas.Poblacin en estudio:
Debe definirse la poblacin en estudio (edad, sexo, diagnstico, etc.). A los sujetos que cumplen los criterios
se les pide firmar un consentimiento escrito de participacin. Los que aceptan participar son asignados por
sorteo a uno u otro tratamiento.
Se recomienda que la asignacin sea ciega, es decir que las personas a cargo del seguimiento no sepan cul
tratamiento recibe cada individuo. Del mismo modo, debe registrarse los efectos secundarios y/o
complicaciones que se presenten, as como los abandonos o prdidas en el seguimiento.
Definicin del tratamiento:
La naturaleza, frecuencia, duracin e intensidad del tratamiento se definen previamente. La definicin de
tratamiento se centrar en la pregunta ms importante que los investigadores deseen contestar. El tratamiento
control o de comparacin puede ser el no-tratamiento (un placebo) o bien el tratamiento estndar usado hasta
entonces.
Aleatorizacin:
A los sujetos en estudio se les distribuye al azar a los grupos de tratamiento. Al distribuir a los sujetos al azar
se asegura las mismas probabilidades que los grupos sean comparables en todos los factores conocidos y
desconocidos, medidos y no medidos.
El proceso debe ser ciego, ni el investigador ni el evaluador, ni los sujetos de estudio deben poder sospechar
qu tratamiento reciben.
Anlisis:
La primera parte del anlisis explora si ambos grupos son comparables en variables demogrficas y otras,
como se espera luego de asignacin al azar. De ser as, las diferencias en el resultado se deben al tratamiento.
Un mtodo alternativo es un estudio cruzado en el que los sujetos reciben ambos tratamientos. El grupo A
recibe primero el tratamiento A y luego el B; el grupo B lo hace a la inversa.
En el caso de poblaciones, el diseo ideal es un estudio experimental controlado antes-despus.
55
Resultados posibles:
a) el tratamiento A es mejor que el B;
b) el tratamiento B es mejor que el A, y
c) cuando es muy improbable que se detecte diferencia alguna.
Desventajas
Evaluacin rigurosa del efectodel tratamiento en Costoso y demanda mucho tiempo

un grupo definido de sujetos.
Diseo prospectivo
Muchos se realizan en pocos pacientes, o por periodos

muy cortos.
Usa razonamiento hipottico deductivo (rechazar Muchos son financiados por universidades o compaas
la hiptesis nula)
farmacuticas que definen la agenda
Potencialmente libre de sesgos al comparar dos Requieren rigor para larandomizacin.
grupos idnticos
Permite el meta-anlisis
Requieren rigor para el manejo ciego
La aleatorizacin controla sesgo de seleccin
Puede ocurrir que no sean representativos (caso de

voluntarios para ensayo clnico)
Los mtodos estadsticos asumen que los sujetos

se distribuyen o seleccionan al azar.
Eficaz, estudia igual nmero
expuestos y no expuestos.
de
sujetos
Esquema.-
56
Tipos de estudios experimentales.Ensayo comunitario de intervencin

Ensayo clnico controlado
Ensayo comunitario de intervencin (ensayo de campo)
Definicin.La unidad experimental no son individuos, sino agrupaciones de los mismos (poblaciones o subconjuntos
poblacionales, por ejemplo, un pas o una regin).
Tratan con sujetos que an no han adquirido la enfermedad o est en riesgode adquirirla y se estudian
factores preventivos (administracin de vacunas o el seguimiento de dietas). Una o varias comunidades
reciben la intervencin, mientras que otras sirven como control o grupo de comparacin.
En el diseo tradicional, se mide la variable de inters a nivel poblacional (p. ej., prevalencia de hipertensin
arterial no controlada) en una comunidad (barrio, pueblo, ciudad, etc.), se realiza una intervencin en toda la
comunidad elegida (utilizando, por ejemplo, los medios de comunicacin) y se mide, de nuevo a nivel
poblacional, el efecto en la variable de inters. Paralelamente, existe una comunidad control en la que se
realizan los mismos procedimientos salvo la intervencin diseada.
Ejemplo.Prevencin de SIDA en estudiantes de secundaria post-obligatoria. Un ensayo aleatorio comunitario de
intervencin
Elia Diez David
Resumen:
Antecedentes: Se han desarrollado intervenciones educativas de prevencin de SIDA en Espaa dirigidas a
jvenes de secundaria obligatoria, necesarias aunque muchas no evaluadas. Los jvenes empiezan a tener
relaciones sexuales coitales en Espaa entre los 17 y 19 aos, edades en las que mayoritariamente se
encuentran escolarizados, en estudios de secundaria post-obligatoria o en la universidad.
57
Objetivos: 1 Desarrollar una intervencin preventiva de la transmisin sexual del VIH, basada en la
promocin de cambios del entorno, la educacin por iguales y modelos tericos psicosociales, dirigida a los
jvenes de 17 a 19 aos escolarizados en centros de enseanza secundaria post-obligatoria. 2 Evaluar los
resultados de la aplicacin de esta intervencin mediante un ensayo aleatorio de intervencin con evaluacin
del proceso y evaluacin formativa.
Diseo: Ensayo comunitario de intervencin. Asignacin aleatoria de centros emparejados segn
caractersticas educativas y socioeconmicas. Medidas pre y post . mbito: Centros de enseanza de
mdulos profesionales II, bachillerato y FPII de Barcelona. Sujetos del estudio: 1.600 estudiantes agrupados
en 60 aulas. Variables: Conducta sexual (relaciones coitales, mtodos anticonceptivos, frecuencias, severidad
y riesgo, gravedad, norma social, autoeficacia, conocimientos.
Intervencin: Dirigida a conseguir cambios a nivel individual (sexo ms seguro y determinantes) y del
entorno (acceso a preservativos y a centros de planificacin familiar de jvenes). Planificacin mediante
Intervencin Mapping. Contenidos basados en modelos cognitivos y sociales. Algunos estudiantes
previamente entrenados desarrollan la intervencin (peer education). Usan materiales (vdeo y material
europeo para la prevencin de SIDA por iguales), nuevos materiales, actividades de comunicacin.
Promueven el acceso a preservativos y a centros de salud sexual dirigidos a jvenes. La intervencin
comprender 6 sesiones de trabajo de los estudiantes con el resto de compaeros.
Recogida de datos: Cuestionario autoadministrado basal y 150 das despus, basado en las encuestas
ECERS 1998, FRESC 1996 y YRBS 1999.
Anlisis de datos: diferencias entre las conductas segn tratamientos mediante regresiones y anlisis
multilevel, que ajusta los efectos de las unidades mustrales grupales (centros o aulas).
Caso de estudio ensayo comunitario de intervencin
Programa de fluoracin de la leche en Codegua, Chile: evaluacin al tercer ao
Rodrigo Mario, Alberto Villa y Sonia Guerrero
En 1994 se inici un estudio comunitario para determinar la efectividad del uso de productos lcteos
fluorados, distribuidos mediante el Programa Nacional de Alimentacin Complementaria, con el fin de lograr
una disminucin de la caries dental infantil en zonas rurales de Chile en las que esta tiene una alta
prevalencia.
Se determinaron los ndices de prevalencia de caries dental en dos comunidades rurales de la Sexta Regin
de Chile: una en la que los nios recibieron productos lcteos fluorados (comunidad de estudio: Codegua) y
otra en la que recibieron productos lcteos no fluorados (comunidad testigo: La Punta).
Despus de recibir productos lcteos fluorados durante 3 aos, los ndices de prevalencia de caries dental
presentaron una significativa mejora en la comunidad de estudio. Al comparar la prevalencia actual de la
caries dental en los preescolares de Codegua con la que presentaban antes de la fluoracin de los productos
lcteos, se comprueba que disminuy entre 40 y 60% en nios de 3 a 6 aos. En los grupos de 3 y 4 aos de
edad, la proporcin de nios sin antecedentes de caries dental aument en 74% (de 40,7 a 70,8%) y 71% (de
33,3 a 56,9%), respectivamente.
Estos resultados, similares a los obtenidos tras la introduccin de programas de fluoracin del agua potable,
se consiguieron sin ningn otro tipo de intervencin adicional en el funcionamiento normal del Programa
Nacional de Alimentacin Complementaria, como podran ser campaas de motivacin de las madres o de
educacin para el consumo de productos de este programa.
Ensayos clnicos controlados
Definicin.Carlos Alberto Tello Pompa Gloria Alejandra Ishikane de Tello
58
Un ensayo clnico es una evaluacin experimental de un producto, sustancia, medicamento, tcnica

diagnstica o teraputica que a travs de su aplicacin a seres humanos pretende valorar su eficacia y
seguridad.
Ejemplo.Efectos de una intervencin educativa sobre los niveles plasmticos de LDL-colesterol en diabticos
tipo 2
Carlos Enrique Cabrera-Pivaral, MC, M en Educ, DCS, Guillermo Gonzlez-Prez, Soc, M en
Demogr, DCS, Mara Guadalupe Vega-Lpez, TS, MSP, Dra en Soc, DCS, Mayar Centeno-Lpez,
MC, M en Educ, DCS.
Resumen
Objetivo. Demostrar las ventajas de una intervencin educativa en el control del colesterol de baja densidad
(LDL colesterol) en el paciente diabtico tipo 2.
Material y mtodos. Se realiz un estudio cuasi experimental con asignacin aleatoria de dos grupos de
pacientes diabticos: un grupo de experimento y un grupo control. El grupo de experimento se integr con 25
diabticos tipo 2 y el control con 24. La intervencin educativa-participativa se organiz mediante el proceso
de reflexin-accin. Se efectuaron mediciones de los niveles sricos del LDL colesterol basales y mensuales
durante los nueve meses de la intervencin educativa. Los grupos fueron controlados tomando en cuenta
edad y sexo. El anlisis estadstico se efectu con el estadgrafo de Wilcoxon para variables ordinales y
grupos relacionados.
Resultados. El grupo que recibe la intervencin educativa participativa logra un valor promedio de 148.4+/21.3, en comparacin con el grupo control (185+/-24.1) en la medicin posterior del colesterol LDL
(p0.05).
Conclusiones. La intervencin educativa participativa, mediante la promocin de un nuevo estilo de vida en
el paciente diabtico del tipo 2, contribuye a mejorar el nivel de control metablico del LDL colesterol.
Caso de estudio ensayo clnico controlado
Eficacia teraputica de diferentes regmenes antimalricos en la regin fronteriza de Costa Rica y
Nicaragua
Gustavo Bergonzoli 1 y Juan Carlos Rivers Cuadra2
Resumen
La bsqueda de tratamientos antimalricos breves sigue siendo una necesidad en pases con alta endemicidad
de la malaria. La Organizacin Mundial de la Salud ha recomendado un rgimen teraputico de tres das para
aquellas reas donde no se haya registrado resistencia a la cloroquina.
La malaria tiene una distribucin preferentemente rural, en zonas con poblacin muy dispersa, lo que
dificulta la aplicacin de tratamientos de varios das de duracin. Este ensayo clnico aleatorio con triple
enmascaramiento compara la eficacia teraputica de tres regmenes diferentes, de 1, 5 y 9 das de duracin,
frente al rgimen estndar de 14 das. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los
cuatro regmenes (rango logartmico = 5,33; grados de libertad = 3; P = 0,15), por lo que recomendamos
utilizar el rgimen de un da contra Plasmodium vivax en reas rurales dispersas donde el acceso a los
servicios de salud sea difcil.
59
Calva-Mercado J. Estudios clnicos experimentales. Salud Pblica de Mxico / vol.42, no.4, julio-agosto de
2000. (.pdf 53 kb)
Escuela
de
Medicina
de
la
Pontificia
Universidad
de
Chile.
Estudiosexperimentales. http://escuela.med.puc.cl/Recursos/recepidem/estExper1.htm
Epicentro.
Estudios experimentales. (.pdf 486 Kb)
60
EL CRIBADO O SCREENING Y SUS APLICACIONES

Los cribados son instrumentos utilizados por la medicina preventiva para la prevencin secundaria
de las enfermedades crnicas.
El cribado se define como la aplicacin de procedimientos de discriminacin (entrevista, examen
clnico o investigacin) a personas asintomticas para determinar, en la fase subclnica, la posible presencia
de la enfermedad o de determinados factores de riesgo.
El cribado no establece un diagnstico, sino que determina probabilidades de padecer la enfermedad,
por lo que los individuos clasificados como positivos deben someterse a pruebas diagnsticas de
verificacin.
Las dos modalidades ms frecuentes de cribado son la bsqueda de casos y los cribados de
poblacin.
Bsqueda de casos
En la bsqueda de casos, el paciente que consulta a su mdico por un determinado trastorno es al
mismo tiempo investigado por motivos no relacionados con su enfermedad para tratar de establecer la
presencia de la enfermedad objeto de la deteccin o de un determinado factor de riesgo. La asistencia
primaria es el marco ideal para la realizacin de bsqueda de casos, ya que permite el acceso a toda la
poblacin, consiguiendo que incluso las personas ms reacias a adoptar medidas de prevencin sean
cribadas. Adems, facilita el seguimiento de los pacientes y permite la integracin de las actividades
preventivas y curativas, ya que los problemas detectados se diagnostican y tratan en el mismo servicio.
Cribado de poblacin
No todos las enfermedades son susceptibles de cribado, sino que necesitan reunir una serie de
caractersticas que constituyen requisitos previos. En primer lugar, la enfermedad debe constituir un
problema importante de salud pblica en trminos de frecuencia, gravedad o impacto econmico. En
segundo lugar, debe existir un tratamiento eficaz para la enfermedad y dicha eficacia debe ser superior en la
fase preclnica que en la clnica. Por ltimo, la enfermedad debe tener un periodo subclnico prolongado y
estar bien definida en trminos de criterios diagnsticos.
As mismo, al igual que para la enfermedad, la prueba utilizada para el cribado necesita reunir una
serie de requisitos que se articulan en torno a la validez y reproducibilidad de la prueba.
Requisitos de una prueba de cribado
El primer requisito es que la prueba sea vlida. La validez es el grado en que una prueba mide lo que
debe medir. La medicin de la validez requiere un criterio diagnstico de la enfermedad bien definido y de la
existencia de una prueba diagnstica estndar (conocida como estndar de oro) establecida como referencia
para compararla con la muestra.
La validez de una prueba se mide mediante dos indicadores: la sensibilidad y la especificidad.
Sensibilidad y especificidad
Tanto la sensibilidad como la especificidad son probabilidades cuya estimacin se realiza mediante
el clculo de proporciones. La sensibilidad mide la capacidad de la prueba para dar un resultado positivo
cuando los individuos sometidos a examen tienen verdaderamente la enfermedad. La especificidad mide la
capacidad de la prueba para dar un resultado negativo cuando los individuos sometidos a examen no tienen
dicha enfermedad (Vase figura).
61
Un segundo aspecto que se debe considerar es la reproducibilidad. La reproductibilidad mide la

capacidad de la prueba para dar el mismo resultado cuando se aplica de forma repetida a las mismas personas
bajo condiciones similares. La reproducibilidad de una prueba depende de la variabilidad biolgica del
fenmeno que se pretende estudiar, de la fiabilidad del instrumento de medida y de la variabilidad en la
interpretacin de los resultados por parte de los observadores.
Por ltimo una prueba de cribado debe ser factible. Para ello, debe resultar segura y aceptable para la
poblacin, as como para el personal sanitario encargado de aplicarla. Esto implica que sea de aplicacin
rpida y sencilla y sin efectos perjudiciales y cuyo costo econmico no debe resultar excesivo.
Evaluacin de un programa de cribado
La evaluacin de un programa de cribado debe realizarse en trminos de eficacia, efectividad y
eficiencia.
Eficacia
La eficacia es el rendimiento terico o en condiciones ideales de un programa de cribado antes de ser
aplicado en el contexto de una poblacin determinada. La mejor manera de valorar la eficacia es mediante un
ensayo aleatorizado y controlado, para evitar, entre otros problemas, la ocurrencia del sesgo del tiempo de
adelanto diagnstico (lead bias), que se produce por la anticipacin del diagnstico entre los participantes y
no compensar ese tiempo de adelanto, atribuyndolo de manera inadecuada a una mejora de la supervivencia.
Por ejemplo, si sabemos que la mediana de supervivencia del cncer de mama es de 6 aos tras el
diagnstico clnico habitual y si al aplicar un programa poblacional basado en mamografas anticipamos el
diagnstico clnico en un ao, sera errneo inferir que se ha mejorado la supervivencia desde el diagnstico
hasta los 7 aos, ya que lo que realmente ocurri fue que ste se anticip sin mejorar verdaderamente la
supervivencia. Otro sesgo que se evitara sera el de duracin (length bias) que se puede producir por la
sobrerrepresentacin entre las personas sometidas a cribado de casos con una fase subclnica larga. Cuanto
ms larga sea la fase subclnica, mayor probabilidad de ser detectados por cribado en un momento
determinado. Si a ello se aade que los casos con periodo subclnico largo suelen tener un mejor pronstico,
es lgico encontrar beneficio del cribado aun en el caso de que no lo hubiera.
Si se ha demostrado el beneficio terico de un programa es hora de aplicarlo en condiciones reales,
no experimentales.
Efectividad
En la prctica, el verdadero rendimiento de un programa de cribado aplicado a la poblacin se mide
por su efectividad, es decir, por su capacidad para detectar los casos existentes. Uno de los ndices ms
utilizados de efectividad es el valor predictivo positivo (VPP) de la prueba. Dicho ndice determina en qu
medida los casos detectados como positivos por cribado, posteriormente se confirma que tienen realmente la
enfermedad (Vase figura). Es importante considerar que el valor predictivo de una prueba est determinado
no slo por su validez, es decir, la sensibilidad y especificidad de la prueba, sino por otras caractersticas de
la poblacin en estudio, especialmente por la prevalencia de la enfermedad subclnica. La prevalencia de
enfermedad junto a la especificidad son los dos valores que ms afectan al VPP. Una misma prueba (igual
sensibilidad y especificidad) presentar un mayor VPP a medida que aumente la prevalencia de la
enfermedad (Vase tabla). Por otra parte, el valor predictivo negativo (VPN) se ve principalmente influido
por la sensibilidad; a mayor sensibilidad, mayor VPN y con ello se ver minimizado el riesgo de falsos
negativos, un hecho indeseable en los programas de cribado por sus repercusiones en la poblacin.
Por ltimo, la evaluacin final de un programa de cribado vendr dada por su capacidad para reducir
el impacto de la enfermedad a nivel poblacional, en trminos de reduccin de morbilidad y mortalidad
causada por la enfermedad objeto del programa mediante el tratamiento precoz ms apropiado disponible.
Bibliografa
Hernndez-Aguado I, Gul A, Delgado M, y Bolumar F. (2005). Manual de Epidemiologa y Salud Pblica para Licenciaturas y Diplomaturas en
Ciencias de la Salud. Buenos Aires, Argentina: Editorial Mdica Panamericana: 87-89.
62
LECTURAS
RECOMENDADAS
63
SUMARIO
1. Efectos a corto plazo de la contaminacin atmosfrica sobre la mortalidad: Resultados del proyecto
2.
3.
4.
5.
6.
EDECAM en la ciudad de Pamplona, 1991-95.

Evaluacin de la respuesta a la tuberculina en estudiantes del rea de la salud.
Relacin del tipo de lactancia materna con el riesgo de asma bronquial
Evaluacin de la efectividad de una nueva vacuna contra la leptospirosis humana en grupos de riesgo.
Programa de fluoracin de la leche en Codegua, Chile: evaluacin al tercer ao.
Eficacia teraputica de diferentes regmenes antimalricos en la regin fronteriza de Costa Rica y
7.
8.
9.
10.
11.
Nicaragua.
Diseo de estudios epidemiolgicos
Estudios ecolgicos.
Estudios clnicos experimentales.
Los estudios de pesquisa activa en Cuba.
Cribado del carcinoma de crvix en el sistema sanitario pblico de la Comunidad Valenciana. Lmites del
test de Papanicolau.

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=1 indica ausencia de asociacin

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La interpretacin se basa en que si se dividen dos cantidades entre s y el resultado es 1, estas

RR = Riesgo entre los expuestos / riesgo entre los no expuestos

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Esquema bsico para la razn de productos cruzados

En el ejemplo, se tiene un grupo de 50 personas diagnosticadas de cncer pulmonar (casos) y 60 que

En el ejemplo, la chance de los casos, se calcula as:

En el ejemplo, la chance de los controles, se calcula as:

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La razn de chances, se calcula as:

Casos de Enf. Coronaria

Se aplica la razn de productos cruzados, que se calcula:

Mujer con cncer

Mujer sin cncer

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Peso < 3632 gr.

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Al inicio del estudio