Sunteți pe pagina 1din 11

Problematica leziunilor iatrogene de cale biliar principal,

sau o radiografie a unui vrf de aisberg


F. Turcu1, C. Dragomirescu1, S. Pletea2, Bogdana Bnescu1
1
Sp. Cl. De Urgen Sf. Ioan Bucureti
2
Sp. Jud. Brila
INTRODUCERE
O dat cu prima colecistectomie efectuat n 1882 de Langenbuch [1] s-a deschis
calea pentru leziunile iatrogene de cale biliar principal (LICBP). n 1899 s-a nregistrat
prima reparaie reuit a unei astfel de leziuni [2].
De atunci, aceast tematic a fost larg dezbtut n articole i tratate de
specialitate, att n literatura internaional ct i n cea romneasc [2-14].
Promovarea pe scar larg a colecistectomiei laparoscopice a reaprins
controversele din chirurgia clasic [15-20].
Literatura de specialitate prezint o abunden de date statistice i de interpretri
i concluzii privitoare la incidena, factorii de risc i mecanismele de producere a LICBP,
oferind totodat i recomandri pentru a preveni o astfel de eventualitate. De aceea
studiul nostru se axeaz pe ceea ce se ntmpl dup ce leziunea a fost produs.
Aa cum arta profesorul Juvara [4], stenozele postoperatorii ale CBP sunt
benigne doar d.p.d.v. histopatologic, altfel ele ntrunind toate caracteristicile bolilor
maligne: tendin la progresie, severe prin rsunetul lor general, dificil de corectat
chirurgical i tendin la recidiv. De aceea, dnsul atrgea atenia c este de dorit ca
prima reintervenie s fie radical, rezolvnd leziunea.
Articolul de fa, o analiz critic a experienei ultimilor 15 ani ai Clinicii de
Chirurgie General a Sp. Cl. de Urgen Sf. Ioan, ncearc s pun n lumin, pe lng
cifrele seci ale unor date statistice, suferina uman pe care o implic LICBP o dat
produse, ct i dificultile de ngrijire i tratament pe care le implic.
Dat fiind limitrile de accesare a tuturor datelor de interes, considerm c nu am
reuit dect o radiografie a unui vrf de aisberg.

MATERIAL I METOD
n analiz am pornit de la definiia lui Bismuth [21] privitoare la leziunile
iatrogene de CBP: Lezarea accidental a oricrei pri a cilor biliare extrahepatice, cu
excepia bontului cistic i a ductelor biliare din patul hepatic al veziculei biliare. Cu alte
cuvinte sunt excluse complicaiile dup coledocotomia deliberat i stenozele survenite
dup anastomozele biliodigestive.
Sunt analizate 34 de cazuri (8 brbai si 26 femei cu vrsta medie de 5315 ani,
extreme 26-84 ani), care n perioada 1994-2008 au fost operai pentru o LICBP, sau
pentru complicaii survenite dup o intervenie corectoare pentru acest tip de leziune.
Jumtate din cazuri ne-au fost adresate de alte spitale datorit facilitilor de abord
endosocopic diagnostic i terapeutic aflate n clinic.
Cu o singur excepie (o leziune Strasberg D) toate LICBP au fost ngrijite de
medici primari cu experien n anastomozele biliodigestive, dintre care 16 de ctre
echipa Prof. Dr. C. Dragomirescu / Dr. F. Turcu.
Toate leziunile iatrogene de CBP sunt consecutive colecistectomiei pentru litiaz
vezicular i s-au produs n timpul diseciei laparoscopice n 24 cazuri, sau n timpul
diseciei prin chirurgie clasic n 10 cazuri.
Perioada de urmrire se ntinde pn la 1 septembrie 2010 cu o medie de 8,54,5
ani (extreme 2-16,5 ani). n acest interval un pacient a decedat din motive care nu erau
legate de afeciunea biliar.
n ceea ce privete investigaiile imagistice preoperatorii (cu excepia celor 5
pacieni cu leziunile recunoscute i tratate intraoperator n clinic), s-a fcut de rutin
ecografie (100% dintre pacieni) pentru a evidenia sau infirma revrsatul lichidian
intraperitoneal, coleciile lichidiene localizate, prezena sau absena dilataiilor de ci
biliare intrahepatice eventual de CBP.
Colangiografia retrograd endoscopic (ERCP) a fost cea de a doua explorare ca
frecven (62% dintre pacieni), efectuat n scop diagnostic dar i cu intenie terapeutic
n 7 (21%) cazuri.
Colangiografia intraoperatorie (CIO) a fost utilizat ori de cte ori chirurgul a
simit nevoia (35% din cazuri).
Computer Tomograful (2 cazuri), Colangiografia Transparietocutanat (1 caz),
Fistulografia (1 caz) i RMN (0 cazuri) au fost efectuate ocazional (datorit accesului
limitat la aceste explorri), cu intenia de a defini sediul leziunii sau al stenozei
postoperatorii.
Indicaia operatorie a fost pus la terminarea investigaiilor imagistice.
Intervenia reparatorie a fost amnat dac pacienii erau deshidratai, instabili
hemodinamic sau septici.
n momentul internrii n clinic un numr de 5 pacieni prezentau sepsis
generalizat. n aceste cazuri intenia iniial a fost de a trata sepsisul pentru a oferi o mai
bun ans operaiei reconstructive. Aceasta s-a fcut prin antibioterapie (schemele
terapeutice variind cu posibilitile de moment), iar n cazurile cu oc toxicoseptic s-a
asociat drenajul biliar extern, lavajul i drenajul peritoneal, jejunostoma de alimentaie.
Ali 4 pacieni prezentau sepsis localizat (3 abcese subhepatice, un caz cu puroi in CBIH)
n momentul interveiei chirurgicale reconstructive.

Pentru leziunile tip Strasberg D s-a fcut n 7 cazuri sutura pe tub Kehr i ntr-un
singur caz s-a recurs la hpaticojejunoanastomoz (HJA). Pentru leziunile tip Strasberg E
s-a fcut de principiu HJA, cu excepia primelor 2 cazuri cnd s-a optat pentru
coledococoledocoanastomoz (CCA) pe tub Kehr.
Au fost necesare i interveii corectoare dup coledocoduodenoanastomoz
(CDA), CCA sau HJA, intervenii efectuate chirurgical deschis sau endoscopic retrograd
(ERCP).
n tabelul I sunt redate distribuia tipurilor de leziuni conform clasificrii
Strasberg [22], iar n tabelul II sunt redate interveniile practicate.
Tabelul I Distribuia leziunilor conform clasificrii Strasberg
D E1-2 E3 E4 E5 Total
Reconstrucie 8 16 3
0
1
28
Corectare
1 5
2
0
0
8
Total
9 21 5
0
1
Tabelul II Interveniile chirurgicale practicate
Tip intervenie
Nr. Strasberg
Intervenii reconstructive: 28
CCA
2
2 E1
HJA
19 1D; 6 E1; 8 E2; 3 E3; 1 E5;
Sutur
7
7D
Intervenii corectoare: 8
ERCP dup rafie
1
1D
ERCP dup CCA
3
3 E1
HJA dup HJA
3
1 E2; 2 E3
HJA dup CDA
1
1 E2
Total
34

Tehnica utilizat pentru HJA a fost n linii mari urmtoarea:


Individualizarea pediculului hepatic;
Identificarea i disecia arterei hepatice pn n hil;
Secionarea plcii hilare pentru a putea individualiza hepaticul dr. i stg.;
Identificarea i explorarea CBP cu exploratorul metalic (Beniquet);
Secionarea feei anterioare a CBP, prelungit la nevoie pe hepaticul stg., uneori i pe
cel drept pentru a avea o circumferin mai mare a anastomozei (27% din cazuri);
Prepararea ansei jejunale a la Roux (73% din cazuri) sau n omega cu fistul la baz;
Protezarea anastomozei s-a fcut doar n 41% din cazuri;
Anastomoza a fost fcut monoplan cu fire separate (a cror grosime i calitate a
variat cu posibilitile de moment).

Urmrirea postoperatorie a constat n control clinic, biochimic si echografic la o


lun, apoi la 6 luni i anual pentru a depista eventualele semne ale unei disfuncii
anastomotice. Acolo unde a existat aceast suspiciune s-a apelat la investigaii imagistice
precum CT sau colangiografie RMN. O parte dintre pacienii din provincie au fost

urmrii la spitalul judeean i readresai clinicii noastre n cazul n care au aprut


complicaii.
Principalii parametrii urmrii sunt: rezultatul interveniei reconstructive sau
corectoare efectuate n clinic, nr. total al operaiilor, nr. total al manevrelor terapeutice
invazive (chirurgicale, endoscopice, radiologice), nr. de internri, durata total a
spitalizrii, morbiditatea per ansamblul evoluiei i mortalitatea.
ntru-ct pacienii au suferit mai multe intervenii, anumite complicaii au aprut
cu repetiie, astfel nct le-am contabilizat ca evenimente separate.
Am considerat drept un eec al interveniei reparatorii efectuate n clinic ori ce
alt interveie endoscopic (dilataie + protezare), radiologic sau chirurgical ulterioar,
impus de o complicaie la nivelul cilor biliare.
Am ncercat s gsim nite elemente prognostice pentru reuita/eecul interveniei
reconstructive efectuate n clinic, evalund urmtorii parametrii: prezena sepsisului
generalizat la internare, prezena sepsisului localizat n momentul operaiei, tipul de
leziune conform clasificrii Strasberg, prezena drenajului transanastomotic (Witzel), am
comparat CCA vs. HJA, prima operaie paliativ vs. prima operaie radical.
Studiul statistic a utilizat modulul StatCalc (din cadrul pachetului de programe
EpiInfo (TM) 3.5.1, precum i MS Excel 2003.
Indicatorii statistici calculai sunt Risucul Relativ (RR) i Odds Ratio (OR).
Studiului statistic este de tip cohort.
Semnificaia statistic a diferenelor observate ntre valori medii, proporii,
distribuii, a fost testat cu testul Student t (pentru caracteristici cantitative) i cu testul
2 (pentru caracteristici calitative). Diferenele au fost considerate semnificative din punct
de vedere statistic cnd valoarea lui p a fost mai mic sau egal cu 0,05.

REZULTATE
Cei 34 de pacieni, programai iniial pentru o singur operaie care urma s
rezolve litiaza vezicular, au suferit n final 79 de intervenii chirurgicale, media fiind de
2,31,4 operaii (extreme:1-7).
Dac lum n considerare i celelalte manopere invazive (ERCP, Colangiografia
transparietocutanat) numrul crete la 108, cu o medie de 3,21,8 intervenii (extreme 19).
Dei LICBP a fost recunoscut intraoperator n 18 cazuri, numai de 8 ori leziunea
a putut fi rezolvat satisfctor n aceiai edin operatorie. Totui la 4 dintre aceti
pacieni au fost necesare manevre endoscopice pentru complicaii aprute postoperator.
Astfel procentajul celor care au suferit o singur intervenie invaziv (ceea ce era de
ateptat iniial) a fost doar de 12% (4 din 34 cazuri).
Aceste intervenii mai mult sau mai puin invazive au fost grevate de morbiditate.
Doar 2 pacieni (6% din cazuri), dup cunotina noastr, nu au suferit complicaii
postoperatorii. Per total s-au nregistrat 87 de complicaii, cu o medie de 2,52,9 pe caz
(extreme: 0-13).
Redm n ordinea frecvenei complicaiile consemnate: Angiocolit (14), Fistul
biliar externa (12), Icter (10), Coleperitoneu (8), Stenoz anastomotic (8), Eventraie
(7), Supuraie parietal (5), Septicemie (4), MSOF (3), Abces subhepatic (2), Fistul
anastomotic (2), Insuficien renal acut (2), Pleurezie (1), Hemotorax nchistat (1),
HDS melen (1), Evisceraie fixat (1), Escar de decubit (1), Insuficien renal cronic
(1), Hepatit cr. colestatic (1), Litiaz restant de CBP (1), Sindrom subocluziv prin
periviscerit p.o. (1), Granuloame de fir (1).
S-au nregistrat din pcate i 2 decese (6%). Primul caz este o pacient transferat
n oc septic, cu o dehiscen a anastomozei hepaticojejunale. Al doilea caz este un
pacient care a dezvoltat o stenoz pe anastomoza hepaticojejunal, cu angiocolite i
reinternri repetate, i la care reintervenia corectoare s-a soldat cu un lan de complicaii
i deces.
Rata de reuit a primului tratament reconstructiv sau corector efectuat n clinic a
fost de 82% (28 din 34 cazuri). Am nregistrat urmtoarele eecuri: un deces imediat (cel
consemnat mai sus), o imposibilitate de refacere a anastomozei hepaticojejunale (caz
rezolvat ulterior la I.C. Fundeni prin rezecie atipic de segment IV hepatic i
transoformarea anastomozei omega n anastomoz Roux n hilul hepatic), o anastomoz
coledococoledocian stenozat i 3 anastomoze hepaticojejunale care s-au stenozat.
Toate aceste tratamente au necesitat un numr de 107 internri (incluznd i
internarea n care s-a produs LICBP) cu o medie de 3,12,2 internri (extreme: 1-12).
Aceste internri au totalizat 1182 zile de spitalizare corespunznd unei medii de
3725 zile (extreme: 11-128). Aceste ultime cifre sunt cu siguran subevaluate, neavnd
acces dect parial la baza de date a spitalelor care ne-au adresat cazuri.

DISCUII
Leziunea iatrogen de CBP este un accident grav cu potenial letal. Dac doar o
parte a chirurgilor o percep drept o eventualitate catastrofic pentru pacient, toi sunt de
acord c cel mai bun tratament este prevenia.
Mecanismele care conduc la LICBP, percum i gesturile chirurgicale care te ajut
s evii aceste capcane, au fost descrise pe larg n articolele de specilaitate [23-35] ct i
n tratatele chirurgicale [36-43].
Reiterm opinia noastr [44] cum c varianta anterograd a colecistectomiei,
efectuat n manier laparoscopic sau clasic, este modalitatea cea mai bun de a evita
LICBP i ea ar trebui utilizat n toate cazurile de colecistectomie dificil, sau ori de cte
ori exist dubii asupra anatomiei triunghiului Bude.
Sunt autori [45] care susin c secionarea coledocului nu este att de
condamnabil pentru operator, att timp ct leziunea a fost recunoscut i tratat corect.
Incapacitatea (psihic) de a recunoate accidentul odat produs, tratamentele
insuficiente, uneori chiar aberante, fac ca LICBP s aib consecine grave, pe o perioad
lung de timp, uneori soldndu-se cu decesul bolnavului.
A reieit clar din datele prezentate la rezultate numrul foarte mare de: internri,
zile de spitalizare (din pcate nu putem oferi date despre perioada de incapacitate de
munc), intervenii invazive sau miniinvazive, complicaii consecutive.
Dei nu avem un termen de comparaie n articolele publicate n ara noastr visa-vis de morbiditatea de ansamblu generat de LICBP consecutive colecistectomiei,
constatm c datele referitoare la eecul primei operaii reconstructive sau corectoare i
incidena fatalitii sunt asemanatoare cu cele raportate de ceilali autori [2,16-18] (vezi
Tabelul III adaptat dup articolele mai sus citate). Putem deduce c urmrirea pe termen
lung a pacienilor din cazuisticile raportate foarte probabil ar confirma constatrile
noastre.
Am ncercat i o sintez a studiilor strine [48,51-53], dificil de realizat datorit
neomogenitii metodelor de lucru, i pe care o redau n Tabelul IV. Aceast sintez
confirm dificultile n ngrijirea LICBP.
Tabelul III Sintez literatura romneasca
AUTOR
AN Nr. CAZURI EEC
DECESE
POPOVICI A. [2]
1996
7 D + 32 E
10 (26%) 5 (13%)
TARCOVEANU E. [16] 1999
7D+2E
2 (22%)
0
ANGELESCU N. [17]
2003
12 D + 6 E
?
1 (5%)
PATRASCU Tr. [18]
2006
10 D + 6 E
5 (31%)
1 (6%)
Studiul prezent
2010
8 D + 26 E
6 (18%)
2 (6%)
Tabelul IV Sintez literatura internaional
AUTOR
AN Nr. CAZURI
EEC
DECESE
MERCADO[51]
2005 130 E1,2 + 74 E3,4 73 (35%) neprecizat
HUANG[48]
2003
25 E
8 (32%)
0
SAVASSI-ROCHA[52] 2003
167
36 (23%) 7 (4,2%)
SCHOL[53]
1995
17 D + 32 E
12 (25%)
3 (6%)
TOTAL
445
129 (29%) 10 (4,1%)

De remarcat n studiul nostru media de vrst de doar 53 ani a cazurilor cu


LICBP. Cu alte cuvinte aceti pacieni au o speran de via de cca. 20 ani, ani ce pot fi
grevai de suferine biliare consecutive accidentului.
La o analiz superficial constatm c exist diferene semnificative ntre cazurile
cu LICBP adresate de ctre alte spitale i cele produse n clinic. Acestea au necesitat mai
multe internri (4.12.7 vs. 2.21.1, p<0.05), mai multe operaii (3.01.9 vs. 1.70.6,
p<0.05), au avut o morbiditate mai mare (3.63.7 vs. 1.41.2, p<0.05) i evident mai
multe zile de spitalizare (4632 vs. 2913, p<0.05). Diferenele constatate n ceea ce
privete eecul tratamentului reconstructiv sau corector (24% vs. 12%) i n ceea ce
privete mortalitatea (12% vs. 0%) nu au semnificaie statistic.
Dar ntre cele dou loturi exist diferene mari n ceea ce privete numrul de
LICBP tip Strasberg D (6% ntre cele adresate vs. 41% n clinic, p<0.05), nu i n ceea
ce privete nr. leziunilor recunoscute intraoperator (41% vs. 65%, p>0.05).
Dac din cele 2 loturi (adresate vs. clinic) scoatem LICBP tip Strasberg D, atunci
singurele diferene semnificative statistic rmn vis-a-vis de numrul operaiilor, al
ERCP, al interveniilor per ansamblu, de doua ori mai multe n lotul adresat (3.91.9 vs.
1.90.9, p<0.01).
n fapt, n primul rnd ne intereseaz ce anume influeneaz reuita tratamentului
reconstructiv sau corector, ce anume determin o morbiditate att de mare, pentru a ti
unde trebuie acionat prioritar n vederea mbuntirii prognosticului la distan al
acestor bolnavi.
Parcurgnd n literatura de specialitate recent [46-53] acest subiect, am cutat s
identificm i n cazuistica noastr factorii de risc i semnificaia lor prognostic. n
tabelul V este redat riscul relativ pentru eecul tratamentului reconstructiv / corector al
factorilor de risc depistai.
Tabel V - Risc de eec al tratamentului reconstructiv / corector
Risc Relativ
Prezena sepsisului localizat n momentul operaiei
6,0
Prezena septicemiei
5,8
Prima operaie paliativ
3,8
CCA n loc de HJA
3,2
Drenajul transanastomotic (Witzel)
1,4
Leziunile nalte E3
1,4

p
<0,05
<0,01
<0,05
NS
NS
NS

Dintre toate variantele explorate, sepsisul generalizat s-a dovedit a fi principalul


factor de risc, corelndu-se semnificativ cu o rat crescut a eecurilor (60% vs. 10%,
p<0.01, RR 5,8), a complicaiilor (8.03.9 vs. 1.71.4, p<0.05, RR 4,7), a mortalitii
(40% vs. 0%, p<0.001), a interveniilor chirurgicale (4.82.0 vs. 2.00.7 p<0.05, RR 2,4)
i a duratei totale de spitalizare (8836 vs. 3112, p<0.05), nu i cu numrul
endoscopiilor (acestea nu rezolv septicemia), i nici cu numrul internrilor (dei acestea
au fost de peste 2 ori mai frecvente: 6.04.3 vs. 2.61.3).
Scond din cazuistic cazurile cu sepsis generalizat, n mod firesc ne-am pus
ntrebarea ce semnificaie are sepsisul localizat (bila purulent n CBP, abcesul
subhepatic, pediculita intens de cauz infecioas acut). Dac ar fi s lum n

consideraie ansamblul LICBP acest parametru nu are nici o semnificaie, dar dac este s
ne referim strict la HJA efectuate n clinic (nu i la CCA), constatm c sepsisul
localizat este un factor de risc pentru stenoza anastomozei (25% vs. 0%, p<0.05), i doar
att. Morbiditatea a fost de dou ori mai mare (2.82.1 vs. 1.41.0), dar acest lucru nu
are semnificaie statistic.
Toi chirurgii sunt de acord c leziunile tip Strasberg D sunt mai uor de rezolvat
i c sunt grevate de o morbiditate redus i o mortalitate foarte mic. Spre mirarea
noastr, cnd am prelucrat statistic datele am constatat c nu exist nici o diferen
semnificativ ntre lotul Strasberg D i lotul Strasberg E.
Dup ce am scos cazurile cu septicemia din cele 2 loturi, am constatat c doar
morbiditatea este semnificativ mai mic n cazul LICBP Strasberg D (1.00.0 vs. 1.81.4,
p<0.05).
Interpretarea noastr este c n cazul leziunilor tangeniale nerecunoscute
intraoperator, i nedrenate (exempul: escarele de arsur care se detaeaz tardiv),
coleperitonita care se instaleaz agreaveaz mult prognosticul.
Un alt aspect este cel al leziunilor tangeniale care sunt suturate i drenate cu un
tub Kehr, dar la care n postoperator peretele CBP se necrozeaz transformnd o leziune
Strasberg D ntr-una Strasberg E. n plus, n aceste condiii drenajul Kehr devine
inefficient, iar debitul aparent n scdere sugereaz o vindecare cnd de fapt se instaleaz
coleperitoneul. Credem c aa s-a ntmplat cu unele cazuri grave primite de la alte
spitale.
Asupra acestor particulariti ale LICBP produse n timpul laparoscopiei: lipsa de
substan ca urmare a nerecunoaterii sau a recunoaterii tardive intraoperatorii precum i
extensia postoperatorie a leziunii, ca urmare a devascularizrii cu electrocauterul, se
insist n literatura de specialitate [28,32,50].
Comparnd ns lotul laparoscopic (24 cazuri) cu cel clasic (10 cazuri) nu se
constat diferene semnificative statistic n ceea ce privete principalii paramentrii
urmrii. Nici compoziia loturilor nu este semnificativ diferit: sepsis (16% vs. 10%),
leziuni recunsocute intraoperator (50% vs 60%) sau leziuni tip Strasberg D (21% vs.
30%).
Mercado [51] insist asupra semnificaiei prognostice a prezervrii confluenei
canalelor hepatice, ceea ce permite artificiul Hepp-Couinaud[14,54], deci o anastomoz
mai larg cu o probabilitate mai mic de stenoz postoperatorie.
Nu am avut cazuri n care s nu fie prezervat pintenele carrefourului biliar
(Strasberg E4). Am vrut s vedem care sunt diferenele ntre lotul leziunilor Strasberg
E1, E2 (20 cazuri) i lotul leziunilor Strasberg E3, E5 (6 cazuri), dar acestea nu au nici o
semnificaie statistic.
Dac pentru leziunile Strasberg D (n care peretele biliar nu este devitalizat)
atitudinea terapeutic acceptat este sutura leziunii i protezarea CBP (pe tub Kehr sau
endoscopic), pentru leziunile Strasberg E chirurgii sunt tentai s recurg uneori la
coledococoledocoanastomoz, tehnic mai facil dect hepatojejunostomia, dar care este
grevat frecvent de stenoze (factori favorizani: devitalizarea capetelor anastomozate,
diametrul mic al CBP, tensiunea din sutur, drenajul Kehr scos prin plag). n cazuistica
lui Mercado [51] din 204 cazuri de LICBP reconstruite sau corectate, 50% erau stenoze
de CCA sau CDA i numai 26% stenoze de HJA.

Dac comparm CCA efectuate n clinic (2 cazuri) cu HJA efectuate n clinic


ca prim derivaie biliodigestiv (19 cazuri), diferenele nu au semnificaie statistic
datorit numruli mic de cazuri din primul lot. De altfel am renunat n clinic la aceast
opiune terapeutic dup ce cel de al doilea caz s-a soldat cu stenoz la 1 an de la
accident.
Dac comparm cazurile cu CCA i CDA (5 cazuri) cu HJA efectuate ca prim
derivaie biliodigestiv (22 cazuri), constatm ca fiind semnificativ mai mare rata
stenozelor anastomotice (80% vs. 27%, p<0.05), dar aceast comparaie nu este tocmai
corect, dat fiind c ne-au fost adresate cazurile complicate. Pe de alt parte n mod
paradoxal n lotul cu HJA au fost mai multe intervenii chirurgicale (1.40.5 vs. 2.61.6,
p<0.01). Acest lucru se explic prin faptul c n primul lot dou cazuri au fost rezolvate
pe cale endoscopic.
Din punctul nostru de vedere CCA i CDA, alturi de drenajele biliare externe
(asociate cu drenajul peritoneal) sunt operaii paliative, care au drept scop rezolvarea de
moment a LICBP i prevenirea complicaiilor septice care sunt de temut. Dup un
interval de timp variabil, cnd sunt ntrunite condiiile optime, aceti pacieni vor fi
reoperai pentru rezolvarea radical a leziunii, care n opinia noastr (i nu numai) este
HJA, de preferat pe ans Roux i cu artificiul Hepp-Couinaud ori de cite ori se impune.
Comparnd lotul pacienilor cu operaii paliative iniial (9 cazuri), cu lotul
pacienilor cu operaii radicale de la nceput (17 cazuri), constatm o rat mai mare a
eecului algoritmului terapeutic n primul lot (67% vs. 18%, p<0.05) i o durat mai mare
de spitalizare (5727 vs. 2810, p<0.05). Dei rata complicaiilor (4.14.7 vs. 1.91.6) i
nr. interveniilor (4.14.7 vs. 1.91.6) este de dou ori mai mare, acest lucru nu are
semnificaie statistic.
Dac scoatem cazurile cu septicemie din cele dou loturi, diferena de spitalizare
nu mai are semnificaie statistic (3912 vs. 2810, p>0.05), iar morbiditatea (1.91.6 vs.
1.81.4) i nr. operaiilor (1.90.9 vs. 2.00.6) am putea spune c sunt identice.
Cu alte cuvinte putem concluziona c operaiile paliative nu sunt de blamat.
Problemele apar atunci cnd chirurgul fr experien, sub imperiul emoiilor, refuz s
recunoasc gravitatea situaiei, nu cere ajutorul i face o operaie inadecvat, cu rolul de a
masca accidentul, temporiznd cazul pn ce coleperitoneul se infecteaz, prognosticul
devenid sumbru. Mortalitatea mare raportat la I.C. Fundeni [2] este explicat de
numrul mare de bolnavi trimii n oc toxicoseptic.
Am s exemplific cele afirmate doar cu 2 cazuri, care din fericire au avut un
deznodmnt favorabil.
Primul caz: pacient cu colecistectomie laparoscopic la care se reintervine dup 4
zile pentru coleperitoneu, cnd se pune un drenaj biliar extern Kehr. Dup 3 sptmni
este adresat serviciului nostru cu diagnosticul de fistul biliar extern n vederea unei
sfincterotomii endoscopice terapeutice. Pacientul ajunge n oc toxicoseptic i
insuficien multipl de organe, cu coleperitonit. La operaie se constat o lips de
substan mare pe CBP, Kehrul fiind plasat n vecintate. S-au drenat cile biliare
intrahepatice cu o sond Nelaton i s-a tratat peritonita. Ilustrativ pentru cele afirmate mai
sus este faptul c n cele 3 sptmni pn la transferul n clinica noastr, pacientului nu i
s-a fcut nici o ecografie, care ar fi putut pune n eviden coleperitoneul masiv, nainte
ca acesta s se infecteze.

Cel de al doilea caz: pacient cu colecistectomie laparoscopic n urgen, cu


evoluie postoperatorie scrit i cu reinternri la gastroenterologie pentru sindrom
icteric (survenit postoperator), i s-a pus diagnosticul de ciroz hepatic cu ascit. Dup 2
luni de persisten a sindromului icteric, pacientul este adresat serviciului nostru n
vederea unei sfincterotomii endoscopice, suspicionndu-se o litiaz restant. n toat
aceast perioad ascita nu a fost puncionat, ceea ce ar fi demonstrat coleperitonita. La
operaie seroasa peritoneal visceral i parietal era mat i intens colorat n verde, ca
i cum ar fi fost colonizat cu alge (expresia unui coleperitoneu vechi, din fericire
neinfectat), iar CBP era stenozat n apropierea hilului. S-a facut o HJA Roux cu rezultat
bun.
Revenind la factorii de risc pentru stenoza HJA, un alt element de tehnic
chirurgical este discutat n literatura de specialitate [55], existnd atitudini variate. Este
vorba de drenajul biliar extern transanastomotic (protezare de calibrare).
n statistica noastr, comparnd evoluia bolnavilor cu HJA protezate (9 cazuri) cu
cea a bolnavilor cu HJA neprotezate (13 cazuri), nu constatm nici o diferen
semnificativ statistic, astfel nct nu putem trage nici o concluzie n favoarea unei
atitudini sau a alteia. Rata de stenozare a anstomozei a fost 22% vs. 15%, deci n
defavoarea protezrii.
Ce nvminte am tras din experiena acumulat.
Primul caz de fatalitate a survenit la nceputul perioadei de studiu. Era un pacient
cu coleperitonit, oc toxicoseptic i insuficien multipl de organe, ca urmare a
dehiscenei HJA Roux (anstomoz pe esut devitalizat?). Trebuia s drenm cile biliare
intrahepatice cu o sond Nelaton, s transformm ansa Roux ntr-o jejunostom de
alimentaie i s tratm sepsisul. Aa am procedat ulterior cu rezultate favorabile.
n 2 cazuri a fost necesar ventuzarea unei anse Roux n hilul hepatic, datorit
procesului intens de pediculit infecioas acut ce nu permitea disecia. Amndou
anstomozele s-au stenozat.
Primul caz a revenit n clinic imediat ce a nceput s fac angiocolit (3 ani de la
operaie). S-a reintervenit i de data aceasta s-a putut diseca n hil un carrefour biliar
dilatat, pe care am refcut HJA cu rezultat bun la 2,5 ani de urmrire.
Cel de al doilea caz a nceput s dezvolte angiocolita la jumtate de an de la
operaie, dar a fost tratat la spitalul judeean (9 internri) i adresat nou n oc
toxicoseptic la 3 ani de la operaie. Refacerea HJA s-a soldat cu un lan de complicaii i
reintervenii. n final pacientul era septic i pentru a exclude un abces intraperitoneal n
vederea transferului la boli infecioase, neputnd obine o examinare CT, s-a fcut o
laparotomie exploratorie, care s-a dovedit alb, dar pacientul a decedat.
Acest caz atrage atenia asupra importanei accesului la investigaii imagistice
performante n spital (CT, RMN), care s permit un diagnostic prompt i o conduit
terapeutic adecvat, dar i necesitatea ca ntr-un centru ce trateaz astfel de cazuri
complexe s existe specialiti n tehnicile de drenaj biliar extern transparietocutanat
ghidate radiologic. n cazul de fa se impunea ca prim timp terapeutic drenajul TPC i
tratarea ocului toxicoseptic. n plus tehnicile de radiologie intervenional TPC permit
n unele cazuri protezarea anastomozei i chiar dilatarea acesteia n caz de stenoz.
Dac iniial consideram CCA o tehnic condamnabil datorit riscului mare de
stenozare (78% dup [56]), n urma acestei analize o considerm o operaie paliativ,
adecvat dac partenerii anastomozei nu au fost devitalizai prin disecie cu

electrocauterul, i dac nu exist lips de substan. Chirurgul far experien n


anastomozele biliodigestive ar putea recurege la aceast tehnic, cu condiia ca ulterior s
ndrume pacientul pentru monitorizare ntr-un centru ce dispune de ERCP. n cazuistica
noastr 2 pacieni au beneficat de dilataie i protezare endoscopic. De menionat c
pentru a reduce rata stenozelor dup CCA, acestea trebuiesc protezate fie n maniera
Burlui [57,58] fie cu un dren Kehr scos prin partenerul subanastomotic.
Simpla drenare a bontului biliar proximal cu tub Nelaton este o soluie de moment
foarte bun pentru chirurgii lipsii de experien. Acest lucru evit complicaiile septice
(coleperitonita, angiocolita), iar ulterior pensarea intermitent a drenajului ar putea duce
la dilatarea CBP n vederea HJA. n clinic s-a procedat n acest fel la un caz cu seciune
a hepaticului drept. Anastomoza a fost facut dup o lun, cu rezultat bun la 5 ani.
n opinia noastr drenajul transansatomotic a la Witzel nu permite monitorizare
evoluiei anastomozei. La 3 luni de la operaie vrful cateterului este colmatat i
colangiografia pe dren nu injecteaz dect ansa jejunal. n literatura de specialitate sunt
voci [48,59] care nu sunt de acord cu meninerea ndelungat a drenajului
transanastomotic. n condiiile n care accesul la tehnicile de radilogie intervenional
TPC este ca i inexistent, ar trebui reconsiderat drenajul transomfalic Burlui al cilor
biliare, drenaj care poate fi retras deasupra anastomozei, meninnd astfel pentru nc o
perioad de timp o cale de acces pentru colangiografia de control, eventual pentru
dilatarea anastomozei prin tehnicile TPC.
Revenind la concluzia profesoruli Juvara [4], LICBP trebuie s beneficieze de
aceiai agresivitate diagnostic i terapeutic ca o boal malign. La fel ca n neoplazii,
tratamentul este secvenial i presupune colaborarea strns ntre specialitii din diverse
discipline (chirurgie, anestezie, endoscopie terapeutic, radiologie intervenional,
imagistic, infecioase), toi cu experin n ngrijirea LICBP. Rolul de coordonator
rmne ns chirurgului.
Toate acestea presupun o anumit dotare i o anumit organizare, astfel nct
Sopper, Ahrendt, Huang si Strasberg [26,46,48,60] concluzioneaz c LICBP trebuiesc
reparate numai n centre specializate.
Concluzii
1. n LICBP tip Strasberg D sau E, recunoscute intraoperator sau nu, complicaiile
sunt regula. Aceste complicaii se ntind pe o perioad lung de timp i sunt
adesea repetitive. Ele conduc la un numr mare de intervenii chirurgicale sau
invazive (endoscopie, radiologie), cu reinternri frecvente i multe zile de
spitalizare.
2. Complicaiia cu semnificaia prognostic cea mai proast (att imediat ct i la
distan n timp) este septicemia, iar sepsisul local este un factor prognostic
negativ pentru viitorul anastomozei biliodigestive. De aceea n LICBP sunt
prioritare eforturile de a preveni / combate factorul septic, reconstrucia CBP sau
corectarea unei derivaii biliodigestive fiind obiective secundare.
3. Diagnosticul precoce (intraoperator sau postoperator) se bazeaz pe un prag
sczut al suspiciunii i pe o investigare imagistic agresiv.
4. LICBP trebuiesc tratate i monitorizate ntr-un cadru instituionalizat cu
experien n acest sens.
5. Este mult mai uor s previ astfel de leziuni dect s le tratezi.