Vac Unas

01 Introduccin Vacunas
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SEMERGEN DoC
R E A
Documentos Clnicos SEMERGEN
E N F E R M E D A D E S
I N F E C C I O S A S
Vacunas
PORTADA SEMREGEN vacunas
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de los contenidos SEMERGEN

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin podr ser reproducida, almacenada, o
transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrnico, mecnico, de fotocopia, de
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Edicomplet 2008
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Con la colaboracin de:
VA C U N A S
SEMERGEN DoC
Vacunas
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07-09-ZOS-07-08-0027-F
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no de los objetivos fundamentales de una sociedad cientfica es facilitar la formacin
e investigacin del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. La
Formacin Mdica Continuada, debido a su rpido avance, su dinamismo y gran volumen de

conocimientos, debe facilitarse al profesional, de una manera clara, accesible y ordenada.
En Atencin Primaria este hecho es an ms evidente, debido al gran espectro de reas
competenciales del mdico general/de familia.
Las sociedades cientficas, basndose en la evidencia de las pruebas y los estudios,
deben estructurar sus conocimientos para facilitar el acceso de la formacin a los
profesionales, y de esta manera, sentar las bases de las actuaciones, de forma
consensuada, coordinada y basada en el rigor cientfico. ste es el objetivo que persiguen
los Documentos Clnicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), que aqu presentamos. Por primera
vez, la Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN), a travs de sus
mltiples grupos de trabajo, ha elaborado unos documentos clnicos, que a modo de Guas
Basadas en la Evidencia, elabora propuestas de diagnstico, manejo y tratamiento de
mltiples reas competenciales del mdico general/de familia.
La elaboracin de este material no es obra fcil, ya que exige el esfuerzo
coordinado de varios grupos de trabajo a la vez, adems de una gran labor de sntesis,
consenso y, lo que an es ms importante, de toma de posiciones de nuestra Sociedad en
los diversos aspectos que se tratan. En cada uno de los Documentos, se manifiesta la
postura, de forma clara y concisa, de SEMERGEN, en aquellos aspectos y controversias que
necesitan del asesoramiento al profesional. Estos Documentos son una valiosa herramienta
prctica para el mdico general/de familia, que de esta manera tendr la seguridad y
respaldo de la opinin de los especialistas de Atencin Primaria en las diversas reas.
Quiero felicitar, tanto a los coordinadores, como a los autores, por el gran esfuerzo
realizado y por la enorme labor de consenso y definicin que les ha llevado a la creacin de
una herramienta de enorme utilidad. As como agradecer a Sanofi Pasteur MSD su
inestimable colaboracin en la consecucin de nuestro objetivo. Estos Documentos, que se
editan en versin electrnica y en papel, son vivos y dinmicos, por lo que estn abiertos a
modificaciones, sugerencias y cambios, en funcin de los continuos avances que se
produzcan en las distintas reas.
Es nuestro deseo que los Documentos Clnicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC) se
conviertan en una herramienta de uso habitual y obligado en las consultas de todos los
centros de salud de Espaa.
JULIO ZARCO RODRGUEZ

Presidente Nacional de SEMERGEN
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ndice
INTRODUCCIN
CARACTERSTICAS GENERALES DE LAS VACUNAS
VACUNA DE LA GRIPE
17
VACUNA FRENTE A VPH
27
VACUNA FRENTE AL NEUMOCOCO
39
VACUNA FRENTE AL HERPES ZSTER
45
VACUNACIONES EN EL INMIGRANTE Y
EN LOS VIAJES INTERNACIONALES
57
CALENDARIO DE VACUNACIN EN EL ADULTO
75
INDICADORES DE CALIDAD
81
GLOSARIO DE TRMINOS EN VACUNOLOGA
87
NDICE DE DIAPOSITIVAS
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Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria

http://www.semergen.es/semergendoc/
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Coordinadores Editoriales
Federico E. Prez Agudo
Equipo de Atencin Primaria de Madrid 5 (Madrid)
Webmaster Nacional de SEMERGEN
Grupo de Formacin Pregrado y Universidad de SEMERGEN
Dulce Ramrez Puerta
Centro de Salud Los Fresnos (Madrid)
Representante de SEMERGEN en la Comisin Nacional de la Especialidad
Ana Mara de Santiago Nocito
EAP Carmen Calzado, rea 3 (Madrid)
Directora docente de la Ctedra SEMERGEN-Universidad de Alcal de Henares (Madrid)
Miembro de la Comisin Nacional de Medicina de Familia y Comunitaria
Coordinador Cientfico
Jos Luis Caada Merino
Centro de Salud de Algorta (Getxo, Vizcaya)
Coordinador Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de SEMERGEN
Autores
Mercedes Abizanda Gonzlez
Centro de Salud Vila Olmpica (Barcelona)
Coordinadora Grupo de Trabajo de Atencin a la Mujer de SEMERGEN
Maite Alonso Cruz
Centro de Salud de Begoa (Bilbao, Vizcaya)
Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de SEMERGEN
Centro de Salud de Algorta (Getxo, Vizcaya)
Coordinador Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de SEMERGEN
Emilio I. Garca Criado
Centro de Salud La Fuensanta (Crdoba)
Coordinador Grupo de Trabajo de Urgencias de SEMERGEN
Jos Luis Martincano Gmez
Centro de Salud Goian (Pontevedra)
Coordinador Grupo de Trabajo de Atencin a la comunidad. Inmigrante de SEMERGEN
Aurelio Senz Gutirrez
Coordinador de calidad rea 3 (Madrid)
Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN
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Introduccin
Introduccin
Introduccin
Muchas enfermedades infecciosas continan siendo
un problema importante de salud pblica. Para la mayora de ellas se dispone, en la actualidad, de excelentes
medidas de prevencin primaria: las vacunas, que cumplen satisfactoriamente criterios de eficacia, efectividad
y eficiencia, no existiendo en medicina otra actuacin
que tenga una relacin beneficio/coste y beneficio/riesgo tan inclinada al numerador.
Desde la introduccin de las vacunas, la prevencin
de estas enfermedades infecciosas ha representado y
representa uno de los avances ms importantes en el
campo de la salud, desempeando un papel decisivo en
la eliminacin o disminucin de algunas enfermedades
de elevada mortalidad. Ya lo represent en el pasado y
el ejemplo ms ilustrativo es el de la viruela, que ha
podido ser erradicada (declaracin de la Organizacin
Mundial de la Salud [OMS], 8 de mayo de 1980) gracias
a las campaas de vacunacin llevadas a cabo en todo
el mundo. La erradicacin de la poliomielitis y del
sarampin son los siguientes retos a conseguir.
En los comienzos del siglo pasado se dispona slo
de vacunas frente a 5 enfermedades (viruela, rabia, fiebre tifoidea, clera y peste). El desarrollo de la inmunologa, la biologa molecular y la gentica han permitido
avances notables en los ltimos aos. La comercializacin de nuevas vacunas, la aparicin de vacunas conjugadas, utilizadas para la prevencin de algunas enfer-
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medades invasoras y meningitis ms frecuentes, y el desarrollo de vacunas combinadas son algunos de los hitos ms importantes ocurridos en los ltimos aos.
Pero las vacunaciones no finalizan en la
edad peditrica, sino que los cambios epidemiolgicos justifican en muchos casos
continuarlas en la edad adulta, para evitar
la reemergencia de enfermedades que parecan ya controladas o para reforzar su
potencia inmungena (ttanos). La vacuna
por excelencia en la edad adulta, prxima a
su comercializacin en Europa, es la vacuna
frente al herpes zster que, a diferencia de
las dems, no se administra para prevenir
una infeccin, sino para reducir la probabilidad de reactivacin del virus que se ha
mantenido latente en los ganglios nerviosos del organismo. El impacto de esta
enfermedad es importante: entre el 25 y el
30% de la poblacin va a presentarla a lo
largo de la vida, cifra que alcanza la notable cifra del 50% en las personas mayores
de 85 aos, a lo que hay que sumar el riesgo elevado de neuralgia postherptica,
dolor intenso e invalidante de larga duracin. La comercializacin de esta vacuna
frente a esta patologa va a posibilitar, sin
duda, la mejora de la calidad de vida de las
personas mayores, un colectivo cada vez
ms numeroso en nuestra sociedad y por
consiguiente en las consultas de Atencin
Primaria. Otro de los hitos importantes en
vacunologa es la disponibilidad de nuevos
preparados dirigidos a la prevencin del
cncer.
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La vacunacin contra la hepatitis B fue pionera, y

este mismo ao se ha sumado a ella la vacuna frente al
virus del papiloma humano (VPH), responsable a nivel
mundial del 5,2% de los tumores humanos, siendo el
cncer de cuello uterino su principal exponente. Los
espectaculares resultados obtenidos en los ensayos clnicos realizados con las actuales vacunas bivalente y
tetravalente para la prevencin de la infeccin persistente y de las lesiones precursoras del carcinoma invasor del cuello de tero, con una eficacia que oscila entre
el 90 y el 100%, permiten afirmar que la incorporacin
de la vacuna en los calendarios de vacunacin sistemtica infantil, en las preadolescentes, marcar un antes y
un despus de dicha incorporacin. Evidentemente, el
impacto de esta medida no va a ser inmediato pero, si
se consiguen coberturas vacunales elevadas, se estima
que en los prximos 25-30 aos asistiremos a una
reduccin significativa de la incidencia del cncer de
cuello de tero y otras lesiones asociadas al VPH.
Asimismo, las infecciones neumoccicas son un
problema grave de salud pblica en todo el mundo.
Segn estimaciones de la OMS cada ao mueren 1,6
millones de personas por enfermedades neumoccicas,
la mayora nios menores de 2 aos o personas mayores de 64 aos. En el ao 2000, se autoriz en los
EEUU la primera vacuna neumoccica conjugada, un
preparado heptavalente que contiene los 7 serotipos
causantes del 85% de la enfermedad neumoccica
invasora en ese pas. El futuro inmediato de las vacunas antineumoccicas consiste en incrementar el
nmero de serotipos, pero es indudable que la opcin
ideal sera la obtencin de una vacuna frente a protenas comunes del neumococo.
En cuanto a la gripe, conviene sealar que, cada
ao, un nmero importante de ciudadanos, que puede
oscilar del 5 al 20% de la poblacin mundial, sufrir un
cuadro respiratorio agudo, febril, de forma abrupta y
progresiva, sobre todo entre familiares, compaeros de trabajo y contactos de pacientes

en la fase de incubacin, con intensa afectacin del estado general, producido por el
virus gripal. Teniendo en cuenta que cada
vez es mayor el nmero de personas con
situaciones de alto riesgo expuestas a la
infeccin por virus gripal, el aumento en la
edad de la poblacin, as como el aumento
de los costos derivados del incremento de la
hospitalizacin, prdida de das laborables,
aumento del absentismo escolar, etc., hace
que la vacunacin antigripal deba ser incrementada teniendo en cuenta el impacto multifactorial sobre la poblacin.
Para finalizar, hay que tener en consideracin la repercusin de la inmigracin en el
sistema sanitario espaol en general y en la
Atencin Primaria en particular. Debemos de
tener en cuenta que puede haber un estado
inmunolgico bajo o inexistente en el pas
de origen de los inmigrantes para enfermedades infecciosas comunes en nuestro pas
y que se pueden prevenir mediante el uso
de vacunas. El estado vacunal del inmigrante lo debemos de conocer a fin de completarlo, llegado el caso, con la recomendacin
y realizacin de las vacunas que no ha sido
realizado por cualquier motivo en su pas de
origen. Normalmente el inmigrante no dispone de carn de vacunaciones y se necesita de una deduccin de su estado vacunal
segn origen y edad, prevaleciendo la seguridad y la indicacin. La administracin recuperadora se realiza con los ajustes de combinacin de administracin e intervalo conveniente entre dosis.
Coordinador
02 Caracteristicas Vacunas
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Caractersticas generales de las vacunas
Caractersticas generales
de las vacunas
1. Respuesta inmune
Elementos que intervienen en la
respuesta inmune
Anticuerpos (Ac).
Clulas.
Otros elementos solubles (citoquinas):
- Interleuquinas.
- Interferones.
- Otros factores.
Bases del sistema inmune:

el sistema linfoide
El sistema linfoide est formado por varios tipos de
clulas: linfocitos clulas accesorias, principalmente
macrfagos y otras clulas presentadoras de antgenos
(CPA) (en algunos casos), clulas epiteliales y funcionalmente est organizado en dos tipos de rganos linfoides:
rganos linfoides primarios o centrales, que proporcionan el entorno para la maduracin de linfocitos de modo que stos adquieren su repertorio de receptores especficos para cada tipo de
antgeno; los linfocitos se seleccionan de modo
que poseen autotolerancia (evitacin de la
autoinmunidad).
Los rganos linfoides primarios son: el timo,
donde maduran los linfocitos T, y la mdula sea
en el adulto como rgano de maduracin de los
linfocitos B. En el feto temprano esta funcin la
toma el hgado, aunque paulatinamente se ve sustituido por la mdula. En las aves, el equivalente
funcional de la mdula es la bolsa de Fabricio.
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rganos linfoides secundarios o peri fricos, que proporcionan el entorno

para que los linfocitos interaccionen
entre s, o con las CPA y otras clulas
accesorias, y para que entren en contacto con el antgeno (Ag); diseminan la
respuesta inmune al resto del cuerpo.
Los rganos linfoides secundarios
son: los ganglios linfticos, que recogen Ag de los tejidos; el bazo, que
recoge Ag de la sangre; y tejidos linfoides asociados a mucosas (MALT),
que recogen Ag de las mucosas en la
respuesta secundaria; la mdula sea
acta igualmente como rgano secundario.
rganos linfoides primarios

Timo
Es un rgano plano y blando situado en
la cavidad torcica, por encima del corazn.
Est formado por dos lbulos rodeados por
cpsula de tejido conjuntivo. A su vez, los
lbulos estn divididos en lobulillos separados entre s por trabculas de tejido conjuntivo. Cada lobulillo tmico est relleno de
clulas linfoides denominadas timocitos,
dispuestas en una corteza de gran densidad
celular y una mdula (interior) de menor
densidad celular. Desde la corteza hasta la
mdula existe un gradiente de diferenciacin, de modo que en la corteza se encuentran los timocitos ms inmaduros, mientras
que en la mdula se localizan los timocitos
en fases madurativas ms avanzadas. En
humanos, al nacer, el timo pesa 10-15 g,
alcanza su orto en la adolescencia, poca
en la que llega a pesar 40-70 g, y va regresionando, de modo que en la vejez slo
pesa 3 g, aunque siempre queda un rema-
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nente de zona medular. Por lo tanto, en la vida adulta,

la produccin de linfocitos T en el timo decae bastante, aunque siempre existe una actividad residual.
Sitios de desarrollo de linfocitos B: mdula sea

(mamferos) y bolsa de Fabricio (aves)
La bolsa (bursa) de Fabricio es una porcin especial dorsal de la cloaca, con una estructura a base de
corteza y mdula. La mdula sea en los adultos de los
mamferos es un equivalente "disperso" de la bolsa de
Fabricio. La porcin implicada en la maduracin de los
linfocitos B est constituida por islas de tejido hematopoytico. Precisamente por su carcter difuso es ms
difcil de estudiar que la bolsa.
rganos linfoides secundarios

Los linfocitos maduros vrgenes que salen de los
rganos linfoides primarios emigran a los rganos y
tejidos linfoides perifricos:
Capsulados: en ellos se produce la secrecin de
Ac que se distribuir por la circulacin; tambin
se dan respuestas celulares locales.
Ganglios (recogen Ag de la piel y de superficies
internas).
Bazo (recoge Ag de la sangre).
rganos no capsulados asociados a mucosas
(MALT): protegen del Ag que entre directamente
a travs de las mucosas (gastrointestinal, respiratoria, genitourinaria). Su respuesta es la secrecin de inmunoglobulina A secretoria (sIgA), que
recubrir la superficie mucosal (epitelial).
Sistema linftico y ganglios linfticos.
La funcin que nos interesa aqu del sistema linftico es capturar antgenos de los lquidos intersticiales
de los tejidos y llevarlos a algunos de los rganos linfoides secundarios, donde quedarn retenidos para su
interaccin con las clulas del sistema inmune. El antgeno queda retenido en alguno de los ganglios interpuestos a lo largo del sistema de vasos, pero en el
caso de que "pase de largo" entrar en circulacin sangunea y tendr la oportunidad de ser captado por el
bazo (a los ganglios y al bazo se les califica como rganos linfoides secundarios sistmicos).
Aparte de estos rganos sistmicos existen folculos linfoides difusos. Son agregados de clulas linfoides rodeados de capilares linfticos que drenan al folculo. Existen miles de tales folculos dispersos por casi
todos los rganos y tejidos, siendo especialmente
abundantes a lo largo del tracto gastrointestinal, bronquios, tracto respiratorio superior y tracto genital.
Los tres elementos claves de la respuesta inmunolgica son: las clulas presentadoras de antgenos
(CPA), los linfocitos T (Th0, Th1, Th2, Tc) y los linfoci tos B.
Las clulas presentadoras de antgenos ms importantes son las clulas dendrticas, que se distribuyen
por todos los rganos del cuerpo, aunque son ms
abundantes en el sistema linfoide. En los ganglios linfticos, se concentran en las reas ricas en clulas T,
para facilitar la activacin de estas ltimas. Otras clu-
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las presentadoras de antgenos son los

macrfagos y las clulas B activadas. Las
clulas foliculares dendrticas se encuentran
en los folculos linfoides y son capaces de
mantener los antgenos en su superficie,
cuando estn recubiertos por anticuerpos o
complemento, por medio de receptores para
Fc y C3, durante mucho tiempo.
La respuesta inmune frente a un

antgeno
Existen tres elementos bsicos en la respuesta inmune frente a un antgeno reconocido como extrao:
Las clulas presentadoras de antgenos.
Los linfocitos T.
Los linfocitos B.
Clulas presentadoras de antgeno

Profesionales (expresan HLA-II):
- Monocitos/macrfagos.
- Clulas dendrticas.
- Subpoblacin de linfocitos B (clulas B activadas).
Facultativas (precisan TNF-alfa e IFNgamma para expresar HLA-II):
- Mastocitos.
Cuando un antgeno es captado por una
clula dendrtica circulante, sta emigra
hacia las reas T de los rganos linfticos o
del bazo (captacin del antgeno).
Fases de la respuesta inmune

1. Fase de reconocimiento del antgeno.
2. Fase de procesamiento del antgeno.
3. Fase de presentacin del antgeno.
Fase de reconocimiento del antgeno

El antgeno pasa al interior del citoplasma de la clula para su procesamiento que
se lleva a cabo gracias a que estas clulas
poseen los enzimas y la maquinaria necesarias para esta funcin, que consiste en
convertir un virus, una bacteria o cualquier
otra sustancia extraa en elementos mucho
ms pequeos como protenas pequeas o
pptidos.
Este reconocimiento antignico por
parte del linfocito CD4 es totalmente especfico ya que el linfocito T posee un receptor (TCR) similar a las molculas de inmunoglobulinas.
Una vez procesado el antgeno, los pptidos son transportados desde el citoplasma
hasta la membrana citoplasmtica de la
clula donde quedan expuestos, pero no
solos, sino que quedan junto a molculas
de HLA, inicindose as la fase de presentacin del antgeno al linfocito CD4.
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La intensidad y caractersticas de la respuesta

inmunolgica dependen, en gran medida, de la naturaleza del antgeno, la concentracin del mismo y la va
por la que se administra. El estmulo de los linfocitos
CD4 por algunos antgenos da lugar a una respuesta
TH1, caracterizada por la secrecin de interleucina 3
factor estimulador de colonias de granulocitos y macr fagos, GM-CSF, gamma interfern, interleucina 2, interleucina 12 y faactor de necrosis tumoral (FNT-a). Esta
respuesta origina una poblacin de linfocitos citotxicos (Tc), que es fundamental en la defensa y aclaramiento de infecciones producidas por microorganismos
intracelulares, como bacterias, protozoos y virus. Los
linfocitos CD8 citotxicos as generados reconocen a
los microorganismos intracelulares cuando se presentan en la superficie celular junto a los HLA de clase I.
Esta respuesta citotxica est dirigida contra un gran
nmero de pptidos del agente infeccioso, lo que impide el escape de ste por variacin antignica.
La respuesta inmunolgica frente al antgeno inmunizante es especfica y depende, entre otras cosas, de
la naturaleza de aqul. Algunos antgenos, como los
polisacridos que forman las cpsulas de muchas bacterias comunes (neumococo, H. influenzae tipo b,
Neisseria meningitidis, etc.) estimulan directamente a
la clula B, sin ninguna intervencin del linfocito T
(antgenos independientes de la clula T). La estimulacin se hace mediante la unin del antgeno a las
inmunoglobulinas de superficie de los linfocitos B. Slo
unos pocos clones de linfocitos B aqullos cuyas
inmunoglobulinas son capaces de reconocer especficamente al antgeno se activan, proliferan y se diferencian a clulas plasmticas que secretan anticuerpos. En
este caso, no se generan clulas de la memoria, por lo
que no se produce refuerzo de la inmunidad especfica
ni respuestas secundarias de anticuerpos con las dosis
de recuerdo de vacuna. Adems, los antgenos polisacridos son poco inmungenos en nios menores de
18 meses de edad. Esto es debido a la inmadurez del
sistema inmunolgico, incapaz de secretar IgG2, que es
la subclase de inmunoglobulinas que de forma preferente vehiculiza los anticuerpos frente a aquellos antgenos.
Otros antgenos desencadenan una respuesta TH2
al ser reconocidos por los linfocitos CD4. En este caso
se produce una secrecin de interleucina 3, GM-CSF,
interleucina 4, interleucina 5, interleucina 6, interleucina 10 e interleucina 13. Esta respuesta favorece la produccin de anticuerpos que median la destruccin de
organismos extracelulares. Los anticuerpos neutralizantes previenen, adems, las infecciones por algunos
virus y otros microorganismos al neutralizarlos antes
de que alcancen el receptor celular y puedan entrar en
la clula. Los anticuerpos, sin embargo, pueden contribuir a la destruccin de clulas infectadas por virus
que expresan el antgeno en su superficie, por dos
mecanismos: citotoxicidad dependiente de anticuerpos, y lisis de las clulas por anticuerpos ms complemento. Es caracterstico que los anticuerpos estn dirigidos contra unos pocos eptopos del antgeno, a diferencia de la respuesta celular.
SEMERGEN DoC
Hay una regulacin recproca entre las

respuestas TH1 y TH2. As, la IL-12 favorece la respuesta TH1 e inhibe la respuesta
TH2, mientras que la IL-4 tiene el efecto
contrario.
A la vista de estos hechos, es importante seleccionar los antgenos de la vacuna
para generar las respuestas deseadas. Las
vacunas dirigidas a prevenir infecciones
intracelulares, como la malaria, infeccin
por VIH, u otros virus, deben ser capaces de
generar respuestas citotxicas. Por el contrario, una respuesta humoral vigorosa
puede neutralizar las toxinas de algunos
grmenes (difteria y ttanos) o neutralizar
virus circulantes, como los enterovirus. En
algunos casos, ambas respuestas parecen
contribuir a la defensa de la infeccin. As,
los anticuerpos frente al virus varicela-zster protegen al sujeto de la primoinfeccin
(varicela) tras la vacunacin, habindose
demostrado una correlacin entre los ttulos
de los mismos y el grado de proteccin. Sin
embargo, algunas personas vacunadas que
pierden los anticuerpos con el tiempo no
adquieren la infeccin al entrar en contacto
con el virus, lo que demuestra la importancia de la inmunidad celular.
Memoria inmunolgica
Todo este reconocimiento de los antgenos por parte de los linfocitos CD4 no slo
va a desarrollar una respuesta inmune activa, sino que adems dar lugar a un fenmeno llamado de memoria inmunolgica
que ser responsable de la proteccin del
individuo contra las siguientes exposiciones
al mismo antgeno. Hoy por hoy existe todava un dilema en saber si la memoria inmunolgica es debida a clulas con una vida
muy larga y que persisten sin estmulo alguno o, por el contrario, necesitan pequeos
estmulos antignicos continuados para su
mantenimiento. Tras una exposicin antignica con respuesta TH2, la primera vez se
produce una respuesta de anticuerpos primaria con predominio de Ig M y poco despus aparicin de Ig G. Ante una exposicin
posterior al mismo antgeno se produce una
respuesta secundaria ms rpida y con predominio de la Ig G sobre la Ig M.
El reconocimiento del antgeno por el linfocito CD4 no slo desencadena la respuesta inmune activa, sino que da lugar a la
memoria inmunolgica, que proteger al
individuo frente a ulteriores exposiciones a
este antgeno. Es uno de los fenmenos ms
apasionantes de la inmunologa, que, sin
embargo, tiene muchos puntos por aclarar.
Actualmente, se piensa que los mecanismos de la memoria inmunolgica son
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distintos para la clula T y la clula B. Cuando los linfocitos CD4 y CD8 reconocen a un antgeno pasan por
tres fases: 1) activacin y expansin clonal; 2) muerte
de las clulas activadas; y 3) formacin de clulas T
de la memoria. La mayora de las clulas T activadas,
una vez que cumplen su funcin, tienen que ser destruidas ya que, debido a las potentes linfocinas que
secretan, representan un peligro para el organismo.
Esta destruccin se realiza por muerte celular programada o apoptosis, cuando la clula activada expresa
la molcula Fas (CD95) en su superficie, que se une a
su ligando (FasL) expresado en otras clulas T, que
median la destruccin. Un pequeo porcentaje de
clulas sobrevive y origina una poblacin estable de
clulas de memoria. Cuando hay re-exposicin al antgeno, se produce una respuesta acelerada de las clulas T que sufren una gran expansin clonal, muy superior a la del primer contacto, convirtindose rpidamente en clulas efectoras muy eficaces (respuesta
secundaria). Sin embargo, los mecanismos ntimos por
los que se forman las clulas de memoria no se conocen. El ms convencional es el conocido como diferen ciacin lineal, segn el cual el estmulo antignico da
lugar a clulas efectoras de las que, a su vez, derivan
las clulas de memoria.
Un adyuvante inmungeno puede ser definido
como cualquier sustancia que, incorporada a una vacuna, acelera, prolonga o potencia la respuesta inmunognica frente a la misma (tabla 1). Tienen gran importancia y se diferencian de las protenas transportadoras o carriers (protenas extraas que se unen a un
antgeno no inmungeno para convertirlo en inmungeno) en que no forman uniones estables con el inmungeno. Los adyuvantes son bsicamente necesarios
en la inmunizacin inicial mientras que los carriers se
necesitan tanto en la respuesta primaria como en las
sucesivas. La mayora de las nuevas vacunas compuestas por subunidades antignicas altamente purificadas
son muy seguras pero de menor inmunogenicidad que
otras vacunas con ms impurezas. Esta inmunogenicidad puede ser potenciada por los adyuvantes. La utilizacin de estos compuestos puede tener otras ventajas:
a) inmunizacin eficaz de personas con capacidad
inmune disminuida, como neonatos, ancianos y
personas inmunodeprimidas;
b)elaboracin de vacunas con menos cantidad de
antgeno y, por tanto, ms aptas para crear vacunas combinadas;
c) menor nmero de dosis de recuerdo.
Uno de los primeros adyuvantes, desarrollado por Freund hace ms de 50 aos, est
compuesto por una emulsin de aceite en
agua con micobacterias muertas (adyuvante
completo de Freund), que no se ha llegado a
utilizar en la prctica clnica. Sin embargo, el
adyuvante incompleto (sin las micobacterias)
se us en vacunacin antigripal en el Reino
Unido. En la actualidad, los nicos adyuvantes que se utilizan son los compuestos de
aluminio (hidrxido de aluminio y fosfato de
aluminio), pero existen otros con propiedades muy interesantes, algunos de los cuales
estn en fase de evaluacin, como: componentes bacterianos naturales o sintticos
(lpido A de las endotoxinas bacterianas y
dipptidos de muramilo), adyuvantes particulados (complejos inmunoestimulantes, liposomas y bioesferas degradables), emulsiones
oleosas (saponinas y escualenos) y otros
adyuvantes sintticos, como los copolmeros
de bloqueo no-inico.
Los adyuvantes actan mediante tres
mecanismos: 1. Efecto depot, por el que
los adyuvantes de aluminio, las emulsiones
oleosas y los liposomas o microesferas,
mantienen al antgeno atrapado en el sitio
de la administracin de la vacuna, permitiendo un estmulo inmune prolongado.
Este efecto es particularmente importante
cuando se utilizan pequeos antgenos
solubles que podran ser aclarados rpidamente. Adems el mismo efecto depot
impide una liberacin masiva del antgeno,
que podra dar lugar a tolerancia inmune, y
causar una respuesta inflamatoria local que
atrae a macrfagos y a otras clulas presentadoras de antgenos. 2. Mejorar la presentacin del antgeno a las clulas CPA y
actuando como coestimuladores de los
macrfagos, como en el caso de los iones
de aluminio, liposomas y copolmeros de
bloqueo no-inico. 3. Induciendo la secrecin de citocinas que actan sobre los linfocitos T y B.
Algunos adyuvantes, como el in aluminio, generan exclusivamente respuestas
TH2, siendo muy tiles cuando se quieren
obtener ttulos de anticuerpos muy eleva-
Tabla 1. Ventajas de las vacunas con adyuvantes

Inmunizacin ms eficaz en:
- Personas con capacidad inmune disminuida.
Neonatos.
Ancianos.
Inmunosuprimidos.
Vacunas con menor carga antignica.
Aptas para fabricar vacunas combinadas.
Menor nmero de dosis de recuerdo.
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dos, que neutralicen toxinas (los toxoides tetnico y

diftrico) o virus, antes de que se adhieran al receptor
celular (vacuna de hepatitis). Por el contrario, otros
adyuvantes como los pptidos de muramilo vehiculizados en aceite, el lpido A de las endotoxinas y el adyuvante completo de Freund estimulan preferentemente
respuestas TH1 que dan lugar a citotoxicidad. En el
mismo sentido, las saponinas, los complejos estimulantes inmunes y los liposomas desencadenan respuestas citotxicas restringidas a los HLA-I, aptas para destruir virus u otros organismos intracelulares.
Los adyuvantes derivados de las bacterias, como el
lpido A y los pptidos de muramilo de la pared celular
son muy potentes. Se ha postulado que sera debido a
su reconocimiento por receptores de las clulas presentadoras de antgeno, cuya funcin es reconocer estructuras de bacterias, que se hayan conservado a lo largo
de la evolucin filogentica.
Por ltimo, algunas citocinas podran ser utilizadas
como adyuvantes, dada su capacidad para favorecer
respuestas TH1 o TH2. El interfern y el interfern
ha sido utilizados para lograr respuestas a la vacuna
de hepatitis B en personas que no desarrollan anticuerpos frente a la misma. Sin embargo, el uso de citocinas como adyuvantes puede verse dificultado por las
numerosas e imprevistas acciones de estos mediadores
en el sistema inmune.
La eleccin de un adyuvante determinado en la elaboracin de una vacuna depende de la naturaleza de
sta y del efecto deseado.
2. Teora de la vacunacin
Concepto de vacunacin
La vacunacin consiste en inducir una respuesta
inmune especfica para una determinada patologa
infecciosa en un individuo sano susceptible y, adems,
que esta induccin inmunolgica produzca en dicho
individuo una proteccin tanto de base humoral, con
produccin de anticuerpos, como de base celular. Toda
esta respuesta se realiza como consecuencia de la
administracin de un producto inmunobiolgico como
es la vacuna. Dicha vacuna puede estar constituida por
un microorganismo completo, una parte de l, o un
producto derivado del mismo. El objeto de la administracin de dicha vacuna es producir una respuesta en
el individuo sano similar a la infeccin natural, pero sin
peligro para el individuo. Todo ello se fundamenta, por
una parte, en la respuesta inmune de un individuo
frente a cualquier sustancia que considere como no
propia (llamado antgeno) y, por otra, en el llamado
fenmeno de la memoria inmunolgica.
Pautas de vacunacin, principios generales

El nmero de dosis y el intervalo de tiempo entre
cada una de ellas, es decir, la pauta vacunal, es importante de cara a lograr una buena respuesta y una
mayor eficacia vacunal.
SEMERGEN DoC
Las vacunas vivas atenuadas producen

inmunidad protectora con una sola dosis,
mientras que las vacunas inactivadas
requieren dosis mltiples y dosis de refuerzo para mantener la inmunidad.
El incremento del tiempo mnimo entre
dosis de una pauta vacunal no disminuye la
efectividad de la vacuna. Por el contrario, la
reduccin de dicho intervalo s puede interferir en la respuesta y en la proteccin, por
lo que el espacio de tiempo mnimo recomendado entre dosis debe mantenerse.
Cuando no se pueda respetar la fecha
de la vacunacin y se incremente el tiempo
estipulado entre dosis no es necesario reiniciar la pauta vacunal. La nica excepcin a
esta norma es la vacuna tifoidea oral.
Administracin simultnea de
varias vacunas
En general, no existen contraindicaciones para la administracin simultnea de
cualquier vacuna, a excepcin de las vacunas del clera inactivada y la fiebre amarilla
debido a que existen interferencias entre
ellas. Estas ltimas deben administrarse con
intervalos mnimos de 3 semanas entre
ambas.
No obstante, en el caso de vacunas asociadas con un mayor grado de efectos adversos locales y/o sistmicos como clera, fiebre
tifoidea o peste, es mejor administrarlas
separadas para no potenciar tales efectos
secundarios. Tambin es conveniente separar
al menos 4 semanas la administracin de 2
vacunas vivas atenuadas (ej. triple vrica,
varicela o fiebre amarilla) al objeto de reducir la posible interferencia entre ellas.
Reacciones adversas tras la

vacunacin
Las reacciones adversas pueden ser de
tres tipos: locales, sistmicas y alrgicas,
que son las ms graves e infrecuentes
(tabla 2).
Locales: dolor y enrojecimiento en el
lugar de la inyeccin. Son las ms frecuentes y leves. Pueden ocurrir hasta
en el 50% de las personas vacunadas,
siendo ms frecuentes en las vacunas
inactivadas, principalmente las que
contienen adyuvantes como la DTPa.
Ocurren a las pocas horas y generalmente son autolimitadas.
Sistmicas: fiebre, malestar, mialgias,
dolor de cabeza, prdida del apetito
entre otras. Se asocia con mayor frecuencia a las vacunas atenuadas.
Alrgicas: producidas por el propio
antgeno de la vacuna o por algn
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Tabla 2. Reacciones adversas tras el acto vacunal

Reacciones locales.
- Dolor y eritema local.
Reacciones sistmicas.
- Fiebre.
- Malestar general.
- Cefalea.
- Prdida de apetito.
Reacciones alrgicas.
- Por el propio antgeno.
- Por algn componente.
Conservantes.
Huevo.
componente de la misma (conservantes, estabilizantes, etc.). Son muy infrecuentes.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones tienen relacin con situaciones particulares del potencial receptor de la vacuna, no
con la vacuna en s (tabla 3). Por ejemplo, la vacuna antigripal est contraindicada en personas con antecedentes
de reacciones alrgicas severas a la protena de huevo.
Las precauciones se relacionan con personas que
tienen altas probabilidades de desarrollar serios efectos adversos tras una vacunacin o aqullas en las que
est comprometida la capacidad de producir una adecuada respuesta inmunolgica frente a la vacuna. Por
ejemplo, la administracin de la vacuna frente al
sarampin en personas que tengan inmunidad pasiva
frente a dicha enfermedad a consecuencia de una
transfusin reciente. Esta contraindicacin desaparecer al cabo de un tiempo.
Solo existen dos tipos de contraindicaciones abso lutas para la vacunacin:
1) reaccin anafilctica frente a algn componente
vacunal o tras una dosis previa de la vacuna;
2)en el caso de la vacuna frente a la tos ferina,
encefalopata en los 7 das posteriores a la vacunacin.
Contraindicaciones temporales para la vacunacin:
enfermedad aguda moderada o severa (cualquier vacuna), recepcin reciente de productos sanguneos conteniendo anticuerpos (vacunas vivas inyectadas). Adems
son contraindicaciones temporales para la

vacunacin con vacunas vivas el embarazo
y la inmunosupresin.
Una reaccin anafilctica tras una dosis
vacunal siempre contraindica la posibilidad
de dar dosis adicionales de dicha vacuna.
Embarazo: estn contraindicadas las
vacunas vivas, como la triple vrica. Aunque
no est demostrado que las vacunas produzcan dao fetal, como norma de precaucin deben evitarse las vacunas inactivadas
durante el primer trimestre.
Personas inmunodeprimidas: las vacunas vivas pueden resultar peligrosas en
estas personas, dada la posibilidad de replicacin (inmunodeficiencias congnitas, leucemia, linfoma, tumores malignos, corticoterapia, quimioterapia inmunosupresora,
radioterapia, etc.).
Precauciones generales ante

cualquier acto vacunal
La seguridad de las vacunas es muy
alta. No obstante, es importante tener en
cuenta diferentes cuestiones de cara a minimizar el riesgo, por otra parte muy bajo, de
efectos secundarios. Estas precauciones
deben tenerse en cuenta y considerarlas en
la anamnesis previa a cualquier vacunacin:
Tabla 3. Contraindicaciones de las vacunas

Absolutas.
- Reaccin anafilctica previa.
- Antecedente de encefalopata en los 7 das posteriores tras una dosis de vacuna frente a tos
ferina.
Temporales.
- Enfermedad aguda severa o moderada.
- Embarazo (estn contraindicadas las vacunas vivas).
- Personas inmunodeprimidas temporalmente.
- Quimioterapia.
- Radioterapia.
- Inmunodeficiencias.
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1. Padece alguna enfermedad o infeccin o

fiebre?
conviene administrar vacunas durante el primer trimestre del embarazo.
Toda vacuna debe aplazarse ante una enfermedad

febril o una diarrea de cierta entidad clnica; sin embargo,
un resfriado comn no constituye una contraindicacin.
Los trastornos neurolgicos de tipo convulsivo pueden ser una contraindicacin para determinadas vacunas.
Protocolo de actuacin en el
acto vacunal
2. Es alrgico a medicamentos o alimentos?

La reaccin anafilctica ante un componente vacunal
es una contraindicacin para la vacunacin. A veces,
sobre todo en el caso de nios, es ms conveniente interrogar sobre alergias en general que sobre componentes
vacunales que pueden ser desconocidos para los padres.
Existen diversos componentes de las vacunas que pueden provocar reacciones alrgicas en personas predispuestas: la protena de huevo de algunas vacunas como
la gripe, los antibiticos presentes en otras vacunas (neomicina o estreptomicina), o ciertos conservantes como el
timerosal en personas alrgicas al mercurio.
3. Ha tenido problemas con alguna vacuna

administrada anteriormente?
En caso de conocimiento de estos antecedentes alrgicos previos est desaconsejada la vacunacin. Deben
buscarse productos alternativos; si no fuera posible
deber informarse al paciente del riesgo y eventualmente consultar la vacunacin con un especialista en alergias.
4. Padece algn problema inmunitario? Convive

con alguna persona inmunodeprimida?
En situaciones de inmunodeficiencia, tumores, leucemia, tratamiento con corticoides o radioterapia, trasplantes, etc., existe contraindicacin de ciertas vacunas de
virus vivos. La vacuna oral de la poliomielitis no se
puede administrar a un nio si convive con una persona
inmunodeprimida por el riesgo de infectarla. No deben
vacunarse los nios que estn en tratamiento con corticoides sistmicos. En el caso de terapia inmunosupresora debe esperarse 15-20 das antes de vacunar. En los
pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH
+) las vacunas se pueden utilizar, aunque existen ciertas
limitaciones con algunas vacunas (ej.: poliomielitis oral).
5. Ha recibido plasma, gammaglobulina o alguna transfusin en los tres meses previos?

Los anticuerpos administrados previamente pueden
interferir con ciertas vacunas como sarampin, rubola, parotiditis, hepatitis A, etc. Debe pasar un tiempo
entre la administracin de estos productos y la de ciertas vacunas. Asimismo tambin es conveniente no
administrar estos productos al menos hasta que hayan
transcurrido 15 das tras la vacunacin con triple vrica.
6. Est embarazada o piensa que puede estarlo?

Aunque no existe contraindicacin expresa salvo
para la vacuna triple vrica, como indicacin general no
SEMERGEN DoC
1. Comprobar que no existe ninguna de

las contraindicaciones establecidas
para la vacunacin correspondiente.
2. Comprobar el estado vacunal del
paciente en relacin al calendario
vacunal vigente en la comunidad a
travs del documento infantil o tarjeta de vacunacin.
3. Informar correctamente al receptor de
la vacuna de las ventajas de la vacunacin, as como de las posibles
reacciones adversas. En el caso de
menores de edad se informar a los
padres o tutores.
4. Asegurarse de que el preparado vacunal elegido es el correcto (tipo y
dosis, fecha de caducidad del producto).
5. Tcnica de vacunacin correcta: eleccin del lugar anatmico adecuado.
Utilizar la tcnica y el material correcto para la vacunacin (calibre y longitud de aguja adecuados, zona de
inyeccin y ngulo correcto, etc.).
6. Disponer del material, conocimiento y
entrenamiento adecuados para actuar
ante una reaccin adversa aguda y
grave tras una vacunacin.
7. Registro de la vacunacin: siempre
debe dejarse constancia por escrito
del nombre del sujeto vacunado,
edad, tipo de vacuna administrada, la
fecha de administracin, la marca
comercial y nmero de lote de vacuna, as como los datos identificativos
del profesional que realiza el acto
vacunal. El registro debe realizarse
tanto en el documento o tarjeta de
vacunacin como en la ficha individual existente en el centro de vacunacin.
8. Notificacin en el caso de sospecha
de reaccin adversa ante una vacuna:
debe notificarse cualquier reaccin
adversa al Servicio de Farmacovigilancia.
9. Conservacin: por ltimo, de cara a
garantizar la estabilidad y eficacia de
las vacunas es muy importante asegurarse de una adecuada conservacin de las mismas. En todo momento deben guardarse en neveras a
temperaturas entre + 2 C y + 8 C.
No deben congelarse.
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Vacuna de la gripe
Vacuna de la gripe
Maite Alonso Cruz
1. Introduccin
La gripe es una enfermedad aguda del tracto respiratorio producida por el virus del gnero Influenza perteneciente a la familia Ortomyxoviridae. Esta enfermedad respiratoria tiene un comienzo brusco y se acompaa generalmente de fiebre, cefalea, mialgias y quebrantamiento del estado general en mayor o menor
grado. En todos los inviernos se producen brotes epidmicos variables en su gravedad y duracin que suelen provocar una morbilidad considerable en la poblacin general as como un aumento en la morbimortalidad en personas de edad avanzada y en aquellas personas con patologas subyacentes que complicarn la
enfermedad. Esta entidad es, por lo tanto, un problema importante de salud pblica que incide directamente en la asistencia primaria, ya que afecta, habitualmente y cada ao, a un 20-30% de la poblacin mundial. Se ha estimado que el 80-90% del exceso de mortalidad asociado a esta patologa se da en personas
mayores de 60 aos.
2. Caractersticas y ltimas
evidencias
El nmero de afectados vara cada ao segn el
subtipo de virus que acta; se puede presentar como
pequeos brotes en una comunidad o bien de forma
epidmica o pandmica. Hay una correlacin directa
entre los resultados positivos de cultivos de laboratorios con los picos mximos de incidencia semanal.
SEMERGEN DoC
El dato de incidencia baja en mayores

de 60 aos puede asociarse al grado de
vacunacin antigripal al que se somete a
esta poblacin desde los centros de salud,
ya que desde hace aos el nmero de vacunaciones ha ido aumentando al sensibilizarse la poblacin de su beneficio. Incluso personas de edades ms jvenes la solicitan o
son vacunados en sus propias empresas, ya
sean pblicas o privadas.
Aunque las tasas de admisin en hospitales a causa de la gripe suelen ser equivalentes en nios y en personas mayores de
60 aos, las complicaciones, as como la
duracin de la estancia hospitalaria y la
mortalidad no se distribuyen de forma uniforme, siendo mayores en los sujetos de
ms edad, en nios durante los primeros
aos de vida, o con mayores factores de
riesgo. Se han descrito cifras de aumento de
la hospitalizacin por la actividad de gripe
en sujetos de ms de 60 aos, que oscilan
entre un 58,5/10.000 personas de ms de
60 aos en la temporada de 1998 a un
13,5/10.000 en la de 2001, en base especialmente a sujetos con neumona, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y fallo
cardiaco en este grupo de poblacin.
Probablemente, la implicacin del aparato respiratorio dentro de las complicaciones
producidas por la infeccin gripal merece un
comentario especial sobre todo en el caso
de los sujetos con EPOC, ya que las infecciones por virus respiratorios causan en los
pacientes con EPOC dao directo de la
mucosa con alteraciones del epitelio ciliado,
incremento de produccin de moco, presencia de clulas necrticas en la luz de la va
area y exudado plasmtico. Adems se
establece un estrechamiento de la va area
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que a su vez favorece la infeccin bacteriana secundaria.

La vacunacin anual es recomendada para los
pacientes con EPOC por todos los consensos de manejo de la enfermedad. A pesar de ello la gripe contina
siendo una de las causas ms relevante de exacerbacin y en un 5 10% de pacientes puede llegar a identificarse el virus gripal en el episodio de agudizacin.
En una poblacin con EPOC mayor de 60 aos se ha
encontrado en estudios observacionales que la vacunacin antigripal disminuye en un 50% la frecuencia de
ingreso hospitalario por neumona o gripe y reduce la
mortalidad por causa respiratoria; adems la vacuna no
se asoci a efectos secundarios clnicamente significativos. En ensayos controlados se ha demostrado una
reduccin de la frecuencia de exacerbaciones a la mitad
a partir de las 3 semanas de la administracin de la
vacuna que se mantiene en los meses inmediatos. Sin
embargo, la eficacia de vacunacin en menores de 60
aos afectos de EPOC, aunque existe, no ha sido tan
claramente demostrada.
El control de la infeccin causada por los virus es
un objetivo del tratamiento de la EPOC y su prevencin
puede reducir la frecuencia de exacerbaciones y mejorar, por tanto, la calidad de vida de los pacientes. La
vacunacin antigripal debe ser una recomendacin
habitual para estos enfermos y, sobre todo, para los
mayores de 60 aos. La reduccin de las exacerbaciones tendr probablemente un impacto considerable en
la morbilidad y mortalidad asociada a la EPOC.
La gripe como entidad es, por lo tanto, un problema importante de salud pblica que incide directamente en la asistencia primaria ya que afecta, habitualmente y cada ao, a un 20-30% de la poblacin mundial.
Se ha estimado que el 80-90% del exceso de mortalidad asociado a esta patologa se da en personas
mayores de 60 aos.
La gripe puede cursar en sus manifestaciones ms
comunes con una amplia variedad de signos y sntomas que afectan al tracto respiratorio y manifestaciones de afectacin sistmica en donde resalta la fiebre
y el grado de quebrantamiento del estado general, por
lo que la serie de manifestaciones clnicas de esta
enfermedad repercute en la asistencia de atencin primaria y, en especial, aquellas situaciones relacionadas
con la asistencia domiciliaria y de urgencia.
En la actualidad, la informacin para cuantificar y
reflejar la dependencia temporal de los casos de gripe
la obtenemos de los boletines epidemiolgicos; su
publicacin se realiza meses ms tarde perdiendo, por
lo tanto, toda su utilidad como herramienta de gestin
de los servicios. La aparicin de casos de gripe se ha
tratado de correlacionar con las complicaciones de la
misma como son los casos de infecciones respiratorias
o de fallecimientos, encontrndose en ambos casos
una estrecha correlacin, pudindose, por tanto, de
estos ltimos deducir los casos de gripe.
La aparicin de los casos nuevos de gripe no ocurre de manera uniforme y global en todas las comunidades de nuestro pas sino que sigue un patrn de distribucin geogrfico distinto en cada uno de los brotes
18
detectados. Los patrones de distribucin de

los brotes de gripe han sido objeto de estudio y modelizacin por la importancia que
tiene el poder realizar predicciones para
establecer medidas antes o en los primeros
das de la aparicin de nuevos casos.
La actividad de urgencia, indicador
fcilmente mensurable, se ve claramente
modificada de forma paralela a la existencia de infecciones respiratorias, y concretamente de la gripe, por lo que la simple
monitorizacin de la actividad de urgencia
en varias comunidades autnomas podra
aportar la informacin de la actividad de la
gripe en cada una de ellas y la habitual
progresin a lo largo de todo el territorio
nacional.
A este problema debemos aadir el derivado del propio diagnstico de la gripe en
los servicios de urgencias. La aparicin
masiva de pacientes con clnica sugestiva
de gripe (pacientes con aparicin sbita de
sntomas, fiebre o sensacin febril, manifestaciones respiratorias y/o sistmicas, sin
otro diagnstico identificado) o clnica ms
evidente de la misma (fiebre, artralgias,
mialgias, cefalea, malestar general, tos y
sntomas respiratorios en vas altas, rinitis,
faringitis, conjuntivitis, etc.) permite detectar la presencia de una nueva epidemia en
nuestro entorno, por lo que sera til la
existencia de recomendaciones de cmo utilizar los test de diagnstico rpido de infeccin en los servicios de urgencias
Caractersticas del virus de la

gripe
Los virus de la gripe pertenecen a la
familia de los Orthomyxoviridae. Los ms
importantes son los tipos A y B, ya que el C
no produce epidemias y slo provoca infecciones sin sntomas o con cuadros clnicos
poco transcendentes y en casos aislados. El
virus A es el principal causante de las epidemias que se producen cada ao, mientras
que el virus B se presenta generalmente en
brotes ms localizados.
Los virus poseen una envoltura lipdica
donde se encuentran las glicoprotenas que
caracterizan los antgenos superficiales de
los virus: neuraminidasa (N) y hemaglutinina (H) que forman espculas que se insertan
en esta envoltura. Los antgenos internos
los constituyen una nucleoprotena, la protena M1 y la protena M2.
El serotipo A se divide en subtipos siendo los ms frecuentes el A (H1N1) y A (H3N2)
que se incluyen anualmente en la vacuna
adems del serotipo B.
La capacidad de los virus de la gripe
para producir epidemias deriva de su facili-
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Vacuna de la gripe
dad para sufrir variaciones en las protenas H y N.

Estas variaciones son de 2 tipos:
1. Deriva antignica: variaciones menores que se
dan por acumulacin de mutaciones puntuales
en los genes que codifican las protenas H y N.
Afectan a los virus A y B siendo la razn principal de que las personas puedan contraer la
gripe ms de una vez en la vida porque los antgenos generados en una infeccin previa no son
totalmente eficaces para proteger ante una
nueva infeccin por un virus que ha sufrido
estos cambios. La consecuencia de estas variaciones es que la vacuna antigripal debe ser
modificada anualmente adaptndola a las cepas
que se cree circularn en cada temporada.
2. Cambios antignicos: aparicin entre la poblacin humana de un nuevo virus gripal que presenta una o varias nuevas protenas H y N totalmente distintas de las que han estado circulando los aos previos. En determinadas circunstancias puede darse un intercambio gentico
entre los virus humanos y animales, que puede
hacer que estos virus nuevos para el hombre
sean capaces adems de transmitirse de una
persona a otra. Estas situaciones pueden dar
lugar a las pandemias.
bajas. Posteriormente se generan virus gripales reabsortantes usando la cepa maestra

y la que corresponde a la estacin gripal.
As se obtiene una cepa viral con 6 genes
internos de la cepa maestra (que le da
adaptacin al fro) y 2 genes que codifican
la hemaglutinina y neuraminidasa de la
cepa salvaje. Los 6 genes de la cepa maestra aseguran la atenuacin y los genes que
codifican la hemaglutinina y neuraminidasa
la inmunogenicidad.
En Estados Unidos la vacuna de virus
atenuados slo tiene licencia para uso en
personas sanas de 2 a 49 aos; el resto de
personas, incluyendo aqullas que por sus
condiciones mdicas estn predispuestas a
sufrir complicaciones de la gripe, deben
recibir la vacuna de virus inactivado.
Las vacunas deben conservarse entre
+2C y +8C.
Caractersticas de la vacuna
Tras la vacunacin el nivel de anticuerpos protectores se alcanza a los 10-14 das;

se producen anticuerpos sricos y locales
(IgA secretora) frente a los subtipos de
hemaglutinina y neuraminidasa incluidos en
la vacuna.
En trminos globales, la capacidad de
prevencin en adultos sanos de la vacuna
antigripal podra situarse entre el 70-90%,
siendo claras las cifras (50%) que refieren la
intervencin de la vacunacin antigripal en
reducir la hospitalizacin por cualquier causa
en ancianos residentes en instituciones
geritricas, el riesgo de neumona en el 60%
y el riesgo de muerte en el 68%. Cifras similares podran citarse en el caso de sujetos
mayores vacunados y no institucionalizados
Nios: independientemente de la
edad, los nios son capaces de generar anticuerpos protectores (> 89% en
nios entre 6 y 24 meses), aunque su
eficacia depender en mayor medida
de su condicin de nio sano o nio
con factores de alto riesgo para complicaciones, habindose descrito una
capacidad de proteccin ante enfermedad respiratoria del 77 al 91%
entre nios de 1 a 15 aos, prevencin de infeccin gripal del 56% en
nios de 3 a 9 aos y cifras similares
en otros grupos de edad en nios. Es
interesante resaltar el papel protector
de la vacuna en poblacin infantil
con asma entre el 22 y 58% en nios
Existen 2 tipos de vacunas:

Vacunas de virus inactivados.
Vacunas de virus atenuados.
Los 2 tipos de vacunas se obtienen a partir de cultivos en huevos embrionarios.
Vacunas de virus inactivados

Vacunas de virus enteros: suspensiones purificadas de viriones completos y vacuna antigripal
entera.
Vacunas de virus fraccionados: se obtienen por
ruptura del lpido de la membrana por detergentes y contienen los antgenos de superficie
hemaglutinina y neuraminidasa y parte de la
nucleoprotena y de la protena M.
- Vacunas de subunidades: contienen los antgenos de superficie hemaglutinina y neuraminidasa.
Son vacunas trivalentes inactivadas que contienen
15 microgramos de los 2 subtipos del serotipo A (H1N1
y H3N2) y 15 microgramos de una cepa del serotipo B.
La composicin de las vacunas que se usan cada ao
es recomendada por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) en base a la informacin disponible sobre
las cepas que van a circular ese invierno.
Vacunas de virus atenuados

Vacunas por va intranasal de virus trivalente serotipo A (H1N1 y H3N2) y serotipo B compuestas por virus
adaptados al fro, se elaboran con cepas maestras,
A/Ann Arbor/6/60 (CA-A) y B/An Arbor/1/66 (CA-B) que
se han atenuado y adaptado al fro mediante pases en
cultivos celulares a temperaturas progresivamente ms
SEMERGEN DoC
3. Poder inmungeno
y eficacia
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SEMERGEN DoC
de 2 a 6 aos y del 60-78% entre los 7 y 14

aos. En relacin a la otitis media, algunos estudios declaran una prevencin del la otitis media
aguda en poblacin vacunada del 30%.
Adultos hasta 60 aos: en sujetos sanos, se describe una proteccin global entre el 70-90% con
tasas de absentismo laboral menores y menor
uso de recursos sanitarios en sujetos vacunados.
Adultos de ms de 60 aos: en este grupo de
poblacin y en aqullos en los que se den situaciones debilitantes de su capacidad inmunolgica, la respuesta es menor que en los otros sujetos vacunados, habindose descrito que hasta el
58% de los mayores podran estar protegidos
frente a la infeccin respiratoria, pero podra ser
menor en sujetos de ms de 70 aos. Sin embargo, la efectividad de la vacuna en prevenir complicaciones secundarias disminuyendo la tasas de
hospitalizaciones y la mortalidad asociada puede
llegar hasta el 80% en poblaciones vacunadas.
4. Indicaciones de
vacunacin antigripal
La mejor forma de prevenir la gripe, adems de la
educacin sanitaria, es la adecuada utilizacin de vacunas frente a sta. Las primeras vacunas antigripales
estuvieron disponibles en los aos cuarenta. Hoy da,
se dispone de diversos tipos de vacunas, la mayora de
ellas inactivadas.
La naturaleza cambiante del virus gripal hace que
sea necesario vacunar anualmente a las personas de
riesgo. Cada ao, la OMS organiza dos reuniones de
expertos en gripe para hacer las recomendaciones de
las cepas que deben incluirse en la composicin de las
vacunas, segn los aislamientos prevalentes en cada
hemisferio durante la sesin anterior.
Las reuniones se organizan en febrero para las
recomendaciones del hemisferio norte y en septiembre
para el hemisferio sur.
Composicin de la vacuna para la campaa 20082009, para el hemisferio norte:
A/Brisbane/59/2007 (H1N1)
A/Brisbane/10/2007 (H3N2)
B/Florida/4/2006 (B)
Debe tenerse en cuenta que:
En materia de prevencin slo la vacunacin ha
demostrado ser eficaz para reducir la morbimortalidad derivada de la gripe.
Las indicaciones para vacunar frente a la gripe
pretenden:
- Impedir la circulacin del virus dentro de la
comunidad (justificacin de la vacunacin del
nio en edad escolar y personas ingresadas
en residencias).
- Prevenir las complicaciones y sobremortalidad
(resto de recomendaciones, que coinciden con
20
las de otros pases), especialmente

si son pacientes con riesgo elevado
de padecer complicaciones en el
caso de una infeccin gripal.
Segn estas dos premisas, los objetivos
de vacunacin frente al virus gripal se centraran en evitar el padecimiento clnico de
la infeccin gripal a escala individual, limitando las complicaciones que podran presentarse y, adems, lograr una inmunidad
de grupo en determinadas situaciones o en
grupos poblacionales que pueda modificar
el curso previsto de los brotes epidmicos
anuales. Por todo ello, los siguientes grupos
constituyen el objetivo esencial de vacunacin antigripal:
Personas que presentan un mayor
riesgo de sufrir una infeccin gripal
complicada:
- Personas de edad avanzada.
- Personas residentes en instituciones geritricas.
- Personas con enfermedades crnicas o que requieran cuidados crnicos con independencia de la condicin mdica por la que precisan
ese tipo de atencin y de su edad.
- Adultos y nios que presentan alteraciones crnicas relacionadas con
el sistema cardiocirculatorio o pulmonar, incluyendo cardiopatas
congnitas, insuficiencia cardiaca y
valvulopatas, accidente cerebrovascular, insuficiencia respiratoria
grave, asma y mucoviscidosis.
- Nios y adultos con enfermedades
renales o diabetes.
- Personas con problemas por inmunodepresin (natural o iatrognica).
- Hemoglobinopatas.
- Tratamientos prolongados con
aspirina en nios y adolescentes
entre los 6 meses y 18 aos, por la
posibilidad de desarrollar un sndrome de Reye postinfluenza.
- En algunos pases se recomienda
vacunar a las embarazadas que
puedan estar en el segundo o tercer trimestre de embarazo, en la
poca habitual de epidemia.
Personas que pueden transmitir el
virus a individuos de alto riesgo
Aquellos sujetos que pueden sufrir la
infeccin clnica o subclnicamente y
que por su profesin o nivel de cuidados tienen capacidad de transmitir
el virus a otras personas que presentan un alto riesgo de complicaciones:
- Personal sanitario de cualquier servicio asistencial, tanto hospitalario
como comunitario o de diferentes
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Vacuna de la gripe
instituciones de cuidados prolongados, con

contacto tanto con pacientes como con residentes.
- Personas que asisten a domicilio a sujetos
considerados de riesgo elevado.
- Personas que conviven con personas pertenecientes a los otros grupos.
- Mayores de 50 aos de edad, lo que ampliara la conocida edad lmite de 65 aos.
- Pacientes infectados con el VIH.
- Viajeros a zonas en pocas de epidemia, que
variar, dependiendo de si se trata de zonas
tropicales (continua), hemisferio sur (abril a
septiembre), especialmente si se trata de sujetos con riesgo de padecer complicaciones.
- Personas que forman parte del grupo de profesionales indispensables para la comunidad,
como es el caso de bomberos, cuerpos de
seguridad, proteccin civil, limpieza, etc.
- Cualquier persona que quiera limitar el impacto de la infeccin gripal, aunque no pertenezca a ningn grupo especial.
La vacuna antigripal puede ser utilizada a partir
de los 6 meses.
Grupos diana de los programas de

vacunacin
Para maximizar la proteccin de personas de alto
riesgo, tanto las personas en riesgo como sus contactos debern ser el objetivo de los programas organizados de vacunacin.
Grupos con mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la gripe (tabla 4)

Personas de 60 o ms aos.
Residentes de cualquier edad en residencias e
instituciones que atienden enfermos crnicos.
Adultos y nios con trastornos crnicos de los
sistemas cardiovascular o pulmonar, incluyendo
nios con asma.
Adultos y nios que hayan requerido seguimiento mdico u hospitalizacin durante el ao anterior por enfermedad metablica crnica (incluyendo la diabetes mellitus), alteracin de la funcin
renal, hemoglobinopatas o inmunosupresin.
Nios y adolescentes (edades 6

meses-18 aos) que estn recibiendo
tratamiento continuado con aspirina
y por tanto pueden tener riesgo de
desarrollar el sndrome de Reye despus de la infeccin gripal.
Las mujeres embarazadas que renan
algn factor de riesgo de sufrir complicaciones por la gripe han de ser
vacunadas, ya que se considera una
prctica inocua. La vacuna se administrar preferentemente despus del
primer trimestre de embarazo como
medida de precaucin frente a la terica posibilidad de teratogenia, pero
no se aplazar por ello la vacunacin
de las mujeres de alto riesgo cuando
el comienzo de la actividad gripal
coincida con el primer trimestre de
embarazo.
Grupos potencialmente capaces de

transmitir la gripe a personas de alto
riesgo (tabla 5)
Las personas que atienden a personas
de alto riesgo pueden transmitirles la infeccin gripal cuando padecen la infeccin subclnica o trabajan a pesar de los sntomas.
Algunas personas de alto riesgo (p. ej.
ancianos, trasplantados o personas afectadas de sida) pueden tener una baja respuesta de anticuerpos tras la vacunacin.
Los esfuerzos para protegerlos contra la
gripe deben aumentarse reduciendo las
posibilidades de que sus cuidadores puedan exponerlos a la gripe. Por tanto, deben
vacunarse los siguientes grupos:
Mdicos, enfermeras y otro personal
tanto en hospitales como en cuidados
ambulatorios externos que tengan contacto frecuente con pacientes de alto
riesgo en todos los grupos de edad.
Empleados de residencias o lugares
de atencin a crnicos que tienen
contacto con pacientes o residentes.
Tabla 4. Grupos con mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la gripe

Personas de 60 o ms aos.
Residentes de cualquier edad en residencias e instituciones que atienden enfermos crnicos.
Adultos y nios con trastornos crnicos de los sistemas cardiovascular o pulmonar, incluyendo
nios con asma.
Adultos y nios que hayan requerido seguimiento mdico u hospitalizacin durante el ao anterior por enfermedad metablica crnica, alteracin de la funcin renal, hemoglobinopatas o
inmunosupresin.
Nios y adolescentes (6 meses-18 aos) que estn recibiendo tratamiento continuado con aspirina y, por tanto, pueden tener riesgo de desarrollar el sndrome de Reye despus de la infeccin
gripal.
Las mujeres embarazadas que renan algn factor de riesgo de sufrir complicaciones por la gripe
han de ser vacunadas, ya que se considera una prctica inocua.
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Tabla 5. Grupos potencialmente capaces de transmitir la gripe a personas de alto riesgo

Mdicos, enfermeras y otro personal tanto en hospitales como en cuidados ambulatorios externos que tengan contacto frecuente con pacientes de alto riesgo en todos los grupos de edad.
Empleados de residencias o lugares de atencin a crnicos que tienen contacto con pacientes o
residentes.
Personas que faciliten cuidados en casa a las personas de alto riesgo (p. ej. voluntarios, enfermeras, visitadoras).
Convivientes (incluyendo nios) de personas de alto riesgo.
Personas que faciliten cuidados en casa a las personas de alto riesgo (p. ej. voluntarios, enfermeras,
visitadoras).
Convivientes (incluyendo nios) de personas de
alto riesgo.
Indicaciones en situaciones especiales

Hasta el ao 2003 los organismos oficiales recomendaban la vacunacin gripal en dos grandes grupos
de personas:
a) las que presentan un riesgo elevado de desarrollar complicaciones infecciosas, en las que se
incluan los nios y adultos con alteraciones crnicas cardiorrespiratorias, asma, hospitalizaciones prolongadas por otras patologas y los que
estn recibiendo tratamiento prolongado con
salicilatos; y
b)personas que pueden trasmitir la gripe a individuos de alto riesgo, en los que se inclua a los
nios que conviven con personas de alto riesgo. Se mencionan aqu algunas de las nuevas
indicaciones adicionales haciendo nfasis especial en situaciones de trascendencia clnica de
actualidad.
Vacunacin gripal en poblacin infantil

La gripe ha sido considerada una enfermedad grave
en los pacientes peditricos con enfermedades crnicas de base y determina en todos ellos un incremento
en el riesgo de complicaciones y absentismo escolar.
Una de las principales y frecuentes complicaciones de
la gripe peditrica es la otitis media aguda, la cual se
presenta en cerca del 20% de los casos confirmados.
La bronquiolitis y la sinusitis son complicaciones tambin frecuentes. Los diferentes estudios epidemiolgicos han demostrado que la poblacin peditrica preescolar y escolar es la de mayores tasas de ataque gripales en todos los pases y temporadas epidmicas,
oscilando entre el 15-42% de esta poblacin, con tasas
anuales de nios que acuden a las consultas mdicas
atribuibles a la infeccin gripal que varan entre el 6 y
29%.
Una de las principales causas de este fenmeno es
la mayor susceptibilidad de la poblacin peditrica a
las nuevas variantes antignicas del virus y al hecho de
que los nios infectados excretan el virus gripal en
mayor cantidad y durante ms tiempo por las secreciones respiratorias. Diferentes estudios epidemiolgicos
han demostrado que los nios son los principales responsables de la introduccin, difusin y probablemen-
22
te del mantenimiento de la infeccin gripal

dentro de la poblacin general.
Los motivos por los cuales se produce
esta baja cobertura vacunal no estn suficientemente definidos pero algunos de los
ms apuntados son:
Necesidad de revacunacin anual
dentro de un calendario vacunal
sobrecargado en los primeros 2 aos
de vida.
Ausencia de una presentacin peditrica de la vacuna (para nios < 3
aos), lo que obliga a fraccionar el
vial y realizar dos inoculaciones separadas por cuatro semanas.
Existencia de temores, generalmente
infundados, sobre las reacciones
adversas de las vacunas.
En el ao 2004 por primera vez tanto el
Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) como la Academia
Americana de Pediatra han recomendado la
vacunacin sistemtica frente a la gripe de
todos los nios sanos con edad comprendida entre 6 y 23 meses, basndose en los
estudios epidemiolgicos realizados sobre
el impacto de esta infeccin en este segmento poblacional.
Los datos econmicos no apoyan de
una forma conclusiva el coste-efectividad de
los programas de vacunacin universal
infantil que depende del tipo econmico
real de la asistencia sanitaria en cada pas.
Vacunacin gripal en personal

sanitario
La recomendacin de vacunarse contra la
gripe debe dirigirse a todos los trabajadores
sanitarios y establecerse de forma especial
en aquellos profesionales que desempean
su actividad en servicios con un mayor riesgo de transmisin de la infeccin gripal a los
pacientes. Parece necesario, por lo tanto,
incidir sobre ellos de una manera especial
por un doble motivo. Por una parte, los
podemos considerar como un colectivo estratgico para hacer frente al incremento de la
demanda asistencial que acompaa sistemticamente a toda epidemia gripal. Por otra
parte, pueden representar un riesgo elevado
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Vacuna de la gripe
de transmisin a terceros de la infeccin gripal, de especial trascendencia si se encuentran en contacto con

pacientes especialmente susceptibles. Aunque recomendada a todo el personal sanitario es imperativa y prioritaria la vacunacin gripal en:
Unidades de Trasplantados e Inmunodeprimidos.
Unidades de Cuidados Intensivos.
Urgencias.
Anestesia y Reanimacin.
La vacunacin antigripal en el personal sanitario es
un captulo an sin solucionar por la baja aceptacin de
la vacuna. El porcentaje que suele vacunarse se sita
entre el 10 y el 30% del personal y en nuestro pas se
describen cifras que no alcanzan el 15%, siendo el colectivo sanitario con mayor aceptacin a la vacuna los
mdicos residentes (31,5%) y las reas de trabajo con
ms personal vacunado Obstetricia y Pediatra.
Se necesita implementar estrategias para mejorar las
tasas de vacunacin facilitando al mximo las posibilidades de vacunarse, acudiendo a los lugares de trabajo del
personal. Hace aos que se estudian diversas intervenciones para mejorar las tasas de vacunacin en el personal asistencial. Desde el envo de recordatorios y folletos
divulgativos cuando se inicia la campaa hasta el modo
telefnico, que presenta una mayor efectividad pero un
coste mayor. As se ha conseguido vacunar al 20-34%
frente al 17% del grupo control. La llamada telefnica
posterior a los que rechazan vacunarse, consigue elevar
ligeramente las cifras finales de vacunacin. Es indispensable la educacin sanitaria sobre la infeccin, ya que a
mejor conocimiento mayor aceptacin de la vacuna; concienciando al personal sanitario de que el fin de vacunarse no es slo la autoproteccin, sino tambin proteger a
los pacientes de riesgo mediante la prevencin de la
transmisin nosocomial desde los sanitarios.
Vacuna de gripe durante el embarazo

Las mujeres embarazadas con condiciones mdicas
de alto riesgo de complicaciones por gripe debern ser
vacunadas independientemente del momento del
embarazo en que se encuentren ya que se trata de una
vacuna inactivada y es segura en cualquier etapa de la
gestacin (p. ej. personal de urgencias).
Por otra parte, los estudios realizados hasta el
momento sugieren que el embarazo puede aumentar el
riesgo de complicaciones serias por la gripe. El riesgo
relativo de hospitalizacin por problemas cardiorrespiratorios se encuentra incrementado durante las semanas
37-42, si se compara con el riesgo durante los 6 meses
posparto. Las mujeres en el tercer trimestre del embarazo tienen una tasa de hospitalizacin (250/100.000) comparable a la de mujeres no embarazadas con condiciones
mdicas de alto riesgo. Por esto se aconseja la vacunacin de las mujeres embarazadas cuyo 2o o 3er trimestre
de gestacin vaya a coincidir con la estacin gripal.
Vacuna de gripe en personas que viajan

al extranjero
Cada vez con ms frecuencia, ancianos y personas
con condiciones mdicas de alto riesgo realizan viajes
SEMERGEN DoC
internacionales. La probabilidad de exposicin a la gripe durante estos viajes vara

segn la estacin en la que se viaja y del
destino. En los trpicos, la gripe puede incidir durante todo el ao; la poca de mayor
incidencia en el hemisferio sur es de abril a
septiembre, mientras que en el hemisferio
norte es de octubre a febrero.
Las personas con alto riesgo de complicaciones por la gripe que no fueron vacunados durante el otoo-invierno precedente
deberan recibir la vacuna antes de iniciar
un viaje:
A los trpicos en cualquier poca del
ao.
Al hemisferio sur entre abril y septiembre.
En grupos organizados en cualquier
poca del ao.
Vacunacin gripal en personas

mayores de 50 aos
Es una indicacin establecida bajo el criterio de edad, en el sentido de ampliar la
cobertura en un segmento de edad productivo en el que existe una incidencia mayor
de desconocimiento de patologas crnicas
asociadas a riesgo de complicaciones por
gripe. Catalua ya incluye a los mayores de
60 aos entre las indicaciones habituales.
Vacuna en colectivos esenciales

para la comunidad
Adems del personal sanitario existen
otros colectivos esenciales para el normal
funcionamiento de la sociedad. Los programas de vacunacin de bomberos, polica y
cuerpos de seguridad, empleados de transportes pblicos y de medios de comunicacin persiguen una alteracin menor de la
sociedad durante las epidemias de gripe.
Algunas comunidades desarrollan programas
dirigidos a estos grupos especiales. Es recomendable implementar programas que faciliten y promuevan la vacunacin en estos grupos especiales de poblacin.
Vacunacin durante un brote de

gripe animal
La transmisin de virus gripales desde
animales domsticos al hombre y viceversa
ha sido demostrada en numerosas ocasiones. Recientemente se han producido casos
mortales por virus aviares en personas al
cuidado de aves tanto en pases desarrollados como en vas de desarrollo. En ocasiones pueden coincidir dichos brotes con la
circulacin habitual de virus gripales humanos en la comunidad. Se ha propuesto la
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vacunacin frente a las cepas gripales humanas de

aquellas personas en contacto con animales susceptibles de infeccin para evitar la posibilidad de infecciones mixtas (por virus animales y humanos) que puedan
dar origen a fenmenos de intercambio y reordenamiento gentico con aparicin de virus gripales con
potencial pandmico.
Vacunacin en otros colectivos

La vacunacin gripal carece prcticamente de complicaciones o reacciones secundarias importantes; por
ello, en la medicina de empresa e instituciones deportivas se aconseja como medida preventiva para paliar
las disfunciones de plantilla que ocurren durante una
epidemia de gripe.
5. Administracin y pautas
En adultos se administra una dosis de 0,5 ml anualmente con la vacuna determinada para ese ao. Se
administra preferentemente por va intramuscular en la
zona deltoidea del brazo, aunque tambin puede usarse la va subcutnea profunda (evitar en nios).
En nios mayores de 9 aos que sean vacunados
por primera vez se administraran 2 dosis de vacuna
con un intervalo de un mes entre ellas. Los nios
menores de 3 aos recibirn dosis de 0,25 ml y a partir de 3 aos la dosis ser de 0,5 ml. En lactantes se
administrar preferentemente en la zona antero-lateral
del muslo y en nios mayores de 1 2 aos en zona
deltoidea del brazo.
6. Reacciones adversas,
precauciones y
contraindicaciones
El efecto secundario ms frecuente son reacciones
locales como dolor, eritema o induracin en el lugar de
inoculacin que es una reaccin autolimitada a un
periodo de 1-2 das. Esta reaccin se presenta con
menor frecuencia en las vacunas con virus fraccionados.
Las reacciones alrgicas que se manifiestan como
urticaria, angioedema, asma o anafilaxia son muy poco
frecuentes y probablemente se producen por hipersensibilidad a los componentes de la vacuna (habitualmente a las protenas del huevo).
Otra reaccin sistmica poco frecuente consiste en
fiebre, mialgias y malestar que aparecen a las 6-12
24
horas de la vacunacin y se mantienen

durante 1 2 das. Esta reaccin se da con
ms frecuencia en personas que no han
estado previamente expuestas a los antgenos contenidos en la vacuna.
Las personas con hipersensibilidad a las
protenas de huevo en caso de ser personas
de elevado riesgo pueden ser vacunadas de
la gripe por la existencia de un protocolo
que permite administrar la vacuna en condiciones de seguridad a estas personas.
En caso de anafilaxia a las protenas de
huevo no est indicada la vacunacin.
No se debe administrar la vacunacin
antigripal, a no ser que pertenezcan a colectivos de riesgo, a las personas con antecedentes de haber desarrollado sndrome de
GuillainBarr en las 6 semanas posteriores
a la aplicacin de vacuna antigripal previa.
Aunque se desconoce si la vacunacin antigripal puede elevar el riesgo de recurrencia
de sndrome de Guillain-Barr s se conoce
que las personas que han padecido un sndrome de GuillainBarr tienen un riesgo
mayor de volver a padecerlo.
En el embarazo la vacuna se administrar preferentemente despus del primer trimestre pero en mujeres de riesgo se realizar la vacunacin incluso durante el primer
trimestre.
La vacunacin antigripal no est contraindicada durante la lactancia materna.
En las personas que presenten una enfermedad febril es preferible retrasar la vacunacin hasta que desaparezca la clnica.
La vacunacin antigripal no est contraindicada en personas con inmunodeficiencia: infeccin VIH, neoplasias ya que
es una vacuna inactivada. Estas personas
entran dentro de los colectivos de riesgo y
lo nico que se puede esperar es una menor
respuesta inmune.
Raramente tras la vacunacin antigripal
se pueden dar casos de falsos (+) en la
serologa VIH, virus hepatitis C y HTLV1 que
son de corta duracin y se producen por
una respuesta inespecfica de Ig M.
La vacuna antigripal disminuye el metabolismo heptico de la teofilina y los anticonceptivos orales y aumenta el metabolismo heptico de la fenitona.
La vacuna antigripal se puede administrar simultneamente con otras vacunas
siempre que stas se realicen en distintos
puntos anatmicos.
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Vacuna de la gripe
Lectura recomendada
Annimo. Influenza pandemic plan. The role of

WHO and guidelines for national and regional planning. WHO/CDS/CSR/EDC/99. Informe de Abril 1999.
CDC Prevention and Control of Influenza.
Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices ACIP.MMWR 2007.
Cisterna R, Ortiz de Lejarazu R, Caada JL, de
Juanes JR, Martnez M, de Mateo S, et al.
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Estudio de la Gripe. Vacunas 2002; 3(Supl 1):76-9.
Cox N, Subbarao K. Global epidemiology of influenza:
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Ministerio de Sanidad y Consumo. La gripe
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Ortiz de Lejarazu R, Eiros JM, Villanueva MA, Delgado
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Vacuna frente al VPH
Vacuna frente al virus

del papiloma humano (VPH)
Mercedes Abizanda Gonzlez
1. Introduccin
El cncer de crvix, al igual que la infeccin por
virus del papiloma humano (VPH), tiene una distribucin muy desigual. A nivel mundial se estima que en
2005 se produjeron 500.000 casos nuevos de cncer
de crvix y 257.000 mujeres murieron por dicha causa.
Espaa es uno de los pases con menores tasas de incidencia y mortalidad, diagnosticndose anualmente
unos 2.000 casos nuevos y falleciendo unas 600 mujeres/ao, con importante variabilidad de unas zonas
geogrficas a otras. En nuestro entorno, la tasa estandarizada de incidencia de cncer de crvix es de 7,55
casos por 100.000 mujeres ao y la de mortalidad de
1,99. En la poblacin atendida por un mdico de
Atencin Primaria con un cupo de 2.000 personas
(unas 1.000 mujeres) esas cifras suponen que hay un
nuevo caso de cncer de crvix cada 13-14 aos, y que
fallecer una mujer cada 50 aos por dicha causa. Por
tanto, no es un problema con el que los mdicos de
Atencin Primaria estemos familiarizados, y por qu no
decirlo, nos preocupe hoy por hoy demasiado teniendo
en cuenta el mbito en el que desarrollamos nuestro
trabajo diario. No obstante, la prevencin mediante
citologa de cribado hacen que, de una u otra forma,
sean frecuentes en nuestra actividad las consultas relacionadas con el cncer de crvix y su prevencin.
En los ltimos aos ha habido un importante avance en el conocimiento de la vinculacin de las infecciones por VPH de alto riesgo con el cncer de crvix. El
VPH es un factor necesario, pero no suficiente, para su
desarrollo. Existen muchos tipos de VPH, de los cuales
algunos como el 16 y el 18 presentan un alto riesgo
oncognico. Esta relacin entre algunos tipos de VPH y
SEMERGEN DoC
cncer de crvix ha abierto nuevas posibilidades de prevencin mediante la determinacin de la presencia de VPH, sin olvidar
la importancia de la citologa. Adems, se
han desarrollado vacunas que pueden desempear un importante papel en la prevencin primaria de la enfermedad. En la actualidad se dispone de dos tipos de vacunas
que han mostrado su eficacia y seguridad
para la prevencin de la infeccin por VPH
y de las lesiones precursoras de cncer de
crvix; adems, una de ellas es efectiva
para prevenir las verrugas genitales. Son
vacunas de reciente desarrollo y con las que
hay grandes expectativas. Pero tambin
existen mltiples interrogantes, como la
edad a la que se debe vacunar. Se ha establecido por el momento un rango de edad
entre los 9 y los 14 aos, teniendo como
objetivo alcanzar la vacunacin hasta los 26
aos. Se debe vacunar tambin a los varones? sta sera una medida dirigida a combatir las verrugas, as como a cortar de alguna manera la cadena de transmisin sexual
del virus del VPH. Pero la eficacia en hombres no ha sido por el momento evaluada y
desconocemos el grado de proteccin que
la vacuna pueda ofrecerles o su capacidad
de alterar la transmisibilidad del virus. En
estos momentos existen ensayos en curso
que posiblemente nos aporten datos en
este sentido. Qu facultativos deben de
ofrecer la vacuna? Qu papel juega en este
caso el mdico de Atencin Primaria?
Pensamos que la Atencin Primaria puede
ofrecer una labor bsica e importante debido a su cercana a la poblacin diana y, por
lo tanto, debe implicarse en el proceso de
vacunacin. Cunto dura la proteccin de la
vacuna? Ser necesario con el paso del
tiempo dar dosis de recuerdo?
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SEMERGEN DoC
2. ltimas evidencias y
caractersticas
ltimas evidencias
Dentro de la investigacin etiolgica del cncer
en estos ltimos 25 aos uno de los descubrimientos ms importantes ha sido la demostracin de la relacin causal del VPH y el cncer de
cuello uterino.
La evidencia cientfica acumulada a partir de
estudios virolgicos, moleculares, clnicos y epidemiolgicos demuestra que el cncer de cuello
uterino es en realidad una secuela a largo plazo
de una infeccin no resuelta por genotipos
oncognicos de VPH.
Esta relacin causal entre la infeccin por VPH y
el cncer de crvix hace que la vacunacin frente al VPH, la deteccin de las lesiones precursoras del cncer de crvix y la del propio VPH sean
una estrategia de prevencin primaria y secundaria del cncer de crvix.
En cuanto a la prevencin primaria existen en la
actualidad dos vacunas preventivas frente al
VPH, una tetravalente frente a los VPH 6/11/16/18
y otra bivalente frente a los VPH 16/18. El objetivo primario a largo plazo de ambas es la prevencin del cncer invasor de cuello uterino, y el
objetivo a corto y medio plazo es la prevencin
de las lesiones precursoras del cncer de cuello
uterino y de las localizaciones anogenitales.
Ambas han demostrado en humanos su seguridad clnica e inmunogenicidad, as como una eficacia de entre el 90-100% en prevenir, no slo la
infeccin cervical persistente por los VPH incluidos en la vacuna, sino tambin las lesiones precancerosas de crvix como la neoplasia intraepitelial cervical (CIN2/3) y el carcinoma in situ, as
LCR
E7
7.905
L1
7.000
6.000
1.000
HPV - 16 2.000
5.000
L2
E6
3.000
4.000
E2
E5
E4
Figura 1. Estructura del genoma del VPH.
28
E1
como, en el caso de la vacuna tetravalente, se ha demostrado la prevencin de la neoplasia intraepitelial vulvar (VIN), la neoplasia intraepitelial
vaginal (VaIN) y las verrugas genitales en mujeres. Existen estudios en
curso para demostrar la prevencin
de otras lesiones neoplsicas y cancerosas en mujeres y hombres asociadas a los tipos vacunales, as
como la reduccin de transmisin
entre hombres y mujeres.
Las recomendaciones futuras, adems de la necesidad de vacunacin
contra el VPH versarn sobre el
seguimiento de las mujeres ya vacunadas y las opciones de cribado ms
eficaces para las no vacunadas.
Caractersticas
El virus del papiloma humano produce una de las infecciones de transmisin sexual ms comunes, aunque
todava poco conocida.
Las partculas del VPH estn formadas por molculas de ADN circular de
8.000 pares de bases (pb) de longitud y envueltas por una cubierta proteica compuesta por dos molculas
(L1 y L2). El genoma tiene capacidad
de codificar estas dos protenas y al
menos seis de las llamadas protenas
tempranas (E1, E2, E4-E7), las cuales
son necesarias para la replicacin del
ADN viral y para el ensamblaje de las
partculas virales recin producidas
en el interior de las clulas infectadas. Ambos grupos de genes estn
separados por una regin reguladora
codificante (URR) de unos 1.000 pb
que no codifica protenas sino que
contiene elementos cis necesarios
para la regulacin de la expresin
gentica, la replicacin del genoma y
su ensamblaje en partculas virales
(figura 1). Los VPH estn perfectamente adaptados a su tejido husped natural, la clula epitelial en vas
de diferenciacin de la piel o de las
mucosas, y activan la maquinaria
celular en beneficio propio.
El ciclo natural del virus empieza
cuando las partculas infecciosas
alcanzan, a travs de pequeas roturas, la capa basal del epitelio donde
se unen a las clulas y penetran,
infectando las clulas madre epiteliales. Las protenas virales E1 y E2 son
esenciales para esta fase de replicacin basal del ADN. Posteriormente,
cuando las clulas basales pasan al
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compartimento suprabasal, pierden su capacidad de dividirse y ponen en marcha el programa de diferenciacin terminal. En este compartimento los VPH se replican y son liberados a su
entorno al desintegrarse las clulas debido al
recambio natural de las capas superficiales
(figura 2).
La familia de los VPH cuenta con ms de 150
tipos virales VPH que pueden clasificarse segn
su tropismo cutneo o hacia las mucosas. Los
genotipos cutaneotrpicos (VPH 1, 4, 5, 8, 41,
48, 60, 63 y 65) se aslan frecuentemente en
verrugas cutneas y plantares, en lesiones cutneas en los pacientes con epidermodisplasia
verruciforme, en lesiones cutneas en pacientes
inmunodeprimidos post-trasplante y en algunos
tumores epiteliales. Los genotipos mucosotrpicos (VPH 6, 11, 13, 44, 55, 16, 31, 33, 35, 52, 58,
67, 18, 39, 45, 59, 68, 70, 26, 51, 69, 30, 53, 56,
66, 32, 42, 34, 64, 73, 54) se identifican en
lesiones neoplsicas y cancerosas no slo del
cuello de tero sino tambin de la vagina, vulva,
ano y pene. Ocasionalmente, estos tipos virales
se aslan en tejidos y lesiones malignas de la
cavidad oral, orofaringe, laringe y esfago.
Finalmente, existe un ltimo grupo de VPH que
se asla indistintamente en tejidos y lesiones
cutneas y en mucosas (VPH 2, 3, 7, 10, 27, 28,
29, 40, 43, 57, 61, 62 y 72) y su asociacin con
lesiones malignas est menos establecida.
En la tabla 6 recogemos la clasificacin epidemiolgica de los VPH mucosales segn el grado
potencial de su oncogenicidad y su clasificacin
filogentica con la posibilidad de producir lesio-
nes segn nuestro grado de evidencia. Entre los tipos de alto riesgo
oncognico encontramos los VPH de
tipo 16 y 18 y en el de los de bajo
riesgo oncognico los VPH de tipo 6
y 11. Las infecciones por tipos de alto
riesgo siguen predominantemente un
curso silente, tienden a establecer
infecciones persistentes y generan
alteraciones citolgicas caractersticas englobadas mayoritariamente en
el grupo de las neoplasias cervicales
de grado 1 (CIN 1) o lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado
(LSIL). En una proporcin menor, las
infecciones por VPH de alto riesgo
pueden progresar a lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (CIN
2/3, HSIL) y a cncer de cuello uterino. Algunos de los tipos virales de
alto riesgo estn tambin asociados
a tumores en otras localizaciones
ano-genitales. Una fraccin considerable de las infecciones por VPH es
autolimitada, particularmente las que
se asocian a variaciones morfolgicas
de tipo CIN 1/2. Los VPH de tipo 6/11
rara vez se encuentran en lesiones
neoplsicas y cursan predominantemente con infecciones clnicamente
visibles, denominadas condilomas
acuminados (CA). Ocasionalmente,
las infecciones por VPH se transmiten
de la madre al recin nacido abocan-
Figura 2. Localizacin en el epitelio escamoso de las principales etapas del ciclo vital del virus del papiloma.
Fracer IH. Nature Rev Immunol 2004; 4:46-54.
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Tabla 6. Clasificacin epidemiolgica de los tipos de VPH mucosotrpicos

GRUPO
TIPOS DE VPH
Tipos de alto riesgo (evidencia establecida)
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59
Tipos de alto riesgo (evidencia probable)
26, 53, 66, 68, 73, 82
Tipos de bajo riesgo (evidencia establecida)
6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108
do a infecciones del tracto respiratorio superior

y ocasionando una rara entidad clnica denominada papilomatosis larngea.
Epidemiologa
Tanto la mujer como el hombre pueden ser portadores asintomticos y vehculos de la infeccin genital
por VPH. La transmisin se produce por contactos
sexuales y los rganos ms susceptibles de infeccin
con potencial de iniciar una transformacin neoplsica
son el cuello uterino (zona de transicin) y la lnea pectnea del canal anal. Las infecciones por VPH son frecuentemente en sbana. En estos casos el ADN viral
puede recuperarse del cuello uterino, vulva, vagina,
canal anal, pene y escroto.
La prevalencia de replicacin lineal (presencia de
ADN en la muestra) aumenta con la edad. Generalmente, la prevalencia es ms alta en las edades inmediatas al inicio de las relaciones sexuales y responde al
patrn de comportamiento sexual de la comunidad. En
las poblaciones donde el nmero de compaeros sexuales distintos es elevado, la prevalencia puede llegar a alcanzar el 30-40%
en los grupos de 15 a 25 aos de edad
(figura 3). Este primer pico de prevalencia
va seguido por una disminucin muy marcada, de modo que en las edades intermedias
(25-40 aos) la deteccin viral se estabiliza
a niveles de entre el 3 y el 10% (los datos
de prevalencia corresponden a la poblacin
holandesa). Esta fraccin prevalente se
interpreta como medida indirecta del grupo
de mujeres portadoras crnicas de la infeccin viral corresponde al grupo de alto riesgo para la progresin neoplsica. En algunas poblaciones, se ha observado un segundo pico de prevalencia en las mujeres postmenopusicas cuya interpretacin es todava objeto de investigacin. La curva de prevalencia especfica por edad se corresponde
Tasa de incidencia
por 100.000
Prevalencia 20
VPH %
TECC
15
10
VPH AR%
0
24
Vacunas
profilcticas
29
34
39
Inicio de la
prueba de ADN de
VPH en el cribado
44
49
54
59
64 edad
Prueba de ADN de VPH en cribado/

teraputica antiviral/
vacunas teraputicas
TECC: Tasas especficas de carcinoma cervical.

VPH AR%: Virus del papiloma humano de alto riesgo %
Figura 3. Prevalencia especfica por edad del ADN de VPH y tasas de incidencia de cncer de cuello uterino en
Holanda.
Bosch FX, et al. J Clin Pathol 2002; 55(4):244-65.
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Tabla 7. Estimaciones estadsticas relacionadas con los tumores asociados a las infecciones por VPH
NMERO DE
CASOS
FRACCIN
ATRIBUIBLE AL
VPH (%)
NMERO DE
CASOS
ATRIBUIBLES
PROPORCIN
SOBRE TODOS LOS
CNCERES
Cuello uterino
492.800
100
493.243
4,5%
Pene
26.300
40
10.520
0,1%
Vulva vaginal
LOCALIZACIN
40.000
40
16.000
0,2%
Ano
30.400
90
27.360
0,2%
Cavidad oral
247.289
8.229
0,1%
52.100
12
6.252
0,1%
561.155
5,2%
Orofaringe
Todas las
localizaciones
10.843.600
Parkin DM. Int J Cancer 2006;118(12):3030-44.
con la incidencia especfica por edad aportada por

estudios de cohortes. En relacin a la menor probabilidad de nuevas infecciones en este grupo de edad,
este segundo pico podra reflejar la reactivacin de una
infeccin latente que hubiera pasado indetectable en el
curso de las edades intermedias de la vida y que se
hace aparente asociada a la reduccin fisiolgica de la
inmunidad natural en las mujeres de edad avanzada, o
a una reinfeccin por cambios en la conducta sexual de
la mujer o de su pareja. La resolucin espontnea de
la infeccin parece ofrecer un cierto grado de proteccin frente a reinfecciones por el mismo tipo de VPH,
habindose descrito (en pocos estudios) un cierto
grado de inmunidad cruzada entre tipos virales.
La tabla 7 refleja una seleccin de estimaciones
estadsticas relacionadas con los tumores asociados a
las infecciones por VPH. A escala mundial, el VPH es
responsable de un 5,2% de todos los tumores humanos, correspondiendo un 2,2% de los cnceres a los
pases desarrollados y un 7,7% de los cnceres a los
pases en vas de desarrollo.
Los estudios epidemiolgicos o clnicos que han
incorporado tcnicas de biologa molecular detectan
determinados tipos oncognicos o de alto riesgo de
VPH en prcticamente el 100% de los cnceres cervicales cuando la muestra es adecuada y la tecnologa de
deteccin viral es de alta sensibilidad, por lo que ha
llegado a descartarse la existencia de cnceres cervicales no asociados al VPH. En las lesiones precursora o
HSIL, que incluyen las llamadas neoplasias cervicales
intraepiteliales o CIN 2 (displasia moderada) y CIN 3
(displasia grave y carcinoma in situ), el ADN viral se
detecta en la mayora (70-90%). En las LSIL que incluyen a los cambios citolgicos o histolgicos caractersticos de la infeccin por VPH y a las CIN 1 o displasias
leves, el VPH se detecta en menor proporcin (5070%), pero estas lesiones contienen en su mayor parte
virus de bajo riesgo, razn por la que raramente van a
progresar. En la primera de las clasificaciones citolgicas de Bethesda se defini una categora de lesiones
citolgicas de naturaleza incierta (ASCUS y AGUS
clulas escamosas y glandulares de significado incier-
SEMERGEN DoC
to) en las que la deteccin del VPH es cercana al 50%, pero la variabilidad para las
cifras encontradas en la literatura es en gran
parte atribuible a la dificultad para reproducir el diagnstico citolgico en programas
poblacionales que incluyen mltiples lectores y grandes volmenes de citologas.
VPH y cncer de crvix

Las asociaciones observadas entre la
infeccin por VPH y el cncer de cuello uterino estn entre las ms estrechas de las
identificadas en cancerologa humana, existiendo un consenso creciente en calificarlas
como causa necesaria (ausencia de enfermedad en ausencia de infeccin) pero no
suficiente (presencia de infeccin sin presencia de enfermedad) para que la neoplasia se produzca.
Se han descrito algunos co-factores que
probablemente intervengan en el proceso
patolgico. Podemos clasificar estos co-factores en tres grupos: co-factores medioambientales o exgenos, que incluyen anticonceptivos hormonales, hbito tabquico, coinfeccin con otras enfermedades de transmisin sexual, paridad; co-factores virales
como la infeccin por tipos especficos, la
co-infeccin por otros tipos de VPH, variantes del VPH, la carga viral y la integracin
viral; co-factores del husped como las hormonas endgenas, los factores genticos y
otros factores relacionados con la respuesta
inmunitaria.
El anlisis de gran nmero de estudios
epidemiolgicos ha determinado la clasificacin de los factores de riesgo segn la probabilidad de producir la infeccin (tabla 8).
Los mecanismos que explican el efecto del
tabaquismo incluyen una reduccin de la
respuesta inmunitaria del cuello uterino,
efectos relacionados con el metabolismo de
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Tabla 8. Co-factores establecidos y probables en la carcinognesis cervical

CO-FACTORES ESTABLECIDOS
CO-FACTORES PROBABLES
Tabaquismo
Uso a largo plazo de AO
Co-infeccin por VIH
Alta paridad
Co-infeccin por VHS-2

Co-infeccin por Clamydia trachomatis
Inmunosupresin
Dieta y alimentacin*
VHS-2: virus del herpes simple 2; AO: anticonceptivos orales; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
* Efecto protector de cantidades elevadas de frutas y verduras.
las hormonas femeninas y daos genticos directos

producidos por carcinognesis del tabaco. El uso a
largo plazo de anticonceptivos orales podra estar relacionado con que los estrgenos o progestgenos
podran potenciar la expresin de genes del VPH en el
crvix a travs de mecanismos mediados por los receptores de progesterona y elementos de respuesta hormonal en el genoma viral. La inmunosupresin secundaria a infeccin por VIH o trasplante de rganos presentara riesgo aumentado de cnceres anogenitales
asociados al VPH si se comparan con individuos sanos
de la misma edad. La alta paridad estara relacionada
con un mantenimiento de la zona de transformacin en
el exocrvix que podra facilitar la exposicin al VPH y
a factores hormonales. La infeccin por VHS-2 y
Clamydia trachomatis parecera relacionada con la respuesta inflamatoria asociada a la generacin de radicales libres y al desarrollo de inestabilidad gentica. En
relacin a los factores nutricionales parece ser que
existe un papel protector de los nutrientes antioxidantes (fruta y verdura) ante la carcinognesis cervical.
3. Indicaciones de la
vacuna VPH
En la actualidad existen disponibles (tabla 9) dos
vacunas profilcticas, no teraputicas, elaboradas con
Virus-Like Particles (VLP) del fragmento L1 de la cpside del VPH, obtenidas por tecnologa recombinante.
Estas VLP son inmungenas, carecen de ADN viral y no
tienen capacidad infectante, ni de replicacin, ni oncognica.
Los ensayos que existen hasta la actualidad demuestran que ambas vacunas son en general seguras, inmungenas y altamente eficaces para la prevencin, no
slo de la infeccin cervical persistente por los tipos
virales incluidos en la vacuna, sino tambin para la prevencin de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN) 2/3 y
el adenocarcinoma in situ, considerados los precursores
inmediatos y necesarios del carcinoma y adenocarcinoma invasor de cuello uterino. Se han alcanzado, por lo
tanto, las metas que establecieron autoridades sanitarias como la OMS o la Food and Drug Administration
(FDA) (Estados Unidos) para poder confirmar la proteccin contra el cncer de cuello uterino de estas vacunas,
basadas en proteccin frente al desarrollo de CIN 2/3
32
confirmada por biopsia. Los resultados de la

vacuna tetravalente sugieren que esta vacuna es tambin altamente eficaz para la prevencin de las verrugas genitales o condilomas y de las neoplasias avanzadas vulvares
y vaginales.
4. Poder inmungeno
y eficacia
Inmunogenicidad
La vacuna tetravalente ha publicado
datos de inmunogenicidad puente entre
hombres y mujeres de 9 a 15 aos y mujeres de 16 a 26 aos en poblacin por protocolo, demostrando ttulos muy altos de anticuerpos en todos los segmentos de edad,
los ms altos en hombres entre 9 y 15 aos,
siempre muy por encima de los niveles
generados por la infeccin natural. Existe
evidencia de memoria inmune al demostrarse que al administrar una dosis de vacuna
tetravalente en el mes 61 despus de una
vacunacin se genera una respuesta rpida
de anticuerpos que recupera y supera los
ttulos obtenidos despus de la tercera dosis
del esquema regular de vacunacin.
La vacuna bivalente ha publicado que la
formulacin AS04 genera de forma significativa ttulos ms altos de anticuerpos para
VPH 16 y para VPH 18 que el hidrxido de
aluminio aislado; adems en las mujeres de
1014 aos vacunadas se producan ttulos
de anticuerpos con niveles que doblaban a
los producidos por mujeres entre 15 y 25
aos. Asimismo en las mujeres vacunadas
con la vacuna bivalente existe muy buena
correlacin entre los niveles de anticuerpos
en suero y los hallados en mucosa cervical y
se ha comunicado que los ttulos de anticuerpos generados se mantienen por lo menos 10
veces ms altos que los generados por la
infeccin natural durante al menos 5,5 aos.
La imposibilidad metodolgica y tica
de establecer el cncer de crvix como
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Tabla 9. Caractersticas principales de la vacuna bivalente de VLP de VPH 16/18 y

de la vacuna tetravalente de VLP de VPH 6/11/16/18
VACUNA
CARACTERSTICAS
BIVALENTE
TETRAVALENTE
Principio
activo
VLP: 16, 18
(20, 20 g)
VLP: 16, 18, 6, 11

(20, 40, 40, 20 g)
Sistema de expresin de la
protena L1 de VPH
Baculovirus
Saccharomyces cerevisae
AS04
(500 g Al (OH)3
y 50 g de MPL1)
225 g Al (PO4)
0, 1, 6 meses
0, 2, 6 meses
0,5 ml
0,5 ml
Intramuscular
Intramuscular
- Infeccin por VPH 16/18

- ASCUS, CIN, CIS, AIS2
- Cncer de crvix
- Infeccin por VPH 6/11/16/18

- ASCUS, CIN, CIS, AIS2
- Cncer de crvix
- Cncer vulvar, vaginal y lesiones precursoras
- Condilomas/verrugas genitales
Otras posibles indicaciones

preventivas
Cncer anal, vulvar, vaginal y

lesiones precursoras
- Cncer anal y lesiones

precursoras
- Papilomatosis larngea juvenil
recurrente
Estado actual de
la implementacin
Aprobada por TGA (Australia),

EMEA y comercializndose en
varios pases
Aprobada por FDA, EMEA y

comercializada en ms de
70 pases
Adyuvante
Pauta de vacunacin
Volumen total de la dosis
Va de administracin
Indicaciones preventivas
1 MPL: 3-Deacylated monophosphoryl lipid A.

2 ASCUS: lesiones citolgicas cervicales de naturaleza incierta; CIN: neoplasia intraepitelial cervical; CIS: carcinoma
in situ; AIS: adenocarcinoma in situ.
end-point de los ensayos de medicin de la eficacia

de las vacunas hizo que la Organizacin Mundial de la
Salud estableciera como variables subrogadas de eficacia la infeccin persistente y el CIN 2/3 histolgicamente documentado, obtenindose los siguientes
resultados:
La vacuna tetravalente ha producido un conjunto de publicaciones con datos de eficacia frente
a CIN 1/2/3, AIS, VIN, VaIN y verrugas genitales
con seguimiento a tres aos (tabla 10). Adems
se ha publicado que la presencia de un tipo viral
no interfiere ni modifica de forma importante la
proteccin generada frente a las lesiones provocadas por los otros tipos virales. La vacunacin
ha sido 100% efectiva (95% IC: 79 100) en prevenir CIN 2/3 o AIS causados por el tipo o los
tipos de VPH a los que la mujer era negativa al
entrar en el estudio. La eficacia en prevenir
lesiones vulvares y vaginales ha sido del 94%
(95% IC: 81 99). Tambin se ha comunicado
ampliacin de su efecto protector frente a enfermedad asociada al VPH en mujeres de hasta 45
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aos. La eficacia frente a enfermedad

asociada al VPH en poblacin por
protocolo es del 91% para los cuatro
tipos vacunales, del 83% para las
lesiones VPH 16 asociadas y 100%
para las asociadas al VPH 18.
La vacuna bivalente ha publicado los
datos resumidos en la tabla 11 de eficacia en poblacin por intencin de tratar modificada con seguimiento a 14,8
meses. Tambin se ha publicado que
la vacuna bivalente en mujeres DNA
positivas para VPH no acelera el aclaramiento del virus y no debe ser
usada para tratar infecciones prevalentes.
Proteccin cruzada
Los resultados de eficacia de la vacuna
bivalente sugieren que induce un grado
importante de proteccin cruzada contra la
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Tabla 10. Eficacia de la vacuna tetravalente

CIN 1
95,5%
95% IC (89 98)
CIN 2
100%
95% IC (86 100)
CIN 3
98%
95% IC (79 100)
AIS
100%
95% IC (< 0 100)
CIN 2 / 3 / AIS asociados al VPH 16
97%
95% IC (84 100)
CIN 2 / 3 / AIS asociados al VPH 18
100%
95% IC (61 100)
VaIN / VIN y verrugas genitales
100%
95% IC (94 100)
Koutsky L, for the FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade
cervical lesions. NEJM 2007; 356:1915-27.
Ault KA, for the Future II Study Group. Efficacy of a prophylactic human papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine
on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of
four randomised clinical trials. Lancet 2007; 369: 1861-8.
Garland S, for the FUTURE I Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. NEJM 2007;356: 1928-43.
Joura EA. Efficacy of a quadrivalent prophylactic human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like-particle vaccine against high-grade vulval and vaginal lesions: a combined analysis of three randomised clinical trials.
Lancet 2007;369:1693-1702.
infeccin incidente por tipos de VPH no incluidos en la

vacuna como son los VPH 45 y 31. La magnitud de la
proteccin cruzada en un primer estudio fue del 94%
para infeccin incidente por VPH 45 y del 55% para
infeccin incidente por VPH 31. Resultados ms recientes de la vacuna bivalente aportan datos de proteccin
cruzada para infeccin persistente a 6 meses para tipos
individuales y combinados a 12 meses para tipos oncognicos (tabla 12).
Para la vacuna tetravalente se ha comunicado tambin reactividad cruzada (aumento de ttulos medios
geomtricos IgG totales) inducida por la vacuna en un
nmero limitado de sujetos para los VPH 45, 31, 58 y
52 y de neutralizacin cruzada in vitro para los VPH
31 y 45. Los nuevos datos de los estudios clnicos de
fase III que han incluido a ms de 17.000 mujeres
demuestran que la vacuna tetravalente proporciona
proteccin adicional cruzada contra lesiones precancerosas y potencialmente precancerosas de cuello de
tero causadas por tipos de VPH adicionales a los que
no va directamente dirigida la vacuna. Los tipos adi-
cionales del virus frente a los que la vacuna tetravalente ha demostrado proporcionar beneficios clnicos son responsables del
ms del 10% de los cnceres de crvix
(tabla 12).
De confirmarse estos hallazgos el potencial preventivo de la vacuna bivalente y/o
tetravalente para el cncer de cuello uterino
aumentara substancialmente pasando del
70 al 78-80%.
5. Administracin y
pautas
Pautas de administracin
Pautas de administracin de ambas
vacunas.
Tabla 11. Eficacia de la vacuna bivalente

EFICACIA FRENTE A INFECCIN PERSISTENTE A 12 MESES
16 18
75,9%
95% IC (48 90)
16
79,9%
95% IC (48 94)
18
66,2%
95% IC (-79 99 (n.s.))
EFICACIA FRENTE A CIN 2 / 3

16 18
90,4%
95% IC (53 99)
16
93,3%
95% IC (47 99)
18
83,3%
95% IC (-78 99 (n.s.))
Paavonen J for the HPV PATRICIA Study Group. Lancet 2007; 369: 2161 70.
Hildesheim, A. JAMA 2007;298:743 -53.
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Tabla 12. Proteccin cruzada

PROTECCIN CRUZADA FRENTE A CIN 2/3 Y AIS POR TIPOS DE VPH ONCOGNICOS
NO VACUNALES POR AL MENOS 4 AOS CON TRES END-POINTS
Vacuna
tetravalente
31 / 45
Eficacia 61,65%
31 / 33 / 45 / 52 / 58
Eficacia 43,3%
95% IC (7,3 66,0)
95% IC (0,7 85,3)
31 / 33 / 35 / 39 / 45 / 51 / 52 / 56 / 58 / 59
Eficacia 38,8%
95% IC (6,1 59,9)
PROTECCIN CRUZADA FRENTE A INFECCIN PERSISTENTE POR TIPOS

DE VPH ONCOGNICOS NO VACUNALES
A 6 meses
Vacuna
bivalente
45
Eficacia 59,9%
95% IC (2,6 85,2)
31
Eficacia 36,1%
95% IC (0,5 59,5)
33
Eficacia 36,5%
95% IC (-9,9 64,0)
52
Eficacia 31,6%
95% IC (3,5 51,9)
31 / 33 / 45 / 52 / 58
Eficacia 27,1%
95% IC (0,5 46,8)
A 12 meses
- Tetravalente: tres dosis administradas a los 0,

2 y 6 meses, va intramuscular. El lugar preferido es la regin deltoidea de la parte superior
del brazo o en la zona anterolateral superior
del muslo. Si es necesario un esquema de
vacunacin alternativo, la segunda dosis debe
ser administrada al menos un mes despus de
la primera dosis y la tercera dosis debe ser
administrada al menos 3 meses despus de la
segunda dosis. Las tres dosis deben ser administradas dentro de un periodo de 1 ao.
- Bivalente: tres dosis administradas a los 0, 1
y 6 meses, va intramuscular, regin deltoidea.
Quin debera vacunarse?
- Las nias de 9 a 14 aos son el grupo diana
principal ya que no ha estado expuesto an al
VPH y la vacuna presenta en este grupo de
edad el mximo potencial preventivo.
- Las mujeres sexualmente activas hasta 26
aos ya que algunas pueden no haber estado
an expuestas al VPH y en el caso de haberlo
estado, aunque no existe modificacin de la
infeccin de los tipos de VPH presentes, existir proteccin frente a los tipos no presentes.
Asimismo podra reducirse la transmisin,
reinfeccin y persistencia.
- En relacin con las mujeres sexualmente activas mayores de 26 aos, aunque la vacunacin no est contraindicada, disponemos de
datos de inmunogenicidad y eficacia todava
limitados, por lo que su indicacin debera
individualizarse. La vacuna tetravalente ha
comunicado datos de eficacia hasta los 45
aos y la vacuna bivalente ha comunicado
datos de inmunogenicidad hasta los 55 aos.
- En relacin a los nios y hombres estamos a
la espera de datos de eficacia frente a trasmi-
SEMERGEN DoC
sin, infeccin persistente, verrugas genitales y lesiones peneanas

y anales.
Administracin en situaciones especiales.
- La vacuna tetravalente puede ser
administrada de forma concomitante
en sitio de inyeccin diferente con la
vacuna de la hepatitis B (recombinante); asimismo la ACIP ha dado
autorizacin de administracin
simultnea con las vacunas DTPa y
MCV4. No debe ser administrada en
el embarazo, pero puede serlo en la
lactancia. Su uso junto a anticonceptivos orales no afect a la respuesta
inmune. En los casos de enfermedad
aguda grave que curse con fiebre
debe posponerse su administracin,
pero en casos de enfermedad leve
no existe contraindicacin para la
inmunizacin.
- La vacuna bivalente no dispone de
datos sobre su administracin concomitante con otras vacunas. No
debe ser usada en el embarazo y
slo debe ser usada durante la lactancia cuando las posibles ventajas
sobrepasen los posibles riesgos. Su
uso junto a anticonceptivos orales
no ha evidenciado ningn impacto
en su eficacia. En caso de enfermedad aguda grave que curse con fiebre debe posponerse su administracin. Sin embargo, la presencia de
una infeccin leve no es una contraindicacin para la inmunizacin.
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precauciones y
contraindicaciones
Reacciones adversas
El perfil de seguridad de ambas vacunas es muy
alto para el rango de edad evaluado en los
ensayos, 15 26 aos y para el periodo de tiempo disponible de seguimiento.
En los ensayos clnicos de eficacia de la vacuna
bivalente no se observ ningn evento adverso
serio (EAS) relacionado con la administracin de la
vacuna en ninguno de los dos grupos. El grupo
vacunado report ms sntomas locales (dolor,
hinchazn y enrojecimiento) en el punto de inyeccin que el grupo placebo (94% versus 88%, respectivamente; p < 0,001), pero estos sntomas fueron en general leves y de corta duracin. Los sntomas generales ms frecuentes observados en el
grupo vacunado y placebo fueron, respectivamente, cefalea (62% versus 61%), fatiga (58% versus
54%), sintomatologa gastrointestinal (34% versus
32%), picor cutneo (25% versus 20%), fiebre
(17% versus 14%) y erupcin cutnea (11% versus
10%). Ninguna de estas diferencias fue estadsticamente significativa. Tres mujeres del grupo placebo abandonaron el estudio por eventos adversos
no serios (EANS) y una mujer del grupo vacunado
se retir del estudio debido a un EAS (aborto
espontneo) no relacionado con la vacuna.
En los ensayos clnicos de la vacuna tetravalente
los efectos adversos en el punto de inyeccin fueron tambin ms frecuentes en el grupo vacunado
que en el grupo placebo (86% versus 77%, respectivamente). El sntoma local ms comn fue
dolor local. El mismo porcentaje de mujeres en los
dos grupos un 69% desarroll efectos adversos
sistmicos, pero en el grupo de vacunadas el porcentaje de efectos adversos sistmicos relacionados con la vacuna fue ligeramente superior al del
grupo placebo (38% versus 33%). El sntoma sistmico ms comn fue la cefalea. La inmensa
mayora de los eventos adversos (94%) fueron de
intensidad leve o moderada. Slo una mujer del
grupo placebo abandon el estudio por una hipoestesia que se consider no estar relacionada con
la administracin del placebo. Cuatro mujeres
tuvieron EAS - dos (1%) en el grupo placebo y dos
(1%) en el grupo vacuna - pero ninguno de estos
eventos adversos estuvo relacionado con la administracin de la vacuna o del placebo.
La informacin actualizada sobre seguridad de
las vacunas puede ser consultada en http://
www.who.int/vaccine_safety/en
36
Precauciones
El profesional que administre la primera dosis debera ser responsable de un
seguimiento que garantice el cumplimiento en tiempo y forma del esquema de vacunacin completo (3 dosis),
recordando la necesidad de conservacin de la vacuna entre 2 y 8 grados
centgrados, sin congelacin.
Es muy importante garantizar la administracin intramuscular de la vacuna y
es necesario mantener un mnimo de
20 minutos a la persona vacunada en
observacin, para diagnosticar y tratar
cualquier efecto adverso inmediato.
Implicaciones sobre el cribado

cervical
La reduccin en el impacto del cncer
de crvix no se evidenciar hasta dentro de 25-30 aos para las cohortes de
pacientes vacunadas en la actualidad
debido al largo periodo de incubacin
entre la infeccin por VPH y el desarrollo de cncer de crvix. Pero adems
estas vacunas son tipo-especficas y
no protegen frente a todos los VPH
oncognicos, por lo que las cohortes
de mujeres vacunadas debern seguir
realizando citologas peridicas durante algunos aos, es decir, hasta que
las generaciones vacunadas alcancen
los grupos de edad diana de los programas de cribado. Lo que s se espera detectar a medio plazo si se implementa un programa de vacunacin de
amplia cobertura, es un descenso progresivo y substancial de las tasas de
citologas anormales y lesiones precancerosas con la consecuente disminucin del nmero de colposcopias,
biopsias y tratamientos quirrgicos.
Por todo ello, en las cohortes vacunadas, parece razonable anticipar que las
tcnicas y protocolos de cribado se
adaptarn para incorporar estrategias
de mayor eficacia en las que las pruebas de VPH tipo-especficas parecen
constituir una opcin lgica a considerar en un futuro.
El tiempo y los estudios de vacunacin de fase IV clarificarn si ser
necesario administrar una vacuna de
refuerzo en una etapa posterior de la
vida. Los datos disponibles de los
ensayos clnicos de las vacunas profilcticas ya cubren ms de 5 aos de
seguimiento e indican de forma consistente una inmunogenicidad y eficacia sostenida en el tiempo.
04 VPH Vacunas
30/7/08
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Lectura recomendada
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04 VPH Vacunas
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05 neumococo Vacunas
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Vacuna frente al neumococo
Emilio I. Garca Criado
60% de todos los aislamientos. Ms del 80%

de las cepas resistentes a la penicilina pertenecen a estos serotipos. Adems, el 88,2% de
los neumococos aislados en Espaa durante
estos ltimos 10 aos pertenecen a serotipos
incluidos en la vacuna 23-valente.
1. ltimas evidencias y
caractersticas
ltimas evidencias
La enfermedad invasiva por neumococo
Streptococcus pneumoniae constituye una de las diez
primeras causas de muerte en los pases desarrollados.
Dicha enfermedad representa del 20-30% de las neumonas adquiridas en la comunidad en nuestro pas,
afectando especialmente a los nios menores de 2
aos y a las personas mayores de 65 aos. De entre
stas el 5-20% desarrollan bacteriemia con un alto
ndice de responsabilidad (30-50%), de las neumonas
graves que requieren hospitalizacin, y una capacidad
letal global del 5% y del 15 al 20% en las formas bacterimicas (cifras que aumentan al 60% si el paciente
presenta comorbilidad y/o mayores de 70 aos).
Debemos abordar la infeccin por Streptococcus
pneumoniae desde dos frentes:
Antibioterapia especfica: actualmente, en nuestro pas, alrededor del 40-50% de las cepas tienen algn grado de resistencia a penicilina, aunque estas cifras permanecen estables en los ltimos 10 aos, un 35% son resistentes a eritromicina y hasta un 15% a cefalosporinas de tercera
generacin, por lo que esta eleccin no se ha
mostrado totalmente satisfactoria.
Inmunizacin activa: a travs de la vacuna antineumococo (VAN), aunque existan polmicas
sobre su efectividad respecto a prevencin
segn los grupos de riesgo a tratar.
Los serotipos ms prevalentes en Espaa son los
siguientes: 19, 6, 23, 3, 14 y 9, los cuales representan el
SEMERGEN DoC
Caractersticas
Vacuna polisacrida 23-valente .
Activa frente a las enfermedades
neumoccicas producidas por los
serotipos incluidos en la vacuna
(VNP23). Constituida por 25 g de
cada uno de los 23 serotipos diferentes de polisacridos capsulares purificados del Streptococcus pneumoniae (serotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8,
9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F,
18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F de
la nomenclatura danesa).
Vacuna antineumoccica conjugada
heptavalente. La actual vacuna contiene polisacridos capsulares de 7
serotipos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y
23F), conjugados individualmente
con una protena transportadora, una
mutante no txica de la toxina diftrica (CRM197).
Los metaanlisis consultados (ao
2000) muestran que la VAN fue efectiva para
reducir la incidencia de neumona de cualquier etiologa (RR 0,47-0,66), de neumona
neumoccica (RR 0,11-0,23), letalidad por
neumona (RR 0,50-0,96) y bacteriemia (RR
0,09-0,34). Sin embargo, no tena ningn
efecto en diez estudios con 24.000 sujetos
ancianos o con dficits inmunitarios.
En nuestro pas, el informe realizado en
abril de 2006 por el Grupo de Trabajo de la
Ponencia de Registro y Programa de
Vacunas, tras revisar la evidencia, la experiencia en Estados Unidos y la experiencia
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SEMERGEN DoC
en diferentes comunidades autonmas concluye, entre

otras consideraciones, que:
El descenso en la incidencia de la enfermedad
registrada en otros pases, de forma especial en
Estados Unidos, no se observa en Espaa a
pesar de la utilizacin de la vacuna conjugada
heptavalente (PCV-7), probablemente debido a
la diferente distribucin de serotipos circulantes
previa a la autorizacin de la vacuna lo que obliga a tener un buen sistema de monitorizacin de
la carga de enfermedad.
Tanto en las comunidades de Madrid como de
Navarra se observa una disminucin progresiva
de la incidencia de enfermedad invasora desde
el ao 1999, a partir de informacin del CMBD.
Ante lo antes dicho y apoyndose en las ltimas
revisiones realizadas en nuestro pas, concluyen que no
existe evidencia suficiente para recomendar la vacunacin universal a todos los sujetos mayores de 65 aos y
que estara justificada en ancianos institucionalizados o
afectados de enfermedades pulmonares crnicas.
Sin embargo, a pesar de las dudas existentes sobre
la efectividad de la vacuna a duracin de su efecto, la
pertinencia de la vacunacin, la seleccin de la poblacin
diana y la conveniencia o no de la revacunacin, el
Center for Disease Control de Atlanta, U.S. Preventive
Service Task Force y los Departamentos de Sanidad y
Salud Pblica de nuestro pas, aconsejan la vacunacin a
un amplio grupo de poblacin diana: mayores de 65
aos en general y menores de 65 aos con determinados
factores de riesgo, existiendo una recomendacin clara
en las comunidades de Galicia y Catalua.
2. Indicaciones
La tabla 13 muestra las indicaciones de las VAN.
3. Poder inmungeno y
eficacia
La vacuna conjugada induce la formacin de anticuerpos especficos que se unen a los polisacridos
capsulares de la bacteria y producen su opsonizacin,
fagocitosis y muerte. Al inducir una respuesta timodependiente son eficaces en nios a partir de los 2
meses de edad. Despus de la serie primaria (tres
dosis), alrededor del 97% de los nios tendrn concentraciones de anticuerpos iguales o superiores a 0,15
g/ml para todos los serotipos incluidos en la vacuna,
presentando valores superiores a 1 mg/ml despus de
la dosis de recuerdo. Estudios realizados en nios
infectados por el VIH tambin demuestran una mayor
inmunogenicidad de la vacuna conjugada.
Segn cita la Gua Prctica de Vacunaciones los
datos del ensayo clnico realizado por el Northern
California Kaiser Permanente Vaccine Study indican que
40
la eficacia de la vacuna es del 97,4% (IC

95%: 82,7-99,9) para la prevencin de las
formas invasoras de la infeccin neumoccica causadas por los serotipos incluidos en
la vacuna; al considerar todos los serotipos
de neumococo, la eficacia se sita en el
89,1% (IC 95%: 73,7-95,8). Segn datos del
mismo estudio, se estima que la vacuna
previene el 7% de los episodios de otitis
media, disminuye un 8,9% el nmero de
visitas por esta causa, un 20,1% la necesidad de colocar tubos de timpanostoma y
un 22,8% los casos de otitis media crnica.
En relacin a la neumona, la eficacia de la
vacuna es del 13,8% en los casos de diagnstico clnico con estudio radiogrfico de
sospecha, del 73,1% si se considera como
criterio diagnstico la imagen radiolgica de
consolidacin, y del 85,7% en la neumona
bacterimica.
No obstante la proteccin que ofrece
esta vacuna se limita a los serotipos incluidos en ella y, aunque en adultos se han
mostrado seguras y probablemente puedan
tener una indicacin en adultos con determinadas inmunodeficiencias, no se ha evidenciado claramente que las vacunas conjugadas sean superiores a las vacunas polisacridas, por lo que sera preferible individualizar su uso antes que generalizarlo.
Para concluir ese apartado resear que
en la actualidad no existe una solucin eficiente para proteger a los adultos con las
vacunas que tenemos a nuestra disposicin,
lo que nos lleva a seguir avanzando en el
campo de la investigacin para hallar nuevas
vacunas que puedan cubrir nuestras necesidades inmunitarias. Junto a esto y como
comenta la Dra. Ciruela no debemos bajar
la guardia y realizar una constante monitorizacin de la enfermedad invasiva neumoccica, prctica imprescindible para poder
detectar futuros cambios en el patrn epidemiolgico de la enfermedad neumoccica
que sin lugar a dudas ayudar en su reduccin.
4. Administracin y
pautas
La vacuna se administra por va intramuscular (en msculo deltoides) o subcutnea. Se administra una dosis de 0,5 ml.
La revacunacin y sus pautas se muestran en la tabla 14.
La tabla 15 muestra la indicacin de la
revacunacin y las recomendaciones de las
Sociedades.
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Tabla 13. Indicaciones de las diferentes VAN

VACUNA POLISACARDICA NO CONJUGADA 23-VALENTE
Est indicada en los siguientes grupos de riesgo:
A) Personas mayores de 2 aos afectas de enfermedades crnicas tales como cardiopatas,
EPOC, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal, sndrome nefrtico, diabetes mellitus y fstula
de LCR.
B) Personas mayores de 2 aos inmunodeprimidas, con asplenia anatmica o funcional, mieloma mltiple, drepanocitosis, linfoma, enfermedad de Hodgkin, infeccin por el VIH y trasplantados.
C) Personas mayores de 65 aos.
D) Personas que residen en instituciones cerradas.
En nios menores de 2 aos no est indicada, ya que los polisacridos capsulares se comportan
como antgenos independientes de los linfocitos T, por lo que la respuesta inmune es dbil, de
corta duracin y no induce memoria inmunolgica.
VACUNA POLISACARDICA CONJUGADA
Las recomendaciones de la vacuna conjugada son las siguientes:
A) Nios entre 2 meses y 23 meses de vida. Segn las recomendaciones de la ACIP de los
EEUU la vacunacin se considera de aplicacin universal en este grupo de edad. En Espaa,
en estos momentos, su utilizacin queda limitada exclusivamente a los nios de esta edad
afectos de patologas de base que se consideran de riesgo para la enfermedad neumoccica
invasora. Estos grupos de riesgo son los siguientes:
1) Nios con enfermedades cardiovasculares o respiratorias crnicas (excepto el asma), diabetes mellitus o prdida de lquido cefalorraqudeo.
2)Nios con asplenia anatmica o funcional, enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma,
insuficiencia renal, sndrome nefrtico o trasplante de rganos.
3)Nios con infeccin por el VIH sintomticos o asintomticos.
B) Nios de 24 a 59 meses de edad con riesgo elevado. Las recomendaciones de la ACIP incluyen tambin como candidatos a recibir la vacuna a los nios de este grupo de edad afectos
de las patologas de riesgo descritas en el apartado anterior.
C) Nios de 24 a 59 meses de edad con riesgo moderado. Se consideran en este apartado los
nios que asisten a guarderas, los afectos de otitis media recurrentes, los que viven en
condiciones sociales desfavorables y los pertenecientes a determinados grupos tnicos (nativos de Alaska y descendientes de indios o afroamericanos).
Estos dos ltimos grupos de indicaciones no se incluyen en la actualidad en Espaa, segn la
autorizacin de comercializacin de la Comisin Europea por procedimiento centralizado y las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo.
interacciones, precauciones,
contraindicaciones y
situaciones especiales
Reacciones adversas
Aproximadamente un 60% de los vacunados presenta efectos secundarios locales leves como inflamacin, induracin y eritema en el lugar de la inyeccin,
describindose menos del 1% de reacciones locales
intensas.
Es rara la incidencia de reacciones anafilcticas,
aunque se pueden presentar algunas reacciones alrgicas leves. Es frecuente observar febrculas en nios,
SEMERGEN DoC
siendo stas ms raras en adultos. Se han

descrito casos ocasionales de sndrome de
Guillain-Barr, alteraciones neurolgicas y
trombocitopenia no pudiendo establecerse
la relacin de causalidad con la vacuna.
Interacciones
Respecto a las interacciones de la vacuna
antineumoccica decir que puede administrarse al mismo tiempo que la vacuna antigripal, inyectndola siempre en lugares anatmicos diferentes.
No presenta interacciones con ninguna
vacuna ni producto inmunobiolgico.
Precauciones
No se debe administrar por va intradrmica, ya que puede ocasionar reacciones
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Tabla 14. Pautas de revacunacin de neumococo
A los 3 aos de la primera dosis en nios menores de 10 aos y con alto riesgo de infeccin
neumoccica (asplenia anatmica o funcional, sndrome nefrtico, insuficiencia renal, trasplante renal).
A los 5 aos de la primera dosis en personas de edad igual o mayor de 65 aos, si haban
recibido la primera dosis antes de los 65 aos.
A los 5 aos de la primera dosis en personas que pertenezcan a los siguientes grupos de alto
riesgo (asplenia, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, infeccin por VIH, mieloma, neoplasia diseminada, insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico, tratamiento con quimioterapia y trasplantados).
No se considera en este momento la posibilidad de una tercera dosis de recuerdo y no existen datos sobre la tolerancia o reactogenicidad de esa tercera dosis.
locales severas. Tampoco se debe utilizar la va intravascular.
Contraindicaciones
La seguridad de la vacuna durante el primer trimestre del embarazo no ha sido evaluada, aunque no se
han notificado consecuencias adversas en los neonatos
de madres que fueron vacunadas inadvertidamente.
Asimismo est contraindicada su administracin a
nios menores de 24 meses. Por lo dems, las contraindicaciones de esta vacuna son las generales para todas
las vacunas, es decir, enfermedad aguda moderada o
severa, alergia a algn componente de la vacuna o reaccin severa a una dosis previa.
La reaccin anafilctica postvacunal sera una contraindicacin absoluta para dicha prctica.
Como con todas las vacunas inyectables, se debe
disponer de tratamiento mdico y de la supervisin
apropiada para una eventual, aunque extremadamente
poco frecuente, reaccin alrgica tras su administracin.
Aunque la vacunacin de personas VIH (+) puede
seguirse de un incremento transitorio de la replicacin
42
viral (similar a lo que ocurre con otras vacunas inactivadas), el significado de este
hecho es desconocido y sin ninguna trascendencia clnica, lo que justifica su utilizacin en estas personas.
Situaciones especiales
En pacientes que vayan a ser sometidos
a la administracin de terapia inmunosupresora, como quimioterapia, radioterapia o
administracin de glucocorticoides a altas
dosis, se debe realizar la vacunacin dos
semanas antes del inicio, o bien, se diferir
hasta tres o cuatro meses despus de la
terapia.
En pacientes que requieran administracin prolongada de antibiticos con fines
preventivos (personas esplenectomizadas o
con fstula de lquido cefaloraqudeo), no
debe suspenderse la administracin de terapia antibitica a pesar de la recepcin de la
vacuna antineumoccica.
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Tabla 15. Indicacin de la revacunaciones y recomendaciones de las Sociedades

En este momento, las situaciones en las que se contempla la administracin de una segunda dosis
son las siguientes (CDC):
Personas de 65 o ms aos: podrn recibir una segunda dosis si pasaron al menos 5 aos de
la primera y esta primera dosis se les administr antes de los 65 aos.
Personas entre 2 y 64 aos de edad con asplenia anatmica o funcional e inmunodeprimidos.
No se considera en este momento la posibilidad de una tercera dosis de recuerdo y no existen datos
sobre la tolerancia o reactogenicidad de esa tercera dosis.
A pesar de estas recomendaciones del CDC hoy se acepta la revacunacin cada 5 10 aos de los
adultos con alto riesgo de infeccin neumoccica (pacientes con cirrosis heptica, enfermedad cardaca o respiratoria crnica o enfermedad hematolgica) y de aquellos con un descenso ms rpido de
su nivel de anticuerpos (sndrome nefrtico, insuficiencia renal, trasplante renal, pacientes sometidos
a hemodilisis o a terapia inmunosupresora).
RECOMENDACIONES DE LAS SOCIEDADES
Segn edad
PAPPS y CDC (ACIP): personas > 65 aos. CS e ICSI: personas > 64 aos (ICSI y CS: reinmunizar tras 5 aos si la dosis previa fue aplicada antes de los 65 aos).
Segn circunstancias de riesgo
PAPPS: pacientes crnicos (insuficiencia cardiaca, neumopatas crnicas, cirrosis heptica, diabetes mellitus, insuficiencia renal, alcoholismo, pacientes con fstulas de LCR); inmunodeprimidos,
esplenectomizados; infeccin por VIH, linfomas, mielomas mltiple, anemia de clulas falciformes.
CS y CDC (ACIP):
Personas inmunocompetentes entre 2 y 64 aos con patologas crnicas:
- Patologa cardiovascular crnica (incluye insuficiencia cardiaca congestiva y miocardiopata).
- Enfermedad pulmonar crnica.
- Diabetes mellitus.
- Alcoholismo y enfermedades hepticas crnicas (incluye cirrosis).
- Enfermedades que llevan consigo prdida de lquido cefalorraqudeo.
- Personas entre 2 y 64 aos con asplenia anatmica o funcional.
Personas inmunocomprometidas de 2 o ms aos de edad:
- Personas VIH (+) asintomticas o sintomticas, lo ms precozmente posible tras el diagnstico.
- Personas con leucemia, enfermedad de Hodgkin, linfoma, mieloma mltiple y otras neoplasias generalizadas.
- Personas con insuficiencia renal crnica o sndrome nefrtico.
- Receptores de trasplantes de rganos o de mdula sea.
- Personas que estn recibiendo terapia inmunosupresora, incluyendo los corticoesteroides
sistmicos de larga duracin.
CDC (ACIP): adems de las anteriores, personas de 2 a 64 aos que viven en determinadas
condiciones sociales, como los nativos de Alaska.
ICSI: personas institucionalizadas de > 49 aos y pacientes crnicos (EPOC, cardiovasculares,
hepticas, alcohlicos, diabticos, con fstulas de LCR), esplenectomizados anatmica o funcionalmente, con deficiencias de la cadena final del complemento, inmunocomprometidos y
personas que viven en condiciones geogrficas o sociales que se han identificado como de
alto riesgo.
http://www.fisterra.com/vacunas/neumococica.asp
SEMERGEN DoC
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SEMERGEN DoC
Lectura recomendada
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Actualizacin en vacunas. Vacunacin en poblacin

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pacientes mayores de 65 aos. Medifam
2003;13(4).
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Vacuna frente al herpes zster
1. Introduccin
El herpes zster se manifiesta por una erupcin
vesicular y dolor neurlgico caracterizado por inflamacin del corion, cuerpos de inclusin intranuclear,
edema de las clulas epidrmicas y formacin de clulas gigantes. Adems de la necrosis y hemorragia pueden desarrollar infecciones secundarias. La resolucin
es por costras. Hipopigmentacin e irregularidades
pueden aparecer en la piel afectada. La erupcin se
disemina sobre el rea inervada por el ganglio o plexo
neuronal afectado, siendo su distribucin habitual unilateral. La distribucin torcica del herpes zster es la
ms frecuente. Varios segmentos torcicos son afectados adems del plexo braquial. Lesiones en varios
estadios de resolucin. Resaltar el carcter unilateral.
Para su tratamiento, en los ltimos aos hemos
pasado de una etapa en que los antivricos con cierta
utilidad clnica eran aplicados exclusivamente por va
tpica a otra etapa de la teraputica virolgica en que
disponemos de antivricos de aplicacin por va sistmica con eficacia frente a ciertos virus y con escasos
efectos secundarios. En la actualidad, tras la

aparicin del aciclovir y la consolidacin de
ste como antivrico efectivo y seguro en el
tratamiento del herpes zster, han surgido
en el mercado farmacutico nuevas molculas con actividad anti-herpes zster como
son el famciclovir, el valaciclovir y la brivudina, que al presentar algunas diferencias
con el aciclovir pueden denominarse nuevos
frmacos anti-herpes zster. El tratamiento
antivrico del herpes zster en su presentacin aguda no tiene slo como objetivo la
disminucin del dolor y la intensidad de la
erupcin cutnea del cuadro, sino tambin
es un objetivo primordial la prevencin de
posibles complicaciones, tanto agudas
como crnicas, que puedan surgir durante el
transcurso de la infeccin, as como el evitar la diseminacin de la enfermedad. Por
ltimo, es conveniente sealar cmo el uso
del tratamiento antivrico previene, o al
menos acorta, la presentacin y la intensidad del dolor asociado a la neuropata posherptica (tabla 16).
Los frmacos antivirales conseguirn
todos estos efectos mediante un acortamiento del tiempo de replicacin del virus.
Es muy importante tener presente cada uno
de estos objetivos al instaurar un tratamiento anti-herptico con antivricos, y estos
Tabla 16. Objetivos del tratamiento

1. Delimitar la aparicin de lesiones a zonas anatmicas concretas y evitar que estas lesiones
cutneas se generalicen.
2. Aliviar al mximo posible el dolor que acompaa, durante el brote agudo, a las lesiones
cutneas.
3. Prevenir o mitigar al mximo posible la intensidad del dolor asociado a la neuralgia postherptica.
4. Evitar la aparicin de complicaciones tanto agudas como crnicas que pudieran surgir durante
el desarrollo de la infeccin.
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1.400
I.A.
1.200
2002
2003
2004
1.000
800
600
400
200
0
0-14
15-24
25-44
45-64
65-74
Grupos de edad (aos)
75-84
85 y ms
Figura 4. Epidemiologa. Espaa (Madrid).

Incidencia anual de herpes zster por grupos de edad. Red de Mdicos Centinela de la CM. Aos 2002 a 2004.
Tabla 17. Epidemiologa: Europa

Se estima que en 2005 la poblacin europea era de aproximadamente 150 millones de personas mayores de 50 aos.
La incidencia anual de herpes zster es del 7, con lo que 1 milln de personas mayores de
50 aos sufren herpes zster cada ao.
La prevalencia anual de neuropata postherptica es del 25% de casos de herpes zster; as,
alrededor de 250.000 personas sufrirn neuropata postherptica cada ao.
Hope-Simpson, RE. Postherpetic Neuralgia. J. Royal College of General Practictioners 1975; 25:571-5
objetivos deben adaptarse a las situaciones clnicas de

cada paciente, ya que la edad, el estado inmunolgico,
o la existencia de factores clnicos y/o enfermedades
asociadas agravantes, pueden condicionar una actuacin mdica diferente en la aplicacin del tratamiento.
2. Epidemiologa
Los datos existentes en nuestro pas sobre la incidencia de herpes zster en la poblacin adulta son muy
escasos. Un trabajo realizado por Picazo y cols durante
los aos 1997 y 1998 obtuvo una incidencia de 1,24
casos/1.000 personas/ao. Estudios ms recientes realizados en Madrid y Getafe obtuvieron una incidencia de
3,09 casos/1.000 personas/ao y de 5,28 casos/1.000
personas/ao, respectivamente. Adems, se ha descrito
que 1 de cada 10 enfermos con herpes zster acude a
un servicio de urgencias hospitalario en Espaa, lo que
representa una incidencia de 17 casos/100.000 habitantes/ao y de 63 casos/100.000 urgencias, que equivale
a 1 de cada 1.587 urgencias hospitalarias.
Datos globales
(figura 4 y tabla 17).
46
Se estima que en 2005 la poblacin

europea era de aproximadamente 150
millones de personas mayores de 50
aos.
La incidencia anual de herpes zster
es del 7, con lo que 1 milln de
personas mayores de 50 aos sufren
herpes zster cada ao.
La prevalencia anual de neuropata
posherptica es del 25% de casos de
herpes zster; as, alrededor de
250.000 personas sufrirn neuropata
posherptica cada ao.
3. Caractersticas y
ltimas evidencias
Indicaciones actuales del
tratamiento antivrico del herpes
zster (tabla 18)
Un metaanlisis de Jackson y cols
demuestra que la administracin de frma-
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Tabla 18. Recomendaciones del IHMF*

Tratar por va sistmica a los mayores de 50 aos que acudan antes de 72 horas.
Tratar el herpes oftlmico de los pacientes que acudan los primeros 7 das del inicio del exantema.
Se debe tratar a los pacientes con dolor intenso con independencia de la edad (dentro de las
72 horas).
*International Herpes Management Forum.
cos antivirales por va sistmica reduce la inflamacin,

mejora el proceso de cicatrizacin y reduce las posibles
complicaciones, tanto agudas como crnicas, y fundamentalmente la aparicin de neuralgia post-herptica.
Todos estos hechos han sido confirmados por numerosos autores, aprecindose que en personas ms mayores el grado de inflamacin y el riesgo de padecer neuralgia post-herptica son mayores.
Indicaciones relativas
Herpes zster en tronco o extremidades en pacientes menores de 50 aos.
Indicaciones urgentes
Herpes zster en cualquier localizacin en
pacientes mayores de 50 aos.
Herpes zster localizado en cabeza o cuello cualquiera que sea la edad del paciente.
Herpes zster de carcter grave en tronco o
extremidades.
Herpes zster en pacientes inmunodeprimidos.
Herpes zster en pacientes con dermatitis atpica de carcter grave o que presenten eccemas
extensos.
4. Tratamiento antivrico
La instauracin del tratamiento antivrico es beneficiosa en prcticamente la totalidad de los pacientes
con infeccin aguda por herpes zster, pero ste resulta imprescindible en los pacientes mayores de 50 aos,
as como en los pacientes inmunodeprimidos con independencia de su edad y en aqullos en que se vea
comprometido el nervio oftlmico. La aplicacin de
dicho tratamiento resulta ms efectiva cuando la iniciamos en las primeras 72 horas del comienzo de la erupcin cutnea, aunque se han comunicado casos en los
que dicho tratamiento se ha iniciado hasta una semana despus de la aparicin de las lesiones y el resultado ha sido efectivo.
Como antivricos para el tratamiento del herpes
tenemos en la actualidad el aciclovir, el valaciclovir, el
famciclovir y la brivudina, teniendo los tres primeros un
mecanismo de accin antivrica similar, adems de
poseer un excelente perfil de seguridad y tan slo
sealar que en los pacientes renales es necesario
modificar la dosis segn la funcin renal, de acuerdo
con el aclaramiento de la creatinina.
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Aciclovir
Se utiliza por va oral con una dosis de
800 mg, 5 veces al da y entre 7 y 10 das.
Diversos estudios han demostrado que su
uso acorta el tiempo de duracin de las
lesiones en comparacin con el placebo, as
como la duracin del dolor de la fase
aguda, siendo variable el beneficio en la
reduccin de la frecuencia o la duracin de
la neuralgia post-herptica.
En pacientes con insuficiencia renal
moderada, con un aclaramiento de creatinina inferior a 50 ml/min, la dosis debe reducirse a 800 mg cada 12 horas. En pacientes
con insuficiencia renal severa, con un aclaramiento de la creatinina inferior a 15
ml/min, la dosis debe ser de 800 mg/da.
Famciclovir
Es el de mayor biodisponibilidad y el de
mayor vida media intracelular de todos los
antivricos frente al herpes zster. Tras su
administracin por va oral es absorbido en el
intestino proximal y convertido rpidamente
en el compuesto activo penciclovir, consiguiendo niveles intracelulares 100 veces superiores de los que consigue el aciclovir, alcanzando una estabilidad que posibilita su administracin una vez al da, pauta muy cmoda.
5. Tratamiento en
situaciones especiales
Tratamiento en pacientes
inmunosuprimidos
En estos pacientes es eficaz la administracin de aciclovir va intravenosa.
Cuando los episodios son recurrentes
o progresivos, puede recomendarse,
adems, tratamiento profilctico con
aciclovir por va oral durante tiempos
prolongados.
En casos de resistencia se usar foscarnet a dosis de 120-200 mg/kg/da,
dividido en 2 3 dosis, evaluando la
funcin renal.
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La pauta de aciclovir en inmunodeprimidos ser en

funcin de la gravedad de la inmunodeficiencia:
(> 400 cl/l) dosis estndar de 5-7,5 mg/kg/8 h
durante 7 das
Formas graves con lesiones extensas y sntomas neurolgicos, aciclovir intravenoso 10 mg/
kg/8 h.
Sndrome de Ramsay-Hunt
El sndrome de Ramsay-Hunt consiste en la trada
de parlisis facial perifrica, erupcin vesicular en la
zona de Hunt y compromiso o no del nervio auditivo.
Ms del 65% de los casos reportados se presentan en
personas mayores de 50 aos. Sin embargo, el padecimiento se puede presentar a cualquier edad, incluyendo nios. Se recomienda el tratamiento con medicamentos antivirales, como aciclovir o famciclovir, durante 7 a 10 das, junto con medicamentos antiinflamatorios fuertes llamados esteroides (como la prednisona)
de 3 a 5 das. Luego, se disminuyen los esteroides en
aproximadamente una semana. Algunas veces tambin
se necesitan analgsicos fuertes si el dolor persiste a
pesar del uso de esteroides. Durante el perodo de
debilidad facial, la persona debe usar un parche ocular
para prevenir la abrasin corneal y el dao al ojo, si
ste no cierra completamente.
Tratamiento del herpes zster en nios y

adolescentes
La aparicin del herpes zster en la infancia no es,
en trminos generales, una indicacin de tratamiento
antiviral sistmico, a excepcin de aquellos casos en
los que aparece afectado un par craneal.
Tratamiento cuando se asocian otras

complicaciones neurolgicas
Se recomienda la administracin de aciclovir intravenoso a una dosis de 10 mg/kg/8 h, durante 7-10 das.
Tratamiento en el embarazo
Todos los frmacos antivirales sistmicos estn
incluidos en la categora C de la FDA y, en condiciones
normales, no se aconseja su uso. Se deben usar slo
medidas locales y evitar las sistmicas.
6. Algunas razones en
contra del xito
teraputico
No hay una clara iniciacin sintomtica del proceso debido a la naturaleza variable del dolor
prodrmico.
Pasa demasiado tiempo para consultar una erupcin por rash, por mltiples razones asistenciales, logsticas.
48
Tiempo prolongado entre la consulta y

la dispensacin del frmaco.
Falta de experiencia crtica por parte
del facultativo en pacientes con zster.
Percepcin entre algunos mdicos de
que el tratamiento es demasiado caro.
7. Necesidad mdica
de prevencin del
herpes zster
Prcticamente el total de la poblacin
adulta es susceptible de sufrir un herpes zster.
Es una enfermedad frecuente en personas de 50 aos o mayores.
Tanto el herpes zster como la neuralgia postherptica aumentan con la
edad.
El tratamiento mdico no previene la
aparicin del herpes zster.
El dolor agudo y crnico de la enfermedad supera el marco de la enfermedad infecciosa con amplia repercusin
en su calidad de vida y posibilidad de
secuelas discapacitantes.
El tratamiento del dolor, tanto agudo
como crnico, es limitado e insatisfactorio en muchas ocasiones.
8. Una vacuna para

hacer frente al zster
y la neuralgia
postherptica
Los anticuerpos especficos de virus
varicela zster no previenen la enfermedad
zster, siendo la inmunidad celular la que
representa el elemento esencial para la prevencin de la reactivacin del virus en
forma de zster, por lo que sera posible
estimular esa inmunidad cuando ya se sabe
que a partir de los 50 aos su funcionalidad
en trminos generales se va debilitando, de
tal forma que un estmulo antignico potente administrado a stas y otras personas
con riesgo de padecer zster podra resolver
el riesgo de padecer la enfermedad basado
en 3 principios fundamentales:
1. Podra restaurar una inmunidad especfica frente al virus varicela zster
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que podra ser suficiente para la contencin del

virus.
2. Frenara el deterioro de la expansin de las clulas T especficas del virus varicela zster.
3. Sera la inmunizacin sustitutoria de esa estimulacin exgena o endgena (probablemente precaria) facilitando ese efecto de respuesta de
refuerzo esencial para defenderse de la reactivacin del virus.
En realidad un recuerdo antignico frente al virus
varicela zster en personas de ms de 50 aos o en
personas en situaciones de riesgo para padecer zster,
representara ese estmulo de carcter exgeno del
mismo nivel que los otros estmulos que ha ido experimentando a lo largo de su vida por una continuada
exposicin al virus, pero que dada las caractersticas
funcionales de la respuesta inmune, a partir de esa
edad o condicin, son insuficientes para mantener la
contencin del virus latente en los ganglios.
Esa posibilidad de que la inmunidad celular especfica podra ser estimulada e inducida para prevenir el
zster, ya se haba explorado anteriormente con virus
atenuados varicela zster. La vacuna Oka ha supuesto
la mejor aproximacin en procurar una inmunizacin
eficaz y mantenida en el tiempo, como ya se ha comprobado en el caso de la prevencin de varicela, pero
en el caso de zster la administracin de esa vacuna
incluso a dosis repetidas no lleg a cumplir las premisas mencionadas anteriormente.
9. Caractersticas de la
vacuna Oka
Comparada con la cepa salvaje del virus original, la
cepa Oka de virus varicela zster es un virus vivo atenuado que tiene una menor capacidad para replicarse
in vitro en clulas HeLa a 39C y crece mejor a 34C.
Cuando se desarrolla por medio de cultivo de tejidos,
la cepa Oka muestra una menor capacidad que la cepa
original en diseminarse desde linfocitos T infectados a
otras clulas. Genticamente las secuencias de ADN de
la cepa original y la Oka son muy similares, pudindose detectar hasta 63 mutaciones y permanecen estables incluso tras pases por humanos. Esta cepa con la
que se produce la vacuna de la varicela provoca en
nios, a los 3 meses de su administracin, una intensa respuesta inmunitaria tanto humoral como celular.
En los adultos la cepa Oka vacunal es muy inmungena, pero para conseguir una respuesta similar a los
nios se necesitaran 2 dosis de la vacuna Oka diseada para prevenir la varicela.
Por otra parte, la vacuna de virus vivos atenuados
Oka tiene una serie de propiedades que son nicas
entre las vacunas humanas:
Es la nica vacuna que establece una infeccin
latente.
La nica que ha sido aprobada para una infeccin por virus herpes.
SEMERGEN DoC
Esta misma cepa vacunal, con una

mayor concentracin de virus, ha sido
ya aprobada para reducir la incidencia
de herpes zster y es asimismo la primera vacuna que potencia una inmunidad ya preexistente y es capaz de
reducir la reactivacin viral de una
infeccin ya establecida. De esta
forma, la vacuna Oka representa el
paradigma para el desarrollo de vacunas frente a otros herpesvirus y de
vacunas teraputicas cuyo objetivo
seria el de reducir las enfermedades
asociadas a infecciones ya producidas
anteriormente.
10. Vacuna
especfica frente al
herpes zster
La vacuna Oka frente a la varicela
empleada para prevenir la enfermedad
infantil administrada a adultos, necesitara
una mayor potencia, una mayor concentracin del virus para poder desarrollar una
respuesta inmune celular estable y duradera. Por ello, se ha desarrollado una nueva
vacuna Oka de virus varicela zster para
que a travs de su capacidad de inducir una
potente respuesta inmune especfica, prevenir la reactivacin del virus y evitar la aparicin del zster en los sujetos vacunados por
su efecto sobre el recuerdo antignico en
personas mayores que se asemejara a la
exposicin natural y repetida al virus varicela zster, incrementando notablemente la
eficacia de la inmunidad celular dirigida
hacia l provocando como efectos ms
notables:
Restauracin de la inmunidad especfica frente al virus varicela zster a un
nivel muy superior al habitual, para su
contencin.
Frena la natural disminucin de la eficacia de las clulas inmunes especficas para el virus varicela zster provocada por la inmunosenescencia.
Representa el estmulo antignico de
inmunizacin necesaria para facilitar
las respuestas de refuerzo, booster,
especficas para el virus varicela zster y necesaria para contener la reactivacin del virus.
Potencia la funcionalidad de las clulas inmunes, especialmente de las
clulas T, dotndolas de una mayor
calidad en su respuesta.
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Esta nueva vacuna Oka contiene un mnimo de

19.400 unidades formadoras de placas (ufp, medida
de la concentracin viral efectiva) a diferencia de la
vacuna que se emplea para prevenir la varicela que
slo contiene 1.350 unidades formadoras de placas
en la vacuna monovalente. Para determinar el efecto
de la vacuna Oka de gran potencia con elevada concentracin de virus varicela zster atenuados (conteniendo entre 19.000 a 60.000 ufp de virus), con una
concentracin media de 24.600 ufp por dosis, para
prevenir el zoster en adultos, se dise un amplio
estudio doble ciego, controlado con placebo denominado Shingles Prevention Study (SPS) (Oxman y cols,
2005) (figuras 5 a 7 y tablas 19 a 23). El estudio incluy a 38.456 hombres y mujeres, de edades igual o
superior a 60 aos (46% 70 aos, ms el 6,5% 80
aos, edad media 69 aos). Las personas incluidas en
el estudio fueron estratificadas por edades en dos
grupos, de 60 a 69 aos y los de 70 aos o superior.
En cada grupo el 50% recibi la vacuna (una dosis de
0,5 ml subcutnea) y al resto se le administr un placebo. Ms del 95% de las personas incluidas en el
estudio fueron seguidas hasta el trmino del estudio,
con un seguimiento medio de 3 aos. Adems se
establecieron dentro del estudio 3 subgrupos ms
reducidos, uno para ampliar el seguimiento en 7.500
sujetos, otro formado por 6.616 para estudiar la posibilidad de efectos adversos y un tercero con 1.395
individuos para investigar el efecto de la vacuna
sobre la inmunidad mediada por clulas. La inclusin
en el estudio se estableci atendiendo a sus antecedentes de haber padecido varicela en la infancia o ser
residente en los EEUU continental desde hace ms de
30 aos; fueron excluidos del estudio aqullos que
declararon haber padecido algn episodio de zster,
haber sido vacunados previamente con la vacuna de
varicela, haberse vacunado con cualquier otra vacuna
un mes antes del estudio, padecer algn tipo de
inmunosupresin, una supervivencia esperada de
menos de 5 aos y aqullos que presentan cualquier
tipo de cncer.
Figura 5. Una vacuna para prevenir el herpes zster y la neuralgia postherptica en adultos mayores.
Oxman MN, et al. N Engl J Med 2005 Jun 2;352 (22):2271-84.
50
Tabla 19. Objetivo del estudio

Determinar si la vacunacin con una
vacuna viva atenuada frente al zoster reducira la incidencia, la gravedad, o ambas, del herpes zster y
de la neuralgia postherptica en personas de 60 o ms aos de edad.
11. Indicaciones
Est indicada para la prevencin del herpes zster y la neuralgia postherptica relacionada con herpes zster, as como para la
inmunizacin de individuos de 50 aos de
edad o mayores. La vacuna de zster no
est indicada para sujetos inmunocomprometidos, que son los que ms riesgo presentan para la reactivacin del virus, por lo
que habr que estudiar los posibles beneficios de la vacuna en aqullos con situaciones moderadas o transitorias de compromiso inmunolgico o en aqullos que siendo
inmunocompetentes, se les administra una
terapia anticipada inmunosupresora con lo
que adquirirn el riesgo de zster, como es
el caso de quienes esperan un trasplante de
rganos, los que recibirn en su momento
quimioterapia antitumoral y los que presentan enfermedades autoinmunes, entre otros.
12. Poder inmungeno

y eficacia
La administracin de la vacuna de la
varicela a personas de 50 a 79 aos estimula la inmunidad celular y desencadena una
respuesta de anticuerpos positivizando. Los
test cutneos se hacen positivos en el 92%
de los individuos de 50-69 aos en los que
eran negativos y en el 87% de los de 70-79
aos. Esta positividad como reflejo de la
estimulacin de la inmunidad celular se
mantiene a los 4 aos. En otro estudio, la
revacunacin atrs al menos 5 aos de personas sanas de 60-89 aos desencaden
una respuesta inmunolgica a las 6 semanas, cuya intensidad era proporcional al
estado prevacunal. En un estudio previo se
comprob buena respuesta de inmunidad
celular y humoral en individuos sanos de
ms de 50 aos a tres dosis diferentes de
vacuna pero que la respuesta no era proporcional a la dosis administrada de vacuna.
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Tabla 20. Diseo del trabajo
Estudio multicntrico, doble ciego y controlado con placebo en 22 centros.

Resultado de la colaboracin entre Laboratorio Merck y el Departamento de Asuntos de Veteranos
(VA) y los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos.
Los sujetos fueron aleatorizados para recibir una dosis de vacuna frente al herpes zster o placebo.
Criterio primario de valoracin de eficacia.
- Carga de enfermedad (CDE) debida al herpes zster.
Criterio secundario de valoracin de eficacia.
- Incidencia de la neuralgia postherptica.
Seguimiento de todos los presuntos casos de herpes zster durante un mnimo de 6 meses.
13. Coste efectividad de la

vacunacin frente al zster
El anlisis del coste efectividad de la vacunacin
debe basarse en:
El estudio realizado por Oxman y cols, Shingles
Prevention Study utiliza una medida de la enfermedad especfica, el impacto de zster (BOI).
Para medirlo se utiliz el estndar de coste efectividad en enfermedades, el coste por ao de
vida ajustado por calidad (AVAC), correlacionndolo con el impacto de la enfermedad zster
(BOI).
El coste efectividad de la vacuna depender del
precio de la misma de la supuesta poblacin que recibir la vacuna, del nmero de dosis necesarias, lo que
podra evaluarse en conjunto mediante varios modelos
ya realizado. Los estudios de coste-efectividad realizados en los EEUU indican que la vacunacin es una
estrategia altamente eficiente, tanto desde un punto de
vista de impacto en incidencia de la enfermedad, como
desde un punto de vista econmico, como sin duda
tambin podra serlo en Espaa segn la aplicacin de
ese mismo modelo.
14. Administracin y
pautas
Despus de la reconstitucin, una dosis (0,5 ml) contiene virus varicela-zster, cepa Oka/Merck (vivos, atenuados) > 19.400 UFP2. Antes de la reconstitucin, el polvo
es una masa compacta cristalina de color blanco o blanquecino y el disolvente es un lquido transparente incoloro. Los individuos deben recibir una dosis nica administrada subcutneamente. Se desconoce actualmente la
necesidad de una segunda dosis. La vacuna ha de ser
administrada por va subcutnea, preferiblemente en la
regin deltoidea.
SEMERGEN DoC
15. Reacciones
adversas,
precauciones y
contraindicaciones
La seguridad de la vacuna se ha evaluado en ensayos clnicos con ms de 20.000
adultos. En el mayora de estos ensayos del
estudio de prevencin de herpes zster,
38.546 individuos recibieron una dosis nica
de la formulacin congelada (n=19.270) o
placebo (n=19.276) y se monitoriz la seguridad a lo largo del ensayo. Durante el ensayo,
se notificaron reacciones adversas graves
relacionadas con la vacuna en 2 sujetos vacunados (exacerbacin de asma y polimialgia
reumtica) y en 3 sujetos que recibieron placebo (sndrome de Goodpasture, reaccin
anafilctica y polimialgia reumtica). En el
subestudio de monitorizacin de acontecimientos adversos, se le proporcion a un
subgrupo de individuos del EPH (n=3.345
recibieron la vacuna y n=3.271 recibieron placebo) tarjetas de vacunacin para registrar
las reacciones adversas que tuvieron lugar
desde el da 0 al da 42 despus de la vacunacin, adems del control rutinario de seguridad que se llev a cabo durante todo el
ensayo.
Cules son los efectos secundarios de la vacuna del herpes

zster?
En los estudios realizados, los efectos
secundarios ms comunes (observados en
ms de uno de cada diez pacientes) son
reacciones en el lugar de inyeccin (rojez,
dolor, hinchazn, picor, calor y hematomas).
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SEMERGEN DoC
Tabla 21. Criterios de valoracin de la eficacia de la vacuna

CRITERIO PRIMARIO DE VALORACIN DE LA EFICACIA DE LA VACUNA: LA CARGA DE ENFERMEDAD = CDE
CDE = medida de la gravedad por duracin, del dolor total y de las molestias asociadas al herpes zster (HZ).
- Dolor causado por el HZ clasificado en una escala de 0 a 10 a diario durante un mnimo de 6
meses tras la aparicin de la erupcin cutnea.
CRITERIO SECUNDARIO DE VALORACIN DE EFICACIA: INCIDENCIA DE LA NEURALGIA POSTHERPTICA (NPH)
La NPH se define en el estudio como la presencia de dolor (puntuacin 3 en una escala de 0
a 10) que persiste o se manifiesta ms de 90 das despus de la aparicin de la erupcin cutnea de HZ.
Se ha demostrado que un umbral de 3 se correlaciona con la interferencia de las actividades diarias y la calidad de vida.
La eficacia de la vacuna frente al herpes zster se mide como la reduccin relativa de la incidencia de la NPH en los receptores de la vacuna en comparacin con los receptores de placebo.
La vacuna no debe utilizarse en personas que puedan
ser hipersensibles (alrgicas) a cualquiera de sus componentes, incluida la neomicina. No debe utilizarse la
vacuna en personas que han tenido problemas del sistema inmunitario, bien porque padezcan una enfermedad como la leucemia, linfoma, sida, o bien porque
estn tomando medicamentos que afectan a la respuesta inmune. Tampoco debe utilizarse en pacientes
con tuberculosis activa no tratada y en mujeres embarazadas.
agudas y crnicas, linfoma, otras

enfermedades que afectan a la mdula sea o al sistema linftico, inmunosupresin debida a VIH/sida; deficiencias de la inmunidad celular.
Terapia inmunosupresora (incluyendo
altas dosis de corticosteroides). Sin
embargo, no est contraindicado en
sujetos que estn recibiendo corticosteroides tpicos/inhalados o dosis
bajas de corticosteroides sistmicos o
en pacientes que estn recibiendo
corticoides como terapia de sustitucin, por ejemplo, para la insuficiencia
adrenal.
Tuberculosis activa no tratada.
Embarazo.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la sustancia activa, a cualquiera de los excipientes.
Estados de inmunodeficiencia primaria o adquirida debidos a afecciones tales como: leucemias
Sujetos participantes
n = 38.546
Subestudio de
acontecimientos
adversos
n = 6.616
Estratificacin por edades
Edad 60 - 69 aos
n = 20.747
Vacuna
n = 10.378
Placebo
n = 10.369
Edad >70 aos

n = 17.799
Vacuna
n = 8.892
Placebo
n = 8.907
Grupos de vacunas: inyeccin subcutnea de 0,5 ml de la cepa

VVZ Oka / Merck 18.700 UFP*
*UFP = unidades formadoras de placa.

Figura 6. Plan de aleatorizacin.
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Tabla 22. Poblacin del subestudio

SUBESTUDIO DE ACONTECIMIENTOS ADVERSOS
Incluy 6.616 sujetos.
Realizado en los 22 centros del estudio.
Evaluacin detallada de la seguridad.
- Se rellen una tarjeta de informe de vacunacin (temperatura corporal, sntomas clnicos)
durante los 42 das posteriores a la vacunacin.
- Seguimiento de las hospitalizaciones hasta el final del estudio.
16. Situacin actual y

perspectivas futuras de la
vacunacin frente al zster
A mediados del ao 2006, la vacuna fue aprobada
en Estados Unidos por la FDA. El Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP), en octubre de 2006,
recomend la administracin de la vacuna a los mayores de 60 aos (esta recomendacin est pendiente de
su aprobacin definitiva y su publicacin en el MMWR).
La recomendacin de administrar la vacuna en Espaa,
cuando est comercializada, deber ser valorada desde
distintos puntos de vista teniendo en cuenta todos los
estudios disponibles de epidemiologa y morbilidad de
la enfermedad, eficacia de la vacuna, coste, coste-efectividad, perfiles de seguridad, as como la posible disponibilidad de la misma.
Existe sin duda una compleja interaccin entre la vacunacin frente a varicela y
la futura aparicin de zster, que podra
modificar en cualquier sentido la historia
natural de la infeccin por el virus varicela
zster. En este sentido, cabra plantearse
qu pasar en un futuro con aquellos adultos que se encuentran alrededor de los 50
aos y que fueron vacunados cuando eran
nios comparados con otros en el mismo
rango de edad que sufrieron la infeccin
natural padeciendo varicela en su infancia.
Si el virus Oka produce de forma similar al
virus original, en una infeccin latente
acantonndose en los ganglios sensitivos
con la diferencia de una menor concentracin que quienes padecieron varicela, la
incidencia de zster probablemente ser
menor en los vacunados en la niez. Pero,
por otra parte, si el zster es consecuencia
Supuestos casos de HZ *
1.308
Placebo
827
Vacuna
481
No es un caso confirmado de HZ
156 No HZ
3
No observado hasta despus
de la formacin de la costra
Casos confirmados de HZ (IDT)
322
No es un caso confirmado de HZ
161 No HZ
4
No observado hasta despus
de la formacin de la costra
Casos confirmados de HZ (IDT)
662
Excluidos de IDTM
6 HZ durante los 30 das posteriores
a la vacunacin
1 Segundo episodio de HZ
315 casos confirmados de HZ (IDTM)
294 VZV positivo, PCR
2
VZV positivo, cultivo local
19
HZ por el comit de evaluacin
clnica nicamente
Excluidos de IDTM
18 HZ durante los 30 das posteriores
a la vacunacin
2 Segundo episodio de HZ
642 casos confirmados de HZ (IDTM)
600 VZV positivo, PCR
8
VZV positivo, cultivo local
34
HZ por el comit de evaluacin
clnica nicamente
*Erupcin cutnea unilateral y sin diagnstico clnico alternativo.

Figura 7. Confirmacin de los casos de HZ.
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SEMERGEN DoC
Tabla 23. Conclusin

Los
resultados del estudio mostraron que en las personas de 60 aos de edad:

La vacuna frente al herpes zster redujo la CARGA DE ENFERMEDAD de HZ un 61%*.
La vacuna frente al herpes zster previno el HZ en el 51% de los casos*.
La vacuna frente al herpes zster previno la NPH en el 67% de los casos*.
La vacuna frente al herpes zster present un buen perfil de seguridad.
La eficacia de la vacuna para los criterios de valoracin de CDE y NPH qued demostrada
durante un mximo de 48 meses de seguimiento (media: 3,12 aos).
*p < 0,001 en comparacin con placebo.

HZ: herpes zster. NPH: neuralgia postherptica. CDE: carga de enfermedad.
nucin de la contencin especfica por parte de las

clulas T, los que recibieron la vacuna de varicela tendrn pocas oportunidades para estimular su sistema
inmune frente al virus, por falta de exposicin al virus
natural por la baja circulacin del virus varicela zster
en una comunidad de vacunados con la vacuna de la
varicela. Por ello podra justificarse un nuevo estmulo
antignico alrededor de los 40 a 50 aos ejerciendo la
vacuna frente al zster un efecto booster de potente
recuerdo antignico, efectivo durante varias dcadas.
Dado que el efecto de la vacuna se estudi en sujetos de ms de 60 aos, pero en donde la poblacin de
ms de 80 era minoritaria, se estn desarrollando estudios que inciden en este grupo de poblacin que cada
vez ser ms numeroso, estimando la efectividad de la
vacuna en este grupo de edad. Tambin debe considerarse que a pesar de que el estudio de Oxman no contemplaba el efecto de la vacuna en las personas entre
50 y 59 aos de edad, la Agencia Europea del
Medicamento (EMEA) consider la posibilidad de
incluirlos en la ficha tcnica de la vacuna, argumentando que cada vez con mayor frecuencia el impacto de
zster a partir de los 50 aos es mayor y, en segundo
lugar, que la eficacia de la vacuna era mayor en los
sujetos ms jvenes que en los de ms edad.
Conforme se avanza en el conocimiento de la vacuna, van apareciendo respuestas a algunas dudas surgidas en un principio, como es el caso del efecto de la
vacuna en los pocos sujetos que no hayan padecido la
varicela en la infancia o que en el momento de administracin de la vacuna tengan la consideracin de seronegativos o de baja seropositividad con respecto al
virus varicela zster, habindose demostrado que su
aplicacin en sujetos de 30 o ms aos de edad con
anticuerpos frente al virus varicela zster, muy bajos o
incluso indetectables, fue muy inmungena y sin efectos colaterales importantes. Asimismo, la potencia antignica de la vacuna podra verse modificada aumentando la cantidad de unidades formadoras de placas del
virus atenuado Oka, buscando una mayor inmunogenicidad, por lo que se sugiri la posibilidad de comparar
en 600 sujetos entre 50 y 90 aos la eficacia y especialmente la tolerabilidad de 2 vacunas con distinta carga
antignica, viral, una con 58.000 y otra con 201.000 unidades formadoras de placas por dosis, observando que
cumpla los criterios clnicos de seguridad.
54
17. Conclusiones
El herpes zster y su complicacin ms
habitual y grave, la neuralgia postherptica, son una importante causa de morbilidad especialmente entre los adultos de
ms edad y en aqullos con graves problemas relacionados con inmunosupresin,
en los que el tratamiento farmacolgico
antivrico es dependiente de varios factores para ser efectivo y en quienes los efectos de la reactivacin del virus varicela
zster provoca una continuada afectacin
generalmente dolorosa, con muchos problemas para su control mediante frmacos, en ocasiones mltiples, lo que representa un problema adicional dada la polifarmacia que caracteriza a las personas de
ms edad que, en ocasiones, se complica
al ser el dolor refractario a cualquier tipo
de frmacos.
El zster es consecuencia de una reactivacin del virus en quienes sufrieron una
varicela en la infancia, asociado a una disminucin de la capacidad funcional de la
inmunidad celular para contener el virus,
por lo que una vacuna Oka de gran potencia antignica, conteniendo entre 19 y
35.000 unidades formadoras de placas de
virus vivos atenuados, se comportara como
una dosis de recuerdo antignico con una
potente capacidad para estimular la respuesta inmune, contribuyendo de forma
muy notable a la capacidad de contencin
del virus, evitando la aparicin del zster y
de sus complicaciones, especialmente de la
neuralgia postherptica, por lo que la vacuna frente al zster, administrada de forma
subcutnea, a dosis de 0,5 ml, se convierte
en la mejor herramienta en materia de prevencin del zster, como se demostr en un
amplio estudio randomizado, doble ciego,
controlado por placebo en personas de ms
de 60 aos.
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Lectura recomendada
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http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2006/NEW0137
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Neuralgia in Older Adults. Ann Intern Med
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Costly or Cost-Effective?. Ann Intern Med
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07 inmigrante Vacunas
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Vacunaciones en el inmigrante y en los viajes internacionales
Vacunaciones en el inmigrante
y en los viajes internacionales
Jos Luis Martincano Gmez
1. ltimas evidencias
Migracin
Espaa, tradicional pas dador de trabajadores emigrantes, ha invertido su papel en los ltimos 20 aos
hasta obtener un saldo migratorio favorable (tabla 24).
La facilitacin de las comunicaciones y medios de
transporte y el hecho de nuestra bonanza econmica y
social y el de ser frontera natural con el tercer mundo, ha procurado que:

Actualmente los inmigrantes ascienden al 9,93% del total de la poblacin
espaola (4.519.554/41.837.894). Para
el ao 2025, se prev que alcanzarn
la cifra del 20% de la poblacin total.
Tipifiquemos la migracin segn criterios socioeconmicos acompaando la inversin de capital transnacional, rentistas y jubilados procedentes
del norte de Europa, trabajadores
cualificados y los inmigrantes econmicos que vienen a Espaa acuciados
por el malestar social e inestabilidad
poltica, desastres naturales, insegu-
Tabla 24. Inmigracin en Espaa

Censo INE 2007: el 9,93% de la poblacin de Espaa es de nacionalidad extranjera
POBLACIN
% TOTAL
EXTRANJEROS
PRINCIPALES NACIONALIDADES
1.500.785
36,21
Ecuador (11,13%), Colombia (6,40%), Argentina

(3,63%), Bolivia (3,37%), Per (2,31%), Brasil (1,75%)
Europa Occidental
872.694
21,06
Reino Unido (6,63%), Alemania (3,63%),

Italia (2,79%), Francia (2,17%), Portugal (1,95%),
Pases Bajos (0,95%)
Europa del Este
735.506
17,75
Rumana (9,82%), Bulgaria (2,45%), Ucrania (1,69%),

Polonia (1,11%), Rusia (0,96%), Lituania (0,38%)
frica del Norte
614.436
14,83
Marruecos (13,59%), Argelia (1,14%)
frica subsahariana
170.843
4,12
Senegal (0,85%), Nigeria (0,76%), Gambia (0,42%)
Extremo Oriente
132.474
2,72
China (2,53%), Filipinas (0,48%), Japn (0,13%)
Subcontinente indio
69.006
1,46
Paquistn (1,02%), India (0,50%), Bangladesh (0,15%)
Amrica del Norte
27.292
0,66
EEUU (0,59%)
Resto de Asia
18.094
0,44
Irn (0,06%), Siria (0,06%), Israel (0,04%)
Oceana
2.363
0,06
Australia (0,04%)
REA DE ORIGEN
Iberoamrica
Wikipedia. Inmigracin en Espaa. [En lnea] http://es.wikipedia.org/wiki/Inmigraci%C3%B3n_en_Espa%C3%B1a#Origen

_de_los_inmigrantes [ltima consulta:15:03:2008]
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SEMERGEN DoC
Grupos de edad
ridad econmica y hambre o las persecuciones

polticas o religiosas.
Una de las caractersticas de la inmigracin en
Espaa es su diversidad. Por nacionalidades, las
ms presentes son la marroqu, la rumana, la
ecuatoriana, la britnica y la colombiana. Las
que ms crecieron entre 2001 y 2007 fueron la
paraguaya (+2.980%, aunque partiendo desde
niveles muy bajos), la boliviana (+2.012%) y la
rumana (+1.187%). Los iberoamericanos tienen
mayor facilidad para nacionalizarse que el resto
de los extranjeros, por lo que en relativamente
poco tiempo dejan de constar como de nacionalidad extranjera. No obstante, se prev que para
el 2025 significarn el 50% de todos los inmigrantes.
Son gente joven. La edad media de la poblacin
residente en Espaa segn el censo de 2004 era
de 40,22 aos; 40,99 para los espaoles y 32,83
para los extranjeros residentes.
Otro de los cambios ms notables es la creciente presencia femenina. Se constata que la cantidad de mujeres inmigrantes tiende a equipararse al nmero de hombres. Esto ocurre por procesos de reagrupacin familiar y por la presencia de mujeres inmigrantes con proyectos propios.
En el ao 2000 hubo en Espaa 24.644 nacidos
de madre extranjera y 11.794 matrimonios mixtos. En nmeros relativos es la poblacin con
mayor relevo poblacional y, por lo tanto, presencia infantil. En nmeros absolutos la poblacin
establecida que ms crece son los marroques
85+
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
(14,30%) con un ndice de natalidad

del 2,4. En el 2020 la segunda generacin de inmigrantes (ya espaoles)
supondr el 9% del crecimiento de
nuestra poblacin entre el 2000 y el
2025 (figura 8).
Estado vacunal de los

inmigrantes
Las personas inmigrantes a menudo proceden de zonas econmicamente deprimidas o con precarios sistemas sanitarios, por
lo que en general no estn suficientemente
vacunadas frente a enfermedades ante las
que la poblacin autctona suele estar protegida (tabla 25).
En ocasiones las vacunaciones en origen
han sido realizadas en el ltimo momento
con motivo del viaje, con pautas poco recomendables y obteniendo un nivel subptimo de inmunizacin (tabla 26).
As, en una poblacin espaola en su
mayora vacunada, ltimamente se viene
detectando un incremento de casos de ciertas infecciones que se atribuyen al colectivo
de poblacin inmigrante (p. ej. la rubola).
Por ello, algunos servicios de salud estn
aconsejando que todos los inmigrantes reciban las vacunas correspondientes en su primer contacto con el sistema sanitario espaol, independientemente del motivo por el
que consulten.
VARONES
MUJERES
9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9%
Proporciones
Instituto Nacional de Estadstica. Poblacin extranjera residente en Espaa segn el censo a 1 de enero de 2007.
Figura 8. Pirmide de poblacin de los extranjeros censados en Espaa, ao 2007.
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La inmigracin irregular, muchas veces slo de

paso, representa un importante componente de las
comunidades extranjeras en nuestro pas. El acceso
sanitario a dicha poblacin es, desde luego, muy difcil y depende ms de medidas polticas que de voluntades estrictamente sanitarias. El colectivo de profesionales de la salud deberamos mostrar una slida
unanimidad en el convencimiento de que el acceso a
las bolsas de inmigracin ilegal no es slo una obligacin moral inherente a nuestra profesin, sino que es
un deber en trminos de salvaguarda de la salud
pblica.
Nios inmigrantes
Hay pocos trabajos sobre coberturas vacunales en
nios de familias inmigrantes. Las pocas cifras publicadas confirman unos niveles menores de cobertura
vacunal en esta poblacin infantil inmigrante en relacin con la poblacin autctona (tabla 27).
Ms de 1,7 millones de nios de corta edad mueren todos los aos en el mundo como consecuencia de
enfermedades que podran evitarse con vacunas fcilmente disponibles. Es necesario vacunar a todas las
nias y nios. Y es preciso vacunar a las mujeres embarazadas para protegerlas tanto a ellas como al recin
nacido contra el ttanos.
los adolescentes y adultos jvenes son

el grupo ms numeroso de viajeros con
ms probabilidades de contraer enfermedades de transmisin sexual.
Sin embargo, ser necesario sopesar los
riesgos y beneficios en cada caso individual.
El mdico de Atencin Primaria debe
tener los conocimientos suficientes para
aconsejar al viajero; para ello dispone de
las guas de vacunacin precisas y en algn
caso obligatorias segn el pas de destino.
En caso de duda diagnstica o de procedimiento es til consultar a los centros de
atencin al viajero, centros de vacunaciones
internacionales, servicios de medicina preventiva hospitalarios, departamentos de
epidemiologa de las delegaciones provinciales de sanidad y departamentos de
microbiologa hospitalaria.
2. Necesidad de
programas de
vacunacin
inmigrantes
Viajeros
El nmero de personas que viajan al extranjero ha
aumentado en los ltimos aos. Las vacunas forman
parte ya del equipaje de muchos viajeros, puesto que
es la mejor forma para prevenir determinadas enfermedades infecciosas poco frecuentes o inexistentes en
nuestro medio y que pueden adquirirse viajando a
determinados pases. Las vacunas generales que deben
administrarse a los viajeros estn bien especificadas,
pero hay que prestar atencin a determinados grupos:
las embarazadas no deben excluirse de esta
medida profilctica; los lactantes y los nios
pequeos son otro grupo al que hay que prestar
especial atencin. Hay que asegurar las enfermedades transmitidas por los alimentos y las picaduras de mosquitos;
La acogida en el sistema pblico de

salud es una excelente ocasin para validar
las vacunas de uso sistemtico en el paciente recibido.
En la tabla 28 exponemos como ejemplo
las dosis mnimas para considerar vacunacin completa de la regin de Murcia por ser
una comunidad autnoma en la que se
acoge a gran nmero de inmigrantes.
Hay que tener en cuenta que puede
haber un estado inmunolgico bajo o
inexistente en el pas de origen para enfermedades infecciosas comunes en nuestro
Tabla 25. Porcentaje cobertura vacunacin segn regiones mundiales

BCG
DPT3
HB3
SARAMPIN
POLIO 3
Global
81
75
41
73
75
frica
74
56
24
59
56
Amrica
95
90
71
91
90
Mediterrneo oriental
78
74
43
73
74
Sudeste asitico
83
73
11
70
73
Europa
89
93
60
89
93
Pacfico oriental
79
79
70
71
79
WHO vaccine-preventable diseases: monitoring system. 2004 global summary

Global and Regional immunization profiles. [En linea] http://www.who.int/vaccinesdocuments/GlobalSummary/GlobalSummary_2004.pdf [ltima consulta: 18:03:2008]
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Tabla 26. Vacunacin del inmigrante
Se considera que un inmigrante est bien vacunado, cuando ha recibido dos dosis de la triple
vrica, tres dosis de la difteria-ttanos y tres dosis de vacuna de polio inactivada.
Se recomienda especialmente la administracin de la polio inactivada en inmigrantes que provienen de pases donde todava existe circulacin de polio-virus salvaje y tambin a las personas con las que convivan. La pauta en estos casos: dos dosis separadas por 1 2 meses, y
la tercera a los 6 12 meses de la segunda.
Si no existen documentos que avalen las dosis de las vacunas recibidas, stas se considerarn como no administradas.
Siempre que sea posible se harn coincidir las dosis con las edades correspondientes al calendario de vacunacin vigente en cada comunidad autnoma.
Vacunacin en Adultos. Recomendaciones 2004. Ministerio de Sanidad y Consumo.

[En lnea] http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/recoVacunasAdultos.pdf [ltima visita:
15:03:08]
pas y que se pueden prevenir mediante el uso de

vacunas. El estado vacunal del inmigrante se investigar a fin de completarlo, llegado el caso, con la recomendacin y realizacin de las vacunas que no ha sido
realizado por cualquier motivo en su pas de origen
(por ejemplo, DPT/DPTa/Td, Hib, triple vrica, poliomielitis, hepatitis B). Normalmente el inmigrante no dispone de carn de vacunaciones y se necesita de una
deduccin de su estado vacunal segn origen y edad,
prevaleciendo en caso de duda la seguridad y la indicacin. La administracin recuperadora se realiza con
los ajustes de combinacin de administracin e intervalo conveniente entre dosis (tabla 29).
En estos programas resulta fundamental el trabajo
en equipos multidisciplinarios. Mdicos, enfermeros y
auxiliares son los miembros bsicos, que en muchas
ocasiones requieren la colaboracin de otros profesionales para completar adecuadamente su misin, como
los servicios de asistencia social del centro o del municipio para la captacin de estos colectivos y del Agente
Comunitario de Salud; figura que consiste en un representante acreditado dentro de la comunidad donde se
va a intervenir con conocimiento global del territorio y
su poblacin al que se provee de conocimientos sobre
comunicacin y relaciones humanas, tcnicas y principios grupales en educacin para

la salud, conocimientos sobre vacunas, tcnicas de entrevista y cumplimentacin del
registro para que acte como educador y
mediador entre la minora y el EAP.
Vacunacin infantil
Hay que prestar especial atencin a la
situacin vacunal de la poblacin infantil
inmigrante, a fin de completar o rehacer su
estado inmunolgico vacunal, teniendo en
cuenta que en la mayora de pases de origen la OMS recomienda un calendario diferente del vigente en nuestro pas. Deben
consultarse las guas de revacunacin editadas por el INSALUD o servicios autonmicos
de salud para adaptar la vacunacin de
manera protocolizada (tabla 30).
Ciertos factores predisponentes y las
campaas sanitarias vigentes pueden recomendar otras vacunas para nuestro inmigrante (neumoccica para cardipatas,
Tabla 27. Migracin, adopcin y aumento de los viajes al extranjero

Problemas con la vacunacin de la poblacin infantil
En nios inmigrantes y nios adoptados se sospecha:
Calendario vacunal incompleto.
Calendario vacunal diferente en su pas de origen.
Carencia, en ocasiones, de documento vacunal, o bien aportan documento con las vacunas por
su nombre comercial y no por el genrico.
Escasa fiabilidad de los certificados oficiales de ciertos pases, sobre todo si se refieren a nios
de orfanato. En principio, son veraces los expedidos en Amrica, India y Corea; sin embargo,
los procedentes de Europa del Este, Rusia y China son menos fiables.
Por el aumento de los viajes internacionales hay que realizar: inmunizacin y profilaxis en nios
sanos de aquellas enfermedades evitables (no incluidas en el calendario habitual), que incidan
epidmica o hiperendmicamente en la zona donde viajen.
Corts Rico O, Real Rodrguez B, Montn lvarez JL. EAP Paules I y II. Centro de Salud Mar Bltico. rea IV.
Madrid. Realidad del nio inmigrante en Espaa. Vacunaciones. [En lnea] http://www.aepap.org/inmigrante/vacunainmigrante.htm [ltima consulta: 15:03:2008]
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gripe, hepatitis vrica en adolescentes y ancianos; la

vacuna antimeningoccica suele ser innecesaria). Si el
paciente presenta alergia al huevo no debe usarse
vacunas de polio, el sarampin y la parotiditis
Es esencial que todos los progenitores conozcan
las razones por las cuales deben hacer vacunar a sus
hijos, y cundo, dnde y cuntas veces deben llevarlos
a vacunar. Los padres deben saber tambin que pueden vacunar sin temor a su hijo incluso si est enfermo, discapacitado o padece desnutricin.
La inadecuada inmunizacin de los nios de familias inmigrantes, dado que proceden de comunidades
socio-econmicamente deprimidas, es debida bien a la
falta de inmunizacin o a los retrasos en los periodos
cronolgicamente recomendados y a la ausencia de
determinadas vacunas que no estn incluidas en el
calendario vacunal de su pas de origen.
Ausencia de vacunacin
En el caso de ausencia de vacunacin es conveniente llevar a cabo un calendario de vacunacin acelerado en el que se tenga en cuenta la edad de los
nios y se apliquen los programas vacunales indicados
para cada edad.
Podemos destacar varias posibles situaciones:
Sin inmunizacin en el primer ao de vida. Hay
diversas pautas, pero en general se realiza inmunizacin con pauta acelerada para facilitar la
rpida cumplimentacin.
El nio es menor de 6 aos:
Es necesario realizar una inmunizacin acelerada
teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
- El nmero de dosis para conseguir

la primovacunacin es el mismo
que cuando se inicia la vacunacin
en la edad recomendada.
- El periodo de separacin entre las
dosis ha de ser de 4 meses, nunca
inferior.
- Las dosis de refuerzo han de administrarse a los 6-15 meses de la primoinmunizacin.
- La vacunacin contra la tos ferina
en mayores de 2 aos debe realizarse con vacunas acelulares.
- La vacunacin contra H. influenzae
tipo b, en mayores de 15 meses, se
lleva a cabo con una nica dosis.
- Una vez completada la inmunizacin bsica se ha de continuar con
el calendario vacunal habitual a
partir de la edad escolar.
El nio ha cumplido los 6-7 aos. Se
recomienda llevar a cabo una pauta
acelerada teniendo en cuenta que el
nmero de dosis para conseguir la
primoinmunizacin es el mismo que
cuando se inicia la vacunacin a la
edad recomendada. El periodo de
separacin entre las dosis ha de ser
de 4 semanas, nunca inferior. Las
dosis de refuerzo han de administrarse a los 6-15 meses de la primoinmunizacin. En la primera visita deben
Tabla 28. Dosis mnimas para considerar vacunacin completa

< 24 MESES
24 MESES A 6 AOS
7-18 AOS
> 18 AOS
Triple vrica
Ttanos
4-5
Difteria
4-5
Tos ferina
4-5
1-4**
1-4**
Polio
Hepatitis B
1-3**
1-3**
1****
1****
1-2*****
1-2*****
Hib
Meningococo C
Varicela
*En caso de recepcin previa de: 1) vacuna antisarampionosa exclusiva por encima de los 12 meses de vida o
de 2) TV o antisarampionosa con menos de 12 meses, se administrar una dosis de TV en el momento de la
visita y otra a los 6 aos de edad.
**Segn edad de comienzo de vacunacin: < 7 m: 4 dosis, 7-11 m: 3 dosis; 12-14 m: 2 dosis; >= 15 m: 1 dosis.
***Segn edad de comienzo de vacunacin y la vacuna utilizada: 0-5 m: 2-3 dosis; 6-11 m: 2 dosis; >= 12 m: 1
dosis.
****Nacidos a partir de 1984 (segn la edad de "Catch-up" de cada comunidad autnoma).
*****Se considerarn inmunes aqullos que hayan padecido la enfermedad o hayan sido vacunados correctamente (1 dosis recibida antes de los 13 aos o 2 dosis con 13 aos o ms).
Calendario de Vacunacin para inmigrantes. Consejera de Sanidad. Regin de Murcia.
[En lnea] http://www.murciasalud.es/pagina.php?id=40525&idsec=85 [ltima consulta: 18:03:2008]
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Tabla 29. Calendario gua de recuperacin tipo en caso de no aportar carn de vacunacin
EDAD
DPTa
Hepatitis B1
< 24
meses
Hib
Meningococo C
DPTa
DPTa
DPTa
Hepatitis B
Hepatitis B
Hib
Hib
24
Hib
Meningococo C Meningococo C
VPI
VPI
Triple vrica
12
VPI
VPI
VPI
DPTa
DPTa
Hepatitis B1
Hepatitis B
DPTa5
DPTa6
VPI8
VPI8
Hepatitis B
Hib2
24 meses
a 6 aos Meningococo C7
VPI11
VPI
Triple vrica4
Triple vrica9
Td
Td
Td10
Hepatitis B
Hepatitis B
VPI11
VPI11
VPI11
Td11
Td11
Hepatitis B
Td
7-18 aos
Meningococo C
VPI11
Triple vrica4
Triple vrica12
13
Varicela
Td
Td
Hepatitis B1
Hepatitis B
Hepatitis B Hepatitis B
> 18 aos
Meningococo C
VPI11
VPI12
VPI12
VPI12
Triple vrica4
Varicela14
1 Previa realizacin de marcadores (AgsHB, antiHBs, antiHBc), en provenientes de zonas endmicas (todos aqullos no pertenecientes al
norte y este de Europa, Norteamrica, Mjico, sur de Sudamrica, Australia y Nueva Zelanda).
2 Segn la edad de inicio de la vacunacin: < 7 m: 4 dosis; 7-11 m: 3 dosis; 12-14 meses: 2 dosis; y 15 meses: 1 dosis.
3 Segn la edad de comienzo de la vacunacin: 2-12 m: 2 dosis separadas al menos dos meses; > 12 m: 1 dosis.
4 En aquellos primovacunados por debajo de los 12 meses, se administrar una dosis de recuerdo a partir de los 12 meses de edad, y
cuando lo establezca la Autoridad Sanitaria.
5 A partir de los 12-15 meses (las dosis recibidas antes de los 12 meses no contabilizan).
6 La segunda dosis se puede administrar en el periodo comprendido entre las 4 semanas posteriores a la recepcin de la primera dosis y
los seis aos de edad.
7 A los 8-12 meses de la segunda dosis.
8 A los 12 meses de la tercera dosis o coincidiendo con la de 1 de Educacin Primaria. Aunque lo recomendable sera administrar un total
de 5 dosis, es probable que, aunque los inmigrantes no aporten ningn documento, ya hayan recibido una/s dosis en sus pases de origen, por lo que para facilitar la aceptacin, se podra plantear un rgimen de 4 dosis con el que pueden quedar bien protegidos frente a
las tres enfermedades. Si la cuarta dosis se administra a los 4 o ms aos, no es necesaria la dosis de 1 de Educacin Primaria.
9 Slo es necesaria en el caso de que se haya comenzado la vacunacin con VPO.
10 La segunda dosis se puede administrar en cualquier momento transcurridas cuatro semanas desde la recepcin de la primera dosis.
11 La tercera dosis se puede administrar indistintamente a los 6-12 meses de la segunda. Recuerdos cada 10 aos.
12 Para los que provengan de: Afganistn, India, Nger, Nigeria y Pakistn, y para los que convivan con ellos. La tercera dosis se administrar a los 6-12 meses de la segunda.
13 Los nacidos a partir de 1984 (segn la edad de " Catch-up" de cada comunidad autnoma).
14 Se vacunar entre los 10 y los 14 aos (segn cada comunidad autnoma) a aqullos sin antecedentes de vacunacin o padecimiento
previo. En mayores de 14 aos se realizar serologa previa.
15 Con 13 aos o ms se administrarn 2 dosis separadas por un mes como mnimo.
16 Slo en susceptibles, sin historia de vacunacin o de padecimiento de la enfermedad, y siempre con serologa previa.
NOTA. Se aconseja vacunar frente a la hepatitis A en aquellos nios de padres inmigrantes de un pas endmico para esta infeccin, nacidos en Espaa y antes de la realizacin del viaje, cuando tengan previsto pasar una temporada en sus pases de procedencia.
Los inmigrantes que despus de residir un tiempo en Espaa piensen retornar a su pas (incluyendo vacaciones) debern recibir asesoramiento como viajeros internacionales (inmunizaciones, profilaxis antipaldica...).
Calendario de Vacunacin para inmigrantes. Consejera de Sanidad. Regin de Murcia.

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Tabla 30. Calendario de vacunaciones para la infancia

EDAD
VACUNAS
Al nacer
Tuberculosis**, polio y, en algunos pases, hepatitis B
6 semanas
Difteria, tosferina, ttanos, polio y, en algunos pases, hepatitis B y Hib
10 semanas
14 semanas
9 meses
Sarampin (12-15 meses en los pases industrializados) y, en algunos pases, fiebre

amarilla, paperas y rubola
* Los calendarios de vacunacin pueden variar ligeramente de un pas a otro.

**Esta vacuna ofrece una proteccin parcial contra algunas formas de tuberculosis y lepra.
UNICEF. Para la vida. La inmunizacin. [En lnea] http://www.unicef.org/spanish/ffl/06/1.htm [ltima consulta:
15:03:2008]
administrarse la primera dosis del ttanos y difteria (Td), de la poliomielitis (VPO) y la vacuna
triple vrica (TV). Una vez completada la inmunizacin bsica, hay que adaptarse al calendario
vacunal habitual a partir de los 11-13 aos.
Calendario vacunal interrumpido o retrasado

En el caso de se haya interrumpido el calendario
vacunal dejando incompleta la inmunizacin bsica, no
es necesario iniciar un nuevo programa de vacunacin,
en estos casos basta con administrar las dosis que falten de las vacunas que requieran la administracin de
varias dosis (-difteria, ttanos, tos ferina- DTP, polio,
hepatitis B, Hib), ya que el sistema inmunitario posee
memoria inmunolgica de larga duracin, y por ello se
seguir a partir de la ltima dosis administrada. No se
requiere reiniciar la pauta vacunal, se asume que la
dosis puesta es la dosis vlida. Caso especial es el de
la vacuna antitetnica, como se especifica en el
siguiente esquema.
Ninguna dosis de VPO: vacunacin completa, sea cual
sea la edad, segn pauta estndar o acelerada (dosis
de primovacunacin a intervalos de 4 semanas).
Ninguna dosis de DTP:
- < 18 meses:
la misma pauta que en primovacunacin
- 18 meses6 aos
DTPa en la 1 visita
2 y 3 dosis de DTPa cada 4-6 semanas
dosis de refuerzo con Td cada 10 aos
- > 7 aos:
1 dosis de Td en 1 visita
2 dosis de Td a las 4 6 semanas
3 dosis de Td a los 6 12 meses de la 2
dosis de refuerzo con Td cada 10 aos
Ninguna dosis de triple vrica (sarampin, rubola y
parotiditis -SRP): vacunacin completa (2 dosis), sea
cual sea la edad, con un intervalo mnimo de 4 semanas entre las 2 dosis.
Situaciones especiales
Nios prematuros: inician su programa de vacunacin a la misma edad (2-3 meses despus del naci-
SEMERGEN DoC
miento) que los nios a trmino, siguiendo el mismo calendario y empleando

dosis vacunales iguales.
Hepatitis B: hijos de madres no portadoras del VHB se retrasa la vacunacin a los
2 meses de edad o cuando se les d de
alta en el hospital.
Si el prematuro permanece en el hospital a los 2 meses de edad y se inicia el
calendario de vacunacin antes del alta,
sera conveniente tener la precaucin de
sustituir la vacuna oral de polio (VOP)
por la vacuna inactiva de potencia
aumentada (VIPa) para evitar la transmisin del virus vacunal en el hospital.
Nios inmunodeficientes: contraindicadas
las vacunas vivas o atenuadas.
La respuesta inmunitaria est disminuida
y es necesario administrar dosis de vacuna ms elevadas y dosis de refuerzo ms
frecuentes.
Si hay inmunodepresin grave est
contraindicada la vacunacin triple
vrica.
La vacunacin frente a la poliomielitis
debe realizarse con vacuna inactivada.
Se recomienda la vacunacin antineumoccica a los 24 meses de edad y
revacunar cada 3-5 aos.
Es aconsejable la vacunacin anual
frente a la gripe, administrando la 1
dosis a los 7 meses de edad.
Hay que vacunar al entorno familiar
frente a la gripe y si el nio es VIH no
vacunar con VOP a los familiares sino
con la VIPa.
Adopciones internacionales
Debe tenerse en cuenta la escasa fiabilidad de los certificados vacunales de determinados pases (Europa del Este, Rusia y
China, sobre todo si se trata de nios de
orfanato, siendo en principio veraces los
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Tabla 31. La prevencin de enfermedades en viajeros internacionales mediante la vacunacin

ofrece las siguientes ventajas
La vacunacin es la mejor tcnica de prevencin cuando se viaja a pases con baja renta econmica o con sistema de saneamiento ambiental deficiente.
Protege al propio viajero de contraer enfermedades que podran causarle das de enfermedad
y, en ocasiones, incluso la muerte.
La mayora de las vacunas son eficaces, seguras y confieren inmunidad duradera.
La vacunacin es la tcnica preventiva ms cmoda y de menor coste econmico.
La vacunacin evita que el viajero pueda introducir enfermedades al regreso de su pas. El viajero puede transmitir enfermedades y tericamente originar brotes epidmicos en el pas visitado o en su propio pas, y este peligro potencial se evita mediante la vacunacin.
expedidos en Corea, India y Amrica). Si no hay informacin vacunal disponible o es poco fiable est indicado realizar estudio serolgico y, segn la situacin
de seroproteccin del nio, administrar las vacunas
que estn indicadas. Si no es posible la investigacin
serolgica, habra que administrar el calendario vacunal completo para su edad.
A tener tambin en cuenta:
La vacuna antisarampin administrada en estos
pases es generalmente monovalente frente a ese
virus, por lo que no estn protegidos contra
rubola ni parotiditis. Por lo tanto, sern revacunados con triple vrica, aunque desde enero de
2000, fecha en que se celebr la IX Reunin del
Cono Sur, Bolivia y Brasil sobre enfermedades
prevenibles por vacunacin, la Organizacin
Panamericana de la Salud recomend la utilizacin de la triple vrica para la vacunacin rutinaria de los nios de un ao de edad.
La vacunacin neonatal frente a la hepatitis B en
hijos de madres portadoras de HbsAg se realiza
muchas veces pasada la 1 semana de vida, por
lo que no previene la transmisin vertical del
virus. Esto obliga a investigar este hecho en los
nios, para descartar si son portadores crnicos.
En relacin con la vacuna frente al Haemophilus
influenzae b (Hib), se han introducido vacunas
conjugadas contra Hib dentro del esquema universal de inmunizaciones de los nios menores
de un ao en Uruguay, Chile,
Argentina, Brasil y Colombia desde el
ao 98, y en Bolivia y Paraguay desde
2000.
3. Vacunacin del
viajero
Las enfermedades transmisibles continan siendo un importante problema de
salud pblica, a pesar de los avances en los
campos de la vacunacin y de los antimicrobianos. Las principales causas de morbilidad
y mortalidad, en los pases en vas de desarrollo, son las enfermedades transmisibles
y la malnutricin. Los pases industrializados
tampoco estn libres del problema; as se
observa un resurgir de temibles enfermedades bacterianas de otros tiempos (peste,
clera, tuberculosis) o por bacterias, con
muchas resistencias a los antimicrobianos.
Adems surgen enfermedades nuevas (SIDA,
virus de bola, enfermedad de Marburg),
que pueden afectar a cualquier pas.
Las enfermedades inmunoprevenibles
que pueden adquirirse con motivo de un
Tabla 32. Informacin sobre vacunas recomendadas para inmunizacin de viajeros
http://www.aventis-pasteur-arg.com
En la seccin vacunas para viajes / mdicos, se presenta la epidemiologa a nivel mundial de
los principales focos infecciosos, con una til gua prctica de la inmunoterapia recomendada
en cada pas.
http:// www.msc.es/salud/exterior/home.htm
En la seccin Salud Pblica / Sanidad Exterior y Veterinaria de la web del Ministerio de Sanidad
y Consumo se facilitan consejos sanitarios para el viajero internacional, y se pueden consultar
los telfonos y direcciones de los centros de vacunacin internacional de cada comunidad y
cul es la situacin sanitaria mundial por pases.
http://www.murciasalud.es/pagina.php?id=42697&idsec=85
Vacunaciones en viajes internacionales. Consejera de Salud Regin de Murcia.
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Centro para el control y prevencin de enfermedades de los Estados Unidos

http://www.cdc.gov/travel/regionalmalaria/CDC
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Tabla 33. Declogo del viajero saludable

1. Preparar el viaje con un mnimo de 30 das de antelacin.
2. Acudir al centro de vacunacin ms cercano (centro de salud) y/o al centro de vacunacin internacional ms cercano.
3. Elegir bien la ropa y calzado, segn el destino y duracin del viaje. El calzado y la ropa en
zonas poco frecuentadas por el hombre pueden proteger de picaduras y mordeduras.
4. Durante el viaje procurar ingerir alimentos siempre cocinados, prestando especial atencin a
las salsas, pescados o alimentos con huevo.
5. Consumir siempre fruta que se pueda pelar y pelarla personalmente; evitar ensaladas en zonas
tropicales y helados caseros.
6. Beber agua embotellada - las bebidas gaseosas y los licores sin hielo.
7. Llevar siempre agua, gorra, gafas de sol, cremas solares con alta proteccin e insecticida antimosquitos.
8. Evitar compartir cepillos de dientes, maquinillas... o realizase tatuajes en establecimientos sin
garanta sanitaria.
9. Evitar contactos sexuales con desconocidos o tomar precauciones de eficacia probada como es
el uso de preservativos para prevenir las enfermedades de transmisin sexual y el embarazo
no deseado.
10. Prestar atencin al botiqun de viaje, sobre todo si padece alguna enfermedad o si viaja con
ancianos o nios, ms sensibles al sol, comida y cansancio.
Vacunas.org. Inf. Ministerio de Sanidad y Consumo. [En lnea] http://www.vacunas.org/index.php?option=com_content&task=view&id=2612&Itemid=357 [ltima consulta: 15:03:2008]
viaje pueden ser muy graves. Slo la vacunacin y/o la

quimioprofilaxis pueden evitar que se contraigan y, de
esa forma, salvar vidas (tabla 31).
Para vacunarse el viaje tiene que estar planificado
de antemano, conocer el destino, el tipo de viaje (si es
organizado o individual), tipo de alojamiento (ya que
los riesgos sern diferentes si se trata de un hotel de
cinco estrellas o de una aldea remota), la duracin de
la estancia y otros factores personales que pueden predisponer a ciertas enfermedades (edad, determinadas
anomalas patolgicas).
De todos es sabido que la vacunacin es la medida ms eficiente para prevenir enfermedades durante
un viaje; ahora bien, se debe observar una serie de
aspectos necesarios para que esta medida profilctica
no pierda efectividad.
En muchos casos estas vacunas y tratamientos han
de administrarse con la antelacin suficiente, antes de
salir de viaje, para que sean efectivos. Las recomendaciones de prevencin variarn dependiendo del destino elegido. Son fuentes de informacin til las que
referenciamos en la tabla 32.
Las vacunas no tienen un efecto inmediato, sino
que requieren un tiempo variable para que el sistema
inmunitario desarrolle los niveles protectores deseables; por tanto, la consulta debe realizarse con la suficiente antelacin (1 mes).
Muchas no protegen totalmente, por lo que deben
ser complementarias al resto de medidas preventivas
generales y especficas (tabla 33).
Nios viajeros
La mejora de las comunicaciones ha aumentado
las oportunidades para que los nios tambin viajen,
SEMERGEN DoC
y esto lleva a sus familias a pedir consejo

sobre las posibles inmunizaciones frente a
aquellas enfermedades prevenibles que
sean endmicas en el pas a visitar. Por
otra parte, en los hijos de familias inmigrantes ha crecido el nmero de estos
nios que visitan su pas de origen, por lo
que su estado de inmunizacin debera ser
bien valorado, tanto para las vacunas rutinarias como de las necesarias para el viaje
(tabla 34).
Vacunas rutinarias
Lo primero a considerar en la valoracin
pre-viaje es revisar el estado de inmunizacin rutinaria del nio. Sarampin, polio,
Haemophilus influenzae tipo b, pertussis y
hepatitis B son de muy alta prevalencia en
muchas partes del mundo, de modo que su
adecuada inmunizacin es ms prioritaria
que la inmunizacin con las "vacunas de
viaje".
Lo ideal en un viaje planificado sera
comunicarlo al pediatra unos meses antes,
para poder rectificar, si fuera preciso, los
intervalos entre inmunizaciones, aunque
DTPa, polio y hepatitis B pueden y deben
ser administradas en pauta acelerada cuando al pediatra se le notifica el viaje con
poco margen de tiempo.
La nica modificacin de la inmunizacin de rutina para nios viajeros es la
administracin de una dosis inicial de triple
vrica (SRP), en el lactante de 6-12 meses de
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Tabla 34. Programa ampliado de vacunaciones

VACUNA HEPATITIS B1
A
Recin nacido
BCG, VPO2 O
HB 1
HB 1
6 semanas
DPT 1, VPO 1, Hib 1
HB 2
HB 2
10 semanas
DPT 2, VPO 2, Hib 2
HB 3
HB 3
14 semanas
DPT 3, VPO 3, Hib 3
9 meses
Sarampin, fiebre amarilla3
> 9 meses
Sarampin4
1. En pases con AgsHB 2%. Esquema A para pases con alta tasas de transmision perinatal.
2. En pases donde la poliomelitis es endmica.
3. En pases donde la fiebre amarilla supone un riesgo.
4. Como parte del calendario rutinario o como campaa.
edad en el momento del viaje. A la vuelta, la dosis

usual de SRP ser administrada tras cumplir el ao de
edad porque la inmunizacin en menores de un ao
puede no inducir inmunidad duradera.
Adultos
La vacunacin de los viajeros mayores sanos no
difiere de la inmunoterapia en adultos ms jvenes.
Existen situaciones especiales si el viajero no se inmuniz con anterioridad o si tiene problemas mdicos
preexistentes.
As, se debe ofrecer una serie primaria de vacunacin contra la difteria, ttanos, poliomelitis y hepatitis
B. Los que no sean inmunes a la hepatitis A se deben
vacunar antes de viajar a un pas en vas de desarrollo. Los que tienen patologas crnicas se deben considerar de forma individual (tabla 35).
En personas inmunocomprometidas las vacunas
con virus vivos estn, en general, contraindicadas. Por
el contrario, no hay problema con la administracin de
vacunas de grmenes inactivados, de anatoxinas, de
oligo o polilsacridos ni con las recombinantes. Se
recomienda administrar inmunoglobulinas como profilaxis en caso de exposicin al sarampin, varicela,
hepatitis A o B, ttanos o rabia.
En mujeres embarazadas que desean realizar un
viaje no es aconsejable vacunar, excepto:
Cuando exista alto riesgo de contraer una determinada enfermedad transmisible con elevada
mortalidad y letalidad.
Si la enfermedad es especialmente peligrosa para
la madre o para el feto.
Si no se han demostrado efectos perjudiciales
secundarios a de la vacuna.
Si la vacunacin puede realizarse a partir del
segundo trimestre del embarazo.
Las vacunas que contienen microorganismos
vivos atenuados no deben ser administradas a
mujeres embarazadas.
Las vacunas para los adultos viajeros que se utilizan pertenecen a las siguientes categoras:
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Vacunas exigidas por algunos pases para

entrar en su territorio, reguladas por leyes
internacionales
Actualmente la nica vacuna exigida en el
Reglamento Sanitario Internacional es la de
la fiebre amarilla. El Gobierno de Arabia
Saud puede requerir el certificado de vacunacin antimeningoccica a los peregrinos
que viajen cada ao a la Meca (Hadi o Umra).
Vacunas recomendadas
Lo son por las autoridades sanitarias
como medidas de proteccin para el individuo contra ciertas enfermedades, segn el
pas al que se viaje, el tipo de viaje, su
duracin y el estado de salud personal:
Viajes de personas o grupos seleccionados (militares, sanitarios) a pases
con higiene ambiental deficiente:
hepatitis A, fiebre tifoidea, clera.
Riesgos especiales: hepatitis B, rabia,
vacuna antineumoccica, Haemophilus
influenzae tipo b, varicela.
En pases con elevada endemia o
ante ambientes epidmicos: vacunas
de bacilo bovino de Calvette-Guerin
(B.C.G.), antimeningoccica, anticolrica, antipoliomieltica, antigripal,
contra la enfermedad de LYME y contra la encefalitis centroeuropea y la
japonesa B.
Inmunizaciones rutinarias
Se incluyen las vacunas que se administran a todo ciudadano a lo largo de su vida,
independientemente de que realice o no un
viaje internacional.
Emigrante viajero
Con frecuencia nuestro inmigrante y su
familia viajan a sus pases de origen -visitan-
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Tabla 35. Principales factores a valorar para preparar un programa de vacunacin individualizado
en viajeros internacionales
Pas o pases que se pretenden visitar.
Motivos del viaje y duracin total del mismo.
Predominio del viaje en zonas urbanas, rurales o ambas.
Tipo de alojamiento, viaje programado o libre.
Tiempo disponible para vacunarse antes de iniciar el viaje.
Estado de salud del viajero. Antecedentes de enfermedad y patologa actual.
Requisitos formales de vacunacin en el pas que visita, exigencia o no de certificado.
Situacin epidemiolgica en los pases, reas geogrficas, o itinerarios seleccionados por el

viajero para visitar.
Integridad del sistema inmunitario personal.
Existencia o no de inmunizaciones previas, inmunizaciones incompletas.
Pertenencia a un grupo especial: lactante, nio, adulto, anciano, mujer embarazada, sometido
a trasplante, inmunodeprimidos y personas que padecen enfermedades crnicas.
do amigos y parientes. Con una larga estancia en nuestro pas puede que hayan perdido la inmunidad de las
enfermedades endmicas de su pas o que su cnyuge
o hijos hayan nacido aqu sin las subexposiciones inmunizantes o que acuda a zonas de riesgo. Recibir los
mismos consejos que un europeo nativo con instrucciones especiales aadidas e individualizadas segn el
sujeto y el destino, la poca del ao y la duracin de la
estancia. Probablemente su viaje ser fuera de los circuitos tursticos protegidos (estrecho contacto con sus
oriundos, rural, condiciones higinicas deficientes,
selva...). Para estos viajes se recomienda profilaxis
vacunal con la antelacin suficiente para realizarla (fiebre amarilla, BCG en nios proteccin contra tuberculosis y lepra-, hepatitis A y B, fiebre tifoidea, ttanos,
difteria, polio, clera, rabia, encefalitis centroeuropea,
encefalitis japonesa), y en el caso la quimioprofilaxis
del paludismo. Si es un paciente medicado habr que
proveerle de la medicacin suficiente para agotar el
tiempo de estancia o asegurarse de que la puede
adquirir en el destino.
Emigrante retornado
Podemos encontrarnos con el caso del emigrante
retornado: nuestro paciente vuelve a Espaa despus
de haber permanecido largos aos en el pas a donde
emigr. Su situacin sanitaria se convendr como la de
un nativo del pas de donde viene (inmigrante).
en zonas superpobladas de muchos pases

de baja renta.
En caso de viajeros a reas sin accesibilidad a atencin mdica, que hubieran recibido previamente 5 dosis, hay que administrar una dosis de recuerdo de Td siempre
que la ltima dosis de vacuna se hubiera
administrado 10 o ms aos antes.
Existe una contradiccin absoluta de
revacunar ante una anafilaxis inmediata y/o
encefalopata a los siete das posteriores a
la recepcin de DTP o DTPa. Por ello es preciso observar precauciones especiales en
nios que a las 48 horas siguientes a la
vacunacin hayan manifestado alguno de
los siguientes sntomas: fiebre superior a
los 40,5C, sin otra causa objetivable, llanto persistente de ms de tres horas de duracin, episodios de hipertensin y convulsiones acompaaos o no de fiebre. En cualquiera de esas circunstancias se debe postponer la vacunacin o utilizar una vacuna
acelular. Ocurre lo mismo que en el caso de
nios con enfermedad neurolgica progresiva, antecedentes personales de convulsiones o enfermedades metablicas o degenerativas del sistema nervioso.
rea de riesgo: todo el mundo.
Tos ferina
4. Vacunas de inters en
medicina de viajes
DTP/DTPa/Td
Inmunizaciones adecuadas al estado vacunal.
Todos los viajeros han de estar al corriente de su vacunacin, ya que una herida es susceptible de contaminarse con Clostridium tetani y, adems, la difteria, que
se transmite de persona a persona, es an prevalente
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Se propaga por vas respiratorias.

rea de riesgo: todos los pases.
Vacuna: todos los nios < 7 aos deberan estar completamente vacunados antes
de realizar un viaje internacional.
Hib
Si la vacunacin no se inicia a la edad
correspondiente, el nmero de dosis requerido depende de la edad. Si se inicia a los
12-24 meses, la pauta de vacunacin sera
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de 2 dosis separadas entre s como mnimo por 9

meses, o una sola dosis.
En nios de 15 meses hay que administrar una
nica dosis de vacuna es muy inmungena. En situaciones especiales en las que exista un riesgo elevado
de enfermedad invasiva en nios mayores de 12 meses,
se administrar una dosis suplementaria 2 meses despus de la primera.
rea de riesgo: todo el mundo.
Vacuna antipoliomieltica inactiva

trivalente (VPI)
Los no vacunados deben completar una serie de
tres dosis de vacuna un mes antes de la partida. Los
vacunados recibirn una dosis de recuerdo entre uno y
24 meses antes del viaje.
En nios pequeos se puede acelerar la pauta de
vacunacin con un intervalo de un mes entre las tres
primeras dosis.
rea de riesgo: Nigeria, Afganistn, Pakistn e
India.
Varicela
Se debe vacunar a grupos de riesgo en nios inmunodeprimidos.
Su uso sistemtico en la infancia se debe plantear
en funcin de que la varicela no es tan benigna como
se crea y tiene un elevado coste sanitario y social; el
herpes zster es menos frecuente en los vacunados
que en las personas con infeccin natural. En pases
como Estados Unidos que han optado por la vacunacin sistemtica han observado que es eficiente.
En el caso de no estar incluida en el calendario vacunal, la edad ptima de vacunacin sera el segundo ao
de vida, pudiendo ser administrada entre los 12 y los 18
meses de edad. En nios mayores de 13 aos, se administrar por va subcutnea, una nica dosis coincidiendo con la administracin de la triple vrica; ambas vacunas se pueden administrar de forma simultnea, inyectndolas en lugares diferentes, sin que se vea alterada la
respuesta inmunitaria (actualmente se est desarrollando
una vacuna combinada SRPV-Sarampin, Rubola,
Parotiditis y Varicela).
Para los mayores de 13 aos y en inmunodeprimidos, se necesitan 2 dosis separadas entre s por un
intervalo de 1-2 meses.
Hepatitis A
La vacuna a viajeros a zonas de alta endemicidad
(pases en desarrollo). Muy indicada para menores de
5 aos, hijos de inmigrantes procedentes de reas
endmicas, antes de viajar a sus pases a visitar a
parientes y amigos.
La hepatitis A es una enfermedad de transmisin
fecal-oral persona a persona (ingesta de agua, verdura o alimentos contaminados) y sexual y distribucin
mundial, de mayor prevalencia en pases de baja
renta. Se debe vacunar a los menores de 35 aos al
menos 15 das antes de iniciar el viaje a zonas de riesgo de hepatitis A y hepatitis B.
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Vacuna inactivada
30 aos
Recuerdo a los 10-15 aos.
Pauta rpida.
- 1 dosis de 1.440 unidades.
- 2 dosis de 1.440 unidades a los 6
12 meses.
Pauta normal.
- 3 dosis de 720 unidades a los 0, 1 y
6 meses.
La vacuna combinada antihepatitis A+B,
muy recomendada en adolescentes y adultos jvenes (< 30 aos). Se administrarn 3
dosis a los 0, 1 y 6 meses. Recuerdo a los
10-15 aos.
Se debe vacunar de la hepatitis A + B en
caso de viajes a todo el mundo, excepto
Canad, EEUU, oeste y norte de Europa,
Australia, Nueva Zelanda y Japn.
Determinar anticuerpos prevacunales a las
personas de edades comprendidas entre 20
y 40 aos.
Hepatitis B
Transmisin por relaciones sexuales o
parenteral (venopunciones, drogadiccin y
la endovenosa, tatuajes, piercings...). La primovacunacin de 3 dosis (0-1-6 meses) produce inmunidad entre el 92 y 95% de los
adultos inmunocompetentes.
Grupos de alto riesgo (sanitarios) que
viajen a zonas de prevalencia media o alta,
incluso para periodos cortos.
Viajeros de corta estancia, a zonas
endmicas, que prevean contactos sexuales
o que vayan a convivir con locales.
Vacunacin de todos aqullos que viajen a zonas endmicas con estancias superiores a 6 meses.
- Vas de transmisin de la enfermedad:
sangunea y sexual y materno-fetal.
- Prevalencia portadores 8-20%: sudeste
asitico, Extremo Oriente, islas del
Pacfico, cuenca del Amazonas y el Caribe.
- Prevalencia portadores 2-7%: pases del
Este de Europa, Asia Central y sudeste
asitico y en pases de Amrica Central y
del Sur.
- Prevalencia portadores < 2%: pases
industrializados.
Pauta rpida:
- 3 dosis a los 0, 1 y 2 meses
- Dosis de refuerzo a los 12 meses
Pauta normal
- 3 dosis a los 0, 1 y 6 meses.
En inmunodeprimidos se darn dos
dosis de vacuna cada vez.
rea de riesgo: alta prevalencia: este de
Asia, sudeste de Asia, Oriente Medio, frica,
cuenca amaznica y Sudamrica.
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Prevalencia media: Norteamrica, Cono Sur Americano,

oeste y norte de Europa, Australia y Nueva Zelanda. El
resto de reas son de baja prevalencia.
Sarampin
Est erradicado de Amrica y de la mayor parte de
Europa. Su incidencia sigue un patrn estacional (finales de invierno e inicio de primavera en los pases templados y al final de la estacin lluviosa en el trpico).
Se debe vacunar a los mayores de 6 meses y a los
pacientes inmunodeprimidos que viajen a zonas de
riesgo y que tengan CD4 > 200. Vacunacin: todos los
nacidos despus de 1966 y que no hayan sido vacunados o hayan padecido la enfermedad: dos dosis separadas por al menos un mes.
Contraindicaciones:
Personas con infecciones agudas del aparato
respiratorio u otras en las que se incluye la
tuberculosis activa.
Personas con hipersensibilidad sistemtica a la
neomicina.
Personas con hipersensibilidad a las protenas
del huevo.
Personas con inmunodeficiencia primaria o
secundaria.
Personas con linfomas u otras neoplasias.
Personas sometidas a tratamientos con corticoides, antimetabolitos o irradiacin.
Deber evitarse el embarazo durante los tres
meses posteriores a la vacunacin
Para vacunar del sarampin en inmunizaciones adecuadas para la edad. Utilizar vacuna triple vrica
(comenzar pauta de vacunacin a los 9 meses de vida
si viaja a reas endmicas).
Primovacunacin: 12-15 meses de edad. En situaciones de especial riesgo se les puede vacunar a los 9
meses de edad o antes, pues aunque a esta edad la
eficacia es menor, los beneficios de la prevencin superan los inconvenientes. No obstante, en los nios vacunados antes del ao, se les debe revacunar como no
vacunados, dado que la inmunidad adquirida es baja,
por ello se les administra otra dosis a partir de los 12
meses de edad.
Se administrar otra dosis de recuerdo entre los 4
y los 6 aos o a los 11-13 aos. Fundamentan la tendencia a administrarla a los 4 aos.
rea de riesgo: distribucin mundial.
Clera
La vacuna actual es de eficacia limitada y no se
recomienda. El riesgo para los viajeros es bajo si se
consume comida cocinada y agua hervida, se respeta
el lavado de manos y la higiene alimentaria.
Independientemente de la vacunacin, el viajero que
observa las precauciones relativas al consumo de alimentos, especialmente crudos y el agua y bebidas en
general, tiene un bajo riesgo de enfermar. Tiene un probable beneficio para trabajadores sanitarios en campos
de refugiados en periodo de epidemia y en pases en
alerta epidemiolgica.
SEMERGEN DoC
rea de riesgo: reas tropicales de Asia,

frica y recientemente Sudamrica.
Vacuna inactivada va oral: 2 dosis
con un intervalo de una semana.
Vacuna con vibrios liofilizados de la
cepa CVD-103 HpR procedentes de la
cepa salvaje INOBA 569B
- Una nica dosis (no disolver en
leche, zumos de fruta o bebidas
carbnicas).
La OMS no recomienda la vacunacin
anticolrica, pero con la aparicin de las
nuevas vacunas orales se deber reevaluar
el papel que puedan desempear en el control de brotes epidmicos de la enfermedad.
Contraindicaciones: la vacuna inactivada oral deber administrarse tres das despus de la administracin de vacuna antitfica oral.
Encefalitis japonesa B
Viajeros a reas rurales en temporadas
de lluvias, junio a octubre, o a zonas endmicas con estancias superiores a un mes.
Japn (rara), Corea, China, islas de
Oceana (excepto Australia y Nueva
Zelanda), sudeste de Asia y subcontinente
indio.
Indicada a viajeros que vayan a residir
periodos prolongados en el sudeste asitico, Corea o China. Es una vacuna de virus
muertos cuya pauta son 3 dosis (0-7-14
das) y recuerdo a los 4 aos. En nios
menores de 3 aos se puede administrar la
mitad de dosis. Su eficacia oscila entre el 80
y 90%.
rea de riesgo: consultar http://wwwn.
cdc.gov/travel/yellowBookCh4JapaneseEncep
halitis.aspx#637. Regiones templadas de
China, Japn, Corea y reas de la antigua
Unin Sovitica. Desde el verano a otoo
con exposicin a la picadura de mosquito.
Vacunacin:
< 3 aos:
- Inmunizacin acelerada: 3 dosis los
das 0, 7 y 14.
- Pauta normal: 3 dosis de 0,5 ml los
das 0, 7 y 30.
> 3 aos:
- Inmunizacin acelerada: 3 dosis de
1 ml los das 0, 7 y 14.
- Pauta normal: 3 dosis de 1 ml los
das 0, 7 y 30.
ltima dosis como mnimo 10 das antes
del viaje.
Revacunacin una dosis cada 3 aos.
Contraindicaciones:
Personas con hipersensibilidad conocida a alguno de sus componentes.
No administrar a personas con alergia, urticaria, angiodema.
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SEMERGEN DoC
Embarazadas, excepto si el riesgo de enfermar

es muy elevado.
Meningococo
Viajeros a zonas endmicas o a pases con epidemias causadas por serogrupos A, C, Y, o W135.
Enfermedad endmica en todo el mundo; sufre
brotes epidmicos de alta transmisin en el llamado
cinturn del Sahel, en la poca seca (diciembre a
junio) -Gambia, Guinea, Guinea Bissau, Guinea
Ecuatorial, Burundi, Kenia, Tanzania, Nger, Nigeria,
CHAD, Burkina-Faso, Mali, Costa de Marfil, Benin,
Etiopa, Camern, Sudn, Senegal, Ghana, Togo,
Repblica Centroafricana, Repblica Democrtica del
Congo, Ruanda, Zambia-. Durante las estaciones de
diciembre a junio.
El serotipo predominante es el A, aunque tambin
se dan casos por los serotipos C, W-135 e Y. A destacar
la obligatoriedad de la vacuna antimeningoccica tetravalente (con los cuatro serotipos mencionados) que
impone Arabia Saudita a los peregrinos a La Meca
HADI, UMRA o peregrinacin anual.
Vacuna de polisacridos capsulares (A, C, Y, W-135):
media dosis de 0,5 ml a partir de los 2 aos de edad.
Vacuna conjugada contra el meningococo C: todas
las personas entre 0 y 18 aos.
Dosis de recuerdo: a los 3 5 aos en personas
que vuelvan a estar en situacin de alto riesgo.
rea de riesgo: endmica en el frica Subsahariana
en poca seca, noviembre a junio.
Fiebre tifoidea
Las vacunas no protegen frente a S. paratiphy que
es actualmente el germen que afecta principalmente a
los viajeros.
No obstante, podra utilizarse la vacuna frente a S.
tiphy en viajeros a reas endmicas donde no se
garantice la salubridad de los alimentos o del agua, si
van a permanecer ms de un mes y si viajan a reas
donde circulan cepas de S. tiphy resistentes a antibiticos. Sera muy recomendable su uso en adultos inmigrantes de reas endmicas o en sus hijos, antes de
visitar a parientes y amigos.
La fiebre tifoidea es una enfermedad de distribucin mundial y de prevalencia elevada en pases con
condiciones socio-sanitaria deficientes. Su vacuna produce una inmunidad parcial y limitada. Existe una vacuna oral atenuada indicada en mayores de 6 aos que
consta de 3 dosis (0-2-4 das), con 3 aos de vigencia
y que se inactiva con la toma simultnea de antibiticos o antimalricos, y otra intramuscular del polisacrido capsular vi que se administra en dosis nica a partir de los 2 aos de edad y cuyo efecto dura 2 aos.
rea de riesgo: pases de Amrica Central y del Sur,
frica, Oriente Medio y sudeste asitico.
Contraindicaciones:
Vacuna oral no administrar a pacientes inmunodeprimidos o con infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
Ambas, no administrar si se est con tratamiento antibitico.
70
Vacuna se administrar como mnimo

siete das antes o despus en el caso
de que el paciente tenga que tomar
mefloquina para la profilaxis del
paludismo.
Fiebre amarilla
Vacuna de virus atenuados muy inmungena (alrededor del 100% de respuesta protectora). Se administra una sola dosis por
va subcutnea y la revacunacin es a los 10
aos. El 5% de los vacunados pueden presentar reacciones leves (febrcula, cefalea y
mialgias), mientras que la encefalitis secundarias son muy raras y de curso generalmente favorable. Las reacciones de hipersensibilidad retardada (urticaria, exantema,
asma) son asimismo raras.
Vacunacin: 1 dosis.
- Renovacin cada 10 aos.
Contraindicaciones:
Enfermedades
inmunosupresoras
(neoplasias, VIH, linfomas, leucemia...)
Tratamientos con corticoides, agentes
alquilantes, antimetablicos o radiacin.
Mujeres embarazadas. Recomendar
retrasar viaje hasta despus del
parto. Si riesgo elevado se recomienda vacunar.
Hipersensibilidad a las protenas del
huevo.
Administrar separado por lo menos
tres o cuatro semanas de las vacunas
del clera o antitfica. Si no, administrar de forma simultnea.
En nios menores de 12 meses de
edad. Excepcionalmente vacunacin a
nios que tengan de 7-12 meses de
edad si el riesgo fuese muy elevado.
rea de riesgo: consultar en: http://wwwn.
cdc.gov/travel/yellowBookCh4YellowFever.as
px (viajeros a reas endmicas, incluso en
visitas cortas a zonas urbanas frica y zona
tropical de Sudamrica con exposicin a la
picadura de mosquito Aedes). Se exige certificado Internacional de vacunacin, firmado y sellado.
Encefalitis por garrapata,

encefalitis centroeuropea o
primavera-verano
Viajeros a reas endmicas durante primavera y verano. Indicada a aquellos que
vayan a practicar trekking o viajen a zonas
forestales de Austria o sur de Alemania (pases: Escandinavia, Europa Central y del Este
(pases de la antigua Unin Sovitica,
Austria, Repblica Checa, Eslovenia,
Alemania, Hungra, Polonia, etc.), o bien que
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viajen a Liberia y se expongan a la picadura de garrapata, consumo de derivados lcteos no higienizados.

En Espaa no existe este tipo de garrapatas.
Mayor riesgo de abril a agosto.
Pautas rpidas de vacunacin: es frecuente que los
viajeros consulten con escaso tiempo de antelacin respecto a la fecha del inicio del viaje, por lo que se deben
recomendar pautas de vacunacin acelerada cuya eficacia en algunos casos no est demostrada.
rea de riesgo: zonas rurales o forestales de
Centroeuropa, Europa oriental y del norte. Consultar
en:http://www.iswtbe.info/ upload/medialibrary/Reported_
Cases.pdf
Vacunacin:
Inmunizacin acelerada:
- 1 dosis- da 0.
- 2 dosis- a los 14 das de la 1.
- dos dosis los das 0 y 14.
Pauta normal: dos dosis separadas por un mes
de intervalo.
Dosis de recuerdo al ao.
Boosters: cada 6 aos.
Gripe
Mayores de 60 aos o menores con patologas crnicas siempre que no se haya recibido la vacuna esa
temporada.
De distribucin mundial, de noviembre a marzo en el
hemisferio norte, de abril a septiembre en el hemisferio
sur y durante todo el ao en el trpico. Se recomienda
sobre todo en viajes colectivos y son especialmente vulnerables los nios y las personas con enfermedades crnicas. La composicin de la vacuna contiene las cepas de
gripe circulante en cada hemisferio (pueden ser diferentes).
rea de riesgo: zonas tropicales: todo el ao.
Hemisferio sur: abril-septiembre.
Dosis: adultos: una dosis de vacuna antigripal de la
temporada correspondiente. Nios:
6 meses-12 aos: vacuna fraccionada o de
subunidades.
< 8 aos: 2 dosis separadas por 1 mes.
- 6-35 meses: 2 dosis de 0,25 ml.
- 35 meses a 8 aos: 2 dosis de 0,5 ml.
> 12 aos: cualquier vacuna antigripal.
Contraindicada en personas con hipersensibilidad a
las protenas del huevo.
Polio
La vacuna recomendada en la inmunizacin, y la
empleada por todas las comunidades autnomas en
nuestro pas, es la vacuna oral (tipo Sabin) o VOP. Es un
vacuna de virus vivos sacados de las cepas Sabin que
contienen el serotipo 1, 2 y 3. La VOP se ha venido administrando de forma tradicional; sin embargo, en los ltimos aos se est incluyendo la vacuna inactivada de
potencia aumentada (VIPa) en los programas de vacunacin de pases como Estados Unidos, donde a partir del
ao 2000: La recomendacin del ACIP (Advisory
Comnittee on Inmunization Practices) al respecto dicta
que el nio reciba 5 dosis de VIP a los 2, 4, 5 y 18 meses
SEMERGEN DoC
y a los 4 aos. Se ha limitado el uso de la

vacuna oral a los casos de control de un
virus salvaje o cuando el nio no haya recibido ninguna vacuna, sea menor de un ao
o deba viajar a una zona endmica en menos
de cuatro semanas. Si se realiza el viaje despus de un mes, se recomiendan 2 dosis de
vacuna inactivada y una tercera de vacuna
oral.
rea de riesgo: Indonesia, sudeste asitico, Oriente Medio y frica.
VPO: 1 dosis.
- Viajeros con
primovacunacin
hace ms de 10 aos.
- Adolescentes < de 18 aos no vacunados.
VIP: 1 dosis.
- Personas inmunodeprimidas no
vacunadas.
- Personas > de 18 aos no vacunados.
Contraindicaciones:
Enfermedad febril aguda.
Vmitos o diarrea.
No embarazo.
Pacientes con inmunodeficiencias
humorales o celulares.
Pacientes con tratamiento de inmunosupresores (leucemia, linfoma,
tumores).
Pacientes en tratamiento con corticosteroides, excepto:
- Duracin del tratamiento inferior a
7-10 das.
- Dosis =< 2 mg/kg al da o 20 mg
da totales de prednisona.
- Tratamientos de larga duracin o a
das alternos.
- Tratamientos con dosis fisiolgicas
de mantenimiento.
- Tratamientos aplicados en la piel,
ojos, intraarticulares o en aerosol.
- Pacientes con VIH +.
- Vacunacin antipoliomieltica de
personas que conviven con inmunodeficientes o con infeccin por
VIH.
- Personas adultas > 18 aos no
vacunadas con anterioridad.
Vacuna BCG
reas de riesgo: pases tropicales (viajeros que permanezcan durante largas temporadas en reas de alta endemicidad, lactantes y nios PPD negativos que se desplazan a residir durante un tiempo prolongado en pases de alta prevalencia, trabajadores y cooperantes de centros sanitarios
PPD negativos en contacto frecuente con
enfermos).
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SEMERGEN DoC
Dosis: adultos y nios mayores de 1 ao: 0,1 ml

una dosis; nios < 1 ao: dosis de 0,05 ml.
Contraindicaciones:
Personas con PPD positivo.
Enfermos de tuberculosis.
Personas con inmunodeficiencia sometidas a
inmunosupresores.
Enfermedad sistmica grave.
Enfermedad febril aguda.
Pacientes con dermatosis extensas.
Mujeres embarazadas.
Enfermedad de LYME
reas de riesgo: estados del norte de EEUU (personas que realicen camping expuestas a la picadura de la
garrapata Ixodes).
Vacunacin a personas de 15 a 70 aos: tres dosis
los das 0, 30 y al ao.
Se recomienda repelente de insectos (garrapatasixdidos).
Rabia
Indicaciones:
Viajeros con estancia prolongada en pases con
casos de rabia que permanezcan en reas rurales.
Viajeros que permanecen en camping, tiendas
de campaa, realizan turismo de mochila y duermen en casas rurales de labranza.
Zologos, naturistas, gelogos, veterinarios,
espelelogos.
En la vacunacin postexposicin en caso de
mordedura por animal domstico, si est vivo ha
de observarse durante diez-catorce das. Si est
72
muerto, remitirlo al laboratorio para

investigar la presencia de virus. Si ha
huido o desaparecido hay que investigar de forma exhaustiva la procedencia del animal e intentar localizarlo.
En el caso de mordedura por un animal
salvaje hay que intentar la captura y remitirlo al laboratorio e iniciar inmediatamente
una profilaxis postexposicin.
Vacuna inactivada: 1 ml im:
Booster al ao, si riesgo de exposicin
Pauta rpida: 3 dosis a los 0, 7 y 28
das
Pauta normal: 3 dosis a los 0, 28 y 56
das
Vacuna postexposicin: 1 ml im:
Los das 0, 3, 7, 14 y 30 y opcionalmente el da 90 con o sin inmunoglobulina.
Si previamente vacunados, se daran
dos dosis, los das 0 y 3 y no administrar inmunoglobulina antirrbica.
Contraindicaciones:
Edad mnima de aplicacin de la vacuna es de 12 meses.
reas de riesgo: pases: China,
Bangladesh, Bolivia, Ecuador, Colombia, El
Salvador, Guatemala, Etiopa, Mjico, India,
Nepal, SRI LANKA, Filipinas, Vietnam, Laos,
Camboya, Tailandia, pases que constituyeron la antigua Unin Sovitica, Alemania
(selva negra).
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Lectura recomendada
lvarez Pasqun MJ, Sesnero Lillo MA, Gomezas M,

Gmez J. Vacunas en inmigrantes. En: Huerga H,
Alonso A, Morera J. Gua de atencin al inmigrante.
Ergon. Madrid, 2003.
Asociacin Espaola de Vacunologa. Disponible en:
http://www.vacunas.org/index.php
Bayas JM, Biarns C, Corachan M, Fumad V,
Gascn J, Mejias T, et al. Consejos a viajeros.
Manual prctico para mdicos. Glosa Ediciones,
Barcelona, 2000.
CalcuVac. Disponible en:
http://www.esteve.es/
EsteveFront/VAC.do
Campins Mart M, Moraga Llop F. 2005 Vacunas.
Prous Science. Barcelona, 2005.
Centros para el Control y la Prevencin de
Enfermedades (CDC). Disponible en: http://
www.cdc.gov/spanish/inmunizacion/
El portal de las vacunas de la Asociacin Espaola
de Pediatra. Disponible en: http://www.vacunasaep.org/
Fisterra. La prevencin activa de la salud.
Disponible en: http://www.fisterra.com/vacunas/
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Fundacin 10.000. Vacunas, embarazo y mujeres
inmigrantes. Casos del SITE. Disponible en:
http://www.fundacion1000.es/casosite_07.htm
[ltima consulta: 15:03:2008].
Fundacin para el estudio de la infeccin.
Disponible en: http://www.vacunas.net/
Gonzlez de Aledo A. Vacunas extranjeras. Acta Ped
Esp 2001; 59 (2): 56-61.
Instituto Finlay. La vacunacin para viajes interna-
SEMERGEN DoC
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http://www.msc.es/ciudadanos/proteccio
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Navarro Alonso JA, Bernal Gonzlez PJ,
Prez Martn J. Las enfermedades inmunoprevenibles y la inmigracin. En:
Lpez-Vlez, R. (editor). La salud del
inmigrante con especial referencia a la
poblacin peditrica. Madrid, 2006;3966.
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Disponible en: http://www.who.int/
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Pollard AJ, Murdoch D. Medicina de viajes. J&C, Ediciones Mdicas, S.L.
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Subdireccin General de Sanidad
Exterior y Veterinaria. La salud tambin
viaja. Consejos y normas sanitarias para
viajeros internacionales. Direccin
General de Salud Pblica y Consumo.
Madrid, 2000.
Unicef. La inmunizacin. Disponible en:
http://www.unicef.org/spanish/ffl/06/inde
x.html
Unidad de enfermedades tropicales del
H. Clnico y Provincial de Barcelona.
Vacunaciones recomendadas para viajar
al extranjero. Barcelona, 1998.
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08 calendario Vacunas
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Calendario de vacunacin en el adulto
Calendario de vacunacin
en el adulto
2. Ttanos y difteria
de adulto (Td)
1. Introduccin
La vacunacin debiera ser una prctica de rutina en
la Atencin Primaria de adultos, como lo ha venido
siendo en la atencin peditrica. Entre las razones para
promocionar la inmunizacin activa de los adultos
estaran al menos las siguientes:
No haber sido vacunado en la infancia, por la no
disponibilidad de la vacuna o por cualquier otra
circunstancia.
Necesidad de dosis peridicas de recuerdo para
mantener una proteccin adecuada (ttanos, difteria).
Disponibilidad de vacunas especialmente indicadas en los adultos (gripe).
Disponibilidad reciente de nuevas vacunas
(hepatitis A).
Mayor mortalidad en los adultos que en los
nios por enfermedades prevenibles mediante
vacunacin (gripe, infeccin neumoccica, hepatitis B) en los pases desarrollados.
Con frecuencia, los adultos no son capaces de
aportar informacin objetiva, en forma de carns u
otros documentos, que permitan conocer con precisin
sus antecedentes de vacunacin. Por este motivo, las
recomendaciones de vacunacin de individuos adultos
requieren la recogida previa y valoracin de un conjunto de informacin bsica orientada a realizar una prescripcin mdica personalizada. Otra caracterstica de la
vacunacin del adulto es que su objetivo fundamental
es la proteccin de cada vacunado y, en menor medida, el modificar la inmunidad de grupo.
SEMERGEN DoC
Los adultos con una historia incierta de

primovacunacin con dosis de ttanos o
ttanos-difteria deben comenzar o completar dicha serie. La primovacunacin del
adulto consiste en tres dosis en pauta 0, 1
mes, 6-12 meses. Se debe administrar una
dosis de recuerdo a los adultos que hayan
recibido la primovacunacin hace ms de 10
aos. En caso de primovacunacin incompleta no es necesario reiniciar la pauta, se
completar la serie con vacuna Td hasta
alcanzar un total de 3 dosis, sin tener en
cuenta el tiempo transcurrido desde la ltima dosis administrada.
Ttanos, difteria y tos ferina de

adulto (Tdpa)
Una dosis de ttanos-difteria-pertussis
acelular para adultos (Tdpa) debe sustituir
una de las dosis de recuerdo, si no la hubieran recibido con anterioridad, en personal
sanitario en contacto con prematuros o con
recin nacidos que precisen hospitalizacin.
No debe vacunarse con Tdpa a aquellos
individuos con historia incompleta o sin historia de serie primaria de vacunacin con
los toxoides diftrico y tetnico.
3. Sarampin, paperas
y rubola (TV)
En la tabla 36 se recogen las recomendaciones de recuerdo de la triple vrica en
adultos.
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SEMERGEN DoC
Tabla 36. Dosis de recuerdo de triple vrica en adultos (recomendacin)
Expuestos al sarampin recientemente.

Residentes en zona donde se ha presentado un brote epidmico.
Trabajadores de instalaciones sanitarias.
Los que tienen previsto realizar un viaje internacional.
Estudiantes de institutos de educacin superior.
No se debe administrar la vacuna triple vrica a personas infectadas por el VIH que sufran una
inmunosupresin grave (CD4 < 200).
Componente del sarampin: los adultos que
nacieron antes de 1966 pueden considerarse
inmunes al sarampin. Los adultos nacidos en
1966, o despus, deben recibir 1 dosis de TV, a
menos que exista contraindicacin mdica, que
haya evidencia documentada de que recibieron
una dosis o ms, o historia que indique que han
padecido sarampin, diagnosticado por un
mdico, o prueba serolgica de inmunidad. Se
recomienda una segunda dosis de TV en adultos
que: 1) hayan estado expuestos al sarampin
recientemente o se encuentren en un lugar
donde se ha presentado un brote de la enfermedad; 2) trabajen en instalaciones sanitarias; 3)
tengan previsto realizar un viaje internacional; 4)
estudien en institutos de educacin superior. No
administrar la vacuna TV ni otras vacunas que
contengan el virus del sarampin a personas
infectadas por el VIH que sufran de inmunosupresin grave (CD4 < 200).
Componente de paperas: una dosis de la vacuna TV debera ofrecer suficiente proteccin a
quienes nacieron en 1966, o despus, y no tengan una historia que indique que han pasado las
paperas, diagnosticadas por un mdico, o que
no tengan una prueba serolgica de inmunidad.
Componente de la rubola: administrar 1 dosis
de TV a mujeres en edad reproductiva (menores
de 49 aos) que no puedan demostrar de manera fehaciente que han sido vacunadas contra la
rubola o que no tengan una prueba serolgica
de inmunidad y asesorarlas con respecto al sndrome de rubola congnita. No vacunar a mujeres embarazadas o que pudieran quedarse
embarazadas dentro de las 4 semanas siguientes a la administracin de la vacuna. Las mujeres en las que no se pueda comprobar su inmunidad deben recibir la vacuna TV al terminar el
embarazo y antes de que sean dadas de alta de
la maternidad.
la pauta completa de vacunacin, para comprobar la seroconversin en hijos de madre

portadora, vacunados tras exposicin a virus
hepatitis B, personal sanitario, hemodializados, inmunodeprimidos, parejas sexuales de
portadores o personas afectas de hepatitis B
crnica. Si no hay respuesta a la vacuna se
pueden administrar 3 dosis adicionales. Si
con 3 dosis adicionales no se obtuviera respuesta, ya no se obtendr. Los pacientes en
hemodilisis precisan una dosis total mayor
de vacuna para alcanzar la eficacia deseada.
En este caso se recomienda administrar 3
dosis de la formulacin especial de 40 g
con el antgeno de superficie del virus de la
hepatitis B recombinante o la administracin
de 2 dosis juntas en el mismo lugar de 20 g
en pautas de 4 dosis (0, 1, 2, 6). Los ttulos
de anti-HB deben ser verificados anualmente y si descienden por debajo de 10 U se
administrar una dosis de refuerzo.
Contactos ntimos o convivientes de portadores de AgHB. Residentes y trabajadores
en instituciones para disminuidos mentales.
Reclusos y personal de instituciones penitenciarias. Homosexuales y heterosexuales
con mltiples contactos. Personas con ITS
de repeticin y sus parejas. Pacientes con
hepatopatas crnicas, incluida la hepatitis C
crnica. Personas que viajen a pases endmicos. Receptores de transfusiones o hemoderivados de manera repetida. Pacientes con
insuficiencia renal, preferentemente en fases
iniciales, y pacientes en hemodilisis.
Trabajadores sanitarios y servicios pblicos
relacionados. Usuarios de drogas por va
parenteral (UDVP). Parejas sexuales de
UDVP. Personas que practican punciones
percutneas (tatuajes, acupuntura, piercing...).
4. Hepatitis B
5. Meningococo C
Se administrar en pauta de tres dosis (0, 1, 6

meses) o pautas aceleradas. Se considera que la vacunacin es protectora si se consiguen valores de anti-HB
> 10 U/l. nicamente se recomienda determinar el antiHB entre 1 y 3 meses despus de la administracin de
La vacunacin con una dosis contra

meningococo C en nacidos desde enero de
1985. Vacunacin contra meningococo C en
individuos con factores de riesgo (deficiencias de complemento, hipogammaglobuline-
76
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mia o asplenia). Contactos domiciliarios o sociales ntimos de enfermos con enfermedad invasora por meningococo C, aunque hayan sido inmunizados previamente con la vacuna de polisacridos, sin prescindir de la
quimioprofilaxis indicada. Militares que vivan acuartelados.
6. Gripe
En la tabla 37 se recogen las indicaciones de la
vacuna de la gripe.
Indicaciones mdicas de la vacunacion: patologa
cardiovascular o pulmonar (incluido asma); enfermedades metablicas de evolucin crnica, como diabetes,
insuficiencia renal, hemoglobinopatas, inmunosupresin (incluida la producida por frmacos y VIH); otras
enfermedades crnicas que comprometan el aparato
respiratorio por aumento de secreciones o por disfuncin neuromuscular (lesin medular, disfuncin cognitiva); gestantes en 2o o 3er trimestre en poca de gripe.
Indicacin por ocupacin profesional: personal de servicios pblicos, personal sanitario, trabajadores de
residencias de ancianos o que atiendan a pacientes
crnicos. Otras indicaciones: cuidadores o convivientes
de personas de riesgo.
7. Neumoccica
polisacrida
Las indicaciones de vacunar contra el neumococo
con la vacuna polisacrida se exponen en la tabla 13.
Enfermedades cardiovasculares (excepto asma),
pulmonares o metablicas de evolucin crnica.
Asplenia anatmica (si esplenectoma quirrgica planificada, vacunar al menos dos

semanas antes) o funcional (drepanocitosis). Insuficiencia renal crnica. Cirrosis
heptica. Diabetes mellitus. Alcoholismo.
Fstulas de lquido cefalorraqudeo.
Implantes cocleares o susceptibles de recibirlos. VIH, enfermedades inmunosupresoras, tratamiento quimioterpico. La revacunacin no se recomienda de forma rutinaria. Slo se administrar una dosis de
refuerzo en individuos vacunados hace
ms de 5 aos y en las siguientes circunstancias:
Personas mayores de 60 aos, que
recibieron la vacuna por alguna de
las indicaciones anteriores, antes de
los 60 aos.
Personas con alto riesgo de infeccin
neumoccica grave (asplenia, fallo
renal crnico, sndrome nefrtico u
otras situaciones asociadas con inmunosupresin) independientemente de
la edad a la que fueron vacunados.
8. Hepatitis A
Se administrar en pauta de dos dosis (0,
6-12 meses) en las siguientes situaciones:
Viajeros a zonas endmicas (todos
los destinos excepto Australia,
Canad, Estados Unidos, Europa
Occidental, Japn y Nueva Zelanda)
nacidos con posterioridad a 1960.
Homosexuales y heterosexuales con
prcticas de alto riesgo.
Tabla 37. Indicaciones de la vacuna de la gripe

A. Personas con alto riesgo de padecer complicaciones:
Personas de 65 aos o ms.
Personas menores de 65 aos que presenten:
Diabetes.
Obstruccin crnica al flujo areo (OCFA).
Cardiopata crnica.
Enfermedad heptica crnica.
Enfermedad renal crnica.
Otras patologas de carcter crnico.
Pacientes con terapia inmunosupresora.
Nios y adolescentes que reciben tratamiento de larga duracin con cido acetilsaliclico.
B. Personas que pueden transmitir la gripe a otras personas con alto riesgo de complicaciones:
Profesionales sanitarios de la Atencin Primaria (mdicos, DUE, etc.).
Profesionales sanitarios del mbito hospitalario y en especial aqullos que se encuentran en
contacto con personas pertenecientes a alguno de los grupos de riesgo descritos (UCI, unidades de dilisis, oncologa y neumologa).
Personal de residencias de la 3 edad, geritricos, etc. as como el perteneciente a servicios
sociales de ayuda a domicilio.
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Usuarios de drogas por va parenteral (UDVP).

Pacientes con hepatopatas crnicas, incluida
hepatitis C y B crnica.
Receptores de transfusiones o hemoderivados
de manera repetida.
Trabajadores en contacto con aguas residuales
no tratadas.
Personal de guarderas.
Personal de centros sanitarios en contacto con
muestras contaminadas.
Contactos domsticos de personas infectadas.
9. Varicela
Todo adulto que no pueda demostrar inmunidad a
la varicela debe recibir 2 dosis de la vacuna de un solo
antgeno contra la varicela a menos que exista una contraindicacin mdica. Deben tratarse con especial consideracin: 1) aquellas personas que estn en contacto
directo con personas expuestas a un riesgo alto de contraer enfermedades serias (p. ej., trabajadores de la
salud y personas que viven con familiares inmunocomprometidos), o 2) estn expuestas a un riesgo alto de
contraer o transmitir estas enfermedades (p. ej., maestros de nios pequeos, empleados de guarderas, residentes y personal de instituciones varias, entre ellas,
las instituciones correccionales; estudiantes universitarios, personal militar, adolescentes y adultos que viven
en casas donde hay nios, mujeres en edad reproductiva no embarazadas, y personas que viajan al exterior).
La inmunidad a la varicela en adultos puede comprobarse de cualquiera de las siguientes maneras: 1)
documentacin de haber recibido 2 dosis de la vacuna
contra la varicela con, por lo menos, 4 semanas de
intervalo; 2) haber tenido la varicela, diagnosticada o
verificada por un proveedor de atencin mdica (en el
caso de pacientes que reportan haber tenido o presentan un caso atpico, un caso leve o ambos, los proveedores de atencin mdica deben buscar o bien una
relacin epidemiolgica con un caso tpico de varicela
o confirmacin a travs de pruebas de laboratorio, si
fue realizada durante un episodio agudo de la enfermedad); 3) haber tenido el herpes zster, diagnosticado
por un proveedor de atencin mdica; o 4) prueba de
inmunidad emitida por un laboratorio o confirmacin
de la enfermedad por el laboratorio.
La inmunizacin frente a la varicela se realizar en
pacientes susceptibles con riesgo de padecer una varicela grave y sus contactos prximos:
Pacientes con leucemia aguda (si se vacunan
durante la fase aguda de leucemia, interrumpir
la quimioterapia de mantenimiento una semana
antes y una semana despus de la vacunacin.
Los pacientes sometidos a radioterapia no deberan vacunarse durante la fase de tratamiento).
Pacientes en tratamiento inmunosupresor
(incluida corticoterapia) para tumores slidos
malignos, o enfermedades crnicas graves, tales
como insuficiencia renal crnica, enfermedades
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autoinmunes, colagenosis, asma

bronquial grave, etc. En general, se
deben vacunar cuando estn en remisin hematolgica completa de la
enfermedad. Recuento total de linfocitos > 1.200/mm3, o que no exista
otra evidencia de deficiencia inmunitaria celular.
Pacientes con trasplante programado
de rgano: administrar algunas semanas antes de la instauracin del tratamiento inmunosupresor.
Pacientes con enfermedades crnicas: pulmonares, cardiovasculares,
enfermedad cutnea diseminada y
mucoviscidosis.
Contactos prximos susceptibles de
los pacientes con riesgo de padecer
una varicela grave, incluido el personal de centros sanitarios.
10. Haemophilus
influenzae tipo b
Las vacunas conjugadas Hib estn autorizadas para nios de 6 semanas a 71 meses
de edad. No se dispone de datos que puedan
servir de base para recomendar el uso de la
vacuna Hib en nios de ms edad y adultos
con afecciones crnicas asociadas a un
aumento del riesgo de contraer la enfermedad por Hib. No obstante, hay estudios que
parecen indicar que la vacuna produce una
buena inmunogenicidad en pacientes con la
enfermedad de clulas falciformes, leucemia o
infeccin por el VIH, o que hayan tenido
esplenectomas; la administracin de vacunas
a estos pacientes no est contraindicada.
11. Vacuna contra el

virus del papiloma
humano
Se recomienda la administracin de la
vacuna frente al virus del papiloma humano
a todas las mujeres menores de 26 aos de
edad. El que una persona haya tenido verrugas genitales, haya obtenido resultados anormales en la citologa (test Pap) o haya resultado positiva a la prueba del ADN del VPH no
indica que haya tenido una infeccin por los
tipos de VPH contra los cuales protege la
vacuna; la vacuna frente el VPH se sigue
recomendando para todas estas personas.
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Lo ideal sera que la vacuna fuera administrada

antes de una exposicin potencial al VPH en un
encuentro sexual; en todo caso, deben vacunarse a las
mujeres que son sexualmente activas. Las mujeres
sexualmente activas que no han tenido ninguna de las
infecciones causadas por los tipos del virus del papiloma humano se benefician en un 100% de esta vacuna.
La vacuna aporta menos beneficios a las mujeres que
ya han tenido la infeccin por uno o ms tipos del
virus del papiloma humano.
La pauta completa comprende 3 dosis. La segunda
dosis debe administrarse 1 2 meses despus de la
primera dosis dependiendo de la vacuna administrada;
la tercera dosis debe administrarse 6 meses despus
de la primera dosis.
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12. Vacuna contra el

herpes zster
En los adultos 60 aos de edad se
recomienda una dosis nica de la vacuna
contra el herpes zster independientemente
de que hayan tenido un episodio de herpes
zster en el pasado. Pueden vacunarse las
personas con afecciones mdicas crnicas a
menos que exista una contraindicacin o
medida de precaucin relacionada con dicha
afeccin.
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09 indicadores Vacunas
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Indicadores de calidad
Aurelio Senz Gutirrez
Deben medir slo la cualidad que pretendemos medir y no otra (especificidad).
1. Introduccin
Una de las definiciones de la calidad en el entorno
sanitario, y que puede servir como introduccin de este
captulo, es la que propuso el Instituto de Medicina de
Estados Unidos en los aos 80, definiendo la calidad
como la provisin de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional ptimo, que tiene en
cuenta los recursos disponibles y logra la adhesin y
satisfaccin del usuario" (Palmer RH, 1983).
En esta definicin se esbozan algunos aspectos, o
dimensiones de la calidad, que debemos tener presentes al evaluar la calidad de las distintas vacunas, los procesos y los resultados de las campaas de vacunacin.
Por otra parte, es necesario analizar todos los argumentos que, en la actualidad, justifican el uso extendido de las vacunas, como son: seguridad, beneficios
obtenidos tanto a nivel individual como colectivo, riesgos asociados y valoracin de otras alternativas posibles a las mismas.
Con estas consideraciones, estaramos en disposicin de intuir algunos indicadores de calidad; no obstante, para que el esfuerzo sea compensado, es preciso tener en cuenta que un indicador nicamente es til
si es vlido, fiable, sensible y especfico:
Su valor se ha de corresponder con lo que realmente queremos medir (validez).
Aplicando el proceso de medicin ms de una vez,
se deben obtener valores similares (fiabilidad).
Deben tener capacidad para detectar variaciones
de la dimensin o del aspecto de la calidad que
pretendemos medir (sensibilidad).
SEMERGEN DoC
Recomendaciones a tener en cuenta y

que pueden servir de ayuda a la hora de
disear indicadores son:
Redactar el enunciado del indicador,
considerando la dimensin o el aspecto relacionado con la calidad que se
va a medir o monitorizar.
Definir y aclarar los trminos que puedan inducir a error.
Concretar la poblacin diana a la que
se refiere el indicador.
Explicar el formato del indicador:
ratio, razn, proporcin, indicador
centinela
Indicar la fuente posible de datos.
Describir factores que puedan influir
en la variacin del indicador.
Una vez construido el indicador, se
puede proponer un estndar, definido como
el nivel de actuacin considerado aceptable de una organizacin o individuo respecto a un criterio determinado. La consecucin de este nivel traduce la buena calidad
en el sistema.
El establecimiento de un estndar para
un indicador determinado no siempre resulta sencillo, ya que en muchas ocasiones no
es posible encontrar referencias bibliogrficas; se trata de un valor relativo que depende de mltiples factores. Estos factores van,
desde los referidos a la poblacin atendida
y a su entorno, hasta los referidos a los profesionales sanitarios y a las caractersticas
del propio Equipo de Atencin Primaria
(EAP), como pueden ser el nivel sociocultural de la poblacin o el tiempo de funcionamiento (madurez) del Equipo de Atencin
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Primaria. As, cualquier estndar referido a cobertura,

vara dependiendo del tiempo en que se viene desarrollando determinada actividad.
Dada esta variabilidad, en este captulo trataremos
de huir de la tentacin de indicar estndares, no por
considerarlos poco tiles, sino porque entendemos que
en estas circunstancias han de ser los propios profesionales los que establezcan los mismos, ya que pueden
constituir la situacin de partida de un ciclo de mejora continua de la calidad (o ciclo PDCA). En esta lnea,
los Equipos de Atencin Primaria pueden fijar una meta
anual, en base a una serie de actividades encaminadas
a mejorar este porcentaje.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, a continuacin proponemos una serie de indicadores, que
pueden servir como ejemplo para el diseo de otros
muchos, enfocados a la mejora continua del proceso
de vacunacin y de los resultados obtenidos.
2. Propuesta de
indicadores
Indicador 1
La calidad cientfico-tcnica hace referencia a la
capacidad de los profesionales de utilizar el ms avanzado nivel de conocimientos existente para abordar
una situacin, como puede ser, en este caso, el proceso de vacunacin desde su indicacin, hasta la administracin de la vacuna y seguimiento del paciente.
Indicador:
Nmero de profesionales sanitarios en el Equipo
de Atencin Primaria que ha recibido formacin
especfica en vacunaciones a lo largo de
los dos ltimos aos
Total de profesionales sanitarios en el equipo
Dimensin de la calidad: este indicador trata de expresar el grado de actualizacin del conocimiento en
materia de vacunas, dando, por tanto, una idea de la
calidad cientfico tcnica de los profesionales en este
sentido.
Aclaraciones y/o excepciones: se considera formacin
especfica aqulla que ha sido adquirida en cursos
acreditados, de ms de 20 horas de duracin.
Poblacin diana: en este caso, el indicador se refiere a
los profesionales sanitarios del Equipo de Atencin
Primaria.
Formato: se trata de una proporcin cuyo resultado se
expresa en %.
Fuente de datos: fichas del coordinador de formacin
continuada o informe anual elaborado por la comisin
de formacin del EAP.
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Indicador 2
Nmero de sesiones monogrficas sobre
vacunas, impartidas en el equipo por profesionales del mismo, a lo largo del ltimo ao.
Dimensin de la calidad: este indicador, al
igual que el anterior, trata de expresar el
grado de actualizacin del conocimiento en
materia de vacunas, dando por tanto una
idea de la calidad cientfico-tcnica de los
profesionales en este sentido.
Aclaraciones y/o excepciones: para considerar que la sesin monogrfica tiene repercusin formativa, ha de participar en la misma
como mnimo el 80% de los profesionales
del equipo.
Poblacin diana: en este caso, el indicador
tambin se refiere a los profesionales sanitarios del Equipo de Atencin Primaria.
Formato: en esta ocasin se trata de una frecuencia absoluta en un periodo determinado.
Fuente de datos: fichas del coordinador de
formacin continuada o informe anual elaborado por la comisin de formacin del
EAP.
Indicador 3
La accesibilidad puede definirse como la
facilidad con que la atencin sanitaria llega
a la poblacin, considerando distintos
aspectos, como los organizativos, estructurales, econmicos, socioculturales
Indicador:
Nmero de personas vacunadas
pertenecientes a un grupo de riesgo en el
que est indicada una determinada vacuna
(ej. mayores de 65 aos en una campaa
de vacunacin contra la gripe)
Nmero de personas que pertenecen
a ese grupo de riesgo
Dimensin de la calidad: este indicador
expresa el nmero de personas que ha tenido acceso a una vacuna, estando la misma
indicada en su caso. Es un indicador de la
accesibilidad.
Aclaraciones y/o excepciones:
1. Se considera excepcin aquellas personas que presentan contraindicacin
a la administracin de la vacuna.
2. Se considera excepcin aquellas personas en las que, si ste fuera el caso,
se comprueban ttulos de anticuerpos
suficientes.
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Poblacin diana: En este caso, el indicador se refiere a

los pacientes de la zona bsica de salud (ZBS), o del
rea sanitaria (segn el caso) incluidos en los criterios
establecidos para la poblacin diana (ej. mayores de
65 aos con domicilio en la ZBS).
Formato: se trata de una proporcin cuyo resultado se
expresa en %.
Fuente de datos: sistema informtico del centro de
salud, poblacin de la base de datos de tarjeta sanitaria individual e historia clnica.
Indicador 4
Nmero de personas que pertenecen a un grupo
de riesgo, que han recibido informacin respecto
a los efectos de una determinada vacuna
Nmero de personas pertenecientes a ese
grupo de riesgo
Dimensin de la calidad: este indicador expresa de
forma indirecta la accesibilidad de la poblacin, teniendo en cuenta las barreras culturales.
En este caso en concreto, con la mejora progresiva
de este indicador, estamos cerciorndonos de que la
poblacin recibe una informacin suficiente para decidir o no vacunarse.
Si como denominador tomsemos el nmero de
personas de este grupo que han decidido vacunarse
tras la informacin, estaramos adems ante un indicador del grado de aceptacin que ha tenido nuestra iniciativa, por parte del usuario. Esta dimensin est relacionada con trminos descritos como aceptabilidad
y adhesin al tratamiento, trminos relacionados a
su vez con la satisfaccin.
Sin duda, parte de la importancia de la satisfaccin como dimensin de la calidad reside en su
influencia sobre la aceptacin (aceptabilidad) de las
recomendaciones y del tratamiento prescrito, favoreciendo la adhesin del paciente, asumiendo el compromiso de seguir la prescripcin.
Aclaraciones y/o excepciones: se considera que se ha
ofrecido esta informacin cuando as consta, de forma
expresa, en la historia clnica. Es vlida la informacin
recibida tanto de forma individual como en grupo,
siempre y cuando quede registrada convenientemente
en la historia clnica.
Poblacin diana: dependiendo de nuestro objetivo a la
hora de establecer el indicador, podemos incluir o
excluir del numerador a aquellas personas que han
recibido informacin ajena al entorno sanitario, o ms
concretamente, ajena al centro de salud.
Si nuestro objetivo es establecer un indicador que
pueda darnos una idea de vencimiento de una barrera
cultural, podemos aceptar cualquier fuente de informacin, siempre y cuando tengamos la seguridad de que
la informacin recibida es correcta.
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Si queremos un indicador de la repercusin que ha tenido nuestra informacin

sobre la aceptacin de los pacientes, debemos considerar como numerador, nicamente, aquellos que han recibido directamente
la informacin en nuestro centro de salud.
Formato y estndar: se trata de una proporcin cuyo resultado se expresa en %.
Fuente de datos: sistema informtico del
centro de salud, poblacin de la base de
datos de tarjeta sanitaria individual e historia clnica.
Indicador 5
Cuando hablamos de tener en cuenta
los recursos disponibles, estamos refirindonos especialmente a la eficiencia, como
dimensin de la calidad que se define en
trminos de relacin entre coste y producto,
es decir, un mximo beneficio dado un
determinado coste, o un mnimo coste
dadas unas determinadas exigencias de producto o beneficio a obtener.
En algunas ocasiones se realizan campaas de vacunacin, en las que se incluyen
pacientes que no forman parte de los grupos de especial riesgo.
Indicador:
Nmero de pacientes vacunados
(p. ej. vacunacin contra la gripe)
incluidos en la poblacin de riesgo
Nmero total de pacientes vacunados
durante la campaa
Dimensin de la calidad: este indicador
trata de medir la eficiencia de la campaa
de vacunacin.
Aclaraciones y/o excepciones: slo se incluyen en el numerador aquellos pacientes a
los que se ha administrado la vacuna en el
propio centro, dentro de la campaa, excluyndose aqullos que han sido vacunados
en otros mbitos, como p. ej. en los servicios mdicos de su empresa.
Poblacin diana: la poblacin diana, como
se especifica en el numerador de la ecuacin que define el indicador, es la definida
como poblacin de riesgo a la que va
expresamente dirigida la campaa de vacunacin.
Formato: se trata de una proporcin cuyo
resultado se expresa en %.
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Fuente de datos: fichas o registro especfico de vacunacin del equipo y el registro en la historia clnica
del paciente. Base de datos de tarjeta sanitaria individual.
Indicador 6
Podemos definir otro indicador de la eficiencia, que
adems puede ser un indicador centinela, definido
como aqul cuya presencia indica un problema de calidad que precisa evaluacin inmediata.
Indicador: nmero de dosis de vacuna perdidas por
interrupcin de la cadena del fro u otros defectos del
proceso.
Dimensin de la calidad: la aparicin de este indicador
implica un defecto de eficiencia en el proceso. Un
hecho como ste supone el anlisis inmediato del proceso, con objeto de encontrar y evitar el defecto de
calidad que ha ocasionado el incidente.
Aclaraciones y/o excepciones: podra excluirse en
este caso, la prdida o retirada de lotes defectuosos
por actuacin de la autoridad sanitaria correspondiente.
Fuente de datos: libro de incidencias elaborado para
tal fin o libro de registro de salida de comunicaciones.
Indicador 7
Apuntbamos al principio de este captulo que
sera importante considerar los argumentos que en la
actualidad justifican el uso extendido de las vacunas,
como son: seguridad, beneficios obtenidos, tanto a
nivel individual como colectivo, riesgos asociados y
valoracin de otras alternativas posibles a las mismas.
Cuando hablamos de seguridad, podemos establecer un indicador relacionado con la misma, que adems
pueda ser un indicador centinela.
Indicador: presencia de reaccin grave a la administracin de una vacuna.
Aclaraciones y/o excepciones: aunque muchas de las
reacciones importantes a la administracin de vacunas
son imprevisibles, es cierto que la aparicin de una de
ellas obligara a hacer un estudio exhaustivo de todo
el proceso, repasando fundamentalmente lo que hace
referencia a las contraindicaciones temporales para la
vacunacin y a los antecedentes como la existencia
anterior de reacciones anafilcticas.
Fuente de datos: fichas o registro especfico de vacunacin del equipo y el registro en la historia clnica del
paciente registro centralizado de reacciones adversas a
medicamentos.
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Indicador 8
Otro indicador relacionado con la seguridad del uso de las vacunas, que tambin
puede ser considerado como indicador centinela, es:
La existencia de un incidente relacionado con la vacunacin.
Aclaraciones y/o excepciones: tomando
como referencia el Documento de Apoyo de
Unidades Funcionales Para la Gestin de
Riesgos Sanitarios, editado por la Direccin
General de Calidad, Acreditacin, Evaluacin
e Inspeccin de la Consejera de Sanidad y
Consumo (2006), se puede definir incidente
como cualquier suceso no esperado ni deseado, ocurrido en el desarrollo de un procedimiento o actuacin, que no ha originado
dao o lesiones al paciente, pero que podra
producirlos en el supuesto de repetirse.
Son ejemplos de incidentes los errores
de trascripcin de medicacin, la confusin
de documentacin de un paciente en quirfano o en pruebas invasivas de riesgo
detectadas antes de su realizacin, etc.,
todos ellos siempre que no produzcan
dao, ya que si lo producen no seran incidentes sino que los consideraramos como
causa de accidentes o siniestros.
Como se desprende de esta definicin,
por los posibles daos que pudieran presentarse en caso de volverse a dar la situacin, es obligado repasar todo el proceso,
hecho que encaja directamente con el concepto de indicador centinela.
Fuente de datos: sistema de notificacin de
incidentes establecido en el centro, rea o
comunidad autnoma.
Como hemos visto, estos indicadores
pueden ser obtenidos de forma sencilla y su
interpretacin no resulta complicada, dada
la relacin directa con el proceso de vacunacin. El objetivo es, por tanto, establecer
indicadores de la calidad sencillos de
obtener, cmodos de registrar, fciles de
interpretar y tiles para la mejora continua
de la calidad.
No hemos tratado de describir indicadores clsicos de salud, basados fundamentalmente en la morbilidad y mortalidad, dada
incluso la falta de criterios unnimes de clasificacin de las causas de las mismas.
Entendemos que la bsqueda de este tipo
de indicadores constituye un reto y una ventana abierta a la investigacin.
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Lectura recomendada
Antoanzas A, Magalln R. Medicin de la calidad:

criterios, normas, estndares, requisitos, indicadores. En: Saturno PJ. Tratado de Calidad Asistencial
en Atencin Primaria. Dupont Farma 1997. Tomo
II;71-107.
Argimon Palls JM, Jimnez Villa J. Mtodos de
investigacin clnica y epidemiolgica. 2 edicin.
Barcelona: Harcourt 1999.
Davins J. Construccin y anlisis de indicadores
para monitorizar la calidad. En: Saturno PJ. Tratado
de Calidad Asistencial en Atencin Primaria. Dupont
Farma 1997. Tomo II;249-68.
Documento de Apoyo de Unidades Funcionales Para
la Gestin de Riesgos Sanitarios, editado por la
Direccin General de Calidad, Acreditacin,
Evaluacin e Inspeccin de la
Consejera de
Sanidad Y Consumo (2006).
SEMERGEN DoC
Joint
Commission
Internacional
Accreditation. Estndares internacionales de acreditacin de hospitales.
Barcelona: Viena Serveis Editorials, S L
2001.
Maz E. La difusin de resultados y la
mejora continua de la asistencia sanitaria. Rev Calidad Asistencial 2001;16:86-9.
Navarro Alonso JA. Diez razones para
seguir vacunando - Disponible en
Internet: http://socinorte.org/ publicaciones/pdf/Dr._Navarro.pdf
Pidrola Gil G, del Rey Calero J, et al.
Medicina Preventiva y Salud Pblica.
Ediciones Cientficas y Tcnicas, S.A. 9
edicin. 1991.
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10 glossario Vacunas
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Glosario de trminos en Vacunologa
dad. Los de uso teraputico son producto

de hibridomas obtenidos mediante la fusin
de clulas mielomatosas y linfocitos B.
Antgeno: sustancia capaz de interaccionar
con el receptor de las clulas T o B.
Adyuvante: sustancia que se administra junto a un

antgeno para aumentar de forma inespecfica la respuesta inmune frente al mismo.
Agente infeccioso: microorganismo (virus, bacteria,
hongo o parsito) capaz de producir una infeccin o
enfermedad infecciosa.
Aislamiento: la separacin tanto de personas como animales infectados de otros, durante el periodo de transmisibilidad (contagiosidad) de la enfermedad, en instalaciones bajo condiciones que eviten o limiten la transmisin tanto directa como indirecta del agente infeccioso a los sujetos sanos susceptibles.
Alotipo: producto proteico codificado por un gen, que
puede ser reconocido como antgeno por el sistema
inmune de otro miembro de la misma especie.
Anafilaxia: reaccin inmune, habitualmente grave, contra un antgeno mediada por IgE, y que provoca una
vasodilatacin y la constriccin de la musculatura lisa
(reaccin de hipersensibilidad de tipo 1).
Anergia: estado de falta de respuesta inmune a un antgeno determinado.
Anticuerpo: protena (inmunoglobulina) producida por
un organismo en respuesta a la estimulacin por un
antgeno, y que tiene la propiedad de unirse especficamente al mismo.
Anticuerpos monoclonales: son anticuerpos producidos
por un solo clon de linfocitos B, por lo que todas las
molculas son idnticas y tienen la misma especifici-
SEMERGEN DoC
Antgeno T-dependiente: antgeno que para

generar anticuerpos necesita la cooperacin
de los linfocitos T. La mayora de los antgenos proteicos son de este tipo.
Antgeno T-independiente: antgeno capaz
de generar anticuerpos an en ausencia de
linfocitos T. Suelen ser polisacridos. Su
capacidad inmungena en los nios menores de 18-24 meses es escasa. Por lo general, no dan lugar a memoria inmunolgica.
Antitoxina: anticuerpo capaz de neutralizar
la accin txica de un antgeno (los efectos
de una toxina).
Booster: ver Dosis de refuerzo.
Carrier: ver Transportador.
Caso coprimario: aqul que surge en las primeras 24 horas siguientes a la aparicin de
un caso dentro de un grupo de contactos
directos.
Caso primario: aqul que aparece sin que
exista contacto directo conocido con otro
paciente.
Caso secundario: aqul que surge entre los
contactos de un caso primario, habiendo
pasado un periodo de tiempo superior a 24
horas desde la aparicin de ste.
Clulas Th1 Y Th2: subpoblaciones de las
clulas T CD4+ caracterizadas por las citocinas que producen. Las Th1 activan los
macrfagos. Las Th2 estimulan los linfocitos
B en la produccin de anticuerpos.
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Citocinas: molculas peptdicas producidas por clulas del sistema inmune que modifican el comportamiento de otras clulas de estirpe diferente o de s
mismas.
Complejo mayor de histocompatibilidad (CMH): son un
conjunto de genes, ubicados en el ser humano en el
cromosoma 6, que codifican un grupo de glicoprotenas
denominadas antgenos mayores de histocompatibilidad. Los llamados antgenos de histocompatibilidad
de clase I presentan pptidos generados en el citoplasma de la propia clula a los linfocitos T CD8+, mientras
que los de clase II presentan pptidos degradados en
vesculas intracelulares a las clulas T CD4+. El CMH
tambin codifica otras protenas importantes en el procesamiento de antgenos y otras necesarias en la
defensa del husped.
Conservante: sustancia utilizada para prevenir la alteracin de un medicamento u otro producto biolgico y
facilitar su conservacin.
Contacto: cualquier persona o animal cuya relacin con
una fuente de infeccin haya sido tal que pueda contraer la infeccin.
Determinante antignico: ver Eptopo.
Dosis de refuerzo (o recuerdo): dosis adicional de una
vacuna con objeto de incrementar y prolongar su efecto inmune.
Efectividad vacunal: es el efecto directo de la vacuna
ms el efecto indirecto aportado por la inmunidad
colectiva.
Eficacia vacunal: grado de proteccin contra una
infeccin determinada conferido por la vacuna. Se
expresa como porcentaje de vacunados que han
adquirido una proteccin total contra esa infeccin (p.
ej. vacunas de microorganismos atenuados) o como
porcentaje de disminucin de susceptibilidad a la
infeccin (p. ej. vacunas de microorganismos inactivados). La eficacia vacunal se evala en ensayos clnicos controlados.
Eficiencia vacunal: efectividad de una vacuna en relacin a su coste.
Enfermedad de declaracin obligatoria (EDO): notificacin escrita a la autoridad sanitaria correspondiente
de la existencia de un caso de una enfermedad concreta transmisible, en tiempo y forma de acuerdo con
la legislacin de cada comunidad autnoma. Puede
ser numrica, individual, con protocolo especial o
urgente.
Eptopo: parte de la molcula de un antgeno que
puede ser reconocida por un receptor del linfocito T o
del linfocito B.
Fallo vacunal primario: falta de seroconversin inicial a
la vacuna.
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Fallo vacunal secundario: situacin en la

que una persona adquiere una enfermedad
frente a la que haba sido vacunado, despus de haber tenido una seroconversin
inicial.
Fuente de infeccin: persona, animal, objeto o sustancia desde la que el agente infeccioso pasa al sujeto susceptible.
Gammaglobulina: protena del plasma que
migra a la regin gamma del espectro electrofortico. En esta zona migran protenas
con funcin de anticuerpo (inmunoglobulinas), en particular la IgG y la IgA.
Hapteno: molcula, por lo general, de bajo
peso molecular, que se puede unir a un
anticuerpo de forma especfica, pero que no
es inmunognica por s misma. Para producir una respuesta inmune se debe unir a una
molcula mayor (habitualmente una protena) que se denomina transportador o
carrier.
Hibridoma: lnea celular hbrida obtenida
mediante la fusin de un linfocito B, productor de un anticuerpo determinado, con
una clula de mieloma seleccionada por su
capacidad de crecer en cultivo y su capacidad para sintetizar cadenas de inmunoglobulina.
Idiotipo: conjunto de idiotopos de una
molcula de anticuerpo.
Idiotopo: determinante antignico especfico de la regin variable de una molcula de
anticuerpo.
Incidencia: nmero de casos nuevos de una
enfermedad determinada (o de un efecto
adverso o de una complicacin, etc.) que se
desarrollan en una poblacin de riesgo
durante un periodo de tiempo. Se calcula a
partir de estudios prospectivos en los que
hay un seguimiento de los pacientes.
Individuo inmune: persona que posee anticuerpos protectores especficos o inmunidad celular especfica como consecuencia
de infeccin o inmunizacin completa anterior o de haber padecido la enfermedad.
Inmunidad: conjunto de factores humorales
y celulares que protegen al organismo frente a la agresin por agentes infecciosos.
Inmunidad adquirida: induccin (inmunidad
activa) o transmisin (inmunidad pasiva) de
un estado de resistencia frente a un antgeno mediante la actuacin directa de anticuerpos o de clulas especficas.
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Inmunidad colectiva o de grupo ( herd immunity ):

estado de inmunidad en la poblacin que previene la
aparicin de epidemias. La proteccin colectiva frente
a un agente infeccioso comporta un menor riesgo de
contraer esa infeccin para todo el grupo, y no slo
para los vacunados. Constituye el fundamento de los
programas de vacunacin, cuyo efecto protector incluye tambin a las personas no vacunadas.
Mortalidad: nmero proporcional de muertes en una poblacin y tiempo determinados.
Inmunidad de adopcin: inmunidad adquirida tras el

contacto con un antgeno. Es especfica para ese antgeno y se genera por la seleccin clonal de los linfocitos especficos para ese antgeno.
Periodo de incubacin: intervalo de tiempo

entre la exposicin a un agente infeccioso y
la aparicin del primer signo o sntoma de la
enfermedad causada por ste.
Inmunidad natural: conjunto de mecanismos bioqumicos y fisicoqumicos innatos que impiden la entrada o
la proliferacin de agentes infecciosos en el organismo.
Periodo de transmisin o de contagio: intervalo de tiempo durante el cual el agente

infeccioso puede ser transmitido, directa o
indirectamente, de una persona a otra o del
animal al hombre.
Inmunizacin: accin de conferir un estado de inmunidad mediante administracin de antgenos (inmunizacin activa) o mediante la administracin de anticuerpos especficos (inmunizacin pasiva).
Inmunodeficiencias: grupo heterogneo de enfermedades, congnitas o adquiridas, en las que algn componente de la respuesta inmune est ausente o es funcionalmente defectuoso. Las inmunodeficiencias primarias, la infeccin por virus de la inmunodeficiencia
humana, las leucemias, los linfomas, las neoplasias
diseminadas o tratadas con frmacos alquilantes, antimetabolitos, dosis elevadas de corticoesteroides o
radioterapia ocasionan una supresin importante de la
respuesta inmune que provoca una falta de respuesta
adecuada a las inmunizaciones, as como un alto riesgo de complicaciones graves con ciertas vacunas constituidas por microorganismos vivos.
Inmunogenicidad: propiedad que permite a una sustancia inducir una respuesta inmunitaria detectable.
Inmungeno: antgeno que produce una respuesta
inmune. Todos los inmungenos son antgenos, pero
no todos los antgenos son inmungenos.
Inmunoglobulinas: a) protenas plasmticas con funcin de anticuerpo; hay de cinco clases o isotipos: IgG,
IgA, IgM, IgE e IgD. De la Ig G existen cuatro subclases
(IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), y de la IgA dos (IgA1, IgA2). b)
Preparado farmacutico de anticuerpos obtenidos de
mezclas de plasmas de donantes.
Isotipos: variantes de las inmunoglobulinas que estn
presentes en todos los miembros de una especie,
como es el caso de las diferentes clases y subclases de
anticuerpos.
Letalidad: proporcin de muertes en una enfermedad
respecto de los casos de esa enfermedad.
Linfocina: citocina producida por los linfocitos.
Memoria inmunolgica: capacidad de las clulas del
sistema inmunitario (linfocitos T y B) para reconocer
SEMERGEN DoC
un antgeno con el que estuvieron previamente en contacto y de responder de

forma rpida y generalmente eficaz frente
a l.
Poblacin de riesgo: conjunto de personas

que se considera que tienen una mayor probabilidad de contraer una enfermedad
determinada, adems de las que mantienen
un contacto directo, en comparacin con los
patrones de esa enfermedad en la misma
poblacin o de la poblacin general. Se
define de acuerdo a la afiliacin organizativa o comunidad de residencia.
Portador: persona o animal enfermo, convaleciente o sano que alberga el agente patgeno de una enfermedad y acta como propagador de la misma.
Prevalencia: proporcin de personas de una
poblacin que tienen una enfermedad
determinada (o un efecto adverso o una
complicacin, etc.). Describe la situacin en
un momento concreto, no lo que ocurrir en
el futuro.
Primovacunacin o inmunizacin primaria:
serie de dosis de un mismo producto biolgico vacunal que se ha de administrar a una
persona susceptible para que consiga una
inmunidad adecuada frente a la infeccin
que se quiere prevenir.
Quimiocinas: citocinas de peso molecular
pequeo, cuyo papel en la respuesta inflamatoria consiste en atraer clulas, predominantemente fagocticas y linfoides, hacia el
foco inflamatorio y activarlas.
Reinmunizacin o revacunacin: administracin de un inmungeno o vacuna que haba
sido administrado previamente.
Respuesta inmune primaria: aqulla que se
produce tras el primer contacto con un antgeno.
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SEMERGEN DoC
Respuesta inmune secundaria: aqulla que se produce

tras el contacto con un antgeno T-dependiente frente
al que el sistema inmune ha estado en contacto previamente.
timo-independiente a ser timo-dependiente,

lo que permite que desencadene una respuesta inmune secundaria y de memoria
adecuada incluso en lactantes pequeos.
Susceptible: ausencia de inmunidad frente a un agente infeccioso determinado, de forma que si llegase a
entrar en contacto con l estara expuesta a contraer la
enfermedad.
Vacuna de microorganismos muertos o

inactivados: se obtiene inactivando los
microorganismos por procedimientos qumicos o fsicos. En general, induce una
respuesta inmunitaria de menor intensidad
y duracin que la obtenida con vacunas de
microorganismos vivos atenuados, y fundamentalmente de tipo humoral. Se
requieren varias dosis para la primovacunacin y dosis de refuerzo para mantener
una concentracin adecuada de anticuerpos sricos.
Tasa de ataque: incidencia de nuevos casos de una

enfermedad especfica en un periodo de tiempo determinado, expresada en forma de proporcin.
Tasa de incidencia: proporcin entre el nmero de
casos nuevos de una enfermedad especfica en un
periodo de tiempo definido (numerador) y el nmero
de personas de la poblacin en la que ocurre (denominador). Se suele expresar por 1.000 100.000 habitantes y ao o por 1.000 100.000 personas de un grupo
de edad concreto y ao.
Tolerancia inmunolgica: hiporrespuesta inmune inducida, que ocurre como consecuencia de una deleccin
concreta o supresin de un cIon celular que reacciona
con un antgeno especfico.
Toxoide o anatoxina: exotoxina bacteriana modificada
mediante procedimientos fsicos (como el calor) o qumicos (como el formol), para que pierda su toxicidad
pero retenga la capacidad de estimular la produccin
de antitoxina. Provoca una respuesta inmune de caractersticas similares a la vacuna de microorganismos
inactivados.
Transportador o carrier: protena a la que se pueden
unir haptenos o antgenos no inmungenos de pequeo tamao confirindoles as inmunogenicidad. El
transportador es reconocido por la clula T.
Vacuna: producto biolgico utilizado para conseguir
una inmunizacin activa artificial (vacunacin).
Vacuna adsorbida: los antgenos estn fijados (adsorbidos) a la superficie de un adyuvante (fosfato o hidrxido de aluminio), lo cual refuerza el poder inmunognico de la vacuna, ya que as se retarda la liberacin
del antgeno del lugar de inyeccin, se estimula la produccin de algunas citocinas y da lugar a una respuesta ms intensa de las clulas T.
Vacuna de microorganismos vivos atenua dos: est constituida por microorganismos

que han perdido la virulencia mediante el
pase seriado por diversos medios de cultivo
u otros procedimientos. Induce una respuesta inmunitaria intensa y de larga duracin, parecida a la originada por la infeccin
natural; en general, suele ser suficiente una
dosis, excepto cuando se administran por
va oral. Induce la aparicin de inmunidad
humoral y celular.
Vacuna de pptidos sintticos (peptdica):
vacuna elaborada a partir de la sntesis
exclusiva de segmentos de antgenos, pptidos lineales, considerados esenciales para
desencadenar una respuesta inmunolgica.
Vacuna de vectores: vacuna en la que se
utilizan vectores vivos no patgenos que
expresan, por recombinacin gentica, los
genes que codifican antgenos proteicos de
otros microorganismos frente a los que se
pretende inmunizar.
Vacuna idiotpica: vacuna que contiene anticuerpos que reproducen determinantes antignicos de microorganismos.
Vacuna monocomponente: vacuna que contiene un solo fragmento antignico de un
microorganismo (p. ej. algunas vacunas acelulares de tos ferina).
Vacuna combinada: contiene antgenos de varios agentes infecciosos diferentes (p. ej. sarampin-rubolaparotiditis), que se aplican en una sola administracin.
Existen vacunas combinadas bi, tri, tetra, penta y hexavalentes. No debe confundirse con vacunaciones simultneas.
Vacuna monovalente: vacuna que contiene

un solo serotipo o serogrupo de un mismo
microorganismo (p. ej. vacuna antimeningoccica C).
Vacuna conjugada: vacuna de antgeno polisacrido al

que se une (conjuga) un derivado proteico con objeto
de aumentar su capacidad inmungena; el antgeno
compuesto por polisacrido y protena pasa de ser
Vacuna multicomponente: vacuna que contiene varios fragmentos antignicos de un

solo microorganismo (p. ej. algunas vacunas
acelulares de tos ferina).
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Vacuna no combinada polivalente: contiene varios

serotipos o serogrupos de un mismo microorganismo
(p. ej. vacuna antineumoccica).
cie animal, para producir una nueva cepa

que rena las caractersticas que ms interesen de cada una de ellas.
Vacuna recombinante: vacuna de antgeno proteico

obtenido mediante la insercin (recombinacin gentica) en un microorganismo (p. ej. una levadura) o en un
cultivo celular de un fragmento apropiado (habitualmente un plsmido bacteriano) que contiene el gen o
segmento de ADN que codifica el antgeno deseado.
Vacunacin: procedimiento de administracin de preparados vacunales.
Vacuna resortante: vacuna obtenida mediante tcnicas de biologa molecular, recombinando cepas distintas de microorganismos de la misma o diferente espe-
SEMERGEN DoC
Vacunaciones simultneas: aqullas que se

aplican al mismo tiempo.
Vacunaciones sistemticas: aqullas que se
aplican a la totalidad de la poblacin y que
forman parte de los calendarios vacunales
de una comunidad.
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ndice de diapositivas
ndice de Diapositivas
CARACTERSTICAS GENERALES DE LAS VACUNAS
3-29
VACUNA DE LA GRIPE
30-49
VACUNA FRENTE AL VPH
50-60
VACUNA FRENTE AL NEUMOCOCO
61-69
VACUNA FRENTE AL HERPES ZSTER
70-84
VACUNACIONES EN EL INMIGRANTE Y
EN LOS VIAJES INTERNACIONALES
85-102
CALENDARIO DE VACUNACIN EN EL ADULTO
103-114
Las diapositivas contenidas en el CD, que sintetizan el texto del documento y lo complementan,
pueden utilizarse en presentaciones o publicaciones siempre que se referencie el documento de procedencia, SEMERGEN DoC en Vacunas.
http://www.semergen.es/semergendoc/
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Con la colaboracin de:
VA C U N A S
SEMERGEN DoC
Vacunas
SEMERGEN DoC
R E A
SEMERGEN DoC
07-09-ZOS-07-08-0027-F

Vac Unas

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01 Introduccin Vacunas

Documentos Clnicos SEMERGEN

PORTADA SEMREGEN vacunas

de los contenidos SEMERGEN

Coordinacin Tcnica y Editorial

Con la colaboracin de:

Documentos Clnicos SEMERGEN

Documentos Clnicos SEMERGEN

Documentos Clnicos SEMERGEN

PORTADA SEMREGEN vacunas

no de los objetivos fundamentales de una sociedad cientfica es facilitar la formacin

e investigacin del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. La

Formacin Mdica Continuada, debido a su rpido avance, su dinamismo y gran volumen de

JULIO ZARCO RODRGUEZ

CARACTERSTICAS GENERALES DE LAS VACUNAS

VACUNA FRENTE A VPH

VACUNA FRENTE AL NEUMOCOCO

VACUNA FRENTE AL HERPES ZSTER

CALENDARIO DE VACUNACIN EN EL ADULTO

GLOSARIO DE TRMINOS EN VACUNOLOGA

Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria

La vacunacin contra la hepatitis B fue pionera, y

progresiva, sobre todo entre familiares, compaeros de trabajo y contactos de pacientes

Caractersticas generales de las vacunas

Bases del sistema inmune:

rganos linfoides secundarios o peri fricos, que proporcionan el entorno

rganos linfoides primarios

nente de zona medular. Por lo tanto, en la vida adulta,

Sitios de desarrollo de linfocitos B: mdula sea

rganos linfoides secundarios

las presentadoras de antgenos son los

La respuesta inmune frente a un

Clulas presentadoras de antgeno

Fases de la respuesta inmune

Fase de reconocimiento del antgeno

Caractersticas generales de las vacunas

La intensidad y caractersticas de la respuesta

Hay una regulacin recproca entre las

Tabla 1. Ventajas de las vacunas con adyuvantes

Caractersticas generales de las vacunas

dos, que neutralicen toxinas (los toxoides tetnico y

Pautas de vacunacin, principios generales

Las vacunas vivas atenuadas producen

Reacciones adversas tras la

Tabla 2. Reacciones adversas tras el acto vacunal

son contraindicaciones temporales para la

Precauciones generales ante

Tabla 3. Contraindicaciones de las vacunas

Caractersticas generales de las vacunas

1. Padece alguna enfermedad o infeccin o

conviene administrar vacunas durante el primer trimestre del embarazo.

Toda vacuna debe aplazarse ante una enfermedad

2. Es alrgico a medicamentos o alimentos?

3. Ha tenido problemas con alguna vacuna

4. Padece algn problema inmunitario? Convive

5. Ha recibido plasma, gammaglobulina o alguna transfusin en los tres meses previos?

6. Est embarazada o piensa que puede estarlo?

1. Comprobar que no existe ninguna de

Maite Alonso Cruz

El dato de incidencia baja en mayores

que a su vez favorece la infeccin bacteriana secundaria.

detectados. Los patrones de distribucin de

Caractersticas del virus de la

dad para sufrir variaciones en las protenas H y N.