EVALUARE - CABINETE MEDICINA DE FAMILIE,CABINETE AMBULATORIU SPECIALITATI

CLINICE, CENTRE MEDICALE,CENTRE DIAGNOSTIC

(conform ORDIN 106/32/2015)
n vederea evalurii, furnizorii depun la C.A.S. DAMBOVITA,
la secretariatul Comisiei de evaluare un dosar care va contine urmatoarele documente:
LISTA DOCUMENTE DOSAR EVALUARE
1. CERERE- adresat comisiei de evaluare constituit la nivelul casei de asigurri de sntate n a crei raz
administrativ teritorial i desfoar activitatea, al crei model este prevzut n anexa 1 la prezenta metodologie;
2. Dovada plii taxei de evaluare. PLATA TAXEI DE EVALUARE se va face PRIN ORDIN de PLATA ctre

CASA de ASIGURARI de SANATATE DAMBOVITA , cod fiscal 11351317, n contul nr.

RO52TREZ27126A365000XXXX deschis la Trezoreria Municipiului Targoviste, cu PRECIZAREA

TAXA EVALUARE :SEDIU /PUNCT LUCRU.............MEDICINA PRIMARA/CAB.AMB.SPECIALIT..
( VALOAREA TAXEI DE EVALUARE conform Anexa 2)
Copii ale urmtoarelor documente, certificate conform cu originalul pe fiecare pagin:
3. Certificat de nregistrare n registrul unic al cabinetelor medicale, eliberat de Direcia de Sntate Public pentru
cabinetele medicale organizate conform O.G. nr. 124/1998, cu modificrile i completrile ulterioare.
4. Certificatul de nmatriculare i certificat constatator/act de nfiinare pentru sediu/punct de lucru, dup caz;
5. Contul deschis la Trezorerie i /sau Banca (dupa caz);
6. Codul fiscal/CUI;
7. Autorizaia sanitar de funcionare
8. Dovada asigurrii de rspundere civil n domeniul medical pentru furnizor;
9. Dovada deinerii spaiului n care se desfoar activitatea, pentru care se solicit evaluarea
10. Declaraie pe proprie raspundere, conform modelului prevzut n Anexa 4 la prezenta metodologie, prin care i
asum prin semnatur pe fiecare pagin realitatea, exactitatea i legalitatea datelor cuprinse n:
11. Chestionarul de autoevaluare privind indeplinirea standardelor si a criteriilor de evaluare conform categoriei de
furnizor din care face parte, potrivit Anexei 4 la prezenta metodologie;
12. Tabelul cu datele de identificare ale personalului care i desfoar activitatea la furnizor conform modelului
prevzut n Anexa 5 la prezenta metodologie;
13. Tabel care conine denumirea aparaturii medicale din dotare, conform modelului prevzut n Anexa 6 la prezenta
metodologie;
14. Act administrativ al conductorului autoritii administraiei publice locale, cu avizul conform al Ministerului
Sntii i al Ministerului Administraiei i Internelor pentru centrele de sntate multifuncionale cu personalitate
juridic.

NOTA- Cererile se depun cu 30 de zile inainte de data la care expira decizia de evaluare anterioara.
- NU SE PRIMESC DOSARE INCOMPLETE

ANEXA 1
la metodologie

CERERE
model

Subsemnatul ................................ reprezentant legal al furnizorului* .....................................

cu urmtoarele date de identificare :
cod fiscal ................localitatea ............................ str. ............................. nr. ... judeul ..................... telefon .............. fax
................, e-mail.................... solicit evaluarea sediului lucrativ/punctului de lucru situat n localitatea ......str.
......nr............ judeul ..................... telefon .............. fax ................ e-mail...............
Anexez documentele solicitate conform art. 4 din Anexa 4 la Ordinul ministrului sntii si al preedintelui CNAS nr.
______________.

Reprezentant legal,

Data ...............

Nume si prenume.........................
Semntura si tampil .................

* se va meniona numele furnizorului, categoria de furnizori i activitatea pentru care se solicit evaluarea

ANEXA 2
la metodologie
Nr.
crt.

Categorii de furnizori de servicii medicale,

de dispozitive medicale, de medicamente i materiale
sanitare

Uniti de dializ*
Furnizori de consultaii de urgen la domiciliu
Furnizori de activiti de transport sanitar neasistat
Furnizori de dispozitive medicale
Spitale ce au n structur peste 400 de paturi
Spitale ce au n structur pn la 400 de paturi
Furnizori de ngrijiri medicale / paliative la domiciliu*
Farmacii comunitare**
Oficine comunitare locale de distribuie**
Cabinete de medicin dentar
Furnizori de investigaii medicale paraclinice radiologie i
imagistic medical*
12 Furnizori de investigaii medicale paraclinice analize
medicale de laborator*
13 Cabinetele medicale de medicin de familie, cabinetele
medicale de specialitate, centrele medicale, centrele de
diagnostic i tratament i centrele de sntate
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Tax de evaluare

Tax de evaluare

urban

rural

lei

lei
3.000
800
800
2.000
3.500
2.500
1.000
1.000
1.000
2.000

750
200
200
500
875
625
250
150
100
250
500

2.000

500

1.000

250

* din structura spitalului, nu trebuie s fac dovada plii taxei de evaluare dac furnizeaz servicii medicale numai n
cadrul spitalului. n acest caz se va depune dovada plii taxei de evaluare a spitalului.
** denumiri actualizate n conformitate cu Legea farmaciei nr. 266/2008; farmaciile din structura spitalului nu trebuie s
fac dovada achitrii acestei taxe de evaluare.

Anexa 3
la metodologie
DECLARAIE
model

Subsemnatul ...................................... reprezentant legal al furnizorului ..................................... cu urmtoarele

date de identificare :
cod fiscal ................ localitatea ............................ str. ............................. nr. ... judeul ..................... telefon .............. fax
................ e-mail..............., cunoscnd prevederile art. 326 din Noul cod penal privind falsul n declaraii, declar pe
propria rspundere c datele nscrise n:
- Chestionarul de autoevaluare;
- Tabelul privind resursele umane;
- Tabelul privind aparatura medical din dotare, dup caz;
- Tabelul privind mijloacele de transport din dotare, dup caz,
pentru sediul lucrativ/punctul de lucru situat n localitatea ......str. ......nr............ judeul ..................... telefon .............. fax
................ e-mail...............pentru care solicit evaluarea, corespund cu realitatea i sunt conforme cu dispoziiile legale n
vigoare.
De asemenea, m oblig s informez casa de asigurri n termen de 5 zile asupra modificrii oricreia dintre
condiiile care au stat la baza dosarului de evaluare i s rennoiesc toate documentele care au stat la baza evalurii pe
toat perioada de valabilitate a deciziei.

Reprezentant legal,

Data ...............

Nume si prenume.........................
Semntura si tampil .................

J. CHESTIONAR DE AUTOEVALUARE PENTRU CABINETELE MEDICALE DE MEDICIN DE FAMILIE, CABINETELE

MEDICALE DE SPECIALITATE, CENTRELE MEDICALE, CENTRELE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT I
CENTRELE DE SNTATE
STANDA
EVALUA
RD
DESCRIERE
OBSERVAII
RE
CRITERII
I
STANDARD REFERITOR LA ORGANIZARE
I.1*
Cabinetul are certificat de nregistrare n registrul unic al cabinetelor medicale,
DA / NU
eliberat de Direcia de Sntate Public sau autorizaie de funcionare pentru

unitile sanitare publice, conform prevederilor legale n vigoare.

Cabinetul are autorizaie sanitar n vigoare eliberat de Direcia de Sntate
Public.

DA / NU

I.3*

Cabinetul ii desfoar activitatea ntr-un spaiu de care dispune n mod legal.

DA / NU

I.4

Cabinetul are Regulament Intern de care ntreg personalul a luat la cunotin n

scris.
Cabinetul are Regulament de Organizare i Funcionare de care ntreg personalul
a luat la cunotin n scris.
Cabinetul face dovada deinerii asigurrii de rspundere civil n domeniul
medical.

I.2*

I.5
I.6*
II

STANDARD REFERITOR LA STRUCTURA DE PERSONAL

II.1*

Medicii au certificat de membru al Colegiului Medicilor din Romnia, cu

excepia medicilor strini care au aviz de practic temporar/ocazional conform
reglementrilor n vigoare.
Asistenii medicali au certificat de membru al OAMGMAMR, conform
reglementrilor n vigoare.
Medicii, asistenii medicali i cellalt personal i desfoar activitatea intr-o
form legal la furnizor.
Medicii au asigurare de rspundere civil (malpraxis) n vigoare.
Asistenii medicali au asigurare de rspundere civil (malpraxis) n vigoare.
Personalul are fie de post cu atribuiile specifice semnate de fiecare angajat i
aprobate de reprezentantul legal.

II.2*
II.3*
II.4*
II.5*
II.6*
III

STANDARD REFERITOR LA INFORMAREA ASIGURAILOR

III.1
III.2

Cabinetul are o firm vizibil din exterior.

n incinta cabinetului nu este permis accesul animalelor.
Cabinetul are un program de lucru stabilit conform reglementrilor legale n
vigoare, afiat vizibil.
Cabinetul are expus la loc vizibil numele casei de asigurri de sntate cu care se
afl n contract, precum i datele de contact ale acesteia, dup caz.
Drepturile i obligaiile asigurailor sunt afiate la loc vizibil.
Asiguraii au acces nengrdit la un registru de reclamaii i sesizri, cu paginile
numerotate.
Cabinetul are afiat la loc vizibil numrul de telefon al serviciului de urgent
(112).
Personalul poart n permanen un ecuson pe care se afl inscripionat numele
i calificarea angajatului respectiv.
Sunt afiate tarifele pentru serviciile medicale care nu fac parte din pachetul de
baz i care nu sunt decontate de casa de asigurri de sntate.

III.3
III.4
III.5
III.6
III.7
III.8
III.9*

DA / NU
DA / NU
DA / NU

DA / NU
DA / NU
DA / NU
DA / NU
DA / NU
DA / NU

DA / NU
DA / NU
DA / NU
DA / NU
DA / NU
DA / NU
DA / NU
DA / NU
DA / NU

III.10
IV
IV.1

Este afiat numrul de telefon la care se poate face programarea la consultaii.

STANDARD REFERITOR LA DOTARE
Sala de ateptare a furnizorului este dotat conform normelor legale n vigoare.

DA / NU

IV.2
IV.3*

Furnizorul asigur accesul persoanelor cu handicap locomotor.

Medicamentele i materialele sanitare utilizate n cadrul activitii medicale sunt
nregistrate n registre sau fie de magazie i depozitate conform recomandrilor
din prospectul de utilizare.
Aparatul medical de urgen conine medicamente i materiale sanitare aflate n
termenul de valabilitate.
Cabinetul are n dotare aparatura medical i materialele necesare conform
reglementrilor n vigoare.
Cabinetul face dovada verificrii periodice a echipamentelor utilizate n
conformitate cu reglementrile ANMDM, dup caz.
Cabinetul are contract de service/ntreinere pentru aparatura din dotare, dup
caz.
Cabinetul face dovada deinerii legale a aparaturii din dotare.

DA / NU

Cabinetul are contract pentru colectarea i distrugerea (neutralizarea) deeurilor

cu risc biologic.
Cabinetul deine un post/terminal telefonic (fix, mobil) funcional, fax i sistem
informatic, inclusiv cititor de carduri.
STANDARD REFERITOR LA ASIGURAREA SERVICIILOR
Cabinetul, n funcie de specialitate, deine evidene specifice: evidena
consultaiilor, tratamentelor i a serviciilor medicale oferite cu nregistrarea n
urmtoarele documente primare, dup caz:
- fiele de consultaii;
- registre de consultaii;
- registre de tratamente;
- registrul de stupefiante;
- fia i carnetul gravidei, conform Ordinului ministrului sntii nr. 12/2004,
cu modificrile i completrile ulterioare;
- fiele i registrele specifice activitii de recuperare - balneo-fizioterapie,
unde este cazul;
- registrul actualizat pentru evidena bolnavilor cronici;
- alte documente primare stabilite prin reglementri speciale astfel nct s fie
identificabil asiguratul i persoana care a oferit serviciul, diagnosticul,
tratamentul precum data i ora cnd acesta a fost furnizat
Pentru pacientii cu afeciuni cronice care necesita ingrijire si tratament special,
serviciile medicale furnizate se nregistreaz obligatoriu att n fiele de
consultaii, ct i n registrul de consultaii.
Furnizorul deine i utilizeaz, dupa caz, documentele tipizate, conform
prevederilor legale in vigoare.
n ROF vor fi menionate n mod expres urmtoarele:
- definirea manevrelor care implic soluii de continuitate, a materialelor
utilizate i a condiiilor de sterilizare;
- obligativitatea pstrrii confidenialitii asupra tuturor informaiilor ce
decurg din serviciile medicale acordate asigurailor;
- obligativitatea acordrii serviciilor medicale n mod nediscriminatoriu
asigurailor;
- obligativitatea respectrii dreptului la libera alegere a furnizorului de servicii
medicale n situaiile de trimitere n consulturi interdisciplinare;
- neutilizarea materialelor i a instrumentelor a cror condiie de sterilizare nu

DA / NU

IV.4
IV.5*
IV.6
IV.7
IV.8*
IV.9*
IV.10*
V

V.1*

V.2

V.3*
V.4

DA / NU

DA / NU
DA / NU
DA / NU
DA / NU
DA / NU
DA / NU

DA / NU

DA / NU

DA / NU
DA / NU

V.5
V.6*

este sigur;
- obligativitatea completrii prescripiilor medicale conexe actului medical
atunci cnd este cazul pentru afeciuni acute, subacute, cronice (iniiale);
La cabinet se afl lista de programare a asigurailor la consultaii i lista cu
criteriile de acces prioritar la serviciile furnizorului.
Cabinetul are obligaia respectrii prevederilor Legii nr. 677/2001 pentru
protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i
libera circulaie a acestor date, cu modificrile i completrile ulterioare.

DA / NU
DA / NU

TOTAL CRITERII 38
*) reprezint criterii eligibile.

ANEXA 5
la metodologie
Denumire Furnizor
....................................
STRUCTURA DE
PERSONAL
MEDICI/FARMACIT
I
Nr
crt.

Contract munca
Nume si prenume
Nr contract

Tip
contract

Certificat CMR*/ CFR/CMDR

Nr.

Data
eliberrii

Asigurare
malpraxis
Valabil pn
la

Speciali
tatea

Cod parafa

Total medici/farmaciti=
* aviz de practic temporar/ocazional conform reglementrilor n vigoare pentru medicii strini
ASISTENTI MEDICALI
Nr
Crt.

Contract munca
Nume si prenume
Nr contract

Tip
contract

certificat membru
OAMGMAMR
Data
Nr
eliberrii

Asigurare
malpraxis
Valabil pn
la

Specialitatea

Asigurare
malpraxis
Valabil pn
la

Specialitatea
/Calificarea

Total asistenti medicali

=

ALTE CATEGORII DE
PERSONAL
Nr
Crt.

Contract munca
Nume si prenume
Nr contract

Tip
contract

Certificat
OBBCSSR/CPR/Certificat BLS*
Data
Nr
eliberrii

Total alte categorii de personal =

*se va completa dac este cazul

Rspundem de corectitudinea i exactitatea datelor

Reprezentant legal
Nume i prenume, semntur,
tampil
Data ntocmirii

ANEXA 6
la metodologie
Denumire Furnizor ....................................
APARATURA DIN DOTARE
Nr.
Crt

Categorie/
Tip aparat

Denumire
aparat/
dispozitiv

Act detinere
Nr si serie
aparat

Tip act

Nr. act

Termen de
valabilitate
act

Service/
verificare
periodic

Verificare
metrologica/
calibrare/
etalonare

Rspundem de corectitudinea i exactitatea datelor

Reprezentant
legal
Nume i prenume, semntur, tampil
Data ntocmirii

STANDARDE PENTRU EVALUAREA CABINETELOR MEDICALE DE MEDICIN DE FAMILIE,

CABINETELOR MEDICALE DE SPECIALITATE, CENTRELOR MEDICALE, CENTRELOR DE
DIAGNOSTIC I TRATAMENT I CENTRELOR DE SNTATE
I. STANDARD REFERITOR LA ORGANIZARE
Criterii:
1. Cabinetul are certificat de nregistrare n registrul unic al cabinetelor medicale, eliberat de Direcia de Sntate
Public sau autorizaie de funcionare pentru unitile sanitare publice, conform prevederilor legale n vigoare.
2. Cabinetul are autorizaie sanitar n vigoare eliberat de Direcia de Sntate Public.
3. Cabinetul ii desfoar activitatea ntr-un spaiu de care dispune n mod legal.
4. Cabinetul are Regulament Intern de care ntreg personalul a luat la cunotin n scris.
5. Cabinetul are Regulament de Organizare i Funcionare de care ntreg personalul a luat la cunotin n scris.
6. Cabinetul face dovada deinerii asigurrii de rspundere civil n domeniul medical.
II. STANDARD REFERITOR LA STRUCTURA DE PERSONAL
Criterii:
1. Medicii au certificat de membru al Colegiului Medicilor din Romnia, cu excepia medicilor strini care au aviz de
practic temporar/ocazional conform reglementrilor n vigoare.
2. Asistenii medicali au certificat de membru al OAMGMAMR, conform reglementrilor n vigoare.
3. Medicii, asistenii medicali i cellalt personal i desfoar activitatea intr-o form legal la furnizor.
4. Medicii au asigurare de rspundere civil (malpraxis) n vigoare.
5. Asistenii medicali au asigurare de rspundere civil (malpraxis) n vigoare.
6. Personalul are fie de post cu atribuiile specifice semnate de fiecare angajat i aprobate de reprezentantul legal.
III. STANDARD REFERITOR LA INFORMAREA ASIGURAILOR
Criterii:
1. Cabinetul are o firm vizibil din exterior.
2. n incinta cabinetului nu este permis accesul animalelor.
3. Cabinetul are un program de lucru stabilit conform reglementrilor legale n vigoare, afiat vizibil.
4. Cabinetul are expus la loc vizibil numele casei de asigurri de sntate cu care se afl n contract, precum i datele de
contact ale acesteia, dup caz.
5. Drepturile i obligaiile asigurailor sunt afiate la loc vizibil.
6. Asiguraii au acces nengrdit la un registru de reclamaii i sesizri, cu paginile numerotate.
7. Cabinetul are afiat la loc vizibil numrul de telefon al serviciului de urgent (112).
8. Personalul poart n permanen un ecuson pe care se afl inscripionat numele i calificarea angajatului respectiv.
9. Sunt afiate tarifele pentru serviciile medicale care nu fac parte din pachetul de baz i care nu sunt decontate de casa
de asigurri de sntate.
10. Este afiat numrul de telefon la care se poate face programarea la consultaii.
IV. STANDARD REFERITOR LA DOTAREA FURNIZORULUI
Criterii:
1. Sala de ateptare a furnizorului este dotat conform normelor legale n vigoare.
2. Cabinetul asigur accesul persoanelor cu handicap locomotor.
3. Medicamentele i materialele sanitare utilizate n cadrul activitii medicale sunt nregistrate n registre sau fie de
magazie i depozitate conform recomandrilor din prospectul de utilizare.
4. Aparatul medical de urgen conine medicamente i materiale sanitare aflate n termenul de valabilitate.
5. Cabinetul are n dotare aparatura medical i materialele necesare conform reglementrilor n vigoare.
6. Cabinetul face dovada verificrii periodice a echipamentelor utilizate n conformitate cu reglementrile ANMDM,
dup caz.
7. Cabinetul are contract de service/ntreinere pentru aparatura din dotare, dup caz.
8. Cabinetul face dovada deinerii legale a aparaturii din dotare.
9. Cabinetul are contract pentru colectarea i distrugerea (neutralizarea) deeurilor cu risc biologic.
10

10. Cabinetul deine un post/terminal telefonic (fix, mobil) funcional, fax i sistem informatic, inclusiv cititor de
carduri.

V. STANDARD REFERITOR LA ASIGURAREA SERVICIILOR

Criterii:
1. Cabinetul, n funcie de specialitate, deine evidene specifice: evidena consultaiilor, tratamentelor i a serviciilor
medicale oferite cu nregistrarea n urmtoarele documente primare, dup caz:
- fiele de consultaii;
- registre de consultaii;
- registre de tratamente;
- registrul de stupefiante;
- fia i carnetul gravidei, conform Ordinului ministrului sntii nr. 12/2004, cu modificrile i completrile
ulterioare;
- fiele i registrele specifice activitii de recuperare - balneo-fizioterapie, unde este cazul;
- registrul actualizat pentru evidena bolnavilor cronici;
- alte documente primare stabilite prin reglementri speciale astfel nct s fie identificabil asiguratul i persoana care a
oferit serviciul, diagnosticul, tratamentul precum data i ora cnd acesta a fost furnizat.
2. Pentru pacientii cu afeciuni cronice care necesit ngrijire si tratament special, serviciile medicale furnizate se
nregistreaz obligatoriu att n fiele de consultaii, ct i n registrul de consultaii.
3. Cabinetul deine i utilizeaz, dupa caz, documentele tipizate, conform prevederilor legale in vigoare.
4. n ROF vor fi menionate n mod expres urmtoarele:
- definirea manevrelor care implic soluii de continuitate, a materialelor utilizate i a condiiilor de sterilizare;
- obligativitatea pstrrii confidenialitii asupra tuturor informaiilor ce decurg din serviciile medicale acordate
asigurailor;
- obligativitatea acordrii serviciilor medicale n mod nediscriminatoriu asigurailor;
- obligativitatea respectrii dreptului la libera alegere a furnizorului de servicii medicale n situaiile de trimitere n
consulturi interdisciplinare;
- neutilizarea materialelor i a instrumentelor a cror condiie de sterilizare nu este sigur;
- obligativitatea completrii prescripiilor medicale conexe actului medical atunci cnd este cazul pentru afeciuni
acute, subacute, cronice (iniiale);
5. La cabinet se afl lista de programare a asigurailor la consultaii i lista cu criteriile de acces prioritar la serviciile
furnizorului.
6. Cabinetul are obligaia respectrii prevederilor Legii nr. 677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la
prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date, cu modificrile i completrile ulterioare.

11