Manual Obgyn 2016

MANUAL
VII EDICIN
2016
OBSTETRICIA Y
GINECOLOGA
DR. JORGE A. CARVAJAL C., PhD
DRA. CONSTANZA RALPH T.
Colaboracin Alumno Eduardo Pimentel G.
NDICE
Captulo 1. SEMIOLOGA OBSTTRICA ................................................................................................................ 4

Captulo 2. SALUD PBLICA MATERNO-PERINATAL E INFANTIL....................................................................... 15
Captulo 3. CAMBIOS FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO ........................................... 21
Captulo 4. DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL .......................................................................................... 29
Captulo 5. DETERMINISMO, FISIOLOGA Y MECANISMOS DEL PARTO ........................................................... 34
Captulo 6. EVALUACIN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL ............................................................................... 47
Captulo 7. CONTROL PRENATAL ...................................................................................................................... 58
Captulo 8. CONSEJERA GENTICA Y DIAGNSTICO ANTENATAL .................................................................... 64
Captulo 9. ECOGRAFA OBSTTRICA DE RUTINA ............................................................................................. 74
Captulo 10. MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL PARTO ........................................................ 85
Captulo 11. EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIN CEFLICA .......................................... 102
Captulo 12. EVALUACIN FETAL ANTEPARTO Y EMBARAZO DE ALTO RIESGO ............................................. 108
Captulo 13. EVALUACIN DE LA CONDICIN FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO ............................... 120
Captulo 14. PARTO VAGINAL ASISTIDO ......................................................................................................... 129
Captulo 15. OPERACIN CESREA ................................................................................................................. 135
Captulo 16. DISTOCIAS DE POSICIN, PRESENTACIN Y ACTITUD FETAL ..................................................... 142
Captulo 17. PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO ........................................................................................ 148
Captulo 18. HEMORRAGIA PUERPERAL ......................................................................................................... 158
Captulo 19. PARTO PREMATURO .................................................................................................................. 166
Captulo 20. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM o RPO) .............................................................. 185
Captulo 21. RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL ....................................................................................... 196
Captulo 22. SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE) ..................................................................... 208
Captulo 23. CORIOAMNIONITIS CLNICA INFECCIN INTRA AMNITICA (IIA) ........................................... 221
Captulo 24. PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR ESTREPTOCOCO GRUPO B Y TRANSMISIN VIH ....... 229
Captulo 25. INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL DURANTE EL EMBARAZO .......................................... 236
Captulo 26. DIABETES Y EMBARAZO.............................................................................................................. 247
Captulo 27. METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO ......................................................... 259
Captulo 28. EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN .................................................................................. 270
Captulo 29. COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO (CIE) .................................................................. 275
Captulo 30. EMBARAZO MLTIPLE ................................................................................................................ 280
Captulo 31. MALFORMACIONES FETALES Y GENTICA PERINATAL ............................................................... 298
Captulo 32. PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL .................................................... 302
Captulo 33. SEMIOLOGA GINECOLGICA ..................................................................................................... 309
Captulo 34. CICLO MENSTRUAL ..................................................................................................................... 315
Manual de Obstetricia y Ginecologa.
Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Sptima Edicin. 2016.
Captulo 35. CICLO CONCEPCIONAL ............................................................................................................... 322

Captulo 36. MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO. .......................................................... 326
Captulo 37. EVALUACIN GINECOLGICA DE RUTINA: PAPANICOLAU Y MAMOGRAFA ............................. 334
Captulo 38. ESTUDIO POR IMGENES DE LA PELVIS ..................................................................................... 344
Captulo 39. TRASTORNOS DE FLUJO ROJO .................................................................................................... 353
Captulo 40. AMENORREA .............................................................................................................................. 365
Captulo 41. ANOVULACIN CRNICA E HIPERANDROGENISMO: S. DE OVARIOS POLIQUSTICOS (SOP) ..... 377
Captulo 42. MIOMAS UTERINOS.................................................................................................................... 386
Captulo 43. ABORTO ESPONTNEO Y ABORTO RECURRENTE ....................................................................... 398
Captulo 44. ABORTO SPTICO ....................................................................................................................... 412
Captulo 45. MENOPAUSIA Y CLIMATERIO ..................................................................................................... 418
Captulo 46. METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA. ............................................................................... 428
Captulo 47. INFERTILIDAD CONYUGAL .......................................................................................................... 432
Captulo 48. ALGIA PLVICA AGUDA Y CRNICA. ........................................................................................... 452
Captulo 49. DISMENORREA Y SNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM) .............................................................. 467
Captulo 50. ENDOMETRIOSIS ........................................................................................................................ 472
Captulo 51. VAGINITIS AGUDA Y CERVICITIS ................................................................................................. 481
Captulo 52. PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO ......................................................................................... 492
Captulo 53. EMBARAZO ECTPICO ............................................................................................................... 503
Captulo 54. PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA..................................................................... 513
Captulo 55. ENFERMEDADES DE LA VULVA Y VAGINA .................................................................................. 528
Captulo 56. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL .......................................................................... 534
Captulo 57. PATOLOGA ANEXIAL: TUMOR PELVIANO Y TUMOR OVRICO.................................................. 548
Captulo 58. PATOLOGA CERVICAL: BENIGNA Y MALIGNA ............................................................................ 566
Captulo 59. PATOLOGA ENDOMETRIAL: BENIGNA Y MALIGNA ................................................................... 580
Captulo 60. GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCIN............................................................................... 593
Captulo 61. ANTICONCEPCIN HORMONAL ................................................................................................. 596
Captulo 62. DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) ............................................................................................ 608
Captulo 63. MTODOS DE BARRERA Y ESTERILIZACIN QUIRRGICA .......................................................... 613
Captulo 64. MTODOS NATURALES DE RECONOCIMIENTO DE LA FERTILIDAD ............................................ 616
Captulo 65. RESPUESTA SEXUAL NORMAL Y PATOLGICA ........................................................................... 625
Anexo. ABREVIACIONES DE USO FRECUENTE EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA ........................................... 632
AUTORES Y COLABORADORES ........................................................................................................................ 635
Captulo 1.
SEMIOLOGA OBSTTRICA
a Obstetricia es aquella parte de la medicina que trata la gestacin, el parto y el

puerperio; por su parte, la semiologa es la ciencia que estudia sntomas y signos de
las enfermedades, incorporando como elementos esenciales la anamnesis y el
examen fsico; en sus aspectos fundamentales, la semiologa en ginecologa y
obstetricia es similar a lo aprendido en semiologa general.
En el caso de la semiologa obsttrica, la particularidad es obvia, adems de la anamnesis general
(remota y prxima), debe hacerse especial nfasis en los antecedentes obsttricos de la mujer. Respecto del
examen fsico, adems del examen fsico habitual (general y segmentario), se requiere especial nfasis en el
examen obsttrico abdominal, destinado a caracterizar al feto en crecimiento en el interior del tero.
Todos los elementos semiolgicos deben ser evaluados en cada control prenatal, aunque por
razones prcticas, se recomienda especial nfasis en el ingreso a control prenatal (primer control prenatal).
Este control es la primera instancia para establecer una buena relacin mdico-paciente y para abarcar
temas de salud y antecedentes que habr que tener en cuenta en los controles posteriores, durante todo el
embarazo.
SEMIOLOGA OBSTTRICA EN EL INGRESO A CONTROL PRENATAL

El ingreso a control prenatal corresponde al primer control que se realiza, una vez confirmado el
embarazo; en este control se efectuar una anamnesis y examen fsico completo; y permite efectuar los
diagnsticos de ingreso a control prenatal, que permiten categorizar al embarazo como una gestacin de
alto o bajo riesgo. La anamnesis incluye: anamnesis general, antecedentes ginecolgicos, antecedentes
obsttricos e historia del embarazo actual. El examen fsico incluye: examen fsico general, examen fsico
segmentario, examen ginecolgico y examen obsttrico abdominal.
Anamnesis en el primer control prenatal
El objetivo de la anamnesis es recabar informacin remota y prxima, de elementos normales y
mrbidos personales y familiares. Permite conocer el motivo de consulta, y la aparicin de sntomas,
normales y patolgicos.
Anamnesis General:
Identificacin de la mujer y su pareja
o Antecedentes personales: nombre, edad, domicilio, trabajo, nivel educacional, etnia de
pertenencia, estado civil, previsin, etc.
Anamnesis remota personal
o Antecedentes mrbidos, antecedentes quirrgicos, hbitos, alergias
Anamnesis remota familiar
o Antecedentes mrbidos de carcter hereditario: cncer de mama, ovario, colon, etc.
Antecedentes ginecolgicos: (ver captulo anamnesis ginecolgica)
Menarquia
Ciclos menstruales: caractersticas (periodicidad, cantidad, dismenorrea)
Formula obsttrica (FO)
Mtodo anticonceptivo (MAC)
Actividad sexual (AS)
Antecedente de infecciones del aparato genital
Antecedentes obsttricos (permite identificar factores de riesgo):

1. Historia detallada de partos previos
Nmero de embarazos
Ao y lugar del parto
Complicaciones del embarazo
Edad gestacional al parto
Va de parto: vaginal, cesrea o frceps
Patologa del puerperio
Datos del RN: peso, talla, sexo, APGAR y salud actual
Comentario: lo sucedido en los embarazos previos es fundamental en definir si el embarazo actual es o no
un embarazo de alto riesgo, pues muchas de las condiciones patolgicas del embarazo tienen tendencia a
repetirse.
2.
Historia detallada de abortos previos

Ao y lugar en que ocurri
Indagar si el aborto fue espontneo o provocado
Necesidad de legrado uterino
Complicaciones posteriores al aborto
Comentario: La causa ms frecuente del aborto de primer trimestre es el huevo anembrionado, el cual se
origina habitualmente en un cigoto aneuploide. En casos de huevo anembrionado, la ecografa muestra solo
el saco gestacional, sin desarrollo embrionario. Mediante la anamnesis es posible determinar si el aborto fue
secundario a un huevo anembrionado, lo que es relevante pues el huevo anembrionado no le confiere a la
mujer un riesgo especial en su siguiente embarazo.
El caso es diferente cuando se detecta una muerte embrionaria, que si bien en la mayora de los casos
tambin se origina en una aneuploida, puede ser causada por otros factores como: malformaciones
uterinas, SAAF, etc. En este caso la paciente refiere una primera ecografa que muestra un embrin visible y
con deteccin de latidos cardacos fetales (LCF), y una segunda ecografa en que el embrin no presenta LCF.
Estos casos deben ser estudiados cuidadosamente, para determinar la causa, y evaluar la necesidad de
tratamiento antes o durante su prximo embarazo.
Anamnesis respecto del embarazo actual:
Fecha de ltima menstruacin (FUM): primer da de la ltima menstruacin.
Clculo de Edad Gestacional (EG)
Fecha probable de parto (FPP)
Sntomas gestacionales normales: nuseas, vmitos, cansancio, sueo, sensacin de mareo,
distensin abdominal, dolor pelviano, congestin mamaria, antojos, pirosis.
Sntomas patolgicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que produce mal olor o
prurito vaginal.
Inicio de control prenatal y exmenes prenatales: averiguar si ya inici control y si trae exmenes de
rutina.
Evaluacin del bienestar fetal: interrogar respecto de la percepcin de movimientos fetales. Los
movimientos fetales son percibidos por la madre desde las 20 semanas en adelante, y su presencia son
un buen signo del bienestar fetal. Esta es una evaluacin subjetiva, y as debe quedar registrada en la
ficha clnica (ej. buena percepcin de movimientos fetales).
Examen Fsico en el primer control prenatal

Examen fsico general:
Debe efectuar un examen fsico
completo.
Especial nfasis en la toma de presin
arterial (PA) y peso.
Comentario: en el primer control se mide la
estatura de la paciente, lo cual permitir,
junto al peso, estimar su estado nutricional en
cada control. Para evaluar el estado
nutricional es posible usar ndice peso/talla
(IPT) o el ndice de masa corporal (IMC), los
cuales se calculan en cada control prenatal. En
el carn de control de la embarazada (de uso
frecuente en la atencin primaria), es posible
graficar los cambios en el IPT o IMC a medida
que la gestacin progresa. (Figura 1). En las
primeras semanas de embarazo puede
observarse baja de peso (secundario a las
nuseas, vmitos e intolerancia digestiva
propia del embarazo).
Examen fsico segmentario:
Cabeza y cuello: observar piel y mucosas, sobretodo su coloracin (rosada, plida o ictrica), grado de
hidratacin. Examen bucal buscando caries o sangrado de encas. En el cuello palpar tiroides y ganglios.
Trax: examen pulmonar y cardaco.
Abdomen: observacin y palpacin abdominal. Detectar presencia de cicatrices, estras y la presencia de
lnea parda.
Extremidades: forma, simetra, movilidad, presencia de edema.
Examen ginecolgico:
En el primer control prenatal, debe efectuarse un examen ginecolgico completo, incluyendo el
examen fsico de mamas y los genitales.
Examen mamario: se efecta mediante inspeccin y palpacin. Permite determinar las caractersticas
de las mamas (volumen, consistencia, forma, presencia de ndulos), el pezn y la presencia o ausencia
de secrecin lctea
Inspeccin de genitales externos, para determinar caractersticas de genitales externos (presencia de
posibles lesiones) y de flujo genital.
Especuloscopa: se efecta rutinariamente en el primer control prenatal, permitiendo la toma del frotis
de Papanicolaou (PAP)
Tacto vaginal: se efecta rutinariamente en el primer control prenatal. Permite caracterizar el tamao
uterino (para saber si es acorde con la edad gestacional estimada por FUM) y los anexos.
Examen obsttrico:
Se efecta en el primer control prenatal, y se repite en todos los controles siguientes, el examen
obsttrico incluye: palpacin abdominal, maniobras de Leopold (en embarazos mayores a 28 semanas),
auscultacin de latidos cardacos fetales (en embarazos mayores a 12 semanas), medicin de altura uterina
(en embarazos mayores a 20 semanas) y estimacin clnica del peso fetal (en embarazos mayores a 28
semanas). Como parte del examen obsttrico, slo en ocasiones se requerir del tacto vaginal obsttrico, el
que se efecta con la mano ms hbil.
Diagnsticos de ingreso al control prenatal

Al igual que en cualquier situacin clnica, el mdico o matrona, debe establecer una conclusin
respecto de su anamnesis y examen fsico, esto es el diagnstico clnico. En este caso, al ingreso al control
prenatal, se establecern los diagnsticos que permiten orientar el control prenatal futuro. Si se trata de un
embarazo de bajo riesgo (riesgo normal), la paciente continuar su control en el nivel primario. Si se trata de
un embarazo de alto riesgo (por patologa materna o fetal), se requerirn exmenes o tratamientos
especiales, y la derivacin a nivel secundario o terciario de atencin (sistema pblico) o a un especialista en
medicina materno-fetal.
El diagnstico de ingreso a control prenatal incluye: la frmula obsttrica, la edad gestacional y la
patologa concomitante.
Frmula obsttrica (FO):
Es una forma de resumir los antecedentes obsttricos de la mujer embarazada, de uso universal,
pero con diferencias en cada servicio.
Frmula usada en la Pontificia Universidad Catlica de Chile:
Es un nmero de cinco dgitos, que representan el nmero de: partos de trmino (mayor a 37
semanas); partos prematuros; abortos espontneos; abortos provocados; y nmero de hijos vivos.
Ej.: FO: 10101: un parto de trmino, un aborto espontneo, y un hijo vivo
Formula MINSAL:
Se trata de un nmero de 7 dgitos, que representan el nmero de: abortos espontneos, abortos
provocados, partos de pre trmino, partos de trmino, mortinatos, mortineonatos, e hijos vivos.
Ej. FO: 1001001: un aborto, un parto de trmino y un hijo vivo
Comentario: no existe consenso sobre la inclusin de los embarazos ectpicos como aborto en estas
frmulas, lo que induce a error. Recomendamos no incluir los embarazos ectpicos y hacer mencin de
ellos en los diagnsticos de patologa concomitante. En literatura internacional suele usarse la
terminologa GPA (gestas, paras, abortos), indicando el nmero de embarazos, partos y abortos.
Edad Gestacional (EG)
Corresponde al nmero de das desde el primer da de la ltima menstruacin (ver captulo de
clculo de la edad gestacional), expresados como semanas ms das.
Ej.: 26+2, significa 26 semanas y 2 das de edad gestacional.
Patologa concomitante
Se sealan condiciones patolgicas actuales, ya sean pre-existentes (ej. hipertensin, diabetes, etc.)
o propias del embarazo (presentacin podlica, diabetes gestacional, etc.). Tambin deben sealarse
antecedentes patolgicos relevantes propios de embarazos previos.
Ejemplo:
1. FO: 21013
2. Embarazo de 8 semanas
3. HTA crnica
4. Antecedente de cesrea en su primer embarazo
SEMIOLOGA OBSTTRICA EN LOS CONTROLES PRENATALES
Dado que en el ingreso a control prenatal ya se registr la anamnesis y examen fsico completo de
la mujer embarazada, en los restantes controles de rutina, se har una anamnesis ms breve y orientada a
aspectos especficos del embarazo o de las patologas detectadas. Se har, en general, solo examen
obsttrico abdominal. El tacto vaginal obsttrico se har solo en situaciones que lo ameriten, como se ver
ms adelante.
Anamnesis en los controles prenatales

Anamnesis respecto del embarazo actual:
Clculo de Edad Gestacional (EG)
Sntomas gestacionales normales: nuseas, vmitos, cansancio, sueo, sensacin de mareo,
distensin abdominal, dolor pelviano, congestin mamaria, antojos, pirosis.
Sntomas patolgicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que produce mal olor o
prurito vaginal, contracciones uterinas.
Interrogar respecto de la percepcin de movimientos fetales.
Evaluacin de la adherencia a las indicaciones (medicamentos, vitaminas, exmenes de laboratorio)
Anamnesis respecto de patologas detectadas:
Segn sea la enfermedad (ej. HTA, diabetes, etc.), se har una anamnesis dirigida a sntomas propios de
esa condicin
Evaluar la asistencia de la mujer a los controles mdicos con especialistas a los que haya sido derivada.
Examen fsico en los controles prenatales

Examen fsico general:
Toma de presin arterial (PA) y peso.
Clculo del IMC y representacin grfica en el carn de control prenatal o sistema de registro similar
(Figura 1).
Examen fsico segmentario:
Solo se har si la paciente presenta sntomas de alguna condicin patolgica.
Examen ginecolgico:
Se har especuloscopa o tacto vaginal si la paciente presenta sntomas sugerentes de alguna
enfermedad (ej. flujo vaginal, prurito vulvar, sangrado, etc.).
Examen obsttrico:
El examen obsttrico abdominal se efecta en cada control. Es
importante registrar en la ficha clnica todos los datos.
Tacto vaginal obsttrico se har solo cuando sea necesario.
EXAMEN OBSTTRICO ABDOMINAL
Constituye el examen del abdomen de la mujer embarazada.
Debe realizarse con la paciente en decbito dorsal, con los brazos a los
lados del cuerpo y con el respaldo de la camilla levemente inclinado.
Siempre procurar que la paciente haya evacuado la vejiga previamente.
Antes de las 12 semanas:
El tero an se encuentra dentro de la pelvis, por lo que el
examen abdominal en este periodo es similar al de una mujer no
embarazada.
Entre 12-20 semanas:
Recin a las 12 semanas la parte superior de tero gestante se encuentra al nivel de la snfisis
pbica, siendo posible palparlo en el examen obsttrico abdominal. A esta edad gestacional, el examen
obsttrico abdominal consiste en palpacin y auscultacin de latidos cardacos fetales.
Palpacin: en este perodo es posible palpar el tero,

comprimiendo suavemente la pared abdominal, para
determinar su tamao, el que debiera relacionarse con la edad
gestacional. Si bien esta evaluacin se ve afectada por la
contextura de la mujer embarazada, el borde superior del
tero debiera palparse considerando los siguientes reparos
anatmicos:
o 12 semanas: suprapbico.
o 16 semanas: entre pubis y ombligo.
o 20 semanas: umbilical.
Auscultacin de latidos cardacos fetales (LCF): a esta edad
gestacional, los LCF se pueden auscultar mediante el doppler
obsttrico (Figura 2), pero no con el Estetoscopio de Pinard
(Figura 3). La regin donde los latidos fetales se escuchan ms
ntidos es en la parte media del tronco fetal. Este foco se ubica
a esta edad gestacional semanas en la zona sub-umbilical. En
embarazos ms avanzados, el foco de auscultacin depender
de la situacin, presentacin y posicin fetal.
Despus de las 20 semanas:

A esta edad gestacional el tero es fcilmente palpable
sobre el ombligo. El examen obsttrico abdominal incluye a esta edad gestacional: palpacin abdominal,
maniobras de Leopold (en embarazos mayores a 28 semanas), auscultacin de latidos cardacos fetales,
medicin de altura uterina y estimacin clnica del peso fetal (en embarazos mayores a 28 semanas).
Maniobras de Leopold (4 maniobras):
Corresponde a la palpacin fetal, a travs del abdomen materno, para
identificar la situacin, presentacin, posicin y actitud fetal. A continuacin
describimos la definicin de cada uno de estos trminos.
o
Actitud Fetal: es la forma en que se disponen las diversas partes del feto entre s,
durante su permanencia en el tero (Figura 4). El feto normal tiene una actitud
general de flexin activa: la columna vertebral est flectada sobre s misma,
determinando una marcada convexidad del dorso fetal; la cabeza flectada de
modo que la barbilla toca el esternn; las caderas estn bien flectadas pudiendo
estar las rodillas flectadas o estiradas; las extremidades superiores pegadas al
cuero y los codos flectados. La actitud de flexin activa lleva a la formacin de un
ovoide fetal, postura que le permite ocupar el menor espacio posible en el
interior de la cavidad uterina.
o
Situacin fetal: es la relacin
existente entre el eje longitudinal del
ovoide fetal y el eje longitudinal (sagital)
del tero o la madre (Figura 5). La
situacin fetal puede ser longitudinal,
transversa u oblicua. En el 99% de los
embarazos la situacin es longitudinal.
Con mayor frecuencia las situaciones
oblicuas o transversas se observan con
anterioridad a las 34 semanas de
gestacin.
o
Presentacin Fetal: es la parte
del feto que se presenta al estrecho
superior de la pelvis materna (Figura 5).
En las situaciones longitudinales la parte fetal presentada es el polo ceflico o podlico; en situacin
transversa, el segmento fetal que se presenta es el hombro o tronco.
Posicin Fetal: es la relacin del dorso del feto con el lado izquierdo o derecho del cuerpo de la madre.
En el tacto vaginal obsttrico se determinar, adems, la variedad de posicin, entendiendo por tal la
relacin del punto de reparo de la presentacin con la pelvis materna, lo que se
explicar ms adelante.
A continuacin explicamos cmo se efecta cada una de las cuatro maniobras de

Leopold, y cul es la utilidad de cada una de ellas:
Primera maniobra de Leopold (Figura 6): permite identificar el polo fetal que ocupa el
fondo uterino y as determinar la SITUACIN y la PRESENTACIN FETAL (pensando en
el polo opuesto, el que se encontrar hacia la pelvis materna). Se efecta desde el
lado derecho y mirando hacia la cabeza de la paciente, utilizando la palma y el borde
cubital de la mano, con los dedos apuntando a la cara de la paciente. Se identifica el
fondo del tero y se palpa el polo fetal (este puede ser podlico o ceflico). El polo
ceflico es ms pequeo, duro y pelotea en el fondo uterino (presentacin
podlica), mientras que el polo podlico es ms ancho, blando y no pelotea
(presentacin ceflica). Si no se detecta ningn polo en el fondo uterino, se concluye
que el feto est en situacin transversa. Se denomina peloteo a la posibilidad de
mover la cabeza fetal en el interior del tero, flotando en el lquido amnitico, y
rebotando como un cubo de hielo en el agua, al empujarla con la mano.
Segunda maniobra de Leopold (Figura 7): identifica la POSICIN FETAL. Se efecta
desde el lado derecho y mirando hacia cabeza de la paciente, mientras las manos del
examinador se deslizan desde el fondo del tero hacia abajo, siguiendo las partes
laterales del abdomen, a la derecha e izquierda del tero. Se identifica el dorso fetal,
superficie lisa y convexa ubicada en uno de los costados, y en el lado opuesto ndulos
pequeos que pueden corresponder a las extremidades. Lo ms fisiolgico es dorso a
izquierda.
Tercera maniobra de Leopold (Figura 8): identifica el GRADO DE ENCAJAMIENTO, es
decir, cuan metida est el polo fetal en la pelvis. Se efecta desde el lado derecho y mirando la cabeza
de la paciente, colocando la mano derecha sobre la snfisis pbica percibiendo el polo de la
presentacin fetal. Podemos determinar tres niveles: Flotante: el polo fetal se mueve libremente, si
est en ceflica se puede verificar el peloteo de la cabeza fetal. Fijo: el polo
fetal est insinuada en la pelvis, es posible palparlo; si est en ceflica, ya no es
posible verificar el peloteo de la cabeza fetal. Encajada: el polo fetal est
completamente metido en la pelvis, logrando palparlo con dificultad. Se estima
que cuando la presentacin est encajada es porque el ecuador de la
presentacin (punto ms ancho) ya pas el estrecho
superior de la pelvis, y el punto ms prominente de la
presentacin ya est a nivel de las espinas citicas.
Cuarta maniobra de Leopold (Figura 9): detecta la

ACTITUD FETAL. Se efecta desde el lado derecho y mirando
hacia los pies de la paciente. Se identifica la flexin del polo
ceflico ubicado en la pelvis materna, deslizando una mano
sobre el dorso fetal, hacia la pelvis. Esta maniobra es til en
las presentaciones ceflicas y permite determinar el grado de flexin de la cabeza
fetal. Deflectado: cuando la mano que se desplaza por el dorso fetal choca con la
nuca. Flectado: al contrario, si la mano llega a la pelvis sin haber chocado con la
nuca del feto.
10
Auscultacin de latidos cardacos fetales (LCF):
La auscultacin de los LCF es posible mediante el uso del doppler obsttrico (en embarazos
mayores a 12 semanas) o del estetoscopio de Pinard (en embarazos mayores a 20 semanas), para lo cual es
necesario conocer el foco de auscultacin mxima. En embarazos menores a 20 semanas se encuentra en
la lnea media, infraumbilical. Entre las 20-28 semanas el foco de auscultacin mxima se encuentra sobre el
obligo, en situacin paramediana. Despus de las 28 semanas, se identificar el foco de auscultacin mxima
gracias a las maniobras de Leopold. El foco de auscultacin mxima se encuentra donde estimemos se
encuentre el hombro del feto, lo que en presentacin ceflica suele estar bajo el ombligo en situacin
paramediana, y a derecha o izquierda segn est el dorso fetal.
Uso del doppler obsttrico: se aplica una gota de gel para ultrasonido en el transductor doppler, se
apoya el transductor sobre el abdomen materno (en el foco apropiado) presionando suavemente para evitar
ruido, se enciende el aparato y se ajusta el volumen, el transductor se inclina lentamente en varias
direcciones hasta or los latidos. No es aconsejable usar una gran cantidad de gel, o mover el transductor
rpidamente sobre el abdomen.
Uso del estetoscopio de Pinard: se coloca la parte ancha del estetoscopio de Pinard en el foco de
auscultacin mxima, se aplica el pabelln auricular sobre el extremo opuesto del estetoscopio,
presionando suavemente; se quita la mano de modo que el estetoscopio quede aprisionado entre el
abdomen materno y el pabelln auricular. Con el silencio ambiental necesario es posible detectar los LCF y
medir su frecuencia en un minuto, el rango normal es 110-160 latidos por minuto.
Medicin (mensura) de Altura uterina (AU)
Es la medicin en centmetros del

crecimiento uterino, tomando en cuenta la distancia
entre la snfisis pbica y el fondo uterino. La altura
uterina es un reflejo del crecimiento fetal, y se
correlaciona con la edad gestacional. Existen tablas
que permiten determinar si la altura uterina es
adecuada para la edad gestacional (Figura 10). La
AU debe medirse en cada control prenatal desde las
20 semanas en adelante; su evolucin es un
parmetro importante para evaluar el crecimiento
fetal.
Si la AU est bajo el percentil 10, debe
sospecharse una restriccin de crecimiento fetal y
es importante efectuar una ecografa. Otras causas
de AU bajo el percentil 10 son: oligoamnios, feto en
transversa, madre enflaquecida, mal clculo de la
edad gestacional o mala tcnica de medicin de la AU. Como
nemotecnia, si la AU es menor que EG 4 cm (ej. 36 sem, 36-4= 32
cm), corresponder probablemente a una AU menor al percentil 10
para la edad gestacional.
Si la AU se encuentra sobre el percentil 90, debe sospecharse
que se trata de un feto grande para la edad gestacional, lo que se
corroborar mediante la ecografa. Otras causas de AU mayor a la
esperada son: embarazo mltiple, polihidroamnios, obesidad materna,
mal clculo de la edad gestacional o mala tcnica de medicin de la
AU.
La tcnica de medicin de la AU es la siguiente (Figura 11): la
paciente debe estar en decbito supino con la camilla levemente
reclinada (tambin es posible en posicin de litotoma). El extremo
11
inferior de la huincha se coloca sobre la snfisis pbica (mano derecha) y el superior entre los dedos ndice y
medio de la mano izquierda, colocndola perpendicular al fondo uterino (siempre usar una huincha flexible).
Estimacin clnica del peso fetal.
La estimacin clnica del peso fetal consiste en estimar el peso fetal mediante la palpacin del feto a
travs del abdomen materno, lo cual es posible en embarazos mayores a 28 semanas. En manos de un
obstetra bien entrenado, la estimacin clnica de peso fetal tiene un margen de error de 10% (similar a la
estimacin de peso fetal mediante ecografa).
La mejor manera de adquirir habilidad en esta tcnica es estimar el peso fetal en mujeres que estn
en trabajo de parto y luego verificar el peso fetal de nacimiento. Como substituto de este entrenamiento,
recomendamos a nuestros alumnos usar frozen chicken technique; entendiendo por tal el estimar con los
ojos cerrados el peso de un pollo en el supermercado, comprobando luego su peso real; recordarn este
ejercicio al palpar el abdomen de la mujer embarazada y podrn estimar el peso fetal.
TACTO VAGINAL OBSTTRICO

Es parte de examen fsico de la mujer embarazada; y permite obtener informacin sobre el cuello
uterino, el polo fetal y la pelvis materna. Se efecta con la mano ms hbil (habitualmente la mano derecha)
(Figura 12). La paciente se encuentra en posicin de litotoma, el
mdico lava sus manos y se pone guantes, luego introducir el dedo
ndice y medio en la vagina. Se recomienda usar lubricante en los
dedos y ser cuidadoso en este examen. Para facilitar la maniobra es
til poner el pie derecho sobre el peldao de la camilla y apoyar el
codo sobre el muslo durante la introduccin de los dedos en la
vagina. Cuando la mujer se encuentra acostada, como es el caso del
trabajo de parto, es necesario el uso de una chata, colocada bajo las
nalgas, para efectuar el tacto vaginal.
El tacto vaginal obsttrico no se efecta de modo rutinario
durante el control prenatal. Sin embargo, existen situaciones en que
es necesario efectuarlo, como por ejemplo:
Contracciones uterinas frecuentes, independiente de la
edad gestacional
Sangrado vaginal, habiendo descartado una placenta previa
Embarazo de trmino, para estimar si existe o no cercana
al parto
Evaluacin del cuello uterino

Longitud: se expresa en centmetros.
La porcin vaginal del cuello uterino
mide 2 cm. Si el cuello mide 2 cm en
la evaluacin, diremos que est
largo. Si el cuello mide 1 cm,
diremos que est 50% borrado
(lgicamente diferentes longitudes
del cuello se expresan como
diferentes % de borramiento). El
borramiento cervical es sinnimo de
acortamiento cervical (Figura 13).
Dilatacin: se refiere especficamente
a la dilatacin del orificio cervical
12
interno. La dilatacin se expresa en centmetros. Si no existe dilatacin, diremos que el cuello est
cerrado. La dilatacin mxima es 10 cm.
Consistencia: expresa la solidez o firmeza del cuello uterino. La consistencia del cuello antes del
inicio del trabajo de parto es duro (similar al de tu nariz). Durante el trabajo de parto su
consistencia es blando y por cierto entre ambos existe una consistencia intermedia.
Posicin: normalmente el cuello uterino est inclinado hacia atrs (hacia el sacro de la
embarazada), en ese caso diremos que es posterior. Durante el trabajo de parto se inclina hacia
adelante, hasta estar centrado, y la situacin intermedia se describe como semi-centrado.
Evaluacin del polo fetal

Grado de descenso: nivel del punto ms prominente de la presentacin, en relacin al nivel de las
espinas citicas (o isquiticas).
Variedad de posicin: relacin del punto de reparo de la presentacin con respecto a la pelvis
materna (Figura 14). En presentacin ceflica bien flectada, el punto de reparo es el occipucio
(vrtice). La variedad de posicin se expresa en 8 variedades, segn sea la posicin del occipucio
respecto a la pelvis materna. Se expresa como: occpito ilaca (OI) + orientacin de la pelvis
materna (izquierda o derecha) + anterior o posterior (A o P). Ej. OIIT se refiere a occpito ilaca
izquierda transversa, es decir el occipucio se encuentra a las 3:00 si se asemeja a la esfera del reloj
(Figura 14).
Grado de flexin de la cabeza fetal: segn sea el grado de flexin de la cabeza fetal, es posible
palpar los reparos anatmicos de la cabeza fetal. Si la cabeza est bien flectada, el occipucio se
palpa casi en el centro del cuello dilatado, y el bregma es difcil de palpar. (ver captulo distocias de
posicin y presentacin para comprender mejor este aspecto).
Evaluacin de la pelvis materna
Mediante el tacto vaginal obsttrico es posible conocer las dimensiones de la pelvis materna.
Antiguamente se intentaba medir los dimetros plvicos, para determinar si el parto vaginal era posible; sin
embargo, hoy se sabe que la evaluacin de los dimetros plvicos no permite predecir bien la probabilidad
de parto vaginal.
13
Resumen de Aspectos Ms Importantes

La semiologa obsttrica se basa en la adecuada anamnesis y el examen fsico dirigido de la paciente
embarazada. En la historia se debe obtener informacin completa acerca de los antecedentes mrbidos
generales, hbitos, medicamentos y alergias. Especial nfasis debe hacerse en los antecedentes obsttricos
(embarazos y abortos previos), ya que es posible detectar factores de riesgo importantes para un nuevo
embarazo. La informacin relevante del embarazo actual incluye la fecha de ltima menstruacin, los
sntomas normales y anormales del primer trimestre, y los exmenes de laboratorio inicial y ecografas.
Entre estos exmenes destaca la primera ecografa obsttrica, la cual debe realizarse idealmente durante el
primer trimestre del embarazo, o al menos durante la primera mitad, con el fin de establecer la edad
gestacional con seguridad. El examen clnico del primer control y de los controles posteriores se dirige a
establecer la normalidad en la progresin de la gestacin. Adicionalmente, se realiza una evaluacin seriada
de variables evolutivas como la PA, el peso materno y la altura uterina. El examen obsttrico abdominal
debe ser efectuado en cada control del embarazo, y posee caractersticas propias segn la edad gestacional.
En embarazos mayores a 28 semanas, las maniobras de Leopold permiten conocer la situacin, posicin y
presentacin fetal. El examen obsttrico vaginal no se efecta de modo rutinario en cada control prenatal,
sino que cuando la situacin lo haga necesario.
14
Captulo 2.
SALUD PBLICA MATERNO-PERINATAL E INFANTIL
SALUD PBLICA PERINATAL
s el conjunto de acciones destinadas a la adecuada administracin de los recursos

humanos y tecnolgicos, que permitan controlar los problemas ms relevantes de la
salud materna, fetal, del recin nacido y del nio/a hasta el primer ao de vida, de
una poblacin.
Existen varios problemas que son relevantes respecto a salud materna y
perinatal, algunos de los cuales sern tratados en este captulo y otros en otros captulos de este manual.
Mencionamos como problemas relevantes los siguientes:
Control prenatal
Atencin profesional e institucional del
parto
Mortalidad materna
Mortalidad perinatal e infantil
Recin nacido de bajo peso
Control de la fecundidad en poblacin
de alto riesgo social y biolgico
Salud sexual y reproductiva
Embarazo adolescente y en edad
materna avanzada
Obesidad materna
En este captulo, y a lo largo del manual,
utilizaremos una serie de trmino de salud
pblica materno-perinatal, que es necesario
conocer. A continuacin explicamos estos
trminos (Figura 1):
Glosario de Trminos:
Nacido vivo: expulsin completa del producto de la gestacin, que tenga cualquier signo de vida,
independiente de su unin al cordn umbilical o del desprendimiento placentario y de la duracin
de la gestacin.
Muerte fetal: ausencia de cualquier signo de vida con anterioridad a la expulsin completa del
producto de la gestacin, independiente de la duracin de la gestacin. Esta definicin, adoptada
por la OMS, nos parece complicada, toda vez que el producto de la gestacin se llama embrin
antes de las 12 semanas; desde las 12 semanas en adelante se llama feto.
Muerte fetal temprana: muerte fetal con menos de 500 gr o menos de 22 semanas de gestacin.
Esta situacin corresponde a un Aborto.
Muerte fetal intermedia: muerte fetal a edad gestacional mayor o igual a 22 semanas y menos de
28 semanas.
Muerte fetal tarda: fallecimiento del feto in tero, entre las 28 semanas y/o 1.000 gramos de
peso, y el parto.
Muerte neonatal: fallecimiento del recin nacido desde el nacimiento hasta los 28 das de vida.
15
Muerte neonatal precoz: fallecimiento del recin nacido desde el nacimiento hasta los 7 das de
vida.
Muerte neonatal tarda: fallecimiento del recin nacido entre 7 y 28 das de vida.
Muerte post neonatal: fallecimiento del nio desde el da 28 hasta completar un ao de vida.
Muerte infantil: fallecimiento desde el momento del nacimiento hasta el ao de vida.
Tasa de mortalidad: la tasa de mortalidad (fetal, neonatal o infantil, en cualquiera de sus
variedades), corresponde al nmero de muertes expresado por 1.000 recin nacidos vivos en el
mismo perodo.
Mortalidad perinatal (Tipo I): suma de la mortalidad fetal tarda (28 semanas hasta el parto) ms la
mortalidad neonatal precoz (primera semana de vida).
Mortalidad perinatal ampliada (Tipo II): suma de la mortalidad fetal mayor a 22 semanas, ms la
mortalidad neonatal (primeros 28 das de vida).
Natalidad: es el nmero de nacidos vivos (NV) en un ao en un determinado lugar o pas. La tasa de
natalidad es el nmero de nacidos vivos por cada 1.000 habitantes en un lugar especfico durante
un ao.
CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS DE CHILE

Hasta fines de los aos 50 Chile se caracterizaba por un crecimiento poblacional moderado a alto,
con natalidad creciente y reduccin progresiva de la mortalidad. Con la incorporacin de los mtodos
anticonceptivos, en los inicios de los 60, se manifiesta un
descenso progresivo de la natalidad, reduccin de las
muertes maternas por aborto provocado y de las muertes
infantiles, por control de la fecundidad en mujeres de
mayor riesgo reproductivo. La natalidad desciende
progresivamente hasta los aos 80, en que comienza a
subir, registrndose en 1990 la natalidad ms alta de la
historia reproductiva de chile (307.522 nacidos vivos). La
natalidad en Chile disminuye de modo progresivo desde
1990 hasta el ao 2004, se mantiene un par de aos y
luego desde el 2007 aumenta levemente, pero sin
recuperar los niveles previos a 1990 (Figura 2). En el ao
2010 en Chile hubo 251.199 nacidos vivos.
El control poblacional de la fecundidad, asociado
al desarrollo econmico, social y sanitario del pas, hace
que Chile, se encuentre en etapa de transicin
demogrfica avanzada, dada por una natalidad y
mortalidad moderada o baja, que se traduce en un bajo crecimiento natural de la poblacin.
Una de las caractersticas de la transicin demogrfica avanzada es que los grupos etarios que
forman la poblacin de un pas no cambian simtricamente; se presenta aumento progresivo de los grupos
etarios mayores de 65 aos, debido a la alta natalidad del pasado y la baja mortalidad actual; existe un
descenso de la poblacin entre 15-64 aos, debido a la reduccin actual de la natalidad. Esto trae como
consecuencia el envejecimiento poblacional del pas; el problema es que este envejecimiento tambin se
manifiesta en el grupo de mujeres en edad frtil, y se sabe que el riesgo materno, perinatal e infantil
aumenta en las mujeres mayores de 35 aos, lo que se explica principalmente por las patologas crnicas
preexistentes.
Natalidad segn edad materna
En los ltimos 20 aos, la natalidad del grupo de mujeres adolescentes 10-14 aos ha aumentado
progresivamente; mientras que la de grupo 15-19 aos se ha mantenido. La natalidad ha aumentado en las
16
adolescentes en los ltimos aos, probablemente debido a la falta de polticas pblicas serias de prevencin
del embarazo adolescente.
La natalidad del grupo 20-34 aos, que es el de menor riesgo reproductivo, ha disminuido en los
ltimos 20 aos, aunque presenta una leve recuperacin en los ltimos 5 aos (sin llegar a los niveles de los
aos 90). Finalmente, el grupo de mujeres de edad materna avanzada (mayores de 35 aos), ha aumentado
progresivamente en los ltimos 20 aos, alcanzando una natalidad 50% mayor que la de los aos 90.
Mortalidad Fetal, Neonatal e Infantil
Desde los aos 90, las tasas de mortalidad fetal, neonatal e infantil han tenido una tendencia
decreciente; sin embargo, la tasa de
mortalidad fetal ha mostrado una
tendencia ascendente desde al ao 2000
(Figura 3). Este aumento podra explicarse
por
los
cambios
demogrficos
mencionados,
principalmente
el
envejecimiento poblacional de la mujer en
edad frtil.
Las mujeres entre 15-35 aos
presentan menores tasas de mortalidad
fetal, neonatal e infantil, comparado con
las mujeres mayores de 35 aos, en que
estos riesgos aumentan significativamente.
El riesgo de muerte fetal, neonatal e
infantil tambin aumenta en mujeres de
10-14 aos, grupo que requiere especial
atencin
pues
habitualmente
son
embarazos no planificados que podran
evitarse con un adecuado plan educativo a
esta poblacin.
Causas de Muerte fetal tarda (Mortinatos) en Chile ao 2010
1. Complicaciones de la placenta y anexos ovulares (26%)
2. Hipoxia (26%)
3. Complicaciones maternas del embarazo (15%)
4. Malformaciones congnitas (12%)
5. Complicaciones maternas no relacionadas con el embarazo (5%)
6. Otras varias no especficas (16%)
Causas de Mortalidad Neonatal Precoz (mortineonato) en Chile ao 2010
Malformaciones congnitas (incompatibles con la vida) (32.3%)
Trastornos relacionados con prematurez y bajo peso al nacer (23.8%)
Sndrome de dificultad respiratoria (10%)
Asfixia perinatal (8%)
Infeccin perinatal (4.4%)
Bronconeumona (1.8%)
El 55% de las muertes neonatales precoces ocurren dentro del primer da de vida: prematuro extremo,
asfixia grave, malformacin congnita incompatible con la vida. Por eso es importante que si se sospecha
alguno de estos problemas, exista un neonatlogo disponible en la sala de parto.
La mortalidad neonatal precoz se correlaciona directa y significativamente con el bajo peso al nacer
(<2500 gr) y la prematurez (<37 semanas).
17
La malformacin congnita ms frecuente de como causa de mortalidad neonatal precoz es la

anencefalia. Las malformaciones congnitas ms frecuentes son las malformaciones cardiacas.
Entre las muertes infantiles (primer ao de vida), el 80% de ellas es derivada del proceso reproductivo
humano, un 45% se deben a afecciones perinatales y un 35% a malformaciones congnitas.
Estrategias para la Reduccin de la Mortalidad Perinatal
Reduccin de malformaciones fetales congnitas: anencefalia, mielomeningocele. Suplementar con
cido flico 0.4 mg desde tres meses antes, y hasta las 12 semanas de embarazo. Si existe el
antecedente de recin nacido con alteraciones del tubo neural, suplementar con 4 mg de cido flico en
el mismo perodo. En Chile existen comprimidos de 1 y 5 mg, que se usan para cada una de las
indicaciones previas.
Control prenatal eficiente: con buena cobertura y con capacidad de identificar factores de riesgo.
Diagnstico precoz de la restriccin de crecimiento intrauterino y manejo conforme a normas locales o
internacionales.
Derivacin oportuna de embarazos de alto riesgo al nivel de mayor complejidad.
Parto institucional: presencia de profesionales bien formados, incluyendo obstetra, neonatlogo y
anestesilogo.
Diagnstico y manejo oportuno de la

asfixia intraparto y neonatal.
Prevencin de parto prematuro y bajo

peso al nacer.
Prevencin de la infeccin perinatal
Planificacin familiar de pacientes de alto

riesgo biolgico y social.
Parto Prematuro y Bajo Peso al Nacer

Se define parto prematuro como aquel que
ocurre antes de las 37 semanas de edad
gestacional, y bajo peso al nacer como peso de
nacimiento menor a 2500 gramos. La tasa de parto
prematuro ha aumentado en forma creciente,
especialmente desde el ao 2000 en adelante. La tasa de bajo peso al nacer disminuye desde los 1990 hasta
los 2000, pero luego aumenta nuevamente casi hasta el mismo nivel del ao 90 (Figura 4).
Mortalidad Materna en Chile
Muerte Materna se define como la muerte de
una mujer durante su embarazo, parto, o puerperio (42
das post parto), por cualquier causa relacionada o
agravada por el embarazo, parto o puerperio, excluyendo
causas accidentales o incidentales. Se denomina "muerte
materna de causa directa" a aquella que es resultado de
una complicacin propia del embarazo, parto o su manejo
(ej. hemorragia post parto); "muerte materna de causa
indirecta" es aquella que se produce en una mujer
embarazada o purpera, con un problema de salud preexistente (ej. HTA crnica).
La razn o Tasa de mortalidad materna es el
nmero de defunciones maternas por cien mil nacidos
vivos (x 1000.000 NV). Mortalidad Materna Corregida, es
la tasa de mortalidad materna a la cual se restan las
18
muertes maternas por aborto.

En Chile, en dcadas anteriores a 1960 la tasa de mortalidad materna (TMM) era de las ms altas de
Latinoamrica (aproximadamente 300/100.000 nv). El 38.8% de las muertes se deban al aborto sptico
(Figura 5).
En la dcada de 1990-2000 Chile fue el nico pas latinoamericano que redujo la TMM en ms del
50%. Desde el ao 2000 en adelante la TMM se ha mantenido sin cambios significativos; la TMM de Chile el
ao 2010 fue de 18.3/100.000 nv.
Como se indic antes, la natalidad ha
aumentado en el grupo de mujeres de mayor
riesgo reproductivo (mayores de 35aos); estas
mujeres tienen adems un mayor riesgo de
muerte materna (Figura 6). Es notable que las
adolescentes entre 10-14 aos, tambin
presenten un mayor riesgo de muerte.
El gobierno de Chile fij como objetivo
de TMM para el ao 2010 una tasa de 12/100.000
nv, y para el 2015 se fija una TMM de 9.9/100.000
nv; objetivo poco posible de lograr dada la nula
reduccin en la TMM en los ltimos aos.
Estimamos que en gran medida la imposibilidad
de reducir la TMM se debe a los cambios
epidemiolgicos en Chile, fundamentalmente un
mayor nmero de embarazadas en edades de
mayor riesgo reproductivo.
Causas de Muerte Materna
Las causas de muerte materna se clasifican en directas e indirectas
A. Causas directas
Aborto
Metrorragia ante/post parto (placenta previa, DPPNI, inercia uterina)
Sepsis puerperal
Embola obsttrica (TEP - embola de lquido amnitico)
Preeclampsia - eclampsia
Embarazo ectpico
B. Causas indirectas (enfermedades crnicas)
Reumatolgicas: LES
Neurolgicas: malformaciones vasculares cerebrales
Metablicas: diabetes
Cardiovasculares: HTA crnica, miocardiopatas
Psiquitricas: depresin
Infecciosas: VIH/SIDA
Oncolgicas: leucemia
Causas de Muerte Materna en Chile
La primera causa de muerte materna desde el ao 2000 son las enfermedades maternas
concurrentes (enfermedades crnicas pregestacionales), especialmente asociadas edad materna
avanzada. En el perodo 2000-2010 se produjeron 477 muertes maternas en Chile, sus causas fueron:
Enfermedades concurrentes (26.7%)
Hipertensin arterial (24.4%)
Aborto (8.8%)
Embola obsttrica (4.9%)
Hemorragia post parto (4.6%)
19
En los grupos de edades extremas (< de 15 aos y > de 35 aos) el riesgo de mortalidad materna
aumenta, en asociacin con enfermedades como HTA, sepsis puerperal y aborto. El mayor riesgo de
mortalidad materna para la mayora de las causas se da en mujeres con edad avanzada.
Estrategias para Disminuir la Mortalidad Materna
Guas clnicas nacionales
Control prenatal eficiente: no se refiere a aumentar el nmero de los controles, sino ms bien
mejorar la calidad de stos
Formacin de especialistas en medicina materno-fetal; con habilidades mejores en el manejo de las
patologas crnicas de la mujer embarazada
Control de la fecundidad en poblaciones de alto riesgo: programas de sexualidad responsable (para
adolescentes) y adecuado consejo reproductivo para mujeres mayores, especialmente mayores de
40 aos
Reducir la incidencia de operacin cesrea

Los indicadores de salud materno-infantil son adecuados para evaluar el estado sanitario a nivel pas y
monitorizar la eficacia de las polticas pblicas en el tiempo. Aunque Chile histricamente ha evidenciado
una reduccin progresiva en las tasas de mortalidad materna y perinatal, en los ltimos aos se ha
observado un estancamiento en niveles cercanos, pero an mayores, que los exhibidos por pases
desarrollados. Esto es especialmente relevante para el caso de la mortalidad materna. Las causas de
mortalidad materna han variado desde un predominio del aborto y las infecciones, hacia una mayor
preponderancia de las enfermedades maternas concurrentes y el sndrome hipertensivo del embarazo. A su
vez, las malformaciones fetales y las patologas perinatales dependientes de la prematurez y el bajo peso al
nacer se han constituido como las principales causas de mortalidad perinatal. Esta situacin se asocia a un
cambio en el perfil epidemiolgico de las mujeres embarazadas, evidenciado por un aumento de las tasas de
fecundidad en los grupos etarios de mayor riesgo materno-perinatal: las edades extremas. Por esto, las
estrategias preventivas en el mbito materno-perinatal deben tanto mantener y mejorar el estndar de
control del proceso reproductivo (control prenatal, diagnstico y manejo de patologas fetales anteparto,
atencin profesional del parto, etc.), como incorporar nuevos elementos de manejo de embarazos de alto
riesgo (evaluacin pre-concepcional en grupos de riesgo, formacin de especialistas en medicina maternofetal, etc.).
20
Captulo 3.
CAMBIOS FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES DEL
EMBARAZO
a mantencin del feto in tero, proporcionndole un medio ambiente favorable, y el

apropiado aporte de nutrientes y oxgeno para su desarrollo, requiere una serie de
cambios adaptativos maternos. Estos cambios fisiolgicos adaptativos son
secundarios a eventos mecnicos y eventos hormonales (altos niveles de estrgenos
y progesterona de origen placentario).
Los cambios fisiolgicos adaptativos crean el medio favorable para el feto, pero su vez, son
responsables de sntomas frecuentes y propios del embarazo. En este captulo revisaremos los principales
cambios adaptativos (ordenados por sistemas), y los sntomas que ellos ocasionan.
MODIFICACIONES DEL APARATO GENITAL

tero
Crecimiento uterino por hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares existentes. A medida que
avanza el embarazo las paredes uterinas se adelgazan.
La musculatura uterina se divide en 3 capas: externa, interna y media o plexiforme. Esta ltima
forma una densa red de fibras musculares, perforada en todas sus dimensiones por vasos sanguneos, de
modo que cuando estas fibras se contraen despus del parto, comprimen los vasos y actan como ligaduras
vivas: ligaduras vivas de Pinard.
En las primeras semanas del embarazo, el tero tiene forma de pera invertida. Entre las 7-16
semanas es asimtrico debido a que el sitio de insercin placentaria crece ms rpido que el resto. Este
signo de asimetra al examen bimanual recibe el nombre de signo de Piskacek. Despus de las 16 semanas el
tero toma una forma ovoide.
Asociado al crecimiento uterino, el istmo uterino (regin entre el cuerpo y el cuello uterino) se
reblandece: signo de Hegar.
El cuello tambin sufre modificaciones: mayor vascularizacin, edema,
hiperplasia e hipertrofia de glndulas cervicales.
Mientras el tero crece aumenta la tensin sobre los ligamentos ancho y redondo. El tero
asciende, emergiendo desde la pelvis, usualmente con una rotacin hacia la derecha (dextro rotacin),
probablemente producida porque el colon sigmoides se ubica al lado izquierdo de la pelvis.
Es frecuente que durante el primer trimestre del embarazo, la mujer embarazada se queje de dolor
similar a la dismenorrea, suponemos que estas molestias se deben al crecimiento uterino. Desde el segundo
trimestre en adelante, las mujeres suelen referir dolor localizado en las fosas ilacas o regin inguinal, este
dolor probablemente se origina en los ligamentos redondos.
Durante el embarazo el tero tiene muy pocas contracciones. Se han descrito dos fenmenos
contrctiles durante el embarazo (antes del inicio del trabajo de parto). Contracciones de lvarez: muy
pequeas y de gran frecuencia, localizadas en una pequea rea uterina. Contracciones de Braxton Hicks: de
mayor intensidad y menor frecuencia (1 en 60 min). Se propagan a una gran zona uterina. Corresponden a
contracciones espordicas que no tiene un ritmo definido y cuya intensidad vara entre 5-25 mmHg. Las
ltimas semanas aumentan su frecuencia y suelen confundirse con el inicio del trabajo de parto.
Vagina
Aumenta la vascularizacin y se produce hiperemia en piel, mucosa y msculos del perin y vulva.
La vagina se pone de color violeta/ciantica: signo Chadwick, secundario a la hiperemia. Los fondos de saco
laterales de la vagina estn parcialmente rechazados y abombados por el crecimiento uterino: signo de
21
Noble-Budin. Durante el embarazo, el flujo vaginal es de tipo progestativo, por lo tanto ms blanco y
espeso. Si la paciente refiere que el flujo es de mal olor, o produce prurito, debe ser examinada pues estos
sntomas sugieren una infeccin.
Ovarios
No existe ovulacin. El cuerpo lteo es el principal productor de progesterona, y por tanto
encargado de la mantencin del embarazo, durante las primeras 12 semanas.
Mamas
Desde el comienzo de la gestacin la glndula mamaria se prepara para la lactancia; siendo posible
observar aumento de la irrigacin mamaria, aumento del volumen mamario, secrecin lctea y
pigmentacin de la areola y pezn. Con frecuencia las embarazadas se quejan de congestin mamaria,
galactorrea y prurito en los pezones.
SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO
Aparicin precoz de hiperlordosis lumbar, hiperextensin de la musculatura paravertebral (ms an
en pacientes con sobrepeso), abduccin de los pies (marcha de pato) y separacin de las ramas pubianas
en la snfisis pubiana.
Estas modificaciones fisiolgicas ocasionan dolor pubiano y dolor lumbar como sntomas
caractersticos del embarazo. Para su alivio se puede usar paracetamol y calor local. No usar AINES por
riesgo de oligohidroamnios.
PIEL Y FANREOS
Estras de distencin: aparecen de color rosado-violceas, en forma
perpendicular a las lneas de tensin de la piel, y luego se transforman en blancas y
atrficas. En general se desarrollan el segundo trimestre de embarazo y se pueden
atribuir a la distensin cutnea del abdomen y a los mayores niveles de
corticoesteroides del embarazo. Estos ltimos tienen la capacidad de disminuir la
sntesis de colgeno y el nmero de fibroblastos en la dermis. Las estras son
irreversibles y se correlacionan con las caractersticas de la piel de cada mujer. El no
subir mucho de peso ayuda parcialmente a prevenirlas. Asociado a la aparicin de
estras, las pacientes suelen quejarse de prurito leve.
Hiperpigmentacin: ocurre en ms del 90% de las embarazadas, es ms
notoria en mujeres de piel oscura y no siempre desaparece; como medida de
prevencin se recomienda el uso de protector solar. La hiperpigmentacin se
manifiesta en cualquier sitio de la piel, pero de preferencia en regiones sensibles a la
influencia hormonal: pezones, areola, vulva y regin perianal. Otras zonas
caractersticas son la lnea parda umbilical, melasma (en las mejillas) y sobre el labio
superior (bigote). Es uno de los signos ms precoces y evidentes del embarazo.
Los estrgenos son fuertes inductores melanognicos; adems se ha
observado que la hormona estimulante de melanocitos (MSH) se encuentra elevada desde el final del
segundo mes de gestacin hasta el trmino del embarazo. Cuando la mujer est embarazada, se pierde la
accin de la dopamina, y con esto se pierde su efecto inhibitorio sobre la propiomelanocorticotrofina, con lo
que se produce una marcada hiperpigmentacin de la piel.
Son frecuentes las telangectasias aracnoideas; estas se desarrollan entre el segundo y quinto mes
de embarazo; se presentan en reas drenadas por la vena cava superior: parte superior del trax y cara y
habitualmente desaparecen en el post parto. Tambin es caracterstico el eritema palmar; aparece en el
primer trimestre de gestacin y desaparece en la primera semana post parto. Se puede presentar como
eritema difuso de toda la palma o eritema confinado a las eminencias tenares e hipotenares. Las
22
telangectasias aracnoideas y el eritema palmar son respuesta a los elevados niveles de estrgenos
caractersticos del embarazo.
SISTEMA ENDOCRINO
Hipfisis
Aumento de volumen y produccin de lacttropos, encargados de la
produccin de prolactina. Este crecimiento hipofisiario del embarazo es la base del
conocido Sndrome de Sheehan: cuadro caracterizado por un hipopituitarismo postparto, producto de la necrosis por hipoperfusin hipofisaria, secundaria a shock
hipovolmico en el contexto de hemorragia excesiva durante el parto. Sntomas:
agalactia, fatiga, amenorrea e hipotensin.
Tiroides
La paciente se mantiene eutiroidea, sin embargo existe aumento de protena
transportadora de hormona tiroidea (TBG). La T4 libre se mantiene en rangos
normales, a expensas del aumento de T3 y T4 totales. El control de laboratorio de la
funcin tiroidea debe hacerse siempre con TSH y T4 libre. Los sntomas del embarazo
pueden simular un hipo o hipertiroidismo, por lo que en caso de duda debe medirse
niveles de TSH y T4 libre.
Suprarrenal
Existe produccin de ACTH placentaria, que estimula la produccin de
cortisol. Por los estrgenos existe aumento de CBG (protena transportadora de
esteroides); sin embargo, el cortisol libre se mantiene en rangos normales.
Pncreas
En el primer trimestre existe hiperplasia de islotes
pancreticos, aumento de la secrecin de insulina, y aumento de la
utilizacin perifrica de glucosa; todo ello ocasiona una reduccin
er
de la glicemia de ayuno. En el 2 y 3 trimestre se produce
aumento de la resistencia perifrica a la insulina (en respuesta al
lactgeno placentario). Las mujeres sanas compensan la
resistencia a la insulina mediante niveles mayores de esta
hormona. Aproximadamente un 10% de embarazadas no logran
compensar y desarrolla Diabetes Mellitus Gestacional. En Chile,
como parte del control obsttrico de rutina, se solicita glicemia en ayuno al inicio del embarazo, y luego un
test de tolerancia a la glucosa (TTG) a las 28 semanas.
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO
Aumenta el dbito cardiaco, fundamentalmente por aumento de volumen circulante. Adems
existe leve aumento de la frecuencia cardiaca y del volumen de eyeccin.
A nivel vascular perifrico, existe disminucin de la presin arterial y de la resistencia vascular
perifrica (principalmente porque la placenta es territorio de baja resistencia). Los
rangos de presiones oscilan entre 80/50 y 100/60.
Por estos cambios la embarazada suele manifestar: palpitaciones, cefalea y
lipotimia (por hipotensin ortosttica).
El edema es un sntoma frecuente en el embarazo, se localiza
principalmente en los miembros inferiores, aunque en ocasiones es generalizado. El
edema se explica principalmente por razones mecnicas (dificultad al retorno
23
venoso de extremidades inferiores), pero tambin por la retencin hdrica, aumento de la permeabilidad
vascular y disminucin de la presin osmtica del plasma
Tambin es frecuente la aparicin de vrices, principalmente en extremidades inferiores, pero
tambin en la vulva y el recto (hemorroides). La etiologa es mltiple, pero se debe principalmente a
aumento de la presin venosa en los vasos plvicos y femorales por compresin del tero grvido.
SISTEMA RESPIRATORIO
Durante el embarazo el consumo de oxgeno aumenta en aproximadamente un 20%; un tercio del
aumento es necesario para el metabolismo fetal y placentario; el resto es utilizado para los procesos
metablicos aumentados de la madre, fundamentalmente para la filtracin, excrecin y reabsorcin
aumentadas del rin.
Durante el embarazo se genera un aumento en frecuencia
respiratoria, disminucin de la resistencia de la va area y una cada asociada
de la pCO2. Se estima que los cambios ventilatorios ocurren en el embarazo
por accin de la progesterona. La progesterona aumenta la sensibilidad del
centro respiratorio al CO2, y estimula directamente al centro respiratorio.
Mediante la excrecin de bicarbonato en la orina, el rin compensa la
alcalosis respiratoria que se genera al disminuir la pCO2.
Adems de los cambios ventilatorios secundarios a la progesterona,
existen cambios de tipo mecnico, secundarios al crecimiento uterino y el
desplazamiento de las vsceras abdominales hacia la parte superior del abdomen. El cambio mecnico
consiste principalmente en un aumento de la respiracin costal.
Debido a estas adaptaciones respiratorias, las embarazadas refieren: dificultad respiratoria, falta
de aire, dormir sentada y cansancio.
SISTEMA NEFROUROLGICO
Las modificaciones se deben en primer lugar al aumento del flujo renal, determinando un pequeo,
pero significativo (1-1.5 cm) aumento del tamao renal. Es posible observar dilatacin de la pelvis renal y de
los urteres.
La dilatacin de la va urinaria se debe en primer lugar al efecto dela
progesterona, que induce hipotona del msculo liso del urter. Adems, el
complejo venoso ovrico del ligamento suspensorio del ovario aumenta de tamao
y comprime el urter contra el borde de la pelvis sea. Se ha descrito que la dextro
rotacin del tero, durante el embarazo, puede explicar por qu generalmente el
urter derecho est ms dilatado que el izquierdo. Todos estos mecanismos
contribuyen a la dilatacin de la va urinaria y al estasis urinario caracterstico del
embarazo.
El aumento del flujo plasmtico renal determina aumento de la filtracin
glomerular (clearence de creatinina mayor a 120). El aumento de la filtracin
glomerular hace que muchas embarazadas presenten glucosuria (sin ser diabticas) y proteinuria (el lmite
normal de proteinuria en la embarazada es 300 mg/24 h).
El volumen de orina no se modifica, sin embargo con frecuencia la embarazada se queja de miccin
frecuente, probablemente por compresin vesical. No siempre es fcil diferenciar entre este sntoma normal
y una ITU, de modo que en caso de duda siempre es mejor pedir un urocultivo.
Durante el embarazo existe un mayor riesgo de infeccin urinaria, baja o alta. Este aumento de
riesgo se debe a cambios fisiolgicos que promueven el desarrollo de microorganismo en el tracto urinario:
Glucosuria, estasia por dilatacin de la va urinaria, pH alcalino por mayor secrecin de bicarbonato,
disminucin de IgA secretora de la mucosa vesical.
24
SISTEMA DIGESTIVO
Los niveles elevados de progesterona, inducen disminucin
de la motilidad del estmago, intestino delgado e intestino grueso.
Esta disminucin de la motilidad intestinal es causa de sntomas
como distensin abdominal y constipacin, muy habituales en el
embarazo. Se sugiere manejar la distencin abdominal solo con
medidas generales y no usar medicacin; y para la constipacin
indicar fibra diettica.
Durante el embarazo disminuye el tono del esfnter
esofgico inferior, de modo que el reflujo gastroesofgico est
presente en prcticamente todas las mujeres embarazadas. El
sntoma es la pirosis y su tratamiento inicialmente sintomtico con
anticidos (hidrxido de aluminio con hidrxido de magnesio); si la
respuesta no es apropiada, indicar inhibidores H2 (ranitidina o
famotidina) o inhibidores de la bomba de protones (omeprazol).
En algunas mujeres existe disminucin en la funcin de la
vescula biliar, aumentando el riesgo de litiasis sintomtica. La
colecistoquinina, regulador primario de la contractilidad vesicular,
aparentemente estara inhibida por la progesterona. Esta alteracin contrctil llevara a la estasis biliar, que
asociada con el aumento de la saturacin de colesterol del embarazo, explicara la asociacin de clculos
vesiculares de colesterol a la paridad. El aumento en los niveles de colesterol es considerado normal en
mujeres embarazadas.
SISTEMA HEMATOLGICO
El volumen sanguneo aumenta en un 60% durante el embarazo, el aumento de la volemia se inicia
precozmente en el embarazo, alcanzando su mayor nivel a las 26-28 semanas. En el embarazo se considera
indispensable esta hipervolemia para cubrir las necesidades de oxgeno y soportar el aumento de la
demanda sangunea del tero, con su sistema vascular hipertrofiado y de
baja resistencia.
A nivel de clulas sanguneas se observa disminucin de las
plaquetas y aumento de la masa de eritrocitos y leucocitos en un 30%. El
mayor aumento del volumen plasmtico respecto de la masa eritrocitaria,
hace que se genere un estado de anemia fisiolgica. Los valores mnimos
de hematocrito normal en el embarazo son: primer trimestre 33%, segundo
trimestre 30% y tercer trimestre 33%.
Tambin existen alteraciones en los factores de la coagulacin.
Aumentan los factores VII, VIII, IX, X y I; no se alteran los factores II, V y XII, y
bajan los factores XI y XIII. Los sistemas anticoagulantes del plasma (antitrombina III, protena C y protena S)
estn reducidos. Con lo anterior se explica que durante el embarazo existe un estado de hipercoagulabilidad
y mayor riesgo de enfermedad tromboemblica; el riesgo de tromboembolismo en la poblacin general es
de 1/10.000 y en mujeres embarazadas 1/1.000. El periodo de mayor riesgo es el puerperio.
MODIFICACIONES METABLICAS
Metabolismo del agua
El agua corporal total aumenta 7-9 litros hacia el final del embarazo; este volumen se distribuye
proporcionalmente entre el compartimiento materno y el feto-placentario. En la madre, el 75% del
incremento hdrico se ubica en el espacio extracelular.
25
Metabolismo proteico:
El 50% del anabolismo proteico corresponde al contenido placentario, y el 50% restante se
distribuye entre la mama y la sangre materna (en forma de hemoglobina y protenas plasmticas.) Para el
anabolismo proteico es indispensable una ingestin adecuada de lpidos e hidratos de carbono.
Metabolismo de los hidratos de carbono:
El embarazo es un estado potencialmente diabetognico; se caracteriza por moderada hipoglicemia
de ayunas, hiperglicemia post prandial e hiperinsulinemia. La hipoglicemia podra explicarse por hipertrofia,
hiperplasia e hipersecrecin de las clulas del pncreas, observadas durante el embarazo. Es sabido que
los estrgenos, la progesterona y el lactgeno placentario tienen participacin en estos hechos.
Metabolismo lipdico:
Existe un estado de hiperlipemia durante la gestacin; caracterizado por elevacin de cidos
grasos, colesterol (HDL, LDL), fosfolpidos y triglicridos; la fraccin LDL es la que ms aumenta.
Metabolismo del calcio
La homeostasis del calcio es regulada por un sistema complejo que involucra a la paratohormona
(PTH), la calcitonina y el calcitriol (D3). La Vitamina D es una hormona sintetizada por la piel o ingerida; la
hormona D3 es metabolizada por el hgado a 25-hidroxivitamina D3, y los riones, la decidua y la placenta la
convierten en su forma biolgicamente activa 1,25 (OH)2-D3.
Las concentraciones maternas de hormona D3 aumentan durante el embarazo, promoviendo la
absorcin de calcio y su transporte al feto. La demanda aumentada de calcio durante el embarazo debe ser
reconocida, recomendando ingesta de abundantes lcteos durante el embarazo o bien indicando su
suplementacin.
Metabolismo del fierro
En el embarazo la demanda de hierro aumenta principalmente para satisfacer los requerimientos
de la masa eritrocitaria en expansin, y secundariamente, los requerimientos de la placenta y el feto. El feto
obtiene el hierro desde la madre por transporte activo a travs de la placenta, en su mayor parte, las ltimas
cuatro semanas del embarazo.
El requerimiento total de hierro en el embarazo es de 700-1400 mg. Globalmente es de 4 mg/da en
el embarazo, pero aumenta a 6.6 mg/da en las ltimas semanas de la gestacin.
Una dieta adecuada provee aproximadamente 14 mg de hierro al da, del que se absorbe slo 1-2
mg. La absorcin de hierro aumenta al final de la gestacin; sin embargo, esto no permite proveer hierro
suficiente a la embarazada, por lo que la suplementacin siempre es necesaria. Se recomienda aportar 100
mg de fierro elemental al da. En el servicio pblico se administra sulfato ferroso en comprimidos de 200 mg,
pero que slo contienen 25 mg de hierro elemental. Existen preparados farmacuticos que contienen 100
mg de hierro elemental en un solo comprimido: ej. Confer, Maltofer o Supradyn prenatal.
PLACENTACIN
La principal adaptacin materna al embarazo es el proceso de placentacin. La placentacin
permite establecer el sostn estructural del embrin al tero y acercar la circulacin materna y fetal para
permitir la transferencia de gases y nutrientes. Cuando los mecanismos de la placentacin normales fallan,
se generan una serie de anormalidades clnicas denominadas defectos de la implantacin profunda,
manifestados clnicamente como: preeclampsia (PE), restriccin de crecimiento fetal (RCF), parto prematuro
(PP) y rotura prematura de pretrmino de membranas (RPPM). En mamferos, la implantacin y el
desarrollo placentario (placentacin) unen fsicamente al embrin con su madre. La placentacin tiene dos
objetivos mayores: (A) establecer un sostn estructural del embrin al tero y (B) acercar a la circulacin
materna y fetal de tal manera de permitir una adecuada transferencia de gases, nutrientes y productos de
desecho. En la especie humana, despus de la fertilizacin, las clulas ms externas de la mrula dan origen
26
al trofoblasto, clulas epiteliales especializadas que conforman la placenta, y que durante la implantacin
invaden la decidua (tejido materno originado en el endometrio preparado para recibir al embrin). Al final
de ste perodo, la placenta se estructura formando las vellosidades corinicas flotantes y las vellosidades
de anclaje. Las vellosidades flotantes ocupan el espacio intervelloso ("lagunas" llenas con sangre materna) y
permiten los eventos de transporte de gases y nutrientes. Las
vellosidades de anclaje, penetran la pared uterina para
proporcionar un sostn fsico al feto y asegurar una adecuada
perfusin placentaria (Figura 1).
En este proceso de placentacin, las clulas del
trofoblasto se fijan a la membrana basal que rodea el estroma
de estos dos tipos de vellosidades. En las vellosidades, el
trofoblasto se fusiona para generar una capa externa
denominada sinciciotrofoblasto; en el extremo distal de las
vellosidades de anclaje, el trofoblasto rompe la membrana
basal y forma columnas celulares. Dichas columnas estn
conformadas por una subpoblacin de trofoblasto
denominado trofoblasto extravelloso que prolifera, invade el
miometrio y modifica los vasos sanguneos arteriales uterinos,
denominados arteriolas espiraladas (Figura 1). El o los
mecanismos a travs de los cuales la columna de trofoblasto
extravelloso prolifera, invade y finalmente transforma los
vasos sanguneos maternos no han sido completamente
establecidos, aunque se conoce de la participacin de varios
mediadores.
Se ha denominado pseudo vasculognesis a la serie
de eventos que se inician con la proliferacin e invasin
trofoblstica y finalizan en la transformacin de las arterias
espiraladas. Las bases moleculares que regulan el proceso de
pseudo vasculognesis no han sido establecidas pero se ha
descrito que la presin parcial de oxgeno sobre el trofoblasto
es de suma importancia.
Placentacin Defectuosa y Patologas del Embarazo: En el
embarazo, cuando estos mecanismos normales fallan, se
generan una serie de anormalidades clnicas denominadas
defectos de la implantacin profunda. Originalmente se
relacion a la placentacin defectuosa con aparicin de
preeclampsia (PE) y restriccin de crecimiento fetal (RCF), sin
embargo, hoy en da se comprende que los defectos de la
placentacin tambin se relacionan etiolgicamente con parto
prematuro (PP) y rotura prematura de pretrmino de
membranas (RPPM) (Figura 1).
27

Existen mltiples cambios en la fisiologa materna durante el embarazo que son considerados normales. Es
necesario conocerlos para advertir y tranquilizar a las pacientes. As tambin se requiere poner atencin en
aquellos cambios que impliquen un mayor riesgo de ciertas patologas gestacionales como el reflujo
gastroesofgico o la diabetes gestacional. Desde el punto de vista msculo esqueltico, se observan
principalmente hiperlordosis lumbar y cambios progresivos en la musculatura paravertebral y las
articulaciones plvicas, que pueden llevar a lumbago y pubalgia. En la piel destaca la hiperpigmentacin. En
el sistema endocrino se producen grandes cambios gestacionales, siendo de gran relevancia los cambios a
nivel tiroideo y pancretico. Ambos sistemas deben monitorizarse por el riesgo de alteraciones ms all de
lo normal, que signifiquen un riesgo para el embarazo (hipotiroidismo, DMG). Existe un aumento del gasto
cardiaco, asociado a una reduccin de la PA y la resistencia perifrica. La polipnea lleva a una alcalosis
respiratoria leve. Existe adems un aumento en la filtracin glomerular, lo que produce en algunas pacientes
glucosuria y proteinuria microscpica. La disminucin de la motilidad de la musculatura lisa en distintos
aparatos como el urinario y digestivo, se asocia a estasis en dichos sistemas que, a su vez, causa un mayor
riesgo de problemas durante el embarazo (ITU, RGE, etc.). Finalmente, en el sistema hematolgico se
observa anemia fisiolgica y un estado de hipercoagulabilidad de predominio puerperal, debido al aumento
de factores pro-coagulantes (VII, VIII, X y I). La principal adaptacin materna al embarazo es el proceso de
placentacin. La placentacin permite establecer el sostn estructural del embrin al tero y acercar la
circulacin materna y fetal para permitir la transferencia de gases y nutrientes. Cuando los mecanismos de
la placentacin normales fallan, se generan una serie de anormalidades clnicas denominadas defectos de
la implantacin profunda, manifestados clnicamente como: preeclampsia (PE), restriccin de crecimiento
fetal (RCF), parto prematuro (PP) y rotura prematura de pretrmino de membranas (RPPM).
28
Captulo 4.
DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL
a Edad Gestacional es el nmero de das transcurridos de desde el primer da de la

ltima menstruacin del ciclo concepcional (FUM) a la fecha actual. La edad
gestacional se expresa en semanas y das. Por ejemplo: 26+2 sem significa 26
semanas + 2 das.
FUM operacional: corresponde a una FUM creada para el clculo correcto
de la edad gestacional. Se crea esta FUM operacional en base a la ecografa, cuando esta difiere con
respecto a la FUM real, o bien la FUM no es segura o confiable.
La gestacin dura en promedio 280 das (40 semanas), con un rango de distribucin normal (sin
intervenciones) entre 38-42 semanas. Sin embargo, desde el punto de vista de salud, el perodo de menor
riesgo perinatal es entre las 38-41 semanas.
Para el clculo de la edad gestacional, el primer elemento diagnstico es la anamnesis,
estableciendo la FUM y determinando si esta es segura y confiable. El diagnstico de la edad gestacional as
establecido ser corroborado o modificado por los hallazgos ecogrficos, idealmente en base a una
ecografa precoz (7-10 sem). A continuacin describimos las principales caractersticas de la anamnesis y la
ecografa, as como otros medios de apoyo, para el diagnstico preciso de la edad gestacional.
ANAMNESIS
Fecha de la ltima menstruacin (FUM)
Mediante la anamnesis se debe determinar el primer da de la ltima menstruacin: FUM. Es
necesario determinar si la FUM es segura y confiable
FUM segura, es aquella en que la paciente recuerda con precisin la fecha
FUM confiable, es aquella que predice confiablemente que desde la menstruacin hasta la ovulacin
pasaron 15 das.
Casos en que no es confiable:
Ciclos irregulares
Uso de ACO en los ltimos 3 meses
Amenorrea por otra causa (por ejemplo: lactancia)
Percepcin de movimientos fetales
Generalmente las primigesta sienten los movimientos fetales desde las 20 semanas en adelante, en
multparas usualmente desde las 18 semanas. Si bien es un elemento muy subjetivo, la mayora de las veces
es bastante apropiada como elemento semiolgico.
EXAMEN FSICO
El examen fsico no es un elemento suficientemente preciso como para ser usado en el clculo de la
edad gestacional de modo definitivo; sin embargo, a la espera de los resultados de la ecografa, suele
ayudar.
Tacto vaginal
Entre las 5-6 semanas el tamao uterino es similar al tero no gestante
A las 8 semanas el tero duplica su tamao
29
Examen obsttrico abdominal (altura uterina)

12 semanas: la parte superior del tero es palpable en la regin suprapbica
16 semanas: el fondo uterino se encuentra a mitad de la distancia entre el ombligo y el pubis
20 semanas: el fondo uterino se encuentra a la altura del ombligo
Mayor a 20 semanas: es posible medir la altura uterina. Existen tablas que permiten conocer el
promedio de AU para cada edad gestacional. La medicin de la altura uterina podra servir para
sospechar la edad gestacional, en ausencia de otros elementos; sin embargo, su principal
utilidad es vigilar el crecimiento fetal. Si la AU es menor que la esperada para una cierta edad
gestacional, debe sospecharse una restriccin de crecimiento intrauterino (entre otros
diagnsticos). Recordar, aproximadamente, EG - 4, corresponde a la AU en cm del percentil 10
para esa edad gestacional.
Auscultacin de LCF
Desde las 12 semanas con el doppler fetal
Desde las 20 semanas con estetoscopio de Pinard
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Prueba de embarazo en orina
Se trata de una medicin cualitativa de la sub unidad de la gonadotrofina corinica; su principal
utilidad es confirmar o descartar el embarazo. La sensibilidad de la prueba de embarazo en orina es 50 Ul
hCG/L y permite el diagnstico de embarazo desde el momento mismo del inicio del atraso menstrual. Si la
prueba es (+), es 100% confiable para confirmar el embarazo, y no requiere tomar hCG en sangre. La
prueba en orina no permite conclusiones respecto de la edad gestacional, la localizacin del embarazo
(normotpico - ectpico) o su viabilidad.
Sub unidad hCG cuantitativa

Medicin directa en el plasma de la concentracin de sub unidad de la hCG. La hCG producida por
el trofoblasto es detectable en el plasma de la mujer embarazada desde el da 9 posterior a la fecundacin,
es decir 5 das antes de notar atraso menstrual. La concentracin de hCG en sangre se correlaciona
directamente con la EG y con los hallazgos ecogrficos. Sin embargo, el rango es muy variable para una
misma edad gestacional, de modo que esta prueba no es confiable para el clculo de la edad gestacional. Se
ha establecido que con concentraciones de hCG entre 1500 2000 Ul ya es posible observar el saco
gestacional en una ecografa. Si la hCG en sangre es mayor a 2.000 UI y la ecografa vaginal no muestra una
gestacin intrauterina, debe sospecharse un embarazo ectpico.
ECOGRAFA OBSTTRICA
Junto a la anamnesis, la ecografa es el elemento clave para determinar la EG. Usualmente el
clculo definitivo de la edad gestacional se hace en base a la FUM y se corrobora el clculo mediante la
ecografa. Si la FUM y la ECO difieren (respetando el margen de error de la ECO), se estimar la edad
gestacional mediante ecografa, generando una FUM operacional.
Para el clculo de la edad gestacional mediante ecografa se efectan diferentes mediciones, segn
la edad gestacional. Variables tiles son: tamao del saco gestacional, longitud cfalo-nalgas, dimetro
biparietal y longitud femoral. Se cuenta con tablas y/o software que permiten estimar la EG segn el
parmetro medido.
La ecografa no solo es til para el diagnstico de la edad gestacional; adicionalmente a ecografa
permite el diagnstico confiable de:
Ubicacin del saco gestacional (normotpico o ectpico)
Vitalidad del embrin/feto
30
Nmero de fetos (embarazo nico o mltiple)

Anatoma fetal
Edad gestacional, con un pequeo margen de error, de magnitud variable segn sea la edad
gestacional al momento de la ecografa.
Tamao del saco gestacional

Existen tablas que correlacionan el tamao del saco gestacional con la edad gestacional; sin
embargo, no es un parmetro muy preciso para el diagnstico de la EG. A modo simplificado es til
considerar los siguientes parmetros:
El saco gestacional es visible en la eco TV
desde las 4-5 semanas
El tamao del saco se relaciona con la
EG:
o 5 semanas: 10 mm
o 6 semanas: 20 mm
o 7-8 semanas: 30 mm
Longitud cfalo nalgas (LCN)
Es el mejor parmetro ecogrfico
para el diagnstico de la edad gestacional. Se
mide en lnea recta desde la cabeza (corona)
hasta las nalgas; en un se toma en un plano
sagital en donde se visualicen el crneo, el
dorso fetal y la nalga (Figura 1). La LCN es
medible entre las 6-12 semanas; antes de las
6 semanas es difcil y posterior a las 12 semanas el feto deja de estar flectado. Entre las 7-10 semanas se
considera que la LCN tiene un margen de error de + 4 das.
Si la EG calculada por la FUM y la LCN difieren, aceptando una variabilidad de + 4 das), confiar en
LCN. Por ejemplo, si por FUM tiene una EG de 7+2 semanas y por ecografa precoz es de 6+6 semanas, se
acepta la FUM dada por la paciente. Pero si por el contrario, la ecografa calcula una EG de 6+2 semanas, se
estimar una FUM operacional y con ella se seguir el clculo de la EG a lo largo del embarazo.
Existen tablas, y la mayora de los ecgrafos integran un software, que permite el clculo de la EG
segn LCN. Como nemotecnia: EG = LCN cm + 6.5. Solo como referencia, en la siguiente tabla se muestran
algunos valores biomtricos y su relacin con la edad gestacional.
Valores tiles a recordar para conocer la edad gestacional

Saco gestacional
Visible desde las 4 semanas
Saco vitelino
Embrin
6 semanas (con LCF)
LCN 3 mm
7 semanas
LCN 10 mm
8 semanas
LCN 16 mm
9 semanas
LCN 23 mm
Dimetro Biparietal (DBP)

Medicin entre los huesos parietales, en un corte axial de la cabeza fetal. La tcnica de medicin
requiere visualizar un plano axial donde se observe la sombra de los tlamos, el cavum del septum
pellucidum y la hoz del cerebro, y debe medirse de tabla externa (proximal) a tabla interna del hueso
parietal distal (Figura 2).
31
El DBP es til en el clculo de la edad gestacional entre las

10-20 semanas; y constituye el mejor parmetro entre las 14-20
semanas, junto a la longitud femoral. A esta EG el margen de error
es de + 14 das.
Longitud femoral (LF)
Medicin del fmur de extremo a extremo; para medir LF,
se toma en cuenta toda su extensin, midiendo desde el tercio
medio dela epfisis distal hasta el tercio medio de la epfisis proximal
sin incluir el reflejo especular de la epfisis femoral (Figura 3).
La EG es til en el clculo de la EG en embarazos mayores a
10 semanas, pero con margen de error creciente. Entre las 14-20
semanas, es similar al DBP, con un margen de error de + 14 das;
despus de las 20 semanas tiene un margen de error de + 21 das.
Esquema de terminacin de edad gestacional
Semanas
6-12
14-20
> 20
Parmetro a evaluar
LCN
DBP y/o Fmur
Fmur
Determinacin de edad gestacional por otros parmetros:

Para el clculo preciso de la EG es ideal disponer de una
ecografa precoz para medicin de LCN (7-10 semanas); sin embargo
hoy ha ganado terreno, a la hora de reducir recursos, la idea de
efectuar la primera ecografa a las 11-14 semanas, para efectuar la
ecografa de diagnstico antenatal (riesgo de aneuploidas) y
determinacin de edad gestacional al mismo tiempo.
Existen casos especiales (ej. ingreso tarde a control prenatal, malformaciones fetales), en que los
parmetros usuales para el diagnstico de EG no son tiles. En ese caso pueden usarse otras mediciones
como es el caso de otros huesos largos (hmero, radio, cbito, tibia, peron) o el dimetro transverso del
cerebelo. Para cada una de estas medidas existen tablas que correlacionan la medicin con la EG. Solo como
referencia es interesante comentar que el dimetro transverso del cerebelo mide en mm lo mismo que la EG
(ej. 21 mm de dimetro cerebelar = 21 sem EG)
Otro aspecto de la ecografa, til en el clculo de la EG, especialmente en casos complicados (ej.
anencefalia), es la visualizacin de la presencia o ausencia de los ncleos de osificacin en diferentes huesos.
Como referencia es posible revisar la siguiente tabla.
Centro de osificacin
Calcneo
Talo
Epfisis femoral distal
Epfisis tibial proximal
Epfisis humeral proximal
Edad de visualizacin (semanas)

24
26
32
36
40
32

La edad gestacional es el nmero de das transcurridos desde el primer da de la ltima menstruacin. Para
ser til la FUM debe ser segura y confiable. Es segura si la paciente recuerda con seguridad la fecha, y es
confiable si existe buena probabilidad de ovular 15 das despus de esa FUM. El mejor examen
complementario para calcular la edad gestacional es la ecografa. Si es posible, debe hacerse una ecografa
precoz por va vaginal entre las 7 y las 12 semanas. A esa edad gestacional se debe medir la longitud cfalonalgas (LCN) cuyo margen de error es de 4 das. Si entre lo que se calcula por FUM y lo que se estima por
LCN existen ms de 4 das de diferencia, se calcular una FUM operacional basado en la ecografa. En la ECO
efectuada entre las 14 y las 20 semanas, son parmetros tiles para estimar la EG el dimetro biparietal
(DBP) y la longitud femoral (LF). En la ECO despus de las 20 semanas el nico parmetro til es la LF.
33
Captulo 5.
DETERMINISMO, FISIOLOGA Y MECANISMOS DEL PARTO
DETERMINISMO DEL PARTO

ecanismos regulatorios maternos y/o fetales que determinan la duracin de la
gestacin y el momento del inicio del trabajo de parto.
Fases uterinas del embarazo

De acuerdo a la cuanta de la contractilidad uterina, el embarazo puede ser dividido en cuatro fases
o estadios (Figura 1):
1.
Quiescencia miometrial
Corresponde al perodo de
ausencia
de
contracciones
que
caracteriza al tero desde la fecundacin
y hasta aproximadamente las 36 semanas
(en un embarazo norma). Durante la
quiescencia miometrial existe una activa
relajacin del musculo liso uterino
(miometrio), la que se explica por una
reduccin en la sntesis de protenas
asociadas al proceso contrctil, haciendo
que el miometrio pierda su fenotipo
contrctil. Durante la quiescencia
miometrial existe una baja expresin de receptores para agentes contrctiles (receptores de ocitocina y
prostaglandinas) y las clulas miometriales no estn acopladas entre s (reduccin de la expresin de las
uniones intercelulares en hendidura: conexinas).
Se estima que la generacin y mantencin de la quiescencia miometrial es un proceso fundamental
para la mantencin del embarazo y la regulacin del determinismo del parto. Si la quiescencia se termina de
modo anticipado, existe riesgo de parto prematuro; por el contrario, si la quiescencia se mantiene ms
tiempo de lo normal existe riesgo de embarazo prolongado.
Durante el perodo de la quiescencia miometrial, el cuello uterino se mantiene de consistencia
firme (rgido, duro).
2.
Activacin
Corresponde al perodo de recuperacin de la capacidad contrctil del tero, y se manifiesta entre
36-38 semanas en un embarazo normal. Se caracteriza por aumento en la expresin de protenas asociadas
al proceso contrctil, aumento de las uniones intercelulares en hendidura (gap junction) para propagar las
contracciones uterinas, y aumento en el nmero de receptores de ocitocina y prostaglandinas.
Durante la activacin el miometrio presenta contracciones irregulares, pero est preparado para
responder. La activacin miometrial es un paso indispensable para permitir el inicio del trabajo de parto.
En el perodo de la activacin miometrial, el cuello uterino sufre transformaciones bioqumicas
inducidas por hormonas; estas modificaciones consisten en degradacin del colgeno y aumento del
contenido de agua del estroma cervical. Clnicamente el cuello pierde su rigidez (ablandamiento).
34
3.
Estimulacin
Durante esta fase el tero se contrae de modo coordinado y rtmico; bajo el estmulo de hormonas
como la ocitocina y prostaglandinas. Clnicamente se conoce como el trabajo de parto.
Las contracciones uterinas permiten la expulsin del feto y la placenta desde la cavidad uterina.
Durante el perodo de estimulacin, el cuello uterino se dilata y se acorta (borramiento) de modo pasivo a
medida que el feto sale a travs de l.
4.
Involucin:
Es la fase de recuperacin de la fisiologa uterina post parto. Este proceso se completa dentro de 6
semanas (42 das) post parto.
Puntos de Control en el Determinismo del Parto

Existen tres puntos de control encargados de regular la duracin del embarazo. El primero es la
generacin y mantencin de la quiescencia miometrial. Un segundo momento relevante es el inicio de la
activacin y el tercero, el inicio del trabajo de parto. Fallas en cualquiera de los 3 eventos regulatorios
(mantencin de la quiescencia, inicio de la activacin e inicio del trabajo de parto) pueden dar origen a
cuadros clnicos: parto prematuro o embarazo prolongado.
Control de la Actividad Contrctil Uterina

El control de la actividad contrctil del miometrio est en manos de hormonas que afectan la
capacidad contrctil del msculo
liso uterino. Estas hormonas
pueden originarse en (Figura 2):
1. El
plasma
materno:
circulan por el plasma y
llegan al tero. Control
endocrino.
2. El plasma fetal: a travs
de la placenta o el lquido
amnitico
toman
contacto
con
en
miometrio.
3. Las membranas ovulares:
sustancias producidas por
el corion y el amnios que
estn en contacto directo
con la decidua. En este
escenario el mecanismo
de
control
sera
paracrino.
Mantencin de quiescencia
El principal regulador de la mantencin o trmino de la quiescencia miometrial es el balance entre
los niveles de progesterona (pro quiescencia) y estrgenos (pro activacin. Clsicamente se ha mencionado
que cambios en la relacin plasmtica de progesterona/estrgenos sera el mecanismo de control de la
quiescencia/activacin; y ello es cierto en modelos animales, pero no en humanos.
Roedores: en los roedores la progesterona, originada en el cuerpo lteo, se mantiene elevada en el
plasma hasta el final del embarazo. Al trmino de la gestacin se produce la luteolisis (destruccin del
35
cuerpo lteo) y los niveles de progesterona caen, permitiendo la activacin miometrial y el inicio del
trabajo de parto.
Ovejas: en este modelo se ha demostrado que al trmino del embarazo, la relacin de concentracin
plasmtica progesterona/estrgenos disminuye, permitiendo la activacin miometrial. En ovejas, al final
del embarazo, asociado a la maduracin del eje hipotlamo/hipofisiario/suprarrenal fetal, aumenta la
secrecin de cortisol fetal. El cortisol fetal estimula la expresin placentaria de 17 alfa hidroxilasa; esta
enzima convierte progesterona en estrgeno. Producto del aumento en la actividad de la 17 alfa
hidroxilasa, se produce la cada en la relacin plasmtica progesterona/estrgenos.
Humanos: existen varias diferencias en los humanos con respecto a los modelos descritos:
o La relacin plasmtica progesterona/estrgenos no cambia al trmino de la gestacin; la
progesterona predomina a lo largo de todo el embarazo; y ambos (progesterona y estrgenos)
van subiendo a medida que avanza el embarazo.
o En los humanos la produccin de progesterona por el cuerpo lteo ocurre durante las primeras
12 semanas (mantenido por -hCG) y posteriormente la placenta es el principal productor de
progesterona.
o La 17 alfa hidroxilasa no est presente en la placenta humana.
o En humanos se postula una reduccin funcional de la accin de la progesterona (sin cambio
en su nivel plasmtico,) al final del embarazo, para lograr la activacin miometrial. Lo que
sucede, es que existe un cambio en la expresin de los receptores de progesterona, alterando
la funcionalidad de sta. Los receptores ms conocidos son PRB: con accin progestativa
(mantiene la quiescencia) y PRA: con accin antiprogestativa (aumenta permitiendo la
activacin miometrial).
Factores que participan de la mantencin de la quiescencia

Progesterona: a travs de su receptor PRB es capaz de inhibir la sntesis de protenas asociadas al
proceso contrctil, los receptores a uterotoninas y la conexina 43 (protena que forma las uniones
intercelulares en hendidura).
xido ntrico: potente relajador de msculo liso a travs de la va GMPc y protenas kinasa G (PKG). El
xido ntrico puede originarse en el miometrio, el tejido vascular o las membranas fetales.
Pptido natriurtico tipo B (BNP): producido por las membranas fetales (corion y amnios), desde donde
difunde hacia el miometrio. El BNP es producido en mayor cantidad durante el perodo de la
quiescencia miometrial y disminuye previo inicio de la activacin. La produccin de BNP es menor en
mujeres con trabajo de parto prematuro.
+
Activador de canales de K : es una substancia de naturaleza desconocida, producida por membranas
+
+
+
fetales. El K est en altas concentraciones a nivel intracelular; cuando el canal de K se abre, el K sale
de la clula, la clula se hiperpolariza y con esto disminuye su contractilidad.
Uterotropinas
Es el nombre genrico con el que se conocen las hormonas encargadas de la activacin miometrial.
Estrgenos: tiene varias acciones a nivel miometrial que permiten la activacin. Aumentan la expresin
de la conexina 43 (GAP junction), mejorando la sincronizacin de las fibras musculares miometriales.
Aumenta la expresin de los receptores miometriales a uterotoninas, permitiendo la estimulacin
miometrial.
Uterotoninas
Hormonas encargadas de la estimulacin miometrial, producen una intensa contraccin del
musculo uterino. Son de origen endocrino (hipfisis) o paracrino (placenta/membranas ovulares). En la fase
de activacin del trabajo de parto aumenta su concentracin en el lquido amnitico y plasma materno.
Ocitocina: su funcin es mantener y ayudar en la progresin del trabajo de parto ya establecido. Si el
miometrio no est activado, la ocitocina no puede ejercer su accin. La ocitocina es, adems, la
encargada de la involucin uterina post parto, en efecto, su mxima expresin ocurre en el expulsivo y
puerperio inmediato.
36
Prostaglandinas (Pg): mediador paracrino con rol fundamental en el inicio del trabajo de parto; si bien
producen contracciones, es 100 veces menos potentes que la ocitocina.
Endotelina 1: es un pptido vasoconstrictor de alta potencia, producido por amnios y corion; se ha
demostrado su alta concentracin en el lquido amnitico, principalmente durante el trabajo de parto.
Sin embargo, se desconoce su real participacin en el mecanismo fisiolgico del parto.
Factor activador plaquetario: sustancia liposoluble secretada por basfilos en respuesta al estmulo de
IgE. Es producidos por membranas ovulares y macrfagos, presentes en alta cantidad en la decidua
parietal. Es la uterotonina ms potente conocida (1000 veces ms potente que la endotelina). Tendra
un rol importante en la mantencin de la fase de estimulacin miometrial, ms que en la transicin de
la quiescencia a la activacin.
FISIOLOGA DEL PARTO

Caractersticas fisiolgicas de las contracciones uterinas y de las modificaciones cervicales durante
el trabajo de parto. El proceso implica fenmenos mecnicos activos y pasivos que permiten la expulsin del
feto y la placenta.
Los fenmenos mecnicos activos son las contracciones uterinas y el pujo materno (valsalva). Los
fenmenos pasivos se manifiestan en el tero y el cuello uterino como consecuencia de las contracciones
uterinas.
Contracciones uterinas
El principal fenmeno activo corresponde a las contracciones uterinas; ellas deben ser
monitoreadas clnicamente durante el trabajo de parto. Las caractersticas fisiolgicas de las contracciones
uterinas se describen en la siguiente tabla:
Tono basal
Intensidad
Frecuencia
Duracin
8-10 mm Hg
50-70 mm Hg
4-5 en 10 min
2-3 min
Onda Contrctil Uterina

La onda contrctil uterina debe ser de tipo peristltico, para lograr la expulsin del feto y la
placenta desde la cavidad uterina. La onda contrctil se inicia en un marcapaso funcional, ubicado en la
unin de la trompa de Falopio con el tero (generalmente al lado izquierdo). El marcapaso es funcional, no
es anatmico, es decir no hay un sitio con fibras especiales (ej. nerviosas como el corazn) que sea
responsable de iniciar la contraccin.
La onda contrctil uterina se inicia en el marcapaso funcional y se propaga siguiendo la triple
gradiente descendente. Se entiende por triple gradiente descendente a la caracterstica fisiolgica de la
onda contrctil uterina, caracterizada por:
Inicio en el fondo uterino
Mayor intensidad en el fondo uterino
Mayor duracin en el fondo uterino
Fenmenos pasivos
A consecuencia de las contracciones uterinas, se producen los fenmenos pasivos, durante el
trabajo de parto.
37
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ampliacin del segmento inferior: la regin stmica del tero se convierte durante el embarazo en el
segmento inferior. Este segmento inferior, durante el trabajo de parto, se amplia y se adelgaza. En el
segmento inferior se efecta la histerotoma para la operacin cesrea.
Borramiento y dilatacin del cuello uterino: el borramiento es el acortamiento del cuello uterino. El
borramiento y la dilatacin se produce de modo pasivo a medida que el feto es propulsado a travs del
cuello. Un paso previo a la dilatacin y borramiento es la maduracin del cuello uterino, la cual es
mediada por hormonas como se ver ms adelante.
Expulsin del tapn mucoso: se trata de una mucosidad que
cubre el cuello uterino. Cuando el cuello se modifica, este
tapn mucoso puede expulsarse al exterior y ser visible
como una mucosidad en los genitales.
Formacin de la bolsa de las aguas: producto de las
contracciones uterinas, las membranas fetales y el lquido
amnitico que contienen, son propulsados en forma de cua
hacia el cuello, esto es la formacin de la bolsa de las
aguas (Figura 3).
Encajamiento, descenso y expulsin del feto
Alumbramiento (salida de la placenta)
Maduracin Cervical
El cuello uterino es prcticamente un rgano distinto al cuerpo uterino. El cuello debe modificarse
durante el embarazo y parto para permitir la salida del feto. El proceso se inicia por modificaciones
bioqumicas del cuello y contina con modificaciones mecnicas pasivas.
Modificaciones bioqumicas del cuello:

bajo la accin de diferentes hormonas, el
cuello uterino sufre modificaciones en
sus caractersticas biolgicas, a lo largo
del embarazo.
Quiescencia miometrial: cuello duro,
bajo la accin preferente de la
progesterona.
Activacin
miometrial:
cuello
blando, es lo que se conoce como:
maduracin cervical.
Estimulacin miometrial: durante la
estimulacin miometrial (trabajo de
parto clnico), se produce el
fenmeno mecnico pasivo de
borramiento y dilatacin cervical.
Se estima que la maduracin cervical

bioqumica es mediada por:
Prostaglandinas
Estrgenos
Disminucin de la progesterona
xido ntrico
Relaxina
38
Modificaciones mecnicas (pasivas) del cuello uterino: ocurren a medida que el polo fetal es
propulsado hacia el cuello, por las contracciones uterinas. En esencia el cuello se acorta (borramiento) y
se dilata.
El cuello uterino tiene una porcin intra-vaginal y una porcin supra-vaginal. La porcin intravaginal mide 2 cm. Si en el tacto vaginal se detecta que la porcin intravaginal mide 1 cm, se dir que el
cuello est 50% borrado.
Como se ver en la figura 4, los procesos de borramiento y dilatacin ocurren de modo diferente en
la mujer que nunca ha tenido un parto vaginal (nulpara), comparado con aquella que ha tenido uno
(primpara) o ms partos vaginales (multpara). En la nulpara, el borramiento del cuello ocurre
primero, de modo que la dilatacin se inicia cuando el cuello uterino est 100% borrado. En la
multpara, borramiento y dilatacin ocurren de modo simultneo, lo usual es detectar 100% de
borramiento, cuando la dilatacin ya se encuentra en 4 cm.
TRABAJO DE PARTO
Corresponde al proceso fisiolgico, mediado por las contracciones uterinas, que conduce al parto.
Comienza con las primeras contracciones uterinas
perceptibles y termina con la expulsin de la placenta.
Respecto del modelo de fisiologa de las
contracciones uterinas, el Trabajo de Parto corresponde a
la fase de estimulacin miometrial.
Fases Clnicas del Trabajo de Parto
Las fases clnicas del trabajo de parto fueron
establecidas en el trabajo de Dr. Emanuel A. Friedman en
el ao 1954, quien present una representacin grfica de
la progresin del trabajo de parto: Partograma (Figura 5).
El partograma se dibuja el progreso de la dilatacin y el
descenso de la presentacin fetal, en funcin del tiempo.
Si bien los conceptos clsicos que l describi
deben ser conocidos, como veremos ms adelante, han
cambiado algo en el ltimo tiempo (Figura 6). El trabajo de
parto se divide en tres etapas (Figura 5):
1. Primera etapa: dilatacin. Se compone de dos fases:
Fase latente: entre el inicio de las primeras

contracciones perceptibles, hasta el inicio de la fase
activa. En promedio la duracin de la fase latente se
describi en: 4,8 horas en la nulpara y 6,4 horas en la
multpara. Se estableci, adems, que la duracin
mxima de la fase latente es de 20 h en nulpara y 14 h
en multpara.
Fase activa: se inicia en presencia de un cuello

100% borrado y con 3 cm de dilatacin; y termina con
la dilatacin completa (10 cm). Friedman describi
que la fase activa se compone de tres etapas:
aceleracin, mxima pendiente y desaceleracin;
dando a la curva de partograma un aspecto sigmoideo
(Figura 5). La velocidad de progresin, respecto de la
dilatacin cervical, es dependiente de la paridad,
39
clsicamente se ha establecido que la velocidad de progresin es en promedio: 1.2cm/h en nulpara y

1.6 cm/h en multpara.
Hoy en da sabemos, que en muchas mujeres que finalmente tienen un parto vaginal, la velocidad de
progresin es ms lenta que lo que Friedman describi. Adicionalmente, se ha observado que la
dilatacin del cuello es ms rpida a medida que la dilatacin progresa, es decir, no tiene la forma
sigmoidea (con desaceleracin) final como se pens. En la fase activa, asociado a la dilatacin del cuello
uterino, se produce el descenso de la presentacin fetal a travs del canal de parto. Para analizar este
tema en detalle, es posible revisar el captulo 10. MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL
PARTO.
2. Segunda etapa: expulsivo.
Se inicia cuando la dilatacin es completa (10cm) y termina con la salida del beb. Dura mximo 2 h
en nulpara sin anestesia y 1 h en multpara sin anestesia. Se ha demostrado que la anestesia peridural,
prolonga la fase de expulsivo en una hora (3 h nulpara 2 h multpara). Durante esta etapa se completa el
descenso de la presentacin fetal.
3. Tercera etapa: alumbramiento.
Corresponde al perodo desde la salida del beb, hasta la salida de la placenta. Puede durar hasta
45 minutos en nulpara y 30 minutos en multpara.
MECANISMOS DEL PARTO
La pelvis obsttrica
La pelvis es aquella porcin del esqueleto, particularmente interesante para el obstetra, formada
por los huesos coxales y el sacrocoxis. Se trata de un anillo osteo-ligamentoso casi inextensible, que se
interpone entre el tronco y las extremidades inferiores. Desde un punto de vista obsttrico, la pelvis
constituye el canal duro que debe franquear el feto durante el parto.
Anatoma de la Pelvis
El esqueleto de la pelvis est formado por los dos huesos coxales, el sacro y el coxis. Los huesos
coxales estn unidos en la parte anterior a nivel de la snfisis del pubis. En la parte posterior, el sacro se
interpone entre ellos, unindose mediante las articulaciones
sacroilacas (Figura 7). La pelvis sea se divide en una parte
superior (pelvis falsa o pelvis mayor) y una inferior (pelvis
verdadera o pelvis menor). La pelvis mayor est limitada por
huesos slo en su pared posterior y laterales.
La pelvis verdadera constituye el canal seo del
parto, y est completamente rodeada por huesos. La pelvis
verdadera presenta un anillo superior, o de entrada
(estrecho superior de la pelvis); una cavidad intermedia
(excavacin pelviana) y un anillo inferior o de salida
(estrecho inferior de la pelvis).
El estrecho superior est formado de delante hacia

atrs por el borde superior de la snfisis del pubis y el cuerpo
del pubis, la eminencia leo-pectnea, la lnea innominada, el
borde anterior de los alerones del sacro y el promontorio. El
estrecho superior no se inscribe en un solo plano
geomtrico, pues la lnea innominada se sita por debajo del
promontorio y del borde superior del pubis.
40
La cavidad de la pelvis menor est limitada por detrs por el sacro, el

coxis, los ligamentos sacrotuberosos y sacroespinosos; lateralmente
y por delante, por el isquion y el pubis. La cavidad de la pelvis menor
(excavacin pelviana o canal del parto) tiene una pared anterior
corta ( 5 cm) formada por las ramas y la snfisis del pubis, y una
pared posterior larga ( 14 cm) y curva formada por el sacro y el
coxis. El feto desciende a travs de la excavacin pelviana cuyo eje es
una curva formada por la interseccin de los planos horizontales de
la pelvis menor, cuya concavidad mira hacia el pubis. Este eje de la
excavacin pelviana constituye el trayecto fetal en el parto vaginal.
(Figura 8).
El estrecho inferior de la pelvis menor est limitado, desde adelante
hacia atrs, por el borde inferior de la snfisis del pubis, la rama
isquiopbica, el borde inferior del ligamento sacrotuberoso y el
coxis. En la parte anterior de la pelvis verdadera, bajo la snfisis
pbica queda un gran espacio triangular cuyo vrtice anterosuperior se denomina ngulo subpbico.
Dimetros Internos de la Pelvis de Importancia Clnica.

El parto vaginal requiere que la cabeza fetal se acomode en la pelvis materna permitiendo su
descenso a travs del canal del parto. La acomodacin de la cabeza debe efectuarse ocupando los dimetros
mayores de la pelvis. Estos dimetros se presentan en el estrecho superior, en la excavacin pelviana y en el
estrecho inferior de la pelvis.
Dimetros del estrecho superior de la pelvis: como se muestra en la Figura 9, en el estrecho superior
de la pelvis se describen dimetros transversos, oblicuos y anteroposteriores.
o
Dimetro transverso mximo. Se extiende entre los
puntos ms distantes de ambas lneas innominadas y mide, como
promedio, 13,5 cm; habitualmente, este dimetro se aproxima al
promontorio e impide su uso por la cabeza fetal durante el parto.
o
Dimetro transverso til o mediano, equidistante del
pubis y del promontorio. Mide, en
promedio, 12 cm y es utilizado
frecuentemente por la cabeza fetal
para introducirse en la pelvis.
o
Dimetros
oblicuos. El izquierdo se extiende
desde la eminencia iliopectnea
izquierda hasta la unin sacroilaca
derecha, y el derecho, desde la
eminencia iliopectnea derecha
hasta la unin sacroilaca izquierda. Miden 12 a 12,8 cm
y en el individuo revestido de sus partes blandas el
izquierdo excede en algunos milmetros al derecho, a
causa de la presencia del asa sigmoidea sobre el seno
sacroilaco izquierdo. Tambin son frecuentemente
utilizados por la cabeza fetal para introducirse a la pelvis
menor.
o Dimetro
promonto-suprapbico
o
conjugada
anatmica. Se extiende desde el promontorio hasta el
borde superior de la snfisis del pubis. Mide, en
promedio, 11 cm (Figura 10).
41
Dimetros de la excavacin pelviana: La excavacin de la pelvis menor tambin presenta dimetros

anteroposteriores, transversales y oblicuos, que, en general, miden 12 cm, a excepcin del dimetro
bicitico que constituye el plano transversalmente ms estrecho de la excavacin pelviana.
o Dimetro sacro-subpubiano. Se extiende entre la articulacin de la segunda con la tercera
vrtebra sacra y el borde inferior de la snfisis del pubis (Figura 10), y mide como promedio 12
cm.
o Dimetro bicitico o interespinoso. Se extiende trasversalmente entre ambas espinas citicas y
mide 10,5 a 11 cm en promedio, constituyendo el plano ms estrecho transversal mente del
canal del parto. Mientras ms prominentes son las espinas citicas, menor es este dimetro.
Dimetros del estrecho inferior de la pelvis: El estrecho inferior de la pelvis menor tambin se
denomina salida de la pelvis o abertura inferior.
o Dimetro transverso. Se extiende entre los bordes internos de ambas tuberosidades isquiticas
y tiene una longitud promedio de 11 cm.
o Dimetro coxi-subpubiano. Se extiende entre la punta del coxis y el borde inferior de la snfisis
del pubis y tiene una longitud, en reposo, de 8,5 a 9 cm; con el movimiento de retropulsin o
nutacin que efecta el coxis en relacin con la punta del sacro en el perodo expulsivo del
parto, puede llegar a medir 12,5 a 13 cm.
o Dimetro sagital posterior. Se extiende desde la punta del sacro hasta el dimetro que une
ambas tuberosidades isquiticas (dimetro transverso) y tiene una longitud promedio de 7,5
cm.
Pelvimetra
Es el mtodo semiolgico mediante el cual reconocemos la forma, las dimensiones y la inclinacin
de la pelvis obsttrica. Disponemos de procedimientos clnicos de uso general, ms la ayuda de la radiologa
para situaciones especiales. Originalmente se pens que era una manera de estimar la posibilidad de lograr
un parto vaginal, sin embargo su imprecisin y baja capacidad predictora la han dejado en desuso. La
pelvimetra clnica consiste en maniobras manuales e instrumentales y es norma de buen criterio
incorporarla a los cuidados prenatales de toda paciente obsttrica. La pelvimetra clnica comprende
maniobras externas (pelvimetra externa) e internas (pelvimetra interna). La primera se puede realizar en
cualquier mes del embarazo; la exploracin interna, en cambio, est mejor indicada en el segundo trimestre,
sin perjuicio de su repeticin durante el parto.
Sin embargo, es importante saber que la evaluacin funcional de la pelvis es lo ms importante
para decidir la va del parto. La evaluacin funcional de la pelvis es lo que se denomina prueba de trabajo de
parto, en la cual se evala el tamao de la pelvis en relacin con el tamao de la presentacin fetal durante
la fase activa del trabajo de parto (ver captulo 10. MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL
PARTO). Hoy en da se considera que el mejor pelvmetro es el feto durante el parto.
Desproporcin cfalo-pelviana
El concepto de estrechez pelviana en s mismo no reviste mayor importancia en la prctica
obsttrica, porque siempre debemos analizar la capacidad del canal pelviano en relacin con un
determinado feto, que es el que debe atravesar el canal del parto. As, surge el importante concepto de
proporcionalidad o desproporcionalidad cfalo-pelviana, ya que un feto pequeo puede atravesar una pelvis
relativamente estrecha; en cambio, un feto grande puede tener dificultades para atravesar una pelvis que,
por sus dimensiones, se considera normal.
El concepto de proporcionalidad cfalo-pelviana o feto-plvica conduce al aforismo obsttrico de
que la mejor pelvimetra es la prueba de trabajo de parto. Vale decir, que la compatibilidad de un canal de
parto para permitir el paso de un determinado feto no se demuestra necesariamente por medio de
pelvimetras, sino que puede ser necesario valorar, en el caso dado, si el feto puede pasar por ese canal de
parto. Es necesario ser muy cauteloso en la prueba de trabajo de parto, pues un esfuerzo demasiado
entusiasta para valorar la compatibilidad feto-pelviana puede conducir a un desastre obsttrico. La prueba
de trabajo de parto consiste en observar la dilatacin del cuello uterino y el descenso de la presentacin,
42
determinado por las contracciones uterinas en un perodo no mayor de 2 - 4 horas, con dinmica uterina de
frecuencia e intensidad suficientes, estrictamente monitorizada y con estricto control de la condicin fetal.
Consideraciones sobre la cabeza fetal
Es importante comentar algunos reparos anatmicos de la cabeza del feto por su importancia en el
parto. El polo ceflico es la estructura menos modificable de las que deben atravesar el canal pelviano
durante el parto. En trminos fsicos, el parto es fundamentalmente el paso de la cabeza fetal por el canal
pelviano. La cabeza fetal se acomodar en el canal pelviano
ajustando sus menores dimetros posibles en los dimetros
mayores de la pelvis. La palpacin de las fontanelas y suturas
craneales nos permiten reconocer, en el tacto vaginal, la variedad
de posicin de la cabeza fetal.
La cabeza fetal est formada por la cara y el crneo. El
crneo est formado por los huesos frontales, los parietales, los
temporales, la parte superior del hueso occipital y las alas del
esfenoides. Estos huesos estn separados, en el feto de trmino,
por suturas y fontanelas (Figura 11).
Las suturas ms importantes son:
La sutura sagital, situada entre ambos huesos parietales y entre
la fontanela anterior y posterior
La sutura frontal, situada entre los dos huesos frontales
La sutura coronal, situada entre los huesos parietales y
frontales
La sutura lambdoidea u occipitoparietal, situada entre los
huesos parietales y el occipital.
Las fontanelas ms importantes son la anterior o bregma y
la posterior u occipital (Figura 11). La fontanela anterior est situada en la lnea media entre ambos huesos
parietales y ambos huesos frontales. Tiene forma romboidea. Su dimetro anteroposterior mide 4 cm en
promedio y el transversal 3 cm en promedio. Es ms grande que la fontanela posterior. La fontanela
posterior, occipital o lambda est ubicada en la lnea media, entre los huesos parietales y el occipital. Tiene
forma triangular y es de menor tamao que la fontanela anterior.
Los dimetros ms importantes de la cabeza del feto de trmino y sus dimensiones promedio son
los siguientes (Figura 12):
Suboccpito bregmtico: se extiende desde el suboccipucio al

bregma (9,5 cm).
Occpito-frontal: se extiende desde la fontanela posterior a la

nariz (12 cm).
Occpito-mentoniano: se extiende desde la parte ms

prominente del occipital al mentn (13,5 cm).
Submento-bregmtico: se extiende desde la regin

submentoniana al bregma (9,5 cm).
Suboccpito frontal: se extiende desde la regin suboccipital a

la regin ms saliente de la frente (10,5 cm).
Biparietal: se extiende entre las partes ms prominentes de los

parietales (9,5 cm).
Mecanismo del parto en la presentacin de vrtice

En la situacin ms fisiolgica del trabajo de parto, el feto presenta su cabeza hacia la pelvis
materna (presentacin ceflica). Para que el parto progreso correctamente se requiere que la cabeza fetal
43
est bien flectada, de modo que el punto ms prominente de la presentacin es el occipucio o vrtice. A la
presentacin ceflica bien flectada se le denomina presentacin de vrtice.
Como se mencion anteriormente, para permitir el progreso del trabajo de parto, se requiere que
la cabeza fetal se acomode en la pelvis materna (dimetros menores posibles de la cabeza en los dimetros
mayores de la pelvis). Si bien el paso de la cabeza fetal por el canal del parto es lo ms difcil, la salida de los
hombros tambin presenta cierta dificultad. Como concepto general podemos decir que la cabeza y los
hombros se acomodan en la pelvis, van descendiendo y saliendo en una suerte de espiral. A este proceso se
le denomina mecanismo del parto y ha sido dividido por motivos didcticos en seis tiempos:
1. Acomodacin de la cabeza.
2. Descenso de la cabeza.
3. Rotacin interna de la cabeza y acomodacin de los hombros.
4. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros.
5. Rotacin interna de los hombros y rotacin externa de la cabeza.
6. Desprendimiento de los hombros.
Por razones didcticas estos seis tiempos se describirn en forma separada. Sin embargo es preciso
comprender que algunos de ellos se realizan simultneamente. Al iniciarse el trabajo de parto y en
particular despus de la rotura de las membranas, las contracciones uterinas ms intensas tienden a
enderezar al feto, con cierta prdida de su convexidad dorsal, aumento de la flexin ceflica y mayor
plegamiento de las extremidades al tronco. De esta manera el ovoide fetal se convierte en un cilindro, con la
menor seccin transversal posible y ms apta para atravesar el canal del parto. Los movimientos (tiempos)
que realiza el cilindro fetal para atravesar el canal del parto son pasivos y determinados por la actividad
contrctil del msculo uterino durante el perodo de dilatacin y por la fuerza sumada de la contraccin
uterina y de los pujos matemos en el perodo expulsivo. Quien atiende un parto debe conocer
perfectamente los tiempos del mecanismo del parto, para poder valorar adecuadamente su evolucin y
cooperar, cuando sea necesario.
1. Acomodacin de la cabeza. Este primer tiempo se subdivide a su vez en dos sub-tiempos: orientacin y
flexin de la cabeza fetal.
Orientacin de la cabeza. La sutura sagital se ubica en uno de los dimetros del estrecho superior
de la pelvis para iniciar su introduccin al canal del parto. En el 60% de los casos el dimetro escogido es el
transverso y la posicin OIIT. Frecuentemente tambin el dimetro escogido es el oblicuo izquierdo y la
posicin OllA. La orientacin en el dimetro anteroposterior a nivel del estrecho superior es muy rara
(0,5%).
Flexin de la cabeza. Ubicado en el estrecho superior, el feto completa la flexin de su cabeza sobre
el trax, de tal forma que el mentn llega a tocar el esternn, presentando as su dimetro ms pequeo
(suboccpito bregmtico) al estrecho superior de la pelvis. Esta intensificacin de la flexin ceflica se logra
por accin de las contracciones uterinas que impulsan al feto contra el canal del parto.
2. Descenso de la cabeza. Es el proceso de descenso de la cabeza fetal a travs del canal del parto. La Figura
8 muestra el eje que sigue el feto en su trayecto por este canal. Un movimiento de deslizamiento del parietal
posterior sobre el promontorio para caer en la concavidad del sacro le permite descender con mayor
facilidad. El parietal anterior se introduce secundariamente en la excavacin deslizndose por detrs de la
snfisis del pubis. A medida que el polo ceflico va descendiendo en el canal del parto se va completando el
proceso de flexin que se inici en el tiempo anterior.
3. Rotacin interna de la cabeza y acomodacin de los hombros. Tiempo fundamental en el mecanismo del
parto de vrtice, ya que para que el feto pueda ser expulsado o extrado del canal del parto, su polo ceflico
debe estar orientado en el dimetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis, vale decir, con la
fontanela posterior en relacin con la snfisis del pubis (OP). Con mucho menos frecuencia la fontanela
posterior se puede ubicar a nivel del sacro (OS). A medida que el polo ceflico va descendiendo en el canal
del parto, se va produciendo la rotacin interna (interna se refiere a que se efecta dentro de la pelvis, y no
a la direccin de la rotacin), por medio de la cual la fontanela posterior rota hacia la snfisis del pubis
(rotacin anterior) en un movimiento similar a la rotacin de un tornillo. Esta rotacin persigue adaptar el
44
dimetro suboccpito bregmtico al dimetro anteroposterior de la pelvis. A nivel de la pelvis media, el

dimetro ms estrecho es el transverso que une las espinas citicas (dimetro interespinoso 11 cm), por lo
cual al feto le conviene orientarse a ese nivel en sentido anteroposterior, ofreciendo a la pelvis media el
dimetro biparietal (9,5 cm).
En la mayora de los casos la rotacin se va efectuando como hemos descrito, en forma paulatina a
medida que se realiza el descenso ceflico. Sin embargo en algunas ocasiones desciende el polo ceflico en
el dimetro transverso u oblicuo hasta el piso pelviano y slo all realiza el movimiento de rotacin interna.
En el 5% de los casos la fontanela posterior rota hacia el sacro. Cuando la orientacin y el descenso han
ocurrido en el dimetro transverso (OIDT u OIIT), la rotacin intraplvica debe describir un arco de 90. Si el
descenso se realiza en OllA u OIDA, el arco de la rotacin ser de 45 y si el descenso se realiza en OIIP u
OIDP la rotacin ser de 135 lo que demora ms el proceso del parto y en ocasiones lo detiene. Existen
varias teoras para explicar la rotacin interna de la cabeza fetal. La ms aceptada parece ser aqulla que la
explica por la contrapresin de los msculos perineales, especialmente del msculo elevador del ano, al
impulso inferido al feto por la presin intrauterina durante la contraccin.
Simultneamente con la rotacin interna, en este tiempo se realiza la acomodacin de los hombros
al estrecho superior de la pelvis. El dimetro biacromial (12 cm) debe buscar un dimetro de orientacin en
el estrecho superior para iniciar su descenso. Debemos recordar que el dimetro biacromial es
perpendicular al dimetro suboccpito bregmtico (sutura sagital), de tal manera que cuando el dimetro
ceflico rota a OP, el dimetro biacromial se orienta en el dimetro transverso de la pelvis.
4. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros. El descenso y la rotacin interna han llevado
al polo ceflico bien flectado al piso pelviano. Las contracciones uterinas y los pujos maternos llevan al feto a
apoyar su fontanela posterior bajo la snfisis del pubis y con un movimiento de extensin ceflico (deflexin,
movimiento de cornada), desprende a travs de la vulva sucesivamente: la frente, los ojos, la nariz, la boca
y el mentn. Si la rotacin interna de la fontanela posterior se realiz hacia el sacro (posterior), el
desprendimiento de la cabeza, que es ms difcil, se realiza por flexin y no por extensin.
Junto al desprendimiento ceflico se inicia el descenso de los hombros por el canal del parto,
orientando el dimetro biacromial en el dimetro transverso de la pelvis.
5. Rotacin interna de los hombros y rotacin externa de la cabeza. Las contracciones uterinas y los pujos
maternos impulsan a los hombros, que han venido descendiendo en el dimetro transverso de la pelvis, a
efectuar su rotacin interna de tal modo que un hombro se ubica debajo de la arcada del pubis (anterior) y
el otro en la horquilla vulvar (posterior). Junto con rotar el dimetro biacromial en el interior de la pelvis se
produce la rotacin externa de la cabeza (afuera de la pelvis) de tal manera que el occipucio fetal rota en
90. La rotacin externa de la cabeza (restitucin) se realiza hacia el mismo lado en que ocurri su descenso
por el canal del parto, debido a que es el lado donde se encuentra el dorso fetal. Si la presentacin era
izquierda, el occipucio rotar hacia la tuberosidad isquitica izquierda y viceversa.
Quien atiende el parto ayuda suavemente al feto en su rotacin ceflica externa para colaborar a la
rotacin interna de los hombros.
6. Desprendimiento de los hombros. Este tiempo habitualmente lo realiza el profesional que atiende el
parto. El hombro anterior se desencaja primero deslizndolo bajo la horquilla del pubis; para ello, asociado
al pujo materno, el obstetra tracciona suavemente la cabeza fetal hacia el piso. Luego, levantando al feto, el
hombro posterior se desliza sobre la horquilla vulvar. La expulsin del hombro posterior es seguida de la
expulsin del tronco, nalgas y extremidades sin mayor dificultad, completndose el parto.
45

Determinismo del parto corresponde a la regulacin de la duracin del embarazo. En esta regulacin
desempea un rol fundamental la mantencin de la quiescencia miometrial: periodo de activa relajacin
miometrial. Los mediadores encargados de la mantencin de la quiescencia miometrial son de origen
endocrino y paracrino. La progesterona parece jugar un papel relevante en la mantencin de la quiescencia.
Al final del embarazo su actividad disminuye (por cambio en la expresin de sus receptores), permitiendo
que los estrgenos activen el miometrio. El trabajo de parto depende de las caractersticas de la contraccin
uterina. Esta contraccin uterina, para ser propulsiva, debe seguir la triple gradiente descendente. Desde la
perspectiva clnica, el trabajo de parto se divide en tres etapas: dilatacin (con sus fases latente y activa),
expulsivo y alumbramiento.
La pelvis sea constituye el canal que debe pasar el feto. Para que el trabajo de parto progrese, el feto debe
acomodar su cabeza orientando sus dimetros menores (suboccpito bregmtico) en los dimetros mayores
de la pelvis (dimetro oblicuo izquierdo). Al paso de la cabeza y hombros del feto por la pelvis, se le conoce
como mecanismo del parto, y se divide en seis tiempos: 1. acomodacin de la cabeza, 2. descenso de la
cabeza, 3. rotacin interna de la cabeza y acomodacin de los hombros, 4. desprendimiento de la cabeza y
descenso de los hombros, 5. rotacin interna de los hombros y rotacin externa de la cabeza, y 6.
desprendimiento de los hombros
46
Captulo 6.
EVALUACIN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL
l control prenatal corresponde al conjunto de acciones y procedimientos

sistemticos y peridicos destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de
los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Hoy se
conoce que las medidas de prevencin pueden comenzar antes del embarazo. Se
sugiere que las parejas busquen atencin mdica antes de lograr su embarazo, para
una evaluacin y consejo preconcepcional.
IMPORTANCIA DE LA EVALUACIN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL

La evaluacin preconcepcional es una instancia destinada a preparar de la mejor manera posible a
una pareja para su prximo embarazo, con el fin de obtener un buen resultado perinatal y proteger la salud
materna. A continuacin detallamos aspectos importantes que pueden mejorar con una adecuada
evaluacin y consejo preconcepcional.
Prevenir la prematurez. Este aspecto es especialmente importante si recordamos que la tasa de parto
prematuro en Chile ha subido de un 5 a un 7% desde 1990 hasta el 2013. El aumento en la prematurez
en Chile es multicausal; la disponibilidad de mejores tcnicas de manejo de recin nacido prematuro
justifica la interrupcin del embarazo a edades gestacionales cada vez ms tempranas. La
+6
judicializacin de la medicina, asociado al bajo riesgo de morbilidad de los prematuros tardos (34-36
semanas), lleva a los mdicos a la interrupcin del embarazo a esta edad gestacional, muchas veces
para no correr riesgos. La postergacin de la maternidad aumenta las tasas de infertilidad y de
tcnicas de reproduccin asistida, con el consiguiente aumento de los embarazos mltiples.
Disminuir la tasa de restriccin de crecimiento fetal (RCF), la que habitualmente corresponde al 10% de
los embarazos.
Evitar la aparicin de anomalas congnitas mayores, que ocurren en un 3% de todos los RN.
Disminuir las complicaciones asociadas al embarazo, que afectan entre un 20 y 30% del total de
embarazos.
Mejorar el manejo de las patologas mdicas preexistentes. Se estima que el 4% de las mujeres
embarazadas tiene enfermedades crnicas antes del embarazo (porcentaje creciente en los ltimos
aos), es preciso lograr un buen control de su patologa de base antes del embarazo. Recordar que
actualmente la principal causa de muerte materna en Chile es por complicacin de una patologa
mdica concurrente al embarazo. Adems del riesgo materno, debe recordarse que estas pacientes se
caracterizan por ser de edad avanzada, donde el riesgo de patologas fetales est aumentado.
Reducir el consumo de tabaco y alcohol. Se estima que la prevalencia del tabaquismo en mujeres de
edad frtil en Chile es del 40%, y que el 15% de las embarazadas fuma durante el embarazo. Si
suspende el consumo de tabaco antes de las 16 semanas, el riesgo de complicaciones perinatales ser
igual que el de las mujeres que no fuman. En chile, aproximadamente el 40% de las mujeres en edad
frtil consume alcohol habitualmente; un 10% de mujeres embarazadas consume alcohol
habitualmente y 3-4% son adictas. El alcohol es un txico fetal directo, y su consumo debe prohibirse
por completo en el embarazo.
Control del peso. En chile, un 30% de las embarazadas tiene sobrepeso y un 20% obesidad. La obesidad
es un importante factor de riesgo para patologa materna (ej. diabetes gestacional, preeclampsia,
cesrea) y fetal (malformaciones, muerte fetal) durante el embarazo. Slo por la cesrea la mujer tiene
3-7 veces ms riesgo de morir.
Restriccin del uso de medicamentos: el 3% de las embarazadas toma medicamentos de venta directa
con efectos deletreos para la salud fetal. Por ejemplo: paciente con HTA que toma captopril,
epilptica que toma cido valproico, o el cido retinoico en las cremas cosmticas. El 10-20% de las
47
pacientes chilena usa Ravotril durante la semana. El objetivo es que la paciente al inicio del embarazo
no tome ningn medicamento excepto cido flico.
ACCIONES SUGERIDAS EN LA EVALUACIN PRECONCEPCIONAL

La pareja se presentar a evaluacin y consejo preconcepcional. Mediante la anamnesis podremos
conocer si la mujer es: sana, portadora de patologa crnica, o tiene antecedentes de patologa propia del
embarazo en sus gestaciones previas. As mismo sabremos si la pareja: tiene antecedentes de hijos sanos,
hijos previos con malformaciones, o antecedentes de enfermedades hereditarias. Segn esta evaluacin,
orientaremos acciones especficas en el consejo preconcepcional. A continuacin listamos 12 acciones
especficas que deben ser seguidas en la evaluacin preconcepcional:
1.
2.
Control ginecolgico rutinario, incluyendo anamnesis y examen fsico y toma del PAP.
Solicitar exmenes de laboratorio rutinario: grupo Rh y Coombs indirecto; estudio de infecciones: VIH,
VDRL, rubeola, varicela, Hepatitis B, Hepatitis C; screening de patologa tiroidea: TSH; PCR para clamidia
y gonococo en secrecin crvico-vaginal.
3. Preparar a las parejas para la paternidad: Chile crece contigo es un programa del Estado enfocado
entre otras cosas en la preparacin preconcepcional.
4. Explicar eventuales complicaciones fetales o maternas en base a los antecedentes de cada paciente.
5. Evaluacin de la pareja infrtil: 10% de la poblacin chilena es infrtil. Es necesario tener un margen de
racionalidad que sugiera la existencia de otras vas para tener hijos, poniendo siempre en la balanza el
pro y el contra del embarazo. Para la adopcin se puede tener acceso a: Fundacin San Jos y Fundacin
para la adopcin en Chile.
6. Dar consejo gentico cuando se justifique.
7. Explicar cambios de la fertilidad asociados a la edad materna
8. Indicar suplementacin con cido flico. Si bien en Chile el harina est suplementada con cido flico,
se recomienda la indicacin de comprimidos (1 mg para mujeres de bajo riesgo y 5 mg para mujeres de
alto riesgo).
9. Prevenir y tratar las infecciones que puedan afectar a la madre y/o feto. En base al resultado del
laboratorio tratar las infecciones detectadas o indicar las inmunizaciones (ej. rubeola).
10. Evaluacin de patologas preexistentes y ajustar su tratamiento. Esto puede requerir la interaccin con
especialistas mdicos o quirrgicos para optimizar el tratamiento de las enfermedades, antes del
embarazo.
11. Ajustar tratamientos farmacolgicos para evitar teratogenia. No abandonar la medicacin, sino que
racionalizar qu es posible suspender y qu debe mantenerse. Analizar si se puede disminuir la dosis,
cambiar o suspender un medicamento con conciencia y evidencia.
12. Identificar factores de riesgo propios del embarazo (ej. antecedente de parto prematuro, antecedente
de PE severa (20% de recurrencia). En base a esta identificacin de riesgo, orientar el control del futuro
embarazo con un especialista en medicina materno-fetal.
ACCIONES ESPECFICAS EN EL CONSEJO PRECONCEPCIONAL
A.
Riesgo Gentico
cido Flico: Se sabe que el 69% de las mujeres no toma cido flico antes de quedar embarazada, ya que
un gran porcentaje de los embarazos no son programados. En Chile la harina est fortificada con cido
flico, y la evaluacin de esta intervencin mostr una significativa reduccin de la tasa de malformaciones.
Se debe recomendar suplementacin con cido flico al menos 3 meses antes de la concepcin, y
luego durante las 12 primeras semanas de embarazo. Esta recomendacin se debe recordar en cada control
ginecolgico a toda mujer en edad reproductiva.
48
o
o
La suplementacin con cido flico ha demostrado reducir:

La incidencia de defectos del tubo neural en 2/3, incluyendo espina bfida y anencefalia
La tasa de malformaciones cardiacas
La tasa de aborto
Las dosis recomendadas son:
En poblacin general 0.4 mg/da. En chile, la gran mayora de los comprimidos que se venden son
de 1 mg y es lo que se suele indicar.
En poblacin de alto riesgo de malformaciones se indica una dosis mayor de cido flico: 4 mg/da.
Se ha demostrado el beneficio de esta dosis mayor en mujeres con antecedentes de hijos previos
con defectos del tubo neural, y en usuarias de antiepilpticos. Como consejo de expertos, tambin
indicamos dosis alta en mujeres diabticas, usuarias de hidroxicloroquina (ej. mujeres con LES) y de
psicotrpicos.
Screening para portador de antecedentes tnicos: el origen tnico de cualquiera de los cnyuges determina
si debe recomendar estudio prenatal de estados portadores de ciertas patologas, como:
o Anemia de clulas falciformes
o Talasemia
o Enfermedad de Tay Sachs
Screening para portador de antecedentes familiares: la historia familiar positiva para ciertas enfermedades
tambin traduce la necesidad de una inspeccin adicional para determinar el estado de portador de un
cnyuge (o de ambos), como por ejemplo:
o Fibrosis qustica: el screening se hace cuando existe un primo o pariente cercano enfermo, y se
hace mediante anlisis de vinculacin ADN. las recomendaciones ms actuales proponen que el
screening para fibrosis qusticas debiese ofrecerse a todos los pacientes caucsicos.
o Sordera congnita: el 50% de los casos de sordera congnita estn vinculados a un nico defecto
gentico en la protena conexina-26. En las familias con un pariente afectado, es ese individuo el
que suele ser estudiado primero. Si la prueba es positiva, se puede ofrecer screening
preconcepcional para otros miembros de la familia. Las pruebas clnicas de laboratorio para la
conexina-26 (las mutaciones del gen de esta protena constituyen la causa de 2 tipos de sordera No
Sindrmicas autosmicas, la DFNB1 y DFNA) estn disponibles en laboratorios especializados en
gentica.
B.
Infecciones de Transmisin Sexual
Clamidia Trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae: el screening y tratamiento de estas ITS reduce el riesgo de
embarazo ectpico, infertilidad y algia plvica crnica y protege al feto de muerte fetal y secuelas como
dao neurolgico y ceguera.
VIH: su screening antes de la concepcin es obligatorio (con consentimiento), se ha demostrado que el
tratamiento con triterapia durante el embarazo reduce (casi a 0%) el riesgo de transmisin vertical (ver
captulo PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIN VIH).
VHB: si no es portadora del VHB, la paciente es candidata a inmunizarse previo al embarazo, ya que
previene la transmisin de la infeccin al hijo y elimina el riesgo en la mujer de falla heptica,
hepatocarcinoma, cirrosis y muerte. Es particularmente relevante en mujeres no inmunizadas con factores
de riesgo para enfermedades de transmisin sexual o que estn expuestas a contacto con sangre.
49
Sfilis: al igual que el VIH, su screening es obligatorio (no requiere consentimiento escrito). El tratamiento de
la sfilis disminuye significativamente su transmisin vertical y el riesgo de teratogenia.
C.
Inmunizaciones Preconcepcionales
Por riesgo de infeccin congnita, considera rubeola y varicela, y se deben poner la vacuna por lo
menos 1-3 meses previo a la fecha programada para embarazarse, dado que son de virus vivos atenuados.
D.
Infecciones con Potencial Teratognico
Pueden causar infecciones congnitas si la madre se infecta durante el embarazo. Actualmente, no hay
vacunas disponibles para estas infecciones y su screening no se recomienda de rutina.
Toxoplasmosis: es un parsito que se encuentra comnmente en la carne cruda o las heces del gato. Los
nuevos propietarios de gatos que salen a la calle estn en mayor riesgo de contagio, y las mujeres deben ser
aconsejadas para evitar el contacto con las heces del gato en la caja de arena. Se recomienda no dejar las
deposiciones del gato dentro del hogar; usar guantes al hacer jardinera, y evitar comer carne cruda o poco
cocida. Es controversial averiguar si la paciente est o no inmunizada para toxoplasma, ya que como se
mencion el problema es adquirir la primoinfeccin durante el embarazo; y si la paciente no est
inmunizada, no hay acciones preventivas tiles, adems de las mencionadas. El riesgo perinatal es la
toxoplasmosis congnita; la infeccin por toxoplasma se encuentra dentro de las infecciones TORCH:
toxoplasma, otras, rubola, citomegalovirus y virus herpes. La toxoplasmosis congnita puede causas
malformaciones fetales; restriccin de crecimiento o incluso la muerte in tero; la mayora de los bebs
infectados no presentan sntomas al nacer, pero pueden manifestar sntomas posteriormente, como
ceguera o retraso mental.
CMV: enfermedad de prevalencia variable, se transmite en general por alimentos (parecido a la listeria); el
50% de la poblacin est inmunizada. No existe vacuna contra el virus. La exposicin al CMV es
especialmente riesgosa para personas que se dedican al cuidado de nios y para los trabajadores de la salud.
Estas personas en situacin de riesgo deben lavarse las manos con frecuencia y usar guantes para prevenir la
transmisin. Debe sospecharse frente a un cuadro viral en la mujer embarazada. La infeccin por CMV
congnita puede ser muy grave y afectar mltiples rganos (hgado, bazo, pulmones, sistema auditivo, SNC,
etc.) o en otros nios ser asintomtica y solo evidenciar secuelas durante la infancia.
Parvovirus B19 (Quinta Enfermedad): se transmite por contacto prolongado con nios pequeos
infectados, particularmente ms prevalente en centros peditricos y hogares de nios (orfanatos). El signo
clsico de la enfermedad es el signo de la cachetada; se sugiere promover el lavado de manos frecuente, y
precauciones universales. La transmisin vertical por parvovirus B 19 puede provocar anemia fetal
(hemlisis), hidrops y muerte fetal.
E.
Toxinas Ambientales y Drogas
El feto es ms susceptible a las toxinas del medio ambiente que los adultos, y la exposicin a drogas y
otras sustancias qumicas es la causa de 3 a 6% de las anomalas congnitas. La EG al momento de la
exposicin determina el tipo y la gravedad de la anomala; en general se establecen los siguientes rangos
para el riesgo de ao frente a la exposicin fetal:
50
Antes de los 17 das de desarrollo embrionario Posiblemente letal
Entre 17 a 56 das de desarrollo embrionario Posible anomala estructural
Despus del da 56 de desarrollo embrionario Posible discapacidad funcional severa
Exposicin ocupacional: los empleadores estn obligados por ley a informar a sus trabajadores de la
exposicin a sustancias peligrosas y a proporcionarles el equipamiento y la instruccin de seguridad
apropiados. Un ejemplo son los txicos para desparasitar las vias (rganos fosforados) que tienen alto
riesgo de gastrosquisis.
Qumicos: en el hogar, las mujeres embarazadas deben evitar la exposicin al diluyente de pinturas y a
pesticidas por ser de alto riesgo.
Radiacin: la radiacin ionizante, incluyendo la de la exposicin a radiografas y a materiales radiactivos, se
asocia con alteraciones genticas cuando el embrin en desarrollo la recibe en altas dosis. Se ha establecido
que la mayora de los exmenes de radio-diagnstico son seguros para su uso en cualquier momento del
embarazo; sin embargo, se prefiere ser riguroso en la indicacin. Las microondas, el ultrasonido, y las ondas
de radio no son del tipo ionizante y son seguras.
Tabaco: su consumo durante el embarazo se asocia a mayor riesgo de:
Aborto espontneo
-
Parto prematuro
Bajo peso al nacer, este riesgo es dosis-dependiente. Si la madre fuma menos de un paquete de
cigarrillos por da, el riesgo de bajo peso al nacer aumenta en un 50%, y con ms de una cajetilla al da,
en un 130%. Como se indic antes, si la madre deja de fumar antes de las 16 semanas de embarazo, el
riesgo del feto es similar a la del de una madre no fumadora.
Mortalidad perinatal
Sndrome de dficit atencional e hiperactividad
Para lograr suspender el tabaquismo, el mdico puede recomendar tcnicas de comportamiento,

grupos de apoyo, y ayuda familiar. Los parches y chicles de nicotina pueden ser tiles antes de la
concepcin, pero la mayora de los expertos recomiendan evitarlos durante el embarazo. El Bupropin
(Wellbutrin) s puede ser utilizado durante embarazo. Si eventualmente la paciente no puede dejar de
fumar, el mdico debe ayudar a la paciente a lograr como meta disminuir el consumo a menos de 10
cigarrillos por da, dado que como se mencion, muchos de los efectos adversos son dosis-dependiente.
Afortunadamente, la mayora de las pacientes deja de fumar durante el embarazo por iniciativa propia.
OH: los efectos del OH son dosis-dependiente: afecta a 19% de los bebes de madres que consumen ms de 4
tragos al da, y baja al 11% si consumen de 2 a 4 tragos por da. El consumo de OH durante el embarazo
puede causar:
Aborto espontneo
Retraso del crecimiento
Retraso mental
Malformaciones
Sndrome alcohlico fetal y trastornos del comportamiento en infantes
51
El alcoholismo sigue siendo un problema prevalerte en pases como Chile; el tratamiento de madres
alcohlicas conlleva usualmente su derivacin a un programa de rehabilitacin
Drogas ilcitas (cocana, marihuana, herona y otras): en estos casos se recomienda rehabilitacin antes de
embarazarse. Respecto al tratamiento de las adicciones, cabe destacar que una sola sesin de educacin
respecto a cmo el consumo de drogas afecta al feto, junto con un refuerzo en las visitas posteriores, en
general ayuda a lograr la abstinencia en las mujeres que slo consumen drogas ocasionalmente. Respecto a
las mujeres que consumen drogas diariamente, deben ser referidas a un programa de abuso de sustancias.
Las pruebas de toxicologa peridicas de orina pueden ayudar a fomentar la abstinencia.
Marihuana: puede causar parto prematuro y nerviosismo en el neonato.
Cocana: se asocia con PE y DPPNI, aborto espontneo, parto prematuro, retraso mental, retraso de
crecimiento, y malformaciones congnitas.
Herona: su consumo puede llevar a RCF, hiperactividad, y sndrome de abstinencia neonatal severo. Las
mujeres que usan la herona deben ser referidas a un programa de abstinencia estricto que debe
completarse antes de la concepcin. Si esto ltimo no es posible, y pese a esto la mujer programa
embarazarse, una alternativa es la terapia de mantencin con metadona.
F.
Control Mdico de Patologas Crnicas
El control de la patologa mdica durante el embarazo requiere de un especialista en Medicina

Obsttrica, una sub especialidad dedicada la atencin mdica de la mujer embarazada con patologa mdica
o quirrgica preexistente (hereditaria o adquirida), complicaciones mdicas o quirrgicas del embarazo o
condiciones de riesgo. Dado que la sub especialidad no ha sido desarrollada en nuestro pas, en nuestra
unidad de medicina materno-fetal, recomendamos el manejo interdisciplinario de estas mujeres. El manejo
interdisciplinario consiste en la atencin conjunta de la mujer embarazada con patologa mdica crnica,
entre el especialista en medicina materno-fetal y los especialistas mdicos o quirrgicos involucrados.
Las opciones de manejo y seguimiento dependern del diagnstico y de las repercusiones de la
enfermedad sobre la mujer y su embarazo. A continuacin entregamos algunas pistas especficas sobre
patologas mdicas frecuentemente asociadas al embarazo.
DM Pregestacional: las mujeres cuya diabetes est mal controlada (definida como HbA1c > 8,4%) tienen una
tasa de aborto espontneo del 32% y 7 veces mayor riesgo de anomalas fetales graves (HbA1c > 10%
implica 15% de malformaciones severas). Las mujeres con DM mal controlada, tienen adems mayor riesgo
de complicaciones del embarazo en comparacin a las mujeres que tienen un control ptimo. En mujeres
diabticas se debe iniciar tratamiento intensivo, programando el embarazo con objetivo de lograr una Hb
glicosilada menor a 6 o 7; en ese escenario, el riesgo de malformaciones es el mismo al de la poblacin
general.
El tratamiento de eleccin para la DM en embarazadas es la insulina, ya que es una droga
completamente segura, al no atravesar la placenta. Sin embargo, se dispone hoy en da de evidencia de la
seguridad respecto del uso de metformina y glibenclamida en el embarazo. La glibenclamida no pasa la
barrera placentaria y la metformina no ha demostrado efectos adversos fetales.
Hipertensin arterial crnica: el pronstico materno y fetal del embarazo en mujeres con HTA depender
del dao parenquimatoso existente al momento del embarazo. En el consejo preconcepcional se
recomienda evaluar los sistemas ms frecuentemente afectados por la HTA: retina (solicitar fondo de ojo),
corazn (solicitar ECG) y rin (solicitar clearence de creatinina y proteinuria de 24 horas).
Las pacientes con hipertensin crnica leve, sin repercusin parenquimatosa requieren de un
seguimiento ms acucioso de sus embarazos, ya que aunque la mayora de ellas tendr un embarazo sin
complicaciones, esta patologa crnica aumenta el riesgo de desarrollar preeclampsia y restriccin de
52
crecimiento fetal. Las mujeres con HTA crnica que requieren tratamiento hipotensor tienen adems un
riesgo elevado de DPPNI.
Las pacientes hipertensas crnicas no deben suspender el tratamiento hipotensor antes o durante
el embarazo, pero si deben ser evaluadas para modificar y reajustar la terapia farmacolgica. Los frmacos
contraindicados para el embarazo por asociarse a malformaciones congnitas, entre otros, son: iECA; ARA II
y Tiazidas. Los frmacos que s pueden ser utilizados durante el embarazo son: metildopa y bloqueadores de
los canales de calcio. En general el medicamento de eleccin es la metildopa, por lo que se recomienda su
uso en mujeres hipertensas que desean embarazo.
Adicionalmente, como parte del consejo preconcepcional, se debe indicar que la ingesta de cido
acetil-saliclico (AAS 100mg/da) reduce el riesgo de desarrollar preeclampsia; por lo que las mujeres con
HTA recibirn estn indicacin.
Epilepsia: los hijos de madres con epilepsia tienen un 4 a 8% de riesgo de malformaciones congnitas, lo que
podra estar relacionado al uso de anticonvulsivantes o estar relacionado a un mayor riesgo inherente de
alteraciones genticas, y tienen adems mayor riesgo de desarrollar epilepsia. Respecto a la hipoxia
asociada a convulsiones maternas, su rol an no est claro.
Respecto al tratamiento, se debe evitar en lo posible el uso de mltiples anticonvulsivantes, e intentar
continuar el tratamiento con el mejor frmaco nico para el tipo de convulsin, a la ms baja concentracin
teraputica posible. No existe un nico frmaco de eleccin, aunque en general se recomienda el uso de
Carbamazepina o Lamotrigina. Los frmacos ms antiguos se clasifican segn la FDA de riesgo categora D,
mientras que los ms nuevos han sido poco estudiados. El cido Valproico, parece ser el frmaco con mayor
asociacin a malformaciones fetales, especialmente durante el 1 Trimestre del embarazo. Sin embargo, si
es el frmaco de eleccin para la paciente, entonces debe ser usado.
Si la paciente no ha tendido convulsiones durante 2 o ms ao, es ptimo suspender el tratamiento
farmacolgico mnimo 3 meses antes de intentar embarazarse.
En la evaluacin preconcepcional de pacientes epilpticas debe discutirse el caso con el neurlogo, para
optimizar el tratamiento con solo una droga, adems indicar cido flico preconcepcional en dosis alta (4
mg/da). Aunque no existe evidencia cientfica para hacerlo, recomendamos mantener el cido flico
durante todo el embarazo en mujeres que usan anticonvulsivantes.
Tromboembolismo y Anticoagulacin: el embarazo es un estado trombognico, la incidencia de
enfermedad tromboemblica (ETE) es 1/1.000 embarazadas; las mujeres que tienen antecedentes
personales o familiares de ETE, tiene un alto riesgo de recurrencia, especialmente si el episodio trombtico
fue en el contexto de uso de anticonceptivos orales (7-12% riesgo recurrencia).
Las mujeres con antecedentes de ETE deben ser estudiadas para descartar portacin de una trombofilia
adquirida (SAAF) o hereditaria. En mujeres con antecedentes de ETE, portadoras de trombofilias, el riesgo de
tromboembolismo en el embarazo es muy alto (10-50%) sin tratamiento.
Las mujeres con historia de ETE no asociada a ACOs, que no sean portadoras de trombofilias no
requerirn tratamiento durante el embarazo, pero se recomienda tromboprofilaxis con heparina de bajo
peso molecular (HBPM) durante los 42 das del puerperio. Las mujeres con antecedente de ETE asociado a
ACOs, requieren tromboprofilaxis durante el embarazo y puerperio. Finalmente, las mujeres con
antecedente de ETE y portadoras de una trombofilia, requiere anticoagulacin plena durante el embarazo y
puerperio.
Para tromboprofilaxis durante el embarazo y puerperio, el frmaco de eleccin es la HBPM, pues este
frmaco no cruza la barrera placentaria. Para la anticoagulacin plena, es posible usar HBPM o tratamiento
anticoagulante oral (TACO). Si se decide el uso de TACO, debe preferirse cumarnicos (Neosintrom ), y debe
evitarse el primer trimestre y el periparto (en esos periodos usar HBPM). Las mujeres que usan TACO como
terapia de mantencin para TVP, deben cambiar a heparina antes de la concepcin y hasta las 12 semanas
de gestacin, dado que estos frmacos son teratognicos. Luego se puede volver a TACO en el segundo y
tercer trimestre. Dos semanas antes del parto debe usarse nuevamente a HBPM. El uso de TACO en el
perodo periparto se asocia a mayor riesgo de hemorragia intraventricular fetal/neonatal.
53
Depresin y Ansiedad: un 20 -30% de las mujeres presentarn sntomas depresivos durante el embarazo. En
el caso de mujeres que ya se encontraban en tratamiento psiquitrico, no est recomendado suspenderlo
como parte del consejo preconcepcional. Lo indicado es discutir a la paciente con el psiquiatra y racionalizar
la medicacin, privilegiando el uso de una sola droga.
Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (fluoxetina, sertralina y paroxetina) son en
general drogas seguras para su uso en el perodo periconcepcional, embarazo y lactancia. En la medida de lo
posible debe preferirse estas drogas, respecto de antidepresivos ms nuevos.
Las benzodiacepinas son tambin frmacos bastante seguros en el perodo periconcepcional. Su uso
en dosis alta en el periparto se asocia a sndrome de abstinencia en el RN.
G.
Edad de los Conyugues

Las parejas de edades mayores deben ser asesoradas acerca de los riesgos genticos y la
disponibilidad de las pruebas de screening prenatales (amniocentesis, biopsia de vellosidades y diagnstico
prenatal no invasivo en sangre materna). Por otra parte, con la edad tambin aumenta el riesgo de
infertilidad, afectando al 20% de las parejas mayores de 35 aos.
Edad Materna: hoy en da muchas mujeres estn posponiendo el ser madres hasta despus de 35 aos de
edad, lo que traduce en un mayor riesgo de problemas mdicos durante el embarazo y de anomalas
cromosmicas en el feto (aneuploidas). En mujeres de mayor edad tambin aumenta la tasa de aborto
espontneo.
Edad Paterna: a mayor edad aumenta la disfuncin erctil. El impacto de la edad del padre sobre el riesgo
de malformaciones o aneuploidas es menor.
H.
Ejercicio e Hipertermia
El ejercicio regular moderado generalmente es beneficioso y no ha demostrado aumentar el riesgo
de bajo peso al nacer u otros problemas. Las mujeres embarazadas deben limitar el ejercicio intenso para
evitar el aumento de la temperatura corporal central por sobre los 38.5C. Adems deben hidratarse
adecuadamente, utilizar ropa suelta, y evitar condiciones ambientales de temperaturas extremas.
En el 1 trimestre, la hipertermia relacionada al hbito de tinas de agua caliente (incluyendo baos
turcos y terma) se ha asociado a aumento de anomalas congnitas, por lo que deben desaconsejarse.
I.
Nutricin
El bajo peso al nacer y la prematuridad estn ms relacionados con los problemas de nutricin al
momento de la concepcin, que al aumento de peso durante el embarazo.
Obesidad: la obesidad es un problema en Chile, como indic antes en este captulo, 30% de las embarazadas
tiene sobrepeso y un 20% obesidad. La obesidad es un importante factor de riesgo para patologa materna
(ej. diabetes gestacional, preeclampsia, cesrea, ETE) y fetal (malformaciones, parto prematuro y muerte
fetal) durante el embarazo.
Las mujeres obesas deben hacer dieta antes de la concepcin y luego cambiar a una dieta de
mantencin de 1.800 caloras por da durante el perodo en que se intenta concebir. Se ha demostrado el
beneficio de la ciruga baritrica para mujeres con obesidad mrbida; en este caso el embarazo debe
diferirse al menos por un ao, para lograr estabilizacin del peso.
Desnutricin: las mujeres con bajo peso (menos de 54 kg), de altura promedio, estn en riesgo de:
amenorrea, infertilidad, RN de bajo peso, parto prematuro y anemia. En mujeres desnutridas debe iniciarse
un manejo nutricional interdisciplinario por al menos 6 meses antes del embarazo.
54
Dieta Vegetariana: los vegetarianos que consumen huevos o productos lcteos por lo general no tienen
deficiencia nutricional. Sin embargo, los vegetarianos estrictos (veganos) pueden tener deficiencias de
aminocidos, zinc, calcio, hierro y vitaminas D y B12. Estas pacientes son las que requieren de evaluacin y
educacin nutricional respecto a la adecuada seleccin de alimentos y necesidad de suplementacin.
Cafena: se ha demostrado que las mujeres con consumo exagerado de caf (ms de 5 tazas de caf de
grano al da),tienen mayores tasas de aborto y de bajo peso al nacer; sin embargo no es claro si este efecto
es producto del caf o de un estilo de vida poco saludable.
En cantidades usuales de hasta 300 mg/da (2 tazas de caf o 6 vasos de t o bebidas) el consumo de
caf es considerado seguro.
J.
Factores Psicosociales
Violencia Intrafamiliar: est subestimada y su incidencia aumenta durante el embarazo, por lo que el
mdico debe preguntarlo rutinariamente de manera discreta. La validacin de las preocupaciones de la
paciente y una buena relacin mdico-paciente que fomente la confianza son factores clave para ayudar a
las mujeres a dejar una relacin violenta; los mdicos deben educar a estas pacientes respecto al acceso a
los recursos de la comunidad y dar a conocer el nmero de telfono nacional de violencia intrafamiliar (800
104 008 SERNAM).
Responsabilidad Parental: se debe discutir con la pareja respecto a cun preparados estn para ser padres,
si conocen los nuevos desafos que implica el RN, especialmente durante el primer mes (alimentacin cada
2-3 horas, posibles problemas de la lactancia, mudas, etc.), y el futuro desgaste fsico y personal que
conlleva recibir un hijo, con el fin de que se preparen y puedan tener un buen desempeo como padres, sin
descuidar la relacin de pareja, y bienestar personal de cada cnyuge.
Responsabilidad Financiera y Trabajo: conversar respecto a la disponibilidad de recursos financieros,
recordando cmo afectar el embarazo el trabajo de la madre y en qu consiste el post-natal. Si ella tiene un
trabajo que requiere tiempo prolongado, se debe conversar respecto a sus posibilidades de cambiar a un
trabajo ms sedentario en el ltimo trimestre del embarazo; y respecto al escenario que tendra que
enfrentar la familia si se presentan complicaciones del embarazo que requieren que ella deje de trabajar. Es
por esto que la pareja debe ser aconsejada respecto a conocer las polticas de sus empleadores respecto a
los beneficios de licencia parental, as como de la cobertura materna de su previsin/seguro de salud.
55
Checklist de la Consejera Preconcepcional

Gentica
Suplementacin de cido flico (sin antecedentes: 400 cg de rutina -por presentacin de
comprimidos es que en Chile se da 1mg/da-; DM/epilepsia: 4mg/da; Hijo previo con defecto del
tubo neural: 4mg/da)
Deteccin de portadores segn origen tnico: anemia de clulas falciformes, talasemia, Enfermedad
de Tay-Sachs
Deteccin de portadores segn antecedentes familiares: la fibrosis qustica, Sordera no-sindrmica
(conexina-26)
Screening de Enfermedades Infecciosas; y Tratamiento, Inmunizacin y Consejera
VIH
Sfilis
Vacuna VHB
Vacunas preconcepcionales: rubola y varicela
Toxoplasmosis: evitar contacto con la caja de arena de gatos, tierra del jardn; y consumo de carne
cruda
Citomegalovirus, parvovirus B19 (quinta enfermedad): lavado de manos frecuente, y precauciones
universales para el cuidado infantil y cuidado de la salud
Toxinas Ambientales
Exposiciones ocupacionales: conocer informacin de seguridad segn rea laboral, que debiesen ser
proporcionadas por el empleador
Productos qumicos del hogar: evitar solventes de pintura y otros solventes, y pesticidas
Suspender consumo de Tabaco: Bupropin (Wellbutrin), parches de nicotina
Screening de alcoholismo y uso de drogas ilcitas
Evaluacin Mdica
Diabetes: optimizar el control
HTA: evitar iECA, ARAII y Tiazidas
Epilepsia: optimizar el control, favorecer monoterapia, cido flico 5 mg/ da
TVP reemplazar warfarina (cumarnicos) por heparina
Depresin / ansiedad: favorecer uso racional de monodroga
Estilo de Vida
Recomendar ejercicio regular de intensidad moderada
Evitar la hipertermia (baeras de hidromasaje, termas, sobrecalentamiento)
Advertir respecto a obesidad y bajo peso
Screening de violencia intrafamiliar
56

En el control de patologas del embarazo se aplica certeramente el paradigma de que prevenir es mejor que
tratar. La evaluacin y consejo preconcepcional pretende prevenir situaciones de riesgo materno y perinatal.
Se considera fundamental la suplementacin con cido flico desde tres meses antes del embarazo,
optimizacin del manejo mdico de la patologa crnica y suspensin de agentes potencialmente
teratognicos. Tambin es recomendable el tratamiento y prevencin de patologas infecciosas con
repercusin perinatal.
57
Captulo 7.
CONTROL PRENATAL
s el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos destinados a la

prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar
morbimortalidad materna y perinatal.
El registro del control prenatal debe llevarse detalladamente en la ficha
clnica (de papel o electrnica), sin embargo, suele usarse un carn de control
prenatal (Figuras 1-3), donde el mdico o matrona registra los eventos ms importantes de la evolucin del
embarazo. Debe tenerse presente que registro en el carn de control prenatal no reemplaza a la ficha, y que
el uso del carn de control no es obligatorio.
Los objetivos del control prenatal son:
Identificar los factores de riesgo
Determinar la edad gestacional
Diagnosticar la condicin fetal
Diagnosticar la condicin materna
Educar a la madre
IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO

Factor de riesgo: Corresponde a la caracterstica biolgica, social o
ambiental que al estar presente se asocia con un aumento de la
probabilidad de que, tanto la madre como el feto y el recin nacido,
puedan sufrir un dao. Desde el punto de vista mdico, el dao es la
morbimortalidad que puede experimentar un individuo como
consecuencia de la accin del factor de riesgo.
Durante el control prenatal, mediante anamnesis, examen
fsico y evaluaciones de laboratorio e imgenes, se detectar la
presencia de factores de riesgo. Si se detectan factores de riesgo, la
embarazada debe ser derivara a un nivel superior de control (ej.
desde el consultorio al policlnico de alto riesgo en el hospital; o
desde un mdico gineclogo obstetra general a un especialista en
medicina materno-fetal). El sistema nacional de salud clasifica los
factores de riesgo en leves, moderados y altos, y asigna un puntaje a
cada factor de riesgo presente. Segn el puntaje obtenido, se
establece una estrategia de derivacin.
Factores de riesgo social

Analfabetismo
Ruralidad
Trabajo pesado
Mala red de apoyo: a mayor red de apoyo, los resultados son ms favorables. Esto es particularmente
importante para embarazo adolescente
Extrema pobreza
Factores de riesgo biolgico
Edad materna extrema (menor a 14 aos o mayor a 35 aos)
58
Obesidad o desnutricin materna

Antecedentes obsttricos adversos:
ej.
aborto
provocado,
malformaciones congnitas, aborto
recurrente, cicatriz uterina de
cesrea, muerte perinatal, bajo
peso al nacer, parto prematuro,
rotura prematura de membranas.
Enfermedades crnicas maternas:
neurolgicas o psiquitricas, HTA,
diabetes,
cardiopatas,
enfermedades infecto contagiosas
(ej. HIV)
Enfermedades
del
embarazo
actual:
embarazo
mltiple,
colestasia intraheptica; RH negativa sensibilizada, rotura prematura de membranas, preeclampsia,
metrorragia del segundo trimestre, etc.
Factores de riesgo ambiental

Hbitos: drogas, alcohol, tabaco, entre otros. En el caso particular del consumo de cocana es relevante
propiciar la suspensin debido a
los riesgos asociados de SHE y
DPPNI, principalmente.
Actividad
laboral:
exposicin a qumicos (ej.
pesticidas en
mujeres que
manipulan alimentos agrcolas) o
radiacin
ionizante
(ej.
tecnlogos mdicos).
Contaminacin
ambiental
(aire,
aguas,
alcantarillas, etc.). En ciudades
cercanas a faenas industriales
como la minera, se ha
evidenciado riesgo de exposicin
al plomo o arsnico.
DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL

Un pilar fundamental del control prenatal es el correcto diagnstico de la edad gestacional. Este
diagnstico preciso debe formularse en el primer control prenatal (mximo el segundo si se solicita
ecografa). Como se explic en el captulo 4: DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL, el diagnstico preciso se
basa en conocer la FUM segura y confiable y una ecografa precoz (7-10 semanas).
CONTROL DE LA CONDICIN FETAL
En cada control se procurar certificar el bienestar basado en los mtodos clnicos de evaluacin
fetal (para ms detalles ver el captulo 12. EVALUACIN FETAL ANTEPARTO). En cada control prenatal se
har:
59
Medicin de altura uterina: esta prueba es til desde las 20 semanas en adelante. La AU se correlaciona
con el crecimiento fetal. Si la AU es menor que la esperada, pensar siempre en restriccin de
crecimiento fetal (RCF) y por el contrario, si es mayor de lo esperable, pensar siempre en un feto grande
para la edad gestacional (GEG). Existen otras causas de altura uterina aumentada o disminuida como se
mencion en el captulo 1. SEMIOLOGA OBSTTRICA).
Estimacin clnica del peso fetal, maniobra til en manos entrenadas y desde las 28 semanas en
adelante. En estas condiciones la estimacin clnica del peso fetal tiene un 10% de error (similar a la
ecografa).
Estimacin clnica del lquido amnitico: la palpacin fcil de las
partes fetales hace sospechar un oligoamnios; por el contrario, si
el feto es difcil de palpar y pelotea en la cavidad uterina, debe
sospecharse un polihidroamnios. En caso de sospecha debe
solicitarse una ecografa.
Auscultacin de latidos cardacos fetal: mediante el doppler
obsttrico desde las 12 semanas en adelante, o con el
estetoscopio de Pinard desde las 20 semanas.
Monitorizacin materna de los movimientos fetales: en las
primigestas suelen sentirse desde las 20 semanas, mientras que
en las multparas desde las 18 semanas.
CONTROL DE LA CONDICIN MATERNA

En cada control prenatal se vigilar la condicin de salud
materna, mediante anamnesis y examen fsico. El objetivo es recabar informacin remota y prxima, de
elementos normales y mrbidos personales y familiares; conocer el motivo de consulta, y la aparicin de
sntomas, normales y patolgicos. En el primer control se har una anamnesis y examen fsico completo (ver
Captulo 1. SEMIOLOGA OBSTTRICA); mientras que en los dems controles prenatales se har una
anamnesis y examen fsico dirigido a elementos especficos:
Anamnesis: preguntar cmo se ha sentido en general, usando
preguntas abiertas (cmo se ha sentido?, ha tenido alguna
molestia?). No se recomienda completar un listado de preguntas
preestablecidas, pues pueden desviar la atencin de la embarazada
y el mdico hacia sntomas irrelevantes.
Examen fsico:
Examen Obsttrico abdominal apropiado a la edad gestacional.
Peso materno, se mide en cada control prenatal. Se calcula el
IMC y se grafica en el carn de control prenatal (Figuras 4-5).
Debe vigilarse que el incremento de peso sea normal,
aproximadamente 1 kg por mes, para completar no ms de 712 kg en todo el embarazo.
Presin arterial, se mide en cada control.
Exmenes de Rutina:
Al ingreso a control prenatal se solicitan los siguientes
exmenes de rutina
o Clasificacin grupo sanguneo y Rh.
60
Coombs indirecto independiente del grupo sanguneo materno (ver captulo 32. PREVENCIN DE LA
ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL)
o VIH, requiere consentimiento escrito. En una mujer con VIH en tratamiento con triterapia y niveles
de carga viral bajo, el riesgo de transmisin durante el parto es casi cero. Tampoco existe problema
con la lactancia. Sin triterapia la transmisin vertical es cercana al 70%.
o VDRL o RPR. Si la prueba es positiva, se solicitar una prueba treponmica. En el sistema pblico, y
si no se tiene seguridad de contar pronto con el resultado de la prueba treponmica, se recomienda
iniciar el tratamiento con penicilina, a la espera del resultado.
o Urocultivo: un 10% de las mujeres presentar una bacteriuria asintomtica. La bacteriuria
asintomtica es un factor de riesgo para parto prematuro.
o Glicemia de ayuno.
o Hemograma o hematocrito-hemoglobina. La anemia es frecuente en el embarazo, pero para el
diagnstico recordar los niveles normales de hematocrito en el embarazo: 1 y 3 trimestre > 33%;
2 trimestre > 30%.
o TSH: aun no es norma nacional, pero con mayor frecuencia se ha solicitado este examen en el
control prenatal. Su uso se justifica por: alta frecuencia de hipotiroidismo subclnico, disponibilidad
y seguridad de la prueba, consecuencias perinatales del hipotiroidismo, disponibilidad y seguridad
del tratamiento, aceptabilidad de la prueba y el tratamiento por la poblacin. El aspecto a debatir
para transformar esta prueba en una prueba de uso universal, es la ausencia de demostracin del
beneficio del tratamiento del hipotiroidismo subclnico.
o HBsAg: en EEUU existe una nueva tendencia a realizar screening
para Hepatitis B al inicio del control prenatal, pese a su baja
prevalencia. Esto pues la deteccin precoz del virus permite
reducir las consecuencias fetales en ms del 95% de los casos. Si
la paciente no es positiva para virus de Hepatitis B, sugieren
colocar la vacunacin. En chile el tamizaje para hepatitis B no es
norma nacional.
A las 28-32 semanas se solicitan los siguientes exmenes.
o VDRL o RPR.
o Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) con 75 gr de glucosa.
o Hemograma o hematocrito.
A las 35-37 semanas
o Cultivo vagino-perineal para identificar portacin de estreptococo
grupo B (SGB) (ver captulo 24. PREVENCIN DE SEPSIS
NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIN VIH).
Al ingreso a la maternidad en trabajo de parto
o VDRL o RPR: Estudios recomiendan screening para sfilis al
momento del parto, con VDRL o RPR, en zonas de alta prevalencia
como el caso de Chile. La solicitud de VDRL o RPR en sangre
materna es normal nacional en Chile.
Ecografas de Rutina:
o Ecografa precoz (7-10 semanas): permite
diagnosticar o
confirmar la edad gestacional, el nmero de fetos y su viabilidad.
o Ecografa 11-14 semanas: permite medir la Translucencia Nucal,
medida til en la evaluacin del riesgo de aneuploida (ej.
trisoma 21 y otras) o cardiopata congnita.
o Ecografa morfolgica (22-24 semanas): precisa la anatoma fetal.
En esta ecografa es posible efectuar una cervicometra
(prediccin del riesgo de parto prematuro) y doppler de arterias
uterinas (prediccin de riesgo de preeclampsia).
61
Ecografa tercer trimestre (34-36 semanas): permite evaluar el crecimiento fetal, la localizacin
placentaria y el volumen de lquido amnitico.
Indicaciones
o Medidas generales: en cada uno de los controles se harn indicaciones respecto de la vida habitual
de la mujer embarazada, se informar de las restricciones (ej. alcohol, tabaco, carne cruda, lcteos
sin pasteurizar) y de las cosas que puede hacer sin inconvenientes (ej. ejercicio, trabajo, actividad
sexual, etc.).
o Medicamentos: en el primer trimestre reforzar la indicacin de cido flico (0.4 mg/da en
poblacin de bajo riesgo y 4 mg/da en poblacin de alto riesgo). Despus de las 12 semanas indicar
suplemento en hierro (200 mg de hierro elemental al da en un polivitamnico) y calcio (ingesta de
lcteos o comprimidos de calcio).
o Solicitar exmenes y/o ecografas de rutina.
o Indicaciones especiales segn patologas detectadas
o Citar al siguiente control prenatal (ver periodicidad(
o Invitar a los cursos de preparacin para el parto (Figura 6).
Periodicidad de los Controles

En la Red de Salud UC se utiliza la recomendacin del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa.
o Cada 4 semanas hasta las 28 semanas
o Cada 3 semanas entre 28 y 36 semanas
o Cada 7 das entre las 36 y 41 semanas
EDUCACIN A LA MADRE
En el sistema nacional de servicios de salud, los contenidos educativos estn contenidos en el
programa Chile crece contigo.
Contenidos educacionales recomendados:
o Importancia del control prenatal
o Nutricin materna
o Preparacin para el parto: identificacin de sntomas de trabajo de parto, saber cmo respirar y
cmo pujar durante el perodo de expulsivo.
o Sexualidad: la mujer puede tener actividad sexual durante el embarazo si no existen factores de
riesgo como antecedente de parto prematuro, sntomas de aborto, embarazo gemelar o cerclaje,
entre otros.
o Beneficios legales
o Sntomas y signos de alarma
o Lactancia: ensear previo al parto para evitar grietas al 2 da post parto.
o Cuidados del recin nacido: ensear cmo se muda o cmo se pone al pecho el recin nacido.
o Planificacin familiar.
62

Los objetivos del control prenatal son: identificar los factores de riesgo, determinar la edad gestacional,
diagnosticar la condicin fetal, diagnosticar la condicin materna y educar a la madre. Existen mltiples
factores de riesgo (sociales, biolgicos y ambientales) asociados a una mayor probabilidad de presentar
patologas maternas o perinatales, potencialmente causantes de mortalidad materna o perinatal. La
adecuada identificacin y modificacin de estos factores durante el embarazo, se asocia a una reduccin del
riesgo materno-perinatal. Por lo tanto, se recomiendan una serie de evaluaciones peridicas tanto clnicas
como de laboratorio durante la gestacin normal, enmarcadas en el concepto de control prenatal.
63
Captulo 8.
CONSEJERA GENTICA Y DIAGNSTICO ANTENATAL
onsejera Gentica corresponde al proceso de discusin y exploracin de la salud

relacionada con la herencia y los trastornos genticos; en este caso se refiere a la
orientacin a los padres sobre la posibilidad de tener un hijo afectado (basado en la
edad de los padres y sus antecedentes previos). La consejera gentica antenatal
incluye especficamente orientacin sobre los exmenes que es necesario efectuar
(riesgos vs beneficios; falsos positivos vs. falsos negativos) y explicar sus resultados.
Diagnstico antenatal corresponde al diagnstico antes del nacimiento, es decir in-tero, de
malformaciones, sndromes malformativos, enfermedades genticas y/o metablicas, a travs de exmenes
de laboratorio, estudios por imgenes y pruebas invasivas efectuadas durante el embarazo.
El riesgo, en poblacin general de tener un hijo con alguna anormalidad congnita, gentica y/o
etiologa ambiental (agentes teratgenos y otros) vara entre 3 y 5%. En familias con antecedentes de
trastornos genticos, la probabilidad de tener un nio afectado puede superar varias veces el riesgo en
poblacin general, haciendo que en estas familias el diagnstico prenatal sea muy importante.
OBJETIVOS DE LA CONSEJERA GENTICA ANTENATAL

La consejera gentica, en asociacin con los procedimientos de diagnstico antenatal, constituyen
herramientas bsicas de la prevencin y manejo oportuno de anormalidades congnitas y alteraciones
genticas, y su objetivo es ayudar a los padres a:
Conocer el riesgo de anomalas congnitas, ajustado a su caso en particular.
Entender las indicaciones de diagnstico antenatal y entender la relevancia mdica del diagnstico
antenatal de trastornos genticos y anormalidades congnitas y el impacto para la familia involucrada
(mediante la caracterizacin del trastorno, su patrn de heredabilidad y el riesgo de recurrencia en hijos
de generaciones sucesivas).
Ayudarlos a tomar decisiones de manera informada respecto a una determinada patologa, con un
esquema de diagnstico apropiado (describir los posibles mtodos diagnsticos, sus beneficios,
limitaciones y riesgos). Es importante recalcar que la decisin respecto al diagnstico antenatal debe ser
tomada por la pareja (principio de consentimiento informado). El consejero gentico slo cumple un
papel de orientador (no es consejera dirigida), permitiendo a la pareja reflexionar respecto a las
ventajas y desventajas del diagnstico antenatal.
OBJETIVOS DEL DIAGNSTICO ANTENATAL

De acuerdo a las recomendaciones de la WHO y la European Commission el diagnstico antenatal
debe ser voluntario, y llevarse a cabo slo con el fin de tomar conocimiento respecto al estado de salud del
feto:
Informar a los padres sobre la traduccin clnica de los resultados de las pruebas efectuadas. En caso de
alcanzar una conclusin definitiva, informar sobre las caractersticas de la condicin, considerando
evolucin pre y post natal del hijo afectado.
Tranquilizar a los padres si los exmenes son normales
Ayudar en la toma de decisiones tanto al obstetra como al neonatlogo
Evitar el aborto eugensico. El diagnstico in tero puede resultar esencial en el manejo mdico del
embarazo, en el perodo pre y peri natal. En pases donde el aborto provocado es legal, el diagnstico
antenatal es tambin crucial en la toma de decisiones informadas respecto de si continuar o interrumpir
el embarazo. Si se decide continuar con el embarazo, este debe ser manejado como de alto riesgo, se
64
deben tomar las medidas necesarias para implementar tratamiento in-tero si es que est disponible, y
proveer el mejor cuidado mdico posible en el post-parto inmediato.
Consejo gentico para embarazos futuros. Para esto es necesario conocer los centros de referencia y
trabajar con equipos interdisciplinarios
TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL

Los mtodos de diagnstico antenatal pueden ser divididos en no-invasivos e invasivos. Los
mtodos no-invasivos son seguros para la madre y el feto, pero no permiten diagnstico de certeza, sino
que una prediccin de riesgo ms o menos certera. Los mtodos invasivos presentan riesgo de prdida fetal,
por lo que su uso debe ser meditado y entendiendo el riesgo que poseen.
Procedimientos No-Invasivos:
A. Ecografa Obsttrica 11-14 semanas
B. Ecografa Obsttrica morfolgica (18-24 semanas)
C. Ecocardiografa Fetal
D. RNM y TAC
E. Marcadores bioqumicos en sangre materna
F. ADN fetal libre en sangre materna
Procedimientos Invasivos:
A. Biopsia de vellosidades corinicas
B. Amniocentesis
C. Cordocentesis
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNSTICO ANTENATAL NO-INVASIVOS

Se utilizan para el diagnstico de anormalidades congnitas y tamizaje de determinados desrdenes
genticos; sin embargo, las pruebas no invasivas permiten determinar el riesgo de que el feto tenga o no
una determinada condicin, y no hacen diagnstico. La mejor forma de entender el proceso diagnstico es
mediante el clculo del LR (likelihood ratio); es decir la probabilidad de tener la condicin antes y despus
del resultado de la prueba. Si la prueba es positiva, la probabilidad de tener la condicin aumenta, y esta
informacin permite cambiar la conducta de manejo.
Ejemplo: una mujer tiene riesgo de un beb con trisoma 21 de 1 en 200. Si la translucencia nucal es
normal, el riesgo de trisoma 21 disminuye a 1 en 1.000. No descarta el diagnstico, pero lo hace menos
probable. Si la translucencia est aumentada, el riesgo de trisoma aumenta a 1 en 10. No confirma el
diagnstico, pero lo hace ms probable.
La mayora de las publicaciones respecto de pruebas no invasivas hace referencia a la tasa de falsos
positivos o falsos negativos, sin embargo, nos parece un modelo errneo de mirar esta informacin.
Ejemplo: los marcadores bioqumicos tiene una tasa de 5% de falsos positivos; quiere decir que si la prueba
es positiva, existe un 5% de posibilidades de que la condicin no exista. Sin duda la interpretacin basada en
el LR permite una mejor aproximacin clnica.
En trminos generales, si el resultado de las pruebas no invasivas es positivo, el riesgo de la
condicin aumenta, en ese escenario es razonable efectuar una prueba invasiva para confirmar o descartar
el diagnstico. La decisin de efectuar o no la prueba invasiva debe tomarse en conjunto con la pareja.
A.
Ecografa 11-14 Semanas

Se trata de una ecografa efectuada por va habitualmente abdominal, 11-13+6 semanas de
gestacin, con un embrin entre 45-84 mm Es posible verificar la vitalidad fetal (presencia de actividad
cardiaca) y la edad gestacional (longitud cfalo nalgas, DBP, Fmur) con un margen de error de +7 das. En
65
los embarazos gemelares adems se debe realizar el diagnstico de corionicidad y amnionicidad (ver
captulo 30. EMBARAZO MLTIPLE).
Para el diagnstico antenatal, en la ecografa 11-14 semanas, se evaluar:

Translucencia nucal
Hueso nasal
Velocimetra del ducto venoso
Translucencia Nucal (TN): corresponde a la acumulacin de escasa cantidad de lquido en el espacio

existente entre la columna cervical y la piel de la nuca del embrin/feto. Se ha demostrado que el aumento
del grosor de la TN es un marcador de riesgo de aneuploidas (trisoma 21, 18, 13, monosoma X). La
medicin de la translucencia nucal permitira identificar aproximadamente el 80% de las aneuploidas ms
frecuentes.
Es importante notar que los fetos con
TN aumentada y cariograma normal, tiene
mayor riesgo de cardiopatas congnitas y
otros sndromes malformativos (esquelticos,
faciales, etc.), como as mismo mayor riesgo
de muerte fetal in tero y de alteraciones en el
desarrollo psicomotor.
La estimacin correcta de la TN
requiere la siguiente tcnica de medicin
(Figura 1):
EG 11-14 semanas con LCN entre 45 y
84 mm
Feto en corte sagital y posicin de reposo
Cabeza y trax fetal deben ocupar el 75% de la pantalla
Caliper en bordes internos de la TN (Figura 1)
No confundir con amnios
Hacer 3 mediciones y sacar el promedio
Requiere de un equipo adecuado y un operador calificado
Con la informacin de la TN es posible conocer el riesgo de que el beb este afectado. Por ejemplo,
el riesgo de trisoma 21 es proporcional a la edad de la mujer (existen tablas de riesgo por edad). Segn el
resultado de la TN, y la edad de la mujer, es posible determinar el riesgo ajustado de trisoma 21, el que se
informar a la pareja.
Tener la TN aumentada (sobre el pc 95 para le EG) significa que existe un riesgo mayor de
alteraciones cromosmicas, cardiopatas congnitas y una larga lista de sndromes y malformaciones; pero
tambin incluye la posibilidad de un hijo sano. Como se observa en la tabla siguiente, pese a un elevado
valor de la TN siempre existe la posibilidad de un feto sano.
TN
< pc 95
pc 95-99
3.5 4.4
4.5 4.4
5.5 6.4
> 6.5
Cariotipo Alterado
Muerte Fetal
0.2 %
3.7 %
21.1 %
33.3 %
50.5 %
64.5 %
1.3 %
1.3 %
2.7 %
3.4 %
10.1 %
19.0 %
Malformacin
mayor
1.6 %
2.5 %
10.0 %
18.5 %
24.4 %
46.2 %
RN sano
97 %
93 %
70 %
50 %
30 %
15 %
66
En general si la TN es < 3 mm el riesgo de trisoma 21 ser menor que el que la paciente tiene de
acuerdo a su edad. Como norma general, si el riesgo corregido de trisoma 21 es mayor a 1/250 RN, se
recomienda el uso de una prueba invasiva para confirmar o descartar el diagnstico.
Como se indic anteriormente, la TN aumentada hace pensar en una aneuploida, sin embargo, la
TN aumentada, especialmente en fetos con cariograma normal, puede ser asociada adems a otros
desrdenes como:
Hidrops y muerte fetal in tero o asociacin a sndrome gentico (10%)
Cardiopatas congnitas (10%).
Otras malformaciones congnitas: hernia diafragmtica, onfalocele, labio leporino o fisura palatina,
displasia esqueltica (acondroplasia, osteognesis imperfecta), sndrome de Smith-Lemli-Opitz,
atrofia espinal y sndrome de Noonan
Retraso del neurodesarrollo (3-5%).
Hueso nasal (HN): en los fetos cromosmicamente normales, la ausencia del hueso nasal es menor a 1% en
la poblacin caucsica y alrededor del 10% en los afro-caribeos. El hueso nasal est ausente en el 60-70%
de los fetos con trisoma 21, en alrededor del 50% de los fetos con trisoma 18 y en el 30% de los fetos con
trisoma 13. La ausencia del hueso nasal aumenta al doble el
riesgo de trisoma 21 que corresponde por edad de la madre.
Tcnica de Evaluacin del Hueso nasal (Figura 2):
En gestacin de entre 11-14 semanas, la LCN debe ser de
entre 45-84 mm En este periodo el perfil fetal puede ser
examinado con xito en ms del 95% de los casos.
La imagen debe aumentarse de tal modo que slo se
incluyan en la pantalla la cabeza y la parte superior del
trax
Se debe obtener un plano sagital medio del perfil fetal
manteniendo el transductor ecogrfico paralelo a la
direccin de la nariz
En la imagen de la nariz deben aparecer tres lneas
distintas. La lnea superior representa la piel y la inferior,
que es ms gruesa y ms ecognica que la piel, representa el hueso nasal. Una tercera lnea, casi en
continuidad con la piel pero en un nivel ms alto, representa la punta de la nariz.
Ducto Venoso: el ducto venoso es un shunt nico que dirige sangre oxigenada desde la vena umbilical hacia
la circulacin coronaria y cerebral, gracias a un paso preferencial de sangre hacia la aurcula izquierda a
travs del foramen oval. La onda de velocidad de flujo a nivel del ducto venoso tiene una forma
caracterstica, con una alta velocidad durante la sstole
ventricular (onda-S) y la distole ventricular (onda-D), y
un flujo positivo o hacia adelante durante la sstole
auricular (onda-a) (Figura 3).
En la ecografa 11-14 semanas el flujo anormal
del ducto venoso se asocia a aneuploida, cardiopata
congnita y resultado perinatal adverso. A esta EG
existe un flujo anormal en el ducto venoso en alrededor
del 80% de los fetos con trisoma 21 y en alrededor del
5% de los fetos cromosmicamente normales.
No existe relacin, o slo una relacin muy
dbil, entre el aumento de la TN y la incidencia del flujo
anormal en el ducto venoso. Estos hallazgos indican que
la evaluacin del ducto venoso puede combinarse con
67
la medida de la TN para mejorar la eficacia del estudio ecogrfico precoz para la trisoma 21. El estudio del
ducto no se solicita de rutina, pero en centros especializados resulta de gran utilidad para reevaluar el riesgo
en pacientes con un resultado lmite de la TN.
En el hospital clnico de la UC se practica de modo rutinario la ecografa de las 11-14 semanas como
parte del estudio diagnstico antenatal. En esta ecografa se mide la TN, el hueso nasal, y la velocimetra
Doppler del ducto venoso.
En la ecografa 11-14 semanas, ya es posible visualizar otros marcadores que se relacionan con
riesgo de anormalidades congnitas o sndromes genticos como se muestra en la siguiente tabla:
Alteracin
TN >3 mm
Ausencia de hueso nasal
Hipoplasia maxilar
Ductus venoso alterado
Onfalocele
Hipolasia vesical
Arteria umbilical nica
Sndrome gentico
Trisoma 21, X0 (Turner)
Trisoma 21
Trisoma 21
Trisoma 21
Trisoma 18
Trisoma 13-18
Trisoma 18
B.
Ecografa Morfolgica (18-23 semanas)

La ecografa del segundo trimestre tiene como rol evaluar la anatoma fetal, por eso se le suele
llamar Ecografa Morfolgica. La deteccin de malformaciones fetales aisladas o como parte de un grupo de
malformaciones (sndrome) permite sospechar que el feto es portador de una alteracin gentica. Segn el
tipo y nmero de malformaciones detectadas, se ofrecer a la pareja el consejo gentico apropiado y se
discutir la necesidad de una prueba invasiva.
En los ltimos aos las ecografas 3D y 4D han comenzado a tener un rol importante en el
diagnstico antenatal. Estas tcnicas pueden ser empleadas para tener mejor visualizacin del rostro del
feto, anormalidades del sistema nervioso y defectos esquelticos.
Marcadores ecogrficos sugerentes de aneuploida: adems de la posibilidad de detectar malformaciones,
existe un grupo de marcadores ecogrficos cuya presencia aumenta el riesgo de aneuploida fetal; a estos
marcadores de riesgo se les ha llamado marcadores blandos o dbiles de aneuploida. En general la
presencia de un marcador de riesgo, con una ecografa morfolgica normal, no hace necesaria una prueba
invasiva para efectuar diagnstico gentico. La presencia de dos marcadores de riesgo aumenta doce veces
el riesgo de aneuploida y debe sugerirse la prueba invasiva.
Edema nucal: esta medicin se obtiene en una plano axial del crneo a nivel del tlamo, teniendo como
puntos de referencia el cavum septum pellucidum, los pednculos cerebrales, los hemisferios
cerebelosos y la cisterna magna. La medicin se realiza entre la tabla externa del crneo y la superficie
de la piel. Se considera anormal un valor mayor a 6 mm Existe una correlacin entre el engrosamiento
del pliegue nucal y las anomalas cromosmicas, con una sensibilidad de hasta 75% y con falsos
positivos de 1%.
Huesos largos cortos: se refiere a huesos largos (fmur, humero, tibia, radio, etc.) bajo el percentil 2
para la edad gestacional. La deteccin de este marcador tiene especial asociacin con sndrome de
Down.
Pielectasia renal fetal: la estasia pilica renal, definida como una dilatacin de la pelvis renal 4mm en
fetos menores de 33 semanas y 7mm en fetos mayores de 34 semanas, se ha asociado en un 3% a
sndrome de Down. Debe considerarse un parmetro til cuando coexiste con otras anomalas
estructurales o biomtricas, lo que aumenta su valor predictivo para cariotipo anormal.
68
Foco hiperecognico cardaco: corresponden a reas de ecogenicidad comparables a las del hueso en la
regin de los msculos papilares, en cualquiera de los ventrculos
Intestino ecognico: la hiperecogenicidad del intestino fetal puede ser normal en el segundo trimestre
del embarazo. Esta va disminuyendo al avanzar la edad gestacional. La persistencia del patrn
ecognico se ha relacionado con aneuploidas, especialmente sndrome de Down entre un 7-27%.
Adems de ser considerado un marcador de cromosomopata, debe tenerse en cuenta su importante
asociacin a retardo del crecimiento fetal y a fibrosis qustica, por lo que debe realizarse estricto
seguimiento ecogrfico.
Ventriculomegalia: aumento de tamao de uno o de los dos ventrculos laterales del cerebro. Se
considera que existe una ventriculomegalia fetal, cuando el ancho atrial mide entre 10-15 mm, en el
perodo comprendido entre las 15 y las 40 semanas de gestacin.
Quistes del plexo coroideo: son pequeas formaciones qusticas de lmites bien definidos, que no
alteran las cavidades ventriculares. Su relacin con aneuploida es controvertida. Su incidencia es de 1%
en el segundo trimestre con tendencia a desaparecer antes de las semana 25 de embarazo. Su
asociacin con trisoma 18 es significativa slo cuando se acompaa con otras anomalas estructurales o
edad materna avanzada.
C.
Ecocardiografa Fetal
Corresponde a la visualizacin ecogrfica del corazn fetal in tero. Si bien en la ecografa
morfolgica de rutina se evala la anatoma cardaca, en casos especiales se har una ecocardiografa como
examen aislado, en el que con mayor detalle se analizar la conformacin del corazn fetal. La
ecocardiografa fetal tiene una sensibilidad cercana al 70%.
La ecocardiografa fetal se realiza entre 18-23 semanas de gestacin; est indicada cuando existe
riesgo aumentado de malformacin cardiaca fetal, por ejemplo: malformacin cardiaca en un padre o
hermano; alteracin en la ecografa obsttrica de rutina; antecedente de un hijo previo afectado;
embarazada con diabetes mellitus pregestacional.
D.
RNM y TAC
La RNM, procedimiento exento de riesgos para el feto, se utiliza en combinacin con la ecografa,
usualmente despus de las 18 semanas de gestacin. La resonancia magntica ha demostrado especial
utilidad en el estudio por imgenes del sistema nervioso central.
La TAC, procedimiento riesgoso por el efecto de la radicacin, provee una herramienta para el
examen del feto con anormalidades severas o complejas, y la visualizacin de la anormalidad en relacin al
cuerpo completo del feto. Se usa raramente.
E.
Marcadores Bioqumicos
Son protenas que circulan normalmente en la sangre materna; se ha establecido la relacin entre
el nivel plasmtico de estas substancias y el riesgo aumentado de aneuploidas y algunas malformaciones
congnitas. Los marcadores bioqumicos como parte del diagnstico antenatal, han sido implementados
como tcnicas de tamizaje en toda mujer embarazada.
Se debe tener presente que su resultado depende de la edad gestacional, el peso materno y la
poblacin estudiada. Su uso es limitado en nuestro pas por la falta de curvas de normalidad especficas para
nuestra poblacin. En nuestra unidad no hemos implementado el uso de marcadores bioqumicos, pues
tiene una alta tasa de falsos positivos, que usualmente lleva al uso exagerado de pruebas invasivas.
Tamizaje en el 1 trimestre: involucra la medicin de dos marcadores bioqumicos a todas las mujeres, en el
perodo 11-14 semanas. Se correlaciona el nivel detectado con valores normales para la edad gestacional. El
informe del resultado debiera contener el clculo del riesgo de presentar la condicin; es decir el riesgo
asociado a la edad de la mujer corregido segn el resultado de laboratorio.
69
PAPP-A (Protena Plasmtica A Asociada al Embarazo): hormona de origen placentario; su

concentracin est disminuida en mujeres cuyo feto presenta una trisoma 21 u otras aneuploidas.
Niveles de -HCG libre: se refiere a la concentracin plasmtica de la subunidad de la
gonadotrofina corinica que circula libre (no asociada a la sub unidad ). Sus valores plasmticos se
encuentran elevados en gestaciones con trisoma 21.
Estos 2 marcadores bioqumicos en conjunto con la ecografa (TN) logran una tasa de deteccin del
85-90% respecto a las Trisomas 21 y 18, con una tasa de falsos positivos del 5%. La tasa de deteccin
usando solo la TN es del 75%, con la misma tasa de falsos positivos.
El nmero de marcadores bioqumicos estudiados, con mejor sensibilidad y especificidad, ha
aumentado en los ltimos aos, y continuar creciendo. Por ejemplo ADAM 12 (Desintegrina A y
Metaloproteinasa 12), ha sido propuesto como parte del tamizaje el 1 Trimestre del embarazo, para
trisoma 21 y 18. La combinacin de los marcadores PAPP-A, ADAM 12, -HCG libre y la TN, incrementara la
tasa de deteccin a un 97%, con 1% de falsos positivos.
Tamizaje en el 2 trimestre: los marcadores serolgicos maternos correspondientes al 2 Trimestre (14-18

semanas de gestacin) se han denominado Tamizaje Triple (Alfa Feto Protena, -HCG libre y Estriol libre),
Tamizaje Cudruple (tamizaje triple ms Inhibina A) y el Tamizaje integrado (sumatoria del tamizaje del 1 y
2 trimestre).
Los marcadores serolgicos correspondientes al 2Trimestre de embarazo son utilizados para el
diagnstico de trisomas (21 y 18), y otras malformaciones (ej. defectos del tubo neural, anencefalia,
mielomeningocele, onfalocele y gastrosquisis).
La tasa de deteccin para las Trisomas 21 y 18 es de 60-70%, con una tasa de falsos positivos del
5%. Los valores de estos parmetros pueden alterarse por la presencia de diabetes tipo 1 materna,
tabaquismo y el aumento de peso asociado al embarazo.
La alteracin del tamizaje triple o cudruple hace sospechar una alteracin congnita fetal
(aneuploida o malformacin); para de continuar el estudio ser necesaria una ecografa de alta resolucin
y/o pruebas invasivas de diagnstico antenatal
F.
ADN fetal libre en sangre materna

El ADN fetal se encuentra en la sangre materna desde la sptima semana de amenorrea y aumenta
continuamente durante el embarazo. Corresponde a un 3-6% del ADN libre en sangre materna, y tiene una
vida media de 16 minutos lo cual asegura que corresponda al embarazo en curso. La prueba de laboratorio
consiste en aislar el ADN de origen fetal y estimar el nmero de copias, para lo cual se dispone de pruebas
automatizadas.
Sus aplicaciones clnicas actuales permiten determinar el sexo fetal y el grupo sanguneo del feto.
En la perspectiva del diagnstico antenatal, las pruebas de ADN fetal libre en sangre materna permiten el
diagnstico de trisoma 21, 18, 13 y monosoma X (X0), con un 99,9% de sensibilidad y una tasa de falsos
positivos menores al 1%.
No se duda hoy en da de la capacidad diagnstica de esta prueba, pero se discute si debe ser
ofrecida a todas las mujeres (tamizaje universal) o solo en embarazos con riesgo aumentado (definido por
TN aumentada). En chile la prueba est disponible, pero a un costo elevado.
TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL INVASIVAS

Consideran el anlisis directo de clulas o tejidos fetales para efectuar diagnstico citogentico
(cariograma fetal) y otros estudios genticos especficos. Los mtodos citogenticos, moleculares y
bioqumicos clsicos (realizados en clulas cultivadas o no) son los ms frecuentemente utilizados en el
70
diagnstico invasivo antenatal. Estos procedimientos deben realizarse en centros especializados que
manejen embarazos de alto riesgo.
Cuando se considera la necesidad de mtodos diagnsticos invasivos, generalmente secundaria a
pruebas de tamizaje alteradas, los criterios de indicacin deben ser cuidadosamente evaluados, dado el
significativo riesgo que estas tcnicas tienen para el embarazo.
A.
Biopsia de Vellosidades Coriales (BVC)
Corresponde a la toma de una biopsia de las vellosidades coriales, es decir, de la placenta. Esta
biopsia se efecta bajo visin ecogrfica, mediante puncin abdominal (tcnica preferida) o trans-cervical
(Figura 4). La realizacin de una BVC requiere un mdico bien entrenado en el procedimiento, y el uso de
equipamiento especializado. La BVC es el procedimiento
invasivo de eleccin entre las 9 y 14 semanas de embarazo;
no debe efectuarse antes de las 9 semanas pues se ha
descrito amputacin de extremidades en este caso.
En la muestra de la biopsia es posible efectuar
variados anlisis, pero el principal es el cariograma.
Tambin es posible efectuar estudios enzimticos y anlisis
de ADN. Anlisis de DNA
La BVC es un procedimiento con elevado riesgo de
complicaciones: prdida del embarazo (0.5-1%) y
metrorragia (10%). Los beneficios de esta tcnica son el
diagnstico precoz y su alta confiabilidad. Los resultados del
cariograma obtenido mediante BVC pueden no representar
el cariograma fetal en casos de mosaicismo placentario (1%)
o de contaminacin por tejido materno.
B.
Amniocentesis Gentica (AMCT)

Corresponde a la obtencin de una muestra de alrededor de 15 ml de lquido amnitico, mediante
una puncin transabdominal guiada por ecografa (Figura 5). La AMCT gentica debe ser efectuada por un
mdico bien entrenado en el procedimiento, y usando equipamiento apropiado, en general ampliamente
disponible. Se recomienda usar esta tcnica en gestaciones
mayores a 15 (segundo trimestre), pues se ha demostrado
asociacin entre AMCT precoz y una mayor incidencia pie bot (pie
equino-varo congnito) y tiene mayor riesgo de aborto que la BVC.
Las tcnicas diagnsticas que pueden ser aplicadas al LA
son:
Anlisis de Cariotipo, el que requiere un cultivo celular de
amniocitos.
Estudios Enzimticos: medicin de niveles de alfa feto
protena (AFP) y acetil colina (AchE)cuando se sospechan defectos
del tubo neural; de 17- hidroxiprogesterona cuando existe riesgo
de Hiperplasia Suprarrenal Congnita (HSC); de enfermedades
metablicas, como mucopolisacaridosis, hipercolesterolemia
familiar, adrenoleucodistrofia, homocisteinuria, y cetonuria de
cadena ramificada (Enfermedad de la Orina con olor a Jarabe de
Arce/Maple Syrup Disease)
Anlisis de ADN: permiten el diagnstico de enfermedades
como HSC y Fibrosis Qustica.
En general la AMCT gentica es un procedimiento con menos complicaciones que la BVC; se
describe riesgo de prdida del embarazo (0.5%), rotura de membranas (1%) e infeccin intrauterina (0.1%).
71
El principal problema de la AMCT gentica es que el resultado del cariograma tarda cerca de un mes (es lo
que demora el cultivo celular).
C.
Cordocentesis
Consiste en la puncin, por va abdominal, de la vena umbilical en la insercin placentaria del

cordn umbilical, guiada por ultrasonido, para extraer sangre umbilical fetal (Figura 6). Se obtiene
habitualmente una muestra de sangre fetal de 0,5-1 ml til para el diagnstico. Es necesario indicar que la
cordocentesis es adems un procedimiento teraputico, por ejemplo transfusiones de glbulos rojos en caso
de anemia fetal. La cordocentesis se realiza generalmente en embarazos mayores a 28 semanas, y requiere
un operador bien entrenado.
En la muestra de sangre fetal es posible
efectuar estudio gentico, evaluar la presencia de
infecciones virales, bacterianas o parasitarias del
feto, y estudiar la sangre fetal en parmetros
como: hemograma, vas metablicas, etc. La
muestra sangunea puede ser utilizada para
estudios genticos y bioqumicos, incluyendo
estudios cromosmicos y diagnstico de
enfermedades
citogenticas
(fenilcetonuria,
fibrosis qustica, distrofia muscular de Duchenne).
Incluso
permite
la
deteccin
de
hemoglobinopatas, sndromes de deficiencias
inmunolgicas
(ataxia-Telangectasias)
e
infecciones intrauterinas (toxoplasmosis, rubola,
infeccin por citomegalovirus).
El riesgo de complicaciones del
procedimiento es de alrededor del 2%, siendo las
complicaciones ms cuentes: muerte fetal, parto
prematuro (por RPO), bradicardia fetal
(habitualmente transitoria) y sangrado desde el
sitio de puncin en el cordn (usualmente transitorio). El sangrado desde el cordn es la complicacin ms
temida, pudiendo producir anemia aguda y muerte fetal.
TCNICAS DE DIAGNSTICO GENTICO

El desarrollo de los mtodos genticos y de biologa molecular ha creado nuevas oportunidades de
diagnstico antenatal. Los mtodos habituales estn basados en el cultivo de clulas fetales, a las que luego
se les aplican las tcnicas de citogentica clsica y citogentica-molecular, demorando entre 1 a 3 semanas
obtener resultados definitivos, dependiendo de la tcnica empleada.
El aumento del nmero de tcnicas invasivas requiere de la introduccin de test rpidos y
confiables para la deteccin de aberraciones del nmero de cromosomas comunes (aneuploidas de los
cromosomas 13, 18, 21, X e Y), as como de otros sndromes/desrdenes genticos raros.
Tcnicas Clsicas:
Mtodo citogentico clsico (cariograma) y citogentico-molecular: detecta todas las aberraciones
cromosmicas de nmero y muchas de las estructurales, incluyendo microdeleciones (responsables de
sndromes como el de Prader-Willi).
Estudios enzimticos: por ejemplo, cuando existe riesgo de alteraciones metablicas del feto, como
Fenilcetonuria, Enfermedad de Gaucher, Mucopolisacaridosis, Hemoglobinopatas (ej. Talasemia)
Anlisis de DNA: diagnstico de enfermedades monognicas (uno de los mtodos de eleccin en
estudios moleculares)
72
Nuevas Tcnicas:
Se refiere a nuevas tcnicas de diagnstico rpidas para la deteccin de determinados defectos
cromosmicos. Estos Test diagnsticos incluyen:
FISH-rpido: fluorescencia de hibridacin in situ rpida
QF-PCR: reaccin de Polimerasa en Cadena Fluorescente Cuantitativa
MLPA: multiple ligation PCR amplification
CGH-array: micro array comparative genomic hybridization
Estos mtodos de anlisis no requieren de cultivos, la cantidad de muestra requerida puede ser
pequea, y los resultados se obtienen en pocos das. Esto en contraste a lo que sucede con el cariograma,
que requiere una muestra de mayor volumen (15-20ml de lquido amnitico), cultivo de clulas fetales
(amniocitos), y el resultado demora entre 10-21 das.
La introduccin de nuevas tcnicas diagnsticas requiere de cambios en los actuales
procedimientos, de modo que parece razonable recomendar la implementacin rutinaria de test rpidos en
embarazos con alto riesgo de aneuploidas (21, 13, 18, X e Y); reservando el cariograma para casos con
sospecha de otra aneuploida adems de las mencionadas.

El diagnstico antenatal corresponde al diagnstico de la presencia de malformaciones, sndromes
malformativos, y enfermedades genticas y/o metablicas, efectuado al feto in tero. La ecografa
efectuada entre las 11-14 semanas permite medir la translucencia nucal, el hueso nasal y el doppler del
ducto venoso, como un modo de evaluar el riesgo de aneuploidas y malformaciones fetales. La ecografa
entre las 18-23 semanas permite evaluar con precisin la anatoma fetal (descartar o confirmar
malformaciones) y la presencia de marcadores de riesgo de aneuploida. Los marcadores bioqumicos son de
utilidad limitada. Si las pruebas de screening (ecogrficas) estn alteradas, es posible efectuar estudio
citogentico y/o metablico fetal mediante una muestra de vellosidades coriales, lquido amnitico, o
sangre fetal, las que se obtienen con el uso de tcnicas invasivas: biopsia de vellosidades coriales,
amniocentesis y cordocentesis, respectivamente.
73
Captulo 9.
ECOGRAFA OBSTTRICA DE RUTINA
a ecografa es un mtodo no invasivo extremadamente til en vigilar la salud fetal in

tero. Su bajo precio y alta disponibilidad hacen de la ecografa un examen frecuente
en la embarazada; incluso efectuado con mayor frecuencia que lo necesario. La
ecografa es la principal herramienta para el diagnstico y determinacin de riesgo
individual durante el embarazo, permitiendo seleccionar a la poblacin de riesgo,
concentrar recursos y disminuir la morbimortalidad perinatal.
La ecografa permite refinar el diagnstico de edad gestacional, evaluar la anatoma fetal, detectar
desrdenes del crecimiento fetal e identificar alteraciones congnitas.
De modo rutinario se recomienda solicitar cuatro ecografas durante el embarazo:
A. 7-12 semanas
B. 11-14 semanas
C. 20-24 semanas
D. 32-36 semanas
En Chile la recomendacin del MINSAL es de tres exmenes de ultrasonido (US) prenatal, con una
cobertura de 70-80% de la poblacin obsttrica (variable segn regin y centro).
OBJETIVOS ESPECFICOS DE LA ECOGRAFA DE RUTINA DURANTE EL EMBARAZO

Cada una de las cuatro ecografas de rutina tiene objetivos especficos que a continuacin se
sealan. Es importante considerar que la ecografa permite la integracin del beb al grupo familiar desde su
vida intrauterina. Los principales objetivos de la ecografa de rutina los siguientes:
Determinar de la edad gestacional
Certificacin de vitalidad fetal
Evidenciar el nmero de fetos
Identificar la ubicacin placentaria
Detectar anomalas congnitas mayores
Controlar el crecimiento fetal
Determinar el riesgo obsttrico
En la siguiente tabla se muestran los principales objetivos de cada una de las ecografas
mencionadas
Ecografa 1
7-12 sem
Ubicacin
Vitalidad
Edad Gestacional
Nmero embriones
Ecografa 2
11-14 sem
Translucencia nucal
Corionicidad
Ecografa 3
20-24 sem
Anatoma fetal
Crvix
Placenta y Lquido
Amnitico
Doppler arterias uterinas
Ecografa 4
32-36 sem
Crecimiento fetal
Bienestar fetal
Lquido Amnitico
Ubicacin placentaria
74
A.
Ecografa del Primer Trimestre: 7-12 semanas.

Se refiere a una ecografa efectuada entre 7-12 semanas de edad gestacional, habitualmente por
va vaginal. Debe efectuarse con la vejiga vaca y observarse atentamente el tero, su contenido, y los
anexos (ovarios).
Objetivos de la ecografa 7-12 semanas
Evaluar forma y tamao del saco gestacional
Determinar edad gestacional por LCN (observar concordancia con FUM)
Observar el nmero de embriones
Determinar la localizacin del embarazo (descartar embarazo ectpico)
Confirmar vitalidad embrionaria (presencia de LCF)
Diagnosticar corionicidad en gemelos
Evaluar presencia de factores de mal pronstico del embarazo
Detectar patologas asociadas: quistes ovricos, tumores del aparato genital.
Saco gestacional: es una estructura eco negativa (color negro en la ecografa), redondeada, ovoide, no
circular, eventualmente irregular, rodeada por trofoblasto, visible en condiciones normales en la cavidad
endometrial. En su interior aparecern diferentes elementos embrionarios segn la edad gestacional (Figura
1).Un saco de ms de 20 mm siempre debe tener estructuras embrionarias en su interior; si no las hay, se
formula el diagnstico de huevo anembrionado.
El saco gestacional debe ser distinguido de un pseudosaco. El saco gestacional es excntrico
respecto a la lnea endometrial, y posee
una imagen de doble anillo ecognico en
su contorno. El pseudosaco gestacional
corresponde a una imagen econegativa
en la cavidad endometrial, que simula un
embarazo intrauterino; se observa en un
5 a 10% de los embarazos ectpicos y
corresponde solo a una pequea
acumulacin de lquido en la cavidad. El
pseudosaco tiene un nico anillo
ecognico en su contorno y se ubica de
modo central en la lnea endometrial.
Edad Gestacional: el tamao del saco
gestacional y luego la longitud cfalo nalgas (LCN) son parmetros tiles para el clculo de la EG (ver captulo
4. DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL).
Nmero de embriones: el saco gestacional debe ser observado en su totalidad para identificar el nmero de
embriones. Cada uno de ellos debe ser medido y los signos de vitalidad evaluados. En esta ecografa es
posible saber, en casos de embarazo gemelar, si el embarazo es mono o bi amnitico.
Localizacin del embarazo: embarazo normotpico es aquel que se gesta en el interior de la cavidad
endometrial; embarazo ectpico es aquel en que la implantacin del huevo fecundado ocurre en una
ubicacin distinta a la cavidad endometrial. La visualizacin del saco gestacional en la cavidad endometrial
descarta un embarazo ectpico, si bien se ha reportado un evento de muy baja frecuencia denominado
embarazo heterotpico en que coexisten un embarazo normotpico con uno ectpico.
El saco gestacional intrauterino es habitualmente visible desde las 4 semanas de embarazo,
momento en que la sub unidad HCG tendr un valor cercano a 2.000 UI. En una mujer con 5 o ms
semanas de edad gestacional y HCG mayor a 2.000, la ausencia de un saco gestacional intrauterino debe
hacer sospechar un embarazo ectpico (ver captulo 53. EMBARAZO ECTPICO).
75
Vitalidad embrionaria: la vitalidad del embrin se demuestra por la presencia de latidos cardacos fetales.
Los latidos cardiofetales (LCF) son visibles con embriones cuya LCN es mayor a 3 mm La frecuencia normal
de LCF es entre 110-160, sin embargo, no es raro que en la primera ecografa se encuentren ms lentos (+/90 lpm) si esta se realiza muy precozmente (5-6 semanas). Se considera un signo de buen pronstico
encontrar los LCF entre 160-180lpm en el primer trimestre.
El corazn del embrin ocupa 1/3 del cuerpo y suele encontrarse en el centro de este; la distancia
desde el corazn hasta los extremos del embrin debe ser similar (Figura 2). La visualizacin del corazn es
facilitada por el uso del eco doppler color, el que permite calcular adems la frecuencia de los LCF.
Corionicidad en gemelos: segn su placentacin los
embarazos gemelares se clasifican en monocoriales o
bicoriales (algo similar ocurre con los embarazos de mayor
nmero de fetos). Los gemelares bicoriales poseen dos
placentas (separadas o juntas simulando una sola masa
placentaria,
funcionalmente
independientes);
los
monocoriales tienen una placenta anatmica y
funcionalmente compartida, presentando casi en el 100%
comunicaciones vasculares entre ambos fetos.
La corionicidad es el elemento fundamental para
establecer el pronstico y el manejo de un embarazo
gemelar, y siempre debe ser diagnosticada antes de las 14
semanas.
La determinacin de la corionicidad es posible
mediante la observacin de la membrana interamnitica en
su llegada a la masa placentaria; lo que es factible desde las
10 semanas en adelante, por lo que con mayor frecuencia se examina en la ECO 11-14 semanas (ver ms
adelante). En una ecografa con ms de 6 semanas, la ausencia de membrana divisoria entre los dos fetos,
hace el diagnstico de embarazo gemelar monoamnitico, y todos ellos son monocoriales (adems de
monocigticos). Para ms detalles revisar el captulo 30. EMBARAZO MLTIPLE.
Pronstico del embarazo: como concepto general, el riesgo de aborto es cercano al 10% en mujeres con
atraso menstrual y prueba de embarazo positiva. Cuando la ecografa demuestra la presencia de un embrin
con LCF presentes, cuyo tamao (LCN) es concordante con la EG, y especialmente si la frecuencia de LCF es
160-180 lpm, el riesgo de aborto se reduce a menos del 1%.
Por el contrario, es posible encontrar en la ecografa de primer trimestre algunos signos ecogrficos
que se relacionan con mayor probabilidad de prdida del embarazo, a ellos se les denomina signos de mal
pronstico. Pese a la presencia de signos de mal pronstico, el embarazo debe seguir controlado y la
vitalidad embrionaria vigilada. Si el aborto no se produce, el embarazo contina como un embarazo de bajo
riesgo.
Signos de mal pronstico en la ecografa de primer trimestre:
Hematoma retroplacentario mayor al 40% del espacio que ocupa el saco. Se trata de una imagen
anecognica (lquida) retroplacentaria.
o 2-3 veces mayor riesgo de aborto (mayor riesgo mientras mayor es el tamao de hematoma).
Frecuencia cardiaca disminuida.
o Menor a 100 lpm despus de las 7 semanas.
Relacin saco gestacional-embrin disminuida
o Habitualmente con un saco gestacional de 3 cm, el embrin mide 1 cm en LCN. Si el tamao del
saco es muy pequeo para el embrin, el riesgo de aborto es mayor
Saco vitelino
o Dimetro > a 55 mm
o Calcificaciones
76
Patologas asociadas: en la ecografa de primer trimestre debe explorarse el tero y los anexos en busca de
patologas asociadas como miomas, malformaciones uterinas o quistes ovricos. Es frecuente observar el
cuerpo lteo, el que aparecer como un quiste ovrico de ecogenicidad intermedia.
B.
Ecografa 11-14 semanas

Esta ecografa se efecta por va abdominal, con la vejiga vaca; y su principal utilidad es la medicin
de la translucencia nucal. El clculo de la edad gestacional en esta ecografa, a travs de la medicin del LCN,
DBP y LF (longitud femoral), es bastante preciso, con un margen de error de + 7 das, por lo que esta
ecografa puede reemplazar a la ecografa 7-12 semanas.

Determinar edad gestacional (LCN, DBP, LF)
Diagnstico de corionicidad en embarazo gemelar
Diagnstico de malformaciones graves
Diagnstico antenatal: medicin de translucencia nucal, hueso nasal y ducto venoso.
Determinacin de riesgo de preeclampsia y restriccin de crecimiento fetal
Edad Gestacional: la longitud cfalo nalgas (LCN) con un embrin que no tenga su cabeza en extensin, el
DBP y el fmur son parmetros tiles para el clculo de la EG en la ecografa 11-14 semanas con un margen
de error de + 7 das.
Corionicidad: el mejor parmetro para determinar corionicidad es la observacin de la llegada de la
membrana interamnitica a la masa placentaria, en la ecografa de 11-14 semanas, para observar el signo T
o Lambda (Figura 3). El signo lambda puede desaparecer despus de las 20 semanas, por lo que es
indispensable estudiar su presencia en la ECO 11-14 semanas.
Signo T: embarazo monocorial
Signo Lambda: embarazo bicorial
La determinacin del sexo fetal puede ser de utilidad en determinar corionicidad, pues si los
gemelos son de diferente sexo tendremos seguridad de que se trata de un embarazo bicorial (y por cierto
bicigtico). Si los gemelos son del
mismo sexo no permite sacar
conclusiones, pues al menos la mitad
de los gemelos bicoriales tendrn el
mismo sexo.
La observacin de dos
placentas
separadas
tambin
permite concluir que se trata de un
embarazo bicorial. Por el contrario la
identificacin de solo una masa
placentaria no hace el diagnstico de
monocorial, pues una sola placenta o
dos
placentas
muy
cercanas
(fusionadas) tienen el mismo aspecto
en la ecografa.
En gemelares bicoriales, la membrana interamnitica est compuesta por dos capas de amnios y
dos capas fusionadas de corion en el medio, dando a la membrana divisoria un aspecto trilaminar. En
gemelares monocoriales (biamniticos),la membrana slo tiene dos capas de amnios sin interposicin de
corion, lo que hace que le membrana sea ms delgada. Se ha propuesto que una membrana gruesa (> 2
mm) sugiere que se trata de un embarazo gemelar bicorial. La presencia de tejido corinico en la base de la
77
membrana interamnitica (el sitio en que llega a la placenta)es lo que origina el signo lambda en el gemelar
bicorial.
Malformaciones Graves: en la ecografa 11-14 semanas es posible ver la conformacin general del feto, de
modo que malformaciones fetales graves (ej. anencefalia, defectos de las extremidades) son detectables en
esta ecografa. La mejora en la resolucin de los equipos ecogrficos ha mejorado la capacidad de deteccin
de malformaciones en la ecografa 11-14, siendo posible el anlisis de la anatoma intracraneana y cardaca.
Diagnstico Antenatal: la determinacin del riesgo de aneuploida, cardiopata congnita o sndromes
malformativos es posible en la ecografa 11-14 semanas mediante la medicin de la translucencia nucal (TN),
hueso nasal y ducto venoso.
Con la informacin de la TN es posible calcular el riesgo fetal de
aneuploida ajustado a la edad materna y valor de la TN. Mediante esa estimacin de riesgo es posible
efectuar el consejo gentico respecto a la necesidad de estudios adicionales y manejo del embarazo. Ver
captulo 8. CONSEJERA GENTICA Y DIAGNSTICO ANTENATAL para mayor detalle en la tcnica de medicin
de TN y e interpretacin del resultado.
Es importante recordar que una TN aumentada no hace el diagnstico de aneuploida fetal, sino
que indica que el riesgo de aneuploida es mayor que el que corresponde a la edad de la paciente. La
mayora de los fetos con TN aumentada no presentan alteracin del nmero de sus cromosomas, es decir
son euploides.
Riesgo de preeclampsia y restriccin de crecimiento fetal: en la ecografa 11-14 semanas es posible

estudiar el flujo a travs de las arterias uterinas. Se ha demostrado que el aumento de resistencia en las
arterias uterinas a esta edad gestacional se asocia con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o
restriccin de crecimiento fetal. El inconveniente es que la especificidad y valor predictivo positivo de esta
medicin es muy baja, de modo que la mayora de las mujeres con aumento de resistencia en arterias
uterinas en la ecografa 11-14 semanas, no desarrollarn preeclampsia ni restriccin de crecimiento.
No se dispone de una estrategia teraputica para mujeres con aumento de resistencia en arterias
uterinas que permita reducir el riesgo de desarrollar preeclampsia o restriccin de crecimiento, lo que pone
en duda la necesidad de implementar esta medicin de modo rutinario.
C.
Ecografa 20-24 semanas: ecografa morfolgica.

Se considera la ecografa ms importante del embarazo. Si la disponibilidad es slo de un examen
de ecografa durante la gestacin, ste es el que se debe efectuar para la poblacin general. En ella se
aprecia de modo directo la anatoma fetal para confirmar su normalidad o sospechar malformaciones; se
debe realizar un examen detallado de la cabeza, cara, cuello, trax, corazn, abdomen y extremidades.
Estudiar la anatoma fetal
Observar anomalas de la placenta y del lquido amnitico
Evaluacin de la longitud cervical
Determinacin de riesgo de preeclampsia y restriccin de crecimiento fetal
Anatoma fetal: deben estudiarse todos los segmentos corporales, habitualmente siguiendo un esquema
repetido desde la cabeza hasta las extremidades. Como parte del estudio rutinario de la anatoma se har
una evaluacin del corazn fetal mediante visin de cuatro cmaras y tractos de salida. Se estima que la
sensibilidad de la ecografa para el diagnstico de malformaciones flucta entre el 50 y 80%, dependiendo
del operador, de los equipos utilizados y de la malformacin estudiada. En todo caso es importante tener
presente que su sensibilidad no es del 100%, y que muchas malformaciones se diagnosticarn solo al
momento del parto.
78
En esta ecografa se efecta una biometra (medicin de segmentos corporales), bsicamente:

dimetros ceflicos (biparietal (DBP) y fronto occipital (DFO), circunferencia abdominal (CA) y longitud
femoral (LF). No es necesaria la estimacin del peso fetal, pero si verificar que las mediciones biomtricas
sean normales para la edad gestacional (con un margen de error de 2 semanas).
La sospecha de una malformacin en une ecografa requiere una reevaluacin, eventualmente en
nivel superior, en centros terciarios, para estudio anatmico ms detallado. Como nemotecnia ecogrfica
recomendamos que si encuentra una malformacin busque la segunda, si ya hay dos, busque la tercera, y
as sucesivamente. A mayor nmero de defectos detectados, mayor es el riesgo de aneuploida (ver tabla
siguiente). Formulado el diagnstico se entrega la informacin a la pareja, asociada a un consejo de
diagnstico y tratamiento apropiado al caso.
Defectos Fetales
1
2
3
4
5
Ms de 8
Riesgo Alteracin Cromosmica

(%)
2
11
32
52
66
92
En la tabla siguiente se muestran los principales reparos anatmicos que deben ser analizados en la
ecografa morfolgica 20-24 semanas.
Sitio anatmico
Cabeza
Cara y Cuello
Trax
Corazn
Abdomen
Columna
Genitales
Extremidades
Placenta y Anexos
Evaluacin
DBP, DFO, ventrculo anterior y posterior, cisterna magna, cerebelo.
Distancia interorbitaria, labio superior, mentn, cuello.
Tamao y simetra, campos pulmonares.
Posicin, cuatro cmaras, tractos de salida.
CA, pared anterior, burbuja gstrica, riones, pelvis renal, vejiga, arterias
umbilicales e insercin del cordn umbilical.
Evaluacin de arcos en plano sagital y transversal.
Identificar sexo.
LF, presencia y movimiento, posicin de las manos y pies, eje de las
piernas.
Ubicacin de la placenta, nmero de vasos del cordn y sitio de insercin,
cantidad de lquido amnitico.
Placenta y Lquido Amnitico: la localizacin placentaria es fcilmente visible en la ecografa; lo ms

habitual es que la placenta se encuentre en el fondo y cara posterior de la cavidad uterina. Si la placenta se
encuentra cubriendo el orificio cervical interno, se formular el diagnstico de placenta previa.
Es importante estudiar el cordn umbilical, el que se inserta habitualmente en el centro de la
placenta. La insercin perifrica del cordn en la placenta puede asociarse a una insercin velamentosa del
cordn. En la insercin velamentosa del segmento ms distal del cordn est desprovisto de la gelatina de
Wharton que normalmente protege los vasos umbilicales; los vasos estn slo cubiertos por las membranas
fetales. La ecografa permite adems verificar si el cordn umbilical posee tres vasos sanguneos (dos
arterias y una vena); se ha observado que la presencia de solo una arteria umbilical se asocia a mayor riesgo
de cromosomopatas o malformaciones fetales (msculo-esquelticas, renales, tubo digestivo, cardiacas y
79
cerebrales), por lo que la deteccin de una sola arteria umbilical en el cordn, obliga a una evaluacin
detallada del feto.
El lquido amnitico se produce fundamentalmente a partir de la secrecin de lquido por el pulmn
fetal y excrecin de orina fetal. Los sistemas encargados de renovarlo son principalmente la barrera
corioamnitica y la deglucin fetal. El volumen de lquido amnitico se recambia aproximadamente tres
veces cada da. Las alteraciones en los mecanismos de produccin y/o recambio del lquido amnitico
producen modificaciones de su cantidad, lo que puede observarse en la ecografa.
Se denomina oligoamnios (oligohidroamnios) a la reduccin y polihidroamnios al aumento en la
cantidad de lquido amnitico. El oligoamnios detectado en la ecografa 20-24 semanas es de muy mal
pronstico y se debe habitualmente a patologa renal fetal (ej. agenesia renal, obstruccin de la va urinaria).
El polihidroamnios posee mltiples causas y en general encierran un pobre pronstico fetal. Para ms
detalles sobre oligoamnios y polihidroamnios es posible revisar el captulo 12. EVALUACIN FETAL
ANTEPARTO.
La cuantificacin del lquido amnitico en la ecografa 20-24 semanas suele efectuarse de modo
subjetivo (experiencia del operador), mientras que en edades gestacionales ms avanzadas, se estima
midiendo los bolsillos de lquido amnitico y calculando el ndice de lquido amnitico como se explicar
ms adelante en este captulo.
Cervicometra: la evaluacin ecogrfica del cuello uterino debe hacerse por va vaginal, midiendo la longitud
del canal cervical, en lnea recta, desde el orificio cervical interno (OCI) al externo (OCE), teniendo la
paciente la vejiga vaca y cuidando no ejercer excesiva presin con el transductor (Figura 4). Durante este
examen es posible observar dilatacin del OCI y la protrusin de las membranas hacia el canal formando un
embudo (funnel). Si se detecta funnel, el canal cervical debe medirse desde el pice del embudo hasta el
OCE.
Existe una correlacin
muy buena entre la longitud
cervical medida por ecografa
vaginal y el riesgo de parto
prematuro, siendo esta una
variable continua, es posible
decir que mientras ms corto
es el cuello, mayor es el riesgo
de parto prematuro. Como
valor de corte para predecir
alto o bajo riesgo de parto
prematuro se recomienda
utilizar 25 mm para poblacin
de alto riesgo y 15 mm para
poblacin de bajo riesgo.
Como veremos ms adelante, una buena manera de crear un esquema simplificado, ha sido usar 20 mm
como valor de corte para iniciar medidas de prevencin.
Recomendamos efectuar una cervicometra de modo rutinario en toda embarazada en la ecografa
20-24 semanas para seleccionar al grupo con riesgo elevado de parto prematuro. Una embarazada con
cervicometra menos a 20 mm en la ecografa 20-24 semanas, tiene un riesgo cercano al 30% de parto
prematuro antes de las 35 semanas, ese riesgo se reduce en un 50% con la administracin diaria de
progesterona vaginal (200 mg de progesterona micronizada).
Riesgo de preeclampsia y restriccin de crecimiento fetal: en la ecografa 20-24 semanas es posible
estudiar el flujo a travs de las arterias uterinas, mediante transductor vaginal o abdominal. El aumento de
resistencia en las arterias uterinas a esta edad gestacional se asocia con mayor riesgo de desarrollar
preeclampsia o restriccin de crecimiento fetal.
80
Se discute si esta evaluacin debe hacerse en todas las mujeres o solo en aquellas con mayor riesgo
de desarrollar preeclampsia o restriccin de crecimiento. En mujeres con aumento de resistencia (promedio
de ndice de pulsatilidad (IP) mayor al percentil 95 para la edad gestacional) se recomienda un control
prenatal ms estricto y vigilancia por la aparicin de estas complicaciones. Se discute si la administracin de
aspirina (100 mg al da) en mujeres con aumento de resistencia en arterias uterinas, reduce la probabilidad
de desarrollar preeclampsia o restriccin de crecimiento.
En la dcada pasada, era ms comn el uso del ndice de resistencia (IR) o consignar la presencia de
"notch" o escotadura protodiastlica, con alta subjetividad y variacin interobservador para denotar el
aumento de resistencia de las arterias uterinas. Actualmente, se utiliza el IP promedio entre ambas arterias
uterinas con el valor pc 95 como punto de corte de normalidad/anormalidad. Se recomienda el uso de tablas
de valores normales de IP segn edad gestacional, pues es sabido que a medida que progresa el embarazo el
IP va disminuyendo, como manifestacin de la disminucin de la resistencia vascular dado por el proceso de
placentacin fisiolgico. En la ecografa 11-14 semanas el pc 95 del IP corresponde a 2,43 y en el segundo
trimestre a 1,54.
D.
Ecografa 32 - 36semanas
Es la ltima ecografa rutinaria en el embarazo, y est destinada principalmente a estimar el peso
fetal (biometra y estimacin ecogrfica del peso fetal). La ecografa (con o sin doppler) es til a esta edad
gestacional para evaluar el bienestar fetal. Tambin es relevante evaluar el lquido amnitico y la
localizacin placentaria.
Objetivos de la Ecografa del Tercer Trimestre
Diagnosticar anomalas del crecimiento fetal
Evaluar el bienestar fetal: PBF y Doppler
Evaluar la cantidad de lquido amnitico
Visualizar la ubicacin placentaria
Biometra y Estimacin de Peso Fetal: mediante la ecografa pueden
medirse una infinidad de parmetros antropomtricos del feto; los
ms relevantes son:
Dimetro biparietal (DBP) (Figura 5): se mide en un corte
axial de la cabeza fetal. La tcnica correcta de medicin
requiere la visualizacin del tlamo (en lnea media al
centro), y de cavum septum pellucidum (espacio situado en
la parte media del encfalo con forma de hendidura). El DBP
se mide como la mxima distancia entre ambo huesos parietales. El caliper se localiza en la tabla
externa hacia proximal y en la tabla interna hacia distal.
Dimetro Fronto-occipital (DFO): se mide desde
el hueso frontal al occipital en el mismo corte en que se
midi el DBP. Con la medida del DBP y DFO es posible
estimar el permetro craneano, aunque los equipos de
ultrasonido disponen de una herramienta (elipse) que
permite medir directamente el permetro.
Circunferencia Abdominal (permetro) o Dimetro
Abdominal Antero-Posterior y Transverso (Figura 6): la
medicin del permetro abdominal se efecta en un corte
axial a nivel del obligo. La tcnica correcta requiere la
observacin de un corte en que sea visible el estmago
(burbuja gstrica), la columna y la vena umbilical que
confluye con el seno portal. Puede medirse directamente
el permetro abdominal, o bien los dimetros
81
anteroposterior (DAAP) y transverso (DAT) y calcular la circunferencia abdominal.

Fmur (Figura 7): la longitud del fmur es la medicin de la difisis femoral de extremo a extremo.
Es una medida fcil de hacer, pero debe evitarse la confusin con otro hueso largo como el
hmero. Como referencia anatmica se sugiere mirar la vejiga fetal; el hueso ms cercano a vejiga
fetal es el fmur.
Estimacin de Peso Fetal (EPF): existen frmulas
matemticas que relacionan los parmetros
antropomtricos para estimar el peso fetal.
Habitualmente usan: DBP (o permetro ceflico), el
permetro abdominal (o sus dimetros) y la longitud
femoral. La frmula de uso ms difundido es la
frmula de Hadlock, para la cual se ha demostrado la
mayor precisin y certeza diagnstica. La estimacin
de peso fetal ecogrfico tiene un 10% de error. La EPF
se compara con el patrn de crecimiento intrauterino
(correspondiente a la edad gestacional) para saber si
el feto tiene un peso normal o si se encuentra fuera
de rango (rango normal entre percentil 10 y 90). Para
la evaluacin del crecimiento fetal se recomienda el uso de las curvas de crecimiento Alarcn
Pittaluga.
Evaluacin del bienestar fetal: se denomina evaluacin del bienestar fetal a un conjunto de pruebas
(ecogrficas u otras) que permiten conocer si el feto se encuentra en buenas condiciones, especficamente si
su oxigenacin es apropiada. Como se ver en el captulo 12. EVALUACIN FETAL ANTEPARTO, mediante
ecografa es posible evaluar el bienestar fetal efectuando un perfil biofsico fetal (PBF) o una velocimetra
doppler de vasos fetales.
Lquido amnitico: el lquido amnitico es anecognico, de modo que se ve negro. La ecografa permite
estimar la cantidad de lquido amnitico de modo subjetivo u objetivo. La evaluacin subjetiva es la
impresin de quien hace la ecografa, basado en su experiencia de que el lquido amnitico se encuentra
normal, aumentado o disminuido. La evaluacin objetiva
requiere la medicin de los bolsillos de lquido amnitico.
Para medir un bolsillo de lquido amnitico, el
transductor se pone perpendicular al abdomen materno, y se
mide la profundidad del lquido amnitico en el sitio en que
se pone el transductor (Figura 8). La estimacin de
normalidad o anormalidad del volumen de lquido amnitico
puede hacerse buscando el bolsillo de mayor tamao en toda
la ecografa o bien calculando el ndice de lquido amnitico
(ILA).
Para calcular el ILA se divide el abdomen materno en
4 cuadrantes, se mide el bolsillo de mayor tamao en cada
cuadrante. La sumatoria de las mediciones de los cuatro
cuadrantes constituye el ndice de lquido amnitico (ILA).
La evaluacin mediante el anlisis del mayor bolsillo
se llama criterio de Manning (el invento del perfil biofsico
fetal); la evaluacin del lquido amnitico mediante ILA se
conoce como criterio de Phelan (el inventor del ILA). En la tabla siguiente se muestran los criterios
diagnsticos de patologa del volumen de lquido amnitico en la ecografa de tercer trimestre segn los dos
criterios.
82
Criterio Manning
Bolsillo mayor < 2 cm
Oligoamnios
Bolsillo mayor 2-8 cm
LA Normal
Bolsillo mayor > 8 cm
Polihidroamnios
Criterio Phelan (ILA)

ILA < 5 cm
Oligoamnios
ILA 5 8 cm
LA disminuido
ILA 8 18 cm
LA normal
ILA 18 25 cm
LA aumentado
ILA > 25 cm
Polihidroamnios
(25-32 PHA moderado)
(> 32 PHA severo)
Insercin Placentaria: la insercin placentaria o ubicacin placentaria debe evaluarse en la ecografa de

tercer trimestre, para descartar placenta previa. Placenta previa es aquella que se implanta en el segmento
inferior del tero, de modo que sta tiene una posicin caudal con respecto a la presentacin fetal al
momento del parto, es decir, la placenta est ms cerca del orificio cervical interno que el feto. Para ms
detalles es posible revisar el captulo 27. METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.
Habitualmente la localizacin placentaria es fcilmente identificable en una ecografa abdominal;
sin embargo en casos lmites, especialmente si la placenta est en la cara posterior del tero, una ecografa
vaginal permitir visualizar mejor el borde de la placenta y definir qu tan cerca se encuentra del orificio
cervical interno (OCI).
Se recomienda efectuar el diagnstico de placenta previa en el tercer trimestre, la mayora de las
placentas que cubren el OCI en el segundo semestre, estarn en localizacin normal al final del embarazo,
producto del crecimiento uterino.
83

La ecografa es el mejor medio no invasivo de vigilar del bienestar fetal. Durante el embarazo se recomienda
solicitar cuatro ecografas:
Ecografa Precoz (7-12 semanas).
Ecografa 11-14 semanas.
Ecografa morfolgica, 20-24 semanas
Ecografa tercer trimestre32-36 semanas.
La ecografa precoz tiene como principal utilidad en evaluar la edad gestacional. La ECO 11-14 sem est
destinada a evaluar el riesgo de aneuploida mediante la medicin de la translucencia nucal. La ECO 20-24
sem evala la anatoma fetal. La ECO 32-36 sem est destinada a evaluar el crecimiento fetal. Para evaluar el
crecimiento fetal se estima el peso fetal midiendo: dimetro biparietal, circunferencia abdominal y longitud
femoral; con estos parmetros se aplica una frmula que estima el peso, con un 10% de error. En la
ecografa del tercer trimestre es importante la evaluacin del lquido amnitico para efectuar el diagnstico
de lquido amnitico normal, oligoamnios o polihidroamnios.
84
Captulo 10.
MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL PARTO
TRABAJO DE PARTO
orresponde al proceso fisiolgico, mediado por las contracciones uterinas, que

conduce al parto. Comienza con las primeras contracciones uterinas perceptibles y
termina con la expulsin de la placenta. Durante el trabajo de parto, se logra la
expulsin del feto y la placenta desde la cavidad uterina; el trabajo de parto
requiere contracciones uterinas rtmicas, intensas y prolongadas como para
producir el borramiento, la dilatacin del cuello y el descenso del feto.
Como se ver ms adelante, en una perspectiva clnica, el trabajo de parto se dividen en tres
etapas: dilatacin, expulsivo y alumbramiento, cada una de ellas deben ser conocidas para detectar
anormalidades durante el trabajo de parto.
Aspectos Histricos
Al comienzo de la humanidad el parto se produca de modo espontneo, con la atencin del padre,
la familia o la misma mujer; ya en el ao 6.000 a.C., algunas mujeres adquieren mayor experiencia en el arte
de ayudar al nacimiento, originando unos de los oficios ms antiguos de la humanidad, el de comadrona.
La primera descripcin de un parto normal fue hecha por Hipcrates (460-377 a.C.), en su libro
Naturaleza del Nio. Hipcrates tena la teora de que el feto adoptaba la presentacin ceflica, debido a
que el peso de la parte superior del cuerpo, desde el ombligo a la cabeza, era mayor que el peso de la parte
inferior, desde el ombligo a los pies y que la rotura espontnea de las membranas ovulares se produca
porque el feto haca movimientos de sus manos o pies para romperlas. Adems, postul que el trabajo de
parto se produca cuando el feto extenda sus piernas y se propulsaba fuera del tero.
Ms tarde Soranos (138-98 a.C.), clebre mdico griego, describe que el parto debe ser atendido
por una comadrona y sus ayudantes, que el trabajo de parto deba realizarse en una cama y que durante el
perodo expulsivo se pasaba a la silla de parto. La comadrona se colocaba delante de los muslos de la
embarazada y un ayudante se colocaba cerca de la cabeza para disminuir la ansiedad, otra ejerca presin a
nivel del fondo uterino y una tercera protega el ano para evitar que se lesionara.
La mayora de los informes antiguos sealan que casi todos los partos eran atendidos por mujeres y
que este arte era enseado de una mujer a otra. El hombre se inicia en este oficio durante el presente siglo,
cuando se estudia el mecanismo del parto y se desarrollan las bases de la obstetricia dentro de la medicina,
atendiendo slo los casos complicados que no podan ser atendidos por las comadronas.
Hoy en da, en el sistema pblico de salud de chile, el control del embarazo y la atencin del parto
(si todo es normal) estn en manos de la matrona, profesional universitaria. Los embarazos de mayor riesgo
o en caso de complicaciones son atendidos por el gineclogo obstetra. Existe adems, dentro de la
ginecologa y obstetricia, una subespecialidad denominada Medicina Materno Fetal, encargada de la
vigilancia de embarazos especialmente complejos (por patologa materna o fetal). La profesionalizacin en la
atencin del parto ha permitido reducir el riesgo de muerte y enfermedad de la madre y el feto/recin
nacido.
MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO

Corresponde a la serie de procedimientos diagnsticos y teraputicos, efectuados por el mdico o
la matrona, para la adecuada vigilancia del proceso de parto, desde el ingreso a la maternidad, hasta el
momento del traslado a puerperio. Se incluyen los siguientes aspectos:
A. Diagnstico de trabajo de parto
B. Evaluacin materno-fetal al ingreso en trabajo de parto
85
C.
D.
E.
F.
Indicaciones de preparacin para el pre-parto

Evaluacin materno-fetal durante el trabajo de parto
Procedimientos en el pre-parto.
Traslado a sala de parto
A.
Diagnstico de Trabajo de Parto

La identificacin del inicio del trabajo de parto es un desafo importante dentro de la prctica
obsttrica; una interpretacin errnea puede aumentar la ansiedad de la madre al pensar que el proceso es
muy prolongado, y por otro lado, pueden ocurrir complicaciones que ponen en peligro el bienestar tanto
materno como fetal, en caso de que no se haga el diagnstico de modo oportuno.
Anamnesis: los siguientes son signos en la anamnesis del inicio del trabajo de parto
Contracciones uterinas (dinmica uterina) regulares: se pide a la paciente cuantificar sus
contracciones uterinas: cuando tiempo lleva con contracciones y que intervalo hay entre una y otra
contraccin. En general se instruye a las pacientes para consultar cuando lleven una hora con
contracciones cada 5 minutos.
Expulsin del tapn mucoso: se percibe como la eliminacin de un material gelatinoso,
ocasionalmente hemtico, por los genitales. Entre la eliminacin del tapn mucoso y el parto
pueden pasar un par de horas y hasta dos semanas. No todas las mujeres notan la expulsin del
tapn mucoso.
Expulsin de lquido amnitico (rotura de membranas): prdida incontenible de abundante lquido
por los genitales; el lquido es cristalino (como agua) y con leve olor a cloro.
Examen fsico
Evaluacin manual de las contracciones uterinas: poner la mano en el abdomen y contar cuantas
contracciones tiene en 10 minutos. Pueden evaluarse con un monitor automtico, pero este no
evala la intensidad de las contracciones, slo su frecuencia. El monitor es un transductor de
presin sobre la pared abdominal, por lo tanto, mientras ms apretado est, las contracciones se
grafican ms grandes.
Tacto vaginal: para evaluar las caractersticas del cuello (dilatacin, borramiento, posicin y
consistencia) y del polo fetal (descenso y variedad de posicin).
Criterios Diagnsticos:
El diagnstico del inicio del Trabajo de Parto se hace cuando la gestante presenta contracciones
uterinas asociadas a modificaciones cervicales que cumplan los siguientes criterios.
Contracciones uterinas (CU): rtmicas, con una frecuencia 2 en 10 minutos y cada una de 30- 60
segundos de duracin.
Modificaciones cervicales: borramiento > 80% y dilatacin cervical 2 cm.
La embarazada en trabajo de parto presenta contracciones uterinas dolorosas que pueden ser
variables en cuanto a intensidad, duracin y frecuencia, pero que se caracterizan por: intervalos regulares
entre las contracciones, acortamiento en el intervalo entre contracciones y aumento progresivo en la
intensidad de las contracciones. Varias horas antes de iniciar el trabajo de parto, en algunos casos, ocurre la
expulsin de abundante moco espeso, con o sin sangre, que es el llamado tapn mucoso cervical y que se
debe a la expulsin del moco que est en el canal del cervical; la expulsin del tapn mucoso es producida
por los cambios cervicales previos al trabajo de parto. Es importante diferenciar la expulsin del tapn
mucoso con la rotura de membranas, en la que el lquido que sale por los genitales externos es abundante,
fluido, transparente y con olor caracterstico a cloro. La expulsin del tapn mucoso no necesariamente
indica un inicio de trabajo de parto inminente.
Se debe tener en cuenta que durante los ltimos meses del embarazo, la mujer presenta
contracciones uterinas de intensidad variable que pueden ser confundidas con el trabajo de parto. Estas
86
contracciones producen el descenso de la presentacin, la formacin del segmento uterino inferior y las
modificaciones cervicales iniciales (reblandecimiento del cuello). Cerca del trmino, las contracciones son
ms intensas y frecuentes y pueden hacer pensar que se est iniciando un trabajo de parto; sin embargo,
estas contracciones, no producen ni un descenso marcado de la presentacin, ni progreso de la dilatacin.
En ocasiones las pacientes se presentan en la maternidad con contracciones uterinas persistentes,
pero que no constituyen el trabajo de parto. En el cuadro siguiente se muestra el diagnstico diferencial del
verdadero trabajo de parto, con lo que se denomina prdromo o falso trabajo de parto.
Verdadero trabajo de parto

CU a intervalos regulares
Intervalos
se
hacen
ms
breves
progresivamente
Intensidad aumenta progresivamente
Malestar abdominal y en regin sacra
El cuello uterino se dilata
El malestar no se alivia con la sedacin
(diazepam ev o zopiclona vo)
B.
Falso trabajo de parto (prdromo)

CU a intervalos irregulares
Intervalos permanecen largos
La intensidad no cambia
Malestar principalmente abdomen inferior
Cuello uterino no se dilata
El malestar se alivia con la sedacin
Evaluacin Materno-Fetal al Ingreso en Trabajo de Parto
Al momento del ingreso de la mujer en trabajo de parto, debemos verificar el bienestar materno y
fetal, y diagnosticar si se trata de una paciente de bajo riesgo (embarazo fisiolgico) o de alto riesgo
(patologa materna o fetal). Para es necesario revisar la ficha de su control prenatal y utilizar anamnesis,
examen fsico y pruebas diagnsticas.
Diagnsticos de ingreso
Paridad (frmula obsttrica), va de parto, y edad gestacional
Evaluacin de riesgo materno y perinatal. Si es de alto riesgo se debe dejar por escrito las causas que la
hacen estar en esa categora de riesgo
Ejemplo
FO: 10001; Cesarizada anterior
EG: 33 semanas
Sndrome hipertensivo del embarazo (SHE)
Trabajo de parto
Evaluacin de la salud materna
Signos vitales: presin arterial (el SHE afecta al 10% de las embarazadas), pulso y temperatura axilar. Al
ingreso se efecta una albuminuria cualitativa (para evaluar presencia de pre-eclampsia): se aplican 3
gotas de cido sulfosaliclico en la orina y se ve si reacciona, si se pone turbio; el cambio de turbidez se
categoriza de una a cuatro cruces. Una reaccin positiva, +++ o ++++, implica presencia de albmina en
la orina.
Examen fsico general y obsttrico
Evaluacin del bienestar fetal
Auscultar los LCF (estetoscopio de Pinard o ultrasonido)
Estimacin clnica del peso fetal y del LA.
Maniobras de Leopold: situacin, presentacin y posicin
87
C.
Indicaciones de preparacin para el pre-parto
La evaluacin diagnstica al momento del ingreso en trabajo de parto, permite decidir la va de

parto. Si segn sus antecedentes es necesaria una operacin cesrea (ej. presentacin podlica), la paciente
ser trasladada al pabelln para la cesrea.
Si de acuerdo a sus antecedentes la mujer es candidata al parto vaginal, se indicar el traslado al
preparto. Es ideal que el traslado a preparto se haga en fase activa (cuello 100% borrado y dilatacin > 3
cm); si la paciente ingresa en trabajo de parto, pero an no est en fase activa y presenta dolor moderado,
se recomienda deambular un par de horas y reevaluar su situacin.
En la ficha clnica se registrarn las indicaciones mdicas, entre las que es necesario destacar las
siguientes:
Deambulacin: durante toda la fase de dilatacin es posible la deambulacin. Se describe que el dolor de las
CU es mejor tolerado en posicin erecta que en decbito; y que el perodo de dilatacin puede acortarse
levemente con la deambulacin. La paciente puede caminar incluso si ya se ha instalado el catter de
analgesia peridural continua.
Reposo: si la mujer lo prefiere, puede permanecer en cama durante esta fase; si ese es el caso, la posicin
materna en la cama debe ser decbito lateral o semisentada. El decbito supino generase asocia a
compresin de la vena cava (por el tero), lo que origina hipotensin supina, nauseas, vmitos y bradicardia
fetal.
Alimentacin: las nuseas y vmitos son frecuentes durante el trabajo de parto, y el vaciamiento gstrico es
lento en las embarazadas, aumentando el riesgo de aspiracin de contenido gstrico. Por este motivo la
alimentacin debe restringirse durante el trabajo de parto. Slo se permite la ingesta de lquidos y en escaso
volumen.
Enema rectal: la mejor evidencia actualmente disponible muestra que un enema rectal de rutina no
disminuye el riesgo de morbilidad neonatal o de infecciones de la episiotoma. Sin embargo para la paciente
y para el doctor resulta cmodo el evitar la salida de deposiciones durante el parto (asociado al pujo),
especialmente en mujeres con historia de constipacin. Si la paciente y/o el mdico lo estiman conveniente,
se indicar un enema rectal de bajo volumen (Fleet Enema ).
Preparacin pubo-perineal: se indicar un aseo del rea genital con agua. Se ha demostrado que el rasurado
del rea pubo-perineal no reduce el riesgo de infecciones de la episiotoma, de modo que no es una
indicacin rutinaria. Es preciso evaluar caso a caso, y especialmente en mujeres con mucho vello perineal, el
corte de vello pbico (no rasurado) es una opcin razonable.
D.
Evaluacin Materno-Fetal Durante el Trabajo de Parto
De modo regular durante el trabajo de parto se vigilar la salud y condicin materna y fetal. La
mujer se encontrar deambulando o en su cama, y ser controlada a intervalos regulares como se indica a
continuacin:
Evaluacin de la mujer
Signos vitales (PA, pulso, T) cada una hora.
Control de la dinmica uterina cada 30 minutos si es manual o de modo continuo si se usa el monitor.
Tacto vaginal (TV): se realiza con tcnica estril del modo descrito en el captulo 1. SEMIOLOGA
OBSTTRICA. El nmero de TV debe restringirse, pues mientras mayor sea el nmero de TV durante el
trabajo de parto, mayor es el riesgo de endometritis puerperal (se recomiendan menos de 8 tactos
vaginales). El TN no se efecta regularmente cada cierto nmero de horas, sino que cada vez que sea
necesario para cambiar el manejo clnico. Se efectuar un TV si han pasado ms de 4 horas desde el
88
ltimo TV, o si la paciente presenta: sangrado, prdida de lquido, mucho dolor, bradicardia fetal,
sensacin de pujo, etc.
Evaluacin fetal
Vigilancia de LCF en relacin a las contracciones uterinas. Puede efectuarse de modo intermitente (cada
15 minutos durante la dilatacin y dada 5 minutos en el expulsivo) con el estetoscopio de Pinard o de
modo continuo con el monitoreo electrnico de los LCF. (Ver captulo 13. EVALUACIN FETAL
INTRAPARTO)
Variedad de Posicin Fetal: consiste en determinar la relacin del punto de reparo de la presentacin
con respecto a la pelvis materna, como se indicar ms adelante en este captulo.
Tacto Vaginal Obsttrico
El tacto vaginal obsttrico, durante el trabajo de parto, debe precisar las caractersticas del cuello
uterino, de las membranas fetales, de la pelvis materna y de la presentacin fetal (polo fetal).
a.
b.
Cuello uterino:
Grado de Borramiento Cervical (acortamiento cervical): la porcin vaginal del cuello uterino mide 2 cm.
Si el cuello mide 2 cm en el TV, diremos que est largo. Si el cuello mide 1 cm, diremos que est 50%
borrado; lgicamente diferentes longitudes del cuello se expresan como diferentes % de borramiento.
Se considera completamente borrado (100% borrado), cuando se ha retrado completamente, de tal
manera que no se puede diferenciar ni
orificio interno ni externo (Figura 1).
Dilatacin
cervical:
se
mide
en
centmetros, introduciendo y separando
los dedos ndice y medio en la parte
interna del cuello. La mxima dilatacin
ocurre cuando la separacin de los dedos
es de 10 cm (dilatacin completa). Las
modificaciones cervicales inducidas por las
contracciones varan segn la paciente sea
primpara o multpara; en esta ltima, la
dilatacin ocurre a medida que el cuello se
borra, mientras que en la primpara la
dilatacin comienza una vez que el cuello
est completamente borrado.
Consistencia del cuello uterino: expresa la solidez o firmeza del cuello uterino; se categoriza enduro,
intermedio o blando.
Posicin del cuello: antes del inicio del trabajo de parto, el cuello uterino est inclinado hacia atrs
(hacia el sacro de la embarazada), en ese caso diremos que es posterior. Durante el trabajo de parto
se inclina hacia adelante, hasta estar centrado, y la situacin intermedia se describe como semicentrado.
Membranas Ovulares:
Las membranas se sienten como un acolchonamiento de superficie lisa entre el dedo explorador y
la presentacin; si existe duda de la integridad de las membranas, la presentacin se puede empujar
levemente hacia arriba, con el fin que salga lquido a travs del cuello uterino. Al momento de efectuar el TV
durante el trabajo de parto se describir si las membranas se encuentran rotas o ntegras.
c.
Pelvis Materna:
89
Mediante el tacto vaginal obsttrico es posible conocer las dimensiones de la pelvis materna.
Antiguamente se intentaba medir los dimetros plvicos, para determinar si el parto vaginal era posible; sin
embargo, hoy se sabe que la evaluacin de los dimetros plvicos no permite predecir acuciosamente la
probabilidad de parto vaginal. Sin embargo, si el tacto vaginal muestra una pelvis exageradamente estrecha,
el mdico puede optar por indicar una operacin cesrea. Recomendamos ser cautos en esta indicacin y
privilegiar la prueba de trabajo de parto como el mtodo para definir la proporcionalidad cfalo-pelviana.
d.
Evaluacin del polo fetal

Grado de descenso: el grado de descenso de la presentacin fetal se estima a travs de la relacin entre
el punto ms prominente de la presentacin y un punto de reparo en la pelvis: los planos de Hodge y o
las espinas citicas. El punto ms prominente corresponde en la presentacin ceflica es una parte de la
cabeza fetal, habitualmente el occipucio (si la cabeza est en flexin mxima). Si el feto presenta un
cfalo hematoma o un chicn (acumulacin de lquido bajo el cuero cabelludo), este no debe
considerarse para determinar el descenso.
Planos de Hodge: son cuatro planos paralelos de la pelvis

menor (Figura 2): Primer Plano: corresponde al estrecho
superior de la pelvis, trazado entre el promontorio sacro y el
borde superior de la snfisis pubiana. Segundo Plano: paralelo
al anterior, toca el borde inferior de la snfisis pubiana y el
cuerpo de la segunda vrtebra sacra; est localizado en el
plano de las dimensiones plvicas mximas. Tercer Plano:
paralelo a los precedentes, tangencial a las espinas citicas.
Cuarto Plano: es el estrecho de salida de la pelvis, seala el
piso pelviano; paralelo a los precedentes, toca el vrtice del
coxis.
Terminologa de espinas (De Lee) (Figura 3): se mide el nivel

de descenso del punto ms prominente de la presentacin en
relacin con el nivel de las espinas citicas, expresado en centmetros. Mediante el tacto vaginal es
posible palpar las espinas citicas (hacia la parte posterior de la vagina) y
determinar su relacin con la presentacin fetal). Ambas terminologas son
similares, aunque en el Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica
de
Chile se utiliza preferentemente la terminologa de espinas:
o Si la presentacin se encuentra por sobre el nivel de las
espinas, se expresar de modo negativo (ej. espinas -1 o -2). En espinas -4 la
presentacin flota en la pelvis, y puede ser empujada con el dedo a travs
del cuello.
o Si la presentacin se encuentra justo al nivel de las espinas,
se mencionar como espinas 0. En este momento, el mayor dimetro de la
cabeza fetal se encuentra en el estrecho superior de la pelvis y el punto ms
prominente llega al plano de las espinas citicas. Cuando la presentacin
est en este plano se considera encajada.
o Por debajo del nivel de las espinas el descenso se
expresar como positivo (ej. espinas +1 o +2). En espinas +3 el punto ms
prominente de la presentacin se asoma en la vulva durante las
contracciones; y el espinas +4la parte ms prominente del feto sobresale de la vulva an
en ausencia de contraccin uterina.
90
Variedad de posicin: relacin del punto de reparo de la presentacin con respecto a la pelvis materna
(Figura 4). En presentacin ceflica bien flectada, el punto de reparo es el occipucio (vrtice). La
variedad de posicin se expresa en 8 variedades, segn sea la posicin del occipucio respecto a la pelvis
materna. Se expresa como: occpito ilaca (OI) + orientacin de la pelvis materna (izquierda o derecha)
+ anterior o posterior (A o P). Ej. OIIT se refiere a occpito ilaca izquierda transversa, es decir el
occipucio se encuentra a las 3:00 si se asemeja a la esfera del reloj como se muestra en la siguiente
tabla y en la Figura 4.
Sigla
OP
OIIA
OIIT
OIIP
OS
OIDP
OIDT
OIDA
E.
Variedad de Posicin
Occpito Pbica
Occpito Ilaca Izquierda Anterior
Occpito Ilaca Izquierda Transversa
Occpito Ilaca Izquierda Posterior
Occpito Sacra
Occpito Ilaca Derecha Posterior
Occpito Ilaca Derecha Transversa
Occpito Ilaca Derecha Anterior
Grado de flexin de la cabeza fetal: segn sea el grado de flexin de la cabeza fetal, es posible palpar
los reparos anatmicos de la cabeza fetal. Si la cabeza est bien flectada, el occipucio se palpa casi en el
centro del cuello dilatado, y el bregma es difcil de palpar; ver Captulo 16.DISTOCIAS DE POSICIN Y
PRESENTACIN para comprender mejor este aspecto.
Procedimiento en el Pre-Parto
Se refiere a una serie de procesos especficos en el manejo del trabajo de parto durante la
permanencia de la mujer en la sala de preparto, especficamente: manejo del dolor, manejo de la dinmica
uterina, rotura de las membranas ovulares y la vigilancia de la progresin del trabajo de parto (dilatacin y el
descenso).
91
Manejo del dolor

La dilatacin del cuello uterino (principalmente), y las contracciones uterinas, producen intenso dolor
durante el trabajo de parto. Algunas mujeres pueden tolerar el dolor sin necesidad de ayuda, sin embargo,
la gran mayora agradecer algn tipo de analgesia. En Chile, la analgesia durante el trabajo de parto es
garanta AUGE/GES. Si bien el mtodo ms comn de analgesia en el trabajo de parto es la analgesia
peridural continua, las opciones son varias como se muestra a continuacin:
1. Tcnicas de relajacin y de respiracin. Ayuda a las pacientes a tolerar el dolor; se usa mucho en
Europa y en pases donde no se usa la anestesia.
2. Drogas sistmicas
o xido nitroso inhalatorio, de efectividad dudosa, pero con buena disponibilidad en el servicio
pblico.
o Opioides endovenosos: La droga de uso ms frecuente es el Demerol (30 mg ev en bolo). El
demerol cruza la barrera placentaria, y podra producir depresin respiratoria neonatal. Su efecto
dura 2-3 horas, de modo que solo debe ser usado en la fase latente (no cerca del parto). Otra
opcin es el Remifentanil (infusin continua endovenosa), droga que no cruza la placenta y no tiene
efecto sedante en el feto/recin nacido.
3. Analgesia/anestesia regional
o Analgesia neuroaxial: es el mtodo de eleccin, se administra mediante un catter peridural
(epidural) que permite la administracin de dosis fraccionadas, continuas o auto administradas (por
medio de una bomba con un dispositivo que la paciente aprieta si necesita ms analgesia). Las
drogas administradas suelen ser combinaciones de anestsicos locales (Lidocana, Bupivacana) y
opioides (Fentanyl). La anestesia peridural no prolonga la fase de dilatacin del trabajo de parto (ni
la fase latente y ni la fase activa), de modo que puede ser administrada cuando la paciente lo
requiera. La anestesia peridural si prolonga significativamente la duracin del expulsivo y dificulta el
pujo materno, siendo esto causa importante de parto con frceps.
o Infiltracin local para la episiotoma: se usa lidocana subcutnea, permitiendo hacer la incisin y su
reparacin sin generar dolor a la paciente.
Manejo de la dinmica uterina
El control de la dinmica uterina debe hacerse cada 30 minutos (manual) o en forma continua
(monitorizacin electrnica), para asegurarse que se encuentra dentro de rango normal. La dinmica uterina
normal en fase activa es de 3-5 contracciones en 10 minutos. Alteraciones de la dinmica uterina son la
hipodinamia y la taquisistola.
Hipodinamia: DU < 3 contracciones uterinas en 10 minutos durante la fase activa. El manejo de la
hipodinamia puede efectuarse mediante: aceleracin ocitcica (infusin endovenosa continua de
ocitocina) o rotura artificial de membranas (RAM).
Taquisistola: DU > 5 contracciones en 10 minutos. La taquisistola provoca que se mantenga alto el
tono uterino impidiendo la correcta oxigenacin fetal. El manejo de la taquisistola requiere:
suspender la aceleracin ocitcica (en caso de que la estuviera recibiendo) y aplicar tocolisis de
emergencia (nitroglicerina o fenoterol en bolo endovenoso).
Rotura de las membranas ovulares
Se refiere a la solucin de continuidad de las membranas fetales (amnios y corion), dando salida al
lquido amnitico. Este proceso puede ocurrir de modo espontneo o artificial. La Rotura Espontnea de
Membranas (REM) ocurre durante el trabajo de parto, habitualmente entre los 6 y los 8 cm de dilatacin. La
REM que se produce antes del inicio del trabajo de parto se denomina Rotura Prematura de Membranas
(RPM), lo que ocurre en un 10% de los partos de trmino. Si la RPM ocurre en un embarazo de menos de 37
semanas, se llama Rotura Prematura de Pretrmino de Membranas (RPPM).
La Rotura Artificial de Membranas (RAM) es un procedimiento que puede efectuarse durante el
trabajo de parto, sin embargo, no es indispensable efectuarla siempre. Para realizar la amniotoma, es
preferible que la dilatacin cervical sea mayor a 4 cm y que la cabeza fetal est bien encajada (espinas 0),
para disminuir el riesgo de prolapso de cordn. Una vez identificada la presentacin, se coloca el amnitomo
(gancho) entre el dedo ndice y medio (evitando lesionar las paredes de la vagina), se apoya sobre las
92
membranas y se realizan movimientos laterales hasta romper las membranas y observar la salida de lquido
a travs de los genitales (Figura 5).Se recomienda no retirar los dedos hasta que no haya salido abundante
lquido y la presentacin est bien apoyada sobre el cuello para evitar la procidencia de cordn.
La amniotoma permite mejorar la DU, de modo que en mujeres con un embarazo a trmino y
trabajo de parto espontneo, la amniotoma disminuye la
duracin del trabajo de parto, entre 30-60 minutos. De este
modo, la principal razn para efectuar una amniotoma es
acelerar el trabajo de parto.
Indicaciones para efectuar una amniotoma:
Aceleracin del trabajo de parto
Manejo activo del trabajo de parto (ver ms adelante
en este captulo)
Manejo de la hipodinamia
Prueba de trabajo de parto (ver ms adelante en este
captulo)
Vigilar el lquido amnitico apreciando la existencia de
meconio. La expulsin de meconio (deposiciones
fetales) in tero, puede deberse a episodios de
hipoxemia/acidemia fetal; aparentemente la acidemia
estimula el peristaltismo intestinal. La visualizacin de
meconio en el lquido amnitico sugiere que la
oxigenacin fetal est comprometida. En casos de alteracin de la monitorizacin fetal intraparto, la
RAM permite verificar si existe meconio.
Atencin del parto, espontneo o con uso de frceps.
Induccin del trabajo de parto. Es posible inducir el trabajo de parto mediante RAM, especialmente en
multparas con modificaciones cervicales iniciales.
Si existe metrorragia durante el trabajo de parto en que se sospecha placenta previa marginal; al
efectuar una RAM la cabeza fetal se apoya sobre el cuello comprimiendo el borde placentario y
evitando el sangrado
La RAM est contraindicada en casos de vasa previa y frente a procbito de cordn o extremidades. No
se recomienda RAM en presentaciones ceflicas deflectadas y en trabajo de parto prematuro.
Despus de la amniotoma pueden aparecer desaceleraciones de la frecuencia cardaca fetal, producto
de la compresin ceflica o del cordn umbilical, las que suelen ser bien toleradas por el feto a trmino con
crecimiento normal. En los casos en que estos cambios sean importantes, el tratamiento debe ser
conservador con cambio de posicin a decbito lateral y administracin de oxgeno para mejorar el patrn
de la frecuencia cardaca.
Vigilancia de la progresin del trabajo de parto.

Se debe vigilar que la dilatacin cervical y el descenso de la cabeza fetal sigan ciertos patrones
temporales conocidos durante el trabajo de parto. Si el trabajo de parto no progresa de modo normal, por
falta de dilatacin o descenso, ser necesario efectuar una operacin cesrea. En muchos centros, siguiendo
la recomendacin de la OMA, la vigilancia se efecta graficando en un partograma la progresin del trabajo
de parto.
Las fases clnicas del trabajo de parto fueron establecidas por Friedman en el ao 1954, l present
una representacin grfica de la progresin del trabajo de parto: Partograma (Figura 6). En el partograma se
dibuja el progreso de la dilatacin y el descenso de la presentacin fetal, en funcin del tiempo. En base a
las curvas de partograma de Friedman se han establecido los tiempos mximos que puede durar cada una
de las fases del trabajo de parto.
93
1. Primera etapa: dilatacin. Se compone de dos fases:

Fase latente: entre el inicio de las primeras contracciones perceptibles, hasta el inicio de la fase activa.
En promedio la duracin de la fase latente se describi en: 4,8 horas en la nulpara y 6,4 horas en la
multpara. Se estableci, adems, que la duracin mxima de la fase latente es de 20 h en nulpara y 14
h en multpara.
Fase activa: se inicia en presencia de un cuello 100%
borrado y con 3 cm de dilatacin; y termina con la
dilatacin completa (10 cm). Friedman describi que la
fase activa se compone de tres etapas: aceleracin,
mxima pendiente y desaceleracin; dando a la curva de
partograma un aspecto sigmoideo (Figura 6). La velocidad
de progresin, respecto de la dilatacin cervical, es
dependiente de la paridad, clsicamente se ha establecido
que la velocidad de progresin es en promedio: 1.2cm/h
en nulpara y 1.6 cm/h en multpara.
En la fase activa, asociado a la dilatacin del cuello uterino,
se produce el descenso de la presentacin fetal a travs del
canal de parto.
2. Segunda etapa: expulsivo.
Se inicia cuando la dilatacin es completa (10 cm) y
termina con la salida del beb. Dura mximo 2 h en nulpara y 1
h en multpara (sin anestesia peridural). Se ha demostrado que
la anestesia peridural, prolonga la fase de expulsivo en una hora (3 h nulpara 2 h multpara). Durante esta
etapa se completa el descenso de la presentacin fetal.
3. Tercera etapa: alumbramiento.
Corresponde al perodo desde la salida del beb, hasta la salida de la placenta. Puede durar hasta
45 minutos en nulpara y 30 minutos en multpara.
Nuevas curvas de partograma:
La utilidad y confiabilidad de las curvas de partograma de Friedman han sido puestas en duda en la
actualidad, pues se ha observado que:
La dilatacin cervical ocurre habitualmente ms lento que lo descrito por Friedman. El intervalo entre 4
y 10 cm demora 5.5 h en promedio, por el contrario Friedman describi que en promedio este tiempo
era de 2.5 h.
No existe enlentecimiento al final de la fase de dilatacin, sino que por el contrario, la dilatacin
progresa cada vez ms rpido.
Existe una amplia variabilidad entre las pacientes,

muchas de las cuales logran el parto vaginal, pero avanzan
mucho ms lento que lo sugerido por las curvas de Friedman.
Por ejemplo, antes de los 7 cm, no es infrecuente que pasen un
par de horas en que no haya progresin de la dilatacin.
El percentil 5 de la velocidad de dilatacin fue siempre

menos de 1 cm por h.
El inicio de la fase activa no es tan brusco como sugiri

Friedman, y esta se inicia en diferente momento en cada
mujer, habitualmente entre los 3-5 cm.
Si bien el descenso de la presentacin se produce en

paralelo con la dilatacin, la mayor parte del descenso se
produce luego de los 8 cm de dilatacin, y especialmente
durante el expulsivo (Figura 7).
Por este motivo han surgido nuevas curvas de
94
partograma (partograma Zhang), las que han sido adoptadas por la Sociedad de Medicina Materno Fetal
para la vigilancia de la progresin del trabajo de parto (Figura 8).
En las siguientes tablas se muestra la velocidad promedio y el rango de normalidad, de la
progresin de la dilatacin y el descenso. Sugerimos el uso de estos valores (con o sin uso del partograma)
para vigilar la progresin del trabajo de parto.
Velocidad de la dilatacin segn partograma de Zhang

Dilatacin
Desde
Hasta
Velocidad (cm/h)
Mediana [pc 5-95]
0.3 [0.1-1.8]
0.4 [0.1-1.8]
0.6 [0.2-2.8]
1.2 [0.3-5.0]
1.7 [0.5-6.3]
2.2 [0.7-7.1]
2.4 [0.8-7.7]
10
2.4 [0.7-8.3]
Velocidad del descenso segn partograma de Zhang

Descenso
Desde
Hasta
Velocidad (cm/h)
Mediana [pc 5-95]
-2
-1
0.2 [0.01-1.8]
-1
0.9 [0.07-12]
+1
1.2 [0.12-12]
+1
+2
4.4 [0.44-42]
+2
+3
12.8 [1.9-83]
Prueba de trabajo de parto

Corresponde a la evaluacin dinmica de la proporcionalidad cfalo pelviana. Se efecta
proporcionando las condiciones ptimas para una adecuada progresin del trabajo de parto (para probar si
progresa o no).
Se utiliza en pacientes en fase activa cuya progresin ha sido escasa. La prueba de trabajo de parto
permite decidir si es posible el parto vaginal o si debemos hacer una cesrea.
Metodologa
Se realiza un tacto vaginal al inicio de la prueba de trabajo de parto para evaluar dilatacin y descenso
o Por ejemplo: 100% borrado, dilatacin 4 cm y espinas 0 (E 0)
Se proveen las condiciones ptimas para que el trabajo de parto progrese
o Fase activa de trabajo de parto
95
o Dinmica uterina efectiva (4-5/10 minutos): espontnea o con aceleracin ocitcica

o Anestesia adecuada
o Membranas rotas: RAM o REM
Se realiza tacto vaginal 2-4 horas despus con el propsito de reevaluar las condiciones de dilatacin y
descenso.
Conducta
Prueba de trabajo de parto exitosa: la
dilatacin y el descenso progresan de
acuerdo al partograma de Zhang
o La conducta en este caso es
mantener el trabajo de parto
Prueba de trabajo de parto fracasada: la
dilatacin y/o el descenso no progresan de
acuerdo a los tiempos mximos (pc 95)
o La conducta es operacin cesrea
con diagnstico de prueba de
trabajo de parto fracasada o
desproporcin cfalo-plvica.
Manejo Activo del Trabajo de Parto
Definicin: aquel en el cual el obstetra
toma un papel activo, conductor y acompaante
de la paciente gestante en trabajo de parto. Sera lo contrario a manejo expectante. Se ha demostrado
que el manejo activo del trabajo de parto se asocia a una menor duracin del trabajo de parto, sin aumentar
la tasa de cesreas.
El manejo activo o expectante son buenas opciones y la decisin de hacer una u otra cosa se toma
en base a las preferencias del paciente. En general en el Hospital Clnico UC se efecta manejo activo del
trabajo de parto.
El manejo activo se efecta mediante uso rutinario de:
Aceleracin ocitcica
Rotura artificial de membranas (con dilatacin > 4 cm)
Anestesia peridural
Vigilancia estricta de la paciente
F.
Traslado a sala de parto
El momento preciso para el traslado de la mujer a la sala de parto suele anunciarse por un deseo
inevitable de pujar con cada contraccin. Este deseo de pujar suele estar inhibido por la anestesia peridural.
En clnicas ms sofisticadas como la Clnica UC San Carlos de Apoquindo, existen salas de atencin
integral del parto, donde la embarazada completa la fase de dilatacin, y la misma camilla se convierte para
la atencin del parto. En estos casos se hace el pre parto, el parto y el post parto en la misma sala; adems la
atencin inmediata del recin nacido se hace en el mismo lugar, a la vista de la madre.
El traslado a la sala de parto se har en el momento de atender el parto, para ello debe vigilarse dos
criterios:
Dilatacin completa
Descenso en espinas +2 o mayor
Al momento del traslado se vigila el bienestar materno (control de signos vitales), se optimiza la
analgesia (dosis de anestesia peridural), se vigilan los latidos cardacos fetales (Pinard o monitoreo
electrnico) y se rene el equipo mdico necesario para la atencin del parto. Se estimula la presencia del
padre en la sala de parto.
96
ATENCIN DEL PARTO

La atencin mdica del parto es efectuada, en condiciones ptimas, por un completo equipo
mdico conformado por: gineclogo obstetra, matrona, anestesilogo, neonatlogo y personal de apoyo
(auxiliar de pabelln, auxiliar y matrona de neonatologa y auxiliar de anestesia).
Sala de Parto
La sala de parto debe permitir las mismas condiciones de seguridad y asepsia que las existentes en
caso de ciruga mayor y contar con todo el material quirrgico necesario, incluyendo elementos especiales
para casos de emergencia como es el frceps.
Cuando la sala de parto tiene aire acondicionado, es preferible apagarlo antes del parto para evitar
la hipotermia del recin nacido. Se debe contar con un equipo de reanimacin, lmpara de calor radiante y
atencin peditrica.
Posicin Materna
Para la atencin del parto vaginal, se recomienda poner a la madre en posicin de litotoma,
inclinando la camilla en 45 grados para facilitar el pujo. El obstetra se sita frente a la paciente elevando la
camilla para adoptar una posicin cmoda.
El parto en posicin vertical (en cuclillas) parece ms fisiolgico, facilitando el pujo y siendo
ayudado por la gravedad. Sin embargo, en esa posicin no es posible la atencin mdica del parto y no
permite la proteccin perineal que evite desgarros vaginales y lesiones musculares del perin.
Monitorizacin Materna y Fetal

Los signos vitales se controlan cada 30 minutos y en el post parto inmediato, antes del traslado de
la paciente a recuperacin.
Durante la atencin del parto, los LCF se vigilan con Pinard despus de cada pujo. La vigilancia de
los LCF es efectuada por la matrona que asiste al obstetra en la atencin del parto.
Atencin del Parto
El obstetra va a tomar parte activa en el parto, deben seguir las mismas normas de antisepsia que
las de un caso de ciruga mayor; es decir, uso de gorro, mascarilla, proteccin ocular y lavado quirrgico de
manos. Usar delantal quirrgico y guantes estriles, los que se preparan por el auxiliar de pabelln.
Una vez bajo el efecto de la anestesia, y preparado el campo quirrgico estril, se solicita a la
paciente pujar (valsalva) de modo sincrnico con las contracciones uterinas. En la atencin del parto
colabora el obstetra y una matrona; esta ltima indicar a la embarazada el momento del pujo. Esto es
especialmente importante en mujeres con anestesia de conduccin, ya que no sienten las contracciones, ni
el deseo de pujar.
Cuando la cabeza est coronando (espinas +4), asociado al pujo materno, se toma la decisin de
practicar o no la episiotoma y se protege el perin durante la expulsin de la cabeza con ambas manos. Se
coloca una compresa entre el recto y la horquilla vulvar para hacer presin con los dedos hacia arriba y
adentro en el rea perineal correspondiente al mentn fetal, mientras que con la otra mano se coloca una
segunda compresa en la parte superior de la vulva, haciendo presin hacia abajo con los dedos para evitar
desgarros y a la vez empujar el occipucio hacia abajo y afuera. Esta maniobra favorece la flexin de la
cabeza, facilita su salida y evita la expulsin violenta que puede ocasionar desgarros perineales y hemorragia
fetal intracraneal por la descompresin brusca.
Una vez que sale la cabeza, sta rota espontneamente dejando los hombros en posicin vertical;
habitualmente la rotacin de la cabeza no es completamente espontnea y el mdico debe asistirla
suavemente.
La extraccin del feto se completa colocando ambas manos alrededor del cuello con los dedos
ndice y medio en forma de tijera, ejerciendo traccin hacia abajo y afuera para la extraccin del hombro
97
anterior, seguido de traccin hacia arriba y afuera para la extraccin del hombro posterior y el resto del
cuerpo.
Una vez que ocurre la expulsin, el neonato se toma con ambas manos, cuidadosamente, y se deja
en nuestras piernas (en la falda). En ese momento se liga el cordn y el feto se puede colocar sobre el
abdomen materno para un primer contacto con el recin nacido. Si el llanto no es vigoroso (depresin
neonatal), es preferible entregar el recin nacido a personal de neonatologa para su reanimacin.
Alumbramiento
Luego de la salida del feto el volumen de la cavidad uterina disminuye rpidamente, causando el
desprendimiento de la placenta. El desprendimiento de la placenta puede seguir dos mecanismos
diferentes:
Mecanismo de Schtz: la placenta se despega primero en su parte central. En este caso, durante el
alumbramiento, la placenta aparece en la vulva con la cara fetal mirando al mdico, y el sangrado es
visible solo despus de la salida de la placenta. Ocurre en el 75% de los casos.
Mecanismo de Duncan: la placenta se desprende primero por sus bordes. Cuando esto ocurre, el
sangrado es visible antes de la salida de la placenta, y la placenta aparece en la vulva con la cara
materna mirando al mdico. Ocurre en el 25% de los casos.
Se ha descrito 3 modalidades para el manejo del alumbramiento:
1.
2.
3.
Manejo expectante: el desprendimiento de la placenta ocurre sin intervencin mdica, y es expulsada

espontneamente desde el tero, por las contracciones o por gravedad. El cordn umbilical no se liga ni
se corta hasta el cese de su pulsatilidad.
Manejo activo: el mdico facilita el desprendimiento y expulsin de la placenta, estimula las
contracciones uterinas, acortando la tercera fase del trabajo de parto y reduciendo el riesgo de
hemorragia postparto. Este manejo incorpora 3 acciones principales:
o Administracin profilctica de ocitocina luego de la salida del hombro anterior o luego del
alumbramiento.
o Ligadura y corte temprano del cordn umbilical
o Traccin suave del cordn umbilical una vez que la placenta se ha desprendido.
Extraccin manual de la placenta: se introduce la mano completa en la cavidad uterina para lograr la
separacin placentaria desde la pared uterina. Esta maniobra es dolorosa y no produce ningn
beneficio; Solo debe reservarse para cuando se produce una retencin de placenta.
Recomendamos el manejo activo del alumbramiento, pues ha demostrado reducir el riesgo de

hemorragia puerperal. En comparacin al manejo expectante, segn la revisin sistemtica de la Base de
Datos Cochrane (5 estudios), el manejo activo se asocia a: menor duracin de la tercera fase del trabajo de
parto (-9,77 minutos); menor riesgo de hemorragia postparto (NNT=12) y de hemorragia postparto severa
(NNT=57); menor riesgo de anemia (NNT=27); menor necesidad de transfusin sangunea (NNT=65) y menor
necesidad de administracin de retractores uterinos complementarios (NNT=7). Se ha demostrado que el
menor riesgo de hemorragia postparto mediante el manejo activo, no se asocia a aumento del riesgo de
placenta retenida o efectos secundarios maternos.
Durante la asistencia del alumbramiento, el obstetra debe esperar a que la placenta se deprenda
espontneamente y luego traccionar suavemente el cordn umbilical para facilitar la salida de la placenta.
Es importante evitar la traccin del cordn si la placenta no se ha desprendido; la traccin ocasionar que se
corte el cordn o se produzca una inversin uterina, causa de intenso dolor, hemorragia y shock.
NO se recomienda la Maniobra de Cred (expresin enrgica del fondo uterino con el fin de
acelerar el desprendimiento placentario) pues favorece la inversin uterina.
La manera correcta de atender el alumbramiento es: pinzar el cordn en el introito vaginal, esperar la
aparicin de signos de desprendimiento placentario, y luego traccin suave del cordn para extraer la
placenta. Es difcil saber con seguridad cundo ha ocurrido el desprendimiento; pero es posible hacer el
diagnstico ante los siguientes signos:
98
A medida que la placenta se desprende, el tero se torna ms globuloso, firme, asciende por
encima del ombligo y se lateraliza hacia el flanco derecho.
Si se coloca una pinza en el cordn al nivel de la vulva, esta desciende a medida que se desprende
la placenta.
Cuando se empuja el tero hacia arriba, no tracciona a la pinza colocada en el introito.
Cuando se hace traccin sobre el cordn el tero no se mueve.
Si la placenta se desprende siguiendo el mecanismo de Duncan, la salida de abundante sangre
anuncia el desprendimiento.
Una vez que la placenta pasa la vulva, el obstetra la sostiene con ambas manos y efecta la
Maniobra de Dubln: consiste en imprimir un ligero movimiento de rotacin sobre el eje de la placenta que
ocasiona torsin de las membranas y facilita su salida sin romperse o dejar restos en el tero. El mdico
debe revisar la placenta, membranas y el cordn, con el fin de buscar anomalas, cambios degenerativos,
etc.; y especialmente verificar que no falten trozos de placenta que pueden haber quedado retenidos en el
tero.
Una vez completada la expulsin de la placenta y sus membranas, se procede a la administracin de
ocitocina, habitualmente: suero glucosado al 5% (500 ml) con 20 o 30 unidades de ocitocina a pasar en 1
hora.
Uso rutinario de ocitocina postparto: toda mujer debe recibir ocitocina en el post parto inmediato para
prevenir la hemorragia postparto. La dosis de uso habitual es de 20-30 unidades en 500 ml de suero
glucosado iv (pasar en una hora). Si bien en nuestra unidad el uso habitual es administrarla luego del
alumbramiento, la evidencia demuestra que se obtienen resultados similares si se administra despus del
desprendimiento del hombro anterior. En caso de no disponer de va venosa, es admisible una dosis nica
de 10 unidades IM.
El uso de metilergonovina como retractor uterino de rutina (en lugar de ocitocina), no es
recomendado, pues se asocia a elevacin de la presin arterial, mayor riesgo de retencin placentaria y la
necesidad de extraccin manual de la placenta. La metilergonovina debe reservarse para el tratamiento de
la metrorragia post parto.
Es posible usar anlogos sintticos de la ocitocina, de larga vida media, como el carbetocin
(Duratocin ), en dosis de 100 g (intravenoso o intramuscular) en un bolo, logrando los mismos beneficios
que con ocitocina.
Revisin de la cavidad uterina, cuello uterino y canal vaginal

Despus de completada la salida de la placenta, si la paciente tiene una anestesia adecuada, y el
parto es atendido por un obstetra, se proceder a la revisin instrumental de la cavidad uterina. Se toma el
labio anterior del cuello con una pinza Pfoester y se raspa el interior del tero con una cucharilla fenestrada,
del mayor tamao posible. El raspado no debe ser muy enrgico, pero lo suficiente como para extraer todos
los restos de placenta o membranas retenidos. Al final de un raspado apropiado se tendr la sensacin
(tctil y auditiva) de una cavidad limpia; se indica que la sensacin es similar a raspar una cscara de
sanda.
Luego se revisar el cuello uterino y el canal vaginal para detectar la presencia de lesiones. Se
toman los labios anterior y posterior del cuello uterino con pinza Pfoester y se examina el cuello en busca de
desgarros, para esto se ayuda con una compresa y una valva recta.
Luego, se introduce parcialmente una compresa en la vagina y con la ayuda de la valva recta se
examina el canal vaginal en busca de desgarros y observar las dimensiones de la episiotoma (si es que se
efectu). Los desgarros del cuello, la vagina y la episiotoma se suturan con la tcnica apropiada, usando
material de sutura reabsorbible (catgut crmico #0).
99
Episiotoma
Corresponde a la realizacin de una incisin quirrgica en la zona del perin que comprende piel,
plano muscular y mucosa vaginal, cuya finalidad es la de ampliar el canal "blando" para abreviar el parto y
apresurar la salida del feto. No se requiere episiotoma de rutina. Antes se pensaba que su uso podra
disminuir el nmero de desgarros vaginales o perineales de tercer o cuarto grado (ver ms adelante); sin
embargo, estudios randomizados demostraron que la episiotoma de rutina no reduce la incidencia de
desgarros graves, por lo que hoy slo se efecta cuando es indispensable. El concepto actual es que la
episiotoma debe hacerse cuando sea necesaria, segn la experiencia del obstetra. Se estima que un 30% de
las pacientes requerir episiotoma.
Tcnica Episiotoma
Al momento de la expulsin de la cabeza, en el instante en que
esta abomba el perin, se introduce una rama de la tijera en la
horquilla vulvar posterior, quedando la otra rama por fuera, y se
ejecuta un corte neto que compromete piel, mucosa y capas
musculares (Figura 9).
De acuerdo con la orientacin de la incisin, la episiotoma puede
ser: lateral, mediolateral o media.
Se prefiere una incisin medio-lateral pues la episiotoma media
tiene un mayor riesgo de dao al esfnter anal y el recto. La
episiotoma lateral es ms difcil de reparar, se asocia a mayor
sangrado y su resultado esttico es peor, por lo que tampoco se
recomienda.
Sutura de la Episiotoma
La episiotoma se repara por planos, cuidando un ptimo resultado esttico y adecuada hemostasia.
Se recomienda irrigacin con abundante agua de la zona durante la reparacin, para reducir el riesgo de
infecciones. En la sutura de la episiotoma se siguen los
siguientes pasos (Figura 10):
A.
Sutura de la mucosa vaginal mediante un plano corrido,
enlazado, utilizando catgut crmico #0. Se comienza en el ngulo
de la episiotoma y se avanza hasta el introito vaginal.
B.
Luego, utilizando el mismo hilo de sutura, se pasa la
aguja hacia el plano muscular, a travs de la mucosa vaginal. Se
sutura con plano corrido enlazado el plano muscular profundo,
partiendo desde el introito vaginal y avanzando hasta el ngulo
externo de la episiotoma, en que el hilo se anuda sobre s
mismo. Esta sutura comprometa los msculos bulbocavernoso y
transverso superficial perin.
C.
Manteniendo el mismo hilo de sutura se ejecuta una
nueva capa muscular, ms superficial que la anterior, en un
plano corrido no enlazado; partiendo desde el ngulo externo de
la episiotoma y avanzando hasta el introito vaginal donde se
anuda el hilo sobre s mismo. Si se mantiene siempre la traccin
del hilo, la hemostasia es satisfactoria con los dos planos
musculares, sin necesidad de suturas adicionales.
D.
Finalmente se sutura la piel, para lo cual utilizamos
puntos separados de catgut crmico # 2.0. Los puntos incluyen la
piel y una pequea porcin del tejido subdrmico, y se separan
un centmetro cada uno. Tambin es posible, si el plano
muscular superficial logr buena hemostasia y afrontamiento de
los bordes, suturar la piel con un punto subdrmico corrido.
100
Clasificacin de los desgarros vagino perineales

El desgarro vagino perineal es una complicacin de la atencin del parto. Segn el grado de
compromiso tisular del desgarro, se clasifican en cuatro grados
Grado I:
Grado II:
Grado III:
Grado IV:
Solo compromete piel perineal

Compromete msculos perineales
Compromete el esfnter anal
Compromete la mucosa rectal

Durante el control prenatal la paciente debe ser instruida respecto de los sntomas del inicio del trabajo de
parto; se instruye a consultar cuando complete una hora con contracciones uterinas regulares (cada 5
minutos). Si al momento de la consulta se encuentra realmente en trabajo de parto (idealmente en fase
activa, se procede a la hospitalizacin). El diagnstico de trabajo de parto se efecta en presencia de
contracciones uterinas regulares (>2 CU cada 10 minutos) y modificaciones cervicales (>80% borramiento y
>2 cm dilatacin). Durante el trabajo de parto, parto y post parto, el bienestar materno y fetal debe ser
vigilado. Las acciones mdicas durante el trabajo de parto incluyen: manejo del dolor (habitualmente
anestesia regional), manejo de la dinmica uterina (aceleracin oxitcica), rotura artificial de membranas y
vigilancia del progreso de la dilatacin y el descenso. La prueba de trabajo de parto es la evaluacin
dinmica de la proporcionalidad cfalo-pelviana; si durante ella la dilatacin y el descenso no progresan, se
hace el diagnstico de prueba de trabajo de parto fracasada o desproporcin cfalo-plvica, y se procede a
una operacin cesrea. La atencin del parto en posicin de litotoma es la tcnica habitual en nuestros das,
y permite la adecuada proteccin del perin y la extraccin cuidadosa del feto. La episiotoma no debe
practicarse de modo rutinario, profilctico, sino que slo cuando la experiencia del obstetra indique que es
necesaria.
101
Captulo 11.
EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIN
CEFLICA
egn la real academia de la lengua, espaola emergencia se define como situacin de

peligro o desastre que requiere una accin inmediata (RAE). Puede ser una situacin
previsible o no previsible. Previsible en general se refiere a un evento que podra
evitarse. En general la mayora de las emergencias del parto son no previsibles en la
poblacin de bajo riesgo.
Las emergencias del parto se pueden presentar en cualquiera de los perodos de este: dilatacin,
expulsivo o alumbramiento. En este captulo revisaremos las emergencias del parto que no sean revisadas
en otros captulos del libro.
EMERGENCIAS DURANTE EL PRIMER PERIODO DEL PARTO
El primer perodo corresponde al perodo de la dilatacin cervical. Entre las emergencias que
pueden presentarse en este perodo considerar:
Complicaciones de la Anestesia peridural: la anestesia peridural debe ser administrada por un especialista,
una vez que se ha explicado a la mujer los beneficios y riesgos del procedimiento. La anestesia peridural se
considera un procedimiento muy seguro y slo una de cada 80.000 embarazadas sufre una lesin grave
debido a la anestesia epidural. Desde la mirada obsttrica mencionamos como emergencias relacionadas
con el procedimiento anestsico, las siguientes:
Hipotensin arterial: es una complicacin frecuente, ocasiona sntomas en la mujer (nauseas,
sudoracin, lipotimia) y alteraciones de la frecuencia de los latidos cardacos fetales (bradicardia o
desaceleraciones). Para prevenir esta complicacin, se recomienda administrar 500 ml endovenoso de
cristaloides a la mujer antes de administrar la anestesia y mantener en decbito lateral despus del
procedimiento.
Inyeccin subaracnoidea masiva (anestesia espinal total): sucede al perforar accidentalmente la
duramadre e inyectar la solucin anestsica en el espacio subaracnoideo. Se produce un compromiso
hemodinmico y respiratorio grave que obliga a soporte
vascular y respiratorio (ventilar con mascarilla o incluso intubar)
hasta que pase el efecto de las drogas. Los riesgos para el feto
se relacionan con la hipotensin y no con efecto directo de los
medicamentos.
Prolapso de cordn: protrusin del cordn umbilical a travs del
cuello uterino dilatado, antes de la salida del feto (Figura 1). La
frecuencia es de aproximadamente 1 en 400 partos. Se denomina
procbito de cordn (o presentacin funicular), a la presencia del
cordn umbilical delante de la presentacin fetal, con membranas
ntegras; si se efecta RAM o REM se producir el prolapso del
cordn umbilical.
El diagnstico de prolapso se cordn se realiza usualmente
por bradicardia fetal, palpacin del cordn prolapsado a la vagina y,
en ocasiones, visualizacin del cordn que sale fuera de la vagina.
Factores de riesgo o causas ms importantes son:
Parto prematuro
102
Embarazo mltiple
Polihidroamnios
Presentacin podlica
RAM o REM con presentacin no encajada: factor desencadenante ms importante
Manejo del prolapso de cordn:

El mdico que hace el tacto vaginal y el diagnstico de prolapso, empuja la presentacin fetal evitando
la compresin del cordn por la cabeza fetal. Se mantendr en esta posicin hasta la extraccin del RN
por cesrea.
Se traslada a la paciente a pabelln y se administra la anestesia raqudea.
Operacin cesrea de urgencia. Una vez que ha salido el RN, el mdico que hace el tacto vaginal puede
retirar su mano.
Si el prolapso de cordn se produce en una mujer con dilatacin completa y presentacin en espinas +2,
se atender el parto vaginal, probablemente con ayuda de un frceps.
Embolia de lquido amnitico: episodio de insuficiencia respiratoria aguda secundaria a un sndrome de

distrs respiratorio agudo (SDRA), asociado a hipotensin severa, shock, y coagulopata clnica y de
laboratorio. La mortalidad es cercana al 60-80%. Su incidencia flucta entre 1:8000 a 1:80000 embarazos.
Este cuadro fue originalmente descrito asociado al hallazgo de escamas crneas del epitelio del
feto, que normalmente estn en el lquido amnitico, en la circulacin pulmonar materna (detectadas en la
necropsia); por este motivo se entendi como una embolia de lquido amnitico. Hoy se estima que el paso
de material del lquido amnitico al torrente circulatorio materno genera un shock anafilctico, y que esa es
la causa del distrs respiratorio, ms que la embola en s misma.
Corresponde a un diagnstico de descarte, despus de excluir la posibilidad de un TEP masivo, IAM,
shock anafilctico por drogas, cuadros muy similares y de mayor frecuencia.
Factores de riesgo para embola de LA:
Edad avanzada
Multiparidad
RAM
Cesrea
Manejo de la embola de LA:
El manejo es soporte ventilatorio: ABC.
Traslado a UCI y manejo por equipo de intensivo
Se ha sugerido el beneficio del uso de corticoides
Una TAC trax muestra hallazgos sugerentes, pero no confirmatorios del diagnstico. La necropsia
permitira confirmar la sospecha.
Compromiso del bienestar fetal: ver captulo 13.EVALUACIN FETAL INTRAPARTO.

Metrorragia: ver captulo 27.METRORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.
Convulsiones por eclampsia: ver captulo 22.SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO.
EMERGENCIAS DURANTE EL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO

El segundo perodo corresponde al expulsivo, el que comienza cuando la dilatacin est completa
(10 cm) y termina con la salida completa del RN. El momento ms crtico, y tal vez el ms complejo de todo
103
el embarazo, corresponde a la atencin del parto, momento en que el manejo inapropiado de situaciones
fisiolgicas o de emergencias, puede comprometer la salud y la vida del feto y la madre. El parto debe ser
atendido por un especialista y en un recinto hospitalario que cuente con las medidas de seguridad y apoyo
(laboratorio, imgenes, UCI, mdicos y personal auxiliar) para solucionar complicaciones. Consideramos
como emergencias frecuentes al momento de atender el parto las siguientes:
Bradicardia del expulsivo: durante la atencin del parto se monitorizan los LCF con el estetoscopio de
Pinard. La compresin de la cabeza puede causar bradicardia; sin embargo, no es posible descartar
hipoxemia y acidemia fetal como la causa de
esta bradicardia. El manejo de esta situacin
es abreviar el expulsivo mediante un parto
vaginal asistido. Ver captulo 14. PARTO
VAGINAL ASISTIDO.
Expulsivo detenido: si al momento de atender
el parto, el pujo materno es ineficiente, y no
se produce la salida del feto, se formula el
diagnstico de expulsivo detenido. El manejo
de esta situacin facilitar la salida del feto con
el uso de un frceps. Ver captulo 14. PARTO
VAGINAL ASISTIDO.
Retencin de hombros: corresponde a la
retencin de los hombros despus de la salida
de la cabeza fetal. Su incidencia es de 1 en 750
partos. En esta emergencia, el hombro
anterior queda retenido tras la snfisis
pubiana. Se trata de una emergencia grave
que puede resultar en dao neurolgico
severo o muerte del feto/RN; su manejo
requiere de un operador experimentado y un
apropiado grupo de apoyo mdico. La
retencin de hombros suele ser un fenmeno
inesperado, de modo que quien atiende el
parto debe estar preparado para manejarla.
Factores de riesgo para retencin de hombro:
Feto macrosmico (peso fetal > 4.000 gr)
DOPE
Diabetes Mellitus, habitualmente
gestacional, donde el dimetro
biacromial es mayor que los
dimetros ceflicos
Obesidad materna
Post trmino, es decir, embarazo que se extiende ms all de las 42 semanas. Estos fetos con alta
probabilidad sern macrosmicos.
Exceso de aumento de peso durante el embarazo.
Manejo de la Retencin de hombros: consiste en una serie de medidas progresivas que permiten destrabar
el hombro anterior y dar salida al feto. En la figura 2 presentamos un diagrama de flujo del manejo de esta
situacin.
104
1. Maniobras de Primera Lnea:
Maniobra de McRoberts: flexin y abduccin forzada de los muslos (Figura 3). La maniobra de Mc
Roberts permite aumentar el dimetro anteroposterior del estrecho de salida de la pelvis y aumenta la
presin intrauterina. Requiere de 2 ayudantes
para la flexin de los muslos. En la atencin
de un parto de una paciente de riesgo (DOPE),
se sugiere dejar las piernas sueltas (no atadas
a las pierneras) y disponer de dos ayudantes
entrenados, para poder ejecutar la maniobra
de McRoberts con facilidad.
Compresin supra pbica: junto a la

maniobra de MC Roberts, un tercer ayudante
comprime con su puo o ambas manos, en la
regin supra pbica, para desimpactar el
hombro anterior del feto que se encuentra
tras la snfisis pubiana, desplazndolo hacia un dimetro oblicuo (Figura 4).
Traccin suave de la cabeza fetal: en conjunto con la
maniobra de McRoberts y la compresin supra pbica, el
obstetra tracciona suavemente la cabeza fetal para
permitir el desprendimiento del hombro anterior. Luego
se contina la atencin del parto de modo normal, es
decir traccin de la cabeza fetal hacia arriba para el
desprendimiento del hombro posterior.
Desprendimiento del hombro posterior: si asociado a
Mc Roberts y compresin suprapbica, no es posible la
extraccin del hombro anterior, puede intentarse la
extraccin del hombro posterior. El obstetra tracciona
suavemente la cabeza fetal hacia arriba, logrando que el
hombro posterior descienda en la concavidad sacra. Si se
logra el desprendimiento del hombro posterior, luego
ser posible el desprendimiento del hombro anterior.
2. Maniobras de Segunda Lnea: se implementarn si las

maniobras de primera lnea no logran solucionar el problema.
No existe un orden preciso para estas maniobras de segunda
lnea, y se elegir entre ellas segn sea el caso y la experiencia del obstetra (Figura 2).
Rotacin manual a dimetro oblicuo (maniobra Rubin): se intentar llevar el eje de los hombros a un
dimetro oblicuo (Figura 5). Con la mano en la espalda del feto (detrs del hombro anterior) se empuja
el hombro para sacarlo de su posicin bajo la
snfisis pubiana (dimetro antero posterior de
la salida de la pelvis) y llevarlo hacia un
dimetro oblicuo. Una vez en esa posicin, se
tracciona suavemente la cabeza fetal para
lograr el desprendimiento del hombro anterior.
Sacacorchos de Woods: se prolonga la presin
sobre el hombro fetal, rotando los hombros en
180 grados, de modo que el hombro que era
posterior, quede bajo la snfisis pubiana. Luego
se procede a la traccin suave de la cabeza
para extraer los hombros.
105

Extraccin del brazo posterior: se
introduce la mano en la vagina para intentar tomar
y traccionar el brazo posterior del feto (Figura 6).
Esta es una maniobra de gran riesgo,
principalmente de lesiones traumticas como
fractura de hmero y lesin del plexo braquial. Si
es posible sacar el brazo posterior, se logra una
reduccin del dimetro biacromial, y as la
extraccin de los hombros.
Posicin de gateo: se pide a la paciente

que se ponga en posicin de gateo, con la espalda
lo ms arqueada posible sobre la camilla (Figura 7). En esa posicin se intenta la extraccin fetal
mediante traccin suave de la cabeza con lo que es posible lograr el desprendimiento del hombro
posterior (cerca del sacro).
3. Maniobras de Tercera Lnea: se implementan como una medida ltima para intentar salvar la vida fetal.
Restitucin de Zavanelli: se intentar introducir nuevamente al feto en la cavidad uterina y efectuar

una operacin cesrea. Esta maniobra puede facilitarse con el uso de tocolisis de emergencia con
nitroglicerina.
Sinfisiotoma: con el uso de un bistur, y bastante fuerza, se intentar
acceder al cartlago pubiano, para separar los dos huesos coxales.
Fractura de Clavcula: ejerciendo presin con el pulgares procede a
fracturar la clavcula con el fin de reducir el dimetro biacromial y
facilitar la salida de los hombros.
Complicaciones de la retencin de hombros:

La morbilidad fetal se relaciona con el riesgo de trauma fetal o
hipoxemia y sus secuelas. El trauma fetal puede evidenciarse como:
fractura de clavcula, fractura de hmero, dislocacin cervical y/o lesiones
del plexo braquial. La hipoxia fetal producir diferentes complicaciones
segn sea el tiempo que demore la solucin del problema, desde una
depresin neonatal hasta asfixia perinatal o muerte.
La traccin excesiva de la cabeza fetal para intentar destrabar el
hombro anterior puede ocasionar dao en el plexo braquial del hombro
anterior y generar una parlisis braquial congnita.
La morbilidad materna en retencin de hombro es principalmente mayor frecuencia de: desgarros
vagino-perineales graves, hemorragia post parto, incontinencia urinaria, incontinencia fecal y hospitalizacin
prolongada.
Parlisis Braquial Congnita:
Clnicamente es diagnosticada en el postparto inmediato, en un recin nacido que presenta un
rango de movimientos activos limitado de una de las extremidades superiores; este cuadro clnico es
habitualmente benigno y de recuperacin completa en plazo menor a tres meses.
La parlisis braquial congnita fue definida hace siglos como la paresia flcida de una extremidad
superior secundaria al estiramiento traumtico del plexo braquial durante el parto, concepto que sin mayor
anlisis se mantiene popularmente hasta nuestros das; motivo por el cual muchos la llaman parlisis
braquial obsttrica.
Sin embargo, el concepto correcto es que la parlisis braquial congnita debe ser comprendida
como un sndrome, que responde a diferentes etiologas o mecanismos patognicos. Se estima que un 50%
de las veces el cuadro se relaciona con la retencin del hombro y traccin excesiva de la cabeza; el 50%
restante se origina en otros mecanismos como: fuerzas endgenas durante el trabajo de parto (impactacin
106
del hombro posterior en el promontorio sacro), malformaciones fetales (aplasia de races nerviosas) y otras
condiciones fetales in tero como: neoplasia, exostosis primera costilla, hemangiomas, infecciones, postura
viciosa.
La parlisis braquial congnita no relacionada con la retencin de hombro afecta en el 67% de los
casos el hombro posterior, los RN tiene un menor peso al nacer (no son macrosmicos), y tiene una mayor
frecuencia de persistencia al ao (41,2% v/s 8,7%) si se compara con la parlisis braquial congnita asociada
a la retencin de hombro.
EMERGENCIAS DURANTE EL TERCER PERIODO DEL PARTO

El tercer perodo corresponde al alumbramiento (extraccin de la placenta); en este perodo el recin
nacido se encuentra en manos de su madre o el neonatlogo y ya no es preocupacin para el obstetra; sin
embargo, es un perodo complejo, cuyas complicaciones son una de las principales causas de muerte
materna (hemorragia post parto). Entre las emergencias de este perodo considerar:
Hemorragia puerperal: ver captulo 18.
Inversin uterina: corresponde a la protrusin del fondo uterino a travs del cuello dilatado; su incidencia es
de 1/20.000 partos. La principal causa de la inversin uterina es la traccin excesiva de la placenta no
desprendida. Los sntomas clsicos son metrorragia post parto, dolor y shock hipovolmico. El tratamiento
es la reposicin uterina (empujando el fondo uterino hacia adentro, introduciendo la mano completa en la
vagina) y manejo de soporte del dolor y del shock. Se considera una complicacin iatrognica, que puede
evitarse esperando el desprendimiento espontneo de la placenta.
Retencin de placenta: se define como aquel alumbramiento que demora ms de los tiempos mximos
establecidos (30 minutos en multpara y 45 minutos en primigesta). La incidencia es del 1%. El tratamiento
requiere de anestesia y consiste en la extraccin manual de la placenta; para lo cual se introduce la mano al
interior del tero, se detectar el borde placentario y se despega con los dedos.

Pese a tomar las previsiones necesarias, es posible que durante el trabajo de parto, parto y post parto, se
presenten emergencias, potencialmente fatales, que deben ser resueltas con celeridad y eficiencia. El
prolapso de cordn se manifiesta habitualmente por bradicardia fetal, el diagnstico se hace mediante un
tacto vaginal, y se resuelve rechazando la presentacin y efectuando una operacin cesrea. La retencin de
hombros se produce por atascamiento de los hombros luego de la salida de la cabeza fetal, la mayora de los
casos pueden ser manejados por la pronta adopcin de dos maniobras: McRoberts (hiperflexin y abduccin
de los muslos) y compresin suprapbica.
107
Captulo 12.
EVALUACIN FETAL ANTEPARTO Y EMBARAZO DE ALTO
RIESGO
EVALUACIN FETAL ANTEPARTO
a placenta permite el aporte de oxgeno y nutrientes al feto; para lograrlo, la

circulacin materna y fetal deben aproximarse lo ms posible. En la placenta, las
vellosidades coriales (que contiene la circulacin fetal) flotan en lagos de sangre
materna; en ese sitio se produce el intercambio de gases y nutrientes, el feto
adquiere el oxgeno y los nutrientes necesarios, y elimina los desechos orgnicos.
Desafortunadamente, no siempre el intercambio gaseoso/nutricional entre la madre y el feto
funciona correctamente, habitualmente producto de una placentacin defectuosa, generando lo que
conocemos como insuficiencia placentaria.
El objetivo de la evaluacin fetal anteparto es la deteccin precoz de fetos en riesgo de hipoxemia y
acidemia; permitiendo la aplicacin de medidas correctivas o la intervencin oportuna que los lleve a la
normalidad o impida el dao.
Mtodos de Evaluacin del Bienestar Fetal Antenatal
Se denomina evaluacin del bienestar fetal a un conjunto de pruebas clnicas que permiten
conocer si el feto se encuentra en buenas condiciones, especficamente si su oxigenacin es apropiada. Se
usan como sinnimos pruebas respiratorias o evaluacin de la unidad feto placentaria. Usualmente
cuando hablamos de evaluacin del bienestar fetal solemos estar pensando en: registro basal no estresante
(RBNE), perfil biofsico fetal (PBF), test de tolerancia a las contracciones (TTC) o estudio doppler de vasos
fetales; aunque como veremos la lista de pruebas es ms larga.
1.
Mtodos clnicos
Medicin de la altura uterina
Estimacin clnica del peso fetal (frozen chicken technique, en embarazos mayores a 28 semanas)
Estimacin clnica del lquido amnitico (> 28 semanas)
Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal
Monitorizacin Materna de los Movimientos Fetales (MMMF)
2.
Pruebas diagnsticas
Amnioscopa: mirar las caractersticas del LA a travs del cuello uterino, usando un amnioscopio.
Esta tcnica, hoy en desuso, permita verificar la existencia de meconio en el LA.
Amniocentesis: obtencin de LA mediante puncin abdominal guiada por ultrasonido. El LA es
enviado al estudio que se estime conveniente (ej. estudio gentico, cultivo, citoqumico, etc.).
Monitorizacin basal de LCF: habitualmente conocido como Registro Basal No Estresante (RBNE).
Test de tolerancia fetal a las contracciones (TTC): es lo que se conoce como Registro Estresante.
Debe recordarse que aunque similar, no es lo mismo que la monitorizacin fetal intraparto.
Estimulacin vibroacstica fetal: se estimula al feto con sonido y se evala su reaccin en trminos
de aumento de la frecuencia cardaca; su uso se asocia al RBNE.
Perfil biofsico fetal (PBF)
Cordocentesis: obtencin de sangre fetal mediante puncin transabdominal del cordn umbilical
guiada por ultrasonido. La sangre fetal es enviada al estudio que se estime conveniente (ej. estudio
gentico, cultivo, hemograma, etc.).
Velocimetra doppler fetal
108
Monitorizacin Materna de Movimientos Fetales (MMMF)

En cada control prenatal se debe interrogar a la madre por la percepcin de movimientos fetales,
analizando su interpretacin subjetiva respecto de si el beb se mueve de modo normal. Se instruye a la
mujer a objetivar la monitorizacin cuando estando en su vida usual tenga la nocin de que el feto se ha
movido menos de lo habitual.
Tcnica para la MMMF:
Luego de una comida
Recostarse lateralizada (izquierda o derecha)
Contar los movimientos fetales en 2 horas
Interpretacin:
Prueba positiva (alterada): en la observacin de 2 horas, el beb se mueve menos de 10 veces. En
este caso la mujer debe consultar en la maternidad para evaluacin con una prueba diagnstica. La
mayor parte de las veces se tratar de un falso positivo y el beb estar en perfectas condiciones.
Prueba negativa (normal): en las dos horas el beb se mueve 10 o ms veces. La prueba es
negativa, es sugerente de bienestar fetal, es decir, descarta hipoxemia.
Pruebas Diagnsticas
Se les llama pruebas de evaluacin del bienestar fetal o monitorizacin de la unidad feto placentaria
o pruebas respiratorias fetales. Estas pruebas diagnsticas no se usan de modo rutinario en todo
embarazo, sino que frente a situaciones especiales como las que se indican a continuacin.
Indicaciones para efectuar pruebas de evaluacin del bienestar fetal:
Alteracin de los mtodos clnicos, esencialmente disminucin de los movimientos fetales.
Embarazo de alto riesgo: en quienes existe mayor riesgo de alteracin de la unidad feto-placentaria, por
ejemplo una mujer hipertensa crnica. No existen criterios especficos para decidir cul prueba y con
qu frecuencia pedirlo; pero lo usual es repeticin semanal y/o criteriosa segn la gravedad del caso.
Demostracin de patologa materna o fetal: frente al diagnstico de patologa materna (ej.
preeclampsia) o fetal (ej. restriccin del crecimiento); es importante vigilar de modo seriado y
sistemtico el bienestar fetal. Se escoger la prueba de acuerdo al caso en particular y con frecuencia
ajustada a la patologa detectada. En los captulos respectivos de cada una de las patologas, se enfatiza
este uso.
Registro Basal No Estresante (RBNE)

El registro basal no estresante se efecta con el uso
del cardiotocgrafo, una mquina con dos detectores: un
monitor doppler de LCF y un monitor de presin que registra
las contracciones uterinas. Adems dispone de un marcador
que permite a la mujer sealar cuando siente un movimiento
fetal. El cardiotocgrafo registra en un papel termosensible
(papel centimetrado que avanza a 1 cm/min) la frecuencia
cardaca y, en ese mismo papel, la embarazada genera una
marca cuando siente un movimiento fetal.
El RBNE se basa en el conocimiento de que los fetos
sanos tienen una respuesta cardio-aceleratoria en respuesta al
movimiento; precisamente el RBNE busca si el feto presenta
aceleracin de sus LCF cada vez que se mueve.
El RBNE tiene buena sensibilidad para detectar
hipoxia fetal, pero mala especificidad. Es decir, la gran mayora de las veces en que el RBNE est alterado, el
109
feto estar sano, el sueo fetal es la principal causa de un RBNE si aceleraciones de LCF. Por este motivo si el
RBNE est alterado, se indicar una prueba ms especfica (doppler o PBF).
Tcnica (Figura 1)
Embarazada en decbito, lateralizada.
Colocar los dos detectores del cardiotocgrafo y entregar a la mujer el marcador de movimientos
fetales. Dado que es un RBNE no debiera tener contracciones uterinas.
Monitorizar por 20 minutos. Se le pide a la mujer que marque los movimientos fetales.
Interpretacin
Reactivo: (Figura 2) en 20 minutos de

observacin presenta al menos 2 episodios
cardio-aceleratorios en respuesta a los
movimientos fetales. Cada aceleracin debe
ser de ms de 15 segundos de duracin y
tener una aceleracin de ms de 15 latidos
por minuto. Esto se traduce como bienestar
fetal. Si la paciente no percibe movimientos
fetales, pero se observan aceleraciones, el
RBNE se considera reactivo; esto pues el feto
debe estar movindose, pero la paciente no lo
siente.
La principal razn por la que un RBNE podra
ser no reactivo es el sueo fetal. Los fetos no
duermen ms de 28 minutos; de este modo, si
en 20 minutos no hay aceleraciones, el RBNE
debe prolongarse 20 minutos ms (no
suspender y repetirlo despus) antes de
catalogarlo como no reactivo.
No reactivo: en 40 minutos de observacin no se presentan 2 episodios cardioaceleratorios en
respuesta a movimientos fetales.
Conducta
Reactivo: repetir en 7 das, ya que da seguridad de bienestar fetal por 7 das. Si en este perodo la
condicin basal de la paciente o del feto cambian, por ejemplo mujer con SHE que hace una crisis
hipertensiva, hay que adelantarlo y no esperar los 7 das.
No reactivo: es sugerente de compromiso del bienestar fetal; sin embargo, dada su baja especificidad,
un RBNE no reactivo no es indicacin de interrupcin del embarazo, sino que de efectuar otra prueba
ms especfica (doppler o PBF).
Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC)

El TTC se efecta con la ayuda del cardiotocgrafo. A diferencia del RBNE (en que no hay
contracciones), el TTC estudia la respuesta de los LCF a las contracciones uterinas inducidas por una infusin
continua de ocitocina. No se debe confundir el TTC con la monitorizacin fetal intraparto, en el TTC la mujer
no est en trabajo de parto.
Durante las contracciones uterinas, al comprimirse los lagos venosos de la placenta, los fetos con
compromiso de su oxigenacin desarrollarn hipoxemia transitoria, en respuesta a la cual, presentarn
disminucin transitoria de la frecuencia cardaca (desaceleraciones).
110
Es una buena prueba, con muy buena sensibilidad y especificidad para detectar hipoxia fetal. Sin
embargo es riesgosa, pues produce contracciones
uterinas que pueden llevar a un parto prematuro.
Esta prueba slo debe efectuarse en embarazos
cercanos al trmino (>36 sem); excluir pacientes
con placenta previa o historia de metrorragia. Por
sus limitaciones es una prueba que se usa muy
poco en la actualidad, y ha sido reemplazada por
el doppler o el PBF.
Tcnica
Embarazada en decbito, lateralizada.
Colocar
los
dos
detectores
del
cardiotocgrafo.
Infusin endovenosa de ocitocina por bomba
de infusin continua (BIC).
Se deben lograr 3 contracciones en 10
minutos de buena intensidad y de duracin de
40-60 segundos.
Interpretacin
Negativo: no existen desaceleraciones tardas.
Positivo: en ms del 50% de las contracciones
uterinas existen desaceleraciones tardas.
Sospechoso: existen desaceleraciones tardas pero en menos del 50% de las contracciones uterinas.
Insatisfactorio: no se lograron 3 contracciones uterinas en 10 minutos.
Se denomina desaceleracin a una disminucin de la frecuencia cardaca fetal de ms de 15 latidos
por minuto, que dura ms de 15 segundos. Las desaceleraciones tardas son desaceleraciones repetidas,
uniformes, que se presentan en respuesta a las contracciones, pero estn desfasadas con respecto a la
contraccin. El desfase se refiere a que el nadir de la desaceleracin (menor punto de la desaceleracin) se
encuentra >15 segundos respecto del acm de la contraccin (punto ms alto de la grfica de la
contraccin). A este desfase se llama decalaje (Figura 3).
Conducta
Negativo: sugiere bienestar fetal, el embarazo puede continuar. No existe consenso sobre cundo se
debe repetir la prueba, pero depender de las condiciones clnicas de la paciente.
Positiva: sugerente de hipoxia fetal, se procede a interrupcin del embarazo.
Sospechoso o Insatisfactorio: efectuar otra prueba (PBF o doppler).
Perfil Biofsico Fetal (PBF)

El PBF es una evaluacin ecogrfica de cinco variables biofsicas fetales. La hipoxemia de los centros
reguladores del SNC alteran las variables biofsicas fetales, de modo que un bajo puntaje del PBF es
sugerente de hipoxia fetal. El PBF incluye RBNE, ms una observacin ecogrfica por 30 minutos. A cada una
de las variables se le asigna un puntaje de 2 (si est presente) o de 0 (si est ausente). De este modo el PBF
tiene un rango de 0-10. En la siguiente tabla se muestran los parmetros a medir en el PBF
111
Variable Biofsica
Parmetros a Medir en el Perfil Biofsico

Normal (puntaje 2)
Anormal (puntaje 0)
Movimientos
respiratorios
Movimientos
corporales
1 o ms episodios de movimientos
respiratorios mayores a30 s en 30 min
3 o ms movimientos del cuerpo o
extremidades en 30 min
Ausentes o sin ningn episodio mayor a

30 s en 30 min
Menos de 3 movimientos del cuerpo o
extremidades en 30 min
Tono
1 o ms episodios de extensin con

regreso a la flexin, del tronco o
extremidades. Abrir y cerrar la mano
cumple el criterio
2 o ms episodios > 15 lpm y > 15 s
asociados a MF en 20 min. Es decir RBNE
reactivo
1 o ms bolsillos de ms de 2 cm en el eje
vertical
Ausencia de movimiento de extensin.

Extensin lenta con regreso parcial a la
flexin.
RBNE
Lquido
amnitico
1 episodio de aceleracin o aceleraciones

de <15 lpm en 20 min. Es decir RBNE no
reactivo
Ningn bolsillo de ms 2 cm en el eje
vertical
Interpretacin del PBF

Resultado PBF
10/10
8/10 con LA normal
8/8 (no se efectu RBNE)
8/10 con OHA
6/10 con LA normal
6/10 con OHA
4/10 con LA normal
4/10 con OHA
2/10
0/10
Interpretacin
Normal
Normal
Normal
Equvoco
Equvoco
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
Como se observa en la siguiente tabla, existe una relacin entre el puntaje del PBF, el riesgo de
hipoxemia/acidemia fetal, y el riesgo de muerte fetal in tero (mortalidad fetal tarda expresada x 1.000 RN
x semana). El conocimiento de estos riesgos, asociado al riesgo de la prematurez, permite adoptar una
conducta segn el resultado del PBF.
112
Conducta Clnica segn Resultado del PBF

Puntaje
PBF Normal
10/10
8/10 LA normal
8/8
PBF Equvoco
8/10 con OHA
6/10 LA normal
PBF Anormal
6/10 con OHA
4/10 LA normal
4/10 con OHA
2/10 LA normal
0/10
Interpretacin
Riesgo
Hipoxemia/Acide
mia
Riesgo MFT x
1.000/sem
Manejo
Oxigenacin tisular
normal
Oxigenacin tisular
normal
Oxigenacin tisular
normal
0%
0.565
Conservador
0%
0.565
Conservador
0%
0.565
Conservador
Hipoxemia crnica
compensada
Posible hipoxemia
aguda
5%
20-20
? %
50
Parto si > 37 sem

Evaluar si < 37 sem
Parto si > 37 sem
Si < 37 sem repetir en 24 h
si persiste igual, manejar
como PBF Anormal
> 10%
> 50
36 %
115
> 36 %
> 115
73 %
220
100 %
350
Hipoxemia crnica +
posible hipoxemia
aguda
Muy posible
hipoxemia aguda
Muy posible
hipoxemia crnica +
aguda
Certeza de hipoxemia
aguda
Hipoxemia grave
Parto si > 37 sem

Si 32-37 semdoppler
Si < 32 sem PBF diario
Promover el parto si el
feto es viable
(> 24 sem).
Velocimetra Doppler Fetal

Efecto doppler es el cambio en la frecuencia del sonido recibida desde un receptor fijo, en relacin
a una fuente emisora en movimiento. Este principio aplicado al ultrasonido (>20 KHz) nos permite conocer la
velocidad del movimiento de un objeto.
El ultrasonido emitido con una frecuencia determinada (Fe), desde un transductor hacia una
columna de partculas sanguneas en movimiento, ser dispersado y reflejado con una frecuencia diferente a
la emitida. La diferencia entre la frecuencia emitida y la reflejada se llama frecuencia doppler (Fd). Si se
conoce el ngulo de insonacin (el ngulo entre el sonido emitido y el objeto en movimiento, en este caso,
los glbulos rojos), es posible calcular la velocidad del objeto en movimiento (en este caso la sangre en un
vaso sanguneo).
En el uso obsttrico del doppler, habitualmente desconocemos el ngulo de insonacin, de modo
que desconocemos el valor real de la velocidad de flujo. Para aliviar este problema, lo que se hace es
observar la curva de velocidad de flujo durante el sstole y el distole. Si en el territorio distal a la arteria
analizada la resistencia est aumentada, la velocidad durante el sstole aumenta, mientras que la velocidad
durante el distole disminuye, aumentando la diferencia de velocidad entre el sstole y el distole.
113
Para cuantificar esta forma de la onda de velocidad de flujo se usan ndices que miden de diferentes
formas la relacin sstole distole. Si el ndice aumenta es porque la diferencia entre la velocidad sistlica y
la diastlica aumenta, y ello es consecuencia de un aumento de la resistencia hacia distal. Por el contrario, si
los ndices disminuyen es porque la resistencia hacia distal
disminuye. En la figura 4 se observan los tres ndices usados
para estimar la resistencia en base a las relaciones entre las
velocidades de flujo sistlica y diastlica.
Doppler color es el sistema computacional
incorporado a la mquina de ultrasonido. Este asigna
unidades de color, dependiendo de la velocidad y direccin
del flujo sanguneo. Por convencin, se ha asignado el color
rojo para el flujo que va hacia el transductor y el azul para
aquel que se aleja.
Las circulaciones tero-placentaria y umbilicoplacentaria son circuitos de alto flujo y baja resistencia. Estas
caractersticas hacen que sus vasos posean ondas de
velocidad de flujo doppler reconocibles y especficas.
a.
Doppler Arteria Umbilical: evala el flujo de la
arteria umbilical, bombeada por el feto, y por lo tanto estima
la resistencia placentaria. Normalmente el territorio placentario es de baja resistencia, de modo que las
velocidades de flujo en sstole y en distole son altas (obviamente en sstole es mayor que en distole). En
casos de insuficiencia placentaria, por una formacin defectuosa de la placenta, la resistencia aumenta, lo
que se ver reflejado en un aumento de los ndices en el doppler. Si el problema se agrava, llega un
momento tal en que la resistencia placentaria aumentada
impide el flujo de sangre durante el distole (Flujo Diastlico
Ausente: FDA) o incluso ocasiona que durante el distole la
sangre refluya desde la placenta hacia el feto (Flujo Diastlico
Reverso: FDR) (Figura 5). Ambos, FDA y FDR, son situaciones
graves, predictores de un alto riesgo de hipoxia fetal y una
elevada probabilidad de muerte fetal dentro de los prximos
siete das.
El doppler de arteria umbilical es el mejor modo de
vigilar el bienestar fetal en el contexto de fetos con restriccin
de crecimiento intrauterino. Hoy en da se estima que una vez
efectuado el diagnstico de restriccin de crecimiento (feto
creciendo bajo el percentil 10 para la edad gestacional), es
indispensable efectuar un doppler de arteria umbilical. Si el
doppler es normal (ndices normales), lo ms probables es que
el feto est sano, es decir, que se trata de una RCF constitucional (PEG). Si los ndices estn aumentados,
sugiere una insuficiencia placentaria como causa de la RCF, es decir, se trata de una verdadera RCF y el
manejo debe ser cuidadoso. Finalmente, si se demuestra FDA o FDR, se estima que el feto est en situacin
de hipoxia y riesgo de muerte o dao, y si la edad gestacional es mayor a 32 semanas, se proceder a la
interrupcin del embarazo.
Muchos estudios han demostrado que FDA en la arteria umbilical es el parmetro ms decisivo para
demostrar compromiso fetal en embarazos de alto riesgo. Un estudio mostr que el uso del doppler de
arteria umbilical en el manejo clnico de embarazos de alto riesgo, reduce en 34% la mortalidad perinatal, y
en 22% la necesidad de induccin del parto y cesrea de urgencia.
b.
Doppler Arteria Cerebral Media: la onda de velocidad de flujo en la arteria cerebral media es
diferente de la de arteria umbilical, ya que normalmente se trata de un territorio de alta resistencia, lo
normal es que haya una gran diferencia entre la velocidad de flujo en sstole comparado con distole (Figura
114
6). En situaciones de hipoxia fetal, como un

mecanismo compensatorio, el territorio
irrigado por la arteria cerebral media se dilata,
lo que se evidenciar en el doppler como una
disminucin de la resistencia hacia distal, es
decir, una disminucin de los ndices de
resistencia.
c. Doppler Territorio Venoso: varios vasos
venosos fetales pueden ser avaluados
clnicamente, siendo el ms importante el
ductus venoso. La sangre oxigenada fluye desde la placenta hacia el feto por medio de la vena umbilical. A
nivel del hgado, una buena parte de la sangre de la vena umbilical (el 60%) es derivada a travs del ducto
venoso hacia la vena cava inferior. La fraccin restante circula a travs de los sinusoides hepticos.
El flujo a travs del ducto venoso permite aportar sangre bien oxigenada al corazn (circulacin
coronaria) y hemicuerpo superior. El flujo a travs del ducto venoso se altera cuando existe insuficiencia
cardiaca.
El flujo en el ducto venoso posee tres ondas: sistlica, diastlica y onda de contraccin atrial (Figura
7). En condiciones normales la onda Sistlica es de mayor tamao que la diastlica y la onda de contraccin
atrial es pequea pero positiva. Cuando el corazn falla, la onda sistlica y diastlica se observan del mismo
tamao y la onda de contraccin atrial es negativa (flujo reverso).
Hoy en da se aconseja el estudio de todos los territorios
vasculares cuando se maneja un feto con restriccin de
crecimiento. Los estudios de todos los territorios vasculares, han
aumentado los conocimientos sobre los mecanismos de
adaptacin y la secuencia de cambios en la circulacin fetal en
respuesta a la hipoxia y restriccin del crecimiento fetal (RCF).
Dentro del estudio doppler de la RCF, es posible identificar
cambios tempranos y cambios tardos. Los cambios precoces
preceden en 7-10 das la aparicin de hipoxemia y acidemia fetal;
mientras que los cambios tardos preceden en 4 o 5 das la muerte
fetal.
Cambios tempranos:
Aumento de los ndices en arteria umbilical debido al aumento de la resistencia vascular placentaria
Reduccin de los ndices en arteria cerebral media (ACM): el feto se adapta a la hipoxemia,
redistribuyendo flujo hacia reas crticas (cerebro, corazn, adrenal), y disminuyendo el flujo hacia
otras reas (genera menor crecimiento y oligoamnios). La redistribucin de flujo hacia al cerebro
(brain-sparing), vasodilatacin de la arteria cerebral media, es identificable en el doppler de ACM.
Prdida del flujo diastlico de la arteria umbilical (FDA).
Cambios tardos:
Prdida de la onda de contraccin auricular en el ductus venoso, reflejando compromiso de la
funcin miocrdica.
Alteracin del RBNE y del PBF
Inversin del flujo de arteria umbilical (FDR).
Inversin de la onda atrial a nivel del ductus venoso.
Flujo pulstil en la vena umbilical
Perdida de los mecanismos de autorregulacin cerebral (brain-sparing), generando una aparente
normalidad en la morfologa del doppler de la ACM.
115
EMBARAZO DE ALTO RIESGO

El riesgo perinatal debe ser evaluado durante el control prenatal, tanto en la anamnesis del
primer control, como en la de los controles siguientes; permitiendo determinar si se trata o no de un
Embarazo de Alto Riesgo. Embarazo de Alto Riesgo es aquel que cursa en presencia de factores de riesgo
materno o fetales, los cuales pueden derivar de elementos epidemiolgicos o biolgicos (maternos o
fetales), haciendo de este un embarazo cuyo pronstico (materno y perinatal) es peor que el de un
embarazo normal.
Se estima que entre un 10 y 20% de los embarazos tienen factores de riesgo y estos contribuyen al
80% de morbilidad y mortalidad materno-perinatal. El desafo es detectar y manejar adecuadamente los
embarazos de alto riesgo. El control prenatal es la medida ms eficiente para reducir el riesgo, tanto en
poblacin general como en poblacin de alto riesgo.
En Chile el control prenatal es muy bueno, incluso en lugares de nivel socioeconmico bajo,
permitiendo que nuestro pas presente muy buenos indicadores de salud pblica y perinatal, similares a los
de pases desarrollados. En el sistema pblico en Chile, las embarazadas inician el control prenatal con la
matrona (consultorio), y son derivadas a control en policlnico de Alto Riesgo (en el hospital), si se detectan
factores de riesgo.
Factores de Riesgo Materno
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Epidemiolgicos
Primpara precoz (< 15 aos)
Primpara tarda (> 35 aos)
Gran multpara (> 5 partos)
Embarazo en mujer mayor de 40 aos
Socioeconmicos
Extrema pobreza
Analfabetismo
Consumo de alcohol y drogas
Trabajo muy pesado
Ruralidad
Historia Obsttrica
Infertilidad
Aborto provocado
Aborto recurrente
Muerte perinatal
Hijo previo malformado
Hijo precio prematuro o de bajo peso
Nutricionales
Desnutricin materna
Obesidad materna
Historia Ginecolgica
Cicatriz de cesrea
Patologa genital infecciosa
Patologa Mdica Crnica
Ej. HTA crnica, Diabetes Mellitus, Asma Bronquial, etc.
Patologa Mdica Obsttrica
Ej. embarazo gemelar, amenaza de parto prematuro, etc.
116
Factores de Riesgo Fetal

1.
2.
3.
4.
5.
Anomalas en la formacin de la placenta y el cordn umbilical

Placenta previa: causa metrorragia, riesgo de parto prematuro y muerte fetal.
Placenta acreta: insercin anormal de la placenta en la decidua y en ntimo contacto con el
miometrio. Est tan adherida que no puede despegarse despus del parto. Tiene 3 grados: acreta
propiamente tal (llega hasta el borde del miometrio), increta (ingresa a la pared miometrial sin
traspasarla por completo) y percreta (traspasa hasta la serosa uterina y puede llegar a
comprometer rganos vecinos, habitualmente la pared vesical).
Insercin velamentosa del cordn umbilical: el segmento ms distal del cordn est desprovisto de
la gelatina de Wharton que normalmente protege los vasos umbilicales. Estos estn slo cubiertos
por membrana fetal. En este sector desprotegido, el cordn es susceptible de compresin vascular
o, en el caso de estar cerca del cuello uterino, de sangrado fetal al hacer una rotura artificial de
membranas en el trabajo de parto (rotura de vasa previa).
Patologa del lquido amnitico
Polihidroamnios (lquido aumentado) (ver detalles al final del captulo)
Oligohidroamnios (lquido disminuido) (ver detalles al final del captulo)
Marcadores fetales de aneuploida (alteracin en el nmero de cromosomas): Existen alteraciones
menores de la anatoma o estructura fetal que pueden reconocerse en la evaluacin ecogrfica, que por
s solos no constituyen una enfermedad, pero que implican un riesgo mayor de que el feto tenga una
alteracin en el nmero de los cromosomas.
Translucencia nucal aumentada.
Marcadores dbiles (softmarkers): ej. pielectasia, quistes del plexo coroideo, foco hiperecognico
miocrdico, etc.
Patologas del crecimiento
Ej. Restriccin de crecimiento
Sndromes Malformativos
Ej. Anencefalia, agenesia renal, etc.
Polihidroamnios (PHA)
Corresponde al aumento del lquido amnitico,
definido como un volumen de lquido amnitico mayor a 2.000
ml de lquido amnitico. Su frecuencia en el embarazo de
trmino es de 0.3-0.7%. Es imposible medir el lquido
amnitico con precisin absoluta, de modo que el diagnstico
se realiza principalmente por sospecha clnica (altura uterina
ms grande de lo esperado y peloteo fetal en las maniobras
de Leopold) y por evaluacin ecogrfica subjetiva (el
ecografista encuentra mucho lquido en un barrido general) u
objetiva (medicin de bolsillos de lquido amnitico) (Figura 8).
El PHA se asocia a mayor riesgo de parto prematuro, por sobredistensin uterina; el riesgo de
malformaciones fetales asociadas es cercano al 15%, en casos de PHA severo. La mortalidad del feto con
PHA aumenta 7 veces comparado con fetos sin PHA. El PHA no es una enfermedad, sino una manifestacin
de una enfermedad fetal o materna (por ejemplo madre con DM), y de esta enfermedad es que deriva el
mayor riesgo perinatal.
Criterios para el diagnstico de PHA:
ILA >25 cm
o 25-3 PHA moderado
o > 32 PHA severo
Un bolsillo nico >8 cm
117
Causas de polihidroamnios
Idioptico: hasta el 60% de los PHA son idiopticos, esto especialmente en casos de PHA moderado. El
curso de esta condicin es benigno y se trata de una condicin de diagnstico retrospectivo, pero
habiendo descartado las otras causas.
Maternas
o Diabetes Mellitus: es la causa ms frecuente de PHA; habitualmente el feto tendr un
crecimiento por sobre lo normal (sobre pc 90).
o Isoinmunizacin fetal (habitualmente por grupo Rh negativo)
Ovulares/placentarias
o Corioangioma placentario (tumor)
o Placenta circunvallata
Fetales
o Malformaciones Gastrointestinales (ej. atresia esofgica, estenosis pilrica hipertrfica que no
permite el drenaje del lquido amnitico)
o Malformaciones del SNC: ej. anencefalia, defectos del tubo neural
o Infecciones TORCH (toxoplasma, otros, rubeola, CMV, herpes), sfilis, parvovirus
o Cardiopatas congnitas: ej. arritmias, coartacin artica
o Otras malformaciones torcicas, renales, esquelticas, neuromusculares
o Cromosomopatas
o Tumores fetales, ej. teratoma sacrococcgeo
o Embarazo mltiple
Oligohidroamnios u Oligoamnios (OHA)

Corresponde a una reduccin en la cantidad de lquido amnitico. Su incidencia en embarazos de
trmino es de 1-6%. El diagnstico se basa principalmente en la sospecha clnica (altura uterina menor a lo
esperado o palpacin fcil de las partes fetales), y en la
ecografa con ILA <8 cm o en ausencia de un bolsillo >2 cm
(este criterio es el ms utilizado, tambin se llama OHA
absoluto) (Figura 9).
El riesgo perinatal del OHA depende de su causa:
OHA del 2 trimestre, casi 100% mortalidad: Si un feto
tiene OHA por agenesia renal u obstruccin de la va
urinaria (las causas ms frecuentes de OHA del segundo
trimestre), su muerte est determinada principalmente
por la hipoplasia pulmonar, ya que al existir una
malformacin renal, existe menor produccin de lquido
amnitico y esto no permite el desarrollo normal de los
pulmones. Se desarrolla un sndrome de OHA:
hipoplasia pulmonar, deformidades ortopdicas, facie
de Potter y restriccin del crecimiento fetal. Algo similar
ocurre si la causa del OHA es una rotura de membranas
(causa rara de OHA en el segundo trimestre).
OHA del 3 trimestre, habitualmente en el contexto de
restriccin del crecimiento fetal e insuficiencia placentaria. Existe mayor riesgo de hipoxia fetal durante
el trabajo de parto. En embarazos con deteccin de OHA durante el tercer trimestre, la mortalidad
perinatal aumenta 13-40 veces respecto del riesgo de fetos sin OHA.
118
Criterios para el Diagnstico de OHA:

ILA <8 cm
Bolsillo nico menor a 2 cm.
Causas de OHA
OHA del 2do Trimestre (< 20 semanas)
o Agenesia renal
o Obstruccin va urinaria
o Otras malformaciones
o Rotura prematura de membrana (raro)
OHA del 3er Trimestre
o Insuficiencia placentaria, en este caso el OHA se presenta en el contexto de RCF.
o Rotura prematura de membranas
o Uso de AINES (transitorio)
o Malformaciones renales (si el diagnstico no se hizo anteriormente)

La monitorizacin materna de movimientos fetales es una interpretacin subjetiva til en la sospecha de
alteraciones de la unidad feto placentaria. Si est alterada, debemos solicitar otra prueba ms especfica.
El RBNE evala la presencia de aceleraciones del corazn fetal en relacin a los movimientos: registro
reactivo.
El TTC analiza la respuesta de la FCF en relacin a las contracciones; si presenta desaceleraciones tardas, se
diagnostica hipoxia fetal y el embarazo debe ser interrumpido.
El PBF es una evaluacin ecogrfica de 5 variables biofsicas fetales, que entrega un puntaje de 0-10. PBF
mayores a 8 son normales, mientras que aquellos menores a 4 son altamente sugerentes de hipoxia fetal, e
indican la interrupcin del embarazo independiente de la edad gestacional.
El doppler permite estimar la resistencia en el territorio distal al vaso estudiado. El territorio ms evaluado
es el de la arteria umbilical; si el flujo en distole es ausente (FDA) o reverso (FDR), es demostrativo de una
grave alteracin de la resistencia placentaria, y, si el embarazo es de ms de 32 semanas, se debe indicar su
interrupcin.
Embarazo de alto riesgo es el que cursa en presencia de factores de riesgos maternos o fetales. Corresponde
al 10-20% de los embarazos y en su conjunto contribuyen al 80% de la morbilidad y mortalidad maternoperinatal. Los factores de riesgo pueden ser maternos o fetales. Entre los factores de riesgo fetales se
encuentran: anomalas del cordn y placenta, patologa del lquido amnitico y los marcadores de riesgo de
aneuploida.
PHA es el aumento del lquido amnitico y se diagnostica por un ILA >25 cm o un bolsillo nico de ms de 8
cm. El OHA es la reduccin del lquido amnitico y se diagnostica por un ILA <8 cm o la ausencia de un
bolsillo de lquido amnitico mayor a 2 cm.
119
Captulo 13.
EVALUACIN DE LA CONDICIN FETAL DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO
a monitorizacin fetal intraparto consiste en evaluar los cambios de la frecuencia

cardiaca fetal en relacin a las contracciones uterinas durante el trabajo de parto y
su objetivo es detectar precozmente aquellos fetos en riesgo de hipoxemia y
acidemia. Esto es posible, ya que en respuesta a la hipoxia, los fetos presentan
inicialmente taquicardia, luego desaceleraciones y finalmente bradicardia.
Durante el trabajo de parto todos los fetos deben ser monitorizados, ya que se encuentran en
riesgo de desarrollar hipoxemia y acidemia. Durante las contracciones uterinas el flujo de sangre al espacio
intervelloso desaparece, de modo que el intercambio gaseoso materno-fetal se reduce. Los fetos sanos
estn preparados para soportar estos episodios repetidos de reduccin de la oxigenacin (las
contracciones), pero algunos de ellos (especialmente los fetos prematuros o con restriccin de crecimiento)
no toleran esta situacin y desarrollan hipoxemia y acidemia y, potencialmente, dao neurolgico.
AUSCULTACIN INTERMITENTE
Este mtodo se utiliza en embarazos de bajo riesgo y consiste en auscultar los latidos mediante el
estetoscopio de Pinard (Figura 1) durante un minuto despus de una contraccin uterina; la auscultacin se
repite cada 15 minutos durante la fase de dilatacin y cada 5 minutos durante la
fase de expulsivo.
o
o
Auscultacin normal: 110-160 lpm

Auscultacin anormal
Basal 110 lpm
Basal 160 lpm
Desaceleraciones
MONITORIZACIN ELECTRNICA FETAL INTRAPARTO (MEFI)

Corresponde a un monitoreo electrnico y un registro continuo de la frecuencia cardiaca fetal (lnea
superior) y contractilidad uterina (lnea inferior) manteniendo un registro grfico en un papel termosensible
(Figura 2). El papel es centimetrado, cada par de cuadrados pequeos es un centmetro en el eje horizontal.
El MEFI se introdujo en 1960 y su uso
ha ido en aumento; en 1985 un 45%, en 2002
un 85% y hoy en da casi el 100% de los partos
son monitorizado por este mtodo en EEUU.
Decisin de Uso del MEFI
No todas las mujeres requiere de
monitoreo electrnico fetal intraparto (Figura
3). Se ha estudiado la eficacia y seguridad del
monitoreo continuo v/s la auscultacin
intermitente para monitoreo del bienestar
fetal durante el trabajo de parto. El uso del
MEFI se relaciona con un aumento de la tasa
de cesrea y de parto instrumental (frceps).
El nico resultado perinatal que ha
120
demostrado mejora con el uso del MEFI es la tasa de

convulsiones en el periodo neonatal (reduccin en 50%).
El uso del MEFI, comparado con auscultacin
intermitente no se asocia a reduccin de apgar bajo o
asfixia perinatal.
Las embarazadas sanas, sin factores de riesgo
(materno o fetal), con embarazos de trmino, y trabajo
de parto en evolucin espontnea, pueden ser
monitorizadas de modo seguro con la auscultacin
intermitente. Por el contrario, aquellas embarazadas con
factores de riesgo, o que requieren manejo activo del
trabajo de parto, deben ser monitorizadas con el MEFI.
Como se observa en la figura 3, si la auscultacin
intermitente muestra alteraciones, el resto del trabajo de parto se debe monitorizar con MEFI.
Factores de Riesgo: la deteccin en la paciente de los factores de riesgo presentados en la siguiente tabla,
existentes previamente o que se desarrollan durante el trabajo de parto, hacen obligatorio el uso del MEFI.
Maternos
Cesrea previa
Preeclampsia
Post trmino
RPO
Induccin
Enfermedades mdicas
Obesidad mrbida
Fetales
RCF
Prematuridad
OHA
Doppler umbilical alterado
Embarazo mltiple
Isoinmunizacin
Intraparto
Aceleracin ocitcica
Analgesia epidural
Sangrado vaginal
Fiebre materna/ Infeccin
Meconio
Induccin
RPO prolongada
Auscultacin intermitente alterada
Anlisis del MEFI

El MEFI es una prueba diagnstica; su uso tiene indicaciones precisas, en conocimiento del
beneficio y problemas de su uso. E trazado debe ser descrito, analizado e interpretado (conclusin),
permitiendo el manejo clnico de la paciente.
Existen cinco caractersticas de esta prueba que deben tenerse en cuenta al momento de la
interpretacin:
El anlisis es visual.
Se puede usar un electrodo ceflico (en cuero cabelludo fetal) o doppler externo. Ambos tiene igual
utilidad.
La dinmica uterina y la frecuencia cardiaca fetal deben ser observadas.
La evaluacin debe ser en el contexto de la situacin clnica.
Los MEFI son evolutivos. El anlisis e interpretacin que se hace en un momento dado sirve para
predecir el estado de oxigenacin actual del feto, pero esto puede cambiar en el perodo siguiente
(mejorar o empeorar).
El anlisis del MEFI se efecta en tres etapas:
Descripcin de los cinco parmetros del MEFI
Anlisis del estado de normalidad/anormalidad de los cinco parmetros
Obtener una conclusin: esto es clasificar el MEFI en uno de tres grupos:
Categora I
Categora II
Categora III
121
Descripcin de los cinco parmetros del MEFI y anlisis de su normalidad

1. Contracciones Uterinas: nmero de contracciones uterinas
en un periodo de 10 minutos (recordar que el papel avanza a
un centmetro por minuto) (Figura 4). Se debe observar el
comportamiento por 30 minutos y eventualmente hacer un
promedio.
Patrn de normalidad:
Normal: 4-5 contracciones uterinas/10 min.
Alterado:
Taquisistola: ms de 5 contracciones en 10
minutos.
Hipodinamia: 3 o menos contracciones en 10
minutos.
2. Frecuencia Cardaca Basal: corresponde al promedio de la

FCF expresada en latidos por minutos (lpm), excluyendo las
aceleraciones y desaceleraciones (Figura 5). Se determina
considerando una ventana de 10 minutos, en la que debe
haber por lo menos 2 minutos de FCF estable, no
necesariamente continuos. De lo contrario esta es
indeterminada, y debe considerarse la ventana previa.
Normal: 110-160 lpm
Alterado:
Bradicardia: <110 lpm
Taquicardia: >160 lpm
3. Variabilidad de la Frecuencia Basal: corresponde a

fluctuaciones menores de la frecuencia basal que son
irregulares en amplitud y frecuencia. Se mide estimando la
diferencia en latidos promedio entre el nivel mayor y el
menor de la fluctuacin en un minuto de trazado. Se
determina en una ventana de 10 minutos, excluyendo
aceleraciones y desaceleraciones (Figura 6).
Normal: Variabilidad moderada: 6 - 25 lpm
Alterado:
Variabilidad ausente: fluctuacin indetectable de
la basal.
Variabilidad mnima: 5 lpm
Variabilidad marcada: >25 lpm
4. Aceleraciones: corresponden a aumentos transitorios y
abruptos de la basal, iguales o mayores a 15 lpm que duran 15 segundos o ms (Figura 7). Antes de las 32
semanas, se define como un aumento de 10 lpm por 10 segundos.
122
Normal:
presencia
de
aceleraciones.
Un
MEFI
con
aceleraciones demuestra ausencia de
hipoxemia/acidemia fetal.
Alterado:
La
ausencia
de
aceleraciones carece de significado
cuando el resto de los parmetros son
normales.
5. Desaceleraciones: corresponden a episodios transitorios de disminucin de la basal, iguales o mayores a

15 lpm que duran 15 o ms segundos. El MEFI debe observarse durante 30 minutos para descubrir cul es el
patrn predominante de las desaceleraciones, es decir el tipo de desaceleraciones que se presenta en ms
del 50% de las contracciones.
Las desaceleraciones se clasifican en:
Desaceleraciones peridicas: son aquellas de tipo uniforme y repetido, es decir, cada desaceleracin
tiene una forma similar a las otras. Se clasifican en:
Precoces
Tardas
Desaceleraciones variables: son desaceleraciones de forma variable, es decir, cada desaceleracin tiene
una forma distinta a las siguientes. Se clasifican en:
Simples
Complejas
Desaceleraciones peridicas
Precoces: desaceleraciones uniformes, de descenso gradual, repetidas, y peridicas que comienzan

y terminan con la contraccin. Su nadir coincide con el acm de la contraccin (Figura 8).
Tardas: desaceleraciones uniformes, repetidas pero desfasadas respecto a la contraccin. Son

morfolgicamente iguales a las desaceleraciones precoces, pero comienzan en la mitad o al final de
la contraccin. Entre el acm de la contraccin y el nadir de la desaceleracin existe una diferencia
(decalaje) > 15 segundos (Figura 9).
123
Desaceleraciones Variables
En general, las desaceleraciones variables se caracterizan por descenso abrupto de la FCF, y su
inicio, profundidad y duracin, vara con las contracciones sucesivas. Por sus caractersticas, se puede
clasificar en simples y complejas, aunque esta clasificacin no es de utilidad en el modo actual de
interpretacin del MEFI.
Variables Simples: son desaceleraciones variables en su forma y relacin con las contracciones, y se
caracterizan por un descenso y recuperacin rpida de la basal. Tpicamente presentan un
fenmeno aceleratorio antes y despus de la desaceleracin (hombros) (Figura 10).
Variables Complejas: son desaceleraciones variables que cumplen uno o ms de los siguientes
criterios (regla de los 60) (Figura 11):
Duracin de ms de 60 segundos
Descenso a menos de 60 lpm
Disminucin de ms de 60 lpm desde la basal
Otros elementos que hacen sospechar que se trata de una desaceleracin compleja son los siguientes:
Prdida de la aceleracin pre o post desaceleracin
Regreso lento a la basal despus de la desaceleracin
Aceleracin prolongada despus de la desaceleracin
Desaceleracin bifsica
Prdida de la variabilidad durante la desaceleracin
Disminucin de la basal despus de la desaceleracin
Desaceleracin Prolongada
Corresponde a una desaceleracin que se prolonga
por ms de 2 minutos y menos de 10 minutos (Figura 12).
Bradicardia Mantenida
Desaceleracin que se prolonga por ms de 10
minutos (Figura 13).
Patrn Sinusoidal
Corresponde a una oscilacin regular de la basal que
simula una onda sinusoidal. Este patrn ondulante, dura al
menos 10 minutos, tiene una frecuencia de 3 a 5 ciclos por
minutos y una amplitud de 5 a 15 lpm sobre y bajo la basal. La
variabilidad est ausente.
124
Su presencia siempre es sinnimo de una anormalidad

en la monitorizacin electrnica fetal intraparto. El patrn
sinusoidal se produce como consecuencia de anemia fetal.
Clasificacin del MEFI

Una vez descritos los cinco parmetros del MEFI, y
analizados estos respecto de su normalidad o anormalidad, es necesario obtener una conclusin respecto
del trazado, lo que equivale a clasificar al MEFI en una de tres categoras.
En el ao 2008, el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de EEUU (NICHD), en
asociacin con el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG) y la Sociedad de Medicina Materno
Fetal (SMMF) efectuaron un Workshop y crearon una nueva clasificacin del MEFI. Esta nueva clasificacin
es la usada en la prctica clnica habitual en Chile en la actualidad y se muestra en la siguiente tabla:
Clasificacin del MEFI
Categora I
Cuatro parmetros en rango normal

Presencia de desaceleraciones peridicas precoces
Categora II
Todos los dems
Categora III
Variabilidad Ausente ms uno de los siguientes:

Desaceleraciones peridicas tardas
Desaceleraciones variables
Bradicardia
Patrn Sinusoidal (sugerente de anemia fetal)
Significado clnico
Categora I: NORMAL (Figura 14)

Los MEFI en esta categora son un potente predictor de normalidad del estado cido-base del feto
al momento de la observacin. La presencia de
aceleraciones no es esencial, pero su existencia
confirma el bienestar fetal. No requiere de ningn
tipo de intervencin especfica.
Categora II: INDETERMINADO (Figura 15)

En esta categora el MEFI es un pobre
predictor de anormalidad del estado cido-base
fetal, por lo que su asociacin con hipoxemia o
acidemia es irregular. Suponemos que el riesgo de
hipoxemia/acidemia fetal, en presencia de un MEFI
categora II es entre 10-30%.
125
En este caso, se requiere de evaluacin

clnica, vigilancia continua e intervenciones que
permitan asegurar la normalidad cido-base fetal.
Categora III: ANORMAL (Figura 16)

En este caso, el MEFI es un potente
predictor de anormalidad del estado cido-base del
feto al momento de la evaluacin. Se estima que, en
este escenario, ms del 50% de los fetos
presentarn hipoxemia/acidemia.
Es necesario una evaluacin rpida y
reanimacin fetal; si no se normalizara el MEFI con
las medidas bsicas de reanimacin, se deber
conducir al parto de la manera ms expedita posible.
Estado Fetal No Tranquilizador

El manejo del MEFI alterado (Categora II-III) no consiste en la interrupcin del embarazo por la va
ms expedita, sino que en un correcto esquema de evaluacin y aplicacin de medidas que pueden
colaborar a normalizar el MEFI; a este conjunto de medidas se les llama: Maniobras de Reanimacin
Intrauterina, y apuntan a mejorar el transporte de oxgeno hacia el feto.
Por aos, el MEFI alterado, especialmente
en presencia de meconio, condujo al diagnstico de
Sufrimiento Fetal Agudo. Este diagnstico ha sido
desechado, pues es poco preciso (no existe consenso
en cundo usarlo) y tiene baja capacidad predictiva
(la gran mayora de las veces que se formulaba el
diagnstico de SFA, el feto se encontraba con
oxigenacin normal).
Como se indic antes, un MEFI alterado no
hace el diagnstico de hipoxemia/acidemia fetal, sino
que indica que existe un riesgo de hipoxemia (1050%), por esto se sugiere que, ante la presencia de
un MEFI alterado, en presencia o ausencia de
meconio espeso, debe formularse el diagnstico de
Estado Fetal no Tranquilizador. Este diagnstico se
refiere a que no se puede certificar el bienestar fetal y que se deben tomar acciones de forma inmediata,
como es la reanimacin fetal intrauterina.
Asfixia Perinatal
El viajo concepto de sufrimiento fetal agudo o el actual de estado fetal no tranquilizador, no son
sinnimos de asfixia perinatal. El feto con MEFI alterado no necesariamente se encuentra en condicin grave
ni en riesgo de dao.
Asfixia perinatal es la condicin fetal o neonatal secundaria a dficit de aporte de oxgeno tisular,
que lleva a hipoxemia, hipercarbia y acidosis metablica progresiva. El diagnstico de asfixia perinatal se
formula despus del parto, y hace referencia a un fenmeno de hipoxia fetal intraparto suficiente como para
causar dao neurolgico. Su diagnstico requiere que se cumplan 4 criterios bien precisos. Un recin nacido
que nace con mal esfuerzo respiratorio e hipotnico, pero que no cumple con criterios de asfixia perinatal,
ser diagnosticado como depresin neonatal.
126
Criterios diagnsticos de Asfixia Perinatal:

Ph de arteria umbilical < 7.0
Test de Apgar< 3 a los 5 minutos
Encefalopata neonatal moderada o severa
Evidencia de disfuncin multiorgnica (sistemas cardiovascular, renal y/o pulmonar).
Manejo del MEFI alterado

1.
2.
3.
4.
Diagnstico de la causa de alteracin del MEFI

Tacto vaginal: permite encontrar la causa del problema (ej. prolapso de cordn umbilical, metrorragia
sugerente de DPPNI, progreso de la dilatacin cervical) y conocer la cercana al parto vaginal.
Vigilancia de la dinmica uterina: la taquisistola produce alteraciones del MEFI secundarias a la
reduccin de la oxigenacin fetal.
Vigilancia de la hemodinmica materna: la hipotensin materna reduce el flujo sanguneo a la placenta
y ello conduce a hipoxemia fetal.
Maniobras de reanimacin intrauterina
Corregir hipotensin
SRL o Fisiolgico: aporte rpido por va perifrica.
Lateralizacin materna: mejora el flujo sanguneo al tero; puede ser a izquierda o derecha. Si
hacia un lado no mejora, lateralizar hacia el otro lado.
Oxigenacin
Mascarilla: O2 10L/min.
Administrar por 10-30 min; la hiperoxigenacin prolongada puede ser deletrea.
Suspender ocitocina
Tocolisis de emergencia para reducir las contracciones uterinas
Nitroglicerina en bolos de 50 a 100 g. Puede administrarse hasta 400 g en un episodio de
alteracin del MEFI.
Vigilar evolucin del MEFI luego de 30 minutos
Normalizacin MEFI (categora I, bienestar fetal)
Continuar trabajo de parto
Reiniciar la aceleracin oxitcica
MEFI persiste alterado (categora II o III)
Interrupcin del embarazo por la va ms expedita (vaginal, frceps o cesrea), efectuando el
diagnstico de Estado Fetal No Tranquilizador
Bradicardia Mantenida: en el caso de una bradicardia mantenida (una vez implementadas las medidas
de reanimacin), no es posible una espera prolongada, y debe procederse a la interrupcin del
embarazo antes de 10 minutos de bradicardia. En fetos con MEFI previo categora I, si el parto se
produce antes de 10 minutos de bradicardia, es esperable que los gases en arteria umbilical estn en
rango normal.
127
Resumen de aspectos ms importantes

El bienestar fetal debe vigilarse siempre durante el trabajo de parto; esto es posible mediante auscultacin
intermitente de LCF o mediante monitorizacin electrnica continua fetal intraparto (MEFI). El MEFI debe
ser usado mediante la descripcin de sus 5 parmetros: contracciones uterinas, frecuencia cardaca basal,
variabilidad, presencia o ausencia de aceleraciones y desaceleraciones. Segn el estado de
normalidad/anormalidad de parmetros, el MEFI se clasifica en una de tres categoras: I, II o III.
Si el MEFI est alterado, se debe diagnosticar la causa de la alteracin e implementar maniobras de
reanimacin intrauterina. Si luego de la reanimacin intrauterina el MEFI mejora, el trabajo de parto puede
continuar de modo habitual. Si el MEFI no mejora, debe procederse a la interrupcin del embarazo por la va
ms expedita.
128
Captulo 14.
PARTO VAGINAL ASISTIDO
e denomina parto vaginal asistido (PVA) a la asistencia mecnica de la expulsin de la

cabeza fetal en el parto vaginal. El Colegio americano de obstetricia y ginecologa
(ACOG) ha recomendado esta asistencia para controlar y reducir la frecuencia de
cesreas (procedimiento que entre obstetras ha ido aumentando como principal
medida de rescate ante complicaciones del expulsivo).
Existen tres instrumentos para este fin:

o
o
o
Frceps
Vacuum
Esptulas
Indicaciones de Parto Vaginal Asistido

Se asistir el parto vaginal cuando el parto espontneo no es posible o se asocia a mayor riesgo
fetal o materno. Las indicaciones habituales son:
1.
2.
3.
4.
Expulsivo detenido:
La presentacin est en espinas +3, en directa (occpito-pbica), pero el pujo no es efectivo en
lograr la expulsin del feto (generalmente asociado al uso de anestesia epidural).
Estado fetal no tranquilizador:
Bradicardia del expulsivo
Prolapso de cordn
Malposicin fetal con necesidad de rotacin instrumental: la presentacin est en espinas +3, pero la
variedad de posicin no es occpito-pbica.
Condicin materna:
Pacientes cardipatas, principalmente con hipertensin pulmonar, donde el pujo puede agravar su
insuficiencia respiratoria.
Aunque discutible, existen ciertas patologas neurolgicas (aneurisma cerebral) u oftalmolgicas
(miopa severa), en que el pujo excesivo no es aconsejable.
Clasificacin Parto Vaginal Asistido (habitualmente frceps)

Tipo
Salida
Bajo
Medio
Alto
Caractersticas
Presentacin en espinas +4
1. El cuero cabelludo es visible en el introito, sin separar los labios.
2. Variedad de posicin es occpito-pbica, OIIA, OIDA, OIIP o OIDP
3. Rotacin es menor a 45 grados (posiciones posteriores se rotan a OS)
Presentacin en espinas +3
1. Rotacin menor a 45 grados
2. Rotacin mayor a 45 grados (posiciones posteriores se rotan a OP)
Presentacin en espinas 0-+2
No debe efectuarse un frceps en esta situacin
Presentacin alta sobre el nivel de las espinas
No debe efectuarse un frceps en esta situacin
129
FRCEPS
Instrumento obsttrico destinado a la extraccin del feto por
su polo ceflico desde el canal del parto, en el periodo del expulsivo.
Ms que traccionar la cabeza, pretende separar las paredes del canal
vaginal.
En Chile este es el instrumento ms usado en el PVA. Sin
embargo, en pases como E.E.U.U y el Reino Unido se ha observado,
una disminucin en el uso del frceps a expensas de la cesrea y el uso
vacuum como instrumento de eleccin.
Funciones del frceps
Prensin (tomar la cabeza fetal)
Traccin del feto
Rotacin (llevar la variedad de posicin a occpito-pbica)
Descripcin del frceps
Est formado por 2 ramas entrecruzadas y articuladas. Cada rama tiene tres partes que a
continuacin se describen:
Hojas o cucharas es la regin que se acopla a la cabeza fetal, posee dos curvaturas:
o Curvatura ceflica: se adapta a la cabeza fetal
o Curvatura plvica: simula el canal del parto
Zona intermedia (pedculo o tallo), donde se encuentra la articulacin (fija o deslizable) entre
ambas ramas.
Mango, es la zona desde donde se toman las ramas
Existen varios tipos de frceps, segn sean las tres partes de cada
uno. Se describen diferentes utilidades para cada uno de ellos. En Chile se
usan con ms frecuencia el Frceps de Kielland (Figura 1) y el Simpson (Figura
2). El Simpson solo sirve para prensin y traccin. El Kielland permite la
maniobra de rotacin, pues tiene curvatura ceflica pronunciada y es ms
grande.
En los 80 se constataran altas tasas de morbimortalidad con el uso
de frceps, probablemente por su uso en condiciones inapropiadas,
principalmente en presentaciones no encajadas. El concepto actual es que el frceps es un buen
instrumento para el parto vaginal asistido, es seguro y de bajo riesgo materno y fetal, pero solo debe ser
usado como frceps de salida o bajo (NUNCA medio o alto) y en manos de un obstetra experimentado en el
uso del instrumento (NUNCA por un mdico general).
Condiciones Para Efectuar un Frceps
Presentacin ceflica
Dilatacin completa
Membranas rotas
Presentacin de vrtice en espinas > +2 (profundamente encajada)
Proporcionalidad cfalo-plvica
Conocimiento exacto de la variedad de posicin fetal. Las ramas toman la cabeza fetal en posicin
parieto-malar. Para colocar correctamente las ramas, es importante saber con certeza la variedad
de posicin. Si se equivoca, y la rama queda sobre la cara fetal, pueden producirse lesiones como
estallido ocular o fractura nasal, entre otros problemas
Anestesia adecuada
Episiotoma
Recto y vejiga vaca
Operador entrenado
130
Tcnica De Uso Del Frceps: circonduccin en espiral

1.
2.
3.
4.
5.
6.
La paciente se encuentra en posicin de litotoma, la aseptizacin del rea y la instalacin de los campos
quirrgicos ya ha sido efectuada. Se comprueba que el feto est en espinas +3, y en posicin occpitopbica.
Las ramas se llaman izquierda o derecha segn la mano con que se toman. Habitualmente se pone
primero la rama izquierda y luego
la derecha. Al introducir la rama
izquierda, esta gira hasta quedar al
costado izquierdo de la paciente, y
viceversa.
Se pone la rama en posicin
vertical, tomada desde el mango
con la mano izquierda, la mano
derecha se introduce parcialmente
en la vagina y se apoya la hoja
sobre la cabeza fetal. Con un
movimiento de circonduccin en
espiral, el mango gira desde la
posicin vertical, en sentido anti-horario; el punto de apoyo es la mano ubicada en el introito vaginal. El
movimiento del mango hace que la hoja gire, introducindose en la vagina, hasta la posicin correcta en
toma parieto-malar. Luego se introduce la rama derecha de un modo similar, es decir, tomada desde el
mango con la mano derecha, girando en sentido horario. Una vez que se han introducido ambas ramas,
se articulan en la zona intermedia (Figura 3).
Se comprueba la posicin correcta de las ramas y se efecta la episiotoma.
Se pide el pujo de la paciente y se traccionan las ramas articuladas, en el eje del canal vaginal: primero
hacia abajo y cuando el feto comienza a descender en el canal del parto, se llevan las ramas hacia arriba
hasta la horizontal (Figura 4).
Cuando la cabeza est
saliendo, se desarma el
frceps y se completa la
atencin del parto.
Complicaciones del frceps

El frceps es ms mrbido para la madre que para el feto; es decir, existe ms riesgo de dao en el
canal vaginal que en la cara fetal, cuando es bien usado por un profesional entrenado. Se sealan como
frecuentes las siguientes complicaciones:
Maternas
o Desgarros del canal del parto, siendo este el principal problema
Fetales
o Magulladuras
o Cfalo hematoma subperistico
o Fractura de crneo
o Fractura de hueso nasal
o Parlisis facial perifrica, generalmente transitoria
o Estallido ocular
131
ESPTULAS
Instrumento obsttrico, similar al frceps, destinado a la extraccin del feto por su polo ceflico
desde el canal del parto, en el periodo expulsivo. A diferencia del frceps, su nica funcin es prensin, no
permite traccin ni rotacin.
Al ser una esptula no fenestrada, tiene menor riesgo de dao a la cabeza fetal. Las ramas van
paralelas entre s, es decir no son articuladas (Figura 5).
Descripcin de las esptulas:
Hojas o cucharadas: curvatura ceflica; curvatura
plvica.
Zona intermedia: pedculo o tallo; sin articulacin.
Mango
Beneficios y Problemas de las esptulas
Beneficios:
Su uso es ms sencillo que el frceps;
requiere menos experiencia
Menos riesgo de dao fetal
Cucharilla no fenestrada
Menos efecto de prensa sobre la
cabeza fetal
No requiere toma parieto-malar,
por lo que se pueden insertar independiente de la variedad de posicin
Problemas:
No permite traccin, depende del pujo materno
No permite rotacin, sin embargo, la cabeza puede rotar libremente dentro de las esptulas.
VACUUM OBSTTRICO
Instrumento obsttrico destinado a la extraccin del feto por su polo ceflico desde el canal del
parto, en el periodo expulsivo (Figuras 6 y 7). En Chile, por razones histricas, el vacuum nunca se ha usado.
Sin embargo, la mejor evidencia sugiere que el vacuum sera el instrumento de eleccin para el
parto vaginal asistido, principalmente pues posee menor riesgo de lesiones del canal vaginal. El vacuum
tiene mayor riesgo de cfalo-hematoma fetal comparado con el frceps.
Funciones
o Succin por vaco: sopapo
Descripcin: estructural
o Copa flexible
o Articulacin: si la cabeza rota, ste tambin lo hace
o Mango
o Sistema de vaco
Beneficios y Problemas del vacuum
Beneficios
o Menos riesgo de dao materno
o No requiere conocer variedad de posicin
Problemas
o Riesgo de cfalo-hematoma. Este riesgo es mucho mayor en prematuros, de modo que el uso
del vacuum est contraindicado en partos menores a 34 semanas.
132
Comparaciones
En Chile el frceps es el instrumento tpicamente utilizado para el parto vaginal asistido, slo
escasos mdicos usan las esptulas. Desafortunadamente el uso del frceps es temido injustificadamente
por las mujeres y sus familias, quienes suelen creer que una cesrea es mejor opcin que el frceps.
En la siguiente tabla se muestra una comparacin a modo de resumen entre el frceps y el vaccum
obsttrico o la cesrea.
Frceps
Comparador
Vacuum
Ventajas
Cesrea de
emergencia
Desventajas
Expulsivo ms expedito
del feto en distrs
Menor tasa de fracaso
Reducida necesidad de
uso secuencial de
instrumentos
Menos casos de
cefalohematoma y
hemorragia retinal del
beb
Menor hemorragia
obsttrica profusa
Menor admisin a
cuidado intensivo
neonatal
Menor estada
hospitalaria
Menos readmisiones
Mayor posibilidad de
parto vaginal
subsiguiente
Necesidad de analgesia
ms potente
Mayor trauma materno
perineal
Ms comunes los
hematomas faciales y la
parlisis del nervio facial en
el beb
Ms comunes las
infecciones postparto y la
prolongacin de la estada
hospitalaria
Mayor probabilidad de
trauma fetal
Mayor trauma materno
perineal
Son ms comunes la
dispareunia y la
incontinencia urinaria
S/Diferencias
significativas
Tasas de
disfuncin
intestinal y
urinaria luego de 5
aos (algunos
estudios reportan
mayor alteracin
de la continencia
fecal con uso de
frceps)
133

Parto vaginal asistido es la maniobra empleada para abreviar el expulsivo, lo que es necesario si el pujo
materno no es efectivo, o se detecta un estado fetal no tranquilizador durante la atencin del parto.
El instrumento ms utilizado es el frceps, el cual mediante toma parieto-malar permite la extraccin del
feto. El frceps slo debe usarse si la presentacin est en espinas +3 o superior, con vejiga vaca, con
episiotoma, en ceflica, con conocimiento de la presentacin, con membranas rotas, anestesia y siempre
por un gineclogo obstetra bien entrenado.
El principal riesgo del frceps son las lesiones del canal vaginal; tambin existe riesgo de dao por
traumatismo fetal.
Para el parto vaginal asistido tambin es posible el uso de las esptulas o el vacuum.
134
Captulo 15.
OPERACIN CESREA
ASPECTOS GENERALES
Definicin
a operacin cesrea corresponde a la

extraccin del feto, placenta y
membranas a travs de una incisin
en la pared abdominal (laparotoma) y
uterina (histerotoma).
Epidemiologa
La operacin cesrea ha tenido una frecuencia creciente en las ltimas dcadas, por razones que
analizaremos ms adelante, tanto en Chile como en el resto del mundo. Los peores ndices mundiales de
cesrea se presentan en Chile, alcanzando el 40% del total de parto (Figura 1). La OMS recomienda como
tasa razonable un 20% de cesreas. En los pases ms pobres la tasa de cesrea es muy baja, principalmente
porque se realizan slo frente a riesgo de muerte materna. Como se observa en la Figura 2, la tasa de
cesreas en Chile ha ido en aumento; en el 2010 en Chile la tasa de cesreas fue 4 veces ms frecuente que
en 1970.
Es importante destacar que el principal aumento en la tasa de cesreas se registra en el sector
privado. Por ejemplo, en el ao 2012 la tasa de cesreas
a nivel nacional fue levemente mayor al 40%; en el sector
privado ms del 60% y en el sector pblico cercana al
30%. Incluso en los hospitales pblicos, las mujeres que
se atienden en pensionado tiene 3-4 veces ms riesgo de
cesrea.
Causas del incremento en la tasa de cesreas:

Sistema de salud: parto programado. Como se
explicar ms adelante, se estima que esta es la principal
causa del aumento de cesreas en Chile.
Cesrea anterior: dado que es mayor el nmero
de cesreas, cada vez se presentarn ms pacientes
embarazadas con antecedente de cesrea previa. El tener una o dos cesreas previas es causa de
una nueva cesrea.
Gestaciones mltiples: el nmero de parejas con problemas de fertilidad que requieren
procedimientos de fertilizacin asistida ha ido en aumento. La fertilizacin asistida aumenta el
riesgo de embarazo mltiple.
Uso de MEFI: se asocia a mayor probabilidad de cesrea por diagnstico de estado fetal no
tranquilizador.
Menor experiencia de los obstetras, principalmente para el uso de frceps.
Problemas mdicos legales: los obstetras son los profesionales mdicos ms demandados. La
mayora de las demandas se relacionan con el parto.
Expectativas de los padres: principal causa de las demandas.
Escasos partos vaginales en podlica
135
Parto Programado
En Chile, a diferencia de la mayor parte del mundo, las mujeres controlan su embarazo con un
mdico gineclogo obstetra y aspiran a que ese mismo mdico atienda su parto. Los mdicos han generado
el concepto de programar el parto, habitualmente una induccin en un momento oportuno. La
induccin conduce a mayor probabilidad de cesrea que el inicio espontneo del trabajo de parto. Peor an,
muchos gineclogos proponen a la mujer efectuar una cesrea para no correr riesgos o por pelvis
estrecha o cualquier motivo espurio que en realidad esconde su deseo de no trabajar en horarios
inapropiados o perder el parto por vacaciones.
Si bien muchas mujeres creen que la cesrea es
menos riesgosa que el parto vaginal, se estima que la
preferencia de las mujeres no es la causa del aumento de la
tasa de cesreas. El 77,8% de las mujeres prefieren parto
vaginal; no existe diferencia significativa en la preferencia de
cesrea entre el sector pblico y el sector privado: 11% v/s 8%.
El parto vaginal tiene menos riesgos (de morbilidad y
mortalidad) para la madre y el feto. De modo que, en la
medida de lo posible, debe privilegiarse el parto vaginal.
Indicaciones de cesrea
La operacin cesrea est indicada en aquellas
ocasiones en que el parto vaginal no es posible, o de ser posible significa mayor riesgo para el feto o la
madre.
Las dos causas ms frecuentes de operacin cesrea (bien indicada son) Desproporcin
cfalo/plvica (prueba de trabajo de parto fracasada) y Estado fetal no tranquilizador
Indicaciones frecuentes de operacin cesrea:
Desproporcin cfalo/plvica (prueba de trabajo de parto fracasada)
Estado fetal no tranquilizador
Distocia de presentacin: podlica o transversa
Peso fetal mayor a 4500 g o mayor a 4000 g si la mujer es diabtica.
Antecedente de cesrea previa: en mujeres con una cesrea previa es posible el parto vaginal como se
explicar ms adelante
Alto riesgo de rotura uterina durante el trabajo de parto: considerar las siguientes
o Antecedente de dos o ms cesreas.
o Antecedente de cesrea corporal: la histerotoma en la cesrea se hace en el segmento inferior
(istmo uterino distendido en el embarazo), el cual se forma despus de las 32 semanas. Si la
cesrea se efecta en un sitio diferente al segmento inferior, se llama cesrea corporal;
tambin se considerara cesrea corporal aquella que se efecta antes de las 32 semanas.
o Antecedente de miomectoma (extraccin de un mioma) en que la incisin efectuada en el
tero se extiende hasta la cavidad endometrial, lo que ocurre en caso de miomas intramurales
grandes. Por el contrario, la miomectoma de un mioma subseroso o de uno submucoso (por
va endoscpica) no se asocia a mayor riesgo de rotura uterina.
o Antecedente de endometritis puerperal con compromiso miometrial (endomiometritis) en el
puerperio de su cesrea previa.
Otras condiciones maternas fetales u ovulares que hacen imposible o riesgoso el parto vaginal, ejemplo
o Maternas: preeclampsia severa y baja expectativa de parto vaginal pronto
o Fetales: malformaciones como hidrocefalia con macrocefalia
o Ovulares: placenta previa.
136
Las indicaciones para una operacin cesrea pueden ser absolutas o relativas. Indicaciones
absolutas son aquellas situaciones clnicas que SIEMPRE deben ser resueltas por cesrea. Entre las
indicaciones absolutas es posible mencionar:
Placenta previa oclusiva total
Presentacin transversa en el trabajo de parto
Siameses
Triple cicatriz cesrea
Cesrea corporal previa
Indicaciones relativas son aquellas situaciones clnicas en las que bajo algunas circunstancias el
parto ser resuelto por cesrea; aqu el juicio clnico es la condicin determinante. Las indicaciones relativas
se originan en situaciones maternas (ej. crisis hipertensiva refractaria a tratamiento), fetales (ej. estado fetal
no tranquilizador) u ovulares (oligoamnios).
Complicaciones de la Cesrea
La cesrea es una buena solucin a algunos problemas del embarazo/parto, pero posee
complicaciones propias del procedimiento que justifican comentar que no es la primera opcin para el
parto, sino que es una alternativa para las ocasiones en que el parto vaginal no es posible o es de mayor
riesgo. En trminos generales, el riesgo de mortalidad y morbilidad, materno y fetal, es mayor en la cesrea
que en el parto vaginal Entre las complicaciones de la cesrea mencionamos las ms frecuentes:
Quirrgicas: lesiones vasculares, del tracto urinario o intestino
Infecciosas: infeccin de la herida operatoria (3-5%), mayor frecuencia de endometritis puerperal
(comparado al parto vaginal)
Hemorrgicas: mayor frecuencia de inercia uterina y hemorragia post parto
Tromboemblicas: mayor frecuencia de enfermedad tromboemblica
Fetales: riesgo de lesin quirrgica fetal, mayor frecuencia de taquipnea transitoria
Obsttricas: riesgo de rotura uterina en un siguiente embarazo, aumento del riesgo de placenta previa y
acretismo placentario
Beneficios del Parto Vaginal v/s Cesrea

Menor necesidad de anestesia y analgesia post parto
Menor morbilidad postparto
Menor estada hospitalaria
Menores costos
Mejor contacto madre-hijo y estimulacin del apego ms temprana
Mayor satisfaccin de la madre respecto al parto
Mayor tendencia a amamantar
Menor perodo intergensico
TCNICA DE LA OPERACIN CESREA

Preparacin Preoperatoria
Obtencin del consentimiento informado por escrito. La paciente autoriza el procedimiento asumiendo
los riesgos propios de la ciruga.
Va venosa e hidratacin pre-anestsica: la anestesia raqudea produce hipotensin, lo que es
prevenible mediante hidratacin.
Antibiticos profilcticos: deben administrarse (en la medida de lo posible) una hora antes de la
cesrea. En nuestro hospital usamos cefazolina 1 g e.v. Si la dosis se administra 1 hora antes de la
cesrea, con una dosis es suficiente. Si la primera dosis es concomitante con la cesrea (cesrea de
urgencia), se usan tres dosis con 8 h de diferencia cada una.
Anestesia raqudea.
137
Instalacin de catter vesical; esto es muy importante pues la vejiga llena se encontrar justo en la zona
donde se realizar la histerotoma.
Preparacin abdominal: rasurado del borde superior del vello pubiano y aseo con solucin antisptica.
Instalacin de campos quirrgicos.
Tipos de Laparotoma
Media infra-umbilical: corresponde a la tcnica original de esta ciruga, la que hoy se ha abandonado
por motivos cosmticos, pese a ser mejor desde el punto de vista anatmico. La incisin en la piel es
vertical, desde el obligo hasta la snfisis
pubiana.
o Ventajas: acceso ms rpido a la
cavidad peritoneal, menor prdida
sangunea, posibilidad de extender la
laparotoma hacia el abdomen
superior.
o Desventajas:
mal
resultado
cosmtico,
mayor
riesgo
de
dehiscencia de la herida y de hernia
incisional.
Pfannenstiel: es la tcnica de eleccin hoy en
da; la incisin en la piel es transversal, 2 cm
sobre la snfisis pubiana y ligeramente
arciforme siguiendo la lnea del pliegue. La aponeurosis se secciona tambin de modo transverso sin
comprometer los rectos abdominales.
o Ventajas: mejor resultado cosmtico y menor riesgo de dehiscencia o hernia incisional
o Desventajas: mayor prdida sangunea, mayor tiempo operatorio, mayor riesgo de infeccin de
la herida, dificultad para extender la incisin.
Variaciones del Pfannenstiel: usando una incisin transversal baja en la piel, se han descrito variaciones
en la tcnica. Tcnica de Joel Cohen: separacin roma de los tejidos a lo largo de los planos tisulares
naturales con una mnima diseccin cortante. Tcnica de Maylard: los msculos rectos abdominales se
cortan junto a la aponeurosis, no se separan de ella. Tcnica de Cherney: los msculos rectos
abdominales se desinsertan desde la snfisis pubiana.
o Ventajas/desventajas: la idea es mantener las ventajas del Pfannenstiel, pero reducir el tiempo
quirrgico (Joel Cohen) o mejorar la visualizacin de la cavidad (Maylard o Cherney).
Tipos de Histerotoma
Segmentaria arciforme: es la tcnica de uso habitual, la incisin se efecta en el segmento inferior, de
modo transversal, pero arciforme, para evitar compromiso de las arterias uterinas si se extiende la
incisin de modo lateral. El segmento inferior es la zona del istmo uterino, el cual se distiende hacia el
trmino del embarazo, despus de las 32 semanas.
o Ventajas: menor sangrado uterino y menor riesgo de rotura uterina en el embarazo siguiente.
o Desventaja: mayor riesgo de lesin vesical
Corporal o Clsica: se reserva para casos especiales; la incisin se efecta de modo vertical
(habitualmente) u horizontal en el cuerpo uterino; se considera corporal toda cesrea antes de las 32
semanas, ya que el segmento inferior an no se ha formado.
o Ventajas: facilita la extraccin en casos de placenta previa en cara anterior, en fetos en
transversa, especialmente prematuros extremos.
o Desventajas: mayor sangrado uterino, mayor riesgo de rotura uterina en el embarazo
siguiente.
138
Tcnica Quirrgica
Incisin de la piel con el bistur frio. Luego con el bistur elctrico se abre el celular subcutneo
hasta llegar a la aponeurosis. En la tcnica de Pfannenstiel se abre la aponeurosis en forma horizontal, se
separa la aponeurosis de los rectos abdominales, y luego se separan los rectos abdominales para acceder al
peritoneo parietal. En la laparotoma media infraumbilical, se accede por la lnea media, y se separan los
rectos abdominales junto a la aponeurosis para acceder al peritoneo. El peritoneo parietal se abre con tijera
y se accede a la cavidad peritoneal. En ese momento es posible insertar compresas en las goteras parieto
clicas (compresas laterales) para evitar que el intestino caiga sobre el tero y dificulte la cesrea.
Se abre con pinza y tijera el peritoneo visceral para acceder al segmento inferior, exponiendo el
miometrio. Es de mucha importancia tener cuidado con la vejiga, la que se encuentra cubriendo el
segmento inferior; antes de la histerotoma es necesario disecar el plano besico uterino para alejar la vejiga
y evitar dao quirrgico.
Posteriormente se realiza la histerotoma, habitualmente incisin segmentaria arciforme. Se disea
la histerotoma con bistur frio (cuidando no daar el polo fetal que se encuentra bajo la incisin). El ideal es
profundizar la incisin con el bistur hasta llegar a ver las membranas fetales, sin romperlas. La incisin se
amplia de modo lateral (arciforme) mediante una tijera. Es posible, pero no recomendado, ampliar la
incisin con los dedos.
Luego se rompen las membranas (con una pinza) y se introduce la mano derecha en la cavidad
uterina; se toma la cabeza fetal, y se dirige hacia afuera con suavidad. Para la extraccin del feto, el
ayudante comprime el fondo uterino. La extraccin fetal es similar a lo que ocurre en un parto vaginal.
El alumbramiento es asistido mediante traccin suave del cordn umbilical. Se ha demostrado que
para minimizar el sangrado, es mejor masajear el tero para permitir la expulsin espontnea de la placenta,
ms que separarla manualmente. Luego se revisa la cavidad uterina con una cucharilla, para retirar todos los
restos placentarios.
Se procede al cierre uterino: histerorrafia, en uno o dos planos. Para la histerorrafia es posible usar
catgut crmico o vicryl. El catgut se usa en un plano corrido enlazado, mientras que el vicryl suele usarse en
puntos separados.
El peritoneo visceral y el parietal pueden cerrarse o dejarse abiertos. Habitualmente se usan puntos
para aproximar los rectos abdominales separados y se procede al cierre de la aponeurosis. La aponeurosis
debe cerrarse cuidadosamente pues es la capa de soporte; para esto se usa vicryl. Pueden ponerse puntos
separados o corridos en el celular sub cutneo. Para la sutura de la piel, son aceptables varias opciones:
puntos separados de seda, sutura metlica (corchetes) o sutura intradrmica.
Indicaciones Posteriores a la Cesrea

1. Rgimen cero por 4 horas, luego liviano.
2. Hidratacin parenteral con cristaloides (1 litro).
3. Ocitocina (10-20 UI) infusin continua en 500 ml.
4. Deambulacin precoz: es posible deambular luego de 12 horas de la operacin cesrea
5. Analgesia AINES
a. Endovenoso las primeras 24 horas
b. Oral desde el segundo da del post operatorio
6. Retiro de sonda vesical primeras 12-24 horas
7. Completar las tres dosis de antibiticos profilcticos
8. La herida se descubre a las 24 horas para cambiar el parche quirrgico por uno impermeable que
permita a la mujer ducharse.
139
PARTO VAGINAL DESPUS DE UNA CESREA

El parto vaginal es preferible y recomendable en algunas pacientes cuyo primer parto se resolvi
por cesrea. El principal problema que enfrentamos al intentar un parto vaginal en mujeres con una cesrea
previa, es la rotura uterina.
Rotura Uterina
Corresponde a la dehiscencia de la pared uterina, generalmente en el sitio de una cicatriz (cesrea o
miomectoma). La rotura uterina puede presentarse de modo catastrfico con expulsin del feto hacia la
cavidad peritoneal, o como una dehiscencia de la cicatriz detectada en el post parto.
La rotura uterina catastrfica se describe con una incidencia de 1 cada 2 o 3 mil partos.
Generalmente se produce en trabajo de parto avanzado (ms de 8 cm) y se manifiesta clnicamente como:
dolor abdominal (intenso y sbito) y bradicardia fetal. En el tacto vaginal se observar sangrado y no ser
posible palpar la presentacin fetal.
La dehiscencia de la cicatriz es un cuadro ms frecuente, habitualmente asintomtico, que se
presenta en 0.8% de los casos de parto vaginal en mujeres con una cesrea previa. El diagnstico se hace
mediante revisin manual de la histerorrafia luego de atender el parto. Hoy en da no se recomienda la
revisin rutinaria de la histerorrafia, y se reserva solo en casos de hemorragia post parto.
Si la dehiscencia es < 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso hemodinmico materno y
sangrado vaginal moderado; el manejo es expectante, con indicacin de retractores uterinos y antibiticos.
Si la dehiscencia es > 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con compromiso hemodinmico materno y
sangrado vaginal ms que moderado; se indica una laparotoma exploradora y reparacin del defecto.
Decisin informada
Considerando el riesgo de rotura uterina y dehiscencia de la cicatriz, la mujer, en conjunto con el
obstetra, debe decidir si prefiere intentar un parto vaginal o acceder a una cesrea electiva. Mdicamente el
riesgo se considera bajo y se recomienda intentar el parto vaginal si se cumplen los criterios indicados ms
abajo. Si la paciente considera este riesgo excesivo, se planificar una cesrea electiva a las 39+0 semanas.
En caso de intentar el parto vaginal, se requiere uso de MEFI y monitoreo de actividad uterina; se debe
contar con un obstetra y un anestesista inmediatamente disponibles que intervengan en caso de rotura
uterina y equipo avanzado de reanimacin neonatal. El centro hospitalario debe contar con unidad de
cuidado intensivo (materna y neonatal) y banco de sangre.
Criterios de Seleccin
El intento de parto vaginal en mujeres con una cesrea previa no se recomendable en todas las
mujeres. Se usa el trmino cicatriz de cesrea en mujeres con antecedente de un parto vaginal entre la
primera cesrea y el embarazo actual; y cesrea anterior o previa cuando el ltimo parto antes del actual
140
ocurri por cesrea. Las consideraciones para permitir el parto vaginal son las mismas para ambos casos. Se
recomiendan los siguientes criterios de seleccin:
Del embarazo previo:
o Solo una cesrea, y que haya sido segmentaria arciforme. El riesgo de rotura uterina en cicatriz
corporal es cercano al 8%. Ms an, un tercio de las veces la rotura ocurre antes del inicio del
trabajo de parto.
o Puerperio fisiolgico en su cesrea previa, especialmente descartar que no haya habido una
endomiometritis puerperal
o Descartar que la causa de la primera cesrea haya sido un problema permanente.
o Ausencia de otra cicatriz uterina, por ejemplo miomectoma.
Del embarazo actual
o Embarazo nico
o Presentacin ceflica
o Estimacin de peso fetal menor a 3800-4000 g
o Inicio espontneo del trabajo de parto. La induccin aumenta significativamente el riesgo de
rotura uterina, por lo que la induccin del trabajo de parto en mujeres con cesrea previa est
contraindicada. La aceleracin ocitcica durante el trabajo de parto si est permitida.

La operacin cesrea est indicada en situaciones donde el parto vaginal no es posible, o de ser posible,
significa mayor riesgo para el feto o la madre. Las complicaciones materno-fetales son ms frecuentes en la
cesrea que en el parto vaginal (hemorragia, infecciones, taquipnea transitoria neonatal). La tasa de cesrea
en Chile llega aproximadamente a 40%, siendo una de las cifras ms altas del mundo. Ms all de las
estadsticas, el problema refleja algunas imperfecciones del sistema de salud chileno. Las indicaciones ms
frecuentes de cesrea son: cesrea repetida, desproporcin cfalo/plvica (prueba de parto fracasada),
distocia de presentacin (podlica) y estado fetal no tranquilizador (alteracin del registro electrnico fetal
intraparto). La gran mayora de estas indicaciones son consideradas relativas, dado que estas pacientes
eventualmente podran ser resueltas va vaginal (trabajo de parto avanzado, por ejemplo). Bajo ciertas
condiciones es posible y recomendable la atencin de un parto vaginal en pacientes con una cicatriz uterina
por cesrea anterior. Adicionalmente, existen causas absolutas de cesrea (embarazos que siempre deben
ser resueltos por cesrea): placenta previa oclusiva, presentacin transversa, siameses y el rescate de un
feto vivo cuya madre fallece. El procedimiento quirrgico de la cesrea requiere de una preparacin preoperatoria y cuidados post-operatorios especficos. La tcnica operatoria ms utilizada incluye la incisin de
Pfannenstiel (entrada abdominal transversal suprapbica) y la histerotoma segmentaria arciforme.
141
Captulo 16.
DISTOCIAS DE POSICIN, PRESENTACIN Y ACTITUD FETAL
DEFINICIONES
ctitud: es la forma en que se disponen las diversas partes del feto entre s,
durante su permanencia en el tero. La actitud
fisiolgica es de flexin activa (Figura 1): la
columna vertebral est flectada sobre s
misma,
determinando
una
marcada
convexidad del dorso fetal. La cabeza est intensamente flectada sobre el
trax, de tal manera que el mentn se aproxima al esternn. Los muslos
estn flectados sobre el abdomen, las piernas sobre los muslos y los pies
descansan sobre la cara anterior de las piernas. Los brazos estn flectados
sobre el tronco y los antebrazos sobre los brazos; los antebrazos se
disponen cruzados descansando sobre la pared anterior del trax. Esta
actitud de flexin activa permite que la presentacin ceflica bien
flectada o vrtice, sea la presentacin eutcica, formando un ovoide
compacto (ovoide fetal), postura que le permite ocupar el menor espacio
posible en el interior de la cavidad uterina. El feto de trmino mide 47 a 50 cm de altura y la cavidad uterina
en su dimetro mayor 30 a 32 cm, lo que explica la necesidad del feto de reducir al mximo su volumen
durante su permanencia en el tero. El tono uterino colabora en la mantencin de la actitud fetal. Las
distocias de actitud fetal corresponden a las variedades de ceflica deflectada.
Situacin: relacin existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el eje longitudinal (sagital)
del tero. La situacin puede ser longitudinal, transversa u oblicua. En situacin longitudinal, el eje del polo
fetal es paralelo al de la madre, en situacin transversal forma un ngulo de 90 con el eje longitudinal del
tero, y en situacin oblicua este ngulo es de 45. Aproximadamente en el 99% de los embarazos de
trmino la situacin del ovoide fetal es longitudinal. Durante el embarazo se observan con mayor frecuencia
situaciones oblicuas o transversas, de preferencia con anterioridad a las 34 semanas de gestacin.
Presentacin: corresponde a la parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la pelvis
materna (Figura 2). El ovoide fetal
presenta dos polos, uno ceflico,
pequeo, regular y de consistencia
dura en comparacin con el otro
polo, el podlico, que es de mayor
tamao, ms irregular y de
consistencia ms blanda. La
presentacin eutcica es la ceflica
(95% de los partos de trmino). Las
distocias de presentacin pueden
ser por feto en podlica, que
corresponde al 4% de los partos, o
feto en tronco, que corresponde al
1% de los partos.
Posicin: en general representa la relacin
del dorso fetal con el lado izquierdo o derecho del
142
cuerpo de la madre. Especficamente en la evaluacin obsttrica del posicionamiento del polo fetal
presentado al canal de parto, se denomina variedad de posicin a la relacin entre el punto de reparo de
la presentacin y el hueso iliaco de la pelvis materna (Figura 3). Se distinguen posiciones: anteriores,
posteriores, transversas y oblicuas. A su vez las posiciones transversas y oblicuas pueden ser derechas o
izquierdas. En cada presentacin se distinguen 8 variedades de posicin.
El nombre con que se designa la variedad de la posicin se establece mencionando primero el
punto de reparo de la presentacin, seguido del trmino ilaco (que hace referencia a la pelvis), continuando
con la ubicacin derecha o izquierda del punto de reparo respecto de la pelvis y luego si sta es anterior o
posterior.
En el caso de la presentacin ceflica bien flectada (vrtice u occipucio), las variedades de posicin
corresponden a (Figura 3):
Occpito-ilaca-izquierda-anterior (OllA)
Occpito-ilaca-izquierda-posterior (OIIP)
Occpito-ilaca-derecha-anterior (OIDA)
Occpito-ilaca-derecha-posterior (OIDP)
Occpito-ilaca -izquierda -transversa (OIIT)
Occpito-ilaca -derecha -transversa (OIDT)
Occpito-pbica (OP)
Occpito-sacra (OS)
Las mismas variedades de posiciones se describen para las presentaciones ceflicas deflectadas, y
las podlicas, lo nico que cambia es el punto de reparo. Ejemplo: Naso-ilaca-izquierda-anterior, Mentoilaca-transversa-derecha, Sacro-ilaca-izquierda-anterior, etc.
Las distocias de posicin en el caso de la presentacin ceflica bien flectada corresponden en
general a variedades posteriores (OIIP, OS, OIDP). En esta situacin el trabajo de parto suele progresar ms
lento, y al momento de la atencin del parto suele ser necesario el uso de un frceps.
FACTORES DE RIESGO PARA DISTOCIA DE PRESENTACIN

Las causas precisas que originan presentaciones distcicas, como podlica o transversa, se
desconocen; sin embargo, es importante conocer los siguientes factores de riesgo:
Fetales
o Embarazo de pretrmino
o Embarazo gemelar
o Malformaciones fetales congnitas
Maternas
o Gran multiparidad ( 5 partos)
o Tumor previo (mioma uterino stmico)
o Malformacin uterina (tabiques)
o Deformacin plvica severa
Ovulares
o Polihidroamnios
o Oligohidroamnios
o Placenta previa
PRESENTACIN PODLICA
En este tipo de presentacin el feto ofrece al estrecho superior de
la pelvis materna su polo podlico (nalgas). Su frecuencia es de
aproximadamente el 3,5% de los partos de trmino.
Variedades de Presentacin Podlica
143
Segn la disposicin de los muslos y las piernas fetales, la presentacin podlica puede ser catalogada
completa o incompleta (Figura 4)
Podlica completa (55% de las podlicas): en esta presentacin el feto se encuentra en la misma actitud
de flexin que en la presentacin de vrtice (muslos flectados hacia el abdomen y rodillas dobladas),
pero con los polos invertidos. En esta variedad el polo podlico est constituido por la nalga y los pies,
los que son palpables en el tacto vaginal. Ocurre aproximadamente en el 2% de los partos.
Podlica incompleta (45% de las podlicas): el feto presenta al estrecho superior de la pelvis materna
su polo podlico (nalgas), los muslos se encuentran flectados, pero las piernas estn extendidas sobre
el cuerpo fetal, de tal manera que el polo podlico presentado est constituido exclusivamente por las
nalgas. Esta presentacin ocurre aproximadamente en el 1,5% de los partos. La podlica incompleta
tiene tres modalidades (Figura 4)
o Modalidad nalgas: las rodillas no estn flectadas, de modo que las piernas estn estiradas hacia
la cabeza. La ms frecuente dentro de las incompletas.
o Modalidad pies, en que muslos y piernas estn estiradas. Esta situacin slo es posible en
prematuros.
o Modalidad rodillas: muslos estirados y las rodillas
flectadas.
Mecanismo del Parto en Presentacin podlica

El punto de reparo es el sacro; en base a su relacin con la
pelvis materna, es posible determinar 8 variedades de posicin
(Figura 5). El dimetro de la presentacin es el dimetro
bitrocantrico, con una longitud media de 9,5 cm. Ntese que el
dimetro de la presentacin es perpendicular al punto de reparo, a
diferencia de lo que ocurre en presentacin ceflica, en que el punto
de reparo (occipucio o vrtice) est en lnea con el dimetro de la
presentacin (suboccpito bregmtico).
El mecanismo del parto es similar a lo explicado para el parto
en ceflica, pero ms complejo pues considera tres segmentos
(nalgas, hombros, cabeza), cada uno de ellos tiene 4-5 tiempos
(acomodacin, descenso, rotacin interna, desprendimiento, rotacin
externa) los que en alguna medida se sobreponen. De este modo, el mecanismo del parto en podlica se
divide en 10 tiempos:
1. Acomodacin de las nalgas
2. Descenso de las nalgas
3. Rotacin interna de las nalgas
4. Desprendimiento de las nalgas
5. Acomodacin de los hombros y rotacin externa de las nalgas
6. Descenso de los hombros
7. Rotacin interna de los hombros y acomodacin de la cabeza
8. Desprendimiento de los hombros y descenso de la cabeza
9. Rotacin interna de la cabeza y rotacin externa de los hombros
10. Desprendimiento de la cabeza
Riesgos de Parto en Podlica
El parto vaginal en podlica es de mayor riesgo de mortalidad y morbilidad fetal que el parto por
cesrea, por eso hoy en da se acepta como indicacin de operacin cesrea. El riesgo propio del parto en
podlica es la retencin de cabeza ltima, una situacin de difcil manejo (cesrea urgencia, frceps) que
puede causar traumatismo fetal, asfixia perinatal, secuelas neurolgicas o muerte.
Condiciones del Parto Vaginal en Podlica

144
Durante aos se ha discutido si el parto vaginal es o no recomendable, balanceando los mayores

riesgos maternos de la cesrea con el potencial riesgo fetal del parto vaginal en podlica. En el ao 2000 se
public un estudio randomizado (TBT: Term breech trial) cuyo resultado se consider en muchos pases,
incluyendo el nuestro, como la respuesta final a este dilema. En el TBT se randomizaron mujeres con
embarazos en podlica a atencin del parto vaginal o cesrea electiva. Se observ que el parto en podlica
tena ms morbimortalidad perinatal que la cesrea electiva, independiente de la experiencia del obstetra o
del centro donde se atendiera el parto; se concluy que en presentacin podlica el parto vaginal no es
recomendable.
Antes de la aceptacin de la presentacin podlica como indicacin de cesrea, se ofreca un parto
vaginal en presencia de las siguientes condiciones:
Obstetra bien entrenado en la atencin del parto vaginal en podlica
Multpara, con parto anterior de mayor peso que feto actual (pelvis probada)
Inicio espontneo del trabajo de parto
Sin cicatriz de cesrea
Polo ceflico bien flectado
Dimetro biparietal ultrasonogrfico 9.5 cm
Estimacin de peso fetal entre 25003500 g
Versin externa
Maniobra que permite rotar la presentacin
fetal, desde podlica o transversa, a ceflica, mediante
compresin de las partes fetales a travs del abdomen
materno (Figura 6). Se ha demostrado la seguridad y
eficacia (50%) de este procedimiento. El procedimiento
se efecta de modo ambulatorio, sin necesidad de
anestesia y habitualmente se usa tocolisis intravenosa. No existe consenso sobre la mejor edad gestacional
en que debe efectuarse la versin externa, siendo opciones las 34-36 semanas en que el procedimiento es
ms fcil pero con el riesgo de que el feto regrese a la presentacin original, o a las 38 semanas justo antes
del parto.
PRESENTACIN DE TRONCO
En esta presentacin eje longitudinal del ovoide
fetal se encuentra en situacin transversa, de modo que
ofrece al estrecho superior de la pelvis el tronco u
hombro, por eso se le llama presentacin de tronco u
hombro (Figura 2-D). El punto de reparo es el acromion.
La presentacin de tronco se describe en el 1%
de los fetos de trmino, y no es compatible, bajo ninguna
circunstancia, con el parto vaginal.
PRESENTACIN CEFLICA DEFLECTADA
La presentacin ceflica, teniendo la cabeza fetal una flexin mxima, es la presentacin normal
por excelencia (Figura 7-A). El feto se presenta en una actitud de flexin completa y ofrece al estrecho
superior de la pelvis materna su occipucio, vale decir, la regin occipital de su cabeza, la que forma el vrtice
del polo ceflico cuando el polo ceflico est bien flectado. La flexin completa lleva al polo ceflico del feto
a ofrecer su dimetro ms pequeo para atravesar el canal del parto, que es el suboccpito-bregmtico y
que mide aproximadamente 9,5 cm. El punto de reparo de la presentacin de vrtice es la fontanela
posterior u occipital.
145
En las distocias de actitud, la cabeza fetal presenta diferentes grados de deflexin (extensin del
cuello), de modo que el dimetro de la cabeza fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis cambia,
dificultando el mecanismo del parto
Variedades de Ceflica Deflectada
Presentacin de sincipucio o bregma: (Figura 7-B) la flexin del polo ceflico no es completa, de tal
manera que la zona de la cabeza presentada al estrecho superior de la pelvis es la fontanela anterior o
bregma. El dimetro presentado es el occpito frontal, que mide como promedio 12 cm; el punto de
reparo de esta presentacin es la fontanela anterior o bregma, que en forma muy caracterstica se
encuentra en el centro del canal del parto. No es una presentacin frecuente al final del embarazo
(menos del 1 %), sin embargo, con cierta frecuencia, el feto inicia su descenso en el canal del parto con
cierto grado de deflexin; luego, a medida que transcurre mecanismo del parto, logra su transformacin
a presentacin de vrtice.
Presentacin de frente: (Figura 7-C) es la ms distcica de las presentaciones ceflicas. La regin frontal
es la presentada, el dimetro es el occpito-mentoniano, el mayor de los dimetros ceflicos, con una
longitud promedio de 13,5 cm y una circunferencia de la cabeza fetal de 36 cm; el punto de reparo es la
nariz. Es una presentacin infrecuente (1 por mil). En ciertas ocasiones la presentacin de frente puede
transformarse en presentacin de cara o de vrtice al comienzo del trabajo de parto, pero en general no
evoluciona. Esta presentacin no es compatible con parto vaginal.
Presentacin de cara: (Figura 7-D) se
caracteriza por la total extensin de la
cabeza fetal, de tal manera que el
occipucio alcanza la columna crvicodorsal y el cuerpo fetal toma una forma
muy caracterstica en S. El dimetro
presentado por el polo ceflico al canal
del parto es el submento-bregmtico
(9,5 cm); el punto de reparo es el
mentn. Su frecuencia es baja (2 a 3 por
mil). Es una presentacin distcica,
aunque menos anormal que la
presentacin de frente ya que el tamao del dimetro es similar a la presentacin de vrtice, haciendo a
esta presentacin compatible con el parto vaginal. EL descenso de la cabeza se produce en mentoanterior y al momento del desprendimiento de la cabeza, debe estar en mento-pbica (Figura 8), para
permitir que la cabeza salga por flexin.
Factores de riesgo de distocia de actitud

La causa precisa de la presentacin ceflica deflectada no siempre es conocida, excepto en casos de
tumores o malformaciones de la cabeza o el cuello. A continuacin mencionamos los principales factores de
riesgo:
Fetales
o Malformaciones congnitas, siendo esta la causa ms frecuente
o Tumor cervical
o Hidrocefalia
o Anencefalia
146
o Prematurez
Maternos
o Gran multiparidad (5 partos)
o Malformacin uterina (tabiques)
En la siguiente tabla se resumen los principales aspecto relacionados con las presentaciones distcicas
Presentacin
Vrtice
Bregma
Frente
Cara
Podlica
Tronco
Dimetro
Suboccpito-bregmtico
Occpito-frontal
Occpito-mentoniano
Submento-bregmtico
Bitrocantrico
Dimensin
9,5
12
13,5
9,5
Punto de Reparo
Occipucio
Bregma
Nariz
Mentn
Sacro
Acromion
Frecuencia
95%
<1%
1/1.000
2-3/1.000
2%
1,5%

Al momento del parto, el cuerpo fetal (y sobretodo la cabeza fetal,) debe posicionarse adecuadamente para
permitir el avance en el canal de parto. Este posicionamiento se describe mediante 4 variables: actitud,
situacin, presentacin y posicin fetal. La actitud fetal normal es de flexin activa. Esto permite que el
dimetro de la cabeza fetal sea mnimo, momento en el cual el punto ms prominente de la presentacin
ser el occipucio; a esto se llama presentacin ceflica bien flectada o vrtice. La presentacin es la parte
fetal que se expone a la pelvis materna, siendo la presentacin ceflica la ms frecuente y normal (eutcica).
La posicin fetal describe la relacin entre el dorso fetal y los lados del cuerpo de la madre. La variedad de
posicin es la relacin entre el punto de reparo de la presentacin y el hueso iliaco. Se conoce con el
nombre de distocia a las desviaciones de lo normal; de este modo, siendo lo eutcico la actitud de flexin
activa, presentacin ceflica y variedades de posicin anteriores (OP, OIIA, OIDA), se conocen distocias de
actitud (ceflica deflectada), de presentacin (podlica o tronco) y de variedad de posicin (las variedades
posteriores: OIDP, OS, OIIP).
147
Captulo 17.
PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO
l puerperio es el perodo que sigue al parto extendindose hasta la completa

recuperacin anatmica y fisiolgica de la mujer. Es de duracin variable,
dependiendo principalmente de la duracin de la lactancia. Tradicionalmente se ha
considerado como el perodo de tiempo entre el alumbramiento y las 6 semanas
posteriores al parto.
Durante el puerperio se inicia el complejo proceso de adaptacin psicoemocional entre la madre y
su hijo, donde la lactancia juega un rol fundamental. En el puerperio la mayora de los cambios fisiolgicos
que ocurren durante el embarazo, y parto se resuelven progresivamente, de modo que al completar las seis
semanas de puerperio, todo el organismo (excepto las mamas si se mantiene la lactancia) regresa a su
estado antenatal.
El puerperio es un perodo no exento de complicaciones, que incluso poseen riesgo vital, y por lo
tanto debe ser cuidadosamente vigilado por profesionales del rea (mdicos o matronas).
CAMBIOS ANATMICOS Y FISIOLGICOS EN EL PUERPERIO
tero
El tero de un embarazo de trmino (excluyendo el feto, lquidos, y otros) pesa aproximadamente
1000 gramos. Inmediatamente en el postparto, el fondo del tero se palpa cerca del nivel del ombligo
materno. Durante las siguientes 2 semanas, reduce su tamao y peso, volviendo a encontrarse en la pelvis.
En las semanas posteriores, el tero lentamente vuelve casi a su estado pre-embarazo. El tamao del tero
de una mujer que ha tenido un embarazo es levemente mayor que el de una nuligesta.
La capa endometrial se recupera rpidamente, de forma que al 7 da de puerperio las glndulas
endometriales ya son evidentes. En el da 16, el endometrio est completamente restaurado, excepto en el
sitio donde se localizaba la placenta, cuya reparacin completa se lograr dentro de 6 semanas.
Inmediatamente posterior al alumbramiento, una gran cantidad de sangre proveniente del tero
sale por la vagina; el volumen de este flujo disminuye rpidamente en los primeros das del puerperio. Esta
descarga vaginal es conocida como loquio rojo (loquia rubra), y se presenta durante los primeros 2-3 das del
puerperio. La descarga vaginal roja progresivamente cambia a caf-rojizo, de menor consistencia, llamada
loquio seroso (loquia serosa) que corresponde al flujo vaginal hasta la segunda semana del puerperio.
Posteriormente el flujo disminuye en cantidad y color, cambiando a amarillo, en lo que se denomina loquio
blanco (loquia alba), el que caracteriza el flujo entre las 3-6 semanas. Los loquios duran aproximadamente 56 semanas en general. Frecuentemente, se puede producir aumento de la descarga vaginal entre el da 7 a
14 del puerperio, secundario al desprendimiento de la costra del sitio placentario.
Cuello Uterino (Crvix)

El crvix comienza rpidamente a recuperar su estado pre-embarazo, pero nunca vuelve a su
estado de nuliparidad. Al final de la primera semana, el OCE se cierra de forma que no se puede introducir
un dedo por l con facilidad.
Vagina
La vagina regresa parcialmente a su estado habitual, pero sin logra recuperar su tamao preembarazo. La resolucin del edema y de la vascularidad aumentada se logra a las 3 semanas del puerperio.
a
a
El epitelio vaginal se observa atrfico, pero se recupera entre la 6 y 10 semana post parto. La atrofia del
epitelio vaginal puede durar ms tiempo en mujeres que amamantan, debido a la persistencia de bajo
niveles de estrgenos, lo que puede manejarse con lubricante vaginal (hidrogel).
148
Se ha demostrado que el aumento del calibre vaginal que persiste en mujeres que han tenido un
parto vaginal, no disminuye su satisfaccin sexual, ni la de su pareja.
Perin
El perin puede sufrir intenso trauma e injuria durante el trabajo de parto. Los msculos recuperan
su tono en general a las 6 semanas de puerperio, con mejora durante los siguientes meses.
Pared abdominal
Permanece blanda y flcida por varias semanas a meses. La recuperacin al estado pre-embarazo
depende completamente en el ejercicio que haga la madre.
Ovarios
La recuperacin de la funcin de los ovarios es muy variable, y depende principalmente de la
existencia o no de amamantamiento. Las mujeres que amamantan tienen un mayor tiempo de amenorrea y
anovulacin; la recuperacin de la menstruacin es muy variable, y depende de una serie de factores, como
cuan seguido es alimentado el beb y si la lactancia materna es suplementada por frmula o no. La demora
en la recuperacin de la funcin ovrica entre estas mujeres, est dada por el elevado nivel de prolactina. El
50 a 75% de las mujeres que amamantan, recuperan su periodo a las 36 semanas postparto.
Las mujeres que no amamantan, puede comenzar a ovular tan pronto como el da 27 despus del
parto; entre ellas el primer periodo menstrual suele ocurrir en promedio entre 7 a 9 semanas post parto.
Mamas
Los cambios que se producen en las mamas preparndolas para la lactancia ocurren durante el
embarazo, la lactognesis es estimulada durante el embarazo, complementndose el proceso luego del
alumbramiento, cuando bajan los niveles de estrgeno y progesterona, con la persistencia de prolactina
elevada. Si la purpera no amamanta, los niveles de prolactina caen alrededor de la segunda a tercera
semana de puerperio.
El calostro es el lquido que sale por las mamas durante los 2 a 4 primeros das posteriores al parto.
El calostro tiene un alto contenido en protenas e inmunoglobulinas, teniendo un rol importante en la
proteccin contra infecciones del recin nacido. La secrecin lctea madura progresivamente, de modo que
alrededor del 7 da del puerperio, la leche materna est madura, conteniendo todos los nutrientes
necesarios para el neonato. La liberacin del calostro/leche, comienza como un proceso endocrino
(estimulado por los estrgenos, la progesterona y la prolactina), convirtindose en un proceso autocrino. La
clula secretaria de la glndula mamaria produce el Factor Inhibidor de la Lactancia, que reduce la
produccin de lecha; la remocin de leche de la mama, por el recin nacido, estimula ms produccin leche
al remover el Factor Inhibidor de la Lactancia
ATENCIN DEL PUERPERIO NORMAL

Este periodo se observa mdicamente a la mujer y se la educa sobre su propio cuidado y el del
recin nacido. Se controlan los signos vitales, la retraccin uterina y el sangrado vaginal (loquios) en
bsqueda de complicaciones. No se ordenan exmenes de laboratorio de modo rutinario, pero es
conveniente solicitar un hematocrito en el primer da de post-parto si el sangrado fue mayor al esperado o si
la madre presentas signos clnicos de anemia (palidez de mucosas, taquicardia, cansancio extremo, etc.).
Cuidados en el Puerperio
Luego de la atencin del parto, la paciente es trasladada a la sala de recuperacin, donde
permanecer 2-4 h, finalmente es llevada a su habitacin de puerperio, en que estar 2-3 das si el parto fue
vaginal o 3-4 das si el parto fue cesrea.
149
Sala de Recuperacin:
o Control de signos vitales cada una hora
o Vigilancia del sangrado y de la retraccin uterina cada una hora
o Evaluacin del dolor y administracin de analgsicos
o Vigilar el primer amamantamiento
Habitacin
o Control de signos vitales cada 8 horas
o Vigilancia del sangrado y de la retraccin uterina cada 8 horas
o Evaluacin del dolor
o Administracin de analgsicos
o Facilitar la lactancia. Se debe tener especial preocupacin en que la madre se sienta cmoda y
tranquila para amamantar, especialmente cuando es el primer hijo. Es fundamental el rol de la
matrona y de la familia en este proceso.
o Aseo genital mediante irrigacin con agua tibia y luego cubrir con apsito estril.
Puerperio en el Parto Vaginal

Despus de un parto vaginal la mayora de las mujeres presenta aumento de volumen y dolor
perineal. Este es mayor si se ha producido alguna laceracin o se ha necesitado realizar una episiotoma. El
cuidado de esta rea incluye la aplicacin de hielo durante las primeras 24 horas de post-parto.
En el puerperio tambin es frecuente el dolor originado por la retraccin uterina, lo que las mujeres
conocen como entuertos. La analgesia apropiada se logra con AINES, va endovenosa las primeras 24
horas y luego va oral. Si el dolor es intenso (pese a los analgsicos de rutina), es recomendable una opcin
de rescate como opioides (demerol o morfina, e.v.) o tramadol (oral).
Durante las 24 horas post parto debe vigilarse la aparicin de miccin espontnea, pues dosis altas
de anestesia peridural tienen alto riesgo de retencin urinaria. Si se presenta, el manejo es mediante sondeo
vesical intermitente.
Las purperas de parto vaginal pueden levantarse en cuanto haya pasado por completo el efecto de
la analgesia peridural. La deambulacin precoz reduce el riesgo de enfermedad tromboemblica.
La alimentacin es normal (rgimen comn) desde que la purpera se encuentra en su pieza.
Puerperio en el Parto Cesrea
Las mujeres que tuvieron una cesrea presentarn dolor principalmente en la zona de la incisin
quirrgica en la pared abdominal. Tambin refieren dolor por la retraccin uterina y por distensin
abdominal (secundaria a hipo-peristalsis intestinal). El manejo sintomtico se realiza durante las primeras 24
horas con una infusin continua de un AINE asociado a tramadol; en las siguientes 24 horas se usar un AINE
por va endovenosa y luego oral. En caso de dolor excesivo, es apropiado usar opioides (demerol o morfina,
e.v.).
En las purperas de cesrea es frecuente la disminucin de la diuresis (oliguria), por lo que el
balance hdrico debe controlarse. La diuresis se vigila midiendo el dbito de la sonda Foley, la que se
mantiene por las primeras 12-24 h.
La deambulacin es ms difcil en el caso de cesrea, por el dolor, pero debe estimularse desde las
24 horas en adelante. Si la deambulacin no es posible, es recomendable el uso de medias anti-trombticas.
La herida estar cubierta por un apsito corriente estril desde el pabelln. Al completar 24 horas
desde la cesrea, se cambiar por un parche impermeable, el que se mantiene hasta el retiro de los puntos.
La purpera de cesrea permanecer en ayuno durante las primeras 4 horas de puerperio, luego se
indica rgimen liviano, el que se mantiene durante toda la hospitalizacin.
Indicaciones al Alta
Reposo relativo. Durante la primera semana del alta se recomienda no salir de casa y evitar tareas
pesadas. En la segunda semana es posible hacer vida ms normal. El alta definitiva, para reiniciar
actividad fsica completa ser luego de 6 semanas desde el parto.
150
Rgimen comn. No existen alimentos contraindicados. No existe evidencia para sostener que ciertos
alimentos puedan provocar clicos en el recin nacido.
Abstinencia sexual. Las relaciones sexuales se pueden retomar cuando los loquios han cesado, la vulva y
vagina estn sanas, y la paciente se sienta cmoda y emocionalmente bien. Clsicamente se ha
establecido el reinicio de la actividad sexual luego de 40 das del parto, sin embargo, puede adelantarse
a 30 das si ya no hay loquios y el cuello uterino est cerrado. El inicio precoz de actividad sexual post
parto conlleva un elevado riesgo de endometritis puerperal. Se debe discutir con la paciente las
opciones de anticoncepcin previo al reinicio de la actividad sexual en el puerperio.
Analgesia: AINES por un perodo variable de 5-7 das.
Aseo genital frecuente: slo con agua corriente, no se necesita el uso de desinfectantes en la zona
genital.
Apoyo de lactancia, principalmente en primparas. Considerar asistencia a clnicas de lactancia.
Retirar puntos en caso de cesrea, a la semana post alta.
Control con mdico 3 semanas post parto.
Licencia post natal

Debe ser emitida por el mdico o la matrona. La licencia post natal se inicia el da del parto y tiene una
duracin de 84 das (12 semanas). A las madres de nios prematuros que hayan nacido antes de las 32
semanas de gestacin o pesen menos de 1500 g al nacer, se les darn 6 semanas adicionales de posnatal; los
que deben ser incluidos en la licencia postnatal que se emita. A las madres que hayan tenido un parto
mltiple, se les concedern 7 das corridos extra de posnatal por cada hijo adicional. En caso de prematuros
y mltiples, se aplicar el permiso que sea mayor.
Postnatal parental
Es un derecho irrenunciable a ejercer un permiso de maternidad por un periodo que comienza
inmediatamente despus de la licencia postnatal (una vez cumplidas las 12 semanas despus del parto). Este
descanso es un derecho que la mujer o su esposo poseen, y no requiere extender una licencia por el mdico
o matrona. El postnatal parental se puede ejercer de las siguientes maneras:
12 semanas completas.
18 semanas trabajando a media jornada. A partir de la 7 semana, puede traspasarse parte de este
derecho al padre.
COMPLICACIONES DEL PUERPERIO

El puerperio es un complejo perodo del parto, en l pueden presentarse complicaciones graves que
incluso pueden llevar a la muerte materna. Las complicaciones ms frecuentes son las hemorragias y las
infecciones. Las complicaciones hemorrgicas puerperales sern tratadas en el Captulo 18. HEMORRAGIA
PUERPERAL. A continuacin analizaremos las complicaciones ms frecuentes del puerperio y que deben ser
manejadas por el mdico general.
Complicaciones infecciosas puerperales

Habitualmente las complicaciones infecciosas puerperales se detectan por un cuadro febril. Dado
que el primer da post-parto se pueden observar alzas trmicas en pacientes sin un cuadro infeccioso, es
recomendable mantener una conducta expectante hasta despus del primer da.
La fiebre puerperal se reconoce por fiebre posterior a las 24 h post parto, con 2 tomas de T axilar
37.8 separadas por 2 horas. En estas pacientes es necesario hacer todos los esfuerzos por determinar el foco
febril, analizando el cuadro clnico, el momento de presentacin, el examen fsico y los hallazgos de
laboratorio.
Mencionamos las principales complicaciones infecciosas puerperales:
151
1. Tracto genital
Endometritis
Parametritis
Pelviperitonitis
Infeccin de episiorrafia o herida operatoria
2. Va urinaria
ITU baja
Pielonefritis aguda
3. Mastitis
Linfangtica
Abscedada
4. Otras infecciones
Tromboflebitis pelviana sptica
Shock sptico
Fasceitis necrotizante
En aquellas pacientes con fiebre puerperal y sin un foco claramente demostrado, se asumir que se
trata de una endometritis puerperal, y se manejar como tal.
ENDOMETRITIS PUERPERAL
Corresponde a una infeccin bacteriana de la cavidad uterina, secundaria a la invasin ascendente
de microorganismos de la flora vaginal o enteral, con compromiso principalmente endometrial, pero
ocasionalmente miometrial (endomiometritis) y parametrial.
Es la infeccin puerperal ms frecuente, su incidencia es de 1-3% de los partos va vaginal, 5-10% de
las cesreas electivas y 15-20% de las cesreas de urgencia. El riesgo en pacientes que tienen cesrea, pero
despus de un periodo prolongado de trabajo de parto es de 30 a 35%, lo que cae a 15 a 20% cuando se
administran antibiticos profilcticos.
Diagnstico de endometritis puerperal
Presencia de fiebre > 38C, en dos tomas separadas por dos horas, habitualmente en el 3-5 da del
puerperio, asociado a alguno de los siguientes signos
Sensibilidad uterina
Sub-involucin uterina (sin retraccin adecuada)
Loquios turbios o de mal olor
El diagnstico es eminentemente clnico, sin embargo debe solicitarse un hemograma con recuento de
leucocitos, pues habitualmente se presentar leucocitosis. En caso de fiebre alta es til un hemocultivo.
Otros exmenes se solicitarn en caso de duda diagnstica, para un mejor diagnstico diferencial. Entre
otros: urocultivo, sedimento de orina, radiografa de trax, TAC abdomen y pelvis, etc.
Agentes causales
La endometritis puerperal es habitualmente polimicrobiana, lo que debe tenerse en consideracin al
elegir el tratamiento antibitico. Los grmenes ms frecuentemente involucrados son:
E. Coli
Bacteroides Fragilis
Streptococcus Pyogenes
Clostridium Perfringens
Staphylococcus Aureus
Staphylococcus Coagulasa (-)
Gardnerella Vaginalis
Mycoplasma sp
152
Las endometritis que ocurren en el primero o segundo da post-parto, son causadas frecuentemente por
Estreptococo grupo A. Si la infeccin se desarrolla en los das 3-4 del puerperio, los organismos etiolgicos
ms frecuente son bacterias entricas, como E. Coli o bacterias anaerbicas. Las endometritis que se
desarrollan despus de 7 das del parto, son causadas con mayor frecuencia por Clamidia Trachomatis. Las
endometritis en contexto de cesrea, son causadas ms frecuentemente por bacilos gram negativos,
especialmente Bacteroides.
Factores de riesgo para endometritis puerperal
Rotura prolongada de membranas antes del parto
Corioamnionitis
Trabajo de parto prolongado
Muchos tactos vaginales durante el trabajo de parto (> 5).
Extraccin manual de la placenta
Cesrea, especialmente la efectuada de urgencia durante el trabajo de parto
Falta de uso de antibitico profilctico en la cesrea
Parto prematuro
Bajo nivel socioeconmico
Anemia
Diagnstico diferencial
La endometritis se caracteriza por fiebre, y los sntomas uterinos son ocasionalmente leves o
ausentes. Sugerimos considerar los siguientes diagnsticos diferenciales:
Infeccin urinaria baja
Pielonefritis aguda
Infeccin de herida operatoria
Atelectasia
Neumona
Tromboflebitis
Mastitis
Apendicitis
Prevencin de endometritis puerperal

En el trabajo de parto, los tactos vaginales deben realizarse con guantes estriles y previo lavado de
manos. El nmero de tactos vaginales durante la atencin del parto debe ser el mnimo necesario para la
adecuada conduccin de ste. Diversos estudios han reportado que ms de 5 tactos es un factor de riesgo
importante para el desarrollo de endometritis puerperal.
Utilizar tcnica asptica en la atencin del parto y la profilaxis antibitica en la cesrea son medidas
tiles en la prevencin de la endometritis.
Tratamiento de la endometritis puerperal

El esquema antibitico a utilizar es: Clindamicina (600 mg c/8 h ev) + Gentamicina (3-5 mg/kg/da ev
en una dosis diaria) por 48 h (o hasta 24h post cada de la fiebre) y luego completar un tratamiento va oral
de amplio espectro (Amoxicilina + cido clavulnico) por 10 das en total.
Esta combinacin de antibiticos tiene un xito de 90%, pero no cubre Enterococcus faecalis (causa
del 25% de las endometritis). En pacientes que no responden a tratamiento con Gentamicina y Clindamicina,
se le debe agregar ampicilina para una mejor cobertura. En alrgicos a PCN se debe agregar Vancomicina.
Despus de 48 a 72 horas de tratamiento antibitico endovenoso, 90% de las mujeres se recupera.
Solo un 2% de las pacientes, desarrolla complicaciones como shock sptico, absceso plvico, o
tromboflebitis plvica sptica, que pueden amenazar la vida.
153
En casos de endometritis leve, habitualmente de diagnstico y manejo ambulatorio, un buen

esquema a usar es ampicilina (500 mg/6 horas) asociado a cloramfenicol (500 mg/6 horas) por 7 das. Otra
buena opcin en el escenario ambulatorio de una endometritis leve es el uso de amoxicilina + cido
clavulnico.
MASTITIS PUERPERAL
Corresponde a una mastitis infecciosa, originada en la proliferacin bacteriana al interior de un
tbulo lactfero ocluido. Debe diferenciarse de la congestin mamaria, en la que no existe proliferacin
bacteriana en el sector lactfero obstruido, y cuyo tratamiento no requiere antibiticos.
Cuadro Clnico
La mastitis puerperal se presenta das, semanas o meses posterior al alta; generalmente durante los
3 meses post-parto, con mayor incidencia las primeras semanas del puerperio. El cuadro clnico se
caracteriza por
Fiebre, habitualmente T axilar 39-40C
Eritema y dolor de un sector de la mama
Compromiso del estado general
Mialgias
El diagnstico de mastitis es clnico, no requiere exmenes de laboratorio o imgenes. Se reconocen dos
variedades clnicas: mastitis linfangtica y mastitis abscedada.
Mastitis linfangtica
Corresponde al 90% de los episodios de mastitis
puerperales; el compromiso infeccioso es superficial, no existe un
absceso (Figura 1). En general compromete un cuadrante de la
mama. Las grietas en el pezn y la estasis de la leche en las mamas,
son factores predisponentes de infeccin.
El germen causal ms frecuente es Estafilococo Aureus.
Otros patgenos comunes son, Estafilococo epidermidis,
Estafilococo saprophyticus, Estreptococo Viridans y E. Coli.
Tratamiento de la mastitis linfangtica: el tratamiento debe
implementarse en cuanto se formule el diagnstico, y no implica
suspender la lactancia, por el contrario, el vaciamiento completo de la mama (por el lactante) es
fundamental en el xito del tratamiento.
Antibiticos: cualquiera de las 2 alternativas siguientes por 10 das:
o Cloxacilina 500 mg cada 6 horas vo
o Flucloxacilina 500 mg cada 8 horas vo
Evaluar y mejorar la tcnica de lactancia
Tratamiento sintomtico: compresas hmedas y analgsicos orales (Paracetamol y/o AINES)
En general la respuesta es rpida y dentro de las 24-48 horas desaparece el dolor y la fiebre.
Mastitis Estreptoccica: es un subtipo de la mastitis linfangtica, es menos frecuente, habitualmente
bilateral y generalmente compromete ms de un cuadrante de la mama. El tratamiento es con penicilina
sdica 4 millones cada 6 horas ev.
154
Mastitis abscedada
El 10% de las mastitis son de tipo abscedadas; en este caso, se desarrolla una coleccin purulenta
en el parnquima mamario. La mayora de las veces el absceso es
visible fcilmente en el examen fsico (Figura 2). Si el absceso no es
visible, debe sospechar ante la falla del tratamiento antibitico de
una mastitis diagnosticada como linfangtica.
El tratamiento es el drenaje quirrgico del absceso. El
procedimiento se efecta bajo anestesia general; se efecta una
incisin peri-areolar, se vaca el absceso y se efecta un aseo
quirrgico. Asociado al drenaje, se inicia tratamiento antibitico
intravenoso con cloxacilina, el que luego se completa por 14 das
por va oral. Aunque es difcil mantener la lactancia, el
amamantamiento no est contraindicado.
INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA

Implica infeccin de la episiotoma o de la incisin abdominal en una cesrea. La incidencia de
infecciones de la episiotoma es baja (0.5-1%), mientras que la infeccin de la herida operatoria es cercana al
5%.
Se trata en general de infecciones polimicrobianas, por grmenes provenientes de la vagina. La
infeccin de la episiotoma o de a herida de cesrea es habitualmente por los mismos grmenes que la
endometritis puerperal. En un 25% de los casos de infeccin de herida operatoria, se logra aislar como
germen causal a Estafilococo Aureus.
Factores de riesgo para infeccin de herida operatoria
Diabetes
Hipertensin
Obesidad
Tratamiento con corticoides
Inmunosupresin
Anemia
Corioamnionitis
Trabajo de parto prolongado
RPO prolongada
Tiempo operatorio prolongado
Diagnstico
El diagnstico de infeccin de herida operatoria es clnico; el cuadro se presenta habitualmente
entre el 5-7 da post parto. En la episiotoma infectada se observa eritema, edema y frecuentemente
descarga de secrecin purulenta; la mujer se queja de aumento del dolor. En heridas operatorias de cesrea
infectada se observa dolor, eritema, calor local, induracin, sensibilidad y secrecin generalmente serosanguinolenta. Rara vez la infeccin de la herida operatoria presenta fiebre, sus sntomas son
eminentemente locales
Tratamiento
Infeccin de la episiotoma: el tratamiento incluye analgesia con AINES, antibiticos y si se ha
formado un absceso, el drenaje de ste y luego aseo con soluciones desinfectantes. En el manejo
(habitualmente ambulatorio), el esquema de eleccin es Ampicilina + Cloramfenicol o bien Amoxicilina/Ac.
Clavulnico, en ambos casos el tratamiento ser por 7-10 das.
Herida operatoria de cesrea: se tratan con antibiticos y drenaje de la infeccin para poder
inspeccionar el estado de la fascia. El manejo se inicia hospitalizado con antibiticos endovenosos y luego se
155
completa 7-10 das de modo ambulatorio. El tratamiento endovenoso se har con Clindamicina +
Gentamicina (mismas dosis que en la endometritis puerperal). La mayora de los pacientes responde
rpidamente al tratamiento antibitico y al drenaje de la herida. Si existe dehiscencia de la herida operatoria
se indican curaciones con suero fisiolgico y cierre por segunda intencin en la mayora de los casos
TROMBOFLEBITIS PELVIANA SPTICA
Corresponde a la sobreinfeccin bacteriana de una trombosis venosa de los vasos pelvianos, puede
comprometer las venas pelvianas menores (vesicales, uterinas o vaginales) o incluso las venas ovricas. En
este ltimo caso, la infeccin suele ser unilateral, y de predominio a derecha. Ocasionalmente, se ha viso
extensin del trombo a la vena cava o vena renal.
La tromboflebitis pelviana sptica ocurre en 1 de cada 2000-3000 partos, y es 10 veces ms
frecuente despus de una cesrea (1 de 800) que parto vaginal (1 de 9000).
Fisiopatologa
La tromboflebitis pelviana sptica, est precedida por una infeccin del endometrio, donde los
microorganismos migran por la circulacin venosa daando el endotelio, y facilitando la formacin de
trombos. Se estima que esta complicacin ocurrir en menos del 1% de las endometritis puerperales.
Clnica y diagnstico
El cuadro suele presentarse entre 3-7 das post parto, se caracteriza por compromiso del estado
general, fiebre y calofros, asociados a dolor abdominal, irradiado al flanco, pudiendo presentar nuseas y
vmitos. Debe sospecharse este cuadro en mujeres con diagnstico de endometritis puerperal que no
responde al tratamiento antibitico.
Al examen abdominal, 50 a 70% de las pacientes con tromboflebitis de la vena ovrica, presentan
un tumor palpable, que se extiende desde la pared de la pelvis hacia el cuerno uterino. La confirmacin
diagnstica se obtiene mediante TAC o RNM de la pelvis; ambos tienen alta sensibilidad y especificidad.
Tratamiento
El tratamiento se efecta asociando antibiticos con anticoagulacin. El esquema antibitico de
eleccin es Clindamicina + Gentamicina. La anticoagulacin se har con heparina endovenosa, logrando un
TTPK 2 veces superior al valor normal. La anticoagulacin se mantiene hasta la remisin completa de la
fiebre, habitualmente 7 das. No se requiere anticoagulacin prolongada.
HEMATOMA DE LA EPISIOTOMA
La formacin de un hematoma es posible en la episiotoma, especialmente en partos vaginales
instrumentales (frceps). Esta complicacin se presenta en las primeras horas post-parto y se manifiesta por
dolor de mayor intensidad a lo habitual y que no cede con analgsicos de rutina.
El diagnstico es clnico; habitualmente la inspeccin genital muestra el aumento de volumen por
un hematoma vagino-perineal. Frente a la sospecha es indispensable un tacto vaginal y rectal, ya que
pueden distinguirse hematomas ms profundos, y que disecan el espacio recto-vaginal.
Si la deteccin del hematoma es dentro de las dos primeras horas del post parto, el tratamiento
consiste en abrir el plano de sutura previo y drenar el hematoma en pabelln. Si el cuadro se presenta ms
tarde y la paciente est hemodinmicamente estable, es preferible un manejo expectante con optimizacin
de la analgesia.
156

El perodo puerperal comienza despus del parto y se extiende hasta la completa recuperacin anatmica y
fisiolgica de la mujer, habitualmente considerando las primeras 6 semanas postparto. En este periodo se
inicia el proceso de adaptacin materno-infantil y se inicia la lactancia. Las complicaciones del puerperio
incluyen desde la mortalidad materna asociada a enfermedades concurrentes de la paciente, hasta
patologas clsicas de este perodo como la hemorragia post-parto y la sepsis puerperal. Las infecciones
puerperales pueden originarse tanto en el aparato genital (endometritis, pelviperitonitis, sepsis puerperal)
como en otros sistemas (urinario, mamario, piel). La paciente con fiebre puerperal, definida como fiebre
significativa ms all del primer da post-parto, debe ser evaluada para identificar y tratar adecuadamente el
foco causal.
157
Captulo 18.
HEMORRAGIA PUERPERAL
orresponde al sangrado vaginal excesivo luego de un parto (vaginal o cesrea), cuya

magnitud puede llegar incluso a comprometer la vida de la mujer. Se define
hemorragia puerperal como: Prdida sangunea mayor a 1.000 ml en relacin al
parto. (Independiente de si el parto fue vaginal o cesrea). Otras definiciones han
incluido la presencia de inestabilidad hemodinmica, o una cada del 10% del
hematocrito (respecto del hematocrito antes del parto); sin embargo, la definicin habitual hace solo
referencia al volumen del sangrado.
Cada ao en el mundo mueren 585.000 mujeres por complicaciones del embarazo y parto, lo que
equivale a una muerte materna por minuto. El 98% de las muertes maternas ocurren en pases en vas de
desarrollo, en ellos, la principal causa de muerte materna es la Hemorragia Postparto
Sangrado Uterino Normal Post-Parto
Luego del alumbramiento, el lecho placentario comienza a sangrar. La detencin de ese sangrado
no depende de la coagulacin sangunea, sino que de la retraccin (contraccin) uterina postparto. Esta
contraccin uterina post parto, intensa y facilitada por altos niveles fisiolgicos de ocitocina, comprime las
arterias espiraladas (ramas de las arterias uterinas) e impide el sangrado, a este fenmeno se le conoce con
el nombre de ligaduras vidas de Pinard (en honor al mdico que describi el fenmeno).
El volumen
de sangre perdida depende de cun efectivas son las contracciones uterinas en el periodo postparto
inmediato.
Para reducir el sangrado uterino normal postparto y prevenir la hemorragia post parto, se debe
administrar ocitocina endovenosa a toda mujer en el postparto inmediato (ver ms abajo en manejo del
alumbramiento).
La prdida fisiolgica de sangre es menor a 500cc en un parto vaginal y a 1000cc en una operacin
cesrea. La tolerancia a esta prdida de volumen sanguneo es buena en la mayora de las mujeres. Si la
prdida de sangre es mayor a lo normal, la mujer responder con mecanismos compensatorios que
permiten el diagnstico clnico de la magnitud de la prdida. En el cuadro a continuacin se indica la
respuesta habitual de la purpera a la prdida sangunea.
Respuesta Hemodinmica Materna a la Hemorragia Puerperal

Volumen de Sangrado
% Volemia perdida
Sntomas
< 900 ml
15 %
Asintomtica
1200 1500 ml
20-25 %
Taquicardia y Taquipnea
Reduccin de la presin de pulso
Ortopnea
1800 2100 ml
30-35 %
Mayor taquicardia y taquipnea
Hipotensin
Extremidades fras
> 2400 ml
40 %
Shock
Oliguria o Anuria
158
HEMORRAGIA POST PARTO INMEDIATO

Se define como aquella hemorragia postparto que ocurre dentro de las primeras 24 horas post
parto. Habitualmente, se presenta de modo inmediato (luego de la salida de la placenta) o dentro de las
primeras 6-8 horas. La hemorragia post parto inmediato afecta aproximadamente a un 4% de los partos
vaginales y 6% de las cesreas.
Etiologa Hemorragia Post Parto
La inercia uterina es la causa ms frecuente de hemorragia post parto (inmediato), dando cuenta
del 70-90% de los casos. La inercia uterina es aquella situacin clnica originada en una contraccin uterina
post parto que no es capaz de ocluir las arterias espirales, ocasionando sangrado de mayor magnitud que lo
normal desde el sitio de insercin placentaria.
Frente a una paciente con hemorragia post parto deben considerarse las siguientes etiologas:
Inercia Uterina
Lesiones del canal (desgarro de la vagina o cuello uterino)
Rotura uterina
Restos placentarios
Acretismo placentario
Trastorno de la coagulacin
Factores de riesgo para hemorragia postparto
La mayora de las hemorragias postparto ocurren en mujeres sin factores de riesgo identificables.
En mujeres con factores de riesgo el mdico que atiende el parto debe estar especialmente preparado para
su ocurrencia:
Trabajo de parto prolongado. Se refiere a que la dilatacin progresa a un ritmo ms lento que lo
habitual. Es el factor que confiere mayor riesgo
Uso prolongado de ocitocina para induccin o conduccin del trabajo de parto
Sobredistensin uterina:
o Embarazo mltiple
o Polihidroamnios
o Macrosoma fetal
Gran multpara (ms de 5 partos)
Antecedente
de
hemorragia
postparto
Parto instrumental
Preeclampsia
Expulsivo prolongado
Hemorragia Postparto, Coagulopata por

consumo y CID
Prcticamente todas las mujeres que
desarrollan hemorragia postparto, presentan
una coagulopata por consumo y coagulacin
intravascular diseminada (CID) asociada.
Tanto la hemorragia como la CID son
causantes de dao a la salud materna. En el
manejo de la hemorragia post parto debe
recordarse que es muy probable que la
paciente tenga una coagulopata por consumo, que debe manejarse apropiadamente al momento de la
reposicin de hemoderivados. En la figura 1 se resume los mecanismos fisiopatolgicos que muestra la
asociacin entre la hemorragia postparto, coagulopata por consumo, CID y dao tisular.
159
Manejo de la hemorragia post parto

El manejo de la hemorragia post parto es, en la mayora de los casos, sencillo, si se sigue una
aproximacin sistemtica, como la que revisaremos. Para facilitar la tarea recomendamos la nemotecnia
BLEEDING que orientar los pasos a seguir en el manejo inicial, diagnstico y tratamiento especfico.
B
L
E
E
D
I
N
G
B:
Breath and be ready

Loss estimation
Etiology
Estimated blood loss and fluid replacement
Drug therapy
Intraoperative management
Non obstetrical services
Generalized complications
Respirar hondo y prepararse
Si bien parte integral del manejo de la hemorragia post parto es la capacidad de prevencin
(ocitocina de rutina en el post parto inmediato), especialmente frente a factores de riesgo, la mayora de las
veces la hemorragia post parto se presentar de modo inesperado. El diagnstico se efecta a travs del
control rutinario de la purpera, pues en toda purpera debe controlarse la magnitud del sangrado vaginal.
Efectuado el diagnstico no se requiere correr por los pasillos buscando ayuda. Por el contrario
debe mantener la calma (respirar hondo y prepararse) y seguir una aproximacin metdica y sistemtica de
tratamiento.
L:
Estimacin de la prdida sangunea
Este es un punto complicado, pues habitualmente los obstetras suelen subestimar las prdidas en
los procedimientos que efectan. La lectura del protocolo operatorio (si usted no atendi el parto) o la
descripcin del operador, asociado al conocimiento de la Respuesta Hemodinmica Materna a la
Hemorragia Puerperal, permite estimar con precisin la prdida sangunea real.
En este momento de la evaluacin es til solicitar pruebas de laboratorio: hemograma, recuento de
plaquetas, TP y TTPK, fibringeno, grupo de sangre y pruebas cruzadas. La medicin del nivel de
fibringenos es especialmente til para el diagnstico de CID (<150 mg/dl). En caso de no disponer de esta
prueba en su laboratorio, usted puede efectuar una prueba de tiempo de cogulo (una muestra de sangre
en un tubo sin anticoagulante); si es mayor a 6 minutos, con buena probabilidad el fibringeno ser menor a
150 mg/dl.
E:
Etiologa
El diagnstico etiolgico de la causa del sangrado es imprescindible en el manejo de la hemorragia

post parto, pues gran parte del manejo se basa en el control de la etiologa responsable del sangrado.
Las cusas ms frecuentes de la hemorragia post parto se encuentran contenidas en la nemotecnia
de las cuatro T, sin olvidar que la causa ms frecuente es la inercia uterina.
Etiologa: (Las 4 T: Tono; Trauma; Tejido; Trastorno Hemostasia)
160
Tono: La causa ms frecuente de hemorragia post parto es la inercia uterina (90%). Se entiende por
inercia uterina a la retraccin uterina post parto ineficiente
Trauma: desgarros del canal del parto (6%). Aumenta su incidencia en asociacin al parto vaginal
asistido (frceps). Tambin es posible que la hemorragia post parto se deba a una rotura uterina. La
rotura uterina requiere la existencia de una cicatriz uterina previa (cesrea o miomectoma)
Tejido: restos placentarios (4%). Se refiere a extraccin incompleta de la placenta, quedando
fragmentos de cotiledones y/o membranas fetales en la cavidad uterina. En la atencin del parto
por mdico, como ocurre en la UC, la presencia de restos se evita pues a toda paciente se le hace
una revisin instrumental (raspado uterino) postparto. Esto es posible pues todas las pacientes
estn con anestesia y el parto es atendido siempre por el mdico. El acretismo placentario es causa
de retencin de la placenta y hemorragia post parto.
Trastorno Hemostasia: es una causa infrecuente de hemorragia post parto, y puede deberse a
coagulopatas o alteraciones de la funcin plaquetaria
En la figura 2 presentamos el esquema de manejo diagnstico de la hemorragia puerperal precoz,

recuerde que inercia es la causa ms frecuente, pero no la nica.
Acretismo Placentario: corresponde a una anomala en la placentacin, caracterizado por una adherencia
anormalmente fija de la placenta a la pared uterina. Existe una deficiencia, parcial o completa, de la decidua
basal y el desarrollo incompleto de la capa de fibrina, (conocida como capa de Nitabuch), de manera que la
lnea fisiolgica de separacin entre la zona esponjosa y la zona basal decidual no es visible.
En el acretismo placentario, las vellosidades se fijan al miometrio, lo invaden o penetran. Existe tres
grados de acretismo como se muestra en la siguiente tabla:
Grados de Acretismo Placentario

Acreta
La placenta se fija directamente a la pared miometrial, no es posible el alumbramiento y
retraccin uterina fisiolgica post parto
Increta
Las vellosidades placentarias invaden el espesor del miometrio. Desde afuera el tero se ve
negro e infiltrado con sangre: tero de Couvelaire (el tero de Couvelaire tambin puede
presentarse en el DPPNI)
Percreta
Las vellosidades coriales traspasan la pared miometrial e invaden tejidos vecinos,
habitualmente vejiga y/o recto
161
El principal factor de riesgo para la existencia del acretismo placentario es la placenta previa
oclusiva (PPO), especialmente en casos de cicatriz uterina de cesrea, como veremos en la tabla a
continuacin:
Nmero de cesreas
0
1
2
3
4
Riesgo de PPO
0.3 %
0.6 %
1.8 %
3.0 %
10 %
Riesgo de acretismo con PPO

5%
23 %
35 %
51 %
67 %
El diagnostico de acretismo se basa en la sospecha epidemiolgica y los hallazgos de la ecografa; la

resonancia magntica (RM) es de utilidad en el diagnstico, pero no es mejor que la ecografa. Tanto la
ecografa como la RM tienen alta sensibilidad, pero baja especificidad para el diagnstico de acretismo
placentario. Se han descrito criterios en la ecografa para el diagnstico de acretismo como se observa en la
siguiente tabla
Criterios ecogrficos para el diagnstico de acretismo placentario
Perdida o adelgazamiento de la zona hipoecognica miometrial retroplacentaria
Adelgazamiento o disrupcin de la interfase serosa, hiperecognica, entre el tero y la vejiga
Masa focal exoftica o extensin de la placenta a travs del miometrio, fuera del cuerpo uterino.
Presencia de numerosos lagos vasculares intraplacentarios, como criterio de riesgo adicional para
placenta Acreta
Marcada vascularizacin o vascularizacin anormal del sitio de implantacin de la placenta
E:
Expansin de Volumen
Se requiere de la correccin enrgica de la hipovolemia. En el manejo de la paciente con

hemorragia post parto, adems del obstetra, juegan un rol muy importante la matrona y anestesilogos,
quienes habitualmente apoyan en el manejo de la reposicin de volumen. Se requiere de dos vas venosas
de gran calibre (tefln 14 o 16). La reposicin se inicia con cristaloides o coloides (tibios). En general se
recomienda administrar el triple de volumen que la prdida estimada.
Rpidamente se iniciar la reposicin de hemoderivados: glbulos rojos, plaquetas y plasma fresco
congelado. Clsicamente se indic que por cada 3 unidades de glbulos rojos deba aportarse una unidad de
plaquetas y una de plasma, sin embargo, la evidencia actual muestra el beneficio de una relacin 1:1:1 para
cada uno de los tres elementos.
D:
Drogas y Tratamiento Especfico
El tratamiento debe ser especfico a la causa del sangrado (Figura 2). Si al momento del diagnstico
de la hemorragia post parto, el tero se encuentra bien retrado, debe efectuarse un examen de la paciente
en pabelln para evaluar otras posibles causas del sangrado. Si se piensa en una inercia uterina, pero el
sangrado no mejora luego del masaje uterino y el uso de retractores, tambin debe efectuarse el examen en
pabelln para descartar otras causas del sangrado.
Lesiones del Canal: aunque el momento de atender el parto siempre se revisa cautelosamente el cuello
uterino y el canal vaginal, la revisin cuidadosa debe repetirse en casos de hemorragia post parto, buscando
lesiones que no hayan sido detectadas. Si se identifican lesiones cervicales o vaginales, estas deben ser
suturadas, habitualmente con catgut crmico #0 o vicryl #1. En los casos en que el sangrado es en napa y
162
difuso en la mucosa vaginal, se puede utilizar un taponamiento vaginal con compresas, las que se retiran al
cabo de 4-6 horas.
Rotura uterina: para descartar una rotura uterina, se har un examen manual de la cavidad uterina,
palpando especialmente la zona de la cicatriz de la cesrea. Si existe una dehiscencia de la cicatriz de la
cesrea, el tratamiento consiste en una laparotoma y sutura de la lesin.
Restos Placentarios: una vez descartada la rotura uterina, se efecta una revisin instrumental (raspado) de
la cavidad uterina, para extraer todos los restos placentarios que hayan quedado.
Manejo de la Inercia Uterina

En caso de una metrorragia post parto ocasionada por inercia uterina, se procede a un manejo activo y
con aplicacin progresiva de medidas que se indican a continuacin:
1.
Masaje uterino:
El tero puede masajearse de modo enrgico a travs del abdomen materno (o directamente si se
detecta durante la cesrea) con la mano derecha del mdico. El masaje uterino logra controlar el sangrado
mientras se implementan las otras medidas.
2.
I:
Retractores Uterinos:
El manejo farmacolgico de la inercia uterina se efecta con uso progresivo de las siguientes drogas.
Ocitocina: es la droga de primera lnea (pese a la administracin rutinaria de ocitocina post parto). Se
administran 580 UI ev directo. Dosis altas pueden generar hipotensin, lo que en realidad no es un
inconveniente en el contexto, pues puede manejarse farmacolgicamente.
Metilergonovina: de persistir el sangrando se administra Metilergonovina (Methergyn) va
intramuscular (ampolla de 1 ml = 0.2 mg); no se usa ev porque puede producir crisis hipertensiva,
isquemia cerebral o miocrdica (por vasoconstriccin). No usar en pacientes hipertensas o con uso de
antivirales como los inhibidores de proteasa (terapia anti-VIH).
Prostaglandinas (misoprostol): Se administra va rectal. La dosis es de 800g (4 comprimidos de 200 g).
Intraoperatorio
La mayora de las pacientes con inercia uterina responden a retractores uterinos; sin embargo,
existen pacientes que requieren tratamiento quirrgico. El manejo quirrgico de la inercia uterina, se
efecta de forma escalonada, con progresin de las medidas quirrgicas como se indica.
No siempre es posible ni razonable pasar cada una de las etapas, y muchas veces procedemos
directamente a la histerectoma, sin pasar por las suturas compresivas o ligaduras vasculares.
1.
2.
3.
4.
Taponamiento
Suturas compresivas
Ligaduras Arteriales
Histerectoma
Taponamiento
Corresponde a una maniobra transitoria de compresin del
tero/endometrio para lograr cohibir el sangrado. Es posible
hacerlo de modo manual, con un paquete de compresas o con un
baln inflable especialmente diseado
Manual: masaje bimanual introduciendo la mano izquierda en
la vagina y comprimiendo el tero entre ambas manos.
Compresas: se introduce un paquete de compresas a presin
en la cavidad uterina, las compresas se introduce una tras una,
en capas.
163
Baln inflable (baln de Bakri): el baln se inserta en la cavidad uterina, por va vaginal, y se inflan
logrando compresin del lecho placentario (Figura 3). Posee un doble lumen que permite evaluar la
persistencia del sangrado.
Suturas compresivas:
Se efecta una laparotoma y se insertan en el tero suturas de material reabsorbible, que
mantienen comprimido el tero. Existen varias tcnicas descritas respecto a cmo poner los puntos, pero la
tcnica ms utilizada es la tcnica de B-Lynch (Figura 4). La reabsorcin posterior del material de sutura
permite que el tero vuelva a su estado normal, de modo que la paciente preserva su fertilidad.
Ligaduras Arteriales:
Ligadura de arterias uterinas: se efecta una laparotoma y se ligan las
arterias uterinas (a nivel del itsmo uterino). El 80% de las inercias
uterinas (que llegan a esta etapa) pueden resolverse mediante este
procedimiento, evitando la histerectoma.
Ligadura de arterias hipogstricas: el resultado de esta ligadura es el
mismo que el de la ligadura de las arterias uterinas; sin embargo, la
ligadura de las hipogstricas es ms difcil, aumentando la morbilidad
asociada al procedimiento.
Histerectoma
Histerectoma obsttrica total o subtotal. Se recomienda la
histerectoma subtotal (conserva el cuello uterino), pues reduce el
tiempo operatorio y reduce las complicaciones (lesiones vesicales) comparado con la histerectoma
total.
N:
No Obsttricos
El manejo de la hemorragia post parto requiere un equipo interdisciplinario de manejo, en que est
incluido el obstetra, el anestesilogo, matronas y auxiliares de la maternidad, pero que muchas veces
requiere el apoyo de servicios no obsttricos para la aplicacin de medidas de soporte o para la
implementacin de tratamientos alternativos.
Banco de Sangre
Laboratorio
Unidad de Cuidado Intensivo
Radiologa intervencionista: cuando quirrgicamente no es posible cohibir el sangrado en la pelvis, la
cateterizacin de vasos femorales y arterias hipogstricas, permite embolizar selectivamente los vasos
sangrantes. En casos seleccionados (alta sospecha de acretismo placentario) hemos usado la radiologa
intervencionista de modo preventivo, instalando el catter en las arterias hipogstricas antes de la
cesrea, para ocluir temporalmente las arterias hipogstricas (luego de la salida del beb), y facilitar la
histerectoma.
G:
Complicaciones Generales
Una vez solucionada la emergencia, la batalla no ha sido ganada por completo. Debe mantenerse el
cuidado de la paciente, con un apoyo interdisciplinario de especialistas, que permita complicaciones o
tratarlas prontamente.
164
HEMORRAGIA TARDA DEL PUERPERIO

Es aquella que se presenta despus de las primeras 24 horas post parto. Habitualmente ocurre
posterior al alta y dentro de las primeras dos semanas post-parto.
Causas ms frecuentes
Restos ovulares
Endometritis (CAPTULO 17: PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO)
Si el cuadro clnico no es compatible con los diagnsticos ms frecuentes, debe solicitarse una curva
de subunidad HCG cuantitativa, para descartar enfermedad trofoblstica gestacional. Hasta un 25% de las
neoplasias trofoblsticas gestacionales ocurren luego de embarazos normales (la mayora ocurren post
aborto) y se manifiesta por metrorragia tarda del puerperio, debido a la persistencia de tejido trofoblstico
en la cavidad uterina.
Tratamiento de la metrorragia tarda del puerperio
Habitualmente requiere tratamiento mdico, no quirrgico, salvo excepciones. Se recomienda
evitar el legrado uterino por el riesgo de sinequias.
El tratamiento se hace mediante
Retractores uterinos (Metilergonovina 0.2 mg i.m.)
Antibiticos
o Parenteral: Clindamicina + Gentamicina
o Oral: Amoxicilina cido clavulnico

La hemorragia post-parto corresponde a una complicacin puerperal frecuente. Se define como la prdida
sangunea mayor a la fisiolgica (ms de 1000cc) y en los casos ms graves puede llegar incluso a
comprometer la vida de la paciente. Hemorragia puerperal precoz es aquella que se presenta dentro de las
primeras 24 horas post parto, y su principal causa es la inercia uterina. Otras causas son: desgarros de la
vagina o cuello uterino, restos placentarios y la rotura uterina. Efectuado el diagnstico de la hemorragia
post parto, el manejo requiere reposicin enrgica de volumen (incluyendo terapia transfusional) y
reconocimiento y manejo precoz de la causa especfica. Para precisar la causa de la hemorragia post parto se
efecta examen del canal de parto (sutura de lesiones sangrantes si existen), revisin de la cavidad uterina
(extraccin de restos placentarios), y manejo de la inercia uterina. El manejo de la inercia consiste en masaje
uterino y administracin de retractores uterinos (ocitocina, Metilergonovina y prostaglandinas). Si no hay
respuesta, se procede al manejo quirrgico (ligaduras vasculares, sutura uterina, histerectoma obsttrica).
La hemorragia tarda del puerperio se debe habitualmente a endometritis o restos ovulares y menos
frecuentemente a la enfermedad trofoblstica gestacional. La hemorragia tarda del puerperio se maneja
mediante antibiticos y retractores uterinos, y solo excepcionalmente requerir un legrado uterino.
165
Captulo 19.
PARTO PREMATURO
CONCEPTOS GENERALES
l parto prematuro (PP) ha sido definido por la Organizacin Mundial de la Salud

(OMS) como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin. El lmite
inferior de edad gestacional que establece la separacin entre parto prematuro y
aborto es de 22 semanas de gestacin y/o 500 gr de peso fetal y/o 25 cm de
longitud. Esta definicin es respaldada por la Academia de Pediatra y el Colegio
Americano de Ginecologa y Obstetricia, a pesar que la sobrevida es muy escasa en recin nacidos menores
de 25 semanas.
Los RN prematuros se pueden de acuerdo a la edad gestacional en:
Prematuros
Extremos
Severos
Moderados
Tardos
Semanas
< 28
28 y 31
32 y 33
34 y 37
Incidencia
5%
15%
20%
60 a 70%
La incidencia de parto prematuro oscila entre 8-10% del total de partos a nivel mundial. Chile
mantiene una incidencia de 5-6%. Aunque la frecuencia del parto prematuro no se ha reducido
significativamente en los ltimos aos (incluso ha aumentado), la morbimortalidad neonatal secundaria a la
prematurez ha ido disminuyendo. Esta reduccin lamentablemente no se debe a una mejora en las
estrategias preventivas y teraputicas de pacientes en riesgo o en trabajo de parto prematuro, sino ms
bien a un avance en el cuidado neonatal en prematuros.
La morbilidad neonatal de los prematuros depende de varios factores, pero principalmente del
peso de nacimiento, de la edad gestacional al nacer, de presencia de malformaciones fetales, de la etiologa
responsable del parto prematuro y de las caractersticas de la unidad de cuidados intensivos. El riesgo de
morbilidad es de 1% en RN de trmino y 17% en RN prematuros. Entre la morbilidad neonatal grave de los
prematuros destaca: enterocolitis necrotizante (ECN), sepsis neonatal, sndrome de distrs respiratorio
(SDR) por enfermedad de membrana hialina (EMH) y hemorragia intracraneana (HIC). Excluyendo las
malformaciones congnitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de las anormalidades neurolgicas
de la infancia son atribuibles directamente a la prematurez, lo que demuestra la magnitud del problema. En
la PUC la mortalidad perinatal es de 3,6/1.000 en RN de
trmino y 80/1.000 en RN prematuros.
Los esfuerzos deben enfocarse en prevenir la
prematurez extrema y severa, ya que estos prematuros
presentan la mayor cantidad de secuelas. Afortunadamente
la mayora de los prematuros nace sobre las 34 semanas de
gestacin (prematuros tardos), edad en la cual la morbilidad
es ms escasa y leve.
Morbilidad del RN en UCI Neonatal PUC
En la Red UC existe sobrevida desde 23-24 semanas
(aproximadamente 400 gr en los casos ms extremos). Los
prematuros extremos concentran patologas de mayor
gravedad, como ductus arterioso persistente, SDR, HIC,
sepsis neonatal, ECN, osteopenia del prematuro, fibroplasia
retrolental, displasia broncopulmonar o morbilidad
166
neurolgica, por ejemplo anormalidades de las funciones cognitivas, leucomalacia periventricular y parlisis
cerebral. Ya desde las 28 semanas en adelante la sobrevida es casi 100%, y patologas como hemorragia
intracraneana y sepsis se vuelven menos frecuentes (20%). El SDR por EMH reduce progresivamente su
frecuencia, y despus de las 34 semanas es prcticamente inexistente (Figura 1). Despus de las 34 semanas
existe un riesgo muy reducido de morbilidad, aunque no es cero; los prematuros tardos sufren patologas
leves, como depresin neonatal, taquipnea transitoria, alteraciones de la termorregulacin, alteraciones
hidroelectrolticas y trastornos metablicos.
Grupos Clnicos de Parto Prematuro

Desde una perspectiva clnica, el parto prematuro puede clasificarse uno de tres grupos clnicos, cada
uno de los cuales corresponde aproximadamente a un tercio de los casos:
Parto prematuro idioptico: aquel que resulta del inicio prematuro del trabajo de parto.
Parto prematuro como resultado de rotura prematura de pretrmino de membranas (RPPM) (Captulo
20. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS)
Parto prematuro iatrognico: aqul en que el parto se produce de modo prematuro por indicacin
mdica fundada en patologa materna o fetal (ej. SHE y RCF).
PARTO PREMATURO IDIOPTICO

El parto prematuro idioptico es en realidad un sndrome; corresponde a una manifestacin clnica
(contracciones uterinas, modificaciones cervicales, parto prematuro), ocasionada por mltiples etiologas
(ver ms adelante). Como en todo sndrome, el tratamiento sintomtico (tocolisis) es inefectivo en tratar la
enfermedad. Los criterios para el diagnstico de trabajo de parto prematuro se indican en la siguiente tabla:
Criterios diagnsticos de Trabajo de Parto Prematuro
1.
Edad gestacional entre 22 y 37 semanas
2.
Contracciones uterinas persistentes: 4 en 20 minutos o 6 en 30 minutos
3.
Modificaciones cervicales:
a. Borramiento mayor del 50% y dilatacin de ms de 1 cm o
b. Borramiento y dilatacin progresiva
Debemos diferenciar el trabajo de parto prematuro, de lo que se conoce como amenaza de parto
prematuro, situacin en que se evidencian contracciones uterinas persistentes, pero sin modificaciones
cervicales. En caso de amenaza de parto prematuro se debe descartar una causa evidente de las
contracciones uterinas, como drogas (efedrina, cocana), coito reciente o estrs.
El principal factor de riesgo para parto prematuro idioptico, es el antecedente de un parto
prematuro previo (< 35 semanas), lo que conlleva un riesgo de 30-50% de parto prematuro en este
embarazo.
Etiologa del Parto Prematuro Idioptico
Se denomina parto prematuro idioptico, ya que en la mayora de los casos no conocemos la causa
del inicio prematuro del trabajo de parto. Dentro de los factores etiolgicos para parto prematuro destacan
los siguientes:
Infeccin intraamnitica: la invasin microbiana de la cavidad amnitica, y especialmente la
presencia de grmenes en la interfase coriodecidual, genera una respuesta inflamatoria local, cuyos
mediadores inflamatorios son capaces de desencadenar el parto prematuro. En un 13% de casos de parto
prematuro idioptico es posible detectar grmenes en la cavidad uterina, y en hasta un 30% signos de
inflamacin en las membranas ovulares.
167
Isquemia uteroplacentaria: la isquemia uteroplacentaria desencadena la produccin de

mediadores contrctiles por las membranas ovulares y el trofoblasto, los que pueden desencadenar el parto
prematuro. En un 20 y 30% de los casos de parto prematuro idioptico existe evidencia histolgica de
isquemia placentaria (infartos, vasculopata decidual). Un tercio de las pacientes que ingresa en trabajo de
parto prematuro muestra aumento de resistencia en el doppler de arterias uterinas, y casi un 30% de los
prematuros tiene restriccin de crecimiento fetal.
Disfuncin cervical: la incompetencia cervical corresponde a la presencia de un cuello incapaz de
mantener el embarazo, dilatndose pasivamente (sin mediar contracciones). El cuadro clnico clsico de
incompetencia cervical corresponde a la historia de uno o ms abortos espontneos del segundo trimestre
(cada vez ms precoces), en que la paciente consulta por flujo genital o sensacin de peso en la pelvis,
constatndose dilatacin pasiva (sin contracciones) del cuello uterino, a consecuencia de lo cual se produce
el aborto. Las pacientes con historia clsica de incompetencia cervical, son tratadas con cerclaje profilctico
(sutura en el cuello uterino) en el prximo embarazo. El cerclaje profilctico se realiza entre las 12 y 14
semanas de gestacin. No se efecta antes de las 12 semanas dada la alta frecuencia de aborto espontneo
antes de esa edad gestacional (10%). Debe efectuarse no despus de las 14 semanas ya que es posible que
se inicie la dilatacin del cuello.
Hoy se estima que el mismo fenmeno que lleva a un aborto por incompetencia cervical, puede llevar a
un parto prematuro. Se considera a la disfuncin cervical como una causa importante de parto prematuro.
Sobre distencin uterina: la sobredistensin del musculo liso uterino aumenta su actividad
contrctil. Se estima que esta es la causa del parto prematuro en embarazo mltiple o polihidroamnios.
Anormalidad en la compatibilidad antignica feto-materna/autoinmune: existe rechazo
inmunolgico al feto.
Txicos: el uso de cocana, los txicos ambientales (contaminacin, pesticidas) se asocian a alto
riesgo de parto prematuro.
Disfuncin miometrial: la quiescencia miometrial debe durar hasta las 36 semanas; el trmino
precoz de quiescencia miometrial puede originar un parto prematuro. Hemos demostrado que el pptido
natriurtico cerebral (BNP) producido por las membranas fetales desempea un rol fundamental en la
mantencin de la quiescencia miometrial. El trmino precoz de la quiescencia miometrial podra deberse a
una baja produccin del en las membranas fetales; en efecto, hemos detectado bajos niveles de BNP en las
membranas fetales y en el lquido amnitico de mujeres con parto prematuro idioptico. Est actualmente
en estudio la utilidad que tendra este marcador (medicin del BNP en el lquido amnitico o secrecin
cervicovaginal) como predictor de riesgo de parto prematuro.
PREDICCIN DE RIESGO DE PARTO PREMATURO

Para prevenir el parto prematuro es necesario predecir el riesgo de parto prematuro en la paciente
individual, para ello es posible utilizar: factores de riesgo, evaluacin del cuello uterino, marcadores
bioqumicos.
Factores de Riesgo de parto prematuro
Los principales factores de riesgo epidemiolgicos de prematurez son: el antecedente de un parto
prematuro previo (le confiere entre 30-50% de riesgo de parto prematuro en su actual embarazo) y el
embarazo gemelar (50% de riesgo de parto prematuro). A continuacin listamos los factores de riesgo
conocidos de parto prematuro
1.
Maternos pregestacionales
Edad < 20 o > 40 aos
Bajo nivel socioeconmico
Antecedente de parto pretrmino previo
Hbitos (TBQ, cocana, herona)
168
2.
3.
4.
5.
Maternos gestacionales
Mal control prenatal
Metrorragia posterior a las 20 semanas
Infeccin sistmica o genital
Estrs psicolgico y/o social
Fetales
Embarazo mltiple
Placentarios
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
Placenta Previa Oclusiva (PPO)
Polihidroamnios (PHA)
Uterinos
Cuerpo extrao (DIU)
Incompetencia cervical o cuello corto
Malformaciones uterinas (pacientes con tero bicorne tienen mayor riesgo de parto prematuro,
mientras que pacientes con tero doble tienen mayor riesgo de aborto)
Conizacin cervical
Evaluacin Cervical (Cervicometra)

El acortamiento del cuello uterino, en una mujer sin contracciones, permite predecir un riesgo
elevado de parto prematuro. La evaluacin de la longitud cervical mediante tacto vaginal es subjetiva, y
poco sensible, por lo que ha sido superada ampliamente por la cervicometra ecogrfica como un medio
para predecir el riesgo de parto prematuro. El tacto vaginal, sin embargo, es parte del examen fsico de una
embarazada que se presenta con contracciones uterinas, y no debe ser reemplazado por la cervicometra
ecogrfica.
La evaluacin ecogrfica del cuello uterino debe hacerse por va vaginal, midiendo la longitud del
canal cervical, en lnea recta, desde el orificio cervical interno (OCI) al externo (OCE), teniendo la paciente la
vejiga vaca y cuidando no ejercer excesiva presin con el transductor (Figura 2). Durante este examen es
posible observar dilatacin del OCI y la protrusin de las membranas hacia el canal formando un embudo
(funnel). Si se detecta funnel, el
canal cervical debe medirse desde el
pice del embudo hasta el OCE.
Existe una correlacin muy
buena entre la longitud cervical
medida por ecografa vaginal y el
riesgo de parto prematuro, siendo
esta una variable continua, es posible
decir que mientras ms corto es el
cuello, mayor es el riesgo de parto
prematuro. El promedio de un cuello
normal es 35 a 40 mm; como valor de
corte para predecir alto o bajo riesgo
de parto prematuro se recomienda
utilizar 25 mm para poblacin de alto
riesgo y 15 mm para poblacin de bajo riesgo. Una buena manera de crear un esquema simplificado, ha sido
usar 20 mm como valor de corte para iniciar medidas de prevencin (Figura 3).
Cervicometra de rutina en mujeres de bajo riego: La evidencia actual permite sostener que es
indispensable la cervicometra de rutina a todas las pacientes entre las 20-24 semanas; por lo que
recomendamos efectuar una cervicometra de modo rutinario en toda embarazada en la ecografa 20-24
semanas para seleccionar al grupo con riesgo elevado de parto prematuro. Una embarazada con
cervicometra menos a 20 mm en la ecografa 20-24 semanas, tiene un riesgo cercano al 30% de parto
169
prematuro antes de las 35 semanas, ese riesgo se reduce en un 50% con la administracin diaria de
progesterona vaginal (200 mg de progesterona micronizada) (Figura 3).
Cervicometra de rutina en mujeres de alto riego: En pacientes con historia de parto prematuro
existe riesgo de disfuncin cervical, por lo que se recomienda medicin seriada de la longitud del cuello
uterino. En estas pacientes, si existe acortamiento cervical progresivo se recomienda reposo absoluto y se
ha demostrado reduccin del riesgo de parto prematuro mediante la colocacin de un cerclaje. En pacientes
de alto riesgo (antecedentes de un parto prematuro previo) se debe realizar cervicometra cada 2 semanas
entre las 14-24 semanas; si el cuello es menor a 20 mm se debe efectuar un cerclaje. Despus de las 24
semanas (perodo viable) ya no recomendable efectuar un cerclaje; la cervicometra se hace mensual, y si el
cuello es <20 mm, se debe hospitalizar a la paciente, indicar reposo y corticoides para maduracin pulmonar
(Figura 3).
170
Cervicometra de rutina en mujeres sintomticas: se ha demostrado la utilidad de la cervicometra

en mujeres que consultan por contracciones uterinas, y en quienes el tacto vaginal no detecta
modificaciones. En mujeres con diagnstico de amenaza de parto prematuro, solo el 10% tendr un parto
prematuro, justificando el manejo conservador en la etapa inicial de este diagnstico. En mujeres con
amenaza de parto prematuro y cervicometra > 30 mm, el riesgo de parto prematuro es menor al 1%,
mientras que en aquellas con cervicometra < 15 mm el riesgo de parto prematuro es del 50%.
Recomendamos efectuar cervicometra de rutina en mujeres con amenaza de parto prematuro,
para orientar el manejo (Figura 4). La demostracin de un cuello uterino acortado es de utilidad para definir
qu pacientes realmente tienen mayor riesgo de PP, requiriendo hospitalizacin, tocolisis y maduracin
pulmonar. En paciente con SPP y membranas ntegras, se ha demostrado un aumento en el riesgo de
invasin microbiana de la cavidad amnitica si existe acortamiento cervical. Si bien el diagnstico de parto
prematuro se efecta en mujeres entre 22-37 semanas, la tocolisis est indicada desde las 23 semanas en
adelante (lmite de sobrevida si nace); y no se indica en embarazos mayores a 36 semanas (en general se usa
en < 34 semanas), por eso la figura 4 indica la cervicometra en mujeres 23-36 semanas en el manejo del
parto prematuro.
Cua cervical o Funnel (embudo): corresponde a la dilatacin del orificio cervical interno cuyo
vrtice se encuentra en el canal cervical (Figura 5). Las
membranas ovulares suelen acompaar al funneling; la
manifestacin tarda de este evento ocurre cuando las
membranas protruyen por el orificio cervical externo.
Diversos estudios le han asignado un valor pronstico a este
hallazgo ultrasonogrfico, el que estara presente en un 1425% de las pacientes con incompetencia cervical. Sin
embargo, la longitud del canal cervical posee capacidades
predictivas independientes de la presencia o ausencia de
funnel. Recomendamos describir su presencia si se detecta,
pero la mayor importancia y valor predictivo lo tiene la
longitud cervical.
Sludge: corresponde a la demostracin de material
barroso", ecognico, en la parte en declive de la cavidad
amnitica, habitualmente prximo al cuello uterino (Figura 5).
La presencia de sludge se asocia a un mayor riesgo de invasin microbiana de la cavidad amnitica y a mayor
riesgo de parto prematuro.
Marcadores Bioqumicos
Se ha estudiado la posibilidad de medir concentraciones de ciertas protenas que permitan evaluar el
riesgo de parto prematuro en una paciente en particular. El resultado no ha sido bueno con marcadores
plasmticos, pero si existe buena evidencia con el uso de marcadores vaginales: Fibronectina
Fibronectina crvico-vaginal: corresponde a una protena de la matriz extracelular que ha sido
identificada como un marcador de disrupcin de la interface coriodecidual. La fibronectina fetal no debiese
ser detectable en la secrecin vaginal en condiciones normales entre las 22 y las 37 semanas.
Concentraciones mayores a 50 ng/ml, se asocian a un riesgo de 14 y 6 veces mayor de parto prematuro a las
28 y 35 semanas, respectivamente. Por el contrario, en ausencia de deteccin de fibronectina cervicovaginal
(valor < 50 ng/ml), el riesgo de parto prematuro no cambia significativamente. Es decir, es una prueba con
buen valor predictivo positivo, pero bajo valor predictivo negativo. El uso rutinario de la medicin de
fibronectina cervicovaginal, no reduce el riesgo de parto prematuro, ni mejor el resultado perinatal, por lo
que no recomendamos su uso.
BNP en el lquido amnitico: hemos demostrado que el BNP se encuentra en mayor concentracin en el
lquido amnitico durante la quiescencia miometrial, disminuyendo hacia el trmino del embarazo. Nuestros
171
datos muestran que bajo nivel de BNP en el lquido amnitico se asocia a elevado riesgo de parto
prematuro. Estamos analizando la capacidad predictiva de la medicin de BNP en secrecin cervicovaginal.
PREVENCIN DE PARTO PREMATURO

El mejor manejo del parto prematuro es la prevencin. Se consideran medidas de prevencin
primaria, las orientadas a toda la poblacin, y secundarias, las dirigidas a las pacientes con factores de
riesgo. Adems debe existir un esquema vlido y efectivo para el tratamiento de la paciente en trabajo de
parto prematuro, con el fin de disminuir la morbimortalidad de los recin nacidos (prevencin terciaria).
Prevencin Primaria de Parto Prematuro
Son pocas las estrategias de prevencin primaria demostradamente tiles en la prevencin del parto
prematuro.
Disminucin de la carga laboral y de la actividad fsica: la disminucin de trabajos muy pesados, por
ejemplo turnos de noche, es una herramienta til para reduccin de parto prematuro.
Cesacin del hbito tabquico: ha demostrado un impacto significativo en la reduccin de la tasa de
prematurez.
Tratamiento de la enfermedad periodontal: se ha demostrado la asociacin entre enfermedad
periodontal y riesgo de parto prematuro, pero el tratamiento de esta durante el embarazo no demostr
ser una estrategia til en prevencin primaria. Aun as se recomienda el manejo de la higiene oral y
tratamiento de la enfermedad periodontal a toda embarazada. El programa Chile crece contigo,
considera dentro de sus medidas el control odontolgico.
Cervicometra y administracin de progesterona vaginal a mujeres con cuello corto: como se indic la
evidencia actual demuestra el beneficio de la cervicometra de rutina, pues la administracin de
progesterona vaginal reduce el riesgo de parto prematuro en mujeres con cuello corto asintomtico
(Figura 3). Una revisin sistemtica publicada en el ao 2012 que evalu la eficacia del uso de
progesterona vaginal en pacientes con cuello corto asintomtico, demostr los beneficios del
tratamiento y recomend la cervicometra de rutina en toda la poblacin de mujeres embarazadas:
Menor tasa de PP <28 semanas (RR, 0.50 IC 95%: 0.30-0.81)
Menor riesgo de SDR (RR, 0.48 IC 95%: 0.30-0.76)
Reduccin en la tasa de mortalidad y morbilidad neonatal compuesta (RR 0.57 IC 95%: 0.40-0.81)
Menor tasa de admisin a UCI (RR 0.75 IC 95% 0.59-0.94)
Menor tasa de requerimiento de ventilacin mecnica (RR 0.66 IC 95% 0.44-0.98)
Menor tasa de RN menor 1500 g (RR 0.55 IC 95% 0.38-0.80)
Prevencin Secundaria del Parto Prematuro

Corresponde a medidas clnicas que puedan implementarse en poblacin de alto riesgo de parto
prematuro, para reducir el riesgo de recurrencia. El principal grupo de riesgo es el de mujeres con un parto
prematuro previo.
1.
Medidas Generales
Control y pesquisa de factores de riesgo modificables: al ingreso a control prenatal debe realizarse una
pesquisa de pacientes con factores de riesgo de parto prematuro. Se recomienda tener personal
entrenado en esto y de tablas que consignen los factores de riesgo estableciendo un sistema de puntaje
para ellos. Segn el puntaje se categoriza a las pacientes en grupos de riesgo y se les asignar a control
prenatal en policlnico de alto riesgo obsttrico (PARO). Se estima que 10 a 15% de las mujeres caer en
el grupo de riesgo, y que el 20% de ellas presentar finalmente parto prematuro. Lamentablemente
esta estrategia es de utilidad limitada, ya que las pacientes con riesgo epidemiolgico de parto
prematuro dan cuenta de solo el 40 a 50% del total de partos prematuros.
172
2.
Control de la paciente en grupos especializados: al detectar una paciente de riesgo, deber ser
controlada de forma frecuente en una unidad de alto riesgo (PARO) y se debern tomar las medidas
necesarias de control.
Educacin para reconocer sntomas precozmente: implica la educacin de las pacientes, en grupos de
riesgo y tambin hospitalizadas, por medio del personal de salud (mdicos, paramdicos, matronas,
etc.); es de gran importancia ya que favorece la consulta precoz de pacientes sintomticas, as como la
hospitalizacin en el momento oportuno. El contacto frecuente de poblacin de riesgo con personal de
salud, principalmente enfermeras, es una medida efectiva en reducir el riesgo de parto prematuro
Tratamiento de Infecciones
Urinaria: se debe buscar activamente la bacteriuria asintomtica, pues su presencia aumenta el riesgo
de parto prematuro. El urocultivo se solicita a toda mujer al inicio del control prenatal, y en mujeres con
factores de riesgo se solicita urocultivo mensual.
Vaginosis bacteriana: corresponde a un desbalance de la flora vaginal normal. Desaparece el lactobacilo
y aumenta la cantidad de gardnerella, anaerobios y micoplasma. Se ha demostrado la asociacin entre
Vaginosis bacteriana y mayor riesgo de parto prematuro. La pesquisa de Vaginosis bacteriana no es
efectiva como estrategia de prevencin primaria de parto prematuro. Por el contrario, la pesquisa y
tratamiento de la Vaginosis bacteriana reduce el riesgo de bajo peso al nacer y RPPM como estrategia
de prevencin secundaria. Recomendamos pesquisar y tratar la Vaginosis de modo rutinario a las 14
semanas en toda mujer con factores de riesgo para parto prematuro, principalmente aquellas con un
prematuro previo por parto prematuro idioptico o RPPM. El diagnstico de la Vaginosis bacteriana
puede hacerse con criterios clnicos (AMSEL) o de laboratorio (Test de Nugent) como se indica en la
tabla siguiente. Si se hace el diagnstico de vaginosis bacteriana, el tratamiento debe ser va ORAL.
o Metronidazol 500 mg/12 horas x 7 das v.o. otra alternativa
o Clindamicina, 300 mg/12 horas por 7 das vo.
Criterios diagnsticos de Vaginosis bacteriana

o Criterios clnicos AMSEL:
pH del flujo vaginal > 4,5
Descarga vaginal
Prueba KOH (+): mal olor al aplicarle KOH a la muestra de flujo vaginal
Clulas clave (Clue cells) en el examen microscpico
o
Test Nugent (gram de flujo vaginal): evala qu bacterias son las que predominan en la muestra
y obtiene un puntaje (0-12).
7-12: diagnstico de vaginosis bacteriana
4-6: dudoso
0-3: examen normal, con predominio de lactobacilos
Clamidia: se recomienda pesquisa y tratamiento de la infeccin cervicovaginal por clamidia como

estrategia de prevencin secundaria. El diagnstico se hace mediante PCR de secrecin cervicovaginal y
el tratamiento con Azitromicina 1 gr vo por una sola vez. Recomendamos solicitar este estudio de modo
rutinario a las 14 semanas de embarazo en mujeres de riesgo de parto prematuro.
173
Mycoplasma y Ureaplasma: su presencia en secrecin cervicovaginal se asocia a mayor riesgo de parto

prematuro, de modo que en poblacin de riesgo
recomendamos buscar y tratar esta infeccin. El diagnstico
se hace mediante un cultivo especfico de secrecin
cervicovaginal y lo solicitamos a las 14 semanas en poblacin
de riesgo de parto prematuro.
Las vulvovaginitis mictica no se asocian a mayor riesgo de
parto prematuro, de modo que no se incorpora a un
programa de pesquisa, pero obviamente se trata si se
detecta en el examen a las 14 semanas.
3.
Cerclaje Cervical
El cerclaje cervical es un procedimiento quirrgico,
consistente en la instalacin de una sutura con hilo no
reabsorbible (Mersilene ) en el cuello uterino, para evitar su
dilatacin pasiva (Figura 6). El cerclaje se instala bajo anestesia
regional (raqudea) en tres situaciones clnicas (ver ms abajo) y
se mantiene hasta las 36 semanas en que se retira (no requiere
anestesia) para permitir el parto.
Se ha demostrado la efectividad del uso del cerclaje en
las tres situaciones clnicas que se indican:
Mujer con historia clsica de incompetencia cervical. En este
caso el cerclaje debe hacerse de modo electivo entre las 1214 semanas. A este cerclaje se le conoce como cerclaje electivo o profilctico.
Mujer con riesgo epidemiolgico (antecedente de parto prematuro previo) ms acortamiento cervical
progresivo (crvix < 15 mm). A este se le conoce como cerclaje teraputico.
Mujer que consulta cursando un embarazo entre 14-24 semanas, por flujo vaginal y en quien se detecta
dilatacin pasiva del cuello uterino con visualizacin de las membranas ovulares (membranas
expuestas) a travs del cuello dilatado. A este se le denomina cerclaje de emergencia o de salvataje.
En este caso, antes de instalar el cerclaje es indispensable descartar la presencia de contracciones
uterinas y de invasin microbiana de la cavidad amnitica (mediante estudio del lquido amnitico
obtenido por amniocentesis)
Existen situaciones clnicas en que, aunque parezca buena idea, no debe instalarse un cerclaje:
Mujeres con contracciones uterinas
Mujeres con bajo riesgo en quienes se detecte cuello corto
Mujeres con embarazo gemelar
4.
Progesterona
La progesterona histricamente fue reconocida como la hormona encargada de la mantencin del
embarazo, por lo que se postul que su uso ayudara a prevenir el parto prematuro. La informacin
cientfica, actualmente disponible, permite indicar que en mujeres con el antecedente de un parto
prematuro previo (menor a las 35 semanas), el uso profilctico de progesterona reduce en 50% el riesgo de
un nuevo parto prematuro (Figura 3). Las formas farmacolgicas que han demostrado su utilidad son:
hidroxiprogesterona caproato intramuscular o progesterona natural micronizada intravaginal (vulos o gel).
La progesterona vaginal es la ms utilizada.
Los vulos de progesterona natural micronizada son de 200 mg; en el caso del gel la dosis es de 90
mg. Se administra diariamente por va vaginal desde las 14 semanas, y se mantiene hasta la rotura de
membranas o el parto. Esta medida preventiva reduce el riesgo de parto prematuro en pacientes de riesgo
(antecedente de prematuro previo y pacientes con cuello corto menor a 15 mm) (Figura 3). No se ha
demostrado el beneficio de la administracin de progesterona para prevenir el parto prematuro en
174
pacientes con embarazo gemelar. Actualmente se estudia el uso de progesterona en mujeres con embarazo
gemelar y cuello corto.
La revisin sistemtica de la base de datos de la Cochrane, 2006, incluyendo 6 estudios con 17
hidroxiprogesterona intramuscular y uno con progesterona vaginal que estudian el beneficio del uso de
progesterona en poblacin con antecedentes de un parto prematuro previo, demostr los beneficios del
tratamiento:
Menor tasa de parto prematuro (RR 0.65 IC 95%: 0.54-0.79)
Menor tasa de RN menor 2.500 gr (RR 0.25 IC 95%: 0.49-0.81)
Menor tasa HIC (RR 0.25 IC 95% 0.08-0.82)
No se demostr reduccin en la mortalidad perinatal
5.
Pesario Vaginal
El embarazo causara una presin constante sobre el orificio cervical interno, haciendo que el cuello
del tero se alinee con el eje de la cavidad uterina, facilitando su dilatacin. El pesario vaginal es un anillo de
plstico, que colocado como capuchn sobre el cuello uterino, puede cambiar la inclinacin del canal
cervical reduciendo el riesgo de parto prematuro.
Si bien el uso de pesarios para prevenir el parto prematuro es una historia antigua, un estudio
randomizado publicado el ao 2013 mostr que en mujeres con cuello corto, el uso del pesario de Arabin
reduce en un 50% la probabilidad de parto prematuro y mejora el resultado perinatal. Hoy en da el pesario
parece ser una alternativa razonable en mujeres con cuello corto, similar al uso de la progesterona, aunque
estimamos que se requieren de ms estudios antes de hacer del pesario una prctica habitual.
Sin embargo, nuevas publicaciones publicadas en el ao 2016 no confirman esta informacin. La
opinin de nuestro grupo, es que el pesario vaginal no es una buena opcin para prevencin del parto
prematuro en mujeres con cuello corto. En ellas debe preferirse el uso de la progesterona vaginal.
MANEJO CLNICO DE TRABAJO DE PARTO PREMATURO

El tratamiento o manejo de la paciente en Trabajo de Parto Prematuro corresponde a la prevencin
terciara de la prematurez, situacin a la que es preferible no llegar. Pese al avance en la comprensin de
esta condicin, as como el mayor uso de agentes inhibidores de la contractibilidad uterina, la incidencia de
parto prematuro no ha sido modificada en las ltimas dcadas, incluso muestra una tendencia creciente.
Diagnstico Clnico
Como se indic al comienzo de este captulo, el diagnstico de trabajo de parto prematuro es
clnico, y requiere la presencia de contracciones uterinas persistentes (6 en 30 minutos) y modificaciones
cervicales (> 50% borramiento y > 1 cm dilatacin). En mujeres que consultan por contracciones uterinas,
cursando embarazo entre 23-36 semanas, el manejo diagnstico inicial requiere control manual de las
contracciones uterinas y un tacto vaginal para determinar la presencia de modificaciones cervicales.
La evaluacin clnica inicial nos lleva a tres situaciones posibles (Figura 4)
Ausencia de modificaciones cervicales y de contracciones uterinas. En este caso se descarta el
diagnstico de trabajo de parto prematuro y el manejo es conservador. Se tranquiliza a la paciente y
puede seguir su control ambulatorio
Ausencia de modificaciones cervicales, pero contracciones uterinas persistentes. Se har una
cervicometra ecogrfica para definir el manejo. Si la cervicometra es >30 mm, se descarta el, riesgo de
prematurez, y el manejo es conservador. Si la cervicometra es < 15 mm, se indica rpidamente
tratamiento (corticoides y tocolticos). Si la cervicometra es 16-29 mm, se aplican medidas generales
(hidratacin y sedacin) que permitirn el diagnstico diferencial y decidir el manejo (Figura 4).
Presencia de modificaciones cervicales y contracciones uterinas. Se formula el diagnstico de trabajo de
parto prematuro y se indica hospitalizacin y tratamiento: corticoides y tocolticos.
175
Medidas Generales
Estas medidas generales tienen como objetivo permitir el diagnstico de trabajo de parto
prematuro o amenaza de parto prematuro, no son efectivas en reducir el riesgo de prematurez, pero si en
evitar intervenciones innecesarias, pues en ms del 50% de las mujeres que consultan por contracciones,
estas se detendrn espontneamente con las medidas generales.
Hospitalizacin y reposo en cama
Hidratacin: 500 ml de suero ringer lactato o fisiolgico a pasar endovenoso en 2 horas
Sedacin: 10 mg de diazepam endovenoso lento; habitualmente se ponen en el mismo suero de la
hidratacin.
Antiespasmdicos (Pargeverina Clorhidrato 10 mg): se indican en esta etapa por va rectal
(supositorios), oral (gotas) o endovenoso (en el suero de la hidratacin).
Durante este perodo de observacin, evaluar el bienestar materno y fetal:

Evaluacin materna: hemograma, sedimento de orina, y cultivos crvico-vaginales, esencialmente para
descartar infeccin como causa del parto prematuro.
Evaluacin fetal: fetometra para evaluar si existe restriccin de crecimiento, perfil biofsico, RBNE o
doppler arteria umbilical para evaluar oxigenacin.
Una vez concluido el perodo de observacin, se controlar nuevamente la presencia de

contracciones uterinas y modificaciones cervicales. Si las contracciones han desaparecido y las
modificaciones cervicales no han progresado, el manejo ser conservador y la paciente puede ser derivada a
su domicilio. Si luego de las medidas generales, las contracciones uterinas persisten, o las modificaciones
cervicales progresan, se iniciar tratamiento tocoltico asociado a induccin de madurez pulmonar con
corticoides, con el diagnstico de Amenaza de Parto Prematuro, o Trabajo de Parto Prematuro, segn
corresponda (Figura 7).
Medidas Especficas
Corresponde al tratamiento del trabajo de parto prematuro o amenaza de parto prematuro, es decir
medidas farmacolgicas que permitan evitar el riesgo de prematurez, o sus consecuencias, nos referimos
especficamente a dos cosas: induccin de madurez pulmonar con corticoides y tocolisis.
176
A.
Induccin de Madurez Pulmonar con Corticoides

El neumocito tipo II, clula de revestimiento alveolar, produce un conjunto de sustancias lipdicas
denominado en grupo surfactante pulmonar. El surfactante reviste la superficie alveolar disminuyendo la
tensin superficial en la interface aire-tejido, evitando el colapso alveolar al final de la espiracin y
facilitando el ingreso de aire a los pulmones en la prxima inspiracin. En los recin nacidos prematuros
existe una insuficiente produccin de surfactante por los neumocitos II, por lo que el alveolo tiende al
colapso; esta condicin se manifiesta clnicamente por dificultad respiratoria e hipoxemia, que pueden
conducir a la muerte del recin nacido. Se conoce clnicamente a este problema como Sndrome de Distrs
Respiratorio del recin nacido (SDR) o Enfermedad de Membrana Hialina (EMH), por su imagen radiogrfica
caracterstica. Los corticoides administrados a la madre, cruzan la placenta y estimulan al neumocito tipo II a
liberar el surfactante que tiene almacenado.
En 1972 Liggins y Howie establecieron el beneficio del uso antenatal de corticoides, administrados a
la embarazada, para inducir maduracin pulmonar fetal. Su trabajo fue confirmado por mltiples
investigaciones posteriores que permitieron establecer consensos respecto del uso antenatal de los
corticoides, estableciendo recomendaciones que se mantiene hasta hoy.
La utilidad del uso antenatal de corticoides ha sido demostrada desde las 24 a 34 semanas de
gestacin, sin embargo, en la medida que el lmite inferior de sobrevida neonatal ha disminuido
(actualmente 23 semanas), el uso de los corticoides tambin se ha extendido. As mismo, en ausencia de
madurez pulmonar (demostrada por amniocentesis), pueden ser utilizados con posterioridad a las 34
semanas.
Hasta el momento no se han reportado efectos adversos de la administracin antenatal de
corticoides (en las dosis utilizadas para inducir madurez pulmonar) en la madre ni el feto o recin nacido.
Incluso hoy en da, la mejor evidencia disponible (Cochrane Junio 2011) muestra que la repeticin de los
corticoides no producira efectos adversos fetales.
Si bien es una droga segura, es importante tener presente que los corticoides deben administrarse
cuando realmente se crea que va a ocurrir el parto prematuro. Generalmente se indican los corticoides al
inicio de la terapia tocoltica, cuando se ha observado prudentemente a la paciente y comprobado que
efectivamente se encuentra en trabajo de parto.
Beneficios de la administracin antenatal de corticoides

Disminuye en un 50% el riesgo de EMH, en recin nacidos entre las 24 y las 34 semanas, administrados
48 y 24 h antes del parto. El efecto es mximo a las 48 h desde la primera dosis, y dura 7 das. Existe
evidencia indicando que desde las 6 horas en adelante, despus de la primera dosis, ya existe alguna
mejora clnicamente significativa
Disminuye el riesgo de ECN, HIC, mortalidad neonatal, infeccin en las primeras 48 horas de vida,
ingreso a la UCI y requerimiento de ventilacin mecnica.
Cursos repetidos de corticoides, con indicacin adecuada, disminuyen el riesgo de SDR y mal resultado
perinatal, con el nico riesgo de reduccin de peso de nacimiento (75 g de diferencia).
Recomendacin sobre el uso de corticoides
Se recomienda la administracin de corticoides en embarazadas entre 24-34 semanas, en riesgo
inminente de parto prematuro.
Repetir el curso de corticoides (las dos dosis) si despus de 7 das del curso inicial, se repite el riesgo de
parto prematuro.
Dosis y tipo de corticoide
La induccin de madurez pulmonar requiere el uso de corticoides fluorados, ya que estos cruzan la
placenta. Existe dos corticoides demostradamente tiles para este uso: betametasona y dexametasona,
siendo la betametasona la forma preferida.
Betametasona
12 mg i.m. cada 24 h por 2 dosis.
177
Usar mezcla acetato/fosfato (6 mg de cada forma), es la forma comercial rapi-lento, (ej. Cidoten
Rapilento).
Dexametasona
6 mg i.m. cada 12 h por 4 dosis.
Uso de corticoides en RPO

El uso de corticoides en RPO de pretrmino, no es una interrogante irrelevante, ya que un tercio de
los partos prematuros se deben a rotura prematura de membrana. Una de las controversias clsicas de la
medicina perinatal ha sido determinar si la administracin de corticoides reduce la incidencia de
enfermedad de la membrana hialina en recin nacidos de mujeres que sufrieron RPO de pretrmino, de la
misma forma que se hace con pacientes en trabajo de parto prematuro con membranas integras. Se postula
que la rotura prematura de membranas sera un estrs fetal, con aumento endgeno de corticoides de
efecto protector similar al de la administracin exgena. Pero tambin existe el temor a los efectos
inmunosupresores de los corticoides, y sus riesgos que podras aumentar la incidencia de morbilidad
infecciosa materna y neonatal.
La informacin actualmente disponible, revela que la administracin antenatal de corticoides, reduce el
riesgo de enfermedad de membrana hialina en alrededor de 30%, sin aumentar significativamente las
infecciones neonatales. S se constat un aumento en el riesgo de infecciones puerperales, leves y
susceptibles a tratamiento efectivo, sin otros efectos laterales. En base a esta evidencia, se estima que la
induccin de madurez pulmonar con corticoides se debe utilizar en aquellos embarazos con RPO con edad
gestacional entre 24 y 34 semanas.
B.
Frenacin de las contracciones uterinas con Tocolticos
Los tocolticos corresponden a un grupo de frmacos que poseen la habilidad de inhibir las
contracciones uterinas. Son los frmacos usados para el tratamiento del trabajo de parto prematuro.
El uso de tocolticos (comparado con placebo) se asocia a reduccin significativa del riesgo de parto
dentro de las 24 horas, 48 horas, y 7 das desde el inicio del tratamiento. Sin embargo, su uso no permite
reducir el riesgo de parto prematuro o muerte perinatal.
La tocolisis debe mantenerse por 48 horas; con posterioridad a la suspensin de la tocolisis, la
paciente debe mantener reposo en cama durante una semana. Las pacientes candidatas a manejo
ambulatorio deben ser especialmente
instruidas en el reconocimiento de los
sntomas premonitorios de trabajo de
parto prematuro, permitiendo la
consulta
precoz.
La
evidencia
actualmente disponible no permite
recomendar mantener
tocolticos
orales por perodos prolongados luego
de la tocolisis hospitalaria de 48 horas.
Si luego de una hora de
iniciada la tocolisis, la paciente persiste
con dinmica uterina, debe efectuarse
una amniocentesis (AMCT) para
descartar la invasin microbiana de la
cavidad amnitica (Figura 7). Si se
comprueba la presencia de grmenes,
se suspende la tocolisis y se procede a
la interrupcin del embarazo. Puede
intentarse la va vaginal si no existe
contraindicacin obsttrica. Si se descarta la presencia de grmenes en la AMCT, se iniciar tocolisis de
178
segunda lnea, es decir, con otro frmaco tocoltico. Si luego de una hora de tocolisis con un segundo
frmaco, la dinmica uterina persiste, debe suspenderse el tratamiento y dejar a la paciente en evolucin
espontnea. En ese instante se indica neuroproteccin con sulfato de magnesio y antibiticos para
prevencin de sepsis neonatal por estreptococo grupo B.
Tocolisis
Los frmacos tocolticos han sido diseados pensando en el complejo modelo de regulacin de la
contractilidad miometrial, que posee vas que generan relajacin y vas que generan contraccin (Figura 8).
Existen 6 frmacos tocolticos de uso
clnico, algunos de ellos activan vas que
general relajacin miometrial, mientras
que otros inhiben las vas que generan
contraccin (Figura 9).
1. -mimticos (Fenoterol): activa la
va del AMPc
2. Nitroglicerina: activa la va del
GMPc
3. Nifedipino: bloquea los canales de
calcio
4. Sulfato de Magnesio: bloquea los
canales de calcio
5. Atosiban: bloquea receptores de
ocitocina
6. Indometacina:
inhibe
la
produccin de prostaglandinas
La eleccin de la droga depender
de las caractersticas especiales de cada
paciente y de la seguridad y eficacia de la droga, como se indica en las siguientes tablas.
Seguridad de las drogas tocolticas
Droga
Efectos adversos fetales
Efectos adversos maternos
Nifedipino
Ausentes
Fenoterol
Ausentes
Hipotensin
Cefalea
Taquicardia (20 %)
Edema Pulmonar Agudo
Hiperglicemia - Hipokalemia
Intolerancia digestiva si se usa por
va oral
Indometacina
Atosiban
HIV y ECN (*)

Oligoamnios
Cierre Precoz Ductus
Ausentes
Ausentes
Nitroglicerina
Ausentes
Cefalea
Sulfato de Mg
Hipotona
Mayor riesgo de muerte
perinatal e infantil
Depresin Respiratoria
Nuseas y vmitos
Cefalea
* Los efectos adversos de la indometacina se evidencian luego de ms de 5 das de uso del medicamento.
179
Eficacia de las drogas tocolticas comparadas contra placebo

Droga
Nifedipino
Fenoterol
Indometacina
Atosiban
Nitroglicerina
Sulfato de Mg
Riesgo de parto dentro

de 48 horas
Mortalidad perinatal e
infantil
Riesgo de SDR
En nuestra unidad recomendamos el uso del nifedipino como la droga de primera eleccin en la
tocolisis, pues no tiene efectos adversos significativos y es la nica droga que ha demostrado reducir el
riesgo de SDR, esto asociado a la facilidad de su uso y su bajo costo. Como droga de segunda lnea
recomendamos el fenoterol, por existir larga experiencia en su uso y demostrada ausencia de efectos
adversos fetales. La indometacina es una alternativa razonable, debe privilegiarse el uso rectal y siempre por
no ms de 48 horas. El atosiban puede ser considerado en casos especiales, pero su uso est limitado por el
alto costo de la droga. El sulfato de magnesio y la nitroglicerina no deben ser usados por ser ineficaces.
Protocolo Tocolisis con Nifedipino
Va de administracin: oral
Dosis de carga: se inicia con 20 mg, y se completa una dosis de carga mxima de 60 mg en la primera
hora. (20 mg cada 20 m por 3 dosis)
Dosis de mantencin: 10 mg cada 6 horas hasta completar 48 horas. Si luego de completar la dosis de
carga (1 hora o menos) la dinmica uterina (DU) ha desaparecido, se inicia la dosis de mantencin.
Amniocentesis: si luego de la dosis de carga, persiste la DU planificar AMCT y decidir conducta segn
resultado (Figura 7).
Protocolo Tocolisis con Fenoterol
Va de administracin: infusin continua endovenosa
Dosis de carga: se inicia la infusin a 2 g/m. Segn la evolucin de la DU se aumenta la dosis en 0,5
g/min cada 30 min hasta lograr el cese de la DU o la aparicin de efectos colaterales (principalmente
frecuencia cardaca mayor a 120 por minuto). Dosis mxima: 3-4 g/m. Durante el uso del Fenoterol
debe monitorizarse la frecuencia cardaca y presin arterial materna.
Dosis de mantencin: continuar la infusin en la dosis que permiti el cese de la DU por 12 h, luego
disminucin gradual hasta 1 - 0,5 g/m que se mantiene por 48 h.
Efectos adversos: si durante la administracin del Fenoterol, aparecen efectos adversos, la infusin
debe ser suspendida, y se debe administrar otra droga.
Amniocentesis: si luego de lograr la dosis mxima, persiste la DU planificar AMCT y decidir conducta
segn resultado (Figura 7).
Amniocentesis (AMCT)
Dado que la infeccin intraamnitica es la etiologa de un importante grupo de partos prematuros,
siempre es importante diagnosticar y tratar la infeccin; por eso se solicita un hemograma y cultivos
cervicovaginales a toda paciente con diagnstico de amenaza o trabajo de parto prematuro. La infeccin
intraamnitica se produce habitualmente por va ascendente (grmenes que pasan desde la vagina al cuello
y desde all a la cavidad amnitica), de modo que un cultivo cervicovaginal negativo, prcticamente descarta
la posibilidad de infeccin intraamnitica.
Sin embargo, el diagnstico definitivo de infeccin intraamnitica solo es posible mediante el
estudio del lquido amnitico obtenido por amniocentesis. Desafortunadamente, la amniocentesis es un
procedimiento invasivo, no exento de riesgos; se describe riesgo de prdida del embarazo (0.5%), rotura
prematura de membranas (1%) e infeccin intrauterina (0.1%). De este modo, la mejor evidencia disponible
180
no apoya el uso rutinario de AMCT en el manejo de mujeres con amenaza o trabajo de parto prematuro.
Recomendamos efectuar la AMCT en mujeres con falla al tratamiento tocoltico, es decir en aquellas en que
la dinmica uterina persiste, luego de una hora de tocolisis (Figura 7). En ciertas situaciones clnicas se
justifica la amniocentesis antes de iniciar la tocolisis, tal como se muestra en la siguiente tabla.
Criterios clnicos que justifican una AMCT para descartar IIA
Falla de respuesta a la primera lnea de tocolisis
Fiebre, sin otros signos de corioamnionitis clnica
Leucocitosis materna, sin otros signos de corioamnionitis clnica
Cervicometra menor a 15 mm
Presencia de sludge
Trabajo de parto prematuro con dilatacin cervical > a 4 cm
Presencia de DIU o cerclaje
Diagnstico de invasin microbiana en el lquido amnitico

El diagnstico de invasin microbiana de la cavidad amnitica se efecta mediante el cultivo del
lquido amnitico, el cual demora 48 horas. A la espera del cultivo, se efectan exmenes rpidos que
permiten sospechar la infeccin. Habitualmente si los exmenes de sospecha son positivos, se toman
decisiones clnicas con su resultado, asumiendo la presencia de infeccin.
Estndar diagnstico de infeccin: cultivo positivo (demora al menos 48 horas)
Exmenes de sospecha:
o Gram: presencia de grmenes
o Glucosa: < 14 mg/dl
3
o Leucocitos: > 50 clulas/mm
o LDH: > 400 U/L
La contaminacin con sangre puede alterar los resultados de las pruebas en el lquido amnitico.
Ante la presencia de glbulos rojos en el microscopio, por cada 1000 de stos, se debe restar 1 glbulo
blanco.
Estudio de madurez pulmonar en el lquido amnitico
Al realizar la amniocentesis, se deben solicitar pruebas que permiten predecir si el feto ha
alcanzado la madurez pulmonar, es decir, predecir el riesgo que tiene al nacer de desarrollar enfermedad de
membrana hialina. Si la AMCT sugiere madurez pulmonar, se deben suspender los tocolticos. Por el
contrario si no demuestra madurez pulmonar, se debe hacer lo posible por lograr prolongar el embarazo al
menos 48 horas ms, lo que puede implicar el uso de un tocoltico de segunda lnea.
El surfactante pulmonar es sintetizado por los neumocitos tipo II desde las 24 semanas y es
almacenado en los neumocitos en forma de grnulos citoplasmticos llamados cuerpos lamelares. El
surfactante es secretado por exocitosis de los cuerpos lamelares desde los neumocitos II, y tiene una
composicin heterognea de fosfolpidos (90%) y protenas (10%). Las pruebas de madurez pulmonar
consisten en medir el contenido de fosfolpidos en el lquido amnitico, como un reflejo de su secrecin en
el pulmn fetal.
Pruebas para determinar madurez pulmonar:
Test de Clement: si este test sugiere madurez pulmonar, el riesgo de EMH es nulo. Si el test es
intermedio o inmaduro, el riesgo es de 8% y 27% respectivamente. Este test es especialmente til en
embarazos sobre 36 semanas, ya que si su resultado es de madurez, se puede interrumpir el embarazo
sin ninguna duda. Por debajo de las 36 semanas, muy frecuentemente se obtienen resultados
equvocos.
Relacin Lecitina-Esfingomielina (L/E): si L/E > 2, el riesgo de EMH es de 2%, mientras que para valores
entre 1.5-2.0 y < 1.5, el riesgo de EMH es de 40% y 73% respectivamente.
181
Fosfatidilglicerol (PG): si este test muestra presencia de PG, el riesgo de EMH es del 0.6%, y si en
presencia de PG, el L/E es mayor a 2.0, el riesgo es nulo.
Relacin Surfactante-Albmina (S/A): test ms usado hoy en da. Sugieren madurez pulmonar niveles
sobre 55 mg/g, mientras que niveles entre 55 y 39 mg/g y menores de 39 mg/g son sugerentes de
madurez intermedia y ausencia de madurez, respectivamente. Si esta prueba sugiere madurez, el
riesgo de EMH es nulo; si sugiere ausencia de madurez, el riesgo de EMH es de 30%.
Recuento de cuerpos lamelares: Se comprob que su presencia en el lquido amnitico se correlaciona
con la probabilidad de madurez del pulmn fetal. La similaridad en tamao de los cuerpos lamelares
(1.7 a 7.3fl o 1-5m) con las plaquetas (5-7fl o 2-4m), permite el uso de los contadores automatizados
estndar de clulas hematolgicas para cuantificar el nmero de cuerpos lamelares en LA (la mayora
de los contadores detectan como plaquetas los elementos que miden entre 2 y 20 fl). El meconio y la
sangre afectan los resultados, y no se ha estudiado si una muestra obtenida desde la vagina es de
utilidad clnica. Se ha establecido que valores mayores a 50.000/L son altamente sugerentes de
madurez del pulmn fetal. Valores menores a 15.000/ L sugieren inmadurez del pulmn.
Evolucin Espontnea frente a la falla del tratamiento tocoltico

Si el tratamiento del Trabajo de Parto Prematuro no es eficiente, es decir la tocolisis de primera lnea
no funcion, se ha descartado infeccin intraamnitica mediante AMCT, y la tocolisis de segunda lnea no es
efectiva, entonces se declara la falla de tratamiento y se deja a la paciente en evolucin espontnea, a la
espera del parto vaginal (si es que no existe contraindicacin al parto vaginal). En este momento deben
implementarse dos medidas adicionales (Figura 7):
Antibiticos
A pesar que un nmero importante de partos prematuros es originado por invasin microbiana de
la cavidad amnitica, la mejor evidencia disponible no demuestra el beneficio del uso de antibiticos
profilcticos en el tratamiento de parto prematuro con membranas ntegras. Por este motivo, no se indica
antibiticos como parte del manejo de las mujeres con amenaza o trabajo de parto prematuro de modo
rutinario.
Sin embargo, s est demostrado el beneficio del uso profilctico de antibiticos para prevenir
sepsis neonatal precoz, durante la atencin de un parto prematuro. Ver Captulo 24. PREVENCIN DE SEPSIS
NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIN VIH.
Por este motivo, al momento de dejar a la paciente en evolucin espontnea, debemos indicar
antibiticos con este fin. Las opciones son:
PNC 5 millones de carga y 2.5 millones ev cada 4 h hasta el parto o
Ampicilina 2 gr ev de carga y 1 gr cada 4 h hasta el parto (alternativa)
Neuroproteccin
La administracin antenatal de sulfato de magnesio, en dosis de 4-10 gr endovenoso, administradas
de modo antenatal si se anticipa un parto prematuro menor a 34 semanas, reduce el riesgo de parlisis
cerebral (NNT = 63) y disfuncin motora gruesa en la infancia, sin cambios en la mortalidad infantil. El
sulfato de magnesio disminuira el metabolismo cerebral, y de esta forma protegera a un cerebro
vulnerable.
En el momento de dejar a la paciente en evolucin espontnea para que se produzca el parto
prematuro, indicamos un bolo de 5 gramos endovenoso de sulfato de magnesio. No existe an consenso, si
aparte de la dosis de carga, tambin se debera dejar una dosis de mantencin, por lo que se indica, la
administracin de sulfato de magnesio segn los protocolos de cada unidad de atencin. En el Hospital UC
solo se indica una dosis de carga de 5 gramos en 30 minutos en embarazo menor a 34 semanas.
182
ATENCIN DEL PARTO PREMATURO

Cuando el tratamiento tocoltico ha fracasado o existen criterios de suspensin del tratamiento, hay
que preparase para la atencin del parto, ya sea por va vaginal o cesrea. La atencin del parto de un feto
prematuro, debe estar orientada a la reduccin de riesgos obsttricos que generan morbilidad neonatal,
principalmente asfixia y traumatismo fetal.
Medidas que se deben tomar ante un parto prematuro:
Referencia a la paciente a un centro de mayor complejidad, si en el servicio no existen las condiciones
ptimas para atender a un recin nacido prematuro.
Monitorizacin electrnica contina de la FCF.
Eleccin apropiada de la va de parto.
Mantencin de la integridad de las membranas ovulares el mximo de tiempo.
Buena relajacin perineal (uso de anestesia de conduccin).
Va de parto
Para los fetos mayores de 28 semanas, la eleccin de la va del parto sigue los mismos criterios que
para los partos de trmino, prefiriendo la va vaginal. Existe mayor discusin para los fetos menores de 28
semanas o 1250 gramos. La conducta clsica es indicarles cesrea, pero existe evidencia que demuestra que
el resultado neurolgico de esto nios, a dos aos plazo, no es diferente segn sea la va de parto. Se sugiere
evaluar caso a caso, conversar con los padres y adoptar la decisin que parezca ms expedita. Tener en
cuenta que los prematuros extremos pueden nacer sin la necesidad de alcanzar los 10 centmetros de
dilatacin.
Monitorizacin clnica de la progresin de trabajo de parto
Debe ser muy estrecha ya que no cumple con los mismos parmetros temporales que los partos de
trmino. Se debe realizar un tacto vaginal cada hora desde los 6 centmetros de dilatacin en adelante.
Monitorizacin continua de latidos cardiacos fetales
En el control del parto prematuro se recomienda siempre monitorizacin electrnica. Se ha
demostrado que la acidosis en el periodo periparto, favorece el desarrollo de complicaciones neonatales,
como SDR, ECN y HIV; por este motivo, es muy importante la monitorizacin fetal intraparto. Si se detectan
alteraciones en la monitorizacin, el umbral para decidir cesrea es menor que en el feto de trmino, por lo
que ante un registro en Categora II, es suficientes para indicar cesrea y proceder sin demora.
Episiotoma
No se ha demostrado que disminuya el riesgo de HIC o traumatismo fetal, por lo que no
recomendamos episiotoma de rutina en la atencin del parto prematuro por va vaginal. La proteccin del
feto contra traumatismos propios del parto es indispensable, y muchas veces se ve facilitado por una
episiotoma adecuada.
183

Diagnstico de trabajo de parto prematuro:
Mayor de 6 contracciones en 30 minutos
50% borrado
Ms de 1 cm de dilatacin
Factor de riesgo ms importante de parto prematuro:
Antecedente de parto prematuro previo

Consideraciones importantes:
Corticoides
Tocolisis
Droga de eleccin para frenar el trabajo de parto:
Nifedipino
Indicacin de amniocentesis:
Falla tocolisis de primera lnea.
Si AMCT (+) interrupcin del embarazo, si AMCT (-) tocolisis de segunda lnea.
Si la paciente evoluciona con trabajo de parto:
Antibiticos para prevencin de SBG
Neuroproteccin con sulfato de Magnesio 5 g dosis carga
184
Captulo 20.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM o RPO)
a rotura prematura de membranas (RPM) o rotura prematura ovular (RPO), se define

como la rotura espontnea de membranas amniticas (amnios y corion) antes de que
comience el trabajo de parto, independiente de la edad gestacional (Figura 1). La RPO
que ocurre antes de las 37 semanas, se denomina Rotura Prematura de Pretrmino
de Membranas (RPPM). El perodo de latencia (lapso entre la rotura de membranas y
el inicio del trabajo de parto) se relaciona con la edad gestacional, siendo mayor en los embarazos de
pretrmino (ms de 48 h en el 50% de los casos) que en los embarazos de trmino (menos de 24 h en el 90%
de los casos).
La RPO ocurre en el 3% de todos los embarazos; su
incidencia es mayor en los embarazos de trmino (37
semanas), llegando a ser hasta del 10%, mientras que en los
embarazos de menos de 37 semanas la incidencia slo alcanza
un 2-3,5%. La RPPM es la causa de 1/3 de los partos
prematuros.
La causa de la RPO se desconoce en la mayora de los
casos, siendo la infeccin intraamnitica la nica causa
demostrable en un elevado porcentaje de los casos,
especialmente en RPPM.
Los riesgos en relacin a la RPO se relacionan
principalmente con la infeccin (materna y fetal) y la
prematurez; a menor EG de ocurrencia de la RPO, mayores son
las complicaciones. La EG es de suma importancia para el
manejo de la RPO, siendo preciso determinar si el riesgo para
el feto es mayor en el ambiente intrauterino o extrauterino. En
ciertas condiciones ser mejor permitir que el feto siga
creciendo dentro del tero, asumiendo los riesgos de la RPO;
en otros casos es mejor inducir el parto y manejar los riesgos
de la prematurez en la unidad de neonatologa; en trminos generales, el balance est en las 34 semanas de
edad gestacional, de modo que en RPO antes de las 34 semanas el manejo es expectante y despus de las 34
semanas el manejo es la interrupcin del embarazo.
Factores de Riesgo de RPO

Infeccin intrauterina, principalmente en prematuros
Metrorragia del segundo y tercer trimestre
Parto prematuro previo
Tabaquismo crnico
Enfermedades del tejido conectivo (Ehlers-Danlos)
Conizacin
Cerclaje
Enfermedad pulmonar crnica
Sobredistensin uterina (PHA, embarazo mltiple)
Amniocentesis o cordocentesis
Embarazo con DIU
185
Clnica de la RPO
El sntoma clsico de presentacin es la prdida de lquido claro, con olor a cloro, abundante, que
escurre por los genitales y no se logra contener. El examen fsico mostrar el lquido que sale a travs del
introito vaginal o del OCE (en la especuloscopa); permitiendo el diagnstico de RPO. En ocasiones el cuadro
es menos caracterstico (flujo escaso o hemtico) y obliga al uso de pruebas complementarias para formular
el diagnstico.
Diagnstico de RPO
Anamnesis: si la historia es caracterstica, y el examen fsico categrico, el diagnstico se formula con
estos dos antecedentes.
Examen genitales externos: puede observarse una cantidad variable de lquido amnitico escurriendo
de forma espontnea, luego de una maniobra de valsalva o despus de la movilizacin del polo fetal
que ocupa la pelvis materna.
Especuloscopa: se debe identificar el cuello y observar la salida de lquido amnitico por el orificio
cervical externo (OCE). Aparte de verificar la salida de LA, la especuloscopa sirve para determinar si
existe dilatacin del cuello uterino. Cuando se sospecha una RPO se debe evitar el tacto vaginal (TV), ya
que la realizacin de ste aumenta el riesgo de invasin microbiana de la cavidad amnitica. La
realizacin de TV en RPO disminuye el perodo de latencia (promedio 9 das), aumentando el riesgo de
morbilidad por infeccin y prematurez.
Test de cristalizacin: el contenido de sales,
protenas y mucina presentes en el lquido
amnitico, hace que al secarse las sales cristalicen
en forma de hojas de helecho (Figura 2). Se
toma una muestra de LA del fondo de saco, no del
cuello, y se esparce sobre un porta objeto; se deja
secar el LA y se observa al microscopio. El test de
cristalizacin tiene una sensibilidad cercana a
90%, y falsos positivos de 5%. Falsos positivos:
semen, mucus cervical, sudor. El test de
cristalizacin es la prueba de eleccin para el
diagnstico de RPO.
Test de nitrazina (pH): se basa en el viraje de color
amarillo a azul que sufre una cinta reactiva de
nitrazina cuando es expuesta a un pH mayor de 6.
El pH vaginal habitual es cido (pH 4,5 6), y el del
lquido amnitico es ms alcalino (pH 7.1 - 7.3). Se
obtiene una muestra del fondo de saco vaginal, si
hay lquido amnitico, la cinta virar a color azul. La sensibilidad del test es cercana al 90%, y sus falsos
positivos pueden alcanzar el 20%. Falsos positivos: gel para ultrasonido, sangre, leucorrea por vaginosis
bacteriana, semen, orina alcalina, o antispticos alcalinos.
Deteccin de clulas naranjas: este test se realiza mezclando una gota de LA obtenido desde el fondo de
saco con una gota de azul de Nilo. La observacin al microscopio permite observar clulas descamadas
de la piel fetal, las que se tien de color naranja. No se recomienda su utilizacin para el diagnstico de
la RPO antes de las 37 semanas.
Ultrasonido: si la historia clnica es muy sugerente de RPO, pero el examen fsico no concuerda, detectar
OHA en la ecografa permite confirmar el diagnstico de RPO; si se ha descartado RCF y malformaciones
del tracto urinario como causa del OHA.
Inyeccin de colorantes vitales: se realiza la instilacin de colorantes al LA, tales como ndigo carmn o
azul de Evans, mediante amniocentesis. Si las membranas estn rotas, se evidenciar salida de
colorante azul por la vagina el indicar la deambulacin, usando un apsito vaginal. No se debe usar azul
de metileno, ya que causa hiperbilirrubinemia y anemia hemoltica en el RN. Se trata de una prueba
186
invasiva, rara vez usada, especialmente til en el diagnstico de RPO en el segundo trimestre, en que no
es fcil diferenciar de una agenesia renal.
Otros mtodos diagnsticos: deteccin de protenas que normalmente no estn presentes en el flujo
vaginal, como alfa-feto protena o alfa-microglobulina 1 placentaria (PAMG-1). Esta ltima ha sido usada
en un test rpido disponible comercialmente bajo el nombre de Amnisure.
Diagnstico Diferencial RPO

Leucorrea
Incontinencia urinaria
Tapn mucoso
Rotura de bolsa amniocorial: salida de lquido desde el espacio virtual entre corion y amnios.
Hidrorrea decidual: ocurre en embarazos < 20 sem, corresponde a la prdida de lquido claro con tinte
amarillo, a veces sanguinolento, desde el espacio entre decidua parietal y refleja, que se fusionan entre
las 16 y 18 semanas
Rotura de quiste vaginal
Complicaciones de la RPO
Prematurez y todas sus consecuencias
Infeccin perinatal (materna y fetal)
Comprensin o procidencia del cordn umbilical
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
Alto riesgo de hipoplasia pulmonar (RPPM < 28 semanas)
RPPM y Parto Prematuro

La principal complicacin de la RPO es el parto prematuro. El perodo de latencia, tiempo entre la
rotura de membranas y el parto, es inversamente proporcional a la EG en que ocurre la RPO. En mujeres
con RPO al trmino del embarazo, el 95% tiene el parto dentro de las 24 horas de la rotura de membranas.
Cuando se produce una RPPM el perodo de latencia puede en ocasiones ser muy largo (meses), o bien llevar
en un significativo nmero de casos a un parto prematuro, ocasionando muerte o enfermedad neonatal.
Si la RPPM se produce antes 23-24 semanas
(previable), la sobrevida perinatal solo es posible si se
logra la prolongacin del embarazo; y vara entre 2-54%,
siendo ms alta mientras mayor es la EG en la que ocurre
la RPPM. En estos casos, la ausencia de oligohidroamnios
(OHA) y una mayor latencia al parto se asocian a mejor
pronstico. La morbilidad y secuelas a largo plazo son
muy altas en los nios que sobreviven luego de una
RPPM previable; la incidencia de alteraciones
pulmonares que requirieran intubacin y ventilacin
mecnica es mayor al 80% de los casos y el 70% de las
muertes neonatales se debe a SDR e hipoplasia
pulmonar. Todas las otras complicaciones de la
prematurez se presentan con elevada frecuencia, y su
presencia es creciente a menor edad gestacional al
momento del parto. Prcticamente un 50% de los
sobrevivientes presenta alteraciones crnicas producto
de la prematurez y 50% alteraciones del desarrollo
neurolgico
187
La RPPM previable se asocia a malformaciones plsticas y anomalas por compresin, pudiendo

derivar en un Sndrome de Potter (hipoplasia pulmonar, deformidad de las extremidades y alteracin de la
cara), el que se presenta por ejemplo en el 50% de los RN con RPPM 19 semanas.
En la Red UC existe sobrevida desde 23-24 semanas, aproximadamente 400 gr de peso. Los
prematuros extremos concentran patologas de mayor gravedad, como ductus arterioso persistente, SDR,
HIC, sepsis neonatal, ECN, osteopenia del prematuro, fibroplasia retrolental, displasia broncopulmonar o
morbilidad neurolgica, por ejemplo anormalidades de las funciones cognitivas, leucomalacia periventricular
y parlisis cerebral. Desde las 28 semanas en adelante la sobrevida es casi 100%, y patologas como
hemorragia intracraneana y sepsis se vuelven menos frecuentes (20%). El SDR por EMH reduce
progresivamente su frecuencia, y despus de las 34 semanas es prcticamente inexistente (Figura 3).
Despus de las 34 semanas existe un riesgo muy reducido de morbilidad, aunque no es cero; los prematuros
tardos sufren patologas leves, como depresin neonatal, taquipnea transitoria, alteraciones de la
termorregulacin, alteraciones hidroelectrolticas y trastornos metablicos.
RPO e Infeccin Perinatal

Otra de las principales complicaciones de la RPO son las infecciones, cuyo proceso a veces puede
explicar la ocurrencia de la misma rotura de membranas. La infeccin intra-amnitica (IIA) estara presente
en 30-50% de las RPPM y en un 4-16% de las RPO de trmino. Se estima que entre 20 y 30% de los recin
nacidos prematuros de madres con RPO presentarn sepsis neonatal. Adicionalmente, la IIA est
directamente ligada con el riesgo de dao neurolgico; en los fetos con IIA aumenta el riesgo de
leucomalacia periventricular y de parlisis cerebral.
La infeccin uterina, especialmente en el caso de RPPM es ascendente, es decir los grmenes
provienen de la vagina, desde all pueden infectar la interface coriodecidual, el lquido amnitico o el feto
(por deglucin del LA infectado). Segn el grado de compromiso infeccioso, es posible clasificar el proceso
en cuatro etapas, siendo peor el resultado perinatal mientras ms avanza el proceso infeccioso como se
observar en la siguiente tabla.
Etapa 1: invasin microbiana afecta la interfase coriodecidual generando contracciones uterinas y el
parto, pero sin causar infeccin fetal, y sin ser posible detectar los grmenes en el lquido amnitico.
Etapa 2: es posible detectar la presencia de grmenes en el lquido amnitico (cultivo (+)), pero no
existe evidencias de infeccin fetal.
Etapa 3: existe infeccin fetal pero el cultivo de LA es negativo. El feto presenta bacteremia y respuesta
inflamatoria sistmica (FIRS: fetal inflammatory response syndrome), la que es evidenciable por
aumento de interleuquina 6 en el lquido amnitico (IL-6>11 pg/dl)
Etapa 4: existen grmenes en el LA (cultivo (+)) y adems una respuesta inflamatoria fetal (IL-6>11
pg/dl)
Etapa Infeccin
Morbilidad severa
Cultivo LA
IL- 6 > 11 pg/ml
Etapa 1
(-)
(-)
26%
Etapa 2
(+)
(-)
40%
Etapa 3
(-)
(+)
60%
Etapa 4
(+)
(-)
85%
Las consecuencias perinatales de la infeccin son mltiples, causando depresin neonatal,

encefalopata, distrs intraparto, prematurez, y muerte fetal/neonatal. La respuesta inflamatoria fetal es
responsable de las consecuencias a largo plazo, principalmente porque se asocia a morbilidad y mortalidad
188
neonatal aguda y crnica, y a daos severos en el SNC (alteraciones visuales, trastornos del comportamiento
y cognitivos) que pueden llevar a parlisis cerebral.
Para la madre, la infeccin perinatal en el contexto de RPO, significa un aumento de la endometritis
puerperal, cuadro habitualmente leve, pero potencialmente grave e incluso letal si no es bien diagnosticado
y manejado. La corioamnionitis clnica ocurre en un 20-60% de los casos; la fiebre postparto entre 20-40% y
la endometritis puerperal 20% (incidencia de endometritis reportada luego de partos de trmino sin RPO
1,6%). El desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI) ocurre en 5-10% y hemorragia
posparto 10%. En general no se reportan muertes maternas asociadas a este cuadro.
Microbiologa del LA en RPO de pretrmino (RPPM):
Mycoplasma/Ureaplasma: 50% de los cultivos positivos
Gardnerella Vaginalis
Flora anaerobia mixta
Escherichia Coli
Cndida Albicans: principalmente en embarazos con DIU o cerclaje.
Streptococcus Viridans
Fusobacterium sp
Streptococcus agalactiae
Klebsiella sp
TRATAMIENTO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Manejo Inicial de la RPO

Efectuado el diagnstico de RPO (Figura 4), el manejo depender principalmente de la edad
gestacional, y de la condicin materna y fetal. Conocer con precisin la edad gestacional permite estimar el
pronstico considerando los riesgos de sobrevida y morbilidad asociad y decidir si el manejo ser la
interrupcin del embarazo (>34 semanas), o manejo expectante (< 34 semanas).
189
Diagnstico de bienestar fetal: al momento del ingreso se har un RBNE y una ecografa, para
estimar el volumen del lquido amnitico y el peso fetal. Si existe restriccin de crecimiento fetal (RCF) se
har un doppler de arteria umbilical. Si se demuestra bienestar fetal, y la EG es menor de 34 semanas, el
manejo es expectante.
Malformaciones fetales incompatibles con la vida (ej. trisoma 13 y 18) o la demostracin de
deterioro de la unidad feto placentaria, son contraindicaciones al manejo expectante y debe procederse a la
interrupcin del embarazo.
Diagnstico de la condicin materna: se analizar la historia clnica del embarazo y el estado
materno actual en bsqueda de patologas del embarazo y especialmente infeccin intrauterina. Al ingreso
solicitar: hemograma, VHS, PCR, urocultivo y cultivos crvico-vaginales; en caso de fiebre, solicitar
hemocultivos.
La presencia de enfermedad materna grave puede favorecer la interrupcin del embarazo ms que
el manejo expectante, pese a la edad gestacional (ej. preeclampsia severa).
La invasin microbiana de la cavidad amnitica puede manifestarse por sntomas leves en la madre
o leucocitosis sin otra manifestacin; en caso de dudas ser necesaria una amniocentesis (AMCT) para
estudiar el lquido amnitico y comprobar o descartar la invasin microbiana.
En casos ms categricos, la invasin microbiana de la cavidad amnitica se manifestar como una
corioamnionitis clnica (ver criterios en la siguiente tabla), en este caso es necesario interrumpir el embarazo
independiente de la edad gestacional, ya que los ATB administrados a la madre no llegan en una
concentracin eficaz al feto.
Criterios diagnsticos de Corioamnionitis Clnica (Criterios de Gibbs)
Presencia de fiebre
Temperatura mayor o igual a 38 C

Ms dos o ms de los siguientes criterios menores:
Sensibilidad uterina anormal
Secrecin purulenta por el OCE
Taquicardia materna mayor de 100 lpm
Taquicardia fetal mayor de 160 lpm
Leucocitosis materna > 15000/mm
Diagnstico de trabajo de parto: muchas de las mujeres con RPO iniciarn prontamente el trabajo
de parto, de modo que al momento de consultar es imprescindible evaluar esta posibilidad. Debe omitirse el
tacto vaginal, pues se asocia a mayor riesgo de infeccin y parto; la evaluacin del cuello uterino se har
mediante especuloscopa. Obviamente si la paciente presenta contracciones uterinas intensas y dolorosas o
sensacin de pujo, sugerentes de un trabajo de parto avanzado, ser necesario hacer un TV usando guantes
estriles. El trabajo de parto en la RPO se considera como un mecanismo de defensa, por lo que no se debe
intentar detener el parto, es decir, la RPPM es contraindicacin a la tocolisis.
Manejo Segn Edad Gestacional al Momento de la RPO

Ante el diagnstico de RPO, el manejo de la paciente se har hospitalizada y se decidir
interrupcin del embarazo o manejo expectante segn la edad gestacional como se observa a continuacin.
RPO 14 - 24 SEMANAS (ANTES DE LA VIABILIDAD)

La RPPM pre-viabilidad se refiere a la que acontece antes del lmite de viabilidad neonatal
establecida, que en nuestro hospital corresponde a las 23-24 semanas de gestacin; la prdida del embarazo
190
ocurre rpidamente en un 50-70% de los casos y se reportan sobrevida entre un 2 y un 54% de los casos;
entre los nios que sobreviven existe una elevada tasa de hipoplasia pulmonar y deformidades secundarias
al OHA mantenido.
La incidencia de RPPM antes de las 24 semanas es baja (0,37%), y se asocia a complicaciones
maternas y fetales significativas. Gracias a los avances en medicina neonatal, el pronstico de los recin
nacidos post RPPM pre-viabilidad ha mejorado, y el manejo expectante de esta patologa ha cobrado mayor
inters. La incidencia de corioamnionitis clnica es entre un 20-60%, y la endometritis puerperal se presenta
en el 20% de los casos.
El manejo de las pacientes con RPM antes de la viabilidad no se ha establecido en base a slida
evidencia cientfica, generando gran heterogeneidad de las intervenciones utilizadas como parte del manejo
expectante; incluso, en muchas partes del mundo se plantea la interrupcin del embarazo ante el
diagnstico de RPPM pre-viabilidad, debido al pronstico reservado para el feto/recin nacido.
Manejo:
El manejo es con la paciente hospitalizada, dado el alto riesgo de complicaciones maternas y
fetales. Solo en casos seleccionados, para contencin de costos, autorizamos el manejo
ambulatorio luego de una hospitalizacin inicial, con re-hospitalizacin a las 24 semanas (Figura 5).
Cultivos cervicovaginales al ingreso para orientar el tratamiento antibitico.
Evaluacin seriada del bienestar materno: clnica y laboratorio (hemograma, VHS, PCR dos veces
por semana).
Uso de antibiticos profilcticos de rutina. Su uso se asocia a mayor latencia al parto y mejorar la
sobrevida perinatal. Se indica un curso de ampicilina y eritromicina oral por 10 das. Este esquema
se puede ajustar segn el resultado de los cultivos cervicovaginales.
No debe usar tocolisis, excepto para situaciones especiales como el traslado a otro centro.
No indicar corticoides. Estos sern administrados cuando se alcance la viabilidad y se anticipe que
se producir el parto.
191
RPO ENTRE LAS 24-32 SEMANAS

La RPPM entre las 24-32 semanas tiene como principal complicacin la prematurez; si bien a esta
edad el recin nacido puede sobrevivir, muchos de ellos no lo hacen, y los sobrevivientes tiene graves
secuelas, las que disminuyen a mayor edad gestacional (Figura 3). Si bien la existencia de la RPO aumenta el
riesgo de infeccin intrauterina, comprometiendo el bienestar y la vida del feto, el riesgo a esta edad
gestacional es menor in tero que fuera de l, por lo que el manejo es expectante (Figura 6).
Manejo:
El manejo es con la paciente hospitalizada
Evaluacin clnica: se debe efectuar peridicamente examen fsico y evaluar los signos vitales, en
bsqueda de taquicardia materna, aumento de la temperatura, contracciones uterinas u otros
signos sugerentes de corioamnionitis. Los latidos cardacos fetales se auscultan rutinariamente 2 o
3 veces al da.
Corticoides: al momento del ingreso se indicarn corticoides para induccin de madurez pulmonar.
Los corticoides se repetirn segn necesidad, evitando la repeticin semanal si no existe inminencia
de interrupcin del embarazo. El uso de corticoides antenatales en mujeres con RPO 24-32
semanas reduce el riesgo de SDR, EMH; HIC, ECN y mortalidad neonatal.
Antibiticos: todas las pacientes deben recibir antibiticos, pues su uso rutinario en mujeres con
RPPM prolonga el perodo de latencia y disminuye el riesgo de corioamnionitis, sepsis neonatal,
HIC, necesidad de uso de surfactante y requerimiento de oxgeno. El antibitico de eleccin es la
Eritromicina, siendo un curso de 10 das con este antibitico (500 mg /6 horas, va oral) el que ha
192
demostrado el beneficio mencionado. En nuestro centro agregamos adems ampicilina (500 mg /6

horas, va oral) para mejorar la cobertura sobre el estreptococo grupo B.
Cultivos cervicovaginales al ingreso para orientar el manejo antibitico. Los cultivos puede repetirse
cada 2 semanas, aunque no existe suficiente evidencia para hacer de esto una conducta rutinaria.
Hemograma, VHS y PCR 2 veces por semana. Hay que tener en cuenta que los corticoides pueden
producir una leve leucocitosis.
Evaluacin del bienestar fetal: al ingreso se har una detallada ecografa (descartar
malformaciones) y biometra (la estimacin de peso permite orientar el manejo y preparar la
unidad de cuidados neonatales). La biometra se repite cada 2 semanas. Se recomienda efectuar un
doppler de arteria umbilical y un perfil biofsico dos veces por semana. La presencia de OHA se
asocia a menor latencia al parto y peor resultado perinatal. La ausencia de movimientos
respiratorios en el PBF es el parmetro ms asociado a infeccin intraamnitica. Con frecuencia
efectuamos un RBNE diario, especialmente en fetos mayores de 28 semanas.
Evitar tacto vaginal a menos que sea estrictamente necesario, por ejemplo si se sospecha que la
paciente est en trabajo de parto. Efectuar un tacto vaginal en mujeres con RPPM aumenta la
morbilidad infecciosa materna y neonatal; aumenta el riesgo de muerte neonatal y disminuye el
periodo de latencia.
La AMCT no se efecta de modo rutinario en este grupo de mujeres, pero si se har si se sospecha
infeccin intraamnitica, por ejemplo en presencia de fiebre o leucocitosis sin otro elemento que
permita hacer el diagnstico de corioamnionitis.
RPO ENTRE LAS 32-34 SEMANAS

Se trata de un grupo de embarazos con alta sobrevida y baja morbilidad perinatal si se produce el
parto. Su manejo general es similar el grupo 24-32 semanas; sin embargo, a esta edad gestacional est
indicado el uso rutinario de la AMCT (Figura 7).
La amniocentesis permite estudiar el LA para evaluar la presencia de infeccin intraamnitica (IIA) y de
madurez pulmonar. Prolongar el embarazo habiendo evidenciado madurez pulmonar, aumenta
innecesariamente el riesgo de corioamnionitis, compresin de cordn, hospitalizacin prolongada e
infecciones neonatales. Del mismo modo, si se demuestra la presencia de infeccin intraamnitica, la
prolongacin del embarazo es ms riesgosa que la interrupcin de este.
Si la AMCT descarta madurez pulmonar e infeccin intraamnitica, se administrarn corticoides y
antibiticos y el embarazo se manejar como el grupo de RPPM < 32 semanas. Si se confirma infeccin o
madurez pulmonar, se proceder a la interrupcin inmediata del embarazo, mediante induccin o cesrea
segn sea el caso.
En aquellas mujeres en que exista OHA, o no sea posible la AMCT por otro motivo, no habiendo
sugerencia clnica de IIA, se indican los corticoides y antibiticos y se procede a la interrupcin del embarazo
en 48 horas.
RPM EN EG > 34 SEMANAS
Despus de la 34 semanas el riesgo de morbilidad fetal (infeccin, compresin del cordn) asociado
al manejo expectante es mayor que el riesgo de morbilidad neonatal, por lo que est indicada la
interrupcin inmediata del embarazo (Figura 4). En este caso no se indicarn corticoides, y se proceder a la
interrupcin inmediata del embarazo, mediante induccin o cesrea segn las caractersticas clnicas de la
paciente.
Si se efecta una induccin de trabajo de parto, se har bajo cobertura antibitica para profilaxis de
sepsis neonatal por SGB.
193
RPO EN EMBARAZO DE TRMINO

Efectuado el diagnstico de RPO en un embarazo de trmino, se proceder a la interrupcin
inmediata del embarazo, mediante induccin o cesrea segn caractersticas de la paciente.
Muchas de las mujeres con RPO a trmino habrn iniciado trabajo de parto al momento del ingreso
a la maternidad, de modo que un 50% tiene el parto en las siguientes 6-8 horas; 70% en las siguientes 24
horas; y 95% en las siguientes 48 horas. Sin embargo, se ha demostrado que el riesgo de infeccin
intraamnitica y endometritis puerperal aumenta con el intervalo entre la RPO y el parto, por lo cual no es
razonable esperar el inicio espontneo del trabajo de parto despus de la RPO, sino que se debe proceder
inmediatamente con la induccin.
194

La rotura prematura de membranas (RPM) o rotura prematura ovular (RPO) es la rotura de las membranas
ovulares antes del inicio del trabajo de parto. Esto ocurre en aproximadamente 10% de los embarazos de
trmino y 2-3,5% de los embarazos menores a 37 semanas. La edad gestacional es el principal factor
pronstico en embarazos que presentan una RPO. A menor EG, mayor el tiempo de latencia en que se inicia
el trabajo de parto y, por lo tanto, mayor el tiempo de hospitalizacin. El manejo de estas pacientes incluye
el uso de antibiticos profilcticos (Ampicilina + Eritromicina), corticoides prenatales (si la EG < 34 sem) y la
evaluacin seriada de la condicin materno-fetal. En este ltimo punto destaca la pesquisa activa de
elementos clnicos y de laboratorio (parmetros inflamatorios, amniocentesis, etc.) sugerentes de infeccin
intraamnitica (IIA) y/o corioamnionitis. En pacientes que se mantengan estables y sin signos de infeccin lo
recomendable es el manejo expectante hasta alcanzar una EG de menor riesgo (32-34 semanas). En
embarazos mayores a 34 semanas, la conducta debe propiciar la interrupcin del embarazo, dado que la
morbimortalidad neonatal es menor que el riesgo fetal intrauterino a esa EG. Tanto la IIA como la
corioamnionitis implican modificaciones en la conducta expectante inicial en embarazos menores a 34
semanas. Estos cambios consideran incluso la interrupcin del embarazo independiente de la EG en los
casos ms extremos de corioamnionitis clnica.
195
Captulo 21.
RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL
CONCEPTOS GENERALES
esde un punto de vista biolgico, la Restriccin de Crecimiento Fetal (RCF) o

Restriccin de Crecimiento Intrauterino (RCIU), se define como no expresin del
potencial gentico de crecimiento fetal. Sin embargo, saber cunto estaba
destinado a pesar un feto o recin nacido no es posible. Por ello, se usa una
definicin operacional, entendiendo por RCF aquella situacin en la que el feto
tiene un peso menor al percentil 10 para la edad gestacional.
Dos tercios de los fetos con RCF (bajo el percentil 10 del peso para le edad gestacional) son fetos
estadsticamente pequeos, pero en realidad estn sanos, es decir estn expresando su potencial de
crecimiento; a estos nios se les denomina pequeos constitucionales o se les asigna el nombre peditrico
PEG (pequeo para la edad gestacional). El tercio restante de fetos con RCF tiene realmente una patologa
del crecimiento fetal, y se les suele llamar: verdaderos RCF
Existe otro concepto relacionado que es el de Bajo Peso al Nacer y Muy Bajo Peso al Nacer,
definidos como peso de nacimiento menor a 2500 gr o 1500 gr respectivamente. Muchos nios con bajo
peso al nacer tienen una RCF, pero puede perfectamente tratarse de un prematuro que crece normal para
su edad gestacional.
Curvas de Peso
Para el diagnstico de RCF se requiere de patrones de crecimiento intrauterino (Curvas de Peso
para la edad gestacional) contra los cuales comparar el peso fetal estimado mediante le ecografa; se ha
establecido que las curvas de peso deben ser apropiadas a la poblacin que se encuentra bajo control.
En Chile existen dos curvas de crecimiento intrauterino de uso frecuente:
1. Curva MINSAL: fue elaborada en base al peso de nacimiento de todos los nios nacidos en Chile en un
perodo de diez aos; los datos fueron obtenidos de las estadsticas vitales del SNSS. Incorpora nios
sanos y enfermos, hijos de madres sanas como enfermas, solo se descart a los nios nacidos muertos.
Es una curva de distribucin poblacional y no una curva de normalidad. El uso de esta curva para el
diagnstico de RCF produce un Subdiagnstico de aproximadamente el 50% (es decir pierde a un 50%
de nios enfermos).
2. Curva de la Sociedad Chilena de Pediatra (Alarcn-Pittaluga): la curva fue elaborada con el seguimiento
prospectivo de una poblacin seleccionada sana (fetos y madres sanas), sin patologas que ocasionan
trastornos del crecimiento fetal. Esta curva de crecimiento corresponde a un patrn de normalidad
respecto del crecimiento fetal esperado. En nuestro centro usamos las curvas Alarcn-Pittaluga para el
diagnstico de RCF.
ETIOLOGA DE LA RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL

La restriccin de crecimiento fetal puede ser considerada como un sndrome, con mltiples
etiologas, y cuyo pronstico es muy diverso segn sea la causa. En la siguiente tabla se muestran las
diferentes etiologas de la RCF.
196
Etiologa de la Restriccin de Crecimiento Fetal

A. Feto Pequeo Constitucional (dos tercios de los fetos < pc 10)
B. Fetos con Verdadera RCF (un tercio de los fetos < pc 10)
Causas Fetales
o Anomalas cromosmicas
o Malformaciones congnitas
o Infecciones congnitas (TORCH)
o Gestacin mltiple
Causas Placentarias y Ovulares
o Insuficiencia Placentaria
o Patologa del cordn umbilical
Causas Maternas
o Patologas mdicas crnicas
o Desnutricin y bajo peso materno
o Txicos: frmacos, tabaco, OH, drogas ilcitas
o Txicos ambientales
o Malformacin Uterina
o Trastornos inmunolgicos y de la coagulacin
A.
Feto Pequeo Constitucional

Se refiere a fetos bajo el pc 10 pero que son sanos, es decir, su crecimiento es adecuado
(biolgicamente) pero son estadsticamente pequeos. La discriminacin entre los fetos
constitucionalmente pequeos y aquellos con RCF verdadera es difcil.
Los pequeos constitucionales habitualmente tiene un peso fetal estimado sobre el pc 5, son
simtricos (no enflaquecidos), tiene un doppler de arteria uterina y umbilical normal, y mantiene el carril de
crecimiento (mismo percentil) en ecografas seriadas.
B.
Fetos con Verdadera RCF
Causas fetales
1. Anomalas cromosmicas y sndromes genticos: en general los fetos con trisoma (21, 18 y 13 que son
las ms frecuentes), o monosoma (sndrome de Turner) crecen bajo el percentil 10; algo similar ocurre con
mltiples sndromes genticos con cariograma normal. La presencia de una RCF moderada o severa,
asociada a anormalidades anatmicas, especialmente en presencia de polihidroamnios, hace sospechar la
existencia de un sndrome gentico o una anomala cromosmica. El diagnstico definitivo antenatal
requiere el uso de pruebas invasivas (ver Captulo 8. CONSEJERA GENTICA Y DIAGNSTICO ANTENATAL).
2. Malformaciones congnitas: casi un tercio de las anomalas congnitas mayores se asocian con RCF
severa. La RCF y las anomalas congnitas mayores son las principales causas de mortalidad fetal en nuestro
pas.
3. Infecciones: se estima que un 5-10% las verdaderas RCF, pueden ser causadas por infecciones congnitas.
Las causas ms frecuentes se esta condicin se agrupan bajo la sigla TORCH. T: toxoplasmosis, O (otros):
varicela y sfilis, R: rubola, C: citomegalovirus, y H: herpes simple. La RCF de etiologa infecciosa se presenta
temprano en el embarazo (antes de las 24-26 semanas), es severa, el feto es simtrico (no enflaquecido) y el
doppler de arteria umbilical es normal. El examen ultrasonogrfico fetal puede mostrar algunos signos
asociados a la infeccin, tales como:
Calcificaciones cerebrales
Microcefalia y/o ventriculomegalia
Calcificaciones hepticas
197
Malformaciones cardacas
Hidrops fetal no inmune
4. Gestacin mltiple: alrededor de un 20 a 25% de las gestaciones mltiples presentan RCF. El incremento
ponderal de los embarazos simples durante el tercer trimestre es de unos 250 g/semana hasta las 34
semanas de gestacin, pero para los embarazos gemelares dicho incremento es de aproximadamente 100 a
200 g/semana. Los recin nacidos gemelares que presentan un peso menor al normal crecen
posteriormente en forma acelerada, alcanzando al ao de vida un peso similar al de aquellos que fueron
embarazos simples. Es importante determinar la corionicidad, ya que la RCF severa de instalacin temprana
en un embarazo monocorial, puede ser manifestacin de una transfusin feto-fetal (ver Captulo 30.
EMBARAZO MLTIPLE). Si ocurre en un embarazo gemelar bicorial, deben plantearse etiologas similares a
las de un embarazo nico.
Causas Placentarias:
1. Insuficiencia Placentaria: Se entiende como insuficiencia placentaria la incapacidad de la placenta para
ejercer correctamente sus funciones de nutricin y oxigenacin fetal, producindose, como consecuencia,
una alteracin en la homeostasis fetal.
La principal adaptacin materna al embarazo es el proceso de placentacin. La placentacin
permite establecer el sostn estructural del embrin al tero y acercar la circulacin materna y fetal para
permitir la transferencia de gases y nutrientes. Cuando los mecanismos de la placentacin normales fallan,
se generan una serie de anormalidades clnicas denominadas defectos de la implantacin profunda,
manifestados clnicamente como: preeclampsia, restriccin de crecimiento fetal, parto prematuro y rotura
prematura de pretrmino de membranas. Para ms detalles sobre el proceso de placentacin normal ya
normal, revisar el Captulo 3. CAMBIOS FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO.
La placentacin defectuosa genera una insuficiencia placentaria crnica, pues existe un rea
deficiente de intercambio materno-fetal de nutrientes y gases. La insuficiencia placentaria crnica impide el
aporte apropiado de nutrientes al feto, comprometiendo su alimentacin y generando la restriccin de
crecimiento fetal; en casos graves puede incluso producir la muerte fetal. El proceso de insuficiencia
placentaria puede agudizarse (por ejemplo durante el trabajo de parto, en respuesta a las contracciones
uterinas), determinando oxigenacin fetal insuficiente, lo que puede ocasionar deterioro neurolgico o
muerte fetal.
La insuficiencia placentaria puede ser detectada por alteracin del doppler de las arterias uterinas
y/o la arteria umbilical. Si la placentacin es normal, el territorio de irrigacin de las arterias uterinas se
transforma en un territorio de baja resistencia. Si la placentacin es defectuosa, el doppler mostrar
aumento de resistencia en las arterias uterinas. Del mismo modo, la formacin correcta de la placenta
genera un territorio de baja resistencia desde el lado fetal; la placentacin anmala puede evidenciarse por
aumento de la resistencia en el doppler de arteria umbilical.
Por esta razn, el elemento ms til para identificar al feto con RCF de etiologa placentaria es el
doppler de la arteria umbilical, que mostrar un aumento de la resistencia al flujo sanguneo. La RCF
originada en insuficiencia placentaria se caracterizar clnicamente por:
o Presentacin tarda (despus de las 28 semanas), aunque en casos graves el problema puede
iniciarse precozmente en el embarazo.
o Ausencia de malformaciones fetales
o Feto asimtrico (enflaquecido)
o Asociado con oligoamnios
o Aumento de resistencia en el doppler de arterias uterinas y arteria umbilical.
2. Patologa del cordn umbilical: la arteria umbilical nica y la insercin velamentosa del cordn umbilical
se asocian con un riesgo elevado de RCF
198
Causas Maternas
1. Patologas mdicas crnicas: las patologas crnicas maternas pueden producir RCF por tres mecanismos
diferentes:
Insuficiencia Placentaria: las mujeres con hipertensin arterial crnica, diabetes pregestacional
(sobre todo tipo I o con algn grado de dao vascular endotelial) e insuficiencia renal, entre otros,
tiene mayor probabilidad de generar una placentacin defectuosa y as RCF por insuficiencia
placentaria.
Enfermedades maternas consuntivas: generan bajo aporte de nutrientes al fetal, por desnutricin
materna.
Las pacientes con cardiopatas cianticas o insuficiencia cardaca conviven con un estado de hipoxia
crnica similar a las madres que viven a ms de 3.000 metros sobre el nivel del mar. En ellas se
observa una disminucin del peso fetal promedio de 250 gramos con respecto a pacientes sanas
que viven a nivel del mar.
2. Desnutricin y bajo peso materno: la desnutricin pre-concepcional produce una disminucin del peso
fetal de 400 a 600 g. Cuando hay compromiso durante el tercer trimestre del embarazo se aprecia una
disminucin del 10% del peso final del recin nacido comparado con aquellas madres bien nutridas. La
desnutricin se asocia habitualmente a RCF leve o moderada, de comienzo precoz, con un feto simtrico, y
doppler umbilical normal.
3. Txicos: frmacos, tabaco, OH, drogas ilcitas
Frmacos: los frmacos antineoplsicos, el propranolol y la fenitona se asocian a riesgo elevado de
RCF
Tabaco: la madre fumadora activa tiene recin nacidos que pueden pesar en promedio 300 gramos
menos que una madre no fumadora. El efecto se previene al suspender el cigarrillo durante la
primera mitad del embarazo.
Alcohol: la ingesta moderada de alcohol se asocia a RCF, y su ingesta excesiva produce el sndrome
alcohlico fetal (RCF, microcefalia, hipertelorismo, orejas de implantacin baja, surco naso-labial
plano, retraso mental).
Drogas ilcitas: cocana y herona se asocian a frecuencia elevada de RCF
4. Txicos ambientales: las radiaciones ionizantes, la exposicin ambiental a cadmio, plomo y
tricloroetileno, as como altos niveles de contaminacin ambiental (smog) se han asociado con mayor
frecuencia de RCF.
5. Malformaciones Uterinas: principalmente el tero doble se ha asociado a RCF, probablemente por menor
capacidad de distencin uterina, esta misma malformacin se asocia a mayor riesgo de parto prematuro.
6. Trastornos inmunolgicos y de la coagulacin: el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos y las
trombofilias hereditarias (ej. Factor V Leiden o Mutacin del Gen de la Protrombina) se asocian a mayor
frecuencia de RCF. En estos casos se ha demostrado principalmente una placentacin defectuosa, de modo
que se comportan como insuficiencia placentaria; pero existe adems un problema inmunolgico no bien
elucidado.
Clasificaciones de RCF
Los fetos con RCF pueden ser clasificados segn su severidad, la edad gestacional en que aparece la
RCF y segn las proporciones corporales fetales. Estas clasificaciones tiene importancia en determinar (o
sospechar) la etiologa de la RCF y/o su manejo.
199
1. Segn la severidad:
Leve: percentil 5-10
Moderado: percentil 2-5
Severo: menor a percentil 10
2. Segn el momento de aparicin:
Precoz: antes de las 28 semanas
Tardo: despus de las 28 semanas.
3. Segn proporciones corporales fetales:
Simtrico (tipo I): proporcionado, existe un tamao menor de todos sus segmentos corporales
(permetro craneano, permetro abdominal y fmur). Asimtrico (tipo II): se trata de un feto
enflaquecido, donde el permetro abdominal es el que est disminuido. En este caso el permetro
craneano y el fmur se encuentran en rango normal.
Los fetos pequeos constitucionales son habitualmente RCF leves, de inicio precoz, y simtricos, y
el doppler de arteria umbilical y uterina es normal. Las RCF de origen fetal son habitualmente severas,
precoces y simtricos; en ellos el doppler es tambin normal; con frecuencia se asocian a polihidroamnios.
La RCF de etiologa placentaria es moderada o severa, de inicio habitualmente tardo, con feto asimtrico, y
el doppler muestra aumento de resistencia en la arteria uterina y las arterias umbilicales; en estos fetos
existe con frecuencia oligoamnios.
Complicaciones Asociadas a RCF

Como concepto general es posible decir que el riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal est
aumentado en los fetos o recin nacidos o RCF; el riesgo aumenta en la medida que desciende el percentil
de peso, y se acenta significativamente cuando existe prematuridad asociada a la RCF.
Los fetos pequeos constitucionales no tienen mayor riesgo perinatal, por lo que su correcta
identificacin evita intervenciones innecesarias, especialmente el parto prematuro mdicamente indicado.
En los fetos con RCF de causa fetal (anomalas cromosmicas o sndromes genticos; malformaciones
congnitas; infecciones congnitas) el riesgo de muerte, normalidad a corto y largo plazo (secuelas
neurolgicas) es muy alto, y tiene relacin con la causa de la RCF. Desafortunadamente no es posible ofrecer
tratamiento a estos fetos o recin nacidos, la RCF es una secuela de la enfermedad causal. En este caso la
identificacin de la causa de la RCF permite evitar intervenciones innecesarias y preparar a los padres para el
resultado perinatal.
La RCF de causa placentaria es nuestra gran preocupacin. La insuficiencia placentaria genera una
alteracin en el paso de nutrientes al feto, causando la RCF; pero es capaz de producir una alteracin en el
paso de oxgeno al feto, y esto es causa de muerte (fetal o neonatal) y dao orgnico (asfixia perinatal, dao
neurolgico, secuelas motoras y cognitivas). La identificacin y manejo correcto de la insuficiencia
placentaria permite evitar las consecuencias adversas de la RCF en este grupo de pacientes.
Los fetos o RN con RCF de etiologa placentaria tienen mortalidad perinatal 7 a 8 veces superior a
los fetos de crecimiento normal. Su morbilidad tambin es mayor que la de RN de la misma edad
gestacional, pero de crecimiento normal; presentando mayor riesgo de morbilidad perinatal, mayor riesgo
de secuelas (mediano plazo) y de enfermedades de la vida adulta, como se observa en la siguiente tabla. Las
enfermedades de la vida adulta se explica por lo que se llam originalmente Hiptesis de Barker y hoy
conocido como origen intrauterino de las enfermedades del adulto; en esencia indica que las condiciones
adversas del ambiente hipxico intrauterino en una RCF de causa placentaria, producen cambios
epigenticos en el feto, que se asocian a un mayor riesgo cardiovascular en la vida adulta.
200
Morbilidad asociada a la Restriccin de Crecimiento Fetal

A. Morbilidad Perinatal (aguda)
Asfixia perinatal
Hipoglicemia e hipocalcemia
Hipotermia
Policitemia
Trastornos de coagulacin
Hemorragia pulmonar y cerebral
Enterocolitis necrotizante
B. Morbilidad a mediano plazo (secuelas)
Parlisis cerebral
Convulsiones
Retardo mental
Retraso del aprendizaje
C. Enfermedades del Adulto
HTA crnica
Diabetes
Enfermedad cerebro-vascular
Enfermedad coronaria
DIAGNSTICO DE RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL
1.
2.
3.
El diagnstico antenatal de RCF se basa en:

Conocimiento preciso de la edad gestacional
Presencia de elementos clnicos de sospecha
Estimacin ecogrfica del peso fetal
Conocimiento preciso de la edad gestacional (ver Captulo 4. DIAGNSTICO DE EDAD

GESTACIONAL): la estimacin de si el peso fetal es adecuado depende de la determinacin correcta de edad
gestacional.
Presencia de elementos clnicos de sospecha: se refiere especficamente a altura uterina y/o
estimacin clnica de peso fetal menor a la esperada para la edad gestacional (ver captulo 1. SEMIOLOGA
OBSTTRICA).
Estimacin ecogrfica del peso fetal (EPF): se basa en la medicin de parmetros biomtricos
fetales (dimetros o circunferencia craneana, dimetros o circunferencia abdominal y longitud del fmur) y
su combinacin en frmulas matemticas diseadas para el clculo del peso fetal (ver captulo 9.ECOGRAFA
OBSTTRICA DE RUTINA).
En mujeres con sospecha clnica de RCF, la ecografa puede confirmar o descartar la sospecha. Si la
ecografa muestra crecimiento fetal adecuado, se puede continuar con control prenatal normal. Si el
crecimiento fetal es alrededor de p10, deber efectuarse una evaluacin ultrasonogrfica seriada en 2
semanas, y el manejo contina segn su resultado. Si el feto es pequeo, peso menor a p10, el diagnstico
se ha confirmado y se proceder al manejo especfico.
Diagnstico Etiolgico en Fetos con RCF
Ante la presencia de un feto bajo p10 se evala cuidadosamente la anatoma fetal, el volumen del
lquido amnitico, y se efecta un doppler de arteria umbilical y arteria cerebral media (Figura 1). El doppler
201
de arteria uterina no es especialmente til en esta etapa, pues su principal utilidad clnica es como un
predictor de riesgo: el aumento de resistencia en la arteria uterina en la ecografa 20-24 semanas determina
un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o RCF.
La presencia de malformacin fetal y/o signos de infeccin connatal, especialmente si se asocia con
PHA, hace sospechar una causa fetal de la RCF; en estos casos es frecuente que se trate de una RCF severa,
de comienzo precoz, y con doppler umbilical normal. En este caso se requiere un estudio diagnstico preciso
que puede incluir: amniocentesis gentica; estudio infeccioso (plasma materno y lquido amnitico); etc.
Si la anatoma fetal, el lquido amnitico normal y el doppler umbilical son normales, especialmente
en presencia de un feto simtrico y con RCF leve, se debe sospechar un feto pequeo constitucional. En este
caso se recomienda repetir la ecografa y doppler en dos semanas. Si el feto mantiene su carril de
crecimiento y doppler normal, se confirma el diagnstico de pequeo constitucional y el manejo es
conservador, llevando el embarazo a trmino.
Si se detecta lquido amnitico disminuido (OHA) y/o doppler alterado, el diagnstico es una RCF de
causa placentaria, lo que requiere manejo intensivo. El doppler alterado consiste en aumento de los ndices
en la arteria umbilical (aumento de resistencia) o vasodilatacin de la arteria cerebral media (disminucin de
los ndices), lo que puede expresarse como un ndice cerebro/placentario < 1.08 (ndice de pulsatilidad (IP)
de cerebral media dividido por el IP de umbilical).
MANEJO DE LA RCF DE CAUSA PLACENTARIA
Efectuado el diagnstico de RCF de causa placentaria, el manejo clnico se basa en cuatro
elementos:
1. Correccin de factores predisponentes
2. Evaluacin seriada de la unidad feto-placentaria (bienestar fetal)
3. Evaluacin seriada del crecimiento fetal (curva de crecimiento)
4. Decisin del mejor momento para la interrupcin del embarazo
202
1.
o
o
o
o
o
o
2.
Control y manejo de los factores predisponentes

Adecuado control de patologas mdicas como sndrome hipertensivo del embarazo, diabetes con
compromiso vascular, anemia y otras.
Ajuste nutricional en madres de bajo peso o con incremento insuficiente de peso en el embarazo.
Eliminacin de hbitos inadecuados como tabaco y alcohol.
Reposo en cama (entregar licencia mdica si corresponde) como medida tendiente a mejorar el flujo
tero-placentario. En una etapa inicial, el manejo de la RCF suele hacerse de modo ambulatorio,
especialmente si se trata de una RCF leve. En la siguiente tabla indicamos los criterios de hospitalizacin
en fetos con RCF; la idea de hospitalizar a la paciente, es optimizar el reposo en cama y permitir una
vigilancia ms frecuente del bienestar fetal (doppler o PBF)
Criterios de hospitalizacin en fetos con RCF
EPF < p2 (algunos consideran como criterio < p5)
Doppler umbilical con flujo ausente o reverso en distole
Insuficiencia placentaria asociada a patologa del embarazo como el SHE
Asociacin con patologa materna responsable de la RCF: lupus, DM pregestacional, etc.
Ausencia de crecimiento fetal en 2 exmenes ultrasonogrficos separados por dos semanas en el
manejo ambulatorio
Edad gestacional igual o mayor a 37 semanas, en los que se ha descartado un feto simtrico
constitucional, pues requerir interrupcin del embarazo
Evaluacin seriada de la unidad feto-placentaria:
Clnica: monitorizacin de movimientos fetales
Registro basal no estresante
Evaluacin ecogrfica del lquido amnitico y perfil biofsico fetal
Doppler fetal (arteria umbilical, cerebral media y doppler de territorio venoso)
El concepto actual es que, entre todas las pruebas de evaluacin antenatal del bienestar fetal, la
mejor prueba es el doppler fetal. La ltima revisin sistemtica de la base de datos Cochrane muestra que el
uso del doppler de arteria umbilical como mtodo de evaluacin del bienestar en fetos con RCF se asocia a
reduccin en: riesgo de muerte (38% reduccin; OR 0.19,95% IC 0.06-0.63), nmero de interrupciones del
embarazo (OR 0.78, 95% IC 0.63-0.96) y nmero de hospitalizaciones (OR 0.56, 95% IC 0.43-0.72).
El mtodo de evaluacin doppler fetal de sus diferentes territorios ya fue descrito en el Captulo 12.
EVALUACIN FETAL ANTEPARTO Y EMBARAZO DE ALTO RIESGO, por lo que recomendamos su revisin en
este momento.
El perfil biofsico tambin es una opcin razonable para la vigilancia del bienestar fetal, sin
embargo, se estima que sus alteraciones son tardas (se altera una semana despus que el doppler
umbilical); como se observar ms adelante, recomendamos su uso en casos especiales.
3.
Evaluacin seriada del crecimiento fetal

Es lo que llamamos efectuar una curva de crecimiento, consistente en estimar el peso fetal
mediante ecografa, con 15 das de diferencia respecto de la evaluacin inicial. La evaluacin del crecimiento
requiere estos 15 das de diferencia entre una y otra ecografa, puesto que el error del mtodo (10% de
error en la estimacin de peso) impide saber si las diferencias detectadas en dos ecografas efectuadas con
menos tiempo se debe a un verdadero crecimiento fetal, o solo al error del mtodo. En general se espera
que en estos 15 das, el feto aumento de peso, manteniendo su carril de crecimiento; en general en el tercer
trimestre del embarazo, se espera que el feto incremente 250 g o ms en esta evaluacin. La ausencia de
crecimiento en 15 das es frecuentemente indicacin de interrupcin del embarazo.
4.
Decisin del mejor momento para la interrupcin del embarazo

El manejo de RCF de causa placentaria requiere el balance entre el riesgo de mantener el feto in
tero y el riesgo asociado a la prematurez; el momento preciso para la interrupcin del embarazo ser aquel
203
en que se estime que el riesgo de muerte o dao es mayor si el embarazo se prolonga comparado con el
riesgo neonatal del prematuro. Como se ver a continuacin, la decisin se adoptar de acuerdo a la edad
gestacional y el resultado de las pruebas de evaluacin del bienestar fetal
Embarazos mayores a 37 semanas
En estos casos el manejo es la interrupcin del embarazo. De ser posible se intentar la va vaginal;
la RCF no es contraindicacin a la induccin del trabajo de parto. Sin embargo, fetos con RCF severa,
especialmente en presencia de OHA, o de doppler umbilical con flujo diastlico ausente (FDA) o reverso
(FDR) no tolerarn un trabajo de parto prolongado.
Es importante configurar apropiadamente el diagnstico de RCF de causa placentaria, antes de
proceder a la interrupcin del embarazo, pues si se trata de un feto pequeo constitucional, especialmente
si existen malas condiciones obsttricas, el mejor manejo es la prolongacin del embarazo.
Embarazos 32-37 semanas
Como se observa en la figura 2, a esta edad gestacional, el manejo depende esencialmente del
resultado del estudio doppler umbilical y la curva de crecimiento. Ser deseable prolongar el embarazo
hasta que se estime que el riesgo de muerte o dao es muy alto si el embarazo se prolonga. Criterios de
interrupcin del embarazo a esta edad gestacional son los que se indican en la siguiente tabla.
Criterios de interrupcin en fetos con RCF placentaria entre 32-37 semanas
Detencin del crecimiento
Oligohidroamnios (OHA) absoluto
PBF alterado < 6/10 (es decir 4/10, 2/10 o 0/10)
Doppler de arteria umbilical con FDA o FDR
Patologa materna que condiciona interrupcin
RBNE con desaceleraciones espontneas
204
Embarazos menores a 32 semanas

En estos casos, la sola presencia de un doppler umbilical FDA o FDR no es indicacin de interrupcin
del embarazo, pues el riesgo de morbimortalidad neonatal es muy alto. Como se observa en la figura 3, se
intentar prolongar el embarazo manteniendo vigilancia fetal con PBF y/o doppler de territorio venoso.
Criterios de interrupcin en fetos con RCF placentaria < 32 semanas
PBF alterado < 6/10 (es decir 4/10, 2/10 o 0/10)
RBNE con desaceleraciones espontneas
Flujo reverso en el ductus venoso durante la contraccin auricular
Pulsatilidad de la vena umbilical
Consideraciones para la interrupcin del embarazo

Corticoides: si se decide la interrupcin del embarazo en fetos < 34 semanas, es indispensable contar
con induccin de madurez pulmonar
Disponer de neonatologa y personal capacitado para reanimacin
No se justifica cesrea electiva en todos los embarazos con RCF. Si no existe contraindicacin para el
parto vaginal, puede realizarse una induccin del trabajo de parto an con condiciones cervicales
desfavorables.
En fetos con OHA, FDA o FDR considerar cesrea electiva
Neuroproteccin con sulfato de magnesio: La administracin antenatal de sulfato de magnesio, en dosis
de 4-10 gr endovenoso, administradas de modo antenatal si se anticipa un parto prematuro menor a 34
semanas, reduce el riesgo de parlisis cerebral (NNT = 63) y disfuncin motora gruesa en la infancia, sin
205
cambios en la mortalidad infantil. El sulfato de magnesio disminuira el metabolismo cerebral, y de esta

forma protegera a un cerebro vulnerable. Antes de la induccin o cesrea, indicamos un bolo de 5
gramos endovenoso de sulfato de magnesio. No existe an consenso, si aparte de la dosis de carga,
tambin se debera dejar una dosis de mantencin, por lo que se indica, la administracin de sulfato de
magnesio segn los protocolos de cada unidad de atencin. En el Hospital UC solo se indica una dosis de
carga de 5 gramos en 30 minutos en embarazo menor a 34 semanas.
En el intraparto considerar: monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca fetal (MEFI) y atencin
del parto por un gineclogo obstetra bien entrenado.
Controversias en la Prevencin de RCIU

Suplementacin Nutricional Materna
Las madres desnutridas pueden recuperar el crecimiento adecuado cuando los aportes son
otorgados adecuadamente. Sin embargo, esto no es tan claro para mujeres con una alimentacin y estado
nutricional normal o sobre-normal. Los estudios controlados no son suficientes para discernir la utilidad del
aporte nutritivo (calrico-proteico) en pacientes con RCIU. Es posible que en casos especficos la falta de
micronutrientes sea un factor principal, sin embargo, en la mayor parte de los casos la nutricin materna no
constituye el elemento etiolgico principal.
De modo similar, suplementos nutricionales como L-arginina o cidos grasos omega 3 (DHA)
administrados de modo antenatal no han demostrado utilidad en prevenir la ocurrencia o recurrencia de la
RCF.
Aspirina
La aspirina en dosis bajas (75-100 mg) es un antiagregante plaquetario. Se postul que su uso desde
el inicio del embarazo favorecera la placentacin, disminuyendo el riesgo de RCF. Las primeras revisiones
previas a 1992 que incluyeron 7 trabajos, con un nmero limitado de pacientes, mostraron una reduccin
del 50% en la incidencia de RCF. Posteriormente el CLASP (Collaborative Low-dose Aspirin Study in
Pregnancy) efectu un estudio con ms de 8.000 pacientes de riesgo para hipertensin y/o RCF, mostrando
reduccin de un 11% de la incidencia de RCF, as como tambin reduccin del riesgo de preeclampsia.
Despus de esta publicacin, se llevaron a cabo 4 estudios randomizados para probar el efecto de la
aspirina, con ms de 13.000 pacientes con riesgos moderados a severos (Barbados, Brasil, Jamaica y EEUU),
en donde no se evidenciaron diferencias significativas en las incidencias de RCF y preeclampsia. La ltima
revisin sistemtica de la base de datos Cochrane (1997) y que incluye 13 trabajos randomizados cuyas
pacientes portaban riesgos de preeclampsia y/o RCF mostr una reduccin significativa en el desarrollo de
RCF de un 18%.
En nuestra unidad recomendamos la indicacin de AAS (100 mg desde el inicio del embarazo y
hasta las 36 semanas), en embarazos en riesgo de RCF o preeclampsia: HTA crnica, antecedente de feto
previo con RCF severa; antecedente de muerte fetal in tero; patologa materna inmunolgica (LES).
Doppler de Arteria Uterina
En la ecografa 20-24 semanas es posible estudiar el flujo a travs de las arterias uterinas, mediante
transductor vaginal o abdominal. El aumento de resistencia en las arterias uterinas a esta edad gestacional
se asocia con mayor riesgo de desarrollar RCF. Se recomienda el uso de tablas de valores normales de IP
segn edad gestacional, pues es sabido que a medida que progresa el embarazo el IP va disminuyendo,
como manifestacin de la disminucin de la resistencia vascular dado por el proceso de placentacin
fisiolgico. En la ecografa 11-14 semanas el pc 95 del IP corresponde a 2,43 y en el segundo trimestre a
1,54.
Si bien la capacidad del doppler de arteria uterina de predecir un mayor riesgo de RCF ha sido bien
demostrado, no se ha demostrado que su uso de rutina, asociado a una medida de prevencin como la
administracin de AAS, reduzca el riesgo de RCF o la morbimortalidad perinatal.
206
prenatal ms estricto y vigilancia por la aparicin de estas complicaciones.
Es posible que el aumento de la resistencia de arterias uterinas detectado en el doppler 11-14
semanas, asociado a la administracin de aspirina (100 mg al da), sea una estrategia til en reducir la
probabilidad de desarrollar preeclampsia o restriccin de crecimiento, pero esto necesita ser demostrado. El
problema de esta estrategia es que la especificidad del doppler alterado en la eco 11-14 es muy baja,
implicando que el nmero de mujeres que deban recibir tratamiento (NNT) sea muy alto.

La restriccin de crecimiento fetal se define conceptualmente como la observacin de un crecimiento fetal
menor al esperado para su edad gestacional. Operacionalmente, se define como una EPF menor al percentil
10 en una curva de peso/EG de referencia. Disponer de una clasificacin racional que diferencie aquellos
fetos PEG (constitucionalmente pequeos) de los fetos con RCIU (patolgicamente pequeos) permite
tomar conductas adecuadas de vigilancia antenatal y criterios de interrupcin del embarazo.
La alteracin del estudio Doppler en RCF precede a los test clsicos (PBF y RBNE), lo que permite adelantarse
a eventos terminales de la patologa fetal. El Doppler alterado tiene una secuencia conocida y predecible en
ms del 80% de los casos. El manejo de los fetos con RCF basado en el Doppler de arteria umbilical, ha
permitido mejorar el pronstico perinatal. No obstante, es necesario evaluar cada caso en forma particular
para decidir el mejor momento de interrupcin.
207
Captulo 22.
SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE)
CONSIDERACIONES GENERALES
a hipertensin durante el embarazo es una patologa frecuente y de gran

importancia; 5 a 15% de los embarazos se complica con alguna forma de hipertensin
arterial. Es una de las complicaciones mdicas ms frecuentes del embarazo y
corresponde a una de las primeras causas de morbimortalidad materna y fetal. En
Chile, es la segunda causa de muerte materna despus de las enfermedades mdicas
concurrentes al embarazo.
El pronstico del SHE puede mejorar con un control prenatal adecuado, haciendo el diagnstico a
tiempo, hospitalizando a la paciente de forma oportuna e interrumpiendo el embarazo en el momento
apropiado. El SHE se clasifica en cuatro categoras, como se muestra en la siguiente tabla.
Clasificacin del SHE

Hipertensin inducida por el embarazo
Hipertensin arterial crnica (HTA Cr)
Preeclampsia moderada (PEM)

Preeclampsia severa (PES)
Eclampsia
Primaria o esencial
Secundaria
Progresa a PE
Desaparece en el puerperio (hipertensin
transitoria)
Persiste en el puerperio
(hipertensin crnica)
HTA Cr ms PE sobreagregada
Hipertensin gestacional
Medicin de la Presin Arterial

La presin arterial se debe medir despus de estar la paciente por lo menos 5 a 10 minutos en
reposo y estando preferentemente sentada y con el brazo derecho apoyado en una superficie lisa a la altura
del corazn. Si la paciente est acostada, se debe poner en decbito lateral izquierdo y la presin se debe
medir en el brazo izquierdo a la altura del corazn. Se debe utilizar un manmetro de mercurio, con un
manguito adecuado al dimetro del brazo de la paciente (largo de al menos 1,5 veces el dimetro del brazo).
Al desinflar el manguito, el primer ruido de Korotkoff corresponde a la PAS. Se sugiere medir la PAD
con el 5to ruido de Korotkoff, que corresponde a la desaparicin de los ruidos, y no con el 4to, que es la
atenuacin de los ruidos. En general la diferencia entre ambos es de 5 a 10 mmHg. Cuando los ruidos no
desaparecen, debido a la circulacin hiperdinmica de la embarazada, se debe utilizar el 4to ruido para
medir la PAD.
Si se utilizan manmetros automatizados, deben ser validados para pacientes embarazadas, pues
en general tienden a subestimar los valores reales de presin arterial.
208
PREECLAMPSIA (PE)
Hipertensin que se diagnostica despus de las 20 semanas de gestacin, en una mujer con PA normal
en controles previos, asociada la aparicin de proteinuria.
Diagnstico de Hipertensin: se efecta con PA > 140/90 mmHg en 2 ocasiones separadas por 6 horas.
Frente a una toma aislada de PA elevada en una mujer embarazada, para hacer el diagnstico de SHE es
necesario realizar una semi-hospitalizacin; es decir dejar a la paciente en reposo y evaluar si la PA
persiste elevada luego de 6 horas de reposo. Se abandon como criterio diagnstico de preeclampsia, el
aumento de PAS de 30 mmHg o de PAD de 15 mmHg respecto de los valores en el primer trimestre del
embarazo.
Diagnstico de proteinuria: lo que caracteriza a la PE adems de la hipertensin es la presencia de

proteinuria, definida, como la excrecin urinaria 300 mg de protenas en 24 horas. La proteinuria
medida en orina recolectada durante 24 horas se correlaciona con el estudio cualitativo de protenas en
orina (se agregan 3 gotas de cido sulfosaliclico y se evala el grado de turbidez). La presencia de
proteinuria positiva tres cruces (escala de uno a cuatro cruces) se correlaciona con 300 mg/24 horas,
mientras que cuatro cruces suele ser proteinuria mayor a 1 gr/24 horas. Hoy en da se utiliza la
medicin del ndice proteinuria/creatininuria en muestra aislada de orina, como prueba de tamizaje,
con un valor de 300 mg/g. Si IPC > 300 mg/g debe solicitarse una proteinuria de 24 horas.
El edema es frecuente durante el embarazo y suele estar presente en pacientes con PE. Sin embargo,
dada su baja especificidad, su presencia dej de ser considerada un criterio diagnstico de PE. No se
considera criterio diagnstico, pero se considera edema patolgico cuando es generalizado y compromete
las extremidades superiores y la cara. Tambin se considera anormal una ganancia de peso > 1 kilo/semana.
Debe llamar la atencin al mdico tratante, un aumento de peso de 4 kilos en un mes (entre 2 controles),
especialmente si est asociado a edema de cara y manos.
Existen otros dos exmenes que resultan de utilidad en el diagnstico de preeclampsia, si bien no
forman parte de los criterios diagnsticos:
Uricemia: el nivel de cido rico aumenta en el plasma de pacientes con PE. Niveles mayores a 5
mg/dl son sugerentes de PE.
Hematocrito: las pacientes con PE estn hemoconcentradas; de este modo, un aumento de ms del
2% respecto del hematocrito previo sugiere hemoconcentracin y as una PE.
HTA CRNICA (HTA Cr)

Puede presentarse en tres escenarios en el embarazo:
Paciente con diagnstico de HTA Cr conocida antes del embarazo; en general ya ha requerido uso de
antihipertensivos.
2. HTA que se diagnostica antes de las 20 semanas de gestacin.
3. Paciente que se desarrolla hipertensin gestacional y permanece hipertensa 12 semanas (algunos
consideran 6 semanas) despus del parto.
La HTA crnica en el embarazo predomina en mujeres mayores de 30 aos, generalmente
multparas y con antecedentes familiares de HTA Cr.
Puede ser:
HTA Cr primaria o esencial (sobre el 90% de los casos)
HTA Cr secundaria (causa conocida)
1.
209
HTA CRNICA MS PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA (HTA Cr + PE)

Corresponde al diagnstico de PE o Eclampsia en mujeres con el diagnstico previo de HTA Cr
(primaria o secundaria).
Se presenta caractersticamente como una descompensacin de las cifras tensionales y/o la
aparicin de proteinuria en la segunda mitad del embarazo. El diagnstico es difcil de establecer en los
casos de HTA Cr secundaria a una patologa renal, que se presenta con proteinuria desde el inicio del
embarazo.
Esta asociacin puede empeorar el pronstico materno y perinatal, por lo que se debe manejar
como una PE severa.
HIPERTENSIN GESTACIONAL
Hipertensin diagnosticada por primera vez despus de la primera mitad del embarazo,
especialmente en el tercer trimestre, en ausencia de proteinuria, en una mujer previamente normotensa.
La hipertensin gestacional puede evolucionar a una PE (especialmente si aparece antes de las 30
semanas), puede desaparecer en el puerperio (hipertensin transitoria) o persistir despus de las 12
semanas posterior al parto (HTA Cr).
El uso de antihipertensivos es frecuente en el manejo de estas mujeres. Se recomienda iniciarlos si
la PAD es 100 mmHg en 2 ocasiones. El objetivo del tratamiento es obtener una PAD entre 90100 mmHg.
La evidencia disponible indica que el uso de antihipertensivos se asocia a una reduccin del riesgo de crisis
hipertensivas, lo que contribuira a reducir el riesgo de AVE y daos potenciales sobre rganos como el
rin y corazn. Otros beneficios, como la prolongacin de la gestacin, disminucin del riesgo de
proteinuria y disminucin de prdidas perinatales, an no han sido confirmados.
La terapia antihipertensiva ms usada es la Alfa-Metil Dopa. Ha sido el nico medicamente con una
adecuada evaluacin del resultado peditrico. Se administra en dosis de 250 a 2.000 mg/da (va oral),
dividida en 3 a 4 tomas.
En su forma pura (hipertensin transitoria), este tipo de SHE no se asocia a un aumento de la
morbimortalidad perinatal, ni a una disminucin en el peso de los recin nacidos. En cambio, las madres si
tienen mayor riesgo de desarrollar HTA Cr en el futuro (30%), por lo que se les debe recomendar disminuir la
ingesta de sodio y evitar el sobrepeso posterior al embarazo.
Diagnstico Diferencial del SHE

El manejo inicial de la embarazada hipertensa requiere demostrar si se trata o no de una
preeclampsia (Figura 1), pues es el diagnstico ms grave y que requiere manejo especfico para evitar
riesgo de muerte o enfermedad en la madre y el feto.
El diagnstico diferencia del SHE no es siempre fcil. En la siguiente tabla mostramos algunas pistas
que pueden contribuir a diferenciar entre los diferentes tipos de SHE.
210
PE
Primigesta
>20 sem.
HTACr
Multpara
<20 sem.
HTACr + PE
Multpara
>20 sem.
HTA gestacional
Variable
3er trimestre
Antecedentes
Familiares
Proteinuria
PE y/o ECL
HTACr
HTACr
Variables
(+)
(+)
(-)
Uricemia (>5)
Si
Si
No
Fondo de ojo
Espasmos y
edema
(+) solo en dao

renal
Solo HTA Cr con
Insuf Renal
Esclerosis,
hemorragias, y
alteracin cruces AV
Normal
Alteracin
funcin renal
Resolucin
completa
Recurrencia
Si (reversible)
Si (leve)
Esclerosis,
alteracin
cruces AV,
espasmo,
edema
Si
Si
No
No
Variable
20%
Si
Si
Si (30% de HTA Cr
futura)
Paridad
Inicio
No
211
CARACTERSTICAS Y MANEJO DE LA PREECLAMPSIA (PE)

La PE se observa en un 3-5% de los embarazos (50% de los SHE). Es una enfermedad propia de la
segunda mitad del embarazo, pero excepcionalmente puede presentarse en la primera mitad de la gestacin
en relacin a enfermedad del trofoblasto o hidrops fetal severo.
Como se indic antes, el diagnstico se efecta en presencia de hipertensin y proteinuria
significativas, y en presencia o ausencia de edema. Sin embargo, la paciente con PE suelen tener edema
caracterstico, de modo tal que en una embarazada con gran edema o rpido aumento de peso (en dos
controles seguidos), debe sospecharse el diagnstico de PE.
En ausencia de proteinuria, el diagnstico debe sospecharse si la paciente presenta hipertensin
acompaada de cefalea intensa, epigastralgia, visin borrosa, trombocitopenia, y/o elevacin de las enzimas
hepticas.
El diagnstico de esta patologa obliga a que la paciente sea derivada a un centro especializado para
darle el mejor manejo.
Factores de Riesgo para PE
Existen varios factores de riesgo para desarrollar PE, siendo los ms importantes la HTA crnica y
nefropata perdedora de protenas (ver tabla). En mujeres mayores de 40 aos las alteraciones de la
microvasculatura, habitualmente en el contexto de patologas crnicas (HTA- DM Tipo II) facilitan el
desarrollo de PE.
El SAAF (Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos) tiene dentro de sus manifestaciones la
preeclampsia severa de comienzo precoz. Aunque no existe completo consenso, las trombofilias hereditarias
seran un factor de riesgo para PES, diferencindose segn cada tipo de trombofilia, la cigosidad
(homocigota v/s heterocigota) y la respuesta de cada paciente en particular. La mola hidatiforme tambin se
asocia a mayor riesgo de PE, donde las manifestaciones tpicas aparecen antes de lo normal.
Factores de riesgo
Nuliparidad
Edad > 40 aos
Historia familiar
HTA crnica
Enfermedad renal
DM Insulinodependiente
Embarazo gemelar
SAF y trombofilia
Magnitud (veces)
3
3
5
10
20
2
4
1-10
Etiopatogenia de la PE
Desde el punto de vista fisiopatolgico la PE se caracteriza por la presencia de 2 fenmenos:
Alteracin en la invasin trofoblstica de las arterias espirales (transformacin fisiolgica
incompleta)
Disfuncin endotelial
La etiopatogenia de la PE estara ligada a una invasin trofoblstica anormal que llevara a una
disfuncin endotelial generalizada. Por invasin trofoblstica normal se entiende que la invasin del
trofoblasto, durante la formacin de la placenta, se extiende hasta las arterias espirales de la decidua y el
miometrio, reemplazando su tnica media e ntima, y convirtindolo en un territorio placentario de baja
resistencia. Este fenmeno se acompaa de una elevacin en la produccin de sustancias vasodilatadoras
(prostaciclina, xido ntrico), las que ejercen su accin a nivel local y sistmico.
Si esto no ocurre de modo normal, existe una invasin parcial del trofoblasto de las arterias
espirales de la decidua, no logrando invadir la porcin miometrial. Esto genera un aumento de la resistencia
placentaria y, posteriormente, alteracin del intercambio gaseoso y nutricional fetal. La placentacin
212
defectuosa promueve la liberacin de factores anti-angiognicos, los que provocan disfuncin endotelial y
aumento de la permeabilidad vascular.
La razn de estas alteraciones son controversiales, pero se ha visto perturbacin entre la
interaccin de receptores de clulas NK y el trofoblasto invasor, lo que se asociara a una deficiencia en el
fenotipo vascular normal promovido por angiogenina, interfernendotelial) y PLGF (factor de crecimiento placentario). Es as como, las placentas de pacientes que han
sufrido PE, muestran material fibrinoide, atetosis e infartos placentarios como consecuencia de los
fenmenos anteriores.
Estos cambios caractersticos de la PE llevan a dao en distintos parnquimas de la madre,
perturbando el funcionamiento general de los rganos, y llevndola al riesgo de falla multiorgnica. De esta
forma se generan zonas de vaso espasmo, agregacin plaquetaria, aumento de la permeabilidad capilar y,
finalmente, hemoconcentracin. El edema patolgico que se observa en la PE, es producto del aumento de
la permeabilidad de los capilares a las protenas plasmticas, con la consiguiente disminucin de la presin
onctica intravascular.
Efectos de la PE en la madre y el feto
Riesgos Maternos de la Preeclampsia
Sistema
Cardiovascular
Hematolgico
Renal
Neurolgico
Otros Sistemas
Complicacin
Crisis hipertensivas a repeticin (ms de 3 crisis)

Insuficiencia cardiaca
Coagulacin intravascular diseminada (CID)
HELLP
Insuficiencia renal aguda
Oliguria
Eclampsia
Accidente vascular enceflico
Edema pulmonar agudo (EPA)
Dao hepatocelular (HELLP, infarto y/o rotura heptica)
DPPNI (25% de los casos asociado a PE)
Falla multisistmica y muerte
Riesgos Fetales de la PE
RCF
DPPNI
Muerte fetal intrauterina (MFIU)
Prematurez indicada mdicamente
Muerte en perodo neonatal
213
Tipos de Preeclampsia
La PE puede clasificarse en moderada o severa. Se denomina PES a aquella que cumple con criterios
de severidad, nombrados en la siguiente tabla.
Criterios de severidad de la Preeclampsia
PA sistlica > 160 mmHg
PA diastlica > 110 mmHg
Proteinuria > 3 g/24hr (algunos consideran > 5g/24hr)
Diuresis < 500 ml/24hr
Edema pulmonar o anasarca
Eclampsia: convulsiones o compromiso de conciencia en el contexto de una mujer con PES
Compromiso neurolgico (irritabilidad neurosensorial: cefalea, tinitus, fotopsias y aumento de ROT o
clonus)
Sndrome de HELLP: hemolisis, elevacin enzimas hepticas y trombocitopenia.
Tratamiento de la Preeclampsia
El tratamiento definitivo de la PE es la interrupcin del embarazo. Se recomiendan los siguientes
criterios:
PE moderada: 37-38 semanas
PE severa: 34-35 semanas
Cuadros muy graves, de alta mortalidad materna, se indica interrupcin del embarazo
independiente de la edad gestacional:
o Crisis hipertensiva a repeticin (3)
o Deterioro UFP, DPPNI, muerte fetal
o Oliguria persistente
o Compromiso significativo heptico (HELLP) o hematolgico (CID)
o Eclampsia
Manejo Expectante
En nuestra unidad las embarazadas con PE se manejan siempre hospitalizadas. Si la paciente no cumple
criterios de interrupcin, se manejar de modo expectante siguiendo los siguientes parmetros:
Hospitalizacin, reposo (de preferencia en decbito lateral izquierdo) y vigilancia materna y fetal.
Rgimen comn sin restriccin de sal (normosdico).
Control de signos vitales maternos cada 4 a 6 horas (PA, FC, ROT).
Control de signos obsttricos cada 4 a 6 horas (DU, LCF).
Monitoreo diario de movimientos fetales por parte de la madre.
Registro de diuresis materna y peso diario.
Evaluacin diaria de signos premonitorios de eclampsia (ej. cefalea, tinitus, fotopsias, exaltacin de
ROT).
Exmenes para evaluar compromiso parenquimatoso materno cada 2 a 7 das dependiendo de la
severidad (moderada cada 1 semanas, severa cada 2 das).
Vigilancia fetal cada 2 a 7 das dependiendo de la severidad (biometra, PBF o doppler fetal).
Estimacin del peso fetal ecogrfico (biometra) cada dos semanas y estudio doppler de la arteria
umbilical semanal. Si se detecta alteraciones el manejo ser individualizado a cada caso.
Hipotensores de mantencin: si las PAD se encuentran frecuentemente en 100 mmHg, se iniciarn
hipotensores. La droga de eleccin es la Alfa Metil Dopa; se inicia con dosis de 250 mg/12 horas y
se aumenta progresivamente (cada 48 horas) hasta un mximo de 500 mg/6 horas. El objetivo es
mantener PAD cercanas a 80-90; mmHg; presiones menores a eso se asocian a hipoperfusin
placentaria y compromiso fetal.
214
Hipotensores para crisis hipertensiva: si presenta una crisis hipertensiva (PAS > 160 o PAD > 110) se
administra Labetalol endovenoso (bolos de 20-40 mg).
Maduracin pulmonar en embarazos de pretrmino: Betametasona 12 mg intramuscular cada 24
horas por dos dosis.
Sulfato de magnesio en caso de sntomas neurolgicos sugerentes de irritacin neurosensorial y
periparto (en casos de PES) para evitar eclampsia. Se administra en dosis de carga de 4-5 gr (en 2030 minutos) y luego una dosis de mantencin de 1-2 gr/h hasta 24 horas post parto.
Interrupcin oportuna del embarazo para evitar consecuencias severas.
Si se utiliz antihipertensivos, estos deben mantenerse en el puerperio, pero en dosis decrecientes
hasta lograr su suspensin.
Complicaciones Graves de la Preeclampsia

La preeclampsia puede presentar complicaciones graves para la madre, incluso con riesgo vital. Entre
ellas mencionamos por su mayor frecuencia y severidad:
1. Eclampsia
2. Crisis hipertensivas
3. Sndrome de HELLP
1.
Eclampsia
Corresponde al cuadro de convulsiones tnico-clnicas y/o coma en el contexto de una preeclampsia.
Su frecuencia oscila entre 0.5-5/1.000 partos, lo que corresponde a 1-5% de las PE. El 50% de los casos
ocurre anteparto, el 20% intraparto y el 30% postparto. Cualquier paciente con una crisis convulsiva tnicoclnica generalizada durante el embarazo es una Eclampsia hasta que se demuestre lo contrario. La
mortalidad materna es de 0.5-2% mientras que la perinatal oscila entre 7 y 16% de los casos registrados.
Existen signos premonitorios de eclampsia, los que deben alertar al clnico para aumentar el control e
iniciar la administracin de sulfato de magnesio.
Sntomas y signos premonitores de Eclampsia
Epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho
Reflejos osteotendneos exaltados (aumento del rea reflexgena y clonus)
Cefalea intensa
Alteraciones visuales (escotomas y fotopsias)
Cambios en el estado de conciencia (estado de alerta disminuido)
Tratamiento de Eclampsia: ante la presencia de una embarazada con convulsiones debe iniciarse el ABC
habitual, y controlar las convulsiones. El tratamiento de la crisis tnico clnica eclmptica se hace con
sulfato de magnesio; esta droga, adems de tratar las convulsiones, es la mejor droga para prevenir la
aparicin de nuevas convulsiones. Slo si no est disponible el sulfato de magnesio puede usarse otra droga
para tratar la convulsin (Diazepam, Lorazepam o Fenitona).
Manejo
Mantener paciente hospitalizada en rea pre-quirrgica (ojala en un lugar tranquilo con poca luz).
Certificar la permeabilidad de la va area.
Instalar al menos una va venosa perifrica.
Debe monitorizarse el feto con registro continuo, y en cuanto la mujer est estabilizada se
proceder a la interrupcin del embarazo.
215
Manejo de la crisis convulsiva: Sulfato de Magnesio (ver tabla adjunta). Solo en casos extremos, en
que no se disponga del sulfato de magnesio, puede utilizarse Diazepam (dosis de 10 mg ev).
Evaluacin hemodinmica y cido bsica mediante monitorizacin de la FC, PA, PVC, diuresis
horaria, control de gases arteriales y observacin de signos sugerentes de insuficiencia cardaca.
Realizar evaluacin neurolgica y tratamiento de edema cerebral, en caso de ser necesario. Evaluar
pares craneanos, nivel de conciencia, presencia de paresias y/o hemiplejias. Puede requerirse
puncin lumbar y un TAC de cerebro para descartar o confirmar el diagnstico de hemorragia
subaracnoidea.
La interrupcin del embarazo NO debe realizarse de emergencia. Esta se efecta una vez
controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia de la paciente. Preferir siempre la va de
parto vaginal, por lo que se debe intentar induccin ocitcica o con misoprostol, principalmente en
embarazos cercanos al trmino. En embarazos de menor edad gestacional, donde las condiciones
obsttricas son desfavorables, es poco probable una induccin favorable, por lo que se recomienda
la operacin cesrea.
En el postparto inmediato, se recomienda la mantencin de estas pacientes en unidades de
cuidados intermedios o intensivos.
Administracin de Sulfato de Magnesio

Dosis de carga: 5 gr en 20 minutos (se preparan 4 ampollas de 1,25 mg en 100cc de SF o SG5%)
Mantencin con infusin ev continua 1-2 gr/h
Propsito teraputico: magnesemia de 4 a 8 mEq/L
Mantener hasta 24-48 horas post-parto
Requiere de monitoreo frecuente de ROT, diuresis (poner sonda Foley) y frecuencia respiratoria.
Niveles plasmticos de Sulfato de Magnesio:
Dosis teraputica 4-8 mEq/L
Dosis abolicin de ROT 10 mEq/L
Paro respiratorio 15 mEq/L
Paro cardiaco > 20-25 mEq/L
ANTIDOTO en caso de intoxicacin con Sulfato de Magnesio: Gluconato de calcio 1 gr ev (1 ampolla tiene 10
cc de gluconato de calcio al 10%)
* Con frecuencia el nivel plasmtico de sulfato de magnesio viene informado como mg/dl. Para convertir de
mg/dl a mEq/L se debe multiplicar por 0.8 (mg/dl x 0.8 = mEq/L), y al revs, para pasar de mEq/L a mg/dl se
debe multiplicar x 1.2 (mEq/L x 1.2 = mg/dl).
2.
Crisis Hipertensiva
Se define como PAD > 110 mmHg y/o PAS > 160 mmHg. Puede tener consecuencias letales como AVE y
DPPNI. Toda paciente que est cursando con una crisis hipertensiva debe ser hospitalizada para evaluar la
condicin materna y fetal, y debe indicarse tratamiento con hipotensores para manejar la crisis y disminuir
el riesgo de que vuelva a desarrollar una nueva crisis.
o
o
o
Hipotensores en el manejo de la Crisis hipertensiva.

Labetalol 20-40 mg ev cada 20 minutos (1 mg/min). 1 ampolla de 20 ml equivale a 100 mg
(medicamento de eleccin). Lo habitual es que la paciente responda apropiadamente con la primera
dosis. Contraindicado en pacientes con asma, insuficiencia cardiaca o bloqueo AV. Dosis mxima: 300
mg.
Nifedipino 20mg vo cada 20 minutos (de segunda eleccin).
Hidralazina ev bolos de 5 mg cada 20 minutos hasta 20-30 mg en total. Puede administrarse en infusin
titulada de 5-10 mg/h.
Si la crisis hipertensiva no cede o recurre frecuentemente debe interrumpirse el embarazo.
216
3.
Sndrome de HELLP
Compromiso predominantemente heptico y hematolgico de la paciente con preeclampsia grave. Su
frecuencia oscila entre el 10 y 20% de las pacientes con preeclampsia grave. La mortalidad materna es
mayor que la de eclampsia: entre 0.9 y 3.5%, mientras que la perinatal puede llegar a valores de hasta 7 y
33%. Tiene indicacin de interrupcin inmediata del embarazo. El sntoma caracterstico del sndrome de
HELLP es la epigastralgia; de modo tal que frente a una embarazada de tercer trimestre que consulta por
dolor de epigastrio e hipocondrio derecho este diagnstico debe tenerse en mente.
Criterios Diagnsticos del HELLP
H
Hemlisis
EL
Elevacin de enzimas hepticas
LP
Plaquetas bajas
Esquistocitos en el frotis sanguneo

Hiperbilirrubinemia
SGOT > 72 IU/L
LDH > 600 UI/L
Plaquetopenia < 100.000/mm
Tratamiento del HELLP

El tratamiento definitivo es la interrupcin del embarazo. Se requiere de evaluacin multisistmica
en UCI. La paciente no puede seguir hospitalizada en sala en la maternidad, es perentorio realizar el traslado
a una sala de mayor monitorizacin.
El uso de corticoides (Dexametasona en dosis ms altas que para madurez fetal) disminuye el
compromiso funcional heptico, pero su efecto en el aumento de los niveles plaquetarios es transitorio.
Para el manejo de trombocitopenia post parto se ha recomendado como ltima lnea la plasmafresis.
Prevencin de Preeclampsia
o Aspirina 75-100 mg diarios (idealmente desde las 14 semanas). En mujeres con factores de riesgo de PE,
el uso diario entre las 14-36 semanas disminuye significativamente el riesgo de PE, la mortalidad
perinatal, la RCF y la tasa de cesreas. Recomendamos el uso de AAS en hipertensas crnicas, pacientes
con dao renal previo, mujeres con antecedentes de PES en embarazo previo.
o Calcio 1-2 gr diarios. Su efecto es especialmente notorio en poblaciones de baja ingesta de calcio. En
nuestra unidad recomendamos el calcio en altas dosis en mujeres en riesgo de desarrollar PE, en
conjunto con la AAS.
Riesgo de desarrollo de Preeclampsia
Una PAD > 80 mmHg en el segundo trimestre y/o una PAM > 90 mmHg, se asocian con una
incidencia de SHE 5 veces mayor que la del grupo de pacientes con presiones bajo este rango. Estos
parmetros permitiran seleccionar a pacientes que se beneficiaran de control ms frecuente o de
intervencin para prevenir la PE.
La mejor prueba para identificar a pacientes que desarrollarn PE, es el Test de Sensibilidad a la
Angiotensina II. Este test no es de utilizacin masiva, debido a sus caractersticas tcnicas.
En la bsqueda de un examen predictor de PE, el ms promisorio sera el estudio Doppler de
Arterias Uterinas. En la ecografa 20-24 semanas es posible estudiar el flujo a travs de las arterias uterinas,
mediante transductor vaginal o abdominal. El aumento de resistencia en las arterias uterinas a esta edad
gestacional se asocia con mayor riesgo de desarrollar PE. En la ecografa 22-24 semanas un IP promedio
mayor a 1,54 se asocia a riesgo significativamente mayor de desarrollar PE.
Si bien la capacidad del doppler de arteria uterina de predecir un mayor riesgo de PE ha sido bien
demostrado, no se ha demostrado que su uso de rutina, asociado a una medida de prevencin como la
administracin de AAS, reduzca el riesgo de PE o la morbimortalidad perinatal. Por este motivo, es discutible
la necesidad de implementar un tamizaje de rutina con doppler de arterias uterinas en todas las mujeres.
217
prenatal ms estricto y vigilancia por la aparicin de estas complicaciones.
Es posible que el aumento de la resistencia de arterias uterinas detectado en el doppler 11-14
semanas, asociado a la administracin de aspirina (100 mg al da), sea una estrategia til en reducir la
probabilidad de desarrollar preeclampsia o restriccin de crecimiento, pero esto necesita ser demostrado. El
problema de esta estrategia es que la especificidad del doppler alterado en la eco 11-14 es muy baja,
implicando que el nmero de mujeres que deban recibir tratamiento (NNT) sea muy alto.
ltimamente ha habido gran desarrollo de marcadores bioqumicos que permitan predecir el riesgo
de desarrollar PE, siendo el de mayor utilidad la medicin de sFlt (recetor soluble de VEGF), especialmente
su relacin con PLGF (factor de crecimiento plaquetario). Esta tcnica no ha sido implementada en nuestra
unidad.
Recomendaciones en el Postparto
En una PE los parmetros clnicos se normalizan habitualmente en los primeros 10 das del
postparto. Estas pacientes pueden hacer una vida normal, con una baja probabilidad de recurrencia en
embarazos a futuro.
En los casos de PES antes de las 30 semanas de gestacin o complicados con eclampsia, existe un
riesgo de 35% de desarrollar PE en el prximo embarazo. En casos de sndrome de HELLP, este se repite en
un 5%.
Las pacientes multparas, que presentan aumento de la presin arterial sin proteinuria,
desarrollarn en un 30 a 60% hipertensin esencial estable durante los aos siguientes. Por esta razn, las
pacientes deben ser educadas para cambiar hbitos de estilo de vida que disminuyan este riesgo, como
disminucin de ingesta de sal, evitar sobrepeso y uso de anticonceptivos orales con dosis altas de
etinilestradiol.
CARACTERSTICAS Y MANEJO DE LA HTA crnica (HTA Cr)

El manejo obsttrico de las pacientes con HTA Cr debe iniciarse en el periodo pregestacional.
Idealmente estas pacientes deben programar sus embarazos, lo que permite un ptimo tratamiento de las
cifras tensionales y la adecuacin de su tratamiento (cambio de medicamentos contraindicados). En los
casos de HTA secundaria, se debe controlar lo mejor posible la patologa de base antes de intentar
embarazarse.
En el embarazo, pacientes con HTA esencial tienen en general un buen comportamiento. La
mayora de estas pacientes en el segundo trimestre tienden a presentar un descenso o a normalizar sus
valores de presiones.
Si el cuadro clnico corresponde a una HTA Cr leve a moderada, su evaluacin y manejo se pueden
hacer de forma ambulatoria. En cambio, si se trata de una HTA Cr severa, descompensada y/o con sospecha
de PE, la paciente deber ser hospitalizada para su evaluacin y manejo.
En el 20% de los casos de HTA Cr se puede sobreponer una PE en el curso del embarazo. La HTA
crnica en el embarazo tiene una elevada morbimortalidad materna y fetal si se agrega PE, si hay dao renal
y cardiovascular previo, o si la PAD en el primer trimestre es > 110 mmHg.
Medidas Generales en el Tratamiento de la HTA Cr en el Embarazo
o Reposo relativo a partir del segundo trimestre de gestacin; muchas de estas mujeres requiere
licencia mdica.
o Rgimen hipo sdico (NaCl 2gr/da)
o Control prenatal ms frecuente
o Estudio multisistmico: estos exmenes de laboratorio permitirn evaluar la repercusin de la HTA
Cr en los distintos parnquimas (fondo de ojo, ECG, clearence de creatinina, proteinuria de 24 horas
y examen de orina completa)
218
o
o
Fondo de ojo: permite establecer la cronicidad del cuadro hipertensivo (aumento del brillo
arteriolar y alteraciones de los cruces arterio venosos) y su gravedad actual (exudados,
hemorragias y edema de papila).
o ECG: la presencia de hipertrofia ventricular es sugerente de una HTA previa al embarazo.
o En los casos que se sospeche una HTA secundaria, exmenes como ecotomografa renal,
estudio doppler de arteria renal, electrolitos plasmticos y urinarios, radiografa de trax,
etc., debern ser solicitados dependiendo en la sospecha clnica.
o Proteinuria de 24 horas: aquellas mujeres que inicien su embarazo con proteinuria (> 300
mg/24 h) son de psimo pronstico, materno y fetal.
Suspender inhibidores de ECA y diurticos. En caso de requerir hipotensores, el medicamento de
eleccin es la metil dopa. Los beta bloqueadores deben ser usados con cautela, pues se asocian a
mayor riesgo de RCF,
Agregar tratamiento hipotensor con PAD > o igual a 105 mmHg
Control alternado entre obstetra e internista, sin dejar pasar ms de 15 das entre los controles.
Tratamiento Farmacolgico
El tratamiento antihipertensivo de mantencin de la HTA Cr utiliza los mismos frmacos que en los
casos de PE. En HTA moderada (PAD < 105-110) no hay evidencias de disminucin en la frecuencia de PE,
DPPNI, parto prematuro, muerte fetal o neonatal con el tratamiento farmacolgico. En HTA severa (PAD >
105-110) reduce la incidencia de accidentes vasculares enceflicos y complicaciones cardiovasculares.
El propsito es conseguir PA alrededor de 140/90, no menores que esto por el riesgo de
hipoperfusin placentaria.
Drogas tiles para el manejo de HTA crnica en el embarazo
Alfa Metil Dopa*
500-2.000 mg/da
Hidralazina
50-200 mg/da
Labetalol**
100-400 mg/da
Atenolol**
50-200 mg/da
Nifedipino
10-30 mg/da
* Pocos efectos colaterales, y mucha experiencia en su uso; es el tratamiento de primera eleccin.
** Tratamiento de segunda lnea.
Seguimiento en mujeres con HTA Crnica

o Detectar instalacin inminente de una PE:
Cambio del perfil de cifras tensionales
Proteinuria cualitativa en todos los controles. Tambin se debe solicitar de forma
peridica, clearence de creatinina, proteinuria de 24 horas, uricemia y hematocrito.
o Evaluar el crecimiento fetal (a las 28, 32, 36 semanas) y la UFP con RBNE y PBF
o Valorar la necesidad de hospitalizacin
Criterios de hospitalizacin en mujeres con HTA Crnica

o PAS > 160 mmHg y/o PAD > 105 mmHg
o Compromiso de la unidad feto placentaria
o Sospecha de PE sobreagregada
o Sospecha de HTA crnica secundaria
o Interrupcin del embarazo
219
Momento para la interrupcin del embarazo en pacientes con HTA crnica

Cuadro clnico
Momento interrupcin
HTA crnica, sin necesidad de uso de hipotensores y PA en
40 semanas
rango 149/90
HTA crnica con requerimiento de hipotensores
37-38 semanas
HTA crnica severa, con compromiso de parnquimas y
especialmente PE sobreagregada
34-35 semanas
Resumen de aspectos ms importantes

La preeclampsia es la hipertensin que se diagnostica despus de las 20 semanas de gestacin en una mujer
con PA normal en controles previos, asociada a aparicin de proteinuria. La preeclampsia se origina en una
placentacin defectuosa, y es una patologa de alto riesgo para la madre y el feto. La preeclampsia puede ser
moderada o severa; esta ltima se diagnostica con criterios precisos. El tratamiento de la PE es la
interrupcin del embarazo, y se sugiere a las 37-38 semanas para PEM y a las 34-35 semanas para PES.
Existen, sin embargo, cuadros graves como crisis hipertensivas que no responden a tratamiento, eclampsia,
y HELLP, que obligan a la interrupcin inmediata del embarazo, independiente de la edad gestacional. La
eclampsia es el cuadro de convulsiones tnico-clnicas y/o coma en el contexto de una preeclampsia, y su
manejo requiere del uso de sulfato de magnesio (para tratar la crisis convulsiva y prevenir nuevas crisis). La
droga de eleccin para el manejo de las crisis hipertensivas es el Labetalol. El sndrome de HELLP es el
cuadro de hemolisis, elevacin de enzimas hepticas y plaquetopenia en el contexto de una PES; el signo
clnico sugerente es la epigastralgia y su tratamiento es la interrupcin del embarazo.
220
Captulo 23.
CORIOAMNIONITIS CLNICA INFECCIN INTRA
AMNITICA (IIA)
CONCEPTOS GENERALES
a infeccin intraamnitica y corioamnionitis clnica, adems del aumento en la

morbimortalidad perinatal, se asocia a morbilidad febril puerperal.
Desafortunadamente la corioamnionitis clnica solo identifica un tercio de las
pacientes con invasin microbiana de la cavidad amnitica, de modo que en caso de
duda ser necesaria una amniocentesis para buscar grmenes en el lquido
amnitico.
Como veremos ms adelante, es necesario entender que IIA y corioamnionitis clnica son parte del
mismo proceso; en ambas existe una invasin microbiana de la cavidad amnitica, la diferencia es que la
corioamnionitis corresponde a un cuadro clnicamente evidente.
Definiciones
Infeccin intraamnitica (IIA) o invasin microbiana de la cavidad amnitica (IMCA): corresponde a
la presencia asintomtica de grmenes en la cavidad amnitica. Se identifica por un cultivo positivo.
Corioamnionitis clnica: corresponde al cuadro clnico originado por la presencia de grmenes en la
cavidad amnitica. Se diagnostica por criterios clnicos.
Ambas constituyen riesgo de:
Parto prematuro
Morbilidad neonatal
Secuelas a largo plazo, principalmente neurolgicas o respiratorias
Infeccin puerperal
Epidemiologa
La corioamnionitis clnica afecta entre el 2 a 11% de todos los embarazos, y en aproximadamente el
5% de los casos el feto est infectado. Por otro lado la incidencia de infeccin intraamnitica es mucho ms
comn, especialmente en embarazos de pretrmino:
EG en semanas
24-28
28-32
30-36
>37
Frecuencia de infeccin intraamnitica

Incidencia en %
40
30
20
10
Mecanismo de la Infeccin Intraamnitica

La infeccin intraamnitica es ascendente, es decir los grmenes provienen de la vagina, desde all
pueden infectar la interface coriodecidual, el lquido amnitico o el feto (por deglucin del LA infectado)
221
(Figura 1). Segn el grado de compromiso

infeccioso, es posible clasificar el proceso en
cuatro etapas, siendo peor el resultado perinatal
mientras ms avanza el proceso infeccioso como
se observar en la siguiente tabla.
Etapa 1: invasin microbiana afecta la
interfase
coriodecidual
generando
contracciones uterinas y el parto, pero sin
causar infeccin fetal, y sin ser posible
detectar los grmenes en el lquido
amnitico.
Etapa 2: es posible detectar la presencia de
grmenes en el lquido amnitico (cultivo
(+)), pero no existe evidencias de infeccin
fetal.
Etapa 3: existe infeccin fetal pero el
cultivo de LA es negativo. El feto presenta
bacteremia y respuesta inflamatoria
sistmica (FIRS: fetal inflammatory response syndrome), la que es evidenciable por aumento de
interleuquina 6 en el lquido amnitico (IL-6>11 pg/dl)
Etapa 4: existen grmenes en el LA (cultivo (+)) y adems una respuesta inflamatoria fetal (IL-6>11
pg/dl)
Etapa Infeccin
Morbilidad severa
Cultivo LA
IL- 6 > 11 pg/ml
Etapa 1
(-)
(-)
26%
Etapa 2
(+)
(-)
40%
Etapa 3
(-)
(+)
60%
Etapa 4
(+)
(-)
85%
Las consecuencias perinatales de la infeccin son mltiples, causando depresin neonatal,

encefalopata, distrs intraparto, prematurez, y muerte fetal/neonatal (Figura 2). La respuesta inflamatoria
fetal es responsable de las consecuencias a largo plazo, principalmente porque se asocia a morbilidad y
mortalidad neonatal aguda y crnica, y a daos severos en el SNC (alteraciones visuales, trastornos del
comportamiento y cognitivos) que pueden llevar a parlisis cerebral.
Fisiopatologa del Dao Fetal en la IIA
El feto monta una respuesta inflamatoria sistmica (FIRS) en respuesta a los grmenes, y es sta
respuesta inflamatoria la que puede causarle dao neurolgico y secuelas; esto ocurre tanto en la
corioamnionitis clnica como en la IIA. Los niveles elevados de citoquinas pro inflamatorias en sangre y
cerebro fetal se relacionan con dao cerebral y posteriormente con parlisis cerebral. Por el contrario, en
aquellos prematuros que nacen sin evidencias de infeccin y sin haber montado una respuesta inflamatoria
sistmica, el porcentaje de secuelas neurolgicas es mucho menor.
222
En IIA se ha demostrado que las

citoquinas presentes en el lquido
amnitico, estimulan la produccin de
PGs, troboxanos y leucotrienos, que
desencadenan el inicio de trabajo de
parto prematuro. Por otro lado, las
elastasas y metaloproteinasas de la
matriz, que se activan producto de la
respuesta inflamatoria fetal, pueden
llevar a una rotura prematura de
membranas.
Los recin nacidos en el
contexto de una IIA o de una
corioamnionitis
clnica
pueden
presentar consecuencias clnicas a corto
y largo plazo, como se indica en la
siguiente tabla.
Secuelas perinatales y de largo plazo de la IIA

Complicaciones infecciosas: sepsis neonatal.
Leucomalacia periventricular (riesgo de secuelas neurolgicas a largo plazo)
Apgar bajo (<3 a los 5 minutos)
Ph de cordn < 7.0
Sndrome de distrs respiratorio
Convulsiones
Hemorragia periventricular
Prematurez
Parlisis cerebral
Muerte neonatal
Leucomalacia Periventricular (LPV)

Corresponde a lesiones qusticas, periventriculares, de la sustancia blanca detectadas en el periodo
neonatal. Son el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de la parlisis cerebral; entre un 62-80%
de los nios con LPV desarrollar parlisis cerebral.
Parlisis cerebral
Grupo de trastornos permanentes, motores, y posturales, con limitaciones de la actividad,
atribuidos a desordenes del neurodesarrollo. Sus sntomas son: trastornos motores, y alteraciones de
sensacin, percepcin, cognicin, comunicacin y comportamiento, asociados a epilepsia y problemas
musculo esquelticos. Su incidencia es 1-2/1.000 RN vivos. Hoy se sabe que la parlisis cerebral es producto
de una noxa que acta sobre un cerebro en desarrollo. Entre las causas de la parlisis cerebral se
encuentran: alteraciones del desarrollo, metablicas, autoinmunes, infecciosas y otras. No ms de un 10%
de las parlisis cerebrales se originan en fenmenos de asfixia perinatal (durante el trabajo de parto). En
cambio, entre un 70 a 80 % de las parlisis cerebrales se producen por causa antenatal.
La parlisis cerebral es una complicacin caracterstica de los prematuros, y se ha demostrado que
los prematuros que nacen en el contexto de una IIA, tiene mayor riesgo de parlisis cerebral.
223
Factores de riesgo de parlisis cerebral en parto prematuro (<32 semanas)

Rotura prematura de membranas
Corioamnionitis
Infeccin materna
Apgar< 3 a los 5 minutos
pH arteria umbilical < 7.1
PRESENTACIN CLNICA DE LA INFECCIN INTRAAMNITICA

1. Trabajo de parto prematuro con membranas ntegras.
Aproximadamente el 15% de los trabajos de parto prematuro tienen cultivo positivo del lquido
amnitico. Si se busca por reaccin de polimerasa en cadena (PCR) para mltiples grmenes, la incidencia
puede aumentar al 25%. La gran mayora de las veces, los grmenes acceden a la cavidad amnitica por va
ascendente, es decir, desde la vagina ya travs del cuello uterino. Slo en casos especiales los grmenes
pueden llegar a la cavidad amnitica por va hematgena, como por ejemplo en casos de listeriosis o sfilis.
Indicaciones de Amniocentesis para Bsqueda de IIA
La AMCT no se efecta de rutina para buscar grmenes en pacientes en trabajo de parto
prematuro. Si bien es un procedimiento seguro, existe un riesgo de 1% de RPO. Se considera conveniente
hacer una AMCT en mujeres en trabajo de parto prematuro si se cumple alguno de los criterios indicados en
la siguiente tabla.
Criterios clnicos que justifican una AMCT para descartar IIA
Fiebre, sin otros signos de corioamnionitis clnica
Leucocitosis materna, sin otros signos de corioamnionitis clnica
Falla de respuesta a la primera lnea de tocolisis
Cervicometra menor a 15 mm
Presencia de sludge
Trabajo de parto prematuro con dilatacin cervical > a 4 cm
Presencia de DIU o cerclaje
2. Rotura prematura de membranas (RPM)

Cuando la RPM ocurre en un embarazo de pretrmino (RPPM), existe un 30% de cultivos positivos
del LA. Cuando la RPM ocurre en embarazos de trmino, el 4-16% de los cultivos de LA muestran grmenes.
3. Foco infeccioso sistmico.

Desde un foco sptico en cualquier lugar, por ejemplo peritoneal o pulmonar, los grmenes pueden
migrar y localizarse en la cavidad amnitica. Esta es, sin embargo, una situacin infrecuente.
4. Metrorragia de la segunda mitad del embarazo.

En algunas mujeres el sangrado desde la cavidad endometrial en la segunda mitad del embarazo, es
la nica manifestacin de una IIA. Por lo que ante un cuadro de metrorragia de la segunda mitad del
embarazo se debe tener un alto ndice de sospecha y buscar activamente signos de infeccin del lquido
amnitico. En toda mujer con metrorragia de la segunda mitad del embarazo se harn cultivos vaginales y
eventualmente una AMCT para buscar grmenes en el LA
224
DIAGNSTICO CLNICO DE LA CORIOAMNIONITIS

El diagnstico de la corioamnionitis es clnico; se efecta de acuerdo a los criterios de Gibbs (Gibbs,
1982). Como se ver en la siguiente tabla, el diagnstico de corioamnionitis clnica requiere la presencia de
fiebre ms dos o ms de los criterios menores.
Criterios diagnsticos de Corioamnionitis Clnica (Criterios de Gibbs)
Presencia de fiebre
Temperatura mayor o igual a 38 C

Ms dos o ms de los siguientes criterios menores:
Sensibilidad uterina anormal
Secrecin purulenta por el OCE
Taquicardia materna mayor de 100 lpm
Taquicardia fetal mayor de 160 lpm
Leucocitosis materna > 15000/mm

Estos criterios tienen una sensibilidad entre 24 y 81%, especificidad entre el 60 y 99%, valor
predictivo positivo (VPP) entre 42 y 91% y valor predictivo negativo (VPN) entre 68 y 86%.
La corioamnionitis debe pensarse y descartarse en toda embarazada que presente fiebre sin foco
aparente, y sobre todo si se sospecha o se ha confirmado rotura prematura de membranas.
En el 80% de los casos el curso de la corioamnionitis es subclnico, por lo que el diagnstico se
basar en la identificacin de las complicaciones. Con frecuencia no se manifiesta hasta posterior al parto,
donde la madre puede presentar fiebre en el postparto precoz o irritabilidad uterina, o el feto presenta
signos de infeccin. Otro signo que debe hacer sospechar una corioamnionitis o IIA es una amenaza de parto
prematuro refractaria a manejo adecuado.
Comprobacin de la IIA
Frente a la sospecha de una IIA se debe obtener una muestra de lquido amnitico (amniocentesis)
para detectar la presencia de grmenes. El estndar de diagnstico es el cultivo, aunque la deteccin de
grmenes por PCR podra ser incluso mejor. A la espera del resultado del cultivo, es posible hacer pruebas
rpidas en el LA que sugieren infeccin: gram, glucosa, recuento de leucocitos y lactato deshidrogenasa
(LDH).
Existen grmenes (Ureaplasma Urealiticum y Mycoplasma Hominis) que no se tien en el gram,
esto es importante pues ellos son causa frecuente de IIA.
Estndar de diagnstico
Estudio de LA para diagnstico de infeccin

Cultivo
Prueba
Exmenes de sospecha
Gram
Concentracin de Glucosa
Recuento de Leucocitos
LDH
Resultado Sugerente
de IIA
Presencia de grmenes
< 14 mg/dl
3
> 50/mm
> 400 UI/L
225
Dentro del estudio de la corioamnionitis cabe destacar,

Protena C reactiva aumentada: suele elevarse 2 a 3 das previo a la sintomatologa clnica, producto de
la reaccin heptica de fase aguda a la infeccin, en respuesta a la sntesis de IL-6 durante el curso de la
infeccin.
Leucocitosis materna: tiene baja sensibilidad y valor predictivo positivo, ya que se trata de una prueba
inespecfica de infeccin. Algunos autores afirman que cuando el recuento es superior a 12.000, la
sensibilidad es de un 67% y el valor predictivo positivo del 82%.
Hemocultivo positivo: permitira el diagnstico de bacteremia como eventual complicacin tarda de la
IIA; su desventaja es el tiempo prolongado que se demora en obtener resultados.
Cultivo de LA: la principal desventaja es el tiempo prolongado para la obtencin de resultados, lo que lo
hace poco til clnicamente. El cultivo del LA no identifica infecciones localizadas en la decidua y corion,
que podra ocurrir sin la presencia de grmenes en la cavidad uterina.
Tincin de Gram: se realiza en LA no centrifugado, para detectar la presencia de bacterias y leucocitos.
Sin embrago se requieren por lo menos 10 microorganismos por ml para que sea positiva y no identifica
la presencia de Mycoplasmas, importante causa de corioamnionitis.
Nivel de glucosa en LA: valores inferiores a 14 mg/dl son sugerentes de infeccin, producto de la
metabolizacin tanto bacteriana como por parte de los neutrfilos. Corresponde al parmetro de
infeccin ms sensible; sin embargo, puede no alterarse si el germen causa es el Mycoplasma.
Recuento de leucocitos en el LA: la presencia de > 50 leucocitos/mm3 es sugerente de IIA,
especialmente si se trata de leucocitos polimorfos nucleares.
Niveles de deshidrogenasa lctica (LDH): predictor altamente especfico y precoz para IIA. El valor
predictor de corioamnionitis es > 400 u/L en LA.
Estearasa leucocitaria: producto de los leucocitos polimorfos nucleares, cuya actividad se aumenta en
presencia de IIA. Si est positiva en el LA tiene una sensibilidad de 91%, especificidad de 84%, VPP del
95% y VPN del 74%
Perfil biofsico: se ha reportado que una puntuacin menor o igual a 7, cuya realizacin haya sido en las
24 horas previas a la interrupcin del embarazo, es un factor predictivo de sepsis neonatal. Entre ms
variables estn comprometidas, mayor correlacin con la infeccin fetal. Lo ms importante es la
evaluacin de los movimientos respiratorios, los que desaparece precozmente en la IIA.
Nuevas pruebas: estn en estudio pruebas de diagnstico rpido de infeccin. Un ejemplo son los
niveles de IL-6 en LA. Estos predicen corioamnionitis con un 100% de sensibilidad y un 83% de
especificidad, cuando estn elevados.
TRATAMIENTO
Manejo de la Corioamnionitis Clnica
1.
Interrupcin del embarazo.

Efectuado el diagnstico de corioamnionitis, est indicada la interrupcin del embarazo,
independiente de la edad gestacional. Es posible intentar el parto vaginal si se estima que se lograr antes
de 4-6 h. La cesrea es ms mrbida que el parto y el riesgo de infeccin puerperal en la madre es mucho
mayor, pero ser necesaria si se estima el intervalo al parto vaginal es prolongado.
En caso de ser indispensable una cesrea, sta debe realizarse con los mximos cuidados de asepsia,
especialmente recomendamos realizar lavado con abundante suero fisiolgico de la cavidad peritoneal y del
celular subcutneo (antes del cierre) y el cambio de guantes previo al cierre de la pared abdominal.
2. Cobertura antibitica endovenosa
Efectuado el diagnstico de corioamnionitis, se procede al inicio de antibiticos, independiente de
si el parto se atienda por va vaginal o cesrea, e independiente de si se trata de un embarazo de trmino o
prematuro. El tratamiento se inicia al momento del diagnstico, y debe mantenerse por una semana en el
post parto. En la cobertura post parto es posible el uso de un esquema antibitico oral.
226
Tratamiento antibitico en la corioamnionitis

Esquema de eleccin
Clindamicina 600 mg c/8 h, e.v.
Gentamicina 3-5 mg /kg/da c/24 h, e.v.
Esquemas alternativos
Penicilina cristalina 5 millones c/6 h, e.v.
(alergia: Eritromicina 0,5 1 gr c/6-8 h)
Gentamicina 3-5 mg/kg/da c/24 h, e.v.
Ampicilina 2 gr c/6 h, e.v.
Gentamicina 3-5 mg/kg/da c/24 h, e.v.
Ceftriaxona 1 gr c/12 h, e.v.
Clindamicina 600-900 mg c/8 h, e.v.
Esquema ambulatorio para completar 7 das
Amoxicilina (875 mg)/Acido Clavulnico (125 mg) c/12 horas.
Situacin especial
Paciente con DIU o cerclaje, adicionar a las terapias anteriores, Fluconazol 400 mg endovenoso o 150 mg
vo, ya que ste es el principal factor de riesgo para IIA por hongos, principalmente Cndida.
Manejo de la Infeccin Intraamnitica:

El manejo de la IIA es variable, segn el contexto clnico en que haya sido diagnosticada.
a. Amenaza de Parto prematuro con membranas ntegras
El diagnstico se hace en una paciente en trabajo de parto prematuro, con falla a la terapia
tocoltica; antes de iniciar tocolisis de segunda lnea, se efecta una AMCT. Si esta confirma la IIA, se debe
suspender la terapia tocoltica, agregar antibiticos (esquema de corioamnionitis) y favorecer la interrupcin
del embarazo. La mayora de los pacientes evolucionar a fase activa de trabajo de parto en forma
espontnea.
b. IIA en mujeres Asintomticas
No existe evidencia slida que apoye la interrupcin del embarazo en prematuros slo frente a la
demostracin de grmenes en el LA. EN estos casos, se ha demostrado la presencia de grmenes en el LA
luego de un estudio por metrorragia del segundo semestre, o por otra causa. El manejo va a ser diferente
segn la edad gestacional:
> 34 semanas: interrupcin del embarazo; es posible y deseable la va vaginal.
30-34 semanas: inicio de cobertura antibitica y corticoides para induccin de madurez pulmonar.
Interrupcin del embarazo en 48 horas. Privilegiar la va vaginal.
24-30 semanas: inicio de cobertura antibitica, manejo expectante con vigilancia de parmetros
clnicos y de laboratorio de infeccin. La AMCT seriada es motivo de debate. Cada da ms in-tero
mejora la sobrevida y reduce la morbilidad neonatal en un 1-5%, por lo que la ganancia de uno o
dos das es muy significativa. Si se anticipa la necesidad de interrumpir el embarazo.
< 24 semanas: debe iniciarse la cobertura antibitica y vigilancia estricta de la madre. Si aparecen
signos clnicos de infeccin, debe interrumpirse el embarazo.
227

Se denomina infeccin intraamnitica (IIA) a la presencia de grmenes en la cavidad amnitica,
correspondiendo la corioamnionitis clnica al cuadro clnico originado por la IIA. Para el diagnstico de
corioamnionitis clnica se requiere la presencia de fiebre materna (> 38C) y dos criterios adicionales
(sensibilidad uterina anormal, secrecin purulenta por el OCE, taquicardia materna, taquicardia fetal,
leucocitosis materna). Para comprobar la IIA es necesario efectuar una AMCT y un cultivo de LA. Existen
exmenes rpidos que permiten sospechar que el cultivo ser positivo (gram con grmenes, glucosa < 14
3
mg/dl, leucocitos > 50/mm y LDH >400 UI/L). El manejo de la corioamnionitis consiste en inicio de
cobertura antibitica e interrupcin del embarazo por la va ms expedita. La IIA (asintomtica) puede
manejarse de modo conservador (bajo cobertura antibitica) en embarazos menores a 34 semanas.
228
Captulo 24.
PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR ESTREPTOCOCO
GRUPO B Y TRANSMISIN VIH
ESTREPTOCOCO GRUPO B (SGB) (Streptococcus Agalactiae grupo B)
Generalidades
a sepsis neonatal es una causa importante de morbimortalidad en los recin nacidos;

su incidencia vara entre regiones del mundo (India 1-16/1.000 RNV; EEUU 1-8/1.000
RNV). La letalidad tambin flucta segn la poblacin estudiada, reportndose
valores que van desde menos del 5 al 70%. Segn el momento de aparicin de
sntomas se clasifica la sepsis neonatal en precoz y tarda; la precoz se presenta
dentro de las primeras 72 horas de vida y suele ser de origen connatal, y la segunda, que se considera
fundamentalmente intrahospitalaria, se manifiesta pasadas las 72 horas de vida.
La sepsis neonatal precoz es causada principalmente por agentes bacterianos, y su transmisin se
produce principalmente de la madre (colonizada) al hijo por contacto con los grmenes en el canal del parto,
durante el trabajo de parto y parto. Son menos frecuentes los casos de infeccin transplacentaria o
canalicular ascendente. Hasta la dcada del 70 el principal agente etiolgico eran los bacilos gram
negativos; siendo posteriormente reemplazados por el Estreptococo Grupo B (SGB), el cual lleg a explicar
hasta ms del 50% de las sepsis precoces, y se mantiene como el principal agente causal de sepsis (y muerte
por esta causa), neumona y meningitis neonatal. La incidencia de sepsis precoz por SGB es variable con un
rango entre 0,23-3,7 por mil RNV segn la poblacin estudiada (en centros sin protocolos de prevencin,
alcanza hasta 3,8/1.000 RNV); y tiene una letalidad de alrededor del 15%.
La sepsis por SGB se ha asociado a una mortalidad de entre 5 y 20% en pases desarrollados, y a un
importante porcentaje de secuelas (30%) entre los sobrevivientes (con alta tasa de secuelas neurolgicas).
Debido al alto impacto en reducir la morbimortalidad neonatal por SGB, el tamizaje universal y profilaxis han
sido propuestos. Gracias a los protocolos de prevencin, basados en profilaxis antibitica anteparto contra
el SGB, a partir del ao 2001 ha disminuido la importancia del SGB como agente etiolgico de sepsis precoz,
y en varias series recientes ha sido reemplazado en frecuencia por otras bacterias. Sin embargo, no se ha
demostrado que las estrategias preventivas disminuyan la incidencia de sepsis tarda por SGB, como
tampoco la denominada muy tarda (sobre los 3 meses de edad;) esto debido a que la transmisin desde el
canal de parto no juega un rol primordial en esta patologa.
Estreptococo Grupo B y Embarazo
El SGB es un diplococo gram positivo facultativo que presenta hemolisis completa al entrar en
contacto con Agar sangre (hemolisis tipo 3). Existen distintos serotipos, siendo el tipo III el ms
frecuentemente asociado a cultivos positivos en la madre (26%) y enfermedad del neonato (64%). Este
germen coloniza de forma habitual el tracto gastrointestinal inferior y vagina (sin producir leucorrea ni
sintomatologa), pudiendo ser dicha portacin transitoria, intermitente o crnica. La adquisicin o
recolonizacin es frecuente en mujeres sexualmente activas. Varios estudios han demostrado que entre un
2 y un 34% de las embarazadas presentan colonizacin perineal durante el tercer trimestre del embarazo,
siendo la tasa de portacin reportada en Chile de un 20%. Esta colonizacin vaginal es la que finalmente se
trasmite e infecta al feto durante el trabajo de parto; 1 a 2% de los recin nacidos de madres colonizadas se
colonizan en el parto, y 1% de ellos desarrollar sepsis.
La portacin perineal asintomtica de las mujeres embarazadas se determina entre las 35 y 37
semanas de gestacin, a travs de un cultivo obtenido mediante un torulado de la regin vaginal y anal, el
cual se siembra en caldo de Todd-Hewitt enriquecido con cido nalidxico y Gentamicina, para aumentar la
sensibilidad al eliminar agentes gram negativos. A las 24 horas se re-cultiva en agar sangre. El cultivo vaginal
229
por s slo tendra una sensibilidad un 40% menor que la del obtenido por muestra rectovaginal; lo mismo
ocurre si se realiza cultivo corriente y no en un medio selectivo.
Prevencin
En la dcada de los 80s se demostr que el tratamiento intraparto de madres colonizadas por SGB
reduca la tasa de contagio y sepsis en los recin nacidos; esta sigue constituyendo la principal intervencin
para reducir su incidencia.
El ao 1996 el CDC public las primeras guas de consenso para la prevencin de esta patologa, que
se basaban en dar profilaxis antibitica a aquellas embarazadas que presentaban factores de riesgo o un
cultivo positivo para SGB realizado entre las 35 y 37 semanas de gestacin. El resultado de la
implementacin de esta estrategia demostr una prevencin de hasta un 89% de las sepsis por SGB.
Todas las mujeres embarazadas deben realizarse el cultivo a la edad gestacional establecida (35 y
37 semanas), estando liberadas de hacerlo slo aquellas que hayan presentado bacteriuria por SGB en el
embarazo actual o aquellas con antecedentes de un recin nacido previo con enfermedad invasiva por SGB,
pues ellas recibirn indefectiblemente profilaxis intraparto. Bajo esta gua reciben tambin antibiticos
intraparto todas las pacientes que estn cursando trabajo de parto prematuro.
Gua CDC para profilaxis intraparto en prevencin de sepsis neonatal
A.- Basado en Tamizaje
B.- Basado en Factores de Riesgo
(Protocolo usado en Hospital Clnico UC)
(Protocolo usado en MINSAL)
ATB intraparto a embarazada sin cultivos si:
ATB intraparto si:
Antecedente de RN previo con sepsis por SGB
Antecedente de RN previo con sepsis

por SGB
Bacteriuria SGB (*)
Bacteriuria SGB (*)
Parto EG < 37 semanas
Parto EG < 37 semanas
RPM > 18hrs
Fiebre intraparto > 38C
Hacer cultivo a las 35-37 semanas**:
ATB si cultivo (+)
Si no se hizo cultivo:
Rotura de membranas > 18hrs
Fiebre intraparto > 38C
* Se trata la ITU y adems se coloca antibitico intraparto
Anlisis de los esquemas de profilaxis

Por Screening
Por Factores de Riesgo
% Tratado
12-20%
10-15%
Prevencin
>90 %
70%
230
La profilaxis de la sepsis neonatal por SGB consiste en la administracin endovenosa de antibiticos

durante el trabajo de parto. La administracin antenatal de antibiticos a embarazadas colonizadas NO
erradica la colonizacin, ni previene la transmisin al RN, por eso el uso de los antibiticos debe indicarse
durante el trabajo de parto y no antes. La penicilina sigue siendo el antibitico de eleccin para la profilaxis
de sepsis neonatal por SGB.
Esquemas de Profilaxis Antibitica para SGB Intraparto
Penicilina Sdica 5 millones UI e.v. por una vez, y luego, 2,5 millones cada 4
horas e.v. hasta el parto
Alternativa
Ampicilina 2 gr e.v. por una vez, y luego, 1 g e.v. cada 4 horas hasta el parto
Alergia a penicilina con
Clindamicina 900 mg cada 8 horas e.v. hasta el parto, o, Eritromicina 500 mg
riesgo de anafilaxia
cada 6 horas e.v. hasta el parto, o, Vancomicina 1 g cada 12 horas e.v. hasta
el parto si el germen es resistente a Clindamicina y Eritromicina en el
antibiograma informado junto con el cultivo.
Es importante rescatar antibiograma dado la alta tasa de resistencia a
Clindamicina y Eritromicina en la UC.
Alergia a penicilina sin riesgo Cefazolina 2 g e.v., y luego 1 g cada 8 horas e.v. hasta el parto
de anafilaxia
Recomendado
Perspectivas futuras
Aun cuando las estrategias de prevencin han resultado efectivas en reducir la incidencia de sepsis
por SGB, hay que considerar que implican un costo no menor en exmenes y tratamientos, y existe el riesgo
potencial de crear resistencia antibitica y de emergencia de otras bacterias, por lo que sera
desproporcionado tratar a todas las embarazadas con antibiticos intraparto.
Por este motivo se necesita un desarrollo de nuevos esquemas entre los que se incluyen:
Induccin de respuesta inmune activa mediante el uso de vacunas. Estas consisten en la administracin
de protein-polisacridos conjugados de Streptococcus agalactiae serotipo III asociados a toxoide
tetnico. Los estudios han demostrado seguridad e inmunogenicidad con resultados prometedores. Ms
an, en un anlisis del ao 2005 de las potenciales estrategias de prevencin de infeccin neonatal por
SGB (quimioprofilaxis, inmunizacin a adolescentes, embarazadas o postparto), la inmunizacin
materna fue superior a todos los otros modelos, y fue estimado que prevendra:
o 4% de los partos prematuros
o 61-67% de sepsis neonatal precoz
o 70-72% de sepsis neonatal tarda
Estudio de portacin de SGB al ingreso a la maternidad en trabajo de parto: mediante tcnica de PCR
en tiempo real es posible determinar si en el momento del ingreso la paciente es o no portadora de
SGB. La implementacin de esta tcnica permitir reducir el nmero de mujeres que requieren el uso de
antibiticos y prevenir casos de sepsis neonatal por SGB debido a la recolonizacin.
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

Generalidades
A principios de los aos 80, la infeccin por VIH y el
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) era una
enfermedad de individuos homosexuales. En la actualidad,
debido al continuo aumento en el grupo de mujeres
afectadas, es considerada una enfermedad heterosexual.
Segn datos obtenidos del MINSAL al 2007, ha habido una
reduccin de la relacin hombre/mujer de los casos de VIH,
llegando hasta 3,7 el ao 2007.
231
Clsicamente el SIDA era considerado una enfermedad letal, llegando a ser la primera causa de
muerte en el grupo etario de 25-44 aos en EE.UU. en el perodo 1994-95. Actualmente, la mortalidad
debido a esta enfermedad se ha reducido fuertemente con la administracin eficaz de la terapia antiviral. En
Chile, el VIH lleg a ser la quinta causa de muerte en el grupo de 25-44 aos a fines de los 90. Hoy en da, en
nuestro pas se observa una disminucin en la mortalidad. De este modo, esta infeccin se ha convertido en
una enfermedad crnica, existiendo cada vez un mayor nmero de pacientes portadores de VIH en buenas
condiciones de salud y con posibilidades reproductivas. Las drogas antirretrovirales son entregadas en forma
supervisada por el programa GES, de modo que en Chile el tratamiento est asegurado.
La infeccin por VIH se transmite principalmente por contacto sexual, sin embargo tambin es
posible su transmisin connatal o a travs de la lactancia materna. Se estima que una mujer VIH /+), sin
tratamiento, tiene un riesgo de 25% de transmisin del VIH al recin nacido. Lo ptimo es iniciar el control y
la prevencin de la enfermedad al principio del embarazo, por lo que se recomienda solicitar el test de VIH
como uno de los exmenes prenatales al primer control. En Chile se producen ms de 100 embarazos al ao
en mujeres con infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH); si reciben el tratamiento indicado
en forma oportuna, el pronstico del embarazo es bastante favorable, con mnimo riesgo de transmisin
vertical del VIH.
Historia natural de la infeccin por VIH
Desde que se inicia la infeccin (sndrome retroviral agudo), existe una alta carga viral en paralelo a
un nmero importante de linfocitos T CD4 en el organismo del individuo infectado. Sin embargo, con el
tiempo la carga viral disminuye y la infeccin se hace asintomtica, hasta que comienza a disminuir la
poblacin de linfocitos T CD4. A consecuencia de esta reduccin, aumenta nuevamente la carga viral,
llegando a la etapa 3 de la enfermedad, conocida como SIDA.
Los 2 marcadores importantes para rastrear la enfermedad son:
Carga viral: se eleva al adquirir la enfermedad sobre 100.000 copias, luego desciende, permanece
latente y finalmente muestra un ascenso continuo hasta sobrepasar los elementos de defensa
natural del husped.
CD4: cuando se rompe el equilibrio entre los linfocitos T CD4 y el virus, el individuo afectado se
hace susceptible a enfermedades oportunistas.
La carga viral es el mejor predictor del riesgo de transmisin vertical; esta transmisin vertical
puede ocurrir durante el embarazo, en el parto, y durante la lactancia. Con el objetivo de llevar el riesgo de
transmisin vertical del VIH a un mnimo, el ideal del manejo en estas pacientes es llegar al momento del
parto con carga viral indetectable. Para ello, se debe detectar la infeccin por VIH en forma temprana e
iniciar la terapia adecuada durante el embarazo. Con este fin, hoy en da en Chile se ofrece test de VIH a
todas las embarazadas; en caso de ser positivo se inicia tratamiento. El tratamiento puede consistir en inicio
inmediato de triterapia, si cumple con los criterios de tratamiento; de lo contrario, si la madre no tiene
indicacin de triterapia, se inicia en la semana 20 independiente del conteo de CD4 y carga viral (se detalla
ms abajo).
Riesgo de Transmisin Vertical del VIH

El mayor riesgo de transmisin vertical del VIH se presenta en el ltimo trimestre, especficamente
entre las 36-40 semanas. Este riesgo sube de 50% a casi 80% durante el parto. Esta es la razn por la que el
objetivo del tratamiento es obtener una carga viral indetectable cercana al parto.
Las terapias anti-retrovirales reducen significativamente la tasa de transmisibilidad desde la madre
al feto. En un comienzo la mono terapia (con Zidovudina - AZT) logr reducir de 25% a 8% la tasa de
trasmisin en mujeres embarazadas con VIH. Hoy en da, la terapia anti-retroviral basada en el uso de una
combinacin de drogas (triterapia) reduce la posibilidad de transmisin vertical prcticamente a 0%.
La triterapia cambi el pronstico de la enfermedad, debido a que logra una restitucin
inmunitaria. Ms del 80% de las personas que adhieren a esta terapia mejoran el recuento de CD4 y logran
evadir la infeccin, con cargas virales indetectables. Por esta razn, este tratamiento combinado ha sido
232
denominado terapia anti-retroviral de alta actividad" (HAART), cuyo efecto es mantener bloqueada la carga
viral, hacindola indetectable, con un nmero de linfocitos T CD4 alto. Si las pacientes embarazadas
adhieren a la triterapia un 98% es capaz de llegar con cargas indetectables al parto.
Transmisin Perinatal del VIH
Terapia
Transmisin vertical (%)
Ninguna
22-35%
Monoterapia
8-17%
Biterapia
2-13%
HAART
0-2%
El factor que mejor predice el riesgo de transmisin vertical es la carga viral antes del parto, cuyos
valores son modificables por la triterapia. As, a toda paciente VIH positiva que est embarazada se le debe
ofrecer HAART para la prevencin de la transmisin vertical de la enfermedad, independiente de su carga
viral y recuento de CD4.
Manejo de mujeres embarazadas VIH (+)

El manejo de estas mujeres se hace de modo interdisciplinario, entre el especialista en medicina
materno fetal y el especialista en infectologa. Dentro del plan de manejo recomendamos considerar los
siguientes elementos:
Tamizaje de otras infecciones de transmisin sexual (ITS)

Analizar co-infeccin con VHB y VHC: eleccin de medicamentos y terapias de parto
Apoyo multidisciplinario, principalmente si se acaba de hacer el diagnstico de VIH
Explicar beneficios/riesgos de la terapia antiviral y sugerir adherencia
Planificar terapia (durante el embarazo, parto y postparto)
Discutir opciones de va de parto
Advertir desde el inicio que no tendr lactancia materna. Es posible que 25-35% de los recin nacidos
adquieran la enfermedad a travs de la leche materna cuando la infeccin no se adquiri durante el
embarazo o parto.
El uso de triterapia postparto depende de si es requerida o no por la paciente segn la actividad de su
enfermedad; si se indic slo como profilaxis para la transmisin vertical, se suspende despus del
parto.
Si la madre no tiene indicacin por s misma de HAART, se debe partir la terapia a las 20 semanas. Esto
debido a que:
En el primer trimestre los vmitos pueden aumentar la resistencia
Los datos que muestran una mayor tasa de parto prematuro se concentran en pacientes con
tratamiento durante los 3 trimestres del embarazo
Se reduce la exposicin durante el perodo de organognesis fetal, lo que a pesar de la ausencia de
efectos adversos demostrados, tranquiliza a la paciente y a su familia
Desde el segundo trimestre existe seguridad de llegar con cargas virales indetectables al parto.
Riesgo de la Terapia anti VIH

Pese a todos los beneficios de la terapia anti-retroviral en el embarazo, tambin est asociada a
riesgos para la madre, el feto y el recin nacido, tal como se muestra en la siguiente tabla.
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Riesgo de la Terapia Antiretroviral en el embarazo

Riesgos maternos:
Nevirapina: toxicidad heptica y/o cutnea
Anlogos de nuclesidos: toxicidad mitocondrial
Inhibidores de proteasa: hiperglicemia
Riesgos perinatales:
Parto prematuro: aparentemente el uso de triterapia durante el primer trimestre del embarazo,
aumenta el riesgo de parto prematuro. Por ello la triterapia se usa en el primer trimestre solo en
mujeres que tiene indicacin por su bajo recuento de CD4.
Malformaciones congnitas: la mayora de los anti-retrovirales no aumenta la tasa de malformaciones
congnitas. El Efavirenz si sera teratognico.
Riesgos post-natales:
Anemia: un 10% nace con anemia por el uso de AZT, sin embargo los beneficios son mucho ms
importantes.
Disfuncin mitocondrial
Alteracin neurolgica
Alteracin cardiaca
El gran beneficio de la reduccin del riesgo de transmisin perinatal del VIH supera el riesgo de las
complicaciones potenciales. Por lo tanto, siempre se debe ofrecer la terapia a toda paciente VIH positiva que
se embarace.
Va de Parto en mujeres VIH (+)
Inicialmente se evidenci que la cesrea electiva a las 38 semanas reduca significativamente el
riesgo de transmisin vertical del VIH comparado con cualquier otra va de parto, en pacientes sin terapia o
con monoterapia. Esta informacin implic la indicacin de cesrea electiva a todas las pacientes
embarazadas con VIH, especialmente en aquellas sin tratamiento o recibiendo monoterapia (habitualmente
AZT). Hoy en da se mantiene la indicacin de cesrea electiva a mujeres que no reciban tratamiento,
aquellas con monoterapia, o en quienes se haya demostrado una carga viral superior a 1.000 copias/ml.
Sin embargo, si la madre est con triterapia y carga viral indetectable (o < 1.000 copias/ml), la tasa
de transmisin vertical es mnima, y no se reduce por la cesrea electiva. La recomendacin del colegio
americano de obstetricia y ginecologa (ACOG) es ofrecer cesrea electiva slo a pacientes que tengan una
carga viral superior a 1000 copias/ml cercano al parto.
Estudios en el Hospital Clnico de la Universidad Catlica durante 2004-2010, muestran que un 50%
de las mujeres portadoras de VIH tuvo un parto vaginal, todas ellas con carga viral indetectable, y hubo 0%
de transmisin perinatal del VIH.
Paciente VIH (+) que no ha recibido tratamiento
Es importante asegurar que toda mujer VIH (+) reciba tratamiento durante el embarazo. Si una
mujer ingresa en trabajo de parto, y no ha recibido tratamiento, se ha demostrado que la indicacin de
Nevirapina oral, reduce el riesgo de transmisin vertical en un 50%.
La Nevirapina se absorbe muy rpido; se indica 1 dosis nica intraparto, por va oral. En pacientes
sin tratamiento antirretroviral reduce en un 50% la probabilidad de transmisin perinatal de VIH. Si la
paciente se presenta en trabajo de parto, la cesrea de urgencia no disminuye el riesgo de transmisin
vertical.
Consideraciones en Relacin al Parto
Evitar rotura artificial de membranas (RAM) en la conduccin del parto**
Evitar parto instrumental y no hacer monitoreo interno**
Inercia uterina: si la paciente usaba inhibidores de proteasa, NO usar Methergyn (metilergonovina),
ya que exacerba los efectos adversos isqumicos (crisis hipertensiva, miocardio, cerebro).
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La sepsis neonatal por SGB es un cuadro grave (alta letalidad y secuelas) que puede ser prevenido. Se
recomienda tamizaje de portacin de SGB a toda embarazada entre las 35-37 semanas mediante hisopado
vaginal y perianal. Se excluyen aquellas que hayan presentado bacteriuria por SGB en el embarazo actual o
aquellas con antecedentes de un recin nacido previo con enfermedad invasiva por SGB, pues ellas recibirn
indefectiblemente profilaxis intraparto. Recibirn antibiticos profilcticos todas las mujeres con cultivo (+)
para SGB, y los trabajos de parto prematuro.
En los ltimos aos se ha observado un aumento progresivo en la proporcin de mujeres afectadas por el
VIH. El progreso en la terapia anti-retroviral ha transformado la enfermedad por VIH en una condicin
crnica. Con el objetivo de ofrecer el mejor manejo, el VIH debe ser pesquisado tempranamente en el
embarazo. El tratamiento ptimo del VIH incluye el uso de terapia combinada anti-retroviral de alta
actividad (HAART), cuyo efecto es mantener la carga viral en niveles indetectables y restablecer la
inmunidad del husped. En el embarazo, el uso de esta terapia a partir de las 20 semanas o antes segn el
estado de la paciente, se asocia a una reduccin de la carga viral cercana al parto (mejor predictor del riesgo
de transmisin vertical). As, el tratamiento adecuado con HAART durante el embarazo minimiza el riesgo de
transmisin perinatal del VIH. Este efecto no es modificado adicionalmente por la operacin cesrea
electiva, siempre y cuando la carga viral cercana al parto sea indetectable o menor a 1000 copias. En este
caso, el parto vaginal est recomendado, manteniendo un nivel reducido de intervencin (evitar RAM y
parto instrumental). La reduccin en el riesgo de transmisin perinatal del VIH con el uso de la terapia actual
supera el riesgo de las eventuales complicaciones. Por lo tanto, siempre se debe ofrecer la terapia a toda
paciente VIH positiva que se embarace. La lactancia materna est contraindicada, incluso en mujeres con
triterapia.
235
Captulo 25.
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL DURANTE EL
EMBARAZO
GENERALIDADES
ctualmente, se estima que en el mundo se producen ms de 300 millones de

casos de infecciones de transmisin sexual (ITS) en adultos entre los 15 y 49 aos.
Sin embargo, la poblacin portadora asintomtica es probablemente mucho
mayor. Debido a la gran prevalencia de estas enfermedades en la poblacin
reproductiva y las potenciales consecuencias para la salud materno-infantil, la
pesquisa de ITS en mujeres embarazadas asintomticas constituye uno de los principales focos de atencin
en salud pblica.
Independiente del agente causal (viral o bacteriano), las cifras de ITS son enormes. Se estima que
las ITS causadas por Clamidia Trachomatis son aproximadamente 90 millones de casos nuevos por ao,
mientras que las provocadas por Neisseria Gonorrhoeae son ms de 60 millones anuales. Por su parte, los
casos nuevos de sfilis ascienden a 12 millones anuales.
El herpes genital corresponde a la primera causa de lesiones ulceradas genitales en personas
adultas en pases desarrollados y en vas de desarrollo. Se estima que hay 20 millones de individuos
afectados. Por otro lado, se calcula que se producen 270 millones de nuevas infecciones por virus papiloma
humano (VPH), de los cuales 10% desarrolla condilomas.
El nmero estimado de personas viviendo con VIH va en aumento, mientras que el nmero de
nuevas personas infectadas se ha mantenido estable, aplanndose la curva en el perodo 2005-2010. Esto
significa que en la regin cada ao habr 3 millones de casos nuevos de infeccin por VIH.
Entre las posibles explicaciones de esta situacin se encuentra el inicio, cada vez es ms precoz, de
la actividad sexual en los adolescentes. En el ao 2006, el 39% de la poblacin entre 15 y 19 aos haba
iniciado actividad sexual, mientras que el ao 2009 esta proporcin llegaba al 50%. Adicionalmente,
encuestas recogidas en la poblacin de jvenes de ese rango etario muestran que aunque el mayor
porcentaje de mujeres tuvo actividad sexual con una pareja estable, 10% tuvo actividad sexual con una
pareja distinta y hasta un 30% con ms de una pareja sexual. Estos datos, junto con evidenciar una
tendencia al inicio precoz de la actividad sexual y un mayor nmero de contactos sexuales distintos, se
acompaan de una falta de preocupacin por la posibilidad de contagio de ITS. As, el 80% de los hombres y
el 60% de las mujeres entre 15-19 aos no se han tomado el test de VIH.
Otro dato que aporta informacin respecto del adelanto en el inicio de la actividad sexual es la
constatacin de un aumento en el nmero de embarazos en el grupo de mujeres menores de 19 aos. Esto
destaca, a pesar de la disminucin observada en la tasa global de fecundidad a 1.9 nios por pareja en
nuestro pas.
La relevancia obsttrica de las ITS radica en que durante el embarazo estas infecciones tienen
complicaciones directas en el feto. Las estrategias para prevenir las ITS involucran la pesquisa en toda la
poblacin de embarazadas, dado que slo 7% de mujeres con ITS tiene un factor de riesgo para ella. Por esto
es necesario buscar las ITS en toda paciente que inicia el control del embarazo, independiente de su
orientacin sexual y aunque refiera tener una pareja estable.
En el escenario ideal, es preciso pesquisar las ITS en el periodo pre-concepcional y en el control
ginecolgico habitual, debido al impacto sobre la salud materna y perinatal. Esto es especialmente relevante
para las infecciones por sfilis y virus herpes.
236
CLAMIDIA TRACHOMATIS
Modelos de ITS con Impacto en la Salud Reproductiva
Las infecciones del tracto genital femenino se asocian a infertilidad
y embarazo ectpico (EE). El proceso inflamatorio pelviano (PIP)
corresponde a un conjunto de cuadros producidos principalmente por va
ascendente, involucrando patgenos cervicales y/o flora vaginal. Existe una
relacin directa entre el nmero de PIP y un mayor riesgo de infertilidad o
EE, debido a secuelas inflamatorias en las trompas y el peritoneo. Existen 2
grandes vertientes de infeccin en las trompas: endgena y agentes de
transmisin sexual. Ambos pueden producir salpingitis y con esto afectar la
estructura de la trompa. Clamidia trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae son
importantes como microorganismos aislados en casos de PIP. Los
microorganismos llegan a la mucosa endocervical, generan cervicitis y con
pocos sntomas pasan al tracto genital superior, daando especialmente la mucosa endoluminal de las
trompas. La mayora de los cuadros leves o incluso subclnicos igualmente pueden producir dao tubario y
peritoneal, que se traduce en un mayor riesgo de infertilidad y de embarazo tubario.
Factores de riesgo
Edad entre 15 a 24 aos
Estado civil soltero
Nueva pareja sexual reciente
Mltiples parejas sexuales
Antecedente de ETS
Manifestaciones clnicas
En las mujeres, la clamidia est directa o indirectamente relacionada con las siguientes manifestaciones:
Bartholinitis
Cervicitis
Disuria
Salpingitis
Proceso inflamatorio plvico (PIP)
Infertilidad
Endometritis post-parto
Como en el caso de la mayora de las ITS, las pacientes infectados con Clamidia pueden ser totalmente
asintomticas; hasta un 50% de mujeres infectadas puede no tener sntomas.
Implicancias en el embarazo
Embarazadas con infeccin por Clamidia pueden contagiar a sus fetos, por medio de transmisin
vertical en un 50% de los casos, causando conjuntivitis o neumona. Sin embargo, no se ha demostrado el
beneficio de una poltica de tamizaje universal para clamidia a todas las embarazas en su primer control
prenatal. Si se recomienda su bsqueda en mujeres con factores de riesgo durante el tercer trimestre.
A pesar que no todos los recin nacidos manifiestan sntomas, un 25 a 50% de los expuestos
desarrollan conjuntivitis. La profilaxis ocular neonatal con antibiticos no previene el desarrollo de
conjuntivitis. En caso de diagnstico de conjuntivitis en el recin nacido, debe ser manejado con antibiticos
sistmicos. Por otro lado, 10 a 20% de los neonatos expuestos desarrolla neumona en los primeros meses
de vida. Es as como tambin Clamidia suele ser la causa de varios casos de infeccin respiratoria alta
durante el perodo neonatal. Se debe considerar una infeccin por clamidia, en lactantes que desarrollan
una neumona en los primeros 3 meses de vida, sobretodo hijos de madres tratadas o con factores de riesgo
para la infeccin. La otitis media no es una manifestacin habitual, pero se presenta en 50% de los casos de
237
neumona. La infeccin por clamidia no suele generar una respuesta febril, pero si causa apneas y
obstruccin de la va area, por lo que se sugiere que podra tener algn rol en el sndrome de muerte sbita
del infante.
Por otro lado, la infeccin por Clamidia sigue siendo considerada causa importante parto prematuro
y RPO.
Recomendaciones de Pesquisa
Un artculo reciente evalu mujeres que se hicieron un tamizaje de ITS en algn momento de su
vida. Aquellas con deteccin de Clamidia tenan mayor riesgo de hospitalizarse por PIP y de sufrir
complicaciones tardas como EE e infertilidad.
Si se identifica a las pacientes portadoras de infeccin por Clamidia, an asintomticas, la
recomendacin es el tratamiento. La droga de eleccin es la Azitromicina. En la siguiente tabla se muestran
las sugerencias de tamizaje para pesquisa de infeccin por clamidia de las tres principales agencias
relacionadas con este tema
Recomendaciones de Tamizaje de Infeccin por Clamidia
CDC 2010 (Centers for Disease Control and Prevention)
Toda paciente <25 aos con inicio de actividad sexual (incluyendo embarazadas)
Paciente >25 aos con factores de riesgo (incluyendo embarazadas)
Canadian Task Force
Screening a todas las pacientes embarazadas
Colegio americano de obstetricia y ginecologa (ACOG)
Tamizaje a toda adolescentes sexualmente activas
Tamizaje a toda mujer embarazada con factores de riesgo
Mtodos de pesquisa de Clamidia Trachomatis
Hay varias tcnicas disponibles para el diagnstico de Clamidia: cultivo, inmunofluorescencia
directa, inmunoensayo enzimtico (ELISA), y NAAT. NAAT (tcnica de amplificacin de cidos nucleicos, ej.
PCR) es la tcnica ms sensible, y est disponible no solo para deteccin en muestras endocervicales y
secrecin uretral, sino tambin en muestras de orina. En nuestra red de salud se detecta por PCR, en
muestra endocervical y/o uretral.
Tratamiento
El tratamiento es uso de antibiticos por 7 das, como se ver en la tabla siguiente. Un tratamiento
exitoso requiere cobertura de todas las parejas sexuales y abstinencia sexual por 7 das despus del
tratamiento. Excepto en embarazadas, no se requiere examen de control post tratamiento, al menos que los
sntomas persistan o se sospecha reinfeccin temprana. Si se realiza el control, este se debe hacer por lo
menos 3 semanas despus del tratamiento antibitico por el riesgo de obtener un resultado falso.
Mujeres que han sido tratadas por Clamidia tienen mayor riesgo de reinfeccin. La CDC considera
que mujeres con infecciones repetidas tienen mayor riesgo de PIP y otras complicaciones como infertilidad.
Por lo que se recomienda estudiar a las pacientes que han presentado una infeccin por Clamidia 3 meses
post primoinfeccin o en algn momento al ao siguiente.
Tratamiento de la Infeccin por Clamidia
Mujeres no-embarazadas y sus parejas sexuales:
Azitromicina 1 gr vo en una dosis, o
Doxiciclina 100 mg 2 veces/da vo por 7 das
Mujeres embarazadas (contraindicado el uso de Doxiciclina):
Azitromicina 1 gr vo en una dosis, o
Amoxicilina 500 mg 3 veces/da vo por 7 das
238
SFILIS
La sfilis tiene especial importancia perinatal, pues el treponema pallidum puede atravesar la
placenta y afectar al feto. El treponema puede ocasionar un aborto en el primer trimestre, la muerte de un
feto en el 2 o 3 trimestre, o el cuadro clnico de sfilis congnita. Casi la mitad de los nios infectados con
sfilis mientras estn en el tero mueren poco antes o
despus del nacimiento. Lo importante es comprender
que la deteccin precoz de la infeccin materna por
sfilis, y su tratamiento con penicilina, evitan las
complicaciones perinatales.
En Amrica Latina y el Caribe (ALC), la sfilis
afecta a personas sexualmente activas y presenta
prevalencias elevadas en grupos vulnerables. En
Centroamrica, el estudio Proyecto Accin SIDA de
Centroamrica (PASCA) realizado el 2003, determin que
la prevalencia de sfilis en hombres que tienen sexo con
hombres oscila entre 5% en Honduras y un 13.3% en
Guatemala, mientras que en trabajadores comerciales del sexo oscila entre 6.8% en Honduras y 15.3% en El
Salvador.
En Chile, entre el 2001 y el 2007 el nmero de casos de sfilis en mujeres embarazadas ha
aumentado en 420% (de 86 a 361). Sin embargo, gracias a la pesquisa y tratamiento precoz, el nmero de
sfilis congnita ha disminuido. En otros pases, como Brasil por ejemplo, la tasa de sfilis en embarazadas ha
ido en aumento, tambin ha aumentado la tasa de sfilis congnita y muerte fetal ocasionada por el
treponema.
En Chile, actualmente se pesquisa sfilis cuatro veces durante el embarazo, mediante RPR o VDRL.
Las muestras son: al inicio del control, a las 28 semanas, 32 semanas, y al ingreso en trabajo de parto.
Adems se toma una muestra para RPR/VDRL de sangre de cordn al momento del parto. Por norma
nacional ninguna paciente se puede dar de alta si no tiene el resultado del VDRL o RPR que se tom al recin
nacido. Sin embargo, la muestra de sangre materna al ingreso a la maternidad es ms sensible que la de
sangre de cordn, por lo que en la maternidad del Hospital UC, la muestra de sangre de cordn ya no se usa.
Manifestaciones clnicas de la Sfilis
Sfilis primaria: se caracteriza por la aparicin de una ulcera genital no dolorosa, conocida como
chancro, que se presenta en alrededor de 10 a 90 das despus de la exposicin (promedio 21 das). El
Treponema pallidum tiene trofismo por las mucosas, por lo que se suele desarrollar en reas de
contacto sexual, principalmente en el canal genital, rea anorectal y orofaringe. Si el chancro no se
trata, sanar en alrededor de 3 a 6 meses sin dejar cicatriz.
Sfilis secundaria: aparece 3 a 6 meses despus de la primoinfeccin. La naturaleza sistmica de la
enfermedad es mucho ms notoria en esta etapa. Aparecen sntomas constitucionales, como mialgias,
fiebre baja, erupcin cutnea no pruriginosa, linfadenitis, compromiso neurolgico, alopecia, y menos
frecuente, compromiso renal, heptico, seo o esplnico.
Sfilis latente: se puede dividir en precoz (dentro de un ao de la infeccin) y tarda (ms de un ao
desde la infeccin). En esta etapa los sntomas de las etapas anteriores desaparecen, pero la serologa
permanece elevada. Mujeres embarazadas pueden transmitir la infeccin a sus fetos.
Sfilis tarda (tambin conocida como sfilis terciaria o neurosfilis): puede aparecer entre 3 a 20 aos
despus de la primoinfeccin en 15 a 20% de pacientes no tratados. Con el uso de antibiticos esta
etapa se ha vuelto muy rara.
Sfilis durante el Embarazo

Las manifestaciones de la sfilis primaria y secundaria son iguales en mujeres embarazadas y no
embarazadas; el objetivo del diagnstico y manejo precoz en el embarazo es evitar el contagio fetal.
239
Anteriormente se crea que el Treponema pallidum no atravesaba la placenta antes de las 16 semanas de
gestacin. Estudios han demostrado esto puede ocurrir desde tan temprano como la sexta semana de
embarazo.
Sfilis congnita
Las manifestaciones dependen de la severidad de la infeccin y de la edad gestacional al momento
del contagio. Como indicamos, el microorganismo puede cruzar la placenta en el primer trimestre, siendo
causa de aborto. Durante el segundo trimestre, la infeccin por sfilis puede causar malformaciones fetales,
hidrops fetal, o muerte fetal. La infeccin al final del embarazo se asocia a parto prematuro, RCF, muerte
fetal in-tero o en el perodo neonatal precoz.
Los signos y sntomas de sfilis congnita aparecen dentro de los 2 primeros aos de vida. La
mayora de los nios presenta rinitis sifiltica (snuffles) o algn tipo de erupcin cutnea, con compromiso
de numerosos otros rganos. Por otro lado, se define como Sfilis congnita tarda, la que se manifiesta
despus de los 2 aos de vida. La manifestacin clnica puede variar, desde nios completamente
asintomticos, y otros que presentan cualquier combinacin de los siguientes: Triada de Hutchinson
(queratitis parenquimatosa, sordera, y dientes de Hutchinson), nariz en silla de montar, huesos frontales
prominentes, lneas cicatriciales alrededor de la boca, formacin de gomas; y otras complicaciones de los
huesos y del SNC.
Diagnstico
Se debe hacer Screening a todas las embarazadas durante el primer control del embarazo. En Chile
se realizan 4 controles durante todo el embarazo (1er trimestre, 28 semanas, 32 semanas y al parto). Se
recomienda estudiar la sangre de cordn fetal de madres cuyo estudio no fue posible.
Mtodos de estudio
Microscopia de campo oscuro: visualizacin de las espiroquetas vivas. Requiere ser realizado por una
persona entrenada y tomar la muestra de una lesin activa.
Anticuerpos fluorescentes: detecta el microorganismo, pero requiere equipo especializado.
Test no treponmicos (VDRL y RPR): mtodo de Screening para la poblacin general. Suele ser positivo
1 a 2 semanas despus de la aparicin del chancro (varias semanas despus de la primoinfeccin), por
lo que puede ser negativo en la Sfilis primaria. Falsos positivos pueden corresponder a enfermedades
autoinmunes, infecciones agudas y crnicas, y estados debilitantes.
Estos exmenes se interpretan de modo diferente en el recin nacido. Un examen negativo en un
recin nacido, no descarta totalmente infeccin, ya que se puede haber infectado muy tarde en el
embarazo y no haber desarrollado anticuerpos. Por lo que ante un resultado negativo, si la sospecha
persiste, se debe repetir cada mes por 6 meses. En cambio, ante un resultado positivo, no asegura que
el recin nacido presenta Sfilis congnita, ya que pueden haber pasado anticuerpos maternos a la
circulacin fetal. Ante este caso, los ttulos positivos no deben exceder los de la madre y deben
negativizarse en las semanas siguientes. En un caso de Sfilis congnita, los valores del recin nacido son
mayores que los de la madre, continan en aumento con el transcurso de las semanas y son de tipo
IgM.
Test treponmicos (FTA-ABS, TPI, MHA-TP, ELISA): pueden diferenciar entre enfermedad treponmica
y los falsos positivos mencionados anteriormente. Pacientes con test no treponmicos positivos, deben
ser evaluados con estos mtodos para asegurar el diagnstico. El ms usado es el FTA-ABS, siendo el
primero en volverse positivo. Estos mtodos permaneces siempre positivos independiente del
tratamiento, por lo que no son tiles para evaluar respuesta a la terapia.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es en la mujer embarazada es la Penicilina Benzatina; en las dosis que se
indican:
Chancro, sfilis secundaria, periodo latente precoz (menos de una ao de duracin): 2,4 millones de
unidades intra muscular (i.m.) por 1 vez,
240
Tarda, ms de un ao de duracin: 2,4 millones U por 3 dosis, separadas por una semana (total 7,2
millones U).
Sfilis latente de duracin desconocida: se trata con 3 dosis como si fuera tarda. La mayora de las
embarazadas que se controlan caen en este grupo.
Todos los pacientes tratados por Sfilis debern ser controlados a los 3, 6 y 12 meses posteriores al
tratamiento, y deben demostrar por lo menos una cada 4 veces de los ttulos (de VDRL o RPR) en el primer
ao. Ante un tratamiento adecuado los ttulos deberan negativizarse o mantenerse muy bajos.
Desde el punto de vista prctico, en el sistema nacional de salud si se detecta a una embarazada
con una prueba no treponmica (+) (RPR), se indica el tratamiento con Penicilina, mientras se recibe el
resultado de las pruebas treponmicas (MHA-TP). Esto es debido al retraso que existe en la obtencin de los
resultados de estas pruebas confirmatorias en el sistema pblico.
En los centros clnicos de la Red UC, siempre que se asegure facilidad para contactar a la paciente,
se espera la confirmacin con MHA-TP en 2 das. Se estima que 2/3 de las embarazadas pueden tener falsos
positivos en las pruebas no treponmicas (RPR o VDRL), especialmente cuando los ttulos son bajos. Siempre
se debe tratar tambin a la o las parejas sexuales.
VIRUS HERPES SIMPLE (VHS)

El virus Herpes simple (VHS) es la principal causa de lesiones ulceradas genitales. La infeccin genital
puede deberse a VHS tipo 1 (oral) o tipo 2 (genital); actualmente en la primoinfeccin herptica genital es
ms frecuente VHS1, por aumento del contacto sexual buco-genital, principalmente en adolescentes.
No existen datos concretos sobre la incidencia de
infeccin por HSV Tipo 2; las estimaciones datan de 50
millones de personas infectadas en Estados Unidos, y 26%
de mujeres con anticuerpos positivos para HSV-2. La
infeccin genital por HSV-2 generalmente es subestimada,
ya que en la mayora de los casos es asintomtica; menos
del 10% de pacientes que son seropositivos para HSV-2
tiene historia de lesiones genitales. Otras razones para que
la infeccin sea subestimada es que las lesiones pueden
mejorar espontneamente antes de requerir atencin
mdica u bien el paciente pueden auto-diagnosticarse y
decidir no consultar al mdico, consciente de la ausencia
de tratamiento efectivo.
La infeccin por herpes es la nica ITS sin tratamiento; luego de la primoinfeccin, las recurrencias
pueden aparecer en cualquier momento. El problema durante el embarazo, es la posibilidad de causar
infeccin neonatal que amenace la vida del recin nacido.
Las infecciones por HSV se pueden clasificar como: primaria, primer episodio no primario y
recurrente.
Infeccin primaria: ocurre en pacientes sin anticuerpos HSV-1 o HSV-2. Las infecciones primarias
generalmente son ms severas que los episodios recurrentes, y cursan con signos y sntomas de viremia,
como fiebre y mialgias. Pueden presentar parestesias o una sensacin inusual en el rea afectada,
previo a la aparicin de vesculas. Las vesculas generalmente son pruriginosas, con gran dolor al
momento de su ruptura. Si las vesculas no se infectan, la lesin sanar sin dejar cicatriz.
Primer episodio no primario: se refiere a la aparicin de una lesin herptica en pacientes con
anticuerpos antiguos, no originarios de esta infeccin.
241
Infeccin recurrente: es la reaparicin de una lesin herptica en una mujer con anticuerpos para HSV;
las recurrencias pueden ser muy variables en frecuencia y severidad, pero generalmente son cuadros
menos severos que la primoinfeccin y aparecen dentro del primer ao de la primoinfeccin. Las
recurrencias disminuyen con el paso de los aos. El virus permanece dormido en el ganglio sacro, hasta
la reactivacin, la que puede facilitarse por una enfermedad sistmica, estrs emocional, o
inmunosupresin.
Diagnstico
El diagnstico es clnico, pero dado la importancia mdica y social que implica esta patologa se
debe realizar confirmacin por medio del laboratorio. El cultivo de clulas es el mtodo preferido para el
diagnstico, pero tiene muchas desventajas. La carga viral disminuye a medida que las lesiones se rompen y
se secan, por lo que lesiones viejas pueden dar cultivos falsos negativos. Por otro lado, la evaluacin
citolgica de clulas tomadas de lesiones sospechosas muestra cambios celulares especficos, pero no
siempre se correlaciona con cultivos positivos. Se dispone tambin de tcnica de ELISA y anticuerpos
marcados con fluorescena contra HSV que pueden colaborar en el anlisis histolgico.
La tcnica de PCR es ms sensible que el cultivo y puede detectar el virus en concentraciones
menores. A pesar de esto, existen problemas con la estandarizacin del mtodo y an no ha sido aprobado
por la FDA para su uso en lesiones genitales.
Ensayos serolgicos especficos permiten distinguir entre los tipos HSV-1 y HSV-2. Muchos adultos
son ya seropositivos, producto de infecciones asintomticas o en la infancia, por lo que solo la
seroconversin de negativo a positivo o una alza significativa de los ttulos, son diagnsticas de una infeccin
primaria.
Tratamiento
No existe cura para la infeccin por HSV, por lo que la terapia est indicada para disminuir los
sntomas, evitar las complicaciones y disminuir el contagio. Los antivirales han demostrado disminuir la
severidad y duracin de infecciones primarias y disminuir la frecuencia y duracin de episodios recurrentes.
Si bien no se ha demostrado efectos teratognicos de la terapia anti VHS, la decisin de usar tratamiento
debe ser discutida. Las lesiones genitales y perianales, se pueden tratar con baos de asiento, buena higiene
y anestesia tpica.
Rgimen recomendado para el tratamiento de embarazadas:
Infeccin primaria
Aciclovir 400 mg 3 veces/da v.o. por 7 a 10 das
Valaciclovir 500 mg cada 12 horas por 5 das
Recurrencia
Aciclovir 400 mg 3 veces/da v.o. por 5 das
Valaciclovir 500 mg cada 8 horas por 5 das
HSV durante el embarazo

La mayora de casos de HSV durante el embarazo tendr un curso similar al de mujeres no
embarazadas. Sin embargo, existe evidencia escasa que demuestra que el embarazo se relaciona a un
aumento en la incidencia de infeccin herptica diseminada; son casos raros, pero tienen una letalidad de
50%.
La principal preocupacin sobre la infeccin por HSV durante el embarazo es la potencial infeccin
del recin nacido. El feto generalmente adquiere la infeccin durante el parto, al pasar por el canal del parto
en que existe una lesin activa. En el caso de membranas rotas, la posibilidad de infeccin ascendente,
transcervical tambin es posible. En todo caso, la existencia de membranas integras no asegura ausencia de
infeccin, y el contagio transplacentario tambin ha sido identificado.
242
La infeccin primaria y el primer episodio no primario durante el embarazo son mucho ms

susceptibles a causar morbilidad infantil significativa que las infecciones recurrentes. El riesgo principal de
transmisin perinatal es cuando la madre adquiere la primoinfeccin cercano al parto (30-50%). En madre
con historia de Herpes recurrente o con una primoinfeccin en el primer trimestre, la posibilidad es menor
(<1%) porque tambin le transmite inmunoglobulinas activas contra el virus. Como se mencion
anteriormente, las infecciones genitales por HSV-1 han aumentado, por lo que el reconocimiento del virus
causante de la infeccin genital sera de gran utilidad, ya que la recurrencia de la infeccin es mucho menos
frecuente cuando es causado por HSV-1, que por HSV-2.
La incidencia de herpes neonatal es baja (entre 1/3.000 y 1/20.000 RNV); pero se trata de una
afeccin grave, con una tasa de mortalidad de 4% con infeccin del SNC, y de 30% frente a infeccin
diseminada. Aproximadamente el 20% de los sobrevivientes, tendr secuelas neurolgicas.
HSV en el Recin nacido
Formas de presentacin
Enfermedad cutnea (40%)
Encefalitis (25%)
Sepsis viral (25%)
Enfermedad ocular
Secuelas potenciales
Dao cognitivo
Dao motor
Alta letalidad
Recomendaciones de Manejo del HSV en el embarazo

Las recomendaciones de manejo de embarazadas en riesgo de presentar herpes genital, tienen
como objetivo disminuir la transmisin neonatal por medio de la disminucin de potenciales recurrencias en
las ltimas semanas del embarazo, y por medio de evitar la exposicin del recin nacido a un canal del parto
infectado.
Suelen identificarse 2 escenarios clnicos relevantes:
1. Embarazo de trmino con diagnstico clnico de lesiones herpticas genitales. En este caso se debe
ofrecer una cesrea electiva para evitar la infeccin fetal en el canal del parto. Si la mujer llega en
trabajo de parto y se observan lesiones herpticas, tambin debe ofrecerse una cesrea. En este ltimo
caso, debe explicarse a la madre que esta conducta reduce el riesgo de transmisin al feto, pero que de
todas formas existe un riesgo de transmisin previa.
2. Embarazada que refiere historia previa de herpes genital. En ella existe el riesgo de una reactivacin
cercana al parto. Para evitar esta reactivacin, a partir de las 36 semanas se recomienda usar Aciclovir
400 mg c/12 horas o Valaciclovir 500 mg c/12 horas. La terapia as indicada ha mostrado una reduccin
significativa en la tasa de reactivacin del herpes y del nmero de cesreas indicadas por recurrencia
(CDC 2010).
En paciente con rotura prematura pretrmino de membranas, se debe valorar el riesgo de
prematuridad versus el riesgo de infeccin neonatal. No existe consenso de edad gestacional, a la cual un
riesgo supere el otro. Recomendamos iniciar el antiviral y decidir el manejo de acuerdo al uso habitual en
RPPM.
Por otro lado, hijos de madres con herpes positivo durante el trmino del embarazo, deben ser
controlados de cerca durante el primer mes de vida, ya que la infeccin se puede manifestar durante los
das 11 a 16 de vida.
243
INFECCIN POR NEISSERIA GONORRHOEAE (GONOCOCO)

Es la segunda enfermedad de notificacin obligatoria ms
frecuente en Estados Unidos. Entre los aos 1975 y 1997 se
produjo un descenso de su prevalencia mantenindose estable
por varios aos y volviendo a aumentar a partir del ao 2005
(datos de EEUU). Las tasas son similares para hombres y para
mujeres, pero en los ltimos 6 aos ha habido un aumento leve
en las tasas en mujeres; en general las tasas son mayores en
adolescentes y adultos jvenes.
En el tracto genital femenino, la gonorrea es
probablemente la ITS ms destructiva. Puede ser totalmente
asintomtica, permitiendo el contagio inadvertido de otras
personas. Puede producir un proceso inflamatorio plvico (PIP), absceso tubo-ovrico (ATO), oclusin
tubaria e infertilidad. Estas complicaciones no tratadas, pueden producir dolor plvico crnico, asociado a
secuelas psicolgicas significativas.
A diferencia de la sfilis, que es muy sensible a penicilina, Neisseria gonorrhoeae tiene una vasta
historia de desarrollo de cepas resistentes. El primer caso de resistencia a la penicilina (N. gonorrhoeae
productora de penicilinasas) fue observado en EEUU en 1976. Posteriormente aparecieron nuevas cepas
resistentes, dentro de las cuales destaca la N. gonorrhoeae resistente a quinolonas, determinando que la
CDC en 2007 retirar a las fluoroquinolonas como alternativa de tratamiento.
En las mujeres, la infeccin puede ser completamente asintomtica o mnimamente sintomtica,
produciendo disuria y descarga vaginal. El mecanismo de transmisin es sexual, por lo que las principales
reas de contagio son la urogenital, anorectal y orofarngea. Infecciones rectales pueden ser asintomticas
o producir proctitis con descara mucopurulenta. No se requieren relaciones sexuales anales para la
adquisicin de la enfermedad, puede producirse por contacto con manos o un pene infectado. Faringitis
gonoccica es usualmente asintomtica, pero puede presentar tos irritativa.
El gonococo primero infecta el epitelio columnar y pseudoestratificado. El tracto genitourinario es
el sitio de mayor infeccin. En la mujer no embarazada, el microorganismo puede producir inflamacin de
las glndulas de Bartholino o ascender a travs del cuello uterino, produciendo salpingitis, peritonitis o
absceso tubo-ovrico.
Las manifestaciones de infeccin gonoccica aguda durante el embarazo suele limitarse al rea
vulvovaginal, de modo que las embarazadas raramente presentan patologa intraperitoenal sintomtica.
Casos tratados de forma inadecuada pueden desarrollar septicemia gonoccica, caracterizada por
fiebre baja, poliartritis migratoria y dermatitis. Las lesiones cutneas pueden aparecer en cualquier parte del
cuerpo; suelen encontrarse en las extremidades, cerca de las articulaciones, y evolucionan desde una
erupcin maculo-papular a una etapa pustular, convirtindose finalmente en lesiones hemorrgiconecrticas, las que desaparecen de modo sincrnico. Si la infeccin no se trata, las articulaciones pueden
evolucionar a destruccin articular, evidenciada por la radiografa. Otras consecuencias de la septicemia
gonoccica son: endocarditis, miocarditis, pericarditis y meningitis.
Consecuencias para el embarazo
A todas las mujeres embarazadas se les debiera realizar un cultivo de gonococo en el primer control
del embarazo; sin embargo, esto no es una norma de aceptacin mundial, y no se usa en nuestro hospital.
Tambin se sugiere que sera de utilidad que se re-cultivarn en el tercer trimestre del embarazo, sobretodo
pacientes con factores de riego para ITS. Un estudio demostr que en un grupo de mujeres que se recultivaban al ingresar al hospital para el parto, un 9.4% tena cultivo positivo, de las cuales, un tercio lo tena
negativo en el primer control. Esta medida no es recomendada de rutina, pero a las pacientes que recibieron
tratamiento por la infeccin, podran beneficiarse de un nuevo cultivo al final del embarazo para disminuir
los riesgos de infeccin del neonato.
244
Las dos preocupaciones durante el embarazo son septicemia materna e infeccin neonatal. Por
alguna razn desconocida, las pacientes durante el segundo y tercer trimestre del embarazo parecen estar
ms susceptibles a desarrollan una infeccin gonoccica diseminada. Por esta razn, embarazadas con
cultivo positivo para gonococo, lesiones cutneas muy sugerentes o artritis aguda, deben ser evaluadas de
cerca para descartar una infeccin diseminada.
La manifestacin ms comn en la infeccin neonatal es la Oftalmia Neonatorum; se trata de una
conjuntivitis purulenta que puede llevar a ceguera si no se trata. El contagio se produce por contacto en el
canal del parto. La conjuntivitis se puede prevenir, con profilaxis del recin nacido, con tetraciclina o
eritromicina en colirio. Tambin se puede producir la infeccin in-tero, por medio de una RPO en una
paciente cursando con infeccin cervical. En estos casos se produce una corioamnionitis gonoccica, con
gran morbilidad fetal/neonatal. Estos nios al nacer, debern recibir tratamiento antibitico adecuado.
Diagnstico
Tincin de Gram: por muchos aos fue el examen de eleccin, por su bajo costo, simplicidad y resultado
inmediato. Era especialmente til en situaciones en que el seguimiento del paciente no era posible, por
ejemplo pacientes atendidos en el servicio de urgencia. Las desventajas eran la falta de especificidad
para gonococo y posibles errores en la tcnica. Actualmente el CDC, considera insuficiente la tincin de
Gram para detectar infecciones endocervicales, parafarngeas y rectales. Su uso se limita solo a los casos
y centro con menos recursos.
Cultivo: era el examen de eleccin hasta la aparicin de la PCR (reaccin de polimerasa en cadena). A
pesar que la especificidad del cultivo es de 100%, la sensibilidad no es ideal, sobretodo en mujeres
asintomticas. Dentro de las desventajas destaca la necesidad de almacenamiento y transporte, la
demora de al menos 48 horas en obtener resultados, A pesar de las desventajas, el cultivo es la nica
forma de determinar resistencia antibitica, por lo que persiste siendo el mejor mtodo diagnstico de
gonococo en sitios no genitales, como faringe y recto.
Tcnica de amplificacin de cidos nucleicos (NAAT): se utiliza la reaccin de polimerasa en cadena para
determinar algunos microorganismos. Es un mtodo de alto costo y que requiere tecnologa especial,
tiene alta sensibilidad y especificidad, se obtienen resultados en horas, y no requiere mano de obra
especializada. Es til en todo tipo de muestras, endocervicales, secrecin vaginal, peneana y en orina. La
NAAT no entrega informacin sobre resistencia antibitica, solo indica la presencia del germen, por lo
que ante fracaso al tratamiento antibitico se requiere siempre realzar un cultivo.
Tratamiento
Se recomienda el uso de los esquemas antibiticos indicados en la siguiente tabla, en el caso de
infeccin gonoccica no complicada en mujeres embarazadas. Las fluoroquinolonas (como el ciprofloxacino)
ya no se usan debido al desarrollo de gran resistencia antibitica. Aproximadamente 40% de mujeres que
cursan con una infeccin gonoccica tambin van a estar infectadas con Clamidia, de modo que el
tratamiento con azitromicina logra controlar ambas infecciones.
Esquema de tratamiento de la infeccin por gonococo en el embarazo

Ceftriaxona 125 mg i.m. por una vez
Azitromicina 2 gr va oral, una vez.
245

Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son cada vez ms prevalentes en la poblacin en edad
reproductiva, con potenciales consecuencias para la salud materno-infantil. Por esto, la pesquisa de ITS en
todas las mujeres embarazadas asintomticas constituye uno de los principales focos de atencin en salud
pblica. Las complicaciones asociadas a las ITS en salud reproductiva van desde las secuelas tubarias que
originan embarazos ectpicos e infertilidad en relacin a Clamidia o Gonococo, hasta la transmisin vertical
de infecciones graves como el herpes y la sfilis. Existen recomendaciones internacionales orientadas a la
pesquisa de la infeccin por Clamidia en poblacin de riesgo o menores de 25 aos, donde el tratamiento
puede influir sobre las secuelas descritas. En el embarazo se recomienda solicitar evaluaciones seriadas de la
serologa para sfilis. Esto se debe a que el tratamiento oportuno durante la gestacin puede prevenir las
devastadoras consecuencias de la sfilis congnita. Otras patologas como el herpes genital estn asociadas a
transmisin vertical cercana al parto. En este caso, la prevencin de recurrencias durante el final del tercer
trimestre y el manejo adecuado de la va de parto en pacientes con herpes activo contribuyen a reducir el
riesgo de transmisin perinatal.
246
Captulo 26.
DIABETES Y EMBARAZO
CONCEPTOS GENERALES
Definicin
a diabetes es un trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono, caracterizada

por un dficit absoluto o relativo de insulina que resulta en un estado hiperglicmico.
Existen 2 tipos de diabetes mellitus (DM) en el embarazo:

Diabetes mellitus pre-gestacional (DMPG): 10%
Diabetes mellitus gestacional (DMG): 90%
La DMG corresponde a la intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez
durante el embarazo (independiente de su severidad y/o el requerimiento de insulina). Puede incluir un
pequeo grupo con DMPG a quienes no se les haba hecho el diagnstico.
Epidemiologa
Aproximadamente un 4% (rango 1-14%, dependiendo de la poblacin estudiada) de pacientes
embarazadas presenta diabetes. La asociacin entre diabetes y embarazo en Chile es aproximadamente un
10%. La incidencia de DM y embarazo aumenta con la edad. As, mientras en mujeres menores de 20 aos la
tasa es de 8,3/1.000 (menos del 1%), a los 40-45 aos la tasa es de 65/1.000. (7%). Dado que hoy en da la
edad a la cual las mujeres se embarazan se ha retrasado, se entiende que exista un aumento de la
frecuencia de diabetes durante el embarazo.
Cambios del Metabolismo Glicmico durante el Embarazo
Durante el embarazo se producen una serie de adaptaciones que permiten, por una parte,
mantener una adecuada homeostasis en el medio materno, y proveer adecuadamente al feto de los
sustratos necesarios para su desarrollo. (Ver Captulo 3. CAMBIOS FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES
DEL EMBARAZO)
La insulina materna juega un rol central en la adaptacin materna, influyendo en el metabolismo de
los carbohidratos, las protenas, los lpidos y algunos electrolitos.
El desarrollo fetal depende del aporte de sustratos por parte de la madre a travs de la placenta,
donde la glucosa es transportada mediante difusin facilitada (sin intervencin de la insulina materna) y es
el principal aporte energtico al feto. Los aminocidos pasan la placenta mediante transporte activo y los
cidos grasos por difusin simple. La insulina materna no es capaz de traspasar la barrera hematoplacentaria; de modo que el feto debe producir su propia insulina en respuesta a los cambios en su glicemia;
la insulina es la principal hormona anablica fetal.
Primer Trimestre: Durante el primer trimestre existe aumento en la secrecin de insulina, producto de una
hiperplasia de las clulas del pncreas; esta hiperplasia es inducida por los altos niveles de progesterona y
estrgenos. El aumento en los niveles de insulina determina un aumento en la accin perifrica de la
insulina, incrementando la utilizacin de glucosa. Por esto, los niveles de glicemia son bajos en el primer
trimestre (70-80 mg/dL), siendo un 20% menos que en la etapa pre-gestacional.
Segundo y Tercer Trimestre: el segundo trimestre de embarazo, fisiopatolgicamente corresponde al
periodo de mayor riesgo para desarrollar DMG. Existe un aumento de la demanda fetal por nutrientes y se
requiere movilizacin de los depsitos de glucosa. Por la secrecin de hormonas placentarias (lactgeno
placentario, prolactina y cortisol) se produce un aumento en la resistencia perifrica a la insulina; este
fenmeno es mximo entre las 26 y 30 semanas de gestacin. Producto del balance en estos cambios
247
fisiolgicos, durante el final del segundo trimestre del embarazo, aumenta la glicemia post-prandial,
esencialmente producto del aumento en la insulinoresistencia. En una paciente sana, esta
insulinoresistencia aumentada provocar un incremento en los niveles de insulina, lo que permitir
sobrellevar la mayor exigencia metablica sin problemas. En cambio, en una paciente predispuesta
(obesidad, dislipidemia, insulinoresistencia previa no diagnosticada, etc.) la resistencia a insulina no podr
ser compensada adecuadamente; desarrollndose la diabetes gestacional.
Debido a que la glucosa atraviesa la placenta a travs de difusin facilitada, la hiperglicemia
materna tambin produce hiperglicemia fetal. A su vez, los niveles elevados de glicemia fetal estimulan la
secrecin exagerada de insulina fetal, la que se ha asociado a la fisiopatologa de las alteraciones
metablicas de la DMG sobre el feto.
DIABETES MELLITUS PRE-GESTACIONAL(DMPG)

La DMPG puede ser de 2 tipos: tipo I insulino-dependiente o tipo II insulino-resistente. La
prevalencia de DMPG es baja (1 de c/1.000 embarazos) ya que la DM tipo I es poco prevalente y la DM tipo II
suele presentarse en edades ms tardas. Sin embargo, la prevalencia de DMPG tipo II ha aumentado en la
ltima dcada de chile, principalmente debido al aumento de la obesidad y la planificacin de embarazos a
edades ms tardas.
El pronstico del embarazo complicado por DMPG depende del estado de la enfermedad
(principalmente la presencia y magnitud del dao vascular). Desde el punto de vista fetal (frecuencia de
malformaciones fetales) depende fundamentalmente de los controles de glicemia cercanos al periodo periconcepcional.
Clasificacin Priscila White

Los riesgos maternos y perinatales aumentan significativamente en relacin a la severidad de la
diabetes y a los aos transcurridos desde su inicio. Para definir estos riesgos y las conductas ms adecuadas
a seguir, es til la clasificacin de White (1949), que permite anticipar el impacto que la diabetes puede
tener sobre el feto y al madre.
Clase White
Edad de inicio
Duracin
A
Gestacional
A 1: ayuno normal (verdadera DMG)
A 2: hiperglicemia ayuno (pregestacional no diagnosticada)
B
>20 aos
<10 aos
C
10 a 19 aos
10 a 19 aos
D
<10 aos
>20 aos
F
Cualquiera
R
Cualquiera
F-R
Cualquiera
H
Cualquiera
T
Cualquiera
Enfermedad Vascular
No
No
Retinopata Basal
Nefropata
Retinopata proliferativa
Ambas
Coronariopata
Trasplante Renal
Riesgos Fetales de la DMPG
Macrosoma fetal o feto sobre percentil 90: es la complicacin ms frecuente de la diabetes. Se debe a
la hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal.
Polihidroamnios (PHA): la hiperglicemia fetal produce PHA debido a diuresis osmtica.
Malformaciones: la incidencia de malformaciones congnitas en embarazos con DMPG es 2 a 10 veces
mayor que en embarazos normales. Las malformaciones se generan en el primer trimestre (perodo
248
embrionario), y se relaciona con el grado de descompensacin metablica (hiperglicemia); la

hiperglicemia tiene como consecuencia la glicosilacin de protenas y DNA, lo que parece relacionarse
con el aumento en la frecuencia de malformaciones. Las malformaciones fetales ms prevalentes son
cardiovasculares y del SNC.
o Sistema cardiovascular: la malformacin fetal ms frecuente relacionada a la diabetes es la
comunicacin interventricular (CIV). Otras malformaciones del sistema cardiovascular son la
miocardiopata hipertrfica, especialmente del tabique interventricular a nivel de vlvulas y
tracto de salida del ventrculo izquierdo, Tetraloga de Fallot y Trasposicin de Grandes Vasos
(TGA).
o Sistema nervioso: las malformaciones del sistema nervioso ms frecuentes son las
relacionadas con defectos de cierre, como la espina bfida, exencefalia, holoprosencefalia y
defectos de los arcos braquiales. Existe una malformacin mucho menos frecuente, pero
considerada patognomnica de la DMPG, el Sndrome de Regresin Caudal (ausencia de
hueso sacro y extremidades inferiores subdesarrolladas).
o Sistema genitourinario: las malformaciones ms frecuentes son la duplicacin ureteral,
agenesia renal e hidronefrosis, frecuentemente acompaada de oligohidroamnios.
Traumatismo obsttrico: consecuencia de la macrosoma.
Aborto: 15 a 30% de las pacientes mal controladas.
Muerte fetal intrauterina: generalmente asociadas a descompensaciones metablicas del tercer
trimestre, especialmente hipoglicemia severa, pero tambin el coma hiperglicmico y la cetoacidosis
diabtica.
RCF: en mujeres con DMPG que tiene dao vascular al momento del embarazo, la placentacin suele
ser defectuosa, lo que se asocia a crecimiento fetal menor al esperado.
Distrs respiratorio: existe una mayor incidencia de EMH en hijos de madres con DMPG. Esto se debe a
que tanto la hiperglicemia como la hiperinsulinemia fetal retardan la maduracin pulmonar, a travs de
una reduccin en la secrecin de surfactante por parte de los Neumocitos tipo II de los alveolos.
Prematurez: el compromiso del bienestar fetal y la misma patologa materna hacen necesaria, muchas
veces, la interrupcin anticipada del embarazo
Riesgos Maternos de la DMPG
Complicaciones metablicas propias de la diabetes, incluyendo descompensaciones metablicas: la

descompensacin severa se ve ms frecuentemente en las variantes de debut de diabetes tipo I, por lo
que siempre en toda paciente embarazada con nauseas, vmitos y dolor abdominal se debe medir la
glicemia.
Pre-eclampsia: en mujeres con DMPG la frecuencia de preeclampsia es tan alta como 40-50%.
Complicaciones derivadas del compromiso vascular:
o Retinopata: alrededor del 50% de las pacientes diabticas tipo I son portadoras de una retinopata
benigna que puede agravarse durante el embarazo e incluso avanzar hacia retinopata proliferativa.
En el puerperio la mayora de las retinopatas tienden a estabilizarse e incluso mejorar.
o Coronariopata: en las madres embarazadas con cardiopata coronaria, la mortalidad puede llegar
hasta un 75%, por lo que no se recomienda el embarazo en estas pacientes (clase H de White).
o Nefropata: esta patologa ensombrece el pronstico materno y fetal, ya que influye en la aparicin
de preeclampsia o agravamiento de una HTA preexistente, con una incidencia mayor de
prematuridad.
o Neuropata: la neuropata diabtica es la complicacin ms frecuente de la diabetes de larga
evolucin, pudiendo agravarse con el embarazo, aunque no existe mucha evidencia cientfica al
respecto.
Partos operatorios: mayor frecuencia de cesrea o frceps asociados al peso fetal
249
Tratamiento DMPG
El manejo de las pacientes con DMPG debe ser integral (apoyado por un grupo de internista
especialista en DM, obstetra especialista en medicina materno-fetal, neonatlogo, anestesista, nutricionista
y matrona) y oportuno (derivar precozmente a la paciente si no se cuenta con los medios para la atencin
adecuada). El control debe ser en un policlnico especializado (atencin secundaria), con asesora directa de
un equipo de diabetes, un control metablico estricto pregestacional e idealmente un embarazo
programado.
Programacin del embarazo
En mujeres diabticas, el consejo y evaluacin preconcepcional es uno de los elementos ms
importantes en lograr un embarazo saludable. En esta evaluacin se recomiendan las siguientes
intervenciones:
Evaluar presencia de complicaciones (retinopata, neuropata, etc.).
Buen control metablico: HbA1c <7% al menos 2 a 3 meses previo al embarazo.
Suplementar cido flico 4 mg/da (dosis de alto riesgo).
Suspender tabaco (en TODOS los embarazos).
Suspender iECAs, estatinas y fibratos.
Mantener Metformina o Glibenclamida si se usan previamente.
Control mdico del embarazo
El control mdico del embarazo es fundamental en aminorar los riesgos maternos y fetales, y
asegurar un buen resultado perinatal. Recomendamos los siguientes aspectos:
Estudiar repercusin en parnquimas: en el primer control obsttrico evaluar: HbA1c, orina completa,
urocultivo, proteinuria de 24 horas, BUN, Crea y ECG. Evaluacin de fondo de ojo en el primer control y
eventualmente repetirlo cada 3 meses si presenta hallazgos significativos. El estudio neurolgico se debe
realizar al principio del embarazo, en caso de presentar alteraciones.
Ecografas:
11 a 14 semanas: evaluar translucencia nucal como predictor de cardiopatas congnitas.
22 a 26 semanas: principal objetivo es evaluar la anatoma fetal, con especial nfasis en el corazn y
SNC.
Solicitar ecocardiografa: a toda mujer con DMPG alrededor de las 24-26 semanas.
Periodicidad de controles:
Inicio y hasta las 28 semanas:
o Cada 4 semanas si hay buen control metablico y no existe repercusin en parnquimas.
o Cada 2 semanas si el control metablico es irregular y/o existe compromiso de parnquimas.
28 semanas hasta el trmino
o Control cada 2 semanas
o Solicitud seriada de pruebas de evaluacin del bienestar fetal (MMMF, RBNE, PBF, crecimiento
fetal, LA y doppler fetal). Estas pruebas son solicitadas cada 1-2 semanas segn cada caso en
particular.
Hospitalizacin: si bien el manejo ser habitualmente ambulatorio, debe planearse la hospitalizacin si
se detecta: mal control metablico, especialmente para el inicio de insulinoterapia; si existe patologa
asociada (como PE) o deterioro de la funcin renal; frente a la presencia de alteracin del bienestar
fetal, especialmente RCF
250
Dieta
La dieta es parte integral del manejo de la mujer diabtica. La mayora de las diabticas
pregestacionales ya tendrn una indicacin dietaria rigurosa, pero sin duda este es un buen momento para
reforzar la dieta a travs de una visita a la nutricionista. Los objetivos del manejo dietario son:
Atenuar las variaciones de glicemia.
Mantener el estado nutricional materno.
Asegurar un crecimiento y desarrollo ptimo del feto.
Insulina
Como concepto general, todas las mujeres con DMPG requerirn uso de insulina para el control
metablico durante el embarazo.
Esquema individualizado: el ms usado consta de 2 dosis diarias (desayuno y comida) de insulina NPH
ms IC (segn tablas), en dosis que pueden variar de acuerdo a los niveles de glicemia en ayunas y
postprandiales. El manejo intensificado de la DMPG no ha demostrado ser mejor que el manejo
estndar, de modo que debe preferirse aquello para lo cual la unidad de manejo y la paciente estn
mejor preparados.
Los controles de glicemia deben hacerse por lo menos 3 veces al da (idealmente postprandiales),
reajustando las dosis para un control metablico ptimo.
La mayora de las pacientes con DMPG se manejan con insulina, pero hoy tambin existe la alternativa
de tratamiento con hipoglicemiantes orales, como Metformina o Glibenclamida.
Objetivos metablicos del control

Glicemia de ayunas <90 mg/dl
Glicemias postprandiales a las 2 horas <120 mg/dl
HbA1c <7%
Cetonuria negativa
Ganancia de peso aceptable: 20% del peso inicial, en promedio 11 kilos.
Va del parto
En las mueres con DMPG se debe privilegiar el parto vaginal, con las consideraciones obsttricas
habituales. Recomendamos indicar cesrea si la EPF es mayor a 4000 g, pues aumenta el riesgo de retencin
de hombro.
Momento de interrupcin del embarazo

El momento para la interrupcin del embarazo deriva de un balance criterioso entre los riesgos de
la prematurez y los riesgos asociados a mantener el embarazo (riesgo fetal por descompensacin
metablica). Recomendamos los criterios indicados en la siguiente tabla:
Momento sugerido para interrupcin del embarazo en DM Pregestacional
DMPG sin patologa y buen control
38 semanas
DMPG sin patologa y mal control
36 semanas
DMPG clases F-H White
34-36 semanas
Puerperio
En el puerperio, la resistencia a insulina propia del embarazo disminuye rpidamente, de modo que
los requerimientos de insulina se reducen al nivel previo al embarazo. El manejo glicmico del puerperio es
muy difcil en estas mujeres y requiere el control interdisciplinario entre el diabetlogo y el obstetra.
251
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)

Definicin
La DMG corresponde a la intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez
durante el embarazo (independiente de su severidad y/o el requerimiento de insulina). Puede incluir un
pequeo grupo con DMPG a quienes no se les haba hecho el diagnstico.
Fisiopatologa
Como se mencion al comienzo de este captulo, durante el embarazo, a expensas de las hormonas
placentarias (principalmente lactgeno placentario), se produce resistencia a la insulina, lo que la mujer
debe compensar aumentando la produccin de insulina. Las pacientes predispuestas a desarrollar DMG
tienen una alteracin metablica post-receptor de insulina, sern incapaces de responder a la resistencia de
insulina perifrica aumentada, desarrollan un dficit relativo de insulina, lo que clnicamente corresponde a
la DMG.
Las mujeres con DMG presentan hiperglicemia e hiperinsulinemia; esto produce a su vez
hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal. La hiperinsulinemia fetal es la principal responsable del crecimiento
fetal exagerado en los hijos de mujeres con DMG.
La DMG se parece fisiopatolgicamente a la DM tipo II. Por lo tanto, las mujeres con diagnstico de
resistencia a la insulina previo al embarazo, tienen un 80% de posibilidad de tener diabetes gestacional.
Consecuencias Maternas de DMG

Bajo consumo de energa y aumento de los depsitos de grasa corporal
Aumenta el riesgo de obesidad en los aos siguientes
Aumenta el riesgo de desarrollar DM tipo II en los aos siguientes; 15-60% de ellas desarrolla Diabetes
en un plazo de 5-15 aos postparto
Consecuencias Fetales de DMG
Macrosoma fetal o feto sobre percentil 90: es la complicacin ms frecuente de la diabetes. Se debe a
la hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal.
Trauma obsttrico: est asociado al crecimiento fetal exagerado; en hijos de madres diabticas existe
mayor riesgo de retencin de hombro. Por lo anterior la frecuencia de cesreas en madres diabticas es
mayor que en la poblacin general, llegando en algunos estudios hasta el 50%.
Complicaciones metablicas neonatales: la ms frecuente es la hipoglicemia, que se presenta en el 2 a
4 % de los recin nacidos de madres diabticas. El feto compensa la hiperglicemia con hiperinsulinemia;
posterior al nacimiento el aporte de glucosa disminuye, pero el feto mantiene altos niveles de
insulinemia, ponindolo en riesgo de hipoglicemia. Otros trastornos metablicos a los que se exponen
estos recin nacidos son: hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e hipomagnesemia. Todos estos riesgos en
conjunto hacen que la frecuencia de hospitalizacin de estos nios al nacer sea aproximadamente de un
10%.
Programacin fetal (hiptesis de Barker): aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares del
adulto. Aumento de la obesidad en la niez y de DM tipo 2 en la vida adulta.
Diagnstico de DMG
Para el tamizaje de DMG durante el embarazo existen dos alternativas: tamizaje segn factores de
riesgo o tamizaje universal. En EE.UU se hace un tamizaje por factores de riesgo, y se efecta el test de
tolerancia a la glucosa (TTG) solo en quienes tienen factores de riesgo. En Chile se efecta, adems de la
glicemia de ayuno al inicio del control prenatal, tamizaje universal con TTG a todas las mujeres durante el
embarazo (~ 28 semanas) como se muestra en la Figura 1.
252
A las 28 semanas se considera el periodo de mxima resistencia a la insulina, por eso a esta edad
gestacional se debe hacer el TTG. Lo normal es que la glicemia baje el primer trimestre, por eso siempre
tener la sospecha con valores de glicemia alrededor de 100 mg/dL o si tiene el antecedente de diabetes
gestacional en embarazo previo; en estos casos es razonable hacer un TTG al ingreso a control prenatal, y
adelantar levemente en TTG del segundo trimestre (24-26 semanas).
Factores de Riesgo para desarrollo de DMG
Edad 30 aos
Obesidad
Intolerancia previa a hidratos de carbono
Hijo previo con macrosoma fetal
Mortalidad perinatal inexplicada
Malformaciones congnitas
Antecedentes familiares de DM (familiar de primer grado)
DMG en embarazo previo
Raza (por ejemplo chilena): por esto en Chile se hace TTG a todas.
Test de Tolerancia a la glucosa: para el diagnstico de DMG, el manejo estndar sola ser una prueba de
tamizaje (TTG con 50 gramos) y luego una prueba de diagnstico (TTG con 100 gramos); el tamizaje tiene
alta sensibilidad y baja especificidad. El problema de esta aproximacin, es la necesidad de 2 pruebas para
llegar al diagnstico de DMG. Sin embargo, es el estndar de tamizaje y diagnstico en EEUU.
La recomendacin actual, propiciada por la OMS y adoptada en Chile, es un TTG con 75 gr de
glucosa como prueba nica (tamizaje y diagnstico), como se observa en la siguiente tabla.
TTG para tamizaje y diagnstico de DMG
10-14 h de ayuno sin restriccin de hidratos de carbono previa
Sobrecarga con 75 g de glucosa en 300 ml de agua a beber en 5 minutos
Se mide glicemia basal y a las 2 horas post carga
Criterios diagnsticos de DMG
2 glicemias de ayunas 105 mg/dl
Glicemia 140 mg/dl a las 2 horas en el TTG con 75 g
253
Tratamiento de la DMG
El tratamiento de la DMG consiste en la restriccin de la ingesta de hidratos de carbono
(especialmente hidratos de carbono refinados) y la vigilancia metablica. La gran mayora de las pacientes
lograr un buen control solo con el ajuste dietara, y slo un pequeo porcentaje requerir el uso de
hipoglicemiantes orales o insulina (Figura 2). En cualquiera de los dos casos, el objetivo del tratamiento es
evitar consecuencias adversas maternas y fetales, y lograr buen control metablico.
Objetivos del tratamiento de la DMG
Evitar consecuencias adversas maternas y fetales
o Disminucin de la macrosoma fetal
o Lograr embarazos de trmino
o Evitar el traumatismo obsttrico
o Disminuir las complicaciones metablicas del RN
Objetivos del control metablico
o Glicemia de ayuno 70 - 90 mg/dl
o Glicemias preprandiales 90 - 105 mg/dl
o Glicemias postprandiales 90 - 120 mg/dl
o Cetonuria negativa
o Glucosuria negativa
Manejo dietario de la DMG

Ms del 90% de las pacientes con DMG se controlan adecuadamente slo con dieta; esta debe ser
indicada por un profesional especializado (nutricionista). La dieta se inicia tan pronto como sea posible una
254
vez que se ha efectuado el diagnstico de DMG. Una semana despus de iniciada la dieta, se controlar una
glicemia de ayuno y post desayuno (2 h despus de un desayuno conforme a la dieta). Si las glicemias de
ayuno y post desayuno se encuentran en rango ptimo de control, se continuar el embarazo con vigilancia
cada 2-3 semanas de glicemia de ayuno y post prandial hasta el parto.
Si al cabo de 7 das de tratamiento diettico las glicemias post prandiales continan elevadas (> 120
mg/dl) se indicar hospitalizacin para asegurar el manejo diettico, esto pues la mayora de las mujeres
que fallan al tratamiento con dieta es porque no hacen bien la dieta. Si durante la hospitalizacin (tres das
de dieta bien llevada) los valores persisten anormales, debe iniciarse tratamiento con insulina y/o
hipoglicemiantes orales.
Si en el TTG la glicemia post carga resulta mayor a 200 mg/dl, debe considerarse la opcin de iniciar
inmediatamente tratamiento farmacolgico de la DMG.
Rgimen para mujer con DMG
180-200 gr de hidratos de carbono por da
Fraccionado: distribuir en 4 comidas al da, ms 2 colaciones.
Caloras: 30-35 cal/kg (del peso corporal ideal). Mnimo 1800 cal/da
Manejo farmacolgico de la DMG

Aquellas mujeres con DMG que no logren buen control metablico con dieta, debe iniciarse
tratamiento farmacolgico, mediante insulina o hipoglicemiantes orales. Insulina es una droga ms segura,
pues no pasa la barrera hemato-placentaria, de modo que est libre de efectos adversos fetales; los
hipoglicemiantes orales son ms fciles de usar, pero por su paso placentario y a la lecha materna, son
objeto de debate respecto a su seguridad durante el embarazo.
Insulino Terapia
El tratamiento con insulina debe iniciarse con las pacientes hospitalizadas, donde se efectuar un
control glicmico preciso y se instruye a la paciente en el auto-control y auto-administracin de la insulina.
El esquema habitual de insulinoterapia se inicia con insulina lenta subcutnea en dosis de 0,3 a 0,4
unidades/kg si el IMC pre embarazo es < 30; y con 0,5-0,7 unidades/kilo de peso ideal si su IMC pre
embarazo es > 30. La dosis total calculada se divide en 2/3 7:00h y 1/3 19:00h. Se controlar glicemia 7:00 y
19:00 h y se ajusta la dosis de la insulina lenta segn necesidad. Una vez obtenido buen control glicmico, se
har un panel de glicemia (6 glicemias en el da, pre y post prandiales), para definir la necesidad de refuerzos
con insulina cristalina.
Hoy en da existen grupos que preconizan el esquema intensificado de insulina para el manejo de la
diabetes gestacional, lo que implica un mayor nmero de dosis de insulina (lenta y rpida) y 6 control de
glicemia diarios. Sin embargo, no se ha demostrado que el esquema intensificado sea mejor que el esquema
habitual de insulina, en trminos del resultado materno y perinatal.
Ventajas y desventajas de la insulinoterapia en la DMG
Ventajas
o No cruza la barrera placentaria
o Es altamente efectiva para el control glicmico
Desventajas
o Alto costo
o Difcil manejo
o Requiere entrenamiento para su uso
o Debe guardarse bajo condiciones especiales
o Riesgo de hipoglicemia
o Mala adherencia al tratamiento
255
Hipoglicemiantes Orales
Si bien la cantidad de informacin es escasa, podemos decir que los hipoglicemiantes orales son
drogas seguras y efectivas para el tratamiento de mujeres con DMG cuyo control metablico no ha sido
logrado solo con dieta, tanto durante el embarazo como durante la lactancia.
Metformina: es una biguanida; su mecanismo de accin es inhibir la gluconeognesis heptica y aumentar la
sensibilidad de los receptores del msculo y tejido graso a la glucosa. La metformina cruza la barrera
placentaria en forma significativa, pero existe evidencia que muestra que no tiene efectos adversos fetales,
neonatales, ni a 18 meses de vida (incluyendo la lactancia materna). El tratamiento se inicia con 500 mg
cada da y es posible aumentarlo hasta 2.000 mg cada da. Se estima que un 38% de mujeres falla al
tratamiento con metformina, y requerir el uso de insulina.
Glibenclamida: es una sulfonilurea de segunda generacin; su mecanismo de accin es aumentar la
secrecin de insulina por las clulas pancreticas; la glibenclamida no cruza la barrera placentaria, de modo
que no es lgico que tenga efectos adversos fetales. EL tratamiento se inicia con 5 mg cada da y puede
aumentarse hasta 20 mg/da. Se estima que un 27% de mujeres que usa glibenclamida no lograr buen
control metablico y requerir el uso de insulina.
En trminos generales es posible decir que el control metablico que se logra con los
hipoglicemiantes orales es similar a aquel logrado con insulina; y que la prevencin de los efectos de la
diabetes sobre el feto son similares; as por ejemplo la incidencia de feto grande para la edad gestacional o
hipoglicemia neonatal es la misma en mujeres que usaron insulina o hipoglicemiantes orales.
Ventajas y desventajas de hipoglicemiantes orales en la DMG
Ventajas
o Bajo costo
o Fcil administracin
o Resultado metablico y perinatal similar a insulina
Desventajas
o Cruzan la barrera placentaria (metformina)
o Son secretados en la leche materna
o Seguridad fetal no completamente demostrada
o No estn aprobados por la FDA para el tratamiento de la DMG
Periodicidad del Control

Todas las pacientes con DMG deben controlarse en el PARO (Policlnico de Alto Riesgo Obsttrico) o
por un mdico especialista en medicina materno fetal. El control debe tener la rigurosidad habitual, pero se
recomienda especial nfasis en: altura uterina, estimacin clnica del lquido amnitico y del peso fetal; para
poder pesquisar de modo precoz las complicaciones de la DMG.
La periodicidad sugerida para el control es:
7 - 28 semanas: mensual
28 - 34 semanas: quincenal
34 - 38 semanas: semanal
Evaluacin de Bienestar Fetal
Dado que se trata de un embarazo de alto riesgo, se har necesaria la comprobacin del bienestar
fetal a travs de pruebas diagnsticas objetivas. Recomendamos:
256
Ecografa que permita la evaluacin del peso fetal y del lquido amnitico, cada 3 semanas desde el
diagnstico de la DMG en adelante (habitualmente 28 semanas). Se solicitan otras pruebas (doppler de
arteria umbilical o PBF segn necesidad y hallazgos en la ecografa)
Doppler de arteria uterina o PBF semanal en mujeres que requieran tratamiento con insulina.
Momento de interrupcin del embarazo

El momento para la interrupcin del embarazo deriva de un balance criterioso entre los riesgos
asociados a mantener el embarazo (riesgo fetal por descompensacin metablica) versus minimizar el riesgo
perinatal (prematurez tarda) y la posibilidad de obtener un parto normal (la induccin aumenta el riesgo de
operacin cesrea). Recomendamos los criterios indicados en la siguiente tabla:
Momento sugerido para interrupcin del embarazo en DM Gestacional
DMG con dieta y control metablico adecuado, sin evidencia de
40-41 semanas
macrosoma y ausencia de otras patologas
DMG con dieta, pero control metablico irregular y/o feto grande para la
38 semanas
edad gestacional
Pacientes con DMG, buen control y sin patologas asociadas pero con
38 semanas
insulinoterapia
DMG con insulinoterapia, pero mal control metablico, considerar
37 semanas
induccin de madurez pulmonar con corticoides e interrupcin
Va del parto
En las mueres con DMG se debe privilegiar el parto vaginal, con las consideraciones obsttricas
habituales. Recomendamos indicar cesrea si la EPF es mayor a 4000 g, pues aumenta el riesgo de retencin
de hombro.
Puerperio
La mayora de las pacientes con DMG normalizan su intolerancia a la glucosa despus del parto, de
modo que el manejo del puerperio suele ser sencillo. En el puerperio inmediato, se inicia rgimen comn,
sin restriccin de hidratos de carbono y sin necesidad de control de glicemia. En el control puerperal
ambulatorio, se realiza TTG a las 6 semanas postparto para comprobar la normalizacin. Un 5-10% de
madres con DMG persisten diabticas y deben ser controladas.
Excepcin a este plan son las mujeres que tuvieron glicemia de ayuno elevada, y fueron
diagnosticadas de DMG en el primer trimestre del embarazo; en ellas se sospecha que se trata de una DMPG
no diagnosticada a tiempo; se solicita control glicmico en el puerperio precoz y se manejan segn ese
resultado.
Debemos informara a las mujeres con DMG que a largo plazo, un 40-50% de ellas se hacen
diabticas (20-40 aos post parto), por lo que se les recomienda buen control de peso y estilo de vida
saludable.
257

En Chile un 10% de las mujeres presentan diabetes durante el embarazo; mientras la mayora corresponde a
diabetes mellitus gestacional (90%), un 10% se trata de diabetes pre-gestacional (DMPG). La DMG se
diagnostica habitualmente alrededor de las 28 semanas, momento en el cual se manifiesta la mayor
insulino-resistencia del embarazo. La principal complicacin de la DMG es el crecimiento fetal exagerado. El
tratamiento de la DMG consiste en una dieta con restriccin de hidratos de carbono (200 gr de hidratos de
carbono al da). Si el control metablico no es apropiado con la dieta, es necesario el uso de
hipoglicemiantes orales o insulina. Un 5-10% de mujeres con DMG persiste diabtica despus del embarazo,
por lo que a las 6 semanas post-parto se debe realizar un nuevo TTG.
258
Captulo 27.
METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
CONCEPTOS GENERALES
Definicin: Metrorragia vs. Genitorragia

ntendemos como genitorragia de la segunda mitad del embarazo a la aparicin de
sangrado en la regin genital que se produce despus de las 20 semanas de
gestacin. La genitorragia puede originarse en cualquier sitio en el rea genital,
producto de diferentes procesos patolgicos como veremos ms adelante.
Metrorragia es el sangrado proveniente de la cavidad endometrial, y es el
asunto principal de este captulo. La metrorragia de la segunda mitad del embarazo es un problema,
potencialmente grave para el feto y la mujer embarazada. La metrorragia de la segunda mitad del embarazo
reconocen etiologas diferentes muy diferentes a la metrorragia del primer trimestre del embarazo, en que
las causas son: aborto, embarazo ectpico y enfermedad trofoblstica gestacional.
Relevancia del Problema

La genitorragia durante el embarazo es un sntoma frecuente, y siempre debe ser considerada
como anormal, por lo que el sntoma debe ser investigado cuidadosamente. Se estima que cerca de un 10%
de las embarazadas presentar genitorragia durante la segunda mitad del embarazo.
La metrorragia de la segunda mitad del embarazo posee una incidencia cercana al 3% de los
embarazos. El diagnstico diferencial se realiza eminentemente por medio de la clnica, y se apoya en la
ecografa (para descartar placenta previa). Esta patologa es un problema tanto para la madre como para el
feto, pudiendo ocasionar enfermedad e incluso la muerte.
Diagnstico Diferencial de la Genitorragia

Metrorragias: sangrado desde la cavidad uterina
o Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
o Placenta Previa Oclusiva (PPO)
o Rotura Uterina
o Rotura de vasa previa
Otras causas obsttricas
o Tapn mucoso hemorrgico
o Rotura prematura de membranas
Ginecolgicas
Extra-ginecolgicas
o Va urinaria
o Tracto digestivo
Metrorragia del Segundo Trimestre del Embarazo: el sangrado proviene de la cavidad uterina (cavidad
endometrial) y reconoce causas especficas que se indican a continuacin:
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI): 1-2%.
Placenta previa oclusiva (PPO): 0,3-0,6%.
Rotura uterina
Rotura de vasa previa
259
Otras causas obsttricas: si bien la rotura prematura de membranas se suele presentar clnicamente como
prdida de abundante lquido claro por genitales, no es raro que la mujer solo refiera un flujo escaso y
hemtico, por lo que en toda mujer con genitorragia, la RPO debe ser descartada. El tapn mucoso puede
eliminarse a travs de los genitales al inicio del trabajo de parto (prematuro o de trmino), y si bien se trata
de una mucosidad, no es raro que tenga un tinte hemtico, lo que lo pone en el cuadro diferencial de la
metrorragia-genitorragia de la segunda mitad del embarazo. Si bien el tacto vaginal debe evitarse en el
manejo de la mujer con metrorragia de la segunda mitad del embarazo (al menos hasta que se haya
descartado una placenta previa), si la paciente se presenta con un sangrado escaso, en que la sangre parece
mesclada con mucosidad, y refiere dinmica uterina intensa y/o dolorosa, un tacto vaginal es la mejor
manera de descartar un trabajo de parto avanzado y debe practicarse cuidadosamente.
Causas ginecolgicas: procesos de tipo inflamatorio, tumoral o traumtico, en los genitales (cuello uterino,
vagina o vulva), pueden presentarse por genitorragia. Probablemente la mayora de las veces que una mujer
consulta por genitorragia en la segunda mitad del embarazo, la causa del sangrado se encuentra en este
grupo. Su diagnstico es clnico, por lo que se entiende la importancia del examen fsico (inspeccin de los
genitales y especuloscopa) en el manejo de estas mujeres.
Causas extra ginecolgicas: la hematuria puede ser confundida con sangrado genital, y su principal causa es
la infeccin urinaria, por lo que debe ser descartada en el manejo de una paciente con genitorragia escasa
en quien el examen fsico no muestra el origen del sangrado. Algo similar ocurre con la rectorragia,
habitualmente causada por hemorroides o fisuras anales. La historia y el examen fsico son fundamentales
en precisar o descartar este origen de la sangre.
Manejo de la genitorragia de la segunda mitad del embarazo

Durante el control prenatal, las mujeres son instruidas a consultar en el servicio de urgencia si
presentan genitorragia. En la evaluacin y tratamiento en el servicio de urgencia, recomendamos el
esquema presentado en la figura 1.
Para diferenciar causas menores, de las que realmente implican severidad, es necesario realizar una
anamnesis detallada, preguntado por la cuanta del sangrado y sus caractersticas, la existencia o ausencia
de contracciones uterinas, y otros antecedentes de importancia. Por ejemplo, muchas mujeres embarazadas
presentan sangrado escaso posterior a tener una relacin sexual o ser examinadas mediante tacto vaginal.
El examen fsico es el elemento ms importante en esta evaluacin, incluye el examen obsttrico
abdominal (verificar los latidos cardacos fetales es de suma importancia), la inspeccin genital y la
especuloscopa. En general se evita el tacto vaginal, pues este puede aumentar el sangrado en caso de PPO,
especialmente si se introduce el dedo a travs del cuello uterino, hasta la cavidad endometrial.
Como parte de la evaluacin inicial se har siempre una ecografa para identificar la localizacin
placentaria (descartar PPO) y evaluar el volumen del lquido amnitico (descartar RPO). Recomendamos
efectuar un hemograma, sedimento de orina, urocultivo y cultivos cervicovaginales. Si la causa del sangrado
es una cervicitis, el estudio de la microbiologa cervicovaginal es importante. Del mismo modo, estas
infecciones cervicovaginales pueden ocasionar contracciones uterinas que contribuyan al sangrado en la
PPO. Si el sangrado es abundante, especialmente si hay compromiso del bienestar materno y/o fetal,
solicitara dems recuento de plaquetas, pruebas de coagulacin, niveles de fibringeno, grupo sanguneo y
Rh.
260
El bienestar fetal
debe
ser
asegurado,
sugerimos
realizar
monitoreo fetal continuo
independiente de la causa
que
se
sospeche.
La
aparicin
de
desaceleraciones
espontneas es un signo de
grave compromiso fetal, que
puede motivar una cesrea
de urgencia incluso sin haber
establecido la causa del
sangrado.
Es necesario poder
observar a la paciente un
tiempo prudente en la sala
de urgencias para poder
determinar la evolucin y as
el manejo requerido. El
manejo inicial de un
sangrado importante de la
segunda mitad del embarazo es el mismo sin importar cul es la etiologa de ste. Debemos determinar la
magnitud del sangrado por medio del examen fsico; hipotensin, taquicardia y sntomas maternos de
inestabilidad hemodinmica son indicadores ominosos, por lo que mujeres con estos signos requerirn de
inmediato un acceso venoso perifrico, resucitacin agresiva con fluidos intravenosos, establecer la
disponibilidad de productos sanguneos para una eventual transfusin y prepararse para una eventual
cesrea de urgencia. Embarazadas con grupo sanguneo Rh negativo, deben recibir profilaxis con
inmunoglobulina anti RhD (Rhogam ).
Manejo de la genitorragia de la segunda mitad del embarazo
o Historia y examen fsico
o Ecografa para descartar placenta previa
Hospitalizacin
o Manejo ambulatorio slo en los casos que se hace un diagnstico preciso (causa ginecolgica)
y no hay repercusin fetal ni materna.
o En casos de placenta previa o sospecha de DPPNI, el manejo debe ser hospitalizado. Si luego
de 48 h el sangrado desaparece, es posible el manejo ambulatorio.
o Si no se puede hacer el diagnstico preciso de la causa del sangrado (no es posible descartar
DPPNI), debemos hospitalizar y observar a la paciente por 48 horas. Si despus de ese tiempo
el estudio muestra bienestar fetal y ausencia de sangrado es posible darle de alta.
Tratamiento
o Manejo general ambulatorio incluye reposo y abstinencia sexual.
o Manejo especfico de causas ginecolgicas y extra ginecolgicas. Si se detecta una infeccin,
debe ser tratada con antibiticos por va oral.
o Si el diagnstico es PPO o DPPNI, el manejo es especfico como se ver ms adelante y puede
incluir la interrupcin del embarazo. Por este motivo, como parte del manejo de este cuadro,
la administracin de corticoides para induccin de madurez pulmonar es habitual.
261
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO INSERTA: DPPNI

Corresponde a la separacin total o parcial de la placenta (ubicada
correctamente en el tero) desde su insercin en la pared uterina, antes
de la salida del feto (Figura 2). Es la causa ms frecuente de metrorragia
del segundo trimestre, sucediendo en el 1-2% de los embarazos.
Aproximadamente 50% de los DPPNI ocurre antes de las 36 semanas de
gestacin, generando mayor morbilidad producto de la prematurez.
Factores de riesgo para DPPNI
Antecedente de DPPNI en embarazo anterior: 15% de probabilidad de
repetirlo
SHE, especialmente en PE (10%)
HTA crnica
Edad >45 aos
Gran multiparidad
Sobredistensin uterina
Malformaciones uterinas
Alcoholismo y tabaquismo
Trombofilias hereditarias y adquiridas
Factores precipitantes del DPPNI
Traumatismo de gran magnitud, como accidente de trnsito.
Disminucin brusca del volumen uterino, por ejemplo RPO asociado a PHA o en embarazo gemelar
despus de la salida del primer gemelo.
Cuadro clnico del DPPNI

La manifestacin tpica es metrorragia, esta puede ser de cuanta variable; el DPPNI con frecuencia
produce compromiso hemodinmico materno, el que no necesariamente se relaciona con la magnitud del
sangrado externo, ya que puede existir un cogulo retroplacentario que acumule gran cantidad de sangre
que no escurra hacia el exterior. El signo semiolgico caracterstico es la contractura uterina, una
contraccin uterina sostenida y dolorosa, la cual se asocia a alteracin de los latidos cardiofetales. La
contractura uterina es estimulada por los productos de la cascada de la coagulacin, los que estimulan la
contraccin uterina. Frecuentemente el DPPNI compromete el bienestar fetal, lo que se manifiesta por
desaceleraciones de la frecuencia cardaca fetal (evidenciables en el RBNE o con el estetoscopio de Pinnard)
o incluso la muerte fetal. El compromiso fetal se relaciona con el porcentaje de la superficie de implantacin
placentaria desprendida.
Como complicacin grave del DPPNI se puede producir coagulacin intravascular diseminada,
producto de la liberacin de factor tisular a la circulacin materna. Esto ocurre en 10% de los DPPNI y
generalmente cursa con muerte fetal. Una forma crnica de DPPNI, puede manifestarse como sangrado
vaginal recurrente, dolor episdico, contracciones y oligoamnios, aunque su diagnstico es difcil y suele
confundirse con RPO.
Diagnstico de DPPNI
Sospecha clnica en base a los sntomas indicados
La ecografa sirve exclusivamente para descartar placenta previa, no se pide para descartar o confirmar
DPPNI. Slo ocasionalmente puede ser visualizada una imagen econegativa retroplacentaria, sugerente
de un cogulo de tal localizacin.
262
Manejo del DPPNI

El diagnstico de DPPNI es eminentemente clnico, sin existir un examen que permita confirmar o
descartar por completo esta condicin. Muchas veces sospechamos el diagnstico y decidimos el manejo
hospitalizado de la paciente. En este caso la evolucin clnica permitir confirmar o descartar el DPPNI. En
otros casos, el cuadro se agrava rpidamente, motivando la interrupcin del embarazo sin oportunidad de
un mayor diagnstico diferencial. Al momento de la operacin cesrea por sospecha de DPPNI la placenta
debe ser cuidadosamente observada; es posible observar la zona del desprendimiento y un cogulo
parcialmente organizado en esa localizacin. En el manejo del DPPNI distinguimos dos situaciones clnicas
(Figura 3):
Metrorragia escasa y sin evidencias de compromiso del bienestar materno ni fetal:

Hospitalizacin, vigilancia materna (clnica y laboratorio) y monitorizacin fetal
Administracin de corticoides si la edad gestacional es < 34 semanas
Si la EG < 36 semanas el manejo es expectante. Algunas mujeres con DPPNI se agravan (habitualmente
dentro de las primeras 48 h) haciendo necesaria la interrupcin del embarazo (habitualmente cesrea).
Otras pacientes con DPPNI evolucionan favorablemente, el sangrado desaparece y el embarazo puede
continuar.
Si la EG > 36 semanas, est indicada la interrupcin del embarazo. En estos casos es posible intentar la
va vaginal (induccin) si no existe contraindicacin obsttrica a la induccin o el parto vaginal.
Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal:
Estabilizacin de la paciente y manejo hemodinmico. Siempre considerar la posibilidad de una CID que
debe ser diagnosticada y tratada.
Interrupcin del embarazo, independiente de la edad gestacional y del lugar en donde est, y sin tiempo
a induccin de madurez pulmonar con corticoides.
Manejo de las complicaciones
263
PLACENTA PREVIA OCLUSIVA (PPO)

Corresponde a la placenta que se inserta en el segmento inferior del
tero, de modo que sta tiene una posicin caudal con respecto a la
presentacin fetal al momento del parto, es decir, la placenta est ms cerca
del orificio cervical interno que el feto (Figura 4). De acuerdo a su insercin
precisa, la PPO se clasifica en tres variedades que se muestran en la siguiente
tabla y en la Figura 5.
Clasificacin de Placenta Previa
PP Oclusiva: cubre el orificio cervical interno (OCI)
PP Marginal: el borde placentario llega hasta el margen del OCI, sin
cubrirlo. Se define ecogrficamente cuando el borde placentario est a
menos de 2 cm del OCI, evaluado por ecografa vaginal.
PP de Implantacin Baja: se implanta en el segmento inferior, pero sin
alcanzar el OCI. Se define ecogrficamente cuando el borde placentario
est entre 2 y 3,5 cm del OCI, evaluado por ecografa vaginal.
La placenta previa es un hallazgo comn dentro de la ecografa del
segundo trimestre. Se observa en 4% de las ecografas realizadas entre las 20
y 24 semanas de gestacin, pero solo en un 0,5% de los embarazos de
trmino; la placenta parece migrar por el crecimiento uterino, obviamente
la placenta no se mueve, sino que el tero crece, alejndola del OCI. Si en el
segundo trimestre la placenta previa es observada centralmente en el cuello
uterino, entonces seguir siendo previa en el tercer trimestre. Pacientes con
diagnstico de placenta previa en el segundo trimestre del embarazo pueden
continuar realizando su vida habitual hasta el prximo control ecogrfico a
las 28 semanas, para definir el diagnstico.
Cuando se sospecha placenta previa en una ecografa
transabdominal, siempre se debe confirmar el diagnstico con una ecografa
transvaginal. La ecografa transvaginal es segura y ofrece una mejor visin, ya
que los bordes placentarios y el OCI generalmente son difciles de identificar
por sombras producidas por la snfisis del pubis o el feto, en una ecografa
abdominal.
Factores de riesgo de placenta previa
Cicatrices uterinas (principalmente por cesreas): el riesgo de placenta previa aumenta con el nmero
de cesreas previas. Adicionalmente y de manera muy importante, el riesgo de acretismo placentario
aumenta significativamente con las cesreas previas y placenta previa.
Edad materna > 35 aos
Gran multiparidad
Embarazo mltiple
Tabaquismo
HTA crnica
Curetaje uterino
Malformaciones uterinas
Acretismo Placentario: corresponde a una anomala en la placentacin, caracterizado por una adherencia
anormalmente fija de la placenta a la pared uterina. Existe una deficiencia, parcial o completa, de la decidua
basal y el desarrollo incompleto de la capa de fibrina, (conocida como capa de Nitabuch), de manera que la
lnea fisiolgica de separacin entre la zona esponjosa y la zona basal decidual no es visible.
264
En el acretismo placentario, las vellosidades se fijan al miometrio, lo invaden o penetran. Existe tres
grados de acretismo como se muestra en la siguiente tabla:
Grados de Acretismo Placentario
Acreta
La placenta se fija directamente a la pared miometrial, no es posible el alumbramiento y
retraccin uterina fisiolgica post parto
Increta
Las vellosidades placentarias invaden el espesor del miometrio. Desde afuera el tero se ve
negro e infiltrado con sangre: tero de Couvelaire (el tero de Couvelaire tambin puede
presentarse en el DPPNI)
Percreta
Las vellosidades coriales traspasan la pared miometrial e invaden tejidos vecinos,
habitualmente vejiga y/o recto
El principal factor de riesgo para la existencia del acretismo placentario es la placenta previa
oclusiva (PPO), especialmente en casos de cicatriz uterina de cesrea, como veremos en la tabla a
continuacin:
Nmero de cesreas
Riesgo de PPO
Riesgo de acretismo con PPO
0
0.3 %
5%
1
0.6 %
23 %
2
1.8 %
35 %
3
3.0 %
51 %
4
10 %
67 %
El diagnostico de acretismo se basa en la sospecha epidemiolgica y los hallazgos de la ecografa; la
resonancia magntica (RM) es de utilidad en el diagnstico, pero no es mejor que la ecografa. Tanto la
ecografa como la RM tienen alta sensibilidad, pero baja especificidad para el diagnstico de acretismo
placentario. Se han descrito criterios en la ecografa para el diagnstico de acretismo como se observa en la
siguiente tabla
Criterios ecogrficos para el diagnstico de acretismo placentario
Perdida o adelgazamiento de la zona hipoecognica miometrial retroplacentaria
Adelgazamiento o disrupcin de la interfase serosa, hiperecognica, entre el tero y la vejiga
Masa focal exoftica o extensin de la placenta a travs del miometrio, fuera del cuerpo uterino.
Presencia de numerosos lagos vasculares intraplacentarios, como criterio de riesgo adicional para
placenta Acreta
Marcada vascularizacin o vascularizacin anormal del sitio de implantacin de la placenta
Cuadro clnico de la PPO
Clnicamente la PPO se manifiesta por metrorragia, habitualmente de escasa cuanta y no asociada
a dolor hipogstrico. En este caso, el sangrado habitualmente no produce compromiso hemodinmico
materno ni fetal; y el gradeo de afectacin est en directa relacin con la magnitud del sangrado externo.
En general el tero est relajado, no existe la contractura uterina (tpica del DPPNI), pero s es
frecuente la asociacin a contracciones uterina, que son las responsables de las modificaciones cervicales
iniciales y la aparicin del sangrado desde la placenta implantada sobre el OCI. Ante la presencia de
metrorragia de la segunda mitad de la gestacin, una presentacin distcica (habitualmente de tronco) debe
hacer pensar en el diagnstico de placenta previa.
Diagnstico de PPO
Sospecha clnica frente a sangrado escaso
La ecografa, de preferencia vaginal, permite confirmar o descartar el diagnstico
Es posible el diagnstico de PPO asintomtica en la ecografa de rutina
265
Tratamiento
Generalmente pacientes con metrorragia debido a placenta previa son hospitalizadas para un
manejo y evaluacin inicial (Figura 6), la mayora de las veces el cuadro es leve y permite un manejo
conservador. Como la principal morbimortalidad fetal de esta patologa son las complicaciones debido a
prematurez, el principal objetivo es prolongar el embarazo hasta lograr madurez pulmonar. Se deben
administrar corticoides en pacientes con metrorragia por PPO entre las 24 y 34 semanas de gestacin.
Si bien la metrorragia es considerada una contraindicacin a la tocolisis, es posible utilizar terapia
tocoltica en embarazadas que cursan con metrorragia por PPO y contracciones, si la metrorragia es escasa y
no existe compromiso de la unidad feto-placentaria; en este caso la tocolisis est destinada a permitir la
maduracin pulmonar con corticoides. En todo caso, si el sangrado es abundante, o existe compromiso del
bienestar fetal o materno, la tocolisis debe suspenderse y no debe demorarse la interrupcin del embarazo.
El manejo ambulatorio de las pacientes que cursan con placenta previa se acepta solo para paciente
sin sangrado activo y que tienen acceso expedito y rpido a un centro de atencin adecuado. Hay un grupo
de mujeres que tienen el diagnstico de PPO pero son absolutamente asintomticas. En general a estas
pacientes se les indica reposo y abstinencia sexual y se programa cesrea electiva entre las 36-38 semanas,
antes que comience el inicio del trabajo de parto.
En el manejo del DPPNI distinguimos tres situaciones clnicas (Figura 6):
Mujeres asintomticas:
Se sugiere reposo relativo y abstinencia sexual desde las 28 semanas en adelante
Planificar cesrea electiva entre las 36-38 semanas segn cada caso en particular. El ideal es llegar a las
38 semanas, pero puede adelantarse el parto si la paciente presenta muchas contracciones uterinas o
algo de sangrado, o si se sospecha acretismo placentario.
Metrorragia escasa y sin evidencias de compromiso del bienestar materno ni fetal:
Hospitalizacin, vigilancia materna (clnica y laboratorio) y monitorizacin fetal
Administracin de corticoides si la edad gestacional es < 34 semanas
266
Si la EG < 36 semanas el manejo es expectante. La mayora de las pacientes evolucionan

favorablemente, el sangrado desaparece y el embarazo puede continuar, incluso con manejo
ambulatorio.
Si la EG > 36 semanas, est indicada la interrupcin del embarazo. Si el borde placentario se encuentra a
2 o ms centmetros del OCI, es posible intentar el parto vaginal al menos que presenten sangrado
intenso.
Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal:

Estabilizacin de la paciente y manejo hemodinmico. Siempre considerar la posibilidad de una CID que
debe ser diagnosticada y tratada.
Interrupcin del embarazo, independiente de la edad gestacional y del lugar en donde est, y sin tiempo
a induccin de madurez pulmonar con corticoides.
Manejo de las complicaciones
Cuadro de Diagnstico Diferencial DPPNI v/s PPO

Color sangrado
Asociacin a SHE (HTA cr o PES)
Compromiso hemodinmico
Dolor hipogstrico
Tono uterino
Compromiso fetal
DPPNI
Oscuro, antiguo
Frecuente
Frecuente
Presente
Contractura
Frecuente
PPO
Rojo, fresco
No relacionado
Ocasional
Ausente
Relajado
Infrecuente
ROTURA UTERINA
Corresponde a la solucin de continuidad de la pared uterina (rotura), de magnitud variable, en un
embarazo mayor a 20 semanas. La rotura uterina generalmente ocurre en el lugar de una cicatriz uterina:
cesrea previa, miomectoma, o ciruga en tero. La rotura puede ocurrir hacia la cavidad peritoneal o hacia
el ligamento ancho (Figura 7).
La rotura uterina ocurre habitualmente durante el trabajo
de parto, en una etapa avanzada (> 8 cm de dilatacin), y puede ser
detectada durante el trabajo de parto, o en el post parto inmediato.
Es posible distinguir dos situaciones clnicas diferentes:
Rotura uterina intraparto: en este cuadro el tero se rompe

violentamente producto de las contracciones uterinas, y el feto o
partes fetales son expulsadas hacia la cavidad peritoneal. Se
manifiesta clnicamente por dolor intenso (referido al sitio de la
cicatriz de cesrea), bradicardia fetal y metrorragia. Si se efecta un
tacto vaginal (lo que est indicado en el contexto de bradicardia
durante el trabajo de parto), no es posible palpar la presentacin
fetal. Ante la sospecha de rotura uterina, se debe efectuar una
cesrea de urgencia. Este cuadro se presenta con frecuencia de 1
cada 3.000 partos en mujeres con cesrea previa.
Dehiscencia de cicatriz de cesrea: en esta situacin el tero

se rompe en la cicatriz de cesrea, pero la rotura es pequea y no
causa sntomas antes del parto. En el post parto inmediato se
manifiesta por metrorragia post parto, o es asintomtico y se
detecta al revisar manualmente la cicatriz (lo que hoy en da se ha
abandonado). Si la dehiscencia es < 4 cm, cubierta por peritoneo, sin
267
compromiso hemodinmico materno y sangrado vaginal moderado; el manejo es expectante, con

indicacin de retractores uterinos y antibiticos. Si la dehiscencia es > 4 cm, abierta a cavidad
abdominal, con compromiso hemodinmico materno y sangrado vaginal ms que moderado; se indica
una laparotoma exploradora y reparacin del defecto. La dehiscencia de la cicatriz se presenta en 0.8%
de los casos de parto vaginal en mujeres con una cesrea previa.
ROTURA DE VASA PREVIA

Corresponde a la rotura de los vasos umbilicales que transcurren a travs de las membranas fetales
cercanas al cuello uterino. Requiere insercin velamentosa del cordn
umbilical, placenta previa marginal, vasa previa y rotura de las
membranas ovulares (Figura 8).
La insercin velamentosa del cordn es una alteracin del
cordn umbilical en la que sta llega a insertarse en la placenta a
travs de la superficie de las membranas ovulares, en lugar de
insertarse directamente en la placenta. El segmento distal del cordn
no est cubierto por gelatina de Wharton y por lo tanto los vasos
umbilicales estn desprotegidos. La insercin velamentosa del cordn
se presenta en el 1% de los fetos nicos.
Si existe una placenta previa marginal, asociado a la insercin
velamentosa del cordn, de modo tal que los vasos umbilicales que
transcurren por las membranas umbilicales se encuentran frente al
cuello uterino, estamos en presencia de lo que se denomina Vasa
Previa. Si las membranas ovulares se rompen (natural o
artificialmente), justo en el sitio de la Vasa Previa, los vasos
umbilicales pueden desgarrase; esto es lo que se denomina rotura de
vasa previa.
Epidemiologa:
La incidencia de vasa previa es de 1 en 2500 embarazos. A
pesar de que se trata de una condicin infrecuente los mdicos
debemos estar familiarizados con esta condicin ya que un manejo
rpido y oportuno es esencial para la sobrevida fetal. Estudios
demuestran una tasa de 33 a 100% de mortalidad secundaria a rotura
de vasa previa.
Cuadro clnico de la Rotura de Vasa Previa

La rotura de vasa previa se manifiesta como metrorragia en relacin a rotura espontnea o artificial
de las de membranas durante el trabajo de parto. La hemorragia es sangre fetal, por lo que el sangrado
produce un rpido compromiso del bienestar fetal; el feto puede exanguinarse velozmente, pues el volumen
de sangre en un feto de trmino es tan solo 250 ml.
Clnica de la Rotura de Vasa Previa
Metrorragia leve a moderada
Compromiso severo del bienestar fetal (bradicardia o muerte)
Sin alteracin de la dinmica uterina (no hay contractura)
Requiere rotura de las membranas ovulares
268
Diagnstico de la Rotura de Vasa Previa

El diagnstico es eminentemente clnico, pero puede anticiparse en mujeres con placenta previa
marginal. Frente a una metrorragia de la segunda mitad del embarazo, en que exista compromiso del
bienestar fetal, se proceder a la interrupcin del embarazo, independiente de la causa del sangrado.
Se puede tomar una muestra de sangre proveniente de la vagina para estudiar la presencia de
glbulos rojos fetales o hemoglobina fetal, por medio del Test de Apt. Este test se basa en evaluar la
resistencia de la hemoglobina fetal y de los glbulos rojos a la denaturacin producida por medios alcalinos.
En caso de sospecha de rotura de vasa previa, la interrupcin del embarazo no debe retrasarse por esperar
el resultado de este examen. En Chile el Test de Apt no se implementa de rutina.
No existen estrategias de prevencin primaria de rotura de vasa previa, pero s de sus
complicaciones; si existe una placenta de insercin baja, se recomienda descartar, mediante ecografa
doppler, la presencia de insercin de los vasos umbilicales en la periferia de la placenta.

La genitorragia de la segunda mitad del embarazo corresponde a un sangrado genital de cualquier causa en
este perodo del embarazo. El diagnstico diferencial del sangrado genital de la segunda mitad del embarazo
incluye las metrorragias y otros sangrados de etiologa obsttrica, ginecolgica y extra-ginecolgica.
La metrorragia de la segunda mitad del embarazo corresponde al sangrado genital proveniente de la cavidad
uterina, que se produce despus de las 20 semanas de gestacin. La incidencia de metrorragia del segundo
trimestre es de 3%. Las dos principales causas de metrorragia de la segunda mitad del embarazo son la PPO
y el DPPNI. El diagnstico diferencial entre estos dos cuadros es eminentemente clnico, asociado a la
ecografa para determinar la localizacin placentaria. El manejo clnico de la metrorragia de la segunda
mitad del embarazo incluye evaluar la repercusin del sangrado en la hemodinamia materna y el bienestar
fetal; segn esta evaluacin, y la edad gestacional, el manejo puede ser expectante o implicar la interrupcin
del embarazo.
269
Captulo 28.
EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN
CONCEPTOS GENERALES
l embarazo debe tener una duracin precisa para permitir el nacimiento de un beb
en ptimas condiciones de desarrollo, que pueda sobrevivir sin problemas en el
medio ambiente extrauterino. Tanto el parto prematuro, como el embarazo
prolongado se asocian a un aumento de la morbimortalidad neonatal.
Definiciones
En humanos, la duracin normal del embarazo es entre 38-42 semana desde la ltima
menstruacin.
Embarazo Prolongado
Aquel que dura 42 o ms semanas desde la FUM

Embarazo en Vas de Prolongacin
Aquel que se encuentra entre 41 y 42 semanas.
Prevalencia
La prevalencia del embarazo prolongado depende de las caractersticas de la poblacin analizada,
bajo la influencia de factores como el porcentaje de mujeres primigestas, las complicaciones del embarazo,
el uso rutinario de ecografa para confirmar la edad gestacional (ecografa precoz) y la frecuencia de parto
prematuro espontneo. La prevalencia de embarazo prolongado se ve afectada por patrones de prctica
obsttrica local como las cesreas programadas y la induccin rutinaria del trabajo de parto antes de las 42
semanas.
En EEUU, un 18% de los embarazos nicos continan ms all de las 41 semanas, un 10% (rango 314%) ms all de las 42, y un 4% (rango 2-7%) continan ms all de las 43 semanas en ausencia de
intervencin obsttrica.
Etiologa:
No se conoce la causa del embarazo prolongado, pero muy probablemente deriva de una falla en
los mecanismos que gobiernan la duracin normal del embarazo. Nos atrevemos a sugerir tres causas
probables para el embarazo prolongado, en la siguiente tabla
Etiologa del embarazo prolongado
Quiescencia prolongada
Falla de la activacin miometrial
Falla de la estimulacin miometrial

Factores genticos podran estar involucrados en la gnesis del embarazo prolongado. Esta
sospecha se basa en que madres que fueron producto de un embarazo prolongado tienen mayor tendencia
a padecer lo mismo durante su embarazo (RR=1,3). As mismo, madres que ya han tenido un embarazo
prolongado, tienen 2,7 ms riesgo de volver a cursar un embarazo prolongado en el siguiente embarazo (de
10 a 27%). El riesgo para el tercer embarazo aumenta a un 39%.
Como dato curioso comentamos que en animales no existe el embarazo prolongado ni el parto
prematuro.
270
Riesgo Perinatal
El embarazo prolongado es un problema frecuente en la prctica obsttrica habitual, y posee riesgo
de muerte o enfermedad para el feto o recin nacido. La mortalidad perinatal aumenta al doble a las 42
semanas de gestacin (42+0 42+6 sem) en comparacin con 40 semanas; aumenta 4 veces a las 43
semanas y 5 veces a las 44 semanas.
El principal componente en este aumento del riesgo de mortalidad perinatal es el riesgo de muerte
fetal in tero. Es posible decir que el riesgo de muerte fetal intrauterina aumenta 6 veces si el embarazo se
prolonga ms all de las 42 semanas.
Un tercio de las muertes se debe a asfixia intrauterina. En este caso la placenta se hace insuficiente,
el paso de nutrientes y oxgeno al feto se ve comprometido, el feto desarrolla restriccin de crecimiento,
oligoamnios, hipoxia y finalmente muere. En estos casos el OHA en s mismo tambin puede asociarse a la
muerte fetal al facilitar los accidentes por compresin del cordn umbilical.
La morbilidad neonatal tambin aumenta en los recin nacidos producto de embarazos
prolongados. El embarazo prolongado es un factor de riesgo independiente para encefalopata neonatal,
dao neurolgico y muerte en el primer ao de vida. La morbilidad neonatal ser diferente segn si la
placenta sigue funcionando adecuadamente o si se desarrolla insuficiencia placentaria.
Placenta funciona adecuadamente: en este caso, el crecimiento fetal se mantiene y el peso fetal
aumenta. A las 42 semanas, el percentil 90 de crecimiento fetal es 4200 g (feto macrosmico). La
macrosoma fetal se asocia a complicaciones perinatales como:
o Trabajo de parto prolongado
o Desproporcin cfalo-plvica
o Distocia de hombro (retencin de hombro) con sus complicaciones asociadas
o Complicaciones metablicas como hipoglicemia y policitemia
Insuficiencia Placentaria: si la placenta se hace insuficiente, la alimentacin y oxigenacin fetal se

deteriora. En este escenario aumenta el riesgo de:
o RCF por insuficiencia placentaria
o OHA y los riesgos asociados como compresin del cordn
o Estado fetal no tranquilizador durante el trabajo de parto
o Sndrome aspirativo meconial (SAM)
o Sndrome de post madurez fetal, el que ocurre en el 20% de los RN mayores a 42 semanas y se
caracteriza por: piel delgada y friable, se desprende sola, en un feto enflaquecido.
Riesgos Maternos
El embarazo prolongado posee riesgos para la mujer embarazada, los que derivan principalmente
del crecimiento fetal exagerado. Mencionamos como complicaciones:
Riesgo de injuria perineal severa, en relacin a macrosoma fetal
Aumento en la frecuencia de cesrea, con todas sus complicaciones asociadas.
Impacto emocional, ansiedad y frustracin de la madre porque su embarazo se ha prolongado ms de lo
presupuestado
Diagnstico
El diagnstico del embarazo prolongado requiere exclusivamente del conocimiento exacto de la
edad gestacional. Ver Captulo 4. DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL.
Parmetros ms confiables para el clculo de la EG
Amenorrea segura y confiable
Ecografa precoz (7-12 sem)
271
El uso de la ecografa de rutina para la confirmacin de la EG se asocia a una disminucin de la

incidencia del embarazo prolongado de un 12% a un 3%. Esto se explica porque las mujeres tienen mayor
tendencia a tener una ovulacin tarda que temprana respecto a la menstruacin en un ciclo, lo que las
situara en una EG menor a la predicha por FUM.
Manejo
El manejo del embarazo prolongado es la interrupcin del embarazo, para evitar las consecuencias
adversas antes mencionadas. Para la interrupcin del embarazo se privilegiar la induccin del trabajo de
parto, y en aquellos casos en que est contraindicada la induccin, se har una cesrea electiva (Figura 1).
Existen dos modos de manejar esta condicin: interrupcin del embarazo a las 41 semanas o
interrupcin del embarazo a las 42 semanas (Figura 1). La decisin de una u otra conducta depende de las
caractersticas de cada embarazo, y por su puesto de las preferencias de la paciente:
Interrupcin a las 41 semanas: el riesgo de morbimortalidad perinatal aumenta y la probabilidad de parto

vaginal no mejora, si se prolonga el embarazo entre las 41 y 42 semanas. Por ello, la interrupcin del
embarazo a las 41 semanas de modo rutinario, se ha asociado a menores costos y a menor mortalidad
perinatal, sin mostrar un aumento significativo en la tasa de cesreas ni en las complicaciones maternas
asociadas a ella. Esta es la conducta en el Hospital Clnico UC.
Interrupcin a las 42 semanas: si la paciente y el mdico deciden esperar hasta las 42 semanas, se hace con
la idea de esperar el inicio espontneo del trabajo de parto, pero aceptando el riesgo perinatal asociado. Si
se opta por esperar hasta las 42 semanas para la interrupcin del embarazo, se debe controlar el bienestar
fetal y las condiciones obsttricas a las 41 y 41 semanas. Si el cuello no se ha modificado, y la UFP est
indemne, entonces es posible esperar.
272
Vigilancia antenatal 41 y 41 semanas

RBNE
Evaluacin del LA mediante ecografa
Evaluacin de las condiciones cervicales: Score de Bishop
Indicaciones de interrupcin del embarazo en vas de prolongacin
Buenas condiciones obsttricas: Bishop > 6
RBNE no reactivo
OHA
Alcanza las 42 semanas
El manejo antes mencionado es slo posible en embarazos de bajo riesgo (mujeres sanas y fetos
sanos); en embarazos de alto riesgo, la decisin de interrupcin del embarazo se adoptar antes de llegar a
las 41 semanas. De ser posible, el momento ideal para la interrupcin del embarazo (mnimo riesgo fetal
asociado a prematurez) es a las 39 semanas. Obviamente si el riesgo fetal es mayor in tero, debido a la
patologa de riesgo materno o fetal, la decisin de interrupcin se adoptar a menor edad gestacional.
ndice de Bishop (o Score de Bishop)
Fue creado para evaluar las condiciones del cuello uterino, y poder predecir a partir de ellas la
probabilidad de xito de parto vaginal, si es que se hace una induccin. El ndice de Bishop ha demostrado
ser superior a la evaluacin mediante Eco TV como predictor del intervalo de tiempo entre la induccin y el
expulsivo. Como se observa en la siguiente tabla, el puntaje va de 0 a 13, y evala varias caractersticas del
cuello uterino. Segn el resultado del Score de Bishop se dir que la paciente presenta buenas condiciones
obsttricas (BCO) o malas condiciones obsttricas (MCO):
Buenas condiciones obsttricas (BCO): Bishop > 6. Estas pacientes tiene una probabilidad cercana al
100% de parto vaginal si se efecta una induccin mediante infusin endovenosa de ocitocina.
Malas condiciones obsttricas (MCO): Bishop < 6. En este caso, la probabilidad de parto vaginal luego de
un da de induccin mediante ocitocina es cercana al 50%.
ndice de Bishop
Puntaje
0
1
2
3
Dilatacin
0
1-2
3-4
5-6
Borramiento
0-30 %
40-50 %
60-70 %
> 80 %
Espinas
-3
-2
-1a0
+1
Consistencia
Duro
Intermedio
Blando
Posicin
Posterior
Semicentral
Central
Interrupcin del Embarazo
Cumplidos los criterios para la interrupcin del embarazo, se proceder a la induccin del trabajo
de parto, o a cesrea electiva (en pacientes con contraindicacin a la induccin o al parto vaginal) (Figura 1).
En el caso de la induccin, esta se har con prostaglandinas (misoprostol) o con ocitocina,
dependiendo de las condiciones obsttricas.
Induccin en mujeres con BCO: se efecta mediante infusin endovenosa de ocitocina. En estos casos
no se usa misoprostol, pues esta droga tiene mayor vida media y mayor riesgo de provocar taquisistola,
sin mejorar la probabilidad de parto vaginal. La ocitocina es ms segura, pues tiene vida media corta y
se administra por va intravenosa, si se produce taquisistola, basta son suspender la infusin para
revertir el problema.
Induccin en mujeres con MCO: la probabilidad lograr un parto vaginal al inducir con ocitocina
endovenosa no es buena (50%). En este escenario la induccin con misoprostol tiene una probabilidad
de 80% de lograr un parto vaginal, por lo que se justifica correr el riesgo de la aparicin de taquisistola.
273
Induccin con misoprostol en mujeres con MCO

Monitorizacin fetal continua: MEFI
Administrar 50 g de misoprostol en el fondo de saco vaginal
Efectuar TV luego de 4 horas
o Si el cuello persiste con mnimas modificaciones, administrar una segunda dosis de 50 g de
misoprostol. Cuatro horas despus una tercera dosis si procede.
o Si se detecta cuello > 80% borrado y > 2 cm dilatacin (en cualquier momento de la induccin)
se proseguir con ocitocina en bomba de infusin continua.
En cualquiera de los dos casos (ocitocina o misoprostol), si luego de 12 horas de induccin no se
logra alcanzar la fase activa del trabajo de parto, se considerar una induccin fracasada y se proceder a
una cesrea.

Se define como embarazo prolongado aquel embarazo que dura ms de 42 semanas desde la FUM, y como
embarazo en vas de prolongacin aquel que se encuentra entre 41-42 semanas. Se aceptan como manejos
razonables la induccin a las 41 semanas o bien la vigilancia estricta para proceder a la induccin a las 42
semanas.
Segn el score de Bishop (parmetro que evala las condiciones cervicales) se puede definir si inducir con
misoprostol o con ocitocina. En casos con contraindicacin a la induccin, se debe indica cesrea electiva.
274
Captulo 29.
COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO (CIE)
CONCEPTOS GENERALES
a Colestasia Intraheptica del Embarazo (CIE) es una enfermedad caracterizada por

prurito generalizado (prevalece en las palmas de las manos y plantas de los pies), de
predominio nocturno. El prurito no est asociado con lesiones de la piel. Por lo
general comienza en el tercer trimestre del embarazo, se mantiene hasta el final de la
gestacin y desaparece unos das despus del parto. En un subgrupo de pacientes
(10%) se observa ictericia leve y niveles plasmticos elevados de bilirrubina conjugada.
El diagnstico de la CIE se establece clnicamente; las pruebas de funcin heptica, se usan solo
como parte del diagnstico diferencial, descartando afecciones como la hepatitis viral o autoinmune,
infecciones parasitarias, dermatitis, etc.
El marcador bioqumico ms conocido de esta enfermedad es
un aumento en la concentracin plasmtica de cidos biliares primarios,
tales como cido clico o cido queno-deoxiclico. Sus niveles aumentan
de 10 a 100 veces en comparacin con las mujeres embarazadas sanas.
El anlisis histopatolgico heptico muestra una colestasia
intraheptica leve, caracterizada por la acumulacin de pigmentos
biliares en los hepatocitos y tumefaccin de las vas biliares (Figura 1).
La CIE se ha descrito en casi todos los grupos tnicos; su
prevalencia es alta en Chile, particularmente en la poblacin mapuche
nativa, y en Suecia, mientras que en EEUU y otros pases es rara vez
reportada. En los ltimos aos el diagnstico CIE ha disminuido tanto en
Chile como en Suecia. En Chile, antes de 1985 la incidencia de la CIE fue
tan alta como el 15% de todos los embarazos, mientras que hoy es
menor al 2%.
Definicin
La CIE es en esencia una patologa colestsica reversible y acotada al curso del embarazo. Se define
como patologa obsttrica de la segunda mitad de la gestacin, de preferencia en el tercer trimestre. Nunca
se presenta antes de las 20 semanas.
Clnica
Prurito persistente palmar y plantar, a veces generalizado, de predominio nocturno y que
desaparece en forma espontnea despus del parto. Slo un 10% de los casos presenta ictericia. El
diagnstico se hace frente al cuadro de prurito caracterstico, que se mantiene por una semana; su
diagnstico no requiere pruebas de laboratorio.
La CIE no afecta todos los embarazos de una misma mujer, la recurrencia ocurre en 40-60% de los
casos; adems, la intensidad de los sntomas puede variar en embarazos consecutivos y dentro de la
evolucin de un embarazo, de una manera aparentemente aleatoria.
Etiologa
La etiologa precisa de la CIE es an desconocida; se estima que factores endocrinos, genticos y
ambientales desempean un rol en su gnesis; la CIE es probablemente el resultado de una predisposicin
de la paciente a los efectos de los estrgenos plasmticos que se elevan naturalmente en el embarazo.
Rol de los estrgenos en la CIE: si bien una gran cantidad de datos epidemiolgicos, clnicos y bsicos
apoyan un papel etiolgico de los estrgenos en la CIE; el mecanismo molecular de tal asociacin no ha sido
completamente esclarecido. La evidencia clnica que apoya el papel de los estrgenos en la CIE, se basa en:
275
La relacin entre el curso temporal de la enfermedad a los niveles de estrgeno durante la gestacin
(mayor en el tercer trimestre, cuando la produccin de estrgenos alcanza su mximo)
Cinco veces mayor frecuencia de CIE en los embarazos con niveles ms altos de estrgeno, como el
embarazo gemelar
Los pacientes con CIE con frecuencia presentan sntomas clnicos similares durante el uso de
anticonceptivos orales combinados.
Los estrgenos inducen una disminucin reversible en la depuracin heptica en hombres y mujeres
(experimento en voluntarios); la intensidad del cambio colestsico inducida por los estrgenos fue
mayor en las mujeres con antecedentes de CIE que en los controles.
Rol de la gentica en la CIE: la idea de una base gentica de la CIE se basa en la distribucin poblacional de
su aparicin; la CIE muestra marcada variacin tnica y geogrfica. En todo caso, las caractersticas clnicas
de la CIE son heterogneas, y por lo tanto es probable que se trate de una etiologa gentica compleja.
La mayor prevalencia en Chile y Suecia sugiere que puede haber mutaciones originales en estas
poblaciones. La condicin es ms comn en las mujeres que tienen parientes cercanos con antecedentes de
CIE, y el pequeo nmero de genealogas publicadas sugiere herencia autosmica dominante, ligada al sexo.
Por otra parte, las mujeres y los hombres cuyas hermanas o madres tenan CIE mostraron una
respuesta colestsica exagerada a los estrgenos, lo que sugiere una susceptibilidad familiar a la colestasia
inducida por estrgenos.
Rol de factores ambientales en la CIE: se ha sugerido la participacin de un factor ambiental todava no
identificado en la gnesis de la CIE. Esta sugerencia se basa en:
Slo el 60 % de los pacientes que desarrollan CIE tendrn esta afeccin en un embarazo posterior
La intensidad de los sntomas de CIE cambia durante el embarazo y en embarazos sucesivos
La prevalencia de la enfermedad tiene una distribucin geogrfica y temporal, con un aumento en el
nmero de casos durante la primavera
Son varios los factores ambientales que se han propuesto como teniendo una relacin causal con la
CIE; estos incluyen: los contaminantes presentes en los pesticidas, cido ercico (cidos grasos
monoinsaturados de cadena larga) presente en el aceite de canola, y deficiencia de oligoelementos como el
selenio en la dieta. Ninguno de ellos ha sido confirmado como el factor ambiental relacionado con la
aparicin de la CIE.
En resumen, el CIE tiene una etiologa compleja con factores genticos, endocrinos y ambientales
jugando un papel importante. La informacin con respecto a la etiologa de la CIE es diversa e insuficiente
para generar una conclusin final. Parece que la enfermedad tiene una predisposicin gentica; las mujeres
afectadas por esta condicin tienen una reactividad heptica anormal a los estrgenos. El aumento en los
niveles de estrgeno, propio del tercer trimestre del embarazo, puede desencadenar la manifestacin clnica
de la enfermedad.
Etiologa de la CIE
Predisposicin gentica
o Mayor incidencia en grupos tnicos
o Predisposicin familiar
Factores hormonales
o Estrgenos producen colestasia
o Ms frecuente en gestaciones mltiples (mayor nivel de estrgenos)
Factores ambientales
o Cambios en la alimentacin (aceites comestibles)
o Variaciones estacionales y temporales: primavera
o No recurre en todos los embarazos
276
RIESGO PERINATAL DE LA CIE

Si bien la CIE es una enfermedad materna, en realidad no tiene consecuencias para la salud de la
mujer embarazada, sin embargo, su presencia si tiene riesgo para el bienestar fetal como se indica a
continuacin. Afortunadamente, asociado a la reduccin en la incidencia de CIE que hemos observado, se ha
producido una reduccin en las consecuencias fetales de la enfermedad.
Parto prematuro: los embarazos que desarrollan CIE presentan alto riesgo de parto prematuro, 4 veces
mayor que la poblacin general.
Desde el primer reporte de CIE (1851) de una mujer con historia de CIE recurrente y parto
prematuro, un gran nmero de publicaciones ha demostrado la asociacin entre CIE y parto prematuro
espontneo. Existe un aumento de cuatro veces en el riesgo de parto prematuro espontneo en mujeres
con CIE en comparacin con los controles.
El riesgo de parto prematuro se asocia con la precocidad de presentacin de la CIE, duracin de la
enfermedad, grado de disfuncin heptica y con la presencia de ictericia en la madre, lo que sugiere que la
evolucin ms larga o mayor gravedad de la CIE aumentan el riesgo de prematurez. Los mecanismos
moleculares responsables del parto prematuro asociado CIE no son conocidos; sin embargo, hemos
postulado que los cidos biliares aumentan la accin de la ocitocina, y son los responsables de este
problema.
Muerte fetal in tero: en todas las series originales de CIE, se describi una mayor incidencia de muerte
fetal durante el tercer trimestre del embarazo; la muerte fetal no tena explicacin, pues no se asociaba a
RCF, el feto era normal (en la autopsia), y muchas veces tenan una prueba de bienestar (RBNE) en los das
previos a la muerte.
No hay estudios que proporcionen una explicacin causal de la muerte fetal; sin embargo,
postulamos que los cidos biliares podran tener un rol etiolgico en la muerte fetal en mujeres con CIE. La
hiptesis se sustenta en experimentos en animales, en que cidos biliares, en alta concentracin, inducen
vaso-espasmo y asfixia fetal.
Alteracin de la oxigenacin fetal intraparto: en mujeres con CIE se ha descrito alteraciones del bienestar
fetal durante el trabajo de parto: mayor frecuencia de estado fetal no tranquilizador y especialmente mayor
frecuencia de meconio en el lquido amnitico
Se postula que los cidos biliares son capaces de estimular la peristalsis colnica, lo que explicara la
mayor frecuencia de meconio en la CIE.
DIAGNSTICO DE LA CIE
El diagnstico de CIE es esencialmente clnico, en base a la historia caracterstica (prurito palmar y
plantar de predominio nocturno en el tercer trimestre del embarazo) y no requiere pruebas de laboratorio
para formular el diagnstico.
En la mujer que presente prurito palmar y plantar, de predominio nocturno, que persista por ms
de una semana, sin lesiones drmicas, y habiendo razonablemente descartado otras alternativas de
diagnstico diferencial (por clnica o laboratorio), se confirma el diagnstico de CIE y se planifica el
tratamiento. La confirmacin diagnstica se obtiene por la desaparicin espontnea del cuadro, uno o dos
das post parto.
No hay exmenes de laboratorio de uso clnico habitual que permitan confirmar o descartar el
diagnstico de CIE. Las pruebas hepticas (transaminasas y bilirrubina) son habitualmente normales. El
examen especfico sera la medicin del nivel plasmtico de sales biliares; sin embargo, los valores
plasmticos se sobreponen entre pacientes normales y pacientes con CIE. No se recomienda su medicin en
clnica habitual.
La utilidad del laboratorio se relaciona principalmente con el diagnstico diferencial, es decir para
descartar otras etiologas del prurito y/o ictericia. En casos de CIE clnicamente ictrica, la medicin del nivel
de bilirrubina permite cuantificar el proceso.
277
Diagnstico clnico de CIE

Tercer trimestre del embarazo (siempre > 20 semanas)
Prurito palmar y plantar de predominio nocturno
Persistencia del prurito por ms de una semana
Ausencia de lesiones drmicas asociadas al prurito
Desaparece espontneamente uno o dos das despus del parto
MANEJO DE LA CIE
Una vez efectuado el diagnstico de la CIE se inicia su manejo: vigilancia del bienestar fetal,
tratamiento sintomtico del prurito e interrupcin del embarazo (Figura 2).
Vigilancia del bienestar fetal

La normas de manejo de CIE incluidas en las guas UC y del MINSAL incluyen la monitorizacin
materna de los movimientos fetales y especialmente el control semanal con PBF o RBNE. La vigilancia se
inicia al momento del diagnstico, y se mantiene hasta el parto.
Tratamiento sintomtico del prurito
El prurito en la CIE suele ser leve y tolerable, pero en ocasiones es invalidante. En una etapa inicial
los antihistamnicos (anti H1) como la clorfenamina o loratadina, pueden ser usados, logrando alivio parcial
del prurito.
278
El mejor tratamiento es el cido ursodeoxiclico, pues mejora el flujo biliar, produciendo alivio
sintomtico y reduciendo la concentracin plasmtica de cidos biliares. Aunque no se ha demostrado, este
tratamiento puede potencialmente evitar el riesgo perinatal de la CIE. Un estudio efectuado en Chile,
mostr una disminucin de frecuencia de parto prematuro y mortalidad perinatal, sin embargo, el escaso
nmero de pacientes incluidos en el estudio impide una conclusin definitiva. Actualmente, no existe un
tratamiento para la ICP con la excepcin de la interrupcin del embarazo.
Interrupcin del embarazo
Si durante la vigilancia del bienestar fetal se detectan alteraciones (ej. OHA), se proceder a la
interrupcin del embarazo. Si la UFP permanece indemne, entonces se establecen los siguientes criterios:
38 semanas en CIE anictrica
36 semanas en CIE ictrica
La va de parto no se ve afectada por la CIE, de modo que al momento de definir la interrupcin del
embarazo, la induccin del parto es el mtodo de eleccin. La operacin cesrea se reserva para los casos en
que la induccin est contraindicada o la induccin ha fracasado. Para la induccin del trabajo de parto se
har uso de misoprostol u ocitocina segn Bishop (Figura 2).

La colestasia intraheptica del embarazo se caracteriza por prurito palmar y plantar de predominio nocturno
que aparece al final del embarazo, y desaparece rpidamente en el post parto inmediato. Su diagnstico es
clnico y el manejo es sintomtico, aunque el cido ursodeoxiclico puede mejorar la condicin y sus
consecuencias. Se ha demostrado asociacin entre la CIE y un elevado riesgo de alteracin de la oxigenacin
intraparto, parto prematuro y muerte fetal in tero. Efectuado el diagnstico se inicia vigilancia fetal, si esta
permanece indemne, se interrumpe el embarazo a las 38 semanas (CIE anictrica) o a las 36 semanas (CIE
ictrica).
279
Captulo 30.
EMBARAZO MLTIPLE
Conceptos Generales
n embarazo mltiple corresponde

al desarrollo simultneo en el tero
de dos o ms fetos (Figura 1). La
mayora de las veces el embarazo
mltiple es producto de una
ovulacin doble (o mltiple) y la fecundacin de cada uno de
esos vulos por un espermatozoide, resultando en un
embarazo mltiple bicigtico. Con menor frecuencia es el
resultado de un ovulo fecundado que se divide, dando origen
a un embarazo mltiple monocigtico.
Los embarazos mltiples pueden originarse
naturalmente, sin embargo hoy en da su frecuencia ha
aumentado de la mano de las tcnicas de fertilizacin asistida.
Las complicaciones maternas durante el embarazo
son ms frecuentes en los embarazos mltiples (3-7 veces); y as mismo, tiene mayor riesgo de morbilidad y
mortalidad perinatal. El embarazo mltiple es un embarazo patolgico, de modo que prcticamente todas
las complicaciones del embarazo son ms frecuentes en ellos.
Definiciones
Embarazo mltiple
Embarazo gemelar
Embarazo triple
Embarazo mltiple de alto orden
Monocorial
Bicorial
Monoamnitico
Biamnitico
Monocigtico
Bicigtico o Dicigtico
Presencia de ms de un feto en la cavidad uterina

Presencia de dos fetos en la cavidad uterina
Presencia de tres fetos en la cavidad uterina
Ms de tres fetos en la cavidad uterina
Una sola placenta
Dos placentas independientes
Los fetos comparten un mismo saco amnitico
Dos cavidades amniticas diferentes
Provienen de un solo vulo fecundado
Proviene de dos vulos fecundados
Epidemiologa
La incidencia de los embarazos gemelares y mltiples ha mantenido un aumento sostenido en los
ltimos 30 aos, siendo el principal factor responsable la fertilizacin asistida. La mayora de las gestaciones
mltiples en tratamientos de fertilizacin asistida son de tipo bicigtico; en efecto, se ha reportado que la
induccin de la ovulacin aumenta la posibilidad de gestacin doble entre un 7% y 50% dependiendo del
tratamiento utilizado. Sin embargo, los tratamientos de infertilidad, por un mecanismo an desconocido,
tambin han aumentado la incidencia de gemelos monocigotos hasta en 10 veces respecto de su ocurrencia
espontnea.
El parto gemelar tiene una frecuencia de 1/80 nacidos vivo (casi 1%); la incidencia de embarazo
triple espontneo es de 1/7.000-8.000 y de cudruples aproximadamente 1/600.000. De los embarazos
inicialmente dobles, slo la mitad finaliza en el parto de dos fetos viables, mientras que en el resto ocurre
aborto de ambos gemelos o la muerte temprana de uno de ellos.
La mortalidad perinatal en embarazos gemelares es significativamente superior a la observada en
embarazos nicos, siendo de un 5% para los gemelos monocoriales y de un 2% para los bicoriales. As, la
gestacin gemelar debe ser considerada como un embarazo de alto riesgo y, por lo tanto, requiere de
280
cuidados prenatales diferentes. Es importante considerar que los embarazos gemelares son responsables
del 25% de todos los recin nacidos de bajo peso al nacer y de un 10% del total de casos de parlisis
cerebral.
El diagnstico debe sospecharse clnicamente cuando en el segundo trimestre la altura uterina sea
evidentemente mayor que la esperada. El diagnstico de certeza del embarazo gemelar o mltiple slo se
puede realizar por ultrasonografa o al momento del parto si la paciente no tuvo ecografas en su gestacin.
CLASIFICACIN DEL EMBARAZO MLTIPLE

Desde un punto de vista biolgico es posible clasificar a los embarazos mltiples de acuerdo a su
cigosidad y segn su corionicidad, siendo esta ltima clasificacin la de mayor importancia clnica.
Clasificacin embarazo gemelar segn cigosidad
Bicigtico
Monocigtico
Clasificacin del embarazo gemelar segn corionicidad
Monocorial
Bicorial
Cigosidad
Dicigticos (Bicigticos): se originan en una ovulacin doble, popularmente se les llama mellizos. Los
gemelos dicigticos varan su incidencia, siendo mayor en mujeres de raza negra, pacientes con
embarazo gemelar previo, mujeres con paridad mayor a tres, edad materna superior a 35 aos y uso de
tcnicas de fertilizacin asistida. Todos los embarazos bicigticos son bicoriales-biamniticos.
Monocigticos: se originan en la divisin de un huevo fecundado. Segn el momento de la divisin,
originarn embarazos mono o bicoriales, y mono o biamniticos, como se indica en la siguiente tabla.
Popularmente se conocen como gemelos. Los gemelos monocigticos espontneos tienen una
incidencia de 4/1.000, la que es similar en todos los grupos tnicos y no cambia con la edad materna.
Corionicidad
Bicoriales: poseen 2 placentas, las que pueden estar bien separadas o juntas simulando una sola masa
placentaria, pero funcionalmente independientes. Todos los dicigotos son bicoriales; algunos
monocigotos pueden ser bicoriales (divisin temprana)
Monocoriales: tienen 1 placenta anatmica y funcionalmente compartida, presentando casi en el 100%
de los casos comunicaciones vasculares entre ambos fetos. Pueden ser biamniticos o monoamniticos,
dependiendo del momento de la divisin. Algunos monocigotos pueden ser monoamniticos.
La corionicidad es el elemento fundamental para establecer el pronstico y el manejo de un
embarazo gemelar, y siempre debe ser diagnosticada en la ecografa del primer trimestre (11-14 semanas).
En los bicoriales los vasos sanguneos de cada feto no estn unidos entre s, ya que las placentas estn
completamente separadas. Esto determina que el pronstico de los bicoriales sea mucho mejor que el de los
monocoriales. Los gemelares monocoriales comparten la vasculatura, estn conectados, y pese a que la
mayor parte de las veces se logra un equilibrio, y as un embarazo libre de complicaciones, en un grupo
significativo existen complicaciones importantes para los fetos producto de las conexiones vasculares
establecidas en la placenta.
281
Cigosidad
Corionicidad
Dicigotos (70 %)
Monocigotos (30 %)
Bicorial biamnitico (100%)

Bicorial biamnitico (20-30%)
Monocorial biamnitico (70-80%)
Monocorial monoamnitico (1%)
Gemelos fusionados (1/30.000-50.000)
Divisin
Post fecundacin
No
1-3 da
4-8 da
9-12 da
> 12 da
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO MLTIPLE

Como se mencion antes, el embarazo mltiple es un embarazo patolgico, de modo que son
mltiples los problemas de salud que significan, tanto para la madre como para los fetos
Complicaciones Maternas
El embarazo gemelar y mltiple tiene morbimortalidad materna aumentada, hecho independiente
de la corionicidad pero dependiente del nmero de fetos y en especial de la aparicin del sndrome
hipertensivo del embarazo. A continuacin describimos las principales complicaciones maternas del
embarazo mltiple:
Sndrome hipertensivo del embarazo (SHE): la incidencia de preeclampsia es significativamente mayor

en el embarazo mltiple que en gestacin nica; en los gemelares el SHE se presenta ms precozmente
y es de mayor severidad. Las cifras reportadas son de 10-20% en gemelos, 25-50% en triples y
prcticamente la totalidad de los embarazos de alto orden (4 o ms fetos).
Edema pulmonar agudo: en pacientes cardipatas o frente al uso de betamimticos como agente
tocoltico, hecho de alta frecuencia considerando que el principal riesgo del embarazo mltiple es el
parto prematuro. El mayor riesgo de edema pulmonar se debe a que los cambios fisiolgicos propios del
embarazo son ms marcados que en una gestacin nica, destacando la mayor expansin de volumen
plasmtico y vasodilatacin.
Anemia: la mayor expansin de volumen plasmtico implica mayor hemodilucin, por lo que la
prevalencia de anemia es el doble que en embarazo nico.
Hemorragia post-parto: se debe a la inercia uterina; la sobredistensin uterina ocasionada por la
gestacin mltiple se asocia a retraccin uterina defectuosa en el post parto inmediato.
Placenta previa: la presencia de 2 placentas o una masa placentaria de mayor tamao, aumenta la
probabilidad de implantacin en el segmento inferior.
DPPNI: cuando el tero disminuye bruscamente de tamao, principalmente luego de la salida del primer
feto. En caso de la asociacin entre preeclamsia y embarazo mltiple, el DPPNI puede llegar hasta un
5%.
Vasa previa: la insercin velamentosa del cordn es ms frecuente en los gemelares que en los
embarazos nicos. El tamao de la masa placentaria facilita la posibilidad de una vasa previa, y as el
riesgo de rotura de vasa previa. Ver captulo 27. METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO.
Hiperemesis gravdica: se reporta hasta en un 50% de los casos de embarazo gemelar, y tendra relacin
a los altos niveles de gonadotrofina corinica.
Hgado graso agudo, complicacin de baja frecuencia pero de alta mortalidad materna, reportndose
que hasta un 25% de los casos ocurren en relacin a la gemelaridad.
Complicaciones fetales
Las complicaciones fetales del embarazo mltiple son variadas y de diferente gravedad, desde
mayor riesgo de aborto/muerte, hasta morbilidad de menor gravedad, pasando por un elevado riesgo de
282
secuelas neurolgicas. El riesgo de muerte in tero es 20-30 veces mayor en un embarazo mltiple que en
un feto nico; del mismo modo, la mortalidad perinatal es 4 veces superior en los embarazos mltiples. En la
tabla siguiente se muestran las principales complicaciones fetales del embarazo mltiple
Complicaciones fetales del embarazo mltiple
Parto prematuro
Restriccin de crecimiento fetal (RCF)
Restriccin de crecimiento selectiva
Muerte in tero de un gemelo
Sndrome de transfusin feto-fetal (STFF)
Secuencia anemia-policitemia (SAP)
Transfusin feto-fetal aguda
Secuencia perfusin arterial retrgrada (TRAP)
Secuelas neurolgicas
Malformacin discordante
Gemelos fusionados (siameses)
Mortalidad perinatal aumentada
Como se mencion antes, el principal predictor de los riesgos asociados al embarazo mltiple es la
corionicidad (Figura 2). Como se ve en la tabla siguiente, el riesgo de todas las complicaciones es mayor en
los embarazos monocoriales comparado con los bicoriales.
Malformacin mayor
Muerte fetal (14-24 semanas)
Mortalidad perinatal
Parto 24-32 semanas
RCF
bito de feto sobreviviente
Morbilidad neurolgica
nico
Monocoriales
Bicoriales
1%
0.4 %
0.8 %
1%
3%
-1%
3%
10 %
5%
10 %
30 %
30 %
30 %
1%
2%
2%
5%
20 %
5%
3%
En
los
gemelares
bicoriales, las complicaciones ms
frecuentes
son
el
parto
prematuro, la RCF y la RCF
selectiva. En los gemelares
monocoriales, aparte de estos tres
problemas,
toman
preponderancia complicaciones
propias de la corionicidad como:
sndrome de transfusin feto fetal
(STFF), secuencia TRAP, y las
secuelas neurolgicas.
283
DIAGNSTICO DE AMNIONICIDAD Y CORIONICIDAD

El diagnstico de amnionicidad, es decir si los fetos comparte la misma cavidad amnitica
(monoamnitico) o estn separados por una membrana (biamniticos) se efecta mediante la ecografa,
siendo este diagnstico ms fcil en la
ecografa precoz (7-12 semanas) o en la eco
11-14
semanas.
Los
embarazos
monoamniticos son los de mayor riesgo fetal,
y su pronstico es muy malo en trminos de
sobrevida perinatal (Figura 3).
Si
el
embarazo
gemelar
es
biamnitico, es muy importante detectar la
corionicidad; para ello, el mejor momento es la
ecografa 11-14 semanas, a travs de la
observacin de la llegada de la membrana
divisoria a la masa placentaria, para detectar el signo de T o Lambda (ver Captulo 9. ECOGRAFA
OBSTTRICA DE RUTINA) (Figura 4).
La existencia del gemelar monocorial es de tal gravedad, que puede ser considerado una
malformacin, tal vez la malformacin ms frecuente en la gestacin humana, ya que en aproximadamente
uno de cada 300 embarazos la placenta ser compartida por dos fetos originados de un mismo cigoto, es
decir un embarazo monocigoto y monocorial. El primer problema es el reparto de placenta; de no ocurrir un
reparto equilibrado, se desarrollarn gemelos discordantes, donde uno de los gemelos recibe mejor
irrigacin que el otro; se nutre de mejor manera y, por lo tanto, tiene un crecimiento ms adecuado.
El segundo problema se
origina en las comunicaciones
vasculares que existen entre las
circulaciones de los dos fetos a
travs
de
la
placenta
compartida. Las comunicaciones
vasculares son la causa de
problemas como la secuencia
TRAP con gemelo acardioacfalo y el Sndrome de
Transfusin Feto-Fetal (STFF).
Probablemente a raz de estas
mismas conexiones vasculares,
el 30% de los neonatos
originados de un embarazo
gemelar monocorial tienen secuelas neurolgicas (motoras o cognitivas), en comparacin con el 3% de los
bicoriales y una cifra significativamente menor en los embarazos nicos.
Comunicaciones vasculares placentarias
En los gemelares monocoriales existe siempre comunicaciones vasculares en las circulaciones de
ambos fetos, estas comunicaciones pueden ser de dos tipos:
Vaso-Vaso: se trata de comunicaciones vasculares verdaderas, es decir anastomosis arterio-arteriales
(AA) o veno-venosas (VV) que conectan el vaso sanguneo de un feto con el del otro feto. En
condiciones normales, el flujo neto en estas anastomosis es cero, pues ambos fetos tiene presiones ms
o menos similares.
Arterio-Venosas (AV): se trata de anastomosis falsas. En realidad lo que ocurre es que un cotiledn es
irrigado por la arteria de un feto, pero es drenado por una vena del otro feto. En estas comunicaciones
vasculares el flujo es siempre constante y en una sola direccin. Estas comunicaciones pueden ser
clnicamente identificadas (fetoscopa) al ver dos vasos (uno arterial y otro venoso) provenientes de
284
cada uno de los fetos, que se enfrentan y se sumergen a menos de 1 cm de distancia en el lmite entre
ambas placentas.
CONTROL PRENATAL DEL EMBARAZO MLTIPLE
Estas pacientes deben ser referidas a centros de alta complejidad, que cuenten con especialistas en
medicina materno-fetal para su seguimiento y especialmente para la resolucin de patologas propias de la
gemelaridad. Para efectos prcticos dividiremos esta parte del captulo en aspectos relacionados con el
control maternal y aquellos relacionados con el control fetal, aunque obviamente ambos aspectos no son
divisibles en la clnica.
Control materno
Una vez establecida la presencia de ms de un feto en la cavidad uterina, el control es similar al de
una gestacin nica hasta las 22-24 semanas. En ese momento se debe hacer una ecografa transvaginal
para medir longitud cervical y establecer grupos de mayor riesgo para parto prematuro. Si bien, el reposo
domiciliario no ha cambiado la evolucin de los embarazos mltiples se recomienda hacerlo a contar de las
26-28 semanas.
Los controles deben ser cada 2-3 semanas desde las 22-24 semanas hasta las 32-34 semanas
poniendo especial nfasis en la presencia de contracciones uterinas y cifras tensionales elevadas por el
riesgo elevado de preeclampsia. Posteriormente se recomienda control materno semanal. El momento de
interrupcin del embarazo en los casos sin patologa se comenta ms adelante as como tambin la va de
parto.
Control del bienestar fetal
Es diferente del embarazo nico y depende del diagnstico acertado de corionicidad. Si esto no se
logra establecer, se debe controlar como si fuese un gemelar monocorial.
Bicorial: despus del primer trimestre, el objetivo es descartar RCF y buscar pacientes en riesgo de
parto prematuro. Se recomienda ecografa (fotometra) y cervicometra cada 3 semanas desde las 22-24
semanas en adelante.
Monocorial: el objetivo es pesquisar aparicin de transfusin feto-fetal y RCF selectivo de inicio
precoz. En estos casos se har ecografa cada 2 semanas desde las 12 semanas en adelante y hasta las 26
semanas para detectar la aparicin de signos de STFF. Desde las 28 semanas en adelante se continuar con
ecografa cada 3 semanas, asociada a cervicometra.
En el tercer trimestre, para ambos tipos de embarazo se pretende encontrar el momento ptimo de
interrumpir el embarazo si esto no ocurre espontneamente. Para cumplir estos objetivos, las pacientes
deben ser controladas al menos en nivel secundario y ojal en nivel terciario en un centro que pueda
resolver las patologas fetales y que cuente con una unidad neonatal acorde al alto riesgo de prematurez de
los embarazos mltiples.
Resumen del control en el gemelar monocorial

11-14 semanas
diagnstico precoz de la corionicidad y malformaciones estructurales evidentes
15-28 semanas
deteccin precoz y tratamiento de complicaciones graves susceptibles de terapia
fetal (STFF y RCF selectivo de aparicin temprana)
29-37 semanas
deteccin precoz de complicaciones, especialmente aquellas que requieran
interrupcin del embarazo (STFF, RCF selectiva de aparicin tarda, secuencia
anemia-policitemia)
285
PARTO PREMATURO
El parto prematuro es el principal contribuyente a la mayor tasa de morbimortalidad que presentan
los embarazos gemelares en comparacin a los embarazos nicos. Disminuir la tasa de prematurez en
embarazos gemelares es uno de los principales objetivos del cuidado prenatal en estos embarazos. Se
estima que un 50% de los gemelares nacer antes de las 37 semanas, de modo espontneo, o bajo
indicacin mdica por algunas de las complicaciones del embarazo.
Prediccin de riesgo
La deteccin de acortamiento cervical por medicin ultrasonogrfica, es un buen predictor del
riesgo de parto prematuro, y debe ser incorporada al manejo del embarazo gemelar. Como indicamos antes,
recomendamos efectuarla cada 3 semanas desde las 22-24 semanas y hasta las 32 semanas.
Prevencin del Parto Prematuro
Se han descrito diversas conductas orientadas a prevenir el parto prematuro; se inicia con la
educacin a la paciente para que consulte precozmente ante el inicio de sntomas. A continuacin,
analizaremos la evidencia disponible para las conductas ms relevantes:
Reposo en cama: los estudios randomizados controlados y metaanlisis han demostrado que el reposo
en cama en el hospital no disminuye la tasa de parto prematuro o la mortalidad perinatal en los
gemelares. Tampoco existe evidencia que apoye la restriccin de actividades o abandono del trabajo,
sin embargo la mayora de las pacientes presentar bastante malestar abdominal asociado al tamao
uterino, que harn necesaria la reduccin de la actividad fsica desde las 26-28 semanas.
Cerclaje: no es efectivo en reducir la tasa de parto prematuro, e incluso puede aumentar el riesgo.
Tocolisis profilctica: no ha demostrado utilidad en reducir la tasa de parto prematuro en embarazo
gemelar (tampoco en embarazos con feto nico).
Progesterona vaginal: si bien la progesterona ha demostrado su utilidad en reducir el riesgo de parto
prematuro en ciertos grupos (mujeres con un parto prematuro previo o mujeres con cuello corto), esto
no es verdad en embarazo gemelar. Los estudios randomizados con progesterona (vaginal o
intramuscular) demuestran que no es til en reducir el riesgo de parto prematuro en gemelos. Un tema
de debate es el uso de progesterona en mujeres con embarazo gemelar y cuello corto; en este caso
nosotros la indicamos, pero reconocemos la ausencia de evidencia suficiente.
Pesario vaginal: el pesario de Arabin parece ser una herramienta til en reducir el riesgo de parto
prematuro en mujeres con cuello corto. Sin embargo, los estudios no han demostrado el beneficio del
pesario en reducir el riesgo de parto prematuro en mueres con embarazo gemelar. Un tema de
discusin es el uso del pesario en mujeres con embarazo gemelar y cuello corto; la informacin al da de
hoy no es suficiente como para una conclusin definitiva.
Corticoides: los grandes estudios, que han demostrado la utilidad del uso de corticoides en disminuir las
complicaciones perinatales en recin nacidos prematuros, se han realizado en gestaciones nicas; no
existiendo estudios especficos que hayan demostrado la utilidad en gestaciones mltiples. Sin embargo
no existe una razn biolgica por lo cual estos frmacos podran no beneficiar de modo similar a fetos
en gestaciones mltiples; recomendamos que las pautas de administracin de corticoides en gemelares,
sigan las mismas lneas que las de embarazos nicos.
Manejo del Parto Prematuro en Embarazo Mltiple

Se recomienda el mismo manejo que en embarazos con feto nico; de modo que si una paciente
ingresa en trabajo de parto prematuro se debe intentar tocolisis e induccin de maduracin pulmonar con
corticoides. Se debe evitar el uso de betamimticos por el riesgo reportado de edema pulmonar agudo, el
que puede ocurrir hasta en el 20% de las pacientes. Dentro de las opciones teraputicas, est la
administracin de Nifedipino y atosiban, en dosis similares a las indicadas en embarazo nico
286
RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO FETAL (RCF)

Corresponde a los fetos con una estimacin de peso ecogrfica menor al percentil 10 para la Edad
gestacional. Los gemelares tienen una incidencia mayor de restriccin de crecimiento fetal (RCF), por lo que
el crecimiento fetal debe ser cuidadosamente evaluado (cada tres semanas desde las 24 semanas en
adelante). El porcentaje de recin nacidos pequeos para la edad gestacional es de 27% en gemelos y 46%
en triples.
Algunos autores consideran esta restriccin como fisiolgica, pues la mayora de las veces se trata
de fetos pequeos, pero simtricos; sin embargo, los gemelos pequeos para la edad gestacional al nacer
tienen el mismo riesgo perinatal que los nios de embarazos nicos con esta condicin. Por ello, en la
prctica clnica, recomendamos usar las mismas tablas de crecimiento intrauterino que usamos para
embarazos nicos, efectuando el diagnstico y tratamiento de la RCF del mismo modo que lo hacemos en
embarazos con feto nico.
RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL SELECTIVA
La RCF selectiva ocurre en un 12% de los gemelos y se origina en una insuficiencia placentaria de
mayor proporcin, o exclusiva, para uno de los gemelos. El diagnstico diferencial debe hacerse con el
sndrome de transfusin feto-fetal o con aneuploida, malformaciones congnitas o infecciones que afecten
a uno de los gemelos. La RCF selectiva verdadera, es decir secundaria a insuficiencia placentaria, se
traduce en un aumento de la morbimortalidad para el gemelo ms pequeo, por lo cual es importante su
diagnstico oportuno y exacto.
Se define RCF selectiva como una diferencia de peso entre ambos fetos, mayor al 25% del peso del
gemelo ms grande, en presencia de un feto pequeo menor al percentil 10. La discordancia en peso se
calcula como diferencia en el peso estimado de ambos gemelos, expresado como porcentaje del peso del
feto ms grande.
Diagnstico discordancia
[(peso gemelo mayor peso gemelo menor)/peso gemelo mayor] x 100
Por ejemplo: si a las 28 semanas el feto ms grande pesa 1.000 gr y el ms chico 700 gr, tienen una
discordancia de 30%.
El manejo de gemelos discordantes vara segn la corionicidad y la edad de presentacin (precoz vs
tarda).
RCF Selectiva en Gemelos Bicoriales
La RCF selectiva en gemelares bicoriales se originan en la placentacin anmala de uno de los dos
gemelos, es decir, el mismo fenmeno que produce RCF en los fetos nicos, pero afectando en este caso a
solo uno de los dos gemelos.
En gemelos bicoriales que presentan RCF selectiva severa de instalacin precoz (antes de las 24
semanas), es preferible no intervenir para maximizar las posibilidades del gemelo con crecimiento adecuado
a expensas de la muerte espontnea del gemelo con RCF.
En la RCF selectiva de inicio tardo, el manejo del gemelo con RCF es similar a lo recomendado para
embarazos nicos; y corresponde a una causa importante de parto prematuro por indicacin mdica. La
vigilancia fetal se realiza habitualmente combinando evaluacin del crecimiento, perfil biofsico y
velocimetra Doppler. La frecuencia y tipo de vigilancia fetal depender del grado de compromiso del
gemelo con RCF. Al igual que en gestaciones nicas, en gemelos bicoriales, la insuficiencia placentaria se
asocia a una secuencia de cambios en el perfil biofsico y Doppler que sugiere un deterioro progresivo del
gemelo afectado. La decisin del momento apropiado para la interrupcin del embarazo depender el grado
de compromiso de la UFP del gemelo afectado, y en un cuidadoso balance con los riesgos de la prematurez
para el gemelo sano.
287
RCF Selectiva en Gemelos Monocoriales

La razn principal para el desarrollo de la RCF selectiva en monocoriales es la discrepancia en el
tamao de las placentas, sin embargo, la presencia de anastomosis vasculares placentarias modifican la
evolucin de esta condicin.
La RCF selectiva de inicio precoz afecta el 10% de los monocoriales. Frente a la discordancia del
peso en gemelos monocoriales antes de las 28 semanas, se debe excluir, en primer lugar, el STFF ya que su
pronstico y tratamiento son muy diferentes. En la RCF selectiva precoz, el feto con RCF puede recibir
sangre oxigenada desde el feto normal, a travs de las anastomosis vasculares, mejorando su oxigenacin.
La cantidad y el tipo de flujo vascular cambian segn el nmero y tipo de anastomosis, lo cual determinar
una amplia variacin en el comportamiento clnico de la RCF selectiva.
Estas anastomosis modifican el comportamiento del doppler de arteria umbilical en el feto con RCF
(diferente a la RCF de un feto nico), reduciendo la utilidad del doppler como mtodo de evaluacin del
bienestar fetal en el feto con RCF selectiva. En la siguiente tabla se muestra la clasificacin, segn las
alteraciones del doppler de arteria umbilical, en tres patrones clnicos relativamente bien definidos.
Tipo
Tipo I.
Flujo
diastlico
presente
Caractersticas Clnicas
Bajo riesgo de bito del feto RCF y de
lesin cerebral del feto normal. Si el feto
con RCF evoluciona bien, es posible
interrupcin 34-35 semanas.
Tipo II.
FDA o FDR
permanente
Alto riesgo de bito del feto RCF predecible

por alteraciones del doppler. Bajo riesgo de
lesin cerebral intrauterina del gemelo
normal. Interrupcin 32 semanas o antes si
se altera el PBF o ducto venoso
Bajo riesgo de deterioro hipxico del feto
RCF, que normalmente sobrevive hasta
32 semanas. 10-15% de riesgo de bito del
feto RCF no predecible por alteraciones del
doppler. 10-15% de riesgo de lesin
cerebral del feto normal. Interrupcin 3234 semanas.
Tipo III.
FDA o FDR
intermitente
Anatoma Placentaria
Territorios
placentarios
desiguales.
Anastomosis AV grandes que compensan
en gran parte la desigualdad de los
territorios placentarios. Anastomosis AA
pequeas o ausentes.
Territorios placentarios muy desiguales.
Menores anastomosis AV que compensan
parcialmente la gran discordancia de los
territorios placentarios. Anastomosis AA
pequeas o ausentes.
Territorios placentarios muy desiguales.
Una gran anastomosis AA que compensa
en gran parte la discordancia de los
territorios placentarios, pero que conlleva
un alto riesgo de transfusin feto-fetal
aguda, que causa la muerte fetal
inesperada.
Si se presume de modo inminente la muerte espontnea, previo a la viabilidad fetal, de uno de los
gemelos, el feticidio selectivo por oclusin del cordn umbilical podra proteger mejor al gemelo con
crecimiento adecuado de los efectos colaterales del bito espontneo, sin embargo esta conducta debe ser
discutida por un comit de tica. Se ha realizado con xito la coagulacin con lser de las anastomosis
vasculares (divisin placentaria) en embarazos gemelares monocoriales complicados con RCF selectiva y
grave compromiso del feto con RCF (flujo diastlico de arteria umbilical ausente o reverso). Al comparar esta
intervencin con el manejo expectante se observ una proporcin mayor de muerte del gemelo con RCF y
proteccin para el gemelo normal ante la muerte del gemelo con RCF.
La restriccin de crecimiento selectivo de inicio tarda afecta al 5% de los gemelares monocoriales;
el tipo de anastomosis placentarias y la evolucin clnica son diferentes a la de instalacin precoz y tienen en
general un buen pronstico con manejo clnico similar al descrito para los gemelares bicoriales con RCF
selectiva de inicio tardo.
288
MUERTE IN TERO DE UN GEMELO

La muerte de uno de los dos gemelos ocurre en el 30% de los gemelares durante el primer trimestre
del embarazo. La muerte de uno de los gemelos, antes de las 20 semanas de embarazo, no genera ningn
riesgo para el gemelo sobreviviente o la madre. En su manejo solo debemos preocuparnos de los aspectos
emocionales de los padres, al saber de la muerte de uno de los gemelos.
El riesgo de muerte para uno de los gemelos despus de las 20 semanas se describe entre 2-6%,
siendo mayor su incidencia en los gemelares monocoriales. La muerte de un gemelo in tero supone un
riesgo de muerte o secuelas neurolgicas para el gemelos sobreviviente, lo que depende de la corionicidad.
Las causas por las que puede ocurrir el bito de un feto en un embarazo mltiple, pueden ser
iguales a las de un embarazo nico (ej. malformaciones congnitas, aneuploidas, insuficiencia placentaria,
anomalas del cordn umbilical, desprendimiento prematuro de placenta y patologas maternas). Sin
embargo tambin puede relacionarse a enfermedades propias de la corionicidad como: el sndrome de
transfusin feto fetal, la secuencia TRAP y la transfusin feto fetal aguda.
La principal complicacin del bito de un gemelo, independiente de la corionicidad, es la
prematurez del otro (hasta un 75%), ya sea por decisin mdica o por inicio del trabajo de parto
espontneo.
Gemelos Bicoriales
En los gemelos bicoriales cada uno tiene su placenta, por lo que el bito de un gemelo no afecta al
sobreviviente. En algunos casos espordicos, el feto muerto puede producir un estado de CID crnica en la
madre, por liberacin de restos trofoblsticos. La CID slo puede aparecer en fetos de ms de 20 semanas, y
despus de 4 semanas de producida la muerte de uno de los fetos, por lo que esta situacin debe vigilarse
(Figura 5).
Gemelos Monocoriales
En estos casos el riesgo de secuelas neurolgicas (30%) o muerte (25%) del gemelo sobreviviente es
elevado, debido a las anastomosis placentarias que comunican la circulacin de ambos gemelos.
La morbilidad y mortalidad fetal del gemelo sobreviviente se explica por dos mecanismos:
Tromboembolismo: existe paso de cogulos o detritus celular desde el gemelo muerto hacia el gemelo
sobreviviente, por medio de las anastomosis vasculares placentarias, ocluyendo vasos sanguneos
arteriales y causando dao por isquemia en los tejidos fetales, principalmente riones y corteza
cerebral, adems de aumentar el riesgo de una CID.
Hipotensin: la prdida de resistencia vascular en el feto muerto, lleva a una exanguinacin del feto
sobreviviente desde el momento pre-mortem hasta un tiempo post-mortem no bien definido. Esta
situacin causa una anemia severa, con hipoperfusin tisular y riesgo de muerte o dao de mltiples
rganos fetales, en el gemelo sobreviviente. En particular, las lesiones neurolgicas son el principal
problema de feto sobreviviente, consistentes en: quistes porenceflicos, encefalopata multiqustica,
hidrocefalia, microcefalia, hidranencefalia, necrosis del cerebelo y necrosis medular, responsables de los
mayores problemas psicomotores del gemelo sobreviviente. Probablemente este mecanismo
hemodinmico es el principal responsable del dao, por lo que la aparicin de anemia en el feto
sobreviviente debe ser vigilada (Figura 5).
289
SNDROME DE TRANSFUSIN FETO- FETAL (STFF)

La transfusin crnica interfetal, puede ocasionar el STFF y la secuencia anemia-policitemia (SAP),
ambas son el resultado de un flujo sanguneo neto desequilibrado de un gemelo al otro a travs de
anastomosis AV. El STFF es una de las condiciones fetales que pueden llegar a consumir ms tiempo y
recursos de las unidades de medicina materno-fetal, por su gravedad y la tradicional impotencia mdica
ante sus consecuencias. El conocimiento actual de su fisiopatologa y la posibilidad de tratarlo con
fetoscopa y coagulacin de las anastomosis placentarias, ha cambiado radicalmente su pronstico en los
ltimos aos.
El STFF se presenta en el 10-15% de los gemelos monocoriales, principalmente biamniticos. La
base para su desarrollo es la presencia de flujo discordante a travs de anastomosis AV, desde el donante
hacia el receptor. Es muy probable que dicho flujo desequilibrado asociado a otros factores como la
discordancia de peso fetal, la distribucin desigual de las placentas o las inserciones de los cordones
(insercin velamentosa) sean el factor desencadenante para la presencia de este sndrome en casos
individuales.
Fisiopatologa
El STFF es un desorden hemodinmico severo que lleva a cambios adaptativos importantes;
independientemente de la fisiopatologa compleja de este sndrome, se acepta en general que el STFF est
asociado a cambios en la diuresis fetal que llevan a diferencias obvias en la cantidad de lquido amnitico y
el tamao de las vejigas.
Normalmente existen comunicaciones vasculares en las placentas monocoriales, con transfusin AV
bidireccional equilibrada. Si en un momento determinado la transfusin crnica se desequilibra: uno de los
fetos se transforma en donante y el otro en receptor. ste es el evento inicial y es muy probable que una vez
iniciada la enfermedad, tanto el feto donante como el receptor entren en un crculo vicioso que implica,
290
adems de las alteraciones hemodinmicas, la secrecin de sustancias vaso activas y cambios en la

regulacin del balance hdrico, provocando incluso un dao histolgico en los riones del feto donante y en
el corazn del receptor.
La consecuencia de la transfusin desequilibrada es un estado de hipervolemia en el gemelo
receptor. Inicialmente ste compensa con poliuria (origen del PHA), para luego terminar con aumento del
tamao auricular y de los factores natriurticos, con el desarrollo progresivo de insuficiencia cardiaca
(representado por hidrops fetal: edema en dos o ms compartimientos importantes) y finalmente bito
fetal.
El gemelo donante, por su parte, desarrolla oliguria, OHA, stuck twin (gemelo suspendido, que
parece flotar en la parte superior del tero producto de la presin del receptor con PHA) e hipovolemia
mantenida, con redistribucin de flujo, falla renal y graves alteraciones hormonales que tambin pueden
llevar a la muerte fetal.
Criterios diagnsticos y clasificacin del STFF
Los criterios diagnsticos del STFF se muestran en la siguiente tabla y se basan en el uso del bolsillo
mayo de lquido amnitico y el tamao de la vejiga
Criterios diagnsticos de STFF
Embarazo gemelar monocorial confirmado
Polihidroamnios en el receptor (bolsillo LA > 8 cm)
Oligohidroamnios en el donante (bolsillo LA < 2 cm)
Vejigas fetales discordantes con una muy grande en el receptor y una muy pequea o no visible en el
donante durante la mayor parte del examen
En general el STFF se presente entre las 16 y 26 semanas; despus de las 26 semanas tambin
puede desarrollarse, pero su evolucin es ms benigna y el soporte neonatal mejora el pronstico.
Es importante destacar que el diagnstico del STFF no tiene en cuenta las diferencias en el peso
fetal ni el estado del doppler fetal. Desde el punto de vista clnico, un nmero considerable de casos de STFF
se combinan con RCF selectiva, ms comnmente en el gemelo donante. Sin embargo, esto es irrelevante
para las decisiones teraputicas. Una vez se ha hecho el diagnstico, se puede clasificar en estadios de
severidad (clasificacin de Quintero), como se muestra en la siguiente tabla:
Estados de severidad: Clasificacin de Quinteros
Estado Caracterstica Clnica
I
La vejiga del donante es an visible
II
La vejiga del donante ya no es visible
III
Doppler francamente anormal en cualquiera de los 2 gemelos: arteria umbilical con FDA o FDR en
el donante o en el receptor y/o DV con flujo ausente o reverso en la onda A o vena umbilical con
flujo pulstil en el receptor.
IV
Hidrops en cualquiera de los 2 fetos
V
Muerte intrauterina de uno o ambos gemelos
Consecuencias del STFF

El STFF es, siempre, una condicin grave que tiene una alta tasa de morbilidad perinatal
(discapacidad neurolgica 40-80%) y mortalidad fetal (100% antes de las 20 semanas, 80% entre las 21 y 26
semanas) si no se trata, indicando la necesidad de terapia urgente una vez efectuado el diagnstico.
Tratamiento del STFF

El tratamiento de eleccin entre las semanas 15 y 28 es la coagulacin con lser de las anastomosis
placentarias, la cual revierte las manifestaciones del sndrome, y se asocia con una supervivencia global del
80-90% para por lo menos uno de los fetos. En lugares en donde la ciruga lser no sea posible, se podra
291
usar el amniodrenaje como medida paliativa. Este puede ser til prolongando la gestacin y mejorando la
supervivencia (50-60% en al menos un feto), pero corriendo con los riesgos de una tasa mucho ms alta de
discapacidad neurolgica (29-35% vs 11-16% con ciruga lser).
Amniodrenaje agresivo seriado: sacar 3-4 L de LA para descomprimir la circulacin fetal y

eventualmente hacer que la anastomosis crnica desequilibrada vuelva a restablecerse.
Fetoscopa lser con coagulacin de anastomosis placentarias: tiene mejor pronstico que el
amniodrenaje, con mejor sobrevida y menores secuelas neurolgicas. Se identifica con el amnioscopio
dnde estn las comunicaciones vasculares y se hace un mapa placentario. Se identifican las regiones
con anastomosis, y se coagulan las anastomosis en el ecuador vascular. El objetivo es lograr que la
placenta pierda sus conexiones entre los 2 territorios fetales y se desarrollen tericamente 2 placentas.
Luego se realiza el amniodrenaje hasta dejar el feto receptor con lquido amnitico normal. La
intervencin debe ser asistida por una ecografa.
SECUENCIA ANEMIA-POLICITEMIA (SAP)
La SAP es otra forma de transfusin crnica interfetal, se presenta de forma espontnea en el 3-5%
de los gemelares monocoriales, y es por lo general una complicacin del tercer trimestre. Se desarrolla en
presencia de anastomosis AV muy pequeas, que llevan a un flujo interfetal discordante, pero con una
velocidad y/o magnitud mucho menor que en el STFF; se desarrolla de este modo una transfusin crnica,
pero que permite una adaptacin fetal que evita los grandes trastornos hemodinmicos del STFF.
La SAP tambin puede ocurrir como una complicacin de la ciruga lser para el STFF al coagularse
de forma incompleta las anastomosis placentarias. Esta SAP (iatrognica) se presenta en el 2-6% de los
casos.
Ya sea de una forma espontnea o iatrognica, se debe buscar activamente por medio del uso
rutinario del doppler de la arteria cerebral media (ACM), ya que no se presentan otras manifestaciones. El
diagnstico prenatal se establece en base a las diferencias del peak de velocidad sistlica (PVS) de la ACM
(un modo de evaluar la existencia de anemia fetal). Una proporcin importante de casos de SAP se
diagnostican despus del nacimiento. Los criterios de diagnstico neonatal se basan en la presencia de
discordancia severa en los valores de hemoglobina y reticulocitos. En la siguiente tabla se muestran los
criterios de diagnstico pre- y postnatal de la SAP
Criterios diagnsticos de la secuencia anemia-policitemia
Prenatal
PVS-ACM > 1,50 MoM en el donante y
PVS-ACM < 0,80 MoM en el receptor
Postnatal
Diferencia de hemoglobina > 8,0 g/dl y
Tasa de reticulocitos (donante/receptor) > 1,7
El pronstico de los casos espontneos de SAP es generalmente bueno y la mayora de las veces
puede ser manejado de forma expectante. La SAP iatrognica es generalmente ms agresiva y requiere
tratamiento. La terapia se indica normalmente si la discordancia de los PVS de la ACM progresa rpidamente
o si se observan signos de hidrops en el donante. El tratamiento de eleccin es la ciruga lser; aunque esta
resulta de mayor dificultad que el tratamiento inicial, por la existencia de LA normal en donante o LA teido
debido a la ciruga anterior. Un esquema de tratamiento alternativo, que ha conseguido buenos resultados,
lo constituyen las transfusiones intrauterinas peridicas en los donantes. Estas se deben realizar
preferiblemente por va intraperitoneal para reducir al mnimo el paso rpido de sangre al receptor.
TRANSFUSIN FETO-FETAL AGUDA

La transfusin feto-fetal aguda ocurre en log gemelares monocoriales, producto de las ya
mencionadas anastomosis, cuando hay una cada repentina de la presin arterial y/o de la frecuencia
cardaca en uno de los 2 fetos. Esto conduce a una masiva transfusin unidireccional y a una exanguinacin
292
aguda de un gemelo en la circulacin del otro. Las consecuencias dependen de la magnitud y de la duracin
de la transfusin. La magnitud de la transfusin aguda depende del tamao, tipo y direccin de las
anastomosis entre los fetos; por lo que su efecto puede variar desde ninguna consecuencia hasta el dao
cerebral o incluso la muerte del feto normal.
La transfusin feto-fetal aguda puede ocurrir en 3 situaciones:
Despus de la muerte de un feto: la transfusin se produce desde el feto que sobrevive hacia el feto
muerto. El gemelo sobreviviente tiene un riesgo de lesin cerebral del 18-34% y de muerte como
consecuencia de la exanguinacin aguda del 15%.
Con los 2 fetos vivos: se cree que estos accidentes son la causa de lesiones cerebrales postnatales
inexplicables en gemelares monocoriales de evolucin aparentemente normal. Como se mencion
antes, es una de las complicaciones tpicas de la RCF selectiva tipo III. La causa ms probable es la
aparicin de un episodio de bradicardia/hipotensin en uno de los gemelos. Los estudios doppler han
demostrado una masiva transfusin feto-fetal aguda durante episodios de bradicardia fetal en gemelos
con anastomosis AA grandes, lo que puede implicar consecuencias devastadoras. El donante agudo
estar expuesto a un alto riesgo de lesin cerebral o muerte. A su vez, el receptor agudo puede tolerar
la transfusin repentina o morir a causa de la hipervolemia. La muerte fetal puede ser tanto la causa
como la consecuencia de una transfusin feto-fetal aguda. Por lo tanto, cuando se diagnostica una
muerte fetal nica o doble en monocoriales, es imposible saber lo que pas en primer lugar.
Durante el parto: este es un accidente poco frecuente, con una incidencia del 1,8-5,5%, que se presenta
en el segundo feto despus del nacimiento del primer gemelo, llevando a valores de hemoglobina muy
discordantes. El diagnstico diferencial con la SAP se hace basado en el recuento de reticulocitos, el cual
es normal en la transfusin intraparto debido a la naturaleza aguda del evento. A pesar de que no hay
grandes series, la experiencia clnica sugiere que el pronstico de esta entidad es bueno. No obstante
hay algunos casos reportados de muerte fetal
SECUENCIA PERFUSIN ARTERIAL RETRGRADA (TRAP)

La secuencia TRAP o perfusin arterial retrgrada en gemelos, tambin conocida como gemelo
acardio, es una complicacin que se observa en 1/40.000 embarazos o en 1% de los gemelos monocoriales
(1/3 monocorial-monoamnitico y 2/3 monocorial-biamnitico).
La enfermedad consiste en que un feto normal (llamado gemelo bomba) perfunde al otro (llamado
gemelo acardio: no tiene cabeza ni corazn) por una gran anastomosis placentaria arterio-arterial,
entregndole sangre pobremente oxigenada desde los inicios de la gestacin, lo que impide su desarrollo
adecuado, especialmente del hemicuerpo superior. El gemelo acardio, adems de no tener corazn, suele
no desarrollar extremidades superiores ni cabeza: es un feto parsito. Existe un amplio espectro de formas
de presentacin del gemelo acardio.
El gemelo bomba debe perfundirse a s mismo y adems al acardio, que sobrevive gracias a ello.
Esto le genera al gemelo bomba, por aumento mantenido del gasto cardiaco, insuficiencia cardiaca
congestiva, con hidrops fetal y polihidroamnios, lo que suele finalizar en parto prematuro y bito del feto
bomba.
El diagnstico se efecta mediante la ecografa, y se basa en la visin de un feto con anatoma
normal y biometra acorde desde etapas tempranas de la gestacin, acompaado de otro feto severamente
malformado en el que habitualmente se reconocen extremidades inferiores; y en el polo superior suelen
observarse mltiples imgenes qusticas, pero es siendo difcil reconocer la cabeza o el corazn. La evolucin
espontnea de la patologa reporta un 50-70 % de mortalidad del gemelo bomba, con una tasa cercana al
80% de parto prematuro. El gemelo acardio acfalo no tiene posibilidad alguna de vivir. Con el tratamiento
actualmente disponible se ha demostrado un 80% de sobrevista del gemelo bomba y bajas tasa de parto
prematuro.
El diagnstico se efecta mediante ecografa, habitualmente en la ecografa 11-14 semanas. Su
principal diagnstico diferencial es con la malformacin discordante de uno de los gemelos (anencefalia en
un gemelo).
293
Tratamiento
Dado el mal pronstico de esta condicin, se requiere de un tratamiento apropiado. Se ha
intentado establecer factores pronsticos para definir qu casos deben ir a terapia fetal; entre ellos se ha
mencionado el compromiso hemodinmico del feto bomba, la relacin de tamao entre ambos gemelos y el
crecimiento progresivo del gemelo acardio.
Compromiso hemodinmico del gemelo bomba: hallazgo de hidrops fetal o alteracin de parmetros
ecocardiogrficos y del doppler fetal acorde con insuficiencia cardiaca.
Relacin de tamao entre ambos fetos: relacin entre la circunferencia abdominal (CA) de ambos fetos.
Se considera signo de mal pronstico cuando el parmetro en el feto acardio es igual o mayor al 50% del
gemelo bomba.
La evidencia ms reciente demuestra que se obtiene mejores resultados (mayor tasa de sobrevida y
menor tasa de parto prematuro) cuando el tratamiento se efecta entre las 12-16 semanas que en forma
ms tarda.
La terapia fetal incluye dos formas de tratamiento:
1. Oclusin del cordn umbilical del gemelo acardio (por ecografa o visin directa por fetoscopa)
2. Oclusin intrafetal del vaso principal del gemelo acardio, que incluye ablacin por radiofrecuencia,
alcoholizacin del vaso, uso de lser intersticial y coagulacin con monopolar
MALFORMACIN DISCORDANTE
Los gemelos monocoriales discordantes debido a anomalas fetales constituyen un problema
relativamente frecuente, las malformaciones estructurales fetales se presentan en hasta el 3% de los
monocoriales, lo que es 3 veces ms frecuentes que en los bicoriales o en los embarazos nicos. Las
malformaciones estructurales afectan a un solo de los gemelos monocoriales en ms del 80% de los casos.
Evidentemente una rareza, pero algo que si existe, los monocoriales tambin pueden tener discordancias en
el cariotipo.
Los gemelos con una malformacin discordante implican 2 problemas: la ansiedad de los padres y el
miedo a la muerte intrauterina del gemelo malformado, con sus respectivas complicaciones.
Afortunadamente, la frecuencia de los casos en los que la malformacin se asocia a un alto riesgo de muerte
intrauterina es baja.
GEMELOS MONOAMNITICOS
Corresponden al 1% de los monocigotos; clsicamente se ha reportado que tienen una mortalidad
perinatal de 500/1.000 nacidos vivos, a consecuencias de una elevada tasa de parto prematuro,
malformaciones congnitas y muerte fetal atribuida a accidentes por entrecruzamiento de cordones
umbilicales. Series ms recientes han reportado un pronstico perinatal mejor, con mortalidad de 100200/1.000 nacidos vivos, lo que no deja de ser preocupante. Su gnesis est dada por una divisin del cigoto
en los das noveno a duodcimo post-fecundacin con lo que ambos gemelos comparten los anexos
ovulares.
El diagnstico es por ecografa y el manejo de este tipo de gestaciones es controversial, tanto en el
esquema de vigilancia antenatal como en la decisin del momento de la interrupcin.
La ecografa sirve como mtodo de evaluacin de crecimiento fetal y tambin para observar
entrecruzamiento de cordones, pero es de poca utilidad para predecir accidentes secundarios a este hecho.
Si bien no existe un mtodo ideal para vigilar a estos gemelos, la gran mayora de los protocolos proponen el
uso de registro basal no estresante seriado y si ste presenta un patrn sugerente de compresin de cordn
umbilical, se debe pensar en una interrupcin pronta por el riesgo de muerte fetal, por supuesto
considerando la edad gestacional. La literatura reporta que la mortalidad fetal se eleva a contar de las 32
semanas por lo que algunos autores han planteado la interrupcin electiva del embarazo a esa edad
294
gestacional luego de administrar corticoides para induccin de madurez fetal. En nuestro centro sugerimos
llegar a las 34 semanas con la paciente hospitalizada y vigilancia antenatal diaria.
Respecto de la va de parto, si bien hay series antiguas en que se realiz parto vaginal en el 70% de
los casos, actualmente los gemelos monoamniticos se consideran como una indicacin de cesrea electiva
entre las 32 y 34 semanas.
GEMELOS FUSIONADOS O SIAMESES

Corresponde a gemelos monocigotos cuya divisin ocurre luego del duodcimo da postfecundacin, y ocurre de manera incompleta, de modo que los dos
fetos permanecen unidos en algn segmento corporal. Su Frecuencia:
es de 1/50.000 partos.
Diagnstico
El diagnstico se hace mediante la ecografa; se sospecha en la
primera ecografa y se confirma en la ecografa 11-14 semanas (Figura
6).
Visin de gemelos que no se separan
Gemelos que en exmenes seriados no cambian de posicin uno
respecto del otro y con las cabezas en hiperextensin.
En algunos casos se reporta el hallazgo de cordn umbilical con
ms de 3 vasos.
Clasificacin
Los gemelos fusionados se clasifican segn el sitio dnde se
unen:
Toracpagos (75%): unidos por el trax y la pared abdominal superior; suelen compartir estructuras
cardiacas, por lo que su pronstico postnatal es malo y estn fuera del alcance quirrgico.
o Onfalpagos: se consideran un subgrupo de los toracpagos. Son muy infrecuentes, pero de
buen pronstico ya que frecuentemente comparten solo el hgado, lo que se puede resolver
quirrgicamente.
Picpagos (20%): comparten el sacro y tienen un recto y vejiga comn. Tambin pueden acceder a
solucin quirrgica.
Isquipagos (5%): unidos por la pelvis. Pueden ser operados, pero suelen presentar compromiso severo
de los ltimos segmentos de la columna vertebral.
Cranipagos (1%): unidos por el crneo. Comparten estructuras del encfalo. Su pronstico depende del
grado de fusin y de la vasculatura involucrada.
Si el embarazo sigue su curso hasta etapas viables es fundamental una excelente revisin de la
anatoma fetal para determinar que rganos son compartidos y as dar un pronstico a los padres y
planificar una eventual ciruga de separacin postnatal. De especial utilidad es la ecocardiografa y la
resonancia magntica, en especial en los toracpagos y onfalpagos, ya que permite evaluar con alta
sensibilidad el compromiso cardaco y heptico.
Pronstico
El pronstico de los gemelos fusionados en general es muy malo. La mortalidad puede llegar a un
80% ya sea en vida fetal, neonatal o por complicaciones postoperatorias. Factores de buen pronstico para
una eventual ciruga son la presencia de corazones separados, ausencia de malformaciones congnitas
asociadas y no compartir estructuras seas importantes.
295
PARTO EN EMBARAZO GEMELAR

Edad gestacional promedio al parto:
Gemelos: 36 semanas
Triples: 33-34 semanas
Cudruples: 30-31 semanas
El 50% de los embarazos dobles, ms del 80% de los triples y la totalidad de las gestaciones de alto
orden tendrn un parto prematuro, siendo est la complicacin ms frecuente del embarazo mltiple y
causa principal de su elevada morbimortalidad perinatal.
MOMENTO IDEAL DE INTERRUPCIN

EMBARAZO GEMELAR
37-38 semanas
Tanto para bicorial como para monocorial
La mortalidad perinatal es menor cuando el parto gemelar se produce entre las 37-38 semanas,
asumiendo que el riesgo de sndrome de distrs respiratorio existe, pero no es el ms alto. Es decir, si el
embarazo gemelar cursa sin ninguna de las complicaciones descritas, se programar el parto de modo
electivo entre las 37-38 semanas.
VA DE PARTO EN EMBARAZO MLTIPLE

La va de parto recomendada es vaginal, si no existen contraindicaciones para ello. El trabajo de
parto puede ser espontneo o inducido. Para permitir el parto vaginal se requiere que ambos fetos se
encuentren en presentacin ceflica, lo que ocurre en el 40% de los gemelos de trmino como se muestra
en la siguiente tabla:
Presentacin de Gemelos de Trmino

Gemelo 1
Gemelo 2
Ceflica
Ceflica
Ceflica
Podlica
Ceflica
Transversa
Podlica
Cualquiera
Transversa
Cualquiera
Frecuencia
40%
25%
8%
26%
1%
Indicaciones habituales de cesrea electiva en embarazo gemelar:

Primer o segundo gemelo en presentacin no ceflica
Cesrea previa
Malformacin de uno o ambos fetos con indicacin de cesrea
Gemelos monoamniticos
Gemelos fusionados (siameses)
Embarazo con ms de 2 fetos
Intervalo entre los parto de los gemelos

Recomendacin: 15-30 minutos
Con monitorizacin continua: 60-70 minutos en ausencia de alteracin
296
Complicaciones del Parto

DPPNI
Prolapso de cordn
Compresin de cordn
30% de los fetos cambian de presentacin durante el expulsivo. Es importante que el obstetra sepa
hacer una versin interna para poder manejar esta situacin. El problema es que existe falta de
experiencia en esta tcnica dado que hoy en da la presentacin podlica tiene indicacin de cesrea.
Resumen Aspectos Ms Importantes

El embarazo mltiple en general es un embarazo patolgico y se asocia a un elevado riesgo de
complicaciones fetales (ej. parto prematuro) y maternas (ej. SHE). Es posible distinguirlos por su cigosidad
(dicigoto v/s monocigoto), pero desde el punto de vista clnico, es ms relevante distinguirlos por su
corionicidad (bicorial v/s monocorial).
El diagnstico de corionicidad se hace mediante ecografa, especialmente entre las 11-14 semanas, en que
es posible identificar el sitio de insercin de la membrana en la placenta con el signo lambda (bicorial) o
T (monocorial).
Existen complicaciones propias del embarazo gemelar: gemelos discordantes, bito de un gemelo, Sndrome
de Transfusin Feto-Fetal, secuencia TRAP, y gemelos fusionados; todas ellas son de manejo por especialista
en medicina materno fetal.
Importante recordar que el STFF es propio de los gemelos monocoriales, y principalmente de los
biamniticos.
Si el embarazo gemelar evoluciona sin complicaciones, este debe interrumpirse a las 37-38 semanas y, si
ambos gemelos estn en presentacin ceflica, es recomendable el parto vaginal.
297
Captulo 31.
MALFORMACIONES FETALES Y GENTICA PERINATAL
a mortalidad infantil en Chile ha disminuido considerablemente, principalmente

debido al mejor control prenatal, el que permite el diagnstico y tratamiento precoz
de condiciones maternas que afectan el bienestar fetal, o la pesquisa del riesgo fetal
de hipoxia para una intervencin oportuna.
En la medida que las situaciones de riesgo modificable son controladas, las
malformaciones fetales aumentan su participacin como causa de muerte. En pases desarrollados, las
malformaciones congnitas representan la primera causa de mortalidad infantil.
Mortalidad Infantil por Causas en Chile
Grupos de causas
Tasa por 1.000
1970
2003
Respiratorias
Infecciosas transmisibles
Perinatales
Mal definidas
Endocrino metablicas
Congnitas
Sistema nervioso
Traumatismos
Circulatorias
Digestivas
28,0
19
16,7
4,7
4,1
3,1
2,0
1,3
1,1
0,9
5,0
0,2
0,3
0,8
0,1
2,8
0,2
0,1
0,1
0,1
GENERALIDADES
Anomala congnita: alteracin del desarrollo que resulta en un defecto presente al momento del
nacimiento. Se considera anomala congnita mayor a aquella que requiere una intervencin mdica o
quirrgica significativa o tiene un impacto funcional o cosmtico. Ejemplo: ciruga cardiaca o ciruga de labio
leporino.
Frecuencia
Malformaciones mayores: 1-3% RN vivos
Malformaciones menores: 2-4% RN vivos
Hasta un 5-6% de los RN tiene alguna malformacin
Importancia de los defectos congnitos
25% mortalidad perinatal
50% mortalidad en infancia
50% severo hndicap mental/fsico
La ecografa antenatal es la base de la deteccin de malformaciones. La mayora de las
malformaciones ocurren en poblacin de bajo riesgo, de modo que la ecografa debe practicarse para este
fin, en toda la poblacin de embarazadas. La ecografa que evala la anatoma fetal se practica entre las 2024 semanas.
298
Malformaciones ms frecuentes (en orden decreciente)

1. Cardiacas (25-50%)
2. Sistema nervioso central
3. Genitourinarias
4. Otras
Causas de las anomalas congnitas
Anomalas cromosmicas
Genes mutantes
Factores ambientales
Herencia multifactorial
Causa desconocida
Definiciones
1. Malformacin:
Anomala intrnseca de la forma o estructura de un rgano o parte de ste, provocada por el desarrollo
anormal de un proceso embrionario.
2.
Deformacin:
Alteracin de la forma, posicin o estructura de una parte del organismo, secundaria a la accin de
fuerzas mecnicas anormales desarrolladas sobre una parte ya normalmente desarrollada (ej.: pie bot).
3.
Disrupcin:
Defecto morfolgico de un rgano o de una regin del organismo cuya formacin era inicialmente
normal, secundario a interferencia externa (ej.: banda amnitica).
4.
Aplasia:
Ausencia de una parte del organismo producida por una falla en el desarrollo normal (ej. aplasia cutis
congnita).
5.
Displasia:
Organizacin celular anormal que modifica la morfologa o la estructura original de un tejido u rgano
(ej. displasia esqueltica).
6.
Defecto:
Malformaciones que involucran a un solo rgano o sistema.
7.
Sndrome:
Patrn reconocido de mltiples anomalas (malformaciones, disrupciones o displasia) que afectan a
mltiples reas del desarrollo y tienen una etiologa en comn.
8.
Secuencia:
Conjunto de cambios funcionales o anomalas estructurales derivados de una nica malformacin,
disrupcin o deformacin, que puede ser conocida o sospechada (ej. Secuencia Potter).
9.
Asociacin:
Combinacin estadstica (no por azar) de diversas anomalas congnitas, que no puede ser catalogada
como Defecto o Sndrome.
Diagnstico
Para el diagnstico y manejo de malformaciones fetales se requiere de un equipo interdisciplinario
conformado por gineco-obsttras especialistas en medicina maternofetal, neonatlogos, genetistas y
299
psiclogos. Es preciso hacer el mximo esfuerzo para obtener a tiempo el diagnstico de las
malformaciones, ya que esto aumenta la sobrevida perinatal desde un 67% (si se hace postnatal) a un 83%
(si se hace antenatal). Algunas malformaciones incluso tienen tratamiento intrauterino.
Se usarn los siguientes elementos:
Historia clnica:
o Edad de los padres
o Antecedentes reproductivos: abortos, mortinatos
o Antecedentes familiares: enfermedad conocida, retardo mental, alteracin del desarrollo
(pedigr)
Examen fsico:
o Padres: rasgos, presencia de malformaciones, CI, estatura
Imgenes
o Ecografa fetal
o Resonancia magntica fetal
Exmenes de laboratorio:
o Cariotipo fetal y/o parental
o Exmenes bioqumicos como:
Screening metablico
Determinaciones enzimticas directas, de sustratos o de productos
Estudios a nivel de ADN: secuenciacin, PCR, FISH
Estudio complementario:
o Aneuploida: clulas fetales
o Defectos metablicos: DNA fetal - tejidos fetales
o Infecciones perinatales: sangre fetal - lquido amnitico
o Malformaciones: ultrasonido - fetoscopa
Obtencin de muestras fetales:
o Amniocentesis
o Biopsia de vellosidades coriales
o Cordocentesis
Cmo mejorar la capacidad diagnstica?
Examen de 11-14 semanas: identifica el riesgo de aneuploidas y riesgo de alteraciones estructurales,
evala la presencia de malformaciones congnitas (ej. holoprocencefalia, gastrosquisis, megavejiga,
etc.)
Examen de 18-28 semanas: anatoma
Capacitacin, y certificacin de capacidades de todos los niveles de salud
Equipo multidisciplinario: apoyo a la madre y su familia
Tecnologa adecuada para el diagnstico: mejora la capacidad diagnstica en un 30% (malformaciones
cardiacas, fetales, GI).
Por qu hacer el diagnstico antenatal de malformaciones, dado que no hay opcin de aborto?
Para hacer una derivacin a un centro terciario, la confirmacin diagnstica y el manejo no debe
hacerse en el nivel primerio.
Si se reconoce al embrin-feto su calidad de persona humana, reconocemos tambin su derecho a
recibir medicina de acuerdo a los ms altos estndares. Es importante asegurar y proveer el tratamiento
ptimo para el embrin y/o feto afectado.
Es importante programar la interrupcin del embarazo y la va del parto ya que esto podra mejorar el
pronstico y disminuir la mortalidad perinatal. Por el contrario, si el feto posee una malformacin
incompatible con la vida (ej. anencefalia), debe privilegiarse la va vaginal, pese a la sospecha de un
compromiso en la oxigenacin fetal.
300
Siempre es relevante comunicar a los padres la informacin disponible acerca de las anomalas fetales y
sus secuelas.
Nunca olvidar el soporte psicolgico parental y el consejo perinatal.
Si el diagnstico certero no es posible, recordar que a pesar de su importancia, no es imprescindible en
el proceso mdico de cuidado y consejo materno-fetal.

En la medida que Chile toma un perfil epidemiolgico de pas desarrollado, las malformaciones fetales
aumentan su peso como causa de muerte infantil y perinatal. Se estima que 1-3% de los RN vivos son
portadores de malformaciones mayores, mientras que 2-4% portarn malformaciones menores. Estos
defectos congnitos darn cuenta del 25% de la mortalidad perinatal y del 50% de la mortalidad infantil.
Adems, los defectos congnitos explican el 50% de los defectos mentales y fsicos de la infancia. La
malformacin ms frecuente es la que afecta el sistema cardiovascular, seguido de aquellas del sistema
nervioso central y genitourinario. Las malformaciones fetales pueden ser causadas por mltiples noxas,
incluyendo anomalas cromosmicas, factores ambientales y herencia multifactorial. El diagnstico de las
malformaciones fetales no es sencillo, de modo que su abordaje incluye a un equipo interdisciplinario bien
preparado, especialmente porque el diagnstico antenatal de las malformaciones mejora la probabilidad de
sobrevida.
301
Captulo 32.
PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL
CONCEPTOS GENERALES
a incompatibilidad eritrocitaria se define como la presencia de uno o ms antgenos

en el glbulo rojo fetal que no estn presentes en el glbulo rojo materno. Esta
incompatibilidad eritrocitaria feto-materna puede generar una respuesta inmune
materna mediada por inmunoglobulinas, desencadenando lo que se denomina
isoinmunizacin eritrocitaria feto materna. La isoinmunizacin eritrocitaria fetomaterna, tambin llamada aloinmunizacin, se define como la presencia de anticuerpos maternos dirigidos
contra antgenos presentes en los glbulos rojos fetales.
Los anticuerpos maternos resultan de la respuesta inmune a un contacto anterior con los antgenos
durante una transfusin sangunea, un embarazo previo, el mismo embarazo o un trasplante. Los
anticuerpos maternos pueden atravesar la barrera placentaria y provocar hemlisis de los glbulos rojos
fetales portadores del antgeno. La hemlisis de los glbulos rojos fetales provoca anemia hemoltica e
hiperbilirrubinemia caractersticas de la enfermedad hemoltica perinatal (EHP) o eritroblastosis fetal.
La EHP tiene un amplio espectro de presentacin desde un cuadro subclnico hasta hidrops fetal y
muerte intrauterina. Se clasifica de leve a severa segn el grado de anemia y niveles de bilirrubina como se
muestra en la siguiente tabla
Niveles de severidad de la Enfermedad Hemoltica Perinatal

Hemoglobina
Clnica
Neonatal
Leve
> 12 g/dl
En general no requiere tratamiento postnatal o solo fototerapia
Moderada
9 12 g/dl
Anemia moderada e ictericia que puede requerir transfusin o
exanguneo-transfusin
Severa
< 9 g/dl
Anemia severa, con hematocrito menor a 15% e hidrops fetal que
requiere transfusin intrauterina o interrupcin del embarazo
dependiendo de la edad gestacional
La principal causa de EHP es la incompatibilidad ABO, seguida de la isoinmunizacin por RhD. El
amplio uso de inmunoglobulina anti D para la prevencin de la isoinmunizacin por RhD en mujeres RhD (-)
no sensibilizadas ha disminuido la incidencia de EHP secundaria a isoinmunizacin por RhD. Sin embargo, el
glbulo rojo tiene ms de 400 antgenos, de los cuales se han descrito ms de 50 relacionados con el
desarrollo de EHP en todo su espectro.
Los antgenos de los glbulos rojos son parte de glicoprotenas expuestas en la superficie
extracelular de la membrana del eritrocito; los ms comnmente reconocidos son los del grupo ABO y los
del sistema Rhesus (D, d, E, e, C, c). Adems, existe un grupo de otras glicoprotenas menos frecuentes, que
tambin pueden estar presentes en la membrana de los eritrocitos como el sistema Kell, Duffy, MNSS, Lewis
y Kidd; todos ellos capaces de generar una respuesta inmune. En general, los anticuerpos anti glbulos rojos
distintos al RhD, son llamados anticuerpos irregulares o anticuerpos no clsicos y pueden ser detectados en
la sangre materna mediante el test de coombs indirecto.
La prevalencia de anticuerpos maternos contra antgenos fetales vara en las distintas poblaciones.
Los estudios muestran un 1,2% de mujeres embarazadas aloinmunizadas, un tercio de los casos corresponde
a anticuerpos contra antgenos capaces de producir enfermedad hemoltica perinatal.
Los factores de riesgo ms importantes para presentar isoinmunizacin eritrocitaria son la
multiparidad o la exposicin a transfusiones sanguneas.
302
Sensibilizacin
Se denomina sensibilizacin a la generacin de anticuerpos por la madre; la sensibilizacin es
detectada mediante una test de Coombs indirecto ( 1:16). Para que se produzca la sensibilizacin se
requiere: incompatibilidad feto-materna, hemorragia transplacentaria fetomaterna; adecuada capacidad
inmunognica del antgeno fetal y reactividad del sistema inmune materno
Durante la gestacin normal, el pasaje de sangre fetal a la madre no sobrepasa 0,1-0,2 ml, y la
cantidad mnima para gatillar una respuesta inmune es de 0.25 ml, por lo que este traspaso normal no
estimulara al sistema inmunolgico competente. Sin embargo, se observ que el paso de sangre fetal a la
madre es significativo durante el parto, momento en el que la sensibilizacin es posible.
Enfermedad Hemoltica Perinatal

La Enfermedad Hemoltica Perinatal (EHP) o Eritroblastosis Fetal es una patologa que condiciona
alto riesgo de morbimortalidad para el feto y el recin nacido, y que se establece por incompatibilidad
sangunea materno fetal, habitualmente al factor Rh.
En el feto se desarrolla una anemia hemoltica cuando la madre posee o desarrolla anticuerpos
contra antgenos del glbulo rojo fetal; estos anticuerpos atraviesan la placenta, se unen a los glbulos rojos
fetales produciendo hemlisis masiva y dando origen al cuadro de EHP (Figura 1).
Para que la EHP ocurra, deben existir 3 condiciones
1. Que el anticuerpo producido por el sistema inmunolgico materno atraviese la barrera placentaria y
pase a la circulacin fetal
2. Que el anticuerpo materno acte sobre el antgeno fetal en forma especfica
3. Que el anticuerpo est constituido por una inmunoglobulina que, una vez unida a los glbulos rojos
fetales, pueda provocar su aglutinacin y posterior hemlisis
Factores de Riesgo para Inmunizacin y Enfermedad Hemoltica Perinatal

Antecedente de transfusin incompatible
Cigosidad del conyugue
Nmero de embarazos
Placenta previa y DPPNI
Parto
Procedimientos obsttricos: cesrea, AMCT, versin externa, alumbramiento manual, cordocentesis, BVC
Aborto, embarazo ectpico
Drogadiccin endovenosa
En orden de frecuencia, se produce EHP por incompatibilidad sangunea materno-fetal a:

Grupo ABO (66%)
Factor Rh (33%)
Otros antgenos (1%)
303
Grupo ABO
La incompatibilidad ABO es la causa ms frecuente de EHP, pero en general se trata de un cuadro
de gravedad leve o moderada; no requiere de exanguneo transfusin para tratarla, y la hiperbilirrubinemia
neonatal en estos casos se controla bien con fototerapia. Ms an, pese a que se estima que 20% de los
binomios madre-hijo tienen incompatibilidad por ABO, slo un 5% son afectados clnicamente; el resto son
entidades subclnicas y no requieren tratamiento. Esto se explica porque la mayora de los anticuerpos AntiA y Anti-B son IgM, los cuales no cruzan la placenta. Adems, los glbulos rojos fetales tienen menos sitios
antignicos A y B que los del adulto. Tiene una recurrencia de 80-90% en embarazos futuros.
ISOINMUNIZACIN POR GRUPO RhD

La incompatibilidad por Rh, al contrario de la incompatibilidad ABO, suele ser una enfermedad muy
grave. La historia clsica es de un primer embarazo en que la madre Rh (-) se sensibiliza por un feto Rh (+) y
tiene una afeccin fetal leve; al enfrentar su segundo embarazo ya sensibilizada, desarrolla una afeccin
fetal grave. En los siguientes embarazos el pronstico fetal empeora. La incompatibilidad Rh (mujer Rh
negativa y esposo positivo) afecta al 5% de las parejas, y deben ser derivadas a control en consultorio de alto
riesgo obsttrico.
304
Riesgo de Sensibilizacin por incompatibilidad Rh (sin profilaxis)

Situacin clnica
Intraembarazo
Durante el parto
ABO Compatible
Aborto espontneo
ABO Incompatible
6-8 semana EG
10-12 semanas EG
Aborto provocado
Biopsia vellosidades coriales
Amniocentesis
% sensibilizacin
1-2 %
10 % primer embarazo
30 % segundo embarazo
50 % tercer embarazo
1-2 %
0%
1-4 %
4-5 %
50 %
2%
Como se observa, el riesgo de sensibilizacin es mayor al momento del parto, siendo mayor a
mayor nmero de parto. Como se ver ms adelante, la profilaxis reduce significativamente estos riesgos. Se
ha demostrado que la incompatibilidad ABO confiere una proteccin, aunque parcial, contra la
isoinmunizacin anti RhD; adems, un tercio de la poblacin Rh(-) est genticamente determinada a no
responder al antgeno.
Fisiopatologa del Dao Fetal por Incompatibilidad Rh
La respuesta inmunolgica primaria al antgeno Rh es lenta (requiere semanas a meses) y los
anticuerpos iniciales son IgM, de alto peso molecular (900.000), y no atraviesan la placenta. Ms tarde se
producen IgG, de bajo peso molecular (160.000), que cruzan la placenta y ocasionan la hemlisis fetal.
Las subclases de IgG presentes en la enfermedad hemoltica perinatal son las IgG1 e IgG3; las
variaciones observadas en la gravedad de la enfermedad hemoltica neonatal pueden ser explicadas por las
diferencias en las subclases y alotipos de IgG.
La severidad de la enfermedad hemoltica neonatal es lineal con los ttulos de anticuerpos IgG1;
todas las muertes fetales han ocurrido en nios cuyas madres tenan anticuerpos IgG1. Por otra parte, existe
una mayor variacin en la gravedad cuando se trata de anticuerpos IgG3. No se han encontrado muertes
entre nios en los cuales el nico anticuerpo detectado fue IgG3.
Consecuencias de la Sensibilizacin
La sensibilizacin materna por Grupo RhD puede ocasionar diferentes manifestaciones fetales,
entre las que se incluyen:
Aborto
Muerte fetal
Diferentes formas clnicas de enfermedad hemoltica perinatal (EHP):
PREVENCIN DE LA ISOINMUNIZACIN POR GRUPO RhD y la EHP
Como se indic antes, la Isoinmunizacin por RhD se asocia a EHP severa, con consecuencias
potencialmente fatales para el RN. Sin embargo, la isoinmunizacin por RhD puede y debe ser prevenida.
Este manejo es resorte de mdicos generales, quienes deben contribuir con conocimientos precisos al
respecto. El manejo de la paciente ya sensibilizada es, sin embargo, una situacin que debe ser manejada
por el especialista en medicina materno-fetal.
Hasta el momento las estrategias han resultado ser efectivas, as por ejemplo, en los aos 60, la
principal causa de Hidrops Fetal era la isoinmunizacin RhD (Hidrops fetal inmunolgico), mientras que hoy
la mayora de los casos de Hidrops Fetal son de tipo no-inmunolgico (y tiene muchas otras causas).
Diagnstico de la Sensibilizacin
Se debe solicitar grupo, Rh y Test de Coombs Indirecto, a toda paciente embarazada al inicio del
control prenatal. Si se identifica una embarazada Rh (-), se debe solicitar la clasificacin sangunea de la
305
pareja. Si el progenitor del embarazo es Rh (-), la madre puede continuar su control prenatal en nivel
primario, ya que no se establecer incompatibilidad materno fetal por Rh.
En caso contrario, si la pareja es Rh (+), es probable que se desarrolle la incompatibilidad sangunea
y por lo tanto, la madre deber tener un seguimiento especial para la prevencin de la isoinmunizacin.
En caso de madres Rh (-) sensibilizadas, SIEMPRE debern ser controladas en nivel secundario o
terciario, ya que ser preciso evaluar la existencia de anemia fetal (mediante AMCT o doppler de arteria
cerebral media) y realizar transfusin intrauterina (mediante cordocentesis) cuando sea necesario.
Se debe tomar coombs indirecto en toda paciente embarazada, no solo a las Rh (-), al inicio del
control prenatal, ya que puede existir sensibilizacin a otros grupos que tambin producen hemlisis fetal.
Profilaxis de Isoinmunizacin por RhD

La profilaxis para la isoinmunizacin por RhD se efecta administrando a la mujer una dosis de
Inmunoglobulina anti-D por va intramuscular. La Ig anti-D se une a glbulos rojos fetales en sangre materna
impidiendo su reconocimiento por el sistema inmune.
La dosis estndar de inmunoglobulina anti-D es de 250-300 g; esta cantidad neutraliza hasta 25-30
ml de sangre Rh (+) que pasa a la circulacin materna. En partos que tienen riesgo de hemorragia
fetomaterna mayor de 30 ml (placenta previa, DPPNI, bito fetal), debe solicitarse un test de KleihauerBetke, que permitir precisar qu dosis adicional deber administrarse para lograr la profilaxis buscada.
Si durante el embarazo existe hemorragia transplacentaria importante, pueden usarse hasta 600 g
de inmunoglobulina anti-D sin riesgo de hemlisis fetal significativa (por la administracin pasiva de
anticuerpos). Si la hemorragia excede los 50 ml, y la gestacin es de 32 o ms semanas, debe discutirse la
eventual extraccin fetal. Si la hemorragia >50 ml ocurre antes de las 32 semanas, probablemente lo
correcto es practicar una cordocentesis que permitir determinar grupo, Rh y hematocrito fetal, as como
practicar transfusin intravascular, si es necesario.
Muchas veces llamamos a la Inmunoglobulina anti-D Rhogam, sin embargo este es el nombre de
una forma farmacutica de la Ig Anti-D (Rhogam), existiendo otras (IGAMAD, HyperRho, Rhesogamma,
Inmunoglobulina Humana Anti-D)
Manejo de Rh (-) No sensibilizada

En la figura 2 se ilustra el esquema de manejo de la paciente Rh(-) no sensibilizada. El manejo de la
paciente Rh(-) sensibilizada es resorte del especialista y no se presenta en este manual.
1. Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita prenatal. Esto permite diferenciar a las Rh (-) no
sensibilizadas, las que se manejan en el nivel primario, respecto de aquellas sensibilizadas que sern
derivadas a centro especializado.
2. Indicar profilaxis durante el embarazo a toda mujer Rh (-) no sensibilizada con pareja Rh (+), en los
siguientes casos:
a. Aborto o amenaza de aborto
b. Embarazo ectpico o mola hidatiforme
c. Si la paciente es sometida a procedimientos de diagnstico antenatal invasivos, como AMCT o
cordocentesis
d. En caso de trauma abdominal o metrorragia de la segunda mitad del embarazo
e. A las 28 semanas de embarazo debe solicitarse un nuevo test de coombs indirecto; si persiste
no sensibilizada (test de coombs indirecto negativo), indicar la profilaxis. El riesgo de
sensibilizacin intra-embarazo es cercano al 1%, y se reduce a 0,1% con la profilaxis.
3. Si la paciente no puede costear la profilaxis a las 28 semanas, entonces se vigilar con test de coombs
indirecto cada 4 semanas, hasta el parto.
4. Indicar profilaxis en el postparto inmediato (24-72 horas):
a. Obtener grupo y Rh del RN y coombs directo en sangre de cordn. Si el RN es Rh (+) o Rh (-) Du
(+) -ver explicacin ms abajo-, con coombs directo negativo, indicar profilaxis. El riesgo de
sensibilizacin postparto es de 10%, y se reduce a 1% con la profilaxis.
306
b.
5.
Si se sospecha hemorragia transplacentaria, realizar test de Kleihauer Betke para cuantificar la

hemorragia. Administra 300 g de Inmunoglobulina anti-D por cada 30 ml de sangre Rh (+)
c. Si se omiti la profilaxis 24-72 h posparto, puede an administrarse hasta 4 semanas despus
del parto
Si la madre recibe sangre Rh (+), debe administrrsele al menos 300 g de inmunoglobulina anti-Rh por
cada 30 ml de sangre Rh (+). Al da siguiente debe realizarse test de Coombs para verificar que se ha
alcanzado un "exceso de anticuerpos".
Qu Mujeres Embarazadas No Necesitan Profilaxis?

Rh (-) sensibilizada
Rh (+)
Rh (-) con hijo Rh (-)
Rh (-) con hijo Rh (+) y test de coombs directo (+)
Rh (-) con cnyuge Rh (-)
Rh (-), Du (+): El sistema Rh en la especie humana est representado en su genotipo por 6 genes
alelomorfos que ocupan 6 sitios fijos o loci en cada cromosoma. Ellos son: C-c-D-d-E-e. Alrededor de la
sexta semana de gestacin, el antgeno Rh est expresado en los glbulos rojos humanos. El 45% de los
individuos Rh positivos es homocigoto al factor D, y el 55% restante es heterocigoto por haber heredado
un factor D positivo y otro negativo de sus progenitores. Algunas madres son clasificadas como Rh (-),
Du (+). El factor Du es un D dbil, frecuentemente hallado en la raza negra. Genticamente, la paciente
Du (+) es Rh (+), y no requiere profilaxis con gamaglobulina anti D.
307
Resumen de Aspectos ms Importantes

La enfermedad hemoltica perinatal se origina por el paso de anticuerpos dirigidos contra los glbulos rojos
fetales desde la madre sensibilizada. El principal antgeno del glbulo rojo fetal que se asocia a problemas
graves por Isoinmunizacin materna es el Rh-D. En el primer control prenatal debe solicitarse el estudio de
grupo, Rh y test de coombs indirecto a la mujer embarazada.
Si es Rh (-) no sensibilizada y su pareja es Rh (+), requiere profilaxis para Isoinmunizacin mediante
administracin a las 28 semanas de embarazo de inmunoglobulina anti Rh-D.
Luego del parto, si el RN es Rh (+) con test de coombs directo negativo, se administrar una nueva dosis de
inmunoglobulina para profilaxis, dentro de las 72 horas post parto.
308
Captulo 33.
SEMIOLOGA GINECOLGICA
ara la consulta ginecolgica apropiada, es necesario realizar una completa

anamnesis orientada al motivo de consulta, con una buena descripcin de los
sntomas y recopilando los antecedentes de la paciente. Es esencial dominar una
buena tcnica del examen fsico general y ginecolgico, para as encontrar signos
que nos ayuden a confirmar o descartar nuestra sospecha diagnstica. Es
fundamental, trasmitir confianza y respeto a la paciente, no olvidando los aspectos
psicolgicos implicados en esta rea de la medicina.
En este captulo se revisarn generalidades de la semiologa ginecolgica, para as en los captulos

posteriores describir de manera ms especfica la semiologa y la orientacin diagnstica y teraputica de los
cuadros ginecolgicos ms importantes.
Motivos de Consulta Frecuentes:
Control sano: Toda mujer en edad reproductiva debiese ir una vez al ao al gineclogo
(Papanicolaou).
Planificacin familiar: Mtodos naturales y artificiales.
Trastornos del flujo rojo: Metrorragia, oligo-amenorrea.
Leucorrea: Flujo genital de cualquier tipo. Es ms frecuente que los trastornos del flujo rojo.
Algia plvica: Menos frecuente que los anteriores. Si es cclica lo ms probable es que sea de causa
ginecolgica. Por el contrario si es intermitente o no cclica lo ms probable es que sea otro el
origen.
Infertilidad: Incapacidad de concebir cuando una pareja lleva un ao con actividad sexual regular
sin mtodos anticonceptivos.
Climaterio: Cambios perimenopausia por dficit de estrgenos. Se debe saber cundo y con qu
tratar.
Tumor abdominal o lesin tumoral genital.
Prolapso genital.
Trastornos de la miccin: principalmente por incontinencia.
Sexualidad: disfunciones sexuales que no siempre aparecen en la primera consulta.
Patologa mamaria.
Antecedentes Ginecolgicos y Obsttricos
Edad y estado civil: Identificar si tiene pareja estable.
Actividad sexual (activa o inactiva): Siempre preguntar: Averiguar mtodo anticonceptivo y riesgo
de dicha actividad.
Frmula obsttrica (FO): embarazo(s) de trmino (ms de 37 semanas)/embarazo(s) de pre-trmino
(menos de 37 semanas)/aborto(s) espontneo(s)/ aborto(s) provocado(s)/ hijos vivos. Consignar va
de parto (cesrea, frceps, vaginal) y temporalidad de los partos vaginales:
o Si tuvo gemelos de pre-trmino: 01002
o Si adopt: 00001
o El embarazo ectpico se considera como aborto espontneo. No es provocado.
Mtodo anticonceptivo (MAC): describir si la paciente usa condn, mtodo natural, anticonceptivo
oral (ACO), anillo, parche, implante o dispositivo intrauterino (DIU) T de cobre o Mirena.
Fecha de ltima regla o menstruacin (FUR o FUM): primer da de la ltima menstruacin. Se habla
de FUR segura cuando la paciente recuerda la fecha con precisin y de confiable cuando existe un
309
patrn regular en los ciclos y no se ha utilizado anticoncepcin hormonal los 3 meses previos, ni
estaba dando lactancia.
Caracterizacin de menstruaciones: nmero de das que dura la menstruacin en letra romana e
intervalo de das entre cada ciclo en nmero arbigo (ej.: IV/30).
Papanicolaou (PAP): en pacientes con actividad sexual. Consignar fecha de ltima toma y resultado
de citologa. La recomendacin actual es tomarlo desde los 21 aos. Independiente si inici
actividad sexual antes.
Mamografa: habitualmente en pacientes mayores de 40 aos. Consignar fecha de ltima toma e
informe radiolgico (BI-RADS). Si existe antecedente familiar de primer grado de cncer de mama,
iniciar estudio 10 aos previos al diagnstico de cncer del familiar o a los 40 aos.
Algia plvica (presente o ausente): caracterizar si es cclica, intermitente o continua, y si es a la
palpacin o espontnea.
o Dismenorrea: algia plvica asociada a la menstruacin
o Dispareunia: algia plvica asociada a la relacin sexual
Antecedentes quirrgicos o de enfermedades relacionadas: quiste ovrico, mioma, lesin anexial,
cesrea, esterilizacin quirrgica, etc.
Vocabulario Ginecolgico:
o
Paridad: nmero de hijos que ha parido la mujer

Nulpara: ningn parto
Primpara: primer parto
Multpara: al menos un parto
Gestante: nmero de embarazos cursados por la mujer, independiente de si abort o no. Por lo tanto
una mujer puede ser nulpara (si tiene slo antecedente de aborto) y multigesta.
Menstruacin:
Eumenorrea: intervalo y duracin normal
Amenorrea: sin menstruacin durante ms de 90 das o ms de la duracin habitual de 3 ciclos
menstruales
Primaria: si nunca ha menstruado
Secundaria: si en algn momento tuvo menstruaciones
Dismenorrea: dolor con la menstruacin. Puede ser de intensidad leve, moderada o severa.
Puede ser fisiolgica o patolgica si altera el funcionamiento normal de la persona.
Hipermenorrea o menorragia: reglas abundantes que conservan la ciclicidad (diferencia de +/2 das). Pueden ser 4 das con menstruaciones abundantes.
Hipomenorrea: regla que conserva el intervalo pero es de escasa cuanta. Es lo opuesto a
hipermenorrea. Puede ser de menos de 2 das o de 3-4 das con sangrado escaso.
Spotting: goteo intermenstrual.
Metrorragia: sangrado irregular, anormal y sin ningn patrn reconocible. Puede o no ser
abundante.
Menometrorragia: menstruacin que conserva la ciclicidad pero dura ms de 7 das. Puede o
no acompaarse de hipermenorrea.
Oligomenorrea: intervalos ms largos de lo normal, desde 35-90 das entre menstruaciones.
Polimenorrea: intervalos muy cortos, de menos de 21 das. Esta alteracin es mucho ms
frecuente.
Coito:
Dispareunia: dolor durante la relacin sexual. Es necesario distinguir dispareunia de
penetracin de la dispareunia profunda. La de penetracin puede ser por falta de lubricacin y
no necesariamente por causa ginecolgica (puede necesitar ayuda psiquitrica, sobre todo
310
cuando se asocia a trauma psicolgico), mientras que la profunda puede ser causada por
endometriosis o cicatrices vaginales.
Frigidez: anorgasmia, baja de la lbido, ausencia de inters sexual.
Vaginismo: espasmo involuntario vaginal durante la relacin sexual que impide el coito.
Sinusorragia: sangrado genital luego de la actividad sexual coital
Vocabulario Quirrgico:
Anexectoma/Salpingo-ooferectoma: Extirpacin de tuba y ovario. Es importante especificar si
fue unilateral (y de qu lado) o bilateral.
Conizacin: se extirpa una zona del cuello del tero con forma de cono. Utilizado en pacientes
con patologa cervical, lesiones precancerosas o incluso cncer en estados muy iniciales.
Cuidado en pacientes embarazadas por riesgo de incompetencia cervical
Histerectoma: Extirpacin del tero. Puede ser con o sin salpingo-ooforectoma; total (tero y
crvix) o subtotal (tero sin crvix).
Miomectoma: Se extirpa el o los miomas. Este procedimiento deja una cicatriz uterina. Puede
ser por laparotoma o laparoscopa.
Plasta: correccin del piso plvico en prolapso. Tambin se denominan colporrafias. Ej.:
anterior (vejiga) o posterior (recto).
Salpingectoma: remocin de una trompa: total o parcial.
Salpingostoma: incisin lineal sobre una trompa con el fin de remover un embarazo tubario.
Traquelectoma: remocin del cuello uterino. En general en pacientes con antecedente de
histerectoma parcial que por alteracin de un PAP necesitan realizarse este procedimiento; sin
embargo, puede realizarse en una paciente con biopsia positiva para lesin invasora, que
desee preservar su fertilidad y conservar el cuerpo del tero.
Salpingoligadura: ligadura de trompas.
Examen Ginecolgico
Elementos:
o Privacidad
o Camilla ginecolgica
o Bata: permite a la mujer estar ms cmoda en la camilla
o Sabanilla limpia
o Iluminacin
o Guantes
o Lubricante
o Espculos: distintos tamaos y distintos tipos
o Pinzas
o Trulas
o Elementos para tomar PAP (no usar lubricantes al
tomar PAP, slo agua)
o Colposcopia: permite mirar con lupa la zona de
transicin entre el epitelio cervical columnar y
escamoso. Es de utilidad para el gineclogoonclogo.
Inspeccin: vulvar, vaginal, cervical y mamaria
Especuloscopa
Antes de introducirlo, avisar que el instrumento puede encontrarse fro (intentar entibiarlo con la
mano o acercndolo a la lmpara). Introducirlo con la mano derecha de forma oblicua y luego
horizontal. Ayudarse con los dedos pulgar, medio y anular de la mano izquierda para abrir los
labios menores, de esta manera se mejora la inspeccin del introito y evita el atrapamiento de los
vellos pbicos. Una vez introducido el espculo, se recomienda presionar con la paleta posterior
hacia la parte posterior de la vagina, para dejar el cuello visible en el centro. Cuando visualice el
311
cuello del tero, el espculo debe atornillarse. El

dolor o las molestias debieran ocurrir al inicio del
examen. Al retirar el especulo, desatornillar
manteniendo las paletas abiertas hasta dejar de
rodear el cuello uterino, posteriormente cerrar las
paletas y terminar de extraer el especulo.
Palpacin:
o Tacto vaginal: El tacto vaginal ginecolgico
es bimanual. La mano hbil debe palpar
sobre la regin abdominal, permitiendo
definir la forma y ubicacin del cuerpo
uterino: ante-verso-flexin (AVF) o retroverso-flexin (RVF). Adems, permite evaluar caractersticas del cuerpo uterino (por
ejemplo pared irregular por presencia de miomas) y por ltimo permite evaluar anexos y
presencia de tumores anexiales. Con la mano no hbil, en la vagina, es necesario ubicar el
cuello del tero y palpar por alrededor.
o Tacto recto-vaginal: se usa en pacientes portadoras de lesin cancerosa para palpar los
ligamentos cardinales de Mackenrodt (parametrios). El tacto se realiza con el dedo ndice y
el dedo medio de la mano hbil (entre medio de ambos dedos debe quedar el tabique
rectovaginal).
o Palpacin mamaria: con paciente sentada, hacer divisin por cuadrantes y palpacin axilar
en busca de ganglios.
Descripcin y Anotacin de Hallazgos: Ser

preciso y conciso, utilizando lenguaje mdico
adecuado.
Camilla Ginecolgica
La paciente debe poner los pies en los estribos
(idealmente que no se saque los zapatos). Se le solicita
que apoye los glteos en el borde de la camilla y deje
caer las rodillas a los lados. El pujo puede facilitar la
introduccin del espculo mediante la relajacin del
msculo elevador del ano, que cumple la funcin de
esfnter de la vagina.
Es importante que la cama tenga una bandeja
para contener fluidos.
Examen Mamario
El momento ideal para hacerlo es justo despus de la
menstruacin. Este examen no reemplaza el uso de la
mamografa. Su objetivo es la bsqueda de ndulos,
alteraciones en la piel y presencia de galactorrea.
312
Espculos:
Graves: espculo clsicamente utilizado
Cusco: tiene forma de pico de pato. Es ms cmodo y anatmico. Es el ms usado.
Desechable: es transparente y permite ver paredes vaginales y evaluar presencia de lesiones.
Collins: es mejor para maniobras y uso de pinzas. Es el segundo ms utilizado.
Pinzas
Pozzi: permite enganchar el cuello del tero mediante un garfio. Se usa, por ejemplo, para la introduccin
de una cucharilla para legrado intrauterino.
Pfoester: pinza fenestrada que permite extraer
restos ovulares y de tejido endometrial. Para
esto requiere dilatacin cervical.
Bozeman:
conocida
como
la
pinza
ginecolgica por su forma. Permite penetrar la
cavidad uterina sin necesidad de dilatacin.
Histermetro: instrumento maleable y
graduado que permite medir la longitud de la
cavidad uterina. til previo a realizar un
legrado uterino.
Colposcopa
Permite ver la zona de transicin del cuello del tero: lmite entre los epitelios escamoso (vaginal) y
columnar (cervical). Debe ser indicado EN TODO paciente con PAP alterado, test VPH (+) y hallazgos
sospechosos a la especuloscopa. Es realizado por un especialista (Gineco-oncologo). La colposcopa permite
sugerir la existencia de: infeccin por virus Papiloma Humano (VPH) y displasia leve, moderada o severa.
Para esto se usan tinciones de cido actico y de lugol. El cido actico coagula las protenas (en clulas
tumorales, vindose de color blanco. Por su parte el lugol tie las clulas normales de color negro, la no
tincin de reas del cuello, debido a la presencia de clulas tumorales, se denomina Test de Shiller (+).
313

Todo mdico y gineclogo debe conocer las causas ms frecuentes de consulta en ginecologa y saber
realizar una anamnesis dirigida, incluyendo los antecedentes ginecolgicos (FUR, ritmo menstrual, actividad
sexual, PAP, mamografa, mtodo anticonceptivo, etc.) y obsttricos (edad gestacional, paridad, tipos de
partos, etc.).
El examen fsico ginecolgico debe incluir la inspeccin, la especuloscopa, el tacto vaginal y el examen
mamario. Siempre debe cuidarse la comodidad y respetando la privacidad de la paciente. El conocimiento
del vocabulario ginecolgico y de los instrumentos de uso habitual es fundamental para la comunicacin
entre profesionales y la adecuada atencin de salud.
314
Captulo 34.
CICLO MENSTRUAL
os ciclos menstruales tienen una duracin habitual normal de 287 das. Slo un
tercio de las pacientes tienen ciclos cada 28 das y el 82% flucta entre los 22 y 32
das. Un ciclo se conoce como regular cuando estos, en una mujer, tienen una
variacin de +/- 2 das entre cada uno de sus ciclos. La duracin de cada ciclo se
calcula desde el primer da de la menstruacin hasta el da previo a la menstruacin
siguiente (Por ejemplo: una mujer que menstrua el 1 de enero y luego el 30 de enero
tiene un ciclo de 29 das).
El ciclo menstrual es regulado por mltiples factores, los cuales deben estar
presentes y coordinados. Entre estos, se destacan rganos como el hipotlamo y la hipfisis, hormonas
como la FSH y la LH y un efector a nivel ovrico que sea capaz de reclutar el folculo dominante y secretar
estradiol. Por ltimo est el rol del endometrio el cual crece a medida que avanza el ciclo y, si finalmente no
se produce la implantacin, ste se descama al final de cada ciclo produciendo la menstruacin.
Reserva Ovrica
La reserva ovrica corresponde al nmero de folculos con los que cuenta una mujer. Al nacer, cada
mujer cuenta con un nmero fijo de vulos, los cuales se van perdiendo con el paso de los aos (atresia). Es
por esto que la postergacin de la maternidad no es recomendable, ya que a mayor edad es mayor el riesgo
de no tener vulos de buena calidad para el momento en que se planifique el embarazo. La fertilidad en una
mujer entre los 38-40 aos es menor que a los 25-30 aos. La atresia ovocitaria es un proceso continuo que
no se detiene con el uso de anovulatorios (ACO) ni con el embarazo.
Atresia ovocitaria
En la vida intrauterina el feto tiene una reserva de
ovocitos de 7.000.000. Al nacer se produce la mayor prdida
de stos por apoptosis (muerte programada), decayendo la
reserva a 2.000.000 al momento de nacer. Al momento de la
menarquia hay 400.000 ovocitos y, finalmente, en la
menopausia quedan 500 ovocitos.
Regulacin neuroendocrina
La regulacin del ciclo menstrual es dirigida por el
hipotlamo, el cual secreta GnRh en forma pulstil, activando la hipfisis. Cuando se pierde esta pulsatilidad
dicha activacin se inhibe. La activacin de hipfisis produce secrecin de FSH (hormona folculo
estimulante) Y LH (hormona luteinizante) hormonas
que se encargan de estimular el ovario. Esta
estimulacin permite la seleccin del folculo
dominante (folculo con mayor nmero de receptores
para FSH y que a su vez bloquea el crecimiento de otros
folculos), el cual se encarga de secretar estradiol. Esta
ltima hormona, hace retroalimentacin positiva con
FSH (llegando a valores de 200 UI/dL) permitiendo que
se produzca el peak de LH y con esto la ruptura
folicular: liberacin del vulo.
El folculo dominante es tambin el encargado
de producir Inhibina: hormona secretada desde las
clulas de la granulosa, que hace feedback negativo con
la hipfisis.
315
Posterior a la ovulacin, el folculo dominante, por accin de la hormona LH, se convierte en el

cuerpo lteo, el cual se encarga de la produccin de progesterona. Esta hormona se encarga de la
maduracin endometrial; en caso de haber fecundacin ayuda a la implantacin del embrin y
posteriormente a que se mantenga anidado en el endometrio. La progesterona tambin permite inhibir el
comienzo de un nuevo ciclo. En caso de no haber fecundacin, se mantiene su secrecin hasta que el cuerpo
lteo desaparece. Cuando su concentracin baja, ocurre la menstruacin y con esto se inicia un nuevo ciclo.
Al inicio del ciclo menstrual, los niveles
de estradiol estn bajos y los de FSH estn
discretamente elevados. Esto ocurre con el fin de
seleccionar folculos. En la medida que se reclutan
los folculos, va aumentando el estradiol y
tambin la inhibina, con lo que los niveles de FSH
comienzan a descender. Llega un momento en
que los niveles de estradiol son tales que
desencadenan el peak de FSH y de LH,
producindose la ovulacin. Posterior a esta se
alcanza el peak de la progesterona, hormona
fundamental en la segunda fase del ciclo. Este
peak coincide con el momento de la ventana de
implantacin. De no producirse el embarazo, el
cuerpo lteo comienza a regresar, disminuyendo
los niveles de progesterona, producindose la
menstruacin e inicindose un nuevo ciclo.
Ciclo Ovrico
El ciclo ovrico consta de dos fases (folicular y ltea) separadas por la ovulacin:
La fase folicular es de duracin variable y es la fase
en que se selecciona el folculo dominante.
La fase ltea corresponde al periodo en que
aparece el cuerpo lteo. Es estable, durando cerca
de 14 das (De esta manera se puede estimar la
duracin de la fase folicular (Por ejemplo: en ciclos
de 30 das la fase folicular ser de 16, mientras que
si el ciclo dura 34 das la fase folicular ser de 20),
pudiendo de esta manera determinar el da de
mayor frtilidad en mujeres con ciclos regulares
(ej.: en ciclos de 32 das el da ms frtil ser el da
18, que es cuando ocurre la ovulacin)).
Tambin se pueden denominar fase estrognica y
progestativa, segn la hormona predominante de la etapa del ciclo.
Segn el tipo de endometrio (basado en la histologa) se puede denominar fase proliferativa y
secretora. En la fase folicular el endometrio es proliferativo, mientras que en la fase ltea el
endometrio es secretor.
Segn la temperatura corporal se puede denominar fase hipotrmica o hipertrmica. En la fase
ltea (hipertrmica) la temperatura promedio de la mujer es 0,5C mayor de su temperatura
normal, debido a que la progesterona es una hormona que estimula la liberacin de calor.
Tipos de Folculos:
Al nacer, la mujer cuenta con folculos primordiales, estos son independientes de FSH. Su vida
media es de aproximadamente 60-65 das, transformndose en folculos preantrales (tambin
independientes de FSH). En este proceso muchos folculos primordiales sufren atresia.
316
En la adolescencia, la mujer pasa a tener folculos antrales, dependientes de FSH. En promedio este
folculo demora 14 das en madurar a folculo dominante, preovulatorio o de Graaf (tambin
dependiente de FSH). El folculo preovulatorio es visible a la ecografa.
Con el aumento de la edad en la mujer, las clulas de la granulosa involucionan, disminuyendo los
niveles de produccin de inhibina. Por este motivo, en la mujer cercana a la menopausia comienzan
a aumentar sus niveles de FSH, seal de que ha disminuido su reserva ovrica. Por otra parte, los
folculos perimenopusicos son de peor calidad (cerca de la mitad tiene alteraciones
cromosmicas).
Seleccin del Folculo Dominante:

El Folculo dominante escapa a la atresia por seleccin natural, debido a que cuenta con un mayor
nmero de receptores para FSH, realiza aromatizacin mantenida permitendo un ambiente ms estrognico
(La enzima aromatasa convierte el andrgeno en estrgeno) y posee una mejor vascularizacin de la teca y
granulosa. La FSH adems de estimular la seleccin de este folculo dominante, induce la sntesis de
receptores de LH en la granulosa, lo cual es necesario para la posterior funcin del cuerpo lteo. Los
estrgenos en dosis bajas, retroalimentacin negativa a la LH; sin embargo en dosis elevadas estos generan
una retroalimentacin positiva a la LH, induciendo el peak preovulatorio de esta ltima hormona. Adems
de esto, los estrgenos producen el peak de FSH, produciendo la liberacin del ovocito dentro del folculo de
Graaf.
Muchos folculos son reclutados simultneamente, siendo algunos seleccionados, generando en el
99% de los ciclos slo 1 folculo dominante. El 1% restante tienen co-dominancia (Lo que genra riesgo de
embarazo mltiple).
En los tratamientos de infertilidad, las mujeres utilizan inductores de ovulacin que aumentan los
niveles endgenos de FSH, rescatando mltiples folculos de la atresia. Por lo tanto, estas pacientes tienen
mayor riesgo ovulaciones mltiples. Sin embargo, es importante recalcar que,
al rescatar folculos de la atresia, la dotacin folicular sigue siendo la misma,
por lo que no se generara un agotamiento de folculos de manera acelerada.
Perodo Ovulatorio:
Con el peak de LH se producen diversos procesos fisiolgicos:
Se reinicia la meiosis del ovocito que estaba detenido en la profase de
la primera divisin meitica desde la etapa fetal.
Ocurre luteinizacin de la granulosa.
Aumenta la sntesis de progesterona y prostaglandinas dentro del
folculo, hormonas necesarias para la ruptura folicular (ovulacin).
El aumento de FSH en la mitad del ciclo est influenciado por la progesterona. As se libera al
ovocito de su unin al folculo (cmulo ooforo).
Desde el peak de estrgenos pasan 36 horas hasta que ocurre la ovulacin. Mientras que desde el
peak de LH hasta la ovulacin transcurren 12 horas (se considera que la ovulacin ser en 24 h
desde que se mide la LH en orina).
Si administramos hCG, como tratamiento de infertilidad, la
ovulacin se producir 36 horas posterior a esta.
En el periodo ovulatorio se secretan progesterona y
prostaglandinas dentro del folculo, ms enzimas proteolticas.
Esto permite la digestin y ruptura de la pared folicular:
produciendo la ovulacin.
Fase ltea:
La fase ltea normal requiere un desarrollo folicular
preovulatorio ptimo (especialmente una estimulacin de FSH
adecuada) y un soporte continuo de LH (hormona que estimula
317
al cuerpo lteo). Por lo que la altercacin en la fase folicular producir una alteracin en esta fase.
De inhibirse la secrecin de LH, se producir la menstruacin das posterior a dicha inhibicin. Por
el contrario, para evitar la degradacin del cuerpo lteo se puede administrar hCG exgena (esto se
produce fisiolgicamente durante el embarazo).
La progesterona acta a nivel central y del ovario para suprimiendo un nuevo crecimiento folicular;
asimismo induce la maduracin y secrecin a nivel endometrial.
El cuerpo lteo es mantenido inicialmente por LH, y luego por hCG (en caso de embarazo) hasta el
inicio de la esteroidognesis placentaria (9-10 semanas de gestacin)
Cuando no hay embarazo se produce la luteolisis: involucin del cuerpo lteo y cada de
progesterona, esto determina el fin del ciclo menstrual.
Funciones de FSH y LH.

FSH
Reclutamiento folicular
Seleccin del folculo dominante
Crecimiento y maduracin folicular
LH
Maduracin final del ovocito
Ovulacin
Mantencin del cuerpo lteo
Esteroides Sexuales
Los estrgenos caen
transitoriamente
durante
la
ovulacin por la liberacin de las
clulas de la granulosa.
Ciclo Endometrial
A medida que se
incrementa la concentracin de
estrgenos aumenta el grosor del
endometrio, alcanzndose el
grosor mximo al momento de la
ovulacin. El endometrio no crece ms en
la fase ltea, sin embargo se produce, en
esta fase, la maduracin de este,
estimulando la secrecin y formacin de
glndulas endometriales que le dan las
caractersticas necesarias para que pueda
desarrollarse un embarazo.
Si no hay embarazo, se produce
una
descamacin
coordinada
del
endometrio,
producindose
la
menstruacin. Esto es distinto de la
metrorragia donde la descamacin ocurre
de manera descoordinada.
Con la menstruacin se recambia todo el
endometrio, excepto la lmina basal.
Tipos de endometrio en ecografa:

En la ecografa ginecolgica el endometrio es fcilmente identificable, y sus caractersticas cambian segn el
momento del ciclo menstrual, tal como se observa en la siguiente figura:
318
En la ecografa, se clasifica el aspecto endometrial en cuatro tipos:

Tipo 0: al inicio del ciclo. Apenas se ve la lmina basal
Tipo I o trilaminar: proliferativo (fase folicular)
Tipo II: post-ovulatorio: secretor inicial
Tipo III o hiperecognico: secretor tardo (fase ltea)
Ciclo Cervical:
Durante el ciclo menstrual, ocurren cambios en el moco cervical. A medida que nos acercamos a la
ovulacin, el moco es ms abundante y el aumento de estrgenos genera un moco filante, transparente,
acelular y que cristaliza en forma de helechos (al microscopio). Estas caractersticas permiten el paso de
espermatozoides a la cavidad uterina.
Cuando aumentan los niveles de progesterona, el moco se transforma en ligoso, espeso y celular.
319
Las mujeres que consumen ACO no producen un moco filante, pues los niveles de estrgenos se
mantienen constantes (no hay peak).
El contagio de enfermedades de transmisin sexual es ms probable en fase menstrual, luego
folicular y finalmente en fase ltea.
Implantacin Embrionaria
Si se produce embarazo, la gonadotrofina corinica (hGC) es la encargada de mantener la funcin del cuerpo
lteo, evitando su degeneracin.
Transicin Ltea Folicular
La involucin del cuerpo lteo resulta en un nadir de los niveles circulantes de estradiol,
progesterona e inhibina, producidos por la luteolisis, este fenmeno se prduce 64 h previas a la disrupcin
endometrial. La disminucin de inhibina elimina la retroalimentacin negativa sobre la FSH a nivel
hipofisiario, adems la disminucin de los niveles de estradiol y progesterona aumenta la frecuencia de la
secrecin pulstil de GnRh, activando nuevamente la accin de la hipfisis, aumentando nuevamente el
nivel de la FSH, dando inicio a un nuevo reclutamiento de folculos. Este aumento en la secrecin de FHS es
fundamental para el rescate de la atresia de los folculos que se encuentran alrededor del da 60 de
desarrollo (preantrales en adelante). As se reinicia un nuevo ciclo con la seleccin de un nuevo folculo
dominante.
Menstruacin
Corresponde a la descamacin generalizada del endometrio (sin considerar la capa basal). Dura en
promedio 3-5 das (considerndose normal entre 2-7 das). Se pierden en promedio 30 ml de sangre (se
considera normal <80 ml) y suele ir precedida de sntomas premenstruales, la mayora asociada a dolor
plvico (dismenorrea) producto de contracciones uterinas. Si es cclica, es signo de indemnidad del eje H-HO. Los ovarios no se alternan para ovular.
320

El ciclo menstrual normal representa una serie de eventos coordinados que se repiten mes a mes a
intervalos regulares, en los cuales participan el hipotlamo, con la secrecin de GnRH; la hipfisis,
secretando FSH y LH, y el ovario, que responde a dichas hormonas reclutando un folculo dominante y
secretando estradiol e inhibina. El estradiol estimula la proliferacin endometrial y la produccin de moco
cervical. El peak de estradiol gatilla la descarga de LH, responsable de la ovulacin, y la posterior secrecin
de progesterona por el cuerpo lteo. Este ltimo involuciona en un plazo mximo de 14 das si no recibe el
estmulo de hCG (embarazo). El ciclo menstrual normal dura 28 7 das, aceptndose como patrn normal
que vare 2 das en una misma mujer para hablar de ciclos regulares.
321
Captulo 35.
CICLO CONCEPCIONAL
a probabilidad de embarazo en poblacin frtil teniendo actividad sexual regular sin

proteccin es proporcional segn el tiempo que se intente siendo 25% en el primer mes,
60% a los 6 meses, 75% a los 9 meses y 80-90% al ao. Si posterior al ao de actividad
sexual sin mtodos anticonceptivos no se ha logrado embarazo, se estudia a las parejas
con el diagnstico de infertilidad.
El potencial biolgico de las mujeres es mayor entre los 20-30 aos. A mayor
edad las mujeres tienen menos vulos, son de peor calidad y la tasa de abortos
espontneos y alteraciones cromosmicas aumenta.
Ovognesis y Espermatognesis
Ovognesis
La ovognesis corresponde al crecimiento de
los ovocitos, proceso que comienza en la vida
intrauterina.
La ovognesis se detiene en la profase de la
primera divisin meitica hasta reiniciarse durante la
pubertad. La primera divisin meitica se restablece
con el peak de LH del ciclo, el cual gatilla la ovulacin y
formndose el primer corpsculo polar.
Con la fecundacin se produce la segunda
divisin meitica y formndose el segundo corpsculo
polar.
Finalmente el ciclo de la ovognesis termina
con 4 gametos, pero slo uno es funcional y formar el
cigoto (clula con 2 proncleos, producto de la unin
del espermatozoide con el vulo).
Espermatognesis
Corresponde al crecimiento de los
espermatozoides, proceso que se inicia
en la pubertad y que
contina
permanentemente. Tambin tienen 2
divisiones meiticas, formndose cuatro
gametos haploides y funcionales.
322
Diferencias ms importantes entre la Ovognesis y la Espermatognesis

Se acumula ms material nutritivo en la ovognesis.
Las clulas resultantes en la ovognesis son de tamaos diferentes.
En la ovognesis se produce 1 gameto funcional, y en la espermatognesis 4.
Los espermatozoides requieren una etapa de diferenciacin que no ocurre en los vulos.
La ovognesis se inicia al tercer mes de vida fetal, y la espermatognesis en la pubertad.
La ovognesis cesa en la menopausia mientras que la espermatognesis contina a lo largo de toda
la vida.
Ciclo Masculino
En el hombre tambin existe un eje hipotlamo-hipfisis-testicular. En l participan las mismas
hormonas que en la mujer.
El testculo posee clulas de Leydig, las cuales son estimuladas por la hormona LH produciendo
testosterona. Esta hormona inhibe el eje hipotlamo-hipfisis-testicular. Por su parte la FSH estimula la
espermatognesis, proceso continuo desde la pubertad, en que cada ciclo demora entre 72-75 das. Este
proceso sufre una decada leve con la edad. En este proceso las clulas de Srtoli se encargan de dar sostn
y nutrir a los gametos en su diferenciacin a espermatozoides.
La produccin de espermatozoides, si bien es continua, puede ser fluctuante, por lo que ante un
espermiograma alterado es recomendable repetirlo en 2 a 3 meses. Para la toma de la muestra del
espermiograma se recomiendan 3 das de abstinencia.
Parmetros Espermticos Normales
Volumen: 2-5 ml
Concentracin: >15 millones/ml
Cantidad total: >30 millones
Motilidad: >32% a+b (III y IV). Movimientos progresivos: en lnea recta o en zigzag
Morfologa: >4% normal (criterios estrictos de Kruger)
Aglutinacin espermtica: ausente
Clulas redondas: <1 millones/ml
En la fecundacin, el primer espermatozoide que llega al ovulo no es necesariamente el que
fecundar al vulo. El primer espermatozoide que penetra el ovulo, producir la reaccin de zona
impidiendo que penetre un segundo espermatozoide. Por otro lado es indispensable para la fecundacin un
ptimo ciclo femenino que garantice las condiciones adecuadas para producir un embarazo.
En cuanto a los gametos, es importante tener conocimiento sobre su vida media. Los
espermatozoides tienen una vida media til de 2-4 das (hasta 7 das con mocos cervicales estrogenizados).
Por su parte, la vida media del vulo es de 12-24 horas. Por esto un coito puede ser fecundante desde 5 das
previos a la ovulacin (fase folicular) hasta 12 h post-ovulacin
(fase ltea). En los das fuera de este plazo, el moco cervical
acta como barrera. Este clculo es utilizado por parejas que
utilizan mtodos de planificacin familiar naturales (Billings).
Qu Ocurre con el Ovocito?
De producirse la fecundacin, sta ocurre a nivel de la
trompa. Para esto es necesario que las fimbrias capten al
ovocito.
En la trompa transcurren los primeros das de la vida
embrionaria. El cigoto durante el traslado hacia el tero, se va
dividiendo (producindose blastmeros, los cuales normalmente
son del mismo tamao (siendo de mal pronstico de no ser as))
y creciendo. Llegando a la cavidad endometrial como mrula
aproximadamente al tercer o cuarto da de la ovulacin.
323
A su entrada en el tero, el endometrio no es capaz de recibir a la mrula (fase pre-receptiva). Para

que se produzca la implantacin es necesario que la mrula se transforme en blastocito, por medio del
desprendimiento de la zona pelcida (proceso conocido como eclosin), produciendose aproximadamente
al quinto da. La eclosin permite que el trofoblasto se implante. Simultneamente el endometrio expresa
molculas de adhesin permitiendo la recepcin del embrin (ventana de implantacin), producindose
sta entre el da 7 al 9 desde la ovulacin. Al noveno da la ventana de implantacin finaliza, no permitiendo
posteriormente la anidacin del embrin (fase refractaria). Este proceso es especfico para cada especie.
La fase pre-receptiva es el periodo que va desde la fase folicular hasta la fase ltea previa a la
apertura de la ventana de implantacin.
Implantacin
Ventana de Implantacin
Perodo de recepcin endometrial al blastocisto. En humanos: es entre los 7-9 das post ovulacin (p21-23).
Durante este proceso se expresan molculas (producidas por el embrin y la madre) de adhesin celular y se
inhiben molculas de antiadhesin. Estas molculas de adhesin corresponden a Integrinas, glicoprotenas
heterodimricas transmembrana, que estn en la membrana celular y funcionan como molculas de
adhesin celular. El endometrio las expresa de 2 formas: constitutivas y ciclo dependientes. Las integrinas
ciclo-dependientes son las ms importantes para la implantacin. De estas, la ms estudiada es la v3.
La no expresin de estas integrinas puede tener como consecuencia importantes problemas de
fertilidad. Por ejemplo se sabe que la endometriosis o parejas con abortos recurrentes, tienen menos niveles
de esta molcula, lo cual podra explicar en parte su dificultad reproductiva. Su reemplazo revierte la
situacin expuesta.
Marcadores
El nico marcador morfolgico (visualizable) de la ventana de implantacin son los pinpodos, que
corresponden a saculaciones en el tejido endometrial que permiten una mejor adhesin. Esto es un
marcador de normalidad.
El primer marcador biolgico es la hormona gonadotrofina corinica (hCG). sta es producida por
el trofoblasto y su funcin principal es mantener el cuerpo lteo. Es detectable en sangre materna y orina
despus de un da post-implantacin. Siendo los niveles detectables > 25 Ul/ml en orina, mientras > 5 Ul/ml
en sangre. Sin embargo, una mujer puede
tener niveles altos de esta hormona y no
estar embarazada, un ejemplo de esto es la
aplicacin de hormona exgena para inducir
la ovulacin; en este caso se recomienda
medir los niveles de hormonas 14 das
despus de haber inyectado la hCG.
Los valores promedios del da 14
desde la ovulacin son de alrededor de 100
Ul/ml. Estos niveles son predictores del
embarazo. De tener la certeza de que es el
da 14 (ej.: fertilizacin in vitro FIV) desde
la ovulacin y los niveles son de 15 Ul/ml,
probablemente este embarazo no ser
viable. Por otro lado, de haber valores de
250 Ul/ml en el da 14 de la ovulacin,
probablemente se trate de un embarazo gemelar (existe una proporcin entre los valores de la hormona y el
nmero de embriones al inicio del embarazo).
Otro marcador de embarazo es el ascenso mantenido de la temperatura corporal por efecto de la
progesterona.
324
Baja eficiencia reproductiva en la especia humana o alto control de calidad?

Es sabido que existe un alto control de calidad en la reproduccin humana. El organismo materno es
capaz de reconocer y seleccionar a un embrin sano, por lo que la mayora de los embriones con
alteraciones sern abortados espontneamente.
En un estudio realizado en mujeres que se sometieron a salpingoligadura y que accedieron a tener
actividad sexual previo al procedimiento, realizndoles salpingectomia en vez de salpingoligadura. Los
resultados mostraron lo siguiente:
50% de los coitos periovulatorios no resultan en fecundacin
50% de las fecundaciones no se traducen en embarazos clnicos por fallas pre o post implantatorias
> 90% de los cariotipos anormal (Turner o Down por ejemplo) se abortan.
Hitos de la vida intrauterina
Organognesis: proceso que ocurre hasta la semana 12. Este periodo es el ms susceptible a
txicos. La viabilidad fetal se considera desde las 24-28 semanas (segn cada centro y su neonatologa). La
madurez pulmonar se alcanza cercano a las 34 semanas.
Clculo de la Fecha Probable de Concepcin
Paciente cclica: restamos 14 das de fase ltea a la duracin total del ciclo. Ej.: 32-14 = ovul el da
18 (concepcin).
Paciente con ciclos irregulares: se calcula por ecografa precoz (antes de las 10 semanas) con un
error aceptable de hasta 4 das.
Ciclo concepcional es aquel ciclo menstrual en que se logra implantacin embrionaria. Para ello es necesario
el encuentro de gametos en el perodo periovulatorio, dado que los espermatozoides pueden sobrevivir
hasta 5 das en el tracto genital femenino, pero el vulo es fecundable slo por 12 a 24 h. La fecundacin
ocurre en el tercio distal de la trompa, llegando el embrin en estado de mrula a la cavidad endometrial
aproximadamente al cuarto da. Una vez alcanzado el estado de blastocito, ste se desprende de su zona
pelcida (eclosin) y se implanta en un endometrio receptivo cuando se abre la ventana de implantacin
(da 7-9 post ovulatorio). El primer marcador de embarazo es la deteccin en sangre materna de -hCG. La
eficiencia reproductiva de la especie humana no es tan alta si consideramos que no ms all del 25% de las
parejas frtiles expuestas a embarazo logran una gestacin al mes de exposicin. Afortunadamente el
control de calidad es elevado, si consideramos que la mayora de los embriones anormales no se implantan
o se abortan espontneamente.
325
Captulo 36.
MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO.
Desarrollo Embrionario
erodo que comienza con la fecundacin en la trompa de Falopio, donde comienza la

divisin celular. Con el paso de los das se forma la mrula, la que va viajando a
travs de la tuba para llegar a la cavidad uterina en forma de blastocito entre 5 a 9
das despus de haber ocurrido la ovulacin.
El blastocito tiene la capacidad de implantarse slo durante la ventana de
implantacin endometrial (expresin de integrinas en la superficie endometrial 7 a 9
das despus de la ovulacin). En este momento el embrin ya tiene una semana de
vida, sin embargo no se produce liberacin de subunidad -HCG a la sangre materna
hasta posterior a la implantacin. Desde esta ltima empieza la formacin del trofoblasto.
La sub unidad -HCG slo es detectable 4 das antes de la siguiente menstruacin (10 das despus
de ocurrida la ovulacin). Desde entonces su nivel plasmtico va aumentando, duplicndose cada 36 h.
Debido a la dificultad para determinar con certeza el da exacto en que la mujer ovul, se utiliza el da en
que se inici la ltima menstruacin (da 1) para el clculo de las semanas de embarazo (habitualmente dos
semanas antes de la ovulacin).
Estudio histolgicos de abortos espontneos en semanas iniciales del embarazo han permitido el
estudio inicial de la embriognesis (formacin de los rganos).
En la ecografa transvaginal se puede ver el saco gestacional desde la semana 4 a 5 de embarazo, el
saco vitelino (procedente del ectodermo) durante la quinta semana y desde la semana sexta a sptima se
hace visible el embrin.
El
desarrollo
embrionario
termina durante la octava a novena
semanas desde la fecundacin.
En el blastocisto (periodo
posterior a la mrula) se diferencian 3
capas: endodermo, mesodermo y
ectodermo, de las cuales se producen
distintas invaginacin que darn origen
a los distintos compartimentos y
rganos. En uno de los extremos del
saco
vitelino
(procedente
del
ectodermo) se producen las clulas
germinales primordiales, las cuales
migran hacia la cresta gonadal, lugar
donde se formara el ovario (parte ventral del embrin), el mesonefro y finalmente el rin.
El desarrollo del ovario depende exclusivamente de la migracin celular, la que de no ocurrir podra
determinar una posterior menopausia precoz. Es en este proceso en el que se determinar la cantidad de
ovocitos que tendr la mujer, alcanzando un pico a los 5 meses de gestacin intrauterina de 7.000.000 de
ovocitos, para luego comenzar a decaer (2.000.000. de ovocitos al nacer). Durante la infancia la mujer sigue
disminuyendo su reserva ovrica en forma fisiolgica (atresia) llegando a tener cerca de 400.000 ovocitos al
momento de la menarqua. Alteraciones como el Sndrome de Turner o clulas con alteracin cromosmica
X0 o XY se caracterizan por tener fallas en la migracin las de clulas germinales primordiales; as la mujer
tiene fenotipo de mujer pero a los pocos aos de iniciada la menarquia cae en insuficiencia ovrica
prematura.
Paralelo a la formacin de la cresta gonadal y del rin, al lado del ovario se generan dos conductos
que se diferencian en alguno de los dos sexos: de Wolff o mesonfrico (masculino) y de Mller o
paramesonfrico (femenino). En un comienzo, los hombres y las mujeres tienen desarrollo de ambos
conductos, ocurriendo la diferenciacin cerca de las sexta semana de vida embrionaria (octava semana de
326
edad
gestacional).
Este
proceso es guiado por la
hormona
anti-mlleriana
(AMH) que determina que el
conducto
de
Mller
permanezca presente o
involucione. La presencia de
AMH determina el desarrollo
del conducto de Wolff que
dar origen al conducto
deferente, y epiddimo, que
luego se comunicarn con
los testculos. La presencia
de testosterona producida
por los testculos fetales
generar las caractersticas
genitales externas masculinas (pene y escroto) en vez de las femeninas (tercio inferior de vagina y vulva).
Al existir el desarrollo de un ovario y no un testculo, persiste el conducto de Mller y se inhibe el
desarrollo del conducto de Wolff. Los conductos de Mller corresponden a dos tubos separados que
formarn las tubas, unindose en su regin caudal (entre la semanas 6 y 8 de vida embrionaria) para formar
el tero y los dos tercios superiores de la vagina. Inicialmente, el tero tiene un tabique central que
involuciona hacia las 9 semanas de vida embrionaria para generar una cavidad uterina nica.
Por su parte, la formacin del tercio distal de la vagina depende del seno urogenital y no del
conducto de Mller.
La formacin del aparato genital
femenino debiera completarse hacia las 9
semanas de vida embrionaria, por lo tanto,
cualquier noxa que est presente en este
periodo de la gestacin podra alterar la
formacin del aparato genital interno
femenino.
A nivel de la vagina pueden existir
pequeos quistes (de Gartner) remanentes
del conducto de Wolff. Los remanentes del
conducto de Wolff a nivel de mesoslpinx
(entre el ovario y las trompas) se llaman los
quistes paratubarios o paraforos. El mayor
riesgo que tienen estos ltimos, es que
pueden crecer y torcer el anexo generando algia plvica aguda.
Hay casos en que un embrin genticamente femenino posee genitales
externos ambiguos (pseudo-hermafroditismo) secundario a niveles elevados de
andrgenos (ej.: hiperplasia suprarrenal congnita clsica). Por el contrario, hay
casos en que un embrin genticamente masculino tiene fenotipo femenino
(ej.: bloqueo en los receptores de testosterona- insensibilidad a los andrgenos)
por inhibicin del desarrollo del conducto de Wolff y por ende, desarrollo del
conducto de Mller.
El peritoneo y los ovarios tienen un origen embriolgico comn: el
epitelio celmico. Existe un marcador tumoral comn para ambos rganos
denominado Ca-125, que se eleva tanto en cncer de ovario como en cncer
primario peritoneal (de histologa similar). El Ca-125 tambin se puede elevar
ante estmulos inflamatorios peritoneales (peritonitis, endometriosis, ovulacin,
menstruacin, apendicitis, etc.).
327
La irrigacin sangunea
llega a los ovarios a travs de
las arterias ovricas, ramas
directas de la aorta abdominal.
Dicha irrigacin llega a los
ovarios en su polo superolateral dentro de los ligamentos
infundbulo-plvicos
(o
suspensorios del ovario), que
adems contienen las venas
ovricas y la inervacin
parasimptica. Desde el polo
antero-medial del ovario nacen
los ligamentos tero-ovricos
(o propios del ovario) que los
fijan a la pared postero-lateral
del tero, en estos ligamentos
se encuentra la anastomosis
entre la circulacin ovrica a la
uterina.
Los
ligamentos
redondos, que nacen desde los ligamentos tero-ovricos, se dirigen por la cara anterior del ligamento
ancho hacia la pared abdominal anterior, ingresando al anillo inguinal interno y llegando hasta los labios
mayores. Esto genera la posibilidad de que se formen hernias inguinales en las mujeres.
Malformaciones Mllerianas
tero septado: alteracin en la fusin de los conductos de Mller en que no se reabsorbe el
tabique entre ambos conductos (antes de las 9 semanas). La ms frecuente es el tero septado incompleto.
El tero septado es una malformacin donde el septo que queda al medio de la cavidad uterina puede tener
distintas longitudes. Este septo corresponde a un tejido fibroso, con mala irrigacin, que no ofrece un
ambiente adecuado para la implantacin. Esto mismo hace que sea una causa importante de aborto
recurrente (cada vez que el embrin se implanta en el tabique). El tratamiento es la reseccin del tabique
previa confirmacin con imgenes y/o por laparoscopa de que se trate de un solo cuerpo uterino.
Diagnstico diferencial con tero didelfo.
tero bicorne: alteracin en la que no se fusionan ambos conductos de Mller generndose un

tero con dos cuernos en distintos grados. Los casos ms severos tienen dos cuernos uterinos totalmente
independientes. Antiguamente, se realizaba una metroplasta para seccionar la porcin divisoria y fusionar
ambos cuernos, sin embargo este procedimiento contaba con malos resultados reproductivos. Actualmente,
se sabe que un embrin puede implantarse perfectamente en uno de los cuernos. Sin embargo, las mujeres
con tero bicorne tienen mayor riesgo de parto prematuro.
328
tero arcuato: corresponde a una variante del tero septado, en el cual el septo es menos
pronunciado longitudinalmente con una base, en el fondo uterino, ms ancha. No se considera como una
malformacin, sino como una variacin anatmica normal, ya que no se asocia a otras enfermedades ni a
problemas de fertilidad o aborto espontneo.
tero unicorne: corresponde a otra variante en que uno de los conductos no se desarrolla en lo
absoluto o se desarrolla en forma incompleta. Puede tener cuernos rudimentarios comunicantes o no
comunicantes a la cavidad uterina. La historia clsica de presentacin es algia plvica. El manejo en caso de
no estar comunicado con la cavidad uterina es la histerectoma del cuerno no comunicante.
tero didelfo: es una malformacin rara

que se caracteriza por ausencia total de fusin de
los conductos de Mller, producindose 2 cuernos y
2 cuellos uterinos; e incluso en algunos casos la
vagina se encuentra separada en 2 en su regin
proximal al tero. Esto es importante porque a las
pacientes con esta malformacin es necesario la
realizacin del PAP a ambos cuellos cervicales.
Estas pacientes no tienen problemas de lograr
embarazo. Sin embargo s tienen mayor riesgo de
aborto y parto prematuro. Es de gran importancia
329
hacer bien el diagnstico y diferenciarlos de un tero tabicado ya que la reseccin de un falso tabique en
una paciente con tero didelfo podra dejar graves secuelas en la paciente. Para esto, es til apoyarse de
imgenes como ultrasonografa 3D o RNM, y por ltimo de la laparoscopa, la cual tambin permite
diferenciar ambas malformaciones.
Malformacin asociada a dietilestilbestrol (DES): relacionada a la exposicin in tero a DES, un
estrgeno sinttico no esteroidal que se utiliz en EE.UU. bajo la creencia de disminuir la tasa de abortos
entre 1940 y 1970. En esta malformacin, la cavidad uterina tiene forma de T, con desarrollo hipertrfico de
las paredes de tero. Como consecuencia de esto, el tero es incapaz de soportar una gestacin. En EE.UU.
fue una causa importante de infertilidad, adems de cncer de origen ginecolgico. Actualmente el DES est
en desuso.
Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser

Corresponde a una agenesia de
los conductos de Mller antes de las 9
semanas, presentndose generalmente
como la no fusin de la porcin de los
conductos de Mller que debieran
formar el tero, producindose solo un
remanente de los conductos que dan
origen a las trompas.
En esta malformacin, la
paciente consulta por un cuadro de
amenorrea primaria o dispareunia,
debido a una longitud vaginal de un cm
de longitud (slo se desarrolla el tercio
distal). Esta malformacin es de mal
330
pronstico desde el punto de vista de la fertilidad, secundario a un problema anatmico (y no de ovulacin).

El desarrollo gonadal es normal, por lo que los genitales externos no tienen alteraciones y los caracteres
sexuales secundarios estn presentes desde la pubertad.
Desde el punto de vista sexual, la sociedad americana de gineclogos y obstetras recomienda como
primera lnea de manejo el uso de dilatadores. Dejando el manejo quirrgico para pacientes que no
responden al uso de dilatadores o que prefieren optar por el manejo quirrgico conociendo las ventajas y
desventajas de este. Existen distintas tcnicas, entre ellas destacan:
McIndoe: diseccin quirrgica entre vejiga y recto sin acceder a la cavidad peritoneal. Se coloca una
prtesis recubierta de un colgajo de piel de la propia paciente. La desventaja de esta tcnica es su
post operatorio lento y doloroso debido al tejido de granulacin producido por la reseccin del
colgajo y por la oclusin de la prtesis mediante la sutura temporal de los labios mayores de la
vulva.
Vecchietti: Traccin continua sobre una oliva situada en el espacio que correspondera al introito
vulvar mediante unos hilos que atraviesan el espacio rectovesical. Para esto se realiza una
laparotoma de Pfannenstiel o, actualmente, se realiza por va laparoscopa. Esta tcnica, si bien
ms reciente, solo ha demostrado lograr vaginas de dimensiones de hasta 10 x 2,5 cm con buena
funcionalidad por tiempo reducido. Adems, luego de lograr el largo de la vagina, la paciente debe
mantener el uso de dilatadores de forma regular hasta que desee mantener actividad sexual.
Vaginoplasta sigmoidea: uso del segmento del colon sigmoides para reconstruir la vagina. Como
principales desventajas destacan la descarga vaginal y el flujo vaginal de mal olor.
La indicacin de tratamiento es una vez que la paciente haya entrado a la pubertad y desee iniciar
actividad sexual. Por otro lado, la adherencia al tratamiento es mala, por lo que es importante que ellas
estn a cargo de un equipo multidisciplinario compuesto por gineclogo, kinesilogo y psiclogo.
La embriognesis del ovario y conductos se asocia al desarrollo del rin. Es as que cuando se
producen malformaciones Mllerianas es posible ver hasta en un 30% de estas, malformaciones asociadas
de las vas urinarias (monorreno, rin plvico). Esto implica que cada vez que se encuentre una
malformacin Mlleriana se debe estudiar concomitantemente la va urinaria en busca de malformaciones
(ej.: pielo-TAC o pielografa de eliminacin).
Hiperplasia Suprarrenal Congnita
Un exceso de testosterona puede generar que el conducto de Mller no se desarrolle. La
hiperplasia suprarrenal congnita (HSC) es una de las patologas que se caracteriza por niveles excesivos de
testosterona
secundarios a un
defecto enzimtico.
Es preciso
recordar que en el
ovario la unidad
funcional es el
folculo, el cual
genera
distintas
capas de clulas:
teca externa, teca
interna, granulosa y
finalmente
el
ovocito.
El
colesterol (27 C)
entra a la teca,
transformndose en
progesterona (21C).
Posteriormente la
331
progesterona se transforma en testosterona (19C). La testosterona se introduce en la granulosa y por accin

de la enzima aromatasa se transforma en estradiol (18C).
En la glndula suprarrenal tambin se producen esteroides no sexuales. El colesterol se transforma
en progesterona por efecto de la ACTH. La progesterona se transforma en mineralocorticoides y
glucocorticoides por accin de la enzima 21 hidroxilasa. Es esta ltima hormona la que falla en los pacientes
con hiperplasia suprarrenal congnita (HSC), por lo que se acumula 17 hidroxiprogesterona, la cual es
precursora de andrgenos.
La aromatasa de la glndula suprarrenal es dbil, por lo que la testosterona no es totalmente
convertida a estrgenos, continuando su acumulacin. La HSC clsica, pese a la gentica femenina, se
caracteriza por tener genitales ambiguos o masculinos. En algunos casos puede haber desarrollo de
conductos de Wolff.
El tratamiento de estas pacientes es con glucocorticoides para retroalimentar de forma negativa la
ACTH y as disminuir la hiperfuncin suprarrenal hacia andrgenos.
En los casos de embarazos con sospecha
de HSC es importante saber si ambos padres son
portadores, y especficamente de qu mutacin. El
tratamiento intrauterino es con dexametasona 15
mg/kg desde el inicio del embarazo y se mantiene
hasta el final de este si el feto es femenino. Por
otro lado es importante que se confirme que el
sexo del feto sea femenino, ya que en fetos
masculinos el problema es leve (escroto ms
pigmentado y pee un poco ms desarrollado) y no
justificndose la terapia. Gracias a tcnicas que
permiten el estudio de ADN fetal es posible
determinar el sexo fetal durante las primeras
semanas de embarazo.
Si existe el antecedente familiar o si existe
el antecedente de una hija previa con sexo
ambiguo, se le debe solicitar a la embarazada un
estudio gentico no invasivo (va sangre materna) o
invasivo (amniocentesis, cordocentesis o biopsia de
vellosidades coriales).
Por otro lado las pacientes con HSC no clsica son clnicamente similares a pacientes con sndrome
de ovario poliqustico. Ante la sospecha de esta enfermedad se debe medir niveles plasmticos de 17
hidroxiprogesterona. Valores bajos descartan HSC. Valores elevados permiten el diagnstico de HSC, lo que
se confirma con el estudio gentico. Valores intermedios deben ser evaluados con un Test de ACTH. Valores
del test ACTH mayor a 10 hacen el diagnstico de HSC.
En el desarrollo de los genitales externos, inicialmente el seno urogenital es indiferenciado. ste
tiene el tubrculo genital que origina el glande o el cltoris. Por otro lado, del seno urogenital se formarn
los labios mayores o el escroto. Dependiendo de los niveles de testosterona que haya ser el grado de
diferenciacin de los genitales externos. Por ltimo, alteraciones en los niveles de esta hormona tambin
inciden directamente sobre malformaciones de la va urinaria y esto es muy importante tenerlo presente,
sobre todo si el diagnstico no se realiza tempranamente.
La causa ms frecuente de pseudo-hermafroditismo femenino es la hiperplasia suprarrenal
congnita.
332

El desarrollo de los genitales internos y externos se inicia tempranamente en el perodo embrionario y es
dependiente de estmulos hormonales dependientes de la carga gentica. Es as que en embriones
masculinos (XY) la hormona antimlleriana (AMH) inducir la regresin de los conductos de Mller con el
consecuente desarrollo de los conductos de Wolff. Los testculos producen testosterona que induce la
diferenciacin de los genitales externos a un fenotipo masculino. En embriones femeninos (ausencia de
cromosoma Y) se desarrollan los conductos de Mller e involucionan los conductos de Wolff. Los conductos
de Mller desarrollarn los genitales internos femeninos, proceso que se completa hacia la semana 9 de vida
embrionaria. En ausencia de testosterona, los genitales externos desarrollarn un fenotipo femenino.
Los ovarios inician su diferenciacin a partir de las clulas germinales primordiales provenientes del saco
vitelino (ectodermo). Estas clulas migran a la cresta gonadal donde ocurre la multiplicacin de los ovocitos.
As, a los 5 meses de vida fetal se alcanza un pico de 7.000.000 de ovocitos, los que decaen hasta 400.000 al
momento de la menarqua.
La falla de la fusin de los conductos de Mller lleva a distintas malformaciones de los genitales internos
femeninos (o Mllerianas). Estas comprenden el tero arcuato, septado, unicorne, didelfo y las
malformaciones asociadas a dietilestilbestrol (DES). La agenesia de los conductos de Mller produce
ausencia de genitales internos femeninos (tero, cuello y los dos tercios superiores de la vagina) conocida
como Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser.
Otra enfermedad que puede producir alteraciones en el desarrollo de los genitales externos es la hiperplasia
suprarrenal congnita, donde un exceso de testosterona induce un pseudo-hermafroditismo masculino con
una mujer que tiene genitales ambiguos o francamente masculinos. El tratamiento de esta enfermedad in
tero puede prevenir la virilizacin de estos fetos femeninos, con escasos efectos en fetos de sexo
masculino.
333
Captulo 37.
EVALUACIN GINECOLGICA DE RUTINA: PAPANICOLAU Y
MAMOGRAFA
PESQUISA DE CNCER CERVICOUTERINO
l cncer cervicouterino es la sexta causa de muerte por cncer entre las mujeres
chilenas. Es por esto que tanto en Chile como
en la mayora de los pases en vas de
desarrollo, es considerado como un problema
de Salud Pblica. En este sentido el
diagnstico precoz es la intervencin ms
eficiente. As, en mujeres con un cncer
localizado la sobrevida es de 91.5% a 5 aos,
mientras que en etapas de invasin a distancia es de 12.6%. Para esto
existen planes de pesquisa de rutina como es el Papanicolaou (PAP), el
cual tiene como principal objetivo prevenir el cncer de cuello uterino
mediante a la deteccin de lesiones no visibles (microscpicas), las
cuales corresponden a etapas preinvasoras. Por otra parte, un 99% de
las mujeres con cncer cervicouterino de clulas escamosas presentan
el virus papiloma humano (VPH). Este virus se trasmite por contacto
sexual y es considerado como el principal causante del cncer de
cuello terino. Se sabe que desde la infeccin por VPH y el desarrollo
de cncer deben pasar muchos aos.
El tejido normal del cuello uterino se compone de 2 tipos de epitelio. En el endocrvix existe un
epitelio columnar mono-estratificado y en el exocrvix el epitelio cambia a escamoso pluri-estratificado, no
queratinizado. La zona que queda entre ambos epitelios recibe el nombre de zona de transicin o de
transformacin y se caracteriza por presentar un gran recambio celular con frecuente metaplasia. La zona
de transicin es la principalmente afectada por el virus Papiloma Humano (VPH).
Anatoma
Durante la menarqua, el aumento en los estrgenos estimula la expresin de glucgeno,
generando un crecimiento hacia el exterior del
tejido endocervical, lo cual se denomina
ectropion. Este proceso fisiolgico es
principalmente marcado durante el embarazo.
Los lactobacilos presentes en el crvix,
actan sobre el glucgeno, estimulando la
metaplasia de las clulas del epitelio columnar
del endocrvix, transformndose en el epitelio
escamoso pluri-estratificado del exocrvix.
La metaplasia escamosa obstruye el
drenaje de las glndulas endocervicales,
producindose los quistes de Naboth.
Historia Natural del Cncer de Cuello

El cncer de cuello demora por lo menos 6 aos en evolucionar desde las lesiones preinvasoras a
carcinoma. Este proceso se inicia con alteraciones epiteliales pasando desde displasia muy leve, por displasia
334
leve, moderada y displasia severa para llegar finalmente a carcinoma in situ. En la figura siguiente se
presenta la Historia natural de la infeccin por VPH y el cncer de cuello uterino
Evolucin histolgica en cncer de cuello uterino
El cncer del cuello uterino se desarrolla lentamente, y se conoce su evolucin histolgica desde la
aparicin de las primeras clulas atpicas, hasta el compromiso completo del epitelio y luego la invasin
estromal, como se muestra en la siguiente figura.
Historia Natural de la Infeccin por Virus Papiloma

El peak de prevalencia de la infeccin por VPH ocurre a los 20 aos,
producindose una disminucin de la infeccin en los aos posteriores.
Alrededor de los 30 aos se produce el peak del diagnstico de lesiones
precursoras y finalmente en torno a los 40 aos se produce el peak del
diagnstico de cncer cervical.
Papanicolaou
El PAP (abreviatura del mtodo de Papanicolaou) es un procedimiento para detectar clulas atpicas
en el frotis del cuello. De esta manera se pueden detectar precozmente lesiones precursoras del carcinoma
invasor. Sin embargo, para el diagnstico de certeza de la lesin se requiere la confirmacin a travs de
biopsia.
El PAP, es un examen citolgico, a travs del cual se observan las clulas exo y endocervicales
obtenidas por medio de una esptula y un cepillo (citobrush). Esto permite evaluar de manera microscpica
la morfologa de dichas clulas, detectando de esta manera alteraciones morfolgicas en las clulas
epiteliales de la muestra.
La calidad de la muestra depende tanto de la
toma del examen como de que las pacientes sigan las
instrucciones previas a la toma:
No usar duchas ni tampones 48 horas antes
del examen
Abstinencia sexual 48 horas antes del examen
Evitar toma del examen durante el periodo
menstrual
Usar esptula y cepillo para tomar muestra
exocervical y endocervical respectivamente
Fijacin rpida de la muestra posterior a
tomarla con el fin de evitar la desecacin
335
Toma de la muestra de PAP

Para disminuir el error del tecnlogo mdico, se utilizan mecanismos estrictos de control en cada
laboratorio. Estos consideran la revisin de un 10%, elegidas al azar, de las placas normales y la totalidad de
las placas anormales por parte del patlogo. Adems se debe cumplir con un nmero adecuado de
Papanicolaou revisados por cada tecnlogo mdico por ao (>10.000 PAP), lo que implica ver al menos 80
PAP al da.
Adems del PAP clsico existen otros mtodos de pesquisa, entre ellos la citologa en fase lquida
(alcohol), en esta tcnica se introduce la esptula en un medio lquido donde las clulas quedan
suspendidas. De esta manera se logra una uniformidad adecuada de la muestra y aumento de la densidad
celular, logrando una mayor deteccin (16 a 100%) de las lesiones de alto grado y menos estudios
insatisfactorios. A pesar de estas ventajas, el mtodo tiene un alto costo y no mejora significativamente la
prevencin del cncer en globo. La mayor ventaja de este mtodo es que permite la realizacin de otros test
utilizando la misma muestra (VPH, Clamidia, Gonococo, Herpes).
A quin tomar el PAP?
En el servicio pblico (MINSAL) se recomienda la toma del PAP a las mujeres desde los 25 aos,
independiente de si inici su actividad sexual aos atrs, cada 3 aos hasta los 65 aos. Esto debido a que
estudios muestran que dicho rango es el ms costo efectivo a nivel poblacional. Sin embargo, la
recomendacin del colegio americano de obstetricia y ginecologa (ACOG) es comenzar la pesquisa a los 21
aos independiente si haya iniciado antes actividad sexual.
Edad de inicio de toma de PAP
% acumulado de reduccin asumiendo cobertura del 100%
Edad inicio
% acumulado
Nmero de PAP
(Screening cada 5 aos hasta 65 aos)
reduccin cncer
20
84
9
25
84
8
35
77
6
Cada 2 aos, 20-39 aos
52
10
Frecuencia entre tomas de PAP

% acumulado de reduccin asumiendo cobertura del 100%
Frecuencia
% acumulado de reduccin
Nmero de PAP
(Intervalo entre PAP)
de cncer (35-63 aos)
Anual
93
30
2 aos
93
15
3 aos
91
10
5 aos
84
6
10 aos
64
3
La ACOG recomienda pesquisa hasta los 65 aos en caso de mujeres que han tenido 3 o ms
citologas negativas o 2 test de virus papiloma negativo durante los ltimos 10 aos, con el control ms
reciente hace 5 aos. Esto debido a que 1 de cada 4 cnceres ocurre en mujeres > 65 aos.
En las pacientes con histerectoma total, se puede dejar de realizar el PAP en caso de que la
paciente refiera un control previo sin patologa cervical y PAP normal. En caso contrario se debe seguir
solicitando PAP de la mucosa vaginal.
Es necesario la realizacin peridica del PAP para constituir un mtodo de screening adecuado. Esto
debido al conocimiento de que el tiempo que demora en desarrollarse la enfermedad es de alrededor de 6
aos. Por lo que de solo realizarse un nico PAP se escaparan muchos cnceres de la pesquisa. Es
importante siempre recordar que el cncer de cuello uterino es prevenible si la pesquisa es la adecuada.
336
Actualmente, en el Hospital Clnico de la Universidad Catlica se cuenta con la opcin de solicitar una PCR
para evaluar la presencia de VPH. Este examen es considerado fundamental en las nuevas guas de manejo
norteamericanas, siendo considerado como un co-test solicitandose en pacientes mayores de 35 aos.
Recientemente se public un estudio donde participaron mdicos de nuestro centro en conjunto
con el hospital Stero del ro y el equipo de salud pblica de la Universidad Catlica. En dicho estudio, se
evalu la sensibilidad y especificidad del PAP y del test para HPV. Se demostr para el PAP una sensibilidad
de 22.1% y especificidad de 98.9%, mientras que para el test VPH una sensibilidad de 92.7% y especificidad
de 92%. Esto permiti demostrar la gran utilidad del test de VPH. Sin embargo, debido al alto costo del test
de VPH, el PAP sigue siendo el mtodo de pesquisa ms usado a nivel nacional, con acceso gratuito para
toda la poblacin.
Recomendacin PAP
-MINSAL: Mujeres entre 25 y 64 aos, con nfasis en las mayores de 35 aos. El PAP se toma con una
periodicidad de 3 aos.
-ACOG: Mujeres mayores de 21 aos, habiendo iniciado la actividad sexual. El PAP se toma cada 1 ao, hasta
haber obtenido 3 PAP normales consecutivos. Posterior a esto el intervalo puede distanciarse hasta cada de
3 aos.
Recomendaciones UC:
PAP normal: mantener
control cada 1 a 3 aos
PAP
insatisfactorio:
evaluar si existe atrofia o
si existen patologas
como
vulvovaginitis
involucradas
(evaluar
historia de la paciente y
caractersticas del flujo
vaginal).
o Si es por atrofia,
se recomienda
uso
de
estrgenos
tpicos y control
en 6 semanas
despus
del
tratamiento.
o Si
es
por
vulvovaginitis se
recomienda
tratar y control
posterior
al
tratamiento.
o Si no hay ni una
de las anteriores se recomienda nueva muestra en 3 meses durante la fase folicular del
ciclo menstrual.
PAP alterado: derivar a colposcopia para eventual toma de biopsia
Alteraciones sospechosas del cuello a la especuloscopa (independiente del resultado del PAP):
derivar a colposcopia para eventual toma de biopsia
337
Flujograma de manejo del resultado del Papanicolaou. Recomendacin UC
Resultados del PAP y recomendacin MINSAL

La gua GES, desarrollada por el MINSAL, recomiendo el uso del sistema de BETHESDA para el
informe del PAP, esto con el objetivo de tener un sistema de informe del PAP estandarizado que permita la
toma de conductas protocolizadas.
Los PAP sin alteraciones deben continuar con la realizacin de PAP cada 3 aos
Los PAP atpicos se subdividen en 3 tipos, ASC-UC, ASC-H, PAP atpico glandular. En el caso de obtener como
resultado un ASC-US (Clulas escamosas atpicas de significado incierto), ante este hallazgo en el PAP, se
debe repetir el PAP en 4-6 meses y en caso de resultar negativa la segunda toma, el PAP deber volver a
repetirse en 4-6 meses, en caso de ser negativa nuevamente esta tercera toma, la paciente podr volver al
control habitual. En caso de repetirse este resultado en la segunda o tercera toma debe derivarse a
colposcopia un la Unidad de Patologa Cervical que corresponde. Por su parte en caso de obtener como
resultado cualquier anomala en el PAP que se describirn a continuacin, tambin debe ser derivada para
colposcopia.
Otro resultado atpico corresponde al ASC-H (Clulas escamosas atpicas en las que no se puede
descartar lesin de alto grado o mayor), con este resultado la paciente debe ser derivada a colposcopia. Por
ltimo, en caso de obtener un resultado de PAP atpico glandular, la paciente tambin deber ser derivada a
colposcopia.
En caso de obtener un PAP sugerente de lesin intraepitelial de bajo grado (NIE I), de alto grado
(NIE II y NIE III/CIS) o de obtener un PAP sugerente de cancer invasor, la paciente debe ser derivada a
colposcopia.
Factores de riesgo para desarrollo de cncer de cuello uterino
Infeccin por VPH
Nivel socio econmico bajo
Inicio precoz de la actividad sexual
Uso ACO largo plazo
Nmero de parejas sexuales elevado
Dficit nutricional
Paridad elevada
Infeccin por VIH
Tabaquismo
Historia de ETS
338
La infeccin por virus Papiloma humano es el factor de riesgo ms importante. La nica forma de
adquisicin es por medio de la actividad sexual. Por esto factores de riesgo como inicio precoz de la
actividad sexual, mltiples parejas sexuales, uso de ACO por largo tiempo
e historia de ETS, entre otras, tienen directa relacin con el aumento de
probabilidad de adquirir la infeccin por el virus.
Clasificacin VPH anogenital
Existen ms de 80 tipos de VPH, 25 de los cuales afectan a la
porcin baja del aparato genital. Se sabe que las cepas ms oncognicas
son la 16 y la 18. Por otro lado, se sabe que las cepas de bajo riesgo como
la 6 y la 11 tienen riesgo de desarrollo de verrugas ano genitales
(condilomas) pero no se asocian con cncer.
Tipo de VPH y riesgo asociado de CA Cervicouterino
Bajo Riesgo
6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 81
Alto Riesgo
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68,
82.
Posible Alto Riesgo 26, 66, 73.
Actualmente existen vacunas para prevenir el desarrollo del cncer crvicouterino. Sin embargo, es
importante considerar que estas vacunas no cubren todas las cepas de VPH. Existen hasta ahora 2 tipos de
vacunas en el mercado aprobadas por la FDA: Cervarix que acta slo contra el VPH 16 y 18 (los ms
oncognicos) y Gardasil que acta contra los tipos 6, 11, 16 y 18 (tambin tiene cobertura para las verrugas
genitales). Recientemente se aprob por la FDA la comercializacin de una tercera vacuna: Gardasil 9 que
cubre nueve tipos de virus 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58 (oncognicos) y 6 y 11. Sin embargo an no se
encuentra disponible en nuestro mercado.
Desde el 2014 entr al plan nacional de vacunas la incorporacin de Gardasil en nias que estn
cursando cuarto bsico. La dosis recomendada es de 3 dosis. Sin embargo, el plan nacional contempla 2
dosis, en cuarto y quinto bsico. Esto, debido a que estudios han demostrado que el uso de 2 dosis tiene
buena cobertura para evitar la infeccin por VPH y posteriormente el desarrollo de alteraciones cervicales.
No hay que olvidar que existen cepas no cubiertas por la vacuna, por lo que se hace indispensable
seguir controlndose peridicamente (cada 1-3 aos segn cada centro) con el PAP.
PESQUISA DE PATOLOGA MAMARIA
El principal objetivo del screening de cncer de mama es reducir la mortalidad por dicho cncer a
travs de su deteccin precoz. Dentro de los mtodos de
screening usados destacan por ser los ms usados el examen
de mama, el autoexamen, y los estudios de imgenes.
Examen de mama
Existe poca evidencia de la utilidad del examen fsico
de mamas en mujeres mayores de 40 aos. Estudios muestran
que la sensibilidad del examen mamario mejora con una
tcnica sistemtica de examinacin y con mayor dedicacin
por parte del mdico a realizarlo. De todas formas el nmero
de falsos positivos aumenta en la medida que el examen fsico
mejora.
Autoexamen
Existe poca evidencia de la utilidad que tiene el autoexamen de mama en la pesquisa y prevencin
del cncer de mama. Sin embargo, si la paciente pregunta se recomienda su realizacin mensualmente
(despus de cada menstruacin, periodo en el que es ms fcil palpar las lesiones). Este mtodo permite a
las mujeres conocer su cuerpo, principalmente la consistencia y forma de sus mamas.
339
En Estados Unidos, solo un tercio de las mujeres realiza

autoexamen mamario regularmente, teniendo este una sensibilidad de
solo 20 a 30%. El aumento del autoexamen entre mujeres se asocia a un
aumento en la deteccin de linfonodos en el tejido mamario, y de esta
forma un aumento en los falsos positivos disminuyendo la especificidad
del mtodo. Un estudio en Shanghai, China, evalu a 266.064 mujeres
trabajadoras de una fbrica textil, donde les daban instrucciones de
autoexamen de mama, incluyendo prctica con modelos y supervisin
del examen, durante 6 meses por 5 aos. Despus de 10 aos de
seguimiento este estudio no demostr efectos positivos con el
autoexamen mamario, pero si demostr aumento en las tasas de biopsia debido a falsos positivos.
Mamografa
En cuanto a la mamografa (radiografa) existe evidencia slida de su utilidad:
Realizar una mamografa anual en mujeres entre 50 y 79 aos reduce la mortalidad por cncer de
mama en 37%.
Un meta-anlisis demostr una reduccin significativa de 20 a 35% en la mortalidad por cncer de
mama entre mujeres entre 50 y 69 aos. La mayora de las mujeres eran de raza blanca y no tenan
informacin sobre mutacin del gen BRCA.
Realizar mamografas desde los 40 aos disminuye el riesgo global slo en 5%, sin embargo el
cncer de mama en este segmento etario de mayor agresividad. El beneficio de evaluar a pacientes
de 40 aos es menor que al evaluar a pacientes desde los 50. Las mujeres alrededor de 40 aos,
tienen menor incidencia de la enfermedad, tejido mamario ms denso (que disminuye la
sensibilidad de la mamografa) y en general cnceres de crecimiento ms rpido. Se ha estimado
que es necesario evaluar entre 500 y 1800 mujeres de 40 aos con mamografa, para prevenir una
muerte por cncer de mama a 14 y 20 aos.
Realizar mamografa cada 2 aos entre los 40 y los 50 aos y luego una vez al ao desde los 50 aos
muestra un 33% de reduccin en la mortalidad por cncer de mama
Se recomienda iniciar la realizacin de mamografas a los 40 aos. Entre los 40 y 45 aos se
recomienda la realizacin de dos mamografas y desde entonces un control con mamografa anual. En
mujeres con antecedentes de riesgo (historia familiar) se recomienda iniciar mamografa a los 30-35 aos.
El screening en mujeres mayores de 80 aos se debe realizar de forma individualizada, teniendo en
cuenta las comorbilidades y la expectativa de vida de la paciente. Si la paciente tiene un buen estado de
salud, y podra someterse a un tratamiento en caso de requerirlo, se debe continuar con el screening.
Dado que el riesgo de cncer aumenta con la edad, la probabilidad de una mujer con alteraciones
en la mamografa tambin aumenta con la edad.
Las mamografas se informan segn la categorizacin de BIRADS.
BI-RADS: Breast Imaging Reporting and Data System Assessment Categories
BI-RADS
Evaluacin
Recomendacin
0
Evaluacin incompleta
Revisar MMG previa y efectuar ECO
mamaria
1
Normal
Chequeo de rutina
2
Hallazgo benigno
Chequeo de rutina
3
Hallazgo probablemente benigno
MMG en 6 meses, luego cada 6-12
meses x 1-2 aos
4
Sospecha leve de malignidad
Realizar biopsia
5
Alta sospecha de malignidad
Realizar biopsia
6
Biopsia (+) de malignidad. Tratamiento Completar tratamiento
pendiente
340
La probabilidad de que una paciente presente cncer segn BI-RADS es:

BIRADS 1: 0,7/1.000
BIRADS 2: 1,2/1.000. Ej.: calcificaciones gruesas
BIRADS 3: 8,1/1.000. El: ndulos slidos.
BIRADS 4: 135,8/1.000. Ej.: microcalcificaciones alrededor de un ndulo
BIRADS 5: 605/1.000. Ej.: ndulos con retraccin de pezn
Deben derivarse a especialista las mamografas con BI-RADS mayores o iguales a 3.

Estudios han mostrado gran diferencia en el porcentaje de mamografas consideradas positivas
entre diferentes pases. Esta diferencia se atribuye a diferencias en las caractersticas de la poblacin
evaluada, tcnica de la mamografa, y experiencia del mdico que las interpreta. El entrenamiento y
formacin de tecnlogos y radilogos ha mostrado aumentar la sensibilidad del screening. Es por esto que
se recomienda un mnimo de mamografas visualizadas por cada especialista para asegurar la sensibilidad
del examen. Este nmero vara entre pases.
En algunos centros se
habita que 2 mdicos o
radilogos
diferentes
interpreten
la
misma
mamografa.
Esto
ha
mostrado aumentar la tasa de
deteccin de cncer de 3-11
por 1000 mujeres evaluadas.
Mamografa clsica versus
mamografa digital
Ambos
mtodos
utilizan rayos X. La diferencia
es que la mamografa clsica
captura la imagen en una
placa
(similar
a
las
radiografas), mientras que las
mamografas digitales lo
hacen de forma digital. La
ventaja de esta ltima tcnica, es que al ser digitales se pueden imprimir en papel o placas o ser visualizadas
directamente desde un monitor computacional. Esto permite la transmisin en lnea, el almacenamiento y la
recuperacin de imgenes. Adems, la tecnologa digital permite que el radilogo pueda aumentar el brillo,
cambiar la densidad de la imagen, aumentar el zoom sin necesidad de aumentar la exposicin de rayos X a la
paciente. La principal desventaja de esta tcnica, es el alto costo de ella. Programas computacionales
capaces de marcar calcificaciones, masas o lesiones mamarias, podran ayudar en la interpretacin y en la
deteccin de cnceres. Esto tambin podra ser de utilidad en disminuir la variabilidad entre
interpretadores.
341
Ejemplos de alteraciones en mamografas de control
342
Nuevas Modalidades de Screening:

A pesar de que la mamografa (independiente del tipo) es el nico mtodo aprobado por la FDA para
screening de cncer de mama, otros mtodos estn en evaluacin.
A.
Resonancia Nuclear Magntica (RNM):
La RNM es til como screening para pacientes en quienes la mamografa no representa utilidad. Un
ejemplo lo constituyen mujeres jvenes, con alto riesgo de cncer de mama por mutacin conocida de
BRCA1 o BRCA2. El impacto de este mtodo en la mortalidad por cncer de mama no ha sido estudiado aun.
Tampoco se han realizado estudios con RNM en poblacin general, por lo que los resultados obtenidos en
poblacin de alto riesgo no se pueden extrapolar a la poblacin general. El alto costo de la RNM (10 veces el
precio de la mamografa) y su baja especificidad, llevan a que sea una mala herramienta de screening para la
poblacin general. Otras desventajas incluyen, el uso de contraste endovenoso y el riesgo de crisis de pnico
en pacientes claustrofbicas.
B.
Ecografa mamaria
Examen que no reemplaza a la

mamografa. Tiene gran utilidad cuando la
mamografa informa BIRADS 0 o en
pacientes jvenes con mamas muy fibrosas.
Permite evaluar con claridad lesiones como
ndulos de componente slido, con lmites
mal definidos, y hacer el diagnstico de
quistes y de enfermedad fibroqustica. Es de
eleccin para toma de biopsia. Su mayor desventaja es que es un examen operador dependiente.
No existen datos del uso de ecografa como screening en la poblacin general. Como herramienta
de screening tiene sus limitaciones, principalmente la necesidad de un operador bien entrenado. Adems,
por otro lado las tcnicas ecogrficas no estn estandarizadas, los criterios ecogrficos de interpretacin son
muy variables y en muchos casos no detectan microcalcificaciones. De esta forma la tasa de falsos positivos
aumenta con el uso de esta tcnica, siendo de 2,4-12,9% con el uso de ecografa versus la tasa de 0.7-6% de
falsos positivos con mamografa.
El cncer de cuello uterino es una enfermedad que se origina a partir de una infeccin crnica de la zona de
transicin por el virus Papiloma Humano (VPH). La prevencin del cncer de cuello uterino es posible
mediante la pesquisa de lesiones preinvasoras microscpicas con el Papanicolaou. Se recomienda la
pesquisa desde el momento en que una mujer inicia su actividad sexual, de forma anual hasta obtener tres
resultados favorables. Luego se puede realizar pesquisa cada tres aos. Todo hallazgo desfavorable al
Papanicolaou debiera ser referido a colposcopia para eventual toma de biopsia.
El cncer de mama tambin es una enfermedad cuya pesquisa temprana ha demostrado beneficio a nivel
poblacional. Se recomienda realizar a lo menos dos mamografas entre los 40 y 45 aos, para luego seguir
con control anual de por vida. Hallazgos sugerentes de malignidad en la mamografa (BIRADS 3 o ms)
debieran ser derivados a un especialista.
Es deber de todo mdico saber interpretar los hallazgos de un Papanicolaou y de una mamografa para su
oportuna derivacin.
343
Captulo 38.
ESTUDIO POR IMGENES DE LA PELVIS
n la consulta ginecolgica existen diferentes formas de aproximarse a la anatoma

plvica mediante imgenes, entre las que se cuentan la radiografa simple, el
ultrasonido, la histerosalpingografa, la histerosonografa, la tomografa computada
(TAC) y la resonancia magntica (RM).
RADIOGRAFA DE PELVIS
Es un examen que expone a bajas dosis de radiacin

inica, permitiendo encontrar hallazgos groseras (ej.: DIU, miomas
calcificados). Actualmente, su mayor utilidad es en usuarias de DIU
no visualizable a la especuloscopa ni a ecografa transvaginal (ej.:
DIU extraviado). En estos casos el DIU puede encontrarse incluso
fuera de la cavidad uterina.
ECOGRAFA
Es el mtodo de imgenes ms utilizado en ginecologa y
obstetricia. El ultrasonido funciona mediante ondas sonoras de
alta frecuencia que hacen eco en las estructuras corporales,
permitiendo su visualizacin dinmica en una pantalla.
Se habla de una imagen eco-negativa cuando esta se ve negra, correspondiendo habitualmente a
lquido (lquido amnitico, agua, sangre, suero); en cambio se habla de eco-positiva o refringente cuando la
imagen se ve blanca, correspondiendo habitualmente a slido (hueso, tumor slido).
La ecografa tiene distintas modalidades, pudiendo realizarse por va abdominal, va transvaginal o
va rectal. El transductor transvaginal es el de eleccin para la evaluacin ginecolgica y permite evaluar la
cavidad uterina (posicin: anteversoflexin o retroversoflexin), las caractersticas endometriales, los
anexos y la presencia de lquido libre. Este transductor tambin es til en ecografa obsttrica para evaluar
el embarazo hasta las 11 semanas (ya que permite una mejor visin del saco gestacional y del feto) y para
evaluar la longitud del canal cervical en riesgo de parto prematuro. En mujeres vrgenes se recomienda el
uso de ecografa abdominal (de primera lnea) o transrectal (cuyo uso es excepcional).
En pacientes pre-pberes la ecografa transabdominal es de eleccin. Para su realizacin, se
requiere vejiga en replecin moderada (se debe evitar la sobredistensin ya que esta genera compresin
excesiva del tero). En estas pacientes, la ecografa transperineal es una buena alternativa como
complemento en nias pequeas en que se necesite una mejor delimitacin de la anatoma en
malformaciones complejas urogenitales, para evaluar tumores perineales o vaginales y para el estudio de
oclusin vaginal en adolescentes con himen imperforado o atresia vaginal.
Hitos que deben evaluarse ecogrficamente en pacientes prepuberales:
Primero se debe medir el eje longitudinal o cfalo caudal del tero. Se debe medir largo
del cuerpo uterino y del cuello uterino.
Posteriormente, medir el eje anteroposterior del cuerpo uterino y del cuello uterino.
La medicin del eje transverso se usa en teros post puberales
Adems, se puede medir la lnea endometrial
En esta visualizacin se puede evaluar presencia o ausencia de la vagina
Se deben medir los ovarios en los 3 ejes y calcular su volumen
Dentro de los ovarios: se realiza la medicin de los folculos, los cuales pueden evaluarse
en todas las etapas de la vida de la mujer debido a la secrecin de FSH en la niez.
344
Periodo neonatal:
En este periodo el cuello presenta mayor dimetro anteroposterior que el fondo uterino (relacin
cuerpo: cuello 1:2), la lnea endometrial se observa con claridad y en ocasiones puede presentar contenido
lquido en su interior. En esta etapa los ovarios son prominentes, alcanzando 3.6 cc, con presencia de
mltiples folculos menores de 9 mm.
Periodo prepuberal:
Desde los 6 meses de edad hasta el inicio del desarrollo puberal el tero se visualiza con morfologa
caractersticamente alargada en el eje cfalo-caudal (midiendo entre 2-4 cm). En el eje AP el cuello es de
igual o mayor tamao que el fondo uterino. Relacin cuerpo: cuello 1:1. Con transductores de alta
resolucin la lnea endometrial es visible hasta en 50% de los casos como una imagen hiperecognica lineal
menor a 1 mm. En esta etapa, los ovarios pueden medir hasta 2 cc, pudiendo haber presencia de folculos de
hasta 9mm en sus ejes mayores. Es excepcional encontrar folculos de mayor tamao. Es posible encontrar
reflujo vesicovaginal y mnimo lquido libre en el fondo de saco considerndose ambos hallazgos como
fisiolgicos.
Periodo puberal
En este periodo, se generan cambios secundarios a la estimulacin estrognica, producindose
crecimiento en el eje cfalo caudal producto de un mayor desarrollo del cuerpo uterino, adems de un
aumento progresivo del dimetro anteroposterior del fondo en relacin con el cuello hasta llegar a la
relacin 2 o 3:1. En esta etapa el tero puede medir 5-8 cm de largo y 3.5 cm en su eje anteroposterior.
Debido al inicio del ciclo menstrual, el endometrio vara segn la etapa en que se encuentre este:
Endometrio: Capa interna del tero, evaluable mediante ultrasonido. El endometrio presenta
distinto grosor de acuerdo a la etapa menstrual en la que se encuentra:
- Endometrio tipo 0: Endometrio postmenstrual en el cual slo se ve una lnea refringente fina.
Este tipo de endometrio, tambin se puede ver en el postparto o post legrado uterino.
- Endometrio tipo 1 (pre-ovulacin): Endometrio trilaminar (debido a que se ven tres lneas
refringentes) el cual ha sido expuesto slo a estrgeno. Esta etapa corresponde a la fase
proliferativa o estrognica. En una etapa folicular temprana el endometrio mide entre 3 y 4
mm de grosor, mientras en la etapa cercana a la ovulacin puede llegar de 9 a 11 mm de
espesor.
- Endometrio tipo 2 (post-ovulacin): En esta etapa, existe predominio de progesterona, lo que
genera un endometrio secretor inicial. El exceso de agua y glicgeno hace que cada capa se vea
progresivamente ms blanca al ecgrafo. Al final de la fase ltea estas capas refringentes
representan la mayor parte del endometrio.
- Endometrio tipo 3 (premenstrual): En esta etapa se ve una sola gran lnea refringente.
Corresponde a la fase secretora tarda.
345
En mujeres postmenopusicas el endometrio debiera tener un grosos menor a 4 mm. En caso de

ser mayor, se debe sospechar enfermedad endometrial, especialmente de asociarse a metrorragia.
Forma uterina
El tero puede alterar su forma y ecogenicidad en presencia de enfermedades como miomas, adenomiosis,
embarazos, presencia de DIU y malformaciones Mllerianas, entre otras causas.
- Miomas: imagen nica o mltiple, nodular e hiperecognica respecto al resto del miometrio.
Pudiendo generar sombra acstica.
- DIU: habitualmente T de cobre, aunque tambin se pueden encontrar Lippes, Multiload, SafeT-Coil, Mirena (con Levonorgestrel), entre otros. Son visbiles en la ecografa.
- Malformaciones Mllerianas: Estas malformaciones son difciles de ver en la ecografa 2D. Sin
embargo, en la ecografa 3D se puede diferenciar entre tero bicorne, tero septado, tero
unicorne, tero arcuato, entre otros.
- Embarazo: Durante el embarazo, es posible ver el saco gestacional desde las cuatro semanas y
media. Posteriormente se hacen visibles el saco vitelino, el embrin y con este los latidos
cardacos fetales.
346
Ovarios
La ecografa es un excelente mtodo de visualizacin de los ovarios. Sin embargo, no es posible ver
las trompas mediante este mtodo salvo excepciones como hidroslpinx o embarazo ectpico.
Los ovarios presentan tamao variable siendo mayores a 2 cc. En promedio su volumen es de 4 a 5
cc. Dentro del ovario se pueden observar mltiples folculos en su interior, que pueden medir hasta 10 cc.
En edad frtil se pueden ver imgenes econegativas que corresponden a folculos preantrales.
Posteriormente, un folculo al ser seleccionado como dominante puede llegar a medir hasta 22 a 24 mm. El
ovario en edad frtil mide normalmente 30 x 20 x 20 mm, siendo ms pequeos en la infancia y en la
menopausia. Sin embargo tambin se pueden ver imgenes no funcionales como tumores ovricos benignos
y malignos.
Ovarios poliqusticos: En esta enfermedad, se ve el ovario con mltiples imgenes compatibles

con folculos. Esto puede darse tanto en mujeres sanas (30%) como en mujeres con sndrome
de ovario poliqustico.
Criterios de ovario poliqustico (Rotterdam):

- > 12 folculos de < 10 mm en cualquiera de los ovarios (de ser ms de 10 mm corresponde en
general al folculo dominante).
- volumen ovrico >10 cc. Requisitos: fase folicular temprana, sin ACO, y sin estimulantes de la
concepcin.
347
Quiste ovrico descrito como imagen de vidrio esmerilado (de caracterstica ni slida ni
qustica): puede corresponder a tres diagnsticos diferenciales:
1. Cuerpo lteo hemorrgico: la sangre se ve como un entramado fino que puede movilizarse
con el cambio de posicin. Generalmente se acompaa de dolor, el cual habitualmente es
de tratamiento mdico. Desaparece al seguimiento ecogrfico.
2. Teratoma: es el tumor benigno ms frecuente del ovario. Puede ser bilateral hasta en un
15% de los casos. No desaparece e incluso puede crecer al seguimiento. Se puede ver un
polo refringente (signo de Rokitansky) que puede corresponder a tejido seo o dentario. El
tejido piloso y sebceo contenido en el teratoma le da su aspecto caracterstico de vidrio
esmerilado.
3. Endometrioma: Endometriosis del ovario. No desaparece al seguimiento ecogrfico. Se
produce por generacin de flujo retrgrado durante la menstruacin. A raz de esto el
tejido endometrial cae en la pelvis pudiendo sembrarse en el peritoneo o ser encapsulado
por los ovarios. Este tejido puede crecer durante el ciclo menstrual, descamndose
durante menstruacin como el resto del endometrio. Lo caracterstico de este cuadro es el
algia plvica cclica.
Cncer de ovario: Se presentan como imgenes slidoqusticas, y tienen excrecencias

internas; puede ser bilateral y se puede asociar a ascitis o compromiso tumoral de otros
rganos como el omento. La ecografa si bien es sugerente, no es diagnstica de un cncer de
ovario. El manejo depender de caractersticas propias de la paciente y de otros elementos
propios de la historia clnica.
348
HISTEROSONOGRAFA
El endometrio es una cavidad que se encuentra habitualmente colapsada. De haber una lesin
endometrial isoecognica al endometrio, esta no se ver con claridad a la ecografa (ej.: plipo endometrial,
mioma submucoso). Esto puede evitarse al instilar suero fisiolgico en la cavidad uterina durante la
ecografa (esto se conoce como Histerosonografa), permitiendo ver lesiones que ocupan la cavidad uterina
al delimitar sus bordes con el contraste otorgado por el medio lquido infundido.
HISTEROSALPINGOGRAFA
Radiografa tomada durante la inyeccin de medio de contraste yodado hidrosoluble a la cavidad
uterina (Hypaque). La infusin puede producir clicos, los cuales pueden ser evitados utilizando
antiespasmdicos. Esta tcnica permite visualizar la cavidad uterina y las trompas (las que tienen ancho
normal de 4-5 mm a nivel de mpula) junto a su permeabilidad. Es un procedimiento que se realiza sin
anestesia, utilizando medidas de asepsia, instilndose a travs de un espculo con una cnula especial el
medio de contraste. Esta tcnica est contraindicada en pacientes con alergia al yodo. Es un examen
altamente utilizado en el estudio de pacientes con diagnstico de infertilidad.
- Hidroslpinx: En esta patologa, las trompas se ven ms gruesas de lo normal, debido a que en
un extremo existe alguna obstruccin que hace que la trompa en su otro extremo est
dilatada.
349
Sndrome de Asherman: Enfermedad en que por adherencias se ve disminuida de tamao la

cavidad uterina. En esta patologa las paredes del tero se adhieren por hipoestrogenismo que
se asocia a trauma del endometrio y a infeccin. Puede ser secundaria a aborto provocado que
evolucione como aborto sptico o legrado uterino e infeccin posterior. Se puede manifestar
como amenorrea secundaria. Cada vez es menos frecuente.
Malformaciones Mllerianas: Si bien con esta tcnica no es posible definir a qu tipo de
defecto corresponde al no poder ver el contorno del tero, s permite sospechar estas
malformaciones. Para el diagnstico diferencial el estudio estndar es la laparoscopa ms
histeroscopa.
TAC
Estudio radiolgico de alto costo y con escaso aporte en el mbito ginecolgico. En general no
aporta ms que la ecografa, pudiendo adems ser confundente. Su mayor utilidad es en el diagnstico
diferencial de teratomas, pudiendo diferenciar la densidad de la grasa (sebo) y del tejido seo (dientes,
huesos) y para evaluar el compromiso ganglionar en el cncer crvico uterino.
RESONANCIA MAGNTICA
Tcnica imagenolgica que permite ver con
detalle la anatoma de la pelvis femenina.
Constituye un excelente mtodo de estudio en
malformaciones uterinas (similar a la ecografa 3D)
ya que permite ver bien el fondo uterino. Es el
mtodo de eleccin de estudio en patologas
adquiridas benignas (miomatosis, endometriosis,
adenomiosis). Por otro lado, permite ver con detalle
el endometrio, siendo posible visualizar incluso su
membrana basal. Adems permite el estudio y
caracterizacin de tumores anexiales.
En la fase T2, el endometrio se ve hiperintenso,
mientras que la zona de transicin se ve con una
disminucin de la intensidad y el miometrio se ve
con una intensidad intermedia.
350
Miomas: Si bien la ecografa es suficiente para su diagnstico, la RM permite delimitar con

mayor precisin sus lmites para planear la mejor alternativa quirrgica, sobre todo cuando se
desea preservar la fertilidad. Es frecuente que los miomas sufran degeneraciones hemorrgicas
o hialinas, lo que puede ser detectado en RM.
Adenomiosis: infiltracin del miometrio con tejido endometrial. Se ven zonas con intensidad
propia del endometrio en zonas externas a ste. Esta alteracin es frecuente en multparas.
Clnicamente se caracteriza por un cuadro de hipermenorrea con dismenorrea. Si bien puede
ser sospechada con la ecografa con el hallazgo de un miometrio heterogneo, se puede
visualizar de mejor manera con la RM.
Endometriosis:
o Endometrioma: En T2 la hemosiderina se ve hiperintensa (blanca). Se usa
principalmente para poder diferenciarlo de los teratomas, fundamentalmente debido
a que de ser un endometrioma, existe posibilidad de que tambin haya implantes de
endometrio en otras partes del peritoneo.
o Ndulo del tabique recto vaginal: Permite evaluar su presencia en pacientes con
sospecha clnica.
Ovario poliqustico: Similar a la ecografa para el estudio imagenlogico de esta patologa.
tero didelfo: Se ve el contorno uterino con forma de corazn, presentando 2 cuello uterinos.
Su utilidad es comparable al estudio con ecografa 3D. De esta manera, tambin permite
evaluar otros tipos de malformaciones uterinas (agenesia cervical, tero unicorne con
remanente uterino, etc).
351

Existen diferentes formas de aproximarse a la anatoma plvica mediante imgenes, siendo la ms til y
econmica en ginecologa el ultrasonido. Mediante su uso es posible diagnosticar la fase del ciclo menstrual
en la que se encuentra una paciente, la presencia de ovulacin y alteraciones tales como ovario poliqustico,
miomas uterinos, y tumores anexiales. Permite adems sospechar plipos endometriales y malformaciones
Mllerianas. Por otro lado, permite visualizar la ubicacin del embarazo (intrauterino versus ectpico) y
tiene utilidad a lo largo de todo el embarazo.
La ecografa 3D es til principalmente para hacer el diagnstico diferencial de las distintas malformaciones
Mllerianas.
La histerosonografa permite la visualizacin de plipos y miomas submucosos mediante la instilacin de
suero a la cavidad uterina. Otra tcnica que permite hacer diagnstico mediante el uso de contraste es la
histerosalpingografa, que permite ver la permeabilidad tubaria y defectos de llenado de la cavidad uterina.
El TAC tiene escasa utilidad en ginecologa, siendo til en el diagnstico de los teratomas (diferenciacin de
componente seo y sebo).
La RNM ha ido adquiriendo importancia en el diagnstico por imgenes en ginecologa, sin embargo todava
no logra desplazar al ultrasonido debido a su alto costo.
352
Captulo 39.
TRASTORNOS DE FLUJO ROJO
os trastornos del flujo rojo tienen definiciones y caractersticas precisas que

revisaremos en este captulo; hoy en da, en la literatura en ingls suele preferirse el
concepto de Sangrado Uterino Anormal (Abnormal Uterine Bleeding) para englobar
a todas las alteraciones de frecuencia y cantidad en relacin a flujo rojo, excluyendo
causas relacionadas con embarazo y patologa de cuello uterino. Para efectuar el
diagnstico de sangrado utrerino anormal, es necesario conocer las caractersticas
del sangrado uterino normal, como veremos a continuacin.
Ciclo normal
Intervalos regulares de 21 a 35 das. En la gran mayora de las la frecuencia
es de entre 28 +/- 4 das.
Se acompaa de sntomas premenstruales, como cambios de humor, mastodinia, distensin
abdominal, dismenorrea, cambios en el moco cervical y cambios en la temperatura. Estos sntomas
permiten reconocer que la menstruacin fue ovulatoria.
Dura entre 2 y 7 das (en promedio 4.7 das), perdiendo entre 20 y 80 ml (en promedio 35 ml).
Definicin de alteraciones menstruales

Alteraciones de la ciclicidad (no son siempre ciclos del mismo nmero de das):
o Oligomenorrea: intervalos > 35 das
o Polimenorrea: intervalos < 21 das
Alteraciones de la cantidad con intervalos regulares:
o Hipomenorrea: sangrado escaso (<20 ml)
o Hipermenorrea (menorragia): intervalos regulares con sangrado excesivo (>80 ml)
Sangrado intermenstrual o metrorragia: intervalos irregulares con sangrado variable
Menometrorragia: Menstruacin sin alteracin de ciclicidad que excede los 7 das.
Etiologa de alteraciones menstruales
El sangrado uterino anormal es uno de los motivos de consulta ms frecuente en la consulta
ginecolgica, tanto en la conuslta programada, como en la urgencia. La etiologa puede ser diversa desde
enfermedad local a enfermedad sistmica o relacionada con el uso de medicamentos. En la siguiente tabla
se muestran las causas ms frecuentes de sangrado uterino anormal, segn grupo etreo.
Por su parte, La Federacin de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) cre en el 2011 una clasificacin
para estudio de etiologa del sangrado uterino anormal, que dio origen al acrnimo PALM-COEIN a raz de lo
difcil que ha sido poder agrupar las etiologas involucradas en la alteracin del flujo menstrual en mujeres
en edad frtil no embarazadas. El trmino metrorragia qued eliminado en esta clasificacin.
353
La sigla considera dos grupos:

Patologa estructural
o Plipo
o Adenomiosis
o Leiomioma (se clasifican segn ubicacin en la ecografa)
0 Pednculado intracavitario
1 < 50% intramural
2 > 50% intramural
o Malignidad
Patologa no estructural
o Coagulopatia
o Ovulacin disfuncional
o Endometrial
o Iatrogenia
o Not clasificada (inespecfica)
Etiologa de alteraciones menstruales segn grupo etreo
Grupo etero
Principales estiologas
Neonato
Cada de estrgenos maternos
Cuerpo extrao
Trauma (incluyendo abuso sexual)
Infeccin
Premenarquia
Prolapso uretral
Sarcoma botroides
Tumor ovrico productor de estrgenos
Pubertad precoz
Disfuncin ovulatoria (inmadurez eje H-H-O)
Trastorno de coagulacin
Post menarquia temprana
Estrs
Embarazo
Infeccin
Disfuncin ovulatoria
Embarazo
Cncer
Edad Reproductiva
Plipo, mioma, adenomiosis
Infeccin
Trastorno endocrinolgico (SOP, Tiroides, hiperprolactinemia)
Plipo endometrial
Post Menopausia
Cncer
Terapia hormonal de reemplazo
354
Enfrentamiento a pacientes con diagnstico de sangrado uterino anormal
Anamnesis
Examen fsico
Ecografa TV
De dnde sangra?
Sangrado uterino
HIpermenorrea
Sangrado no
uterino
(vulva, vaginal,
uretra, recto, etc)
Paciente edad frtil
Paciente post
menopausia
Test de embarazo
Estudio endometrial
Negativo
Positivo
Definir el sangrado
Estudio de sangrado
en embarazo (otro
captulo)
Metrorragia
Oligomenorrea
355
Anamnesis en casos de Sangrado Uterino Anormal

Siempre es bueno preguntar por antecedentes mrbidos (trastorno de coagulacin, problemas
tiroideos), antecedente de consumo de medicamentos (anticonceptivos, anticoagulantes, medicamentos
que puedan provocar hiperprolactinemia (tabla 2), antecedentes familiares. En la historia ginecolgica
preguntar por inicio de actividad sexual, uso de mtodo anticonceptivo, fecha de ltima regla, patrn de
ciclos menstruales, das de duracin de menstruacin y cantidad de flujo. Segn el patrn del trastorno del
flujo rojo se puede identificar la etiologa del sangrado.
Tabla 2. Medicamentos que causan hiper-prolactinemia
Antipsicticos
Clorpromazina
Haloperidol
Clozapina
Quetiapina
Risperidona
Antidepresivos
Amitriptilina
Inhibidores de recaptura de serotonina (bajo o nulo efecto sobre prolactina)
Antiemticos
Metoclorpramida
Domperidona
Antihipertensivo
Verapamil
Alfa metildopa
1. Sangrado menstrual abundante (hipermenorrea)

Sus etiologas ms representativas:
Mioma uterino: asociado principalmente a miomas submucosos.
Adenomiosis: se caracteriza adems por la presencia de dismenorrea y/o algia plvica.
Hiperplasia endometrial o ca de endometrio: principalmente en pacientes con factores de riesgo:
HTA, DM2, Obesidad.
Plipo endometrial: adems se puede asociar a sangrado intermenstrual
Malformacin arterio venosa uterina: rara, pero se caracteriza por sangrado extremadamente
abundante en pacientes que se someten a procedimientos quirrgicos como legrado uterino por
ejemplo
Descartar patologa tiroidea
Preguntar por uso de DIU T de cobre
Descartar coagulopata: preguntar dirigidamente en anamnesis
o Sangrado menstrual abundante desde la menarquia
o 1 de los siguientes criterios
Hemorragia post parto
Sangrado relacionado a un procedimiento quirrgico
Sangrado relacionado con un procedimiento dental
o 2 de los siguientes criterios
Equimosis una o dos veces al mes
Epistaxis una o dos veces al mes
Sangrado frecuente de encas
Antecedente familiar de sntomas de sangrado
356
2. Sangrado intermenstrual
Uso de anticonceptivos: Principalmente los anticonceptivos asociados a dienogest o uso de ACO
combinado con dosis baja de estrgenos, se caracterizan por sangrado intermenstrual. En general
es de baja cuanta pero persistente y se describe ms bien como sangre color caf oscuro.
Infecciones: cervicitis, endometritis, vaginitis, ITS
Patologa benigna: plipo cervical, ectropin (se caracteriza por un sangrado post coital),
condilomas, quistes de garner o plipo vaginal.
Patologa maligna: cncer cervicouterino, vaginal, vulvar o uterino
3. Sangrado irregular
Este patrn de sangrado se asocia frecuentemente con disfuncin ovulatoria, ciclos anovulatorios.
Se debe sospechar en pacientes con menstruaciones cada 2 -3 meses con menstruaciones
abundantes.
Fisiopatologa
o Se debe principalmente a alteraciones en la pulsatilidad de GnRh, lo que genera cambios
en los niveles de FSH, impidiendo un crecimiento folicular adecuado y por tanto la
ovulacin.
o Adems, hay produccin estrognica menor a lo normal, que no induce el pico de LH (no
alcanza los 200 pg/ml). En estos casos, existe una concentracin estrognica mantenida,
que genera un crecimiento constante del endometrio sin la contraposicin de
progesterona. En caso de que el endometrio llegue a un grosor muy alto, la capa ms
externa deja de recibir irrigacin sangunea, esto genera que estas capas de endometrio
comienzen a caer en parches, y no homogneamente (descamacin irregular). Si
tomaremos una biopsia a estas pacientes su endometrio no tendr reas con secrecin, y
slo se informar como endometrio proliferativo o hiperplsico (al no haber ovulacin no
hay cuerpo lteo: producindose un dficit de progesterona).
o En conclusin, como consecuencia de la anovulacin, el endometrio se engruesa, aumenta
su vascularizacin y fragilidad, se concentran las glndulas sin estroma suficiente
(glndulas vacas en su interior) y se produce sangramiento irregular y multifocal.
Se presenta con frecuencia en los extremos de edades reproductivas (post menarquia y

premenopausia).
Se puede presentar en contexto de desrdenes endocrinolgicos: sndrome de ovario poliqustico,
problemas tiroideos o hiperprolactinemia.
Se puede presentar como una metrorragia disfuncional. Diagnstico de descarte.
o Corresponde al sangrado uterino sin causa orgnica (Ejemplos: cncer, plipo o mioma)
que lo explique. Siempre es producto de disfuncin ovulatoria, siendo la ms frecuente la
anovulacin. Con frecuencia se da en los extremos de la vida reproductiva. Se considera un
diagnstico de exclusin. Se presenta 80% en mujeres con SOP.
El sangrado en la metrorragia disfuncional generalmente es contrario a lo que ocurre en

un ciclo ovulatorio normal. Es asintomtico, debido a que no hubo progesterona, es
irregular en cantidad, irregular en duracin.
357
Examen fsico en casos de sangrado uterino anormal
Control de Signos vitales, imprescindible en casos de sangrado muy intenso.

Examen fsico general
o Presencia de equimosis: sospechar trastorno de coagulacin
o Evaluar tiroides: descartar patologa tiroidea
o Evaluar presencia de acn, hirsutismo, voz ronca, clitoromegalia: descartar hiperandrogenismo
o Acantosis nigricans: descartar sndrome metablico y resistencia insulnica
o Evaluar presencia de galactorrea: descartar hiperprolactinemia
Examen plvico acusioso:
o Evaluar si el sangrado es de origen vulvar, vaginal, cervical, uterino, rectal, uretral.
o Describir al tacto vaginal tamao y contorno uterino
o tero agrandado de tamao puede estar en contexto de embarazo, miomas, adenomiosis,
patologa uterina maligna.
o Movilidad uterina limitada
podra estar en contexto
de un PIP o endometriosis
o tero
aumentado
de
tamao globuloso blando
podra estar en contexto
de adenomiosis
o tero sensible a la
palpacin podra estar en
contexto de un PIP
o Describir cuanta del sangrado:
paciente con sangrado activo por
OCE hemodinmicamente inestable
DEBE ser evaluada en un servicio de
urgencia.
o Descartar presencia de tumor o
sensibilidad anexial al examen
fsico.
Exmenes de laboratorio en casos de sangrado uterino anormal

Dependern del patrn de alteracin de sangrado.
A.
Para estudio de sangrado uterino abundante/hipermenorrea
Pruebas de coagulacin: descartar trombocitopenia, alteracin en el tiempo de sangra que pueda hacer
sospechar en una coagulopata de la hemostasia primaria o secundaria, etc.
TSH: descartar alteraciones tiroideas.
Perfil bioqumico: principalmente la evaluacin de pruebas hepticas y de la nutricin de la paciente.
Ecografa transvaginal: Examen til en la deteccin de miomas. Los miomas submucosos, que son el tipo
que suele manifestarse con hipermenorrea, tienden a camuflarse cuando la paciente est en fase ltea.
De esta forma, se recomienda realizar la ecografa durante la fase folicular del menstrual
(postmenstrual). Otra alteracin anatmica que puede observarse en este estudio, es plipo
endometrial, el cual puede dar la misma sintomatologa que un mioma o presentarse como
metrorragia.
Histerosalpingografa: medio radiolgico con contraste hidrosoluble radio-opaco (IpaQ), que permite
visualizar la cavidad endometrial y las trompas. Permite evidenciar defectos del llenado importantes.
Estudio til en pacientes que consultan por infertilidad.
358
Histerosonografa: examen ecogrfico no radiolgico donde se instila suero fisiolgico a la cavidad

uterina. Permite ver cmo se llena la cavidad endometrial, sin embargo no permite ver las trompas. til
para distinguir con mayor certeza si en un endometrio hay presencia de un plipo. Si el endometrio est
muy engrosado en fase folicular (homogneamente ms de 20mm) se debe indicar biopsia (aspirativa),
sobre todo en el contexto de metrorragia.
B.
Para estudio de sangrado intermenstrual

Exmenes de parmetros infamatorios para descartar PIP
Estudio de flujo vaginal para descartar infeccin por Chlamydia y Gonococo (PCR endocervix Gold
Standar para el diagnstico)
Ecografa transvaginal para estudio endometrial y anexial: pacientes con sangrado intermestrual por uso
de ACO se asocia a ecografa con endometrio atrfico.
PAP y eventual colposcopa si al examen fsico el cuello impresiona sospechoso
C.
Para estudio de sangrado irregular

Calendario menstrual: es la forma ms grfica de estudiar los ciclos de una paciente, pues permite
verificar si realmente existe un trastorno de ciclicidad. Adems, permite educar grficamente a la
paciente sobre las caractersticas normales de un ciclo menstrual.
Seguimiento folicular: mtodo de estudio de mayor complejidad tcnica, que sin embargo permite
obtener mayor informacin. Consiste en la realizacin de ecografas transvaginales seriadas con el
objetivo de detectar el crecimiento de un folculo y su posterior ovulacin.
Progesterona plasmtica: Examen de utilidad en caso de obtener un resultado positivo. Se debe pedir a
mitad de la fase ltea y si el valor es sobre 3 ng/ml significa que hubo ovulacin. No refiere que la fase
ltea sea normal, a menos que el valor sea mayor a 10 ng/ml al promediar el valor obtenido en 3 das
distintos.
Prolactina: Examen cuyo valor normal es de <25 ng/ml. En caso de presentar un nivel en sangre mayor a
100 ng/ml, debe sospecharse un macroadenoma hipofisiario (macroprolactinoma). En ese escenario es
de utilidad pedir RM de silla turca.
TSH: Examen usado para descartar hipotiroidismo.
FSH y estradiol en da 3: siempre medirlas
cuando exista antecedente de falla ovrica
prematura. Esto examen debe realizarse de
rutina en pacientes mayores de 35 aos que
consultan por infertilidad.
Testosterona total + ShBG (medir indice de
andrgenos libres), 17 OH progesterona
(descartar hipeplasia suprarrenal congenita
no clasica), androstenediona, DHEA y DHEAS:
para estudio de hiperandrogenismo.
Biopsia endometrial: Examen invasivo, que
permite obtener mucha informacin. Hoy, se
reserva para estudio de pacientes con aborto
a repeticin. Debe realizarse durante la mitad
de la fase ltea. El patlogo debe datar en
qu da del ciclo se encuentra ese endometrio
segn las caractersticas que exhibe,
considerndose patolgico cualquier desfase
mayor de 2 das.
359
Manejo del trastorno de flujo rojo segn el patrn de sangrado
Ver contraindicaciones para el uso de ACOs en captulo de anticonceptivos hormonales
360
361
362
Tratamiento de la Metrorragia Disfuncional:

Una vez descartadas las causas orgnicas se debe iniciar tratamiento hormonal (corregir el
desbalance de estrgeno y progesterona) para estabilizar el endometrio, generar una descamacin
endometrial sincrnica y prevenir que la paciente desarrolle anemia. Esto a su vez permite evitar la
hiperplasia y el cncer endometrial.
El tratamiento hormonal debe controlar el sangrado, de lo contrario NO es disfuncional y habr que
descartar una patologa orgnica.
Tratamiento farmacolgico de la Metrorragia Disfuncional:
1. Etapa aguda:
a. ACO con 30 ug de etinilestradiol en dosis estable o descendente. Una tableta diaria por 21 das
(estable) o 3 tabletas diarias por tres das, luego 2 por tres das y finalmente 1 al da hasta
acabar la caja (descendente) para controlar ms rpido el sangrado.
b. Progestgenos por 7 a 10 das si el endometrio es muy grueso (> 12mm). Esto simula una fase
ltea y permite una descamacin sincrnica del endometrio. Si el endometrio es delgado esto
no tiene efecto.
c. Suplementacin con fierro para evitar o tratar la anemia.
d. Antiprostaglandnicos (por ejemplo cido mefenmico) en periodo perimenstrual. Si toma ACO
darlos a los 2 das de suspendida la pastilla; lo mismo si toma slo progesterona, con el fin de
partir antes del sangrado.
Si no se cuenta con ecografa para determinar si se trata de un endometrio grueso o delgado, es
preferible usar estrgenos combinados con progestgenos que progestgenos puros.
2. Etapa de mantencin:
a. ACO con 20 ug EE en dosis estables por 3 a 6 meses y reevaluar. Si comienzo con 15 ug es muy
probable que al segundo mes empiece con spotting (sobre todo en pacientes con IMC bajo), en
ese caso el ideal es subir la dosis de estrgeno.
b. Progestgenos por 7 a 10 das cclicos si no se busca anticoncepcin. Mantenerlo por lo menos
por 3 a 6 meses. Si est en periodo de madurez hipotalmica puede ser til su uso hasta por 1
ao.
c. Antiprostaglandnicos en el periodo perimenstrual.
Casos excepcionales de pacientes con metrorragia disfuncional:
Hospitalizacin
Transfusin
Legrado uterino o biopsia endometrial aspirativa por sospecha de neoplasia
Progestgenos de depsito: considerar como efecto adverso spotting y atrofia endometrial que
cuesta revertir. Ojo: usar como excepcin en mujeres que buscan fertilidad, ya que es difcil
revertir su efecto anticonceptivo
En pacientes sin deseos de fertilidad con hipermenorrea secundaria a discrasias sanguneas o
metrorragia disfuncional, tambin es planteable el uso de DIU medicado con Levonorgestrel
(Mirena )
Esquemas de emergencia en pacientes con metrorragia disfuncional que no resppnden a esquema clsico y
requieren hospitalizacin (no es tratamiento definitivo)
1. Estrgenos conjugados en altas dosis ev (25 mg cada 4-6 h). Siempre considerar el riesgo
importante de trombosis de estas dosis de estrogenos. Este manejo se hace con la paciente
hospitalizada. Lamentablemente no se cuenta con stos en todos los servicios de urgencia
2. Valerato de estradiol 20-40 mg im. Este es un medicamente que tambin se usa en otros
escenarios, por ejemplo en pacientes jvenes posterior a una histerectoma con ooforectoma, con
el fin de prevenir los bochornos.
3. Estrgenos conjugados orales 2.5 mg cada 8 h.
363
No olvidar agregar antiemticos para las nuseas generadas por los estrgenos en altas dosis.
Adems indicar progestgenos una vez pasada la urgencia para evitar menstruacin abundante por la alta
dosis de estrgenos.
El mecanismo de accin de la terapia estrognica est dado por sus efectos procoagulantes:
aumenta los factores de coagulacin V y IX, el fibringeno, la agregacin plaquetaria y la proliferacin
endometrial; adems disminuye la permeabilidad capilar y la reaccin tisular a la bradicinina.
El pronstico de las metrorragias disfuncionales es excelente. La mayora normaliza con el tiempo
(maduracin del eje), pero su recidiva es alta. Tienen respuesta 100% a tratamiento mdico y no afecta la
fertilidad futura si la reserva ovrica est conservada (distinto en la metrorragia disfuncional en el
climaterio).

Las alteraciones de flujo rojo constituyen uno de los principales motivos de consulta ginecolgica, pudiendo
obedecer a trastornos de ciclicidad o de cantidad. En general se clasifican como sangrado uterino abundante
o hipermenorrea que se asocia principalmente a problemas estructurales o de coagulacin, sangrado
uterino intermenstrual o mal llamado metrorragia que se da principalmente en pacientes usuarias de
anticonceptivos con progestgenos de baja estabilidad endometrial y sangrado uterino irregular donde la
etiologa principal son los desrdenes hormonales donde lidera el sindrome de ovario poliqustico.
Una correcta anamnesis, examen fsico y exmenes adecuados al estudio que se quiera realizar con
caracterizacin del tipo de ciclo menstrual que presenta la paciente, ayudar a orientar el estudio, el
diagnstico y el tratamiento.
No olvidar siempre descartar embarazo y considerar la edad de la paciente antes de enfrentarse a las
posibles etiologas del sangrado
364
Captulo 40.
AMENORREA
DEFINICIONES
menorrea corresponde a la ausencia temporal o permanente del flujo menstrual

por un periodo de 3 o ms meses; sus causas son mltiples, siendo el
enfrentamiento muy diferente segn la historia menstrual previa, la edad de la
mujer, y el antecedente de actividad sexual.
Clasificacin
Fisiolgica (normales de observar):
o Antes de la pubertad
o Embarazo
o Lactancia
o Menopausia: cese definitivo de la menstruacin
No fisiolgica:
o Primaria
o Secundaria
Amenorrea primaria: ausencia de menarquia:
1. Ausencia de la primera menstruacin a los 15 aos
en presencia de caracteres sexuales secundarios
2. Ausencia de la primera menstruaciones a los 13
aos en ausencia de caracteres sexuales
secundarios
Nota: se debe recordar que la menarqua puede ocurrir
entre los 10 y 14 aos (en promedio a los 12,6 aos).
Relacin entre la aparicin de la Menarquia y el estadio
de Tanner:
25% Tanner III
60% Tanner IV
15% Tanner V
Desarrollo Puberal
Los cambios de la pubertad suelen ocurrir en
un perodo de 3 aos, y se pueden medir utilizando las
Tablas de Taer. La progresin normal de la pubertad
femenina se ilustra en la figura de esta pgina.
Amenorrea Secundaria: ausencia de menstruacin luego de 3 ciclos o 6-12 meses, esta forma de amenorrea
es ms frecuente que la Amenorrea primaria:
Etiologas
El ciclo menstrual normal implica una compleja interaccin entre el eje hipotlamo-hipfisis-ovario
y el canal de salida del flujo menstrual. Cualquier interrupcin en esta interaccin puede causar amenorrea.
Las causas de amenorrea deben ser evaluadas en el contexto de la presencia o ausencia de las
caractersticas sexuales secundarias. A continuacin presentamos las causas ms frecuentes de amenorrea,
pero para una lista detallada, revisa la tabla al final de este captulo.
365
CAUSAS DE AMENORREA PRIMARIA

I.
En presencia de Caractersticas Sexuales Secundarias: Anomalas genticas del aparato genital:
a.
Derivada del seno urogenital: Himen imperforado: produce criptomenorrea. En caso de que la
paciente tenga un tero normal, debe considerarse
como posible causa de la amenorrea una obstruccin
del tracto de salida. El himen imperforado
o un tabique vaginal transversal pueden causar una
obstruccin congnita del canal de salida, que
normalmente est asociada con dolor abdominal
cclico debido a la acumulacin de sangre en la vagina
(hematocolpos) y tero (hematmetra) que no sale al
exterior. El diagnstico se hace por observacin del
himen abombado, violceo y sin orificio. Si el tracto
de salida es permeable, se descarta este diagnstico.
El tratamiento es quirrgico post puberal.
Derivada de los conductos paramesonfricos: Sndrome de RokitanskyKusterHauser (agenesia
parcial o total de la vagina y tero): malformacin Mlleriana en la que la paciente no tiene tero ni
los 2/3 superiores de la vagina. Debe sospecharse en una paciente
con caracteres sexuales secundarios normales, incluyendo el vello pbico, y
de ser as, se debe solicitar una RNM o una ecografa para determinar la
presencia del tero. La agenesia Mlleriana (ausencia congnita de la
vagina y el desarrollo anormal del tero, por lo general rudimentario) es
responsable aproximadamente del 15% de las amenorreas primarias. Se cree
que su etiologa involucra la activacin de la hormona antimlleriana durante
el desarrollo embrionario, causando malformaciones del tracto genital
femenino. Estas pacientes pueden experimentar dolor abdominal cclico si
hay tejido endometrial en el tero rudimentario, mittelschmerz, o
sensibilidad mamaria. Una vagina rudimentaria o ausente y un tero anormal
confirma la agenesia Mlleriana. En casos confirmados, se debe solicitar un
cariotipo para confirmar que la paciente es genticamente de sexo femenino. El tratamiento de
primera lnea es con dilatadores.
Testculo feminizante (46 XY): enfermedad producida por insensibilidad a los andrgenos total o
parcial. Si una paciente con amenorrea presentan un desarrollo mamario y tiene escaso o no
tiene vello pbico, el diagnstico habitual es sndrome de insensibilidad a los andrgenos (es decir,
la paciente es fenotpicamente femenina pero genticamente es un hombre con testculos no
descendidos, que se presentan como gnadas indiferenciadas en canal inguinal), y se requiere
de un cariotipo para determinar el tratamiento adecuado. Si los testculos estn presentes, debe ser
extirpados debido al alto riesgo malignizacin despus de la pubertad (gonadoblastomadisgerminoma).
b.
c.
II.
En Ausencia de Caractersticas Sexuales Secundarias

El diagnstico de las pacientes con amenorrea primaria sin desarrollo de caractersticas
sexuales secundarias se basa en pruebas de laboratorio y anlisis del cariotipo, y segn los niveles de
gonadotrofinas pueden ser divididas en:
a.
Hipogonadismo hipogonadotrpico (FSH y LH bajas): su causa ms comn en la amenorrea

primaria es el retraso constitucional del crecimiento y la pubertad. Una detallada historia
familiar tambin puede ayudar a detectar esta etiologa, ya que a menudo es familiar; y la conducta
expectante
resulta
ser
apropiada
para
esta
condicin.
El
hipogonadismo hipogonadotrpico asociado con el retraso constitucional del crecimiento y
pubertad es indistinguible del de la insuficiencia hipotalmica o pituitaria. El sndrome de Kallmann,
366
asociado con anosmia, tambin puede causar hipogonadismo hipogonadotrpico. Las causas ms
frecuentes son:
Retraso puberal familiar
Enfermedades crnicas
Anorexia nerviosa (trastorno conducta alimentaria)
Amenorrea por ejercicio extremo
Amenorrea por estrs
Dficit GnRH
Tumor del SNC
Medicamentos
b.
Hipogonadismo hipergonadotrpico (FSH y LH elevadas): en pacientes con amenorrea primaria sus

causas son la disgenesia gonadal y la insuficiencia ovrica precoz: en este diagnstico diferencial
siempre debe pedirse un cariograma
Disgenesia gonadal (ausencia de clulas germinales; tambin clasificable como falla ovrica con
ausencia de folculo). Pedir cariograma y evaluar necesidad de gonadectoma (dependiendo de la
presencia de cromosoma Y): El sndrome de Turner (cariotipo 45, XO) es la forma de disgenesia
gonadal femenina ms comn, y presenta rasgos fsicos caractersticos como un cuello unido por
membranas, pezones ampliamente separados y baja estatura. El mosaicismo se produce en
aproximadamente el 25% de las pacientes con Sndrome de Turner, y estas pacientes suelen
tener un fenotipo ms normal con aparicin espontnea de la pubertad y la menarquia.
Otras causas raras de disgenesia gonadal pura pueden producirse con cariotipos 46, XX o XY
(Sndrome de Sawyer: Corresponde a una disgenesia gonadal pura, donde el cariotipo es XY,
pero existe delecin del brazo corto del cromosoma Y, incluyendo al gen SRY (o existen
mutaciones puntuales en el mismo). El fenotipo es femenino, y no se observan malformaciones
ni enanismo. Las gnadas se encuentran hipoplsicas, sin clulas germinales, y un 30%
desarrollar cncer, siendo el ms frecuente el gonadoblastoma).
Pseudohermafroditismo femenino (46 XX): El pseudo-hermafroditismo consiste en padecer la
anomala fsica o trastorno de la diferenciacin sexual de tener la constitucin gentica de un
sexo y los rganos genitales de otro. Tiene genitales ambiguos; al momento del nacimiento no se
puede definir bien si es hombre o mujer. La causa ms frecuente es la hiperplasia suprarrenal
congnita clsica.
CAUSAS DE AMENORREA SECUNDARIA

Como observar en la tabla al final de este captulo, existen mltiples causas de amenorrea
secundaria, siendo las ms importantes:
a. Embarazo: la primera causa a descartar, incluso en mujeres que no reconozcan inicialmente ser
sexualmente activas, es el embarazo. Una prueba de embarazo en orina es suficiente en la mayora de
los casos.
b. Hipotiroidismo: generalmente se detectan otras manifestaciones de esta enfermedad, antes de que
aparezca amenorrea. El hipotiroidismo leve se asocia ms frecuentemente con hipermenorrea o la
oligomenorrea que con la amenorrea. El tratamiento del hipotiroidismo debe recuperar las
menstruaciones, pero esto puede tardar varios meses
c. Hiperprolactinemia: Si un paciente presenta niveles de prolactina marcadamente elevados, galactorrea,
dolores de cabeza o trastornos visuales, se le debe realizar una imagen para descartar un tumor
hipofisario. Los adenomas son la causa ms comn de disfuncin pituitaria anterior. Un nivel de
prolactina ms de 100 ng/ml (100 g/ L) sugiere un prolactinoma, y debe tomarse una RNM. Si se
descarta el tumor como posible causa, la segunda causa ms comn de hiperprolactinemia son los
medicamentos (por ejemplo: ACOs, antipsicticos, antidepresivos, antihipertensivos, bloqueadores del
receptor H2 de histamina, opiceos), y suelen elevar los niveles de prolactina a menos de 100 ng/ml.
Cuando la hiperprolactinemia no est relacionado con los medicamentos, los mdicos deben identificar
367
y tratar o eliminar la causa subyacente. Si se detectan microadenomas asintomticos (menor de 10

mm) en la RNM, se deben repetir posteriormente las mediciones de prolactina y la imagen para
vigilar la progresin. Los microadenomas son de crecimiento lento y rara vez son malignos, y su manejo
debiese centrarse en el tratamiento de la infertilidad, la galactorrea, y las molestias
mamarias. Un agonista dopaminrgico pueden ayudar a mejorar los sntomas y la fertilidad. La
Bromocriptina es eficaz, pero la Cabergolina ha demostrado ser superior en eficacia y tolerancia. Los
macroadenomas pueden ser tratados con agonistas dopaminrgicos o, si es necesario, extirpados
mediante reseccin transesfenoidal o craneotoma
Clasificacin de Amenorreas Secundarias

La mejor forma de clasificar las amenorreas secundarias es: amenorrea normogonadotrpica,
hipogonadismo hipogonadotrpico, y el hipogonadismo hipergonadotrpico; cada cual se asocia
con etiologas especficas (ver tabla al fin del captulo).
a. Amenorrea Normogonadotrfica
Dos causas comunes de amenorrea normogonadotrpica son la obstruccin del tracto de salida y la
anovulacin crnica hiperandrognica. La causa ms comn de obstruccin del canal de salida en la
amenorrea secundaria es el sndrome de Asherman (sinequias intrauterinas y cicatrizacin, generalmente
producto de curetaje o infeccin). La histerosalpingografa, histeroscopa, histerosonografa pueden ayudar
a diagnosticar este sndrome. Otras causas de obstruccin del tracto de salida incluyen la estenosis cervical y
la obstruccin por fibromas o plipos. El sndrome de ovario poliqustico (SOP) es la causa ms comn de la
anovulacin crnica hiperandrognica (ver Captulo SOP)
Origen uterino: por destruccin irreversible del endometrio
i. Radioterapia*
ii. Legrado uterino enrgico (destruccin endometrial)*
iii. Infecciones (TBC: Bacilo de Koch tiene gran afinidad por el endometrio y deja a la paciente estril;
otras)*
iv. Ablacin endometrial: quemar la superficie endometrial para generar adherencias, por ejemplo en
paciente con enfermedad de Von Willebrand e hipermenorrea, sin deseo de fertilidad*.
v. Sndrome de Asherman (sinequias intrauterinas extensas): Corresponde a la formacin de
adherencias intrauterinas luego de un procedimiento quirrgico como un legrado uterino por
ejemplo. El manejo es por histeroscopa y reseccin de sinequias, seguido de administracin de
estrgenos para que prolifere el endometrio*.
Origen ovrico:
o Sndrome de ovarios poliqusticos: El diagnstico de SOP es fundamentalmente clnico, aunque
estudios de laboratorio pueden ser necesarios para descartar otras causas de
hiperandrogenismo. Niveles de testosterona, o ndice de andrgenos libres significativamente
elevados indican un posible tumor secretor de andrgenos (ovrico o suprarrenal). Los niveles
de 17-hidroxiprogesterona pueden ayudar en el diagnstico de hiperplasia suprarrenal congnita
de manifestacin en la vida adulta. La enfermedad de Cushing es rara, por lo tanto, los pacientes
slo deben ser estudiados cuando los signos y sntomas caractersticos estn presentes (ej.
estras, joroba, obesidad central significativa, fragilidad capilar, hipertensin, debilidad muscular
proximal). Las pacientes con SOP tienen exceso de estrgenos circulante sin oposicin con
progesterona, lo que aumenta 3 veces el riesgo de cncer de endometrio.
o Tumores ovricos (productores de andrgenos): en estos ovarios no se desarrolla un ambiente
estrognico propicio. Tecoma es el ms frecuente.
Origen suprarrenal
o Hiperplasia suprarrenal congnita no clsica: destaca el hiperandrogenismo de la paciente
368
o
o
Hiperfuncin suprarrenal secundaria (de origen hipofisiario o suprarrenal). Tumor adrenal productor de
andrgenos (adenoma).
Sndrome de ACTH ectpico.
Origen hipofisiario:
o Tumores hipofisiarios productores de ACTH o GH
o Sndrome de silla turca vaca (Aracnoidocele intracelar)
o Sndrome de Sheehan (necrosis hipofisiaria generalmente en el post parto por hemorragia
importante; adems de no poder ovular la mujer no puede dar lactancia)
b. Hipogonadismo Hipergonadotrpico (Amenorreas de origen ovrico)

Insuficiencia ovrica primaria: puede ser fisiolgica (menopausia) o puede producirse antes de tiempo. En
este grupo de condiciones, las pacientes pueden debutar con amenorrea primaria, motivo por el cual es
importante distinguir si la insuficiencia ovrica es con dotacin folicular o sin dotacin folicular:
o Falla ovrica con ausencia de folculos: En general est asociado a alteraciones cromosmicas
45XO (Sndrome de Turner), mosaico 45 XO/46 XY, etc. Suelen corresponder a amenorreas
primarias (ver seccin anterior).
o Falla ovrica precoz con dotacin folicular: descartar sndrome de resistencia ovrica a LH y FSH
(sndrome de Savage) u ooforitis autoinmune (30-50% de falla ovrica precoz) mucho ms comn.
En promedio, la menopausia se produce a los 50 aos de edad y es causada por la deplecin
de los folculos ovricos. La insuficiencia ovrica prematura se caracteriza por amenorrea,
hipoestrogenismo y el aumento de los niveles de FSH antes de los 40 aos de edad; no siempre
es irreversible (0,1% de las mujeres son afectadas a los 30 aos de edad y 1% a los 40 aos de
edad). Aproximadamente el 50% de las mujeres con falla ovrica precoz tienen funcionamiento
ovrico intermitente, con un 5 a 10% de posibilidad de lograr la concepcin natural. Las mujeres
con insuficiencia ovrica prematura tienen un mayor riesgo de osteoporosis y enfermedad
cardiaca. La condicin tambin puede estar asociada con trastornos endocrinos autoinmunes
como el hipotiroidismo, la enfermedad de Addison, y la diabetes mellitus. Por lo tanto, debe
medirse glicemia de ayuno, TSH y, si es clnicamente apropiado, niveles de cortisol por la maana.
Otras pruebas de laboratorio deben ser determinadas caso a caso. Aproximadamente el 20 a 40%
de las mujeres con falla ovrica precoz desarrollan otro trastorno autoinmune; por lo tanto, si las
pruebas iniciales de laboratorio son normales, debe considerarse evaluacin peridica. A las
pacientes menores de 30 aos se les debe solicitar un anlisis del cariotipo para descartar la
presencia de un cromosoma Y la necesidad de extirpacin de las gnadas. La biopsia ovrica y las
pruebas de anticuerpos antiovaricos no han mostrado tener beneficios clnicos.
Idioptico
Iatrognico (ooforectoma accidental, radioterapia, quimioterapia)
Destruccin ovrica por infecciones severas (absceso tubo-ovrico)
c.
Hipogonadismo Hipogonadotrpico (Amenorreas de origen hipotalmico). Tambin conocida como

amenorrea hipotalmica funcional. NO existe evidencia de factores causales endocrinos o sistmicos.
Puede ocurrir en cualquier etapa de la vida. Causa un 15-48% de las amenorreas secundarias.
Corresponde a un diagnstico de exclusin. No existe alteracin de los otros compartimientos (teroovario- hipfisis) y existe prdida de la secrecin pulstil de GnRH y alteracin del eje hipotlamohipfisis-ovario (que se manifiesta como hipogonadismo hipogonadotrfico: bajan los niveles de
gonadotropinas y estradiol)
Estresores:
IMC bajo
Altos niveles de perfeccionismo
Alto nivel intelectual
369
Ejercicio de alto rendimiento

Necesidad de aprobacin social
Actitudes negativas hacia la comida
El mecanismo de cmo el estrs o la prdida de peso afectan la secrecin de GnRH es desconocido.

El tratamiento de la amenorrea hipotalmica depende de la etiologa. Las mujeres con prdida excesiva de
peso deben ser evaluadas por posible trastorno alimentario y tratarse si se diagnostica la anorexia o bulimia
nervosa. La menstruacin suele reanudarse al lograr un peso corporal saludable. Las atletas jvenes pueden
desarrollar una combinacin condiciones llamada la Trada de las atletas que incluye un trastorno de la
alimentacin, amenorrea y osteoporosis. Las menstruaciones suelen reaparecer luego de un modesto
aumento en la ingesta calrica o una disminucin del entrenamiento atltico.
Similar a las pacientes con trastornos alimenticios, las atletas con amenorrea estn en riesgo de
prdida sea. En las atletas adolescentes, esta prdida de masa sea ocurre durante el peak del
desarrollo de la masa sea, y puede no ser reversible. Los ejercicios con pesas podran proteger
parcialmente contra la prdida de masa sea. En las pacientes con amenorrea causada por trastornos de la
alimentacin o ejercicio excesivo, el uso de anticonceptivos orales o terapia hormonal utilizada para la
menopausia puede disminuir el recambio seo y revertir parcialmente la prdida de hueso, sin embargo,
ninguna ha demostrado aumentar significativamente la masa sea.
Perfil hormonal:
Hipoestrogenismo
LH normal-baja, FSH normal-baja
PRL normal o baja (hipertono Dopamina)
Hipercortisolemia (> 25 mg/L), aumento cortisol urinario, baja respuesta a test ACTH
T3L y T4L bajas, TSH discretamente elevada. Sndrome T3 baja
En pacientes con trastornos de alimentacin no se recomienda el uso de anticonceptivos dado que
puede enmascarar el origen del problema de la amenorrea y por lo tanto la paciente no logra ver la
necesidad de tratar su patologa de base.
Los bifosfonatos, tradicionalmente utilizadas para el tratamiento de la osteoporosis
postmenopusica, son potencialmente teratognicos y no han sido estudiados como tratamiento para
mujeres en edad reproductiva. Se recomiendan una ingesta adecuado de calcio y vitamina D para estas
pacientes. Adems se sugiere control con densitometra sea al diagnstico y luego entre los 6-12 meses
para ver los cambios en relacin al hipoestrogenismo. As es posible evaluar si requiere o no terapia de
reemplazo con estrgenos.
370
ALGORITMO DE ESTUDIO DE LA AMENORREA SECUNDARIA

Al igual que en cualquier enfermedad, el enfrentamiento de la amenorrea comienza con una
detallada historia clnica y examen fsico.
o
Etapa I
En el enfrentamiento de la amenorrea secundaria, el primer paso es descartar causas fisiolgicas,
ya que la causa ms frecuente de amenorrea secundaria es el embarazo. Despus de descartar embarazo, la
evaluacin inicial debe basarse en la historia clnica y los hallazgos del examen fsico de la paciente. Luego es
importante iniciar el estudio de exmenes con TSH y prolactina para descartar que la alteracin de la
menstruacin se deba a patologas tales
como
hipotiroidismo
o
hiperprolactinemia.
El
riesgo
de amenorrea
es
menor con
el
hipotiroidismo subclnico que con la
enfermedad manifiesta. Sin embargo, los
efectos
del
hipotiroidismo
subclnico sobre la menstruacin y la
fertilidad an no estn claros, y niveles
anormales
de
hormonas
tiroideas pueden afectar los niveles de
prolactina, por lo que el mdico debe
considerar medir adems los niveles de
TSH. Un estudio de 127 mujeres con
amenorrea iniciada en la adultez, mostr
que un 7,5% de las participantes
tenan niveles anormales de prolactina y el 4,2% tena niveles anormales de TSH.
Una vez descartadas ambas patologas, lo siguiente es realizar una prueba con progesterona y
evaluar si se produce o no menstruacin (el sangrado por deprivacin normalmente se produce de 2 a 7 das
despus del test); esto puede ayudar a la evaluacin del tracto de salida y a detectar si hay estrgeno
endgeno estimulando el endometrio. La prueba se puede realizar con progesterona oral por 7 das (Acetato
de Medroxiprogesterona 10 mg/da) u oleosa i.m. (100 mg). Si la prueba resulta positiva, entonces se
considera una falla en la foliculognesis (ovulacin). La prueba de progesterona positiva hace el diagnstico
de Anovulacin. Si la prueba de progesterona es negativa, continuamos en la etapa 2.
El manejo de las pacientes anovulatorias ser con progesterona cclica mensual para proteccin
endometrial o uso de ACOs:
Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg/da por 7 das cada mes (u otro progestgeno)
Anovulatorios cclicos (ACO)
Si la paciente desea embarazo deber
realizarse una induccin de ovulacin: elevacin de
la FSH endgena (Citrato Clomifeno, Tamoxifeno), o
entregar directamente FSH y LH (gonadotropinas
exgenas).
o
Etapa II
Una prueba de progesterona negativa es

aquella en que pese a los niveles de progesterona
aportados, no induce el sangrado endometrial. Esto
puede deberse a la existencia de un problema en el
rgano efector (endometrio) o en el tracto de
salida (Asherman o himen imperforado) o
sencillamente a que no existe estmulo endometrial
371
previo con estrgenos. Una prueba de Estrgenos + Progesterona puede diferenciar entre los dos
diagnsticos. Un resultado negativo de esta prueba suele indicar una obstruccin del tracto de salida,
mientras que un resultado positivo indica una anormalidad del eje hipotlamo-hipfisis o de los ovarios
(Etapa III).
o
Etapa III
Falla esteroidognesis. Esta etapa pretende dilucidar si la falla es a nivel ovrico o hipotlamohipofisiario.
Los niveles de gonadotropinas pueden ayudar a determinar el origen de la anomala. Una elevacin de
la FSH o de la LH sugiere una anormalidad ovrica (hipogonadismo hipergonadotrpico), mientras que
niveles normales o bajos de estas hormonas sugieren una anormalidad hipotalmica o hipofisaria
(hipogonadismo hipogonadotrfico).
La RNM puede ser solicitada para descartar un tumor hipofisiario de la silla turca. Una RNM
normal indica un origen hipotalmico de la amenorrea. Si la falla es central, el estradiol est bajo y los
niveles de FSH y LH pueden estar normales o bajos; al contrario, si la falla es ovrica, los niveles de estradiol
estn bajos, pero los de FSH y LH estarn elevados.
Se puede llegar a esta misma conclusin midiendo LH y FSH antes de hacer la prueba con estrgenos y
progesterona. (Para completar la informacin de este captulo, se sugiere la lectura del captulo 41.
Anovulacin Crnica e Hiperandrogenismo).
372
Hiperprolactinemia
PRL < 100 ng/ml
Metabolismo Alterado
Falla Heptica
Falla Renal
Produccin Ectpica
Ca Broncognico
Gonadoblastoma
Hipofaringe
Teratoma
Carcinoma Renal
Amamantar
Estimulacin Mamaria
Hipotiroidismo
Medicamentos
ACOs
Antipsicticos
Antidepresivos
Antihistamnicos H2
Opiceos
Cocana
Prolactina > 100 mg/ml
Silla turca vaca
Adenoma Pituitaria
Causas de Amenorrea
Hipogonadismo
Hipergonadotrfico
Disgenesia gonadal
Sndrome Turner *
Otros sndromes *
Falla ovrica menopasica
Falla Ovrica Prematura
Autoinmune
Quimioterapia
Galactosemia
Gentica
Deficiencia 17-hidroxilasa
Idioptica
Paperas
Radiacin Plvica
Hipogonadismo
Normogonadotrfico
Congnito
Sind Insens. Andrgenos *
Agenesia Mlleriana *
Anovulacin Hiperandrognica
Acromegalia
TU secretor andrgenos
Cushing
Andrgenos exgenos
Hiperplasia Suprarrenal Cong.
SOP
Enfermedad tiroidea
Obstruccin tracto salida
Sndrome de Asherman
Estenosis cervical
Himen imperforado *
Septum vaginal transverso *
Hipogonadismo
Hipogonadotrfico
Anorexia o Bulimia
TU del SNC
Pubertad Retrasada *
Otras
Enfermedades crnicas
Embarazo
Falla heptica
Falla Renal
Diabetes
Inmunodeficiencia
E. Inflamatoria Intestinal
Enfermedad tiroidea
Depresin severa
Estresores psicosociales
Radiacin Craneal
Ejercicio excesivo
Baja peso excesiva
Destruccin hipotalmica
Destruccin hipofisiaria
Sndrome de Kallman *
Sndrome de Sheehan
* Causas solo de amenorrea primaria
Copiado de: Master-Hunter T, Heiman DL. Am Fam Physician. 2006 Apr 15;73(8):1374-82.
A continuacin presentamos algoritmos que resumen la informacin del captulo.
373
374
375
Resumen Aspectos ms Importantes

Amenorrea se define como ausencia temporal o permanente del flujo menstrual por un periodo de 3 o ms
meses. Existen causas fisiolgicas como el embarazo y no fisiolgicas. Las no fisiolgicas se pueden dividir en
primaria o secundaria dependiendo si ya tuvo la menarquia.
De la primaria la causa ms frecuente es un retraso constitucional y puberal. De la secundaria es el SOP. El
estudio requiere la evaluacin de la funcin tiroidea (TSH) y produccin de prolactina (prolactina en sangre)
adems del descarte de embarazo (test pack). Si todo resulta negativo se debe indicar una prueba de
progesterona y si est resulta negativa complementarlo con una prueba de estrgeno + progesterona
376
Captulo 41.
ANOVULACIN CRNICA E HIPERANDROGENISMO:
SNDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS (SOP)
CONCEPTOS GENERALES
l hallazgo de ovarios de aspecto poliqustico es una situacin comn en la adolescencia,

presentndose principalmente en la adolescencia temprana o poco despus de la
menarquia. Sin embargo, este hallazgo no es sinnimo de sndrome de ovarios
poliqusticos (SOP).
El SOP incluye una triada, donde es necesario la presencia de dos de tres elementos para formular
el diagnstico:
Hiperandrogenismo
Anovulacin crnica
Disfuncin endocrinometablica
Prevalencia
No existen amplios estudios sobre la incidencia exacta del SOP, sin embargo, se estima que la
prevalencia en la mujer en edad frtil es entre 7 y 10%. Existen diferencias en su prevalencia entre regiones
del mundo, siendo infrecuente en pases nrdicos y ms frecuentes en el Mediterrneo. En los Estados
Unidos, un estudio realizado por la Universidad de Alabama estim la inicdencia de SOP en 4%. Por otro
lado, en varios estudios europeos la prevalencia de SOP se ha estimado entre un 6 y 7%. De acuerdo con
otros investigadores, se observa una mayor incidencia en las poblaciones que tienen una alta prevalencia de
resistencia a la insulina.
Etiologa
Existe evidencia cada vez ms
fuerte de que los factores genticos, junto a
los ambientales, pueden jugar un papel
etiolgico en la patognesis del SOP. Sin
embargo, estos an no han sido bien
dilucidado. Los estudios han demostrado un
aumento del riesgo de SOP en las
adolescentes de familias afectadas, lo que
es coherente con un rasgo gentico que
pareciese ser oligognico o polignico.
Aunque
varios
parmetros
patolgicos de este sndrome han sido
estudiados de manera independiente, como
la foliculognesis y las anomalas
metablicas, se han reportado hallazgos
significativos que asocian genes, mutaciones
y todo tipo de factores etiolgicos a alteraciones de la esteroidognesis y trastornos de la secrecin de
insulina. Prometedores datos preliminares extrados de estudios familiares recientes, avalan que un locus
cercano al gen del receptor de insulina en el cromosoma 19p13.2 participa en la patognesis del sndrome,
alterando la regulacin de la biosntesis de andrgenos ovricos y suprarrenales.
Por otro lado, aproximadamente el 40% de las hermanas adolescentes de las pacientes con SOP
tambin manifiesta resistencia a la insulina e hiperandrogenemia, sin embargo sin experimentar trastornos
menstruales ni sintomatologa de SOP.
377
Criterios para el diagnstico de SOP (Consenso ESHRE / ASRM):

Se requiere la presencia de al menos 2 de los 3 criterios, con exclusin de otras causas de
hiperandrogenismo (ej. Sndrome de Cushing, tumores secretores de andrgenos, e hiperplasia suprarrenal
no-clsica):
1. Alteraciones menstruales (oligomenorrea anovulacin crnica).
2. Hiperandrogenismo (clnico y/o de laboratorio): existen razas donde es ms difcil evaluar el
hiperandrogenismo (por ejemplo asiticos donde el nico signo puede ser un cutis oleoso, ya que
presentan menos folculos pilosos)
3. Ovario poliqustico en le ecografa, de acuerdo a los criterios de Rotterdam.
Criterios de ovario poliqustico (Rotterdam):
- > 12 folculos de < 10 mm en cualquiera de los ovarios (un folculo de ms de 10 mm en general
corresponde al folculo dominante).
- Volumen ovrico >10 cc. Requisitos: fase folicular temprana, sin ACO, y sin estimulantes de la
concepcin.
De esta manera se ve que la presencia de la imagen
ecogrfica clsica no es un criterio nico suficiente para
establecer el diagnstico de SOP. Esto se fundamenta a que
corresponde a un hallazgo inespecfico, el cual se observa en
ms del 30% de la poblacin femenina joven, y porque otros
escenarios tambin pueden producir estos mismos resultados,
como la disfuncin del eje hipotlamo-hipfisis, la
hiperprolactinemia, trastornos de la alimentacin, o la
transicin normal a la adolescencia. En estos casos se debiese
describir la ecografa como imagen compatible con ovario de
morfologa poliqustica.
Estos criterios aceptan la propuesta de 3 fenotipos de
pacientes diferentes:
Fenotipo 1 o SOP Clsico: se caracteriza por un
hiperandrogenismo clnico y/o de laboratorio, y oligoanovulacin crnica, con o sin ovarios poliqusticos a la
ecografa.
Fenotipo 2 o SOP ovulatorio: se caracteriza por
hiperandrogenismo clnico y/o de laboratorio, y ovarios
poliqusticos, pero con ciclos menstruales normales.
Fenotipo 3: consiste en las pacientes que
presentan anovulacin crnica y ovarios poliqusticos, pero
no presentan hiperandrogenismo. Constituye el mayor
campo de discusin entre los mdicos respecto del rango
de dispersin de los criterios de SOP.
Tanto las pacientes del SOP Clsico, como las del
SOP Ovulatorio presentan una incidencia de resistencia a
la insulina y factores de riesgo cardiovascular ms altos.
Estos, sin embargo, son ms severos entre las pacientes de la primera categora. A travs de
metodologas no invasivas, se ha demostrado disfuncin endotelial en la macrocirculacin, y deterioro
temprano en la microcirculacin de mujeres jvenes con SOP que tena un perfil de glicemia, lipemia, y
presin arterial normal, y no tenan evidencia de deterioro arterial estructural.
378
Cuadro clnico del SOP

A pesar de que el SOP es una de las principales causas de hiperandrogenismo y trastornos
menstruales en las adolescentes, existe un sobrediagnstico de esta patologa.
Las caractersticas clnicas del SOP en la adolescencia no tienen diferencias significativas con las de
la edad adulta.
Por lo general las primeras manifestaciones se presentan en el perodo perimenrquico:
o Oligomenorrea
o Amenorrea secundaria
o Metrorragia disfuncional
o Raramente una amenorrea primaria o adrenarquia prematura (pubertad precoz en algunos
casos)
*Los trastornos menstruales deben ser considerados como posibles signos tempranos del
sndrome una vez que se cumplen 2 aos desde iniciada la menstruacin
Infertilidad
Trastornos menstruales (oligomenorrea)
Obesidad, que por lo general es de tipo androide/central
Hiperandrogenismo: acn, seborrea, hirsutismo y alopecia
Hiperinsulinemia (50% de las pacientes con SOP). La tasa va en
aumento
En pacientes con hiperinsulinemia puede observarse la
presencia de obesidad central, acantosis ngricans (retronucal,
inguinal y axilar) y de acrocordones.
El cuadro clnico persiste en el tiempo y no regresa
espontneamente. Hay que modificar hbitos y otros cambios para
que la enfermedad involucione.
Acantosis
Es importante sealar que en la adolescencia es frecuente
el hallazgo de laboratorio de resistencia a la insulina. Esto generalmente es propio de la edad y lleva al sobre
diagnstico de resistencia a la insulina. Sin embargo ante la presencia de signos clnicos no debe haber duda
respecto al diagnstico. Y son estas pacientes la que deben ser derivadas para manejo con nutricionista.
Las principales razones por las que los adolescentes solicitan la consulta mdica son:
El hiperandrogenismo clnico, con acn persistente, hirsutismo severo, y/o aumento de los niveles
de testosterona total o del ndice de andrgenos libres
Una relacin LH/FSH> 2
Esto es de gran importancia considerando que las preocupaciones cosmticas pueden afectar la
imagen corporal, la identidad sexual, y otros aspectos crticos de su maduracin emocional y psicosomtica.
Por otra parte, la resistencia a la insulina/hiperinsulinemia con acantosis ngricans, elevado ndice de masa
corporal, e intolerancia a la glucosa subsiguiente es la principal preocupacin de los mdicos por su
posterior progresin a DM.
Estudio inicial de paciente con oligomenorrea, hiperandrogenismo y alta sospecha de SOP

Exmenes de laboratorio
FSH/LH
Estradiol
TSH
Prolactina
Testosterona total y SHBG (medir ndice andrgenos libres)
Androstenediona
DHEA/ DHEAS
17 OH progesterona
379
Imgenes
Ecografia abdominal (evaluar glndula suprarrenal)
Ecografa plvica (evaluar ovarios)
Caractersticas Bioqumicas y Patogenia

Tabla: Resultados de los exmenes de laboratorio de adolescentes con hiperandrogenismo
Valor
ndice de andrgenos libres (IAL)*, insulina (~50% de los casos) *, 17 OH
progesterona
Valor o Normal
Androstenediona, sulfato de dehidroepiandrostendiona, hormona luteinizante,
relacin h.luteinizante/h.folculo-estimulante, prolactina
Valor Normal
Hormona folculo estimulante
Valor
Globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG)
* IAL: mundialmente aceptado como signo de hiperandrogenismo, valor normal < 4.5
* El hiperinsulinismo es fisiolgico de la adolescencia y no necesariamente se correlaciona con el hallazgo
clnico de resistencia a la insulina
Relacin LH/FSH: Lo clsico es encontrar una relacin de 1/1, pero en estas pacientes en general es
2/1. Sin embargo, la normalidad no descarta el SOP y la alteracin de este examen no hace el diagnstico.
Hormona Luteinizante (LH)
El aumento de los niveles medios de la LH es la manifestacin clnica de una secrecin anormal de
gonadotropinas. Esencialmente, las mujeres con SOP delgadas tienen mayores niveles de LH en la sangre, en
comparacin con las mujeres con SOP obesas. Una ovulacin reciente es otro factor que puede influir
fuertemente la secrecin de LH, ya que las mujeres con SOP pueden ser menos sensibles a niveles bajos de
progesterona, pero si responden, normalmente, a niveles altos.
Al igual que con la hiperandrogenemia del 3er fenotipo de SOP, la secrecin de hormona
luteinizante no se encuentra necesariamente elevada en la presencia ecogrfica de morfologa poliqustica
del ovario.
Andrgenos
En el SOP, la esteroidognesis de la va del colesterol a androstenediona es amplificada por las
clulas de la teca. Lo normal es que el colesterol se transforme a progesterona y posteriormente a
andrgenos, los cuales por accin de la aromatasa pueden ser transformados a estrgenos. En este ovario
patolgico, existen trastornos de la proliferacin y de la diferenciacin tanto en los componentes de la teca,
como en los de la granulosa. De esta manera, la expresin de receptores de LH y protenas asociadas con la
esteroidognesis es mayor en las clulas de la teca. Lo anterior avala la teora de que el hiperandrogenismo
ovrico est estrechamente relacionado tanto con un aumento del nmero de clulas productoras de
andrgenos, como con un aumento de la capacidad de produccin de andrgenos por cada clula de la teca.
Adems de esto, la actividad de la 5-reductasa se encuentra elevada en las clulas de la granulosa
de los ovarios con SOP, lo que traduce en un notable aumento del metabolismo de androstenediona a 5androstano-3,17-diona, antagonista de la actividad de la aromatasa (enzima que adems se bloquea en la
resistencia a la insulina). Este es probablemente un factor adicional en el fracaso del SOP para desarrollar
folculos dominantes.
380
Sin embargo, vale recordar que perifricamente (por accin de la aromatasa en los adipocitos) el
andrgeno puede igualmente convertirse en estrgeno.
Consecuencias Clnicas del SOP: Los riesgos a largo plazo de este sndrome derivan del:
Hiperestrogenismo Relativo (por anovulacin crnica Normogonadotrfica y una importante
conversin perifrica de andrgeno a estrgeno). Se ha demostrado que la mantencin de niveles
elevados de estrgenos durante largos aos de la vida de estas mujeres, aumenta el riesgo de
desarrollar neoplasias malignas estrgeno dependiente como el cncer endometrial y mamario.
Hiperinsulinemia Crnica: 50%, la cual condiciona un mayor riesgo de sndrome metablico (30%) y
al mismo tiempo de diabetes mellitus tipo II, cardiopata coronaria, dislipidemia e HTA.
Dislipidemia: triglicridos altos y HDL bajo
Resistencia a la Insulina, Diabetes Mellitus y Sndrome Metablico en Adolescentes con SOP

Incluso en normoglicemia (glicemia en ayuno <100 mg/dl), la prueba de sobrecarga oral de glucosa
a menudo revela que las adolescentes con SOP presentan intolerancia a la glucosa subclnica, no
diagnosticada, que traduce en un probable desarrollo de diabetes tipo 2 durante la edad adulta o antes de la
menopausia. La incidencia de intolerancia glucosa es de alrededor del 40% de las pacientes con SOP, que es
responsable de aproximadamente el 40% de los casos de diabetes tipo 2 durante la edad adulta.
Con la edad, las mujeres parecen ser ms vulnerables a trastornos metablicos de la glucosa, y
rpidamente evolucionan a diabetes mellitus tipo 2, lo que traduce en la necesidad de hacer screening
preventivo peridico en estas pacientes.
La resistencia a la insulina en el SOP se debe a un patrn anormal de la fosforilacin del receptor de
insulina y del sustrato del receptor-1 de insulina, que inhibe su va metablica. La absorcin de glucosa
mediada por insulina se encuentra disminuida en un 35-40%, en comparacin con individuos control y,
adems, existe un aumento de la secrecin basal de insulina y una disminucin de la extraccin heptica de
esta, lo que sugiere defectos en la funcin de las clulas del pncreas.
La resistencia a la insulina hiperinsulinmica, hallazgo comn entre la mayora de los casos de SOP,
es tambin uno de las principales alteraciones del sndrome metablico. Desde otro punto de vista, se
observ que las adolescentes con sndrome metablico son ms hiperandrogenmicas en comparacin con
el grupo control. Otros estudios demostraron una prevalencia significativamente mayor (43%) de sndrome
metablico en los casos de SOP, en comparacin con el grupo control, asocindose con obesidad,
hipertensin, disminucin de las lipoprotenas sricas de alta densidad, elevacin de la testosterona srica
libre, y reduccin de los niveles de SHBG srica. Algunos estudios han reportado que las pacientes con SOP
tienen 4,4 veces ms riesgo de padecer enfermedades metablicas en comparacin con individuos
controles.
Por esto, imperativo diagnosticar y evaluar el SOP en su amplio espectro de presentaciones clnicas
durante el perodo puberal, y hacer un screening para sndrome metablico tan pronto como sea posible. La
intervencin teraputica temprana y el seguimiento continuo de estas pacientes es de gran importancia
para evitar cualquiera de los riesgos a largo plazo del SOP y el sndrome metablico, incluyendo el desarrollo
de diabetes mellitus tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares (con la resistencia a la insulina y la
dislipidemia como importantes factores de riesgo). La coexistencia de obesidad, hipertensin y trastornos de
la coagulacin puede ser considerada un factor agravante del riesgo cardiovascular. Se ha propuesto que la
inflamacin crnica de bajo grado podra ser una va alternativa para identificar la enfermedad
cardiovascular de adolescentes con SOP en etapas tempranas.
Los investigadores proponen que todas las adolescentes con trastornos menstruales despus de 2
aos postmenarquia, y con hiperandrogenismo debiesen ser evaluadas para SOP.
En cuanto al estudio de resistencia insulnica, la recomendacin actual, principalmente en
adolescentes, es guiarse por la clnica. Si tiene acantosis nigricans no es necesario estudio de laboratorio. La
curva de insulina luego de sobrecarga de 75 gr de glucosa se est usando cada vez menos. En caso de duda
por examen fsico no concluyente, sera ms recomendable solicitar HOMA.
381
Deben considerarse como factores agravantes:

Bajo peso al nacer: hace pocos aos se introdujo la teora de que otra probable va metablica para
el desarrollo del SOP poda estar relacionada con el antecedente de RCIU, dado que estas nias
recuperan el crecimiento retrasado durante su infancia, y as, un posible exceso de peso agravara
el fenotipo de SOP o acelerara su manifestacin por el exceso de grasa a la edad de 4 aos, incluso
en ausencia de obesidad. Como resultado de esta falla temprana del equilibrio metablico, se
produce hiperinsulinemia con signos de inflamacin leve. Posteriormente, esta va traduce a largo
plazo en adrenarquia precoz (con o sin pubarquia precoz), menarquia temprana, dislipidemia,
hipoadiponectinemia, y anovulacin.
Origen mediterrneo
Historia familiar de SOP
Obesidad abdominal
Resistencia a la insulina.
Diagnstico: Segn Criterios diagnsticos del consenso ESHRE/ASRM
Tratamiento
Sus objetivos principales son: corregir la anovulacin, el hiperandrogenismo y las alteraciones
secundarias al exceso de insulina (insulinoresistencia). Tambin es un objetivo del tratamiento evitar que la
paciente desarrolle diabetes.
Tratamiento de la Anovulacin
Corregir obesidad
o Ejercicio aerbico peridico (tambin mejora el autoestima)
o Dieta hipocalrica y de bajo ndice glicmico (restringir los carbohidratos). Comer 4-6 comidas
diarias
o Apoyo psicolgico
Progestgenos cclicos por 7- 10 das al mes o anticonceptivos antiandrognicos (revisar ms adelante
en: Detalles de la Farmacoterapia del SOP)
Deseo de embarazo:
o Citrato de Clomifeno o gonadotropinas (FSH) inyectables como inductores de ovulacin: tratar
3 a 6 ciclos y en caso de ser frustros, intentar con mtodos ms sofisticados (FIV). Con
tratamiento un 80% presenta ciclos ovulatorios y un 50% se embaraza dentro de los 6 primeros
meses.
o Metformina (1.000-2.000 mg/da): reservado para pacientes con insulino-resistencia. La mitad
de las mujeres slo necesita control de su peso/ejercicio y mejorar la sensibilidad de la insulina
para lograr embarazo.
Biopsia en cua o drilling ovrico: tratamiento de ltima
eleccin (actualmente ya no se indica). Genera baja
transitoria en los niveles de andrgenos y ovulacin
espontnea que puede durar entre 3 y 12 meses. Aunque
resulta altamente efectiva, con tasas de ovulacin del 86%
y de embarazo del 55%, tiene riesgo potencial de secuelas
(desarrollo de adherencias y disminucin de niveles de
ovocitos). Su mecanismo de accin es an desconocido.
Metform
Tratamiento de Hiperinsulinemia
ina
Corregir obesidad
o Dieta: hipocalrica y de bajo ndice glicmico (restringir los carbohidratos). Comer 4-6
comidas diarias
o Ejercicio aerbico
o Apoyo psicolgico
382
Metformina: biguanida que aumenta la sensibilidad tisular a la insulina sin producir hipoglicemia.
Actualmente se recomienda mantenerla despus de que la paciente logra embarazarse, ya que se
ha visto que no aumenta la teratognesis y que suspenderla pueda aumentar el riesgo de aborto.
Tratamiento del Hiperandrogenismo

Anticonceptivos hormonales clsicamente antiandrognicos:
o En orden decreciente en su efecto antiandrognicos: Ciproterona, dienogest, drospirenona
y clormadinona
o
Ciproterona (Dixi 35, Diane 35, Anuar)
o
Dienogest (Tinnelle, Acotol, Gianda)
o
Drospirenona (Yasmin, Femelle): accin diurtica suave
o
Clormadinona (Belara, Lovinda)
En general todos los anticonceptivos bajan LH y aumentan SHBG. Con esto disminuyen la
testosterona total y aumentan la unin de la testosterona. Finalmente los niveles de testosterona
libre decaen. Por lo tanto se podra decir que todos los anticonceptivos tienen algn efecto
antiandrognico.
Antiandrgenos especficos:
o Espironolactona 200 mg/da (diurtico)
o Finasteride 1 mg/da (bloqueador 5 -reductasa: convierte la testosterona en andrgeno
activo: dihidrotestosterona). Alto riesgo de teratogenicidad en caso de embarazo
o Flutamida (Etaconil) 125 mg/da (bloqueador del receptor de OH-Testosterona). Alto
riesgo de teratogenicidad en caso de embarazo
El tratamiento cosmtico, aunque nicamente es sintomtico, puede ayudar a mejorar la
autoimagen de las pacientes con hirsutismo, que es especialmente importante en el caso de las
adolescentes. Existen diversas alternativas que pueden reducir las molestias de la paciente:
depilacin qumica, depilacin con cera y la destruccin de la papila drmica con diversos mtodos
como la terapia lser y electrlisis. Para el manejo del acn sera bueno una evaluacin por
dermatlogo para complementar la terapia. En general se podra indicar un jabon antiseborreico
para limpieza en la maana, asociado de un bloqueador solar que no de acn y educar en no
reventar las espinillas.
Detalles de la Farmacoterapia del SOP
Anticonceptivos combinado orales (ACO)
Los ACO han sido por muchos aos el pilar del tratamiento de los problemas menstruales y
dermatolgicos asociados al SOP. Generalmente, los efectos beneficiosos se observan en la regulacin del
ciclo menstrual, con correccin de la oligomenorrea o amenorrea, y el mejoramiento de la
hiperandrogenemia, hirsutismo y el acn (clnicamente evidente en el 6to mes de tratamiento), esto debido
tanto a sus componentes de estrgeno y progestgenos.
El etinilestradiol contenido en los ACO aumenta los niveles de la SHBG, dando como resultado la
reduccin de los niveles de andrgenos libres. En este punto, vale recordar el efecto anticonceptivo
adicional de los ACO, que protege a las adolescentes de un embarazo no planeado, considerando que la
ovulacin no cclica, manifiesta como irregularidad menstrual, causa das frtiles del ciclo menstrual no
identificables.
El ACO ms ampliamente utilizado en Europa es la combinacin de etinilestradiol/ acetato de
ciproterona 35mg/2mg, eficaz para reducir la testosterona, la D4-androstendiona y la relacin
h.luteinizante/h.folculo-estimulante despus del 3er ciclo de uso, y mejorar el hirsutismo y el acn despus
del 6to ciclo. Los ACO con progestinas de tercera generacin como el desogestrel, son igualmente efectivos
para la reduccin clnica y de laboratorio de los signos de SOP, con efectos adversos poco frecuentes y de
menor importancia.
La drospirenona, un progestgeno con actividades anti-mineralocorticoidea y antiandrognica,
mejora el perfil andrognico sin el desfavorable efecto de la subida de peso.
383
En cuanto al perfil lipdico, se ha descubierto recientemente que tanto el colesterol total, como las
lipoprotenas de baja densidad para el transporte de colesterol, aumentan significativamente en las usuarias
de ACO que contienen acetato de ciproterona o desogestrel. Sin embargo, la primera combinacin provoca
adems un incremento significativo en los niveles de triglicridos, que ya estn aumentados en las pacientes
con SOP.
Como regla general, el tratamiento con ACO debe continuarse hasta que la paciente sea
ginecolgicamente madura (5 aos postmenarquia) o hasta que ha perdido una cantidad sustancial del
exceso de peso. En ese punto, es aconsejable detener el tratamiento durante unos meses para determinar si
persiste la alteracin menstrual.
Glucocorticoides
Los glucocorticoides estn indicados para las adolescentes no-obesas que tienen un componente
importante de hiperplasia suprarrenal funcional. Una modesta dosis antes de acostarse reduce la secrecin
de andrgenos suprarrenales.
Antiandrgenos
Los antiandrgenos actan como antagonistas competitivos de los esteroides unindose a los
receptores de andrgenos. Estos frmacos generalmente se administran en combinacin con estrgenos en
la forma de un ACO, o administrados solos en casos seleccionados graves.
La flutamida es potencialmente hepatotxica, por lo que es mandatoria la frecuente monitorizacin
de las pruebas de funcin heptica. Debido a la falta de informacin, debe evitarse el uso de flutamida en las
adolescentes, al igual que el de Finasteride.
El finasteride inhibe la 5-reductasa, enzima que convierte la testosterona en dihidrotestosterona.
La adicin de finasteride al ACO etinilestradiol 35mg/2mg de acetato de ciproterona, puede aumentar la
eficacia clnica sobre el hirsutismo y puede acortar el intervalo de tiempo para que efecto del tratamiento se
haga evidente. Algunos de los efectos secundarios reportados son: nuseas, sensibilidad mamaria y
aumento de peso.
La espironolactona tiene un efecto antiandrognico y antihipertensivo. Es tambin una progestina
dbil y un glucocorticoide dbil. La hiperkalemia puede ser un efecto secundario, por lo que debe
monitorizarse el potasio srico. Su uso prolongado se ha asociado con irregularidades menstruales y
sensibilidad mamaria, por lo que el uso concomitante de un ACO puede mejorar la efectividad clnica.
Anlogos de GnRH
En general, debe evitarse el uso de anlogos de GnRH por su alto costo y el resultante
hipoestrogenismo. Su administracin prolongada traduce una depresin en la produccin de
gonadotropinas, que traduce en un posterior hipogonadismo hipogonadotrfico, y una reduccin de la
produccin ovrica de andrgenos y los signos clnicos de hiperandrogenismo, pero con signos y sntomas de
insuficiencia ovrica.
Progestgenos
La administracin de progestgenos solos de manera cclica durante 7-10 das de cada mes,
garantiza sangrados regulares en el periodo de retirada (sin pastillas) en adolescentes cuyo sntoma principal
es la alteracin menstrual, sin evidencia de hirsutismo ni otras manifestaciones de exceso de andrgenos. La
adolescente perimenrquica puede mantener un esquema de 6 semanas aproximadamente, con el fin de
permitir la deteccin de menstruaciones espontneas. Incluso se puede recomendar esperar hasta 3 meses
y si an no ha tenido menstruacin realizar terapia con progestgenos. As evita adems el exceso de
crecimiento endometrial con los riesgos implcictos. Los efectos adversos de los progestgenos son:
depresin, hinchazn y sensibilidad mamaria. Sin embargo, las alteraciones hormonales como la resistencia
a la insulina e hiperandrogenemia no son corregidas mediante este modo de tratamiento. Importante saber
que los progestgenos solos no tendran efecto antiandrignico y sera de gran uso en pacientes con
contraindicacion para el uso de estrgenos. Se puede usar progestina micronizada o acetato de
medroxiporgesterona o acetato de nomegestrol.
Biguanidas y Tiazolidinedionas
Dos grupos farmacolgicamente distintos de medicamentos que disminuyen la resistencia a la
insulina son las biguanidas, con la metformina como el agente principal, y las tiazolidinedionas.
La metformina ha sido cada vez ms utilizada en el tratamiento del SOP, ya que:
Mejora la resistencia a la insulina
384
Reduce la hiperandrogenemia
Aumenta los niveles de SHBG
Mejora el hirsutismo
Disminuye la respuesta aumentada de las enzimas esteroidognicas a la hormona luteinizante en
los ovarios, y a la hormona adrenocorticotrpica en las glndulas suprarrenales, lo que lleva a un
mayor reduccin del score de hirsutismo
Reduce el peso corporal en las pacientes obesas con SOP potenciando la mejora de la resistencia a
la insulina
Mejora los trastornos del perfil lipdico
Reduce los niveles de insulina en ayunas y la incidencia de intolerancia a la glucosa y diabetes tipo
2.
En general, el frmaco es bien tolerado, y rara vez presenta molestias gastrointestinales y diarrea
autolimitada, los cuales pueden evitarse comenzando el tratamiento con una dosis baja y luego ir
aumentndola gradualmente. Antes de iniciar el tratamiento, es mandatorio solicitar pruebas de funcin
heptica y renal para evitar la acidosis lctica. Por ltimo, el costo de este frmaco es muy bajo, lo que
agrega una ventaja prctica para el tratamiento a largo plazo del SOP.
Por otro lado, las tiazolidinedionas pertenecen a una clase de agentes sensibilizantes de la insulina,
y actan a travs de un mecanismo mediado por receptor en los msculos y el tejido adiposo. La
Troglitazona, el primer representante de este grupo, fue retirada del mercado por toxicidad heptica. Los
compuestos ms nuevos, Roziglitazona y Pioglitazona, disminuyen los niveles de andrgenos e insulina,
mejorando el hirsutismo y restaurando la ovulacin en mujeres con SOP. Este grupo de frmacos es rara vez
usado como primera lnea en la actualidad.
Frmacos Anti-obesidad
Reducen la absorcin o ingesta diaria de caloras cuando el tratamiento diettico no es suficiente.
El Orlistat es un frmaco no absorbible que inhibe la absorcin intestinal de cidos grasos.
La sibutramina es un nuevo compuesto que pertenece a la familia de los inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina, y acta a nivel del sistema nervioso central reduciendo el apetito, lo que lleva a
una reduccin de peso de un 8,5% en comparacin con el 4% de reduccin que se logra con solo dieta en
adolescentes. An se requiere de ms datos para garantizados la seguridad a largo plazo de estos
frmacos en las adolescentes.
Recordar
El sndrome de ovarios poliqusticos es una patologa crnica tratable que no se resuelve con un
embarazo exitoso. Es necesario lograr cambios conductuales en las pacientes con el fin de que modifiquen
sus factores de riesgo.
Amenorrea es la ausencia temporal o definitiva de menstruaciones por 3 o ms meses. Ser primaria, si
nunca han existido menstruaciones, y secundaria si al menos hubo una. Puede deberse a causas fisiolgicas,
como embarazo, lactancia, pre-menarquia y menopausia; u obedecer a causas patolgicas que es preciso
indagar (anomalas del aparato genital, del tero, del ovario, de la hipfisis, del hipotlamo, y extra
gonadales como suprarrenal y tiroides). Una vez descartado embarazo se solicita TSH, PRL y segn esto, una
prueba de progesterona, que de resultar positiva, confirma la causa ms frecuente: anovulacin.
El sndrome de ovarios poliqusticos es una disfuncin endocrino-metablica crnica frecuente, en la que
coexisten: hiperandrogenismo, anovulacin y ovarios de aspecto poliqustico a la ecografa. Se requieren al
menos 2 de estos 3 criterios para su diagnstico. La insulino resistencia acompaa a > 50% de estas
pacientes y tiene un fuerte componente gentico. Su tratamiento requiere modificaciones en el estilo de
vida que implican dieta, ejercicio y frmacos para corregir la anovulacin, el hiperandrogenismo, la insulinoresistencia y las dislipidemias asociadas.
385
Captulo 42.
MIOMAS UTERINOS
GENERALIDADES
os miomas uterinos, tambin conocidos como leiomiomas o fibromas,

son tumores benignos derivados del msculo liso de la pared uterina, y corresponden
a los tumores benignos ms frecuentes del aparato genital femenino. Su incidencia es
de 20-30% en las mujeres mayores de 35 aos (40% en las mujeres de 40 aos) y es la
causa ms frecuente de ciruga mayor ginecolgica.
Etiologa y Factores de Riesgo

La etiologa de los miomas uterinos an es desconocida. Su patogenia y el rol de la gentica versus
el ambiente ha sido objeto de mltiples investigaciones. Sin embargo, los resultados de estas no han sido
concluyentes, no existiendo an claridad al respecto. Mas, s se ha demostrado relacin directa entre el
desarrollo y crecimiento de estos tumores con las concentraciones de estrgeno (aunque el mecanismo de
accin an no es claro); es as que en pacientes premenrquicas no se observan miomas y en el embarazo y
en la menopausia estos sufren cambios importantes. De esta manera de este factor conocido para el
desarrollo de miomas se pueden desprender factores de riesgo y factores protectores conocidos, as como
factores cuyo rol es an incierto.
Factor Protector
Multiparidad
Factores de riesgo asociados al desarrollo de miomas

Factor de Riesgo
Factor Incierto
Raza (afroamericana)
ACO
Tabaquismo (actual o
pasado)
Mayor edad en el ltimo
embarazo
Menopausia
Edad (35-54)
Sustancias qumicas
Obesidad (IMC)
que alteran el balance
Historia Familiar
Menarquia a temprana edad
endocrinolgico
Factores Protectores: se ha planteado que el tabaquismo reducira el riesgo de fibromas mediante

la reduccin de la exposicin del miometrio a los estrgenos circulantes. Por su parte, en la
menopausia la falta de estrgenos circulantes reduce el tamao del leiomioma y podra proteger
contra la progresin de estos. En cuanto a la alimentacin se ha planteado que el consumo de
vegetales verdes y frutas, especialmente ctricas, reducira la incidencia de esta enfermedad.
Factores de Riesgo: la asociacin entre la edad y el riesgo de fibromas puede ser atribuida a los
niveles de estrgeno, ya que a medida que la mujer envejece, est ms expuesta a estrgenos sin
oposicin de progesterona. Por otro lado, los cientficos plantean que el aumento del riesgo de
mioma de las mujeres obesas, al compararlas con las mujeres no obesas, se relaciona con
un aumento de los niveles circulantes de estrgeno, secundario a una mayor produccin de esta
hormona por las clulas adiposas. De esta forma la menarquia temprana tambin constituye un
factor de riesgo, ya que expone a la mujer a estrgeno desde edades ms precoces. Finalmente, se
cree que el consumo de carnes rojas y alcohol, especialmente cerveza, aumentara el riesgo de
desarrollar miomas.
Respecto a los factores inciertos (ACO y las sustancias qumicas que alteran
el balance endocrinolgico): la evidencia es insuficiente para dilucidar cmo estos factores
interfieren tanto en los niveles de estrgenos como en el desarrollo de miomas.
386
Miomas y Raza
De los factores de riesgo mencionados en la Tabla, tal vez el ms estudiado y, posiblemente, el
factor de riesgo ms importante en el desarrollo del mioma es la raza. Numerosos estudios han demostrado
que las mujeres afroamericanas son desproporcionadamente ms afectadas que otras etnias. Sin embargo
la causa de esta diferencia entre poblaciones an no est dilucidada. As, estas mujeres son
significativamente ms propensas a desarrollar miomas que las mujeres caucsicas, con un RR de
aproximadamente de 2-3. Adems, las pacientes afroamericanas son ms propensas a desarrollar miomas
mltiples, y a desarrollar tumores de mayor tamao. Por otro lado, en caso de requerir ciruga, las mujeres
afroamericanas tienden a ser ms jvenes que las mujeres blancas al momento de esta (42 v/s 46 aos) y,
como grupo, tienen 2 veces ms histerectomas con diagnstico de mioma. De manera similar,
las mujeres afroamericanas son ms propensas a tener una histerectoma abdominal, a experimentar una o
ms complicaciones, a tener estancias hospitalarias ms largas y a tener tasas de mortalidad
intrahospitalaria ms altas.
Los estudios realizados con otros grupos raciales
son escasos. Los resultados del estudio Nurses Health
sugiere que las mujeres hispanas y asiticas tienen tasas de
incidencia similares a las de las mujeres blancas. De las
116.678 enfermeras encuestadas, las hispanas eran 1,19
veces ms propensas a desarrollar miomas que las mujeres
blancas, mientras que las asiticas lo eran 1,04 veces. En
este estudio, las afroamericanas eran 3,25 veces ms
propensas que las mujeres blancas.
Estudios sobre tasas de incidencia de miomas
uterinos en otros pases son escasos. No existiendo
ninguno a gran escala que intente establecer la incidencia
de esta patologa en frica, Asia, o Amrica Latina,
limitndose muchas veces a intentar evaluar 1 o 2 factores
que pudiesen estar relacionados con el desarrollo del
leiomioma uterino. Los pocos estudios que han tratado de
establecer la incidencia provienen de hospitales pequeos
o escenarios clnicos que no son representativos de toda la poblacin nacional aludida. Un estudio publicado
en Nigeria en 1986 report una tasa de incidencia del 7% de miomas en una clnica ginecolgica. Un estudio
prospectivo, de corte transversal que examin las tasas de histerectoma en 14 hospitales de Malasia seal
que los miomas uterinos registraban el 47,6% de los casos. La conclusin derivada de estos estudios es que
los fibromas son menos adecuadamente estudiados, y son un diagnstico menos conocido en otros pases
que en Estados Unidos.
Epidemiologa
Un problema inherente a la determinacin precisa de los factores de riesgo del leiomioma es
que los estudios que los definen slo estudian mujeres con fibromas sintomticas al momento del
diagnstico. Adems, la mayora de estos estudios son caso-control, en el que los casos y los controles
fueron determinados por la presencia o ausencia de miomas a travs de ultrasonido, por lo que muchas
mujeres que tenan fibromas pequeos (no detectables al ultrasonido) y asintomticas fueron mal
clasificados como sujetos control. El diseo de un estudio que elimine la sintomatologa como factor
confundente evitara este problema, para esto se debera realizar un estudio de cohorte durante un periodo
de tiempo para evaluar la presencia de miomas en intervalos de tiempo regulares, logrando as la pesquisa
de miomas inicialmente pequeos y de esta manera lograr una evaluacin ms exacta de los factores de
riesgo implicados en el desarrollo de estos.
387
Otro factor no evaluado en los estudios es la determinacin de factores de riesgo que logren
predecir el desarrollo de mltiples miomas pequeos v/s el desarrollo de miomas de gran tamao, no
habiendo ningn estudio a la fecha que
evale directamente el desarrollo de la
primera forma de la enfermedad. Un
primer motivo para la escasez de estos
estudios, es la dificultad para determinar el
nmero exacto de fibromas en el
informe de anatoma patolgica, ya que en
estos informes, el patlogo suele describir
la presencia de mltiples o muchos
fibromas encontrados, no describiendo el
nmero exacto de estos. Adems, la
examinacin del tero histerectomizado en
general falla en registrar todos los miomas
porque slo se examina una parte de este.
Tcnicas patolgicas ms estandarizadas
proporcionaran de manera ms precisa el nmero de miomas. Una de estas tcnicas es el
seccionamiento de serie, mtodo altamente sensible que podra detectar de mejor manera el nmero
de leiomiomas. Sin embargo, este procedimiento es altamente costoso y requiere de mayor tiempo. Otro
mtodo para determinar el nmero de miomas consistira en realizar un seguimiento a largo plazo de
pacientes con miomas.
Por otra lado, si se lograse identificar un marcador biolgico, un posible estudio podra consistir en
realizar un seguimiento de la patognesis/crecimiento de los fibromas, y luego clasificar a las mujeres segn
cantidad (muchos o pocos) y tamao (pequeos o grandes). Otro posible estudio podra consistir en realizar
un seguimiento de pacientes con miomas durante un largo perodo de tiempo, registrando los cambios del
tamao y el nmero de los miomas, y determinacin as los factores de riesgo asociados a la variabilidad de
cantidad y tamao.
Mientras que recientes datos de investigaciones de laboratorio sugieren que ciertos compuestos
organoclorados pueden tener un efecto sobre el desarrollo del leiomioma, esta asociacin an no se ha
probado en estudios epidemiolgicos.
Tambin podran ser de utilidad estudios epidemiolgicos moleculares que permitan dilucidar
el papel de la gentica en la etiologa del leiomioma, del cual no se conoce prcticamente nada. Un buen
enfoque en un posible estudio de estas caractersticas podra ser analizar la mayor susceptibilidad que
tienen las afroamericanas a desarrollar miomas. Investigaciones adicionales de mapeo gentico de los
leiomiomas, y la comparacin de la composicin gentica de los miomas de las diferentes razas podra lograr
responder a esta pregunta.
Adems, sera de gran utilidad determinar
los roles del medio ambiente y la
predisposicin gentica en el desarrollo del
leiomioma. Un estudio
potencial
podra comparar los
diferentes
factores ambientales y genticos asociados a los
miomas
de
las
mujeres
africanas v/s
afroamericanas que desarrollan leiomiomas. Es
ms, en base a investigaciones de cncer reciente,
pareciera que el medio ambiente, especialmente la
dieta, podra ser un factor importante asociado a
los miomas; esto dada se demuestra en estudios
observacionales en que las segundas generaciones
de mujeres inmigrantes asiticas tienen mayor
riesgo de
desarrollar
ciertos
cnceres en
comparacin a sus parientes no-inmigrantes.
388
Caractersticas del Mioma

Macroscpicamente, corresponde a un tumor blanco nacarado, firme, capsulado y con un plano de
diseccin claro. Es posible reconocer el mioma del miometrio sano. La visin microscpica muestra manojos
de clulas musculares lisas con escaso tejido conectivo laxo y pobre vascularizacin sangunea. El estudio
histogentico ha demostrado que cada mioma proviene de una sola estirpe celular que se desarroll a partir
de clulas totipotenciales que dan origen a msculo liso.
Clasificacin de los Miomas Uterinos
Subseroso (10 a 15%)
Submucoso (15 a 25%)
Intramural (60 a 70%)
Cervical (8%)
Pediculado
Parsito (pediculados que reciben nutricin de un tejido cercano)
Intraligamentoso (retroperitoneales, se meten dentro del ligamento ancho)
La FIGO los clasifica:
Submucoso (0, 1 y2)
Tipo 0 Completamente en la cavidad endometrial (resecable por resectoscopa)
Tipo 1 Tiene menos del 50% de su volumen en la pared uterina (resecable por resectoscopa en
manos entrenadas)
Tipo 2 Tiene ms del 50% de su volumen en la pared uterina
Intramurales
Tipo 3 Contacta con el endometrio pero est 100% intramural
Tipo 4 Intramural
Subserosos
Tipo 5 Subseroso con ms del 50% intramural
Tipo6 Subseroso con menos del 50% intramural
Tipo 7 Subseroso pedunculado
Tipo 8 OTROS: cervical, parasitario, etc.
Debido a que los fibromas se originan del miometrio, inicialmente siempre son intramurales. En la
medida en que aumentan de tamao, la mayora de ellos permanece en situacin intramural. Sin embargo,
algunos pueden protruir hacia la cavidad abdominal (leiomiomas subserosos) o a la cavidad uterina
(leiomiomas submucosos). En algunos casos, el fibroma desarrollar un pedculo y se extender ms all de
la pared uterina (leiomiomas pedunculados). Los miomas subserosos causan irregularidad del tero,
mientras que los fibromas submucosos son ms a menudo responsables de
la sintomatologa asociada a esta enfermedad. Una mujer puede
tener fibromas en uno o ms de estos lugares. Adems, algunas mujeres
desarrollan leiomiomas mltiples que son de pequeos tamao, mientras
que otras desarrollan solo algunos de gran tamao. La razn de esta
diferencia en el tamao y el nmero sigue siendo uno de los muchos
misterios de la etiologa del leiomioma.
ASPECTOS CLNICOS DEL LEIOMIOMA UTERINO

Anamnesis
La mayora de las mujeres a quienes se les diagnostica leiomioma
son asintomticas, e ignoran su condicin hasta que el diagnstico se realiza
por hallazgo al examen fsico (tumor palpable) o de una ecografa de control.
En las mujeres que presentan sntomas (20 a 40%), los ms comunes son:
389
Hipermenorrea (Principalmente en tumores submucosos): Menstruaciones abundantes, incluso con

cogulos, durante 7 das. Esta forma de presentacin se explica en un aumento de la superficie
endometrial, de las prostaglandinas locales Los miomas NO se presentan clsicamente con
metrorragia y de alteraciones mecnicas en la vasocontriccin del miometrio. Este ltimo sntoma,
en general, obedece a patologa endometrial. Esto es importante, ya que de presentarse una
paciente con esta clnica siempre debe realizarse un estudio endometrial previo a la indicacin de
histerectoma.
Anemia, fatiga, limitacin de las actividades diarias.
Sntomas compresivos (Principalmente en tumores subserosos): sensacin de pujo rectal, o
alteracin de la frecuencia miccional (poliaquiuria), urgencia miccional, disuria de esfuerzo y/o
hidroureteronefrosis.
Dolor plvico: Puede ser de manifestacin aguda por necrosis central asociada al embarazo o a la
menstruacin, o por torsin de tumores de gran tamao (en este caso el dolor se asociara a fiebre,
irritacin peritoneal y leucocitosis). La dismenorrea asociada a hipermenorrea es ms frecuente
como sntoma de presentacin de la Adenomiosis, sin embargo es posible como forma de
presentacin del Leiomioma
Alteraciones reproductivas: Si bien estas alteraciones son poco frecuentes, puede producir aborto
espontneo (secundario a miomas que alteren la forma de la cavidad endometrial y su irrigacin),
parto prematuro, distocia de presentacin (por efecto de la masa tumoral, que dificulta el
encajamiento del feto), oclusin tubaria (muy raro) e infertilidad (muy raro).
Diagnstico
En el diagnstico de miomas uterinos la anamnesis es de gran importancia para diagnosticar
enfermedad sintomtica. Una vez identificadas las pacientes
con sntomas sugerentes de mioma (hipermenorrea), el
examen fsico plvico constituye una herramienta fiable y
sensible. Al tacto vaginal se palpa un tero aumentado de
tamao y/o con irregularidades en las paredes. Estos
tumores se caracterizan en desplazarse junto con la
movilizacin del tero (por su parte, los tumores anexiales se
mueven separadamente del tero). La mayora de los
miomas mayores a 4 cm son palpables y de ser lo
suficientemente grandes, la masa puede incluso palparse en
el abdomen, a veces tan alto como a la altura del ombligo.
Cuando uno detecta miomas al examen fsico o si los
sospecha por la historia clnica, el diagnstico puede
apoyarse en el uso de imgenes, habitualmente con una ultrasonografa transvaginal. En sta, los miomas se
ven bien definidos, con una consistencia distinta a la del miometrio circundante, y pueden presentar adems
sombra acstica. En teros menores a 10 cm la ecografa transvaginal presenta una sensibilidad cercana al
100%. La localizacin de los miomas cuando son mltiples o en tero de mayor tamao es limitada.
La histerosonografa permite delimitar y caracterizar mejor los miomas submucosos y determinar
su relacin con el miometrio.
Otras imgenes empleadas son: radiografa, TAC y RM. En relacin a la RM se conoce como la mejor
imagen tener una visin total del nmero completo de miomas y su ubicacin. Adems permite diferenciar
con certeza los miomas de adenomiomas. Sin embargo, dado su alto costo, su solicitud se reserva para
programar cirugas en mujeres en edad frtil con deseo reproductivo que deban realizarse una
miomectoma, permitiendo planificar una mejor la ciruga. Otro uso de la RM es para planificar
procedimientos de alta complejidad o previo a la embolizacin de arterias uterinas dado que puede predecir
los resultados posterior a este procedimiento.
Vale recalcar que para el screening de rutina el examen plvico es igual o mejor para la deteccin
de miomas que las imgenes, ya que estas presentan ciertas desventajas:
390
No logran distinguir a la visualizacin los miomas asintomticos ms pequeos del

tejido miometrial normal; y estos tienen el potencial de volverse sintomticos a largo plazo
Representan un gasto adicional para la paciente, mientras que el examen plvico puede llevarse a
cabo durante la consulta clnica
Los miomas pueden presentar alteraciones degenerativas, las que son poco frecuentes y se
diagnostican, finalmente, por estudio histolgico. Entre las alteraciones que pueden describirse en el
informe de biopsia estn: degeneracin hialina, necrobiosis, atrofia, degeneracin grasa, calcificacin
(habitualmente posterior a la necrosis) y degeneracin roja (en embarazos puede producirse un crecimiento
rpido con necrosis del ncleo del mioma, con licuefaccin y sangrado).
Malignizacin
Los miomas son tumores benignos que no malignizan (leiomiosarcoma). Algunas series describen
que el 0,1-0,5% de los miomas son realmente sarcomas. Sin embargo se hoy se sabe que este porcentaje
siempre ha correspondido a Sarcoma, no habiendo realmente malignizacin. De esta manera, cuando se
hace el diagnstico de un mioma y luego este maligniza, lo ms probable es que ese tumor siempre haya
sido un sarcoma y que el diagnstico en un principio haya sido errneo.
Se debe sospechar que se trata de un sarcoma en mujeres premenrquicas o postmenopusicas o
en caso de crecimiento post menopusico y/o crecimiento acelerado.
Miomas y Embarazo
Durante el embarazo un tercio de los miomas crece, otro tercio disminuye de tamao y el tercio
restante no cambia. En presencia de miomas uterinos asociados a un cuadro de
dolor abdominal agudo, hay que pensar en degeneracin roja dentro de los
diagnsticos diferenciales.
Los miomas pueden asociarse a aborto tardo (primera mitad del
embarazo), a distocia de presentacin (tumor previo) por ocupacin de la pelvis
menor y a sntomas de parto prematuro. En el parto y postparto puede asociarse a
dolor por necrosis, secundario a que el tero se retrae y su irrigacin disminuye
violentamente. Adems, en miomas de gran volumen, se puede asociar a inercia
uterina.
Miomas e Infertilidad
Es cierto que frente a la presencia de miomas submucosos en una pareja
que se controla por infertilidad, lo ms frecuente es que se tienda a resecarlos de
no haber xito reproductivo. Sin embargo, no existe evidencia sobre el rol de los miomas sobre la fertilidad
de una pareja.
391
Tratamiento
Existen distintas alternativas de manejo de los miomas, siendo el objetivo de este el alivio
sintomtico
La ciruga (miomectoma o histerectoma) es el tratamiento definitivo para las pacientes
sintomticas con fibromas. Sin embargo, los recientes avances en farmacoterapia y tecnologa endoscpica
ofrecen alternativas a la ciruga y reducen as el riesgo de las complicaciones postquirrgicas.
Finalmente el tipo y momento de cualquier intervencin se debiera individualizar segn
Tipo y severidad de los sntomas
Tamao del mioma
Localizacin del mioma
Edad de la paciente
Historia obsttrica y planes reproductivos
Farmacoterapia
Muchos agentes han sido propuestos para el tratamiento de los miomas uterinos:
AINEs: tratamiento sintomtico, til para controlar el dolor y el sangrado. Esto se logra iniciando su uso
1 a 2 das previos a la menstruacin, continundolos durante 5 das en total. Dentro de las alternativas
se encuentran:
o cido Mefenmico, 500 mg cada 8 horas.
o Nimesulida, 100 mg cada 12 horas.
Este tratamiento logra una disminucin en el volumen de sangrado (hasta en un 30%) y una
disminucin de la dismenorrea (aproximadamente en un 30%).
Medicamentos hipoestrognicos: producen un estado pseudo menopusico en la paciente, al reducir
eficazmente la produccin de estrgenos. De esta manera reducen el tamao del fibroma, y alivian
otros sntomas asociados. Algunos ejemplos son:
o Depo-Provera
o Luprn
o Synarel
Agentes anti-progestgenos: RU-486 (Mifepristona): Han sido utilizados recientemente para tratar la
sintomatologa asociada a los miomas, y han demostrado reducir el tamao de estos por medio de la
inhibicin de la reactividad de los receptores de progesterona. Una complicacin frecuente es el
aumento transitorio de las aminotransferasas, que se ha visto principalmente con el uso de altas dosis.
Se ha visto que reduce entre 26-74% el volumen uterino en mujeres con miomas. Su efecto se revierte
rpidamente con la suspensin de la terapia. Existe evidencia que apoya su uso dado que mejora la
sintomatologa y la calidad de vida de las pacientes. Lamentablemente no est aprobado su uso por la
FDA para el manejo de los miomas uterinos.
Modulador del receptos de progesterona: Acetato de Ulipristal: su funcin es inhibir la ovulacin, con
poco efecto en los niveles de estrgeno. Al comparar su uso con placebo, estudios han demostrado
disminucin de la cuanta del sangrado y resultados significativos sobre la mejora de los niveles de
hemoglobina. Incluso se ha visto disminucin del tamao uterino. Sin embargo an no existe claridad de
sus efectos adversos, principalmente en relacin a la seguridad endometrial.
Danazol: esteroide andrognico que se ha visto que podra tener efectos positivos para el manejo de
miomas sintomticos. Corresponde a 19-nortestosterona derivado con efectos andrognicos y
progestgenos. Su mecanismo de accin incluye la inhibicin de la secrecin hipofisiaria de
gonadotropinas e inhibicin directa del crecimiento endometrial junto con la inhibicin de enzimas
ovricas que participan en la sntesis de estrgenos. Se ha visto que logra un buen control de la anemia,
sin embargo no ha evidenciado reduccin del volumen uterino. Entre los efectos adversos ms
destacados, es posible mencionar: aumento de peso, alteracin de las enzimas hepticas, disminucin
del volumen mamario, acn, hirsutismo, bochornos, cambios de nimo, e incluso depresin.
Anlogos de la GnRH: Estos medicamentos producen, inicialmente, un efecto anlogo a GnRH en
hipfisis (flare up); pero por su vida media prolongada, finalmente inhiben la secrecin de LH y FSH
(hipogonadismo hipogonadotrfico reversible). No se usan como tratamiento a largo plazo ya que su
392
uso por si solo produce significativos efectos secundarios que pueden aparecer a raz de la falta de
estrgenos por el hipogonadismo hipogonadotrfico (osteoporosis, bochornos, atrofia del tracto
genital, etc.), efectos que revierten una vez suspendido el tratamiento. De esta manera, algunos
mdicos recomiendan el uso de terapia de apoyo hormonal (administracin de agonistas de GnRH junto
con bajas dosis de estrgeno y progesterona), que produce los beneficios asociados a la GnRH sin los
efectos secundarios.
Los anlogos de GnRh utilizados son:
o Leuprorelina
o Triptorelina
Como se observa, las ltimas alternativas de tratamiento farmacolgico corresponden a terapias
hormonales, y se debe clarificar que en general se indican como tratamientos a corto plazo previo a la
ciruga, con el fin de reducir la anemia y el tamao de los miomas, lo que traduce en una incisin abdominal
ms pequea o permite que se pueda realizar va laparoscpica y una mejor recuperacin. Son
especialmente empleados en pacientes anmicas y en pacientes con miomas de gran volumen. Se usan 3
meses previos a la ciruga, donde logran su mximo efecto (reduccin del tamao entre un 30 y 60%). Se
debe recordar que reducen tanto el tamao de los fibromas grandes como el de los de menor tamao, lo
que provoca que estos ltimos se vuelvan difciles de palpar, visualizar y extirpar. Adems la disminucin de
tamao produce una alteracin en el plano de clivaje de estos tumores, por lo que dificulta alguna veces la
tcnica quirrgica.
No se indican como tratamiento a largo plazo por sus efectos secundarios, porque su efecto es transitorio
(una vez que se detiene su uso los miomas tienden a crecer nuevamente) y por su de alto costo. Por otro
lado, los pocos estudios que han analizado la eficacia de estos tratamientos farmacolgicos han utilizado
muestras pequeas. De esta manera, es evidente que ms estudios clnicos a largo plazo con un mayor
nmero de pacientes son necesarios para determinar de manera precisa si se justifica el uso de estos
agentes en la rutina clnica, dado los riesgos asociados.
Anticonceptivos Orales y Miomas
Es importante considerar que los anticonceptivos orales combinados tienen etinilestradiol, que
tiene un efecto 100 veces ms potente que el estradiol que circula normalmente por el plasma. Sin
embargo, su uso no aumenta el tamao de los miomas y, por el contrario, ayuda a disminuir los sntomas
como la hipermenorrea, ya que por el predominio del efecto progestgeno adelgaza el endometrio y
disminuye el sangrado en el periodo menstrual.
Para el caso del dispositivo medicado Mirena, actualmente no existen estudios randomizados
controlados que evalen su uso para el manejo de la hipermenorrea en contexto de miomatosis uterina. Sin
embargo se ha visto que tiene un efecto beneficioso en reducir el volumen uterino y el sangrado provocado
por la presencia de miomas. Actualmente est aprobado su uso por la FDA para el control del sangrado
uterino abundante. Sin embargo su uso estara contraindicado en pacientes con miomas intracavitarios
posibles de extraer por resectoscopa.
Tratamiento Quirrgico
Las indicaciones de ciruga son:
Presencia de anemia ferropriva secundaria a la hipermenorrea
Miomas de tamao mayor de 6 a 12 cm
Sntomas compresivos
Dolor invalidante
Sospecha de malignidad
Infertilidad.
Diagnstico diferencial de tumor plvico o anexial
393
Al evaluar a las pacientes que tienen indicacin de ciruga, se deben considerar ciertos factores:
Complicaciones inherentes al procedimiento: pueden alterar la capacidad reproductiva de la
paciente y su capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. Estas son:
a. Prdida de sangre
b. Formacin de adherencias
c. Alteracin anatmica uterina
2. Edad de la paciente: puede determinar la ciruga a recomendar a la paciente. Las pacientes ms
jvenes por lo general prefieren mantener su tero para mantener su funcin reproductiva,
mientras que las pacientes mayores prefieren la histerectoma.
3. Deseos de la paciente: es el factor ms
importante a considerar. En general
estos deben tener prioridad por sobre el
deseo del cirujano respecto a cul
procedimiento elegir. Sin embargo, el
cirujano se reserva el derecho a
elegir un procedimiento
alternativo
si, durante la ciruga, la condicin de la
paciente lo amerita.
1.
El tratamiento inicial ms racional es la

miomectoma, con lo que en globo, se obtiene un
20 a 30% de recidiva (existe la posibilidad de que
al sacar un mioma grande existan otros ms
pequeos que no se hayan visualizado
previamente). La recidiva puede disminuir hasta un 15% en caso de haber un embarazo posterior a la
miomectoma. Este tratamiento no es aconsejable en mujeres con mltiples miomas por la dificultad tcnica
y el alto riesgo de sangrado. En este ltimo escenario el estudio previo con RM ha sido de gran utilidad para
programar de mejor manera la ciruga.
La miomectoma se puede realizar por distintas vas de abordaje, dentro de las que se incluyen:
a) Procedimientos mnimamente invasivos:
o Histeroscopa Resectoscopa: mioma submucoso con mas del 50% hacia la cavidad
endometrial y en manos de cirujano experto.
o Laparoscopa: para hasta 3 miomas de no ms de 5 cm.
b) Procedimiento Invasivo: Laparotoma, para miomas muy grandes.
Procedimientos Mnimamente Invasivos
Los recientes avances tecnolgicos permiten la extirpacin o la necrosis de los miomas sintomticos, a
la vez que protegen a la paciente de las complicaciones quirrgicas comnmente asociadas a
procedimientos ms invasivos. Estos procedimientos pueden ser:
Ablacin percutnea guiada por RM: a travs del uso de crio, laser o radiofrecuencia
FUS ultrasonido: Tcnica termoablativa que emite energa por ultrasonido a un volumen pequeo de
tejido, generando destruccin trmica. Se puede realizar de manera ambulatoria. Est contraindicado
en miomas resecables por va histerocopica. Se desconoce el tamao mximo en el que estara indicado
este procedimiento. En general se recomienda en miomas menores de 10 cm. En caso de miomas ms
grandes, se puede usar anlogos de GnRH previo y posterior a la disminucin del tamao del tumor,
proceder a utilizar esta tcnica.
Embolizacin: Procedimiento de cateterizacin, originalmente utilizado para el control de hemorragias,
utilizado por primera vez como tratamiento para el mioma en 1995. Se basa en la falta de sistema
vascular propio del mioma, el cual depende del suministro de sangre del miometrio normal que lo
rodea, el cual es principalmente provisto por la arteria uterina, e implica la inyeccin de alcohol
polivinilico dentro de esta arteria, pasando a travs de la arteria femoral, lo que disminuye de manera
importante la circulacin en todo el tero, reduciendo el tamao del mioma (hasta en un 80%). Los
resultados a corto plazo indican que los leiomiomas infartados se reducen en promedio en un 48-78%
394
de su volumen, y que un 79-92% de las pacientes que padecan de sintomatologa mltiple asociada,
observaron una mejora significativa de estos. Sin embargo, la eficacia a largo plazo de
este procedimiento no ha sido bien estudiada, y se requiere de ms datos. El riesgo principal riesgo de
este procedimiento es que al ocluir las ramas de la
arteria uterina, el procedimiento de embolizacin puede
daar la
vasculatura normal
del
tejido del
tero, provocando la necrosis no deseada de tejido uterino
sano, y aumentando as el riesgo de sntomas
postoperatorios relacionados al dao del tero. Por esto,
no es recomendable su uso en pacientes que deseen
fertilidad. Por otro lado, y como se mencion
anteriormente respecto a la miomectoma, este
procedimiento puede no ser definitivo, logrando slo un
alivio temporal de los sntomas. Esto dado que como el
tero es un rgano altamente vascularizado, con un gran
potencial de neoangiognesis, posteriormente puede dar
lugar al crecimiento de nuevos vasos sanguneos que
logren eludir los vasos sanguneos bloqueados, resultando
en el nuevo crecimiento del fibroma remanente.
Ciruga Endoscpica: Los cirujanos suelen utilizar un laparoscopio o un histeroscopio para la ciruga
endoscpica:
o Miomectoma laparoscpica: emplea un laparoscopio de insercin abdominal para visualizar los
miomas, y se basa en mltiples tcnicas quirrgicas e instrumentos (bistur, lser, o criogenia) para
eliminar los miomas sintomticos.
o Miomectoma
histeroscpica:
utiliza
un
endoscopio insertado en la vagina y un lser o
un resectoscopio para eliminar miomas visibles.
Pese a que ambos son procedimientos ambulatorios que
reducen la prdida de sangre y el tiempo de recuperacin a
la mitad, slo los fibromas fcilmente visibles con el
laparoscopio (tpicamente subserosos) o con el histeroscopio
(generalmente submucosos) se pueden extirpar, mientras
que los fibromas que no son visibles pasan
inadvertidos. Algunos mdicos optan por el uso simultneo
de miomectoma laparoscpica
e
histeroscpica, combinacin que logra extirpar los
fibromas subserosos y submucosos, pero no logra visualizar
y extraer los miomas intramurales. De esta manera, el
uso de miomectoma endoscpica debe limitarse a cirujanos
con alta experiencia.
Sobre estas tcnicas menos invasivas, cabe
mencionar que pese a que algunos estudios a corto
plazo han demostrado que son eficaces disminuyendo
el tamao de los fibromas y sus sntomas, los datos a largo
plazo son escasos. Adems, la mayora de los estudios a
corto plazo slo han examinado los resultados postquirrgicas inmediatos como sus variables de inters (prdida de sangre, tamao del fibroma, etc.). Los
estudios futuros deben incorporar otros resultados tales como funcin sexual y peso, para determinar de
mejor manera la eficacia a corto plazo. Tal vez los indicadores ms relevantes de la eficacia seran la
recurrencia de los miomas, y la prevalencia de embarazo, ya que demuestran cun exitosa fue la ciruga en
la remocin del tejido miomatoso, y cun bien puede funcionar el tero despus de la ciruga. Idealmente,
395
se requiere de ms estudios clnicos que incorporen morbilidad a largo plazo y variables de calidad de vida,
para determinar qu procedimientos son los ms eficaces, y bajo qu circunstancias.
Procedimiento Invasivo
Ablacin endometrial
En mujeres que han cumplido paridad suele ser una alternativa para el manejo de miomas
submucosos acompaada o no de histeroscopa ms resectoscopa.
Oclusin de arterias uterinas
Va laparoscpica o vaginal, el clampeo de los vasos uterinos suele ser una alternativa para el
control del sangrado producido por los miomas en pacientes con paridad cumplida. Sin embargo la
experiencia publicada en la literatura es limitada.
Miomectoma por Laparotoma
Este procedimiento expone la cavidad abdominal, permitiendo al cirujano palpar el tero en busca
de miomas intramurales, y aquellos de menor tamao que generalmente pasan desapercibidos con las
tcnicas endoscpicas.
Antes del uso del lser como una herramienta quirrgica viable, los cirujanos realizaban las
miomectomas por laparotoma con pinzas, tijeras y bistur, lo que traduca en mayores complicaciones
respecto al aumento de la prdida de sangre asociado a la laparotoma y, por lo tanto, una mayor necesidad
de transfusiones sanguneas. Adems, el aumento de la prdida de sangre aumenta la posibilidad
de formacin de adherencias, poniendo en peligro la fertilidad de la paciente, y altera el mecanismo
de recogida del vulo por las trompas, necesario para lograr el embarazo. Con el advenimiento de la ciruga
lser mejor significativamente la evolucin postoperatoria de la miomectoma, ya que su uso sella los vasos
(cortando el flujo sanguneo), reemplazando la necesidad de clampearlos. Esto se tradujo en
una disminucin del sangrado, trauma de tejidos y formacin de adherencias, asociados a la laparotoma.
Nota: Es importante recordar que tanto la miomectoma por laparotoma como por laparoscopa de miomas
intramurales deja una cicatriz uterina que obliga a realizar cesrea en caso de embarazo, por el riesgo de
rotura uterina.
Histerectoma
La histerectoma constituye un procedimiento invasivo, y es el tratamiento definitivo de los
miomas, ya que al extirpar todo el tero no existe posibilidad de que se desarrollen nuevas lesiones. Es
preferible en pacientes con paridad cumplida y/o recidiva post miomectoma. Los miomas uterinos son
responsables del 60% de las 600.000 histerectomas realizadas en los Estados Unidos cada ao.
La histerectoma puede ser total o subtotal. En caso de realizar histerectoma subtotal
(preservacin del cuello uterino) hay que enfatizar a la paciente la necesidad de seguir realizndose los PAP
de control, ya que tiene el mismo riesgo que la poblacin general de desarrollar una neoplasia cervical.
La histerectoma se puede realizar por distintas vas de abordaje, dentro de las que se incluyen:
o Laparoscopa: Ha disminuido su uso debido a la alerta surgida por el uso de la morcelacin
o Laparotoma
o Vaginal: Parto vaginal, tero mvil, tero < a 12 cm, asociado a prolapso o IOE
La eleccin de la va de abordaje quirrgico depender del tamao del mioma, de su ubicacin, de la
experiencia del cirujano y del deseo de la paciente.
396

Los miomas uterinos son tumores benignos de msculo liso. Su etiologa es desconocida y estn presentes
en hasta un 30% de las mujeres. Slo el 20 a 30% de las mujeres que son portadoras de miomas uterinos
presentarn sntomas, siendo los ms frecuentes hipermenorrea, anemia, dolor plvico, sntomas
compresivos y menos frecuentemente infertilidad. El diagnstico es esencialmente clnico mediante la
anamnesis y el tacto vaginal. La ultrasonografa puede aportar informacin sobre el tamao, cantidad y
ubicacin de los miomas, ayudando a definir la mejor alternativa de tratamiento. El tratamiento de los
miomas es inicialmente mdico, siendo alternativas de tratamiento los AINES (cido Mefenmico y
Nimesulida), los Anlogos de GnRH (Leuprorelina, Triptorelina) y la embolizacin de las arterias uterinas. De
persistir con la sintomatologa a pesar del tratamiento mdico, los miomas tienen indicacin quirrgica. Las
alternativas de tratamiento quirrgico de los miomas uterinos son la miomectoma y la histerectoma. La
miomectoma tiene la ventaja de preservar el potencial reproductivo de la paciente, pero tiene una tasa de
recidiva que no es despreciable. Cuando los miomas son mltiples, hubo recidiva posterior a la
miomectoma, no se desea fertilidad o se sospecha malignidad, el tratamiento de eleccin es la
histerectoma. La eleccin de la va de abordaje quirrgico (abdominal, laparoscpica o vaginal), depender
de las caractersticas de los miomas, de los deseos de la paciente y de la habilidad del cirujano.
397
Captulo 43.
ABORTO ESPONTNEO Y ABORTO RECURRENTE
borto se define como la interrupcin del embarazo que resulta en la expulsin de

un embrin o feto no viable. El aborto puede producirse en cualquier momento
desde la fecundacin hasta el lmite de la viabilidad fetal. El lmite de la viabilidad
es un concepto dinmico, desplazndose a edades gestacionales cada vez
menores, producto de los avances en cuidados intensivos neonatales. Por
convencin se considera aborto a un feto que pesa menos de 500 g o de una edad gestacional menor a 22
semanas de amenorrea. El aborto puede ser espontneo o inducido.
ABORTO ESPONTNEO
Se define como la prdida del producto de la concepcin sin intervencin externa antes de la
viabilidad. El trmino "prdida" es un trmino utilizado por las mujeres para referirse a un aborto
espontneo; se emplea a menudo porque las pacientes asocian la palabra "aborto" con la
terminacin electiva del embarazo. Otra terminologa, de uso clnico, que se ha recomendado para evitar la
palabra aborto, y que reconoce los aspectos emocionales asociados es "falla precoz del embarazo" (early
pregnancy failure).
El aborto espontneo es lejos la complicacin ms frecuente de cualquier gestacin, estimndose
que un 15% de los embarazos clnicos terminan en aborto, y que aproximadamente el 25% de las mujeres
experimentarn un aborto clnicamente reconocido a lo largo de su vida reproductiva. Esta cifra podra estar
subvalorada si consideramos que hasta 30 a 50% de los embarazos se detienen precozmente en su
desarrollo, los llamados embarazos bioqumicos o subclnicos, que generalmente la mujer no alcanza a
reconocer por presentar escaso o ningn atraso menstrual . Dichos abortos obedecen principalmente a un
desorden cromosmico espordico de esa gestacin en particular y no constituyen un factor de riesgo para
embarazos futuros.
Etiologa y Factores de Riesgo
La principal razn por la que un embarazo se pierde son las alteraciones genticas. Un meta-anlisis
encontr que las anomalas cromosmicas involucran al 49% de los abortos espontneos. La anomala ms
comn identificada fue la trisoma autosmica (52%), seguida por la poliploida (21%) y la monosoma X
(13%).
La mayora de las anormalidades cromosmicas que resultan en aborto espontneo son eventos
aleatorios, como errores en la gametognesis de la gametognesis materna o paterna, dispermia
(fertilizacin de un vulo normal por 2 espermatozoides), y la no disyuncin cromosmica. Anomalas
estructurales de cromosomas individuales (ej. por translocaciones, inversiones) se registraron en un 6% de
las mujeres que tuvieron abortos espontneos, y aproximadamente la mitad de estas anormalidades eran
hereditarias. Las anomalas cromosmicas tienen tendencia a asociarse con el aborto espontneo
recurrente, pero incluso en ese escenario son poco comunes (5%).
Causas de aborto espontneo
Etiologa
Anomalas genticas
Anomalas endocrinas
Separacin corio-amnitica
Incompetencia cervical
Infecciones
Placentacin anormal
Anormalidades inmunolgicas
Alteraciones anatmicas uterinas
Desconocidas
%
50-60
10-15
5-10
8-15
3-5
5-15
3-5
1-3
<5
398
Factores de riesgo de aborto espontneo

o Edad materna avanzada
o Aborto espontneo anterior
o Consumo de alcohol
o Uso de gas anestsico (ej. xido nitroso)
o Consumo excesivo de cafena
o Enfermedades crnicas maternas: diabetes mal controlada, enfermedad celaca, enfermedades
autoinmunes (particularmente SAF)
o Tabaquismo
o Consumo de cocana
o Concepcin luego de 3-6 meses despus de un parto
o DIU
o Infecciones maternas: vaginosis bacteriana, micoplasmosis, virus herpes simple, toxoplasmosis,
listeriosis, Clamidia, VIH, sfilis, parvovirus B19, malaria, gonorrea, rubola, Citomegalovirus
o Medicamentos: Misoprostol, retinoides, Metotrexato, AINES
o Mltiples abortos electivos previos
o Toxinas: arsnico, plomo, etilenglicol, disulfuro de carbono, poliuretano, metales pesados,
disolventes orgnicos
o Anomalas uterinas: anomalas congnitas, adherencias, leiomioma submucoso
La probabilidad de aborto depende principalmente del nmero de abortos e hijos previos y de la
edad materna. As, la probabilidad de tener un aborto en mujeres sin historia previa de embarazo es de 12%,
pero a medida que aumenta el nmero de prdidas el riesgo va aumentando. Despus de 3 abortos (aborto
recurrente) existe un quiebre en la curva que implica que esa tasa de aborto sea probablemente por alguna
alteracin orgnica ms que por una causa idioptica.
Riesgo de aborto
N de abortos consecutivos
Sin hijos
0
1
2
3
Al menos 1 hijo
0
1
2
3
Riesgo de aborto ulterior

12.3 %
19.0 %
35.0 %
47.0 %
12.3 %
23.7 %
26.2 %
32.2 %
Sin embargo, otros factores llaman la atencin por su falta de asociacin con el aborto espontneo.
Un estudio que analiz la influencia del estrs, no logr encontrar una clara asociacin. As mismo, no se ha
demostrado que el consumo de marihuana ni la actividad sexual aumenten el riesgo de aborto espontneo.
Presentacin clnica.
La principal presentacin clnica es la metrorragia y algia plvica, permitiendo el diagnstico final de
una de las siguientes opciones:
1. Sntomas de aborto
2. Aborto incompleto
3. Aborto completo
4. Aborto inevitable
5. Aborto en evolucin
6. Aborto retenido
399
Subcategoras de aborto espontneo y sus definiciones

Sntomas de aborto (amenaza de aborto): se caracteriza por dolor clico hipogstrico, metrorragia
de cuanta variable, con un tamao uterino adecuado a la edad gestacional y ausencia de modificaciones
cervicales. Entre las mujeres con sntomas de aborto, que an no han certificado la vitalidad fetal mediante
ecografa, el 50% tendr un aborto espontneo, y no hay medidas preventivas ni teraputicas para impedir
su evolucin. Entre aquellas que han evidenciado la vitalidad embrionaria mediante ecografa, el riesgo de
aborto es menor al 1% cuando presentan sntomas de aborto.
Aborto incompleto: Aborto en que no todos los productos de la concepcin han sido expulsados.
Los productos retenidos pueden ser parte del feto, la placenta, o las membranas. Se caracteriza por cuadro
de dolor clico hipogstrico intenso, con metrorragia abundante, modificaciones cervicales (cuello
permeable) e incluso palpacin de restos ovulares en el canal cervical y con altura uterina levemente menor
de la que corresponde a la edad gestacional. La ecografa vaginal muestra restos en la cavidad endometrial
(grosor endometrial 15 mm). Se produce con mayor frecuencia en abortos > a 10 semanas.
Aborto completo: Aborto en que todos los productos de la concepcin han sido expulsados sin la
necesidad de una intervencin quirrgica o mdica. El cuadro se caracteriza por historia previa de dolor
clico intenso, acompaado de metrorragia y eliminacin de restos ovulares, pero que en el momento de la
consulta presenta escaso dolor, escasa metrorragia, generalmente un cuello uterino cerrado o poco
modificado y un tamao uterino similar al de un tero no grvido. Se da ms comnmente en abortos que
se producen precozmente, antes de las 8 semanas, ya que el producto de la gestacin es ms pequeo y se
elimina en forma ntegra. La ecografa vaginal muestra un endometrio de < de 15 mm de grosor.
Aborto inevitable: Condicin irreversible, que lleva al diagnstico de la inminencia de un aborto; los
productos de la concepcin an no han sido expulsados. Clnicamente se manifiesta por metrorragia
abundante y cuello uterino dilatado. Tambin se considera aborto inevitable a la rotura ovular (huevo
roto) durante el primer trimestre, o infeccin ovular clnica (antes de la viabilidad fetal). En aborto de
mayor tamao, las contracciones uterinas pueden generar modificaciones cervicales (cuello en forma de
trompo sin pa, en que se dilate el OCI, pero no el OCE), que tambin pueden permitir el diagnstico de
aborto inevitable. El tero tiene el tamao esperable para la edad gestacional.
Aborto en evolucin: cuadro clnico caracterizado por dolor clico intenso en hipogastrio,
frecuente y regular, de intensidad creciente, acompaado de metrorragia y de cambios progresivos del
crvix. Corresponde a un proceso activo y progresivo en el tiempo e irreversible. El tero tiene el tamao
esperable para esa edad gestacional. Tiene indicacin de hospitalizacin. El aborto en evolucin se
diferencia del aborto inevitable en que en el primero la paciente ya ha expulsado parte de los restos
ovulares.
Aborto retenido: Ausencia de vitalidad fetal, en la que no se ha producido ninguna actividad
uterina que expulse los productos de la concepcin. Es un cuadro asintomtico, diagnosticado por ecografa.
La presentacin clnica slo consiste en un tamao uterino adecuado o levemente menor al esperado para la
edad gestacional. Puede formularse el diagnstico en dos escenarios:
Embrin sin LCF: en la ecografa TV es posible la deteccin de LCF en embriones > 3 mm. Para
mayor seguridad, hacemos el diagnstico de aborto retenido en presencia de un embrin >5 mm
de LCN en que no se detectan LCF. Cuando se hace una ecografa, y se observa un embrin de 3-4
mm, sin LCF, se solicita repetir la ecografa en 2 semanas (mnimo 10 das) para verificar el
desarrollo embrionario o confirmar la sospecha de aborto retenido.
Huevo anembrionado: corresponde e un embarazo en que se desarrolla el saco gestacional, pero el
embrin no es visible en la ecografa. Es posible formular el diagnstico de huevo anembrionado si
el saco gestacional es > 30 mm (algunos autores hablar de > a 20 mm) y el embrin no es visible. Si
detectamos un saco gestacional de 10-30 mm, y el embrin no es visible, solicitamos repetir la
400
ecografa en 2 semanas para verificar el crecimiento normal y aparicin del embrin, o confirmar la
sospecha de aborto retenido.
Recordar: Si en una mujer con embarazo de 7 semanas segn FUM, se observa un saco gestacional
de 1-2 cm (no se visualiza el embrin), existen dos posibilidades: un embarazo normal de 5
semanas, o un huevo anembrionado (de 7 semanas), el diagnstico definitivo se efecta repitiendo
la ecografa en dos semanas.
Exmenes de Laboratorio
Es importante solicitar grupo sanguneo y Rh para evaluar necesidad de Rhogam en pacientes Rh
negativas. En paciente con sospecha de infeccin cervical se podran solicitar cultivos cervicovaginales. En
pacientes que presenten asociado sntomas urinarios, siempre descartar infeccin urinaria. La hematuria se
puede confundir con sangrado genital.
Ultrasonografa
Es el examen de eleccin para evaluar estado de embarazo.
Mediante le ecografa es posible conocer el nmero de
embriones, evaluar la ubicacin del embarazo (normotpico versus
ectpico) y la vitalidad embrionaria. Si el embarazo tiene ms de 6.5
semanas, desde la fecha de la ltima menstruacin, ser posible
visualizar el embrin, y confirmar la presencia de latidos cardacos
fetales.
Datos importantes a considerar (en ecografa transvaginal):
El saco gestacional es visible desde las cuatro y media semanas
(desde la FUM).
El saco vitelino (3 a 5mm) es visible desde las 5 semanas
(cuando el saco gestacional mide 10 mm)
El embrin debe ser visible si el saco gestacional es > 30 mm (en
algunos textos se usa > 20 mm)
Los latidos cardacos deben ser visibles en embarazos > 5 mm de LCN; en embriones 3-4 mm, no
siempre es posible visualizar los latidos cardio fetales (LCF).
Si la -HCG es mayor a 1.800 mUI/ml, se debe ver el saco gestacional a la ecografa transvaginal, y si es
mayor a 3.000 mUI/ml, tambin debe ser visible en ecografa abdominal. La no visualizacin del saco
gestacional en estos casos hace sospechar un embarazo ectpico.
En embarazos menores a 12 semanas es preferible efectuar la ecografa con transductor vaginal.
A las 6 semanas de embarazo (embrin ~ 5-6 mm) debiera haber verse los LCF en la ecografa
transvaginal. Si el embrin mide 5-6 mm y no hay LCF, se diagnostica un aborto retenido. Sin embargo
la recomendacin actual de Royal College es espear hasta los 7 mm para ver LCF considerando la
variabilidad interobservador.
No se deben tomar decisiones de la viabilidad fetal sin confirmar por segunda vez la ausencia de latidos,
a no ser que se trate de un embrin > 7 mm.
Ante sospecha de ausencia de embrin, es recomendable repetir la ecografa en 14 das, donde ya
debiera verse un embrin e incluso visualizar latidos cardiacos fetales.
El riesgo de aborto espontneo disminuye de 50% a <1% % cuando se detectan latidos cardiofetales al
examen ecogrfico, en una mujer que consulta durante el primer trimestre del embarazo, por sangrado
escaso.
Un tero vaco en la ecografa puede ser seal de un aborto completo, pero el diagnstico no es
definitivo hasta que se descarte un posible embarazo ectpico. En este contexto es importante el
estudio con BhCG y su seguimiento.
Si la ecografa encuentra un embarazo intrauterino, es poco probable que exista un embarazo ectpico.
La coexistencia de un embarazo normotpico (intrauterino) con un embarazo ectpico, se llama
embarazo heterotpico, y es una situacin existente, pero muy infrecuente.
401
Diagnstico Diferencial
Los sntomas clsicos son sangrado y algia plvica. En este contexto siempre es importante descartar
otras patologas que se presentan con sntomas muy similares:
Embarazo fisiolgico (sntomas de aborto o similar)
Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblstica gestacional
Tratamiento
El tratamiento tradicional del aborto espontneo (aborto retenido, aborto incompleto, aborto en
evolucin) consiste en el legrado (raspado) uterino, habitualmente bajo anestesia (general o raqudea) y con
o sin dilatacin (farmacolgica o mecnica) del cuello uterino.
Antiguamente se sola recomendar la pronta evacuacin quirrgica del tero debido al riesgo de
infeccin y a la preocupacin respecto a los posibles trastornos de coagulacin que resultasen de la
retencin de los productos de la concepcin. Sin embargo, se ha demostrado que la evacuacin quirrgica
inmediata en todas las pacientes con aborto espontneo es innecesaria, pues la mayora de las mujeres
tendr un aborto completo sin necesidad de intervencin quirrgica.
A la hora de decidir el tratamiento de un aborto espontneo, las preferencias de la paciente deben
ser consideradas. Es deber del mdico discutir con la paciente las opciones disponibles de tratamiento, y la
evidencia que avala cada una de ellas.
Existe evidencia que sugiere que las mujeres a las que se les da la oportunidad de elegir sus
tratamientos, tienen mejores resultados psicolgicos posteriores que mujeres a las que no se les da la
opcin de elegir el tratamiento que reciben. Sin embargo, las pacientes expresan ms descontento con el
modo de tratamiento que reciben, y estn menos dispuestas a recibir el mismo cuidado nuevamente cuando
se comienza con manejo no invasivo y, posteriormente, requieren de intervencin quirrgica. Cuando a las
pacientes se les permite elegir sus tratamientos, 38 a 75% opta por el manejo expectante. Sobre este ltimo
manejo, un estudio mostr que a las 12 semanas despus de un aborto espontneo, las mujeres que son
manejadas de esta manera tienen una mejor salud mental global.
Manejo Segn Diagnstico Especfico
Sntomas de Aborto
El sangrado vaginal del primer trimestre no representa una urgencia mdica, tiene un amplio
diagnstico diferencial (ver Tabla 5) y debe ser evaluado con una historia clnica y examen fsico completos,
realizando los esfuerzos necesarios para descartar una enfermedad molar o un embarazo tubario. Se puede
ofrecer un manejo expectante basndose esencialmente en el reposo en cama por 48 horas hasta que cese
el sangrado. Adems se recomienda la abstinencia sexual por 7 a 10 das y antiespasmdicos slo para
manejo sintomtico.
Aborto Retenido
Tiene 2 opciones de tratamiento: expectante (hasta 8 semanas desde el momento del diagnstico)
o activo. Para una mujer, probablemente sea muy difcil llevar un embarazo no viable, sin embargo el
manejo expectante minimiza la tasa de complicaciones ligadas a las intervenciones quirrgicas, aunque debe
considerarse que en mujeres con abortos espontneos retenidos, el manejo expectante tiene una menor
tasa de xito que el tratamiento mdico, siendo entre un 16 a un 76%.
El xito del manejo activo depende de la edad gestacional y es el mtodo ms usado para evitar
repercusiones psicolgicas en las pacientes. Se utiliza misoprostol, facilitando un manejo expedito y con
menos tasa de complicaciones. Muchas veces se logra un aborto espontneo con misoprostol, sin necesidad
de realizar un legrado uterino posterior.
Embarazo < 12 semanas (primer trimestre): misoprostol con o sin legrado uterino posterior.
Embarazo > 12 semanas: feto ms grande, por lo que se requieren mayores medidas teraputicas,
como dilatacin (misoprostol, lamicell, ocitocina en altas dosis) ms evacuacin. Para estos casos la
402
recomendacin es esperar que se elimine en bloque feto/placenta y luego proceder a realizar el

legrado uterino. Esto medida se usa para evitar el riesgo de retencin de cabeza.
Profilaxis anti-D en madres Rh (-): existe la posibilidad de que el embrin sea Rh (+) y puede haber
una sensibilizacin materna contra los glbulos rojos fetales. Esto puede conllevar complicaciones para sus
embarazos posteriores, por lo que se recomienda utilizar inmunoglobulina anti-D (Rhogam).
El Misoprostol es un anlogo de la PGE 1 de gran utilidad en pacientes con abortos retenidos. Se
utiliza como un efectivo inductor de abortos, entre otros usos obsttricos (ej.: induccin del parto,
uterotnico en metrorragia puerperal).
Es importante mencionar que la dosis de misoprostol utilizada es proporcional a la efectividad de
este, sin embargo a mayor dosis se produciran mayores efectos adversos, dentro de los que se incluyen
vmitos, diarrea y fiebre.
En EE.UU., se utiliza de manera ambulatoria. En Chile, en cambio, las pacientes se hospitalizan,
dando el alta una vez que el aborto se haya resuelto.
En nuestro centro, el esquema utilizado es de 600 ug por va vaginal, para evitar complicaciones
asociadas. Se evala a las 6 horas para ver si la paciente est sangrando o tiene modificaciones cervicales. En
caso de presentar modificaciones o sangrado se realiza un legrado uterino. De no ser as, se puede plantear
el uso de dilatadores o administrar una segunda dosis y re-controlar en 6 horas. El uso de dosis mayor de
Misoprostol puede producir fiebre.
Aborto Incompleto:
Se debe hospitalizar a la paciente para evacuar el contenido uterino restante. Puede constituir una
emergencia mdica si existe sangrado activo, shock o compromiso de conciencia. En esos casos, debe ser
trasladada de inmediato al pabelln, incluso sin ecografa previa. Siempre debe sospecharse en pacientes
con shock que llegan con metrorragia, aunque tambin se puede tratar de un embarazo ectpico
complicado. El tratamiento es activo con hospitalizacin (va venosa perifrica, control de signos vitales,
hematocrito, recuento de glbulos blancos, grupo y Rh). Deben utilizarse medidas de reanimacin para la
estabilizacin de la paciente, para luego realizar el legrado uterino.
Hay que recordar la importancia de enviar siempre los restos ovulares a estudio anatomopatolgico
con el fin de descartar enfermedad molar y/o infeccin. En estas pacientes tambin debe administrarse
profilaxis anti-D, segn corresponda.
Aborto Completo
Es el aborto que representa la menor complicacin, pues ya se solucion el problema de forma
espontnea. No constituye una emergencia mdica y el manejo consiste en confirmar el diagnstico, lo que
puede lograrse clnicamente o por ultrasonografa para ver si quedan restos en la cavidad endometrial
(<15mm de grosor). En general estas pacientes no tienen indicacin de legrado, pero se recomienda
seguimiento de -HCG, pues existe la posibilidad de que se trate de un aborto incompleto o un embarazo
ectpico (o heterotpico) que lleg sangrando y que no sea visible a la ecografa al principio por el pequeo
tamao. Una vez confirmado el diagnstico el manejo es ambulatorio. Sin embargo, de existir la sospecha de
un embarazo ectpico se debe recontrolar a la paciente cada 48 horas para hacer seguimiento de -HCG. De
estar indicado, estas pacientes tambin requieren profilaxis anti-D.
Aborto inevitable
Es uno de los abortos que requiere ms apoyo, pues puede existir incredulidad por parte de la
paciente ante el mdico que le dice que el aborto ocurrir de forma inevitable. Este tipo de aborto puede
constituir una emergencia mdica, por lo que es necesario hospitalizar a la paciente, entregarle medidas de
reanimacin para su estabilizacin y analgesia o anestesia para el manejo del dolor. El manejo depender de
la causa del aborto inevitable (ej.: si hay hemorragia es necesario legrar y transfundir, si hay infeccin hay
que dar antibiticos). De estar indicado, estas pacientes requieren profilaxis anti-D.
403
Profilaxis Anti-D
Profilaxis anti-D
Primer trimestre: 50 ug inmunoglobulina anti-D
Segundo trimestre: 300 ug inmunoglobulina anti-D
Problemas Psicolgicos Luego de un Aborto Espontneo
Los mdicos deben ser capaces de reconocer los problemas psicolgicos que afectan a una paciente
que experimenta un aborto espontneo. Aunque la literatura carece de buena evidencia que avale el
asesoramiento psicolgico de estas pacientes, se cree que tendrn mejores resultados si estos temas son
abordados. La paciente y su pareja pueden experimentar sentimientos de culpa, y generalmente vivirn un
proceso de duelo acompaado por sntomas de ansiedad y depresin, y el mdico debe concientizar a las
pacientes y sus parejas sobre la importancia de permitirse vivir este proceso. La mujer y su pareja pueden
experimentar el duelo de manera diferente; en concreto, pueden vivir las etapas del duelo en rdenes y/o
ritmos distintos.
Las mujeres que experimentan un
aborto espontneo frecuentemente batallan
con sentimientos de culpa por lo que
pudieron haber hecho para causar o prevenir
la prdida. Los mdicos deben abordar el
tema de la culpabilidad con sus pacientes y
disipar las ideas de que ellas pudiesen haber
"causado" el aborto espontneo.
Por otro lado, la paciente y su pareja
deben ser advertidos adems, de que sus
amigos y familiares pueden no reconocer la magnitud de su prdida (pueden evitar hablar sobre lo ocurrido,
o hacer comentarios bien intencionados intentando minimizar el evento). Podra ser beneficioso poner en
contacto a la pareja con un terapeuta que tenga experiencia ayudando a enfrentar la prdida de un
embarazo.
La mayora de los estudios han determinado que un significativo porcentaje de las mujeres
experimenta sintomatologa psiquitrica en las semanas o meses posteriores al aborto espontneo. Se
observ que las mujeres ms susceptibles a experimentar estos sntomas son aquellas que no tienen hijos y
han perdido un embarazo deseado.
Los mdicos deben ser conscientes de la importancia de proporcionar una atencin que sea la ms
adecuada tanto para los aspectos mdicos, como de los aspectos psicolgicos de la pareja que experimenta
un aborto espontneo.
Resumen de temas a discutir con las mujeres y sus parejas luego de un aborto espontneo
1.
Reconocer y tratar de disipar la culpabilidad
2.
Reconocer y legitimar el dolor
3.
Evaluar la intensidad del sufrimiento y segn esto adaptar la consejera
4.
Aconsejar sobre cmo contar a sus familiares y amigos sobre la prdida
5.
Incluir a la pareja de la paciente en la terapia psicolgica
6.
Dar consuelo, empata y apoyo continuo
7.
Tranquilizar sobre el futuro
8.
Advertir sobre el "fenmeno del aniversario"
404
Algoritmo de manejo sangrado genital mujer en edad frtil con metrorragia
405
Tabla resumen
Clnica
Examen fsico
Ecografa
Manejo
Sntomas de
aborto
(amenaza de
aborto)
Dolor clico hipogstrico

Metrorragia variable
tero adecuado a EG
Sin modificaciones
cervicales
Saco gestacional intrauterino

con o sin embrin
Reposo
Abstinencia sexual
Viadil en gotas
Control ecogrfico en 1 semana
Aborto
completo
Historia previa de dolor

clico intenso +
metrorragia abundante
con eliminacin de restos
ovulares. Al momento de
la consulta escaso dolor y
metorrragia
intenso, asociado a
metrorragia importante
Utero de tamao normal

Sin modificaciones
cervicales
Ecografa normal: Endometrio

<15 mm. Anexos normales
Modificaciones cervicales:
cuello permeable, se
puedn palpar restos.
Utero levemente
aumentado de tamao.
Cuello con modificaciones
como trompo sin pua.
Utero de tamao
esperable para EG. An no
se han expulsado tejido
embrionario
Cambio cervicales
progresivos. Utero de
tamao normal para EG
EcoTV: endometrio >15 mm.

Anexos sanos
Grupo y Rh
Abstinencia sexual 2 sem
Control ambulatorio
Si nunca se evidenci gestacin
intrauterina, hacer seguimiento
con BhCG hasta que se
negativice
Grupo y Rh
Legrado uterino
Cuello sin modificaciones

Utero de tamao acorde a
EG o de menor tamao
cuando el diagnstico es
tardo
Embrion >5mm LCF (-)
Aborto
incompleto
Aborto
inevitable
Dolor hipogstrico
intenso asociado a
metrorragia incoercible
Trabajo de
aborto

intenso, frecuente,
regular, tipo DU.
Asociado de metrorragia
progresiva
Asintomtica.
Metrorragia escasa.
Aborto
retenido
Se logra ver saco gestacional a

nivel de itsmo, deprendimiento
ovular. Anexos normales.
Grupo y Rh
Legrado uterino
Ecografa Cuello acortado, saco

gestacional in situ.
Grupo y Rh
Hospitalizar
Analgesia ev
Evolucin espontnea v/s
legrado uterino
Manejo expectante v/s activo
Manejo expectante: esperar
hasta 8 sem que comience sola
con trabajo de aborto
Manejo activo: hospitalizar,
grupo y Rh
Reg 0, misoprostol 600 mcg FSV
y legrado 6hr despus
En pacientes con diagnstico de embarazo de >6 semanas con grupo sanguneo Rh (-) no sensibilizada se debe indicar Ig anti D para
prevenir la sensibilizacin. En el primer trimestre la dosis recomendada es de 50 ug de inmunoglobulina anti-D im
406
ABORTO RECURRENTE
Se define como la presencia de tres o ms abortos espontneos consecutivos (embarazo ectpico y
embarazo molar no se incluyen) antes de las 20 semanas de gestacin. Tiene una incidencia de 0,5 a 4% de
las mujeres. Mientras ms edad gestacional se haya alcanzado antes del aborto, mayor es la probabilidad de
que exista una patologa asociada que explique el aborto recurrente. Se reserva el trmino de abortadora
recurrente primaria si la pareja no ha tenido embarazos viables entre s, y abortadora secundaria, si ha
existido al menos uno viable.
Slo el 5% de las parejas en edad reproductiva experimenta 2 abortos espontneos clnicos
consecutivos, y entre 1-3% sufren 3 o ms abortos
En la anamnesis es importante preguntar por la edad gestacional en la que ocurri el aborto. En
general suelen ocurrir siempre a edad gestacional similar. Por ejemplo causas endocrinas o cromosmicas
suelen ocurrir a edades ms tempranas que las causas anatmicas o inmunolgicas.
La importancia de distinguir entre aborto espordico y recurrente radica, tanto en el pronstico,
como en la necesidad de realizar estudios en la pareja. Aqullas con aborto espordico tendrn un 80 % de
xito en su siguiente embarazo sin mediar tratamiento alguno, no justificndose en general la solicitud de
exmenes complementarios. Por el contrario, las parejas con aborto recurrente tendrn slo 50-60% de
xito global en su siguiente embarazo no tratado, siendo mltiples los factores que pudieran condicionar el
mal resultado reproductivo, y que es preciso investigar
La edad materna es lejos el factor de riesgo de mayor peso para aborto hasta ahora conocido. De
hecho, existe una fuerte relacin entre mayor edad y deterioro de la calidad ovocitaria, lo que determina
una mayor predisposicin a la formacin de gestaciones aneuploides, que evolucionan, las ms de las veces,
hacia el aborto espontneo. A modo de ejemplo, se describen tasas de aborto clnico de 9-15% en mujeres
menores de 35 aos y de 51-75% en las mayores de 40 aos, como aparece representado en la tabla 1. Si se
incluyen los abortos subclnicos, las tasas son an superiores, fluctuando entre 22% y 57% en el grupo de
mujeres menores de 35 aos.
El pasado reproductivo tambin debe considerarse con atencin al momento de estudiar y tratar a
una pareja que consulta por aborto habitual. Un gran estudio prospectivo, realizado en mujeres frtiles,
mostr una tasa global de aborto clnico espontneo de 12%, sin embargo, dicha tasa fue de 24% en mujeres
que slo haban experimentado abortos y tan baja como 4% o 5% en primigestas y multparas,
respectivamente. A medida que aumenta el nmero de abortos previos, mayor es la probabilidad de
presentar un nuevo aborto, no obstante, el haber tenido uno o ms hijos vivos disminuye dicho riesgo en
pacientes con 2 o ms abortos.
Causas de Aborto Recurrente
Causas de aborto recurrente
Genticas.
Endocrinolgicas.
Anatmicas.
Autoinmunes.
Infecciosas.
Trombofilias hereditarias.
Iatrognicas.
Idiopticas. (30- 40%)
1.
Causas genticas (3-5%)

Factor parental: 3 a 5% de los casos, principalmente secundario a translocaciones balanceadas. Se
puede realizar el diagnstico preimplantacional mediante FISH, sin embargo por la necesidad de
estudio con mtodos sofisticados es difcil llegar a el diagnostico. Es preciso realizar el estudio
gentico a ambos padres, sin embargo esto se asocia a un alto costo econmico, que puede superar
incluso los $200.000.
407
2.
Factor fetal: 50% de los casos corresponde a trisomas (ej.: trisoma 16). 15 a 20% se asocia a
monosomas y otro 15 a 20% a triploidas. De esta manera es recomendable hacer un anlisis
citogentico de los restos ovulares.
Causas endocrinolgicas (8-12%): son de gran relevancia, ya que son tratables.

Insuficiencia del cuerpo lteo/ defecto de fase ltea/ dficit de progesterona: Tradicionalmente, se
ha considerado sospechoso de insuficiencia ltea una duracin de dicha fase inferior a 12 das.
Como herramientas diagnsticas se ha empleado una medicin de progesterona plasmtica en fase
ltea media menor a 10 ng/ml, o la sumatoria de 3 mediciones inferior a 30 ng/dl, reservndose
como gold standard la biopsia endometrial en fase ltea media desfasada por ms de 2 das,
segn los criterios histolgicos de Noyes. No obstante, utilizando ese criterio diagnstico, hasta
31% de pacientes frtiles pueden tener una fase ltea desfasada y hasta 50% de mujeres con
criterios histolgicos de defecto de fase ltea tienen, simultneamente, niveles normales de
progesterona plasmtica, lo que pone en duda el real significado del hallazgo. Generalmente, el
defecto de fase ltea es consecuencia de una fase folicular insuficiente, secundaria a una
hiperprolactinemia, una disfuncin tiroidea o anovulacin crnica, que al ser corregidas
normalizarn la funcin ltea. Hasta ahora, el apoyo de fase ltea con progesterona oral, vaginal o
intramuscular ha resultado equivalente a la estimulacin ltea con hCG en bajas dosis y slo ha
demostrado utilidad en mujeres con aborto recurrente idioptico segn una reciente revisin
Cochrane. En los casos indicados, se recomienda iniciar precozmente el apoyo de fase ltea y
mantenerlo hasta la octava semana de gestacin (dcima de amenorrea) cuando se trata de
embarazos viables.
Hipotiroidismo no tratado: El hipotiroidismo no tratado puede elevar el riesgo de aborto, razn por
la cual resulta de suma utilidad solicitar un estudio de TSH en toda paciente con historia de aborto
a repeticin. Pese a la mayor frecuencia reportada en algunos estudios de anticuerpos antitiroideos
antimicrosomales y antitiroglobulina en mujeres con aborto habitual, se recomienda tratar slo a
mujeres hipotiroideas, no existiendo evidencia de beneficio para pacientes eutiroideas con
anticuerpos positivos. Estas ltimas, sin embargo, tienen mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo
durante el embarazo, por lo que es recomendable monitorizar con TSH en cada trimestre de la
gestacin.
Resistencia a la insulina o sndrome metablico: principalmente en contexto de pacientes con
sndrome de ovario poliqustico tiene alta correlacin con riesgo de aborto. Su manejo con
metformina puede disminuir el riesgo de aborto.
Hiperprolactinemia: Alteracin endocrina que provoca una alteracin del eje H-H-O y por ende una
foliculognesis defectuosa como una fase ltea insuficiente. La medicin de prolactina debe
hacerse en ayunas, idealmente antes de las 10 AM y con media hora de reposo, al inicio del ciclo
menstrual. En aquellas mujeres con niveles elevados de prolactina y aborto a repeticin, la
prescripcin de bromocriptina o cabergolina ha demostrado un real beneficio.
FSH elevada en da 3
La Diabetes Mellitus constituye un factor de riesgo para aborto y malformaciones fetales slo
cuando existe un mal control metablico, por lo que no se justifica el tamizaje con hemoglobina
glicosilada en pacientes asintomticas o con glicemias basales normales. A su vez, se recomienda
lograr euglicemia en las afectadas, antes de exponerse a embarazo.
Por ltimo, mujeres portadoras de sndrome de ovario poliqustico, especialmente con insulino
resitencia, tambin pueden ver aumentado su riesgo de padecer aborto a repeticin,
atribuyndosele un posible rol a los altos niveles de LH, que caractersticamente se observan en
esta condicin. Por esta razn, el uso de insulino sensibilizadores, como la metformina, asociado a
dieta, ejercicio y mantencin del peso corporal resultan de suma utilidad en pacientes con esta
condicin
408
3.
Causas anatmicas (15-20%): Suelen presentarse como abortos en > de 12 semanas

tero septado (10%): Malformacin Mulleriana en que se puede resecar el tabique y reconstituir el
tero corrigindolo como causa de aborto. Importante diferenciar de los teros didelfo, bicorne o
unicorne que se asocian a mayor prevalencia de parto prematuro y en baja frecuencia con abortos
del segundo trimestre.
Sinequias uterinas: Alteracin anatmica que puede corregirse con su reseccin.
Incompetencia cervical (10%): Alteracin anatmica en la que la utilidad de los cerclajes es muy
discutible. El cerclaje electivo slo beneficia a algunas pacientes, sin clara evidencia de las
caractersticas de las pacientes beneficiadas. Los abortos asociados a esto son difciles de
diagnosticar y manejar. En general su uso se reserva entre 12-14 semanas.
Miomas submucosos y plipos endometriales (constituyen una causa de aborto discutible)
4.
Causas autoinmunes (15-20%)

Sndrome Anticuerpos antifosfolpidos (SAF - 10%) (Tabla 1): aumenta el riesgo de aborto, preeclampsia y bito fetal. Los mecanismos por los cuales el SAF se asocia a prdidas embrionarias y
fetales incluyen una disminucin de la fusin, diferenciacin e invasin trofoblstica, as como
trombosis progresiva e infartos placentarios. El tratamiento que ha evidenciado hasta ahora una
mayor tasa de recin nacidos vivos en pacientes con aborto recurrente y SAF es la combinacin de
cido acetilsaliclico 100 mg c/24 horas ms heparina (dosis profilctica), con la que se reporta una
disminucin de 54% en la tasa de abortos. El uso de heparina de bajo peso molecular ha
demostrado ser equivalente, pero no superior, a la heparina no fraccionada. Se estima que hasta un
90% de las gestaciones con sndrome antifosfolpidos no tratadas terminar en aborto, por lo que
frente a este diagnstico, el tratamiento con AAS y profilaxis con heparina debe iniciarse desde la
deteccin de LCF en la ecografa y hasta el trmino del embarazo. La AAS se suspende a las 36
semanas, y la heparina, 24 h previo al parto.
Tabla 1. Criterios Diagnsticos de Sindrome de Anticuerpos Antifosfolpidos:

Requiere un criterio clnico y uno de laboratorio.
Criterios Clnicos
Uno o ms episodios clnicos de trombosis arterial, venosa o de pequeo vaso
Uno o ms abortos inexplicados de un feto morfolgicamente normal de ms de 10 semanas
Uno o ms partos prematuros de 34 o menos semanas secundario a preeclampsia o insuficiencia
placentaria severa
Tres o ms abortos recurrentes antes de las 10 semanas en que se ha excluido causas anatmicas,
hormonales y genticas en ambos padres
Criterios de Laboratorio
Anticuerpos anticardiolipinas IgG y/o IgM en ttulos moderados a altos (>40 GPL o MPL)
Anticoagulante lpico positivo segn guas de la Sociedad Internacional de Trombosis y
Hemostasia
Anti 2 glicoproteina 1 IgG y/o IgM en ttulos > percentil 99
5.
Causas infecciosas (5-10%):

Ureaplasma Urealyticum: se sabe que las pacientes que tiene estos grmenes tienen mayor
nmero de complicaciones de otro tipo (no especficamente aborto), por lo que igual se justifica su
tratamiento.
Mycoplasma Hominis: mismo planteamiento que con Ureaplasma.
6.
Trombofilias hereditarias: deben ser sospechadas en mujeres con aborto recurrente o muerte
embrionaria (feto aparentemente sano, mayor a 12 semanas) en que se ha descartado las causas ms
frecuentes (anatmicas, genticas, hormonales y el SAAF). En la prctica estas condiciones genticas
409
son difciles de manejar y habitualmente van a necesitar manejo con anticoagulante durante el
embarazo. En general se trata de pacientes de alto riesgo con historia obsttrica muy mala. Estas
pacientes siempre deben ser referidas a hospitales terciarios.
Factor V Leiden GI69IA
Factor II protrombina: mutacin G202I0A
Hiperhomocisteinemia (mutacin MTHR, C677T, AI298C)
Dficit de antitrombina III
Deficiencia de protena C
Deficiencia de protena S
Otras no identificadas
7.
Iatrognicas (causas ambientales)

Tabaco
Alcohol: Com mayor asociacin a sndrome alcohlico fetal que a aborto. Exposicin a toxinas,
qumicos (plomo, xyleno, tolueno).
Exposicin a medicamentos (Metrotrexato)
8.
Idiopticos (30-40%)
Hay numerosos trabajos de investigacin en curso que pretenden responder la incgnita de los
abortos recurrentes idiopticos, con lneas tan interesantes como el dficit de expresin de
molculas necesarias para la implantacin a nivel endometrial y la disminucin en la perfusin
uterina peri y post implantacin. El problema principal que plantean los grupos estudiados es la
dificultad en seleccionar pacientes que compartan similares condiciones, as como la alta tasa de
xito espontneo en las pacientes con aborto recurrente idioptico (50-60%). Esto ltimo dificulta
las conclusiones de los trabajos, haciendo cuestionable el xito atribuido a los tratamientos
propuestos como efectivos.
Estudio
Las mujeres con diagnstico de aborto recurrente, deben ser estudiadas cuidadosamente. Sin
embargo, deben ser advertidas, que solo en el 70% de los casos, el estudio completo permitir encontrar la
causa del aborto recurrente.
A pesar que cada vez son ms los que se inclinan a comenzar el estudio de aborto recurrente en
parejas con 2 o ms abortos, en lugar de 3, la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva sigue
recomendando el anlisis exhaustivo slo despus de 3 abortos. A modo de gua, y a la luz de la evidencia
actual, el estudio de la pareja abortadora habitual se esquematiza de la siguiente manera:
a) Si es abortadora primaria, solicitar:
o Cariotipo de ambos miembros de la pareja
o Histerosalpingografa
o Estudio de ciclo con biopsia endometrial o progesterona en fase ltea media
o Prolactina, TSH
o Anticuerpos antcardiolipinas y anticoagulante lpico
o Homocisteina
o Espermiograma
b) Si es abortadota secundaria, solicitar:
o Histerosalpingografa slo si ha existido parto prematuro previo o traumatismos
endometriales (legrados, cirugas)
o Cariotipo slo si ha existido un nio malformado o portador de anomalas
cromosmicas
o Los otros estudios de abortadota primaria aplican por igual
410
c) En casos especiales, por su clnica, solicitar:

o Estudio de trombofilia (protena C, factor V Leiden, Antitrombina III)
o Anti 2GP1 IgG e IgM
o Estudio de insulino resistencia en el contexto de ovario poliqustico
d) Idealmente, en cada aborto realizar estudio de cariotipo de los restos ovulares.
4. Apoyo Emocional
Es importante tener siempre presente el valor que puede tener para la pareja la prdida de un hijo.
Es necesario ser emptico y comprensivo, y explicar todos los riesgos y consecuencia de lo que est
pasando. No hay que asumir que los padres tienen conocimiento de toda la informacin necesaria para
tomar decisiones y hay que repetir las opciones de tratamiento las veces que sea necesario.

Se define aborto espontneo como la prdida del producto de la concepcin antes de la viabilidad.
Formalmente se ha definido este lmite como antes de las 22 semanas o antes de alcanzar los 500 gr. de
peso. Tiene una incidencia de aproximadamente un 15%, siendo la causa ms frecuente las anomalas
congnitas.
El principal sntoma es la metrorragia junto al dolor hipogstrico, pero hay que tener en cuenta el
diagnstico diferencial con embarazo ectpico y embarazo molar. Las formas clnicas de presentacin
pueden ser mediante sntomas de aborto, aborto retenido / huevo anembrionado, aborto incompleto,
aborto completo y aborto inevitable / trabajo de aborto. Es fundamental tener conocimiento de las distintas
formas de presentacin para as transmitir la informacin adecuada a los padres.
El aborto recurrente se define como la presencia de tres o ms abortos espontneos consecutivos. Tiene
una incidencia de 0,5 a 4% de las mujeres y mientras ms edad gestacional se haya alcanzado antes del
aborto, mayor es la probabilidad de que exista una patologa asociada que explique el aborto recurrente.
Dentro de las causas de abortos recurrentes es necesario destacar las causas genticas, endocrinolgicas,
anatmicas, autoinmunes (principalmente SAAF), infecciosas, trombofilias hereditarias y las causas
iatrognicas (txicos, medicamentos, tabaco, alcohol). A pesar de realizar un estudio exhaustivo, un 30 a
40% de los abortos recurrentes no tendrn causa, constituyendo los abortos recurrentes idiopticos
Es importante tener siempre presente el valor que puede tener para la pareja la prdida de un hijo, ser
emptico y comprensivo, y explicar todos los riesgos y consecuencia de lo que est pasando.
411
Captulo 44.
ABORTO SPTICO
e define como la invasin y colonizacin microbiana del saco gestacional, lo que da

lugar al desarrollo de un cuadro sptico de gravedad variable. En general, se
considera que el foco sptico est en el tero. Se trata de una condicin
potencialmente grave, que requiere de tratamiento adecuado y oportuno.
Tipos de Aborto Sptico

Espontneo
Se refiere a un aborto espontneo con una infeccin (causante del aborto o secundaria). La infeccin
suele ser ascendente y facilitada por la presencia de un DIU, aunque tambin puede ser de origen
hematgena. Existen casos en que un cuadro sptico sistmico (diverticulitis, colecistitis, apendicitis)
produce una colonizacin uterina y se produce un aborto sptico secundario.
Provocado
Se denomina as a abortos spticos secundarios a maniobras abortivas (sondas, tallos vegetales, etc.).
Sin embargo, el uso de Misoprostol, Metotrexato y Mifepristona como mtodos abortivos han
disminuido la tasa de abortos spticos en pases desarrollados. Sin embargo, en pases
subdesarrollados, sin acceso a estos frmacos, es mucho ms frecuente el uso de maniobras abortivas y,
por ende, la presencia de aborto sptico.
Microbiologa.
Origen polimicrobiano, desde la flora vaginal o intestinal. Incluye grmenes aerobios y anaerobios. Se
debe considerar tambin la presencia de grmenes de transmisin sexual (Neisseria gonorrhoeae, y
Clamidia trachomatis). Debido a esto, el tratamiento antibitico debe cubrir esta amplia flora
microbiana.
Grmenes ms frecuentes: Bacteroides, Coccus, anaerobios y E. Coli.
Grmenes ms trascendentes (por su gravedad y mal pronstico): Clostridium Perfringens.
Microorganismo que en caso de no se pesquisarse precozmente, tiene una alta letalidad. Su prevalencia
ha disminuido por el uso de mtodos ms seguros de aborto como el misoprostol.
Complicaciones
Complicaciones inmediatas:
1. Infecciosas:
Localizadas: confinada al tero: endometritis (metrorragia) con escasos signos infecciosos.
Propagadas: cuadros de mayor gravedad, con compromiso de rganos plvicos o
intraperitoneales. La propagacin puede ser linftica, hematgena o traumtica y puede
afectar la fertilidad futura de la paciente.
Generalizadas: complicacin potencialmente ms grave (cuadros de septicemia y shock
sptico, con una letalidad entre 11-50%). En algunos casos la solucin es la histerectoma, e
incluso, en casos ms graves, puede ser necesaria la anexectoma.
2. Hemorrgicas: secundario a restos ovulares. Dependiendo de su magnitud puede provocar anemia
o hipovolemia e incluso constituir una emergencia. En caso que la paciente est
hemodinmicamente inestable es perentorio realizar una intervencin quirrgica.
3. Traumticas: compromiso de genitales externos, internos u otros rganos intraabdominales como
consecuencia de perforaciones secundarias a las maniobras abortivas.
4. Emblicas: Complicacin grave, menos frecuentes hoy en da. De este tipo de complicaciones, las
ms frecuentes son las de tipo spticas o del lquido amnitico.
412
Complicaciones tardas
1. Infertilidad: producto de incompetencia cervical o estenosis del crvix, sinequias uterinas
(principalmente despus de un legrado uterino, se presentan como amenorrea secundaria),
lesiones
del
endoslpinx,
adherencias
tuboperitoneales e histerectoma.
2. Alteraciones menstruales: amenorrea o
hipomenorrea
por
sinequias
uterinas
(Sndrome de Asherman). El manejo es con
adhesiolisis, sin embargo es difcil revertir el
cuadro en su totalidad.
3. Alteraciones psicolgicas: pueden acompaar a
las pacientes de por vida.
Prevencin de Aborto Sptico

Prevencin primaria
La prevencin primaria de aborto sptico
incluye la promocin de medidas adecuadas y accesibles
de anticoncepcin.
Prevencin secundaria
Consiste en la deteccin y diagnstico oportuno de aborto sptico, con el fin de proporcionar un
tratamiento efectivo contra la endometritis, esto con el objetivo de prevenir una infeccin ms severa. Un
factor de mal pronstico asociado a mayor mortalidad es el retraso en el diagnstico de esta condicin.
El diagnstico de aborto sptico se debe sospechar siempre en mujeres en edad frtil que
consulten por sangrado vaginal y dolor en hemiabdomen inferior, asociado a fiebre.
Una vez hecho el diagnstico, se debe realizar una evaluacin rpida de la paciente para determinar
la severidad del cuadro. En caso que la paciente se presenta con sntomas de das de evolucin, es probable
que se trate de una enfermedad generalizada y ms severa. En caso de que se trate de un aborto provocado,
es importante intentar ubicar a la persona que lo realiz, para preguntar los detalles del procedimiento,
resultados de alguna evaluacin bacteriolgica o de la examinacin de los tejidos extrados. Abortos ilegales,
por medio de la introduccin de elementos en el tero, aumenta el riesgo de perforacin, y de necrosis. Por
su parte la instilacin de sustancias, como fenol, aumentan el riesgo de falla renal o toxicidad sistmica.
El examen fsico abdominal y plvico son de gran importancia. En caso de sensibilidad a la
palpacin, se debe diferenciar si esta se encuentra limitada a la palpacin del hemiabdomen inferior (pelviperitonitis), o se produce a la palpacin de todo el abdomen (peritonitis generalizada). En caso de sospechar
perforacin uterina, se debe realizar una radiografa de abdomen para confirmar dicha sospecha
(Neumoperitoneo o presencia de un cuerpo extrao intraabdominal). Por otra parte la presencia de fiebre
alta, taquicardia, taquipnea, disnea, desaturacin e hipotensin deben hacer sospechar en un cuadro
Sptico.
Algunas mujeres presentan un cuadro leve, caracterizado por la triada: dolor abdominal leve, fiebre
baja y sangrado vaginal escaso. En general dichas pacientes presentan un aborto incompleto, falla del aborto
(persisten embarazadas) o hematmetra (retenimiento de sangre en el tero). En estos casos, el manejo
ideal en es la re-evacuacin del contenido uterino.
Prevencin terciaria
Se refiere a las intervenciones que pueden utilizarse para minimizar el dao producido por la
enfermedad. Es importante advertir sobre las consecuencias graves de la infeccin, incluyendo
histerectoma y muerte. Pacientes que cursan con una infeccin grave, documentada por fiebre > 38C,
pelvi-peritonitis o sepsis (bastando incluso solo la taquicardia), deben ser hospitalizadas para tratamiento
con antibitico endovenosos y una oportuna evacuacin uterina. La bacteremia es una complicacin
frecuente del aborto sptico, siendo mayor que en otras infecciones plvicas, pudiendo incluso provocar un
shock sptico y un sndrome de distrs respiratorio. El manejo de una infeccin severa, requiere la
erradicacin del foco infeccioso y del soporte hemodinmico necesario.
413
Tratamiento
La base del tratamiento es desfocar el absceso, por lo que el huevo infectado debe ser evacuado del
tero. El procedimiento puede desencadenar complicaciones spticas, por lo que cualquier instrumentacin
debe ser precedida y acompaada por cobertura antibitica de amplio espectro.
Manejo segn riesgo del aborto
Existen abortos spticos de bajo y alto riesgo. Sus caractersticas se detallan a continuacin:
Aborto Sptico de Bajo Riesgo (menor tasa de complicaciones)
Edad gestacional menor a 8 semanas.
Fiebre por menos de 24 horas.
Sin signos de propagacin sistmica.
Aborto Sptico de Alto Riesgo (mayor tasa de complicaciones)
Edad gestacional mayor a 8 semanas.
Fiebre por ms de 24 horas.
Compromiso anexial, miometrial o peritoneal.
Flujo purulento por orificio cervical.
Presencia de DIU.
Evidencia de maniobras externas.
El tratamiento se divide en:

1. Medidas generales (correccin de anemia, evaluacin de la condicin hemodinmica, analgesia,
etc.).
2. Tratamiento especfico (antibiticos).
3. Tratamiento del foco sptico uterino (desfocacin).
4. Tratamiento del sndrome sptico endotxico o de la spticotoxemia.
Antibiticos
Bajo riesgo
o Penicilina (5 millones de unidades cada 6 h ev)
o Ampicilina (2 a 3 gramos cada 6 h ev) vo + Cloramfenicol.
o Amoxicilina/cido Clavulnico vo.
Alto riesgo (ev)
o Clindamicina (900 mg cada 6 h) + Gentamicina (2 mg/kg de carga, seguido de 1,5 mg/kg
cada 8 h)
o Ceftriaxona + Metronidazol.
Manejo del foco uterino

Antes de realizar la desfocacin, es importante tomar cultivos de sangre, orina y de secrecin
cervical. Tambin se debe considerar la toma de cultivo del tejido obtenido desde la cavidad endometrial,
para posteriormente poder ajustar el tratamiento antibitico.
El contenido uterino debe ser evacuado sin retardo, una vez iniciado la terapia antibitica.
Aborto sptico incompleto: cobertura antibitica por 48 horas o 24 horas afebril y luego legrado
uterino
Aborto sptico retenido: cobertura antibitica similar al aborto incompleto ms vaciamiento
uterino (segn condicin cervical y edad gestacional)
o Embarazo menor de 12 semanas: dilatacin y legrado con o sin uso previo de Misoprostol
414
Embarazo mayor de 12 semanas: Debido al desarrollo fetal, no se recomienda la dilatacin

y legrado por sus potenciales complicaciones. En este caso se recomiendo intentar con el
uso de misoprostol, de maniobras de Krause o de infusin periovular.
o Embarazo mayor a 22 semanas, agregar a las medidas en mayor de 12 semanas anteriores
el uso de ocitocina.
El nico escenario en que la paciente debe ser evaluada en pabelln independiente de si tiene o no
antibiticos es cuando la hemorragia es incoercible. Y en estos casos se deben considerar los riesgos propios
de una intervencin quirrgica sptica sin cobertura antibitica.
Es importante recordad que las pacientes con aborto sptico tienen un riesgo aumentado de
perforacin uterina, lo cual debe recordarse al momento de realizar el legrado.
El rol de la laparotoma
Es necesario realizar una laparotoma cuando fracasa el tratamiento mdico y/o la evacuacin
uterina, o en caso de riesgo vital. En este ltimo escenario, el manejo debe ser una histerectoma de
urgencia. Indicaciones de histerectoma de urgencia son:
Metrorragia refractaria a tratamiento post vaciamiento.
Perforacin uterina con necrosis o con hematoma de ligamento ancho.
Metrorragia profusa en embarazos mayores de 18 semanas (perforacin, desprendimiento de
placenta o placenta previa).
Shock sptico o sptico toxemia.
Hallazgo intraoperatorio de tero no vital, blando, de aspecto necrtico, refractario a la ocitocina.
Absceso plvico. Se puede realizar una puncin percutnea guiada por ecografa, pero de todas
formas se prefiere una laparotoma evacuadora.
Ante la realizacin de una laparotoma, el cierre se debe realizar por planos, suturando el
peritoneo, rectos abdominales y fascia. Se sugiere, en estos casos, dejar el tejido subcutneo y la piel
abiertos, para ser suturados en segunda intencin.
Sptico- toxemia en aborto
Cuadro poco frecuente en la actualidad, sin embargo, por su gravedad es necesario conocerlo. Es
producido por las exotoxinas del Clostridium Perfringens y puede alcanzar una letalidad de hasta un 30%
(Siendo la causa del 50% de las muertes por aborto). Las exotoxinas producen mionecrosis, miocarditis,
hemlisis (CID) y IRA (necrosis tubular aguda). Tiene tres formas de presentacin clnica: sndrome icterohemoltico, sptico toxemia aguda y sptico toxemia hiperaguda (la peor). Se debe sospechar frente a un
aborto sptico asociado a ictericia, mialgias, hemlisis y coluria. Su tratamiento incluye antibiticos de
amplio espectro (triasociados) y desfocacin precoz (HT con salpingectoma bilateral).
La forma aguda y fulminante puede cursar con hipotensin, taquicardia, hipotermia e ictericia.
Puede haber hemlisis, y la hemoglobinuria puede asociarse con frecuencia a insuficiencia renal aguda.
Medidas de soporte
El manejo de shock sptico originado de un aborto sptico no debe diferir del manejo de cualquier
shock sptico, debiendo ser manejado en una unidad de cuidados intensivos. Se debe dar apoyo
cardiovascular y respiratorio, en caso de sndrome de distrs respiratorio, el cual ocurre en hasta un 25 a
50% de las pacientes.
Interrupcin Electiva del Embarazo
Es un tipo de aborto que ocurre principalmente en pases desarrollados. En EE.UU. un 50% de los
embarazos son no deseados, situacin que puede llevar a solicitar un aborto electivo. Otras causas
interrupcin electiva del embarazo son patologas mdicas maternas y malformaciones fetales.
La legalizacin del aborto en pases desarrollados llev a una cada de la mortalidad por aborto
sptico desde un 4,1/100.000 RNV a 1,8/100.000 RNV (EE.UU., 1976). De esta manera, este argumento es
usado por organizaciones que estn a favor del aborto para promover su legalizacin, esto sin considerar el
nmero de muertes fetales ligadas a esta cifra. Sin embargo la discusin en torno a la legalizacin del aborto
415
es un tema complejo, con muchas aristas, que excede el objetivo de este captulo. Sin embargo es un tema
que es recomendable discutir.
Hospitalizaciones por aborto efectuados en situaciones inseguras
Pas
Ao
Brasil
1991
Colombia
1989
Chile
1990
Repblica Dominicana
1992
Mxico
1990
Per
1989
N Hospitalizaciones
288.670
54.680
31.930
16.500
106.620
54.230
Mortalidad Materna por Aborto en Chile

Segn cifras del MINSAL, publicadas el 2003. En la dcada del 60, 1/3 de las muertes maternas eran
secundarias al aborto. En la dcada del 80, con la introduccin de los anticonceptivos, disminuy la tasa de
embarazos no deseados y, por ende, la tasa de abortos provocados. En la ltima dcada, con la aparicin del
misoprostol como mtodo abortivo, la tasa de muerte por aborto provocado ha seguido disminuyendo.
Con esta informacin, se puede concluir que el mayor impacto en la disminucin en la tasa de
aborto provocado se debi a la aparicin de la planificacin familiar segura y efectiva. De esta forma, en el
ao 2005, slo un 4,2% de las muertes maternas se debi a complicaciones derivadas de un aborto
provocado.
Si evaluamos las causas de muerte materna en Chile entre los aos 1990 y 2000 se puede apreciar
que la mortalidad ligada especficamente al aborto se da con mayor frecuencia en mujeres mayores de 35
aos. Esto se da por 2 razones: a esta edad muchas mujeres han cambiado de pareja sexual (ej.: mujeres
separadas) o que posterior a los 40
aos, las mujeres dejan de usar
mtodos anticonceptivos pensando
en que estn cercanas a la
menopausia y que por lo tanto la
posibilidad de embarazo es cercana
a 0, lo que refleja el problema de
educacin sexual de nuestro pas.
Por otro lado, la WHO
(The World Health Organization)
estima que en el tercer mundo, el
25 a 50% de las 500.000 muertes
maternas son producto de abortos
ilegales.
En Chile, los hombres
reconocen haber iniciado su vida sexual alrededor de los 16 aos, sin embargo mientras ms bajo es el nivel
socioeconmico, ms precoz es el inicio de la actividad sexual. Este fenmeno se replica con la poblacin
femenina.
Por otro lado, se sabe que los grupos de mayor riesgo para aborto provocado son las mujeres ms
jvenes y las en edad avanzada. Sin embargo, en Chile las mujeres jvenes tienden a continuar con sus
embarazos.
De esta manera, en Chile se debiera aumentar los esfuerzos por fomentar una mejor educacin
sexual y una buena planificacin familiar.
416

Se define aborto sptico como la invasin y colonizacin microbiana del saco gestacional, lo que da lugar al
desarrollo de un cuadro sptico de gravedad variable. Puede ser espontneo (ej.: DIU, huevo roto, infeccin
hematgena, etc.) o provocado (ej.: maniobras abortivas) y la infeccin es habitualmente polimicrobiana
(ej.: Bacteroides, Coccus anaerobios y E. Coli).
El aborto sptico puede tener complicaciones inmediatas, como las infecciosas (desde endometritis hasta
shock sptico), las hemorrgicas, las traumticas (perforacin) y las embolicas. Tambin pueden existir
complicaciones tardas, dentro de las que se encuentran la infertilidad, las alteraciones menstruales (ej.:
Sndrome de Asherman) y las alteraciones psicolgicas.
El tratamiento del aborto sptico depender de si este es de bajo riesgo o de alto riesgo, pero en general
incluye antibiticos de amplio espectro y la evacuacin de la cavidad uterina. En casos ms graves puede
llegar a ser necesaria la realizacin de una histerectoma de urgencia (ej.: metrorragia masiva o spticotoxemia por Clostridium Perfringens).
Si bien el aborto sptico constituy una importante causa de muerte materna en el pasado, la introduccin
de los mtodos de planificacin familiar, junto con la aparicin del misoprostol, han producido una
disminucin de la tasa de mortalidad materna asociada por aborto a un nivel muy bajo (0,2/10.000 RNV).
417
Captulo 45.
MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
a menopausia corresponde a la fecha permanente de ltima menstruacin como

consecuencia de la prdida de la actividad ovrica. La menopausia ocurre en
promedio a los 50 aos. Es un reflejo de la deplecin completa o casi completa de
folculos ovricos, con resultado de hipoestrogenemia y altas concentraciones de
hormona folculo estimulante (FSH).
Se habla de insuficiencia ovrica prematura (IOP) o falla ovrica prematura (FOP) cuando ocurre a
edades ms temprana (< 40 aos). La FOP no es una menopausia precoz. La menopausia es una condicin
irreversible, en cambio el cese de la funcin ovrica en la FOP no siempre es permanente. Muchas de estas
pacientes, intermitentemente, producen estrgenos y ovulan, unas pocas vuelven a tener reglas regulares, y
en el 5-10 % de los casos, la mujer logra concebir en forma espontnea. Debido a esto, un trmino ms
apropiado es el de insuficiencia ovrica prematura, que refiere una condicin reversible. Si bien, el cambio
de terminologa a insuficiencia ovrica se ha propuesto hace aos, no ha sido posible modificarlo dado el
uso frecuente del trmino falla ovrica prematura en la literatura.
Diagnstico de menopausia
Amenorrea de 12 meses (Diagnstico retrospectivo)
FSH 10 UI/ml (algunos autores hablan de > a 30 UI/ml o 2 veces el valor normal en fase folicular del
laboratorio) (no es imprescindible para su diagnstico si la clnica es muy sugerente y la paciente tiene
ms de 50 aos)
El climaterio corresponde al perodo de tiempo de transicin entre la edad frtil y la post
menopausia. Incluye la pre-menopausia y la peri-menopausia. La insuficiencia ovrica prematura es el
hipogonadismo hipergonadotrpico que ocurre antes de los 40 aos:
La FOP se puede producir como consecuencia de: reduccin del nmero de folculos ovricos
determinado genticamente, atresia folicular acelerada o disfuncin folicular. Existen varias causas
conocidas de FOP, incluyendo alteraciones cromosmicas, exposicin a terapia oncolgica y enfermedades
autoinmunes. A pesar de esto, la causa sigue siendo desconocida en la gran mayora de los casos.
El Sndrome de Turner se debe a mosaicismo o monosoma completa del cromosoma X. Se
caracteriza por falla ovrica, talla baja y otras anormalidades al examen fsico.
El Sndrome de X Frgil es una enfermedad gentica ligada al X con penetrancia incompleta. La incidencia de
FOP en mujeres portadoras de la premutacin del sndrome X frgil (gen FMR1) se ha reportado hasta en 1326%.
Se estima que hasta el 20% de las pacientes con FOP tienen una enfermedad autoinmune en forma
concomitante. En algunos casos puede presentarse como parte de un sndrome poliglandular autoinmune
tipo 1 y tipo 2. El tipo 1 se caracteriza por hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal, candidiasis
mucocutnea, FOP e hipotiroidismo. El tipo 2 se caracteriza por insuficiencia suprarrenal, enfermedad
tiroidea autoinmune, diabetes mellitus tipo 1 y FOP. Tambin existe una asociacin entre FOP y
enfermedades autoinmunes no glandulares como miastenia gravis, enfermedad de Crohn, vitiligo, anemia
perniciosa, artritis reumatoide y lupus eritematoso sistmico.
Anticuerpos contra enzimas o tejido ovrico podran producir FOP de tipo autoinmune. Se ha
estudiado la asociacin entre estos autoanticuerpos y la presencia de esta enfermedad.
Desafortunadamente los resultados no han sido concluyentes, limitados por diferentes mtodos de
deteccin utilizados y la ausencia de significancia clnica demostrada por la presencia de estos
autoanticuerpos.
Cuando la insuficiencia ovrica se presenta como amenorrea primaria, aproximadamente en el 50%
de los casos se asocia a un cariotipo anormal (46, XO) que corresponde al sndrome de Turner. Sin embargo,
cuando se presenta como amenorrea secundaria, generalmente el cariotipo es normal (en una serie el 13%
tena cariotipo anormal). En estos casos generalmente corresponden a deleciones del cromosoma X o un
418
cariotipo
con
patrn
mosaico
(ejemplo, XX/XO), en cuyos casos
pueden tener pubertad normal e
incluso embarazo previo a la aparicin
de FOP. Debido a esto, se debe
realizar un cariotipo como parte de la
evaluacin bsica a todos los
pacientes con FOP antes de los 30
aos de edad, con o sin estigmas de
sndrome de Turner. La mujer con
sndrome de Turner debe ser
estudiada por alteraciones asociadas.
Pese a que es raro en las mujeres con
FOP,
aquellas
con
material
cromosmico Y presente requieren de
ooforectoma debido al riesgo de tumores gonadales.
Climaterio:
Falla ovocitara: En la vida fetal el nmero de ovocitos es cercano a los 7.000.000. Al nacer no
quedan ms de 2 millones. Si la dotacin folicular inicial es menor, los ovocitos se agotan antes.
Cambios hormonales: Al disminuir el nmero de folculos del ovario, se termina el periodo frtil y
se produce un aumento progresivo de la FSH. Este aumento se produce secundariamente a la disminucin
de la produccin ovrica de Estrgeno, Progesterona e Inhibina. Este aumento de los niveles de FSH no se
corrige con la administracin de estrgenos exgenos, ya que la Inhibina se mantendr baja. Por su parte, el
ovario contina secretando andrgenos, lo que es importante para la lbido de la paciente. Adems, persiste
la conversin perifrica (en el adipocito) de androstenediona a estrona (estrgeno menos potente). Por eso,
la relacin estradiol/estrona pasa a ser <1 en esta etapa de la vida.
Manifestaciones clnicas del climaterio
Precoces
Alteracin menstrual: Poli/oligomenorrea
Bochornos: En hasta el 80% de las mujeres en esta etapa, en un 20% durar >5 aos
Diaforesis
Insomnio
Sntomas psicolgicos
Intermedia
Atrofia vaginal
Dispareunia
Incontinencia de Esfuero/Urgencia
Atrofia piel
Prolapso uterino
Tarda
Osteoporosis
Enfermedad Alzheimer
Bochornos
La principal manifestacin de esta etapa de la vida son los sntomas vasomotores episdicos
(bochornos), caracterizados por sensacin de calor de aparicin sbita, desde el cuerpo hasta la cabeza
(generalmente en el pecho, cuello y cara), que frecuentemente se asocian a palpitaciones, ansiedad y
sudoracin. Adems puede haber sudoracin nocturna, y cefalea. Los sntomas vasomotores pueden variar
419
en frecuencia, duracin y severidad, pudiendo ser recurrentes. En general duran menos de 5 minutos.
Algunos gatillantes son:
Bebidas o comidas calientes
Ambientes clidos
Estrs
Los mecanismos responsables de los sntomas vasomotores no han sido bien dilucidados; una teora
es que la disminucin de las concentraciones de estrgeno provoca una disminucin de las concentraciones
de endorfina en el hipotlamo, lo que aumenta la liberacin de norepinefrina y serotonina, ambos
neurotransmisores que bajan el set-point del ncleo termorregulador, y gatillan inapropiadamente los
mecanismos de liberacin de calor.
Un cuarto de las pacientes no desarrolla sntomas, mientras que otro cuarto los tiene en forma
leve, otro cuarto moderada y el restante de forma severa. Las pacientes con sntomas moderados y severos,
que padecen episodios que interfieren con las actividades diarias o el sueo, tienen indicacin de terapia de
reemplazo hormonal (TRH).
En el tratamiento de los bochornos, han demostrado beneficio:
- Estrgenos, frmaco de primera lnea, que se detallar ms adelante.
- Paroxetina: 50 mg/da
- Clonidina: 0.1 mg/da vo o 2.5 mg/semana en parches
- Gabapentina
*El resto de los frmacos estudiados han mostrado escaso o ningn beneficio con otros agentes
Sntomas Urogenitales
Sntomas secundarios a la atrofia urogenital que se produce por el hipoestrogenismo. La falta de
estrgenos adelgaza la epidermis vulvar y disminuye la grasa subcutnea, se pierde la elasticidad de los
ligamentos uterinos (pudiendo generar un prolapso) y se produce vaginitis atrfica (sequedad, prurito,
dispareunia). Adems puede acompaarse de sntomas urinarios bajos e incontinencia urinaria. Las mujeres
refieren molestias como sequedad, prurito genital y dispareunia. Estos cambios incluyen reduccin de las
secreciones y del flujo sanguneo vaginal; modificaciones histolgicas del tejido vaginal y cambios del pH del
fluido vaginal de cido a neutro.
Otros Sntomas
Muchos de los sntomas frecuentes de esta etapa de la vida se han atribuido por defecto a la
menopausia, sin embargo slo la disfuncin vasomotora y la sequedad vaginal han sido consistentemente
asociadas en estudios epidemiolgicos. Otros sntomas comunes de observar concomitantemente como:
cambios de humor, ansiedad, depresin, trastornos del sueo, y cambios cognitivos; quejas somticas,
disfuncin sexual; incontinencia urinaria, y reduccin de la calidad de vida pudiesen ser secundarios a otros
sntomas, o relacionados con otras causas asociadas al cambio de etapa vital que viven las mujeres de esa
edad: Etapa Post-parental del ciclo familiar, y jubilacin. De esta forma no existe mucha evidencia que avale
la hiptesis de un Sndrome Menopusico universal que los incluya a todos.
Prdida sea
Los estrgenos disminuyen la actividad osteoclstica, principalmente en el hueso trabecular. En el
climaterio y menopausia existe prdida densidad sea por un desbalance entre la destruccin y
remodelacin sea. Sin TRH se pierde 20% de la densidad mineral sea en los primeros 5 aos de
menopausia, esto aumenta el riesgo de OSTEOPOROSIS y, por lo tanto, aumenta el riesgo de FRACTURA,
sobre todo en pacientes con mala historia nutricional, anorexia nervosa y poca estimulacin estrognica en
la adolescencia.
Densitometra sea: examen de doble haz de rayos X para determinar la densidad mineral sea. Se
evalan los huesos que pierden ms calcio: columna lumbar (L2 L4) y cuello femoral. Se comparan las
desviaciones estndar (DE) de densidad sea respecto a una poblacin de la misma edad (Z-score) y de
pacientes jvenes (T-score).
420
T- Score: Compara la densidad sea de la paciente con el mejor hueso (mujer de 20 aos). La
interpretacin de las DE es la siguiente:
Si est entre -1 y 1 DE: normal (tiene el mismo riesgo de
fractura que una mujer de 20 aos).
Entre -1 y -2.5 DE se aleja de la mediana, pero no tiene
mayor riesgo de fractura: osteopenia.
Menor a -2.5-2,5 DE es una paciente que tiene el mayor
riesgo de fractura: osteoporosis.
Z-Score: La densitometra sea tambin permite comparar la
densidad sea de la paciente con la densidad sea normal de
mujeres de la misma edad. Si en este grupo est alterada la
densitometra hay que sospechar causa secundaria de
osteopenia u osteoporosis ya que si su densidad mineral sea es
menor de la que debiera tener a su edad, posiblemente haya un
factor que no haya sido pesquisado y que est explicando la
alteracin.
Son causas secundarias de alteracin en la
densitometra sea:
Intolerancia a la lactosa.
Dficit de vitamina D: falta exposicin al sol, falla renal.
Mala absorcin: Enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca, bypass gstrico.
Alteracin de niveles de calcio y fsforo en sangre: hiperparatiroidismo, mieloma.
Excrecin aumentada de calcio: insuficiencia renal, hipercalciuria idioptica.
El Estudio de las causas secundarias incluye 25-OH vitamina D plasmtica, hemograma, perfil
bioqumico, PTH, TSH, anamnesis de mala absorcin intestinal, funcin renal y calcio urinario.
En pacientes con DMO normal, se debe repetir esta cada 3-5 aos, en cambio en mujeres con
osteoporosis debe iniciarse tratamiento con suplementos de Calcio (1200 mg/da), de Vitamina D (800
UI/da), ejercicio fsico y algn antiresortivo seo.
Riesgo cardiovascular
El aumento en el riesgo cardiovascular se explica principalmente por cambios del perfil lipdico
(aumento de colesterol total, LDL y triglicridos con disminucin de HDL), aumento de la resistencia vascular
perifrica (HTA sistlica y dao arteriolar), aumento de peso e insulino resistencia. La tasa de enfermedad
coronaria en mujeres postmenopusicas es mayor que la de los hombres de la misma edad. Adems, las
mujeres tienen una mortalidad mucho ms elevada que la de los hombres.
421
Algunas razones que explican estos resultados son la mayor prevalencia de factores de riesgo en las
mujeres post menopusicas: aumenta la prevalencia de hipertensin, tabaquismo (50% en Chile en
mujeres), sedentarismo, obesidad y sndrome metablico.
Hipertensin arterial
La mujer presenta PA ms baja que el hombre en la premenopausia, sin embargo, en la post
menopausia aumenta la rigidez de las arterias. De esta forma, a los 60 aos en la mujer aumenta ms la
presin sistlica que en los hombres de la misma edad.
Diabetes
Es un equivalente coronario (se traduce en el mismo riesgo de un evento coronario que una IAM
previo) que elimina el efecto cardioprotector de la premenopausia. El riesgo de infarto en la mujer
diabtica es 3 veces el de la no diabtica. El riesgo de infarto es 150% mayor en las mujeres diabticas que
en no diabticas versus un 50% mayor en los hombres diabticos versus los no diabticos.
Es recomendable saber el riesgo cardiovascular que tiene cada mujer (alto, intermedio o bajo) para
as orientar el tratamiento desde la modificacin en el estilo de vida hasta intervenciones con medicamentos
basados en evidencia cientfica que son de mxima prioridad en las mujeres de alto riesgo.
En mujeres que han tenido eventos coronarios previos y/o diabticas y las con presentan en general
un nmero elevado de factores de riesgo. El manejo de dichos factores de riesgo debe ser agresivo (HTA,
DM, DLP). Estas pacientes deben recibir, adems, Aspirina. A todas estas mujeres se les debiera recomendar
una rutina de ejercicios aerbicos.
Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH)
Objetivos de la terapia
Tratar sndrome climatrico
Tratar atrofia urogenital
Prevencin osteoporosis y fractura
No daar el sistema cardiovascular
Minimizar el riesgo mamario y endometrial
Proteger sistema cardiovascular
Proteger sistema nervioso
La TRH se hace necesaria en el contexto del aumento de la expectativa de vida. Hoy, las mujeres
viven por un largo periodo posterior a la menopausia y se ha evidenciado que algunos de sus problemas en
la post menopausia son secundarios a la disminucin de los estrgenos.
422
Por qu usar TRH?

Principalmente para el tratamiento de los sntomas vasomotores. No est indicado para disminuir
la osteoporosis, pero si en el tratamiento de los bochornos, logrando secundariamente mejorar la
osteoporosis y la atrofia urogenital.
Indicaciones y Contraindicaciones de la TRH
Sndrome climatrico: Sntomas vasomotores significativos (moderado o severo) que alteren la calidad de
vida de la mujer y otros sntomas relacionado a la deficiencia estrognica como trastorno del sueo, del
nimo, disfuncin sexual y jaqueca.
Atrofia urogenital: Se prefiere uso de estrgenos locales por sobre los de tipo sistmico.
Insuficiencia ovrica primaria y menopausia anticipada: Indicacin independiente de la sintomatologa de
la paciente, debe indicarse hasta alcanzar la edad promedio de la menopausia fisiolgica. Posteriormente su
continuacin depender de la reaparicin de sntomas climatricos al intentar suspender la terapia
La indicacin de TRH debe ser PERSONALIZADA a cada paciente y no debiera extenderse su uso por ms
de 5 aos (periodos ms largos pueden aumentar significativamente el riesgo de cncer de mama). Deben
tenerse en cuenta las contraindicaciones absolutas:
Cncer de mama y/o endometrio.
Metrorragia de origen desconocido: ya que puede estar escondido el cncer de endometrio.
Condiciones malignas dependientes de progestinas
Condiciones malignas estrgeno dependiente (melanoma, ca cuello uterino, ca endometrio)
TVP y/o enfermedad tromboemblica.
Hiperplasia endometrial
HTA sin tratamiento
Enfermedad heptica aguda o grave.
LES
SAF
Principios generales
La dosificacin de TRH debe ser titulada a la mnima dosis efectiva
En mujeres con tero se debe agregar progestina para la proteccin endometrial
En el caso de uso de estrgenos vaginales para tratamiento de atrofia urogenital no es necesario
agregar progestina
Solo deben usarse en caso de indicacin clara que lo justifique.
La TRH es la terapia ms efectiva para los sntomas vasomotores. Mltiples estudios aleatorizados han
demostrado que los estrgenos, tanto los conjugados equinos como el estradiol, por va oral y transdrmica
mejoran notoriamente la frecuencia e intensidad de los bochornos.
Esquemas de Tratamiento
En mujeres sin tero: Estrgenos solo
Estrgenos conjugados 0,3 mg o 0,625 mg (la mayora son de origen equino)
Valerato de estradiol 1-2 mg/d
Estradiol gel transdrmico 0,5 a 1,5 g/d
Estradiol parche transdrmico 25 50 -100 ug/d
* Va transdrmica: evita la intolerancia gstrica y no altera el perfil lipdico. Al evitar el primer paso heptico
no aumenta los triglicridos, pero tampoco tiene los efectos beneficiosos de bajar el LDL y aumentar el HDL.
No aumentan el riesgo protrombtico. Sin embargo su costo es ms elevado que las de uso oral. Son tiles
en pacientes con hipertrigliceridemia en que el riesgo de pancreatitis es alto. Tiene la ventaja que genera
423
una liberacin hormonal con menos fluctuacin de los niveles sricos a travs del da y, por la ya descrita
ausencia del primer paso heptico, las concentraciones de estradiol son mayores a las de estrona.
En mujeres con tero: Estrgenos combinados con progesterona
Inicialmente, slo se daba estrgeno, sin embargo, con esta indicacin se vio un aumento de la
incidencia del cncer de endometrio. Hoy, se agrega la progesterona a la TRH en caso que la paciente tenga
su tero con el fin de dar proteccin endometrial. La droga utilizada es el Acetato de Medroxiprogesterona
en dosis de 2,5 (en caso de ser de uso continuo) o de 5 mg (en caso de usarse en la segunda mitad del
ciclo), progesterona sinttica derivada de la progesterona natural, la cual es incapaz de inhibir el peak de
LH (por esta razn no es utilizada como Anticonceptivo).
Existen diferentes esquemas para indicacin de TRH:
Esquema secuencial discontinuo: 21 das de medicamentos ms una semana sin tratamiento. Esto
favorece la descamacin endometrial, sin embargo, trae como inconvenientes que al dejar una semana
sin terapia hormonal haya un impacto negativo sobre la densitometra sea y que durante dicha
semana pudiesen experimentarse sntomas de hipoestrogenismo.
Esquema secuencial continuo: es el tratamiento ideal en las mujeres perimenopusicas. Se dan 5 mg

de acetato de progesterona la mitad de cada mes, mientras que los estrgenos se dan continuamente.
La paciente menstrua al suspender la progesterona.
Esquema combinado continuo: es frecuente que las pacientes que llegan a los 50 aos no quieren ms
menstruaciones, por eso existe la alternativa de dar progesterona y estrgenos en forma continua. El
problema es que con este esquema se puede producir spotting.
En relacin a la dosis de estrgeno se prefiere uso de dosis mnima efectiva para controlar los sntomas
atribuibles al hipoestrogenismo. Comparativamente con las dosis estndar de TRH, las dosis bajas permiten:
Mantener la masa sea en la mayora de las mujeres
Disminuir el riesgo cardiovascular
Disminuir el estmulo mamario produciendo menos mastalgia y menor densidad mamaria
Disminuir el estmulo endometrial y evitar la hiperplasia endometrial
Estudio WHI (Womens Health Initiative, 2002)
Riesgo cardiovascular
Histricamente se pensaba que la TRH poda tener un buen efecto cardiovascular, pero desde la
publicacin del estudio WHI se postula que las usuarias de TRH duplican la tasa de IAM versus el uso de
placebo despus del primer ao de uso. El ao 2004 se revis el estudio y se volvi a publicar con una
divisin en la poblacin de mujeres entre las que usaron TRH con o sin progesterona y se dieron cuenta que
las mujeres que moran eran las que iniciaban TRH con ms de 20 aos de ocurrida la menopausia. As, las
pacientes con menopausia hace ms de 20 aos que recibieron progesterona + estrgenos aumentaron el
riesgo de IAM y las que slo utilizaron estrgenos mantuvieron su riesgo por edad.
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbilidad y mortalidad en mujeres post
menopusicas. Medidas de prevencin primaria seran bajar de peso, control de presin arterial, control de
diabetes y lpidos.
Es importante considerar que de acuerdo a los estudios, la TRH podra ser protectora iniciada
precozmente (ventana de oportunidad). Se ha visto que en pacientes <60 aos, sin enfermedad
cardiovascular, la TRH no causa dao e incluso disminuye morbimortalidad cardiovascular.
Riesgo de trombosis venosa
A medida que aumenta la edad, aumenta la incidencia de trombosis venosa. As la incidencia de
trombosis venosa es 1/100.000 a los 20 aos y es 1/1.000 a los 60 aos. Si se administra TRH a mujeres de
60 aos, estas doblan su riesgo (2/1.000). El estudio WHI concluye que con TRH aumenta el riesgo de
trombosis al mismo riesgo que si la paciente tuviera una dcada ms de edad.
Incidencia de diabetes
La TRH con E+P disminuye la incidencia de DM2 segn este estudio.
424
Incidencia de cncer colorrectal

La TRH con E+P disminuye la incidencia de cncer de colon segn este estudio.
Incidencia de cncer de mama
Toda mujer por envejecer tiene ms riesgo de cncer de mama. El estudio WHI en USA mostr que
las pacientes con TRH con estrgenos + progesterona tuvieron mayor riesgo que las con placebo; sin
embargo, en el grupo que uso estrgenos solos, no hubo aumento de este riesgo.
Existen diferentes efectos de las progestinas en la mama, con efectos distintos a nivel andrognico
y en niveles de glucocorticoides. El WHI slo uso AMP, por lo tanto no se pueden generalizar los resultados a
todas las clases de progestinas. La densidad mamaria en la ecografa es distinta segn el tipo de progestina;
esto tiene distinto impacto a nivel celular en la mama.
Para no aumentar el riesgo de cncer de mama se recomienda dar TRH sin progestinas a las
pacientes sin tero, slo dar TRH a mujeres con sntomas y en mujeres con tero utilizar la menor dosis
posible de progestina que ofrezca seguridad endometrial.
Incidencia de cncer de endometrio
Es sabido que a las mujeres que tienen tero no se les debe dar estrgenos sin contraposicin de
progesterona. En el estudio WHI se utiliz TRH combinada en todas las pacientes que tenan tero y se vio
que no hay una mayor incidencia de cncer de endometrio que lo esperado para la poblacin general.
Riesgo de osteoporosis
La TRH hace que se gane hueso trabecular en la columna y la cadera tanto con terapia sola de
estrgenos como en terapia combinada (E+P). Es efectiva en la prevencin de prdida sea asociada a la
menopausia. Disminuye la incidencia de todas las fracturas osteoporticas, incluyendo vrtebras y cadera,
incluso en mujeres sin alto riesgo de fractura. Basado en la evidencia, se podra considerar terapia de
primera lnea para la prevencin y tratamiento de osteoporosis en mujeres postmenopusicas menores de
60 aos y con riesgo aumentado de fractura.
Riesgo de Alzheimer
Son pocos los trabajos con seguimiento a largo plazo que evalen este punto, pero aparentemente
el hecho de usar TRH confiere proteccin contra el Alzheimer, con menor incidencia en quines la usan con
ms dosis de estrgenos o por mayor tiempo.
Riesgo de ACV
As como aumenta la tasa TVP tambin lo hace la de ACV, sin embargo, debe considerarse que la
probabilidad de tener un AVE entre los 50 y 60 aos sigue siendo baja en comparacin con edades mayores
a 70 aos. Es importante siempre considerar los factores de riesgo asociados que pudieran predisponer a la
ocurrencia de un ACV.
Atrofia urogenital
Se puede presentar con sntomas como:
Sequedad vaginal
Prdida elasticidad vaginal
Dispareunia
Vulnerabilidad al trauma
Vulnerabilidad a infecciones
Urgencia miccional, aumento de frecuencia urinaria
Disuria
Incontinencia urinaria
La atrofia urogenital debida a dficit de estrgenos es la principal causa de disfuncin vulvovaginal en
la mujer mayor. Lamentablemente los sntomas son progresivos, no se resuelven espontneamente y
afectan significativamente en la calidad de vida.
Para el manejo de la atrofia urogenital debe preferirse siempre el manejo con estrgenos tpicos.
425
Tratamiento y Seguimiento de la TRH

Es importante realizar control anual a todas las pacientes en TRH y hacer un chequeo previo al inicio de
sta. Las pautas de seguimiento son las siguientes:
Mamografa, PAP, DMO, EcoTV, perfil lipdico y examen ginecolgico previo al inicio del tratamiento.
Mamografa anual
PAP anual
Perfil lipdico anual para evaluar va de administracin de THR (evaluar los triglicridos) y el factor de
riesgo cardiovascular
Densitometra sea desde los 50 a 65 aos. Si es normal, control a los 3 aos; si es anormal, control
anual. Sin embargo su uso en todas las usuarias de TRH es controversial. Algunos autores sugieren
realizarla slo ante la presencia de factores de riesgo.
Reforzar el estilo de vida saludable recomendando el ejercicio y una dieta balanceada.
Aporte de calcio 500 1.200mg (Elcal D plus, Calcimax) + vitamina D 400 800UI: La mayora de las
presentaciones vienen con carbonato de calcio que necesita un pH cido para separarse del carbn, por
esto hay que darlo SIEMPRE despus de las comidas para mejorar su absorcin. Si la paciente est en
tratamiento de lcera pptica hay que preferir el citrato o gluconato de calcio.
Evaluar terapias combinadas (TRH versus Alendronato): evaluar en pacientes que tienen osteopenia u
osteoporosis
Alternativas de Tratamiento
En mujeres que no desean usar la TRH o tiene contraindicacin a su uso, es posible considerar las
siguientes alternativas teraputicas
IRSS e IRNS
En pacientes que no pueden tomar THR y presentan sntomas vasomotores importantes se puede
dar tratamiento con estos medicamentos, principalmente citalopram, escitalopram, fluoxetina y venlafaxina
ya que son los que han tenido mejores resultados al compararse con placebo.
Se debe tener atencin en pacientes usuarias de tamoxifeno por antecedente de cncer de mama,
ya que estos medicamentos reducen el metabolismo del tamoxifeno a su metabolito ms activo:
endoxifeno. No existe claridad en cuanto a los efectos clnicos de esto, sin embargo, se recomienda tener
presente antes de recomendar su uso.
Tibolona
Droga que despus de pasar por el hgado se transforma en metabolitos activos con efecto
estrognico a nivel de hueso, sntomas vasomotores y sequedad vaginal. Sin producir efecto a nivel
mamario. A nivel endometrial tienen efectos progestativos. La mayora de los estudios que evalan sus
efectos estn financiados por el laboratorio que la produce, lo que hace poner en duda su alta efectividad.
Tamoxifeno
Disminuye la recidiva de cncer de mama y mejora la densidad sea. A nivel hipofisiario disminuye
los bochornos marginalmente y a nivel endometrial aumenta la incidencia de hiperplasia y de cncer de
endometrio.
Raloxifeno
No tiene efecto en mama y mejora la densidad sea, pero produce bochornos.
Fitoestrgenos
Estrgenos de origen vegetal (algas marina o soya). Aparentemente, tienen buenos resultados a
largo plazo en las mujeres orientales que los consumen a diario en su dieta, pero no existe ningn trabajo
bueno que evale su eficacia como TRH.
426

La menopausia corresponde a la fecha permanente del cese de la menstruacin. Se considera que una mujer
est en menopausia cuando ha transcurrido un ao o ms desde su ltima regla. El climaterio corresponde
al perodo previo a la menopausia y se caracteriza por cambios hormonales que explican la aparicin de
bochornos, atrofia genital, disminucin de la densidad sea y aumento progresivo del riesgo cardiovascular
(hipertensin, diabetes y dislipidemia).
La TRH busca tratar los bochornos y cuenta con efectos benficos secundarios como aumentar la densidad
sea. El esquema preferido en pacientes que tienen tero es el secuencial continuo pues proporciona
proteccin endometrial y al mismo tiempo tiene mayor adherencia por el hecho de mantener las reglas. En
mujeres sin tero se pueden usar estrgenos solos y en mujeres con hipertrigliceridemia se pueden usar los
estrgenos por transdrmicos (parches o gel).
El estudio WHI evalu los efectos secundarios benficos y perjudiciales en las mujeres usuarias de TRH,
concluyendo que la de estrgenos + progesterona aumenta el riesgo cardiovascular, de trombosis venosa y
de ACV, pero disminuye el riesgo de diabetes y de cncer colorrectal. La incidencia de cncer de mama
aumenta con la TRH que contiene progestina mientras que el cncer de endometrio aumenta en pacientes
con tero que no reciben proteccin con progestinas. El riesgo de osteoporosis y de Alzheimer disminuye
con la TRH.
La indicacin de TRH debe ser PERSONALIZADA a cada paciente, tomando en cuenta las contraindicaciones
existentes y realizando un estudio previo para elegir la mejor alternativa para cada paciente. As mismo, se
debe realizar un seguimiento para evaluar los efectos de la TRH sobre el perfil lipdico, mamografa y
densitometra sea.
427
Captulo 46.
METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA.
e define como el sangrado uterino posterior al inicio de la menopausia. En general es

ms frecuente el primer ao despus de hecho el diagnstico de menopausia y su
frecuencia disminuye en casi un 90% a los 3 aos de esta.
La metrorragia post menopusica afecta aproximadamente al 5% de las
mujeres que no usan Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH). La TRH (E+P) aumenta
la probabilidad de sangrado (pero no de hiperplasia ni cncer endometrial) la cual se reduce despus de un
ao de uso.
La principal causa de metrorragia en la post menopausia es la atrofia endometrial, sin embargo
siempre es preciso tener la sospecha de cncer de endometrio, pese a que la probabilidad sea baja (~5%).
Aproximadamente el 90% de las mujeres
portadoras de cncer endometrial presentan
metrorragia, la que suele ser precoz dentro de la
evolucin natural de la enfermedad. Un
diagnstico y tratamiento precoz puede cambiar
considerablemente el pronstico de la mujer con
cncer de endometrio.
Metrorragia entre los 30 y 50 aos
Las principales causas de sangrado
genital anormal dentro de este grupo son la
metrorragia disfuncional (~40%), los plipos
endometriales (~20%), los miomas uterinos
(~30%) y aproximadamente un 10% de
hiperplasia endometrial o cncer. Es necesario
recordar que los miomas uterinos producen
hipermenorrea, no metrorragia.
Metrorragia en mujeres post menopusicas
La principal causa de metrorragia en estas mujeres es la atrofia endometrial (~80%), seguido de
lesiones benignas (plipo endometrial, miomas uterinos), hiperplasia endometrial y cncer de endometrio.
La TRH con progesterona en cualquier esquema tiene bajo riesgo de cncer de endometrio, no as si
se administran estrgenos solos (sin contraposicin de progesterona) a pacientes con tero, donde aumenta
la tasa de hiperplasia endometrial y de cncer de endometrio.
Siempre preguntar por antecedente de uso de Tamoxifeno,
sobretodo en pacientes con antecedente de cncer de mam. Recordar
que este medicamento se asocia a mayor incidencia de plipo
endometrial y/o cncer endometrial lo cual podra explicar el sangrado
en una mujer en la post menopausia.
Causas de Metrorragia Post Menopasica
1. Atrofia endometrial
Primera causa de metrorragia en la postmenopausia. El
hipoestrogenismo de la menopausia genera atrofia endometrial y
vaginal. A nivel uterino la superficie endometrial se atrofia y colapsa por
lo que existe escaso lquido para prevenir la friccin intracavitaria. Esto
genera microerosiones del epitelio superficial y una reaccin inflamatoria crnica (endometritis crnica),
que puede generar un sangrado escaso o spotting.
428
Al examen fsico lo habitual es encontrar una vagina plida, atrfica, sin rugosidad en sus paredes.
El manejo de estas pacientes es el seguimiento, y en caso de que perista ms all de 6 meses la realizacin
de una biopsia endometrial (BEM).
2. Cncer de endometrio
Pese a que el 95% de los casos de sangrado en la postmenopausia sea de causa benigna, la
incidencia de cncer endometrial es una causa importante de sangrado uterino y su prevalencia aumenta
con la edad. El adenocarcinoma endometrioide es la causa ms comn
de cncer genital en EE.UU en mujeres >45 aos.
La metrorragia en la postmenopausia es uno de los principales
sntomas del cncer endometrial.
Otros cnceres asociados a sangrado en la postmenopausia son
el sarcoma uterino, cncer de ovario, trompas de Falopio o
cervicouterino. A diferencia del cncer vulvar, que en general no se
asocia con sangrado sino en estados muy avanzados.
3. Plipos endometriales
Los plipos corresponden a un crecimiento endometrial focal
de etiologa desconocida. Causa comn de sangrado uterino en la
perimenopausia y tempranamente en la postmenopausia. Su
crecimiento puede ser estimulado por terapia estrognica o el uso de
tamoxifeno. Su manejo se detallar en el captulo de patologa endometrial.
4. Hiperplasia endometrial
Suele manifestarse clnicamente como sangrado uterino. La explicacin en la postmenopausia, dado
el hipoestrogenismo que existe en estas pacientes, se relaciona con los altos niveles de estrgenos
endgenos presentes en las mujeres obesas dado por la conversin de androstenediona a estrona y la
aromatizacin de andrgenos a estradiol: ambos en el tejido adiposo perifrico. Su manejo se detallar en el
captulo de patologa endometrial.
5. Miomas uterinos
Rara causa de sangrado en la postmenopausia. En general en este periodo los miomas uterinos
tienden a regresar de tamao y son menos sintomticos. Ante la presencia de miomas sintomticos en
pacientes postmenopusicas hay que siempre descartar la presencia de sarcoma uterino.
Evaluacin endometrial
1. Biopsia endometrial
Ante cualquier episodio de metrorragia es importante descartar la presencia de cncer de
endometrio. Para ello se utiliza la biopsia de endometrio (BEM) mediante una cnula aspirativa (Pipelle )
que tienen un mbolo en su interior para crear un vaco. Dicha cnula tiene fenestraciones que permiten
tomar una muestra representativa de toda la cavidad endometrial suficiente para la deteccin de cncer.
Sin embargo, no es necesario hacer biopsia a todas las mujeres que consulten por metrorragia en la post
menopausia. Indicaciones:
Grosor endometrial > 4 mm
Endometrio hiperecognico difuso o focal
Si no se visualiza bien el endometrio
Sangrado persistente
Hay grupos que la recomiendan en pacientes sin metrorragia pero que por hallazgo encontraron en la
ecografa un endometrio >8 mm.
429
2. Ecografa transvaginal
La ecografa TV es una alternativa adecuada en pacientes que no toleran la biopsia y en mujeres
que requieren evaluacin de miometrio y anexos.
El valor de grosor endometrial en ultrasonografa para sospechar que la metrorragia se debe a
atrofia endometrial es < 5 mm. En general, sobre los 5 mm se debe sospechar en la patologa endometrial
benigna y maligna. La primera enfermedad a considerar son los plipos, luego la hiperplasia y finalmente el
cncer de endometrio. Algunos autores han recomendado reducir este lmite a los 3 mm.
Si en la ecografa el endometrio es menor a 3mm lo ms probable es que la causa de la metrorragia
sea la atrofia endometrial, la que suele ser autolimitada. Si pese a esto el sangrado se hace persistente, se
aconseja realizar una biopsia de todas maneras.
Si el grosor endometrial es mayor de 4mm, TODAS se biopsian. Si la sospecha diagnstica es un
plipo endometrial, difcilmente la biopsia pueda detectarlo, por lo que es mejor hacer una
histerosonografa para hacer el diagnstico diferencial.
Despus de la histerosonografa se puede determinar con precisin el plipo, y si se confirma la

sospecha la indicacin es de reseccin, la cual puede realizarse a travs de una resectoscopia. Si no se
observa una imagen sugerente de plipo en la histerosonografa, pero se confirma el diagnstico de
endometrio engrosado (5mm) se debe realizar una biopsia.
Es preciso considerar que en algunos casos puede coexistir un cncer de endometrio con un plipo
endometrial, sin embargo no es problemtico realizar una histerosonografa, ya que las clulas que se
liberan a la cavidad peritoneal por la inyeccin de lquido en la cavidad uterina no empeoran la etapificacin
del cncer de endometrio en caso de existir el diagnstico.
En un endometrio difusamente engrosado con prdida de lmites, lo ms probable es que si no veo
lesin focal y realizo una biopsia, su resultado sea hiperplasia endometrial o cncer de endometrio.
Antes era comn realizar dilatacin y curetaje para estudio del engrosamiento endometrial, pero la
BEM demostr tener la misma sensibilidad para estos casos, sin necesidad de hospitalizar a la paciente y
someterla a anestesia.
En el caso en que uno sospeche un plipo endometrial, si se hace un raspado bajo anestesia el
plipo quedar in situ ms del 50% de las veces. Por esto, es preferible realizar una histeroscopa que
permita visualizar el plipo y su reseccin en el mismo acto quirrgico (resectoscopa).
Ojo con SIEMPRE solicitar citologa cervical: recordar que el cncer crvico-uterino tiene 2 peak de
distribucin (bimodal) entre los 35-39 aos y entre 60 64 aos. Por lo tanto toda mujer post menopusica
debe tener estudio cervical como parte de la evaluacin del sangrado anormal.
430

La metrorragia post menopusica afecta al 5% de las mujeres que no usan TRH. La TRH aumenta la
posibilidad de presentar metrorragia, pero no aumenta la incidencia de hiperplasia ni cncer de endometrio.
La principal causa de metrorragia en la post menopausia es la atrofia endometrial, sin embargo siempre es
preciso tener la sospecha de cncer de endometrio. Para iniciar el estudio hay que solicitar una ecografa
transvaginal con el fin de medir el grosor del endometrio, para luego realizar una biopsia de endometrio
(BEM) con cnula aspirativa (Pipelle )

Si el endometrio es delgado (<4mm), lo ms probable es que el sangrado sea por atrofia endometrial, sin
embargo si la metrorragia es persistente se aconseja realizar BEM de todas maneras.
Si el endometrio est engrosado (4mm), lo ms probable es que el sangrado sea por la presencia de un
plipo endometrial (engrosamiento focal), hiperplasia endometrial o cncer de endometrio (engrosamiento
heterogneo con bordes difusos). Ante la sospecha de plipo endometrial hay que realizar una histeroscopa
y reseccin del plipo. Si se sospecha hiperplasia o cncer de endometrio se debe realizar una BEM para
tener un diagnstico histolgico previo a someter a la paciente a una intervencin quirrgica definitiva.
431
Captulo 47.
INFERTILIDAD CONYUGAL
DEFINICIN
a palabra infertilidad significa incapacidad de concebir y se diagnostica como la falta

de embarazo luego de un ao de actividad sexual sin mtodo anticonceptivo.
Aproximadamente el 20% de las parejas en edad reproductiva tienen dificultades
para lograr la concepcin o mantener un embarazo ya gestante.
La infertilidad conyugal se puede definir como primaria o secundaria. En el
primer caso, la pareja nunca ha tenido evidencias de concepcin entre s (no importa si ha tenido embarazos
con otra pareja). En cambio, infertilidad conyugal secundaria es cuando ha habido evidencia de al menos
una concepcin, aunque haya sido un aborto. Esta ltima tiene mejor pronstico.
Incidencia de Infertilidad
En los ltimos aos la tasa de infertilidad en la poblacin ha aumentado, esto se debe
principalmente al intento de embarazo cada vez a edades ms tardias, donde, como se ve en el siguiente
grfico, la tasa de infertilidad aumenta.
Fecundabilidad: Definida como la capacidad de lograr un embarazo reconocido en 1 solo ciclo menstrual.
Existen muchos modelos matemticos que estiman la fecundabilidad en las denominadas poblaciones
normales. Por ejemplo, la poblacin actual de las mujeres Hutterite, un grupo religioso que deniega el
acceso al control de la natalidad, es frecuentemente utilizada como poblacin de control. Otros modelos se
basan en la observacin de mujeres en edad frtil que se someten a inseminacin artificial con semen de
donante por azoospermia del hombre, y en mujeres sanas en edad frtil que acuden a control ginecolgico
de rutina. A partir de estos estudios, se han diseado curvas que determinan la probabilidad de concepcin,
y han proporcionado informacin respecto a cundo solicitar un estudio completo, o en qu casos una
determinada intervencin resulta eficaz.
Slo el 20% de las parejas intentando activamente la concepcin tendr xito el primer mes de
intento, 60% lo har a los 6 meses, 75% a los 9 meses y finalmente 80-90% al ao. As, la definicin de
Infertilidad exige que haya transcurrido un ao sin lograr embarazo, ya que en ese lapso el 80-90% de la
poblacin frtil que no usa ningn mtodo anticonceptivo logra un embarazo. Por eso, desde el punto de
vista de la costo-efectividad, recin despus de un ao se justifica iniciar estudios de fertilidad.
Finalmente entre un 10-20% de las parejas en edad frtil experimentan alguna dificultad
reproductiva, incidencia que va en aumento a nivel mundial y que aumenta a mayor edad de la mujer por el
deterioro en la calidad ovocitaria.
432
La infertilidad ha aumentado por distintas razones, entre ellas destacan:

Uniones conyugales ms tardas (en EEUU el promedio de edad de matrimonio es a los 29 aos).
Cambios en la conducta sexual.
Aumento de las enfermedades de transmisin sexual (principalmente a Clamidia que en mujeres
puede ser asintomtica) y liberacin del aborto.
Incorporacin de la mujer al mundo laboral y postergacin de la maternidad. Esta es la principal
causa en el mundo de infertilidad. Esto hace que en ciudades como Santiago, la tasa de infertilidad
se acerque ms al 15%.
Los principales factores fisiolgicos que afectan las tasas de embarazo son:
- Edad
- Frecuencia del coito
- Duracin de la infertilidad
Una mujer con edad reproductiva
avanzada tiene riesgo de tener una reserva ovrica
disminuida, es por esto que se debe acortar el
tiempo de espera. Otra razn para iniciar el
estudio de infertilidad antes de un ao es el
antecedente familiar de endometriosis severa y
cuando existe un factor evidente de anovulacin
(ej.: SOP) que requiere estudio complementario y
medidas eficaces para tratar la enfermedad desde
el inicio. Finalmente, es necesario iniciar estudio
de infertilidad antes si el hombre de la pareja no
ha podido tener hijos con otra mujer, sobre todo si
ella pudo posteriormente tener hijos con otro
hombre.
Siempre debe hablarse de infertilidad conyugal,
y no de infertilidad de la mujer. Esto debido a que los
factores asociados a ella se encuentran con alta
frecuencia compartidos en ambos miembros de la pareja.
Causas de Infertilidad Conyugal

30-40% factor masculino
30-60% factor femenino
20-30% ambos
10% desconocido
Reloj Biolgico
Cada mujer debe ser estudiada en su propio
contexto, considerando tanto su edad como sus antecedentes mrbidos. Pese a que los exmenes de
laboratorio sean normales y no se presente ninguna enfermedad, no se puede asegurar embarazo a mujeres
mayores de 40 aos ya que la calidad de los ovocitos a esta edad no es la ptima. A medida que aumenta la
edad, tambin aumenta el riesgo de aborto y de cromosomopatas y disminuye la tasa de embarazo (5%
mensual con tratamiento).
Infertilidad y Pareja
La infertilidad puede traer consecuencias devastadoras en la pareja. Se ha demostrado que en estas
parejas existe un aumento de repercusiones psicolgicas, independiente de si estas tienen o no
antecedentes de psicopatologa previa. La infertilidad se enfrenta como una crisis vital en que existe una
suma de pensamientos y sentimientos que los hace vivir consternados, inseguros, preocupados y con culpa
por no poder concebir un hijo. El sentimiento de culpa es frecuente, principalmente cuando uno de los dos
es el que tiene el problema (postergacin de la maternidad, enfermedad de transmisin sexual, alteracin
del espermiograma, abortos provocados).
433
Finalmente, nace un sentimiento de rabia frente a la familia y los amigos que les recuerdan que no
tienen hijos y contra el mdico que los enfrenta con
su problema. Con la suma de todo esto, las parejas
terminan aislndose socialmente.
Es muy importante considerar una serie de
factores presentes en estas parejas para ayudarlas al
mejor enfrentamiento de esta condicin. Hay que
reforzar que eviten el aislamiento social y considerar
las barreras que debieron vencer para poder
consultar.
Los estados anmicos durante el
tratamiento son variables (optimismo, ansiedad,
inestabilidad, cambios en la sexualidad) y hay que
preparar a la pareja tanto para resultados positivos
como para resultados negativos.
Hay que intentar ser flexibles con las parejas
frente a las indicaciones, evitando que estas se
conviertan en normas. En general, las parejas sienten que lo que el doctor les dice es ley y tratan de seguirlo
literalmente, por lo que hay que hacer un esfuerzo para adaptarse a la vida de los pacientes y no ser muy
estrictos, ayudndoles as a disminuir su ansiedad.
Existen ciertos principios bsicos en el estudio y tratamiento de las parejas infrtiles. Entre ellos:
Crear empata, afecto, comprensin y preocupacin. Crear un vnculo con la pareja
Entregar informacin veraz. No crear falsas expectativas. Siempre informar verazmente de las
probabilidades de xito o de fracaso
Establecer una comunicacin directa. Ser capaz de llamar directamente a los pacientes para dar las
noticias.
Enfocar el problema como uno de la pareja y no individualizar las responsabilidades.
ESTUDIO DE LA PAREJA INFRTIL.

Generalmente, es al gineclogo-obstetra a quien primero consultan los pacientes preocupados por
posible infertilidad. Debido a la ansiedad que a menudo acompaa a los primeros intentos de concebir, es
importante que el mdico tenga los conocimientos apropiados respecto a cmo se define fecundidad
normal; cundo una pareja debe ser estudiada por esto; y cules son las opciones de tratamiento
disponibles para lograr embarazos exitosos. Adems es esencial contar con un equipo de especialistas
competentes al cual poder derivar los casos complejos.
El estudio de la pareja infrtil debe ser abordado con mucha paciencia y en forma ordenada.
PASO 1: Evaluacin de Screening

El primer paso es obtener una historia clnica completa, con antecedentes mdicos, reproductivos y
sexuales completos, enfocndose en la pesquisa de signos o sntomas asociados a infertilidad. Muchos
clnicos consideran tiles para la evaluacin el uso de material educacional pre-impreso y cuestionarios.
Ambos cnyuges deben ser encuestados por separado, adems de juntos, con el fin de pesquisar factores
relevantes que uno de los cnyuges pudiese desear no dar a conocer a su pareja. De existir, se debe intentar
obtener toda la informacin/documentos posibles respecto de estudios previos por infertilidad, y luego
revisarlos en conjunto con la pareja.
434
Hallazgos importantes de la historia y del examen fsico

Tcnicas sexuales
Disfuncin sexual
Problemas plvicos
Alteraciones endocrinas
Problema genticos
Lubricantes vaginales
Duchas despus del coito
Penetracin incompleta
Hombre: disfuncin erctil, eyaculador precoz
Mujer: vaginismo, vaginitis crnica
Exposicin s ITS
PIP o endometriosis
Antecedente de ciruga plvica o abdominal
Historia de aborto inducido o endometritis post parto
Uso de DIU
Dismenorrea severa o algia plvica crnica
Descarga vaginal crnica
Pubertad anormal
Alteraciones del ciclo menstrual
Amenorrea
Hirsutismo
Acn
Historia de galactorrea
Edad materna avanzada
Antecedente de RN con malformaciones
Exposicin a teratgenos
Existen distintos factores asociados a la infertilidad

Masculino 30-40%
Ovulatorio 25%
Tuboperitoneal 20%*
Endometriosis 20%
Inexplicada 10-15%
Cervical 10%
Uterino 5%**
Otros 3%
* Adherencias.
** Plipo, mioma, tabique.
Anamnesis de la pareja infrtil

Edad de la mujer
Ocupacin: existen ocupaciones de riesgo para fertilidad, por ejemplo estar expuesto a txicos
(industrias pesticidas), a cambios en los ritmos circadianos (azafatas y pilotos) que cambian la
produccin espermtica y ovulacin, exposicin a rayos, X ejercicio extremo (corredora de maratn,
profesora de educacin fsica)
Pasado reproductivo: para evaluar si la infertilidad es primaria o secundaria.
Antecedente de aborto sptico y corioamnionitis en parto previo es de alta importancia y es de mal
pronstico, pese a constituir una infertilidad secundaria.
Historia menstrual: alteracin del ciclo de las menstruaciones
Antecedentes: ETS, DIU, cirugas que hubiesen comprometido miometrio o endometrio.
Estudios y tratamientos previos: considerar todos los exmenes previos con el fin de no repetir
exmenes que sean innecesarios y evitar gastos extras en la pareja.
435
Examen Fsico
Se debe realizar en AMBOS cnyuges, y debe enfocarse en la bsqueda de:
Enfermedad sistmica
Signos de anormalidades genticas
Disfuncin andrognica
En Ambos Cnyuges:
General:
o
Peso, talla, piel y fanreos:
el hiperandrogenismo se manifiesta con
acn, hirsutismo, alopecia y cutis oleoso.
Segmentario:
o
Tiroides: bocio, ndulos.
Hipo e Hipertiroidismo pueden producir
alteraciones.
o
Abdomen:
cicatrices,
tumores.
Examen Fsico Femenino

Evaluacin del estado nutricional: peso, talla, IMC (obesidad se asocia a exceso andrognico) y medir
PA.
Piel:
o Puede revelar evidencia de hiperandrogenismo
(hirsutismo, seborrea, acn y acantosis ngricans).
o Vitligo u otras lesiones hipopigmentarias
(sugerentes
de
enfermedad
sistmica
autoinmune).
Mamas: buscar galactorrea oculta o ndulos anormales.
Pelvis:
o Signos de hiperandrogenismo (ej. hipertrofia del
cltoris)
o Vaginitis e infeccin plvica
o Anomalas congnitas (ej. ausencia de vagina o
tero; presencia de septum vaginal longitudinal o
transversal, caractersticas del crvix, ej.:
alteraciones consistentes con la exposicin intero a Dietilbestrol)
o A la palpacin vaginal bimanual se deben buscar
signos de PIP o endometriosis:
Engrosamiento de parametrios
Nodularidad del ligamento uterosacro
Alteracin de la movilidad uterina
Examen Fsico Masculino (Debe realizarse de manera obligatoria en caso de que se detecte una alteracin
espermtica):
Estigmas de hipogonadismo y desvirilizacin asociada: Ginecomastia, ausencia de caractersticas
sexuales secundarias, testculos pequeos.
Evaluar localizacin e indemnidad del meato urinario
Escroto: debe palparse determinando su contenido, consistencia y sensibilidad:
o Pesquisar posibles hernias escrotales, hidrocele o linfocele.
436
Evaluar al paciente de pie, y haciendo la maniobra de Valsalva ayuda a evidenciar

varicocele (varicocidades escrotales)
Testculos: deben ser cuidadosamente medidos, estirando a piel escrotal sobre estos, definiendo
sus contornos por palpacin, independiente de la cabeza del epiddimo, y estimando su tamao con
un orquidmetro: Hombre adulto normal = Volumen > a 10 cc (corresponde a un eje longitudinal
palpable de 4-5 cm; y un eje anteroposterior de 2 cm).
Epiddimo: son sugerentes de causas inflamatorias/infecciosas la presencia de: Quistes,
engrosamiento y/o sensibilidad a la palpacin
Exmenes para el estudio de infertilidad conyugal

Mujer
Hemograma
Enfermedad Sistmica
Orina completa
Factor Uterino-Tubario
PAP
Factor Cervical
Test Post-Coital
Factor Cervical
Cultivos de infecciones sospechadas
Factor Uterino-Tubario
Seguimiento Folicular
Factor Ovulatorio
Histerosalpingografa*
Factor Tuberoperitoneal/Endometriosis
Hombre
Espermiograma**
(Se debe realizar antes de solicitar cualquier examen
invasivo en la mujer)
Factor Masculino
* Slo se considera inicialmente si existe antecedente de embarazo ectpico previo.

**Si resulta Normal, el resto de los exmenes se centrar en la mujer.
Seguimiento Folicular: la evaluacin de la ovulacin puede hacerse de manera ambulatoria con una cartilla
de registros de la temperatura corporal basal, y con la medicin de los niveles de progesterona
aproximadamente 7 das despus de la fecha esperada de ovulacin, o mediante Kits comerciales
predictores de ovulacin por medio de la deteccin de LH urinaria. La importancia de esta prueba se basa en
que para lograr la concepcin es crtico que la ovulacin ocurra a intervalos razonables predecibles. Las
mujeres con oligo-ovulacin o aquellas con ciclos que son ms cortos de 24 das o de ms de 35 das
requieren de ms estudios.
Espermiograma: Estudio del semen del hombre. Se debe solicitar SIEMPRE al inicio del estudio y a TODOS,
aun cuando tengan hijos.
Condiciones estndares para la toma del examen (condiciones universales):
3-7 das de abstinencia
Muestra fresca (no > 1 hora posterior a la emisin)
Evitar fro extremo al trasladar la muestra (el fro repercute en la motilidad espermtica, pero no en
la cantidad)
437
Evitar contaminar el frasco o recipiente (el semen es un muy buen caldo de cultivo y permite el
rpido crecimiento de bacterias, debe sospecharse contaminacin de no existir leucocitos en la
muestra, los cuales estn presentes en caso de semen infectado en la emisin)
Si el examen resulta alterado, es importante realizarlo nuevamente a las 2-3 meses. Un

espermiograma normal no asegura fertilidad en la pareja.
Parmetros espermticos normales (OMS 2010)
Volumen
2- 5 ml
Concentracin
> 15 millones/ ml
Cantidad total
> 30 millones
Motilidad progresiva
> 32% a+b (IV y III)
Motilidad Total (progresiva + No-Progresiva)
> 40%
Morfologa
> 4% (Krger)
Aglutinacin
Ausente
Clulas redondas
< 1 milln/ ml*
*Hay que especificar si son clulas espermticas inmaduras (lnea germinal) o leucocitos.
Definiciones de alteraciones espermticas:
Azoospermia: ausencia de espermatozoides.
Oligospermia: menos de 30 millones de espermatozoides
totales.
Astenospermia: menos de 32% de motilidad progresiva.
Teratospermia: menos de 4% de formas normales (segn
Krger).
Oligoastenoteratospermia:
combinaciones
de
alteraciones
Seguimiento Folicular Ecogrfico
En esta tcnica, se evala en forma simultnea el grosor endometrial producto de los esteroides
sexuales (estrgeno principalmente) y la funcin ovrica gracias a la identificacin del folculo dominante.
Para su realizacin se deben cumplir las siguientes condiciones de un seguimiento folicular:
Seriado desde el inicio del ciclo: ambos ovarios en reposo y endometrio fino (si estuviera engrosado
hay que sospechar embarazo).
Vigilancia ovrica y endometrial simultnea.
Realizar ltima ecografa al constatarse ovulacin.
El ciclo concluye con la menstruacin o con un embarazo.
No olvidar la fase ltea: se evala su longitud y de acuerdo al tiempo que dure se clasifica en
normal o insuficiente.
Menstrual: endometrio tipo 0. Slo
se ve una lnea blanca. Ovario con mltiples
folculos.
Pre-ovulatorio:
endometrio
trilaminar tipo I con un gran folculo
dominante
Fase
ltea:
endometrio
hiperecognico o tipo III con una nube de
imagen difundida: cuerpo lteo (se puede ver
colapsado o con aspecto qustico).
438
Las pacientes con sndrome de ovario poliqustico constituyen un grupo de riesgo especial, pues con
el uso de inductores de la ovulacin pueden llegar a producir 8 o ms folculos dominantes por ovario. Esto
las expone a un riesgo enorme de embarazo mltiple. Por lo tanto, en caso de que se recluten ms de 2
folculos se debe aconsejar a la pareja
a no tener relaciones sexuales y
esperar al siguiente ciclo.
En este caso hay que explicar a la
mujer que es muy sensible a los
inductores y que respondi bien a la
primera prueba (alentar a la pareja a
un nuevo intento), pero que la
prxima vez se intentar con dosis
menores de inductores de ovulacin
con el fin que responda en
condiciones ideales para exponerse a
embarazo
.
Test Post Coital
Permite hacer una evaluacin de la interaccin moco cervical espermatozoide in vivo (abierto a
posibilidad de embarazo). Se extrae una muestra de moco del canal cervical 2 a 10 horas posteriores al
coito.
Test (+)
Test (-)
Muestra con > 10 espermatozoides mviles por campo

Muestra con < 10 espermatozoides. Se repite hasta la
ovulacin*
Para su interpretacin se debe evaluar la calidad del moco cervical, la cual va mejorando a medida que
avanza la fase folicular hasta la ovulacin por el aumento de estrgenos. Para su evaluacin se usa un
puntaje del moco cervical en el que se
evala cada caracterstica del 0-3:
Cantidad
Filancia
Cristalizacin
Viscosidad
Celularidad
Interpretacin:
0-5: malo
6-10: intermedio
11-15: bueno (efecto estrognico)
Interpretacin de un test post coital negativo:
Test post coital negativo con moco poco estrogenizado es sugerente de factor
cervical.
Test post coital negativo con moco bien estrogenizado es sugerente de factor
masculino.
Histerosalpingografa
Debe realizarse en fase folicular precoz para asegurar que la mujer no est
embarazada. Se inyecta medio de contraste hidrosoluble por el canal cervical. Es un
examen muy incmodo en el que la paciente est en posicin ginecolgica, con un
439
espculo y se le inyecta el medio de contraste. Esto genera espasmo uterino y cierto nivel de dolor (tipo
regla) que puede ser minimizado indicando antiespasmdicos previos al examen.
Permite visualizar radiolgicamente el canal cervical, la cavidad endometrial y las trompas. Se
visualiza el lumen de las trompas, el cual es muy delgado (2 3 mm), permitiendo diagnosticar miomas,
plipos, malformaciones (sospecha, se debe confirmar con ecografia 3D o RM), obstrucciones y dilataciones
tubarias.
Laparoscopa
De realizarse en fase Ltea durante los primeros 10 das posteriores a la ovulacin o bajo efecto de
anticonceptivos para mantener a los ovarios en reposo (predomino de accin de los progetagenos).
Se requiere de anestesia, material quirrgico especial y personal entrenado. Permite visualizar y
tomar biopsias de los genitales internos (mtodo diagnstico y teraputico), siendo la nica forma de
diagnosticar endometriosis de forma poco invasiva.
Hallazgos Frecuentes en la laparoscopa
Hidroslpinx: Dilatacin de la trompa de Falopio, con aumento de
lquido en su interior. Puede visualizarse ecogrficamente cuando
existe mucho lquido en su interior, sin embargo generalmente esta
patologa no es detectable con ecografa. La trompa se ve dilatada en
su extremo distal, ocluida y no se reconocen las fimbrias. En estos
casos se puede realizar una plastia tubaria. Si al abrir la trompa su
endoslpinx y fimbrias son fibrosos o planos, no tiene ningn sentido
conservarla. El mayor problema que conlleva el hidroslpinx es que con
tcnicas de reproduccin asistida, como fertilizacin in vitro, una
trompa en estas condiciones confiere un alto riesgo de embarazo ectpico o de fracaso de la tcnica por
la toxicidad del fluido.
Ovario Poliqustico: Ovarios que se tocan en la lnea media, con escasas cicatrices porque ovulan pocas
veces.
Mioma Subseroso: Si se ubica en el cuerno uterino podra tener una repercusin importante al ocluir la
trompa. No es necesario removerlo si se encuentra en otra ubicacin (ejemplo en ilustracin) pues
disminuye la fertilidad y aumenta el riesgo de adherencias.
Endometriosis plvica: Pueden ser hallazgos de lesiones de color negro, adherencias y/o zonas
hipervascularizadas con vasos de neoformacin que sangran fcilmente. Las lesiones iniciales son
mucho ms agresivas para la fertilidad (mayor nmero de clulas inflamatorias).
440
Exmenes Complementarios
Biopsia endometrial (en fase ltea)
Factor lteo
Test de migracin espermtica
Factor cervical*
Cultivos
Factor infeccioso
Histeroscopa
Factor uterino
Hormonales
Factor endocrino**
Test funcionales espermticos
Factor masculino***
Cariotipo
Factor cromosmico****
*Toma de moco seriado sin coito y por otro lado se toma espermiograma y se evala la interaccin de
ambas muestras. Est reservado como una excepcin cuando los maridos estn fuera en los das frtiles.
Permite evaluar el factor cervical.
**Sospecha de hiperandrogenismo o de insulino resistencia.
***Para realizacin de ICSI.
****Indicado en parejas con mala historia obsttrica.
Histeroscopa
Procedimiento clnico que permite la inspeccin de la cavidad uterina por medio de un endoscopio.
Se debe realizar en fase folicular para descartar la posibilidad de que la mujer est embarazada y permitir
visualizar de mejor forma los eventuales defectos de la cavidad. Requiere anestesia (salvo que sea
diagnstica con CO2) y personal entrenado. Permite resecar plipos, miomas, tabiques y sinequias en el
mismo acto.
Es posible que despus de todo el estudio las parejas se sientan confundidas, abatidas, derrotadas o
que la relacin entre ellos haya empeorado. Debido a esto, es muy importante el trabajo en equipo.
441
PASO 2: La Investigacin Dirigida

Pareja Masculina con Resultados Insatisfactorios en el Anlisis del Semen
En general se considera necesario para una toma de muestra ptima de semen un periodo de
abstinencia sexual de 2 a 4 das, aunque esto ha sido objeto de discusin. Para determinar fidedignamente
que el conteo es anormal, se requiere de ms de una muestra a analizar. Si hay antecedente de fiebre o
estrs mayor, ya sea este fsico o psicolgico en los 3 meses previos, se debe esperar a completar un ciclo
completo de espermatognesis (aproximadamente 72 das) antes de poder permitir la repeticin del
examen.
Para diagnosticar Infertilidad por factor masculino, el examen del semen debe hacerse de manera
estandarizada, de acuerdo a las guas de la OMS (Ver Tabla). Desafortunadamente, pesar de que se lleve a
cabo con la tcnica correcta, el valor predictivo del examen del semen es limitado, dado que an no existe
un test confiable para analizar la funcionalidad de la esperma. La mayora de los desrdenes Androlgicos se
tratan empricamente.
Basados en el enfrentamiento teraputico, las causas de infertilidad por factor masculino pueden
ser divididas en 6 categoras:
1) Genticas
2) Deficiencia de Gonadotropinas
3) Defectos anatmicos
4) Infecciones
5) Inmunolgicas
6) Idiopticas
1.
Causas Genticas
Se ha estimado que el 30% de la infertilidad por factores masculinos es por causa gentica. Los
hombres afectados frecuentemente tienen azoospermia u oligoespermia, asociada a una baja motilidad y
una predominancia de formas anormales.
Los defectos genticos incluyen aneuploidas cromosmicas, y mutaciones de los genes asociados a
la espermatognesis, lo cual puede ser hereditario o a partir de nuevas
mutaciones.
La Polisoma ms frecuente en hombres infrtiles es el
Sndrome de Klinefelter (47, XXY) que se encuentra en aproximadamente
1 de 700-1000 RN. El Sndrome de Klinefelter Clsico se origina a partir
de la no-disyuncin durante la meiosis del cromosoma X. Estos
pacientes usualmente tienen:
Testculos pequeos y de consistencia firme
Niveles de testosterona bajos
Azoospermia
* En caso que los niveles de gonadotropinas estn elevados en la pareja
masculina, con un conteo de esperma consistentemente bajo de
10millones/ml, se debe solicitar un Cariotipo para descartar el Klinefelter.
Otras reconocidas anormalidades genticas asociadas a infertilidad masculina, incluyen:
Translocaciones
Inversiones
Deleciones del cromosoma Y
Mutaciones del gen del receptor andrognico
Gen de la Fibrosis Qustica (CFTR)
2.
Deficiencia de Gonadotropinas
Los hombres con disfuncin hipotalmica o hipofisiaria son frecuentemente Hipogonadicos y tienen
azoospermia u oligoespermia, con baja motilidad. Los niveles de FSH, LH y testosterona son bajos en estos
hombres, y los testculos frecuentemente son pequeos y de consistencia disminuida.
442
Adems del examen genital, el hallazgo de anosmia,

debe ser evaluado en el contexto de hombres hipogonadales
que tienen niveles de gonadotropinas suprimidos desde la
pubertad, caractersticos del Sndrome de Kallman.
Dado que en hombres hipogonadicos tratados con
GnRH o Terapia gonadotrfica, el tratamiento puede ser exitoso
luego de varios meses de terapia, si los signos y sntomas de
hipogonadismo estn presentes, es mandatorio llevar a cabo
una evaluacin endocrinolgica que debe incluir:
Niveles de TSH para descartar Hipotiroidismo subclnico.
Niveles de testosterona Libre y Total.
Niveles de Gonadotropinas para la evaluacin del eje Hipotlamo-Hipofisiario-testiculo.
Niveles de prolactina para la deteccin de hiperprolactinemia oculta
3.
Defectos Anatmicos: Los hombres afectados por defectos anatmicos tienen niveles normales de FSH,
LH y Testosterona, testculos de volumen normal, pero alteraciones del anlisis del semen. Se han
asociado a infertilidad:
Ausencia u obstruccin de los conductos de eyaculacin: Si hay azoospermia u oligoespermia
severa y el paciente tiene funcionamiento gonadal normal segn los niveles de gonadotropinas y
testosterona, debe existir una desconexin del tracto genital masculino. Para determinar si el
ducto de eyaculacin esta obstruido o ausente, se puede estudiar el semen para determinar si hay
ausencia de fructosa en el semen.
La ausencia bilateral, o atrofia del conducto deferente se encuentra tanto en hombres con Fibrosis
Qustica como e aquellos con anormalidad aislada del ducto de Wolffgan. Los hombres con
azoospermia con esta ltima condicin tienen un 60% ms de mutaciones del gen CFTR. La
identificacin de estas mutaciones puede ser clnicamente relevante en esos casos si se est
considerando la opcin de concepcin mediante reproduccin asistida, porque la Fibrosis Qustica
es el desorden autosmico recesivo ms comn, con una frecuencia de portadores de 1:20.
Eyaculacin retrograda: Ocurre cuando los nervios simpticos lumbares se han daado mediante
un procedimiento quirrgico o por alguna enfermedad. En estos hombres, se debe solicitar
bsqueda de esperma en muestra de orina, especialmente en aquellos hombres que son
diabticos. Para revertir esta condicin, se han utilizado agonistas -adrenrgicos, anticolinrgicos,
y la imipramina. Cuando falla la terapia mdica, se pueden recuperar espermatozoides para su uso
con reproduccin asistida, por electro vibracin o ciruga.
Testculos mal-descendidos (criptorquidia): Entre 3 y 6% de los hombres tienen testculos no
descendidos al nacimiento. Es preferible que esta mala ubicacin sea corregida dentro del 1 ao
de vida, dado que la degeneracin y displasia de las clulas germinales se inicia temprano en la
infancia. Dada la presin social existente para la correccin temprana de esta condicin, solo
algunos de estos casos se encuentran en la evaluacin por infertilidad.
Varicocele: Se cree que provoca un deterior de la fertilidad
por medio de la resultante de hipoxia, estasis, aumento de presin,
aumento de catecolaminas, y aumento de la temperatura en el
testculo. El varicocele es el hallazgo ms frecuente al examen fsico en
hombres con subfertilidad, aunque frecuentemente no es detectado
en el examen fsico de rutina y puede requerir de derivacin a
evaluacin ecogrfica. La varicocelectoma se ha convertido en la
ciruga ms frecuente en hombres infrtiles. Desafortunadamente, an
existe gran controversia de si este procedimiento invasivo se traduce
en mejores resultados que su sola observacin. Actualmente, la
tendencia es que la ciruga debiese ser recomendada para manejo
sintomtico en aquellos hombres con dolor o inflamacin escrotal,
pero no para mejorar las tasas de embarazo.
443
4.
Infeccin
Las infecciones bacterianas sintomticas o las enfermedades venreas del tracto genital masculino
deben ser tratadas para evitar la obstruccin subsiguiente del ducto eferente. Se puede indicar estudio de
semen obtenido por eyaculacin con masaje prosttico si el anlisis del semen sugiere infeccin. Si el
paciente tiene antecedentes de uretritis, se deben solicitar cultivos de muestras genitales en ambos
cnyuges, quienes (ambos) deben ser tratados con antibiticos segn la identificacin especfica del
patgeno en el cultivo.
El paciente masculino tradicionalmente ha sido
sometido a screening para Gonorrea, Clamidia,
Mycoplasma y Ureaplasma, y algunos clnicos
rutinariamente hacen adems screening de infecciones
por bacterias anaerobias, especialmente cuando se
encuentran leucocitos en la esperma o en el anlisis del
semen. Sin embargo, an no est clara cul es la
importancia de las infecciones asintomticas del tracto
genital, y los resultados hasta ahora son ambiguos. El
hallazgo incidental de leucocitos en el anlisis de la
esperma tiene un alto porcentaje de resolucin
espontnea sin tratamiento. Adicionalmente, slo pocos
estudios clnicos controlados randomizados se han llevado a cabo para clarificar la influencia del tratamiento
antibitico en las tasas subsiguientes de embarazo en hombres asintomticos. Los estudios que evaluaron
como resultado embarazo, no encontraron diferencias significativas entre el grupo con tratamiento
antibitico v/s slo observacin. As, la prctica de obtener cultivos de rutina en hombres asintomticos
debe ser cuestionada.
5.
Infertilidad Inmunolgica
Esta condicin es diagnosticada cuando se encuentran anticuerpos antiespermticos en el fluido
seminal y no se ha detectado otra causa de infertilidad. Los test inmunolgicos para anticuerpos
antiesperma deben ser considerados cuando existe evidencia en la muestra de semen de motilidad
espermtica pobre (deficiente: menos a 40% Total y 32% Progresiva), presencia de aglutinacin (lo normal
es que no exista) o cuando existe antecedente de trauma escrotal severo. Los hombres vasectomizados con
subsiguiente vasovasostoma (intervencin quirrgica mediante la cual se pretende repermeabilizar los
conductos deferentes que previamente se han seccionado al realizar una vasectoma) tienen mayor riesgo
de tener anticuerpos antiesperma, lo que podra sabotear los posteriores intentos de fertilizacin.
Concentraciones de IgG o IgA-antiesperma por sobre un 50%, han sido asociados con marcada reduccin de
la tasa de embarazo, y concentraciones por sobre 90% virtualmente excluyen la probabilidad de embarazo
espontneo. Hasta hace poco, no se haban empleado medicamentos inmunosupresores como los
glucocorticoides para tratar la infertilidad inmunolgica. Desafortunadamente, sus severos efectos
secundarios, como prdida de masa muscular necrosis avascular de la cabeza femoral, infecciones y gastritis,
pueden superar sus potenciales beneficios. De esta manera, los hombres afectados deben ser referidos para
reproduccin asistida. La fertilizacin in vitro es un mtodo altamente efectivo para el tratamiento de estos
pacientes.
6.
Infertilidad Idioptica
La infertilidad masculina no explicada probablemente tiene mltiples causas de base. Varios
regmenes de tratamiento han sido utilizados empricamente en estos pacientes, entre estos:
GnRh
Gonadotropinas
Testosterona
Bromocriptina
Citrato de Clomifeno
Vitamina C y E
444
Desafortunadamente, ninguno de estos tratamientos aplicados de manera emprica ha demostrado

mejorar la tasa de embarazo en hombres sub-frtiles.
Cuando el anlisis del semen es consistentemente anormal, se puede enfocar la terapia en la
correccin del desorden de base mientras se completa la evaluacin de la mujer. Si el hombre tiene falla
testicular franca, diagnosticada al documentar azoospermia con niveles castrantes de gonadotropinas, y la
pareja an desea el embarazo, se debe plantear que para esto se requerir de inseminacin artificial con
donante de esperma. Por otro lado, conteos insatisfactorios de esperma secundarios a hipogonadismo
hipogonadotrfico puede corregirse por s solos una vez que el desorden endocrino primario se ha
determinado y tratado.
El tratamiento con Inseminacin Intrauterina Programada en un ciclo de ovulacin inducida puede
ser ofrecido a muchas parejas con infertilidad de factor masculino. Tambin puede ser requerida
fertilizacin in-vitro (FIV), especialmente si se determina que la cantidad de espermatozoides mviles es
menor a 1 milln, o si se detectan altos niveles de Anticuerpos-antiesperma. En general muchas de las
concepciones en este grupo resultan de la micro-manipulacin del ovocito, con inyeccin
intracitoplasmtica del espermio (FIV).
Mujer con Amenorrea
Una vez que se ha descartado embarazo, la evaluacin de la mujer con amenorrea est dirigida a
determinar si esta se debe a hipogonadismo. El hipogonadismo puede descartarse inmediatamente y sin
grandes gastos, si es que existe evidencia clnica
de produccin de estrgeno endgeno en una
muestra citolgica vaginal (ms del 15% de las
clulas superficiales con ncleo pequeo,
picntico con gran cantidad de citoplasma). Es
sugerente de Hipogonadismo la predominancia de
clulas parabasales: pequeas, con relacin
Ncleo/Citoplasma de 50:50.
La respuesta a un Test de Progesterona
tambin es indicativo de una adecuada
produccin de estrgenos endgenos. Si existen
niveles suficientes de estrgenos circulantes como
para estimular la proliferacin endometrial, la
exposicin a progesterona inducir la maduracin
secretora del endometrio induciendo el sangrado
menstrual. Al mismo tiempo, se deben medir los
niveles de TSH y prolactina para evaluar posibles
desrdenes sistmicos que pueden afectar
adversamente la funcin ovulatoria.
Una prueba de progesterona negativa
sugiere que la paciente pudiese ser hipogonadal, y se deben medir los niveles de Gonadotropinas Sricas. Si
estos niveles estn elevados en 2 ocasiones separadas, es diagnstico de Falla Ovrica. En mujeres menores
de 36 aos en quienes se detecta falla ovrica, se debe solicitar un Cariotipo para descartar la presencia de
segmentos de cromosoma Y (Translocaciones ocultas del Cromosoma Y) o evidencia de mosaicismo
cromosmico sexual. Las mujeres con un Cromosoma Y tienen mayor riesgo de desarrollar tumores
gonadales y por ende requieren de gonadectoma. Aquellas sin material Y pero con mosaicismo
cromosomal (ej. 45,X/46,XX; 45,X/46;X,i(Xq)) pueden tener anormalidades renales o cardiacas ocultas, o
condiciones autoinmunes que pueden no manifestarse hasta la adultez. Estas mujeres son estriles y deben
ser confrontadas a considerar tratamiento de fertilidad mediante programas de donantes de ovocitos o
embriones (en pases en que dicho tratamiento es legal).
Si la paciente impresiona tener gnadas funcionales tanto al examen clnico, con niveles de
gonadotropinas normales, pero falla a la prueba de provocacin con progesterona, entonces su infertilidad
puede ser secundaria alteraciones a nivel uterino, como por ejemplo a cicatrizacin endometrial (Sndrome
de Asherman). En esta situacin, se debe dar una primera dosis de estrgeno, y luego repetir la prueba de
445
provocacin con Progesterona. Esto clarificar si el problema est en el rgano efector (el tero): en este
caso el diagnstico se confirma por Histerosalpingografa o Histeroscopa.
Una mujer hipogondica con bajos niveles de gonadotropinas puede padecer una insuficiencia
pituitaria, tener un craneofaringeoma oculto, hipotiroidismo severo, o un tumor pituitario expansivo. Si los
niveles de prolactina en ayuno estn elevados por sobre los 100 ng/ml, y la paciente no da historia de
estimulacin mamaria excesiva o uso de medicacin psicoactiva, se debe hacer estudio hipofisiario con
imagen: RNM o TAC. Por el contrario, no se debe ignorar el hallazgo de bajos niveles de prolactina, ya que
pueden ser indicadores de compresin o injuria del Tronco enceflico (incluye tracto tuberohipofisiario). En
algunas pacientes, pueden ser necesarios ms estudios dependiendo de sus antecedentes o de los
resultados de los exmenes de screening. Es mandatorio que estas mujeres reciban una evaluacin de sus
status endocrinos antes de intentar la induccin de la ovulacin. Las pacientes con amenorrea secundaria a
Hiperprolactinemia usualmente reiniciarn ciclos ovulatorios una vez restablecidos los niveles normales de
prolactina con el uso de Bromocriptina, y la mayora de las pacientes hipogondicas con gonadotropinas
suprimidas pueden concebir satisfactoriamente al ser tratadas con gonadotropinas exgenas.
Mujeres con Antecedentes de Ovulacin
En mujeres que tienen una historia de ciclos menstruales normales, y en las que no se encuentran
anormalidades al examen fsico, es razonable deducir que ya ha ovulado previamente. En estos casos, el
enfrentamiento debe ser dirigido a la documentacin de los ciclos ovulatorios, de la permeabilidad tubaria,
la receptividad endometrial y la hospitalidad del mucus cervical. La mayora de estos procedimientos
requieren de un apropiado y especfico timing del ciclo menstrual (tabla); y es til registrarlo rpidamente
en 3 a 4 meses para que se pueda iniciar terapia de ser necesario. Aunque la derivacin a un especialista en
reproduccin puede ser necesaria en este punto para procedimientos invasivos, el mdico familiar debe
mantenerse informado del progreso de la paciente, y estar disponible para proveer soporte/apoyo a la
pareja, al igual que para facilitar la derivacin a un segundo especialista, a reproduccin asistida, o a ciruga
reproductiva especializada en los casos apropiados.
Etapa del ciclo menstrual en que se recomienda realizar los exmenes
Test
Histerosalpingografa
Fase del ciclo

Fase folicular temprana
Laparoscopa e histeroscopa
Test post coital
Fase folicular precoz

Antes del peak de LH
Progesterona plasmtica
En mitad de la fase ltea
Biopsia endometrial
Fase ltea tarda
Resultados esperados
tero de forma normal, trompas
sanas
Pelvis y endometrio normal
Moco de buena consistencia, ms
de 10 espermatozoides mviles en
el campo
Evaluar segn los valores de cada
control
Endometrio secretor tardo
Mujeres con Anovulacin Crnica; Ovulacin

Irregular, o Signos de Hiperandrogenismo:
Mujeres clnicamente anovulatorias (en base
a: anamnesis, cartillas de temperatura corporal basal,
test de LH urinaria predictores de ovulacin, o los
niveles de progesterona de fase ltea correctamente
calendarizados) se deben medir los niveles de
prolactina, TSH y test de embarazo. El tratamiento
puede ser enfocado en la correccin de la
desregulacin hormonal, como ya se mencion con
anterioridad. Adicionalmente, si el examen fsico es
sugerente de Hiperandrogenismo, se deben medir los
niveles de testosterona total y el ndice de andrgenos libre, para descartar sndrome ovario poliqustico o
446
tumores ovricos y suprarrenales productores de andrgenos, especialmente si la virilizacin ha sido de

aparicin rpida. Un presunto diagnstico de Enfermedad por Ovario Poliqustico puede ser hecho si los
resultados de estos exmenes no estn en el rango de un tumor productor (testosterona > a 200ng/dL);
excluyendo otras causas de anovulacin. La virilizacin aguda, rpida, sin embargo, requiere de una
evaluacin completa, y siempre hay que descartar la presencia de tumores de rpida evolucin secretores
de andrgenos.
En pacientes seleccionadas, un screening adicional de niveles de 17-OH-progesterona puede
tambin resultar de utilidad en descartar un Sndrome Adreno-genital de inicio tardo (Hiperplasia
Suprarrenal Congnita no clsica HSC-NC). La HSC es causada por un defecto hereditario autosmico
recesivo especfico de una enzima suprarrenal: la 21-Hidroxilasa. Este defecto es el ms comn, y cuando se
hereda en la forma severa, puede resultar en ambigedad sexual del RN con o sin la forma perdedora de sal.
Se ha estimado que entre un 1 y 5% de las mujeres con hirsutismo tiene un debut tardo de HSC; con mnima
o sin manifestacin evidente de esta condicin antes de la pubertad. A medida que la glndula Adrenal se
vuelve ms activa en la pubertad, va ocurriendo desarrollo de un hirsutismo progresivo, y pronta aparicin
de menstruaciones irregulares. En el mbito clnico, las pacientes con este debut tardo son clnicamente
indistinguibles de las pacientes con anovulacin e hiperandrogenismo.
El manejo de la disfuncin ovulatoria es generalmente el mismo en ambos grupos de mujeres. El
status de portador gentico, sin embargo, es mayor en ciertas poblaciones, haciendo de la consejera
preconcepcional y evaluacin con exmenes conductas apropiadas, dado que la presentacin Homocigota
de esta condicin es la forma ms frecuente de ambigedad genital, y la causa endocrina ms frecuente de
muerte neonatal. Se ha estimado que 1 de 3 Judos Europeos del Este; 1 de 4 Hispnicos, 1 en 5 Eslavos, y 1
en 9 italianos son portadores heterocigotos. El screening de los niveles de 17-OH-progesterona en sangre es
el primer examen a solicitar para su evaluacin y los individuos afectados tendrn niveles mucho mayores
de lo normal. El screening de rutina est recomendado para poblaciones de alto riesgo, para pacientes con
historia familiar con muerte neonatal inexplicada, y para aquellos con ambigedad genital.
La mayora de las veces el manejo de las pacientes con anovulacin consiste en la induccin de la
ovulacin mediante el uso de drogas como el citrato de Clomifeno. Las tasas de xito de embarazo son
mayores cuando la disfuncin ovulatoria es el nico factor de infertilidad involucrado.
Controversias en Torno a los Tratamientos de Fertilidad
Es la infertilidad una enfermedad? La OMS define a la infertilidad como una enfermedad, pues
esta situacin conlleva una gran cantidad de efectos tanto en la salud fsica como mental, emocional,
psicolgica, social y hasta religiosa en las parejas que la sufren. Es una causa muy importante de depresin,
tanto que las consecuencias sociales, psicolgicas y culturales de la infertilidad han sido catalogadas en 6
niveles de gravedad, que van desde el sentimiento de culpa, miedo y depresin, hasta la prdida de dignidad
y muerte por violencia y suicidio.
En Chile los tratamientos para la infertilidad, en lo que se denomina baja complejidad estn
cubiertos por las ISAPRES y FONASA, desde el ao 2015.
CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS
Existen pocos absolutos respecto al manejo de la pareja infrtil. La terapia debiese ser dirigida a
modificar la curva de fecundidad de la pareja hacia la de la poblacin normal para su grupo etario. Las
interpretaciones de la literatura en relacin a los pronsticos especficos de cada intervencin deben ser
consideradas con cautela.
La eleccin de una terapia frecuentemente depende de su eficacia, costo, fcil uso, y efectos
secundarios. Un estimado del 28% de las parejas que buscan asistencia reproductiva tendr evaluaciones
dentro del rango normal, este % ha aumentado en los ltimos aos, haciendo de su tratamiento un
problema ya que pocas parejas estarn satisfechas con la mera observacin, de esta manera se hacen
necesarias las terapias empricas. Sin embargo, en trminos epidemiolgicos, las parejas con infertilidad
inexplicadas que slo son observadas, sin un tratamiento especfico tienen una tasa acumulada de embarazo
del 60-70% a 3 aos, con algunas variaciones de las tasas por edad y duracin de la infertilidad.
No se han hecho estudios clnicos randomizados grandes que investiguen la eficacia del
tratamiento emprico en este grupo, aunque generalmente las tasas de embarazo por ciclo anticipadas para
447
este grupo son del 5% por coito calendarizado, 10% para la superovulacin con inseminacin intrauterina,
y del 15-25% para las terapias de reproduccin asistida. Estas tasas son menores para mujeres de ms edad,
y a medida que aumenta el tiempo de duracin de la infertilidad. Es importante tanto para los pacientes
como para los tratantes permanecer realistas respecto al pronstico, considerando que incluso si todos los
problemas son correctamente diagnosticados, la tasa de embarazo no ser mayor que en la de una mujer
normal.
TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD CONYUGAL.
Tratamientos posibles en infertilidad segn factores:
Factor ovulatorio
Induccin de ovulacin (con actividad sexual dirigida)
Factor uterino
Ciruga (Hx Lx - Lp)
Factor cervical
Drogas para mejorar calidad de moco - IIU*
Endometriosis
Ciruga de eleccin +/- drogas
Factor masculino
Drogas IIU* - FIV**
Factor tubario
Ciruga - FIV**
Inexplicada
Induccin ovulacin IIU*
*IIU: inseminacin intrauterina
**FIV: Fertilizacin in vitro
De qu depende la tcnica elegida?
Respeto anatmico (evaluar permeabilidad tubaria)
Reserva ovrica (adecuada o no)
Disponibilidad de espermatozoides (separacin espermtica)
Si todos los factores son favorables se puede partir slo con actividad sexual dirigida, y segn las
alteraciones identificadas se deben ir ajustando las tcnicas de trabajo.
Induccin de ovulacin + coito programado
Mtodo de eleccin para parejas con < 5 aos
de exposicin a embarazo, reserva ovrica conservada
(< 35 aos), sin factor masculino ni factor cervical y con
factor ovulatorio tpico.
Al inicio del ciclo se evala a la mujer con una
ecografa (da 3) y se inicia la administracin de
inductores de ovulacin que pueden ser drogas orales
(Clomifeno, Tamoxifeno o Letrozol) o inyectables
(gonadotropinas). Se realiza una ecografa en el da 10
para evaluar la respuesta ovrica y endometrial. Una vez que las condiciones son ptimas se indica hCG para
que ovule.
Si se quiere hacer inseminacin intrauterina, la hCG se programa 36 horas antes de la hora deseada
de ovulacin. Tanto con drogas orales como inyectables, se mide LH en orina previo a la administracin de
hCG, con el fin de detectar picos endgenos de LH que pudiesen adelantar la hora calculada/predicha de la
ovulacin.
En algunos casos se prescriben anticonceptivos orales en el ciclo anterior para hacer que la mujer
menstre en una fecha acordada por el mdico (ej.: si se desea que la estimulacin parta un da lunes, en
pacientes de provincia que deben viajar para tratarse o para programar una fecha en que ambos miembros
estn disponibles). La programacin es crucial para el xito de la tcnica (disponibilidad de gametos en el
perodo periovulatorio).
El ovocito dura 12-24 horas y el moco posteriormente cambia su consistencia por accin de la
progesterona.
Hacia la mitad del ciclo natural, en las mujeres sanas, la hipfisis secreta una mayor cantidad de LH
que estimula al folculo dominante para liberar el vulo contenido en su interior. El tratamiento para inducir
la ovulacin imita este proceso natural mediante la inyeccin de gonadotrofina corinica humana (hCG).
448
Esta preparacin se administra cuando el ovario contiene uno o ms folculos maduros. La accin de la hCG
tarda de 36 a 40 horas en manifestarse. Por esta razn, si de administra en la maana, la ovulacin puede
esperarse durante la tarde o la noche del da siguiente. Precisamente esa noche y la siguiente constituyen el
mejor momento del coito. El coito dos o tres veces a la semana generar una cantidad de espermatozoides
suficiente para la fertilizacin del vulo en el momento de su liberacin.
Lo que frecuentemente se hace es medir la LH urinaria (kit urinario) y si sale positiva se sabe que la
paciente ovular dentro de 24 horas ms; por lo tanto, aun cuando se aplique hCG en estos casos la
ovulacin ser antes de las 36 horas. En los casos de LH urinaria negativa la administracin de hCG har
ovular a la paciente en 36-40 horas.
Inseminacin Intrauterina (IIU)
Tcnica que consiste en la colocacin directa de una
muestra de espermatozoides seleccionados en la cavidad
uterina.
Est indicado en:
Infertilidad de causa desconocida
Factor masculino leve o moderado
Factor cervical
Factor coital
Endometriosis con respeto anatmico
Ausencia de embarazo con coito dirigido (con 4-6
ciclos inducidos)
Pareja con > 5 aos de exposicin a embarazo
Si se aplican criteriosamente los tratamientos segn los problemas que tiene una pareja, la gran
mayora logra resultados satisfactorios.
La gran mayora de las parejas van a ser candidatas a tcnicas de baja complejidad, pero existe un
grupo pequeo que no va a tener ninguna posibilidad a no ser que acceda a tcnicas de fertilizacin in vitro
(IVF) o a inyeccin del espermatozoide en el vulo (ICSI). Este ltimo grupo corresponde al 8 a 10% del total
de parejas infrtiles.
Indicaciones de reproduccin asistida de alta complejidad
Factor tubario no corregible: por ejemplo que no tenga trompas
Factor masculino severo: por ejemplo azoospermia
Falla con mtodos de baja complejidad
Endometriosis severas con dao anatmico
Baja reserva ovrica
Fertilizacin In Vitro (IVF)
Tcnica de alta complejidad en la
que se realiza una hiperestimulacin
ovrica
mediante
gonadotropinas
exgenas
inyectables.
Luego,
se
puncionan los ovocitos bajo visin
ecogrfica. Los ovocitos que se
encuentran en metafase II se ponen a
incubar con espermatozoides y cuando se
ven 2 proncleos significa que el vulo
esta fecundado (cigoto). Luego de 2 a 3
das de vida (blastmeros) se transfieren
hasta 2 embriones a la cavidad uterina
mediante una cnula especial. Estos
blastmeros permanecen por ms das en
449
la cavidad que lo que sucede normalmente (cuarto da) mientras esperan la apertura de la ventana de
implantacin.
El blastmero puede evaluarse para ver si tiene alteraciones genticas mediante tcnicas de
biologa molecular. Esto se conoce como diagnstico gentico pregestacional (PGD). El PGD permite
seleccionar los embriones ms aptos para la transferencia en casos de edad materna avanzada o
antecedente de alteraciones cromosmicas en alguno de los progenitores. El PGD es una tcnica muy
utilizada en pases desarrollados, pero la legislacin vigente en Chile no permite su realizacin.
Para realizar IVF se realiza seguimiento ecogrfico al ciclo hiperestimulado con el fin de detectar
quistes anexiales, evaluar desarrollo endometrial, evaluar la respuesta a la induccin de ovulacin y
confirmar el nmero de folculos potencialmente capaces de ovular (los cuales se puncionan previo a la
ovulacin).
Casi el 90% de las parejas que intenta embarazarse lo consiguen. Las que no lo logran tienen el
consuelo de haberlo intentado, cerrando un ciclo y despejando fantasas. Finalmente, es importante que se
enfoque la infertilidad como un tiempo invertido, como una oportunidad de crecer en pareja, y a la vez, una
preparacin para ser mejores padres. EN NINGN CASO ES UN CASTIGO.
ICSI
La inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides o
ICSI (del ingls intracytoplasmic sperm injection) es una tcnica
de reproduccin asistida que consiste en la fecundacin de los
ovocitos por inyeccin de un espermatozoide en su citoplasma
mediante una micropipeta.
Requiere la obtencin y preparacin de los gametos
de modo similar a IVF. Con esta tcnica se prescinde de la
reaccin acrosmica. Hoy en da, la tcnica de ICSI se usa con
mayor frecuencia que IVF, dados sus mejores resultados.
GIFT
Transferencia Intrafalopiana de Gametos.
Transferencia de vulos y espermatozoides a la trompa
mediante laparoscopia, remedando lo que ocurre en la
naturaleza. Requiere de la recoleccin de ovocitos y
espermatozoides. Si fracasa, no podemos saber si fue
porque no fecund o porque no se implant.
Es una tcnica de alta complejidad, con menor
xito que IVF o ICSI de modo que se desech.
450

La infertilidad se define como la incapacidad de concebir un embarazo viable transcurrido un ao de
exposicin y afecta al 10-15% de parejas en edad reproductiva. Es importante recalcar que se trata de una
pareja infrtil, ya que los factores involucrados frecuentemente estn compartidos por ambos miembros, lo
que justifica su estudio en paralelo desde un comienzo. Se deben identificar los factores de riesgo con una
cuidadosa anamnesis y examen fsico dirigido para luego indicar los exmenes mdicos complementarios:
- Espermiograma para el factor masculino
- Seguimiento folicular para el factor ovulatorio
- Test post coital para el factor cervical
- Histerosalpingografa para el factor uterino y tubario
- Laparoscopa para descartar endometriosis y factor tuboperitoneal
La eleccin del tratamiento depender de 3 pilares:
- Disponibilidad de ovocitos (reserva ovrica)
- Disponibilidad de espermatozoides (separacin diagnstica)
- Indemnidad anatmica (tero y trompas)
La mayora de las parejas podrn lograr un embarazo corrigiendo sus factores de riesgo o con tcnicas de
baja complejidad como la induccin de ovulacin, la actividad sexual dirigida y la inseminacin intrauterina.
Un 8-10% requerir tcnicas de alta complejidad como fertilizacin in vitro e ICSI. Desgraciadamente, la
infertilidad en nuestro pas no constituye una enfermedad, quedando fuera de cobertura por las ISAPRES, lo
que agrega un peso econmico a la carga emocional que estas parejas sufren. El factor de riesgo ms
importante es la edad de la mujer pues se asocia a menor cantidad y peor calidad de ovocitos a medida que
ella envejece.
451
Captulo 48.
ALGIA PLVICA AGUDA Y CRNICA.
ALGIA PLVICA AGUDA

e define como dolor abdominal bajo o plvico intenso de inicio repentino,
incremento agudo y de duracin menor a 3 meses. La paciente en general logra
precisar en qu momento especfico comenz el dolor.
Es un problema importante, pues corresponde a una causa frecuente de
consulta en los servicios de urgencia. Representa un cuadro enfrentado por
diferentes especialistas (cirujanos, gineclogos, internistas, pediatras) que suele acompaarse de sntomas y
signos inespecficos tales como nuseas, vmitos y sudoracin. En algunos casos las pacientes pueden
presentar fiebre, taquicardia, alteraciones del hemograma y elevacin de los mediadores de inflamacin
(VHS o PCR). El carcter del dolor suele orientar a la etiologa, pero la presentacin clnica de cada condicin
puede variar ampliamente.
Etiologa
Causas ginecolgicas (son las ms importantes a descartar en algia plvica aguda):
No recurrentes
Recurrentes
Causas gastrointestinales
Causas urolgicas
Causas msculo-esquelticas y neurolgicas
Otros
1.
Causas ginecolgicas
Asociadas al embarazo: siempre se debe descartar embarazo, incluso en pacientes que refieren que no
hay posibilidad de embarazo (realizar test pack de embarazo a toda mujer que consulta por algia plvica
aguda en edad frtil). En caso de test pack (+), es importante medir subunidad -hCG cuantitativa y
realizar ecografa transvaginal:
o Embarazo ectpico: ubicados ms frecuentemente en las trompas
o Sntomas de aborto: en un embarazo normotpico
o Degeneracin roja de mioma: cuadro muy raro, se produce por un rpido crecimiento del mioma
que por desbalance entre crecimiento e irrigacin genera un infarto tisular.
452
Patologa anexial:
o
Quistes ovricos (funcionales y tumorales):
Ovulacin dolorosa (Mittelschmerz): irritacin peritoneal causada por la rotura de un
quiste folicular (ovulacin) que puede liberar escasa cantidad de sangre al fondo del saco
de Douglas. Puede ser causa de algia plvica aguda recurrente. Si se produce
hemoperitoneo mayor a lo esperado para una ovulacin, se hace necesario descartar
enfermedad de Von Willebrand
Quistes ovricos rotos
Quistes hemorrgicos: por ejemplo un cuerpo lteo hemorrgico
o Torsiones anexiales: provocan los cuadros de dolor ginecolgico ms agudos. Las pacientes se
presentan en posicin antialgica y a menudo presentan vmitos, nuseas y taquicardia. Es
trascendente sospecharlo por el riesgo de isquemia, necrosis y prdida ovrica. En trminos
generales para que haya torsin es necesario el aumento de volumen del anexo, por lo tanto, si es
en una nia premenrquica siempre es importante sospechar la posibilidad de una neoplasia.
Procesos inflamatorios pelvianos (PIP):
o Salpingitis: inflamacin dolorosa de la trompa de Falopio. Cuando el cuadro es muy agudo, el
agente causal suele ser la Neisseria Gonorrhoeae (gonococo). En general, la Clamidia Trachomatis
genera un cuadro ms larbado.
o Absceso tubo-ovrico (ATO)
Leiomioma uterino: En caso de miomas pediculados, puede existir torsin (raro), a modo general los
miomas no causan algia plvica sino que hipermenorrea.
Endometriosis:
o Endometrioma roto (raro). Se trata de la rotura de un quiste de endometriosis, es una lesin
patolgica, es decir no es un quiste funcional.
2.
Causas gastrointestinales
Apendicitis aguda: puede presentarse como un algia plvica aguda. En pacientes jvenes y sin hijos es
siempre una urgencia, requiriendo agilidad en el diagnstico y el tratamiento. El tratamiento precoz de la
apendicitis aguda evita secuelas importantes causantes de infertilidad (reseccin ovrica o adherencias).
Diverticulitis aguda: se da en contexto de un grupo etreo ms avanzado. Para su diagnstico la imagen
de mayor utilidad es la TAC
Obstruccin intestinal: secundaria a adherencias, hernias, enfermedad inflamatoria intestinal y cncer
3.
Causas urolgicas
Clico nefrtico: cuadro acompaado de agitacin psicomotora, taquicardia y sudoracin

Estos diagnsticos diferenciales de algia plvica aguda se abordan en relacin a la edad y el estatus de
embarazo de las pacientes, y pueden ser separadas en tres grupos (ver tabla):
1. Adolescentes
2. Mujeres en edad reproductiva
3. Mujeres postmenopusicas
453
Diagnstico Deferencial Algia Plvica Aguda segn edad de la mujer

Mujeres en Edad Reproductiva
Gastrointestinal
Apendicitis, obstruccin intestinal, diverticulitis, gastroenteritis, hernia inguinal,

SII, trombosis de vena mesentrica, absceso peri rectal
Ginecolgico
Adenomiosis (recurrente), degeneracin roja de mioma uterino, embarazo

ectpico, endometriosis, mittelschmerz (recurrente), torsin ovrica, PIP, quiste
ovrico roto, absceso tubo-ovrico
Urolgico
Cistitis, Pielonefritis, ureterolitiasis
Embarazadas
Hematoma del cuerpo lteo, embarazo ectpico, torsin ovrica, placenta

previa, impactacin del tero en retroversin, trabajo de parto prematuro
Mujeres postparto
Endometritis, trombosis deben ovrica

Adolescentes
Similares a mujeres en edad reproductiva ms: himen imperforado y septum
vaginal transverso
Mujeres Postmenopusicas
Similares a mujeres en edad reproductiva, menos: embarazo ectpico y torsin
ovrica
Las emergencias mdicas deben ser las primeras etiologas a considerar e incluyen:
Embarazo ectpico
Torsin ovrica
Quiste ovrico roto*
Absceso tubo ovrico
Apendicitis*
PIP*
* Emergencias ms comunes
Evaluacin de la Paciente con algia plvica aguda
La historia y el examen fsico ayudan a acotar el diagnstico diferencial y permiten al mdico
solicitar de manera ms apropiada las imgenes diagnsticas (porque muchos de los diagnsticos
considerados en APA requieren de un test confirmatorio).
Historia Clnica
Adems de la correcta caracterizacin del dolor, la historia clnica debiese incluir antecedentes
previos de cirugas abdominales y ginecolgicas, y problemas ginecolgicos pasados (ej. en un estudio, 53%
de las pacientes con torsin ovrica tenan antecedente conocido de quiste o masa ovrica). Adems, se
debe precisar la historia social de la paciente: vida sexual y antecedentes de ITS (tanto de ella como su
pareja), con el fin de determinar los factores de riesgo para PIP y embarazo ectpico. En caso de que la
paciente utilice o haya usado recientemente un DIU, esto debe quedar registrado en la ficha (en una revisin
de 22.908 inserciones de DIU, se report un riesgo 6 veces mayor de PIP durante los primeros 20 das luego
de la insercin del dispositivo. Luego de este perodo el riesgo es similar a la de la poblacin general).
Examen Fsico
Debe enfocarse en los signos vitales, y en la evaluacin abdominal y plvica. El examen plvico es lo
ms importante y de carcter obligatorio en cualquier mujer que se presenta con dolor abdominal o plvico.
El examinador debe siempre tener en cuenta las limitaciones de esta evaluacin, especialmente cuando se
examinan los anexos.
454
Orientacin Diagnstica segn Historia Clnica y Examen Fsico

Signo o Sntoma
Diagnstico Sugerido
Historia Clnica
Dolor plvico bilateral
Dismenorrea
Dispareunia
PIP
Endometriosis, adenomiosis, mioma uterino
Endometriosis; quiste ovrico
Disuria
PIP, ITU
Hematuria franca
Clculo renal, ITU
Dolor plvico izquierdo
Diverticulitis, clculo renal, torsin ovrica, quiste

ovrico roto
Mittelschmerz
Apendicitis, torsin ovrica
Dolor de la mitad del ciclo menstrual

Nuseas y vmitos
Dolor que migra de rea periumbilical a cuadrante
inferior derecho del abdomen
Dolor irradiado a la ingle
Apendicitis
Dolor plvico derecho
Apendicitis, clculo renal, torsin ovrica, quiste

ovrico roto
ITU
Poliaquiuria
Sangrado vaginal
Clculo renal, torsin ovrica
Embarazo ectpico, mioma uterino, sntomas de

aborto
PIP
Descarga vaginal
Examen fsico
Masa anexial
Quiste del cuerpo lteo, divertculo del colon,

embarazo ectpico, endometriosis, quiste folicular,
PIP, mioma uterino
Sensibilidad abdominal bilateral

Sensibilidad a la movilizacin cervical, uterina o
anexial
Fiebre
Hipotensin
PIP
PIP
Sensibilidad del cuadrante inferior izquierdo del

abdomen
Sensibilidad del cuadrante inferior derecho del
abdomen
Descarga vaginal mucopurulenta
Apendicitis, PIP, pielonefritis

Embarazo ectpico complicado,
hemorrgico roto
Diverticulitis
quiste
ovrico
Apendicitis
PIP
Exmenes de Laboratorio
Inicialmente se deben solicitar un test de embarazo en muestra de orina y un examen de orina
completo. Estos pueden complementarse adems, con una muestra de secrecin vaginal para solicitar
pruebas en busca de Clamidia y Gonorrea, actualmente lo ms usado para su deteccin son los test de
amplificacin de cidos nucleicos (PCR), que son ms sensibles que los exmenes disponibles previos, y que
tambin pueden usar orina como muestra, manteniendo sensibilidades y especificidades similares a las de
las muestras cervicales. Si se encuentran clulas de glbulos blancos en la muestra vaginal, se debe pensar
en PIP como posibilidad.
455
En base a la historia y examen fsico, otros exmenes que debiesen ser incluidos son la tipificacin
sangunea Rh (si la paciente est embarazada), urocultivo, hemograma y VHS (marcador de inflamacin
inespecfico que puede estar asociado a embarazo ectpico), y un test de guayaco.
Imgenes
El objetivo es lograr el diagnstico ms preciso, utilizando la menor cantidad de radiacin; de esta
manera, la Eco TV es el examen de eleccin. Un estudio prospectivo de 1.011 pacientes evaluadas por dolor
abdominal y plvico agudo concluy que la ecografa con resultados negativos o inconclusos seguida por un
TAC, era la estrategia ms sensible con la menor exposicin a radiacin (un TAC de abdomen o pelvis expone
a una mujer a una dosis de radiacin equivalente a 200 radiografas). En mujeres embarazadas con dolor
plvico y sin control ecogrfico previo, la Eco TV debiese realizarse inmediatamente con el fin de descartar
embarazo ectpico.
Siendo la causa ginecolgica ms comn de APA, la presentacin temprana de un PIP puede no ser
detectada en la ecografa; sin embargo, cambios tardos como el pioslpinx (trompa de Falopio con
coleccin de pus) y el absceso tubo-ovrico pueden ser observados. La ecografa es tambin una
herramienta diagnstica sensible para otras condiciones de emergencia, como el quiste ovrico hemorrgico
y la torsin ovrica.
La apendicitis es la causa no ginecolgica de APA ms comn, y puede ser diagnosticada por
ecografa, con una sensibilidad de 75 a 90% en comparacin con 87 a 98% del TAC. De esta manera, una
ecografa normal disminuye la probabilidad apendicitis, pero no la descarta. Cuando la ecografa es
imprecisa o inconclusa, el TAC o la RNM deben ser considerados.
Enfrentamiento de la Paciente con algia plvica aguda
La primera prioridad del mdico es descartar las patologas con riesgo vital, como el embarazo
ectpico, el absceso tubo-ovrico roto, y la apendicitis. Como se mencion anteriormente, una buena
historia, un correcto examen fsico, y el test de embarazo ms el examen de orina completo debiesen hacer
el diagnstico, o al menos orientar a un adecuado estudio imageneolgico. Rara vez es requerida una
laparoscopia diagnstica para determinar la causa.
El diagnstico temprano de la APA es importante para prevenir complicaciones y secuelas como
perforacin del apndice, infertilidad por PIP y torsin ovrica, o hemoperitoneo por embarazo ectpico. El
dolor plvico localizado a derecha representa un desafo diagnstico para el mdico, ya que puede resultar
confundente por la estrecha proximidad existente entre el apndice, el tero, la trompa de Falopio derecha,
y el ovario derecho. Generalmente requiere de una imagen para determinar la etiologa.
En mujeres jvenes sexualmente activas, y en otras mujeres con riesgos de ITS que se presentan
con dolor plvico o abdominal bajo y cuando no existe otra causa aparente, un PIP debiese ser sospechado.
Esto, especialmente si la paciente tiene sensibilidad a la movilizacin cervical, uterina, o de anexos. El
mdico siempre debe tener en mente que con frecuencia el PIP puede presentarse con sntomas sutiles y
vagos. En aproximadamente 70% de las pacientes con infertilidad por obstruccin tubaria, son detectables
anticuerpos contra Clamidia, presumiblemente por un PIP que pas inadvertido o fue mal diagnosticado.
Casos Especiales
Las adolescentes, embarazadas, y mujeres postparto representan una poblacin que merece
especial atencin. Las adolescentes pueden representar casos desafiantes, en los que se deben tener en
cuenta temas como la confianza (esencial para lograr una historia completa), leyes pertinentes al
consentimiento informado, y las conductas de alto riesgo. El diagnstico diferencial de APA en estas
pacientes es similar a la del adulto. Otros diagnsticos a considerar en estas edades son las anormalidades
anatmicas que impiden la menstruacin, como el himen imperforado y el septum vaginal transverso.
En mujeres embarazadas, condiciones especiales a considerar incluyen: cuerpo lteo hemorrgico e
impactacin del tero grvido en retroversin (obstruye la uretra por presin externa) en el primer
trimestre, y placenta previa y trabajo de parto prematuro en el tercer trimestre. En el primer trimestre
existe adems, un aumento del riesgo de torsin ovrica (25% de todos los casos de torsin ovrica). En
mujeres postparto, los diagnsticos de endometritis y trombosis de vena ovrica deben ser considerados.
456
ENFRENTAMIENTO DE LA MUJER CON ALGIA PLVICA AGUDA

Historia, examen fsico, y
test de embarazo
Embarazada?
Si
Evaluar posible embarazo ectpico con

subunidad -HCG cuantitativa y Eco TV
No
Dolor abdominal en
cuadrante inferior derecho?
o
Dolor abdominal que migra
desde rea periumbilical al
cuadrante inferior derecho?
Si
Considerar interconsulta a ciruga y

laparotoma/laparoscopa para
apendicitis; si se duda el diagnstico,
considerar ecografa o TAC abdominal y
plvico con contraste
No
Sensibilidad a la
movilizacin cervical,
uterina, o anexial?
Si
Sospechar PIP; hacer Eco TV para

descartar absceso tuvo-ovrico
No
Masa plvica en
el examen fsico?
Sospechar quiste ovrico, torsin ovrica,

degeneracin roja de mioma uterino, o
endometriosis; hacer Eco TV
Si
No
Disuria y examen de
orina con glbulos
blancos?
Si
Sospechar ITU o pielonefritis;

solicitar urocultivo
No
Hematuria microscpica o
franca?
Si
La hematuria puede ser secundaria a

sangrado vaginal; sospechar clculo renal
y considerar pielo-TAC
No
Considerar Eco TV para
evaluar otros diagnsticos
457
ALGIA PLVICA CRNICA

Algia plvica crnica (APC) se divide en algia plvica cclica (se asocia a cambios hormonales y
tambin es conocida como dismenorrea) y no cclica. Se define como un dolor plvico, de la pared anterior
del abdomen a nivel o bajo el ombligo, o de nalgas, de ms de 6 meses de evolucin y de severidad
suficiente para causar incapacidad funcional (lo que se traduce en ausentismo laboral y menor
productividad) o para requerir atencin mdica. No tiene una causa etiolgica evidente y afecta al 4% de las
mujeres.
Su origen es pobremente entendido y en ms de la mitad de los casos no se llega a un diagnstico
preciso. Frecuentemente, se acompaa de reacciones afectivas o conductuales en las pacientes que
padecen esta condicin. En algunos casos puede verse asociacin con abusos fsicos o sexuales previos. Se
ha visto que entre un 60% y 80% de las laparoscopas realizadas a pacientes con este diagnstico son
normales y que no siempre existe relacin entre los hallazgos y la sintomatologa que refieren las pacientes.
En este escenario, las causas no ginecolgicas son de gran importancia.
Etiologa de algia plvica crnica
Causas ginecolgicas
Causas gastroenterolgicas
Causas urolgicas
Causas neurolgicas y msculo-esquelticas
Causas psicolgicas
1.
Causas ginecolgicas:
Dismenorrea
Primaria: sin patologa plvica asociada
Secundaria: Asociada a patologa plvica
o Endometriosis
o Adenomiosis
o USO de DIU
o Malformaciones genitales
Dismenorrea
Edad de inicio
Primaria
Cercano a menarquia (6-12 meses
post)
Durante la menstruacin (primeros
2-3
das,
similar
entre
menstruaciones)
Patrn
Sntomas asociados
(-) Salvo los

premenstrual
Historia Clnica/Ex fsico

Respuesta
manejo
(AINES-ACO)
Normal
habitual
Satisfactoria
del
sndrome
Secundaria
Menarquia o tardamente
Prolongacin
pre
y
post
menstruacin. Empeoramiento
con el tiempo.
Localizacin variable
Otros sntomas gine y extragine
(dependientes de la apologa de
base)
Hallazgos
segn
patologa
subyacente
Subptima
458
Secundaria:
Endometriosis: afeccin en la cual el tejido endometrial en tejido
heterotopico causando dolor, sangrado irregular y posiblemente
infertilidad. Corresponde al 15% de las laparoscopas por algia
plvica crnica, no existiendo relacin entre la gravedad de la
endometriosis y el dolor generado por sta. Existe mayor
sintomatologa dolorosa cuando hay compromiso del tabique
rectovaginal (dispareunia, disquexia). En la mayora de los casos
tiene tratamiento (desde medicamentos hasta ciruga).
Adherencias: segunda en frecuencia, con una relacin ms o
menos constante entre la localizacin de las adherencias y la ubicacin del dolor. El tratamiento es
quirrgico: adhesiolisis (liberacin de adherencias).
Congestin plvica: descrita en 1954 por Taylor. Dolor explicado por la presencia de vasos varicosos del
ovario y del tero, sin sustrato antomo-patolgico claro. El diagnstico se realiza por doppler o
venografa, con tratamiento mdico (Medroxiprogesterona) o quirrgico (Embolizacin).
Salpingo-ooforitis crnica (raro)
Sndrome ovario residual (raro)
Miomas y tumores ovricos (raro)
Neoplasias: Rara causa de dolor (manifestacin tarda), puede verse en cncer endometrial (ms
comnmente asociado a metrorragia peri o postmenopusica) o de Cuello Uterino (ms comnmente
asociado a sinusorragia).
Dispareunia: es considerado dentro del grupo del algia plvica crnica. Corresponde al dolor asociado a la
actividad sexual. Existen distintos tipos:
1. Penetracin o entrada
2. Mantencin o profunda
3. Post coital
4. Mixta
Estas tres ltimas tienen evaluacin y manejo similar al algia plvica crnica de origen ginecolgico. Por su
lado, en la dispareunia de penetracin o entrada es importante examinar la vulva y vagina. En general se
asocian a patologa visible. Inflamacin (por ejemplo vulvovaginitis infecciosa o distrofia vulvar) o atrofia
(deprivacin hormonal). En este contexto se puede diferenciar el vaginismo de la vulvodinia
Vaginismo: Contraccin involuntaria de la musculatura vaginal, produciendo coito dificultoso y doloroso.
Vulvodinia: Disconfort vulvar crnico, de magnitud variable, en ausencia de causa infecciosa o
dermatolgica.
2. Causas gastrointestinales:
Sndrome de intestino irritable: constituye el 60% de la consultas por algia plvica. El diagnstico
diferencial es con enfermedad inflamatoria intestinal, Cncer de Colon enfermedad celiaca.
3. Causas urolgicas:
Sndrome uretral: miccin dolorosa (disuria) crnica sin presencia de infeccin urinaria, de darse en
postmenopusicas puede tener su origen el hipoestrogenismo, pudiendo tratarse con estrgeno
tpico. Otra causa puede ser el Cncer de Vejiga.
Cistitis intersticial: importante como causa de algia plvica crnica. Inflamacin de la pared vesical de
origen no especifico. Dolor crnico y molestias urinarias crnicas que se exacerban con el fro. Tienen
disuria sin tenesmo, con alivio de los sntomas al trmino de la miccin. Sntomas irritativos vesicales
con ausencia de ITU y litiasis. Para su tratamiento pueden usarse antidepresivos tricclicos, instilacin
con DMSO, o ciruga (en caso de sobredistencin).
459
4.
Causas neurolgicas y msculo-esquelticas:

Atrapamiento neural
Dolor miofascial
Sndrome de dolor lumbar
5.
Causas psicolgicas:
Trastornos de personalidad
Secuelas de eventos traumticos (ej.: dolor crnico)
Patologa del sueo
Somatizacin
Depresin
Los 4 diagnsticos ms frecuentes de APC son:

1) Endometriosis
2) Adherencias
3) Sndrome de intestino irritable (SII)
4) Cistitis intersticial
Diagnsticos diferenciales de Algia Plvica Crnica por sistema
Sistema
Diagnstico Diferencial
Gastrointestinal
Enfermera Celiaca, colitis; cncer de colon, EII, SII
Ginecolgicos
Adhesiones, adenomiosis, quistes anexiales, endometritis crnica,

dismenorrea, endometriosis, neoplasias ginecolgicas, miomas uterinos,
sndrome de congestin plvica, PIP
Msculo-esqueltico
Enfermedad degenerativa de disco, fibromialgia, sndrome del elevador

del ano, dolor miofascial, sndrome de dolor pelviano periparto, fracturas
por estrs
Psiquitrico/Neurolgico
Epilepsia atpica, migraa abdominal, neuralgia, depresin, patologa del

sueo, somatizacin
Urolgico
Cncer de vejiga, ITU, cistitis intersticial, cistitis por radioterapia,

urolitiasis
Otros
Fiebre mediterrnea familiar, herpes Zoster, porfiria
Evaluacin de la Paciente con Algia Plvica Crnica

En el enfrentamiento de estas pacientes, la entrevista y el examen fsico pueden ser la clave para
acotar el diagnstico diferencial y orientar los exmenes de laboratorio.
Un 40% de las mujeres que consultan por APC en atencin primaria tienen ms de 1 diagnstico.
Debido a esto, es muy importante investigar todo los factores contribuyentes relacionados a este dolor,
incluyendo factores psicolgicos, sociales y ambientales.
La mujer con APC usualmente busca:
Recibir atencin personalizada por parte su mdico
Ser tomada en serio respecto a su sntoma
Recibir una explicacin respecto a su condicin (lo que incluso puede llegar a ser ms importante
para ella que la cura)
Ser tranquilizada
Es en relacin a lo recin enumerado que para cumplir esas necesidades el mdico tratante deber
programar varias consultas para completar la evaluacin (si los medios econmicos lo permiten) y dar
orientacin y consejo a la paciente sobre lo que le sucede.
460
Historia Clnica
Debe enfocarse en la caracterizacin del dolor, y su asociacin con las menstruaciones, actividad
sexual, miccin, defecacin y si existe antecedente previo de radioterapia. Adems, como se mencion
anteriormente, al ser el maltrato fsico y el abuso sexual antecedentes asociados con APC, el mdico debe
hacer preguntas al respecto. Por su parte la depresin puede ser un diagnstico coexistente.
Red Flags que deben hacer sospechar malignidad o enfermedad sistmica grave son:
Prdida de peso inexplicada
Hematoquezia
Metrorragia perimenopusica
Metrorragia postmenopusica
Sinusorragia
El patrn del dolor tambin puede orientar el diagnstico:
APC no cclica causa msculo-esqueltica, adhesiones, SII, cistitis intersticial.
APC cclica endometriosis, adenomiosis, adherencias u otra causa ginecolgica (De diagnosticarse
una APC de patrn cclico debe interpretarse cuidadosamente porque el dolor causado por SII y cistitis
intersticial tambin puede presentar fluctuaciones en base a los niveles hormonales).
En relacin a los antecedentes remotos, deben hacer sospechar la presencia de adhesiones plvicas:
Ciruga plvica previa
Antecedentes de infecciones livianas
Uso de dispositivo intrauterino
Examen Fsico
El examen fsico puede identificar reas sensibles a la palpacin y la presencia de masas u otros
hallazgos anatmicos que ayuden a orientar el diagnstico. Sin embargo, la falta de hallazgos durante la
examinacin no descarta patologa intra-abdominal
porque muchos pacientes con examen normal
tendrn hallazgos patolgicos de hacerse una
laparoscopia subsiguiente.
El examen fsico deber hacerse
cuidadosamente y tomando el tiempo necesario
porque tanto el examen abdominal como el plvico
pueden resultar dolorosos. La palpacin externa de
la pelvis y dorso puede revelar puntos gatillo que
indiquen un componente miofascial del dolor. La
examinacin genital debe comenzar con un solo
dedo, y los puntos sensibles de la vulva y vagina
deben ser evidenciados con una trula de algodn
humedecida. A la palpacin deben buscarse
adems ndulos y masas. A continuacin se
procede con la examinacin bimanual para buscar
nuevamente nodularidad, sensibilidad a la
movilizacin cervical o falta de movilidad del tero. Finalmente, un examen rectal puede mostrar masas o
ndulos rectales o de la pared posterior del tero, o puntos sensibles del piso plvico.
Signo de Carnett: se busca cuando el paciente presenta una zona dolorosa y sensible en el
abdomen, y se hace localizando un dedo en ese punto, y solicitando al paciente que baje ambas piernas de
la camilla de examinacin manteniendo la posicin supina. En el test resulta positivo si el dolor aumenta
durante la maniobra y se asocia a etiologa miofascial del dolor. Esto podra indicar adems, que la causa del
dolor se encuentra en la pared abdominal. El dolor visceral no debiese empeorar durante esta maniobra.
461
Exmenes
Si la historia y el examen fsico no orientan al diagnstico, se debe hacer screening de cncer segn
la edad y factores de riesgos de la paciente y solicitarse un test de embarazo con subunidad -HCG en
suero, hemograma y VHS, examen de orina completo y urocultivo, y una muestra vaginal para test de
Gonorrea y Clamidia. Durante la evaluacin inicial tambin es til hacer una Eco TV para detallar masas
pelvianas o ndulos encontrados durante examen fsico y para tranquilizar a la paciente si no se encontraron
anormalidades significativas.
La RNM y el TAC no deben solicitarse de rutina, pero pueden ayudar a precisar anormalidades
encontradas en la ecografa.
Algunos urlogos utilizan el test de sensibilidad intravesical al potasio para ayudar en el diagnstico
de cistitis intersticial.
La laparoscopa se usa cuando el diagnstico permanece incierto luego de la evaluacin inicial, o
para confirmar y tratar una posible endometriosis o adhesiones.
Hallazgos de la historia clnica, examen fsico y estudios diagnsticos y sus posibles significados
diagnsticos
Hallazgo
Posible significado
Historia clnica
Hematoquezia
Neoplasia o sangrado gastrointestinal
Antecedentes de ciruga plvica, infeccin pelviana,

o uso de DIU
Dolor sin ciclicidad hormonal
Adhesiones
Dolor que flucta junto al ciclo menstrual

Metrorragia peri o postmenopusica
Adhesiones, cistitis intersticial, SII, causas msculoesquelticas

Adenomiosis, endometriosis
Cncer endometrial
Sangrado postcoital
Prdida de la peso inexplicada
Cncer de crvix, cervicitis (ej. Gonorrea, Clamidia)

Enfermedad sistmica o neoplasia
Examen fsico
Rigidez uterina al examen bimanual

Nodularidad o masas en el examen abdominal,
plvico bimanual y/o rectal
Dolor a la palpacin plvica o dorsal baja
Sensibilidad localizable en la vagina, vulva o vejiga
Signo de Carnett positivo
Endometriosis, adhesiones
Adenomiosis, endometriosis, hernias, tumores
benignos y malignos
Dolor originado en la pared abdominal o plvica
Adhesiones, endometriosis, neuralgia, vestibulitis
vulvar
Dolor miofascial, dolor originado en la pared
abdominal o plvica
Estudios diagnsticos
Examen de orina o urocultivo anormal
Cncer de vejiga, infeccin vesical
Hemograma anormal
Infeccin, enfermedad sistmica, neoplasia

(aumento o disminucin de glbulos blancos o
anemia)
Infeccin, enfermedad sistmica, neoplasia
PIP
Adenomiosis, neoplasia,
endometriosis/endometrioma
VHS alta
Test positivo para Gonorrea o Clamidia
Eco TV con alteraciones
462
Tratamiento
Debe enfocarse a la causa subyacente del dolor. En pacientes en que no se logra hacer un
diagnstico especfico, se requiere de un manejo multidisciplinario (manejo mdico, nutricional, social,
ambiental y psicolgico) con controles frecuentes. La tasa de xito del tratamiento, en globo, es de 85%.
Se sugiere indicar tratamiento mdico sintomtico de forma que a la paciente no le resulte
complejo, independiente que sea slo un antiinflamatorio.
Pese a que no hay estudios controlados prospectivos que muestren beneficios especficos para APC,
comnmente se utilizan para el tratamiento del dolor moderado PCT, AINES y Opioides. Si se necesitan
analgsicos opioides para controlar el dolor, deben utilizarse los de accin prolongada con horarios
establecidos y un plan de tratamiento similar al usado en otras condiciones de dolor crnico.
Segn un estudio reciente, el uso de Gabapentina, sola o en combinacin con Amitriptilina, puede
proveer un alivio significativo del dolor en mujeres con APC. Aunque los inhibidores de la recaptura
selectiva de serotonina no han mostrado ser efectivos en el tratamiento de APC, pueden usarse para tratar
una depresin concomitante.
En pacientes en que el dolor parece ser cclico, los tratamientos hormonales (ACO en bajas dosis,
continuas o cclicas; progestgenos o agonistas de GnRh) deben ya considerarse, incluso si la causa aparenta
ser SII, cistitis intersticial o sndrome de congestin plvica, porque estas condiciones tambin podran
responder al tratamiento hormonal.
Medicamentos para el tratamiento de Algia Plvica Crnica
Tratamiento
Descripcin
ACO combinados
Acetato de Medroxiprogesterona
Oral (Provera), 50 mg/da
Medroxiprogesterona de depsito
(Depo-Provera), 150 mg IM/3 meses
AINEs
Agonistas de GnRh (ej. goserelina)
Dispositivo de Levonogestrel Intrauterino

(Mirena)
Danazol
La evidencia avala su uso en pacientes con dismenorrea;

ningn estudio de calidad muestra beneficios en pacientes
con APC
nico medicamento avalado por la evidencia que muestra
algn beneficio en la mayora de las pacientes con APC
(excluyendo aquellas con endometriosis, dismenorrea
primaria, PIP crnico, y SII)
Estudios slo muestran beneficios en pacientes con APC
relacionada a endometriosis
Ningn estudio demuestra beneficio especfico para el
tratamiento de APC; su recomendacin se avala slo en base
a opiniones de expertos y consensos
Goserelina es efectiva para la congestin plvica y su efecto
es ms prolongado que el de la Medroxiprogesterona; se
debe monitorizar el paciente por prdida de densidad sea
Un estudio avala su beneficio en pacientes con APC
relacionada a endometriosis
Uso mximo por 6 meses; se asocia a una alta incidencia de
efectos secundarios
Dentro de las alternativas de tratamiento quirrgico estn la fulguracin de focos de endometriosis,

la seccin de adherencias, la seccin de los ligamentos tero-sacros con el fin de denervar el tero, la
neurectoma pre-sacra y la histerectoma. Sin embargo, slo la seccin de adherencias severas ha
demostrado beneficios en pacientes con APC, y la histerectoma abdominal total ha mostrado algunos
beneficios en estudios observacionales y de cohorte. La neurectoma pre-sacra y la fulguracin de focos de
endometriosis ha mostrado beneficios en el tratamiento de la dismenorrea que est centralmente localizada
en la pelvis, pero estos hallazgos no pueden ser generalizados para la APC. Como apoyo al tratamiento
quirrgico, son tiles los consejos generales de buena dieta, y el uso de AINES y/o ACO. Como
antiinflamatorio, slo el Naproxeno ha sido apoyado por la evidencia; sin embargo lo que ms se utiliza es la
Nimesulida y el cido Mefenmico.
463
Terapias basadas en la teora de neuromodulacin para el tratamiento del dolor han sido evaluadas
en estas pacientes. La estimulacin del nervio sacro y percutnea del nervio tibial han mostrado algunos
beneficios, aunque no hay grandes estudios que asesoren estos resultados. La infiltracin de los puntos de
gatillo de la pared abdominal por causas miofasciales de la APC tambin ha mostrado algunos beneficios.
Finalmente, slo los siguientes tratamientos han demostrado beneficio:
Acetato de Medroxiprogesterona oral (Provera), 50mg/da
Goserelina (Zoladex): agonista de GnRh inyectable
Manejo multidisciplinario
Asesoramiento y consejo luego de una ecografa negativa
Lisis de adhesiones severa
464
ALGORITMO: ENFRENTAMIENTO DE LA MUJER CON ALGIA PLVICA CRNICA

Tomar historia clnica y examen fsico; hacer screening de cncer apropiado
para la edad de la paciente y factores de riesgos asociados
Presencia de Signos de alarma:
- Perdida inexplicada de peso
- Hematoquezia
- Metrorragia postmenopusica
- Metrorragia perimenopusica
- sangrado postcoital
No
Si
Historia y examen fsico sugerentes de

diagnstico especfico (SII, endometriosis,
cistitis intersticial, dolor miofascial)?
Evaluacin inmediata
para neoplasia o
enfermedad sistmica
grave
No
Si
Considerar hemograma y VHS, examen de orina

completo con urocultivo, subunidad -HCG en suero
para descartar embarazo, Test para Gonorrea y
Clamidia, y Eco TV
Normal
Anormal
Evaluacin y tratamiento
especficos
Evaluar antecedentes remotos

psicosociales, ambientales, dieta, y
ofrecer apoyo psicolgico
Considerar
AINES o PCT
Evaluacin y tratamiento
especficos
Considerar adicionar acetato de

Medroxiprogesterona oral (Provera), o en
depsito (Depo-Provera); ACO
combinados; agonistas de GnRh (ej.
Goserelina), o dispositivo intrauterino de
Levonogestrel (Mirena)
Cclico
Alivio insuficiente?
Alivio insuficiente?
Dolor cclico
o no cclico?
No cclico
Considerar adicionar
Gabapentina (Neurontin) o
Amitriptilina
Alivio
insuficiente?
Considerar
laparoscopia;
adicionar opioides
como tratamiento de
dolor crnico
465

El algia plvica aguda es un dolor plvico intenso de iniciacin repentina con incremento agudo y evolucin
corta. Es una causa de consulta frecuente en los servicios de urgencia con diagnsticos diferenciales
principalmente ginecolgicos, gastrointestinales y urolgicos.
Dentro de las causas ginecolgicas es necesario descartar las asociadas a embarazo (embarazo ectpico,
sntomas de aborto, degeneracin roja de un mioma), hacindose perentorio realizar un test de embarazo.
Otras causas ginecolgicas son los tumores anexiales complicados (rotura o torsin), la endometriosis y las
infecciones (PIP). Dentro de las causas no ginecolgicas se encuentran la apendicitis aguda, la diverticulitis
aguda, la obstruccin intestinal y los clicos nefrticos. Es necesario buscar signos objetivos que justifiquen la
toma de una conducta activa (ciruga) de manejo.
El algia plvica crnica es un dolor plvico de ms de 6 meses de evolucin sin causa etiolgica evidente.
Dentro del diagnstico diferencial, lo ms importante son las causas no ginecolgicas (sndrome de intestino
irritable, cistitis intersticial, dolor msculo-esqueltico y dolor psicgeno). Las causas ginecolgicas ms
frecuentes que causan algia plvica crnica son la endometriosis, la congestin plvica y las adherencias. El
tratamiento debe ser multidisciplinario mdico-quirrgico, con tasas de xito de hasta 85%.
466
Captulo 49.
DISMENORREA Y SNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM)
DISMENORREA
e define como algia plvica crnica cclica, en relacin a los ciclos menstruales, de
ms de 6 meses de evolucin.
Su incidencia estimada es del 50% en las mujeres en edad frtil. Un estudio
sueco analiz el comportamiento de mujeres estudiantes universitarias de 19 aos,
concluyendo que el 72% padeca de dismenorrea. De stas, un 15% presentaba
limitacin de sus actividades, con un 8% de ausentismo laboral o estudiantil. Del total de mujeres estudiadas
en dicho estudio, un 38% reciba tratamiento mdico.
Existen 2 tipos de dismenorrea:
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria
1.
Dismenorrea Primaria
Corresponde a un dolor menstrual no asociado a patologa plvica demostrable clnicamente. Se
relaciona a una alta produccin de prostaglandinas endometriales en relacin a los ciclos menstruales.
Se considera una patologa cuyo diagnstico es de exclusin. En general, el cuadro clnico es de
dismenorrea intensa.
Su manejo va centrado principalmente en una buena anamnesis, examen fsico, exmenes de
laboratorio para descartar otras patologas y, finalmente, un tratamiento escalonado.
El examen fsico de las pacientes es, en la mayora de los casos, normal, pudiendo presentar
sensibilidad a la palpacin de hipogastrio inespecfico.
Tratamiento (escalonado):
Uso de AINES derivados de Fenamatos:
o 80% de xito
o cido Mefenmico 500 mg cada 8-6 h por 5 das,
durante 3-6 meses. La clave est en el uso
horario de stos. Se recomienda iniciar su uso 2
das previos al inicio de la menstruacin. Estos
AINES se caracterizan por su importante efecto a
nivel de las prostaglandinas que se producen en
el tero.
Uso de anticonceptivos orales (2-3 ciclos)
o Endometrio tipo proliferativo, bajan los niveles
de prostaglandina
En caso de fracaso del tratamiento despus de 6 meses, debe realizarse necesariamente una
laparoscopa, ya que la mala respuesta a AINES y ACO hacen poco probable que el cuadro
constituya realmente una dismenorrea primaria.
2.
Dismenorrea Secundaria
Corresponde a un dolor menstrual asociado a patologa subyacente. Por lo general se inicia aos
despus de la menarquia, ya que las patologas demoran un tiempo en aparecer. El hecho de ser secundario
se refiere a que existe una causa, no en relacin a la edad.
Existen diversos mecanismos que justifican el dolor:
Aumento de prostaglandinas
Adherencias
Contraccin uterina
467
Etiologas:
Endometriosis: focos de endometrio ectpico. Tpico en mujeres
jvenes sin hijos.
o Es la causa ms frecuente
o Representa el 40% de las laparoscopas por algia plvica
crnica cclica
Adenomiosis: presencia de focos de endometrio en el espesor del
miometrio. Se da con frecuencia en mujeres multparas con varias
cesreas
o Especialmente en mayores de 40 aos
Malformaciones genitales: por ejemplo un tero bicorne, que con el
tiempo produce reflujo y finalmente endometriosis. Esta patologa
podra generarse desde la menarquia.
DIU: el tero reacciona con inflamacin ante la presencia de un
cuerpo extrao
Enfoque teraputico:
Manejo mdico. El mismo que se describi para dismenorrea primaria
Fracaso de tratamiento mdico tiene indicacin de ciruga precoz
Tratamiento especfico segn patologa
SINDROME PREMENSTRUAL
Sndrome premenstrual
Problema reconocido en la literatura hace cientos de aos, incluso con pensamientos mgicos y
brujeras. Slo 1983 reconocido como entidad mdica. Afecta al 40-50% de las mujeres en edad frtil. Se
debe diferenciar siempre con trastornos del nimo y ansiedad.
Actualmente, no est clara su fisiopatologa, sin embargo se cree que podra estar influenciada por
los cambios fisiolgicos en relacin a la ovulacin y un mal funcionamiento en la regulacin de
neurohormonas y neurotransmisores. Esto a raz de que existe una relacin temporal de los sntomas con el
ciclo menstrual. Es precisos que haya ovulacin y formacin de cuerpo lteo para el desarrollo de SPM
Para su desarrollo se requiere de un eje H-H-O activo. La fluctuacin normal de las hormonas del
ciclo gatillaran eventos bioqumicos tanto en el cerebro como en la periferia que desencadenaran los
sntomas en mujeres predispuestas. Datos iniciales sugieren que hay concentraciones anormales de
metabolitos de la progesterona (pregnenolona y alopregnenolona). Los eventos endocrinos gatillantes
ocurriran temprano en la fase ltea.
Se caracteriza por sntomas emocionales y fsicos, que se manifiestan durante la fase ltea del ciclo
menstrual p justo antes del sangrado y cesan con el flujo menstrual o justo antes. El cuadro clnico involucra
sntomas somticos, emocionales y del comportamiento. Puede o no generar incapacidad para el
funcionamiento cotidiano.
Estas mujeres son ms suceptibles a presentar nimo negativo y sntomas fsicos ante
concentraciones normales de esteroides sexuales.
Criterios:
-Sntomas en fase ltea o justo antes de la menstruacin y que cesan con flujo menstrual o antes.
Presencia de 1 o ms de los siguientes sntomas (fsicos o psicolgicos)
Malestar psicolgico
Edema y aumento de peso
Sensibilidad mamaria
Temblor de extremidades
Calambre o dolor
468
Baja concentracin
Trastorno del sueo
Cambios del apetito
Manejo SPM
Cambios en el estilo de vida y alimentacin (no existen estudios controlados sobre efectividad con
cambios en los hbitos de alimentacin). Posiblemente el aumento en la ingesta de hidratos de
carbono aumente la disponibilidad de triptfano, llevando un aumento en la sntesis de serotonina.
o Restriccin de sal, cafena y dieta sana
Ejercicio fsico y reduccin de estrs. El ejercicio fsico tiene un efecto beneficioso en la
sintomatologa de SPM. Principalmente atena estado anmico depresivo y retencin hdrica.
Diario de sntomas: Se les pide que expliciten sus sntomas; esto permite darles frmacos segn los
sntomas registrados
Tratamiento de sntomas fsicos
Edema: espironolactona
Cefalea: AINE, Paracetamol
Fatiga e insomnio: suspender caf
Sensibilidad mamaria: Vitamina E, Espironolactona ltea
Sndrome Disfrico Pre-Menstrual (SDPM)

Cuadro similar al SPM que se diferencia por presentar
sntomas premenstruales severos, predominando los sntomas
anmicos y una disfuncin grave de roles en relaciones
interpersonales. Tiene una prevalencia del 3-8%. Tanto el SPM
como el SDPM son diagnsticos de exclusin, presentndose
como cuadros de evolucin cclica y predecible, con un inicio en
la fase ltea y una posterior remisin con la menstruacin.
Existe un predominio de sntomas anmicos y
disfuncin grave de roles en las relaciones interpersonales. Se
cree que existira una interaccin compleja entre esteropides
sexuales ovricos y neurotransmisores centrales.
Esteroides sexuales en SNC
Estrgenos
o Potencian diversos sistemas neurotransmisores: acetilcolina, norepinefrina, serotonina,
dopamina entre otros
Progesterona
o Metabolitos de progesterona: pregnenolona y alopregnenolona tienen potente efecto
GABA rgico. Drogas activadoras de GABA inducen estado de nimo negativo, irritabilidad
y agresividad.
Mujeres con SPM: alteraciones en configuracin de subunidad GABA a y actividad GABA
rgica.
Neurotransmisores en SDPM
Sistema Serotonina
o Superposicin entre sntomas de SPM y disminucin en la transmisin de 5HT
o Funcin serotoninrgica alterada en fase ltea en mujeres con SPM
469
Criterios: (CIE10 descrito actualmente en el DSM V)

-Sntomas en fase ltea o justo antes de la menstruacin y que cesan con flujo menstrual o antes.
A Mayora de ciclos menstruales del tlimo ao > o igual a 5 sntomas durantes la semana previa a
la menstruacin, remisin total los primero das de sta.
o nimo deprimido o desesperanza *
o Ansiedad o tensin *
o Labilidad emocional *
o Irritabilidad *
o Disminucin inters para actividades
o Dificultad de concentracin
o Prdida de energa
o Alteracin del apetito
o Alteracin patrndel sueo
o Sensacin de prdida de control, de estar sobrepasada
o Sntomas fsicos (cefalea, mastalgia, sensacin bultuosa, otros)
* Tienen que estar presentes
B Sntomas interfieren con el trabajo, estudio, actividades sociales habituales y relaciones
interpersonales
C Los sntomas no son la exacerbacin de otra patologa psiquitrica (depresin, trastorno de la

ansiedad)
D Criterios A,B y C deben ser confirmados por registro de sntomas en 2 ciclos consecutivos
Psiquitrico
Depresin Mayor
Distimia
Ansiedad generalizada
Desorden de pnico
Trastorno bipolar
Mdico
Anemia
Enfermedad Autoinmune
Hipotiroidismo
Diabetes
Endometriosis
Manejo SDPM
Cambios de estilo de vida y otras medidas mencionadas en manejo de SPM
Suplementos
o Aceite de Primrose (rosa del atardecer): 1 cucharada cada 12 h
o Suplementacin con calcio
o Magnesio 250 mg*
o Vitamina B6 50 mg*
*No est recomendado su uso
Frmacos:
o Antidepresivos serotoninrgicos
Terapia farmacolgica de primera lnea para SDPM severo
IRSS: citalopram, escitalopram, fluoxetina y sertralina (diarios o slo en fase
lutea todos los meses)
SNRI: venlafaxina (mejora en sntomas fsicos y psicolgicos)
Mejora de sntomas depresivos 3-4 semanas
Efectos adversos : nuseas, insomnio, cefalea y baja lbido
470
o
o
Antiprostaglandnicos y diurticos para los sntomas

Supresin de ovulacin
ACO (EE/progestinas) pocos estudios clnicos randomizados han demostrado eficacion
de ACO combinado para manejo de SPM. Pero donde ms se ha visto efecto es con el
uso combinado de EE ms clormadinona o EE ms drospirenona
Anlogos GnRH: son efectivos en sntomas fsicos y de comportamiento. Dosificacin
similar a tratamiento de endometriosis. Duracin 6 meses. Efectos adveroso:
sindrome climatrico y deterioro de masa sea.
Ooforectoma bilateral: SDPM grave en intratable, paridad cumplida. Idealmente si no
es posible anticipar la menopausia. Se debe realizar consejera sobre los pro y contras.
Se recomienda cuando existe intolerancia a los IRSS con una previa prueba de
supresin ovrica.

La dismenorrea es un dolor pelviano cclico, relacionado con la menstruacin. La dismenorrea es primaria si
no existe una patologa pelviana que explique el dolor; en su tratamiento son tiles los AINES y los
anticonceptivos hormonales. La dismenorrea secundaria es aquella que se origina en una patologa pelviana
demostrable. El tratamiento es, en este caso, el tratamiento especfico de la patologa subyacente. La causa
ms frecuente de dismenorrea secundaria es la endometriosis pelviana.
El sndrome premenstrual es un trastorno del nimo relacionado con la fase ltea. Su manejo habitual es con
medidas generales, y se estima que los anticonceptivos orales pueden aliviar parcialmente las molestias. Los
casos ms severos requieren manejo farmacolgico con antidepresivos (Fluoxetina o Sertralina).
471
Captulo 50.
ENDOMETRIOSIS
ondicin crnica definida como la presencia de glndulas y estroma endometrial en

un lugar distinto al endometrio, con mayor frecuencia en la cavidad plvica,
incluyendo ovarios, ligamentos tero sacros, y el saco de Douglas.
Actualmente es una enfermedad muy prevalente, llegando a constituir el
10% de la consulta ginecolgica general. Su prevalencia en mujeres asintomticas es
de 2 a 50%, dependiendo del criterio diagnstico usado y la poblacin estudiada. As en mujeres en edad
frtil su prevalencia es de aproximadamente 5-10%, en mujeres
en las que se realiz esterilizacin quirrgica (Pomeroy), la
prevalencia encontrada en la laparoscopia fue de 1-7%, en
mujeres con dismenorrea su prevalencia es de 40 a 60%,
encontrndose en un 50% de las adolescentes sometidas a
laparoscopia por algia plvica y en mujeres subfrtiles la
prevalencia encontrada es de un 20 a 30%, alcanzando incluso
un 50% de las mujeres sometidas a laparoscopia por
infertilidad.
Segn un estudio de cohorte de mujeres asistiendo a
una clnica de planificacin familiar, la edad de diagnstico ms
Endometriosis Ovrica
comn es alrededor de los 40 aos.
Causas de la Endometriosis
Se piensa que mltiples factores estaran involucrados en el origen de esta condicin, siendo la
explicacin ms aceptada para la endometriosis plvica la Teora de Sampson, que propone que durante
cada ciclo, parte del flujo menstrual refluye hacia la cavidad abdominal durante la menstruacin. Por
150.000 aos, las mujeres prcticamente no presentaban reglas (y la endometriosis no exista) debido a que
desde la menarquia hasta la muerte se embarazaban y daban lactancia de forma continua. Con los aos y el
desarrollo, la sociedad ha ido cambiando y la maternidad se ha ido postergando. Esto ha dado tiempo para
que aparezcan enfermedades que antes no existan como la endometriosis
Se cree que otros factores involucrados
seran la cantidad y calidad de clulas endometriales,
fallas de mecanismos inmunolgicos (una
disminucin en la actividad de las clulas NK y un
aumento en la concentracin de macrfagos en las
zonas de implante), la angiognesis, y la produccin
de anticuerpos contra clulas endometriales
(alteracin inmunolgica).
Existen registros de depsitos en sitios distantes
como el ombligo, la cavidad pleural, e incluso el
cerebro que podran originarse a partir de clulas
embrionarias remanentes (metaplasia celmica).
Endometriosis Peritoneal
Presentacin Clnica
Sntomas comunes incluyen dismenorrea (que suele iniciarse aos posteriores a la menarquia) y
dolor plvico crnico (en conjunto se presentaran en 40-60% de los casos), dispareunia, e infertilidad (la
cual es proporcional a las alteraciones anatmicas producidas por esta enfermedad).
Sin embargo, su presentacin clnica es variable, y mientras algunas mujeres experimentan una serie de
sntomas severos, otras son asintomticas. Es as que los hallazgos laparoscpicos no siempre se
472
correlacionan con los sntomas. Sin embargo, se ha observado que la severidad de los sntomas y la
probabilidad de diagnstico aumentan con la edad (en un policlnico de embarazo de adolescentes la
prevalencia es cercana a 0). Otros sntomas que pueden estar presentes en esta enfermedad son la disuria,
disquexia durante las reglas (catamenial) y la presencia de una masa anexial.
Presentaciones comunes de endometriosis
Sntoma
Alternativas diagnsticas
Dismenorrea
Adenomiosis; fisiolgico
Dispareunia
Problemas psicosexuales; atrofia vaginal
Disuria
Cistitis
Disquexia catamenial
Constipacin; fisuras anales
Dolor pelvico crnico
SII; dolor neuroptico; adhesiones
Dolor crnico dorsal baja
Contractura muscular
Masas anexiales
Quistes ovricos benignos y malignos; hidroslpinx
Infertilidad
Inexplicada (asumiendo ovulacin normal y semen dentro de

parmetros normales)
Otros diagnsticos diferenciales que deben tenerse en cuenta en mujeres en edad reproductiva son:
Proceso inflamatorio pelviano
Complicaciones tempranas del embarazo
EE
Torsin de quiste ovrico
Apendicitis
Factores de Riesgo
Se relacionan con la exposicin a la menstruacin: menarquia temprana y menopausia tarda,
nuliparidad, ciclos cortos, menstruaciones prolongadas, malformaciones Mullerianas. Tambin se ha visto un
aumento en la prevalencia de esta enfermedad en mujeres altas y flacas y en mujeres con familiares de
primer grado con esta condicin. Por el contrario, el uso de ACO es un factor protector.
Tipos de Endometriosis: Existen 3 tipos de endometriosis nativa: la peritoneal, la ovrica y la profunda del
tabique recto-vaginal. Adems existe una endometriosis iatrognica, poco frecuente, con implantes en la
cicatriz de la episiotoma o de una cesrea.
1.
Endometriosis peritoneal
Constituida por focos de endometriosis en la superficie peritoneal, con un predominio de tejido
glandular (90%). Existen lesiones peritoneales rojas
(activas), blancas (cicatrices) y negras (hemorragia
antigua, hemosiderina).
El principal sntoma es la dismenorrea,
generada tanto por los focos activos de
endometriosis como por las adherencias y cicatrices
formadas por la inflamacin peritoneal. Tiene una
alta interferencia con la fertilidad de las pacientes
dada por la destruccin de vulos y
espermatozoides, por la reaccin inflamatoria y por
la obstruccin tubaria generada por las adherencias
473
plvicas. Su recurrencia posterior al tratamiento es moderada y el Ca-125 (marcador tumoral y de

inflamacin peritoneal) se encuentra elevado en la mayora de los casos (> 35 IU/ml).
La teora de su origen es el reflujo masivo del flujo menstrual en una mujer con una permisividad
inmunolgica particular.
2.
Endometriosis ovrica (endometrioma)

Quiste ovrico de contenido lquido de color achocolatado (90%) dado por la presencia de hemosiderina
secundaria a hemorragia antigua atrapada dentro del ovario.
Corresponde a un tipo de endometriosis que genera
pocos sntomas cuando es aislada. Si duele, en general, est
asociada a endometriosis peritoneal. Tiene mala respuesta
al tratamiento mdico (AINES, ACO) -aunque puede
lograrse alivio clnico temporal- y una alta recidiva post
ciruga. La interferencia de los endometriomas con la
fertilidad de las pacientes es mediana. El Ca-125 est
moderadamente elevado, ya que las lesiones son
intraovricas. Si est muy elevado se debe sospechar
coexistencia de endometriosis peritoneal y descartar cncer
epitelial ovrico.
La teora ms aceptada de su origen es que existen
focos de endometrio en la superficie del ovario que, en un
contexto de permisividad inmunolgica, se invaginan ante la presencia de soluciones de continuidad (ej.:
luego de la ovulacin). Rara vez producen torsin ovrica. Suelen localizarse retrouterino hacia el fondo de
saco de douglas (kissing ovaries).
3.
Endometriosis del tabique recto-vaginal

Constituida por un foco de endometriosis profunda, retroperitoneal, entre la superficie anterior del
recto y la pared posterior de la vagina, con un predominio de tejido fibroso (90%): fibroblastos y colgeno.
Segn lo localizacin precisa se clasifican en Donnez Tipo I, II y III
Es una endometriosis muy sintomtica que produce dismenorrea, algia plvica crnica, dispareunia
profunda y disquexia catamenial, con mala respuesta a tratamiento mdico. El Ca-125 no se eleva, pues se
trata de una lesin extraperitoneal. Esto hace que prcticamente no interfiera con la fertilidad de las
pacientes. El nico tratamiento disponible para este tipo de endometriosis es el quirrgico, con una baja
tasa recidiva.
La teora ms aceptada de su origen es que en esa zona quedan clulas totipotenciales que, en el
contexto de labilidad inmunolgica y ambiental, se desarrollan y forman estos focos sin ningn contacto con
el exterior. Se consideran lesiones congnitas, por lo tanto al extirparlas su recurrencia es baja.
474
4.
Endometriosis en otros sitios

Durante una cesara, al sacar la placenta,
algunos focos de endometrio quedan implantados
en la herida. Esta forma de endometriosis se
concidera iatrognica, produce dolor en la zona
afectada durante la regla y su tratamiento es
quirrgico.
Evaluacin Diagnstica
1. Anamnesis
Buscar sntomas clsicos (dismenorrea
secundaria, dispareunia, disquexia e infertilidad) y
su relacin con la menstruacin. En general no
Endometriosis en una cicatriz de cesrea
existe relacin entre la magnitud de los sntomas y
la magnitud de la enfermedad. Permite orientar el examen fsico y el estudio de laboratorio.
2. Examen fsico
La endometriosis se ve y se toca. Los focos se ponen rojos y azules durante la menstruacin, por lo
que la mayor sensibilidad del examen fsico es durante este perodo. Siempre hay que evaluar si existen
cicatrices en el fondo de saco vaginal a la especuloscopa y tacto vaginal, o si existen puntos sensibles a la
palpacin en el frnix posterior o los anexos. El tero se puede encontrar en retroversin fija y puede ser
doloroso a la palpacin. Se pueden palpar tumores anexiales retrouterinos fijos (correspondientes a
endometriomas). La presencia de un ndulo en el tabique recto-vaginal se evala presionando el frnix
posterior y tensando los ligamentos tero-sacros durante el tacto vaginal (no es necesario realizar un tacto
recto-vaginal).
3. Exmenes de laboratorio
El Ca 125 puede estar elevado en la endometriosis, pero no tiene valor diagnstico ni de
seguimiento. Adems, no se eleva en la endometriosis del tabique recto-vaginal y puede elevarse en
circunstancias fisiolgicas como la menstruacin. En suma no hay un estudio de laboratorio especfico para
esta patologa.
4. Imgenes
El diagnstico definitivo de endometriosis se obtiene por biopsia o por visualizacin directa de
lesiones va laparoscpica. Debido a esto, las imgenes no son el estndar diagnstico, sin embargo pueden
contribuir en la sospecha diagnstica.
Ultrasonografa transvaginal: Estudio de imagen con muy buen rendimiento para el diagnstico de
endometrioma de los ovarios (hallazgo de tumor qustico de contenido denso con aspecto de vidrio
esmerilado), los que comnmente estn juntos en la cara posterior del tero (kissing ovaries). En
manos de especialistas podra incluso verse endometriosis a nivel de tabique rectovaginal, lo cual no es
usual de ver en una ecografa transvaginal de rutina.
Ultrasonografa trans-rectal: Es una buena alternativa
para el diagnstico de los ndulos del tabique
rectovaginal. Sin embargo es molesta para las pacientes y
requiere un operador entrenado. Es una alternativa
barata para la RNM.
Enema de doble contraste: Es un mtodo diagnstico de
uso excepcional. Es mejor que la colonoscopa en casos en
que se sospecha compromiso rectal (disquexia,
hematoquezia catamenial). Permite programar una
ciruga conjunta con coloproctologa.
TAC: No es un mtodo diagnstico til para la
endometriosis.
Endometrioma visin x ECO
RNM: Su uso es excepcional, debido a su alto costo y
porque no cuenta con evidencia slida que justifique su
uso. Sin embargo, tiene muy buena correlacin con la laparoscopa y es til para tomar decisiones
475
quirrgicas. Se usa principalmente para identificar depsitos retroperitoneales. Sin embargo la

retroversin uterina, un endometrioma, y las estructuras intestinales pueden enmascarar pequeos
ndulos.
5. Laparoscopa
Es considerada el estudio gold-standard de esta patologa y es el nico procedimiento diagnstico
confiable para descartar una endometriosis. La laparoscopa favorece la aproximacin diagnstica
(visualizacin y toma de biopsia) y teraputica en un solo tiempo quirrgico. Durante su realizacin es
necesario ser metdico en la exploracin y correlacionar lo que se ve con la clnica. La endometriosis del TRV
puede parecer mnima, pudiendo existir ndulos que no se ven fcilmente en la primera aproximacin. Es
importante registrar con un buen dibujo de la anatoma plvica en el protocolo operatorio.
476
Indicacin de laparoscopa
Dado que muchas mujeres experimentan dismenorrea (entre un 60 a 70%), este procedimiento no est
recomendado a menos que existan otras manifestaciones que indiquen endometriosis. Algunas mujeres
requerirn de mayor investigacin para orientar el manejo. Para adolescentes que se presentan con
dismenorrea, se recomienda como primer enfrentamiento la prescripcin de AINES y ACO; y si con estos
medicamentos no hay un alivio significativo del dolor, se debe hacer un estudio ms acabado, en el que se
incluye la laparoscopia.
Otras indicaciones de laparoscopa incluyen:
Dolor severo por varios meses
Dolor que requiere tratamiento sistmico
Dolor que traduce en ausentismo laboral o escolar
Dolor que requiere admisin al hospital
Hallazgo en imagen de endometrioma y de endometriosis en tabique recto-vaginal
Tratamiento de la Endometriosis
El tratamiento de la endometriosis es complejo, multidisciplinario y crnico, pudiendo ser
determinante de secuelas, gastos y problemas mdicos legales. Sin embargo, a diferencia de lo que se saba
aos atrs, el tratamiento puede ser exitoso.
El tratamiento debe ser escalonado, sobre todo si no se encuentran hallazgos en el examen fsico ni
en la ecografa. Inicialmente, el tratamiento es sintomtico (ej.: AINES). Si ste fracasa, lo ms probable es
que se trate de una endometriosis peritoneal difusa y haya que realizar una laparoscopa. Si al examen fsico
se encuentra un tumor anexial fijo o un ndulo del tabique recto-vaginal o la ecografa muestra imgenes
sugerentes de endometrioma, la laparoscopa debera ser la aproximacin inicial.
1. Tratamiento sintomtico: orientado a controlar la dismenorrea.
Manejo del dolor sin diagnstico (dismenorrea primaria o secundaria):
Consejos de dieta, uso de AINES y/o ACO (disminuyen solo la dismenorrea):
o Naproxeno (apoyado por la evidencia)
o Nimesulida o cido Mefenmico (recomendados).
Manejo del dolor con diagnstico por biopsia (dismenorrea secundaria), no debe ofrecerse a mujeres
intentando concebir:
o AINES (Naproxeno)
o Supresin hormonal (anlogos de GnRh): utilizar por hasta 3 meses por los riesgos de una
menopausia inducida con bochornos, osteoporosis, sequedad vaginal, etc. Se puede utilizar por
hasta 2 aos si se le adicionan estrgenos para evitar los efectos adversos (add-back).
o Progesterona: de forma continua disminuye las reglas o incluso las suprime. Presenta efectos
adversos como aumento de peso, retencin de lquido, dolor mamario y depresin con aumento
del riesgo de suicidio.
o Danazol: aumenta el vello corporal (bigote).
o Mirena (DIU medicado con hormonas): Induce
amenorrea en hasta un 95% de las usuarias,
siendo exitoso para controlar el dolor y disminuir
la reaparicin de endometriosis postquirrgica.
Idealmente no utilizar en mujeres nulparas por el
riesgo de PIP.
o Embarazo: por las altas dosis de progesterona, es
el mejor medicamento para aliviar el dolor de la
endometriosis.
* Los tratamientos hormonales suprimen la actividad
ovrica y las menstruaciones, y atrofian los implantes
de endometriosis. Sus eficacias en el alivio del dolor
durante el tratamiento son similares, y son los
efectos secundarios un factor importante a considerar al escoger un tratamiento
477
Tratamiento mdico de endometriosis

Medicamento
Mecanismo de
accin
Duracin
recomendada de
tratamiento
Efectos adversos
Notas
Acetato de
Medroxiprogesteron
ay otros
Progestgenos
Supresin
ovrica
A largo plazo
Aumento de peso, retencin

de lquido, acn, sangrado
menstrual irregular, cambios
de humor, disminucin de
libido, dolor mamario,
depresin
Puede usarse en
presentacin
oral o en
inyeccin IM o
subcutnea
Danazol
Supresin
ovrica
6-9 meses
Aumento de peso, retencin

de lquido, acn, hirsutismo,
erupcin cutnea,
ocasionalmente voz ms
grave
Produce
alteracin del
perfil lipdico;
actualmente su
uso es
infrecuente
ACO
Supresin
ovrica
A largo plazo
Nuseas, cefalea
Pueden
utilizarse para
evitar las
menstruaciones
tomando cajas
consecutivas
y/o saltndose
las pldoras
placebo
Anlogos de GnRh
Supresin
ovrica por
inhibicin
competitiva:
los niveles de
estrgeno
3-6 meses
Inyectable o en
spray nasal
Dispositivo
intrauterino de
Levonogestrel
Supresin
endometrial;
supresin
ovrica en
algunas mujeres
A largo plazo,
pero cambiar
cada 5 aos en
mujeres menores
de 40 aos
Sntomas por
hipoestrogenismo:
menopausia smil (ej.
bochornos),
desmineralizacin sea por
uso crnico
(ambos reversibles al
suspender el tto)
Sangrado irregular, riesgo de
PIP en nulparas
Tambin reduce
el flujo
menstrual
2.
Tratamiento complementario a la ciruga: slo hay un estudio respecto a su beneficio en la ciruga, y

an no existe evidencia de una diferencia en la dificultad de la ciruga en mujeres que han recibido el
tratamiento hormonal preoperatorio.
Anlogos de GnRh*: son de uso excepcional, usndose, habitualmente, previo a una segunda ciruga (una
vez que ya tengo el diagnstico con biopsia), con el fin de facilitar la tcnica quirrgica en casos severos
y/o de difcil respuesta.
478
ACO*: recomendados posterior al diagnstico en esquema bimensual o trimensual (sin descanso),

porque disminuye la cantidad de menstruacin y de reflujo, con lo que disminuye la chance de
recurrencia.
*luego de una ciruga conservadora no existe evidencia de alivio del dolor con estos tratamientos
hormonales postoperatorios (ni con Danazol, ni acetato de Medroxiprogesterona) luego de 24 meses
despus de la ciruga. Sin embargo, los estudios a la fecha son pequeos y el seguimiento es insuficiente
como para descartar un posible beneficio.
Mirena: DIU recomendado en pacientes multparas. En un estudio, slo el 10% de las mujeres que usaron
Mirena despus de la ciruga para endometriosis tuvo dismenorrea moderada o severa en comparacin
con un 45% de las mujeres que slo fueron sometidas a ciruga. En un ensayo clnico de 32 mujeres con
endometriosis, Mirena tuvo una efectividad similar a los anlogos de GnRh, pero su potencial como
tratamiento a largo plazo hace que este sea un tratamiento ms ventajoso si la mujer no desea
embarazarse.
As, pese a que la evidencia an no avala claros beneficios del tratamiento mdico complementario,
igualmente se recomienda ofrecerlo a mujeres a tratar quirrgicamente.
3.
Tratamiento quirrgico: lo ideal es la laparoscopa pues permite el diagnstico y tratamiento en un solo

procedimiento.
La escisin quirrgica de la endometriosis resulta en una mejora del dolor y de la calidad de vida
luego de 6 meses, en comparacin con la laparoscopa diagnstica por s sola. Sin embargo, alrededor
de un 20% de las mujeres no reporta mejora luego de la ciruga.
Endometriosis peritoneal:
o Escisin, reseccin o ablacin de las lesiones: es posible realizarla mediante reseccin cruenta
(con tijera) del peritoneo, mediante fulguracin bipolar o con vaporizacin lser.
o LUNA (ablacin de inervacin uterina): no ha demostrado ser de utilidad, aunque existe evidencia
limitada de posible beneficio con la neurectoma presacra.
Endometriosis ovrica:
o Quistectoma: la evidencia actual demuestra que es el tratamiento ideal (por sobre drenaje y
ablacin), pues tiene una menor tasa de recurrencia, menor dolor a largo plazo, y mayor
probabilidad de embarazo espontneo subsiguiente (aunque no hay evidencia, este
procedimiento podra remover tejido normal resultando en una disminucin de la reserva
ovrica). La tcnica incluye la liberacin del ovario de su fosita, con ruptura espontnea del
endometrioma. Se debe utilizar la abertura espontnea del quiste y desde esta buscar un plano
adecuado de diseccin utilizando tres pinzas. Siempre debe indicarse en lesiones mayores a 3 cm.
El mayor problema es que estara asociado a disminucin de la reserva ovrica, por eso se
recomienda manejo en manos de expertos.
o Fulguracin: en caso de endometriomas muy chicos (menores de 2 cm).
o Ciruga en dos tiempos: en caso de endometriomas muy grandes (mayores de 8 cm), con el fin de
preservar el tejido ovrico sano.
*la recurrencia de endometrioma inevitablemente implica otra ciruga
Endometriosis del tabique recto vaginal:
o Tratamiento mdico: no sirve y slo tiene validez para manejo del dolor (dismenorrea, dolor
plvico y dispareunia) y de embarazo futuro. Un estudio que compar estrgenos y progesterona
combinados v/s bajas dosis de progesterona en 90 mujeres con endometriosis rectovaginal,
report una reduccin substancial a los 12 meses en todos los tipos de dolor sin mayores
diferencias entre los grupos. Ms an, 2/3 de las pacientes estaban satisfechas con estos
resultados.
Reseccin del ndulo: slo en las pacientes sintomticas o con vaginas estenticas. La ciruga debe ser
radical (extirpar el ndulo en su totalidad) y realizada por equipos de gineclogos experimentados
(presenta desafos por el acceso y la posibilidad de daar el intestino). La tcnica quirrgica incluye
incisiones en el peritoneo para lateralizar el urter y una incisin en el espacio para-rectal para aislar el
recto (se desciende para que vuelva a su lugar original) y poder resecar la lesin. Esta ciruga tiene
buena respuesta desde la parte de vista sintomtica, sin embargo, es importante recordar que este tipo
479
de enfermedad no altera la fertilidad de la paciente, y la ciruga misma pudiese tener un rol en

disminuirla (Sin embargo al ser un procedimiento laparoscpico esta posibilidad es baja).
Recurrencia post ciruga: es comn, e incluso en manos de cirujanos laparoscopistas experimentados;
la tasa acumulativa de recurrencia luego cinco aos es cercana al 20%. Otro estudio report que la
recurrencia de dismenorrea sera de al menos 1/3 de las mujeres en el 1 ao post ciruga de pacientes que
no recibieron tratamiento complementario.
Recurrencia general: la tasa acumulativa a 5 aos de recurrencia luego de tratamiento mdico o
quirrgico es de un 20-50%. El tratamiento mdico a largo plazo (con o sin ciruga) podra tener el potencial
de reducir las recurrencias; pero la evidencia an es escasa.
Curso Natural de la Endometriosis
El conocimiento del curso natural de la enfermedad es difcil de estudiar, debido a que requiere de
la repeticin de la laparoscopia exploratoria. Dos estudios en los cuales esto se llev a cabo luego de
tratamiento con placebo, reportaron que a los 6-12 meses en hasta un tercio de las mujeres los depsitos
endometriales se haban resuelto espontneamente; en cerca de la mitad se haban deteriorado, y en el
grupo restante se mantenan sin cambios.
Endometriosis y Fertilidad
Pese a que el manejo del dolor pudiese ser el problema inmediato ms importante, las implicancias
a largo plazo en la fertilidad no deben ser dejadas de lado.
Una revisin sistemtica de tratamiento mdico para mujeres con endometriosis e infertilidad no
encontr evidencia de beneficio, de modo que el tratamiento mdico no se recomienda para mujeres
intentando embarazo.
Una revisin sistemtica de tratamiento laparoscpico para la endometriosis en mujeres infrtiles
mostr una mejora de la tasa de embarazo entre 9 a 12 meses despus de la ciruga. Una segunda revisin
sistemtica de reseccin laparoscpica comparada con ablacin de endometrioma report un aumento de 5
veces en la tasa embarazo en el grupo de reseccin laparoscopica.
Actualmente existe preocupacin respecto a la reserva ovrica en mujeres que han sido sometidas
a reseccin laparoscpica. La Sociedad Europea para la Reproduccin Humana y Embriologa recomienda
ciruga si el endometrioma es mayor a 4 cm.

La endometriosis se define como la presencia de glndulas y estroma endometrial en un lugar distinto al
endometrio, existiendo 3 tipos de endometriosis nativas: endometriosis peritoneal, ovrica y del tabique
recto-vaginal. Las formas de presentacin de la endometriosis son claramente distinguibles entre s,
requiriendo una alta sospecha clnica. El diagnstico se fundamenta en una buena anamnesis, un examen
fsico ginecolgico dirigido y el uso racional de imgenes.
Es til orientar el tratamiento segn el tipo de presentacin de la enfermedad, siendo el tratamiento mdico
de mucha utilidad si se pondera su duracin y sus riesgos. La biopsia de las lesiones endometrisicas se hace
indispensable para justificar la morbilidad de tratamientos futuros. El tratamiento ideal es el que se realiza al
momento del diagnstico, con fulguracin de los focos peritoneales y quistectoma de los endometriomas.
La reseccin del ndulo del tabique recto vaginal se justifica en algunos casos, pero requiere de centros
especializados, para no operar mltiples veces a la paciente. Cuando se hace el diagnstico de
endometriosis compleja, siempre es mejor derivar.
480
Captulo 51.
VAGINITIS AGUDA Y CERVICITIS
GENERALIDADES
l flujo genital patolgico constituye el motivo de consulta ms frecuente en

ginecologa. Puede ser secundario a infeccin, inflamacin o irritacin, existiendo
una asociacin frecuente con infecciones de transmisin sexual (ITS) y con procesos
inflamatorios plvicos (PIP).
En este captulo revisaremos las causas ms frecuentes de descarga vaginal
o leucorrea (vaginosis, vulvovaginitis mictica y Trichomoniasis) y las causas ms frecuentes de cervicitis
(Clamidia y Gonorrea).
Flora Vaginal Normal
Los Lactobacilos son las bacterias predominantes en el tracto vaginal y son quienes regulan su flora
normal. Estas bacterias fabrican cido lctico, el que mantiene el pH vaginal normal entre 3,8 a 4,5, e
inhiben la adherencia de otras bacterias a las clulas epiteliales de la vagina. Aproximadamente un 60% de
las cepas de Lactobacilos vaginales producen perxido de hidrgeno, el cual inhibe el crecimiento de otras
bacterias e, in vitro, destruye al virus VIH. Por otra parte el estrgeno estimula la colonizacin por
Lactobacilos mediante la estimulacin de clulas epiteliales vaginales para que stas produzcan glicgeno, el
cual se degrada a glucosa y acta como substrato para esta bacteria.
Pese a que el Lactobacilo es la bacteria predominante en la flora vaginal, tambin hay otras
presentes en esta, incluyendo cepas de Estreptococo, bacterias Gram negativas, Gardnerella Vaginalis, y
anaerobios. Cndida Albicans tambin puede ser encontrada en la flora normal, como agente comensal en
un 10 a 25% de mujeres asintomticas.
LEUCORREA POR VAGINITIS AGUDA
El diagnstico certero y el tratamiento eficaz de la vaginitis aguda es de gran importancia dado que
los sntomas asociados a vaginitis pueden causar estrs importante, y resultar en ausentismo laboral y
alteracin de la autoestima de quien la padece. Adems, las mujeres con vaginosis bacteriana y
Trichomoniasis tienen un aumento en el riesgo de infeccin por VIH, lo que se explica porque la poblacin
de Lactobacilos en la flora disminuye y aumenta la inflamacin (este aumento del riesgo es independiente
de factores conductuales).
I.
Vaginosis Bacteriana
Es la causa ms frecuente de vaginitis aguda, no corresponde a una ITS, y representa un 15 a 50%
de los casos de leucorrea en mujeres asintomticas, dependiendo de la poblacin estudiada.
La vaginosis se produce por un desbalance de la flora bacteriana, con reduccin del predomino
normal de los lactobacilos. Esto conduce a una disminucin del perxido de hidrgeno, aumento del pH
vaginal, y consecuente cambio de la flora vaginal normal a mixta, con aumento del nmero de bacterias
anaerbicas, Mycoplasmas genitales y Gardnerella Vaginalis.
Signos y Sntomas
Clsicamente la vaginosis bacteriana se asocia a un flujo genital abundante, fino, blanquecinogrisceo, de mal olor (a pescado), y sin grumos ni burbujas (aunque en algunos casos puede ser espumosa).
Casi no existe inflamacin de las paredes (sin leucocitos ni hiperemia), ni de la vulva o de la vagina, y la
paciente no siempre lo percibe como un problema (oligosintomtico). Al examen fsico la mucosa no se ve
eritematosa.
481
Sin embargo, adems de los sntomas que provocan malestares, la vaginosis bacteriana est asociada a
un incremento del riesgo de:
Endometritis luego una cesrea, parto vaginal, o aborto
Infeccin de la herida operatoria
Aumento del riesgo de infecciones luego de una histerectoma vaginal o abdominal (infeccin de la
cpula vaginal)
Proceso inflamatorio pelviano
Parto prematuro
Corioamnionitis
Aumento del riesgo de aborto espontneo
Menor probabilidad de xito de la fertilizacin in vitro
Factores de riesgo:
Tener ms de 1 pareja sexual
Haber cambiado de pareja en los ltimos 30 das
Tener una pareja sexual femenina
Uso de ducha vaginal al menos una vez al mes o en los ltimos 7 das
Falta de Lactobacilos productores de perxido de hidrgeno, lo que explicara en parte por qu las
mujeres negras tienen mayor riesgo de esta infeccin, independiente de otros factores de riesgo
Tambin han sido reportados como factores de riesgo estresores sociales como: amenazas a la
seguridad personal, ser de bajos recursos y ser indigente
Diagnstico
Habitualmente se hace a travs de la clnica, y requiere al menos 3 de los siguientes 4 criterios (Criterios
de Amsel):
1.
2.
3.
pH vaginal mayor a 4,5: se cumple en 97% de las

mujeres con vaginosis bacteriana, por lo que un pH
normal prcticamente descarta esta infeccin. El pH
vaginal debera ser medido tocando las paredes de la
vagina con una trula con punta de algodn, en el
punto medio entre el introito y el crvix, y luego
tocando con la trula el papel de pH. No se debe
medir el pH tomando una muestra vaginal del frnix
posterior, ya que su pH puede encontrarse elevado
por la presencia de mucus cervical. Es importante
saber que la presencia de sangre o semen en la vagina
tambin podra elevar el pH.
Descarga vaginal caracterstica
Frotis con ms de 20% de clue cells: clulas epiteliales escamosas rodeadas de abundantes
cocobacilos adheridos*
* El frotis de mujeres con vaginosis bacteriana tambin se caracteriza por tener la flora de base
alterada, con presencia de mltiples cocos, bacterias de formas variadas, y de algunos lactobacilos.
4.
Test de las aminas o de KOH (+): se agregan algunas gotas de KOH (10%) a una muestra de
secrecin vaginal puesta en una lmina, liberndose un caracterstico olor a pescado, lo que se
produce como resultado de la liberacin de aminas voltiles.
NOTA: El cultivo de secrecin vaginal para bacterias no es til, ya que tanto anaerobios, coliformes, y
G.Vaginalis pueden todos ser encontrados en la flora vaginal normal.
Para mejorar la objetividad en el diagnstico de Vaginosis Bacteriana, se ha sugerido no usar los
criterios de Amsel, sino que solicitar un estudio microscpico del flujo vaginal (tincin de gram): Test de
Nugent.
482
El tecnlogo que efecta el examen cuantifica los morfotipos correspondientes a bacilos Gram
positivos grandes (lactobacilos), bacilos Gram negativos pequeos y bacilos Gram variables curvos. La
elevada especificidad y sensibilidad que ha mostrado la tcnica de Nugent con respecto al criterio clnico, ha
llevado a sugerirla como de eleccin en la deteccin de vaginosis. El informe del laboratorio muestra un
nmero, en base a los hallazgos, que permite hacer el diagnstico, tal como se observa en la siguiente tabla.
Diagnstico Vaginosis Bacteriana

Criterios clnicos: AMSEL (tres de los siguientes)
pH del flujo vaginal >4,5
Descarga vaginal caracterstica
Clulas claves (> 20%) (clue cells)
Test de Aminas: prueba KOH (+)
Criterios laboratorio: Test Nugent (gram flujo vaginal)
7-12 diagnstico de vaginosis bacteriana
4-6 dudoso
0-3 es normal
Tratamiento
Existe una asociacin importante entre vaginosis e ITS, por lo que siempre hay que tratar esta ltima
cuando se diagnostica.
El tratamiento consiste en terapia para anaerobios y puede realizarse con cualquiera de los siguientes
esquemas antibiticos:
Metronidazol 500 mg cada 12 horas, vo por 7 das. Es igualmente eficaz que la administracin vaginal
por 5 das, con cura sintomtica en aproximadamente el 80% y cura microbiolgica aproximadamente
del 70% al mes, de acuerdo a estudios randomizados controlados con placebo. Sin embargo, la
adherencia a este esquema es mala.
Clindamicina vaginal al 2% (vulos o crema) por 7-10 das. Este tratamiento por 7 das es igualmente
efectivo que el Metronidazol oral o vaginal.
483
Metronidazol vulos vaginales 500 mg, 1 vez cada noche, por 5-7 das. Es el tratamiento de uso ms
habitual y recomendado (excepto durante el embarazo).
Metronidazol 2 gr vo por una vez. Es una opcin para mejorar la adeherencia al tratamiento, sin
embargo, no se recomienda pues tiene 50% tasa de fracaso.
Nota: Para los casos de vaginosis bacteriana recurrente (tres o
ms episodios en el ltimo ao), un estudio doble ciego randomizados
demostr que luego del tratamiento por 10 das con Metronidazol
vaginal diario, el uso de Metronidazol en gel al 0,75% dos veces por
semana por 16 semanas mantuvo la cura clnica en 75% de las
pacientes a las 16 semanas y 50% de las pacientes a las 28 semanas.
Vaginosis Bacteriana en Embarazadas

Se ha demostrado la asociacin entre Vaginosis bacteriana y mayor riesgo de parto prematuro. Sin
embargo, la pesquisa de Vaginosis bacteriana no es efectiva como estrategia de prevencin primaria de
parto prematuro. Debido a esto, NO se recomienda buscar la vaginosis bacteriana en todas las embarazadas.
Por el contrario, la pesquisa y tratamiento de la Vaginosis bacteriana reduce el riesgo de bajo peso al
nacer y RPPM como estrategia de prevencin secundaria. Recomendamos pesquisar y tratar la Vaginosis de
modo rutinario a las 14 semanas en toda mujer con factores de riesgo para parto prematuro, principalmente
aquellas con un parto prematuro previo por parto prematuro idioptico o RPPM. Si se hace el diagnstico de
vaginosis bacteriana en este escenario (embarazo de alto riesgo), el tratamiento debe ser va ORAL.
Metronidazol 500 mg/12 horas x 7 das vo.
Clindamicina, 300 mg/12 horas por 7 das vo.
II.
Vulvovaginitis Mictica
Aunque la mayora de las mujeres con vaginitis aguda asumen que esta es causada por cndida
albicans, en la prctica esto solo es as en el 15 a 30% de los casos de vaginitis aguda. Aproximadamente un
75% de las mujeres ser diagnosticada de candidiasis vulvovaginal al menos 1 vez en su vida, y de stas,
alrededor de un 50% tendr recurrencia.
Se desconoce con exactitud si su origen es exgeno o endgeno. La mayora de las mujeres son
portadoras de una mnima cantidad de flora fngica, la que en condiciones adecuadas, favorece la aparicin
de una infeccin por cndida (ej.: uso de corticoides o de antibiticos). Por otro lado, en pacientes inmunocompetentes, una inoculacin muy grande de hongos puede superar los mecanismos de defensa,
desarrollndose una vulvovaginitis mictica. En este ltimo caso existira un comportamiento similar a una
infeccin de trasmisin sexual y por lo tanto habra que tener presente tratar tambin a la o las parejas
sexuales.
En el 95% de los casos, esta infeccin es producida por
Cndida Albicans y en el 5% por C. Glabrata o C. Tropicalis (Siendo
esta ltima, menos frecuente).
Signos y Sntomas
El flujo genital en esta enfermedad, se caracteriza por ser
espeso, de color blanco, caseoso (similar a la leche cortada), sin mal
olor, con prurito y eritema extenso. Aproximadamente de los casos
presenta fisuras y escoriaciones en los genitales externos, hallazgos
poco probables de encontrar en vaginosis bacterianas o
Trichomoniasis. Su diagnstico diferencial es el eczema y la
dermatitis de contacto, pero las dermatitis de contacto (ej.: por uso
de protectores diarios) suelen tener eritema de borde muy ntido, a
diferencia de las vulvovaginitis mictica cuyos bordes son ms difusos.
484
Factores de riesgo
Embarazo
Cursar fase ltea del ciclo menstrual
Nuliparidad
Uso de espermicidas
Ser joven (siendo el riesgo ms alto
entre los 15 y 19 aos, para luego
disminuir con los aos).
Haber sido tratada recientemente con
antibiticos de amplio espectro como
Tetraciclina, Ampicilina, y cefalosporinas
orales. Esto se explica porque el uso de
antibitico elimina la flora vaginal
protectora, especialmente al Lactobacilo
Uso de corticoides
Inmunosupresin
Candidiasis vulvovaginal recurrente:
Se define como 4 o ms episodios documentados en 1 ao. Ocurre en menos del 5% de la
poblacin. Se cree que una alteracin local de la respuesta inmune, como una hiperrespuesta mediada por
IgE a una pequea cantidad de antgeno de cndida, podra predisponer las recurrencias. Pese a que C.
Albicans es el hongo ms comn aislado en mujeres con candidiasis vulvovaginal recurrente, se ha
observado un aumento de la prevalencia de cepas no-Albicans, especialmente C. Glabrata, que puede ser
encontrada hasta en un 15% de mujeres con infeccin recurrente.
Diagnstico
El diagnstico es de sospecha clnica y se confirma con medicin del pH vaginal (el pH no se altera
en la candidiasis vulvovaginal, a menos que exista una vaginosis bacteriana o Tricomoniasis concomitante) y
con la visualizacin de hifas en un frotis de hidrxido de potasio. En clnica habitual, si el cuadro clnico y
examen fsico es caracterstico, se procede al tratamiento, sin solicitar exmenes de laboratorio.
Rara vez se solicita cultivo vaginal para C.Albicans, pero puede realizarse si el frotis es negativo para
hifas, pero la paciente tiene sntomas y descarga vaginal sugerentes de candidiasis vulvovaginal al examen
fsico. El cultivo mictico tambin puede ser til en los casos de candidiasis vulvovaginal recurrente para
descartar especies no-Albicans. El cultivo no sirve para mujeres que se han autotratado recientemente con
un agente antifngico (ms del 90% tendr cultivo negativo a la semana de tratamiento).
Tratamiento
Para el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no-complicada y no-recurrente (3 o menos
episodios por ao), con sntomas leves a moderados, probablemente causada por C. Albicans, y que afecta a
pacientes inmunocompetentes, tanto los medicamentos tpicos como orales producen alivio de los
sntomas y cultivos negativos en 80 a 90% de los pacientes. Ningn frmaco tiene una clara superioridad en
estudios randomizados, por lo que la eleccin de la
terapia se basa en la preferencia de la paciente, la
respuesta a tratamiento previo y costos.
El tratamiento de las vulvovaginitis micticas
puede realizarse con cualquiera de los siguientes
esquemas:
Nistatina vulos (100.000 U) por 10 das + crema
de Nistatina (ideal para embarazadas)
Clotrimazol vulos (100 mg) cada noche por 6
das
485
Clotrimazol vulos (500 mg) dosis nica

Fluconazol (150 mg) vo una o dos dosis (2 dosis separadas por 72 horas). Este ltimo esquema es el
ms utilizado, por su buena respuesta y facilidad de uso. Se ha demostrado que este tratamiento
oral reduce las recurrencias.
Es importante tratar tambin a la pareja; pese a que no hay certeza de que sea una infeccin de
transmisin sexual, la pareja puede estar involucrada en la infeccin. En este caso se indica 150 mg de
fluconazol oral a la pareja
Candidiasis vulvovaginal complicada
Se refiere a infeccin en mujeres:
Embarazadas
Inmunocomprometidas
Con DM mal controlada u otra patologa concomitante
Con sntomas severos
Con infeccin por especies no-Albicans
Episodios recurrentes (4 en 1 ao)

Mujeres embarazadas
La vulvovaginitis mictica constituye un factor de riesgo de parto prematuro. Se recomienda
tratamiento por 7 das con vulos de clotrimazol. Debe evitarse el uso de fluconazol oral en el primer
trimestre, aunque no hay reportes de efectos adversos fetales.
Paciente con sntomas severos
Un estudio randomizado controlado con placebo, que involucraba mujeres con candidiasis
vulvovaginal severa, una segunda dosis de Fluconazol oral (150mg) a las 72 horas luego de la primera dosis,
aument la tasa de cura de un 67 a un 80%.
Candidiasis vulvovaginal recurrente
Definida como 4 o ms episodios en un plazo
de 12 meses.
Un estudio controlado randomizado de
mujeres con esta condicin, demostr que luego de un
esquema de 10 das con Fluconazol oral (150 mg)
diario, 90% de las mujeres permaneci sin sntomas
durante 6 meses con un esquema de Fluconazol oral
(150 mg) semanal, y los episodios sintomticos se
redujeron un 50% durante los 6 meses subsiguientes en
estas mujeres, en comparacin con aquellas asignadas
aleatoriamente al uso de placebo para la supresin.
No existe evidencia disponible que sugiera complementar terapia con el uso de probiticos, ya que
no se ha demostrado una definiciencia en la concentracin de lactobacilos.
Infeccin por especies no-Albicans
Si una paciente no responde a tratamiento mdico, se podra pensar que sera del grupo de C.
Tropicalis (ej.: posterior a una viaje al Caribe) y en ese caso sera recomendable tomar cultivo. Las especies
No-Albicans frecuentemente son resistentes a Azoles; sin embargo, un estudio con Terconazol para esta
vaginitis result en la cura mictica en 56% de las pacientes, y en cura sintomtica del 44%. Un estudio en
que las mujeres usaron cpsulas vaginales de cido brico (600mg) como tratamiento por un mnimo de 14
das, result en la cura sintomtica del 75% para las pacientes con infecciones por especies de Cndida NoAlbicans.
486
Autotratamiento
La disponibilidad de medicamentos antifngicos vaginales que no requieren receta hace del
autotratamiento una opcin razonable para muchas mujeres. Sin embargo, se sabe que los sntomas
sugerentes de una candidiasis vulvovaginal no complicada pueden finalmente corresponder a otra patologa.
Un estudio de mujeres vistas en una clnica de ITS encontr que el autotratamiento (sin receta) basado en
los sntomas descritos en el folleto de la caja de medicacin para candidiasis, tratara correctamente slo a
un 28% de las pacientes; en esta serie, el 53% de las pacientes tenan vaginosis bacteriana, infeccin con T.
vaginalis, Gonorrea, o Clamidia. En otro estudio que involucraba mujeres tratndose con medicamentos
antifngicos sin receta, mostr que slo un 34% de estas tenan, efectivamente, candidiasis vulvovaginal sin
otra infeccin vaginal concomitante. En suma, una paciente que decide autotratarse, debe ser advertida de
consultar si los sntomas no desaparecen luego de terminado un esquema de tratamiento del medicamento
que no requera receta.
III.
Vulvovaginitis por Trichomona Vaginalis
La Trichomona corresponde a un protozoo flagelado intracelular (al microscopio se ve el

movimiento del flagelo), corresponde a una infeccin de transmisin sexual, en la que los hombres son
habitualmente asintomticos, y es la causa de un 5 a 50% de los casos de vaginitis aguda, dependiendo de la
poblacin estudiada. Es la ITS ms comn en EE.UU.
Factores de riesgo
Cambio de pareja sexual
Coito 2 o ms veces por semana
Ms de 3 parejas en el ltimo mes
Otra ITS concomitante
La Trichomoniasis est asociada con infecciones del tracto
genital superior como las descritas para la vaginosis bacteriana,
incluyendo infecciones postparto, postciruga, y postaborto; PIP; y
parto prematuro.
Signos y Sntomas
Su flujo se caracteriza por ser verde amarillento, abundante, espumoso y de mal olor. Existe intensa
inflamacin vaginal asociada a eritema, ardor, sensacin de quemadura y dolor que se puede asociar a
dispareunia. Al igual que la vaginosis bacteriana, no presenta prurito. Se asocia a Trichomoniasis la
presencia de pequeas ppulas eritematosas en el crvix, tambin llamado crvix en Fresa, pero se
observa slo en 2 a 5% de los casos.
Diagnstico
Tpicamente el pH vaginal es 4,5, al igual que en la vaginosis bacteriana. As mismo, un pH normal
descarta Trichomoniasis. El diagnstico microscpico se hace viendo Trichomona mviles en el frotis, en el
que adems se observa frecuentemente un aumento de PMN.
Tratamiento
Se recomienda un nitroimidazol oral.
Las alternativas son las siguientes:
Metronidazol 2 gr vo en dosis nica (mala tolerancia oral, pero al ser 1 dosis se cumple el tratamiento)*
Tinidazol 2 gr vo en dosis nica. Es equivalente o superior al Metronidazol 2 gr oral en dosis nica,
mostrando una tasa de cura de 90 a 95%.
Metronidazol 500 mg vo cada 12 horas, por 7 das*
* La prevalencia de resistencia leve al Metronidazol en pacientes infectados con T.Vaginalis es de un 2 a
5%
487
Es necesario recordar que al tratarse de una ITS, siempre se debe tratar a la (o las) pareja(s), lo que
aumenta las tasas de cura.
La evidencia disponible no avala el uso de screening para Trichomoniasis durante el embarazo. En
un estudio randomizado, mujeres embarazadas asintomticas fueron tratadas con Metronidazol oral a
finales del segundo trimestre o en el tercer trimestre tuvieron ms partos prematuros que aquellas que
recibieron placebo.
Presentaciones de Vaginitis Aguda
Patologa
Signos y Sntomas
Examen Fsico
pH
Frotis y Otros
Comentarios
Vaginosis
bacteriana
Aumento del flujo

vaginal
Secrecin fina,
blanquecina /griscea,
homognea y de mal
olor
Sin grumos
Descarga
vaginal fina,
blanquecina
/griscea,
homognea y
de olor ms
fuerte
En general Noespumosa
(pero podra
serlo)
Mucosa No
eritematosa
>4,5
Clue cells
(> 20%)
Cambio en la
flora normal
Test de Amina
(+)
Lactobacilos
marcadamente
disminuidos
Cocos, bacilos,
bacilos pequeos
curvados
marcadamente
aumentados
Aumento del flujo

vaginal
Secrecin espesa,
blanquecina y caseosa
Prurito
Disuria
Ardor
Descarga
vaginal fina,
blanquecina y
caseosa
Eritema vaginal
Pueden haber
fisuras y
escoriaciones
Normal,
Hifas o
esporas
Puede ser un
infeccin mixta
con vaginosis
bacteriana,
Trichomoniasis,
o ambas, y as
presentar
aumento del pH
vaginal
Aumento del flujo

vaginal
Secrecin amarillenta,
espumosa y ftida
Descarga
vaginal
abundante,
verde/amarillen
ta y espumosa
Con o sin
eritema vaginal
o cervical
>4,5
Trichomonas
mviles
Aumento de
PMN
Ms sntomas a
mayor pH vaginal
En general Noespumosa (pero podra

serlo)
Candidiasis
Trichomoniasis
Ardor
Disuria
<4,5
488
Algoritmo: Enfrentamiento de vaginosis aguda
Paciente con sintomatologa de vaginosis aguda
Tomar historia clnica incluyendo caractersticas de

la descarga vaginal
Examen fsico con determinacin de pH vaginal Puede orientar,
pero no basta slo con esto para hacer un diagnstico definitivo
Normal
>4,5
+ al menos 2:
*Clue cells (> 20%)
*Descarga vaginal
caracterstica
*Test
bactde Aminas (+)
Clindamicina
en vulos o
Metronidazol
vulos; el
tratamiento
oral es una
alternativa
Trichomonas
mviles en
el frotis
Terapia con
Azol oral;
requiere
tratamiento
de la pareja
Hifas o esporas en el frotis

de hidrxido de potasio
Candidiasis vulvovaginal
Sintomatologa
leve-moderada
en paciente sin
enfermedades
concomitantes y
s/antecedentes
de recurrencia
frecuente
Candidiasis
vulvovaginal
complicada
Tratar caso a
caso
Antifngicos tpicos
sin receta requerida
o una dosis nica de
Fluconazol (150mg).
Se recomienda tratar
a la pareja
Volver a consultar si los

sntomas persisten una
vez finalizado el esquema
de tratamiento
489
CERVICITIS
Enfermedad de transmisin sexual producida por Neisseria Gonorrhoeae y por Clamidia
Trachomatis cuya manifestacin puede ser flujo genital patolgico. Ambos patgenos son de notificacin
obligatoria.
I.
Cervicitis gonoccica
Se considera como una infeccin gonoccica no complicada. El Gonococo tiene predileccin por los
epitelios columnares, donde puede coexistir con Clamidia. En la cervicitis gonoccica el germen se encuentra
como comensal en el endocrvix, pero adems puede existir colonizacin en la uretra, en las glndulas de
Bartholino, en las glndulas perianales y en la faringe.
La clnica caracterstica es flujo cervical purulento,
oligosintomtico, proveniente del orificio cervical externo
(OCE). El diagnstico se puede hacer con tincin de Gram
(diplococo Gram negativo), PCR o cultivo de Thayer-Martin
(medio de cultivo especial de Agar sangre enriquecido con CO2).
El tratamiento debe incluir siempre a la pareja y
entregar cobertura antibitica paralelamente para Clamidia.
Consiste en:
Ceftriaxona 125 mg i.m. por una vez, o
Cefixima 400 mg vo dosis nica
II.
Cervicitis por Clamidia

Tambin corresponde a una infeccin de transmisin
sexual. La Clamidia es una bacteria de ciclo intracelular que puede coexistir con el Gonococo.
Ciclo de la Clamidia: Su ciclo de crecimiento la distingue de otros microorganismos. Este ciclo de
crecimiento involucra la infeccin de una clula husped susceptible, va un proceso de fagocitosis Clamidiaespecfico:
El microorganismo existe en dos formas
Cuerpo elemental: que es la partcula infectante capaz de entrar en clulas no infectadas
Cuerpo reticulado: el cual se multiplica por fisin binaria para producir las inclusiones
caractersticas de las clulas teidas.
Etapas del ciclo:
El cuerpo elemental se adosa a la clula husped, a travs de la unin antgeno-receptor especfico,
mediado por molculas heparina sulfato-like.
Por endocitosis el cuerpo elemental ingresa a la clula. Generalmente se trata de clulas
columnares o cubodeas: conjuntiva, uretra, endocrvix, endometrio y trompa de Falopio.
El cuerpo elemental permanece en un fagosoma o vacuola citoplasmtica.
La Clamidia permanecer dentro de este
fagosoma a travs de todo su ciclo vital,
protegido de las defensas de la clula husped.
El cuerpo elemental se transforma en cuerpo
reticulado, crece e inicia su replicacin
intracelular. El cuerpo reticulado es una forma no
infectante y no sobrevive fuera de la clula.
Finalmente se reorganiza a cuerpo elemental.
Liberacin de las partculas infectantes fuera de la
clula, para infectar clulas vecinas: exocitosis de
cuerpos elementales.
La presentacin clnica es muy similar a la del
Gonococo y se caracteriza por un flujo purulento,
490
oligosintomtico, proveniente del OCE. Sin embargo se ha demostrado que el 70-90% de las infecciones por
C. Trachomatis en la mujer son asintomticas.
Corresponde a una bacteria intracelular estricta. No se tie al Gram. El diagnstico se hace
principalmente por PCR (lo ms usado) e inmunofluorescencia. Rara vez es necesario realizar un cultivo,
pero si se requiere se utiliza el medio de cultivo de McCoy (embriones de gallina). Actualmente la PCR es
considerado el gold estndar para el diagnostico. Se puede tomar una muestra de endocervix, de las
paredes vaginales e incluso de orina. Su rendimiento muestra sensibilidad y especificidad mayor al 90%.
Incluso hoy da existe la autotoma lo que permite mayor adherencia a la toma del examen.
El tratamiento debe incluir siempre a la pareja y entregar cobertura antibitica paralelamente para
Gonococo. Consiste en:
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas vo por 7 das, o
Azitromicina 1 g vo dosis nica
Dado su alta frecuencia en poblacin adolescente distintas organizaciones mundiales han sugerido
su pesquiza como mtodo de screening en toda mujer menor de 24 aos sexualmente activa. Esto,
conisderando su prevalencia, efectos adversos y consecuencia a largo plazo y que su tratamiento puede ser
suficiente con una sola dosis de antibitico.
El flujo genital patolgico constituye el motivo de consulta ms frecuente en ginecologa. Su etiologa puede
ser infecciosa, inflamatoria o irritativa, existiendo una asociacin frecuente con infecciones de transmisin
sexual (ITS) y con procesos inflamatorios plvicos (PIP).
Las descargas vaginales o leucorreas ms frecuentes son la vaginosis bacteriana, la vulvovaginitis mictica y
la vulvovaginitis por Trichomona. El diagnstico diferencial se realiza mediante la observacin de las
caractersticas clnicas del flujo genital (color, olor, adherencia a las paredes vaginales), del pH vaginal y de la
mucosa crvico-vaginal, y de la realizacin del test de KOH. El tratamiento de la vaginosis y de la micosis
vaginal puede ser mediante medicamentos orales o tpicos (vaginales), mientras que el tratamiento de la
Trichomoniasis debe ser siempre sistmico e incluir a la pareja (ITS).
La cervicitis por Gonococo o por Clamidia es una ITS que se manifiesta por flujo cervical purulento
oligosintomtico. El diagnstico diferencial se realiza ms frecuentemente por PCR, pero tambin se puede
realizar inmunofluorescencia para Clamidia y cultivos de Thayer-Martin (Gonococo) y de McCoy (Clamidia).
El tratamiento debe incluir siempre a la pareja y entregar cobertura antibitica para ambos grmenes. Los
esquemas ms utilizados son de Ceftriaxona 125 mg IM por una vez + Azitromicina 1 g vo en dosis nica para
todos los contactos sexuales. Tanto Neisseria Gonorrhoeae como Clamidia Trachomatis son grmenes de
notificacin obligatoria.
491
Captulo 52.
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO
CONCEPTOS GENERALES
l proceso inflamatorio plvico (PIP) se define como el compromiso inflamatorio de

los rganos genitales internos femeninos, incluyendo endometrio, trompas de
Falopio y/ o estructuras contiguas, producto de la infeccin por microorganismos
que ascienden desde el crvix y/o vagina. Existen distintos tipos de PIP, desde
procesos asintomticos a procesos que pueden poner en riesgo la vida de una mujer.
Independiente de la clnica, incluso los cuadro leves pueden producir dao tubario y peritoneal a largo plazo.
Incluye la endometritis, la salpingitis, el absceso tubo ovrico y la pelviperitonitis.
Epidemiologa
La incidencia aproximada de PIP es de 780.000 casos al ao, de estos 200.000 se hospitalizan y
100.000 se exponen a procedimientos quirrgicos. Ms del 25% de pacientes con historia de PIP tendrn
secuelas a largo plazo (embarazo ectpico, infertilidad, algia plvica).
Es una patologa de alta prevalencia con una mortalidad de 1% y recurrencia de hasta un 25%. La
difcil estimacin de la real incidencia de PIP se debe a que la enfermedad no siempre es clnica, lo que hace
que pueda pasar inadvertida.
El PIP que ha sido identificado y manejado adecuadamente de manera ambulatoria no es una
enfermedad de notificacin obligatoria, salvo en caso de identificar un organismo que deba notificarse como
N. Gonorrroeae.
Las estimaciones de PIP agudo basadas en complicaciones asociadas que resultaron en consultas
hospitalarias, han ido declinando en los ltimos aos. En New South Wales, Australia, esta disminucin es
concomitante a un aumento de los reportes de infeccin por Clamidia. De esta manera, lo indicado podra
representar un tratamiento ms precoz y mejor, o un aumento en la aplicacin de test para Clamidia.
En pases desarrollados, la incidencia anual de PIP tiene su peak en mujeres entre 20-24 aos. En el
Reino Unido, el peak involucra al 1,7% de las mujeres entre 16-46 aos atendido en medicina general. En
EE.UU se estima que hay 850.000 nuevos casos por ao, tambin afectando principalmente a mujeres
jvenes.
Fisiopatologa
La cavidad uterina es estril, sin embargo en caso de ser colonizada por microorganismos, estos
rpidamente avanzan al endometrio y a las trompas. Los agentes etiolgicos iniciales ms frecuentemente
involucrados son Neisseria Gonorrhoeae y Clamidia Trachomatis (representan entre 1/3 y 1/2 de los casos
de PIP), pero al tomar cultivo del pus involucrado en el PIP los agentes que con mayor frecuencia aparecen
son anaerobios y gram negativos (mismos patgenos de la vaginosis bacteriana). Esto se explica porque la
colonizacin por Gonococo y Clamidia produce edema, inflamacin y trombosis de los vasos sanguneos
produciendo un cambio importante en las trompas y cavidad uterina, tornndose en un ambiente favorable
para grmenes anaerobios y gram negativos.
Mycoplasma Genitalium se ha asociado a uretritis inespecfica en el hombre y a PIP en la mujer. El
rol de Mycoplasma Hominis y Ureaplasma Urealyticum es menos claro. En raros casos, han sido aislados H.
Influenzae, E. coli y Streptococcus en trompas de Falopio con salpingitis.
Finalmente, se puede concluir que existe una noxa inicial por los grmenes tpicos de las infecciones
de transmisin sexual (ITS) y que posteriormente existe un cambio en la flora que favorece el desarrollo de
otros agentes.
En ausencia de ITS, otro mecanismo que puede promover el ingreso de agentes infecciosos a la
cavidad uterina son los procedimientos mdicos tales como la instrumentalizacin uterina (ej. dilatacin y
curetaje, aborto provocado) o el uso de dispositivo intrauterino (DIU).
492
Factores de Riesgo para PIP

Dado que la mayora de los factores de riesgos para esta patologa estn estrechamente asociados a
aquellos para la adquisicin de otras ITS, la educacin al respecto logra cambiar las conductas de las
pacientes y, por ende, disminuir su incidencia.
Grupo etario: ser joven
Conducta sexual: alta frecuencia de cambio de pareja o alta frecuencia de coito (ms de 5 veces por
semana)
Antecedentes de PIP o infeccin por Gonorrea o Clamidia previos; este es el factor de riesgo ms
importantes
Uso de DIU: el riesgo asociado se limita a las cuatro semanas siguientes a la insercin en mujeres
con bajo riesgo de ITS
Vaginosis bacteriana: puede incrementar significativamente el riesgo de PIP luego de un aborto
provocado. Un screening previo para vaginosis bacteriana y su tratamiento antibitico puede
reducir significativamente las tasas de PIP luego de este procedimiento.
No utilizar anticoncepcin de barrera
Bajo nivel socio econmico
Tabaquismo
Podran ser factores de riesgo: coito durante la menstruacin o justo despus de esta.
*factores genticos podran jugar un rol en el desarrollo de la infertilidad asociada a PIP
Factores protectores
Embarazo
Esterilizacin
ACO combinado: esto debido a que aumenta el moco cervical, hacindolo ms espero, disminuye el
flujo menstrual y disminuye el flujo retrgrado
Preservativo
Tipos de PIP
En orden segn evolucin clnica, desde los procesos ms leves y oligosintomticos hasta los ms
severos y sintomticos:
1. Endometritis
2. Salpingitis
3. Pelviperitonitis
4. Absceso tubo-ovrico (ATO)
5. Peritonitis difusa
1.
Endometritis
Corresponde a los casos ms leves,
asintomticos u oligosintomticos. En general, el
tratamiento es mediante antibiticos orales de forma
ambulatoria.
2.
Salpingitis
El dolor es ms intenso y localizado hacia la
zona anexial, siendo ms sintomtico que la
endometritis. El tratamiento, en general, podra ser
con antibiticos orales. Sin embargo, hay que
considerar la posibilidad de hospitalizacin y la
eventual necesidad de laparoscopa precoz (ej.: mujer
joven sin hijos).
493
3.
Pelviperitonitis (Suele ser secundario a los dos cuadros previos)

Cuadro caracterizado por dolor, fiebre, leucocitosis y signos de irritacin peritoneal en hipogastrio.
Hay presencia de ruidos intestinales. El manejo debe ser siempre con la paciente hospitalizada y con
antibiticos parenterales. Se debe evaluar la necesidad de laparoscopa precoz (con la finalidad de conservar
la fertilidad).
4.
Peritonitis difusa
A la pelviperitonitis se le asocia la ausencia de ruidos intestinales y presencia de signos de irritacin
peritoneal difusa. El manejo debe ser hospitalario y con antibiticos parenterales. Con el fin de salvar la vida
del paciente, se realiza un aseo quirrgico (disminucin de la carga sptica), en general por laparotoma. La
preservacin de la fertilidad es un objetivo secundario en estas pacientes.
5.
Absceso tubo-ovrico (ATO)

El manejo es siempre hospitalizado y con antibiticos parenterales. El objetivo es salvar la vida de la
paciente. Puede no requerir ciruga, pero de tener indicacin quirrgica puede ser inmediata, mediata o
tarda y, en general, es radical.
Causas de ciruga inmediata:
o Shock sptico
o ATO roto
o Absceso mayor de 8 cm (baja posibilidad
de que funcione el tratamiento mdico)
o Absceso Douglas (colpoceliotomia)
Causas de ciruga mediata:

o Fracaso del tratamiento mdico
o Persistencia de dolor o fiebre post 72 h
o Aumento del tamao del absceso intratratamiento
Causas de ciruga tarda (6 semanas despus del

tratamiento mdico):
o Evolucin insatisfactoria
o Dolor o tumor anexial persistente por ms de 3 meses
o Tumor anexial que no disminuye su tamao en
al menos un 50%
o Sospecha de neoplasia asociada
Secuelas
Dolor crnico 5-18%
Embarazo ectpico 4-15%
Recurrencia 15-25%
Infertilidad 17%
Casos Especiales de PIP

Actinomicosis
Proceso inflamatorio producido por Actinomices Israelii, bacteria Gram positiva, anaerobia, con
pseudo-hifas. En la visualizacin microscpica se observan estructuras como grnulos de azufre. Su
patognesis se asocia con factores de riesgo especficos, dentro de los que se incluyen el uso prolongado de
DIU de plstico (ej.: Lippes) o lesiones intestinales (ej.: apendicitis, diverticulitis) que generan colonizacin
494
en la regin. El tratamiento es inicialmente similar a un ATO para posteriormente un tratamiento ATB

prolongado intercalndose CAF y amoxicilina cada 2 semanas.
Absceso ovrico
Es un proceso inflamatorio poco frecuente, donde la colonizacin bacteriana no se produce por va
ascendente, sino que por va hematgena. Se ha asociado clsicamente a fiebre tifoidea y TBC. En general el
resto de los rganos est indemne.
Absceso del Douglas
Es el nico absceso pelviano que tiene indicacin quirrgica inmediata. Se accede al absceso por va
vaginal (colpoceliotomia) y se vaca el pus.
Sndrome de FitzHughCurtis
Corresponde a una peri-hepatitis asociada a PIP. Su
fisiopatologa se explica mediante la colonizacin bacteriana a
travs de las goteras parieto-clicas, principalmente por
Gonococo y/o Clamidia. Se manifiesta clnicamente por
ictericia y dolor en hipocondrio derecho. En la ciruga se logran
visualizar las adherencias en cuerda piano desde el diafragma a
la cpsula de Glisson.
Diagnstico Diferencial de Dolor Abdominal Bajo y Plvico

Endometriosis
Ruptura del quiste ovrico
Dismenorrea
Embarazo ectpico: siempre debe descartarse (con testpack o hCG) el embarazo antes de iniciar un
tratamiento con diagnstico de PIP
Ovulacin dolorosa
Torsin ovrica
Cuerpo Lteo hemorrgica
Apendicitis
SII
ITU
Gastroenteritis
Una historia clnica detallada y un examen fsico minucioso debiesen poder excluir la mayora de los
diagnsticos alternativos. Si los sntomas no se resuelven luego del tratamiento antibitico, una ecografa
plvica puede ayudar a excluir otras etiologas.
Diagnstico de PIP
Incluye evaluacin clnica, de laboratorio y a veces requiere evaluacin quirrgica por medio de
laparoscopa.
Debido al amplio espectro de presentaciones clnicas y subclnicas de PIP, su diagnstico es
impreciso, al no existir signos o sntomas individuales que sean patognomnicos, por lo que el diagnstico
correcto puede llegar a depender de la experiencia clnica. El Gold Standard para el diagnstico es la
laparoscopa, pero sta es invasiva, costosa, e impracticable en casos de enfermedad leve que se presenta
sin edema, hiperemia o exudado tubario evidentes. De los PIP:
4% presenta manifestaciones severas
36% presenta manifestaciones leve a moderado
60% presenta manifestaciones subclnicas
495
El valor predictivo positivo del

diagnstico clnico flucta entre el 50 y
90%, comparado con el diagnstico
laparoscpico.
Los sntomas asociados a PIP ms
comunes son:
Descarga vaginal anormal
Dolor o disconfort hipogstrico
de carcter sordo
Dispareunia
Sangrado vaginal anormal
Los signos fsicos asociados a PIP ms
comunes son:
Dolor hipogstrico
Dolor o masa anexial
Dolor a la movilidad cervical
Segn un estudio, en caso de enfermedad ms severa son frecuentes adems, sntomas sistmicos
como:
Fiebre
Nuseas
Vmitos
La inclusin estricta de demasiados criterios clnicos para un diagnstico definitivo puede generar una
disminucin significativa en la sensibilidad para el diagnstico PIP. En un estudio reciente, el dolor anexial
por s solo result ser un marcador sensible de endometritis (96%); sin embargo su especificidad asociada
fue de slo un 4%. La combinacin de dolor a la movilizacin cervical y dolor hipogstrico aumenta la
especificidad a un 20%, pero disminuye la sensibilidad a un 80%.
Criterios Diagnsticos de Proceso Inflamatorio Pelviano (Criterios de Hager)
Los criterios para el diagnstico clnico de PIP, independientes de qu enfermedad especfica se trate son:
Criterios mnimos: Al menos 1 debe estar presente
Dolor hipogstrico
Dolor anexial
Dolor a movilizacin cervical
Criterios adicionales: aumentan la especificidad al estar presentes
Secrecin mucopurulenta anormal vaginal o cervical
T oral > 38,3C
Leucocitosis en el frotis de secrecin vaginal
VHS y/o PCR elevadas
Demostracin de infeccin por Neisseria Gonorrhoeae o de Clamidia Trachomatis en crvix
Los criterios diagnsticos ms especficos para el diagnstico de PIP incluyen:
Biopsia endometrial con evidencia histolgica de endometritis*
Anormalidades laparoscpicas consistentes con PIP
Eco TV o RNM mostrando trompas engrosadas, llenas de fluido, con o sin lquido libre en la cavidad
pelviana o absceso tubo-ovrico , o un estudio Doppler sugiriendo infeccin plvica (ej. hiperemia
tubaria)
* La biopsia endometrial tiene evidencia insuficiente para recomendarla de rutina. La endometritis
histolgica no se asocia a mayores tasas de infertilidad, dolor crnico o recurrencia de PIP.
496
Se estima que el diagnstico clnico de PIP es incorrecto en el 33% de los casos, y que del total de
casos verdaderos, sobre el 60% es subclnico, 36% es leve a moderado, y 4% es severo. Las dificultades del
diagnstico clnico de PIP estn ligadas a que el valor predictivo positivo (VPP) de los criterios diagnsticos
flucta entre 50 y 90%, comparado con el diagnstico laparoscpico. Pese a su uso y conocimiento general
la utilidad prctica de los criterios diagnsticos es muy baja, ya que son muy generales.
Diagnsticos en laparoscopa de falsos positivos clnicos para PIP.
Diagnstico definitivo en Laparoscopa
Apendicitis
Endometriosis
C. lteo hemorrgico
Ectpico
Tumor ovrico
Otros
%
24
16
12
11
7
15
Pese a la variabilidad del VPP del diagnstico clnico, la laparoscopia de rutina no se justifica en
todas las guas de prctica clnica debido a su alto costo y dificultades tcnicas. Pero en pacientes jvenes,
ante la duda entre una apendicitis o un PIP es mejor priorizar el uso de laparoscopa diagnstica de urgencia
para aumentar la preservacin de la fertilidad.
Rol de las Imgenes en el Diagnstico de PIP
Ecografa: tiene gran utilidad para ver los abscesos tubo-ovricos o abscesos del douglas, sin embargo
no permite hacer el diagnstico de endometritis ni salpingitis.
TAC: til en el diagnstico diferencial entre apendicitis y diverticulitis versus PIP
RM: tiene poca utilidad. Se solicita solo en casos muy seleccionados
Rol de los Exmenes de Laboratorio

Vale destacar que como no existen exmenes de laboratorio especficos para el diagnstico de PIP,
en la mayora de los casos el tratamiento emprico debe ser iniciado inmediatamente una vez sospechado el
diagnstico, mientras se esperan los resultados. Deben tomarse exmenes para excluir ITS bacterianas.
Marcadores serolgicos inespecficos asociados a PIP son: VHS >15 mm/h, PCR, y glbulos blancos.
Exmenes microbiolgicos para posible etiologa bacteriana especfica:
PCR para Clamidia Trachomatis (muestra vaginal, endocervical u orina de primer chorro)
Cultivo o PCR para para Neisseria Gonorrhoeae (muestra endocervical, vaginal/cervical/orina).
Frotis/cultivo de muestra endocervical
Sospecha de vaginosis bacteriana: medir pH vaginal y hacer Test de aminas
497
Exmenes para evaluar severidad:

Hemograma
VHS o PCR
Exmenes para excluir otras causas de dolor plvico:
Test de embarazo
Examen de orina
Ecografa plvica (opcional)
Complicaciones y Secuelas
Las secuelas ms frecuentes de los PIP son: dao ciliar, oclusin tubaria, adherencias plvicas y
abscesos plvicos, junto a la necesidad de reparacin tubaria. Esto se traduce clnicamente en una
significativa morbilidad a largo plazo: infertilidad por alteracin tubaria (20%), algia plvica crnica (20%), y
embarazo ectpico (10%). Con cada episodio repetido de PIP, el riesgo de dao tubario permanente e
infertilidad aumenta 4-6 veces, de un 8% luego de un primer episodio, a cerca de un 20% luego de 2
episodios, y a un 40% luego de 3 o ms episodios. El riesgo de embarazo ectpico aumenta 7-10 veces luego
de un PIP.
El diagnstico y tratamiento oportuno de la mujer que padece un PIP, puede prevenir las serias
secuelas como infertilidad y algia plvica crnica.
Tratamiento
Todos los PIP deben ser tratados; no existe el manejo expectante, ya que el tratamiento en el
momento adecuado evita las secuelas a largo plazo.
Dentro de las alternativas de tratamiento se incluyen medidas para alivio sintomtico y de soporte
vital (monitoreo, hidratacin, etc.), antibiticos y ciruga. La administracin de antibiticos puede ser
ambulatoria u hospitalizada, dependiendo de la severidad del cuadro; dependiendo de las caractersticas
propias de cada caso, se puede adicionar la ciruga.
Las guas de la CDC sugieren tratar como PIP a mujeres jvenes sexualmente activas con riesgo de
ITS con dolor uterino o anexial, o a la movilizacin cervical, cuando no existe otra causa identificable. Se
debe tener presente que el tratamiento emprico para un posible PIP no hace ms probable el diagnstico y
manejo de otras causas de dolor abdominal bajo.
El estudio PEACH (PID Evaluation and Clinical Health) evalu la efectividad del tratamiento
antibitico randomizado 864 pacientes, y demostr que el tratamiento es igualmente efectivo en forma
ambulatoria y hospitalizada para los PIP leves o moderados (similares en secuelas a largo plazo (38 meses)
considerando: tasas de embarazo, recurrencia de PIP, dolor plvico crnico y embarazo ectpico). De todas
formas, es importante tener en cuenta que no todas las pacientes son candidatas a manejo ambulatorio, y
en que en aquellas en quienes es posible, es mandatorio poder hacer seguimiento.
El esquema utilizado en el estudio fue:
Cefoxitin 2 gr cada 6 ev + doxiciclina 100 mg cada 12 ev por al menos 48 horas. Luego doxiciclina 100 mg
cada 12 horas vo hasta completar 14 das.
Indicaciones de hospitalizacin
Diagnstico incierto: diverticulitis, apendicitis o PIP
No se puede descartar una urgencia quirrgica (ej. apendicitis)
Sospecha de absceso tubo-ovrico
Embarazada
Estado general deteriorado
VIH (+)
Persistencia de fiebre ms de 72 h con tratamiento ambulatorio
Falla del tratamiento antibitico ambulatorio
Intolerancia o incompetencia para seguir tratamiento oral
498
El tratamiento antibitico tiene un demostrado efecto a corto plazo (sintomtico), pero esto no ha
demostrado una disminucin de la tasa de secuelas a largo plazo, ya que el dao de las trompas o de las
fimbrias no necesariamente es curado por los antibiticos.
Como las muestras de PIP son generalmente polimicrobianas, los protocolos de tratamiento estn
formulados para cubrir las etiologas microbiolgicas ms comunes.
Esquema recomendado (CDC): Iniciar tratamiento sin latencia, idealmente partir por 48 a 72 horas
parenteral y luego prolongarlo por 10 a 14 das por va oral.
Parenteral:
o Esquema I (CDC)
Cefoxitin 2 gr ev c/6 h ( o Cefotetan 2 g ev c/12 h) x 48-72 horas
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas vo o ev por 14 das
o Esquema II (UC)
Clindamicina 900 mg cada 8 horas ev + Gentamicina 3- 5 mg/kg/ da x 48-72 horas
Doxiciclina oral por 14 das
Oral:
o
Esquema I (14 das)

Ceftriaxona 250 mg i.m., dosis nica +
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas +/ Metronidazol 500 mg cada 12 horas
o Esquema II (14 das)
Levofloxacino 500 mg una vez al da +
Metronidazol 500 mg cada 12 horas
* Ya no se recomiendan las Fluoroquinolonas para el tratamiento de las infecciones por Gonococo, pues
existe un 10% de resistencia al Ciprofloxacino (sobre todo en poblacin homosexual)
o Esquema III (14 das)
Amoxicilina 875 mg /cido Clavulnico 125 mg cada 12 horas +
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas
Tratamiento quirrgico
Puede ser conservador o radical y se divide en precoz, mediato y diferido.
El abordaje laparoscpico precoz se puede utilizar en casos seleccionados (ej.: mujer joven sin
hijos). Tiene la ventaja de disminuir el riesgo de adherencias y de infertilidad y ofrece un tratamiento precoz.
Sin embargo, no se puede operar a todas las pacientes con PIP, ya que esta ciruga tiene ms morbilidades
que otras urgencias ginecolgicas y requiere equipos caros y cirujanos altamente especializados.
Al momento de operar un PIP, se recomienda que el equipo quirrgico (arsenalera, cirujanos) est
listo antes de la induccin anestsica. El enfoque inicial debe ser separar las estructuras, liberar adherencias
y lavar con abundante suero. Se debe evitar el uso de energa monopolar.
A quines operar por laparoscopa?
Se recomienda realizar laparoscopa como enfoque quirrgico en pacientes con diagnstico no
claro y con deseos de paridad futura. Se debe excluir de la posibilidad de abordaje laparoscpico a las
pacientes con peritonitis difusa, pues lo que prima en estos casos no es la fertilidad sino el salvar la vida de
la paciente y para esto el manejo es mejor por laparotoma.
499
El tratamiento quirrgico mediato se debe plantear si luego de 48 a 72 horas de tratamiento

antibitico parenteral la paciente contina con gran compromiso del estado general, o se encuentra
distendida y con muy pocos ruidos hidroareos. As mismo, se debe plantear el manejo quirrgico si la
paciente se encuentra sudorosa y taquicrdica, con dolor persistente o si se diagnostica un absceso del
fondo de saco de Douglas.
El tratamiento quirrgico diferido ser determinado por las secuelas posteriores al tratamiento
mdico del PIP. Entre las causas frecuentes de tratamiento quirrgico diferido se encuentran el dolor
crnico (5 a 18%), el embarazo ectpico (4 a 15%), la recurrencia o persistencia del PIP (15 a 25%) y la
infertilidad por factor tubo-peritoneal (17%).
Tratamiento de Contactos y Prevencin de PIP
La prevencin de la re-exposicin es una parte del manejo y tratamiento integral del PIP. No es raro
que las parejas de las mujeres con PIP por Clamidia o Gonorrea sean asintomticas, y lograr su tratamiento
es fundamental.
En un gran estudio randomizado estadounidense, mujeres con alto riesgo de infeccin por Clamidia
fueron identificadas, testeadas y tratadas. Esta estrategia mostr lograr reducir el riesgo de PIP en hasta 2/3;
sugiriendo que los mdicos debiesen solicitar test para este patgeno ante menores ndices de sospecha en
hombres y mujeres jvenes sexualmente activos.
La 6ta edicin de las guas de actividades preventivas de la prctica general del Royal Australian
College of General Practitioners recomienda el screening oportuno para Clamidia en toda mujer menor de
25 aos sexualmente activa, y repetirlo cada 12 meses en mujeres consideradas de alto riesgo, incluyendo
aquellas con uso inconsistente de condn o con cambio reciente de pareja.
Seguimiento
El antecedente de un PIP puede impactar la vida reproductiva y sexual de una mujer. As, disminuye
su tasa de fertilidad debido a las adherencias y al dao tubario, aumenta su riesgo de desarrollar un
embarazo ectpico tubario, puede desarrollar algia plvica crnica y aumenta su riesgo de desarrollar un
nuevo PIP. Todos estos riesgos se deben tener en cuenta durante el seguimiento a largo plazo y la paciente
debe saber de su existencia. Es importante tener en cuenta que el abordaje laparoscpico precoz puede
mejorar estos parmetros en el seguimiento a largo plazo.
500
Algoritmo: Enfrentamiento diagnstico de PIP

Dolor abdominal Bajo?
Tomar historia sexual detallada/Determinar riesgos de Infeccin

Riesgo de ITS?
- Nueva pareja/pareja con ITS
- Paciente joven
- No usa/uso inconsistente de condn
- Antecedentes de ITS
Otro riesgo?
- DIU
- Aborto provocado
-Vaginosis bacteriana
Si
No
Descartar embarazo
Considerar diagnstico
diferencial
Caracterizacin del Dolor

-
Ubicacin: pelvis
Presentacin: aguda; puede ser crnico
Carcter: sordo, puede ser cte. o intermitente
Exacerbacin: durante el coito
Si
No
Otros sntomas
Considerar:
- Secrecin vaginal
- Sangrado vaginal anormal
- Sntomas sistmicos
- Sntomas leves
Si
No
Examen fsico
Considerar:
- Fiebre
- Dolor anexial
-Dolor a la movilizacin cervical
- Masa anexial
- Dolor abdominal
- Cervicitis
Si
Considerar
diagnstico
diferencial
No
Presunto PIP:
- Hacer exmenes para ITS
- Tratamiento emprico y establecer
contactos (sexuales)
- Seguimiento en 3 das
Considerar
diagnstico
diferencial
Considerar
diagnstico
diferencial
501
Resumen de los Aspectos Ms Importantes

Los procesos inflamatorios plvicos constituyen una importante fuente de morbilidad y mortalidad
ginecolgica. La educacin sobre los factores de riesgos asociados a su desarrollo logra cambiar las
conductas sexuales de las pacientes y, por ende, disminuir su incidencia.
Existen distintos tipos de PIP, entre los que se cuentan endometritis, salpingitis, pelvi-peritonitis, peritonitis
difusa y absceso tubo-ovrico. Es importante tener la sospecha diagnstica presente, considerando que el
diagnstico clnico es muy difcil, sobre todo en los cuadros leves.
La laparoscopa ha adquirido un rol diagnstico y de tratamiento muy importante, por lo que es preciso
considerarla, sobretodo en pacientes jvenes sin paridad cumplida, con el fin de disminuir la tasa de
secuelas a largo plazo.
Existen mltiples esquemas antibiticos, pero lo fundamental es considerar la microbiologa del cuadro
(amplio espectro).
En pacientes seleccionadas, la ciruga tiene un importante rol en el tratamiento y pronstico, pero es la
precocidad del tratamiento la que influye mayormente en las secuelas a largo plazo.
502
Captulo 53.
EMBARAZO ECTPICO
e define embarazo ectpico (EE) como la implantacin de un huevo fecundado en

una ubicacin distinta a la cavidad endometrial. Es una importante causa de
mortalidad materna, correspondiendo al 10-15% de estas (0,5 muertes por 1000
embarazos). Constituye un serio problema de salud pblica, con una incidencia de
1/80 embarazos (1,5-2%). En Chile, la tasa global es de 10,37 por cada 10.000
mujeres en edad frtil (15 a 44 aos).
Su incidencia ha aumentado en los ltimos aos, debido a un aumento en la incidencia de procesos
inflamatorios pelvianos y cirugas tubarias conservadoras. La mortalidad por embarazo ectpico ha ido en
disminucin gracias al diagnstico precoz. La mortalidad en Chile es de 1 muerte materna por EE al ao.
Fisiopatologa
Cualquier factor que altere la pared tubaria o la motilidad de los cilios puede favorecer una implantacin
ectpica (salpingitis crnica 90%, salpingitis nodosa stmica 10%)
Factores de Riesgo
Factores de riesgo menores:
Antecedente de cirurgia abdominal o plvica
Duchas vaginales (EE.UU.)
Tabaquismo: altera la motilidad de los cilios de las trompas
Inicio precoz de actividad sexual: asociacin importante con PIP
Edad > 35 aos
Factores de riesgo intermedios:
Antecedentes de PIP
Fertilizacin asistida, especialmente fertilizacin in
vitro (este procedimiento tambin aumenta el riesgo
de embarazo heterotpico de 1/4.000 a 1/100.000
en mujeres que se someten a esta tcnica)
Infertilidad: porque probablemente la causa de esta
sea un dao tubario funcional o estructural
Promiscuidad sexual
Factores de riesgo mayores:
Antecedente de embarazo ectpico previo: 10%
recurrencia con 1 ectpico previo, y al menos un 25%
de recurrencia con 2 o ms. Incluso aquellas pacientes a las que se les extirp la trompa afectada
(salpingectoma), tienen mayor riesgo de embarazo ectpico en la trompa remanente (comparado
con poblacin general).
Antecedente de ciruga tubaria
Antecedente de salpingoligadura
Exposicin in tero a Dietilestilbestrol (DES): droga que se us en los 60s y a principio de los 70s
para prevenir el aborto recurrente. Se comenz a dar precozmente en las embarazadas sin ser
efectivo. Las mujeres expuestas in tero a DES desarrollaron malformaciones uterinas
caractersticas.
Patologa tubaria demostrada, por ejemplo hidroslpinx
*Sin embargo, la mitad de las mujeres con diagnstico de embarazo ectpico no tienen factores de riesgo
conocidos.
503
Los PIP pueden producir un dao irreversible de la mucosa tubaria, llegando a comprometer toda la pared.
Las secuelas pueden ser obstruccin tubaria parcial o sndrome adherencial. El tratamiento oportuno del PIP
disminuye la oclusin tubaria completa pero no el dao de la mucosa tubaria.
Caso especial: DIU
El uso de DIU no aumenta la incidencia de EE en poblacin general, pero en las mujeres que se
embarazan usando un DIU, el riesgo de EE es mayor que en aquellas que se embarazan sin DIU. Si se
compara una mujer usuaria de DIU con otra sin DIU, la mujer con DIU tiene menos riesgo de EE por el efecto
anticonceptivo del DIU; por otro lado, si se tienen dos pacientes estn embarazadas, una con DIU y otra sin
DIU, la que tiene DIU tiene ms posibilidad de tener un EE en comparacin con la que no lo tiene.
Riesgo de EE y antecedente de ciruga tubaria anterior
Salpingostoma por hidroslpinx: incidencia 2-18% post ciruga
Salpingostoma por EE: riesgo de EE de 10-15%
Esterilizacin tubaria fallida: riesgo de EE de 5-90%
Repermeabilizacin tubaria: riesgo 5%
Presentacin Clnica del Embarazo Ectpico
La clnica del EE, puede ser muy variable, presentndose
desde en mujeres asintomticas hasta con cuadros muy graves con
shock hipovolmico por embarazo ectpico roto y hemoperitoneo
masivo. El riesgo de muerte es mayor si la sospecha diagnstica es
tarda. La mayora de las pacientes se presenta antes de la rotura
de la trompa, con manifestaciones inespecficas que pueden llevar
a confundir el cuadro con manifestaciones de un embarazo
intrauterino viable o con sntomas de aborto. Aun as, dada la gravedad del cuadro, estos sntomas y signos
deben hacer considerar a la paciente en riesgo de embarazo ectpico hasta hacer un diagnstico definitivo.
Estos incluyen:
Alteracin menstrual: sangrado del 1 trimestre; la metrorragia es el signo ms frecuente, tpicamente
es intermitente, leve, con sangre fresca o roja oscura, y raramente excede el flujo de una menstruacin
normal. Se produce por degeneracin del cuerpo lteo (disminucin de los niveles sricos de
progesterona). Dicha degeneracin se debe a la falla intrnseca del tejido embrionario, ya sea porque el
lugar de implantacin es incorrecto o porque el desarrollo del tejido trofoblstico es subptimo; de esta
manera hay menor produccin de -hCG y disminuyendo la estimulacin del cuerpo lteo, con la
consiguiente descamacin endometrial.
Dolor tipo clico abdominal y/o plvico que es unilateral o difuso, y de intensidad variable
Si se presentan ambas manifestaciones, dolor intenso (habitualmente
por ruptura de la trompa), ms la presencia de tumor anexial (dado
por el EE mismo), se constituye la triada clsica del EE que traduce
que el diagnstico ya es tardo:
1. Alteracin menstrual
2. Dolor hipogstrico
3. Tumor anexial
Ubicaciones Posibles
Trompa (98%): por eso embarazo ectpico es casi sinnimo de
embarazo tubario
o Istmo (12%)
o Ampolla (81%)
o Infundbulo (5%)
o Cornual o intersticial (2%) (7% por FIV)
504
La zona de mayor complicacin es esta ltima, ya que parte del lugar donde se implanta el embrin
tiene miometrio y eso permite que se desarrolle ms el tejido embrionario, con mayor vascularizacin.
Cuando se complica, es a una edad gestacional mayor y los resultados son ms catastrficos. Hay que estar
atento frente a la sospecha para poder determinar con precisin la ubicacin.
Ubicaciones atpicas: Son difciles de diagnosticar y se asocian a alta morbilidad:

Abdominal (1,4%): puede ser viable.
Ovrico (0,2%)
Cervical (0,2%): pueden ser catastrficos al momento de complicarse, con consecuencias fatales para la
paciente.
En cicatriz de cesrea previa.
Diagnstico
El EE no-roto (no complicado) puede ser rpida y certeramente diagnosticado mediante una Eco TV
concomitante con el test cuantitativo de -hCG plasmtica; y si el diagnstico es precoz, permite ofrecer
tratamiento mdico (Metotrexato) antes de que se produzcan las complicaciones. Por esto, es importante
evaluar los factores de riesgo y tener conciencia de la posibilidad diagnstica de un EE. La rotura suele
producirse entre las 6-8 semanas.
Pueden existir 2 escenarios al momento del diagnstico:
1. Embarazo ectpico no complicado
Atraso menstrual, metrorragia o spotting de cuanta variable asociado a sntomas de embarazo. Permite el
estudio dado que la paciente se encuentra estable. Sin signos de irritacin peritoneal. Un 25% es de
resolucin espontnea, con reabsorcin del hematosalpinx y del trofoblasto. El resto debe ir a manejo
mdico en lo posible.
2. Embarazo ectpico complicado
Rotura o estallido brusco de la trompa grvida con hemoperitoneo. Se presenta con la triada clsica
compuesta por dolor hipogstrico, amenorrea y tumor anexial. A esta se agregan signos de irritacin
peritoneal, signos de shock hipovolmico y anemia progresiva. Al examen vaginal podemos encontrar como
hallazgos el dolor a la palpacin del fondo de saco de Douglas (grito del Douglas), tero normal doloroso a
la movilizacin, anexo empastado y doloroso, y tumor que cae al Douglas de bordes poco definidos.
Sub-unidad -hCG
Detectables en orina ( 25-50 mUI/ml) o en sangre ( 5 mUI/ml)
Est positiva en 99.5% de EE
Un solo valor de hCG plasmtico no permite inferir la localizacin del embarazo, ni si es un EE roto, slo
puede orientar la edad gestacional. La Curva de -hCG cuantitativa permite hacer seguimiento, y las
mediciones seriadas si ayudan a discriminar entre embarazo intrauterino viable o inviable, y un EE:
o La hCG tiene un incremento mnimo de 66% en 48 h en un embarazo intrauterino viable. Sin
embargo un ascenso menor de 66% no es patognomnico de EE. Un 8% de estos casos puede
corresponder a un embarazo intrauterino viable.
o El ritmo de incremento en embarazos nicos y mltiples es similar, pero el valor absoluto de
hCG es mayor, a una determinada EG y en gestaciones mltiples.
o Menores incrementos se observan en EE y en embarazo no viables. Sin embargo, en un tercio
de los EE, la hCG incrementa o disminuye de forma normal.
o En casos de aborto, el ritmo de descenso de los valores de hCG depende de su valor inicial,
siendo ms lento a menores valores iniciales (una disminucin de 20% o ms, en 12-24 h
sugiere remocin de las clulas trofoblsticas del tero). Cuando una embarazada se presenta
con valores en disminucin, debe controlarse con mediciones seriadas hasta que los niveles de
hCG sean indetectables; lo que puede tardar hasta 6 semanas. Esto porque 50% de los
505
ectpicos se presentan con niveles de hCG que van en aumento, pero el otro 50% se presenta
con valores en descenso (Sin embargo, generalmente tambin disminuye ms lento que la
prdida del embarazo normal).
El seguimiento debe hacerse al menos con 2 mediciones de BhCG cada 48 horas.
Valor de discriminacin ( 1.800 mUI/ml (1500-2000 mUI/ml segn la literatura)): Corresponde al valor
mnimo para deteccin de un embarazo intrauterino con eco-TV; sobre este valor uno debiera visualizar
un saco gestacional en el ultrasonido. Si la hCG es mayor a 1.800 mUI/ml y la ECO-TV no detecta un
embarazo normotpico (intrauterino), es posible hacer el diagnstico de EE. Si la Eco TV se hizo con hCG
menor a este valor, sin localizar el embarazo, debe realizarse una curva de hCG y repetirse una vez
alcanzado el valor de discriminacin. Si se hace una ECO-TV en una mujer con test de embarazo (+), y no
se visualiza el saco gestacional, debe solicitarse una hCG para discriminar entre EE y un embarazo de
menor EG.
Progesterona
Valores < 5 ng/ml no son compatible con embarazo intrauterino viable
Ecografa TV
Permite evaluar los signos de EE (Sensibilidad = 73-93%, dependiendo de la EG y experiencia del
ecografista):
Ausencia de gestacin intrauterina (si se trata de una gestacin de ms de 5 semanas, una gestacin
Intrauterina es prcticamente 100% identificable) con -hCG cuantitativa 1.800 mUI/ml
EE viable: ubicacin anmala de saco con embrin visible (VPP100% para EE) y LCF presentes
EE no-viable: ubicacin anmala de saco con
embrin visible y sin LCF
Signo del anillo tubario: tumor anexial con un
anillo hiperecognico alrededor del saco
gestacional (se ve en 20% de los EE diagnosticados
por Eco TV)
EE roto/ complicado: Tumor anexial y lquido libre
en el Douglas
Pseudosaco gestacional: simula un embarazo
intrauterino; se observa en un 5 a 10% de los EE.
Un embarazo intrauterino puede ser distinguido
de este hallazgo buscando un doble anillo
ecognico (signo del saco decidual doble); por su parte, el pseudosaco tiene un nico anillo ecognico.
Masa no-homognea separada del ovario (se ve en 60% de los EE que se diagnostican por Eco TV, con
VPP = 80-90%)
Endometrio fino (< 10 mm). En el embarazo normotpico el endometrio se ve engrosado antes de que
el saco gestacional sea detectable.
El retraso en el diagnstico puede ocurrir cuando una masa anexial no puede ser distinguida
claramente del ovario, o es confundida con otra estructura de la pelvis como intestino, un quiste adyacente
a una trompa u ovario (quiste paratubario), un endometrioma o un cuerpo lteo. En 8-31% de las mujeres
con sospecha de EE la Eco TV inicial no muestra embarazo ni en el tero ni en las trompas (llamado
embarazo de localizacin desconocida 25-50% de los EE se presentan as inicialmente):
En embarazo intrauterino: puede no visualizarse porque el saco gestacional an no se ha desarrollado

o se encuentra colapsado.
En EE, sin evidencia de hemorragia: podra ser muy pequeo como para ser detectado por ecografa.
Otros motivos para no visualizar el embarazo son:
o Falta de experiencia del operador
506
o
o
Malas condiciones del equipo ecogrfico

Presencia de anormalidades uterinas, fibromas o un hidroslpinx que pueden enmascarar el
embarazo
Con la Eco TV + niveles plasmticos de -hCG se puede determinar si se trata de una gestacin
uterina potencialmente viable o no, o si se trata de un EE. Para estas 3 condiciones el manejo es
radicalmente distinto, lo que hace elemental la necesidad de un diagnstico definitivo y preciso. Se certifica
EE cuando ve saco gestacional con estructuras embrionarias fuera de la cavidad uterina. En ecografa
abdominal el valor de discriminacin de hCG es > 6500 UI/ml
Hallazgos en ecografa TV en el Embarazo Ectpico
Cavidad uterina vaca
Pseudosaco
Tumor anexial
Anillo tubario
Lquido peritoneal
Embrin LCF (+)
20-30%
80-100%
40-60%
25%
10-15%
Otras tcnicas:
Culdocentesis
til slo de forma tarda
Permite comprobar el hemoperitoneo
Signo Arias Stella
Diagnstico por biopsia de endometrio: Se aprecia decidualizacin del endometrio con glndulas
hipersecretoras y nucleos atpicos sin vellosidades corinicas.
Biopsia
El diagnstico definitivo de embarazo ectpico es histolgico
*No existe evidencia de que el screening para embarazo ectpico en mujeres asintomticas tenga beneficio
mdico o econmico.
Tratamiento
Debe ser precoz
Debe ser adecuado a la ubicacin del EE
Debe ser proporcional a la gravedad del EE
Debe velar por preservar la vida
Debe velar por preservar la fertilidad futura
El tratamiento de referencia es quirrgico realizando la extraccin de la trompa (salpingectoma), sin
embargo el manejo conservador deber ser evaluado caso a caso.
Tipos de manejo:
Expectante
Mdico
Quirrgico
507
A.
Expectante: El 25% de los embarazos
tubarios se resuelven espontneamente. Para
poder aplicar este manejo se requiere de
supervisin y seguimiento. Esto es de suma
importancia debido a que pueden existir
complicaciones intra tratamiento y debe
advertirse a la paciente del potencial riesgo de
rotura tubaria, incluso aunque los niveles de hCG
se encuentren en disminucin
Indicacin:
Paciente asintomtica
Ttulos de -HCG en descenso y
<200 mUI/ml.
Certeza de ubicacin en trompa.
Sin evidencia de rotura o
complicacin.
Que el tumor anexial sea 4 cm.
El seguimiento debe ser hasta que
la Sub -HCG sea negativa.
Contraindicaciones:
Inestabilidad hemodinmica
Signos de rotura (dolor, hemoperitoneo > 300ml)
HCG > 200 mUI/ml
Dificultad para seguimiento
Distancia al centro hospitalario
B.
Mdico: Se utiliza en casos seleccionados de EE no complicados o intersticiales (cornuales). Se basa
en el uso de un medicamento que bloquea el metabolismo del cido flico: Metrotrexato. Constituye una
alternativa segura a la ciruga, siendo la tasa de xito entre 82-95% y permitiendo mantener la fertilidad a
futuro con una tasa entre 47- 68% de embarazos normotpicos a largo plazo. Es un tratamiento til en
embarazos tubarios y en embarazos ectpicos en otras ubicaciones (cervical, abdominal, etc.). Tambin es
til en el manejo post ciruga conservadora. Sus mayores desventajas son que puede fallar y requerir ciruga
de urgencia posterior, y que no permite evaluar la pelvis para fertilidad futura. Por lo dems se ha visto que
su uso no afectara la reserva ovrica de las usuarias.
Indicacin:
Paciente confiable y en quien se pueda hacer seguimiento

Embarazo ectpico no complicado
Embarazo normotpico descartado con certeza
Tumor anexial 4 cm de dimetro
Sub B-HCG < 5000 Ul/L
Ausencia de LCF en Eco TV
a. Medicamento utilizado: metotrexato:

a. Antagonista de cido flico
b. Uso en neoplasia, artritis reumatoidea y psoriasis
c. Inhibe sntesis de DNA y reproduccin celular
d. Dosis EE 50mg/m2 de superficie corporal o 1 mg/kg
e. Ocasional uso asociado con leucovorina de proteccin
b. Esquema de tratamiento:
Metrotrexato 50 mg x mt2 de superficie corporal IM por una vez (habitualmente 75 mg)
508
d.
e.
e.
f.
Seguimiento hasta negativizacin de Sub B-HCG

Protocolo metotrexato
o Evaluacin pretratamiento: Hemograma, Grupo Rh y coombs, Funcin heptica y renal,
y hCG cuantitativa
Da 1
o Inyeccin IM de Metotrexato
o Inyeccin Rhogam si madre Rh negativa
o Suspender cido flico
o Evitar ejercicio y actividad sexual
Da 7-10:
o Medir hCG
o Repetir dosis de metotrexato si disminucin hCG <15%
Semanalmente hCG hasta niveles <15 mUl/ml
En cualquier momento laparoscopa en caso de dolor severo, abdomen agudo o hemoperitoneo
> 100 ml
Factores asociados a fracaso del tratamiento mdico:
hCG > 5.000 UI/ml
Deteccin ecogrfica de moderada o gran cantidad de lquido libre peritoneal
Presencia de LCF
Aumento pre-tratamiento del valor de hCG de ms del 50% en 48 h
Evitar tratamiento mdico si no se ha descartado aborto espontneo, ya que resultara en quimioterapia
innecesaria y resulta en mayor n de consultas por paciente sin ser costo efectivo o reducir las tasas de
complicaciones
Candidatas
Pacientes asintomticas, buen seguimiento y conducta de alerta
hCG baja o estable (< 5000 mUI/ml). xito 38%
Embrin sin latidos
Lesin anexial < 4 cm. xito 85%
Vigilancia con hCG semanal
Contraindicaciones relativas:
Masa ectpica > 3,5 cm
Presencia de LCF
Niveles iniciales de hCG > 5.000 UI/ml
Paciente que rechace transfuciones
Contraindicaciones Absolutas:
Estar amamantando
Embarazo intrauterino concomitante: es raro (1/7.000 embarazos intrauterinos coexisten con
un EE; el riesgo aumenta a 1/100 con reproduccin asistida)
Evidencia por laboratorio de inmunodeficiencia
Leucopenia o trombocitopenia
Anemia moderada a severa
Hipoplasia medular
Alergia a Metrotrexato
Patologa pulmonar concomitante
lcera pptica
Disfuncin heptica, renal o hematolgica
Alcoholismo
509
Revisin Cochrane 2007 demostr que el uso de mltiples dosis de metotrexato versus la salpingostoma
laparoscpica para el manejo de EE no complicado no tena diferencias con seguimiento a largo plazo en
pacientes en relacin a nmero de embarazos normotpicos y nuevos EE.
Actualmente, no existe evidencia slida acerca de cunto tiempo esperar para buscar un nuevo embarazo.
La recomendacin actual es de 4 a 6 meses ms suplementacin previa con cido flico.
C.
Quirrgico.
Indicaciones
Inestabilidad hemodinmica
Rotura EE
Contraindicacin tratamiento mdico
Embarazo intrauterino coexistente
Imposibilidad de seguimiento adecuado
Distancia al centro mdico
Intencin de contracepcin permanente
Patologa tubaria con indicacin de FIV
Falla de tratamiento mdico
Hoy en da, la va de eleccin para el tratamiento quirrgico es la laparoscopa. El tratamiento quirrgico
puede ser: conservador o radical:
Conservador: intenta preservar la fertilidad; se ha demostrado un 84% de permeabilidad tubaria
con este tratamiento. Se realiza una salpingostoma lineal. Se extrae el trofoblasto y se intenta preservar la
anatoma de la trompa. 84% de pacientes que se realizan salpingostoma quedan con permeabilidad tubaria.
La tasa de trofoblasto persistentees de 15%. Es por esto que esta tcnica exige seguimiento de la paciente
ya que pese a que presenta mayores tasas de embarazo intrauterino subsiguiente que la salpingectoma,
tambin presenta mayores tasas de EE subsiguiente. La eleccin de salpingostoma v/s salpingectoma
generalmente se hace durante la ciruga y depende de:
Cun extenso es el dao de la trompa involucrada y de la contralateral
Antecedente de EE previo
Deseos de fertilidad futura y posibilidades de fertilizacin asistida
Habilidad del cirujano
Post-ciruga es necesario el seguimiento seriado de hCG, porque pueden quedar clulas
trofoblsticas en la trompa; se ha determinado la existencia de un 15 % de mujeres con trofoblasto
persistente; el tratamiento puede efectuarse mediante reseccin quirrgica o con Metrotrexato adyuvante.
Radical: Si la trompa contralateral est indemne, se realiza una salpingectoma laparoscpica
(mejor trompa sola que mal acompaada). Esta ciruga tiene una tasa de xito >95%. El 70% de las
pacientes logra un embarazo intrauterino subsecuente.
Riesgos
12% hace un nuevo embarazo ectpico
Las emergencias (hemorragia intraperitoneal extensa, compromiso intravascular) o escasa
visualizacin de la pelvis al momento de la intervencin pueden requerir una laparotoma en vez de
ciruga laparoscpica.
Casos especiales como embarazos cornuales rotos o cervicales sangrantes pueden ser una
emergencia vital y requerir incluso una histerectoma.
Preferir la laparoscopa slo si se dispone de equipos y experiencia (sino, preferir laparotoma). Esto
debido a que cuenta con un menor tiempo operatorio, menor prdida sangunea, menor estada
hospitalaria, recuperacin ms rpida y menor tasa de adherencias.
510
Salpingectoma: tratamiento hemosttico ms efectivo

En casos de paridad cumplida
Dao tubario irreparable (gran hematosalpinx, rotura)
Sangrado incontrolable
EE de gran volumen > 5cm
Planificacin de FIV
Salpingostoma:
En caso de deseo de fertilidad
Embarazo tubario pequeo no complicado
Salpingostoma v/s salpingectoma
Morbilidad similar
Riesgo de persistencia con salpingostoma
No hay beneficio de fertilidad posterior
Leve mayor tasa de EE en salpingostoma
Salpingectoma no disminuye la tasa de fertilidad si la otra trompa es sana
Salpingostoma requiere seguimiento hCG y eventual tratamiento adyuvante con metotrexato
Tratamiento Mdico v/s Laparoscopa
Metrotrexato es menos costoso siempre y cuando no se requiera de laparoscopa y si los valores de
hCG son mayores a 1.500 UI/ml
Las tasas de permeabilidad tubaria y recurrencia de EE seran similares
Paciente con sangrado vaginal

y/o dolor abdomino/plvico
+
Niveles de -HCG detectables
Eco TV
Embarazo
Ectpico
Metrotrexato
Manejo
Quirrgico
Sin hallazgos
diagnsticos
Manejo
Expectante
Embarazo
Intrauterino
Medicin cuantitativa
seriada de -HCG
y
Repeticin de Eco TV
Resolucin
EE
511

Se define como la implantacin de un huevo fecundado en una ubicacin distinta a la cavidad endometrial.
Su sospecha y diagnstico precoz son indispensables pues constituye una de las principales causas de
muerte materna.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de un embarazo ectpico (EE) son la promiscuidad
sexual, el antecedente de PIP, cirugas tubarias y antecedente de EE previo. La presentacin clnica es muy
variable, desde mujeres asintomticas hasta mujeres con compromiso hemodinmico secundario a un
hemoperitoneo masivo. La triada clsica es alteracin menstrual (amenorrea o metrorragia), dolor
hipogstrico y tumor anexial; pero cuando uno la detecta significa que el diagnstico se hizo demasiado
tarde.
La ubicacin ms frecuente es la trompa (98%), particularmente en la ampolla. El diagnstico de EE se puede
realizar mediante el uso de -hCG y ecografa TV en un alto porcentaje, permitiendo que se detecte antes de
la complicacin. Este enfoque precoz permite administrar tratamiento mdico (Metrotrexato) antes de que
ocurran las complicaciones (tratamiento quirrgico).
512
Captulo 54.
PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA.
CONCEPTOS GENERALES
orresponden a dos enfermedades que tienen cada vez mayor importancia en las
mujeres, principalmente en las de mayor edad, tanto que 1 de cada 9 mujeres se
somete durante su vida a ciruga por incontinencia urinaria o prolapso genital. Su
incidencia ha ido en aumento, principalmente por aumento de la obesidad y el
envejecimiento de la poblacin, y se estima que la demanda de consultas por
trastornos del piso plvico aumentar un 30% para el ao 2030. Si bien estas condiciones no amenazan la
vida, s traducen un impacto importante en la calidad de vida, y pueden presentarse en forma combinada o
aislada.
A pesar de estar entre los 10 principales gastos asociados a los cuidados de la salud en EE.UU, los
trastornos del piso plvico no son normalmente considerados como problemas elementales por los mdicos
de atencin primaria. Obstculos para el diagnstico y el tratamiento incluyen una interpretacin errnea
de estas condiciones y, por lo general, una creencia de que los tratamientos eficaces son quirrgicos o que
se requiere de una evaluacin exhaustiva para poder iniciar el tratamiento.
PROLAPSO GENITAL
Es la herniacin de los rganos plvicos o intraabdominales hacia o a travs del introito. Puede
afectar hasta a un 40% de las mltiparas. Puede involucrar uretra, vejiga, tero, recto, epipln, intestino y
vagina (en histerectomizadas). Frecuentemente se asocia a sensacin de presin y quejas intestinales o
vesicales. Se describe en relacin a uno de los 3 sitios vaginales involucrados, incluyendo la pared anterior
(vejiga o cistocele), la pared posterior (recto o rectocele) y el pex (enterocele). Aunque se han propuesto
varios Esquemas de Clasificacin, el estndar para su medicin es la Escala POPQ.
El nico sntoma que tiene buena correlacin con la presencia del prolapso es la presencia de bulto
vaginal visible o palpable.
El grado de descenso asociado a la presencia de sntomas es de al menos -0.5 cm en relacin al
introito. Tomando esto como lmite, se estima que el 22% de la poblacin tendra prolapso.
Terminologa
Cistocele: prolapso de vejiga a travs de la vagina.
Uretrocele: prolapso de la uretra a travs de la vagina.
Histerocele: prolapso de tero a travs de la vagina.
Rectocele: prolapso del recto a travs de la vagina (distinto del prolapso rectal que es cuando se
exterioriza el recto a travs del ano).
Enterocele: saco herniario de peritoneo con epipln y/o vsceras a travs de la vagina.
Colpocele: prolapso de la cpula vaginal en histerectomizadas.
Prolapso completo: incluye histerocele, cistocele y rectocele.
Clasificacin
Clsica: Se utiliza el introito como punto de reparo y se clasifica el prolapso segn su magnitud. As,
ser leve (grado I) si se encuentra sobre el introito, moderado (grado II) si llega hasta el introito y
severo si lo sobrepasa (grado III). Procidencia genital corresponde al grado mximo de prolapso e
incluye a vejiga, tero (o cpula) y recto. La clasificacin clsica del prolapso, tiene la ventaja de ser
prctica y fcil de usar y es buena para trabajar en el da a da. Sus desventajas son ser subjetiva y
poco comparable, lo que no la hace til para publicaciones cientficas.
513
Estado
Estado I
Estado II
Estado III
Estado IV
Estados del prolapso

Descripcin
Prolapso sobre 1 cm del himen
Prolapso entre 1 cm sobre y bajo el himen
Prolapso > 1 cm del himen sin eversin completa de la mucosa vaginal
Eversin vaginal completa o procidencia genital
Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q):

Clasificacin que describe la invaginacin de los
3 compartimientos vaginales en relacin al
himen vaginal y el borde ms distal del
prolapso, considerando as 9 puntos de reparo
que se miden en Valsalva, con una regla en
centmetros. Esta clasificacin es engorrosa y
lenta en clnica, pero es objetiva y reproducible
siendo de gran utilidad para publicaciones
cientficas y para los grupos que se dedican a
esta patologa. Existe una versin validada y
simplificada del POPQ que se ha propuesto,
que consta de cuatro mediciones y clasifica el
prolapso en cuatro etapas en relacin con el himen (ver tabla).
Aa: Punto de pared anterior 3 cm proximal desde meato uretral (La marcacin debe realizarse en reposo,
mientras que la medicin con el mximo prolapso)
Ba: Punto de mayor prolapso de pared anterior (en caso de no ser mayor a Aa se considera igual a este)
Ap: Punto de pared posterior medida en reposo a 3 cm proximal de la horquilla (La marcacin debe
realizarse en reposo, mientras que la medicin con el mximo prolapso)
Bp: Punto de mayor prolapso pared posterior (en caso de no ser mayor a Ap se considera igual a este)
C: Labio anterior de crvix, en paciente HT: cicatriz de la cpula
D: Fondo de saco posterior, no se mide en paciente HT
Todo se mide con respecto al himen (0), en caso de estar sobre el himen, se hablara de valores negativos; en
caso de estar bajo este, se hablara de valores positivos.
Gh: hiato genital, desde meato uretral hasta horquilla
Pb: Cuerpo perineal, desde horquilla hasta centro del ano
Tvl: largo total de vagina, nica medida en reposo
(Estos 3 ltimos puntos sern siempre valores positivos)
Evaluacin Clnica
Estado
(Se evala en relacin a pared con mayor prolapso)
0
Puntos a y p en -3, punto C desciende hasta tvl -2
1
Mayor a estado 0, ningn punto llega a -1
2
El punto ms descendido se ubica entre -1 y +1
3
El punto ms descendido super +1 pero no llega a tvl-2
4
Eversin mayor o igual a tvl-2 (Procidencia completa)
514
Epidemiologa
El prolapso de rganos plvicos es frecuente. La Sociedad Internacional de Continencia define el
prolapso de rganos plvicos como cualquier etapa de prolapso mayor a cero. Si se utiliza esta definicin,
entre un 27% a 98% de las mujeres cumple criterio de prolapso de rganos plvicos. Sin embargo, NO todo
los prolapsos son sintomticos. El prolapso por sobre o hasta el himen suele ser asintomtico y no requiere
tratamiento si no molesta a la paciente. El nmero de mujeres que tiene prolapso y que sobrepasa el himen
es mucho menor, afectando slo a entre un 3% y 6% de las mujeres que van a control ginecolgico.
Aproximadamente 200.000 cirugas al ao se llevan a cabo por prolapso plvico en USA, lo cual se traduce
en un costo de ms de $ 1 billn de dlares al ao.
Etiologa
Poco se sabe sobre la historia natural del prolapso. Un estudio de cohorte prospectivo de 249
mujeres, encontr que el descenso mximo de prolapso aumenta y disminuye. Aunque la incidencia a 3
aos de prolapso en esta cohorte fue de aproximadamente el 40%, el prolapso aument por lo menos 2 cm
en el 11% y regres en la misma medida en el 3% de las mujeres, lo que confirma que el prolapso es un
proceso patolgico dinmico y que no todo prolapso progresa en el tiempo.
Fisiopatologa y Anatoma
El soporte de los rganos plvicos, incluyendo el recto, la vejiga, y el intestino delgado, depende de
los soportes apical, lateral y distal del canal vaginal y de la fuerza muscular e integridad del msculo
elevador del ano, o piso plvico.
La vagina se sostiene por un sistema de fascia endo-plvica y ligamentos de soporte que se
adhieren a la pelvis sea. El soporte vaginal se puede dividir en tres niveles (Niveles de Delancey):
Nivel I: es la unin del pice de la vagina al complejo ligamentoso uterosacro (Anillo pericervical),
que a su vez est unido al sacro. Corresponde al nivel ms alto y est a nivel del cuello uterino y la
parte ms alta de la vagina (falla en el histerocele, colpocele y en el enterocele). Es el nivel ms
implicado en la procidencia y en el prolapso apical.
Nivel II: incluye la unin lateral de las paredes anterior y posterior del canal vaginal al arco
tendinoso de la fascia plvica, o lnea plvica alba. Este nivel de sostn abarca adems el soporte
inherente de la vaginal por su capa muscular vaginal, a veces, inadecuadamente llamada fascia
vaginal. Afirma as la pared anterior y posterior de la vagina (ej.: falla en el cistocele por anterior y
en el rectocele por posterior). Es el nivel ms implicado en el prolapso de pared anterior.
Nivel III: se compone de la fijacin de la pared vaginal anterior a la snfisis del pubis y de la pared
posterior al cuerpo perineal (compuesto por el esfnter anal externo, m. superficial del perin y la
membrana perineal) (Fig. 43). Es a nivel del introito. Es el nivel ms implicado en el prolapso tanto
de pared anterior como posterior.
Cuando los tres niveles estn intactos, hay un soporte continuo desde el perin hasta el sacro. La
disrupcin puede ocurrir a cualquier nivel de apoyo, y puede involucrar a ms de un nivel, dando lugar al
prolapso. Es esencial para la integridad de este sistema de apoyo, la indemnidad del msculo elevador del
ano, el cual proporciona una plataforma de apoyo para el resto de rganos plvicos.
Las mujeres con prolapso sintomtico comnmente tienen varios sitios de defectos y daos en el
elevador del ano. Estos defectos o daos son generalmente secundarios a partos (siendo proporcional a la
515
circunferencia craneana del RN), pudiendo tambin deberse a alteraciones del colgeno, lesin neurolgica,
ciruga plvica, obesidad, EPOC, hipoestrogenismo, entre otros. Esta lesin del m. elevador de ano conlleva
un aumento en el hiato urogenital, generando estiramiento y ruptura de las estructuras de sostn, que
finalmente dependiendo de cul sea la daada y de cmo se produce este dao ser la manifestacin del
prolapso. Aunque las descripciones prolapso de rganos plvicos se informan en relacin a qu
compartimiento se ve afectado, la vagina es un rgano continuo, y la divisin de la vagina en
compartimentos anterior, posterior y apical es ms bien arbitraria. Los estudios ms recientes destacan la
importancia del pensamiento de que la vagina es un rgano continuo, siendo aproximadamente la mitad de
los prolapsos anteriores atribuibles a descenso apical.
Sin embargo, actualmente, existen tratamientos especficos segn el nivel del dao responsable del
prolapso.
Causas y Factores de Riesgo de Prolapso
Son de gran importancia para evaluar el tratamiento a indicar. Si existen factores que no se
corrigen previo a la ciruga, independiente del tipo de ciruga, los resultados no sern ptimos. Los factores
de riesgo mejor establecidos para el prolapso de rganos plvicos incluyen el parto vaginal, la edad
avanzada y la obesidad.
Parto Vaginal:
Es el factor de riesgo ms importante en la generacin del prolapso. El riesgo de desarrollar
prolapso de rganos por parto vaginal ha sido estudiado en mltiples estudios epidemiolgicos. El estudio
The Oxford Family Planning Study encontr que una paridad vaginal de 2 confiere un RR de 8,4 para
desarrollar prolapso. The Womens Health Initiative tuvo resultados similares, con todos los partos
adicionales hasta un mximo de 5 partos confiriendo un riesgo de prolapso aumentado de un 10% a 20%.
Sin embargo, no todos los cambios son atribuibles al parto vaginal. Algunos de los cambios anatmicos se
observan durante el embarazo, y hasta el 46% de las nulparas han demostrado tener algn grado de
prolapso en el 3er trimestre tardo. Otros estudios han demostrado que la movilidad de la vejiga y de la
uretra aumenta durante el embarazo, siendo observados los mayores cambios en el 3er trimestre.
Edad Avanzada
Las mujeres mayores tienen un mayor riesgo de prolapso. Entre 1.000 mujeres que se presentaron para
un examen ginecolgico anual, cada adicional de 10 aos de edad confiere un aumento del riesgo de
prolapso del 40%.
Obesidad
Ha demostrado estar en mltiples estudios epidemiolgicos asociada a un mayor riesgo de
prolapso, y las mujeres con sobrepeso y obesidad (IMC 25) tienen as un 50% ms de probabilidad de
desarrollar prolapso. Aunque la obesidad se ha relacionado como factor de riesgo para el desarrollo de
prolapso, la prdida de peso no ha demostrado ser una medida preventiva.
Otros factores de riesgo que tienen apoyo variable en la literatura, incluyen la raza blanca o
hispana, la histerectoma, las ocupaciones que implican levantar objetos pesados, y varios factores
obsttricos, incluyendo parto instrumental, el peso del beb, la duracin del pujo en la segunda etapa del
parto, parto domiciliario, atrofia genital (hipoestrogenismo), alteraciones del colgeno (enfermedad de
Marfn), y tos crnica y tabaquismo
Diagnstico
Es esencialmente clnico. La anamnesis es fundamental y se puede presentar como una gran
variedad de sntomas, como peso vaginal, tumor o protrusin por va vaginal, alteraciones urinarias o de
miccin, alteraciones en la defecacin, disfunciones sexuales y lceras por roce e hper-queratinizacin. As,
a menudo las pacientes estn preocupadas de que tienen un crecimiento canceroso, lo que las incita a
buscar atencin mdica. Aunque el prolapso puede estar presente durante un largo perodo de tiempo
516
antes de que la mujer solicite tratamiento, la protrusin de la hernia fuera de la vagina a menudo precipita
la necesidad intervencin.
Como se mencion, el prolapso se asocia a quejas referidas como intestinales y de la vejiga,
incluyendo la sensacin de presin plvica, obstruccin miccional y/o de la defecacin, la necesidad de
inmovilizacin (colocacin de los dedos en la vagina para el apoyo de la defecacin o la miccin), urgencia
urinaria o defecatoria y frecuentemente, estreimiento e incontinencia urinaria y anal. Estos sntomas no
son tiles para el diagnstico de prolapso, y las mujeres con los sntomas del piso distintos a ver o a sentir un
bulto en la vagina, deben ser sometidas a ms estudios antes de someterlas a tratamiento por prolapso para
resolver esos otros sntomas.
El examen fsico se debe hacer en posicin ginecolgica en reposo y con maniobra de Valsalva. El
Gold Estndar para el diagnstico de prolapso es el examen plvico con la medicin del descenso vaginal por
POPQ, aunque hacer el POPQ completo no es necesario para el screening o previo a la iniciacin de terapia
conservadora. Para el examen de base, ya en la posicin indicada y al solicitar a la paciente llevar a cabo la
maniobra de Valsalva, se debe observar el introito vaginal a la espera de evaginacin.
Para determinar qu compartimento de la vagina est involucrado, se inserta un espculo y se
observan las paredes anterior, posterior y apical de la vagina secuencialmente. Se debe preguntar a la mujer
si el grado de prolapso observado en el examen es el grado de prolapso que ella siente que ha
experimentado. Si la historia de una paciente de sentir una pelota'' no calza con el examen clnico, la mujer
debe ser examinada de pie para obtener un descenso mximo. Debido a que el prolapso por encima del
himen no conlleva un riesgo significativo y a que es poco probable que estas mujeres tengan sntomas, el
uso de preguntas de screening para la deteccin de prolapso significativo puede ser vlido.
Ejemplos de preguntas utilizadas como screening incluyen En general tiene un bulto o algo que
cae hacia afuera que usted puede ver o sentir en su vagina? y Tiene la sensacin de que hay un
abultamiento en su vagina o que algo se est cayendo de la vagina?'' Dado que el prolapso suele
acompaarse de incontinencia urinaria o anal, a las mujeres con prolapso tambin se les debe preguntar por
estos otros trastornos y viceversa, y es importante buscar la presencia de escape de orina con la maniobra
de Valsalva y al reducir el prolapso, pues un problema de este tipo se puede exacerbar despus de una
correccin quirrgica.
Si al examinar se observa mucosa vaginal lisa y rugosidades slo en la porcin suburetral: sugiere
que el origen del prolapso se debe a un defecto central. Por el contrario, si la mucosa presenta rugosidad
preservada, sugiere indemnidad de la fascia central y probable defecto paravaginal apical.
Exmenes complementarios para el estudio de prolapso:
Urocultivo
Funcin renal
Uroflujometra/ residuo post miccional
Estudio urodinmico multicanal (se recomienda previo al tratamiento de POP estado II o mayor
dado presencia de IOE oculta)
Imgenes (tienen poca correlacin con la clnica)
o RM (caracteriza enterocele, til para disfuncin defecatoria, permite evaluacin dinmica.
Pero no es superior a la clnica en el diagnstico de POP)
o Ecografa translabial (evaluacin dinmica de POP, menor costo. Evala morfologa y
funcin muscular. Evaluacin menos invasiva del esfnter anal)
o Endosonografa anal
o Ecografa TV
Tratamiento y Prevencin
El tratamiento ideal debe corregir la falla anatmica, manteniendo la funcionalidad. La observacin
clnica es una opcin vlida para la mayora de las mujeres con prolapso. Este planteamiento es apoyado por
la reciente evidencia de que incluso el prolapso avanzado puede retroceder, y a que la mayora de las
mujeres con prolapso en etapa inicial son asintomticas. A las pacientes asintomticas con prolapso etapa 1
o 2 (prolapso hasta 1 cm distal al anillo himenal) se les puede asegurar que la observacin se justifica en su
situacin. A las pacientes asintomticas con prolapso etapa 3 o 4 se las debe controlar de manera regular
para ir evaluando el desarrollo o progresin de los sntomas miccionales o defecatorios.
517
Son indicaciones de tratamiento independiente del grado de prolapso la obstruccin de la miccin o

defecacin, o la hidronefrosis por acodamiento ureteral crnico. Las estrategias de tratamiento no
quirrgico para el prolapso de rganos plvicos son limitadas.
Debido a que los factores de riesgo epidemiolgicos para el prolapso no estn claramente
definidos, las estrategias preventivas para el desarrollo del prolapso tampoco estn claramente definidas. El
problema se complica por el hecho de que muchos de los factores de riesgo para el desarrollo del prolapso
se producen mucho antes de la presentacin de los sntomas clnicos. Esto es particularmente cierto
respecto al parto vaginal (ya comentado previamente). Por ejemplo, la edad peak de intervencin quirrgica
por prolapso es a los 55 aos, aproximadamente de 20 a 30 aos despus de que la mayora de las mujeres
ha tenido sus partos. El parto por cesrea se ha propuesto como estrategia de prevencin de prolapso; sin
embargo, no todas las mujeres multparas desarrollan prolapso, y la implementacin generalizada de
cesrea electiva expondra al 90% de las mujeres que no estn en riesgo, a correr el riesgo de una
intervencin quirrgica innecesaria, sin un claro beneficio.
Alternativas de manejo
Observacin
Conservador
Quirrgico
Observacin
Planteable en pacientes asintomticas u oligosintomticas a travs de un control peridico
Tratamiento Conservador
La base del tratamiento no quirrgico para el prolapso es el pesario. Los pesarios son dispositivos
de silicona que suelen tener un dimetro mayor que el del introito y que apoyan los rganos plvicos
cuando se insertan en la vagina, con el fin de reducir el prolapso (actan como un obstculo para evitar la
protrusin). Histricamente, los pesarios se han utilizado en mujeres adultas mayores que no son buenas
candidatas a ciruga. Teniendo en cuenta las tasas de fracaso quirrgico de aproximadamente el 30%, los
pesarios ofrecen una alternativa no quirrgica razonable.
Aunque hay por lo menos 13 tipos de pesarios de uso
comn, la mayora de las mujeres logra instalarlo,
logrando alivio sintomtico con 1 de 2 tipos de pesario:
el anillo con apoyo o el Gellhorn. Un reciente estudio
randomizado controlado determin que las pacientes no
tenan una preferencia por el anillo o Gellhorn, y que
ambos fueron efectivos en el tratamiento del prolapso.
Aproximadamente el 80% de las mujeres que desean
probar un pesario logran instalarlo con xito. De los
instalados, aproximadamente el 50% sigue utilizndolo a
mediano plazo (1 ao). La mayora de las mujeres logra
aprender a cuidar del pesario por ellas mismas luego de su instruccin adecuada, aunque algunas requieren
del seguimiento constante de su tratante. El uso de pesario puede prevenir la progresin del prolapso y
puede llegar a probar ser una apropiada estrategia de prevencin en el futuro. Adems de aliviar los
sntomas y ser una medida transitoria previa a la ciruga, permite el diagnstico de incontinencia de orina
oculta.
Mitos en relacin al pesario
Uso slo para pacientes aosas, con comorbilidad y/o contraindicacin de ciruga
Es mal tolerado por pacientes
Impide la actividad sexual
Para el seguimiento es importante:
Evaluar la necesidad de usar estrgenos tpicos
Control una semana post instalacin, luego cada 3-6 meses
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En el control retirar y limpiar pesario, inspeccionar en busca de erosiones

Educacin y autocuidado
Debe ser considerado el tratamiento de primera lnea para cualquier prolapso sintomtico. Su xito
teraputico es similar a la ciruga. Pero tiene menores tasas de xito en pacientes con IOE y con antecedente
de ciruga de POP. Se debe elegir el pesario segn el tipo de prolapso. Su uso es especialmente beneficioso
en mujeres no candidatas a resolucin quirrgica, mayores de 73 aos, no histerectomizadas, con vagina
larga, hiato vaginal pequeo y sin IOE oculta.
Otras estrategias del manejo mdico busca mejorar la musculatura del piso plvico mediante
kinesioterapia (los ejercicios del piso plvico son otra de las estrategias de prevencin propuestas con
pruebas limitadas para apoyar su uso) y el trofismo de la mucosa dando estrgenos locales.
Tratamiento Quirrgico
La base del tratamiento del prolapso de rganos plvicos sintomtico es la ciruga. En general, la
ciruga del prolapso puede dividirse en: cirugas reconstructivas y cirugas obliterativas.
Ciruga Reconstructiva (procedimientos que tratan de restaurar la anatoma vaginal): mltiples
cirugas reconstructivas se han descrito para el tratamiento del prolapso, y slo existe escasa evidencia tipo
1 que permita orientar la toma de decisiones quirrgicas. La Reconstruccin tradicional se asocia a un riesgo
de 1 en 3 de repetir la ciruga, con un intervalo promedio entre la primera y la segunda ciruga de 12,5 aos.
Debido a esta alta tasa de fracasos, se han introducido nuevos procedimientos con ayuda de Kits quirrgicos
y materiales de injerto, que pretenden tener mejores tasas de xito, a pesar de los limitados datos de
seguimiento o comparacin. En general, los procedimientos abdominales con materiales de injerto tienen
mayores tasas de xito a expensas de tiempos de recuperacin ms largos, mayores costos y mayores
tiempos de operacin. El xito de las reparaciones vaginales puede mejorarse con el uso de materiales de
injerto a un costo desconocido de morbilidad de la funcin sexual y de quejas intestinales y vesicales.
Compartimiento anterior
Plasta vaginal tradicional es la primera lnea de tratamiento, esta consiste a en una plicatura de la
fascia cistovaginal.
Considerar siempre la necesidad de reparacin apical, especialmente en estado III
El uso de mallas no mejora los resultados sintomticos y agregan complicaciones. Su uso, no est
aprobada por la FDA. Su uso debe ser evaluado caso a caso, por ejemplo en pacientes con recidiva
de POP pese a tratamiento quirrgico.
Compartimiento apical
Tcnicas abdominales
o Colposacropexia (CSP) va abdominal o por laparoscopa: Se fija el cuello al promontorio
sacro por medio de una malla que se fija a la cpula en caso de ser una paciente
previamente histerectomizada o al crvix en caso de complementarse con una
histerectoma subtotal y se clava al sacro con clavos de titanio (protack). Nunca debe
hacerse inmediatamente posterior a una histerectoma total. El ideal es que la malla se fije
al cuello del tero para evitar complicaciones principalmente como erosiones.Y
Tcnicas vaginales
o Suspensin a ligamento sacroespinosos vaginal (SLSE)
o Suspensin alta al ligamento uterosacro (FAUS) o McCall alto
Revisin Cochrane 2010 compar los resultados de CSP va abdominal vs SLSE. Los resultados muestran
mejoras significativas con el uso de CSP:
En estadio II o menor (RR 0,29)
Recidiva de prolapso de cpula (RR 0,23)
IOE postoperatorio (RR 0,55)
Dispareunia (RR 0,39)
519
Los resultados seran a favor de SLSE slo en relacin a tiempo operatorio, tiempo de recuperacin y costos.
No existen estudios que comparen CSP va abdominal v/s laparoscopa. Series retrospectivas muestran tasas
de xito comparables.
En general se ven mejores resultados con CSP, sin embargo tcnicas vaginales:
Tienen menor costo, tiempo operatorio y dolor post operatorio. Por lo tanto, deben considerarse
en pacientes ms aosas, con actividad sexual limitada y como complemento a ciruga de
compartimiento anterior o posterior.
Compartimiento posterior
Revisin Cochrane 2010 demostr que el uso de mallas de vicryl no mejora la recidiva. La reparacin sitio
especfica es igual a colporrafia posterior en tasa de xito y dispareunia. Se debe preferir el abordaje
transvaginal por sobre el transanal, al tener mayor tasa de cura.
Procedimientos Obliterativos (en el que la vagina es amputada): se realizan por va vaginal y
reportan altas tasas de xito, con baja morbilidad. Estos procedimientos slo son apropiados en las mujeres
que no desean coito vaginal a futuro.
Colpocleisis parcial: consiste en la obliteracin parcial del canal vaginal, dejando un
conducto estrecho de drenaje. Existen 2 tcnicas
o Colpocleisis de LeFort
o Colpocleisis de Labhardt
Colpocleisis total: reseccin de mucosa vaginal, previa histerectoma. No queda canal
vaginal.
INCONTINENCIA URINARIA
La incontinencia urinaria es una epidemia oculta que consume aproximadamente $19,5 mil
millones de Dlares de los gastos sanitarios al ao en USA. Se define como cualquier prdida involuntaria de
orina, y es ms comn en las mujeres que en hombres, llegando a alcanzar un 30% de estas. A veces es una
condicin y otras veces es una enfermedad, dependiendo de cunto afecte la calidad de vida de la paciente,
y menos 50% de las mujeres afectadas por incontinencia buscan tratamiento, entre otros motivos porque
muchas sienten que la incontinencia urinaria es parte normal del envejecimiento, y otras porque se
avergenzan de discutir este problema con su mdico. Por esto mismo, la tendencia actual es que slo si la
paciente lo considera significativo en su vida diaria se debe ofrecer tratamiento.
Existen distintos tipos de incontinencia urinaria,
dentro de las ms frecuentes se encuentran la de
esfuerzo (IOE; prdida involuntaria de orina al toser,
estornudar, hacer ejercicio), la urgencia miccional (IUU;
prdida involuntaria de orina acompaada o
inmediatamente precedida por urgencia, se asocia con
inestabilidad del msculo detrusor) y la incontinencia
mixta (IUM; combinacin de la de estrs y la
incontinencia de urgencia). Otros tipos menos
frecuentes son la incontinencia por rebalse, la funcional
transitoria y la incontinencia total.
Vale mencionar que NO todas las mujeres con
inestabilidad del detrusor son incontinentes; muchas de
aquellas con vejiga hiperactiva tienen urgencia urinaria,
con aumento de la frecuencia miccional y nicturia, pero
que puede o no asociarse a incontinencia, y que en
ambas situaciones puede afectar de manera severa la
calidad de vida de muchas mujeres.
520
Epidemiologa
Se estima que un 30% de las mujeres presenta incontinencia urinaria, sin embargo solo un 50% de
estas consultara por este motivo.
No existen datos nacionales de la magnitud del problema. Aproximadamente el 38% de las mujeres
tienen algn tipo de incontinencia urinaria. Aunque no toda incontinencia es molesta, se estima que el 20%
de las mujeres entre 45 y 59 aos reportan incontinencia diaria o severa, y 1/3 reporta incontinencia
semanal. Un estudio de la AJOG 2008 describi que la incidencia a 2 aos de desarrollo de incontinencia
urinaria fue del 13,7%, aunque durante el mismo perodo de tiempo tambin hubo una tasa de remisin del
13,9%. El mismo estudio revel que la incidencia mxima de Incontinencia de esfuerzo y de Incontinencia de
Urgencia de presentacin frecuente (prdida de orina al menos 1 vez por semana) difieren. El peak de
incidencia de la IOE se encuentra entre los 46 y 50 aos de edad, mientras que el de la incidencia de la IUU
es a edades mayores, entre los 51 y 55 aos.
Los factores de riesgo para la incontinencia urinaria incluyen:
Edad (15% para el grupo de 18-24 aos, a un 46% para el grupo de 60-64 aos)
Raza (mayor prevalencia en caucsicos e hispanos v/S afroamericanas y asiticas)
Estado hormonal (hipoestrogenismo)
Obesidad (Siendo proporcional al IMC)
Antecedentes del embarazo (proporcional al nmero de embarazos) y parto
El tabaquismo
Otros factores de riesgo no siempre reportados incluyen: estreimiento y la historia familiar
Fisiopatologa y Anatoma
Dentro de los factores asociados con la continencia se encuentran presin abdominal, presin
intraabdominal, presin uretral y la transmisin de la presin intraabdominal.
El tracto urinario Inferior est formado por el cuello de la vejiga, la vejiga y la uretra. Este est
inervado por el sistema nervioso simptico y parasimptico, y es responsable del almacenamiento de orina y
su evacuacin. Durante la fase de almacenamiento, el msculo detrusor se relaja mediante la estimulacin
de los receptores -adrenrgicos, y la inhibicin de los receptores muscarnicos M3-colinrgicos, lo que
permite que la vejiga se llene sin un aumento significativo de la presin intravesical. Al mismo tiempo, el
cuello de la vejiga y el esfnter uretral se encuentran contrados en funcin de la estimulacin de los
receptores -adrenrgicos, lo que crea un gradiente de presin que impide el escape de orina a travs de la
uretra. A medida que la vejiga se llena alcanzando su capacidad (350-600 ml de lquido (alrededor de los 200
ml se produce el deseo miccional), los
receptores de estiramiento de la vejiga
son estimulados, y sus seales se
transmiten al plexo Sacro a nivel de las
races nerviosas S2-4 y se envan a la
mdula espinal y al cerebro, creando la
conciencia de la necesidad de orinar.
Durante la evacuacin de orina,
las seales procedentes del centro
pontino de la miccin (el cual se encarga
tanto de la coordinacin del msculo
detrusor y del esfnter urinario interno
como de enviar un estmulo a la corteza
cerebral que genera la sensacin de
deseo miccional y permite la modulacin
del reflejo urinario) y que van hacia la
porcin sacra de la mdula espinal, que se traducen en estimulacin parasimptica que hace que el msculo
detrusor se contraiga. Al mismo tiempo, el esfnter uretral interno recibe la orden de relajarse, ocurriendo
as la miccin. El mecanismo intrnseco del cierre uretral depende del msculo estriado de la uretra, msculo
liso de la uretra y sistema neuromuscular: tejido conectivo, plexo vascular y mucosa uretral.
521
La vagina est en relacin ntima con la uretra media. Dnde estn insertados los ligamentos pubo
uretrales. stos junto a los tero sacros suspenden la vagina como hamaca.
Teora integral de Petros: es importante la participacin de todos los elementos del piso plvico,
rescatando la importante participacin de fascias y ligamentos, para generar un soporte a los rganos,
mantener su posicin y tensin adecuada.
La evaluacin debe incluir anamnesis y examen fsico. Se debe solicitar un estudio microbiolgico
(urocultivo) para descartar una infeccin urinaria como causa de la incontinencia y una cartilla miccional
para caracterizar la importancia del cuadro. Tambin se puede solicitar un estudio urodinmico
(cistomanometra) para evaluar la funcin del msculo detrusor y determinar el VLPP (Valsalva Leak Point
Pressure) que permite objetivar la presin necesaria para generar la incontinencia y as determinar la
severidad del cuadro.
En IOE el origen se piensa que podra ser por hipermotilidad uretral, desplazamiento de la uretra
durante el aumento repentino de la presin intraabdominal y disminucin de la transmisin de la presin
intraabdominal a la uretra. La uretra es incapaz de generar suficiente resistencia de salida para mantener la
uretra cerrada durante el reposo o con mnimos esfuerzos.
En relacin a IUU se piensa que la fisiopatologa sera idioptica con hiperactividad del detrusor.
Diagnstico
El primer paso para el diagnstico de la incontinencia urinaria es el screening durante la consulta. Al
igual que otras condiciones vergonzosas, las mujeres pueden ser reacias a ser abordadas por su mdico
respecto al tema. Es por esto que se han desarrollado cuestionarios de screening para incontinencia y que
adems simplifican el diagnstico del tipo de incontinencia. El uso de estos cuestionarios en la prctica
clnica puede facilitar el diagnstico y la intervencin en muchas mujeres. El cuestionario: Las 3 Preguntas
para Incontinencia consta, como dice su nombre, de 3 preguntas, y con ellas se logra una sensibilidad del
75% (IC del 95%, 68-81%) y una especificidad del 77% (IC del 95%, 65-84%) para distinguir entre
incontinencia de esfuerzo y de Urgencia.
El Cuestionario para el Diagnstico de la Incontinencia Urinaria consiste en 6 preguntas, con
Sensibilidad y Especificidad similares (The Questionnaire for Urinary Incontinence Diagnosis). Las mujeres
que no responden al tratamiento de primera lnea despus del screening pueden beneficiarse de una
anamnesis ms detallada y un examen fsico minucioso, incluyendo examen plvico, calendario miccional.
En la Anamnesis se deben incluir comorbilidades mdicas: incluyendo DM, trastornos neurolgicos,
y de deterioro cognitivo, y antecedentes quirrgicos detallados, incluyendo procedimientos por
incontinencia o prolapso previos. No se debe olvidar detallar los medicamentos actuales, ya que muchos
pueden causar incontinencia a travs de mltiples mecanismos diferentes.
Frmacos que pueden causar incontinencia urinaria
Categora de
Mecanismo
Medicamento
Bloqueadores alfa adrenrgicos
Disminuyen la presin uretral
Neurolpticos
Benzodiacepinas
Estimulan el detrusor
Parasimpaticomimticos
Aumentan la produccin urinaria
Diurticos
Retencin urinaria
Anticolinrgicos
Alfa agonistas
Bloqueadores B adrenrgicos
Bloqueadores de canales de calcio
iECA
Tos
Alcohol
Delirio
Sedantes
Inmovilizacin, delirio, sedacin
Efecto en tracto urinario

Relajacin uretral
Aumento
intravesical
de
presin
Efecto indirecto
Durante el examen plvico, el evidenciar prdida de orina con la maniobra de Valsalva y/o al toser,
apoya el diagnstico de IOE. Adems, durante el esfuerzo puede ser posible objetivar prolapso genital
522
observando el introito vaginal. Adems, durante el examen vaginal bimanual, se puede solicitar a la paciente
que contraiga su musculatura plvica o que realice un ejercicio de Kegel. La incorporacin de la evaluacin y
supervisin de los ejercicios para el fortalecimiento del suelo plvico -durante el examen plvico- es una
manera simple de asegurar que las pacientes realizan estos ejercicios de la manera correcta. Algunas
mujeres son incapaces de contraer correctamente sus msculos del piso plvico y podran beneficiarse de
ser referidas a un Kinesilogo especializado en el rea.
Los Calendarios Miccionales son diagnsticos y teraputicos, y pueden orientar las intervenciones,
incluyendo si reducir o aumentar la ingesta de lquidos, y las horas de miccin. Los calendarios miccionales
incluyen el registro de los volmenes, y tipos de lquidos consumidos, junto a la frecuencia y la cantidad de
volumen por miccin, y el registro de los episodios de incontinencia, y si es que estos son gatillados por
algn evento. Los volmenes miccionales normales van de 200 a 250 ml por miccin, con una frecuencia de
miccin normal que oscila entre 8 y 12 veces al da, y 1 por noche.
Una ITU puede imitar tanto una IOE (incontinencia urinaria esfuerzos)
como una IUU (incontinencia urinaria urgencias), por lo que el screening de
infeccin en estas mujeres con un sedimento de orina u Orina completa es
importante. Estos exmenes tambin sirven para la pesquisa de Hematuria, lo
que resulta til como screening de cnceres de vejiga, pese a que estos son
relativamente raros en mujeres. Si existe hematuria, entonces debe estudiarse.
En mujeres con antecedentes de ciruga plvica, DM u otros trastornos
neurolgicos se deben realizar Pruebas de residuo postmiccional para la
evaluacin del vaciado de la vejiga. La prueba se puede realizar ya sea por
cateterismo o por ecografa. Aunque la definicin de lo que se considera un
residuo postmiccional elevado vara, un residuo de ms de 150 ml en 2
ocasiones separadas traduce en la necesidad de ms estudios por un
subespecialista, el que realiza Pruebas ms invasivas, como la urodinamia, son
solicitadas por subespecialistas previo a la intervencin quirrgica. Y la
realizacin de estas pruebas no est indicada en la mayora de los pacientes
interesados en iniciar tratamiento NO-quirrgico.
Para el diagnstico de vejiga hiperactiva es importante la presencia de
Urgencia: sbito y fuerte deseo de orinar
Frecuencia: 8 o ms micciones en 24 horas o nicturia ms de 2 o ms veces
Urgeincontinencia: prdida sbita e involuntaria de orina
Sntomas
Urgencia
Frecuencia con urgencia (8/24hr)
Prdida durante actividad fsica
Cantidad de orina perdida en
cada episodio
Capacidad para llegar al bao a
tiempo al presentar urgencia
Nicturia 2 o ms
Vejiga hiperactiva
Si
Si
No
Grande
IOE
No
No
Si
Pequea
No
Si
Frecuente
A menudo
Tratamiento
Las opciones de tratamiento para la incontinencia urinaria varan dependiendo de si el diagnstico
es por Estrs o por Urgencia, aunque los 2 trastornos comparten varias de las intervenciones de terapia
conductual y fsica. Las estrategias para la prevencin del desarrollo de incontinencia urinaria no estn bien
definidas. El parto por cesrea electiva es defendida por algunos como una intervencin de proteccin para
la prevencin del desarrollo de la incontinencia urinaria. El Term Breech Trial, que randomiz mujeres a
parto vaginal v/s cesrea para la presentacin podlica, es el nico ensayo aleatorio que sigui mujeres
despus del parto respecto los cambios del piso plvico. Aunque s se encontr un efecto protector de la
523
cesrea respecto a incontinencia urinaria a los 3 meses despus del parto (RR 0,62, IC 95%, 0,41-0,93), el
efecto se pierde a los 2 aos (RR 0,81, IC 95%, 0,63-1,06). Es por esto que hasta que ms datos no estn
disponibles, la decisin de realizar una cesrea electiva para evitar patologa del piso plvico sigue siendo
una decisin individual entre la paciente y su mdico tratante.
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IOE)
Terapia conductual, fsico y Tratamiento Farmacolgico
El control de la ingesta de lquidos puede jugar algn papel en el control de la IOE. Es una de las
principales estrategias de afrontamiento para un mximo del 38% de las mujeres que refieren problemas de
incontinencia urinaria. Un estudio encontr que la reduccin del consumo de lquido result en la reduccin
significativa de los episodios de incontinencia. Tambin jugara un papel relevante en el manejo de la IUE la
baja de peso, especialmente en mujeres obesas. En un pequeo estudio, las mujeres que experimentaron
prdida de peso reportaron una marcada mejora en los sntomas de IOE. Tambin puede ser til dejar de
fumar. Un estudio retrospectivo caso-control que compar mujeres que nunca haban fumado v/s mujeres
que actualmente fumaban demostr que el riesgo relativo de IOE o IUU aument en un factor de 2,2 para
las mujeres que fumaban anteriormente y 2,5 para las mujeres que fuman en la actualidad, en comparacin
con las que nunca haban fumado. El riesgo aument con el nmero de cigarrillos fumados y los aos de
consumo de tabaco.
Los ejercicios del suelo plvico (Kiegel) son un pilar del tratamiento de la IOE. Muchas mujeres
pueden ser entrenadas en la realizacin de estos ejercicios durante la examinacin manual de la vagina. Un
rgimen recomendado incluye 3 sets de 8 a 12 contracciones musculares del piso plvico a lenta velocidad, e
intensidad mxima, sostenido durante 6 a 8 segundos. Los ejercicios deben realizarse de 3 a 4 veces a la
semana, y continuarse por lo menos 15 a 20 semanas, y puede llegar a tardar hasta 5 meses observar una
mejora clnica. El aprender a realizar una adecuada contraccin muscular del piso plvico durante la tos o
cualquier actividad que gatilla el episodio de IUE traduce en la disminucin de los episodios de
incontinencia.
En la actualidad no existe un tratamiento farmacolgico para la IOE aprobado por la FDA. Sin
embargo, la Duloxetina, un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina y Norepinefrina
ha demostrado tener alguna eficacia en el tratamiento de la IOE.
Dispositivos
Muchas mujeres usan productos absorbentes, incluidos los protectores diarios o toallitas higinicas
como manejo de la incontinencia urinaria leve. Muchas mujeres prefieren estas almohadillas en oposicin a
los paales de incontinencia porque son ms discretos, aunque las toallitas higinicas (para menstruacin)
no son tan eficaces en la absorcin de lquidos y la gestin del olor. Para las mujeres con incontinencia
severa, los paales son ms tiles.
Los Pesarios (distintos a los usados para tratar el prolapso) son dispositivos de silicona que pueden
ser insertados en la vagina para proporcionar soporte a los rganos plvicos y tratar la incontinencia por
estrs mediante el aumento de la resistencia uretral. Muchas mujeres han observado que su IOE mejora
cuando utilizan tampn, y se cree que los tampones de manera funcionan similar a un pesario,
proporcionando soporte uretral. As, en un ensayo clnico randomizado, al comparar Pesarios y Tampones
v/s ningn dispositivo, tanto los Pesarios como los tampones demostraron ser tiles en el control de la IOE
durante el ejercicio.
Aproximadamente la mitad de las mujeres que tratan de usar un pesario para tratar su IOE lo
siguen utilizando a los 2 aos. Algunos de los motivos de la mala adherencia al uso de pesario incluyen la
irritacin de la mucosa vaginal, con descarga vaginal, olor, lceras y sangrado asociados.
Otros dispositivos utilizados para el manejo de la IOE, con resultados variables incluyen el
diafragma anticonceptivo, esponja intravaginal, tapones uretrales, y dispositivos oclusivos uretrales
externos. A pesar de la falta de pruebas contundentes que apoyen el rol de los dispositivos mecnicos en el
tratamiento de la incontinencia urinaria, es factible usarlos dado su bajo costo, facilidad de uso, y baja
frecuencia de efectos secundarios.
524
Ciruga
Las pacientes que no responden de manera satisfactoria al manejo conservador, deben ser
referidas a un especialista para evaluacin quirrgica. La ciruga, puede ser minimamente invasiva por medio
de slings uretrales. Los procedimientos tradicionales retropbicos, tales como el procedimiento de Burch,
han dejado de ser de primera lnea, por
la buena eficacia de tratamientos
mnimamente invasivos y las menores
estancias hospitalarias de estas.
En
la
actualidad,
los
procedimientos mnimamente invasivos,
sling uretrales, son de eleccin,
permitiendo ofrecer un procedimiento
ambulatorio para el tratamiento de la
IOE. Los slings con xito probado son de
malla de polipropileno, y viajan ya sea
desde el abdomen a travs del espacio retropbico debajo de la uretra (TVT) o a travs del foramen del
obturador y bajo la uretra (TOT). Han sido reportadas tasas de xito de cura subjetiva y objetiva del 81% con
un seguimiento promedio de 7,6 aos.
Se prefiere el TVT sobre el TOT debido a haber demostrado mejores resultados a largo plazo y en
IOE severo, menor dolor postquirrgico, especialmente en actividad fsica, menor dispareunia, sin embargo
este procedimiento genera un peor vaciamiento vesical. Se reserva el TOT para IUMixta, IOE moderado o
leve y/o mujeres ancianas.
Resumen Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzos
Medidas generales:
Correccin de factores predisponentes
Evaluar el impacto en la calidad de vida
Tratamiento especfico:
Mdico: (Poca efectividad en IOE)
Mejorar trofismo (estrgenos tpicos) y musculatura (kinesiologa)
Uso de frmacos (en incontinencia de urgencia y mixta):
o Oxibutinina
o Imipramina
Quirrgico (en incontinencia de orina de esfuerzo): En general supone una deficiencia en el sistema que
contiene la orina
Operacin de Burch (Gold Standard clsico)
TVT (tensin-free vaginal tape, Gold Standard actual), TVT-O o TOT (a travs de los agujeros
obturatrices): son cintas que se colocan por debajo de la uretra a modo de hamaca. Cuando la
paciente realiza Valsalva la uretra se comprime contra la malla impidiendo el escape de orina.
Abultamiento parauretral
Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU)
Prevencin y tratamiento
El pilar del tratamiento de la IUU, en contraste con el de la IUE, es el farmacolgico y el conductual.
La ciruga no ayuda en esta incontinencia, y no hay informes de mejora de los sntomas en IUU con el uso de
pesarios. Al igual que con IUE, no existen intervenciones preventivas tiles probadas.
Tratamiento Conductual y Fsico
Las intervenciones conductuales para la IUU incluyen el cambio del funcionamiento vesical
mediante la alteracin de los hbitos miccionales y estrategias de supresin de la urgencia y el manejo de
525
fluidos. La terapia conductual juega un papel importante en el manejo de la IUU. Se ha demostrado que el
manejo conductual asistido por Biofeedback fue ms eficaz que el tratamiento farmacolgico con
Oxibutinina en el tratamiento de la IUU, lo que hace de este manejo un tratamiento efectivo, seguro y
conservador aceptable, con un alto nivel de satisfaccin de los pacientes. Otra forma de tratamiento
conductual, la miccin horaria, ha demostrado ser eficaz en la reduccin de la frecuencia urinaria y el
aumento del volumen vesical acumulado. Bladder drills or timed voids conducen a las mujeres en un
horario miccional dependiente de un cronmetro o reloj al que deben responder, en lugar de hacerlo a la
urgencia de miccin; y as las mujeres gradualmente van logrando alargar los perodos de tiempo entre las
micciones. La eficacia de las micciones cronometradas est demostrada, con una reduccin de los episodios
de incontinencia de hasta en un 57%.
En general, limitar la ingesta de lquidos durante todo el da o a determinados momentos del da
disminuye la frecuencia y urgencia miccional, y los episodios de incontinencia. La evidencia fisiolgica
sugiere que la cafena precipita los sntomas de IUU, pero la evidencia clnica de la eficacia de la reduccin
de la cafena no est clara.
El papel de los ejercicios del piso plvico en el manejo de la IUU es menos claro que en la IOE. Sin embargo,
han demostrado ser mejor v/s ningn tratamiento y placebo. La derivacin a Kinesioterapia se justifica slo
si las pacientes no pueden contraer sus msculos del piso plvico durante el examen plvico o para obtener
ms ayuda con la terapia conductual. Algunos Kinesilogos utilizan la estimulacin elctrica vaginal para
tratar los sntomas de vejiga hiperactiva, aunque no hay datos apoyen la eficacia de esta modalidad de
tratamiento.
Tratamiento Farmacolgico
Los medicamentos anticolinrgicos son el pilar del tratamiento para la IUU, pese a su menor
eficacia en comparacin a la terapia conductual para el tratamiento de los sntomas. Estos frmacos
bloquean los receptores musculares muscarnicos postganglionares del detrusor, afectando as la
contractilidad del msculo de la vejiga. Una revisin de la Cochrane del 2008 encontr que los pacientes que
tomaban anticolinrgicos tenan ms probabilidades de reportar cura o mejora que los pacientes que
tomaban placebo (56%v/s 41%, respectivamente), con un RR para cura o mejora de 1,39 (95% IC 1.28-1.51).
Esto tradujo en pacientes que informaban aproximadamente 4 episodios menos de fuga y 5 micciones
menos por semana, en comparacin al grupo con placebo. Los efectos secundarios ms comunes de los
anticolinrgicos incluyen boca seca, estreimiento y visin borrosa. Los compuestos ms utilizados para el
tratamiento de la IUU son el Cloruro de Oxibutinina y la Tolteridona de liberacin inmediata. Ambos tienen
efectos secundarios anticolinrgicos significativos y requieren de administracin repetida durante el da. Sus
formas de liberacin prolongada logran reducir pero no eliminar los efectos secundarios anticolinrgicos.
Recientemente, 3 nuevos anticolinrgicos estn disponibles en los Estados Unidos: Cloruro de

Trospio tiene una menor lipofilia sin penetracin de la barrera Hematoenceflica y tericamente no
tendra efectos cognitivos, lo cual es importante en el tratamiento de pacientes de edad avanzada.
Dada la selectividad por su receptor, el Cloruro de Trospio tericamente tendra menores tasas de
sequedad bucal severa, aunque los estudios la incidencia global de este sntoma y sus efectos
adversos a corto plazo fueron similares a los de la Oxibutinina de liberacin inmediata.
Solifenacina tiene una mayor especificidad por los receptores muscarnicos de la vejiga en
comparacin con los de las glndulas salivares, resultando en una disminucin de las tasas de boca
seca.
Darifenacina tiene una mayor especificidad M3 (Vejiga) que M1 (sistema nervioso central) con una
disminucin de los efectos secundarios sobre el sistema nervioso central y disminucin del sntoma
boca seca. En general, estos anticolinrgicos son eficaces en el tratamiento de sntomas de IUU.
Puede haber algunas ventajas con los nuevos agentes en la reduccin de los efectos secundarios,
pero debe sopesarse en funcin del gasto adicional que conllevan estos agentes. Todos los
anticolinrgicos tienen una tasa de discontinuacin significativa con el uso a largo plazo.
526
Otras opciones de tratamiento descritas para la IUU incluyen: acupuntura, estimulacin del nervio
Sacro, y actualmente est surgiendo la terapia de estimulacin tibial con excelentes resultados y de bajo
costo. Existen adems varias terapias intravesicales, incluyendo Oxibutinina, Atropina, Trospio, Capsaicina,
Resiniferatoxina y Toxina botulnica A. Ninguna de estas opciones se considera hoy como terapia de primera
lnea
Incontinencia Urinaria Mixta (IUM)
En los pacientes con IUM, el tratamiento inicial mdico, conductual o ambos, dirigido hacia el
manejo del impulso de urgencia puede ser beneficioso. Alternativamente, el tratamiento inicial se puede
seleccionar en base al sntoma predominante del paciente (IOE o IUU). En caso de ser predominante los
sntomas de IOE la alternativa quirrgica es planteable, pero debe priorizarse el TOT sobre el TVT, el cual
produce una menor alteracin en el vaciamiento vesical y por tanto no aumenta los sntomas de urgencia
miccional.
El prolapso genital y la incontinencia urinaria corresponden a dos enfermedades que tienen cada vez mayor
importancia para las mujeres, principalmente en las de mayor edad.
El prolapso genital es la exteriorizacin de estructuras plvicas o intraabdominales a travs del hiato vaginal.
Puede involucrar uretra (uretrocele), vejiga (cistocele), tero (histerocele), recto (rectocele), intestino
(enterocele) y vagina (colpocele). Se debe a una falla en los sistemas de sujecin de los rganos plvicos y se
puede clasificar segn su severidad en leve, moderado y severo, o mediante el POP-Q (til en investigacin).
Su aparicin se puede ver favorecida por factores predisponentes como la multiparidad, la atrofia genital
(hipoestrogenismo), y la obesidad, entre otros. El tratamiento puede ser mdico (principalmente pesarios) y
quirrgico, donde se enfatiza la correccin sitio especfica y se favorece la utilizacin de tejidos propios de
ser posible.
La incontinencia urinaria se define como cualquier prdida involuntaria de orina, pero no siempre
corresponde a una enfermedad (depende de cunto afecta la calidad de vida de la paciente). En caso de ser
necesario, el tratamiento puede ser mdico (urgencia miccional) o quirrgico (incontinencia de esfuerzos). El
gold standard de tratamiento quirrgico actual lo constituyen las mayas sub-uretrales (TVT, TVT-O y TOT).
527
Captulo 55.
ENFERMEDADES DE LA VULVA Y VAGINA
PATOLOGA DE LA VULVA
a vulva puede ser afectada por mltiples patologas. La ubicacin, el contacto con
ropa, el roce y/o las alergias sugieren ciertas patologas especficas, sin embargo el
desconocimiento de estas, retarda su diagnstico.
Evaluacin ginecolgica
Toda evaluacin ginecolgica debe incluir el examen vulvar antes de la especuloscopa. Esto
permite la evaluacin de la presencia de lesiones. La mayora de las lesiones vulvares, sin importar su origen,
se ven macroscpicamente similares. Incluso un gineclogo experto en vulva pueden confundir una lesin.
Pudiendo corresponder sta a secundaria a alergia, a irritacin o a una neoplasia. De esta manera, la biopsia
cumple un rol de gran relevancia en la patologa vulvar.
1.
a.
Patologa Vulvar Benigna:

Lesiones maculares, en placa o tipo rash: Generalmente, se tratan con corticoides tpicos por 10 das, y
en caso de no mejora se decide la realizacin de una biopsia.
o Dermatitis irritativa (De contacto): Dentro de stas, la ms frecuente es la dermatitis del paal.
Actualmente, ha aumentado la incidencia de dermatitis irritativas por el uso de protectores diarios.
o Dermatitis alrgica: Para su diagnstico es necesaria la toma de una biopsia, en la que se observan
infiltrados y engrosamiento de la capa crnea. Dentro de sus causas est el uso de jabn ntimo.
o Eczema vulvar: placa o rash pruriginoso, similar a la dermatitis alrgica por contacto. Sin embargo
se diferencia de sta por contar con alteraciones en otras partes del cuerpo. De tener duda
diagnstica se recomienda la realizacin de una biopsia.
528
Vulvitis mictica: Habitualmente, producida por Cndida Albicans. Se caracteriza por lesiones con
eritema y prurito. Asociado a esto, puede presentar signos de grataje y flujo vaginal blanquecino
adherente. Su tratamiento es con antimicticos (ej.: Clotrimazol en crema).
Liquen plano genital: lesin eritematosa y pruriginosa de la piel de la vulva. Puede ser secundario a
irritacin crnica. Se presenta con estras blancas reticuladas. Leucoplaquias o eritoplaquias. La
forma erosiva es la forma que produce ms molestias (ardor, prurito y dispareunia). Se puede
presentar con adherencias vaginales o de labios, estrechamiento de introito y/o cicatrices. La
confirmacin diagnstica debe hacerse con biopsia. Siempre descartar la presencia de displasia y
mailgnidad. El tratamiento en general es con medidas generales: tratamiento precoz de las
infecciones minimizar el uso de irritantes externos, evaluar atrofia superpuesta por insuficiencia
estrognica, impedir adherencias de paredes vaginales. El tratamiento mdico de primera lnea es
el uso de corticoides tpicos: potentes en ungento. Si existe mala respuesta y confirmacin
diagnstica se puede usar de segunda lnea: tacrolimus o pimecrolimus. Son de gran utilidad pero
muy irritantes.
Liquen simple crnico: Neurodermitis asociada a trastornos ansiosidepresivos. Engrosamiento de la
piel, asociado a prurito. Frecuente en pacientes atpicas. Puede acompaarse de signos de grataje.
Puede confundirse con dermatitis de contacto. Existe un crculo vicioso de prurito- rasquido
excoriacin. Hiperpigmentacin con clor opaco de mucosas, liquenificacin y edema. Tratamiento:
identificar y traar dermatosis asociada, corticoides tpicos de alta potencia ms antihistamnicos.
Liquen escleroso y atrfico: dermatosis inflamatoria fibrosante e idioptica que afecta zona
anogenital. Ms frecuente en mujeres prepberes y perimenopausia. Puede producir morbilidad
significativas: dispareunia. El inicio es generalmente asintomtico. Las mujeres suelen tolerarlo bien
hasta la aparicin de complicaciones (candidiasis, vaginitis atrfica, estrechez de introito). Su
principal sntoma es el prurito el cual puede producir lesiones secundarias al grataje. Adems se
caracteriza por la presencia de placas atrficas hipopigmentadas de lmits netos con superficie
brillante. La piel se pone delgada y frgil, con telangectasias y prpuras difusas. El proceso de
cicatrizacin es progresivo con estrechamiento del introito vaginal. Hasta un 5% de las pacientes
puede desarrollar un carcinoma espinocelular. Se debe mantener siempre en control la paciente y
realizar biopsia ante la presencia de cualquier rea con hiperqueratosis. El tratamiento se debe
hacer con corticoides tpicos de alta potencia 2 veces al da por 3 a 5 meses. Idealmente alternar
con tacrolimus. Otra alternativa de segunda lnea son los retinoides orales. Ciruga slo en caso de
estrechamiento del introito o fimosis.
Distrofias vulvares: grupo de lesiones vulvares muy similares entre s, cuyo diagnstico se hace por
biopsia. Dentro de este grupo se encuentran:
Hiperplasia de clulas escamosas: Corresponde a una lesin macular con engrosamiento de la
piel vulvar.
Liquen esclero-atrfico: Ya descrita anteriormente.
Otra dermatosis:
Psoriasis
529
Liquen simple crnico

b.
Hiperplasia clulas escamosas
Liquen esclero-atrfico
Lesiones benignas ulcerativas:

o Infeccin por virus Herpes Simplex (VHS): considerada una ETS, habitualmente por VHS-2 (sin
embargo puede ser producida por VHS-1). Se manifiesta inicialmente como ampollas con mucho
dolor de tipo urente las cuales evolucionan a ulceras y posteriormente a costras con cicatrizacin
normal. En el herpes las lesiones ulcerosas sueles estar en espejo (en ambos lados de la vulva). La
primoinfeccin herptica es muy sintomtica (dolor intolerable, fiebre, adenopatas), en cambio las
reagudizaciones dan algunas lesiones o lceras de menor intensidad que la primoinfeccin. De ser
necesario su confirmacin diagnstica puede hacerse con cultivo de VHS, PCR o Serologa. El
tratamiento puede realizarse con analgesia y Aciclovir.
o Infeccin por virus Ebstein Barr.
o Enfermedad de Behet: Se presenta con lceras irregulares asimtricas (no en espejo), las cuales
dejan cicatriz. No son dolorosas, sin embargo duelen al sobreinfectarse. Se asocia a lceras orales y a
uvetis, artritis y vasculitis. El tratamiento es el de la enfermedad reumatolgica (glucocorticoides
sistmicos). Como complicacin de esta enfermedad, las cicatrices pueden generar sinequias
vulvares.
o
o
o
Enfermedad aftosa (vulva-boca), suelen ser dolorosas y autolimitadas.

Pioderma gangrenosa
Enfermedad de Crohn: Lesiones lineales dolorosas (no redondas). El tratamiento se realiza al tratar
la enfermedad digestiva.
530
c.
Sfilis (Chancro): lesiones nicas, indoloras con fondo limpio. Su tratamiento se realiza con Penicilina
Benzatina 2400000 UI IM por una dosis o con doxiciclina 100 mg c/12 horas por 14 das
Lesiones benignas con ndulos:

o Condilomas vulvares: Lesiones nodulares ms comunes de la vulva. Son
producidas por el virus Papiloma Humano (VPH) 6 y 11. Son una
enfermedad de transmisin sexual (ETS), por lo tanto, si se encuentran
debiera descartarse otras ETS. Sin embargo, a diferencia de otras ETS,
cuyo mecanismo es coital, el VPH no necesariamente debe serlo, siendo
adems muy contagioso. Se debe tener atencin en pacientes con
lesiones tipo condilomas que sean recurrentes o que sangren ya que estas
deben biopsiarse, debido a que dichas lesiones pueden corresponder a
cncer vulvar.
o Molusco contagioso: Lesin producida por el poxvirus, se presenta como una lesin eritematosa con
centro oscuro y umbilicado, que desaparecen espontneamente en 2-3 meses. El tratamiento es la
escisin, pero es recomendable derivar a dermatologa.
o
Edema y hematomas vulvares: Si bien son
tpicos en nias que caen a horcajadas, es necesario
tener siempre presente que estas lesiones pueden
ocultar abuso sexual.
d. Lesiones benignas pustulares, abscedadas y malformaciones:
o Absceso de glndula de Bartholino: las glndulas de Bartholino (o vestibulares mayores), son dos
glndulas secretoras pequeas no visibles, situadas a cada lado de la apertura de la vulva. Su funcin
es secretar una pequea cantidad de lquido que ayuda a la lubricacin durante el coito. Cuando se
produce el absceso, este no se genera en la glndula misma, sino que en el conducto de sta. Esto se
produce generalmente secundario a la colonizacin con Clamidia y/o Gonococo. Estos
microorganismos producen inflamacin, edema y finalmente la obstruccin del conducto. De esta
manera, se genera un cambio del ambiente, favoreciendo el crecimiento anaerbico. El absceso de
glndula de Bartholino constituye una urgencia mdica y el tratamiento consiste en el drenaje
531
quirrgico. Dicho drenaje y aseo basta para el tratamiento de la infeccin por anaerobios, pero es
importante recordar que la patognesis es secundaria a infeccin por Clamidia y/o Gonococo, por lo
que es necesario dar tratamiento antibitico contra dichas bacterias en pacientes de alto riesgo:
inmunosuprimida, signos inflamatorios sistmicos, celulitis local extensa, infeccin conocida o de
alta sospecha por Gonococo o Clamidia.
La tcnica quirrgica usada es el drenaje quirrgico y la marsupializacin. Esta ltima
corresponde a una incisin amplia en losanjo. Se ponen puntos que unen el conducto de la glndula
con la piel evertiendo este, evitando as su cierre y re-abscedacin. En ocasiones la inflamacin
impide realizar esta tcnica y basta con un buen drenaje.
o Absceso de la glndula de Skene: Absceso en las glndulas periuretrales. Es muy infrecuente.
o Foliculitis y furnculos: En general no requieren el uso de antibiticos. Siempre es necesario ser
cuidadoso en pacientes diabticos o imnusuprimidos, ya que pueden progresar a celulitis y,
eventualmente, a una gangrena perineal de Fournier
o Hipertrofia de ninfas (labios menores): Se define como labios menores que se proyetan por dobre
los labios mayores. No siempre es considerada una patologa, ya que depende de si genera molestias
en la paciente. No existe un consenso de lo que debiera ser normal en cuanto al tamao de los
labios menores: 3, 4 o 5 cm. Finalmente la decisin de tratamiento debe pasar por las molestias de
la paciente y el criterio del cirujano. La correccin es quirrgica mediante una reseccin del exceso
de tejido de los labios menores (Plastia de Ninfas). El momento ideal para realizar el procedimiento
es despus de los 16 aos para no correr riesgo de una segunda intervencin si el labio vuelve a
crecer.
2.
Patologa Vulvar No Benigna:

La mayora de la patologa vulvar no benigna corresponde a lesiones del epitelio columnar
escamoso, principalmente secundarias a infeccin por VPH.
Lesiones escamosas: su manifestacin principal es la de una o varias lesiones pruriginosas de larga data.
El diagnstico se hace mediante una biopsia de tejido.
o Preinvasora:
VIN: neoplasia intraepitelial vulvar
o Invasora: Cuarta neoplasia ginecolgica ms frecuente. Se producen
predominantemente en la postmenopausia. Generalmente se
presenta como una lesin vulvar asociada a prurito.
Tipos histolgicos:
Carcinoma de la vulva (90% de los casos)
Melanoma
Adenocarcinoma de la glndula de Bartholino
Enfermedad de Paget vulvar
Carcinoma basocelular
532
PATOLOGA VAGINAL
Infecciosa: tratada en captulo 51.
Malformaciones: falla en la fusin de los conductos de Mller, del que depende la formacin de los dos
tercios internos de la vagina (mesodermo). El tercio externo de la vagina es de origen ectodrmico.
o Himen imperforado: el himen es un remanente de la unin entre los dos tercios internos con el
tercio externo de la vagina. La clnica de la imperforacin es amenorrea primaria y dismenorrea
(criptomenorrea). Al examen fsico se detecta la membrana cerrada (impermeable) en todo el
introito de la vagina, abombada y violcea por la acumulacin de mltiples menstruaciones
transformadas en hemosiderina. Esta es la principal causa de amenorrea primaria.
o Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser: es una agenesia parcial de los conductos de Mller. En
esta malformacin no se forman los dos tercios internos de la vagina ni el tero. Los genitales
externos son normales, al igual que los ovarios y las trompas, que en este caso llegan slo a un
pliegue de peritoneo. Tambin se manifiesta como amenorrea primaria. El tratamiento consiste en
dilatadores para ampliar la pequea vagina existente.
Quistes:
o Quistes de Gartner: lesiones qusticas en la pared vaginal, remanentes del conducto de Wolff.
o Quistes uretrales
Lesiones neoplsicas: las lesiones escamosas constituyen la mayora de las lesiones vaginales y se
asocian principalmente a VPH.
o Preinvasora (VAIN): Neoplasia intraepitelial de la vagina
o Carcinoma epidermoide
o Adenocarcinoma: asociado con la exposicin in-tero a dietilestilbestrol (DES)
Resumen de Aspectos Ms Importantes:

La vulva puede ser afectada por mltiples patologas. La ubicacin, el contacto con ropa, el roce y/o las
alergias favorecen ciertas patologas especficas, pero su desconocimiento retarda el diagnstico.
Dentro de las enfermedades benignas vulvares destacan las lesiones maculares (dermatitis, eczema, vulvitis,
liquen y distrofias vulvares, etc.), las que son en su mayora tratadas con corticoides tpicos. Las lesiones
ulcerativas pueden ser secundarias a infeccin (ej.: herpes, sfilis) o a enfermedades sistmicas (ej.: Behet,
Crohn). Ante lceras vulvares es importante descartar la presencia de cncer. Otras lesiones benignas son
las nodulares (ej.: condilomas, molusco contagioso) y las pustulares/abscedadas (ej.: absceso de Bartholino,
foliculitis, furnculos).
La mayora de la patologa vulvar no benigna corresponde a lesiones del epitelio columnar escamoso,
principalmente secundarias a infeccin por VPH, pero tambin puede haber presencia de melanoma y
carcinoma basocelular, entre otros. Es fundamental la realizacin de biopsia apenas surja la duda
diagnstica.
Las enfermedades vaginales ms frecuentes corresponden a las infecciosas (tratadas en otro captulo), las
malformaciones (ej.: himen imperforado, Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser) y los quistes (ej.: de
Gartner, uretrales). Dentro de las lesiones neoplsicas de vagina, la mayora son escamosas y asociadas a
VPH, pero pueden ser secundarias a la exposicin in-tero a dietilestilbestrol (ej.: adenocarcinoma).
533
Captulo 56.
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL
CONCEPTOS GENERALES
l trmino Enfermedad Trofoblstica Gestacional (ETG) corresponde a un conjunto de

lesiones proliferativas originadas en la placenta, frecuentemente secundarias a un
evento fecundante anormal o aberrante. Cada una de estas lesiones difiere en el
grado, el tipo y el patrn de proliferacin trofoblstica presente, as como tambin
en su comportamiento biolgico, el cual puede ser desde de un tipo benigno hasta
uno francamente maligno (con alto potencial invasor local y, eventualmente, metastsico). Debe tenerse en
cuenta dentro del diagnstico diferencial de la metrorragia del primer trimestre de embarazo.
Desde un punto de vista anatomopatolgico, las lesiones agrupadas bajo la denominacin
Enfermedad Trofoblstica Gestacional (ETG) pueden clasificarse en tres grupos que se correlacionan con su
comportamiento biolgico (OMS, modificada):
1.
Lesin trofoblstica benigna, no neoplsica

Reaccin placentaria "exagerada"
2.
Lesin predominantemente hiperplasica, o mola hidatidiforme, con potencial maligno variable:

Completa
Parcial
3.
Ndulo del sitio placentario
Invasora*
Lesin francamente neoplsica o neoplasia trofoblstica gestacional "genuina": la ETG maligna

comnmente se diagnostica posterior a un embarazo molar, pero puede ocurrir luego de cualquier
evento gestacional (incluyendo embarazo de trmino, embarazo ectpico y aborto):
Coriocarcinoma gestacional
Tumor trofoblstico del sitio de insercin placentario
Tumor trofoblstico epiteloideo
* Dado su potencial invasor local y su capacidad eventual de diseminacin a distancia, la mola invasora
es ocasionalmente considerada por algunos autores dentro de este ltimo grupo.
Una segunda forma de clasificar esta entidad es clnica. De tal clasificacin se desprenden dos
grandes grupos con implicancias teraputicas diferentes:
o Enfermedad trofoblstica gestacional, cuya forma ms representativa es la mola hidatidiforme, que
habitualmente es descubierta a raz de la evaluacin de una metrorragia de la primera mitad del
embarazo (ms frecuentemente del primer trimestre) mediante ultrasonografa. Su manejo incluye el
vaciamiento uterino y el seguimiento posterior con gonadotropina corinica humana (-HCG), hasta
evidenciar la remisin mantenida de dicho marcador.
o
Neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) o enfermedad trofoblstica gestacional persistente, entidad

que se subdivide, a su vez, en dos formas clnicas:
- Neoplasia trofoblstica gestacional no mestastsica, que se puede generar de cualquier evento
gestacional (molar o no molar, y dentro de este ltimo, embarazos de trmino, ectpicos o
abortos), con enfermedad localizada en el tero.
534
Neoplasia trofoblstica gestacional metastsica, donde, con fines teraputicos y pronsticos, es de

mayor relevancia establecer la forma de presentacin de la histologa definitiva (mola invasora o
coriocarcinoma gestacional, ms frecuentemente), y cuyo pilar de manejo es la quimioterapia, ya
sea con monodroga o mltiples drogas.
Incidencia
Es variable a lo largo del mundo. En EE.UU. y Europa es de entre 0,6 y 1,1/1.000 embarazos; en Asia
la incidencia es mayor (2 a 10/1.000 embarazos). En Chile la incidencia es de entre 1,4 y 1,6/1.000
embarazos. Se postula que la diferencia en la incidencia entre las distintas regiones se debe a una diferencia
en la ingesta de vitamina A (en particular, el dficit aumentara la incidencia). Por otra parte, la incidencia
aumenta hacia los extremos de la vida frtil (curva en J) y en pacientes con antecedente de ETG previa. El
riesgo de recurrencia es 0,5 a 2,6%, aumentando adems, el riesgo de persistencia en las molas
subsecuentes.
Diagnstico
La presentacin clnica ha cambiado con la introduccin del ultrasonido y de la -hCG, permitiendo
un diagnstico precoz, impidiendo la apareicinrmedad de sntomas. Antiguamente, el diagnstico se
basaba en los sntomas, ya que son mucho ms sintomticas en relacin a pacientes con sntomas de
aborto.
La sintomatologa clnica incluye, en orden de frecuencia decreciente:
Metrorragia: sntoma ms frecuente (ocurre entre las 6-16 semanas en el 80-90% casos)
Crecimiento uterino mayor a la edad gestacional estimada (28%)
Dolor o sensacin opresiva plvica
Quistes tecalutenicos
Anemia
Hipermesis grvida (8%)
Hipertiroidismo
Preeclampsia en primer y segundo trimestre (15%): antes de las 20 semanas de gestacin
Expulsin vaginal de vesculas hidrpicas
Falla cardiaca y edema pulmonar (raros)
a.
-HCG
Es el marcador tumoral de la enfermedad
trofoblstica. Hoy da tiene mucha importancia para definir
el diagnstico y el pronstico. Usualmente se encuentran
valores mucho mayores que en un embarazo normal, a
menudo excediendo las 100.000 mUI/ml. El seguimiento
de -hCG confirma el diagnstico (frente al diagnstico
diferencial).
b. Ultrasonido
Es un mtodo confiable y sensible para el
diagnstico. Se observa un patrn ecogrfico vesicular,
descrito como panal de abeja o en tormenta de nieve
Tratamiento ETG
Si bien algunas formas de ETG pueden llegar a ser muy
agresivas, esta enfermedad ofrece la oportunidad nica dentro de los cnceres ginecolgicos y de los
cnceres en general, de lograr altsimas tasas de curacin y de conservacin del potencial reproductivo,
debido principalmente (salvo raras excepciones) a su gran sensibilidad a la quimioterapia.
535
Expresiones Clnicas de la ETG
Reaccin Placentaria exagerada

Se caracteriza por una infiltracin extensa del trofoblasto en el lecho placentario. En esta lesin, no
hay destruccin de las glndulas endometriales o estroma, y ocurre en un embarazo normal o despus de un
aborto del primer trimestre, y con mayor frecuencia, en los embarazos molares, por lo que puede orientar el
diagnstico de este ltimo. Se cree que representa un proceso fisiolgico exagerado, ms que una lesin
real; la distincin entre un sitio normal de la placenta y esta infiltracin es a menudo subjetiva.
Ndulo del Sitio placentario

Es el equivalente no-neoplsico del tumor trofoblstico epiteloideo. En aproximadamente la mitad
de los casos se descubre como un hallazgo incidental en las muestras de curetaje o una
histerectoma. Cuando es diagnosticado a simple vista, se caracteriza por una superficie de color amarillo o
marrn, de 1 a 14 mm (media de 2,1 mm), ocasionalmente en forma de ndulos o placas
mltiples. Histolgicamente los ndulos son bien circunscritos y estn rodeados por un borde delgado de
clulas inflamatorias, con abundante matriz extracelular fibrinoide que separa las clulas trofoblsticas, que
son ms pequeas y homogneas en comparacin con las del ndulo del sitio placentario, que tienden a
tener citoplasma vacuolado y un aspecto un tanto degenerado. Las figuras mitticas son raras y por lo
general estn ausentes.
Mola Hidatiforme
Esta es la forma ms frecuente de presentacin de la ETG (representando aproximadamente el 85%
de estas). Consiste en un embarazo generalmente intrauterino (excepcionalmente puede ser extrauterino),
en el cual las vellosidades coriales normales han sido reemplazadas por mltiples estructuras qusticas que
representan dilatacin vellositaria de grado variable, asociada con reas de proliferacin trofoblstica (tanto
cito como sinciciotrofoblasto), tambin de magnitud variable. El embrin y los anexos o membranas
ovulares pueden o no estar presentes, dependiendo del tipo de embarazo molar, siendo esta ltima
presentacin: Mola Completa -con ausencia de tejido embrionario-, la ms frecuente.
Epidemiologa
La frecuencia de mola hidatidiforme presenta una variacin geogrfica significativa. Por ejemplo,
los EEUU reporta una incidencia de 1 cada 600 abortos teraputicos y 1 de cada 1.000 a 1.500 embarazos.
Factores de Riesgo:
Para ambos tipos de Mola:
o Historia de abortos e infertilidad
Mola Completa:
o Edad: mayores tasas de incidencia en < 20 aos y > 35-40 aos
o Factores dietticos
536
Clasificacin
La mola hidatidiforme se clasifica de acuerdo a criterios histocitogenticos, en dos grandes grupos,
completa (ya mencionada anteriormente) y parcial. Ambos tipos muestran distintos patrones de
presentacin clnica, as como pronstico. Pese a esto, el manejo es similar en ambos casos.
I.
Mola Completa:
Tipo ms frecuente de mola hidatiforme (67%). Se caracteriza antomo-patolgicamente por
presentar proliferacin trofoblstica hiperplasia difusa, de magnitud moderada a severa (anaplasia), con
vasos capilares escasos, asociada a edema vellositario difuso e intenso. La placenta se ve llena de vesculas.
En ella no se observa feto o membranas ovulares. Tal defecto no se debera a la ausencia total de desarrollo
embrionario, sino a un fenmeno de regresin
temprana y completa de embrin y anexos ovulares
durante las primeras etapas del desarrollo
embrionario.
Desde un punto de vista citogentico,
aproximadamente el 90% de los casos de mola
completa presenta un cariotipo 46 XX, derivado de la
fertilizacin de un vulo anucleado por un espermio
haploide, que posteriormente replicara su propio
ADN. El 3% al 13% muestra cariotipo 46 XY, y
obedecera a la fecundacin diesprmica (por dos
espermios) de un vulo "vaco". Por lo tanto, en la
mola completa el juego cromosmico tendra un
origen exclusivamente paterno, fenmeno conocido
como composicin cromosmica androgentica.
Habitualmente la -hCG es >100.000 mUI/ml
La forma clnica de presentacin de la mola completa incluye entre sus elementos ms frecuentes y
destacados los siguientes:
a. Metrorragia de la primera mitad del embarazo:
Especialmente del primer trimestre; la metrorragia sigue siendo el signo ms frecuente de
presentacin de esta enfermedad. Sin embargo, su incidencia ha disminuido significativamente debido al
diagnstico cada vez ms temprano del embarazo, producto principalmente del uso masivo y precoz de la
ultrasonografa y de la mayor disponibilidad de -HCG cuantitativa ultrasensible. Tal explicacin en la
reduccin de la metrorragia como sntoma de presentacin se aplica tambin al resto de los signos y
sntoma que componen el espectro clnico de esta patologa. Es as como, por ejemplo, la presencia de
anemia secundaria al momento del diagnstico ha cado desde el histrico 50% al 5% actual.
b. Altura uterina mayor que la correspondiente a la edad
gestacional:
Tradicionalmente vista en la mitad de los casos, en la
actualidad no sobrepasa un tercio de ellos. Este signo se
relaciona, en parte, con la presencia de gran cantidad de masa
trofoblstica, y por ende, con niveles significativamente
elevados de -HCG.
c. Quistes tecalutenicos
Son tumores anexiales, generalmente bilaterales, que
pueden alcanzar gran tamao (6 a 12 cm), con contenido
frecuentemente seroso sanguinolento y que surgen debido a la
hiperestimulacin ovrica por los altos niveles de -HCG
circulante. Su resolucin espontnea puede tomar semanas a meses despus de la evacuacin uterina. La
tasa de complicacin (principalmente torsin) alcanza del 1 % al 2%, pudiendo evitarse realizando
537
descompresin por puncin guiada por imgenes ultrasonogrficas o por visin laparoscpica en aquellos de
gran tamao (va que tambin permite el manejo de la torsin).
d. Hiperemesis gravdica
Una hiptesis es que se debera a los altos niveles de -HCG. Puede llevar, incluso, a una
deshidratacin severa y a un desbalance hidroelectroltico.
e. Preeclampsia de aparicin precoz (primera mitad del embarazo):
En toda mujer con preeclampsia precoz (antes de las veinte semanas de embarazo) debe
considerarse y, por lo tanto, descartarse, un embarazo molar. Tal forma de preeclampsia puede llegar a ser
severa, con complicaciones de la magnitud de un edema pulmonar agudo, entre otras. Como toda
preeclampsia, su control y resolucin se alcanzan con la interrupcin del embarazo.
f. Hipertiroidismo
Su causa exacta se desconoce, existiendo dudas de si la -HCG actuara realmente como un
estimulador tiroideo (teora basada en su similitud estructural con la TSH, al poseer una subunidad alfa
idntica). Ocasionalmente, en pacientes con altos niveles de -HCG puede verse un hipertiroidismo florido,
con riesgo, incluso, de desarrollar una tormenta tiroidea durante la evacuacin uterina. Es importante
sospechar y anticipar esta complicacin, ya que con un adecuado tratamiento beta bloqueador pueden
prevenirse las complicaciones cardiovasculares y metablicas derivadas de este cuadro, las que son
potencialmente fatales.
g. Embolia trofoblstica
Frecuentemente grave, es una entidad a
considerar en el diagnstico diferencial del sndrome de
insuficiencia pulmonar post vaciamiento molar. Es un
cuadro infrecuente, generalmente multifactorial, donde
pueden participar, adems, tanto complicaciones
cardiopulmonares derivadas de una tormenta tiroidea y
preeclampsia severa, como complicaciones iatrognicas
(sobrecarga de volumen durante las medidas de
resucitacin practicadas). En esos casos, la radiografa
de trax frecuentemente muestra infiltrados
pulmonares bilaterales, y los gases arteriales: hipoxia y
alcalosis respiratoria. Si bien este sndrome puede llegar
a amenazar la vida de la paciente, tiene la particularidad
de ser, por lo general, autolimitado, con resolucin
dentro de las primeras 72 horas, haciendo del soporte
cardiorrespiratorio (incluyendo ventilacin mecnica) el pilar central en su manejo.
Es importante recalcar que la incidencia, de todas las manifestaciones clnicas de la mola completa, ha
disminuido dramticamente en el ltimo tiempo debido a su diagnstico y tratamiento cada vez ms
precoces. De hecho, la ocurrencia tanto de hipertiroidismo como de embolia trofoblstica prcticamente ha
desaparecido.
II.
Mola Parcial:
Es menos frecuente que la mola completa (33%). Antomo-patolgicamente, la mola parcial se
caracteriza por la presencia de proliferacin (hiperplasia) trofoblstica focal, leve a moderada (con atipias
leves), con capilares, y edema vellositario variable y focal. Generalmente hay elementos fetales presentes
(embrin/feto, membranas ovulares y/o glbulos rojos fetales).
Desde un punto de vista citogentico, la mayora de las molas parciales presenta un cariotipo
triploide (69, XXX o XXY), dado por la fertilizacin de un ovocito haploide por un espermio que
posteriormente duplica su material gentico o, menos frecuentemente, por la fecundacin diesprmica.
538
Ocasionalmente, el cariotipo puede ser tetraploide. Cuando existe feto identificable, generalmente muestra
estigmas de la triploida, tales como restriccin de crecimiento precoz y mltiples malformaciones
congnitas, por lo que suele terminar en aborto. Si el embarazo progresa, se recomienda hacer estudio
gentico para evaluar la viabilidad fetal.
En cuanto a las formas de presentacin clnica de
la mola parcial, sta no comparte el espectro variado de la
mola completa. La metrorragia sigue siendo el signo de
presentacin ms frecuente, pero en menor cantidad en
comparacin con la mola completa. En la ultrasonografa, la
mola parcial no muestra el aspecto caracterstico del
embarazo molar, vale decir, una cavidad uterina "llena" de
mltiples reas hipoecognicas pequeas, con buen
refuerzo acstico posterior, aspecto denominado panal de
abejas, racimo de uvas o copos de nieve (como se
mencion anteriormente). Muy por el contrario, en la mola
parcial el espectro abarca desde una ultrasonografa
obsttrica normal, hasta una francamente alterada, con
alteraciones que incluyen los estigmas fetales propios de
las cromosomopatas y/o aumento del grosor placentario,
asociado a cambios hidrpicos de la placenta.
La sospecha diagnstica de esta patologa prevaciamiento uterino es limitada, siendo frecuentemente
un hallazgo antomo-patolgico en el anlisis del material
de biopsia obtenido por legrado uterino en pacientes con
diagnstico preoperatorio de aborto incompleto o
retenido (porque macroscpicamente es difcil de identificar). De ah la importancia de enviar
sistemticamente todos los "restos de aborto" a estudio histopatolgico. A modo de ejemplo, una serie
chilena report que el 35% de las molas parciales son diagnosticadas con posterioridad al estudio antomopatolgico.
Resumen Comparativo Mola Completa v/s Parcial

Los sntomas y signos clsicos son ms propios de la mola completa que de la parcial
La mola completa es mucho ms sintomtica que la mola parcial, esta ltima puede pasar
desapercibida. Por esto cada vez que se sospeche por sntomas, lo ms probable es que sea una
mola completa
75% de los casos de mola parcial presentan metrorragia
La mola parcial puede asemejar sntomas de aborto, aborto incompleto o aborto retenido (90% de
los casos)
Formas de diagnstico de las distintas molas

Mola completa %
Clnico + US
Legrado
Biopsia
65,9
13,6
20,5
Mola parcial %
52,2
13
34,8
539
Comparacin Mola Parcial v/s Completa

Caractersticas
Incidencia
Mola Parcial
1/750 embarazos
Mola Completa
1/1.500 embarazos
Vellosidades corinicas
Algunas edematosas (focal y ms

leve),
en
mosaico
con
vellosidades y tejido fetal normal
Numerosos,
con
eritrocitos
fetales
Mnima-moderada, focal
Infrecuentes, leves y focales
Presente
Difusamente edematosas
Capilares
Hiperplasia del Trofoblasto
Atipias del trofoblasto
Embrin y/o Feto
Cariotipo
Triploide, genoma materno y

paterno: 69,XXX; 69,XXY; rara vez:
69,XYY
Exmenes
-hCG, PLAP, p57
Tamao uterino
En gral. < para la EG
Quistes Tecalutenicos
Raros
Mola Invasora
3-5%
Coriocarcinoma
0,1%
*PLAP: Fosfatasa Alcalina Placentaria
Escasos, sin eritrocitos fetales

Difusa, moderada-severa
Frecuentes, marcadas y difusas
En gral. ausente (puede estar
presente en algunos casos)
Diploide, genoma slo
paterno:46,XX (menos del 15% es
46,XY
-hCG, raro: PLAP
En gral. > para la EG
Presentes en 25%
15-2%
3%
Manejo de la Mola Hidatiforme

Manejo Inicial
Frente a la sospecha clnica de mola hidatidiforme, el tratamiento de eleccin es el vaciamiento
uterino mediante aspiracin seguido de un legrado suave de la cavidad uterina, que debe hacerse lo ms
precozmente posible, una vez estabilizada cualquier condicin mdica existente (hipertiroidismo,
preeclampsia, desbalance hidroelectroltico, etc.). La curacin postvaciamiento es de un 80%: con involucin
uterina, regresin de quistes ovricos, cese del sangrado.
En trminos prcticos, en pacientes con un volumen uterino menor al de una gestacin de doce a
catorce semanas, se proceder a la dilatacin cuidadosa del cuello uterino y al vaciamiento de la cavidad por
aspiracin (cnula de 12 a 14 mm o tubo endotraqueal n 6 o 7) seguido del legrado instrumental bajo
infusin continua de retractor uterino.
Antes de realizar el vaciamiento, se recomienda disponer de los siguientes exmenes:
Hemograma con recuento de plaquetas
Grupo sanguneo y Rh
Nitrgeno ureico, creatinina y pruebas hepticas
Pruebas tiroideas
Medicin de -HCG cuantitativa en sangre, antes y un da despus del vaciamiento
Radiografa de trax
Ecografa plvica
ECG
Debe tenerse especial cautela en la evacuacin uterina de teros de gran tamao, a saber, mayores
de 14 a 16 semanas, ya que en ellos existe mayor riesgo de complicaciones perioperatorias (hemorrgicas,
540
metablicas, entre otras). El manejo de este grupo de pacientes debe hacerse en centros de alta
complejidad, no slo con respaldo tecnolgico sino, y ms importante an, con experiencia en el manejo de
esta condicin y con una adecuada comunicacin entre los diversos equipos mdicos.
Otro punto importante en la tcnica del vaciamiento se refiere a la seguridad y utilidad de "inducir
el vaciamiento uterino" con ocitocina y/o derivados de prostaglandinas, tal como se hace en el aborto
retenido. La evidencia disponible indica que su utilizacin en este grupo de pacientes conlleva un mayor
riesgo de sangrado y de enfermedad del trofoblasto persistente. Adems, la mayora de ellas igual requerir
una evacuacin "instrumental" para completar el procedimiento. Por lo tanto, actualmente NO es
recomendable el uso de estos agentes para la interrupcin del embarazo molar.
Una consideracin distinta debe hacerse para el uso de retractores uterinos, principalmente
ocitocina, posterior al vaciamiento molar. Existe evidencia que avala la seguridad de su uso como retractor
uterino en esta condicin. Su uso disminuye las complicaciones hemorragparas potenciales,
particularmente durante el vaciamiento de teros de gran tamao.
El uso de quimioterapia profilctica post vaciamiento uterino ha sido un tema de inters y
controversia en el manejo de esta enfermedad. La recomendacin actual es restringir el uso de
quimioterapia profilctica post vaciamiento molar a aquel pequeo subgrupo de pacientes de alto riesgo de
persistencia, donde, por diversos motivos, el seguimiento posterior con -HCG pueda ser no confiable o
impracticable. Para el resto de las pacientes, el manejo inicial debe ser el vaciamiento uterino ms
seguimiento estricto con -HCG.
Considerando las posibles complicaciones (sangrado, mola invasora), la histerectoma como manejo
inicial de la mola hidatidiforme constituye una alternativa al vaciamiento uterino en pacientes
seleccionadas, las cuales deben tener como requisito fundamental la paridad cumplida. La eleccin de esta
alternativa teraputica NO exime de la necesidad de seguimiento con - HCG, ya que si bien disminuye el
riesgo de ETG persistente (eliminando el riesgo de persistencia local), mantiene una tasa de persistencia que
oscila entre el 3% y el 5%.
Es necesario recordar que debe administrarse profilaxis anti D (Rh) en toda mujer Rh (-) no
sensibilizada posterior al vaciamiento. Ello se fundamenta en que las clulas trofoblsticas molares expresan
el antgeno D en su superficie.
Seguimiento Posterior al Vaciamiento
La necesidad de seguimiento con -HCG luego del tratamiento inicial de la mola hidatidiforme surge
a raz de su historia natural, que da cuenta de un riesgo real y no despreciable de persistencia de la
enfermedad, con capacidad de progresin, invasin y metstasis, siendo eventualmente letales, que difiere
en magnitud dependiendo del tipo de mola. Es as que para mola completa, el riesgo de persistencia oscila
entre el 8% y el 30%, con un promedio, en la mayora de la series, del 20% (con 15% de persistencia local, y
aproximadamente el 4% al 5% a distancia). Por su parte, la mola parcial presenta una tasa de persistencia
menor, alcanzando el 3% al 5%, siendo en su gran mayora confinada al tero.
En cuanto al seguimiento propiamente tal, se recomienda medicin de -HCG a las 48 horas post
vaciamiento, y luego, cada una a dos semanas, hasta lograr tres resultados negativos consecutivos (puede
estar positiva hasta 8 semanas post-vaciamiento), momento en el cual el seguimiento se espacia cada uno a
dos meses, hasta completar seis meses, que representa el perodo de tiempo de mayor riesgo de
persistencia. Si no se negativiza es necesario derivar la paciente al gineclogo-onclogo.
Otro punto importante a considerar es la prescripcin de una anticoncepcin segura durante el
perodo de seguimiento (mnimo por 6 meses-1 ao), ya que de haber un embarazo intercurrente, el
marcador se elevara y perdera su utilidad para estos fines, dificultando el seguimiento. La anticoncepcin
hormonal representa en la actualidad probablemente el mtodo contraceptivo ms usado en pacientes en
seguimiento.
541
Algoritmo: Manejo Mola Hidatiforme
Descartar complicaciones y estabilizar
Tomar exmenes de laboratorio

Definir mejor mtodo de evacuacin uterina
Histerectoma total
(mujeres seleccionadas
sin deseo de paridad)
Dilatacin, succin
y legrado, y
ocitocina para
retraccin uterina
Profilaxis anti-Rh en
caso de mujer Rh (-)
Alto riesgo de persistencia, sin seguimiento

posible o confiable con -HCG?
Si
QMT
profilctica
No
Medicin de -HCG a las 48 h
postvaciamiento y
prescripcin de
anticoncepcin segura por
mnimo 6 meses
Medicin de -HCG cada 1-2
semanas hasta lograr 3
resultados negativos
Medicin de -HCG cada 1-2
meses hasta los 6 meses
542
Fertilidad y Embarazo Posterior a una Mola

Generalmente, puede anticiparse un futuro reproductivo normal despus de un embarazo molar.
El riesgo de recurrencia se ha establecido en aproximadamente el 1 %, lo cual representa un
aumento de diez veces respecto del riesgo de la poblacin general. Esto hace mandatorio la evaluacin
ultrasonogrfica precoz en embarazos subsiguientes, y el seguimiento con -HCG luego de 6 semanas del
parto. Sin embargo, no es necesario enviar la placenta a estudio antomo-patolgico rutinariamente. Por su
parte, si se produce un aborto, los restos s deben someterse a estudio histopatolgico.
El riesgo de recurrencia se eleva en el caso de molas repetidas, pudiendo incluso no disminuir con
cambios de pareja de la paciente. Ya que, en estos casos, pareciera que la alteracin responsable radica en
el vulo.
En cuanto a la evolucin de los embarazos posteriores, no se han documentado incrementos en el
porcentaje de malformaciones congnitas ni en la frecuencia de complicaciones mdicas.
NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL (NTG):
I.
Mola Invasora:
Es la NTG ms frecuente. Se origina a partir de una Mola Parcial o Completa (ms frecuentemente)
que ha invadido directamente el miometrio subyacente y persiste en el tiempo o da metstasis. De todas las
Molas Completas, aproximadamente un 15% se hace invasor; mientras que de las molas parciales, slo un
5% lo hace.
En trminos citogenticos y
antomo-patolgicos, en s no constituye
un tipo distinto de embarazo molar y
frecuentemente se diagnostica durante el
seguimiento posterior al vaciamiento de
una mola, pero as como otras formas de
NTG, puede seguir a cualquier evento
gestacional.
El diagnstico definitivo de mola
invasora requiere de la demostracin
histopatolgica de la invasin miometrial,
evento difcil de evidenciar a travs del
anlisis de una muestra obtenida por
legrado
uterino.
Por
lo
tanto,
generalmente su diagnstico es clnico,
basado en la presencia de NTG confinada
al tero. Sin embargo, la mola invasora ocasionalmente puede dar metstasis, presentndose en dicho caso
como una NTG metastsica de bajo riesgo. Clnicamente, el sntoma ms frecuente de presentacin es la
metrorragia persistente. Ocasionalmente, se puede manifestar como un cuadro de algia plvica aguda, con
elementos inflamatorios, infecciosos y/o hemorragparos, incluyendo casos de abdomen agudo, secundarios
a perforacin uterina y/o a un proceso inflamatorio pelviano (por sobreinfeccin del lecho tumoral). La
ultrasonografa transvaginal puede mostrar un tero aumentado de tamao, con ecogenicidad
intramiometrial focalmente aumentada. El estudio con flujometra Doppler puede mostrar flujo arterial de
baja resistencia y espacios "qusticos" vasculares dentro del miometrio en el rea afectada, lo cual pudiese
orientar a su diagnstico incluso previo al vaciamiento.
Se cree que la mola invasora pudiese tener un curso autolimitado posterior al vaciamiento. Sin
embargo, dada la baja tasa de confirmacin diagnstica histolgica, lo que hace casi imposible diferenciarla
de otras formas de NTG con comportamiento ms agresivo y tratamiento ms complejo como
coriocarcinoma, es que la mola invasora generalmente recibe el tratamiento estndar para una NTG no
metastsica de bajo riesgo.
543
II.
Coriocarcinoma gestacional:
El coriocarcinoma gestacional es una neoplasia epitelial pura, altamente maligna, compuesta por
elementos cito y sinciciotrofoblsticos, sin desarrollo de vellosidades coriales. Tiende a dar metstasis
sistmicas precozmente, y los sitios ms frecuentemente afectados son:
Pulmn
Vagina
Hgado
Cerebro
Su incidencia se estima en 1 cada 20.000 a 40.000 embarazos, pudiendo seguir cualquier evento
gestacional, con aproximadamente el 50% de los casos de ocurrencia luego de un embarazo de trmino, el
25% posterior a una mola y el 25% restante luego de otros tipos de gestacin (aborto, embarazo ectpico,
etc.).
La forma clnica de presentacin va a depender generalmente de la ubicacin de las metstasis, y se
relaciona con el sangrado que stas experimentan, debido a su extensa y frecuentemente frgil vasculatura.
Por ejemplo, frente a compromiso pulmonar puede haber dolor torcico, tos, hemoptisis, disnea, derrame
pleural; a nivel vaginal puede haber genitorragia severa, generalmente intentando biopsiar una lesin o flujo
genital purulento por sobreinfeccin de las metstasis. A nivel heptico puede haber dolor abdominal alto
(epigstrico y/o hipocondrial derecho) y signos de hemoperitoneo, a veces exanguinante, por rotura de
lesiones; por ltimo, si el compromiso es cerebral, podemos ver signos de focalizacin aguda, habitualmente
producto del sangrado de lesiones metastsicas (hemorragia cerebral secundaria).
Conceptos importantes respecto del diagnstico del coriocarcinoma, que son aplicables a toda NTG
metastsica, son:
Ocasionalmente el diagnstico puede hacerse en una paciente asintomtica, ya sea por persistencia o
elevacin progresiva del marcador de -HCG posterior al vaciamiento de una mola, o por el hallazgo
imagenolgico de enfermedad metastsica en una paciente en seguimiento por mola. Basado en este
ltimo punto, es que se debe considerar esta entidad patolgica dentro de los diagnsticos
diferenciales de cncer metastsico con primario desconocido en toda mujer en edad frtil, sobre todo
si hubo un evento gestacional prximo, cualquiera que ste fuere. En este contexto, realizar la simple
titulacin de -HCG puede hacer la diferencia entre la vida y la muerte, ya que esta enfermedad sin
tratamiento resulta letal en el corto plazo y, por el contrario, muestra altas tasa de curacin, incluso en
enfermedad metastsica extensa, cuando recibe quimioterapia oportunamente.
Si el diagnstico en la muestra inicial se obtiene por legrado uterino, pese a no haber compromiso
metastsico demostrable, dado el comportamiento tan agresivo de esta enfermedad, se recomienda el
uso de quimioterapia inmediatamente.
III.
Tumor trofoblstico del sitio de insercin placentaria y tumor trofoblstico epiteloideo

Estas neoplasias son las formas ms infrecuentes de ETG y se pueden presentar en cualquier evento
gestacional, incluida la mola. Desde un punto de vista etiopatognico, al igual que el Coriocarcinoma, se
originaran en la transformacin maligna de una clula troncal citotrofoblstica. Sin embargo, representaran
formas ms "diferenciadas", al estar compuestas principalmente de clulas con fenotipo similar. Tal
caracterstica las diferencia del coriocarcinoma, constituido por clulas anaplsticas de todas las
subpoblaciones (predominando el tipo cito y sinciotrofoblasto por sobre el trofoblasto intermedio), lo cual lo
ubica como un tumor ms primitivo.
En la histologa se aprecian clulas tumorales tipo trofoblasto intermedio, con escaso componente
cito y sinciciotrofoblstico, sin desarrollo de vellosidades coriales. Esta escasez de trofoblasto
intravellositario hace que expresen niveles mucho menores de -HCG que en las otras formas de ETG. Pese a
ello, sigue siendo el nico marcador til, pues si bien es cierto que estos tumores expresan lactgeno
placentario (LPH) a nivel tisular, tal expresin no se traduce en un aumento de sus niveles plasmticos.
Su comportamiento clnico tambin difiere del resto de las ETG, mostrando un crecimiento en general lento,
manifestndose clnicamente despus del evento que lo gener. Su crecimiento lento determina una
544
marcada resistencia a la radioterapia y quimioterapia. Afortunadamente, tienden a permanecer confinados

al tero; slo el 10% al 15% de ellos presenta enfermedad metastsica, por lo cual la histerectoma es el
tratamiento de eleccin en la mayora de los casos.
Manejo de la neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) o ETG persistente

Diagnstico, Etapificacin y Determinacin de Factores Pronsticos
Debe derivarse a un gineclogo-onclogo. En el enfrentamiento de la NTG o ETG persistente, a la
hora de planificar el tratamiento y establecer un pronstico, adquiere mayor relevancia la presentacin
clnica de la enfermedad que el diagnstico histopatolgico preciso. La excepcin la constituyen el tumor
trofoblstico del sitio placentario y el tumor epiteloideo.
La forma ms frecuente de presentacin de la NTG es la alteracin de la curva de regresin de la HCG plasmtica post vaciamiento. Respecto al diagnstico de persistencia basado en la curva de -HCG, es
importante tener presente que debe descartarse un embarazo intercurrente antes del inicio de cualquier
tratamiento.
Otra forma de presentacin de la NTG es aquella que ocurre luego de cualquier evento gestacional, excluida
la mola. Tal condicin suele tener manifestaciones clnicas sutiles e inespecficas, haciendo el diagnstico
ms difcil. Debe sospecharse ETG persistente o NTG en toda mujer en edad frtil con: metrorragia
persistente por ms de seis semanas luego de resolucin de cualquier tipo de gestacin, o Enfermedad
metastsica con primario desconocido.
Una vez hecho el diagnstico de NTG, debe establecerse la extensin de la enfermedad,
principalmente si hay o no presencia de metstasis y el riesgo cada una de ellas.
Para determinar la real extensin de la enfermedad, junto con la historia y un examen fsico
detallados, con especial nfasis en un examen plvico exhaustivo, incluyendo ultrasonografa pelviana, debe
considerarse:
Determinacin cuantitativa de -HCG plasmtica previo al inicio del tratamiento y
luego en forma semanal.
Hemograma, recuento de plaquetas, TTP-A, protrombina, nitrgeno ureico,
creatinina plasmtica y pruebas hepticas.
Radiografa de trax.
En cuanto a establecer el riesgo de la enfermedad, se han utilizado mltiples sistemas de
puntuacin basados en diversas variables. En el ao 2000 la FIGO acept el uso del sistema de puntuacin
de la OMS, que clasifica a las pacientes en dos grupos: bajo riesgo y de alto riesgo. Este ltimo grupo no slo
tiene mayor riesgo de fracaso de quimioterapia con el uso de monodroga, sino que presenta una mayor
mortalidad si no es tratado de entrada con un esquema con asociacin de drogas.
Desde un punto de vista prctico, resulta til la etapificacin anatmica de la NTG en cuatro etapas,
a saber (FIGO, 2002):
Etapa I: enfermedad confinada al cuerpo uterino
Etapa II: metstasis en vagina y/o pelvis
Etapa III: metstasis pulmonares
Etapa IV: otras metstasis parenquimatosas (hgado, cerebro, etc.)
En general, las pacientes con enfermedad etapa I son de bajo riesgo, mientras que la etapa IV son
todas de alto riesgo. Por lo tanto, el sistema de puntuacin OMS adquiere su real relevancia al establecer el
esquema teraputico para pacientes en etapas II y III.
Manejo de la NTG No-metastsica o Metastsica de Bajo Riesgo
La NTG no metastsica o metastsica de bajo riesgo (slo metstasis pulmonares), comprende
aquellas pacientes que presentan la enfermedad por menos de cuatro meses, cuyos ttulos de -HCG en
sangre son menores a 40.000 Ul/ml, con puntuacin OMS menor a 7 (6 o menos) y en etapa I, II o III. Pueden
ser tratadas con esquemas de una sola droga, con porcentajes de remisin sostenida sobre el 85%.
545
Los esquemas de droga nica ms usados son: Metrotrexato (con o sin Leucovorina) y la
Actinomicina. Independientemente del esquema utilizado, se recomienda continuar la quimioterapia por un
ciclo ms despus de la negativizacin de la -HCG.
Adems, durante el tratamiento se recomienda realizar hemograma, recuento de plaquetas,
creatinina, nitrgeno ureico plasmtico y SGOT en el primer da de cada ciclo.
El fundamento de la histerectoma en el manejo de estas pacientes radica en que se acorta el curso
y disminuye la cantidad de quimioterapia necesaria para alcanzar la remisin. Sin embargo, se debe
enfatizar categricamente que no reemplaza la quimioterapia. Por lo tanto, a pacientes con paridad
cumplida puede ofrecrseles una histerectoma precoz con el propsito descrito previamente, o tarda, en
caso de enfermedad no metastsica refractaria a la quimioterapia.
Manejo de la NTG Metastsica de Alto Riesgo
La neoplasia trofoblstica gestacional metastsica de alto riesgo incluye a aquellas pacientes con
enfermedad etapa FIGO I, II o III con puntuacin OMS de alto riesgo y las pacientes en etapa IV. Estas
pacientes deben tratarse desde el inicio con un esquema de mltiples drogas. La tasa de curacin con esta
terapia, en centros especializados, alcanza el 86%.
El esquema de primera lnea usado actualmente es EMA-CO. La sigla EMA-CO corresponde a la
combinacin:
Etopsido (E)
Metrotrexato (M) con Leucovorina (iniciada a las 24 h de administrado el Metrotrexato)
Actinomicina-D (A)
Los cuales son administrados durante los das 1 y 2 de cada ciclo, a estos se le suman:
Ciclofosfamida (C)
Vincristina (O, por Oncovin)
Los cuales son administrados el da 8.
El esquema completo se repite cada 21 das.
La quimioterapia debe continuarse hasta alcanzar la negativizacin de la -HCG plasmtica, seguida
de, al menos, tres ciclos ms. El primer ciclo debe ser con asociacin de drogas. Esto se debe a que un
resultado negativo de -HCG slo implica que hay menos de 107 clulas y no necesariamente que la
enfermedad est completamente erradicada.
La histerectoma no tiene un rol preponderante en el manejo de estas pacientes, salvo en el caso de
complicaciones locales como metrorragia incoercible o sepsis.
Seguimiento Posterior al Tratamiento de la NTG
En el caso de enfermedad de bajo riesgo, el seguimiento con -HCG recomendado es la titulacin
de -HCG semanal hasta lograr la remisin completa (negativizacin), la cual debe mantenerse por tres
controles consecutivos. Luego de ello se contina con seguimiento mensual hasta completar un ao.
En enfermedad de alto riesgo se aplica el mismo esquema de seguimiento, pero se extiende hasta
los dos aos.
Si se preserv la fertilidad, la evolucin de embarazos subsecuentes no parece diferir significativa
mente de los embarazos de pacientes nunca afectadas por esta enfermedad.
Es importante destacar que las pacientes tratadas con esquemas de mltiples drogas tienen el 50%
ms de riesgo de desarrollar una segunda neoplasia, principalmente de colon, mama y leucemia mieloide
(sta ltima, para esquemas con etopsido).
546

La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) corresponde al conjunto de formas clnico-patolgicas que
presentan crecimiento alterado de la placenta. Tiene una incidencia de 1,4 a 1,6/1.000 embarazos. Su
presentacin clnica tpica es metrorragia en la primera mitad del embarazo con un tero de mayor tamao
al esperado para la edad gestacional. Actualmente se diagnostica antes de que de manifestaciones clnicas,
gracias a la sospecha ecogrfica y al uso de la -hCG cuantitativa, la que suele estar ms elevada que en un
embarazo normal.
Las formas de presentacin son la Mola Hidatiforme (Completa o Parcial) y la Neoplasia Trofoblstica
Gestacional (Mola invasora o metastsica, Coriocarcinoma, Tumor del Sitio Placentario y tumor epiteloideo).
La Mola Hidatiforme es la forma ms frecuente, y dentro de esta un 67% es completa y un 33% es parcial.
La mola completa presenta cariotipo 46,XX o 46,XY (ambos de origen paterno), con ausencia de tejido
embrionario y -hCG >100.000 mUI/ml. Por otro lado, la Mola Parcial presenta cariotipo 69,XXY o 69,XXX,
con tejido embrionario (viable o no viable) y -hCG <100.000 mUI/ml. Un 15% de las molas completas se
hace invasor, mientras que un 5% de las molas parciales lo hacen.
El manejo de la mola es el vaciamiento uterino y el seguimiento es con -hCG. Si hay persistencia o se
constata neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) se adicionar quimioterapia (Metrotrexato o EMA-CO),
dependiendo del riesgo de la NTG.
547
Captulo 57.
PATOLOGA ANEXIAL: TUMOR PELVIANO Y TUMOR
OVRICO
a Patologa Anexial es un motivo de consulta muy frecuente. Su espectro abarca una

serie de diagnsticos diferenciales, tanto del espectro ginecolgico como no
ginecolgicos. En los ltimos aos ha habido un aumento en la incidencia de estos,
esto debido a la incorporacin del ultrasonido a la evaluacin ginecolgica de rutina.
Esto conlleva que muchas mujeres asintomticas sean diagnosticadas y tratadas con
ciruga, muchas veces sin tener una clara indicacin de esta ltima. El objetivo de la evaluacin de esta
patologa, es ser capaz de diferenciar entre una condicin benigna, de una de mayor complejidad, como es
el caso de cncer de ovario.
Aproximadamente 1/10 mujeres desarrollar un tumor anexial durante la vida. En USA 300.000
mujeres por ao son hospitalizadas por diagnstico de tumor anexial, de las cuales 270.000 son operadas,
de estas menos de 27.000 son diagnosticadas de cncer. Un estudio publicado en la UC demostr que el 9%
de las cirugas ginecolgicas realizadas entre 1991 y el 2002 tuvieron como indicacin la presencia de un
tumor anexial, de estas se obtuvieron un total de 2.450 biopsias por tumor ovrico, de las cuales solo 223
fueron cncer de ovario.
Es muy importante la forma en que nos enfrentamos al tumor anexial en la clnica, pues en muchas
mujeres en edad frtil corresponde slo a un folculo dominante, debiendo en estos casos tener un manejo
expectante. Adems, en caso de haber indicacin quirrgica, siempre se debe priorizar la va menos invasiva
y la que permita la ms pronta recuperacin de la paciente (ej.: laparoscopa).
Etiologa y Diagnstico Diferencial del tumor plvico
Si bien el origen ms frecuente de tumor plvico es el de origen ginecolgico, es importante
recordar que dentro de la pelvis existen otras estructuras que pueden ser la causa del tumor (ej.: vejiga,
sigmoides, recto, problemas del desarrollo embriolgico como rin plvico, entre otras). Debido a esto,
siempre que una mujer consulta por un tumor plvico se hace relevante descartar las causas no
ginecolgicas.
Las causas de tumores plvicos son mltiples. Estos pueden ser qusticos o slidos, siendo los
tumores funcionales o benignos del ovario, en general, qusticos. Por su parte, la trompa tambin puede dar
estructuras qusticas, las que en general son ms complejas. En cambio, los tumores uterinos, en general, se
presentan como tumores slidos (ej.: miomas). Por su parte, el intestino puede presentar tanto tumores
qusticos, slidos como mixtos.
Es muy importante tener certeza del diagnstico antes de plantear un enfrentamiento quirrgico
del caso. Con este fin, siempre que se sospeche un tumor plvico es til asociarlo a una imagen
complementaria (ej.: TAC).
El objetivo principal es diferenciar una causa benigna, de una maligna que requerir mayor estudio
y eventual tratamiento. El cncer de ovario es la principal causa de muerte por causa ginecolgica en
Estados Unidos, siendo la quinta causa de muerte por cncer en mujeres en Estados Unidos. El riesgo de
cncer de ovario aumenta con la edad, con mayor riesgo despus de la menopausia o antes de la pubertad.
Lamentablemente, no existen mtodos de screening, que hayan mostrado mejorar los resultados. A pesar
que la mayora de tumores pelvianos en prepuberales son benignos, hay un 5 a 35% que corresponde a
estructuras malignas. Por su parte, en mujeres post-menopasicas un 30% de las lesiones son malignas. En
mujeres en edad fertil el cncer de ovario es raro, siendo en esta edad causas como miomas, quistes
funcionales y embarazo ectpicos ms comunes, pudiendo causar severa morbilidad. En mujeres
embarazadas, la causa ms frecuente de tumor plvico es un cuerpo lteo; en cambio en mujeres no
embarazadas el quiste funcional o mioma son ms frecuentes.
548
Tumores plvicos y sus caractersticas

rgano
Consistencia de la lesin
Qustico
Slido
Ovario
Quistes funcionales
Neoplasia
Quistes neoplsicos
Benigna
Benigno
Maligna
Maligno
Endometriosis
Trompa
de Absceso tubo-ovario
Absceso tubo-ovrico
Falopio
Hidroslpinx
Embarazo ectpico
Quiste para-ovrico
Neoplasia
tero
Embarazo en tero bicorne
Mioma Subseroso pediculado
Mioma ligamento ancho
Intestino
Sigmoides o ciego distendido con Diverticulitis
gas o deposiciones
Ileitis
Apendicitis
Cncer de Colon
Miscelneos
Vejiga distendida
Metstasis
Rin plvico
Quiste del uraco
Caractersticas clnicas del diagnstico diferencial de tumor pelviano

Un paciente con hallazgo de una masa
plvica puede presentar una variedad de sntomas
asociados, de esta forma es muy importante
realizar una anamnesis acuciosa y un examen fsico
dirigido. Para esto, siempre se debe tomar una
historia detallada, preguntando tanto por sntomas
ginecolgicos como sistmicos.
En la anamnesis remota, siempre se debe
preguntar a las pacientes por ciruga tubaria,
antecedente de ligadura de trompas o PIP, ya que
son factores de riesgo para desarrollar un
embarazo ectpico. Tampoco se debe olvidar
evaluar antecedentes familiares de cncer de
endometrio, mama, colon u ovario. El Sndrome de
cncer hereditario ocurre en menos del 0.1% de la
poblacin, y ellos comprometen entre un 5 a un 10% de
pacientes con cncer de ovario. Por ejemplo, el Cncer
colorrectal
hereditario
no-poliposo,
enfermedad
autosmica dominante, aumenta el riesgo de cncer
gastrointestinal, urolgico, ovrico y endometrial.
En general, la mayora de las mujeres se presenta
con sntomas inespecficos. En el caso del cncer de
ovario, en etapas tempranas de la enfermedad las
pacientes suelen ser asintomticas u oligosintomticas.
Por esta razn, en dos tercios de las pacientes el
diagnstico de cncer de ovario se hace en etapas
avanzadas de la enfermedad. En estas pacientes, los
549
sntomas ms frecuentes son, dolor abdominal o

plvico, aumento del volumen abdominal, urgencia
urinaria, incontinencia, dificultad para comer, saciedad
precoz, baja de peso, dolor lumbar y falta de energa.
Estos sntomas, en su mayora inespecificos, estn
presentes durante meses en sobre 93% de las
pacientes con cncer de ovario. Por esto, en mujeres
con sntomas similares, por ms de dos semanas o que
persisten a pesar de tratamiento adecuado requerirn
evaluacin por un especialista.
Dentro del diagnstico diferencial, se pueden
presentar pacientes con oligomenorrea, amenorrea o
menorragia, asociados a obesidad e hirsutismo,
haciendo probable el diagnstico de Sndrome de
Ovario Poliqustico. Por otro lado, dolor en la mitad del
ciclo, sugiere ovulacin asociada a Mittelschmerz. En
otro ejemplo, una ruptura de un folculo o quiste de
cuerpo lteo puede presentarse como dolor despus
de tener relaciones sexuales. Sangrado anormal en una
paciente pre-menrquica o post-menopasica sugiere
tumor de clulas de la granulosa.
Examen Fsico
Dado la naturaleza de las masas plvicas, generalmente el examen fsico no es de gran utilidad.
Mujeres con dolor abdominal inespecfico, particularmente aquellas que no responden a medidas
conservadores y que persisten con las molestias por semanas, debe recibir una evaluacin acuciosa.
El examen fsico debe incluir signos vitales y una evaluacin del estado general del paciente. Se
deben palpar los linfonodos cervicales, supraclaviculares, axilares e inguinales. La auscultacin pulmonar,
debe realizarse para la bsqueda de derrame pleural. Se debe realizar siempre un examen abdominal
detallado, evaluando la sensibilidad, la presencia o ausencia de
ascitis y de hepato-esplenomegalia. El examen de la pelvis incluye
especuloscopa, y el tacto vaginal bimanual, con el fin de
determinar el tamao, la localizacin, la sensibilidad, la
consistencia y la movilidad del tero y anexos. Por su parte, una
evaluacin rectovaginal permitir revelar la presencia de ndulos
en el ligamento tero-sacro.
La causa ms comn de indicacin quirrgica es en
tumores de origen ovrico (80%), siendo la mayora benignos. Los
remanentes embrionarios tambin pueden ser causa de tumor
anexial (ej.: quistes paratubarios).
A continuacin detallan una serie de diagnsticos
diferenciales de tumor plvico, con sus caractersticas clnicas,
examen fsico, evaluacin de laboratorio y por imgenes.
550
Diagnstico
Embarazo
ectpico
Endometrioma
Mioma
Cncer ovrico
Torsin ovrica
Proceso
inflamatorio
plvico
Absceso tuboovrico
Clnica
Dolor abdominal bajo o
plvico,
unilateral,
asociado
a
sangrado
vaginal.
Examen Fsico
Masa
anexial,
sensible, asociada a
hipotensin
y
taquicardia
(EE
complicado).
Sangrado
uterino
anormal,
dispareunia,
aumento
dolor
con
menstruacin.
Dismenorrea,
hipermenorrea.
Masa
anexial,
sensible. Dolor en
ligamento
terosacro.
Masa
abdominal.
Aumento
tamao
uterino.
Plenitud
y
presin
abdominal, constipacin,
diarrea, dificultad para
comer, saciedad precoz,
fatiga,
aumento
circunferencia abdominal,
dolor abdominal o plvico,
urgencia urinaria, baja de
peso.
Dolor abdominal bajo o

plvico,
unilateral
y
severo,
intermitente,
asociado a vmitos.
Fiebre, dolor abdominal
bajo, nauseas, vmitos,
secrecin vaginal.
Fiebre, dolor abdominal

bajo, nauseas, vmitos.
Secrecin vaginal.
Masa
abdominal,
ascitis,
linfadenopatas,
nodularidad
en
ligamento
terosacro,
derrame
pleural.
Sensibilidad
abdominal y anexial.
Sensibilidad
abdominal y anexial,
dolor
cervical,
fiebre,
descarga
vaginal.
Sensibilidad
abdominal y anexial,
fiebre,
descarga
vaginal.
Laboratorio
B-HCG
cuantitativa,
grupo
sanguneo
y
Rh, recuento
GB.
CA 125,
Inhibina A y B
(si tumor de la
granulosa)
-feto
protena
(si
tumor de cl
germinales)
-HCG
cuantitativa (si
tumor de cl
germinales)
Recuento GB.
Rcto
GB,
cultivo
para
Clamidia
y
Gonococo.
Rcto
GB,
cultivo
para
Clamidia
y
Gonococo.
Imgenes
Ecografa
transvaginal
Ecografa
transvaginal
Ecografa
transvaginal
o
transabdominal.
Ecografa
transvaginal
o
transabdominal
TAC
cerebral,
pulmonar
y
abdominal
(bsqueda
de
metstasis)
Ecografa
transvaginal.
Ecografa
transvaginal.
551
Frecuencia relativa de las distintas etiologas de tumor pelviano de origen ginecolgico
TUMORES DE ORIGEN OVRICO

Lo ms comn es que sean benignas y de origen funcional en mujeres en edad frtil que no toman
anticonceptivos. Los folculos no miden ms de 2,5 cm y con el ovario no miden ms de 4 cm.
Quistes No Neoplsicos
1. Endometrioma (revestimiento epitelial)
2. Quiste folicular (revestimiento estromal)
3. Inflamaciones (generalmente en edad frtil, raro en post menopausia):
Absceso tuvo-ovrico
Ooforitis
4. Lesiones vasculares (propio de la edad frtil):
Cuerpo lteo hemorrgico
Quiste folicular hemorrgico
Neoplasias Ovricas Benignas y Malignas
1. Cistoadenoma seroso/mucinoso/papilar
2. Cistoadenocarcinoma seroso/mucinoso/papilar
En el enfrentamiento de un tumor anexial de origen ovrico, se debe tener como primera

alternativa diagnstica una lesin funcional (benigna). Una vez descartada estas, debe pensarse en lesiones
neoplsicas benignas como cistoadenoma seroso, teratoma y endometrioma (en orden de frecuencia
552
decreciente). Es importante recordar que por cada nueve neoplasias epiteliales benignas se encontrar una
maligna.
Benignos versus maligno
1.
Origen epitelial (celmico):

Cistoadenoma seroso: tumor qustico, el cual puede tener papilas en su interior.
Cistoadenocarcinoma seroso: Tumor que presenta componente slido. Suele darse en mujeres
postmenopusicas
2.
Origen germinal: Suelen presentarse con

mayor frecuencia en mujeres premenrquicas
Teratoma maduro: presencia de elementos

bien diferenciados, predominantemente
qustico, pero puede ser slido.
Teratoma inmaduro: tumor maligno,

predominantemente slido, el cual presenta
elementos indiferenciados (ej.: neurales)
segn los cuales se diferencia en grados.
Disgerminoma: tumor maligno,

presenta en mujeres jvenes
que
se
553
3.
Origen estromal gonadal especfico:

Tecoma: tumor ovrico benigno, de consistencia slida, androgenizante. Se presenta con estigmas
fsicos secundario a la presencia de testosterona. En nias puede presentarse como una pseudopubertad precoz de tipo andrognica.
Tumor de la granulosa: tumor ovrico maligno, el cual se presenta con hipersecrecin de estrgenos
por conversin mediada por la enzima aromatasa presente en las clulas de la granulosa. En nias
puede presentarse como pubertad precoz (menarqua a edad anticipada). Por su parte, en mujeres
adultas puede presentarse con metrorragia y engrosamiento endometrial por el estmulo
estrognico.
Fibroma: tumor ovrico benigno, de carcter slido y hormonalmente inactivo. Puede presentarse
asociado a ascitis y/o derrame pleural (Sndrome de Meiggs)
4.
Origen estromal gonadal inespecfico (ej.: lipoma)
Histologa del ovario

Cistoadenoma seroso
Teratoma maduro
Endometrioma
Quiste folicular
Lesin funcional hemorrgica
Neoplasia benigna
Cistoadenoma seroso
Cistoadenoma mucinoso
Cistoadenofibroma
Neoplasia benigna
Teratoma maduro
Hallazgos histolgicos en tumores ovricos

n
338
288
234
146
93
Neoplasias Ovricas Epiteliales Benignas y Malignas

%
Neoplasia maligna
18
Adenocarcinoma seroso/ papilar
3,5
Adenocarcinoma mucinoso
1,8
Adenocarcinoma endometrioide
BPM seroso/ papilar
BPM mucinoso
Adenocarcinoma clulas claras
Frecuencia de Algunas Neoplasias Ovricas Germinales

%
Neoplasia maligna
15,3
Disgerminoma
Tumor seno endodrmico
Frecuencia de neoplasias ovricas derivadas del estroma gonadal especfico

Neoplasia Benigna
%
Neoplasia maligna
Tecoma
0,2
Tu clulas granulosa
Fibroma
1,9
Tu sertoli-leydig
Fibro/ tecoma
0,4
Gonadoblastoma
%
18
15.3
12.5
7.8
6.1
%
1,2
0,4
0,9
1,1
1
0,4
%
0,4
0,2
%
0,6
0,2
0,2
554
Riesgo oncolgico
El riesgo oncolgico de un tumor anexial est dado principalmente por la edad de la paciente, las
caractersticas del tumor (ej.: ecografa) y por la presencia o ausencia de marcadores tumorales especficos
(ej.: Ca-125).
La prevalencia de los tumores malignos no es la misma en las edades extremas que en la edad frtil.
Los tumores benignos son ms frecuentes a cualquier edad, sin embargo los tumores malignos aumentan su
incidencia en edades extremas (ej.: post menopausia y pre-menarquia).
En edad frtil los tumores ovricos ms frecuentes son las lesiones funcionales, luego las neoplasias
benignas y finalmente las neoplasias malignas.
Los tumores germinales y del estroma gonadal son ms frecuentes en nias cercanas a la
menarquia. En edad frtil lo ms frecuente es la presencia de folculos, cuerpo lteo o embarazo ectpico.
Por su parte, la incidencia del cncer de ovario epitelial aumenta post menopausia.
Caracterizacin del tumor
Para la correcta caracterizacin del tumor es necesario realizar un buen examen clnico acompaado de
un estudio de imgenes. Ante la sospecha de malignidad, los marcadores tumorales cobran importancia.
1.
2.
Examen plvico:
Tacto vaginal: Nunca debe ser obviado, pues permite caracterizar el tamao del tumor, su lateralidad y
precisar si es mvil y/o sensible. Un tumor benigno suele presentarse como un tumor mvil, unilateral y
no sensible. Por el contrario, un tumor maligno suele presentarse como un tumor fijo, bilateral, sensible
y con ndulos en el fondo de saco vaginal. Sin embargo, es importante recordar que tanto la
endometriosis como los procesos inflamatorios plvicos pueden simular un tumor maligno en pacientes
en edad frtil.
Tacto rectovaginal.
Imagenologa:
Ultrasonografa: a pesar de la existencia de tecnologa avanzada la ecografa es el examen de eleccin
para la evaluacin de los tumores anexiales. Permite describir las caractersticas de las lesiones:
tamao, consistencia (qustica/ slida/ compleja), presencia de tabiques y de excrecencias internas.
Tambin permite objetivar la presencia de ascitis (ej.: lquido libre en el saco de Douglas). Las
caractersticas ecogrficas de un quiste simple incluyen, masa anecognica, paredes delgadas, sin
ndulos murales y sin tabiques. El uso de la combinacin entre ecografa y Doppler es superior a
555
cualquiera de los dos por s solo para el estudio de un tumor anexial. El ndice de pulsatilidad (IP) es otra
caracterstica ecogrfica predictora de malignidad. A medida que el tumor aumenta sus reas slidas,
tambin aumenta su vasculatura y disminuye su resistencia vascular. Esto se refleja en una disminucin
del IP (<1).
Sugerente Benignidad
Simple
Pequeo
Unilocular
IP elevado
Reduccin de tamao
Bien delimitado
Sugerente Malignidad
Complejo
Septado
reas slidas
IP bajo
Crecimiento
Asociacin con ascitis
TAC: es un examen complementario que se debe solicitar siempre que haya sospecha de malignidad.
Permite establecer el grado de extensin de una enfermedad y al mismo tiempo permite planificar la
ciruga de mejor manera. Al mismo tiempo, el TAC es til en el diagnstico diferencial de apendicitis y
diverticulitis ante la presencia de un tumor anexial derecho o izquierdo, respectivamente. La ecografa
y el TAC tienen la misma especificidad y sensibilidad para la evaluacin de masas plvicas, pero la
ecografa tiene menor costo que el scanner, y a diferencia de este ltimo no expone al paciente a
radiacin ionizante.
556
RM: no se solicita de forma rutinaria. Se reserva para algunos casos de endometriosis del tabique recto
vaginal y para miomas mltiples con el fin de planificar la ciruga.
PET/CT: se inyecta glucosa marcada con flor (radioactivo); marcando tejido con alto ndice metablico
(el metabolismo de la glucosa est acelerado en el cncer).
3.
a.
Exmenes de laboratorio:
Test de embarazo: Debe realizarse en toda mujer en edad reproductiva con hallazgo de una masa
anexial. En caso, de que este sea positivo, se debe pedir una B-HCG cuantitativa y una ecografa
transvaginal. Si el resultado de B-HCG es > 2000 mUI/ml y no se observa gestacin intrauterina a la
ecografa, se debe sospechar la presencia de un embarazo ectpico.
Hemograma: con recuento diferencial en caso de sospecha de PIP o ATO. Pacientes con estas
condiciones presentan leucocitosis con predominio de neutrfilos. Un hematocrito bajo en mujeres en
edad frtil puede indicar un embarazo ectpico, sangrado uterino anormal (hipermenorrea,
metrorragia, etc.) o discrasias sanguneas. Un hematocrito bajo en pacientes post-menopasicas,
puede ser indicador de cncer de colon o anemia de enfermedades crnicas.
b.
4.
Marcadores tumorales:
No se piden todos de rutina por su alto costo. Estn elevados ante la presencia de un tumor maligno y
desaparecen cuando se tratan. Su utilidad est principalmente en definir el equipo quirrgico (gineclogo
general versus onclogo) y en el seguimiento.
Ca-125: es el marcador tumoral por excelencia en tumores malignos de origen epitelial. Se encuentra
elevado en el 80% de los cnceres epiteliales. Solicitarlo siempre en mujeres post menopasicas con
tumor anexial sospechoso. Existen otras condiciones benignas que pueden elevar en menor medida este
marcador tumoral (ver recuadro). Si se diagnstica cncer de ovario, CA 125 se debe pedir antes de la
ciruga, para monitorizar la respuesta post-operatoria.
Aumento de Ca 125 en Edad Frtil

Embarazo
Menstruacin
PIP
Embarazo ectpico
Apendicitis aguda
Endometriosis
Cncer (valores considerablemente mayores)
Aumento de Ca 125 en Post Menopausia

Siempre pensar en cncer (mama, pulmn, endometrio y pncreas).
Otras Causas Independiente de la Edad
Cirrosis, con o sin ascitis
Patologa que afecta una superficie serosa
Derrame pleural o peritoneal
Miomas uterinos
Ca-19-9: marcador tumoral que se eleva en cncer de pncreas y que tambin se puede elevar en
tumores malignos mucinosos del ovario.
CEA: Antgeno Carcino-Embrionario. Se eleva en tumores de origen colnico, cncer que es parte del
diagnstico diferencial de masa pelviana y que tambin se concentra en mujeres de edad avanzada.
557
-FP (Alfa-Feto-Protena): marcador tumoral de clulas germinales, principalmente de tumor del seno
endodrmico.
-hCG (Gonadotrofina Corinica Humana): presente en embarazo, coriocarcinoma del ovario y

enfermedad trofoblstica gestacional. Tambin se pide cuando se sospecha un tumor de origen de
clulas germinales (tambin solicitar -FP).
Inhibina A y B: cuando se sospecha un tumor de la granulosa se solicita este examen de forma postoperatoria.
LDH: elevada principalmente en disgerminoma.
Los cnceres de ovario hereditarios corresponden a un pequeo porcentaje de todos los cnceres. Es por
esto, que ante la sospecha de un cncer hereditario debe realizarse consejera antes de hacer el estudio de
mutacin de BRCA.
Manejo del Tumor Anexial: Seguimiento versus Ciruga.
Para definir la conducta ante un tumor anexial es necesario evaluar el riesgo oncolgico de la
paciente y las posibles complicaciones asociadas tanto al seguimiento como a la ciruga. Si se sospecha que
una lesin anexial es funcional/benigna (edad frtil, ecogrficamente y clnicamente con signos de
benignidad, en paciente asintomtica y confiable para seguimiento) debe priorizarse el seguimiento por
sobre la resolucin quirrgica.
Requisitos para plantear Seguimiento:
Edad frtil
Aspecto ecogrfico sugerente de benignidad
Tamao (menos de 5-10 cm)
Asintomtico
Paciente confiable
Marcadores negativos
El seguimiento se realiza luego de 6 a 8 semanas desde que se hace el diagnstico, con una nueva
ecografa para evaluar las caractersticas de la lesin. Durante dicho periodo, es posible usar ACO con el fin
de llevar el ovario a reposo y evitar que se desarrollen otras lesiones durante el seguimiento. En caso de
haber persistencia o de existir cambios en las caractersticas del tumor, debe sospecharse que el tumor no
es realmente benigno, por lo que deber plantearse una ciruga.
En las recin nacidas pueden existir lesiones funcionales por estmulo hormonal materno que se
pueden controlar hasta el ao de edad. En nias pre-menrquicas las lesiones funcionales son poco
comunes, por lo que en general se prefiere la resolucin quirrgica. El manejo de masas anexiales en
mujeres de edad reproductiva depende del estado reproductivo y del tamao y complejidad de la masa.
Masas anexiales concomitantes con un embarazo tienen bajo riesgo de malignidad (<2%) o de volverse
sintomticas, y en su mayora son benignas, por lo que solo se deben observar hasta el fin del embarazo. En
la post-menopausia tambin existen lesiones funcionales, por lo que si la lesin es qustica y simple, es
posible controlarla sin necesidad de operacin (bajo riesgo oncolgico), sobre todo considerando los riesgos
quirrgicos en mujeres de avanzada edad.
Factores que sugieren malignidad:
CA 125 > 35 en mujeres post-menopasicas
CA 125 >200 en mujeres pre-menopasicas
Evidencia de metstasis abdominal o a distancia
Historia familiar de cncer de ovario o mama
558
Masa plvica nodular y fija

Caractersticas de malignidad a la ecografa
Componente slido
Tabiques gruesos (> 2 a 3 mm)
Bilateral
Flujo al Doppler en parte slida de la masa
Presencia de ascitis
Los tumores anexiales se deben operar en caso de que exista un elevado riesgo oncolgico, cuando
se han complicado o cuando son persistentes. La aspiracin de los tumores anexiales qusticos es
controversial y no se recomienda, pues tiene dudosa eficacia en el diagnstico y tratamiento con pobre
correlacin citolgica e histolgica; en la mitad de los casos no se obtienen clulas para estudio y se corre el
riesgo de contaminar la cavidad abdominal (con el riesgo de diseminacin del cncer, peritonitis qumica,
entre otras).
Indicacin de Ciruga
Tamao de 5 a 10 cm en 2 ecografas separadas por 6 a 8 semanas
(persistencia)
Evidencias de crecimiento en ecografas secuenciales
Tumor anexial mayor a 10 cm
Tumores slidos mixtos (papilas)
Tumor palpable en pre-menarquia o post-menopausia
Presencia de ascitis
Sintomtico
Antecedentes familiares o personales (predisposicin al cncer)
Deseo de la paciente de ciruga versus seguimiento
Hallazgo incidental en otra ciruga
En caso de que se indique la resolucin quirrgica, debe evaluarse si esta se realizar va
laparoscopa o laparotoma. Lo ideal con lesiones persistentes con sospecha de ser benignas, es realizar una
laparoscopa (menor tasa de complicaciones). Sin embargo en pacientes con tumores grandes o en
pacientes pequeas con un tumor que ocupa toda la pelvis, puede ser necesaria la laparotoma.
Beneficios de la Laparoscopa.
Hospitalizacin ms corta
Menor costo
Menor tiempo de recuperacin
Menor dolor postoperatorio
Menos adherencias, menos complicaciones
Demostrado para tumores anexiales benignos
En caso de realizar una laparoscopa por un tumor anexial complicado por torsin, se debe
destorcer el ovario sin ser necesario realizar una ooforectoma, pues la mayora recuperar su funcin con el
tiempo. Tampoco se debe realizar quistectoma en el mismo acto quirrgico, pues el ovario suele
encontrarse muy edematoso y friable. En estos casos se recomienda observar y, eventualmente, hacer una
quistectoma en un segundo acto quirrgico, en caso de persistir el tumor.
Por su parte, en caso de tener sospecha de malignidad, es preferible realizar una laparotoma para
lograr una mejor exposicin del abdomen (habitualmente a travs de una incisin en la lnea media
infraumbilical). En casos excepcionales y con cirujanos entrenados, se puede realizar una ciruga
laparoscpica en tumores malignos.
559
Al realizar ciruga por tumor anexial, siempre debe considerarse el riesgo de que se trate de una
neoplasia maligna. Por esto, se debe evaluar bien la cavidad abdominal con visin directa y a travs de una
exploracin manual cuidadosa. En caso de que la lesin encontrada sea sospechosa de cncer, esta no debe
ser puncionada y slo se debe inspeccionar una vez removida la pieza. Si la sospecha de tumor persiste,
debe enviarse el anexo a biopsia contempornea. Dependiendo del informe de la biopsia rpida, se decidir
el manejo quirrgico a seguir. En caso de que no existe certeza en el diagnstico del patlogo, se
recomienda terminar la ciruga y esperar 6 semanas para evaluar cmo evoluciona el tumor y tener el
resultado de la biopsia definitiva.
560
Evaluacin y Manejo de Tumor Anexial en Mujeres Pre-menopasicas

Masa Anexial
Test de Embarazo
No
Si
Caractersticas
ecogrficas
sugerentes de
malignidad
Si
Descartar embarazo
ectpico
No
Masa >10 cm
No
Si
Tratamiento
conservador con
ACOs.
Derivar a gineclogo o
gineclogo-onclogo
Ecografa seriada cada 4 a 6

semanas. Si persiste por ms
de 12 semanas, derivar.
561
Evaluacin y Manejo de Tumor Anexial en Mujeres Post-menopasicas

Masa Anexial
Masa > 10 cm
No
Si
Caractersticas ecogrficas
sugerentes de malignidad
No
Si
CA 125 > 35 U
Si
Derivar a gineclogo o
gineclogo-onclogo
No
Ecografa seriada cada 4 a 6

semanas. Si persiste por ms
de 12 semanas, derivar.
Quistes simples de igual o menos de 10 centmetros, pueden manejarse de forma conservadora con
ecografas seriadas. Esto debido a que estos quistes tienen una muy baja incidencia de malignidad. El
intervalo ptimo para reevaluar es controversial, pero se acepta entre 4 a 12 semanas. Si despus de 12
semanas la masa persiste, la paciente debe ser derivada a un gineclogo o a un gineclogo-onclogo.
Mujeres post-menopasicas con masas anexiales complejas, independiente de su tamao, o con
quiste simple mayor de 10 centmetros, deben ser referidas a un gineclogo o gineclogo-onclogo.
Ante la presencia de un quiste simple de igual o menos de 10 centmetros, se debe solicitar un CA
125. Si el resultado es mayor de 35 mUI/ml se debe derivar a la paciente. En cambio si el resultado es
menor, la paciente se debe seguir peridicamente, con ecografas cada 4 a 6 semanas.
Tumor anexial en edad reproductiva
Los tumores anexiales son muy comunes en esta edad y la mayora son quistes funcionales (folculo
o cuerpo lteo) o tumores neoplsicos benignos (cistoadenoma seroso), pero es importante tener en cuenta
en el diagnstico diferencial al embarazo ectpico, la endometriosis y los PIP. La mayora de los tumores
funcionales se resuelve sin necesidad de ciruga (seguimiento).
Estas mujeres siempre pasan primero por una etapa de seguimiento antes de la ciruga y, como la
mayora son de origen benigno, la balanza se inclina por la laparoscopia. En caso de ser un tumor muy
grande se prefiere un abordaje combinado (laparoscopa y laparotoma).
562
Tumor anexial y embarazo

Es un problema poco frecuente (1 en 600 embarazos) y la mayora corresponde a quistes foliculares
o al cuerpo lteo (menos de 5 cm). El 90% se resuelve espontneamente antes de las 14 semanas. No se
recomienda realizar ciruga antes del segundo trimestre (esperar hasta la semana 18 a 20) por el riesgo de
aborto o de romper el cuerpo lteo. Si el tumor anexial persiste, se recomienda una laparoscopa. La
presencia de cncer de ovario en estas pacientes es excepcional.
Hallazgos ms frecuentes en embarazo:
Cistoadenoma
Teratoma
Quiste paratubario
Quiste funcional
Tumor en peri-menopausia
En la menopausia lo normal es que los ovarios no se palpen (menor tamao). En caso de palparse,
esto siempre implica la existencia de una anormalidad. Dado el riesgo oncolgico de este grupo etario, en
caso de requerir ciruga se prefiere la laparotoma.
Cncer de Ovario
Es un cncer que se presenta con mayor frecuencia en la sexta y sptima dcada de vida. Suele ser
asintomtico en su etapa inicial, por lo que un 75% se diagnostica en etapa avanzada. La manifestacin ms
frecuente al momento del diagnstico son sntomas digestivos, confundindose comnmente con intestino
irritable. Generalmente los sntomas aparecen en lesiones mayores a 12-15 cm. La variedad histolgica ms
frecuente es el cistoadenocarcinoma seroso (epitelial).
Factores de Riesgo
Edad mayor a 60 aos
Menarquia precoz
Menopausia tarda
Nuliparidad
Infertilidad
Antecedente de cncer de colon
Antecedente familiar de cncer de colon, ovario o/y mama
Requiere ser manejado por un gineclogo-onclogo, puesto que al compararse con un gineclogo
general o con un cirujano, este logra una mejor etapificacin, mejor citorreduccin y por consecuencia, una
mayor sobrevida libre de enfermedad.
El tratamiento es quirrgico (HT + SOB + Omentectoma infracolica + Apendicetoma (en mucinosos)
+ Etapificacin y/o Citorreduccin), habitualmente, asociado a quimioterapia (IA G3, IB G2/G3, IC, tipo
clulas claras y IIA). La ciruga en enfermedad confinada al ovario demora entre 2 y 3 horas, mientras que la
ciruga en etapa avanzada puede demorar de 6 a 7 horas. La etapificacin quirrgica incluye, adems de la
ciruga estndar, el lavado peritoneal o aspiracin de ascitis (estudio citolgico), biopsias de las superficies
peritoneales (incluyendo de la superficie heptica) en bsqueda de enfermedad microscpica y la
linfadenectomia plvica bilateral y lumboaortica.
En caso de enfermedad avanzada (IIB o ms), debe evaluarse la posibilidad de citorreduccin
primaria, en caso de no ser esta posible puede intentarse realizar 3 ciclos de quimioterapia y reevaluar con
TAC TAP y CA 125 la posibilidad de una citorreduccin de intervalo. Se considera que la ciruga es exitosa
cuando se logra una citorreduccin ptima (<5-10 mm de residuo tumoral). Luego de la ciruga se agrega
quimioterapia (ej.: Carboplatino + Paclitaxel).
563
Independiente de un tratamiento ptimo, el pronstico de este cncer no es bueno, con una sobrevida
a los cinco aos del 40 a 50%.
Referencia para Definir Cuando Derivar a un Gineclogo Onclogo:
1. Premenopausia:
Ca 125 mayor a 200
Ascitis
Evidencia de metstasis abdominal o distancia
Cncer de mama u ovario en familiar de primer grado
2. Postmenopausia:
Ca 125 mayor a 35
Ascitis
Tumor plvico nodular o adherido
Evidencia de metstasis abdominal o a distancia
Historia familiar de cncer de ovario o mama en familiar de primer grado
564

Los tumores anexiales son un motivo de consulta frecuente en ginecologa, cuya incidencia ha aumentado
debido a la incorporacin del ultrasonido a la evaluacin ginecolgica rutinaria. Si bien la causa ginecolgica
es la ms frecuente de tumor anexial, es importante recordar que en la pelvis existen otras estructuras que
pueden ser causa de tumor (ej.: vejiga, colon).
Dentro de las causas ginecolgicas de tumor anexial estn las de origen ovrico, tubario y uterino, siendo las
ms frecuentes de indicacin quirrgica las del ovario. Es importante recordar que en su mayora, los
tumores anexiales de origen ovrico son benignos (ej.: folculo, cuerpo lteo, neoplasia benigna,
endometrioma). Otras causas frecuentes de tumor anexial son el hidroslpinx y los quistes paratubarios.
Dentro de las lesiones neoplsicas del ovario hay que distinguir su origen segn la estirpe celular de la que
provenga y de si son benignos o malignos. As tenemos tumores epiteliales (los ms frecuentes), tumores
derivados del epitelio germinal y tumores derivados del estroma gonadal especfico y del estroma gonadal
inespecfico.
Dentro de los tumores epiteliales el ms frecuente es el cistoadenoma seroso (benigno), seguido del
cistoadenoma mucinoso (benigno). Las lesiones malignas son ms infrecuentes, dentro de las que se
encuentran el adenocarcinoma seroso, mucinoso, endometrioide, de clulas claras y los tumores borderline
del ovario. Dentro de los tumores germinales el ms frecuente es el teratoma maduro (benigno), seguido
por el disgerminoma, tumor del seno endodrmico y teratoma inmaduro (malignos). Los tumores del
estroma gonadal especfico pueden ser benignos (ej.: tecoma, fibroma) y malignos (ej.: tumor de la
granulosa). Los tumores del estroma gonadal inespecfico son ms raros (ej.: lipoma).
Si bien la mayora de los tumores ovricos son benignos, los tumores malignos del ovario son de relevancia
por su alta letalidad y por ser frecuentemente diagnosticados en etapas avanzadas. El riesgo oncolgico est
dado principalmente por la edad de la paciente (edades extremas), las caractersticas ecogrficas del tumor
y por la presencia o ausencia de marcadores tumorales especficos (ej.: Ca-125). Los tumores germinales y
del estroma gonadal especfico son ms frecuentes en nias cercanas a la menarqua, mientras que los
tumores epiteliales son ms frecuentes en la post menopausia.
Ante la presencia de un tumor anexial es necesario determinar el riesgo oncolgico para definir la conducta.
Si el tumor es sugerente de ser benigno se puede optar por seguimiento ecogrfico y plantear ciruga ante la
persistencia o crecimiento. La va ideal para la ciruga en tumores benignos es la laparoscopa. Si la sospecha
de malignidad es elevada la indicacin es quirrgica, habitualmente por laparotoma con biopsia rpida para
confirmar la presencia de cncer.
La ciruga en cncer de ovario es compleja y debiera ser ejecutada por gineclogos onclogos con el fin de
lograr una etapificacin adecuada y una citorreduccin ptima. La ciruga se asocia, habitualmente, a
quimioterapia, y pese a esto, la sobrevida a cinco aos no supera el 50%.
565
Captulo 58.
PATOLOGA CERVICAL: BENIGNA Y MALIGNA
CONCEPTOS GENERALES
a patologa cervical corresponde a las alteraciones tanto benignas como malignas del
cuello del tero.
Causas de Patologa cervical benigna y maligna

Benigna
Maligna
Enfermedades Inflamatorias
Lesiones precancerosas *
- Atipas de reparacin
- Precursores carcinoma
NIE I, NIE II, NIE III, CIS
- Atipas inducidas por radiacin
- Precursores de adenocarcinoma
- Hiperqueratosis
Adenocarcinoma in situ
- Paraqueratosis
- Cervicitis no infecciosa *
Carcinoma escamoso *
- Cervicitis infecciosa *
- Microinvasor
Metaplasia
- Invasor
Hiperplasia
- Verrucoso
Endometriosis
- Condilomatoso
Tumores Benignos
- Transicional
- Plipo endocervical *
- Tipo linfoepitelioma
- Plipo estromal mesodrmico
Adenocarcinoma *
- Ndulo trofoblstico sitio placentario
- Mucinoso
- Leiomioma (mioma)
- Endometrioide
- Adenomioma
- Clulas claras
- Adenofibroma papilar
- Seroso
- Desviacin mnima
Quistes
- Mesonfrico
- Naboth *
- Villoglandular
- Quistes de Inclusin
Otros tumores epiteliales
- Criptas
- Adenoescamoso
- Clulas vidriosas
Lesiones tipo tumor
- Mucoepidermoide
- Pseudoplipo decidual
- Adenoide qustico
- Papiloma mlleriano
- Adenoide basal
- Ndulo de clulas espiculadas
- Carcinoide
- Lesiones tipo linfoma
- Neuroendocrino
- Clulas pequeas
Tejido heterlogo
TMMs y adenosarcoma
Tumores miscelneo (ej. melanoma)
- Cartlago
Tumores secundarios (metstasis)
- Gla, Piel
* patologas frecuentes
566
Cuello Normal
Es de superficie lisa al inicio del ciclo, con un moco como clara de huevo. En la segunda etapa del
ciclo el moco se pone blanquecino. En una mujer sin hijos el orificio cervical externo (OCE) es puntiforme,
mientras que en una mujer con hijos puede tener cicatrices como consecuencias de la dilatacin durante el
parto. Cualquier imagen que no se parezca a esto es necesario derivarla al gineclogo-onclogo. Un cuello
sospechoso es indicativo de patologa maligna y ante la sospecha es preferible derivar al especialista.
PATOLOGA CERVICAL BENIGNA Y MALIGNA
Cervicitis - Vaginitis
El cuello est constantemente expuesto a traumatismo. Cervicitis es la inflamacin del epitelio
cervical que se puede deber tanto a hbitos, como a la actividad sexual. Dentro del informe del PAP aparece
casi siempre algn grado de inflamacin.
El cuello suele verse edematoso y eritematoso. En un nmero importante de pacientes se observa
adems la salida de una secrecin de distintas caractersticas por el OCE.
La cervicitis puede ser de causa no infecciosa, producida por fenmenos mecnicos (ej.: cuerpos
extraos, papel higinico, tampones, DIU) o qumicos (duchas vaginales). Tambin se puede deber a
infecciones, las que son ms comunes en mujeres sexualmente activas, dentro de las que destacan: Clamidia
trachomatis (La cual si bien es asintomtica, puede dejar secuelas como infertilidad), Neisseria Gonorrhoeae
(sintomtica), Ureaplasma Urealyticum (asintomtica), Actinomices Israelii, Herpes Simplex Virus, VPH y
Trichomona Vaginalis (vaginitis), entre otras.
Quistes de Naboth
El cuello uterino est recubierto con glndulas y clulas que secretan moco. Las glndulas pueden
obstruirse por clulas de la mucosa vaginal (epitelio escamoso), y cuando esto sucede, las secreciones se
acumulan en las glndulas taponadas formando protuberancias redondas y lisas sobre el cuello uterino
denominadas quistes de Naboth.
VPH (o HPV)
La infeccin por el virus papiloma humano (VPH) puede producir inflamacin en el cuello del tero.
Sin embargo, es importante destacar que ser portador de este virus no es sinnimo de padecer de cncer
cervicouterino, sino que existe una predisposicin de las portadoras a desarrollarlo.
Plipo Endocervical
Es una protrusin hiperplsica focal de los pliegues endocervicales de aspecto digitiforme. Tienen
mayor incidencia entre los 40 y 60 aos. Pueden manifestarse como aumento del flujo genital
(hipersecrecin de mucus) o alteraciones de flujo rojo (sangrado por ulceracin). En el coito puede provocar
sinusorragia (diagnstico diferencial con neoplasia). Habitualmente son redondeados, elongados, nicos y
de no ms de 2 a 3 cm de dimetro. La gran mayora son benignos y, en la prctica, el gineclogo debiera
tomar el PAP y luego con pinza Pfoester sacar el plipo y enviarlo a estudio histolgico.
567
Cncer del cuello uterino
Ante la presencia de tumores cancerosos, el OCE se torna difcil de reconocer, se ve una masa mal
definida y reas blanquecinas. Ante estas caractersticas hay que sospechar malignidad y derivar a un
gineclogo onclogo.
Clnica de las patologas cervicales benignas y malignas

Dentro de las manifestaciones clnicas de las patologas cervicales, se pueden mencionar:
Leucorrea (cambios en el flujo vaginal).
Sangrado genital anormal.
Sinusorragia: sangrado asociado a la actividad sexual, tpico del cncer de cuello. Debido a esto, de
estar presente amerita un mayor estudio.
Dispareunia: Dolor relacionado al coito que puede relacionarse a un proceso inflamatorio infeccioso
o a un tumor u otra alteracin del cuello.
Algia plvica.
Infertilidad: asociada a la presencia de Clamidia que produce dao tubario o estenosis del cuello
por cicatrizacin.
Herramientas de Estudio
Inspeccin visual: La especuloscopa es fundamental en toda paciente con sangrado post coital.
Tacto vaginal: la consistencia del cuello es gomosa y tpicamente bien delimitado, redondeado y de
movilidad fcil. Normalmente, no produce dolor.
Citologa cervical: herramienta que por esencia permite detectar lesiones ocultas. Se pesquisan
clulas en la etapa inicial del proceso evolutivo del cncer. Por eso un cuello normal al examen
clnico no es razn para no hacer el PAP. Es de poco rendimiento para buscar infecciones, ya que la
flora vaginal es mixta.
Estudio de flujo vaginal (test especficos): uso en el estudio de cervicitis de origen infeccioso (ej.:
IFD o PCR para Clamidia, Ureaplasma, Actinomices, etc.).
Colposcopia: visualizacin vaginal y del cuello mediante una lupa que, asociada a una tcnica de
tincin especial, hace visible lesiones que bajo luz habitual no se veran. Son indicacin de
colposcopia la presencia de un cuello sospechoso o de citologa cervical con alguna alteracin.
Curetaje endocervical y biopsia: etapa final que se realiza cuando en la colposcopia se encuentra
algo que llama la atencin
568
CNCER DE CUELLO Y LESIONES PRECURSORAS.
Lesiones precursoras del carcinoma del cuello uterino

Son lesiones puramente intraepiteliales, es decir, se encuentran por encima de la membrana basal
que separa el epitelio escamoso del estroma. Se localizan en la zona de transformacin, del cuello uterino.
Histolgicamente se caracterizan por: hiperplasia epitelial (que se manifiesta en aumento del
nmero de capas del epitelio), anaplasia (des-diferenciacin celular) y atipias celulares. El conjunto de estas
alteraciones constituyen la displasia epitelial. Existen desorden celular (no se reconocen las capas propias
del epitelio escamoso), aumento de la relacin ncleo-citoplasma, anisocariosis (diferentes tamaos
nucleares), hipercromasia nuclear y mitosis.
Cuando estas alteraciones
se
encuentran
predominantemente en el tercio
basal del epitelio, son poco
acentuadas
y
se
produce
maduracin de las clulas ms all
del tercio inferior del epitelio: la
lesin corresponde a una displasia
leve (NIE I). Cuando son ms
acentuadas y abarcan hasta los
dos tercios basales del epitelio, se
trata de una displasia moderada
(NIE II). Cuando son an ms
acentuadas y comprometen ms
all de los dos tercios inferiores
del epitelio, pero no todo el
espesor, la lesin corresponde a
una displasia avanzada (NIE III) y
cuando compromete el 100% del
espesor sin ningn signo de
maduracin de las clulas hacia los
estratos superiores, se trata de un
carcinoma in situ (NIE III/CIS).
Las lesiones precursoras del carcinoma invasor del cuello uterino se localizan en la zona de
transicin (generalmente en el exocrvix anatmico, debido a que es ms frecuente en edad frtil, de 20 a
40 aos). El promedio de edad para NIE I est entre 25 y 28 aos; para NIE II y III en conjunto, entre 31 y 33
aos. Para el carcinoma invasor est por sobre los 50 aos.
Las lesiones no se reconocen a ojo desnudo. Pueden comprometer tanto la superficie como tener
extensin "glandular". Sin embargo, esta ltima no constituye invasin. La terminologa de neoplasia
intraepitelial sugiere que se trata desde un comienzo de procesos neoplsicos y que progresan en un
continuo desde el grado I al III y posteriormente, al carcinoma invasor. Sin embargo, es posible que se
produzca la invasin a partir de lesiones menos avanzadas que el carcinoma in situ.
Historia Natural.
Se sabe que en general si en una mujer se pesquisa una lesin precancerosa, debern pasar varios
aos para que sta se malignice. Esto devela que la historia natural es de lenta evolucin, con una ventana
de tiempo importante para pesquisar la lesin y tratarla, previo a que esta se convirtiera en cncer.
569
Factores de Riesgo.
Edad: Generalmente se produce en pacientes en edad media de la vida
Sexualidad activa
Inicio precoz de la vida sexual
Elevado nmero de parejas sexuales
Tabaquismo
Bajo nivel socio-econmico
Otras caractersticas que podran constituir riesgo:
Usuarias de anticonceptivos orales por ms de 5 aos
Dficit nutricional
Infeccin por HIV
Historia de ETS
Papanicolaou (PAP)
Tcnica de estudio histolgico que evala las
caractersticas de las clulas escamosas y columnares
obtenidas mediante visualizacin directa del cuello del
tero. La muestra se toma con una paleta (exocrvix) y con
un cepillo (endocrvix) y se fija en un portaobjeto.
PAP normal
Clulas
exocervicales,
endocervicales
y
metaplsicas de tipo normal, con mucho citoplasma.
En la medida que el epitelio se altera, se presentan
anomalas citolgicas donde las clulas adquieren un
ncleo ms grande en relacin al citoplasma que
disminuye. Estas clulas se van haciendo cada vez ms
bizarras en la medida que la alteracin se hace ms
compleja.
570
El PAP no es una herramienta 100% sensible,

pero al ser repetido peridicamente en el tiempo,
aumenta la posibilidad de encontrar una alteracin
cervical. En una poblacin, si al 80% de las mujeres se
les realiza un PAP anual (tamizaje ptimo), la
mortalidad por cncer de cuello uterino disminuye en
un 70%.
En el mundo, cuando se analizan las causas
de cncer que producen muerte en mujeres, se
observa que una de cada diez mujeres se muere de
cncer cervicouterino. En pases en vas de desarrollo,
donde la cobertura del 80% no se ha alcanzado, la muerte por cncer de cuello uterino es de hasta un 25%
(ej.: India). En cambio, en Canad y EE.UU., donde el tamizaje se cumple en forma adecuada, la mortalidad
por cncer de cuello uterino es de 5% (1/20).
Distribucin etaria
Pueden pasar entre 8 a 10 aos desde la exposicin al VPH hasta la produccin de una lesin ms
compleja. Por esto el MINSAL recomienda la toma de PAP desde los 25 hasta los 64 aos, con nfasis en las
mayores de 35 aos, con una periodicidad de 3 aos. Este tamizaje ha sido adoptado por muchos pases
como una buena poltica de salud, permitiendo detectar hasta un 95% de los casos.
Las guas norteamericanas (ACOG) recomiendan la toma del PAP desde los 21 aos a pacientes que
ya hayan iniciado su actividad sexual.
Cobertura
En 1990 tena un 26% de cobertura, mientras que en 1995 se logr aumentarla a un 50%. Al
priorizar la toma en mujeres sobre 35 aos se logr ampliar la cobertura y actualmente asciende a un 70%
de la poblacin. El impacto que ha logrado este aumento en la cobertura es una disminucin en la incidencia
y en el nmero de muertes por cncer de cuello uterino, el que hoy da ocupa el sexto lugar dentro de las
causas de muerte por cncer en mujeres (antes era tercero).
Rendimiento
El Papanicolaou cuenta con una sensibilidad de 22.1% y especificidad de 98.9% al ser realizado una
sola vez. Su sensibilidad aumenta al repetirlo de forma anual, por esto la recomendacin de efectuar PAP
anual en mujeres mayores de 18 aos. De esta manera, al repetir el PAP con frecuencia, se aumentar la
deteccin de la enfermedad en sus etapas iniciales, y de esta manera se lograra una taza de curacin de
cerca del 100%.
Otra forma de aumentar la sensibilidad, es asociar el PAP con la deteccin de VPH. Sin embargo,
esto es factible en pases desarrollados, dado su elevado costo. Debido a esto, en Chile es prioritario dirigir
los esfuerzos hacia una mejor cobertura del PAP, pues el examen de HPV solo est al alcance de la poblacin
de mayores ingresos.
El costo promedio de cada PAP es de $3.000, mientras que el test para deteccin de virus papiloma
cuesta cerca de $80.000. La combinacin de la tcnica es muy til, pero muy costosa. Por esto, ms que
incorporar estas nuevas tcnicas en pases en vas de desarrollo como el nuestro, es preferible aumentar la
cobertura del PAP.
Asociacin a Virus Papiloma Humano (VPH)
En frica y Rusia existe la mayor prevalencia de VPH. En Chile el 15% de las mujeres son positivas
para VPH, pero si uno toma el test de VPH a los 25 aos la prevalencia puede llegar al 25% de estas. A
medida que pasa el tiempo, la incidencia de VPH baja gracias a la inmunidad natural que lo elimina. Sin
embargo, con el envejecimiento la inmunidad de la mujer se modifica y la tasa de VPH vuelve a aumentar,
de esta manera, es comn que en mujeres mayores de 35 aos que se han separado y tienen una nueva
pareja aumente el riesgo de enfermedad por VPH.
571
El VPH se divide en de bajo riesgo, de posible alto riesgo y de alto riesgo de desarrollar cncer de
cuello uterino. Los de alto riesgo tienen mayor probabilidad de hacer infecciones persistentes y con esto
mayor riesgo de cncer. El VPH 16 se demora en promedio 16 meses en ser eliminado, mientras que los de
bajo riesgo demoran entre 4 y 5 meses. Los tipos virales asociados a cncer de cuello uterino ms
prevalentes a nivel mundial son el 16 y 18 (70%). Sin embargo, de un total de 1.000.000 de mujeres
portadoras, slo 1.600 harn
un cncer.
La incidencia de VPH
en mujeres con cncer llega
al 100% de las muestras. Esto
demuestra que existe una
clara relacin entre cncer de
cuello y VPH, el cual altera el
epitelio del cervix. Se ha
demostrado que mientras
ms precoz en la vida (ms
joven) se adquiera el VPH,
ms probable es que se logre
eliminar. Por otro lado se ha
demostrado que mientras
ms tiempo persista la
infeccin, mayor ser el
riesgo de desarrollar un cncer. De esta forma, existen condiciones que se asocian a la persistencia del VPH
(ej.: actividad sexual de alto riesgo, tabaquismo y factores nutricionales).
Esta asociacin clara entre cncer de cuello uterino y VPH ha llevado a desarrollar nuevas
herramientas para pesquisar el virus. Las tecnologas desarrolladas an no son capaces de indicar de si se
trata de una infeccin reciente o persistente, por lo que el PAP sigue siendo necesario como parte de las
estrategias para prevencin del cncer cervicouterino.
Debemos ser muy cuidadosos con la informacin que entregamos a las pacientes; ser portadora de
VPH no es sinnimo de ser portadora de cncer de cuello, pero en caso de que la infeccin persista, existe
mayor riesgo de desarrollarlo.
En pases desarrollados se usa el test de HPV como screening, al tener este una mayor sensibilidad
pero una peor especificidad que el PAP. En caso de resultar este negativo, es poco probable que la paciente
vaya a desarrollar cncer en los siguientes 5 aos, recomendndose el siguiente control a los 5 aos. Por
otro lado, si el test de HPV resulta alterado, se debe realizar un PAP, y si en caso que este ltimo tambin
resulte alterado, se debe realizar una colposcopa.
Recomendacin del ACOG (American College of Obstetricians & Gynecologysts)
Iniciar tamizaje con citologa (PAP) a los 21 aos, independiente de la edad de inicio de la actividad sexual.
Manejo conservador en mujeres menores de 21 aos con NIE.
Si la mujer quiere realizarse un test de VPH, es recomendable que este se haga en pacientes mayores de 30
aos.
Indicacin para dejar de realizarse el PAP: 70 aos, si es de bajo riesgo y con citologas previas (-).
En Chile, el PAP es la primera herramienta de aproximacin. Si ste resulta alterado, se debe
completar el estudio con una colposcopia. Segn el tipo de alteracin existente, la probabilidad de que
exista un cncer vara (a lesin de mayor grado, ms riesgo). Sin embargo, todo PAP alterado requiere mayor
ESTUDIO.
Si bien la especificidad del PAP no es 100%, toda vez que el informe sugiera una lesin, la paciente
debe ser cuidadosamente evaluada. El examen complementario para un PAP alterado es la colposcopa.
572
Flujograma de manejo del resultado del Papanicolaou. Recomendacin UC
COLPOSCOPA
Variaciones Fisiolgicas del Cuello Uterino.
El lmite escamo-columnar (LEC) del cuello uterino es la regin donde se producen habitualmente
los cnceres de cuello. La exposicin del LEC se modifica segn el estado hormonal de
las mujeres, as, en la premenarquia y menopausia el lmite se encuentra dentro del
canal cervical, mientras que una vez ocurrida la menarquia, el LEC se expone al canal
vaginal lo que se acenta con el ectropin (exposicin glandular) fisiolgico de la
mujer embarazada. El ectropin tambin se observa en pacientes que usan
estrgenos o ACO. Todos estos cambios determinan una zona de metaplasia
escamosa conocida como zona de transformacin.
Si la colposcopa logra la completa visualizacin del lmite escamo-columnar
(zona de transformacin), se dir que es una colposcopa satisfactoria. Si el LEC se
mete al canal endocervical, y no es posible visualizar completamente el LEC,
estaremos en presencia de una colposcopa no satisfactoria, y se requerir un
examen complementario.
Alteraciones del Cuello Uterino.
Toda paciente que presenta un PAP alterado o un cuello sospechoso de
lesin cancerosa debe ser enviada a colposcopa. El colposcopio es una lupa (con
aumento de 10 a 40 veces) que permite mirar con detenimiento aquello que a ojo
desnudo se ve normal. Si se usan tinciones especiales como lugol o cido actico
pueden hacerse evidentes algunas lesiones que podran pasar inadvertidas. Con el
cido actico las lesiones se tien blancas (son el positivo), esto se produce porque el
cido actico coagula las protenas en las clulas tumorales, vindose de color blanco.
Por su parte, el lugol tie las clulas normales de color negro (debido a su alto
573
contenido de glucgeno que con el yodo toman una coloracin oscura) , de esta manera, las clulas
tumorales se mantienen sin tincin. A este hallazgo a la colposcopia se le denomina Test de Shiller (+)
As mismo, se pueden ver zonas blanquecinas normales que corresponden a
fenmenos evolutivos del cuello, determinados por cambios del epitelio endocervical
(columnar) a escamoso (rea de metaplasia o zona de trasformacin).
Ciertas alteraciones en la colposcopa sugieren lesiones neoplsicas de mayor
grado del epitelio. Las alteraciones colposcpicas ordenadas de menor a mayor
probabilidad de cncer de cuello son:
Epitelio blanco
Punteado base
Mosaico
Vasos atpicos
Siempre que existan lesiones visibles en la colposcopa, debe tomarse una biopsia. La biopsia
permite hacer el diagnstico preciso del tipo de lesin, desde inflamacin, hasta el cncer del cuello uterino,
pasando por las lesiones preinvasoras (NIE I, II y III y el carcinoma in situ). En las neoplasias del cuello
uterino, la histologa muestra un epitelio alterado con clulas de ncleo ms grande; siendo posible ver,
adems, la invasin del estroma.
En ocasiones en un cuello en estudio por PAP alterado, el cuello teido se ve normal en la
colposcopa, esto puede suceder porque la lesin puede estar escondida dentro del canal cervical, esto debe
sospecharse sobre todo si el LEC no es visible (colposcopa no satisfactoria). Si la colposcopa es no
satisfactoria debe efectuarse un curetaje endocervical.
El curetaje endocervical es el procedimiento quirrgico en el que se utiliza un instrumento estrecho
llamado cureta, para raspar el canal endocervical, una zona que no puede verse en la colposcopa, y obtener
una muestra que se enva a anlisis histolgico.
Si bien el PAP no es 100% especfico, se debe creer en sus hallazgos. As, si el PAP es sugerente de
una lesin de alto grado, pero la colposcopa (siendo satisfactoria) y la biopsia demuestran una lesin de
menor grado, se genera una discordancia cito-colpo-histolgica, que requiere mayor investigacin. En este
caso las clulas visibles en el PAP pueden venir del canal endocervical o de un sitio que la colposcopa no
haya evaluado completamente. En casos de discordancia cito-colpo-histolgica, se requiere un examen
complementario: un cono.
La Biopsia en cono o conizacin es un procedimiento quirrgico que utiliza un lser o bistur para
extraer una gran porcin de tejido en forma de cono del cuello uterino. Esta biopsia incluye TODO el LEC, y
por lo tanto toda la zona donde se desarrolla el cncer de cuello uterino. Como veremos ms adelante, si
bien el cono es un procedimiento diagnstico, tambin puede resultar en un procedimiento teraputico,
cuando toda la lesin detectada es extrada en el cono (bordes quirrgicos negativos).
Tratamiento de las lesiones cervicales neoplsicas

El tratamiento de la paciente depender del hallazgo final, habitualmente obtenido a travs de una
biopsia (o de un cono), de la edad de la paciente, y de sus deseos de paridad.
Tratamiento en Lesiones Precancerosas.
En mujeres jvenes la balanza se inclina hacia el manejo conservador, en cambio en mujeres aosas
el tratamiento es ms invasivo.
Consideraciones de tratamiento:
Evaluar el grado de la lesin
El deseo de paridad futura es importante, ya que los tratamientos pueden exponer a la paciente a
un mayor riesgo de parto prematuro por dao de la anatoma del cuello uterino (resultado en
incompetencia cervical)
574
Si existe patologa asociada, como por ejemplo miomas uterinos sintomticos, se puede plantear un
tratamiento que solucione todas las patologas de una sola vez.
Confiabilidad de seguimiento: si no puede volver o seguir controlndose es mejor tratarla
Ante la presencia de lesiones de bajo grado, particularmente en mujeres jvenes (ej.: VPH o NIE I),
se recomienda la realizacin de seguimiento con PAP, ya que estas lesiones tienen una alta tasa de curacin
espontnea (cerca del 90%).
Procedimientos ablativos: si se encuentran lesiones de bajo grado 100% visibles, pequeas y con
una colposcopa satisfactoria, se puede plantear la realizacin de procedimientos ablativos (crioterapia o
diatermocoagulacin).
Condiciones Para Terapia Ablativa
Lesin completamente visible, pequea (sin extensin al canal)
Sin sospecha de invasin por PAP, colposcopa e histologa
Curetaje endocervical negativo, particularmente para lesin de alto grado
Sin compromiso glandular
Sin sospecha de lesin glandular de alto grado (AIS)
Si no se cumplen las condiciones para terapia ablativa: Conizacin.
Procedimiento excisional: conizacin: si hay presencia de lesiones de bajo grado que no cumplan
los criterios de terapia ablativa, o lesiones de alto grado, la balanza se inclina hacia la remocin del rea
afectada mediante un procedimiento excisional: conizacin. Este procedimiento permite extirpar la lesin e
identificar el agente causante de la enfermedad.
CONO (conizacin cervical)
Su objetivo primario es confirmar el diagnstico y descartar cncer
Secundariamente puede ser teraputico, pues adems de confirmar las lesiones
existentes permite su tratamiento
Permiten hacer un anlisis acabado de toda la circunferencia cervical, sacando todo el
componente exocervical, el rea de transformacin y parte del canal endocervical
El Cono clsicamente se haca con un bistur fro en pabelln. Actualmente, se utilizan asas
electroquirrgicas (Cono LEEP) que cumplen el rol de extraer una muestra para ser enviada a biopsia y
coagular el lecho cruento. La excepcin para el uso de Cono LEEP la constituye el adenocarcinoma in situ
(AIS), donde es mejor realizar el tratamiento con un bistur fro.
El Cono tiene una alta certeza diagnstica y es exitoso en el 95% de los casos. Esto es de gran
importancia, ya que permite que mujeres con lesin precancerosa no desarrollen un cncer y tengan una
sobrevida cercana al 100%
Cono LEEP
575
Histerectoma Como Alternativa de Tratamiento para NIE

Alternativa de tratamiento en lesiones de alto grado
Mujeres sin deseo de paridad futura
Patologa asociada (ejemplo mioma)
Sin sospecha de cncer invasor
Tratamiento en Cncer de Cuello
El cncer de cuello constituye un problema importante a nivel mundial. Anualmente, mueren cerca
de 270.000 mujeres por cncer de cuello de un total de 500.000, ya que la mayora no llega a condiciones
tratables quirrgicamente. En chile se mueren 2 mujeres al da por cncer de cuello uterino.
La existencia del Papanicolaou ha hecho disminuir las cifras de mortalidad, pero en pases del tercer
mundo los programas de pesquisa son deficientes. Este cncer se caracteriza por tener una lenta progresin
y una tendencia a presentarse en etapas ms avanzadas a mayor edad, habiendo dos picos de edades:
alrededor de los 40 aos y posterior a los 60 aos.
Este cncer presenta una gran dificultad
diagnstica en ausencia de programas serios de
pesquisa. Esta dificultad se debe, principalmente, a
que la enfermedad es asintomtica en etapa
temprana, a que las lesiones originadas en canal
suelen no ser visibles y que el PAP tambin
presenta falsos negativos (hasta 50% para cncer
invasor).
Los tratamientos de cncer de cuello
avanzado son ms complicados que el cono y su
accesibilidad es menor. Hay una alta prevalencia de
diagnstico en etapas avanzadas que requieren
radioterapia y eventualmente cuidados paliativos.
El tratamiento del cncer de cuello es
quirrgico hasta cuando mide 4 cm, despus de esa medida el tratamiento es radioterapia y quimioterapia.
En Chile existen pocos centros donde se pueda hacer radioterapia y quimioterapia.
Sntomas del Cncer de Cuello
Lesiones precursoras: asintomticas
Sangrado vaginal anormal
Sinusorragia
Flujo genital de mal olor (infeccin)
Mujeres sexualmente inactivas
o Sntomas de enfermedad avanzada
o Dolor plvico, incontinencia, etc.
Idealmente el diagnstico debe hacerse antes de que se produzca el cncer o con una lesin lo ms
pequea posible, ya que esto mejora considerablemente el pronstico. De todas las mujeres que consultan
por cncer de cuello, la gran mayora lo hace por sntomas (sinusorragia o dolor), cuando lo lgico sera que
576
fuera por PAP alterado. Habitualmente, si una paciente consulta por presencia de sntomas, es probable que
se trate de un cncer invasor.
Histologa
El tipo ms comn es el epidermoide (70-75%), luego el adenocarcinoma (20-25%)
Vas de diseminacin
Directa (parametrios: ligamentos cardinales, ligamentos tero-sacros)
Linftica (ganglios plvicos, ganglios peri-articos)
Hematgena (pulmones, hgado, hueso)
Etapificacin
La etapificacin del cncer de cuello es clnica. Segn la etapa en la que se presente se planifica el
tratamiento.
Examen Clnico Para Etapificacin
Especuloscopa (visualizacin de lesin y estimacin de tamao.
Tacto vaginal (consistencia).
Tacto rectovaginal (evaluacin del cuello y parametrios).
IA1
IA2
IB1
IB2
IIA1
IIA2
IIB
III A
III B
IV A
IV B
Cncer de Cuello Uterino

(Etapificacin) Figo Gnova 2008
Invasin estromal < 3.0 mm de profundidad y < 7 mm extensin
Invasin estromal > 3.0 mm y < 5 mm y extensin < 7.0 mm
Lesin clnica < 4.0 cm
Lesin clnica > 4.0 cm
Invade ms all del tero; sin invasin parametrial, lesin clnica visible < 4.0 cm en 2/3
superiores de vagina
Invade ms all del tero; sin invasin parametrial, lesin clnica visible > 4.0 cm en 2/3
superiores de vagina
Con invasin parametrial obvia sin llegar a la pared plvica
Tumor compromete 1/3 inferior de vagina, sin extensin a pared plvica
Extensin a la pared plvica y/o hidronefrosis o rin no funcional
Diseminacin a rganos adyacentes, compromiso de mucosa vesical o rectal
Diseminacin a distancia, se extiende ms all de la pelvis verdadera
En algunos centros tambin se usan imgenes (ej.: TAC) para etapificar. Si se sospecha compromiso
de vejiga o recto, es necesario hacer una cistoscopia y/o rectoscopia.
577
A medida que el cncer crece, se van comprometiendo ms los ganglios. Mientras mayor es el
tamao del tumor, mayor el riesgo de compromiso de rganos vecinos y de ganglios. Una paciente
sintomtica habitualmente ser no operable.
Tratamiento
Segn tamao tumoral
Segn etapa (extensin fuera del tero, compromiso ganglionar)
Segn deseos de paridad (etapa temprana)
Segn condicin de la paciente
La ciruga para el cncer de cuello es la Histerectoma Radical, incluyendo los parametrios (tejidos
vecinos), tercio superior de la vagina y los ganglios plvicos bilaterales. Una excepcin a esto es el cncer de
cuello microinvasor (etapa muy precoz (IA1)), donde se puede plantear una Histerectoma Extrafascial.
En pacientes con indicacin quirrgica y deseo de paridad futura se puede plantear la realizacin de
una traquelectoma radical (extirpacin del cuello, parametrios y ganglios) con preservacin del cuerpo del
tero.
Caso especial: Embarazadas
En estas pacientes, de no existir sospecha de un cncer invasor, se debe realizar una colposcopia y
postergar el estudio histolgico hasta despus del embarazo. Debe realizarse una evaluacin citocolposcpica a las 6 semanas posterior al parto en toda mujer con lesin intraepitelial. Y, adems, en caso
de corresponder a un NIE II y III se recomienda una evaluacin por el especialista previo al parto.
En caso de que se sospeche un cncer invasor, debe realizarse una biopsia de la lesin sospechosa.
En estos casos, el ConoLEEP, debido a los riesgos de realizarse en una mujer embarazada, se reservan solo
para casos especiales determinados por un Comit Oncolgico.
578

La patologa cervical corresponde a las alteraciones tanto benignas como malignas del cuello del tero.
Existen mltiples causas de patologa cervical, dentro de las que destacan aquellas benignas, como las
inflamatorias / infecciosas, los tumores benignos (ej.: plipos) y los quistes (ej.: de Naboth); y las malignas
como las lesiones precancerosas (ej.: NIE), el carcinoma escamoso y el adenocarcinoma.
Dentro de las causas de cervicitis se encuentran Clamidia trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae, Ureaplasma
Urealyticum, Actinomices Israelii, virus Herpes Simplex, VPH y Trichomona Vaginalis, entre otras.
Los quistes de Naboth se producen por una oclusin de las glndulas cervicales. Los plipos endometriales
son una protrusin hiperplsica benigna de los pliegues endocervicales, de aspecto digitiforme.
El cncer de cuello uterino es una enfermedad asociada a la presencia de VPH, por lo que se asocia a
mujeres con actividad sexual y puede aparecer durante la vida frtil. Se consideran factores de riesgo el
elevado nmero de parejas sexuales, el inicio precoz de la vida sexual, el tabaquismo y un bajo nivel socioeconmico, entre otras.
Para la prevencin del cncer de cuello uterino se utiliza el Papanicolaou (PAP), que es una tcnica de
estudio histolgico que evala las caractersticas de las clulas escamosas y columnares, obtenidas mediante
la visualizacin directa del cuello del tero. El PAP no es una herramienta 100% sensible, pero al ser repetido
peridicamente en el tiempo aumenta la posibilidad de encontrar una alteracin cervical. Si al 80% de las
mujeres se les realiza un PAP anual, la mortalidad por cncer de cuello uterino disminuye en un 70%. El
MINSAL recomienda la toma de PAP desde los 25 aos hasta los 64 aos, con nfasis en las mayores de 35
aos, con una periodicidad de 3 aos.
De encontrar un PAP alterado, lo que corresponde es derivar a un especialista para la realizacin de una
colposcopa y eventualmente la realizacin de una biopsia. De confirmarse el diagnstico se indicar
tratamiento, el que puede ser mediante terapia ablativa, procedimientos excisionales o incluso
histerectoma. El principal procedimiento excisional utilizado en la actualidad es el Cono LEEP, el que
permite diagnosticar con precisin la enfermedad, descartar cncer invasor y eventualmente constituir un
procedimiento teraputico.
Una vez diagnosticado el cncer de cuello uterino, su etapificacin es principalmente clnica. El tratamiento
va a depender del tamao tumoral, de la etapa, de los deseos de paridad y de las condiciones de la paciente.
Las alternativas de tratamiento son la histerectoma radical (enfermedad local) o la radioterapia +
quimioterapia (enfermedad avanzada). En pacientes con deseo de paridad y enfermedad local, es planteable
la realizacin de una traquelectoma radical con preservacin del cuerpo del tero.
579
Captulo 59.
PATOLOGA ENDOMETRIAL: BENIGNA Y MALIGNA
CONCEPTOS GENERALES
n la menstruacin normal, existe un grado de variacin entre cada ciclo. Siendo el

sangrado normal autolimitado y cclico, ocurriendo una descamacin total y
uniforme del endometrio que es detenida por el reinicio del ciclo siguiente
(estimulacin hormonal), que estabiliza el endometrio. Por otro lado, para una
menstruacin adecuada, se requiere que no haya un cuerpo extrao que impida el
cierre adecuado entre las paredes uterinas (coaptacin adecuada). La menstruacin normal se produce 14
das despus de ocurrida la ovulacin y depende de que el endometrio est estimulado por estrgenos y
progesterona en la segunda mitad del ciclo.
En caso que el endometrio sea estimulado
anormalmente se producir un sangrado anormal: metrorragia.
La magnitud de la metrorragia depender del momento en el
que haya estado expuesto a alguna anormalidad de la
estimulacin. Un ejemplo de esta alteracin es la anovulacin,
en la que se produce:
Engrosamiento
endometrial:
hiperplasia
endometrial secundaria a estimulacin estrognica
sin contraposicin progestativa
Mayor vascularizacin y fragilidad
Glndulas concentradas sin suficiente estroma
Sangrado irregular y multifocal
Por otro lado alteraciones en la coaptacin adecuada

pueden producirse en caso de plipos, de un DIU o de un
mioma dentro de la cavidad uterina. En estos casos, puede
prolongarse la menstruacin (hipermenorrea/menometrorragia) o producir un sangrado distinto a sta
(metrorragia).
Cuando el endometrio es el afectado, la alteracin ms frecuente es metrorragia (ej.: plipo,
hiperplasia, cncer); cuando es de la pared uterina, la alteracin ms frecuente es hipermenorrea (miomas,
adenomiosis)
Las etiologas de las alteraciones menstruales se dividen en:
Trastornos de ciclo (disfuncin ovulatoria): producen metrorragia
o Anovulacin
o Defecto de fase ltea
o Este trastorno tambin puede ser secundario a hipotiroidismo o hiperprolactinemia.
Trastornos de cantidad: producen hipermenorrea.

o Plipos
o Miomas
o Malformaciones
o Este trastorno tambin puede ser secundario a hipotiroidismo o alteraciones de la
coagulacin
La patologa endometrial puede producir distintas manifestaciones, dentro de las que se cuentan:
580
Alteraciones del patrn de sangrado menstrual o sangrado genital anormal:

o Hipomenorrea, amenorrea (ej.: Sndrome de Asherman)
o Goteo, metrorragia
o Hipermenorrea
o Sangrado postmenopusico
Flujo genital anormal (descartar enfermedad
del cuello uterino)
Algia plvica
Lo ms importante es tener presente que

alteraciones de la menstruacin, principalmente
metrorragia
deben
hacer
sospechar
en
enfermedad endometrial. Y siempre requieren
estudio.
De las causas de metrorragia se destacan:
Infecciones (ej.: endometritis aguda)
Secuelas traumticas (ej.: Sndrome de Asherman)
Plipos endometriales
Lesiones precursoras de cncer
o Hiperplasia endometrial
o Metaplasia endometrial
Carcinomas epiteliales
Estudio
1. Examen fsico + Especuloscopa: ver que el cuello sea normal y luego tacto vaginal.
2.
Eco-TV: mtodo utilizado por esencia

para evaluar el endometrio, siendo la
tcnica transvaginal mejor que la
ecografa abdominal para este
proposito. Adems permite distinguir
las estructuras (tero, ovario y
endometrio) logrando correlacionar
la ecografa con el ciclo menstrual de
la mujer.
Clasificacin endometrial.
A lo largo del perodo menstrual, el endometrio cambia su arquitectura y esto se puede ver en la ecografa.
Esto permite clasificar el endometrio segn su aspecto y grosor.
Tipo 0: lineal, delgado (postmenstrual), endometrio de 1-4 mm.

Tipo I: en la primera mitad del ciclo el endometrio comienza a engrosarse y se reconoce un patrn
trilaminar endometrio de 4-8 mm.
Tipo II: cuando se produce la ovulacin, el espesor endometrial se torna ms ecorrefringente. Adems
se puede observar lquido libre en el Douglas por la ovulacin. Endometrio puede alcanzar hasta los 14
mm.
Tipo III: Al final del ciclo progestativo se ve ms refringente y ms blanco (ms brillante).
Con todo lo anterior se puede evaluar si el endometrio es esperable para la fecha del ciclo en que se
encuentra la mujer.
581
Grosor endometrial.
En la edad frtil el
endometrio oscila entre 8 y 14 mm
de grosor, con un tope de hasta 18
mm. Un endometrio de 30 mm es
anormal a cualquier edad. Entre
los 40 y 50 aos lo normal es que
el endometrio mida menos de 12
mm. En pacientes menopusicas el
endometrio debe medir menos de
4 mm. En caso de que el grosor
endometrial sea mayor hay que descartar el uso de terapia de reemplazo hormonal (TRH), en cuyo caso
puede llegar a medir hasta 12 mm. Otro antecedente importante es preguntar por el uso de Tamoxifeno,
principalmente en pacientes con antecdente de cncer de mama.
En definitiva, la ecografa transvaginal permite definir
la normalidad endometrial basada en el grosor endometrial y la
etapa del ciclo menstrual. En casos en que haya alteraciones en
esta, permite la sospecha de que exista alguna alteracin a
nivel endometrial. Sin embargo, la ecoTV no es suficiente como
mtodo diagnstico. Debido a esto se hace necesario el uso de
otros mtodos complementarios de estudio.
3.
Histerosonografa: Tcnica en que se llena la cavidad

uterina con suero fisiolgico a modo de medio de
contraste. Esto separa las paredes endometriales y deja en
evidencia lesiones que deforman la cavidad (ej.: mioma o
plipo).
4.
Histerosalpingografa: Tcnica til en pacientes en estudio

de infertilidad. Sin embargo, no se usa de rutina para
patologa endometrial. Consiste en la instilacin de un
medio de contraste (oleoso o acuoso) en la cavidad uterina
que distiende las trompas.
5.
Histeroscopa/resectoscopa: Es el mejor mtodo para

visualizar el endometrio y evaluar la cavidad uterina. Se ven directamente todas las lesiones y permite la
realizacin de una biopsia. Ante sospecha de patologa endometrial, es el Gold Standard.
582
Se mira dentro de la cavidad. Normalmente se ven los 2 ostiums tubarios y la cavidad hueca
tubular. Cuando hay patologa endometrial se ve algo en el interior que protruye hacia la cavidad y que es
factible de resecar en el mismo acto (resectoscopa).
6.
Biopsia endometrial (BEM): Las principales indicaciones de realizar una biopsia endometrial son las
anomalas del flujo menstrual (sospecha de patologa endometrial) y el estudio de infertilidad (En
desuso).
Se puede realizar con cnula aspirativa (Pipelle) o con una cureta de biopsia endometrial (Randall).
Este procedimiento se puede utilizar para el estudio de insuficiencia de fase ltea (defectos del
cuerpo lteo o de los receptores de progesterona), por lo que debe hacerse en la segunda mitad del ciclo.
En la histologa de este diagnstico, se ve un desarrollo endometrial inadecuado, con maduracin desfasada
(al menos 2 das) o ausencia de cambios secretores. Si se observa un patrn mixto se debe sospechar un
cuerpo lteo persistente.
583
Causas de Metrorragia
Dentro de las causas de sangrado uterino anormal en mujeres en edad frtil y peri-menopausia se
encuentran:
Anovulacin.
Condiciones benignas del tracto genital.
o Embarazo
o Leiomioma
o Plipo endometrial-endocervical
o Adenomiosis.
o Endometriosis
o PIP e infecciones crvico-vaginales
Neoplasia endometrial
o Hiperplasia endometrial con o sin atipia
o Adenocarcinoma de endometrio
Enfermedad sistmica.
o Alteraciones de la coagulacin (trombocitopenia, Von Willebrand, leucemia)
o Hipotiroidismo
o Enfermedad heptica
Causas iatrognicas
Terapia hormonal
DIU
Dentro de las causas de metrorragia en la postmenopausia la ms frecuente es la atrofia
endometrial, pero la ms importante a descartar es el cncer de endometrio.
Etiologa de la Metrorragia en la post menopausia
Factor
Estrgenos exgenos
Endometritis / Vaginitis atrfica
Cncer de endometrio
Plipo endometrial
Otros (cncer de cuello, sarcoma uterino, carncula
uretral, trauma, etc.)
% aprox.
30
30
15
10
5
10
584
PLIPO ENDOMETRIAL
Corresponde a una estructura dependiente del endometrio, constituida por un eje de tejido
conjuntivo vascularizado, revestido por epitelio de tipo endometrial. La clnica puede variar desde cuadros
asintomticos a episodios de metrorragia, hipermenorrea e incluso dismenorrea. El tratamiento es
quirrgico (resectoscopa) y se reserva principalmente para los plipos sintomticos. Hasta el 1% puede
presentarse como un carcinoma invasor.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL (HE)
Proliferacin (anormal) de glndulas endometriales de tamao y forma irregular, con un aumento
en la relacin glndulas/estroma, por falta de estmulo progestativo. Se produce principalmente como
consecuencia de anovulacin y del uso exgeno de estrgenos en mujeres menopusicas, donde existe un
exceso de estrgenos que estimula el endometrio sin oposicin de progesterona. Se produce mayor
vascularizacin y fragilidad, sangrado irregular y multifocal. El endometrio en estas condiciones es un
precursor al cncer ginecolgico ms comn: cncer de endometrio de histologa endometrioide.
En relacin a lo anterior, pese a que la HE puede afectar a toda mujer con estrgenos sin oposicin
de progesterona, y a que representa riesgo de cncer en todas ellas, es diagnosticada mayormente en
mujeres post-menopusicas por uso de TRH. Estas pacientes, se presentan invariablemente salvo pocas
excepciones- con metrorragia como sntoma de consulta (ver captulo 46, Metrorragia en la postmenopausia).
585
Si en una mujer joven se sospecha HE, la causa ms probable es anovulacin por SOP. Tambin
pueden presentar HE por obesidad (aumentan los niveles de estrgenos secundario a la conversin de
androstenediona en el tejido adiposo) o a tumores ovricos secretores de estrgeno (ej. tecoma ovrico y
tumor de clulas de la granulosa). La conversin perifrica de andrgenos a estrgenos en tumores
secretores de andrgenos de la corteza adrenal, es una etiologa rara de HE.
Clasificaciones
Si la hiperplasia se hace compleja y aparecen atipias, existe un mayor riesgo de progresin a
carcinoma endometrial y de presencia concomitante de cncer de endometrio en mujeres con HE. Esta
progresin est relacionada al diagnstico endometrial inicial, y se ha desarrollado un sistema de
clasificacin de la HE en base a la complejidad de las glndulas endometriales y la atipia citolgica.
Se clasifican segn el entramado glandular en:
I.
II.
Hiperplasia Simple (antes, H. qustica o leve): lesin proliferativa con aglomeracin de

glndulas de mnima complejidad y abundante estroma entre ellas.
Hiperplasia Compleja (antes, H. moderada): lesin proliferativa con aglomeracin de glndulas
de severa complejidad, de tamao variable y mnima cantidad de estroma entre ellas.
En relacin a la atipia citolgica, sta se define como: clulas epiteliales agrandadas, que son
hipercromticas, con nuclolo prominente y con aumento de la relacin ncleo/citoplasma. Constituye el
factor pronstico ms importante para la progresin a carcinoma. La HE se clasifica segn citologa en:
I.
II.
Hiperplasia sin atipia: menos del 2% de stas progresa a carcinoma, y de hacerlo demora en
promedio, al menos 10 aos. La mayora tiende a la regresin de la hiperplasia.
Hiperplasia con atipia (antes, H. severa o adenomatosa): 23% progresa a carcinoma,
demorando en promedio 4 aos. Ojo que segn lo reportado en la literatura en promedio un
37% de pacientes con hiperplasia atpica tienen concomitantemente un cncer endometrial.
Riesgo de cncer en Hiperplasia endometrial

Simple
Compleja
Sin atipias
1%
3%
Con atipias
8%
29%
Patognesis de la HE
El ciclo menstrual normal se caracteriza por un aumento de la expresin del oncogn bcl-2 durante
la fase proliferativa. Este oncogn se localiza en el cromosoma 18, inicialmente reconocido en el linfoma
folicular, y desde entonces ha sido reportado en muchas otras neoplasias humanas. La apoptosis celular es
parcialmente inhibida por la expresin de este oncogn, lo que traduce en la prolongacin de la vida de la
clula. La regulacin de la expresin de bcl-2 estara bajo control hormonal. Esto traduce en que su
expresin disminuye dramticamente al iniciarse la fase secretora del ciclo menstrual, disminucin que se
correlaciona con la aparicin de apoptosis celular en el endometrio en esa fase.
Ha sido demostrado que la expresin de bcl-2 se encontrara aumentada en la HE, pero esto se
limitara slo a la hiperplasia compleja, y sorprendentemente estara disminuida en la hiperplasia con
atipias, y en el carcinoma endometrial relacionado a proliferacin endometrial.
Por otro lado, tambin ha sido investigado el rol del gen Fas/FasL en la HE. Fas se une a FasL (Fas
ligando) e inicia la apoptosis. La expresin de Fas y FasL aumenta en muestras de endometrio que son
estimuladas con progesterona.
Una interaccin entre la expresin de Fas y bcl-2 podra contribuir al desarrollo de HE y as de
carcinoma endometrial: bcl-2 disminuye en presencia de progesterona intrauterina, mientras que Fas
586
aumenta. Sin embargo, el entendimiento de cmo los cambios moleculares interfieren en la patologa clnica
es an incompleto y ms estudios son necesarios para poder clarificar certeramente la influencia de bcl-2 y
Fas/FasL en la patogenia molecular de la HE y el carcinoma endometrial.
Diagnstico de la HE
Siendo la metrorragia la forma ms comn de presentacin de la HE, en mujeres menores de 40
aos que se presentan con metrorragia, tpicamente la causa es un desorden hormonal que puede
resolverse sin la necesidad de otras modalidades diagnsticas como ecografa, biopsia endometrial, o
curetaje endometrial.
Sin embargo, en mujeres menores de 40 aos con factores de riesgo para carcinoma endometrial
como obesidad y SOP, debiese hacerse una evaluacin ms cuidadosa que generalmente incluye ecografa y,
ocasionalmente, biopsia endometrial. Lo mismo ocurre en mujeres postmenopusicas que se presentan con
metrorragia, ya que un 15% de ellas tendr HE y un 10% cncer.
En caso de objetivarse un endometrio engrosado como hallazgo ecogrfico, se requerir de otros
estudios diagnsticos para confirmar o descartar HE.
Procedimientos diagnsticos:
Ecografa transvaginal
Biopsia endometrial con Pipelle
Histeroscopa y/o dilatacin y curetaje
Histerosonografa
Diagnstico de HE segn hallazgos del PAP

Hallazgos especficos del frotis del PAP aumentan las oportunidades de detectar patologa
endometrial. El riesgo de carcinoma endometrial en mujeres postmenopusicas con sangrado uterino
anormal aumenta 3 a 4 veces cuando el frotis del PAP incluye histiocitos que contienen clulas de
inflamacin aguda o clulas endometriales normales fagocitadas. Sin embargo, el hallazgo incidental de
histiocitos en una mujer postmenopusica asintomtica, no ha sido asociado con un aumento del riesgo de
hiperplasia endometrial ni de carcinoma.
La incidencia de patologa uterina es mayor en mujeres cuyo PAP tiene clulas glandulares atpicas
en el frotis. En relacin a esto, la edad es un factor importante a considerar: de acuerdo a un estudio,
pacientes mayores de 50 aos con clulas glandulares atpicas en el frotis del PAP, tienen 13 veces ms
probabilidad de tener cncer uterino que las mujeres menores de 50 aos.
En mujeres con hallazgo de clulas
glandulares atpicas en el frotis del PAP, se
recomienda hacer una colposcopa con
toma de muestra endocervical*, a
excepcin de las mujeres con clulas
endometriales atpicas en el frotis del PAP,
en quienes se debe tomar inicialmente una
muestra endometrial.
* La toma de muestra endometrial tambin
debiesen ser incluida en la evaluacin
inicial con colposcopa y muestra
endocervical en mujeres sobre 35 aos y en
mujeres ms jvenes con sangrado vaginal
inexplicado
587
Presencia de Cncer Concomitante con HE

El carcinoma endometrial con hiperplasia concomitante, se asocia a enfermedad menos agresiva.
Estos carcinomas son mejor diferenciados y de menor etapa quirrgica. El riesgo de recurrencia tambin es
significativamente menor en estos casos, y la sobrevida a cinco aos es mayor.
La frecuente asociacin
entre hiperplasia con atipia y
cncer traduce en que al hacer el
diagnstico de hiperplasia con
atipia, el clnico debe descartar la
existencia
de
carcinoma
endometrial concomitante. Cuando
en una biopsia endometrial o en
una muestra de curetaje se
diagnostica hiperplasia con atipia
es, el riesgo de carcinoma
concomitante ha sido reportado de
entre 17% y 25%, y estudios
recientes registran que sera an
mayor (43%).
Tratamiento de la HE
En general, la hiperplasia endometrial se trata mdica o quirrgicamente. El tratamiento mdico es
mediante el uso de progesterona y el tratamiento quirrgico mediante legrado uterino o histerectoma. Se
prefiere la histerectoma en pacientes con paridad cumplida, mientras que se prefiere legrado cuando esto
no es as.
Los 3 puntos ms importantes a considerar en el momento de plantear el tratamiento son:
Deseo de paridad de la paciente
Edad de la paciente
Tipo de hiperplasia (con o sin atipia)
*recordar que el mayor factor de riesgo de la hiperplasia endometrial es la atipia
Los tratamientos planteados son los siguientes:

1- Hiperplasia endometrial sin atipia:
a. Con deseo de fertilidad futura: hacer BEM de control (el 90% resuelve espontneamente, pero
de persistir es necesario buscar otras alternativas de tratamiento).
i. Mdico: acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da por 10 a 14 das por 3 meses
(90% de xito)
ii. Quirrgico: legrado uterino
b. Sin deseo de fertilidad futura
i. Quirrgico: Histerectoma
2- Hiperplasia endometrial con atipia:
a. Con deseo de fertilidad futura.
i. Mdico: acetato de medroxiprogesterona 100mg/da o Megestrol 80mg/da por 3 a 6
meses. Estas pacientes deben ser controladas con biopsia cada 3 a 6 meses.
ii. Quirrgico: legrado uterino
b. Sin deseo de fertilidad futura
i. Quirrgico: Histerectoma.
588
H. Endometrial
Sin atipias
Alternativas de tratamiento en Hiperplasia Endometrial

Mdico
Quirrgico
AMP 10 mg/d x 10-14d x 3 meses
Con atipias
AMP 100 mg/d o

Megestrol 80mg/d x 3-6 meses
*Sin deseo de fertilidad futura o fracaso de tratamiento mdico
Legrado
Histerectoma*
Legrado
Histerectoma*
A las pacientes postmenopusicas con hiperplasia glandular con atipa se les debe recomendar
histerectoma por el riesgo concomitante de cncer endometrial (30%)
CNCER DE ENDOMETRIO
Causa importante de muerte en Chile, siendo la
tercera causa de muerte por cncer ginecolgico. A medida que
aumenta la obesidad en las mujeres y que la poblacin
envejece, este aumenta su incidencia.
Cundo sospechar cncer de endometrio:
Sangrado genital anormal.
Postmenopausia (edad).
Factores de riesgo: vinculado a insuficiencia hormonal.
o H: Hipertensin.
o O: Obesidad. A mayor sobrepeso, mayor el
riesgo.
o N: Nuliparidad.
o D: Diabetes.
o A: Anovulacin.
Otro factor de riesgo es el Tamoxifeno, ya que a nivel endometrial acta como agonista dbil de
estrgeno, a diferencia de la accin que tiene sobre los receptores de estrgeno en la mama, en que acta
como antagonista. As, se constat en un estudio (NSABP) que este medicamento (20mg/da) reduca 49% la
incidencia de cncer de mama invasor v/s placebo en
un seguimiento de 69 meses, pero aumentaba 2,53
veces el riesgo de cncer endometrial. Por otra parte,
en las pacientes tratados con este medicamento se
demostr un endometrio ms engrosado, qustico, e
irregular; hallazgos asociados a neoplasia de
endometrio. El Colegio Americano de Gineclogos y
Obstetras recomienda examen ginecolgico anual con
investigacin de cualquier tipo de sangrado anormal o
spotting; y no recomiendan ningn tipo de test
screening para estas pacientes.
*segn estudios recientes, pese a que
inicialmente el Raloxifeno, medicamento para el
tratamiento de osteoporosis, tambin fue asociado con
aumento del riesgo de cncer endometrial, estudios
posteriores han confirmado la seguridad de este
frmaco en el endometrio uterino (Sin embargo, pese a
esto, dentro de sus contraindicaciones de uso se
encuentra el sangrado uterino inexplicado y el cncer
de endometrio)
589
Factor protector: el tabaco protege contra el cncer de endometrio.

Dentro de las caractersticas clnicas del cncer de endometrio se han descrito dos tipos:
1- Tipo I: hormono dependiente: es el ms frecuente y se presenta a edad pre y peri menopusica. Se
asocia a obesidad y es de mejor pronstico. Su histologa ms frecuente es el Adenocarcinoma
Endometrioide.
2- Tipo II: hormono independiente: es menos frecuente y se presenta a edades tardas. Adems es
ms malignos y se asocia a mutaciones; su histologa ms frecuente es el Adenocarcinoma Seroso o
el Tumor de Clulas Claras.
Dentro del estudio de cncer de endometrio se destaca que se puede encontrar hasta un 50% de
PAP alterados (descartar cncer de cuello). En la ecografa transvaginal se puede encontrar engrosamiento
endometrial heterogneo o una coleccin intrauterina. El diagnstico definitivo se hace mediante el uso de
biopsia endometrial (ej.: Pipelle), que tiene una buena
correlacin con el legrado uterino.
La evaluacin preoperatoria incluye examen
fsico y ginecolgico, realizacin de exmenes de rutina
(ej.: hemograma, PBQ, orina completa), CA-125 y
revaluar el riesgo metstasis mediante TAC o RM de
abdomen y pelvis. Esta ltima permite ver con claridad el
grado de penetracin del cncer en el miometrio.
La etapificacin del cncer de endometrio es
quirrgica. Incluye la realizacin de una laparotoma, con
toma de citologa de la cavidad peritoneal y palpacin de
la cavidad abdominal en busca de enfermedad
extrauterina. Luego se procede a la histerectoma total con anexectoma bilateral (salpingo-ooforectoma),
con biopsia rpida para evaluar la profundidad de la invasin miometrial y el grado de diferenciacin (G1,
G2, G3). Segn el resultado de la biopsia rpida se contina con la reseccin, pudiendo realizarse una
linfadenectoma plvica y peri-artica, omentectoma y citorreduccin.
Etapificacin Cncer de Endometrio
(FIGO, Gnova 2008)
IA
Sin invasin miometrial o con invasin < mitad del miometrio.
Con o sin compromiso glandular cervical
IB
Invasin > mitad del miometrio.
Con o sin compromiso glandular cervical
II
Invade estroma cervical, pero no se extiende ms all del tero
III A
Invade la serosa del cuerpo uterino y/o anexos
III B
Compromiso vaginal y/o parametrial
III C 1
Ganglios pelvianos positivos
III C 2
Ganglios para-articos positivos con o sin ganglios pelvianos positivos
IV A
Invasin tumoral de la mucosa vesical y/o intestinal
IV B
Metstasis a distancia, incluyendo metstasis intraabdominal y/o ganglios inguinales.
Al momento del diagnstico, el 75% de los cnceres de endometrio se encuentra confinado al

tero. Los tumores que invaden ms all del 50% del miometrio, son ms agresivos que los que estn
confinados al endometrio o a menos del 50% del miometrio, al momento del diagnstico.
590
La biopsia rpida de la pieza operatoria entrega el grado de diferenciacin y de invasin miometrial,

lo que se correlaciona con el compromiso ganglionar. Si el tumor invade profundamente y es pobremente
diferenciado, aumenta el riesgo de compromiso ganglionar (plvico o para artico) hacindose necesario
realizar una linfadenectoma. La sobrevida cae dramticamente en la medida que el cncer invade otros
rganos.
Factores de Riesgo para Compromiso Ganglionar:
Tumor pobremente diferenciado
Invasin miometrial profunda del tumor
Localizacin del tumor en el istmo-cuello
Compromiso de los espacios linfovasculares
Metstasis extrauterina
Citologa peritoneal positiva
Sobrevida por etapas del cncer de endometrio
Etapa
% sobrevida a 5 aos
I
75-80
II
60-70
II
30-40
IV
0-5
Etapa
I
II
III
IV
Tratamiento por etapas del cncer de endometrio

Tratamiento
Bajo Riesgo
HT + SOB
Alto Riesgo
HT + SOB + Radioterapia
HT + SOB + c/s Rt
Rt + HT + SOB
H Radical + SOB c/s Rt
HT + SOB c/s Rt (PA/RAT)
RtP + PA o RAT
Hormono / Quimioterapia
En estados iniciales (confinado a la pelvis) puede usarse tratamiento slo con progesterona en altas
dosis (pacientes con deseo de paridad) y/o ciruga, sin necesidad de terapia coadyuvante. En pacientes con
cncer de endometrio, bien diferenciado en etapa IA (FIGO), se puede plantear incluso dejar los ovarios.
Si la paciente tiene alguna contraindicacin para operarse, puede usarse slo radioterapia. Lo ideal
en el cncer de endometrio es que si una paciente consulta por metrorragia, lo haga tempranamente y se
realice una biopsia de inmediato, ya que el pronstico es proporcional con los estados en que se
diagnstica.
591
Resumen de los Aspectos Ms Importantes

La patologa endometrial se manifiesta habitualmente como alteracin del flujo rojo (ej.: metrorragia,
hipermenorrea, hipomenorrea). Dentro de las causas de metrorragia se encuentran la anovulacin, los
defectos de fase ltea y los crecimientos anormales del endometrio (ej.: plipo, hiperplasia, cncer). Dentro
de las causas de hipermenorrea se encuentran los plipos, miomas y trastornos de la coagulacin. El
sndrome de Asherman (sinequias uterinas) puede manifestarse como hipomenorrea o incluso como
amenorrea.
Lo ms importante a tener en cuenta es que la metrorragia puede ocultar una enfermedad orgnica del
endometrio, dentro de las que se incluyen infecciones, secuelas traumticas, plipos endometriales,
lesiones precursoras de cncer y cncer.
Cuando una paciente se presenta con metrorragia es necesario realizar un estudio completo, que parte con
el examen fsico, especuloscopa y tacto vaginal. Es necesario descartar patologa cervical como causa de
metrorragia mediante el PAP. Luego, se debe solicitar una ecografa transvaginal en busca de alteraciones
endometriales, que sean capaces de explicar el sangrado anormal. Si se encuentra un endometrio engrosado
es necesario descartar patologa endometrial (ej.: plipo, hiperplasia, cncer).
Cuando el engrosamiento endometrial es focal, se puede pensar que se trata de un plipo endometrial, para
lo que se solicita una histerosonografa. De confirmarse el diagnstico, el tratamiento es una reseccin del
plipo bajo visin histeroscpica (ej.: resectoscopa). Hasta el 1% de los plipos endometriales puede
manifestarse como un carcinoma invasor. Ante cualquier otro engrosamiento endometrial se debe realizar
una biopsia aspirativa en busca de hiperplasia o cncer de endometrio, sobre todo si se trata de una
paciente post menopusica.
La hiperplasia endometrial es un crecimiento anormal del endometrio por falta de estmulo progestativo. Se
produce principalmente como consecuencia de anovulacin, existiendo un exceso de estrgenos que
estimula el endometrio. En estas condiciones, el endometrio se encuentra en la fase previa a desarrollar un
cncer. Si la hiperplasia se hace compleja y aparecen atipias aumenta el riesgo de cncer de endometrio
coexistente. El tratamiento de la hiperplasia endometrial puede ser mdico (progestgenos) o quirrgico
(ej.: legrado uterino, histerectoma), considerando el deseo de paridad de la paciente, su edad y el tipo de
hiperplasia (con o sin atipias).
El cncer de endometrio es un cncer con incidencia en aumento que, habitualmente, se manifiesta como
un sangrado uterino anormal en pacientes postmenopusicas y con factores de riesgo (ej.: obesidad,
nuliparidad, menopausia tarda, menarqua temprana, uso de estrgenos exgenos, diabetes, hipertensin,
Tamoxifeno). El diagnstico del cncer de endometrio es mediante una biopsia aspirativa que confirma el
diagnstico. El 75% de los casos estn confinados al tero al momento del diagnstico (diagnstico precoz).
El estudio preoperatorio incluye examen fsico y ginecolgico, exmenes de laboratorio y evaluacin del
riesgo de metstasis mediante TAC o RM de abdomen y pelvis.
La etapificacin del cncer de endometrio es quirrgica. Incluye la realizacin de una laparotoma, con toma
de citologa de la cavidad peritoneal y palpacin de la cavidad abdominal en busca de enfermedad
extrauterina. Luego se procede a la histerectoma total con anexectoma bilateral (salpingo-ooforectoma) y
biopsia rpida para evaluar la profundidad de invasin miometrial y el grado de diferenciacin (G1, G2, G3).
Segn el resultado de la biopsia rpida se contina con la reseccin, realizando una linfadenectoma plvica
y peri-artica, omentectoma y citorreduccin.
592
Captulo 60.
GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCIN
ara comprender los mecanismos involucrados en los mtodos anticonceptivos es

necesario manejar algunos trminos e hitos biolgicos de la fertilidad.
Fertilidad: capacidad de fecundar.

Fecundidad: capacidad de tener hijos vivos
Planificacin familiar: Rgimen de fertilidad (posibilidad de manejo de la fertilidad para evitar
o desear un hijo). Permite espaciar y definir el momento en que se desea un embarazo,
permitiendo un mejor abastecimiento de alimentos, un mejor control de enfermedades, una
disminucin en las tasas de mortalidad, permitiendo que un mayor nmero de personas
lleguen a la edad reproductiva, una disminucin en el aborto provocado y en la muerte
materna.
Sexualidad Humana: Concepto que integra el sentido profundo que tiene la sexualidad
OMS: Hitos biolgicos de la fertilidad:

El vulo tiene una capacidad fecundante de 12 horas si es de
buena calidad (mximo 24 h).
El espermatozoide tiene capacidad fecundante de hasta 6 das
in vivo.
La ovulacin ocurre entre el da 10 y 21 del ciclo.
La fase ltea, determinada desde la ruptura folicular
hemorrgica hasta el da que precede a la menstruacin
siguiente, dura 9 a 16 das en mujeres sanas entre 18 y 40
aos.
La probabilidad de embarazo es de 25% en un mes de
relaciones sexuales sin mtodos de anticoncepcin.
Actualmente existe, absoluto desconocimiento de los hechos
biolgicos hasta el trmino de la implantacin. Posterior a este momento, inicia el proceso de
invasin del sinciciotrofoblasto en el endometrio. Una vez que hay contacto entre la sangre
materna y el trofoblasto se inicia el intercambio de nutrientes y gases desde la sangre materna y el
retiro de desechos. En este intercambio la sangre materna retira adems una hormona producida
por el sinciciotrofoblasto: la hormona gonadotrofina corinica humana (hCG). Esto sucede en el da
12 posterior a la ovulacin (2 das previos al atraso menstrual de una mujer con ciclos regulares).
El estudio desarrollado por Wilcox y cols, demostr la posibilidad de concepcin y embarazo
despus de un coito nico entre los 5 das previos y el da de la ovulacin. En cambio, si el coito fue realizado
6 das previos al da de la ovulacin (o antes) o un da (o ms) posterior de esta, no se produjo concepcin
alguna. Del periodo frtil total, son los ltimos 3 das los con una mayor tasa de fecundacin.
Anticoncepcin/ Contracepcin
Mecanismos:
Impedir la salida del gameto de la gnada
Actuar en las vas de encuentro
o Barrera fsica
o Encuentro a destiempo
Alterar el desarrollo tubario
593
Mtodos Anticonceptivos segn sitio anatmico

Mujer:
1. Vulva: Cinturn de castidad: mtodo utilizado antiguamente, el cual consista en una estructura de
hierro soldado por un herrero que constaba en 2 partes: una anterior para la vulva y una posterior
con forma circular que tapa el orificio anal.
2. Canal vaginal: Mtodos de barrera: Diafragma vaginal y capuchn cervical (Dedales).
3. tero: Dispositivo Intrauterino (DIU) (T de cobre o DIU medicado (Mirena )).
4. Tuba: Esterilizacin tubaria (salpingoligadura u obstruccin tubaria histeroscpica (Essure ))
5. Ovario/tero: Anticoncepcin hormonal.
6. Abstinencia
Hombre:
1. Mtodos de barrera: Condn.
2. Testculo: levonogestrel, el cual est actualmente en estudio (produce azoospermia transitoria). Se
estudia adems, inyeccin de anticuerpos contra los espermatozoides (produce azoospermia
irreversible).
3. Conducto deferente: Vasectoma.
4. Abstinencia.
Eficacia: ndice de Pearl

Corresponde al nmero de embarazos por 100 aos-mujer, es decir cuntas mujeres, entre 100
usuarias del mtodo, quedan embarazadas usando ese mtodo durante un ao.
ndice de Pearl (IP) = N relativo de embarazos x 1.200 dividido por N de meses de exposicin.
Se considera:
- 0-1 muy efectivo
- 2-9 efectivo
-10-30 poco efectivo
594
Mtodos Anticonceptivos
Reversibles: ACO, condn, diafragma, DIU
Irreversibles: Esterilizacin
Eficacia de un Mtodo Anticonceptivo
Falla del mtodo: Falla en condiciones ptimas de uso del mtodo
Falla del usuario: Falla secundaria a un mal uso del mtodo por el usuario.
Uso tpico: Considera la eficacia del mtodo en condiciones que incorporan tanto la falla del
mtodo como del usuario.
Eficacia del Mtodo Anticonceptivo en un Ao:
El 90% de las mujeres se embaraza despus de un ao de actividad sexual sin mtodos
anticonceptivos, de esta manera el ndice de Pearl sin mtodo anticonceptivo es de 90. Por otro lado, el
ndice de Pearl con el uso de ACO (anticonceptivos orales) ha disminuido considerablemente, siendo
actualmente de 0.01-10.Los ndices de Pearl para distintos mtodos anticonceptivos se detallan en la
siguiente tabla:
ndice de Pearl
Uso correcto y consistente
Poblacin general
DIU Medicado (Mirena )
Vasectoma
Inyectables combinados
Inyectable progestgeno solo
Ligadura Tubaria
Obstruccin tubaria endoscpica
DIU T de Cobre
Progestgenos orales en Lactancia
Amenorrea de Lactancia
ACOs (orales combinados)
Progestgeno oral sin lactancia
Condn masculino
Coito Interrumpido
Diafragma con espermicida
Abstinencia Peroca (Billings)
Condn Femenino
Espermicidas
85
0.05
0.1
0.1
0.3
0.5
0.5
0.6
0.5
0.5
0.1
0.5
2
4
6
1-9
5
18
Uso tpico
85
0.05
0.2
3
3
0.5
0.5
0.8
1
2
6-8
6-8
15
19
16
25
21
29
595
Captulo 61.
ANTICONCEPCIN HORMONAL
a anticoncepcin hormonal o sistmica es el mtodo ms efectivo y globalmente ms

usado, utiliza derivados de las principales hormonas ovricas, vale decir, estrgenos y
progesterona. Desde su introduccin en 1960, ha habido una reduccin en dosis de
estos esteroides con el fin de disminuir los efectos colaterales y la morbilidad
asociada a su uso. Adems, se han desarrollado nuevas formas de administracin
como son la va drmica, vaginal y en dispositivos intrauterinos. Existe en la actualidad una amplia variedad
de preparados que pueden ser clasificados por sus principios activos, las combinaciones de estos y las vas
de administracin.
CONCEPTOS GENERALES
La esteroidognesis corresponde a la formacin de esteroides y se basa principalmente en la salida
de carbonos desde la molcula de colesterol. El colesterol tiene 27 carbonos. En la medida disminuye el
nmero de Carbonos de este, va cambiando su estructura molecular.
La progesterona, los glucocorticoides y mineralocorticoides (aldosterona) poseen 21 carbonos. Los
andrgenos poseen 19 carbonos y los estrgenos poseen 18 carbonos. Cada esteroide sexual tiene su
funcin particular.
Las progestinas tienen efecto sobre el endometrio, produciendo maduracin y diferenciacin
celular (secrecin glandular-estabilizacin endometrial); sobre el epitelio endocervical, produciendo
secrecin de moco tipo G y sobre la trompa, produciendo relajacin de su musculatura, dificultando de esta
forma el paso de los espermatozoides. Adems las progestinas inhiben la secrecin de LH, necesaria para la
ovulacin.
Los andrgenos (testosterona, principalmente) tienen efecto sobre la piel y fanreos (hirsutismo),
sobre los caracteres sexuales secundarios (virilizacin) y aumentando la lvido.
Los estrgenos tienen efecto tambin sobre el endometrio, aumentando su actividad mittica
(proliferacin endometrial); sobre el epitelio endocervical, produciendo secrecin de moco tipo S y L y sobre
la trompa, produciendo hipermotilidad. Tambin inhiben la secrecin de FSH de la glndula pituitaria,
previniendo el desarrollo del folculo dominante, y simultneamente potencia el efecto inhibidor de LH
producido por las progestinas.
Los anticonceptivos hormonales pueden estar compuesto de estrgenos + progestinas
(anticonceptivo combinado) o por progestinas solas. En general, el estrgeno que ms se utiliza en
anticoncepcin es el etinilestradiol (estrgeno sinttico derivado del estradiol), el que se caracteriza por ser
estable en su paso por el hgado, lo que le permite ser ingerido por va oral y tener una vida media ms
larga. Nuevos frmacos reemplazan el etinilestradiol por 17-estradiol, un estrgeno natural idntico al 17estradiol humano endgeno.
La dosis de los estrgenos se relaciona con la eficacia anticonceptiva, pero tambin con la
ocurrencia de efectos adversos, principalmente de trombosis venosa. Se ha intentado disminuir las dosis de
etinilestradiol en los anticonceptivos, procurando mantener los efectos anticonceptivos de forma segura,
pero reduciendo los efectos adversos. Estudios han concluido que las mnimas dosis de etinilestradiol que se
pueden utilizar con efecto anticonceptivo son entre 20-35 g, en comparacin con la dosis original de 50 g
(o incluso 100 g).
Si bien la asociacin entre el uso de anticonceptivos que contiene etinilestradiol y el riesgo de
enfermedad tromboemblica ha sido demostrada, el riesgo no es tan elevado y probablemente requiere
una susceptibilidad especial de la paciente; por ello estos frmacos son de uso habitual y de riesgo
aceptable. El riesgo de eventos trombocitos asociado al uso de ACO ocurre principalmente durante el primer
ao de uso.
596
En la composicin de los anticonceptivos, existe una gran variedad de progestinas, surgiendo

nuevas generaciones de ellas en la bsqueda de reducir los efectos adversos. En la dcada del sesenta
aparecieron las progestinas de primera generacin, dentro de las que se encontraban la
medroxiprogesterona, el etinodiol, la noretindrona y la etisterona.
Generaciones de Anticonceptivos Hormonales (Se destacan las de uso frecuente en la actualidad)
Primera generacin de anticonceptivos: Aparecieron cerca de 1960, utilizaron 50 o ms g de
etinilestradiol. Las progestinas pertenecientes a esta familia de anticonceptivos son medroxiprogesterona,
etinodiol, noretindrona y etisterona.
Los anticonceptivos de primera generacin presentaron un aumento significativo del riesgo de
trombosis venosa, sobretodo en mujeres sobre 35 aos, fumadoras y con riesgo cardiovascular. Adems, las
progestinas de primera generacin poseen como consecuencia adversa un efecto andrognico, por lo que
muchas mujeres referan edema, aumento de la composicin grasa de la piel y acn.
Segunda generacin de anticonceptivos: Aparecieron cerca de 1970; en ellos se mantuvo el uso del
etinilestradiol, pero hubo un cambio en las progestinas. Se us progestinas a las cuales se sac el carbono
19, lo que le cambi su efecto andrognico por un potente efecto progestagnico. De esta manera surgieron
las familias de los estranos y los gonanos, que se combinaron con 20 a 30 g de etinilestradiol (microdosis).
Las progestinas pertenecientes a esta familia son Norgestrel, Acetato de noretisterona, etilestrenol y
levonogestrel. Lamentablemente las propiedades andrognicas de estas progestinas no fueron
completamente eliminadas motivando el desarrollo de nuevas generaciones de frmacos.
Se ha visto en estudios recientes, que los anticonceptivos combinados con levonogestrel presentan
el menor riesgo tromboemblico.
Tercera generacin de anticonceptivos: Aparecieron cerca de 1980, manteniendo el etinilestradiol
en microdosis (15-20-30 g), pero con nuevas progestinas. Las progestinas usadas tienen el ms bajo efecto
andrognico dentro de los progestgenos derivados de testosterona (considerndose como sin efecto
andrognico); tienen efecto favorable sobre el metabolismo lipdico y de los carbohidratos. Las progestinas
de esta generacin son: Linestrenol, Desogestrel, Gestodeno y Norgestimato.
Nuevas generaciones de anticonceptivos (Cuarta Generacin): Las nuevas generaciones de
anticonceptivos usan el etinilestradiol o 17-estradiol, y se combinan con nuevas progestinas, algunas de
ellas derivadas de medroxiprogesterona y otras derivadas de espironolactona. Debido a esto, no todos los
autores coinciden en llamar a estos nuevos anticonceptivos como anticonceptivos de cuarta generacin.
Las progestinas derivadas de medroxiprogesterona son el acetato de clormadinona, el acetato de
ciproterona y el acetato de medroxiprogesterona. Todas con excelente efecto antiandrognico. En relacin
al acetato de clormadinona los estudios sealan que su uso se asocia a reduccin de los sntomas del
sndrome premenstrual.
La progestina derivada de espironolactona es la drospirenona; frmaco que posee gran afinidad por
los receptores de mineralocorticoides. Tiene un efecto antimineralocorticoide y adems una moderada
actividad antiandrognica. Se combina con 20 y 30 g de etinilestradiol, y tambin reporta reduccin de los
sntomas propios del sndrome premenstrual y trastorno disfrico premenstrual.
Finalmente, apareci recientemente una progestina semisinttica relacionada al grupo derivado de
testosterona pero con actividad antiandrognica y antiproliferativa: Dienogest; esta droga tiene moderada
afinidad a receptores de progesterona. Usada en forma aislada tiene gran utilidad para el tratamiento de la
endometriosis. No tiene efectos andrognicos y muy pocos efectos en relacin a trastornos metablicos y
del perfil lipdico.
Hoy en da existen ms de 90 formulaciones comerciales de anticonceptivos orales (ACO), con
diferentes progestinas; todas las progestinas tienen capacidad de transformacin endometrial, no tienen
accin estrognica y tiene accin anti-estrognica. Se diferencian en su accin andrognica, antiandrognica, anti-glucocorticoide y anti-mineralocorticoide.
597
Progesterona
Clormadinona
Ciproterona
Desogestrel
Norgestimato
Gestodeno
Levonorgestrel
Noretisterona
Accin
andrognica
+
+
+
+
+
Antiandrognica
+
+
-
Antiglucocorticoide
+
+
-
Antimineralocorticoide
+
+
-
Eficacia
Muchos estudios han documentado la eficacia de los ACO para prevenir el embarazo, siendo esta
muy distinta segn el estudio, ya que la eficacia de la anticoncepcin oral depende de una correcta
administracin por parte de la paciente. De todas maneras, las tasas de falla con uso y administracin
prefecta son tan bajas como el 0,3%. Un estudio evalu factores relacionados con la falla de este mtodo
anticonceptivo, donde destacaban, que un intervalo de descanso mayor a 7 das aumenta el riesgo de
ovulacin, as como tambin el olvido de una pastilla en los das cercanos al periodo de descanso, es ms
riesgoso que el olvido de cualquier otra. Otro estudio evalu diferentes factores relacionados con la
discontinuacin del uso de ACO, en el cual destacaban la discontinuacin por efectos adversos, tales como
nauseas, cefalea y spotting. Muchas pacientes dejan de tomar ACO antes de consultar con el mdico. Estos
deben advertir a las pacientes sobre los efectos adversos, y aconsejarlas de consultar antes de la
descontinuacin.
Vas de Administracin
Oral: Es importante tener en consideracin que el uso de tetraciclinas, anticonvulsivantes o modafinilo
pueden alterar su absorcin, hacindolos menos eficaces.
o Combinada: Es la presentacin y la va ms comn. En general son en dosis continuas
(monofsica). La dosis de progestina va a variar dependiendo de cul se utilice, en cambio, la
dosis de estrgeno se encontrar entre 15 y 35 g. La eficacia anticonceptiva se mantiene
hasta con dosis de 15 g de etinilestradiol, siempre que se utilicen por 24 das continuos (no 21
como con 30g de etinilestradiol). El mayor riesgo de las micro-dosis de etinilestradiol es que el
riesgo de embarazo aumenta dramticamente si se olvida un comprimido, a diferencia de dosis
mayores de etinilestradiol.
Otra forma de presentacin de los ACO combinados es con dosis decrecientes de etinilestradiol
(trifsico), el cual asemeja un ciclo menstrual fisiolgico. La primera fase es de 6 comprimidos
de 50g, la segunda de 5 comprimidos de 40g y la tercera de 10 comprimidos de 30g de
etinilestradiol. La desventaja de este mtodo de administracin es que se utilizan dosis ms
elevadas de etinilestradiol sin lograr mayor beneficio, pudiendo incluso haber sangrado al
pasar de una fase a otra.
Antes de su indicacin, siempre debe realizarse una medicin de la presin arterial y una
evaluacin del IMC de la paciente. Es recomendable iniciarlo durante la menstruacin con el fin
de descartar el embarazo, sin embargo, de no ser as, puede iniciarse en cualquier momento
del ciclo menstrual utilizando un test de embarazo a las 2-4 semanas para descartar este, en
caso que el test de embarazo sea positivo, deben ser suspendidos (Sin que el uso de estos por
2-4 semanas pueda generar ninguna alteracin en el feto o en el embarazo). Requieren de 7
das de uso para ser eficaces, no requiriendo otro mtodo anticonceptivo concomitante en
caso de iniciarse durante los primeros 5 das desde el primer da de la menstruacin, de no ser
as se debe recomendar la abstinencia durante los primeros 7 das de uso o su combinacin con
mtodos de barrera. El retraso de una dosis en ms de 12 horas (e incluso de 6 horas) aumenta
el riesgo de embarazo, debiendo mantener abstinencia o un mtodo de barrera en los
prximos 7 das de uso.
598
Progestgeno puro: utilizados principalmente durante la lactancia, ya que los estrgenos

inhiben su produccin y son excretados por la leche. Entre estos destaca el levonogestrel, el
linestrenol y el desogestrel (Arlette 28), siendo este ltimo el que logra la mayor eficacia
anticonceptiva (casi igual que el mtodo combinado). El levonogestrel tambin puede ser
utilizado en dosis ms altas (1,5g) para anticoncepcin de emergencia. En general actan
suprimiendo el peak de LH y aumentando la viscosidad del moco cervical. Las desventajas de su
uso son los trastornos del flujo rojo y mayor incidencia de quistes ovricos ya que no suprimen
los niveles naturales de estrgenos. Lamentablemente no son 100% seguros pero tienen
menos efectos secundarios y no generan un retraso para recuperar la fertilidad posterior a su
suspensin.
Antes de su indicacin, debe realizarse una evaluacin del IMC de la paciente, a modo general
tiene similares condiciones para su inicio que los anticonceptivos combinados, sin embargo
requieren solo dos das de uso para ser eficaces. Por otra parte, el atraso en ms de 3 horas de
su administracin genera un aumento en el riesgo de embarazo, debiendo usar mtodo de
barrera o abstinencia por los prximos 2 das.
Inyectable: Mtodo en que se utiliza de forma combinada estrgenos y progestgenos, o
progestgenos puros. Consiste en una formulacin de depsito, de modo que la inyeccin es mensual
(combinados: Mesigyna o Novafem ) o trimestral (medroxiprogesterona de depsito depoprodasone
o sayana ). Los preparados trimestrales de progesterona suelen producir amenorrea como efecto
secundario, lo que puede hacer creer a la paciente que est embarazada. Para su uso deben seguirse las
mismas sugerencias en su inicio que los mtodos orales.
o Depoprodasone: Contiene 150 mg de acetato de medroxiprogesterona intramuscular.
Aprobado por la FDA desde 1992. Se administra cada 3 meses y sus niveles se mantienen por
14 semanas, en caso de retardar la siguiente dosis ms de 15 semanas, se deben tomar las
mismas precauciones que al iniciar este metodo. Es de fcil uso y seguro. Su efectividad es
similar a la esterilizacin quirrgica, DIU e implante. Est libre de estrgenos lo cual permite
que sea un mtodo seguro para la lactancia. Su uso no es detectable lo que permite mantener
la privacidad de su indicacin. Lamentablemente se ha visto asociado a mayor cefalea y
aumento de peso (hasta 2 kilos por ao, lo cual puede predecirse en caso de producirse un
aumento del 5% del peso en los primeros 6 meses de uso). Adems, se cree que podra
aumentar el riesgo de DM2. Por otro lado, dado los bajos niveles de estrgeno que genera, se
ha visto asociado a prdida de masa sea. Esto ha sido de gran debate sobre todo por su
indicacin en pacientes adolescentes. Sin embargo, es importante recalcar que esta prdida de
masa sea es reversible y se recupera con la suspensin del mtodo. En cuanto a fertilidad, a
diferencia de los ACO, demora ms tiempo en revertir su efecto luego de suspenderlo.
Implante: El primero en el mercado fue Norplant (levonogestrel). Aprobado su uso en 1983 en Finlandia
y en 1990 en USA. Sin embargo debi ser retirado del mercado por baja eficacia anticonceptiva segn
los niveles de progestina. En general los implantes, tienen un sistema de liberacin continua de
progestina sinttica. Sin alteracin del metabolismo de los lpidos, carbohidratos, tiroides ni glndula
suprarrenal. Actualmente, se encuentra disponible el Implanon, que contiene 68 mg de etonogestrel.
Mide 4 cm de largo por 2 cm de dimetro.
Se implanta en la subdermis. Su efecto dura 2,5 aos, alcanzando niveles anticonceptivos luego de 8
horas. Destaca por estar dentro del grupo con mejor ndice de Pearl. Por lo dems dado su formato no
existe riesgo de olvido, que se rompa, etc. Su efecto es rpidamente reversible. Dado que est libre de
estrgenos se puede usar en mujeres que tienen contraindicado el uso de estos y en el post parto
inmediato (lactancia). Se ha visto en algunos casos que podra incluso disminuir el dolor de la
endometriosis.
Los efectos secundarios asociados a este mtodo corresponden a metrorragia generalmente leve,
principalmente durante el primer ao. Esta es la principal razn por la que pacientes desean
discontinuar su uso. Adems su aplicacin no es fcil por lo que se recomienda que sea puesto y
retirado por alguien con experiencia. Es visible bajo la piel, por lo que no pasa desapercibido.
Finalmente al igual que los ACO, inyecciones, anillo y parches, no protege contra ITS.
599
Anillos Vaginales: Mtodo que se caracterizan por tener buena penetracin hormonal por el epitelio
cervical gracias a la alta vascularizacin de este. Debido a no ser absorbido por el aparato digestivo, se
salta el primer paso heptico. No existe fluctuacin en los niveles hormonales. Existen formulaciones de
progestinas solas o asociados a estrgenos (liberando 120 ug de Etonogestrel y 15 ug de EE). Mide 4
mm de grosor y 54 mm de dimetro. En mujeres con lactancia se recomienda usar slo con progestinas.
Los niveles de EE alcanzan su peak el da 2-3 y el de etonogestrel el da 7. Sus niveles hormonales se
mantienen estables hasta por 35 das. Para su uso se debe insertar por 3 semanas y retirar por una
semana de descanso. Produce niveles circulantes de progesterona y estrgenos que son el 40 y 30%
respectivamente comparados con ACO. Sin embargo los niveles son suficientes para inhibir la ovulacin.
El hecho de presentar menores niveles hormonales disminuye los efectos adversos. Dada la baja dosis
esteroidal, no aumenta LDL ni HDL pero s los triglicridos.
La primera causa descrita de desuso es el disconfort vaginal. De esta manera, hasta un 15% de mujeres
y 30% de parejas refieren sentirlo durante la actividad sexual. Hasta un 2% de las mujeres podra
expulsarlo. No debe recomendarse extraerlo durante la actividad sexual, sin embargo puede retirarse
por hasta un mximo de 3 horas.
Parches Transdrmicos: Son de 20 cm2, Contienen 750 ug de EE + 6 mg norelgestromina (primer

metabolito activo de norgestimato). Cada da libera 20 ug de EE ms 150 ug de norelgestromina. Este
tamao permite la concentracin ideal de hormonas. Pueden aplicarse (Abdomen inferior, Brazo,
Espalda, Glteos (Debiendo siempre aplicarse lejos de la regin mamaria)). Debe cambiarse su ubicacin
todas las semanas. Se debe aplicar el mismo da el nuevo parche pero en otro sitio para evitar irritacin
de la zona. Se debe usar por 3 semanas (un parche por semana) y descansar una semana. Para su
aplicacin debe presionare por 10 segundos luego de aplicarlo. Si se despega se puede volver a pegar
dentro de las primeras 24 horas. Si ha pasado ms tiempo se recomienda usar un mtodo
complementario por una semana.
En pacientes > 90 kilos se recomienda usar otro mtodo anticonceptivo ya que tienen mala absorcin.
Esta va de administracin es de alta eficacia en pacientes con trastorno mal absortivos. Mantienen
nivele estables de hormonas. No existen fluctuaciones diarias. Dentro de sus efectos adversos, hasta un
20% de las pacientes presenta una reaccin alrgica en el sitio de uso y un porcentaje menor puede
presentar spotting y sensibilidad mamaria los primeros 2 meses de uso. Por otro lado se ha asociado a
un mayor riesgo de trombosis que los anticonceptivos orales.
DIU Medicado: dispositivo intrauterino medicado con Levonogestrel (Mirena) que entrega una dosis
diaria de 24 g durante 5 aos. Es el mtodo anticonceptivo no quirrgico con menor ndice de Pearl y
adems tiene indicacin en pacientes con metrorragia disfuncional que no desean o tienen
contraindicacin de operarse.
Importante recordar que todas las vas de anticoncepcin se deben iniciar el primer da de la
menstruacin, de esta forma se evita iniciar un
tratamiento anticonceptivo en mujeres que estn
embarazadas. Si no ha habido menstruacin no se
aconseja iniciar el mtodo y ante la duda es
recomendable realizar un test de embarazo previo
al inicio.
Los ACO de 30g se deben tomar hasta el da
21 y los de 15 y 20g hasta el da 24; los das
restantes para completar 28 das pueden contener
pastillas inactivas, para que a la paciente no se le
olvide reiniciar la toma el da 29. Hay
presentaciones que no traen pastillas inactivas, sino
das de descanso.
Los niveles de EE varan en la sangre segn la
va de administracin. Las inyecciones son las que mantienen los niveles de estrgenos ms altos. Los anillos
y parches, al saltarse el paso heptico tienen su efecto ptimo a menores dosis.
600
Se pueden clasificar en
Mtodos de corto duracin
o Anticonceptivos orales
o Parche
o Anillo vaginal
o Inyecciones
Mtodos de larga duracin
o Implante
o Dispositivo intrauterino medicado
Mecanismo de Accin
Los anticonceptivos hormonales tienen variados mecanismos de accin, siendo el principal el efecto
anovulatorio, dado por la interrupcin del sistema de retroalimentacin neuroendocrina que controla las
relaciones hipotlamo-hipfisis-ovario. Otros efectos potenciadores son la atrofia endometrial, las
alteraciones del moco cervical (predominio del efecto de la progestina) y la relajacin de la musculatura de
las trompas de Falopio. No es infrecuente que una mujer que ha usado anticoncepcin hormonal por largo
tiempo llegue a tener una atrofia marcada del endometrio, lo que podra manifestarse como amenorrea.
Adems de la regulacin de la fertilidad, los anticonceptivos hormonales tienen otros efectos
benficos estudiados, dentro de los que se encuentran: el uso como terapia hormonal y el tratamiento de la
metrorragia disfuncional, la dismenorrea, la hipermenorrea, el acn e hirsutismo y la endometriosis, que
se detallar ms adelante. Adems se pueden utilizar para el seguimiento de quistes funcionales,
impidiendo el crecimiento de otros folculos mientras ste involuciona.
A pesar de los numerosos efectos benficos, los anticonceptivos hormonales tienen efectos
adversos, siendo el ms grave el riesgo tromboemblico. Adems aumenta el riesgo cardiovascular, por
aumento de la incidencia de HTA, trombosis arterial (principalmente asociado a tabaco y mayor edad) y
resistencia a la insulina, y el riesgo de colestasia.
Efectos adversos
Cncer de mama:
Muchos estudios han evaluado la relacin entre el uso de ACO y el desarrollo de cncer de mama. Se
concluye que habra un incremento en el riesgo de cncer de mama durante los primeros 9 aos posteriores
al cese del uso de anticonceptivos orales, sin embargo este riesgo no sera estadisticamente significativo.
Tromboembolismo venoso (TEV):
Tanto el estrgeno, como la progesterona aumentan el riesgo de TEV, ms aun asociado a factores de
riesgo como, tabaquismo, edad (> 35 aos), trombofilias hereditarias y otras comorbilidades. Los estrgenos
aumentan el riesgo de TEV de manera dosis dependiente, sobre todo con el uso de EE en dosis iguales o
mayores a 50 ug. El riesgo de trombosis venosa vara segn el tipo de progestina, siendo el desogestrel el
con mayor riesgo, seguido de Norgestimato y finalmente del levonogestrel. La incidencia anual de trombosis
venosa vara tambin segn la edad.
Menor de 20 aos
20-40 aos
41-75 aos
Mayor de 75 aos
Incidencia de trombosis venosa segn grupo etreo (sin ACOs)

1 /100.000
1/10.000
1/1.000
1/100
Sin embargo, por el riesgo basal, la incidencia de trombosis venosa en poblacin en edad frtil que
usa anticoncepcin hormonal sigue siendo muy baja. Este riesgo es 2 a 4 veces mayor en mujeres que usan
ACO de 2 generacin y 3 a 8 veces mayor en las que usan de 3 y 4 generacin. El periodo de mayor riesgo
de trombosis venosa sigue siendo en el embarazo y sobre todo el puerperio, alcanzando un riesgo de 60
casos de TEV por 100.000 durante el embarazo.
601
La asociacin que existe entre TEV y progesterona, se da principalmente con progesteronas de 3

generacin. Los ACO de 3 generacin (Desogestrel, Gestodeno o Norgestimato) estn asociados con un
aumento de 1,7 veces el riesgo de tromboembolismo venoso, comparados con ACO de 2 generacin
(levonogestrel). Es as como el riesgo de TEV en mujeres entre 20 y 24 aos usuarias de progesterona de 2
generacin es de 9 por 100.000 mujeres al ao, aumentando a 21 por 100.000 con el uso de desogestrel o
gestodeno (3 generacin). Este riesgo fue re-evaluado y confirmado en un estudio aleatorio y multicntrico
realizado el ao 2006 (estudio TREATS), dnde se estudi el riesgo de trombosis segn el uso de distintos
tipos de ACO (progesteronas) combinados. En general, el riesgo parece ser mayor durante el primer ao de
uso de ACO.
Por otra parte, la presencia de trombofilias, sobre todo la mutacin del Factor V de Leiden y el
dficit de antitrombina III, aumenta considerablemente el riesgo de trombosis venosa en usuarias de ACO en
comparacin a mujeres no portadoras que no usan ACO.
El riesgo de trombosis venosa en presencia de una trombofilia y uso de ACO tambin aumenta con
la edad y el tabaquismo crnico.
Infarto al miocardio (IAM):

El riesgo de IAM aumenta en mujeres usuarias de ACO cuando se asocia a otros factores de riesgo
cardiovasculares, como tabaquismo, HTA, e hipercolesterolemia. La OMS indica que el uso de ACO en
mujeres sanas, no fumadoras, no representa riesgo de IAM. Por otro lado, segn el estudio TREATS el riesgo
de IAM es mayor en los ACO de primera y segunda generacin, que en los de tercera generacin.
AVE:
Al igual que con TEV e IAM, el accidente vascular enceflico tiene una incidencia tan baja entre mujeres
usuarias de ACO, que el aumento de riesgo producido por los anticonceptivos no es significativo en el riesgo
absoluto.
Efectos metablicos:
Los estrgenos y la progesterona afectan el metabolismo de carbohidratos y lpidos. Estrgenos
aumentan el HDL y disminuyen el LDL, mientras la progesterona tiende a disminuir los niveles de HDL y
aumentar el LDL y colesterol total. Sin embargo el impacto clnico de esto en mujeres usuarias de ACO no
602
estara claro. Por otro lado los anticonceptivos orales aumentan la resistencia perifrica a la insulina,
principalmente por accin de la progestina. La intolerancia a la glucosa producida por ACOs es dosis
dependiente y clnicamente insignificante. El uso de ACO no influye en el desarrollo de diabetes, pero podra
afectar en el control de pacientes ya diabticas.
Efectos Benficos
Las mujeres usuarias de ACO que deciden terminar su uso, ya sea por efectos adversos o por
decisin de otro mtodo anticonceptivo, deberan ser aconsejadas sobre sus beneficios por parte de un
mdico.
Reduccin de cncer:
Mujeres usuarias de ACO tienen 40% menos riesgo de desarrollar cncer de ovario en comparacin
con no usuarias. Esta disminucin de riesgo aumenta en mujeres que han usado ACO por mayor cantidad de
aos, por ejemplo usuarias de ACO por ms de 10 aos, tienen 80 % menos riesgo de carcinoma ovrico en
las prximas 2 dcada de haberlo dejado. Adems, el uso de ACO incluso protegera a las mujeres con riesgo
aumentado de cncer de ovario, como las pacientes con antecedente familiar de esta patologa. An no est
claro si este mismo beneficio se dara en el caso de cnceres asociados a la mutacin BRCA 1 y BRCA2. El
mecanismo por medio del cual se reduce el riesgo no est claro. Algunos autores postulan, que la supresin
crnica de la ovulacin disminuye el dao contino del tejido ovrico.
Otros postulan que el riesgo se reduce dado la supresin de los niveles de
gonadotropinas (anteriormente se ha visto asociacin entre altos niveles
de gonadotropinas y cncer de ovario). Independiente del mecanismo,
este beneficio se ha visto en todas las formulaciones de anticonceptivos
orales, independiente de los progestgenos.
El uso de ACO adems reduce el riesgo de carcinoma endometrial,
siendo esto mayor a mayor tiempo de uso de los ACOs. Mujeres usuaria de
ACO por 2 aos, tienen una reduccin del riesgo de cncer endometrial de
un 20%, mientras que las que lo usaron por 10 aos, tendran una reduccin del riesgo de 80%. El efecto
protector ocurre tanto en preparaciones con baja y alta dosis de progesterona.
Ciclo menstrual:
Muchas mujeres sufren de trastornos menstruales, como menorragia, sndrome premenstrual,
dolor periovulatorio, migraa catamenial y dismenorrea. Este ltimo afectando a un 40 a 50% de mujeres
jvenes. Los ACO disminuyen significativamente el dolor periovulatorio, principalmente mediando la
disminucin de la liberacin de prostaglandinas. Esto se observa principalmente al utilizar regmenes
extendidos o continuos de anticonceptivos orales. Adems los ACO disminuyen la cantidad de flujo y
duracin del ciclo menstrual, lo que produce una disminucin del riesgo de dficit de fierro y anemia
ferropriva muy prevalente en este grupo etario.
Por otro lado, en pacientes peri-menopasicas, disminuye el sangrado uterino anormal. Los ACO
tambin reducen la frecuencia y severidad de varios otras complicaciones del ciclo menstrual, como
mastalgia, trastornos del nimo y retencin del lquido. En el caso de la cefalea catamenial, el uso continuo y
de regmenes extendidos de anticonceptivos orales ayuda a disminuir los sntomas, ya que estos se
producen principalmente por la baja en los niveles de estrgenos en los das de descanso.
Enfermedad benigna de la mama (BBD, benign breast disease):
Se ha visto reduccin del riesgo de BBD entre pacientes usuarias de ACO, principalmente en
enfermedad proliferativa sin atipias. Este beneficio se relaciona directamente con las dosis de estrgenos,
tipo de progesterona e histologa de la lesin. En este contexto, los estudios realizados no han podido
unificar conductas en cuanto a lo anterior. Lo que si se ha observado, es que mientras ms prolongado es el
uso de ACO, mayor es el beneficio, al igual que en otras situaciones.
Densidad mineral sea:
Alteraciones en la densidad mineral del hueso afecta a 55% de personas mayores de 50 aos. Las
mujeres son las ms afectadas, correspondiendo a un 80% de todos los pacientes afectados por
osteoporosis.
Los estrgenos ayudan a evitar la osteoporosis a travs de varios mecanismos:
603
- Aumento la absorcin intestinal de calcio

- Disminucin de la excrecin urinaria de calcio
- Inhibicin directa de la reabsorcin sea por los osteoclastos
Existen estudios con informacin controversial sobre la utilidad de los ACO en prevenir la osteoporosis.
Pero en ninguno se ha visto efectos adversos sobre el hueso. Algunos estudios han mostrado aumento en la
masa sea cortical y trabecular con el uso de ACO,
y se sabe que el impacto de los ACO en la densidad
sea se relaciona con la duracin de su uso, esto se
habra visto principalmente entre mujeres mayores
de 40 aos usuarias por ms de 5 aos.
En este contexto, a pacientes adolescentes se
recomienda siempre el uso de ACO combinado con
30 ug de etinil estradiol considerando que dosis
menores tendran efecto negativo en el cierre
precoz del cartlago de crecimiento.
Enfermedad inflamatoria plvica (PIP)
No est claro el beneficio de los ACO en
reducir la ocurrencia de PIP. Los mecanismos
propuestos para esta reduccin seran:
- Engrosamiento del moco cervical
- Alteracin en la motilidad tubaria
- Disminucin flujo menstrual
Estos mecanismos disminuiran la posibilidad de patgenos de invadir la cavidad uterina.
Sin embargo, existen estudios recientes que asocian el uso de ACO a PIP silente, patologa plvica
asintomtica con severas secuelas a largos plazos (embarazo ectpico, infertilidad, etc.). Por eso, los
mdicos debiesen advertir a las pacientes el riesgo de infeccim de transmisin sexual (ITS) y aconsejar
utilizar algn otro mtodo anticonceptivo de barrera, como preservativo, para evitar la transmisin.
Otros efectos beneficios:
o Alteraciones dermatolgicas: los ACO reducen la incidencia y severidad del acn, por medio de
la disminucin de los niveles circulantes de andrgenos.
o Prevencin de embarazo ectpico: al igual que otros mtodos anticonceptivos, los ACO
disminuyen la ocurrencia de embarazos ectpicos, debido a la inhibicin de la ovulacin. Este
efecto se ve en formulaciones con diferentes tipos de progesterona y diferentes dosis.
o Miomas uterinos: los miomas son los tumores benignos ms frecuentes en el tero. Estos
contienen receptores para estrgeno y para progesterona, por lo que se pensaba que los ACO
podran influenciar en su desarrollo y crecimiento. Estudios han mostrado que lo anterior no
ocurre. En cambio mujeres con miomas de tamaos pequeos a moderados, al usar
anticonceptivos orales, controlan el dolor y sangrado, sin requerir intervenciones ms
invasivas.
Casos especiales
Tabaquismo: mujeres fumadoras usuarias de cualquier tipo de anticoncepcin hormonal que contengan
estrgeno tienen mayor riesgo de enfermedad arterial coronaria. Mujeres mayores, con tabaquismo
crnico y enfermedad cardiaca preexistente tienen el mayor riesgo; pero incluso mujeres sobre 40 aos,
fumadoras de 1 a 4 cigarrillos al da tienen mayor riesgo de eventos coronarios que la poblacin
general. Existen formulaciones de ACO con bajos niveles de estrgenos para mujeres fumadoras, pero
tericamente el tabaquismo podra aumentar el metabolismo del estrgeno a travs del citocromo
P450, volvindose estas formulaciones menos efectivas. No existen an estudios o guas para la
indicacin de anticonceptivos orales en mujeres jvenes fumadoras (menores de 35 aos).
Mujeres peri-menopasicas: formulaciones de ACO en bajas dosis ofrecen gran cantidad de beneficios a
pacientes peri-menopasicas, dentro de ellos: disminucin de sangrado uterino, disminucin de
sntomas vasomotores, mejora en la densidad sea y disminucin del riesgo de carcinoma ovrico y
604
endometrial. Mujeres sanas, normotensas, no tabquicas, no requieren ningn tipo de evaluacin

previa a la indicacin de ACO.
Postparto, postaborto, lactancia: la mayora de las
mujeres retoma su vida sexual aproximadamente un mes
posterior al parto. Como los estrgenos pueden inhibir la
lactancia y se excretan en la leche, se prefiere el uso de
ACO compuestos como segundo lnea de anticoncepcin
en pacientes que estn en el periodo de lactancia,
prefirindose el uso de ACOs de progesterona pura.
En el caso de pacientes purperas o que han sufrido un
aborto, se puede iniciar el uso de ACO 3-4 semanas
despus del nacimiento del recin nacido o del aborto,
periodo en el que haya pasado el mayor riesgo de
tromboembolismo venoso.
Discapacidad: mujeres con discapacidad tanto fsica como mental, generalmente no reciben una
adecuada salud reproductiva, incluyendo acceso a anticoncepcin. Estas mujeres se ven beneficiadas
del uso de ACO, tanto de sus beneficios como anticoncepcin como de los no-anticoncepcionales.
Contraindicaciones
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Embarazo
Sndrome de Hipercoagulabilidad
a. Deficiencia Antitrombina III
b. Deficiencia Protena C
c. Deficiencia Protena S
d. Mutacin Factor V Leiden
e. Mutacin gen de Protrombina
f. Sndrome Antifosfolipdico
Antecedente de Enfermedad Tromboemblica
Hipertensin Arterial Severa o sin control
Cardiopata Coronaria Isqumica
Cardiopata con reserva funcional disminuida
Cncer de mama
Fumadora > 35 aos
Ciruga Mayor
Severa hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia
Lupus eritematoso
Macroadenoma hipofisiario
Funcin heptica alterada o dao heptico agudo
Diabetes Complicada con dao vascular
Migraa o cefalea con aura
Antecedente de Accidente Cerebro Vascular
Inmovilidad (ciruga)
Metrorragia de causa no precisada
CONTRINDICACIONES RELATIVAS
1.
2.
3.
4.
5.
Hipertensin arterial leve o moderada

Antecedente de Diabetes Mellitus gestacional
Migraa sin aura
Epilepsia
Miomatosis uterina
605
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Antecedente de Ictericia/colestasia en un embarazo

Vrices
Obesidad mrbida
Anemia de clulas falciformes
Prolapso glndula mitral
Colelitiasis
Microadenoma Hipofisiario
Vicios de Refraccin
Sobre 40 aos
ANTICONCEPCIN HORMONAL DE EMERGENCIA

Es un mtodo menos efectivo que el uso de anticoncepcin hormonal continua y debiera ser de uso
excepcional. En Chile se vende con receta retenida.
Hay dos mtodos hormonales de anticoncepcin de emergencia conocidos:
Combinado
o Yuzpe: EE 50g + levonogestrel 250g, en dos tomas separadas por 12 a 24 horas.
Actualmente est en desuso por la produccin de vmitos y por la aparicin del mtodo de
progestina pura que tiene menos efectos adversos.
Progestina pura:
o Levonogestrel 750g, en dos tomas separadas por 12 a 24 horas o 1,5g en toma nica.
Debe ser ingerido antes de 72 h de ocurrida la relacin sexual para lograr un ndice de
Pearl de ~3%. Probablemente, tenga un peor ndice de Pearl con uso tpico.
Actualmente se est estudiando el uso de Meloxicam como anovulatorio de emergencia, pues su
efecto antiprostaglandnico impedira la ruptura del folculo y consecuentemente la ovulacin. De esta
forma el esquema utilizado sera el uso de 30 mg c/24 horas por 5 das, alcanzando una efectividad similar al
levonogestrel.
Existen a lo menos 7 trabajos publicados sobre el mecanismo de accin del levonogestrel en
anticoncepcin de emergencia, de los cuales slo uno demostr alteraciones en la ventana de implantacin.
Este estudio utiliz el triple de la dosis habitual de levonogestrel y con esto demostr la alteracin de
micropodos (microvellosidades del endometrio) durante la ventana de implantacin. Del resto de los
estudios, ninguno demostr alteraciones en la ventana de implantacin, habiendo slo diferencias sutiles en
la expresin de glicoprotenas.
Hasta el momento no existe evidencia que demuestre alteracin de la fecundacin en humanos y,
en general, se demuestra que la tasa de embarazo se mantiene constante en todos los estudios. Al no haber
alteraciones significativas en las tasas de embarazo entre estudios, ha pasado a ser aceptado en forma
universal como mtodo anticonceptivo, con el concepto actual de que la anticoncepcin de emergencia
retrasa la ovulacin en al menos 5 das. Es decir, su mtodo de accin es anovulatorio y no micro abortivo
como se pens.
Por ltimo, una revisin de la Cochrane Library concluye que: la informacin disponible muestra
que la provisin anticipada de los anticonceptivos de emergencia no reduce las tasas globales de embarazo
no deseado. Esta conclusin contrasta con las optimistas expectativas iniciales respecto al potencial
impacto en la salud pblica, que tendra el fcil acceso a la anticoncepcin de emergencia.
606

Los anticonceptivos hormonales empezaron a ser utilizados en humanos desde la dcada de los sesenta,
provocando una revolucin en lo que a mtodos de planificacin familiar se refiere. Desde entonces ha
habido una evolucin constante de las drogas disponibles y en las vas de administracin, con el fin de
reducir sus efectos adversos y potenciar sus efectos benficos. Hoy en da existen ms de 90 formulaciones
comerciales de anticonceptivos orales (ACO).
Los anticonceptivos hormonales logran su efecto mediante la anovulacin, el cambio del moco cervical y la
relajacin de la musculatura tubaria. Adems del efecto anticonceptivo se les reconocen mltiples efectos
benficos, dentro de los que destacan: el uso como terapia hormonal; el tratamiento de la metrorragia
disfuncional, la dismenorrea, la hipermenorrea, el acn e hirsutismo y la endometriosis; junto a una
disminucin en la incidencia de cncer de endometrio y de ovario.
Dentro de los efectos adversos de la anticoncepcin hormonal se encuentra el aumento en la incidencia de
trombosis venosa, de riesgo cardiovascular (HTA, IAM, R. Insulina) y de colestasia. Adems, en pacientes
portadoras de trombofilias (especialmente mutacin del factor V Leiden y dficit de antitrombina III), el
riesgo de trombosis venosa aumenta considerablemente con el uso de anticoncepcin hormonal.
Finalmente, otra utilidad de los anticonceptivos hormonales es la anticoncepcin de emergencia, la que se
logra con dosis elevadas de levonogestrel administradas antes de 72 horas de ocurrido el acto sexual.
607
Captulo 62.
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)
os dispositivos intrauterinos son un mtodo anticonceptivo altamente efectivo

consistente en una estructura de plstico con sulfato de bario (susceptible de
detectarse con equipos de rayos X). Tienen un cuerpo y 2 colas que permiten su fcil
extraccin.
La efectividad de los mtodos anticonceptivos se mide mediante el ndice de
Pearl, que mide la tasa de embarazos por 100 mujeres en los primeros 12 meses de uso. La T de cobre tiene
un ndice de Pearl de 0,8. Otra ventaja que presentan estos mtodos anticonceptivos es su larga duracin y
su reversibilidad
Historia
El concepto de evitar los embarazos naci de la observacin en camellos hembras, a las que se les
colocaban piedras en el tero con el fin de evitar que se
embarazaran en medio del desierto. Esto motiv la ideacin
de un mtodo para prevenir embarazos en mujeres que
desearan planificacin familiar. Durante el siglo 18 se
usaron los capuchones para evitar el embarazo, y a fines del
siglo 19 se describe en Alemania una combinacin de
capuchn conectado a la cavidad uterina. As empieza la
invencin del DIU.
En la actualidad existen muchos tipos de DIU,
algunos de los cuales ya no se utilizan. Los ms utilizados en
Chile son el Lippes, la T de cobre (TCu-380A) y el DIU con
levonogestrel (Mirena ).
En China, para planificacin familiar a nivel
poblacional se utiliza el anillo chino. ste es un anillo
metlico que se introduce posterior al primer embarazo y se
deja sin guas para limitar la paridad a uno (mtodo radical
de anticoncepcin) con el fin de detener el crecimiento
demogrfico exponencial.
Clasificacin de los DIU
No medicados:
Actan mediante el mecanismo de cuerpo extrao,
por la estructura de plstico.
Medicados
1. DIU medicado con metales (cobre o cobre + plata):
Est disponible en EE.UU desde 1988. Est
compuesto de polietileno + cobre. La FDA aprob su uso por
10 aos, existe evidencia de que su efecto sera til incluso hasta los 12 aos. Puede insertarse en cualquier
momento del periodo menstrual luego de haber descartado embarazo. Incluso puede ponerse en mujeres
48 h post parto. Es un dispositivo libre de hormonas por lo que sera recomendable en mujeres con
problemas con anticonceptivos medicados.
Funciona como mtodo de anticoncepcin de emergencia al ser insertado hasta 5 das luego de
haber tenido relaciones sexuales sin proteccin. Previene hasta un 99% de los embarazos.
608
2. DIU medicado con hormonas:

Mirena: Dispositivo que contiene 52 mg de levonogestrel con liberacin de 0.02 mg/da. Esto permite que
tenga una utilidad de 5 aos (incluso se ha descrito hasta 7 aos). Mide 32 por 32 mm de largo y ancho.
Tiene 2 mecanismos de accin:
Inhibe la implantacin: Genera un endometrio decidualizado con atrofia glandular

Inhibe la capacitacin, penetracin y sobrevida de los espermios.
Su dosis de progesterona es baja, por lo que parcialmente inhibe la
ovulacin. Sus mayores ventajas, son su alta eficacia anticonceptiva,
reduccin del flujo menstrual, permite su uso como tratamiento para la
dismenorrea primaria y pacientes con diagnstico de endometriosis.
Protege de embarazo ectpico, proceso inflamatorio pelviano e
hiperplasia endometrial. Se ha visto que incluso podra reducir el riesgo
de cncer endometrial. En pacientes seleccionadas se puede usar
incluso como tratamiento de hiperplasia endometrial. Su mayor
desventaja est ligada al costo y a que algunas pacientes pueden
presentar spotting e hiperandrogenismo clnico. Un 70% de las
pacientes presentan oligomenorrea y hasta un 40% de las pacientes
caen en amenorrea a los 2 aos de uso.
Varios estudios randomizados y algunos metaanlisis apoyan

el uso de este dispositivo como alternativa a la histerectoma en las pacientes con trastornos menstruales
disfuncionales o miomatosis uterina. Se recomienda su insercin los primeros 7 das de la menstruacin y no
se recomienda como mtodo anticonceptivo de emergencia.
Jaydees: Dispositivo medicado que tambin se coloca en el interior del tero. Se diferencia del dispositivo
Mirena porque mide 30 mm de largo, contiene menor dosis de levonogestrel (13,5 mg) y funciona durante
un periodo de 3 aos.
Contraindicaciones para el uso de DIU
Embarazo: por historia y clnica (se requiere test pack negativo previo a la insercin)
Antecedente de embarazo ectpico
Antecedente de PIP: la inflamacin del DIU puede empeorar las condiciones intrauterinas de la mujer.
Deja cicatriz
Promiscuidad: aumenta el riesgo de PIP por la disrupcin de la barrera mucosa cervical.
Inmunodeficiencias
Algunas malformaciones uterinas: tero didelfo o tabicado.
Miomas: en algunos casos dependiendo de si deforma la cavidad uterina, ya que de ser as, al insertarlo
quedar mal puesto
Insercin
Se coloca el dispositivo en la cavidad uterina durante los das de menstruacin para asegurarse que
la mujer no est embarazada. Adems en esos das el cuello del tero est un poco ms dilatado, lo que
hace ms fcil el procedimiento. Se realiza una histerometra y se introduce el DIU con un conductor. Al
ingresar a la cavidad uterina se abren los brazos del dispositivo y as queda sujeto a lo largo de toda la
cavidad. Por el orificio cervical salen las guas y llegan hasta la vagina, las que luego se cortan para que
queden apenas visibles por el cuello, sin salir por el introito.
609
Mecanismo de Accin
A principios de los aos 60 se demostr que en ratas portadores de un hilo de seda en el lumen del
cuerno uterino, el proceso reproductivo preceda normalmente, hasta que los embriones llegaban al tero,
donde se desintegraban, sin que ocurriese la implantacin.
Este resultado grab en la mente de todos y en los textos de medicina, el concepto de que el DIU
actuaba slo previniendo la implantacin. Sin embargo, se ha estudiado que el mecanismo de accin del
DIU es diferente en los distintos animales. As, en los roedores inhibe la implantacin, en el bfalo inhibe la
ovulacin, en la oveja obstruye la migracin espermtica y en la vaca disminuye la vida media del cuerpo
lteo.
En humanos se han realizado distintos estudios para dilucidar el mecanismo de accin del DIU en el
proceso reproductivo en la mujer. Un estudio experimental inst a las mujeres con y sin DIU que se iban a
someter a una esterilizacin quirrgica a tener relaciones sexuales previas a la ciruga. Al momento de la
salpingectoma se perfundi la trompa y se tom el fluido para anlisis microscpico encontrando que en las
mujeres expuestas a relaciones sexuales sin DIU se recupera entre el 50 y 100% de los espermatozoides,
mientras que en las usuarias de DIU las recuperaciones van entre el 0 y 60%. Adems se busc el marcador
-HCG encontrndose positivo en el 24% de las mujeres expuestas sin DIU y en el 0,9% de las con DIU. Este
estudio concluye que el DIU afecta la llegada del espermatozoide a la trompa por la reaccin inflamatoria.
Otro estudio busc recuperar los cigotos desde la cavidad uterina por lavado transcervical, no
recolectando ningn huevo en usuarias de T inerte o de cobre.
Un tercer estudio busc la presencia de cigotos directamente en las trompas de Falopio para
evaluar su morfologa. En mujeres expuestas a relaciones sexuales sin DIU se encontraron cigotos
morfolgicamente normales (en base a organelos del citoplasma y caractersticas de la zona pelcida),
mientras que en las usuarias de DIU se encontraron cigotos morfolgicamente alterados, con desintegracin
de estructuras citoplasmticas, de la zona pelcida y llenos de pus.
En resumen, los estudios en humanos muestran que los DIU interfieren con etapas del proceso
reproductivo que tienen lugar anatmica y temporalmente antes de que los embriones lleguen a la cavidad
uterina; por lo tanto no apoyan la hiptesis de que el mecanismo de accin responsable de la prevencin del
embarazo en la mujer portadora de un DIU sea la destruccin de los embriones al llegar al tero.
Finalmente, el mecanismo fundamental de accin es provocar una reaccin inflamatoria en relacin
al endometrio mediante 3 mecanismos fundamentales:
El cuerpo extrao mismo: plstico (inflamacin mediada por macrfagos a nivel del endometrio)
Las guas del dispositivo comunican dos compartimientos absolutamente diferentes: desde el orificio
cervical externo hacia la vagina existe un ambiente sptico con los grmenes propios de la vagina
(principalmente lactobacilos, grmenes nativos) el cual se comunica artificialmente con la cavidad
uterina que es un ambiente estril. De esta forma pasan los microorganismos al ambiente estril
aumentando la reaccin inflamatoria mediante la neutralizacin bacteriana realizada por los
macrfagos. Esta comunicacin entre ambos compartimentos, al mismo tiempo aumenta el riesgo de
procesos inflamatorios plvicos, sobre todo en pacientes promiscuas.
Medicacin: El cobre es un potente agente quelante que produce una reaccin qumica contribuyendo a
la inflamacin. El levonogestrel por su parte, es una progestina de segunda generacin que produce una
atrofia endometrial que potencia el efecto anticonceptivo del DIU (Mirena tambin tiene indicacin
para el tratamiento de la metrorragia disfuncional, logrando un muy buen control de metrorragias en
pacientes que no se pueden o no se quieren operar).
El mismo ambiente inflamatorio a nivel uterino produce cambios en el fluido tubario. Esto afecta
todas las etapas de migracin que ocurren a nivel de la trompa (blastmero, mrula y posteriormente
blastocisto) hacindolas ms lentas.
La fertilidad es un proceso cuantitativo, multifactorial y variable en relacin a cada proceso
ovulatorio, que se confronta con la accin tambin multifactorial y variable del DIU.
En parejas con fertilidad disminuida lo ms probable es que el mecanismo fundamental sea la
destruccin de gametos. Sin embargo, la evidencia directa no puede descartar un mecanismo post
concepcional que actuara en parejas de fertilidad normal.
610
Complicaciones (asociadas principalmente a DIU no medicado con hormonas)

Inmediatas
o Ocurren al momento de la insercin y dependen mucho de la experiencia de quin inserte el
DIU. Las principales complicaciones en este perodo son dolor, reaccin vagal, sangrado y
perforacin uterina.
Tardas
o Infeccin: en el primer mes aumenta 5 a 6 veces la probabilidad de endometritis, facilitado por
el ambiente inflamatorio. Luego de 1 mes, el riesgo de infeccin es igual que en la poblacin
general. En caso de producirse un PIP en una paciente portadora de un DIU, se puede evaluar
la respuesta clnica a antibiticos sin la necesidad de retirar el dispositivo, en caso de que esta
sea deficiente en las primeras 48-72 horas este debe retirarse, siempre con cobertura
antibitica.
o Sangrado y dismenorrea: la inflamacin estimula la fibrinlisis. El 15% deja este mtodo por
sangrado abundante que genera anemia crnica. Algunos usan cido tranexmico (Espercil )
que es un antifibrinoltico para aliviar la hipermenorrea, otras alternativas pueden ser el uso de
AINEs o de vasopresina. Es importante tener en mente dentro del diagnstico diferencial el
desplazamiento del dispositivo.
o Embarazo de alto riesgo: de las mujeres que se embarazan a pesar del DIU, 50% tienen un
embarazo normotpico y 50% tienen un embarazo ectpico tubario. Dentro de las que tienen
un embarazo normotpico hay un alto riesgo de aborto sptico (la tasa de aborto espontneo
aumenta de 14% sin DIU a 50% con DIU), parto prematuro y RPO.
o Expulsin del DIU: es de rara ocurrencia, pero se ve relacionado a dos eventos fundamentales:
la insercin en el puerperio inmediato o la insercin en nulparas.
o Amenorrea: Se ve en hasta un 50% de las mujeres usuarias de DIU hormonal a los 2 aos de
uso.
En cuanto a los dispositivos con levonogestrel, estos presentan menor tasa de procesos
inflamatorios pelvianos, las pacientes en general quedan en amenorrea y estudios demuestran que la
eficacia como mtodo anticonceptivo es an mejor que los otros dispositivos intrauterinos, sin mayor tasa
de embarazo tubario.
Embarazo con DIU
Cuando hay un DIU, el blastocisto llega a una cavidad
uterina inhspita e inflamada, pero si se encuentra en una ventana
de implantacin adecuada y logra encontrar un lugar libre de
inflamacin se puede implantar. Si esto ocurre, habitualmente es en
una posicin opuesta al DIU. Por esto, cuando uno se encuentra
frente a un embarazo con DIU y las guas estn visibles hay que
intentar retirarlo suavemente.
En presencia del DIU el riesgo de aborto en el primer
trimestre es de 50%. El riesgo se reduce a 20-30% si se logra la
extraccin del DIU; y si adems se administran antibiticos, el riesgo de aborto puede bajar a 15% (cercana a
la poblacin general). La paciente debe ser advertida que el riesgo de aborto del 50% permanece por 2-3
das posteriores a la extraccin del DIU. Sugerimos decirle que si aborta, NO es por la extraccin del DIU,
sino que por haber estado puesto.
No es necesario realizar una ecografa previa a la extraccin del DIU siempre que se vean las guas y
se haya confirmado el embarazo. En caso que estas n se encuentren visibles, no se debe intentar extraerlo.
Los riesgos de un embarazo con DIU son Parto prematuro, RPO, corioamnionitis, y especialmente la
corioamnionitis por cndida (30% de las infecciones intraamniticas en pacientes con DIU).
611

El DIU es un mtodo anticonceptivo que mediante la colocacin de un cuerpo extrao produce cambios
inflamatorios a nivel endometrial que disminuyen la llegada de espermatozoides a la trompa, e interfieren
con las etapas del proceso reproductivo que tienen lugar antes de que los embriones lleguen a la cavidad
uterina. As logra una alta efectividad, teniendo un ndice de Pearl de 0,8.
Existen distintos tipos de DIU, pero los ms utilizados en la actualidad en Chile son la T de Cobre, Mirena y
Lippes. Es necesario saber insertarlo y saber cules son las contraindicaciones y potenciales complicaciones
de su uso. Los DIU pueden acarrear complicaciones inmediatas (secundarias a la insercin) y tardas como
infeccin, sangrado, dismenorrea y expulsin.
En caso de existir gestacin en pacientes con DIU, stos se asocian a una alta incidencia de embarazo
ectpico (50%) y de complicaciones gestacionales en caso de ser un embarazo normotpico. As, un 50% de
los embarazos normotpicos con DIU sufrirn un aborto espontneo sptico y de los que continan la
gestacin, un alto porcentaje tendrn RPO o corioamnionitis por cndida. Es por esto que se recomienda
retirar el DIU en pacientes embarazadas siempre que las guas estn visibles.
612
Captulo 63.
MTODOS DE BARRERA Y ESTERILIZACIN QUIRRGICA
MTODOS DE BARRERA
Espermicidas (Gynol II).
e coloca en un mbolo que se aprieta y permite la colocacin del gel dentro de la

vagina. Se usan de complemento para los mtodos de barrera como el diafragma. El
ndice de Pearl de los espermicidas por si solos es 29 embarazos por cada 100
mujeres con uso tpico durante el primer ao de uso.
Diafragma
Corresponde a una hemiesfera de goma reutilizable con un anillo
metlico forrado en la goma. Muy utilizado en el hemisferio Norte, sin
embargo no as en nuestro pas. Para su uso, el gineclogo debe medir la
distancia subpbica hacia el fondo de saco posterior. Con esta medida, se
elige uno de los 5 tamaos que existen en el mercado. Para mejorar su
rendimiento se puede adicionar espermicida en gel para lograr un ndice
de Pearl de 16 embarazos por cada 100 mujeres con uso tpico durante el
primer ao de uso.
Es deber del gineclogo ensear el modo de uso de este mtodo: se coloca colapsando los bordes y
se introduce en la vagina con cuidado de colocarlo lo ms al fondo del saco posterior. Para retirarlo se
engancha y se saca.
Condn femenino
Corresponde a una capucha vaginal de silastic Posee una
estructura similar a la del diafragma pero sin la semiesfera y es sellado. Su
introduccin al mercado fue solicitada por las prostitutas norteamericanas
para protegerse del VIH. Su ndice de Pearl es de 21 embarazos por cada
100 mujeres con uso tpico durante el primer ao de uso.
Condn masculino
Es el nico mtodo de barrera que ha demostrado la disminucin
de la transmisin del VIH en aproximadamente un 50%. Se debe colocar antes
del inicio de la relacin sexual y no antes de la eyaculacin, esto es porque el
fluido preseminal porta una gran carga de espermatozoides (a esto se debe que
el coito interrumpido tenga poca eficacia como mtodo anticonceptivo). Se
deben dejar en un medio hermtico y no exponer a temperaturas elevadas. El
ndice de Pearl del condn masculino es 15 embarazos por cada 100 mujeres
con uso tpico durante el primer ao de uso. Es importante SIEMPRE
recomendar su uso en adolescentes adems de mtodos anticonceptivos ms
efectivos con el objetivo de disminuir la transmisin de ITS.
MTODOS IRREVERSIBLES: ESTERILIZACIN QUIRRGICA.
Vasectoma:
Mtodo de esterilizacin masculina (corresponde al 10% del total de las esterilizaciones
quirrgicas). Consiste en la ligadura de los conductos deferentes, de forma ambulatoria y con anestesia
613
local. Como complicacin asociada se puede producir una necrosis testicular al ligar por error los vasos
sanguneos que irrigan la gnada.
Es un procedimiento sin mortalidad asociada. No
afecta la ereccin, eyaculacin o volumen del semen
(que depende en un 75% de las vesculas seminales, 25%
de la prstata y menos de un 1% de los
espermatozoides). Tiene un ndice de Pearl de 0,2 por
cada 100 mujeres expuestas a relaciones sexuales con un
hombre sometido a este mtodo durante el primer ao
post ciruga.
A las 8-16 semanas de su realizacin debe
realizarse un espermiograma para certificar su eficacia,
considerndose estril un paciente con azoospermia u
oligospermia (de menos de 100.000 espermatozoides) asociado a astenospermia. Antes de certificar estos
hallazgos debe utilizarse otro mtodo anticonceptivo.
La reversin de este procedimiento es muy compleja porque despus de 3 meses el cuerpo
comienza a producir anticuerpos contra los espermatozoides, por lo que a pesar de la reversin, no se logra
recuperar la fertilidad (alteracin inmunolgica).
Salpingoligadura (ligadura de trompas)
Mtodo de esterilizacin femenina (90% del total de las esterilizaciones quirrgicas). Corresponde a
una tcnica quirrgica compleja, con ingreso a la cavidad abdominal (laparotoma o laparoscopa), por lo
que se requiere de anestesia mayor. El riesgo de mortalidad asociado al procedimiento ha sido descrito en
1/400.000.
Actualmente se dispone de mtodos de esterilizacin quirrgica por histeroscopa, que al evitar la
necesidad de ingreso a la cavidad peritoneal, presentan menor riesgo quirrgico.
Existen distintas tcnicas quirrgicas, entre las que se encuentran:
Pomeroy: Tcnica quirrgica ms utilizada en la que se
hace un asa en las tubas y se anuda con una ligadura
de catgut alrededor de esta, posteriormente se corta el
asa. El catgut despus se reabsorbe, separndose los
cabos de las trompas.
Laparoscopa: se pueden utilizar artefactos como el
anillo de Yung o Clips para ocluir el lumen tubario. Se
debe tener cuidado con la irrigacin del ovario,
evitando comprometer el arco de la arteria ovrica,
que se une a la arteria uterina mediante el ligamento
tero-ovrico (propio del ovario). Otra forma de lograr
la oclusin tubaria es mediante coagulacin bipolar y reseccin con tijera.
Qumica: se utiliza quinacrina, agente quelante (custico) especfico para el epitelio tubario. Se utilizaba
antiguamente en Chile instilndolo mediante una sonda intrauterina. Una advertencia publicada por la
FDA sobre sus posibles efectos adversos llev a prohibir a comienzos de los 90.
Oclusin tubaria histeroscpica (Essure ): consiste en la insercin de pequeos espirales flexibles
(microinsertos) en el segmento intersticial de las trompas de Falopio, a travs de una histeroscopa. Los
microinsertos estn hechos de fibras de polister, titanio, nquel y acero, miden 4 cm de longitud y 0,8
mm de grosor, y producen una reaccin inflamatoria localizada en la trompa, que ocluyen de modo
permanente e irreversible el paso de espermatozoides. Tres meses despus del procedimiento se
recomienda efectuar una HSG para comprobar la oclusin tubaria, debiendo utilizar otro mtodo
anticonceptivo hasta este examen. Esta tcnica puede efectuarse de modo ambulatorio y no requerira
anestesia. Sin embargo al corresponder a una tcnica nueva no existen estudios de seguimiento a ms
de 7 aos que comprueben su efectividad a largo plazo.
En globo la esterilizacin quirrgica tiene un ndice de Pearl de 0,5 durante el primer ao post ciruga.
614

Existen mltiples mtodos anticonceptivos de barrera dentro de los que destacan los espermicidas, el
diafragma, el condn femenino y el condn masculino. Todos tienen efectividades distintas, siendo el
condn masculino el ms seguro para prevencin de embarazo (ndice de Pearl 15 con uso tpico) y de
enfermedades de transmisin sexual (disminucin de 50% de transmisin de VIH).
Otra alternativa como mtodo anticonceptivo es la esterilizacin quirrgica masculina y femenina, las que
son mucho ms efectivas en cuanto a la prevencin de embarazo (ndice de Pearl 0,5) pero no entregan
proteccin contra enfermedades de transmisin sexual. Estos mtodos son irreversibles.
615
Captulo 64.
MTODOS NATURALES DE RECONOCIMIENTO DE LA
FERTILIDAD
INTRODUCCIN
os Mtodos Naturales de Reconocimiento de la Fertilidad (MNRF) son una alternativa

para aquellas parejas que desean posponer, limitar o lograr el embarazo. Como su
nombre sugiere, estos mtodos no utilizan frmacos ni dispositivos. Estas tcnicas se
pueden usar en todas las etapas de la vida reproductiva de la mujer tales como
lactancia, perimenopausia o en condiciones de anormalidad reproductiva (Ej.:
disfuncin ovulatoria, al suspender ACOs, etc).
En una dimensin filosfica, se considera que estos mtodos son naturales porque permiten
perfeccionar el sentido profundo y especificador de la naturaleza de la sexualidad humana, lo cual es
expresin de la libertad y de la responsabilidad. Esto ltimo que, sin duda, no es fcil ni est exento de
dificultades, es el concepto ms importante, ya que est estrechamente relacionado con la naturaleza libre
y responsable del hombre.
La Organizacin Mundial de la Salud (1982)
seala las siguientes ventajas para los MNRF:
1. No se necesita supervisin mdica durante su uso.
2. Su empleo es barato ya que no requiere la utilizacin
de frmacos ni dispositivos.
3. Aumenta el conocimiento de la fisiologa de la mujer
y del proceso de la reproduccin.
4. Promueven el dilogo y la participacin de la pareja.
5. No producen efectos colaterales.
6. No tienen objecin tica o moral de ninguna religin.
Los Mtodos Naturales de Regulacin de la
Fertilidad (MNRF) estn basados en dos pilares:
1. Las tcnicas para el autoconocimiento de los das
frtiles e infrtiles de la mujer.
2. Abstinencia sexual durante los das frtiles si se desea
evitar el embarazo.
Las tcnicas para el reconocimiento de la fertilidad son cinco, de las cuales la ms importante por
TM
su frecuencia de uso y validacin clnica es el Mtodo de la Ovulacin o Mtodo de Billings (enseanza
original del Mtodo de la Ovulacin Billings).
Mtodos Naturales de Reconocimiento de la Fertilidad
1. Ogino-Knaus o Mtodo del Calendario
2. Mtodo de la Temperatura Corporal Basal
3. Mtodo de la Ovulacin Billings TM (MOB)
4. Mtodo Sintotrmico o Mtodo de los ndices Combinados
5. Mtodo de Amenorrea de Lactancia (LAM)
Fisiologa del Cuello Uterino
El canal cervical contiene en su interior moco cervical. En el canal cervical el epitelio presenta fibras
colgenas que son hormono dependientes, criptas donde estn las clulas productoras del moco cervical y
clulas ciliadas que capacitan al espermatozoide.
616
Existen distintos tipos de mocos producidos por el

epitelio endocervical, dentro de los que se encuentran:
1. Moco G: Moco sin estructura cristalina, se produce en
la parte inferior del cuello del tero, siendo muy
celular. Este moco posee una barrera de linfocitos que
da inmunidad y que separa a nivel del cuello del tero
un lugar sptico (vagina) de un lugar asptico (cavidad
uterina). Este moco cierra el cuello determinando los
das de infertilidad y est presente 6 das antes de la
ovulacin, sin embargo durante el da de la ovulacin
est limitado al fondo de las criptas, no ocluyendo el
canal endocervical.
2. Moco L: es un moco secretado por las criptas a lo largo
del canal que forma cristales en ngulos rectos y
soporta el moco S y P. Atrae a los espermatozoides de
motilidad anmala, bloqueando su paso en las criptas
(seleccin natural).
3. Moco S: es un moco que tiene disposicin cristalina.
Se produce en la mitad superior del canal cervical, en el fondo de las criptas y se encuentra presente
das antes de la ovulacin. Este moco selecciona los espermatozoides de buena motilidad y los capacita,
liberndolos del pH cido del cuello del tero.
4. Moco P: es un moco que lica el moco G y S para que el espermatozoide salga de la cripta y avance
hacia el cuerpo uterino (lo atrae hacia l) cuando ocurra la ovulacin. Es producido en la zona stmicocervical.
MTODO DE OGINO-KNAUS
Es un mtodo estadstico elaborado por dos investigadores en forma independiente durante la
dcada de 1930. H. Knaus, fisilogo austraco y K. Ogino gineclogo japons, los cuales describieron los
siguientes postulados:
1. La ovulacin es nica en cada ciclo menstrual, y ocurre 142 das antes de la siguiente
menstruacin.
2. La sobrevida fecundable del vulo es de 24 horas
3. La sobrevida fecundable del espermatozoide es de 48 a 72 horas.
4. La concepcin solo puede tener lugar en los das cercanos a la
ovulacin.
A travs de estos hallazgos, los autores elaboraron un mtodo que
permite reconocer el inicio y el trmino de la fase frtil. Primero, se deben
registrar seis a doce ciclos. Para el clculo del inicio de la fase frtil se debe
elegir el ciclo ms corto y restarle 19 das (ese nmero corresponde a la
sobrevida del espermatozoide de 3 das ms la ovulacin ms distante de la
prxima regla: 16 das). Para el trmino de la fase frtil se debe restar al ciclo
ms largo 11 das (esto corresponde a la ovulacin ms cercana a la prxima
regla, 12 das menos la sobrevida de un da del vulo).
Para una mejor comprensin se sealan los siguientes ejemplos: una mujer con ciclos regulares de
28 das, inicia su fase frtil el da 9 del ciclo (28-19=9); el trmino de la fase frtil es el da 17 del ciclo (2811=17). En el caso de una mujer cuyos ciclos oscilan entre 22 y 35 das el perodo frtil transcurre entre los
das 3 (22-19=3) y 24 (35-11=24) del ciclo.
Las razones del desuso de este mtodo, se deben al amplio rango de abstinencia sexual de las
mujeres de ciclos irregulares y la consideracin cientfica errnea de la sobrevida del espermatozoide de tres
das.
El ndice de Pearl es de 20 a 25 embarazos por 100 aos mujer.
617
MTODO DE LA TEMPERATURA CORPORAL BASAL

Este mtodo utiliza como indicador las variaciones de la temperatura corporal, medida en
condiciones basales durante el ciclo menstrual. Una vez ocurrida la ovulacin, la progesterona produce
aumento de la temperatura basal entre dos a cinco dcimas de grado (alza trmica) y de esta manera se
identifica retrospectivamente el da probable de ovulacin, el cual coincide con el inicio de la infertilidad
(fase postovulatoria).
La temperatura se mide en condiciones basales (reposo), es decir al despertar, a la misma hora,
antes de levantarse o ingerir alimentos y con un mnimo de sueo de 4 horas. Se puede medir con un
termmetro de mercurio o digital, por va oral (bajo la lengua 5 minutos), vaginal o rectal (3 minutos). No se
debe cambiar la va de medicin de la temperatura durante el ciclo.
Se registra diariamente en un grfico, donde se debe sealar cualquier circunstancia que pueda
alterar la temperatura. La interpretacin se realiza cuando
se identifican tres das de alza trmica, para lo cual se
deben reconocer seis das de temperaturas bajas previas.
Luego se traza una lnea sobre la ms alta de las seis
temperaturas bajas (lnea de base). Las temperaturas altas
deben estar sobre la lnea base con un mnimo de dos
dcimas de grados.
Despus de tres das de alza trmica mantenida
comienza la fase infrtil. Para evitar un embarazo se debe
realizar abstinencia sexual desde la menstruacin hasta
tres das posterior al alza trmica lo que implica un perodo
prolongado de abstinencia sexual.
La efectividad es entre 1 a 6 embarazos por 100
aos mujer (ndice de Pearl).
MTODO DE OVULACIN BILLINGS (MOB)

Es la tcnica que permite a la mujer identificar sus das de fertilidad e infertilidad,
fundamentalmente por los cambios en la sensacin vulvar, debido a la produccin de moco cervical.
El descenso del moco cervical a la vulva se produce por la condicin de la vagina de ser una cavidad
virtual, proceso que se ve facilitado por la deambulacin. El moco cervical vara segn el estmulo de las
hormonas ovricas (estradiol y progesterona) y durante los das anteriores a la ovulacin puede ser
percibido y a veces visto, mientras la mujer realiza sus actividades diarias. Sin embargo, para la realizacin
de este mtodo no es necesario tocar el moco cervical ni realizar
exmenes al interior de la vagina.
Fue descrito por los doctores John y Evelyn Billings en 1964, y
ha sido ampliamente difundido en el mundo. En la evaluacin realizada
en 1987 por WOOMB (World Organization of the Ovulation Method,
Billings) se demostr que hay ms de 50 millones de parejas en el
mundo que usan este mtodo para regulacin de su fertilidad,
incluyendo adems de la poblacin cristiana occidental, parejas de
China, India, Indonesia, frica del Norte y Pakistn.
Para aprender este mtodo se necesita de un perodo de
instruccin mnimo de tres ciclos, posterior al cual queda en condiciones
de reconocer 4 hitos fundamentales:
1. Patrn bsico infrtil (PBI)
2. Patrn de fertilidad
3. El da probable de ovulacin (da Peak o Cspide)
4. Comprender y aplicar las reglas de uso segn el objetivo del uso del mtodo (lograr, espaciar o
limitar el embarazo).
618
TM
Enseanza del Mtodo de la Ovulacin Billings

Al iniciar la instruccin se enfatiza en reconocer y registrar:
Sensacin vulvar espontnea: la mujer describe cmo se siente la vulva durante las actividades
cotidianas (Ej. caminando, estando sentada, etc., sin realizar exmenes internos).
Presencia de mucosidad en los genitales externos: se debe describir la apariencia de cualquier
flujo visible, no es necesario tocar el flujo o mucosidad ni estirarlo con los dedos.
Cada mujer tiene su patrn de fertilidad particular, y es muy importante que lo exprese con sus
propias palabras. Debe registrar lo que siente y lo que ve, en una cartola, en la cual se anota al final del da
la descripcin ms frtil de las observaciones, a las que se le asigna un smbolo o color, que representa el
estado de fertilidad de la mujer.
El Patrn Bsico Infrtil (PBI) es un patrn de registro sin cambios, a diferencia del patrn de
fertilidad que es cambiante. Ambos son consecuencias de las variaciones de las hormonas ovricas que se
van a reflejar en los cambios que se producen en el cuello del tero.
Cmo llevar un registro
En un ciclo normal cuando la menstruacin comienza, la vulva se siente mojada y pegajosa por la
presencia del flujo menstrual. Este evento es registrado con el color rojo o el smbolo ().
Finalizada la regla, el
cuello del tero est ocluido por
un tapn de moco G (espeso y
denso), el cual evita el paso de
las clulas espermticas y
protege de las infecciones. Los
ovarios estn relativamente
inactivos en esta etapa, no hay mucosidad que salga del crvix y la mujer se siente seca. El registro de esta
observacin se hace utilizando el color verde o el smbolo (|).
El PBI es un patrn sin cambios e indica inactividad ovrica, debido a que el nivel hormonal de
estrgenos y progesterona est en su nivel ms bajo, lo que determina la fase infrtil pre-ovulatoria.
En un ciclo de hasta 35 das de duracin se puede identificar dos tipos de PBI
Sequedad sin cambios.
Flujo sin cambios; la sensacin y la observacin se mantiene igual da tras da, mes tras mes. Para
reconocer este patrn se necesita estudiar tres ciclos. Una vez identificado correctamente se utiliza el
color amarillo o el smbolo (=).
Da de cambio: cuando el folculo comienza la fase de seleccin y posterior dominancia, la
produccin de estradiol aumenta exponencialmente repercutiendo directamente en el moco cervical dando
origen al inicio de la fase frtil (trmino del PBI). De esta manera, con la presencia de mucosidad en la vulva,
se identifica un cambio en la sensacin espontnea vulvar, la mujer ya no est seca, el moco est cambiando
y la mujer percibe en la vulva una sensacin de mojada y resbalosa y puede observar una mucosidad (hilos o
hebras transparentes de moco). Esta observacin se registra dibujando un Beb o utilizando el smbolo (O).
En la medida que el folculo dominante produce ms cantidades de estrgenos el moco cervical
experimenta cambios cualitativos y cuantitativos. El ltimo da de la sensacin resbalosa es el da ms frtil
en el ciclo y se denomina da peak o cspide, se reconoce en el primer da de retorno al patrn de
infertilidad y se marca con una (X).
Desde el punto de vista
fisiolgico estos eventos se
relacionan con el peak de
estrgenos que precede al peak de
LH en el proceso ovulatorio.
Tambin se observa una pequea
alza pre-ovulatoria de progesterona.
Signo del Linfonodo: Aproximadamente un 70% de las mujeres en las horas previas y durante la
ovulacin presentan un cambio en el linfonodo inguinal ipsilateral al proceso ovulatorio. Este consiste en
619
que aumenta ligeramente de tamao y de sensibilidad y que se puede detectar estando en posicin de pie,
colocando la mano con el dedo medio en la arteria femoral (pulso) de esta manera el dedo ndice queda
sobre el linfonodo a examinar.
La ovulacin ocurre en un 85% en el da peak, 10% 1 da despus y 5% en el da segundo posterior al
peak; ya que la sobrevida del vulo es de un da, la fertilidad se extiende hasta el da tercero posterior al da
peak, esta es la base para contar los tres das de seguridad posteriores al peak (1-2-3) cuando se usa el
mtodo para evitar un embarazo. La fase infrtil post ovulatoria comienza entonces el 4 da posterior al da
peak extendindose hasta la prxima menstruacin, cerrando de esta manera el ciclo menstrual.
Lo antes descrito se traduce operativamente en las Cuatro Reglas del correcto uso del Mtodo de
Billings para posponer o evitar el embarazo, tres reglas de los das tempranos o fase pre-ovulatoria y una
regla de la fase postovulatoria o regla del Peak.
Cuatro Reglas del Mtodo de Billings

N
REGLA
1
No tener relaciones sexuales (RS) los das de
menstruacin abundante o moderada
2
Se pueden tener RS, durante el PBI en das alternos y en

la tarde o noche
Abstinencia sexual, ante un cambio en el PBI, ya sea por

un cambio en la sensacin u observacin
3.a. Regreso al PBI: contar 3 das de seguridad, y desde
4 da volver a la regla dos.
3.b. Progresin hasta el da peak: pasar a regla cuatro
(Regla del peak) Relaciones sexuales desde la maana

del cuarto da post peak hasta la menstruacin siguiente
RAZN
Superposicin de la menstruacin con
el inicio de la fase frtil en ciclos
cortos
El fluido seminal modifica el registro
del da siguiente.
Tarde o noche para dejar que la
gravedad permita descender el moco
del cuello a la vulva
Aumento
de
los
estrgenos
produccin de moco cervical S y L
Descenso de estrgenos sin alcanzar
el umbral ovulatorio
Se alcanza umbral estrognico
ovulatorio y hay ascenso de
progesterona: Ovulacin.
Canales cervicales completamente
ocluidos por el moco G, vulo
desvitalizado,
probabilidad
de
embarazo 0.004%
Dentro de la tcnica, el registro diario es fundamental, se realiza en cartolas que incluyen columnas
para cada da, y dos filas por ciclos para anotar un smbolo o color en la mitad superior (de mucha utilidad
para un anlisis rpido) y en la mitad inferior se anotan lo que se registra con el lenguaje propio de cada
usuaria.
En la experiencia en el Programa de enseanza del original MOB aplicado en la Red de Salud UC
(Centros de atencin ambulatoria y Centros de Salud Familiar) y el Hospital Dr. Stero del Ro en 30960
ciclos el ndice de Pearl total fue de 2,1.
MTODO SINTOTRMICO
La base est determinada por la
combinacin de indicadores mayores de fertilidad,
como el MOB, Clculo Calendario, Temperatura y en
algunos casos Autopalpacin Cervical. La palpacin
directa del cuello uterino se realiza en orden de
determinar cambios en la posicin, consistencia y
dimetro del orificio cervical externo, modificaciones
que experimenta el cuello uterino en la fase frtil. La
620
palpacin del cuello no tiene aceptacin en nuestro medio.

El mtodo utiliza adems diferentes sntomas y signos (indicadores menores) que la mujer reconoce
durante el ciclo como, goteo periovulatorio, dolor ovulatorio, cambios en el estado de nimo etc.
El goteo periovulatorio se debe al peak de estrgenos que gatilla el peak de LH, y determina una
cada transitoria en el soporte endometrial. El dolor relacionado con la ovulacin se debe al proceso
traumtico intraovrico que significa la rotura del folculo al cual se puede agregar sangre irritando el
peritoneo.
Modo de Empleo
Para utilizar este mtodo se debe analizar cada parmetro en forma individual y posteriormente
dividir el ciclo en tres fases para facilitar el anlisis de los indicadores mayores y menores de fertilidad en
conjunto.
Fase I: Relativamente infrtil; los indicadores que se analizan son el clculo matemtico y el moco
cervical. Se pueden tener relaciones sexuales al final del da utilizando ejercicios de Kegel para ayudar a
eliminar el semen. El primer indicador que cambia indica el inicio de la fase frtil.
Fase II: Frtil; comienza con el primer indicador que nos seala inicio de esta fase y para identificar el
trmino de sta, se utiliza el moco cervical y la temperatura. La abstinencia sexual, se realiza a partir del
primer indicador que cambia. El trmino de la fase frtil lo determina la combinacin Temperatura y
Moco cervical, extendindose la abstinencia hasta la seal ms tarda en caso de que no concuerden.
Fase III: Postovulatoria, infrtil; Se pueden tener relaciones sexuales de acuerdo al ltimo indicador que
seala el inicio del perodo infrtil.
El ndice de Pearl es de < 1 para embarazos por falla de mtodo, y 8 para falla usuarios.
MTODO DE AMENORREA DE LACTANCIA (LAM)
Es el mtodo natural para espaciar los embarazos en
el perodo post parto, y es simplemente una descripcin de
un hecho fisiolgico que determina infertilidad. El LAM
requiere tres aspectos esenciales:
1. Lactancia exclusiva: el recin nacido recibe solo leche
materna y aumenta de peso en forma normal.
2. Amenorrea.
3. 6 meses: la combinacin anterior es efectiva solo por
180 das. Con un ndice de Pearl de 0,5.
APOYO TECNOLGICO
El reconocimiento de la fertilidad por parte de la
mujer puede, en ocasiones, ser difcil; lo que puede ser
solucionado mediante apoyo tecnolgico.
Ecografa transvaginal
De gran utilidad por lo contemporneo en entregar la informacin y por la factibilidad de realizar
varios exmenes por ciclo, permite analizar los siguientes aspectos:
Desarrollo Folicular: al presenciar en la corteza ovrica una estructura qustica que progresa hasta un
tamao de 30 mm de dimetro, que sbitamente desaparece por el proceso ovulatorio dando origen al
cuerpo lteo.
Maduracin endometrial: se describen las cuatro tipos evolutivos:
o Tipo O: Lnea tenue de espesor 2-5 mm; corresponde al perodo intra y post menstrual
inmediato.
o Tipo 1: Disposicin trilaminar producido por el engrosamiento endometrial generado por la
proliferacin endometrial, su grosor es de 7,7 + 2,9 mm.
o Tipo 2: Trilaminar de un espesor de 10+2,9
621
Tipo 3: Sin estructura trilaminar el endometrio es refringente por los cambios secretores que
experimenta la capa funcional debido al alza de la progesterona. Su dimetro es de 10 + 2,9
mm.
Monitor de Brown
Diseado por el Dr. James B Brown
(Profesor Emrito de Endocrinologa Universidad
de Melbourne, Australia) mide dos hormonas
producidas por los ovarios: estrgenos y
progesterona, cuando son excretados en la orina
en forma de glucurnidos. Es un mtodo
colorimtrico que permite medir diaria y
separadamente, el glucurnido para el estrgeno
(35 minutos) y para la progesterona (15 minutos)
con una tcnica simple que incluso se puede
realizar en la casa ya que no requiere mayor
implementacin. Aporta informacin respecto al
da de la ovulacin, el inicio de la fase frtil y las
caractersticas de la fase ltea y es muy til para
situaciones de excepcin como disfuncin
ovulatoria, lactancia, etc.
DESVENTAJAS DE LOS METODOS NATURALES

Se relacionan con problemas en el aprendizaje del mtodo, habitualmente asociados a una
instruccin deficiente, a algn problema mdico y a problemas de comunicacin en la pareja que dificulta el
correcto uso de ste.
1. Alteraciones en el proceso de ovulacin o moco cervical por condiciones mdicas dificultan su uso:
a. Anovulacin: en caso de dificultades o falta de ovulacin es ms difcil su aprendizaje y su
aplicacin. Se estima que este problema no existe con el mtodo de Billings.
b. Disminucin en la produccin de moco (Ej.: conizacin del cuello uterino y en el perodo posterior al
uso de pldoras anticonceptivas).
c. Aumento en la produccin de moco (Ej.: post parto: el canal cervical expuesto al ambiente vaginal,
el pH y los microorganismos de la flora vaginal inflaman el epitelio endocervical que responde con
exceso de produccin de moco).
d. Alteracin del moco: por la presencia de vulvovaginitis-cervicitis.
2. Abstinencia sexual en la fase frtil si se quiere evitar un embarazo, lo que impide que la pareja tenga
actividad sexual cada vez que lo desee.
3. Necesita de un perodo de instruccin variable para lograr su completo aprendizaje; en general, durante
tres ciclos menstruales la mujer aprende a reconocer fertilidad.
4. Requiere de registro diario en la cartola.
5. Requiere de la participacin de la pareja.
VENTAJAS DE LOS METODOS NATURALES

1. Ausencia de efectos colaterales; al no depender de drogas o dispositivos mdicos.
2. Se puede utilizar para desear o evitar un embarazo.
3. Aplicable a todas las etapas de la vida reproductiva de una mujer; se pueden utilizar en etapas
reproductivas normales: ciclos ovulatorios, post parto, perimenopausia, como as mismo en condiciones
de anomalas: anovulacin crnica.
4. Costo menor. Una vez superado el costo del proceso de aprendizaje que comprende las horas
instruccin, su aplicacin en el tiempo entregar una eficiente relacin costo beneficio, y obviamente
mientras ms temprano en la vida frtil se aprenda esta tcnica su rendimiento ser mejor.
622
ASPECTOS TICOS Y FILOSFICOS

La pareja que opta por los mtodos naturales de regulacin de la fecundidad, ms que un mtodo o
tcnica, elige una diferente filosofa de vivir la sexualidad que conlleva beneficios y dificultades. En esta
forma de vida conyugal en que implica por su naturaleza ejercer la comunicacin, el autoconocimiento y el
mejor entendimiento de la pareja, generosidad en caso de realizar abstinencia, aceptabilidad en caso de un
nuevo hijo, cooperacin, formacin en la fidelidad, mantiene una sexualidad impregnada de libertad y
responsabilidad ligndola con los valores humanos que le dan un sentido y verdad.
Desde el punto de vista biotico, la diferencia de los mtodos contraceptivos con los naturales es
compleja a la inteleccin, y una forma de iniciar la reflexin es analizando las fuentes de los actos humanos,
es decir el Objeto del Acto, Fin del Agente y las Circunstancias concretas en que se teje la accin. Es en el
objeto del acto donde planteamos la diferencia fundamental y es que en los mtodos naturales se
administra en la variable tiempo un acto fecundo (con toda su naturaleza). En cambio en los mtodos
contraceptivos se administra la fecundidad del acto (sin toda su naturaleza) al suprimirla, por acciones
directas en las gnadas (anticoncepcin hormonal), vas de encuentro (esterilizacin, mtodos de barrera,
DIU) o en el proceso de implantacin (DIU). Es diferente violentar la naturaleza propia del acto mismo a la
administracin en el tiempo de una acto que conserva su naturaleza toda, y que en su actualizacin acoge
de mejor manera las caractersticas del amor humano
La abstinencia sexual, pilar fundamental de regulacin de la fecundidad en los mtodos naturales
de reconocimiento de la fertilidad, es un valor a conocer en su significado profundo, el cual cuando se
desarrolla en una plataforma de amor aporta importantes emociones al dilogo conyugal.
Los mtodos naturales permiten el respeto al principio unitivo y procreativo inscrito en la relacin
sexual. Para la antropologa cristiana esto es la piedra angular de cmo se debe vivir la sexualidad en orden a
obtener la plenitud inscrita en su profundidad. En otras palabras significa que se administra y se
responsabiliza la pareja de un acto fecundo. Cautelar el acto fecundo incluye la posibilidad de la generacin
de un hijo al tener relaciones sexuales. La aspiracin de ser padres es muy profunda y va mucho ms all
que el corresponder a un impulso biolgico de conservacin de la especie, obedece al sentido de
trascendencia del hombre, creando un ambiente donde se logra la ptima expresin de todos los sentidos y
fines de la sexualidad humana, viviendo la plenitud sexual con una mxima emocin. Ejercer el acto sexual
slo para satisfacer un impulso de apareamiento es insuficiente y a la larga decepcionante. Ejercerlos
buscando la plenitud del otro, incluyendo el deseo o la aceptacin de recibir generosamente un hijo, es uno
de los objetos ms humanos de la sexualidad y es all donde s es posible que cada uno de ellos alcance la
felicidad sin frustraciones.
Se considera adems que los mtodos naturales permiten un acto de justicia. La mujer asume la
responsabilidad de la anticoncepcin en el 75% de los casos. Este principio tico clsico que tiene como
objeto dar a cada cual lo suyo, aplicado a los cnyuges, est orientado a dar ms equidad en este aspecto
fundamental de la sexualidad. La forma de participacin del varn implica abstinencia sexual en los casos
que se desea evitar los embarazos. Ahora, la abstinencia sexual, que puede inicialmente percibirse como
una barrera en el desarrollo de la sexualidad, puede ser una va que comunica con el misterio y complejidad
del lenguaje ertico de la seduccin. La conquista ertica del otro sexo y la mantencin prolongada del
atractivo en el tiempo, exigen el hbil manejo de un lenguaje especial que lo integran palabras, gestos,
actitudes, y todo el ser personal. Este lenguaje tan particular encuentra en la separacin-encuentro, en el
mostrarse-ocultarse, en el ostentarhuir una de sus mayores fortalezas para lograr la preparacin para
acceder a la complecin teleolgica del amor ertico, por lo cual la abstinencia sexual peridica libre,
personal, formada en el amor oblativo abre un espacio para mantener, fortalecer el goce perfecto y
recproco a que est destinado la sexualidad conyugal.
Finalmente, el uso de los mtodos naturales favorece el conocimiento de los procesos
reproductivos. Conocer siempre es un bien, y conocerse uno mismo es un bien mayor, sin duda aprehender
y aprender a leer los signos del cuerpo y traducirlos en su significado de fertilidad es una manera de
cuidarla, respetarla y ponerla al servicio del amor conyugal.
623

Los mtodos naturales de regulacin de la fertilidad son tcnicas de reconocimiento de la fertilidad
femenina, que son efectivas y reproducibles. Se basan en el conocimiento de los ciclos propios y de los
cambios producidos tanto en el moco cervical como en la temperatura corporal.
Existen distintos mtodos naturales dentro de los que destacan el Mtodo de Billings donde se utiliza el
reconocimiento de la sensacin vaginal para determinar el momento de la ovulacin. Dicho mtodo tiene 4
reglas bsicas: 1) abstinencia sexual en los das de regla (sobre todo en los primeros ciclos de conocimiento),
2) reconocimiento del patrn bsico infrtil (sensacin vulvar seca), 3) reconocimiento del cambio del
patrn bsico infrtil (sensacin de mayor mucosidad vulvar) con abstinencia los 3 das siguientes y 4)
relaciones sexuales desde el cuarto da posterior al da cspide.
Otro mtodo natural es el de amenorrea de lactancia, que puede ser utilizado hasta por 6 meses, siempre y
cuando la mujer de lactancia exclusiva y persista en amenorrea.
624
Captulo 65.
RESPUESTA SEXUAL NORMAL Y PATOLGICA
Las fases del Ciclo de Respuesta Sexual Humana fueron descritas por Masters & Johnson, Kaplan y
Levine en 1966, y su descripcin se ha mantenido con pocos cambios hasta hoy. Se divide la respuesta
sexual en cinco fases:
1. Fase de deseo
2. Fase de excitacin
3. Fase de meseta
4. Fase de orgasmo
5. Fase de resolucin
1.
Fase de deseo
Apetito o impulso producido por la activacin de un sistema neural especfico; se trata de
sensaciones especficas que mueven al individuo a buscar experiencias sexuales o a mostrarse receptivo a
ellas. Durante esta fase no hay cambios orgnicos.
2.
Excitacin
Reaccin somtica generalizada de vasoconstriccin y miotona: se aceleran los procesos
respiratorios, aumenta el ritmo cardaco y se incrementa la presin arterial. En el hombre se produce la
ereccin del pene, el escroto se hace ms espeso y los testculos se elevan debido al acortamiento de los
cordones espermticos. En la mujer se produce la
lubricacin vaginal, vasocongestin en el cltoris, los pechos
comienzan a hincharse y los pezones se hacen erectos, el
tero aumenta de tamao debido a la vasodilatacin y
comienza a elevarse, y la vagina comienza a dilatarse y
abombarse para alojar al pene.
3.
Meseta
Se produce un estado de excitacin avanzado,
inmediatamente anterior al orgasmo. En el hombre el pene
se llena y distiende hasta llegar al mximo de su capacidad,
los testculos tambin se llenan de sangre y son un 50% ms
grandes que en su estado basal. En la mujer los labios
menores se hinchan y se ponen de un color rojizo intenso,
se forma una lmina espesa de tejido congestionado que
rodea la entrada y la posicin ms baja de la vagina
formando lo que se denomina Plataforma Orgsmica, el
tero alcanza su mxima altura y el tercio exterior de la
vagina se halla muy dilatado, e inmediatamente antes del
orgasmo el cltoris se contrae.
4.
Orgasmo
En el hombre hay dos componentes: el primero son
las contracciones de los rganos internos que sealan la
inevitabilidad de la eyaculacin; y el segundo es el orgasmo propiamente dicho que se experimenta a travs
de las contracciones rtmicas de la uretra peneana y de los msculos de la base del pene y el perineo. En el
hombre tambin se da un periodo refractario que es el periodo necesario antes de poder volver a eyacular.
Durante cierto tiempo (que aumenta con la edad) no podr iniciar otra respuesta sexual a pesar de la
estimulacin.
625
En la mujer independientemente de la forma de estimulacin, el orgasmo tambin consiste en

contracciones rtmicas reflejas de los msculos circunvaginales y del perineo, as como de los tejidos
dilatados de la plataforma orgsmica. La mujer nunca es refractaria al orgasmo, por lo que si la estimulacin
contina puede volver a experimentarlo.
5.
Resolucin
En esta etapa disminuyen las respuestas fisiolgicas locales especficas y todo el cuerpo regresa a su
estado basal. En el hombre los testculos bajan inmediatamente a la posicin inicial, el pene regresa
lentamente al estado de flacidez en dos etapas. Primero, se reduce casi a la mitad tras el orgasmo (los
cuerpos cavernosos se vacan de sangre); y segundo, tras vaciarse el cuerpo esponjoso y el glande (1/2 h.
aprox.) el pene vuelve a su tamao inicial. Hombres muy jvenes pueden volver a eyacular sin perder la
ereccin; mientras que a ms edad esta involucin se da con ms rapidez y se produce en pocos minutos.
En la mujer el cltoris vuelve a su posicin inicial 5 o 10 segundos despus del orgasmo y se da una
detumescencia rpida de la plataforma orgsmica. La vagina tarda entre 10 y 15 minutos en volver a su
estado de relajacin, el orificio cervical contina abierto durante los 20 o 30 minutos despus del orgasmo, y
la piel sexual de los labios menores pierde su coloracin intensa 10 o 15 segundos despus de que cese la
contraccin orgsmica.
En la siguiente tabla se detallan los cambios generales que se producen en el hombre y en la mujer durante
las diferentes fases de la respuesta sexual humana.
Hombre
Ereccin del pezn
Rubor sexual
Espasmo carpopedal
Tensin general del sistema
msculo esqueltico
Hiperventilacin
Taquicardia
Contraccin especfica del
sistema msculo esqueltico
Hiperventilacin
Taquicardia
Sudoracin
Hiperventilacin
Taquicardia
Fase
EXCITACION
MESETA
ORGASMO
RESOLUCION
Mujer
Ereccin del pezn
Rubor sexual
Espasmo carpopedal
Tensin general del sistema
msculo esqueltico
Hiperventilacin
Taquicardia
Contraccin especfica del
sistema msculo esqueltico
Hiperventilacin
Taquicardia
Sudoracin
Hiperventilacin
Taquicardia
Diferencias de gnero en la respuesta sexual humana

Las mujeres son lentas en su respuesta; los hombres son rpidos.
En las mujeres existe mucha variacin; los hombres son muy parecidos.
Las mujeres pueden tener mltiples orgasmos; los hombres habitualmente slo uno.
Las mujeres tienen orgasmos; los hombres adems eyaculan.
Las mujeres en general no presentan perodo refractario; los hombres s lo presentan.
QUE CAUSA LOS PROBLEMAS SEXUALES?
Analfabetismo sexual: Recin en 1966 Masters y Johnson revelan las diferencias en el tiempo de
respuesta sexual entre hombres y mujeres. Hoy, aproximadamente el 20 % de las mujeres no saben
reconocer su anatoma genital. Los problemas sexuales y la ignorancia en estos temas son muy
democrticos, sobrepasan los lmites de la religin, raza, educacin, clase socioeconmica y edad.
La terapia sexual tiene ms de educacin, la que debi impartirse de nios, que de terapia. La
educacin adquirida por los nios es imprecisa y poco confiable, provocando que la mayora de los hechos
626
que aprenden sean incorrectos, perdurando por aos. Si no se les educa en el sexo, los nios no aprendern
de la responsabilidad personal acerca de ellos, el derecho a rehusar, la privacidad, el significado de afecto,
ternura, caricias y compromiso.
Inhibicin sexual: Cercanamente relacionada al inadecuado conocimiento sexual. Se puede
extender desde el mal designar a los genitales como sucios y pecaminosos o a la falta de aceptacin de la
sexualidad durante la formacin de la persona. Adems, en nuestra cultura la capacidad de recibir placer es
algo difcil de aceptar. En este aspecto, la negacin de la sexualidad puede provocar posteriormente graves
inhibiciones.
Fatiga: La fatiga es un mensaje del cuerpo a la mente dicindole: "Por favor descansa". En este
sentido, dos compaeros cansados dificultosamente pueden pensar en el deseo fsico o emocional de un
encuentro sexual. Haciendo del sueo algo prioritario.
Conflictos interpersonales: Algunas parejas muestran un esquema de conflictos destructivos que se
manifiestan por s mismos, ya sea como una pelea abierta o como ansiedad. En cualquier caso, la pelea llega
a ser el centro de su relacin emocional. Pudiendo reemplazar el preludio sexual o el sexo mismo.
Aburrimiento: Tal como otras actividades humanas, el sexo puede llegar a ser un evento predecible
y rutinario
Imagen corporal distorsionada: Insatisfaccin con la apariencia corporal propia.
Ansiedad de desempeo: Culturalmente, estamos insertos en una cultura que tiende hacia
conductas como la competencia, logros y velocidad. De esta manera, algunas personas tienden a
"observarse" a s misma durante el sexo, en lugar de relajarse y gozar el momento sexual. Esta "expectacin"
puede generar ansiedad e impedir la respuesta fsica relajada necesaria para la ereccin. Los hombres, en
particular, experimentan problemas de ereccin a causa de esta ansiedad de desempeo.
Culpa: Desagrado que se siente cuando se ha dejado algo sin hacer, o se ha hecho algo inferior a lo
esperado. Es un sentimiento negativo, interno, privado de mal hacer, en que se dice, "Estoy molesto
conmigo mismo por lo que he hecho".
Trauma sexual: Algunas personas con problemas sexuales, han experimentado traumas sexuales;
abuso sexual o violacin. Los traumas sexuales pueden producir una serie de problemas sexuales, incluido el
temor a la intimidad o al tacto, falta de inters en el sexo, incapacidad de lograr el orgasmo, o vaginismo. La
mayora de las vctimas son mujeres; pero los hombres tambin pueden ser objeto de asalto sexual. La
incidencia nacional de abuso sexual en el nio es desconocida. En una reciente investigacin hecha en
Estados Unidos, el 27 % de las mujeres y el 16 % de los varones reportaron haber experimentado algn tipo
de abuso sexual durante su niez.
DISFUNCIONES SEXUALES
Las disfunciones sexuales son un grupo heterogneo de trastornos que tpicamente se caracterizan
por una alteracin clnicamente significativa en la capacidad de una persona para responder sexualmente o
para experimentar placer sexual.
Pueden presentarse durante la fase del deseo (trastorno de la excitacin o inters sexual femenino
o deseo sexual hipoactivo masculino), la de excitacin (disfuncin erctil en el hombre), o el orgasmo
(trastorno orgsmico femenino y la eyaculacin retardada y eyaculacin precoz), o durante cualquiera de las
fases (trastorno de dolor genito/plvico durante la penetracin). Tambin se incluye la disfuncin sexual
inducida por substancias o medicamentos y otras disfunciones sexuales especificadas o no especificadas
(DSM-V).
Al momento de diagnosticar una disfuncin sexual, se debe indicar su gravedad (leve, moderado o
grave) y clasificar en subtipos (momento del inicio de la dificultad). Los subtipos son: permanente/adquirida
627
y generalizada/situacional. Permanente se refiere a un problema sexual que ha estado presente desde las
primeras experiencias sexuales, y adquirida se aplica a los trastornos sexuales que se desarrollan despus de
un perodo de funcin sexual relativamente normal. Generalizada se refiere a las dificultades sexuales que
no se limitan a ciertos tipos de estimulacin, situaciones o parejas, y la situacional se refiere a las
dificultades sexuales que slo ocurren con ciertos tipos de estimulacin, situaciones o parejas.
La funcin sexual implica una compleja interaccin entre factores biolgicos, socioculturales y
psicolgicos. En muchos contextos clnicos, una comprensin precisa de la etiologa de un problema sexual
es desconocida. No obstante, un diagnstico de disfuncin sexual requiere descartar los problemas que se
explican mejor por un trastorno mental no sexual, por los efectos de una sustancia (por ejemplo, frmaco o
medicamento), por una condicin mdica (por ejemplo, debido al dao del nervio plvico), o por una
relacin disfuncional, violencia de pareja, o de otros factores de estrs.
1.
Trastorno de la excitacin o inters sexual femenino: es la disfuncin sexual ms frecuente en la mujer,

y se manifiesta por la disminucin o la prdida, total o parcial, del inters o el deseo por la actividad
sexual (masturbacin, coito), deteriorando gravemente la relacin de pareja. El trastorno de la
excitacin o inters sexual femenino est presente si coexisten una frecuencia baja de actividad sexual y
una falta de deseo por la misma. El nfasis se sita en que es el efecto que tiene la carencia de inters
sexual sobre la relacin, y es lo relevante para definir el trastorno. Tambin es importante destacar que
el deseo sexual difiere en cada individuo y que estas diferencias no necesariamente indican la presencia
de trastorno de la excitacin o inters sexual femenino.
El DSM V describe el trastorno de la excitacin o inters sexual femenino, como: Ausencia o
reduccin significativa del inters/excitacin sexual femenina, que se manifiesta por lo menos por una de las
tres siguientes:
1. Inters ausente o reducido en la actividad sexual.
2. Fantasas o pensamientos sexuales o erticos ausentes o reducidos.
3. Inicio reducido o ausente de la actividad sexual y habitualmente no receptiva a los intentos de la
pareja por iniciarla.
4. Excitacin o placer sexual ausente o reducido durante la actividad sexual en casi todas o todas las
ocasiones (aproximadamente 75%100%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y
contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos).
5. Excitacin o placer sexual ausente o reducido en respuesta a cualquier invitacin sexual o ertica,
interna o externa (p. ej., escrita, verbal, visual).
6. Sensaciones genitales o no genitales ausentes o reducidas durante la actividad sexual en casi todas
o todas las ocasiones (aproximadamente 75%100%) de la actividad sexual en pareja (en
situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos).
Tanto los factores fsicos como psicolgicos contribuyen al trastorno de la excitacin o inters
sexual femenino. Las causas fsicas incluyen: deficiencias hormonales; depresin; estrs; alcoholismo;
insuficiencia renal; enfermedades crnicas. Las causas psicolgicas incluyen: problemas relacionales (lucha
de poder, conflictos, hostilidad), trauma sexual (violacin, incesto), cambios vitales mayores (muerte de un
familiar, nacimiento, reubicacin geogrfica) y mezcla de recuerdos negativos con la interaccin sexual. Las
personas que estn enrabiadas, temerosas o distradas generalmente no estn deseosas de la intimidad
sexual.
La Asociacin Americana de Psiquiatra agrega el Trastorno de Aversin Sexual, definido como: "Aversin
extrema persistente o recidivante hacia, y con evitacin de todos (o prcticamente todos) los contactos
sexuales genitales con una pareja sexual, que provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones
interpersonales".
2.
Deseo sexual hipoactivo masculino: se manifiesta por la disminucin o la prdida, total o parcial, del
inters o el deseo por la actividad sexual (masturbacin, coito), distorsionando gravemente la relacin
de pareja.
El DSM-V define este trastorno como fantasas o pensamientos sexuales o erticos y deseo de
actividad sexual reducido o ausente de forma constante o recurrente. La evaluacin de la deficiencia la hace
628
el clnico, teniendo en cuenta factores que afectan a la actividad sexual, como la edad y los contextos
generales y socioculturales de la vida del individuo.
3.
Disfuncin erctil: Esta disfuncin consiste en la incapacidad del hombre para obtener o mantener la
ereccin peneana para as lograr una relacin sexual.
El DSM IV diagnostica la disfuncin erctil como experimentar al menos uno de los tres sntomas
siguientes en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75%100%) de la actividad sexual en
pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos):
1. Dificultad marcada para conseguir una ereccin durante la actividad sexual.
2. Dificultad marcada para mantener la ereccin hasta finalizar la actividad sexual.
3. Reduccin marcada de la rigidez de la ereccin
A diferencia con las otras disfunciones, en la disfuncin erctil se hace ms frecuente que exista una
causa fsica desencadenante. No es infrecuente que el consumo de alcohol en el hombre genere dificultades
para mantener la ereccin o bien presente una disfuncin erctil.
El sujeto, a raz de esta experiencia, se siente muy preocupado si en la prxima oportunidad ir a
tener o no la ereccin. Esta ansiedad inhibe el reflejo erectivo y el hombre ser incapaz de lograr una
ereccin, aun cuando en esta oportunidad no haya consumido alcohol.
El 85 % de la disfuncin erctil tienen un origen psicgeno. La ansiedad pareciera ser la causa
psicolgica ms frecuente: "los reflejos vasculares autonmicos, que dirigen la ereccin son delicados y
objeto de alteraciones por las emociones y conflictos inconscientes; ej. ansiedad y temor".
4.
Trastorno orgsmico femenino: El trastorno orgsmico femenino es la inhibicin del componente

orgsmico de la respuesta sexual humana, es decir, la falta de orgasmo o la ausencia del clmax en la
relacin sexual. Es importante separarlo del trastorno de la excitacin sexual. Con el trastorno
orgsmico la mujer puede encontrarse sexualmente muy excitada; pero no es capaz de llegar al
orgasmo.
El DSM V da la siguiente definicin para el trastorno orgsmico: Por lo menos se tiene que
experimentar uno de los sntomas siguientes en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75%
100%) de la actividad sexual (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los
contexto):
1. Retraso marcado, infrecuencia marcada o ausencia de orgasmo.
2. Reduccin marcada de la intensidad de las sensaciones orgsmicas
Las mujeres presentan una amplia variedad en el tipo o intensidad de la estimulacin necesaria
para producir el orgasmo. El diagnstico de trastorno orgsmico se basa en el juicio del clnico, de s la
capacidad orgsmica es inferior a lo esperado para su edad, experiencia sexual y estimulacin sexual
recibida.
Una de las causas ms frecuentes de trastorno orgsmico es cuando se piensa como modelo que
sexo = coito. Este modelo establece como nicos objetivos de la relacin sexual al orgasmo y al coito.
Teniendo en mente estos objetivos como la meta de la relacin sexual, se produce una presin psicolgica
que bloquea a la mujer de su respuesta orgsmica.
La hostilidad hacia la pareja tambin puede actuar como factor inhibitorio de la respuesta
orgsmica. Si la mujer se siente enrabiada con su pareja ella puede usar el "bloqueo" de su orgasmo como
desquite en contra de su pareja.
Otra causa frecuente de trastorno orgsmico es el desconocimiento de una buena tcnica sexual. A
veces la mujer no es bien estimulada, por desconocimiento de la anatoma y/o fisiologa por parte de su
pareja. Es prudente, cuando se habla de anorgasmia, no dejar de lado la relacin con el hombre, ya que en
muchas ocasiones no estamos en presencia de una mujer anorgsmica, sino ante un hombre con
eyaculacin precoz.
5.
Eyaculacin Retardada: es un trastorno relativamente frecuente y tiene un excelente pronstico con la

terapia sexual, se caracteriza pues el hombre slo puede eyacular con la masturbacin y cuando est
629
solo. Estos hombres pueden tener orgasmo en presencia de su pareja slo bajo la estimulacin manual
u oral; pero no pueden eyacular dentro de la vagina.
De acuerdo al DSM-V para acceder a este diagnstico Se debe experimentar alguno de los
siguientes sntomas en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75%100%) de la actividad sexual
en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos) y sin que el
individuo desee el retardo:
1. Retardo marcado de la eyaculacin.
2. Infrecuencia marcada o ausencia de eyaculacin
La causa de esta disfuncin habitualmente es psicgena. Debe separrsela de la eyaculacin
retrgrada, cuando el hombre eyacula dentro de su vejiga en lugar de hacerlo a travs de la uretra hacia el
exterior. A menudo se debe a una experiencia sexual traumtica, una estricta formacin religiosa, hostilidad
hacia la pareja, autocontrol exagerado o falta de confianza.
6.
Eyaculacin precoz (EP): Se estima que un hombre es eyaculador precoz si su pareja no ha alcanzado el
orgasmo al menos en el 50 % de los episodios coitales.
Para efectuar el diagnstico, el DSM-V indica que es necesario un patrn persistente o recurrente
en que la eyaculacin producida durante la actividad sexual en pareja sucede aproximadamente en el
minuto siguiente a la penetracin vaginal y antes de que lo desee el individuo. El sntoma debe haber estado
presente por lo menos durante seis meses y se tiene que experimentar en casi todas o todas las ocasiones
(aproximadamente 75%100%) de la actividad sexual (en situaciones y contextos concretos o, si es
generalizado, en todos los contextos).
El clnico deber tomar en cuenta los factores que afectan la duracin de la fase de excitacin, tales
como la edad, novedad que le proporciona la pareja sexual, situacin y frecuencia de la actividad sexual.
Lo que falta en la definicin anterior es la prdida de percepcin de la sensacin ertica. Otra
definicin que se podra intentar dar es "la incapacidad de ejercer un razonable control voluntario sobre la
respuesta eyaculatoria, una vez que el hombre alcanza cierto grado de excitacin y no est consciente de las
sensaciones erticas que le llevan al "punto de inevitabilidad".
Raras veces se da por factores fsicos; pero ocasionalmente puede existir una sensibilidad nerviosa
exagerada en relacin con el frenillo y glande del pene que lleve a la eyaculacin precoz. Algunas infecciones
de la uretra y prstata, o un prepucio muy ajustado se han visto como causas de la eyaculacin precoz.
Generalmente el hombre no ha aprendido a poner atencin a las sensaciones que anuncian a la eyaculacin.
Con frecuencia el hombre trata de buscar una distraccin durante el coito con el afn de prolongarlo. Est
convencido de que si se preocupa de lo que est sucediendo no durar lo suficiente. Otra causa que se ha
invocado en la produccin de la eyaculacin precoz es el acondicionamiento; los hombres a menudo se
entrenan para eyacular lo ms pronto posible por temor a ser descubiertos. Es frecuente la prctica de la
autoestimulacin en corto tiempo, lo que ayuda a este acondicionamiento, y que se perpeta en el tiempo.
7.
Trastorno de dolor genito/plvico durante la penetracin

Otras condiciones que afectan la relacin sexual de la pareja, y que no estn relacionadas con
ninguna de las fases de la respuesta sexual humana, corresponden a los trastornos dolorosos, segn
clasificacin del DSM V estas afecciones corresponden a dificultades persistentes o recurrentes con una (o
ms) de las siguientes:
1. Penetracin vaginal durante las relaciones.
2. Marcado dolor vulvovaginal o plvico durante las relaciones vaginales o los intentos de
penetracin.
3. Marcado dolor o ansiedad de sentir dolor vulvovaginal o plvico antes, durante o como resultado
de la penetracin vaginal.
4. Tensin o contraccin marcada de los msculos del suelo plvico durante el intento de penetracin
vaginal.
Clsicamente estos trastornos han sido conocidos como: vaginismo, que slo se presenta en la
mujer y la dispareunia que se presenta tanto en hombres como en mujeres.
630
Vaginismo: Es la contraccin involuntaria del msculo elevador del ano y en menor grado de los
msculos del perineo superficial anterior haciendo imposible el coito. Se produce cuando la mujer
anticipa la penetracin del pene o durante la misma. Incluye la penetracin dificultosa o molesta,
debida a la contraccin vaginal involuntaria.
El espasmo involuntario es una respuesta condicionada por la asociacin de estmulos aversivos:

dolor, temor, dao por los intentos de penetracin vaginal o incluso con fantasas desagradables. Algunos de
estmulos aversivos ms frecuentes son asalto sexual traumtico, coito doloroso, examen pelviano
traumtico. Otras causas que se describen son enfermedades pelvianas y temores y/o culpas inconscientes.
Dispareunia: Consiste en sentir dolor durante el coito. En el hombre, la dispareunia tiene su origen
en causas como: la estrechez del prepucio, la enfermedad de Peyronie, inflamacin o constriccin
de la uretra, o una hipertrofia prosttica; habitualmente requieren tratamiento mdico/quirrgico.
En las mujeres es posible diferenciar entre la dispareunia superficial y la dispareunia profunda. La

dispareunia superficial puede deberse a causas psicosomticas generando mala lubricacin, o a inflamacin
vulvar entre otras. La dispareunia profunda suele ser causada por la movilizacin uterina; y la causa del
dolor en este caso puede deberse a un proceso inflamatorio pelviano o a endometriosis entre otras causas.

La respuesta sexual humana se describe en cinco fases, la primera (deseo) es solo una respuesta psicolgica,
mientras que las otras cuatro poseen un componente orgnico. La fase de excitacin se caracteriza por la
vasocongestin del rea plvica; en los hombres se registra como ereccin peneana y en las mujeres como
lubricacin vaginal. La fase de meseta es el estado de excitacin avanzado y suele ser ms breve en los
hombres. La fase de orgasmo se caracteriza por contracciones involuntarias de la zona plvica. En la fase de
resolucin el organismo vuelve a su estado anterior a la excitacin. Luego de la resolucin aparece un
periodo refractario; una fase de no respuesta, sin importar lo variado e intenso que sea un posterior
estmulo sexual; en el hombre puede durar desde minutos hasta varias horas; y en las mujeres este periodo
es ms emocional, y ms breve.
Las disfunciones sexuales son un grupo heterogneo de trastornos que tpicamente se caracterizan por una
alteracin clnicamente significativa en la capacidad de una persona para responder sexualmente o para
experimentar placer sexual. Pueden presentarse durante la fase del deseo (trastorno de la excitacin o
inters sexual femenino o deseo sexual hipoactivo masculino), la de excitacin (disfuncin erctil en el
hombre), o el orgasmo (trastorno orgsmico femenino y la eyaculacin retardada y eyaculacin precoz), o
durante cualquiera de las fases (trastorno de dolor genito/plvico durante la penetracin). Tambin se
incluye la disfuncin sexual inducida por substancias o medicamentos y otras disfunciones sexuales
especificadas o no especificadas (DSM-V).
Al momento de diagnosticar una disfuncin sexual, se debe indicar su gravedad (leve, moderada o grave) y
clasificar en subtipos: permanente/adquirida y generalizada/situacional.
631
Anexo.
ABREVIACIONES DE USO FRECUENTE EN GINECOLOGA Y
OBSTETRICIA
Ginecologa
ACO
ATO
BEM
DIU
ETS
FG
FO
FUM o FUR
HT
MAC
MMG
ODM
PAP
PIP
SOB
SOP
TRH
TV
Anticonceptivos Orales
Absceso Tubo-Ovrico
Biopsia Endometrial Aspirativa
Dispositivo Intrauterino
Enfermedades de Transmisin Sexual
Flujo Genital
Frmula Obsttrica
Fecha de ltima Menstruacin/Regla
Histerectoma Total
Mtodo Anti-Conceptivo
Mamografa
Densitometra sea - Osteodensitometra
Papanicolaou
Proceso Inflamatorio Pelviano
Salpingo Ooforectoma Bilateral
Sndrome de Ovario Poliqustico
Terapia de Reemplazo Hormonal
Tacto Vaginal
Ecografa Ginecolgica
DUAP
Dimetro Uterino Antero-Posterior
DUL
Dimetro Uterino Longitudinal
DUT
Dimetro Uterino Transversal
ECO TV
Ecografa Transvaginal
EE
Espesor del Endometrio
OD
Ovario Derecho
OI
Ovario Izquierdo
632
Obstetricia
AMCT
ARO
AU
BCO
BIC
CCA
CU
DAP
DMG
DMPG
DPPNI
DU
ECN
EG
EGD
EHP
EMH
HELLP
HIC
IIA
FCB
LA
LCF
LME
LPV
MCO
MEFI
MF
MFT
MMMF
OCE
OCI
OHA
OIDP
OIIA
OIT
PARO
PBF
PEM
PES
PHA
PPOT
RAM
RBNE
RCF
RCIU
RE
REM
RPM
RPO
SGB
SHE
STFF
TTC
TTG
UFP
Amniocentesis
Alto Riesgo Obsttrico
Altura Uterina
Buenas Condiciones Obsttricas (Bishop > 6)
Bomba de Infusin Continua
Cicatriz de Cesrea Anterior
Contraccin Uterina
Ductus Arterioso Persistente
Diabetes Mellitus Gestacional
Diabetes Mellitus Pregestacional
Desprendimiento de Placenta Normoinserta
Dinmica Uterina
Enterocolitis Necrotizante
Edad Gestacional
Edad Gestacional Dudosa
Enfermedad Hemoltica Perinatal
Enfermedad de Membrana Hialina
Sndrome de Hemolisis, Alteracin de Pruebas Hepticas y Trombocitopenia
Hemorragia Intracraneana
Infeccin Intraamnitica
Frecuencia Cardiaca Basal
Lquido Amnitico
Latidos Cardiacos Fetales
Lactancia Materna Exclusiva
Leucomalacia periventricular
Malas Condiciones Obsttricas (Bishop < 6)
Monitoreo Electrnico Fetal Intraparto
Movimientos Fetales
Mortalidad Fetal Tarda
Monitorizacin Materna de Movimientos Fetales
Orificio Cervical Externo
Orificio Cervical Interno
Oligohidroamnios u Oligoamnios
Occpito Ilaco Derecho Posterior
Occpito Ilaco Izquierdo Anterior
Occpito Ilaco Transverso
Policlnico de Alto Riesgo Obsttrico
Perfil Biofsico Fetal
Preeclampsia Moderada
Preeclampsia Severa
Polihidroamnios
Placenta Previa Oclusiva Total
Rotura Artificial de Membranas
Registro Basal No Estresante
Restriccin de Crecimiento Fetal
Restriccin del Crecimiento Intrauterino
Registro Estresante
Rotura Espontanea de Membranas
Rotura Prematura de Membranas
Rotura Prematura Ovular
Estreptococo Grupo B
Sndrome Hipertensivo del Embarazo
Sndrome de Transfusin Feto- Fetal
Test de Tolerancia a las Contracciones
Test de Tolerancia a la Glucosa
Unidad Feto Placentaria
633
Ecografa Obsttrica
ACM
Arteria Cerebral Media
AEG
Adecuado para la Edad Gestacional
DAAP
Dimetro Abdominal Antero Posterior
DAT
Dimetro Abdominal Transverso
DBP
Dimetro Biparietal
DFO
Dimetro Fronto-Occipital
DV
Ducto Venoso
EPF
Estimacin de Peso Fetal
FDA
Flujo Diastlico Ausente en Doppler Arteria Umbilical
FDR
Flujo Diastlico Retrogrado en Doppler Arteria Umbilical
GEG
Grande para la Edad Gestacional (feto > p90)
IC
ndice Ceflico
LCN
Longitud Cfalo- Nalga
LF
Longitud del Fmur
PA
Permetro Abdominal
PBF
Perfil Biofsico
PC
Permetro Ceflico
PEG
Pequeos para la Edad Gestacional
PI o IP
ndice de Pulsatilidad en el Doppler
RI o IR
ndice de Resistencia en el Doppler
SG
Saco Gestacional
TN
Translucencia Nucal
Anexo creado por el alumno Felipe Sfeir en el ao 2008
634
Crditos
AUTORES Y COLABORADORES
Este Manual de Obstetricia y Ginecologa fue escrito para colaborar en el aprendizaje de los alumnos de
Obstetricia y Ginecologa del Curso MED 505-A, pero se espera que sirva a los alumnos de pregrado en su
internado, y en la preparacin del EUNACOM.
Autores
Dra. Jorge Carvajal C.
Dra. Constanza Ralph T.
Colaboradores e Historia del Manual
Primera Edicin 2011: Durante las clases dictadas en el ao 2010, en el
curso MED 505-A; fueron tomados los apuntes que los autores
transformaron en el manual.
Los profesores fueron: Enrique Donoso S.; Fernando Abarza C.;
Ricardo Gmez M.; Alejandro Manzur Y.; Rodrigo Macaya P.; Mauricio
Cuello F.; Cristin Poms C.; Jorge Neira M.; Jorge Carvajal C.
Los mdicos Nicols Sez O.; Alejandro Manzur Y. y Marcelo Faras
J. revisaron los captulos escritos por los autores, en su forma y en su
contenido, agregando y recortando para obtener el mejor resultado.
Segunda Edicin 2011: Se corrigieron errores de tipeo y ortografa, para
crear una segunda edicin en el ao 2011, la cual circul brevemente.
Tercera Edicin 2012: La alumna Catalina Bravo M., y los autores,
actualizaron el manual, corrigieron los errores y agregaron contenido importante para la 3 edicin.
635
Cuarta Edicin 2013: Corresponde a una

actualizacin de contenidos, incorporacin de
elementos de medicina basada en evidencia y de
materias no contenidas en la edicin anterior. El
trabajo en esta edicin cont con la colaboracin
de las alumnas: Catalina Bravo M. y Katherina
Linn V.
Quinta Edicin 2014: La quinta versin de este
manual corrigi por completo la seccin de
Obstetricia, eliminando repeticiones y mejorando
la concordancia entre captulos y su redaccin en
general. Esta versin posee solo mnimos
cambios en la seccin de Ginecologa. El Doctor
Jorge Neira y las Matronas Susana Godoy Hidalgo
y Mara Vernica Nuez rescribieron el captulo
sobre Mtodos Naturales.
Sexta Edicin 2015: se revis la redaccin de los captulos

de ginecologa y se agreg el captulo de respuesta sexual
normal y patolgica. Contiene solo mnimas modificaciones
en los captulos de Obstetricia.
Sptima Edicin 2016: el alumno Eduardo Pimentel G revis los captulos de ginecologa, con nfasis en los
captulos que haban sido mal evaluados por los alumnos del ao 2015.
636

Manual Obgyn 2016

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MANUAL

DRA. CONSTANZA RALPH T.

Colaboracin Alumno Eduardo Pimentel G.

Captulo 1. SEMIOLOGA OBSTTRICA ................................................................................................................ 4

Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Sptima Edicin. 2016.

Captulo 35. CICLO CONCEPCIONAL ............................................................................................................... 322

Manual de Obstetricia y Ginecologa.

Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Sptima Edicin. 2016.

a Obstetricia es aquella parte de la medicina que trata la gestacin, el parto y el

SEMIOLOGA OBSTTRICA EN EL INGRESO A CONTROL PRENATAL

Manual de Obstetricia y Ginecologa.

Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Sptima Edicin. 2016.

Antecedentes obsttricos (permite identificar factores de riesgo):

Historia detallada de abortos previos

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Examen Fsico en el primer control prenatal

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Diagnsticos de ingreso al control prenatal

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Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Sptima Edicin. 2016.

Anamnesis en los controles prenatales

Examen fsico en los controles prenatales

Manual de Obstetricia y Ginecologa.

Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Sptima Edicin. 2016.

Palpacin: en este perodo es posible palpar el tero,

Despus de las 20 semanas:

Manual de Obstetricia y Ginecologa.

Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Sptima Edicin. 2016.

A continuacin explicamos cmo se efecta cada una de las cuatro maniobras de

Cuarta maniobra de Leopold (Figura 9): detecta la

Manual de Obstetricia y Ginecologa.

Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Sptima Edicin. 2016.

Auscultacin de latidos cardacos fetales (LCF):

Medicin (mensura) de Altura uterina (AU)

Es la medicin en centmetros del

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