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Enfermedades endmicas
Articulo de revisin
Resumen
Abstract
INTRODUCCIN
El Dengue es el mayor problema de salud pblica
y la enfermedad viral transmitida por vectores ms
importante en trminos de morbilidad y mortalidad
en el mundo (1).
Ms de 100 millones de casos de Dengue y medio
milln de casos de Dengue hemorrgico son reportados anualmente a nivel mundial. Ms de 2.5 mil millones de personas estn en riesgo de infeccin y ms de
100 pases tienen transmisin endmica.
Las condiciones fsicas para el desarrollo del
Dengue son la latitud 35 N y 35 S, una temperatura
ambiente de 15 a 40 grados Celsius y una humedad
relativa alta o moderada. En nuestro pas prevalece
entre los meses de diciembre a mayo, cuando es el
periodo de reproduccin del mosquito vector: la hembra de Aedes aegypti.
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MATERIAL Y MTODOS
Durante el periodo enero-junio de 2009, 29 de los
110 pacientes con diagnstico de Dengue serolgicamente confirmado fueron internados en nuestro
Hospital, siendo 18 de sexo femenino (62.07%) y 11 de
sexo masculino (37.93%), con edades comprendidas
entre 16 y 72 aos (media 35.6). A todos ellos se les
realiz ecografa abdmino-plvica y de trax entre
los das 4 y 8 de iniciada la enfermedad, denominada
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RESULTADOS
Del total de pacientes (n=29), el estudio ecogrfico
fue normal en 18 (62%). Los restantes 11 sujetos presentaron alteraciones que incluyeron: engrosamiento difuso de la pared de la vescula biliar (n=7) (24%), con
lmina lquida pericolecstica en 2 casos (6.89%) (Fig 5);
lquido libre leve anecoico en cavidad abdominal (n=9)
(31%) (Fig 6); esplenomegalia homognea (130-150mm
longitud) (n=4) (13.79%) (Fig 7); hepatomegalia (n=5)
(17.24%); derrame pleural leve anecoico (n=2) (6.89%)
(Fig 8). Otros hallazgos fueron: colelitiasis (n=5), distensin vesicular (n=1), esteatosis heptica (n=2), y una
paciente que cursaba un embarazo de 9 semanas, por
medicin de longitud craneocaudal embrionaria, que
presentaba lquido en Douglas, el que remiti espontneamente en controles posteriores. En una paciente se
N = 29
Normal
18
62
Anormal
11
38
Ascitis
31
24
Hepatomegalia
17.24
Colelitiasis
17.24
Esplenomegalia
13.79
Derrame pleural
6.89
Liquido pericolecstico
6.89
Esteatosis heptica
6.89
Distensin vesicular
3.44
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Tabla 2: Frecuencia de hallazgos sonogrficos en pacientes con Dengue. Comparacin entre nuestros hallazgos y los de otras publicaciones.
N pacientes (%) con hallazgos sonogrficos
Estudio
N pacientes
Derrame pleural
Engrosamiento
pared vesicular
Ascitis
28
2 (7)
7 (24)
9 (31)
29
29 (100)
8 (28)
20 (69)
Nuestro estudio
Pramuljo & Harun
(12)
Amaral do Vabo et al
38
1 (2.6)
18 (47)
12 (31)
Setiawan et al
(14)
12
10 (83)
11 (92)
Setiawan et al
(10)
48
45 (94)
(9)
DISCUSIN
El principal factor fisiopatolgico del Dengue es
un importante aumento de la permeabilidad vascular,
lo que lleva a una prdida de plasma y albmina a
partir del espacio intravascular, determinando un
cuadro de poliserositis (9). Un precoz diagnstico y tratamiento con hidratacin con coloides puede prevenir
complicaciones como la hemorragia, la hipovolemia y
el shock. La ecografa es una herramienta diagnstica
muy til porque permite diferenciar los casos leves de
aquellos con riesgo de mala evolucin al reconocer
hallazgos que tienen una correlacin significativa con
la gravedad de esta enfermedad, como derrames en
cavidades, engrosamiento de la pared vesicular, hepato-esplenomegalia.
El engrosamiento difuso de la pared vesicular es
uno de los hallazgos ms comunes, pero inespecfico,
pues es identificable tambin en otras infecciones
virales, como la leptospirosis, y en patologas como
colecistitis, cirrosis e hipertensin portal, entre otras.
En un estudio sobre 96 nios, Setiawan y col. (10) utiliz como criterio de internacin, seguimiento y de
valor pronstico para el desarrollo de shock hipovolmico el espesor de la pared vesicular >5 mm, no asociado a otras causas que pudieran producirlo (hipertensin portal, por ejemplo).
El derrame asctico y pleural se relaciona con el
proceso fisiopatolgico de una poliserositis, existiendo correlacin con la gravedad de la enfermedad. La
ascitis se detecta en el examen fsico cuando supera
los 1000 cc de volumen, mientras que el ultrasonido
puede demostrar la existencia de escasas cantidades
de lquido peritoneal (aprox. 100 cc). Esto se observa
con ms frecuentemente en casos de mayor compromiso; Setiawan et al. (10) lo report en el 26% de casos
leves y en el 96% de casos graves de Dengue.
Pramuljo y Harun (11) observaron ascitis y derrame
pleural en 69% y 100% de los casos, respectivamente,
de Dengue severo hemorrgico. En nuestro estudio, 9
pacientes presentaron leve derrame asctico de aspecto anecognico, sin expresin en el examen fsico. La
presencia de lquido en espacio pararrenal y/o perirrenal es un signo de enfermedad severa (12) (Tabla II).
Numerosos autores encuentran que el derrame
pleural es un hallazgo poco frecuente en Dengue clsico, siendo en general bilateral o derecho. No hay
casos referidos de derrame pleural izquierdo. En
nuestro grupo, se reconocieron solo dos casos con
derrame pleural derecho (12). No se visualiz derrame
pericrdico, hallazgo mencionado por algunos autores (6, 10, 12).
En 5 casos de nuestra serie se observ hepatomegalia homognea, sin detectarse lesiones focales ni
hemorragia subcapsular. En un estudio realizado en
autopsias, Bhamarapravati y col. (13) encontraron en
58% de los casos la presencia de hepatomegalia con
hgado graso, reas de necrosis focal, hemorragias
intraparenquimatosas y subcapsulares. En la serie de
38 pacientes estudiados por Amaral do Vabo y col. (9)
se observ hepatomegalia en el 30% de los casos,
mientras que en nuestro grupo, en el 17%, con dos
pacientes con esteatosis.
El aumento de tamao del bazo fue descrito por
Premuljo y Thulkar (8). En la serie que presentamos se
detect en el 13.78% de los casos, alcanzando en todos
ellos registros de 130 -150 mm, con ecotextura uniforme. No se encontraron colecciones subcapsulares
esplnicas, las que se mencionan en la literatura (10-13).
En pacientes con Dengue severo, algunos autores
refieren aumento de tamao del pncreas por edema,
en asociacin con aumento de amilasa y lipasa srica.
Tampoco este fue un hallazgo encontrado en nuestros
pacientes (8, 9, 12, 14).
CONCLUSIN
La ecografa abdmino-plvica y de trax resulta
de gran utilidad para la deteccin de las complicaciones, que pueden no tener manifestacin clnica, en
todos los pacientes con sospecha o diagnstico confirmado serolgicamente de sndrome febril por
Dengue.
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