Alcntara

Nota
Prvia
et al.

Anastomose Esfago-Jejunal Ltero-Lateral

Rev. Col. Bras. Cir.

Rev. Col. Bras. Cir.

Vol. 30, N 1: 72 - 75, Jan. / Fev. 2003

ANASTOMOSE ESFAGO-JEJUNAL LTERO-LATERAL COM

GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE COMPLEMENTADA POR
SUTURA MANUAL
SIDE-TO-SIDE ESOPHAGO-JEJUNAL ANASTOMOSIS WITH LINEAR STAPLER
COMPLEMENTED BY MANUAL SUTURE
Paulo Srgio Martins Alcntara, ACBC-SP 1
Nelson Fontana Margarido, TCBC-SP 2
INTRODUO

margem esofgica. Caso seja necessrio, dever se

recorrer a cortes de congelao, para se ter essa
garantia e segurana.
Como pr-requisito, abre-se o hiato esofgico
em direo poro posterior do mediastino. O coto
esofgico ser individualizado e mobilizado numa
extenso de 4 a 5 centmetros. Essa mobilizao
dever ser ampliada, quando houver invaso da neoplasia no esfago.
A primeira ala jejunal, depois do ligamento
suspensor do duodeno (ngulo de Treitz),
preparada de maneira convencional para o Y de
Roux. Essa ala com sua bca distal fechada, por
dois planos de sutura, ser levada em direo cranial e em posio posterior ao coto esofgico, sendo
ento fixada com um ou dois pontos na parede posterior do esfago, 5 a 6 centmetros da margem livre
da bca esofgica.
A seguir, realiza-se abertura, de todas as
tnicas intestinais, na zona correspondente a
margem contra mesenterial, logo abaixo do nvel
da margem livre da bca esofgica. Esta abertura
dever ter extenso suficiente para a introduo,
em sentido cranial, do garfo simples do grampeador
linear cortante. O outro garfo do grampeador linear, dotado da alavanca de fechamento,
introduzido na luz esofgica e, aps justaposio e
articulao com o garfo colocado no delgado,
ento disparado (Figura-1).

Quando da realizao de gastrectomia total,

a maneira mais comum de reconstituio do trnsito
do sistema digestivo, atravs de anastomose esfagojejunal trmino-lateral, em Y de Roux 1. Pelo fato
da gastrectomia total ser indicada em pacientes graves,
essa anastomose crtica, e envolve elevados ndices
de morbimortalidade, associada a prvia condio
clnica 2. Qualquer que seja a tcnica adotada, manual
ou mecnica, essa anastomose apresenta elevados
ndices de complicaes: estenose ou fstula; alm
do grande tempo consumido em sua execuo,
associado a dificuldade e desconforto da realizao,
por ser em local profundo e de difcil acesso.
Esta nota prvia tem o objetivo de apresentar
variedade tcnica desta anastomose3, cujo mrito ser
a de sua fcil realizao, associada a mnima
possibilidade de estenose ou fstula, alm da maior
rapidez, segurana, perfeita visualizao e diminuio
do custo operacional.
TCNICA CIRRGICA

Uma vez realizados todos os procedimentos

cirrgicos padronizados numa gastrectomia total,
repara-se o futuro coto esofgico, antes da seco
do esfago com o estmago. de fundamental
importncia, a certeza da no invaso tumoral da

1.
2.

Mdico Cirurgio do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo, Mestre em Oncologia pela Faculdade de Medicina
da USP
Professor Livre Docente e Associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP

Recebido em 18/09/2002
Aceito para publicao em 10/12/2002
Trabalho realizado no Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo
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Anastomose Esfago-Jejunal Ltero-Lateral

Assim est concluda a anastomose esfago

jejunal ltero-lateral, com grampeador linear
cortante, e complementada com sutura manual em
dois planos. Na Figura-3, em A esto representados dois pontos laterais, aplicados da base das
duas linhas de grampeamento; em B, a
horizontalizao e adequao das margens abertas
do esfago e jejuno, quando os pontos so tracionados em sentidos laterais, bem como o incio da anastomose manual. Em C, a complementao da
anastomose manual. Em D, a viso espacial da
disposio da luz da anastomose: rea semicircular menor, delimitada pela sutura manual entre as
aberturas do esfago e jejuno (poro anterior);
rea triangular com base inferior e vrtice superior, delimitada pelas duas linhas de suturas
mecnicas (poro lateral); e rea semicircular
maior, delimitada por toda a integridade restante
da ala jejunal (poro posterior). A reconstruo
do trnsito digestivo ser completada com a correta
finalizao tcnica do Y de Roux.
COMENTRIOS
Figura 1 Representao esquemtica da justaposio do
esfago e da poro distal da primeira ala intestinal, e a
aplicao dos dois garfos do grampeador linear cortante, no
interior da luz de ambos os segmentos do sistema digestivo,
instantes antes de ser disparado.

Apesar da popularizao da anastomose

mecnica esfago-jejunal trmino-lateral, em

Retira-se o grampeador linear e est assim

completado o tempo da sutura mecnica da anastomose e que corresponde sua poro lateral. A
equipe cirrgica poder visualizar com absoluta
nitidez e facilidade esta parte da anastomose, que se
tornou lateral, sem realizar traes ou tores das
estruturas envolvidas (Figura-2). A anastomose
esfago-jejunal completada de maneira manual.
Com fios de poligalactina 910, de calibre 3-0,
realizada sutura contnua total invaginante entre as
margens livres do esfago e da ala jejunal.
Colocam-se pontos de reparos nas extremidades da
sutura mecnica, junto unio do esfago com o
jejuno, e que quando tracionados em sentidos laterais
transformam em linha nica e transversal as margens
livres das aberturas esofgica e jejunal, agora
justapostas, o que facilita a concluso da anastomose. Uma segunda sutura contnua, muscular e
sero-muscular, tambm com fio de poligalactina 910,
confeccionada com o objetivo de invaginar e
sustentar o plano manual total.

Figura 2 Representao esquemtica do segmento lateral da

anastomose esfago-jejunal, que corresponde a poro mecanicamente grampeada.
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Anastomose Esfago-Jejunal Ltero-Lateral

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d2
d3

d1
Figura 3 Representao esquemtica da anastomose esfago-jejunalltero lateral, realizada com grampeador linear cortante, e
complementada com sutura manual (campos A, B, C e D onde: d1 = segmento anterior, d2 = segmento lateral, d3 = segmento
posterior).

cular, representadas por fragilidade do esfago,

decorrente ou no da desvascularizao do
rgo, bem como da desproporo entre o calibre do
grampeador e do dimetro interno do tubo digestivo.

decorrncia da sua rapidez de execuo e da baixa

incidncia de fstulas, ainda persistem problemas
tcnicos e restries econmicas 4 . Podem
ocorrer dificuldades de utilizao do grampeador cir74

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Alcntara et al.

Descuido na insero de instrumental mais largo em

relao as estruturas, pode lacerar a serosa intestinal,
bem como esgarar o esfago 4,5.
Na variante tcnica ora apresentada, no
existem essas possibilidades, bem como
impedimento da ocorrncia de estenoses com
disfagia ou fstulas, que so complicaes acompanhadas de elevados ndices de morbimortalidade
5
. Essa proposta tcnica aumenta o dimetro da anastomose.

Anastomose Esfago-Jejunal Ltero-Lateral

As vantagens dessa variante tcnica so: viso

direta e completa da sutura sem traes ou tores das
estruturas; reduo completa da possibilidade de
estenose e conseqente disfagia, mnima incidncia de
fstulas; rapidez e conforto em sua execuo e reduo
do custo operacional, quando comparada a utilizao
do grampeador circular com o linear cortante. O
grampeador linear, desde que bem utilizado, pode ser
reutilizado com cargas adicionais, em at cinco vezes;
com reduo de 40% do custo em cada anastomose.

ABSTRACT
One of the most difficult procedures in digestive-tract surgery is esophago-jejunal anastomosis following
total gastrectomy. Cost/benefit analysis of this procedure justifies the use of mechanical staplers, in spite of
their high cost. A technical variant of the side-to-side esophago-jejunal anastomosis is presented, which
incorporates the use of a cutting linear stapler. Technical maneuvers are easy to perform, the cost of the
cutting linear stapler is smaller than the circular ones, the amplitude of the anastomosis is wider and the
likelihood of fistulae is smaller when compared to other techniques. The side-to-side esophago-jejunal
anastomosis with the cutting linear stapler is always complemented by a manual suture.
Key words: Gastrectomy; Esophago-jejunal anastomosis; Mechanic soture

REFERNCIAS
1.

2.

3.

Margarido NF, Tolosa EMC - Tcnica Cirrgica Prtica, So Paulo, Atheneu, 2001, 40, p.337-343:
Anastomoses mecnicas.
Chassin JL, Rifkind KM, Sussman B, Kassel B,
Fingaret A, Drager S, Chassin P - The stapled gastrointestinal tract anastomosis: Incidence of postoperative complications compared with the sutured
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Vogel SB - Gastric cancer. In: Bland KI,
Korakousis CP. Copeland III. E. Atlas of surgical
oncology. Philadelphia; W.B. Sunders Company;
1995, pp. 419-430.

4.

5.

Kataoka M, Masaoka A, Hayashi S, Honda H, Hotta

T, Niwa T, Honda K - Problems associated withthe
EEA stapling techique for esophagojejunostomy after
total gastrectomy. Ann Surg, 1989, 209: 99-104.
Chassin JL, Rifkind KM, Turner JW. Erros and pitfalls in stapling gastrointestinal tract anastomoses.
Surg Clin North Am, 1984, 64: 441-459.

Endereo para correspondncia:

Dr. Nelson Fontana Margarido
Rua Itapeva, 378/CJ.22 - B.Vista
01332-000 So Paulo SP

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