Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2. Fecha:
3. Establecimiento de Salud:
.//2016
6. Se le ha explicado o ledo los fines del estudio; y obtenido el consentimiento al entrevistado
1. S
2. No (Si la respuesta es NO Acepta, TERMINE la encuesta)
N DE ENCUESTA:
4. Cdigo SSSRO del
5. Red No:
Encuestador:
Nmero de Celular de algn miembro de la
Familia:
8.Edades
(Este ao
cuantos
aos
cumpli/ra)
9. Parentesco
1. Padre
2. Madre o
Cnyuge
3. Hijo/a mayor 5
aos
4. Hijo/a menor 5
aos
5. Hermanastro/a
6. Otro Familiar
( Colocar quien)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
25 .Donde se
lavan las manos
los miembros de
la familia?
1. Lavamanos del
Bao
2. Batea/Baador
3. Pila del Patio
4.Recipientes
caseros
5.NS/NR
LACTANCIA MATERNA
27. Todos sus
hijos/as recibieron
Leche Materna?
1. Si
2. No
3. No sabe/No
responde
34. Conoce o ha
35. Para qu sirve
36.Desde qu edad y
37. Cmo se
38. Alguna vez ha recibido Nutribebe
escuchado hablar del
el Nutribebe?
hasta qu edad se debe
prepara el
para su bebe o wawa en el Centro de
Nutribebe?
1. Para alimentarlo
dar el Nutribebe?
Nutribeb?
Salud u Hospital y cuantas le dieron?
1. Si
2. Para que no se
1. Papilla, con una
1) SI, 2 bolsas
1) Desde los 6 meses
2. No
desnutra
cucharada, mezclar
2) SI, una Bolsa
hasta los dos aos
3. No sabe/No responde
3. Para que crezca
con agua o leche
3) NO
2) No sabe
4. No sabe
materna, 2 veces
3) Otro Especificar
5. Otro/Especificar
todos los das.
2. No sabe
3. Otro /Especificar
39. Conoce o ha escuchado hablar del Alimento para Adulto Mayor CARMELO
40. Para qu sirve el Alimento para Adulto Mayor CARMELO?
1. Si
2. No
3. No sabe/No responde
1. Para Alimentarlo.
2. Para que no se Desnutra.
3. Para que no se enferme. 4. No sabe/No responde
ALIMENTACION COMPLEMENTARIA Y SEALES DE PELIGRO
41. Desde cundo se debe 42. Cundo al bebe (wawa)
43. Cmo se da cuenta de que al
44. Cuando el bebe (wawa) SE EST
dar al bebe (wawa), otras
EST ENFERMA, por ejemplo con bebe (wawa) est muy grave y que
RECUPERANDO de la diarrea o de otra
comidas, adems del
diarrea, fiebre o tos, cmo se le
necesita ir al centro de salud?
enfermedad, como se le debe
pecho?
debe alimentar?
alimentar?
1. Vomita todo
1. A partir de los 6 meses
1. Continuar dndole comida y/o
1 Darle ms comida de lo normal y/o
2. Tiene mucho sueo y no puede
de edad
pecho ms seguido
ms pecho de lo normal
despertarse
2. No sabe/No responde
2. No sabe/No responde
2. No sabe/No responde
3. No puede comer ni mamar
3. Otro / Especificar
3. Otro / Especificar
3. Otro / Especificar
4. Tiene ataques
5. No sabe
6. Otro / Especificar
ALIMENTOS FORTIFICADOS
45.Usted sabe que
alimentos estn
fortificados por Norma
Nacional?
1. Sal, harina y aceite
2. Solo conoce Un alimento
/ Especificar
3. No sabe / No responde
46.
Conoce
la Marca
de Sal que
consume?
1. Si
3. No
sabe/No
responde
46.a.
Solicitar la
bolsa de sal
que
consume y
Anotar la
Marca
48.Usted conoce
que marcas de sal
cumplen con la
normativa nacional?
1. Si
3. No sabe/No
responde
4. Otro/ Especificar
SECCION III: ENCUESTA SOLO PARA NIOS/AS MENORES DE 5 AOS EVALUACIN PRACTICA
SUBRAYAR O ENCERRAR CON UN CIRCULOS LAS
RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS
Nio/a 1.
49. F. de Nac//
50. Edad... meses
51. Peso. Kg
52. Talla.. cm
53. PC.. cm
54. PMB. Cm
54a. Fecha de toma de
Antropometria.//
1. Si
2. No
Nio/a 2.
49. F. de Nac//
50. Edad... meses
51. Peso. Kg
52. Talla.. cm
53. PC.. cm
54. PMB. Cm
54a. Fecha de toma de
Antropometria.//
1. Si
2. No
Nio/a 3.
49. F. de Nac//
50. Edad... meses
51. Peso. Kg
52. Talla.. cm
53. PC.. cm
54. PMB. Cm
54a. Fecha de toma de
Antropometria.//
1. Si
2. No
________ MESES
_________ MESES
_________ MESES
________ MESES
_________ MESES
_________ MESES
1. SI 60 Chispitas
2 No sabe
3 Otro; especificar
1. SI 2 veces al dia
2. Si, una Vez al Da
3. No
1. Si
2. No
1. SI 60 Chispitas
2 No sabe
3 Otro; especificar
1. SI 2 veces al dia
2. Si, una Vez al Da
3. No
1. Si
2. No
1. SI 60 Chispitas
2 No sabe
3 Otro; especificar
1. SI 2 veces al dia
2. Si, una Vez al Da
3. No
1. Si
2. No
1. Si
2. No
1. Si
2. No
1. Si
2. No
1. Si 2. No
1. Si 2. No
1. Si 2. No
1. 90 tabletas
2. 60 Tabletas.
3. 30 tabletas
4. Otros Especificar N
5. No recibi.
1. Una tableta despus del
almuerzo o cena con un vaso
de agua o jugo de fruta ctrica
durante 90 das.
2. No sabe
3.
Otros
Especificar.
1. 90 tabletas
2. 60 Tabletas.
3. 30 tabletas
4. Otros Especificar N
5. No recibi.
1. Una tableta despus del
almuerzo o cena con un
vaso de agua o jugo de fruta
ctrica durante 90 das.
2. No sabe
3.
Otros
Especificar.
1. 90 tabletas
2. 60 Tabletas.
3. 30 tabletas
4. Otros Especificar N
5. No recibi.
1. Una tableta despus del
almuerzo o cena con un vaso
de agua o jugo de fruta ctrica
durante 90 das.
2. No sabe
3.
Otros
Especificar.