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Neuropatas perifricas
Covadonga Reventn Alegrea, Jess Castillo Obesoa y Julio Pascual Gmeza,b
aCentro
bServicio
Puntos clave
Las neuropatas perifricas son una de las alteraciones
e designa como neuropata perifrica cualquier enfermedad del sistema nervioso perifrico (SNP), independientemente de la causa etiolgica que lo origine, su localizacin
o manifestaciones clnicas que la acompaen. La prevalencia
de este trastorno es del 3% de la poblacin, que puede llegar
al 54% en la poblacin anciana, y es una de las alteraciones
neurolgicas ms frecuentes en la poblacin general1,2. Su
gravedad vara desde las anormalidades sensoriales ligeras
y/o crnicas, que se encuentran en un elevado porcentaje de
diabticos, hasta trastornos motores fulminantes en cuanto a
intensidad y rapidez de instauracin, como el sndrome de
Guillain-Barr (SGB).
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Anatoma y fisiopatologa
de las neuropatas perifricas
El SNP es el nexo de unin entre el sistema nervioso central
(SNC), nuestro cuerpo y el medio ambiente. Su funcin, por
tanto, estar dirigida a detectar informacin tanto de nuestro
entorno como somtica general, transmitir rdenes motoras
a todo el sistema muscular esqueltico y permitir el adecuado funcionamiento del sistema nervioso autnomo (SNA),
responsable de recibir la informacin de vsceras y del medio interno para actuar sobre sus msculos, glndulas y vasos sanguneos. Est constituido por nervios formados por
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axones motores, sensitivos y autnomos, cuyo origen se encuentra en las motoneuronas de las astas anteriores de la mdula espinal, los ganglios de las races sensitivas posteriores
de la mdula espinal y los ganglios simpticos o ncleos parasimpticos, respectivamente. Las races anteriores y posteriores se unen en la salida del conducto vertebral para formar los nervios espinales mixtos. Una vez en el exterior del
canal espinal, estos nervios incorporan fibras del sistema autnomo y se agrupan formando plexos nerviosos (cervical,
braquial y lumbosacro) que se dirigen a inervar las partes
ms distales del cuerpo, donde vuelven a subdividirse en
nervios perifricos mixtos individuales.
Los nervios perifricos estn formados por fibras gruesas
(mielinizadas) y fibras finas (no mielinizadas). Son fibras
mielinizadas las fibras motoras y las que llevan la sensibilidad posicional, vibratoria y el tacto fino. Las fibras que recogen el dolor y la temperatura y las pertenecientes al SNA
son fibras finas, por tanto amielnicas. La funcin normal de
los nervios perifricos depende de la integridad del axn y
de la vaina de mielina, en las fibras que estn mielinizadas,
o del axn en las amielnicas. El tipo ms simple de lesin lo
constituye la seccin del axn, con la consecuente degeneracin distal a la lesin, y la prdida funcional de ste. Esta situacin se da habitualmente en las radiculopatas y mononeuropatas en relacin con traumatismo, compresin o isquemia local y, en general, es de evolucin rpida. En el
caso de las polineuropatas la enfermedad subyacente casi
siempre es secundaria a una degeneracin axonal distal de
lenta evolucin, asociada a alteraciones metablicas, txicas
o hereditarias. La desmielinizacin de un nervio perifrico
puede bloquear la conduccin, lo cual produce una deficiencia funcional idntica a la que se observa en una degeneracin axonal, si bien, a diferencia de sta, la reparacin por
remielinizacin, cuando se produce, suele ser ms rpida y
completa3,4.
Manifestaciones clnicas
Las enfermedades del SNP se definen por varios aspectos: el
sistema preferente que se lesiona (motor, sensitivo o autnomo), la topografa de la lesin y su distribucin espacial
(mononeuropata y mononeuritis mltiple o polineuropata),
la secuencia temporal en la que aparecen los sntomas (aguda, subaguda, crnica o recurrente) y el predominio de una
de las lesiones patolgicas elementales (degeneracin axonal, desmielinizacin segmentaria o lesin mixta)2. Para su
estudio, es fundamental la realizacin de una buena historia
clnica, una minuciosa exploracin fsica y neurolgica dirigida especialmente a la deteccin de alteraciones sensitivomotoras, complementada con un examen neurofisiolgico.
Todos los datos aportados por estas exploraciones nos permitirn realizar:
Polineuropatas
Se entiende por polineuropata la afeccin difusa, bilateral
y predominantemente distal del SNP, de manera que se lesionan de forma simtrica y prcticamente simultnea los
nervios de las 4 extremidades, aunque no es raro que en su
comienzo la polineuropata predomine en los miembros inferiores y slo afecte a los brazos en el curso de la evolucin6.
Manifestaciones clnicas
Los primeros sntomas suelen ser sensitivos y simtricos: disestesias en los pies que ascienden en la regin del calcetn y
distalmente en puntas de los dedos de las manos. Se acompaa de prdida de reflejos aquleos y, a medida que progresa el dficit sensitivo, desaparecer tambin el rotuliano.
Puede haber debilidad de la flexin dorsal de los dedos de
los pies. A veces el proceso se inicia con sntomas de debilidad en los pies sin sntomas sensitivos subjetivos. Los pacientes tienen dificultad para caminar sobre los talones durante la exploracin y para elevar la punta de los pies, por lo
que la deambulacin se realiza elevando exageradamente las
rodillas con un tipo de marcha denominada estepaje. A medida que progresa el cuadro, se hace ms evidente el pie
pndulo y esta alteracin en la marcha. En ocasiones, la
inestabilidad de la marcha puede ser desproporcionada respecto a la debilidad muscular debido al dficit propioceptivo, lo que condiciona la aparicin de una ataxia sensitiva.
El agravamiento de los sntomas es ms intenso en los
miembros inferiores que en los superiores y sigue una direcFMC. 2006;13(9):518-30
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Presentacin
Tetraparesia aguda
arreflxica, proximal
o distal, ms frecuente
parlisis ascendente
Sntomas asociados
Estudio neurofisiolgico
Procesos virales
(respiratorios o
gastrointestinales),
vacunaciones,
intervencin quirrgica
Disautnomos
(arritmias, hipotensin
ortoesttica, etc.)
Trastornos bulbares,
parlisis facial
Control esfinteriano
indemne
Desmielinizante
Difteria
Condiciones sociales
Neuropata de 10 das
Difteria faringoamigdalar
precarias, hacinamiento,
a 3 meses despus
membranosa previa
alcoholismo,
de la odinofagia
inmunizacin
Fundamentalmente motora
inapropiada, viajes a
de inicio proximal,
zonas de mayor
se extiende de forma
prevalencia
distal
Desmielinizante
Porfiria
Intoxicaciones
Exposicin a metales
Polineuritis motora aguda
Cefalea, alteracin
Primariamente axonales
pesados, insecticidas, etc. o crnica por una sola
de la memoria, confusin,
con desmielinizacin
Sntomas similares
ingesta relativamente
somnolencia, alteracin
secundaria
en familiares
intensa o por exposiciones del estado general,
o compaeros de trabajo
repetidas
caquexia
Dolores clicos abdominales,
ribete gingival, color
ceniciento de la piel
(plomo)
Estras transversales blancas
en uas (arsnico)
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Sntomas abdominales
Axonal
(estreimiento, nuseas,
vmitos), dolor abdominal
o lumbar
Disautnomos.
Neuropsiquitricos
(depresin, pesadillas,
insomnio, etc.)
lopata desmielinizante aguda. Las causas axonales de polineuropata aguda son muy infrecuentes4,6,7.
Sndrome de Guillain-Barr
Es una polirradiculoneuropata aguda o subaguda (puede
evolucionar hasta en 4 semanas), frecuentemente grave, de
origen autoinmunitario en el que la mielina es el elemento
diana. La mayora de los pacientes refiere un proceso infeccioso generalmente respiratorio o gastrointestinal los das
precedentes o el antecedente de vacunacin, picadura de insecto, ciruga o embarazo.
Dado que, como ya se ha comentado, las fibras revestidas
con mielina son esencialmente las motoras, el cuadro clnico
es esencialmente una tetraparesia aguda arreflxica (el patrn ms habitual es una parlisis ascendente) con escasas
alteraciones sensitivas. La evolucin es rpida y la debilidad
evoluciona en un lapso de pocos das hasta 4 semanas. Puede haber sntomas disautnomos (p. ej., arritmias) y, a menudo, se acompaa de parlisis facial bilateral e incluso de
la musculatura torcica, que pueden afectar a la permeabilidad de la va respiratoria (casi el 30% requiere ventilacin
asistida en algn momento). En el 90% de los pacientes el
acm sintomtico se alcanza entre la tercera y la cuarta se-
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Heces
Autosmica recesiva
ALA y COPRO
Normales o mnimamente
elevadas
Coproporfiria hereditaria
COPRO
Fotosensibilidad
Porifiria variegata
PROTO y COPRO
Fotosensibilidad
Es un trastorno infrecuente
Perjudiciales
Antibiticos
cido acetilsaliclico
Pirazolonas
Paracetamol
Sulfamidas
Codena
Eritromicina
Penicilina
Barbitricos
Aminoglucsidos
Fenitona
Estreptomicina
Carbamacepina
Bromuros
Benzodiacepinas
Propranolol
Sulpirida
Loracepam
Metoclopramida
Fenotiacinas
Antidepresivos
Glucocorticoides
Antihistamnicos
Insulina
Diurticos
Atropina
Baclofen
Griseofulvina
Anticonceptivos orales
Isoniacida
Metronidazol
Nitrofurantona
Agentes cardiovasculares
Amioradona
Hidralacina (sensitiva ms que motora)
Antirretrovirales (sensitiva ms que motora)
Anticonvulsionantes
Fenitona
Vitaminas
Piridoxina
Antineoplsicos
Cisplatino (sensitiva grave)
Suramina (motora ms que sensitiva)
Taxol (sensitiva ms que motora)
Agentes dermatolgicos
Dapsona (motora pura)
tacin previa adecuada basada en los datos clnicos, se puede caer en el error de un despilfarro de pruebas complementarias intiles o no solicitar la verdaderamente importante
para ese caso. Por ello, es muy importante proceder metdicamente y estrechar el abanico de posibilidades etiolgicas
de acuerdo con el patrn clnico y evolutivo en cada caso.
Sospechada entonces la posibilidad de neuropata por la
clnica y la exploracin, el estudio sistemtico debe incluir
un recuento hemtico completo con velocidad de sedimentacin globular, electroforesis de protena sricas, anlisis de
orina, radiografa de trax y determinacin de glucemia posprandial. La realizacin de otras pruebas deber basarse en
los resultados combinados obtenidos en la historia clnica, la
exploracin fsica y el examen electrodiagnstico3-7.
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Anamnesis y exploracin
Polineuropatas crnicas
axonales
Son las polineuropatas crnicas
ms frecuentes. Haremos un repaso
de las principales.
Neuropata diabtica
En pases de nuestro entorno socioeconmico, es la causa ms frecuente
de afeccin del SNP, junto con la
etiologa alcohlica, con una prevaAxonopata
Mielinopata
lencia del 33-66%13,14 en pacientes
diabticos atendidos en el medio
hospitalario. La falta de estudios de
Subagudas
Crnicas
Subagudas
Crnicas
base poblacional apropiados no nos
(semanas)
(meses)
(semanas)
(meses)
permite conocer cul es su verdadera
prevalencia en la poblacin general.
Txicas
Txicas
Txicas
Txicas
La diabetes, adems, puede provocar
Arcrilamida
Arcrilamida
Toxina diftrica
Disolventes
cualquier tipo de enfermedad del
Herbicidas
Herbicidas
Pesticidas
Pesticidas
Frmacos
Frmacos
nervio perifrico. La afeccin del
Disolventes
Disolventes
Aurotioglucosa
Amiodarona
SNA y el SNP es probablemente la
Plomo y talio
Plomo y talio
(antirreumtico)
Taxol
Suramina
complicacin ms comn de la diaFrmacos
Frmacos
(antineoplsico)
Neoplasias
betes. Responsable de una importanAmiodarona
Amiodarona
Taxol
Linfomas
Estatinas
Estatinas
(antineoplsico)
Carcinomas
te morbilidad (infecciones en las exFenilhidantona
Fenilhidantona
Mielodisplasias
tremidades inferiores, lceras no ciAntineoplsicos
Antineoplsicos
Neoplasias
Hidralacina
Hidralacina
Linfomas
Metablicas
catrizantes, amputaciones, etc.), la
Isoniacida
Isoniacida
Carcinomas
Diabetes mellitus
prevalencia de la neuropata vara
Mielodisplasias
Hipotiroidismo
Neoplasias
Neoplasias
con la gravedad y la duracin de la
Carcinomas
Carcinomas
Metablicas
Otras
hiperglucemia15. La neuropata diaMielodisplasias
Mielodisplasias
Diabetes mellitus
Hepatopata
Hipotiroidismo
crnica
btica tiene un amplio abanico de
Metablicas
Metablicas
presentaciones clnicas. En la tabla 5
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus
Uremia
Uremia
se incluyen las ms comunes15,16.
Porfiria
Porfiria
Nos vamos a centrar en la polineuroCirrosis biliar
Otras
primaria
pata y la neuropata perifrica, del
VIH
resto hablaremos ms adelante.
Enfermedad
Otras
de Lyme
VIH
La polineuropata diabtica
Dficit vitamnico
Enfermedad
(PND) es la forma ms comn de la
(B12)
de Lyme
Sepsis
Dficit vitamnico
neuropata en diabticos13,14. Su ini(B12)
cio suele ser insidioso y progresivo.
Sepsis
Hay distintos tipos de PND y la for> 5 aos de
ma ms frecuente es la mixta sensievolucin
Considerar causas
tivo-motora-autnoma. Los sntohereditarias
mas son ms comunes en los pies y
las extremidades inferiores, aunque
Figura 2. Algoritmo diagnstico de las polineuropatas crnicas. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
en algunos casos pueden afectarse
las manos. La clsica prdida de
sensibilidad en guante y calcetn
siempre mieloma osteosclertico o enfermedad de Wales caracterstica de este trastorno, as como el dolor y las padenstrm, o ms frecuentemente el diagnstico de gammarestesias. El dolor es de predominio nocturno y es habitual
pata monoclonal benigna.
que mejore al andar, al contrario que el dolor de origen isPor ltimo, el diagnstico de Charcot-Marie-Tooth se susqumico. En las formas predominantemente sensitivas, la
tentar en la historia familiar, junto con los signos tpicos de
sintomatologa variar en funcin del tipo de fibra que est
engrosamiento de los troncos nerviosos y pies cavos4,6,8,9,12.
ms afectada. Cuando las fibras de calibre grueso son las
Estudio neurofisiolgico
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ms daadas, el cuadro clnico se corresponde con la denominada forma seudotabtica, con prdida de sensibilidad
profunda, arreflexia y ataxia sensorial grave. Cuando las fibras ms afectadas son de pequeo calibre, se desarrolla la
forma hiperalgsica, caracterizada por parestesias y disestesias y dolor intenso, prdida de la sensibilidad superficial
termoalgsica, con relativa preservacin de la sensibilidad
profunda y los reflejos. Las formas motoras puras son excepcionales y obligan a descartar otras etiologas15-19.
En un paciente diabtico la falta de sntomas no indica la
ausencia de enfermedad, ya que hasta un 50% de los pacientes con polineuropata se encuentran asintomticos. Todos
los pacientes deberan ser anualmente evaluados para descartar la presencia de polineuropata. Muchos pacientes no
manifiestan sntomas pero, al preguntarles en la anamnesis,
admiten sentir acorchamiento o adormecimiento de sus pies,
o bien la exploracin fsica revelar hiporreflexia aqulea,
leve a moderada prdida de sensibilidad distal o lceras indoloras en los pies. En este sentido, es interesante conocer y
aplicar las recomendaciones que la ADA hace al respecto,
reflejadas en la tabla 6. La deteccin de la PND no tiene
trascendencia per se, ya que carece de un tratamiento especfico y eficaz para detener o enlentecer su evolucin. Sin embargo, el cribado anual se justifica por el gran aumento de
riesgo de lesiones en el pie que comporta la PND y la posibilidad de realizar actividades preventivas15-19.
No todos los pacientes con disfuncin del nervio perifrico por el hecho de ser diabticos tienen una neuropata producida por su enfermedad. Antes de llegar a este diagnstico
se deberan excluir otras causas, puesto que otras formas de
polineuropata, que incluyen la polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica, la polineuropata por dficit de
vitamina B12 e hipotiroidismo y la polineuropata urmica,
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Anualmente
Historia clnica completa, centrndose en los sntomas
de neuropata perifrica
Explorar la funcin sensorial en los pies y los reflejos aquleos*
En cada visita del paciente para el cuidado de su diabetes
Examinar los pies (presencia de lceras, deformaciones,
callosidades)
Examinar el calzado
Educar al paciente acerca del cuidado de sus pies y, si es
necesario, remitir al podlogo
*Usando uno o ms de los siguientes: diapasn, monofilamento de 10 g,
pinprick y temperatura.
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de pie o incluso sentado sin sujecin. Es un trastorno infrecuente. Se relaciona sobre todo con el cncer de pulmn,
principalmente con el tumor de clulas pequeas. Los sntomas neurolgicos pueden preceder a la identificacin del
cncer en un ao8.
Hipotensin ortosttica
Sntomas gastrointestinales
Gastroparesia: dolor abdominal, saciedad precoz, nuseas,
vmitos, eructos, malestar
Estreimiento
Diarrea a menudo nocturna alternando con estreimiento
Neuropatas hereditarias
Asimismo, hay formas de neuropata hereditaria tipo Charcot-Marie-Tooth, tambin de origen axonal. La clnica es
superponible a la de las formas desmielinizantes ya comentadas.
Sntomas genitourinarios
Cistopata: incapacidad para sentir llenado vesical y realizar
miccin completa, dilatacin vesical, incontinencia,
infecciones urinarias
Mononeuropatas
Sequedad vaginal
Alteraciones de la sudoracin
Intolerancia al calor
Piel seca
Prurito
Mononeuropatas perifricas
dominio distal. Los pacientes aquejan sntomas de predominio sensitivo en los pies y las pantorrillas, para ms tarde difundir las molestias a las manos. Si el cuadro avanza, aparecen trastornos motores con debilidad y atrofia muscular, sobre todo en los extensores de los pies y las manos. En una
proporcin elevada de casos el trastorno pasa desapercibido
en pacientes poco cuidadosos de s mismos, y se descubre en
la exploracin por una ligera atrofia y debilidad distal, la disminucin de reflejo osteotendinoso y trastornos en la sensibilidad. Puede haber alteraciones vegetativas cutneas y vasomotoras, con piel sudorosa, atrfica, brillante y con escaso
vello. La disautonoma asociada a los trastornos sensitivos y
al escaso cuidado de los pacientes puede llevar al desarrollo
de lceras neurotrficas que, sobreinfectadas, pueden llegar a
producir ostelisis, prdida de dedos y amputaciones16,20-22.
Neuropata urmica
Es indicacin de dilisis, y en pacientes que ya la reciben
convendra asegurarse de que la realizan correctamente. La
neuropata urmica es distal, simtrica y sensitivo-motora.
Los sntomas sensoriales tienden a preceder a los motores
que, cuando aparecen, indican una etapa muy avanzada de la
enfermedad en la que la recuperacin completa con dilisis
es improbable23.
Neuropata paraneoplsica
La neuropata paraneoplsica tpica es, en realidad, una neuronopata del ganglio dorsal de origen autoinmunitario. Cursa con ataxia grave, incapacidad para caminar, permanecer
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Causas ms frecuentes
Sntomas predominantes
Cubital
Radial
Compresiva (apoyo sobre muletas, Paresia de los msculos extensores Mano cada
superficie dura, etc.).
de los dedos y de la mano
Hipoestesia en zona descrita
Parlisis del sbado noche
Hipoestesia en el dorso de la mano
y la base del primer dedo
Femorocutneo
Obturador
Citico
Compresin en el msculo
piriforme
Compresiva en la cabeza
del peron
Tibial posterior
Fracturas o dislocaciones
Parestesias en la zona interna
Signo de Tinel en la zona posterior
(Si hay persistencia a pesar
y plantar del pie (ms por
del malolo interno
del tratamiento, descartar otras
la noche, al estar de pie o andar)Test de dorsiflexin-eversin
causas: artritis reumatoide,
forzada
tenosinovitis, etc.)
Oculomotor comn
Compresivas (aneurisma
de la cartida o comunicante
posterior, hernia transtentorial,
tumor)
Isqumicas (vasculitis, diabetes,
etc.)
Nervio pattico
Traumatismos craneales
Diplopa vertical
Lesiones isqumicas o idiopticas
Inclinacin-rotacin de la cabeza
con la mandbula hacia el lado
partico para compensar la
diplopa
Oculomotor externo
Hipertensin intracraneal,
tumores, aneurismas,
meningitis, trauma, esclerosis
mltiple, etc.
Estrabismo convergente
Rotacin de la cabeza hacia
el lado del msculo partico
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Exploracin
Diplopa horizontal
Ptosis palpebral
Estrabismo divergente
Midriasis arreactiva slo
en lesiones compresivas
del nervio
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ms distal (sndrome interseo posterior o sndrome del tnel radial). Las causas ms comunes de lesin son el trauma directo, la presin prolongada sobre el nervio o la compresin por inflamacin/lesin de estructuras cercanas. Clnicamente, se manifiesta por sntomas sensitivos, como
hipoestesias y/o parestesias y dolor localizados en la superficie dorsal de la mano, fundamentalmente en los dedos 2.o
y 3.o, y el antebrazo. Los sntomas motores se caracterizan
por la dificultad para la extensin del codo y la mueca, y
la supinacin del antebrazo. Si la compresin es ms distal,
no se suele afectar la extensin de la mueca, pero s puede
observarse debilidad de la extensin de los dedos asociados a una molestia vaga en el antebrazo, por lo que es necesario realizar su diagnstico diferencial con una epicondilitis3,4,6.
Mononeuropata del nervio citico poplteo externo
El nervio citico poplteo externo discurre por la cara posterior de la rodilla, muy cercano a la cabeza del peron, por lo
que su compresin es muy frecuente, fundamentalmente al
cruzar las piernas, sobre todo en personas delgadas. Su funcin motora ms importante consiste en la dorsiflexin del tobillo, por lo que su dficit funcional provoca una cada de ste
con la caracterstica marcha en estepaje. Ocasionalmente
puede provocar parestesias en el pie, y raramente dolor3,4,6.
Mononeuropata del nervio facial/parlisis facial
Es un cuadro frecuente. Los hallazgos ms comunes y las
maniobras exploratorias que nos permiten el diagnstico
aparecen en la tabla 9. En una aproximacin inicial, lo ms
importante es descartar una parlisis central. La parlisis
facial central, a diferencia de la perifrica, afecta nicamente al orbicular de la boca pero no al orbicular del prpado (el paciente puede cerrar el ojo normalmente). Una
exploracin neurolgica completa que muestre alguna focalidad, va tambin a favor del diagnstico de parlisis facial central.
Una vez establecido el diagnstico de parlisis facial perifrica, hay que buscar las causa dentro de un gran nmero
de posibilidades, la mayor parte de las cuales se puede excluir con una historia clnica y una exploracin sencilla. La
exploracin del meato externo y la membrana timpnica para descartar un otitis media aguda, colesteatoma o herpes
zster en caso de vesculas tpicas en conducto auditivo externo y superficie del pabelln auricular acompaado de hipoestesia en la zona (hay que comprobar tambin si hay vesculas en el pilar posterior de la faringe). Otra posible etiologa son las masas tumorales o inflamatorias (sarcoidosis) a
la altura de la partida. La afeccin conjunta con el VI o el
VIII par nos orienta a una alteracin en la protuberancia o
en el ngulo pontocerebeloso, respectivamente, as como un
inicio lento y prolongado, ausencia de recuperacin o episodios recurrentes de parlisis facial. Pero sin duda la causa
Maniobras exploratorias
Elevar la ceja, arrugar la frente,
fruncir el ceo
Test de Schimer
Mononeuropata mltiple
Se entiende por multineuritis o mononeuropata mltiple la
afeccin simultnea y, ms a menudo, sucesiva de los troncos nerviosos perifricos, lo que da lugar a un cuadro clnico
con manifestaciones claramente parcheadas o asimtricas.
La misma asimetra se puede demostrar mediante la exploracin electrofisiolgica. El aspecto del cuadro clnico de una
multineuritis es muy evocador del diagnstico en las fases
iniciales, por la afeccin saltatoria y sucesiva de varios troncos nerviosos. Sin embargo, el sndrome puede parecer simtrico y difuso, tanto clnica como elctricamente, si la
evolucin es muy prolongada. El inters en identificar que
se trata de una multineuritis estriba en que las posibilidades
etiolgicas son relativamente restringidas, frente al espectro
mayor de las polineuropatas, y en que la indicacin de una
biopsia neuromuscular es ms clara y de mayor beneficio
diagnstico. Su presencia obliga a descartar diversas entidades, entre otras y en orden de frecuencia en nuestro medio,
las siguientes: diabetes, vasculitis (por panarteritis nodosa,
artritis reumatoide, crioglobulinemia, granulomatosis de
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Raz afectada
Alteraciones sensitivas
(dolor, parestesias)
ROT afectados
C5
Deltoides
C6
C7
Dedo medio
Tricipital
C8
D1
Intrnsecos de la mano
Raz L3
Cudriceps
Rotuliano
Raz L4
Rotuliano
Raz L5
Raz S1
Gemelos
Extensor corto de los dedos
Glteo mayor
Aquleo
Radiculopatas y plexopatas
Radiculopatas
En las radiculopatas, la manifestacin clnica ms importante, aunque no nica, es la alteracin sensitiva, en especial
la sensibilidad dolorosa, con dolor que sigue el trayecto dermatmico correspondiente a la raz afectada. En ellas, la
atrofia muscular suele ser poco importante, no hay disfuncin vegetativa, y se produce una afeccin ms precoz y grave del msculo centinela diferente para cada raz. La sintomatologa clnica depende de la raz afectada y puede ayudarnos a identificarla3,4,6,16 (tabla 10).
Las radiculopatas ms prevalentes en nuestro entorno son
las que afectan a las races nerviosas L5 y S1, secundarias a
una discopata lumbar en su mayor parte, que describiremos
brevemente.
Radiculopata L5
Se caracteriza por presentar dolor de carcter neuroptico en
la regin lumbar, gltea, la cara posteroexterna del muslo
y la anteroexterna de la pierna. Puede asociarse hipoestesia
en la cara anteroexterna de la pierna y la cara dorsomedial
del pie y el primer dedo. No se produce ninguna afeccin de
los reflejos patelar y aquleo3,4,6,31.
Radiculopata S1
El dolor se localiza tambin en la regin lumbar y gltea pero su distribucin en el muslo y la pierna se realiza en su ca528
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Plexopatas braquiales
Los sntomas que nos pueden hacer sospechar que se ha producido una lesin del plexo braquial varan segn si la afeccin es de la parte superior o inferior del plexo. As, cuando
se afectan las partes superiores del plexo braquial, que se originan hasta la raz C6, el paciente presenta debilidad y atrofia
de la cintura escapular y de los msculos del hombro, el brazo y el diafragma. El diagnstico diferencial se establece en
este caso con la radiculopata C5-C6, secundaria a espondilosis o hernia discal. Mientras que si la lesin es de la parte inferior del plexo, que se origina a partir de C7 y la primera
dorsal, produce debilidad, atrofia y dficit sensitivo focal en
el antebrazo y la mano. Debe distinguirse de la lesin combinada de los nervios medianos (en el tnel del carpo) y cubital
(en el codo o la mueca) y de la afeccin de las races o segmentos medulares C8 y T14,31-33. Las causas ms habituales
de lesin del plexo braquial aparecen en la tabla 11.
La plexitis braquial inflamatoria autoinmunitaria o amiotrofia neurlgica es una causa frecuente de plexopata superior. El curso clnico es bastante tpico con dolor intenso en
el hombro y el brazo, que empeora con los movimientos
del brazo, pero no con las maniobras de Valsalva o movimientos del cuello. Al mejorar el dolor, los pacientes notan
una importante debilidad y atrofia de los msculos del
hombro y proximales del brazo. Esto es importante en el
diagnstico diferencial con los sndromes radiculares, en
los que la paresia y amiotrofia no suelen ser tan intensas. El
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Amiotrofia diabtica
Traumatismo
Cada sobre el hombro (ms frecuente en el PS)
Maniobras de reduccin de luxacin de hombro (ms frecuente
en el PS)
Intervenciones quirrgicas de cuello
Maniobra de hiperabduccin y elevacin (ms frecuente
en el PI)
Radioterapia
Traumatismos de la pelvis superior o inferior
Abscesos o hematomas (por anticoagulantes o hemofilia)
del mculo psoas
Idioptica
diagnstico se confirma con un estudio mediante electromiograma y estudio neurofisiolgico (ENF). El pronstico
es bueno en general. El tratamiento inicial consiste en la inmovilizacin en aproximacin del hombro y flexin del codo, toma de analgsicos y rehabilitacin. No hay datos concluyentes sobre si los esteroides o las inmunoglobulinas
son eficaces en este cuadro clnico.
Los tumores del vrtice pulmonar (tumor de Pancoast)
pueden presentarse por un cuadro clnico neurolgico, y
afectan sobre todo a la porcin inferior del plexo. En todo
paciente con cncer, sobre todo de mama y pulmn, e historia de radiacin en el cuello puede ser difcil la diferenciacin entre infiltracin metastsica y fibrosis por radiacin
del plexo. La presencia, desde el comienzo, de intensa braquialgia, debilidad en la mano y sndrome de Horner permiten sospechar una plexopata metastsica; sin embargo, la
debilidad de la musculatura del hombro y del brazo sin dolor
y con progresivo linfedema son ms sugestivos de plexopata por radiacin, sobre todo durante el primer ao. Para el
diagnstico definitivo es til la tomografa computarizada3,4,6,32,33.
Enfermedades del plexo lumbosacro
Las plexopatas lumbosacras son menos frecuentes. En la
tabla 12 se detallan las causas ms habituales. Asimismo,
si el paciente presenta dolor, debilidad y amiotrofia del
muslo, pensaremos en una afeccin de la parte superior del
plexo lumbosacro. sta puede confundirse con la lesin de
los nervios femoral y obturador o con la afeccin de las races L1-L4. Si hay dolor, debilidad y amiotrofia de la pierna y el pie, es posible que se trate de una plexopata lumbosacra inferior, una lesin del citico o la afeccin de las
races L5-S3.
Un ejemplo de la plexopata lumbosacra superior es la
amiotrofia diabtica. Se caracteriza por una debilidad unilateral de la musculatura del muslo (cudriceps), un dolor insoportable, fundamentalmente en la cara anterior del muslo
y de predominio nocturno, y una abolicin del reflejo rotuliano. Curiosamente, los pacientes que presentan esta complicacin son diabticos tipo 2 no complicados3,4,6,31,32.
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