Cir pediatr 19/3

28/9/06

10:30

Pgina 136

ARTICULO ORIGINAL

Cir Pediatr 2006; 19: 136-139

Protocolo de tratamiento de heridas

por extravasacin*
A.M. Andrs, L. Burgos, J.C. Lpez Gutirrez, J.L. Encinas, M. Daz, S. Rivas, Z. Ros
Departamento de Ciruga Peditrica. Hospital Universitario La Paz, Madrid.

RESUMEN: Introduccin. La morbilidad de las heridas por extravasacin est lejos de ser considerada adecuadamente en nuestro medio. El
aumento de la supervivencia en grandes prematuros y en enfermos
oncolgicos graves ha conllevado tambin el incremento en la tasa
de esta complicacin. En la mayora de hospitales de nuestro entorno
no hay un protocolo quirrgico agresivo para minimizar las consecuencias de la extravasacin. Revisamos nuestra experiencia en el tratamiento de estas heridas mediante inyeccin y lavado subcutneo
(Gault, 1993) y cobertura con dermis artificial en casos de necrosis irreversible.
Pacientes y mtodos. Entre los aos 1998 y 2004, quince pacientes con
una edad mediana de 3 aos (rango 3 meses-12 aos) fueron tratados
por heridas secundarias a extravasacin. Cinco de estos pacientes eran
oncolgicos. El material extravasado fue: en 7 nutricin parenteral, en
4 gluconato clcico y en 4 doxorrubicina. En 10 casos (66%) tratados
precozmente se realiz inyeccin y lavado subcutneo sin prdida cutnea en 7 (prdida leve en 3). En el resto de pacientes se realiz desbridamiento del tejido inviable y cobertura con dermis artificial; se realiz un autoinjerto con piel parcial sobre la dermis artificial tras un perodo de entre 2 y 3 semanas. En todos ellos los resultados funcionales
y estticos fueron satisfactorios.
Conclusiones. Las heridas por extravasacin deben ser valoradas por
el cirujano y tratadas precozmente mediante inyeccin y lavado subcutneo. En casos graves y con necrosis de todo el espesor cutneo,
la dermis artificial proporciona resultados estticos y funcionales satisfactorios, similares a coberturas ms complejas (colgajos libres), no
indicadas en prematuros o pacientes oncolgicos crticos.
PALABRAS CLAVE: Extravasacin; Necrosis; Dermis artificial.

TREATMENT PROTOCOL FOR EXTRAVASATION LESSIONS

ABSTRACT: Introduction. Morbidity of tissue extravasations is far of
being properly considered in our hospitals. The increased survival rate
in very low prematures and severe oncological patients has also produCorrespondencia: Dra Ane Miren Andrs Moreno. Departamento de Ciruga
Peditrica. Hospital Infantil La Paz. Paseo de la Castellana 261, 28046 Madrid.
Email: aneandresmo@hotmail.com.
*Trabajo presentado en el XLIV Congreso de la Sociedad Espaola de Ciruga Peditrica. Madeira, Mayo 2005.
Recibido: Mayo 2005

136

A.M. Andrs y cols.

Aceptado: Enero 2006

ced an increase in the incidence of this complication, that in the most of

the cases are not agressively treated in order to minimize the extravasation consequences. We have reviewed our experience in the treatment of
these lessions using either injection and saline flushing of the subcutaneous (Gault tissue protocol, 1993) or coverage with artificial dermis in
cases with irreversible necrosis.
Patients and methods. Between 1998 and 2004, 15 patients with a median
age of 3 years (range 3 months-12 years) were treated because of extravasation injuries. The extravasated solutions were: parenteral nutrition (7),
calcium salts (4) and doxorrubicine (4). Ten patients (66%) were treated
inmediately according to the Gault protocol. Seven out of the 10 did not
suffer any cutaneous loss, and the remaining 3 had only minimal lessions.
Debridement of inviable tissue and coverage with articial dermis after
2 or 3 weeks was made in 5 patients (33%). All of them obtained functional and esthetic satisfactory outcomes.
Conclusions. Extravasation injuries must be early evaluated by the surgeon and treated inmediately using saline instilation and subcutaneous
flushing. In severe cases with total skin necrosis, artificial dermis proporcionates good esthetic and functional results, similar to other complicated techniques, which are nor indicated in prematures or critical oncological patients.
KEY WORDS: Extravasation; Necrosis; Artificial dermis.

INTRODUCCIN
La extravasacin de sustancias inyectadas de forma intravenosa es un problema habitual, especialmente en las Unidades de Cuidados Intensivos. Puede ocasionar lesiones cutneas, subcutneas e incluso afectar a estructuras ms profundas, como msculos, nervios y tendones, llegando a producir un dao mayor a veces que la propia enfermedad que
se est tratando, prolongando la hospitalizacin y dejando
secuelas a largo plazo. Desde que Gault en 1993(1) describe
un nuevo protocolo de tratamiento para las heridas por extravasacin, se ha ido tomando ms conciencia de este problema y se han buscado nuevas formas de mejorar la evolucin
de estas lesiones. El tratamiento habitual, una vez establecida la necrosis cutnea, vena siendo el desbridamiento y la
cobertura con autoinjertos o colgajos. Los primeros dan lugar
CIRUGIA PEDIATRICA

Cir pediatr 19/3

28/9/06

10:30

Pgina 137

Figura 1. Dibujo del protocolo de Gault.

a un resultado esttico y funcional pobre, ya que la zona ms

frecuentemente afectada es el aparato extensor de la mano.
Los segundos son difciles de llevar a cabo en prematuros o
pacientes oncolgicos crticos con coagulopata severa. La
aplicacin de la dermis artificial utilizada en ms de 100
pacientes en nuestra unidad para el tratamiento de las prdidas cutneas severas(2), ha mejorado considerablemente estos
resultados estticos, evitando someter al paciente, que con
frecuencia se encuentra en una situacin grave e inestable,
a una intervencin quirrgica con mayores posibilidades de
fracaso. Revisamos en este trabajo nuestra experiencia en el
tratamiento de estas heridas, mediante la inyeccin y lavado subcutneo en los casos precoces (Gault) y la cobertura
con dermis artificial en casos de necrosis irreversible.

PACIENTES, MATERIALES Y MTODOS

Pacientes. Revisamos los pacientes tratados quirrgicamente por extravasacin de sustancias entre 1998 y 2004.
Fueron 15 pacientes, con una edad media de 3 aos. Siete
eran recin nacidos, con pesos entre 1.500 y 3.500 g, 5 en
postoperatorio de ciruga extracorprea, 1 enterocolitis necrotizante y otro enfermedad de membrana hialina. Del resto,
5 eran oncolgicos (2 linfomas Hodgkin, 1 leucemia linfoblstica aguda, 1 tumor cerebral y un sarcoma de Ewing), los
otros 3 pacientes fueron 1 traumatismo craneoenceflico grave, 1 postoperatorio de ciruga extracorprea y 1 trasplantado heptico. Las sustancias extravasadas fueron: nutricin
parenteral en 7, gluconato clcico en 4 y doxorrubicina en 4.
En todos los pacientes la localizacin fue en el dorso de la
mano y del pie, salvo en un recin nacido, que fue en la frenVOL. 19, N 3, 2006

te. En todos los casos, se afect una superficie corporal menor

del 1%, excepto uno en el que la extensin llegaba a cubrir
el tercio distal del antebrazo (2%).
Materiales y mtodos. En aquellos casos de extravasacin de menos de 24 horas de evolucin, se realiz protocolo descrito por Gault, consistente en el lavado y aspirado con
suero salino con el fin de evacuar el material extravasado preservando la piel no necrosada. Para la succin se realiz una
pequea incisin prxima a la zona afectada, procediendo a
aspirar a travs de sta el material extravasado y la grasa subcutnea, usando una cnula de punta roma con orificios laterales. Para la instilacin de salino (500 cc), se realizaron 4
microincisiones en la periferia del rea afectada que permitieron el lavado por arrastre a travs de cada una de ellas (Fig.
1). Todos los casos se realizaron en condiciones de asepsia y
se instaur antibioterapia profilctica.
En 2 pacientes se infiltr hialuronidasa antes del suero
salino, permitiendo as hidrolizar el cido hialurnico de
los tejidos conectivos y disminuir la viscosidad de la matriz,
aumentando su permeabilidad para inyectar fluidos.
Dermis artificial. En 5 pacientes, donde la necrosis ya
estaba instaurada sin haberse lavado y aspirado el agente extravasado, se procedi a la cobertura con dermis artificial. sta
acta como sustituto de la piel, y est formada por dos membranas: una interna, compuesta por una malla fibrilar tridimensional porosa de colgeno de tendn bovino junto a condroitn-6-sulfato, y otra externa, que es una fina lmina de
silicona(2). Tras desbridar la escara o tejido necrtico y realizar hemostasia, se lleg en todos los casos a un lecho sano,
con exposicin del peritenon en la mayora de ellos, colocando la lmina adaptada a la piel mediante puntos o grapas.
Tras 2 o 3 semanas se sustituy la capa de silicona por un
autoinjerto de piel parcial (Fig. 2).

RESULTADOS
Diez pacientes (66%) pudieron tratarse de forma precoz,
mediante inyeccin y lavado subcutneo con suero salino
(segn protocolo de Gault) aadiendo hialuronidasa en 2 casos.
De esta forma se evit la aparicin de necrosis cutnea en 7
de ellos (70%), evolucionando favorablemente hasta estar
asintomticos y sin secuelas.
En el resto de pacientes (los 5 que se trataron de forma
tarda y un caso en el que la inyeccin de salino no evit la
aparicin de necrosis), se procedi a la cobertura con dermis
artificial, de forma precoz, tras extirpar el tejido inviable. Realizamos en todos ellos un autoinjerto con piel parcial sobre
la dermis artificial tras un perodo de 2 a 3 semanas. Los resultados estticos y funcionales fueron muy buenos. No han precisado ms reintervenciones en ningn caso, ni se han producido secuelas a largo plazo, como retracciones o defectos
estticos importantes. En ningn caso se lleg a la amputacin de dedos por isquemia secundaria a la extravasacin.
Protocolo de tratamiento de heridas por extravasacin

137

Cir pediatr 19/3

28/9/06

10:30

Pgina 138

DISCUSIN
A la hora de abordar el tratamiento de este tipo de heridas es importante conocer el mecanismo de lesin tisular, la
cantidad de sustancia extravasada y las caractersticas de la
misma, pues estos factores determinarn la opcin teraputica adecuada, la rapidez de actuacin y el pronstico de estas
heridas.
Cmo se produce el dao tisular? En parte se debe al
efecto txico directo de la sustancia, como es el caso de la
doxorubicina, sustancia lipoflica que se fija fcilmente al
tejido subcutneo pudiendo incorporarse al ncleo de las clulas e ir destruyendo el tejido gradualmente hasta llegar a la
ulceracin.
Otras lesiones se deben al colapso vascular provocado
por el aumento de presin o a la vasoconstriccin secundaria
a la flebitis que provocan sustancias como la adrenalina y
otros vasoconstrictores. La extravasacin de soluciones hipertnicas o cidas usadas para la NP puede producir necrosis y
contracturas, especialmente en el prematuro, ya que se producen cambios osmticos entre el espacio intra y extracelular, modificaciones del pH e incluso vasoespasmo. El calcio
y las soluciones de potasio son ligeramente cidos, hipertnicos y capaces de hacer precipitar protenas, provocando
la muerte celular. Por todo ello es importante retirar rpidamente estas sustancias(1).
Cundo sospechar que ha habido extravasacin? Es fcil
si el paciente se queja de dolor a nivel de la va, aunque esto
no es posible en el caso de los recin nacidos y de pacientes
muy crticos, mayoritarios en nuestra serie; por eso hay que
prestar especial atencin a la induracin, eritema, cambios en
la coloracin, cuando no refluye la va o cuando aumenta la
resistencia a la administracin.
Cundo hay que tratar dichas heridas? Cuando se produce la extravasacin, no hay forma de saber en qu casos se
producir dao importante y en cunto tiempo. El intervalo
de necrosis (tiempo transcurrido entre la extravasacin y el
dao tisular irreversible), en el cual una intervencin quirrgica precoz puede prevenir la necrosis, es variable (4-6 horas
en el caso de los vasoconstrictores).
Millan propone un estadiaje de las heridas por extravasacin, con 4 grupos clnicos (Tabla I), los estadios I y II deberan tratarse de forma conservadora y el III y IV, quirrgicamente(3).
Cmo tratarlas? El protocolo de Gault resulta muy eficaz si se lleva a cabo en las primeras 24 horas, antes de que
se produzca la necrosis cutnea, justo cuando la piel est roja,
dolorosa, slo aqu se puede conseguir que la extravasacin
resulte inocua y la piel se recupere rpidamente. La dermis
artificial en el resto de casos con necrosis parece una alternativa realista, tcnicamente sencilla y con unos resultados
estticos y funcionales muy buenos. El inconveniente de esta
tcnica sera la necesidad de dos intervenciones quirrgicas, aunque evidentemente la cobertura cutnea con autoin138

A.M. Andrs y cols.

C
Figura 2. Necrosis por extravasacin en dorso de mano, colocacin de
dermis artificial y autoinjerto cutneo.

Tabla I

Estadios de Millan para tratamiento de extravasacin intravenosa de sustancias

I. Infiltracin dolorosa, sin eritema

II. Herida eritematosa, con induracin leve, pero buen pulso
III. Marcada induracin y eritema, piel fra, blanquecina, aunque
buen pulso
IV. No hay pulso o est disminuido, o necrosis

jertos ser mucho ms exitosa si se ha formado una neodermis previamente y, adems, el paciente ha salido de una situacin hemodinmica inestable.
Adems, se han visto eficaces hasta el momento tres antdotos para las sustancias extravasadas y que se pueden incorporar al tratamiento: la hialuronidasa puede prevenir la necrosis en los casos de NP o de los alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina), y combinada con pequeas cantidades
de salino permite dispersar y diluir el material extravasado.
CIRUGIA PEDIATRICA

Cir pediatr 19/3

28/9/06

10:30

Pgina 139

La fentolamina y el gliceryl trinitrato actan contra los vasoconstrictores (en las primeras 12 horas) evitando la necrosis
por isquemia(4).
La hipotermia local se ha utilizado para prevenir la alopecia cuando se dan dosis teraputicas de doxorrubicina y parece que tambin puede ser til en la extravasacin de la misma(1).
Cmo prevenirlas? Es recomendable provocar una vasodilatacin antes y despus de la puncin, mediante gasas
calientes y pasta de glyceril trinitrato. Una va ocluida nos
debe hacer sospechar y ante la mnima duda conviene suspender la perfusin de la sustancia. Pese a todos los cuidados, algunos pacientes desarrollarn este tipo de complicaciones de forma inevitable.
As, y para finalizar, reincidimos en los buenos resultados que tienen las heridas por extravasacin cuando no se ha
instaurado la necrosis si se acta sobre ellas mediante el aspirado y lavado con suero salino de una forma precoz, poco

VOL. 19, N 3, 2006

agresiva y tcnicamente sencilla, y somos optimistas con los

buenos resultados que ofrece tambin la cobertura del defecto cutneo una vez desbridada la necrosis, con dermis artificial, mtodo innovador, fcilmente aplicable y con evidentes
mejores resultados que los injertos cutneos colocados directamente sobre el tejido necrtico.

BIBLIOGRAFA
1. Gault DT. Extravasation injuries. Br J Plast Surg 1993;46(2):91-6.
2. Martinez L, Ros Z, Lpez Gutierrez JC, Daz M, Quezada B, Perdiguero M, et al. Integra Artificial dermis in pediatric reconstructive surgery. Cir Pediatr 2002;15(3):97-100.
3. Casanova D, Bardot J, Magalon G. Emergency treatment of accidental infusion leakage in the newborn: report of 14 cases. Br J
Plast Surg 2001;54(5):396-9.
4. Davies J, Gault D, Buchdahl R. Preventing the scars of neonatal intensive care. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 1994;70(1): F50-1.

Protocolo de tratamiento de heridas por extravasacin

139