LAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

La elaboracin del plan de cuidados se engloba en un proceso de mejora de la calidad asistencial de enfermera en UCIP. Ha permitido el
mejor conocimiento de la patologa y cuidados que precisan los pacientes, as como la unificacin de criterios de actuacin y la
posibilidad de poder evaluar el cumplimiento y utilizacin del plan de cuidados.

1) DIAGNOSTICO: Alto riesgo de aspiracin

INTERVENCIONES: Prevencin para evitar las aspiraciones

ACTIVIDADES:

-Vigilar nivel de conciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva

-Control estado pulmonar
-Mantener libre la va area
-Colocar en posicin fowler
30-45
-Mantener el equipo de aspiraciones disponible
-Alimentacion en pequeas cantidades
-Colocar SNG si precisa

INTERVENCIONES: Vigilancia de los signos vitales

ACTIVIDADES:

-Vigilar los parmetros fisiolgicos (signos vitales, nivel de electrolitos)

-Controlar la TA, pulso, T y estado respiratorio
-Observar y registrar cualquier cambio
-Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de lquidos (edema, pliegue cutneo)
-Sondaje vesical y sueroterapia si precisa
-Control de balance hdrico

INTERVENCIONES: Control y seguimiento respiratorio y neurolgico

ACTIVIDADES:

-Anotar movimiento torcico, mirando simetra, utilizacin de msculos accesorios y retracciones y de los msculos intercostales y
supraclavicular
-Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente
-Anotar la aparicin, caractersticas y duracin de la tos
-Vigilar las secreciones del paciente
-Observar si hay taquipnea, apnea (disnea)
-Observar la respuesta a estmulos (neurolgico)
-Comprobar efecto tusgeno y nauseas

INTERVENCIONES: Alimentacin por sonda enteral

ACTIVIDADES

-Comprobar la ingesta y eliminacin de lquidos

-Controlar los vmitos
-Adecuar la alimentacin a la dificultad respiratoria y tolerancia, control durante la toma
-En patologia grave o moderada contraindicada la alimentacin por boca
-Alimentacin enteral por sonda a dbito comprobando la existencia de retenciones c/ 4 -6hs.

2) DIAGNSTICO: Patrn respiratorio ineficaz

INTERVENCIONES: Oxigenoterapia

ACTIVIDADES

-Eliminar secreciones bucales y nasales si procede

-Mantener la permeabilidad de las vas areas
-Preparar el equipo de oxgeno y administracin a travs de calefaccin y humidificado
-Vigilar el flujo de litros de oxigeno
-Revisar peridicamente el humidificador y los litros
-Observar si hay signos de hipoventilacin inducida por el oxgeno
-Observar si hay signos de toxicidad por el oxgeno
-Observar si hay friccin en la piel por el oxgeno

INTERVENCIN: Actuacin ante la tos

ACTIVIDADES

-Anotar la aparicin y caractersticas de la tos

-En nios pequeos la colocacin del chupete aumenta la salivacin y disminuye el picor de la tos

INTERVENCIN: Control y seguimiento respiratorio

ACTIVIDADES:

-Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones

-Anotar movimiento torcico mirando simetra, utilizacin de los msculos accesorios y retracciones de los msculos accesorios
-Observar si se producen respiraciones ruidosas
-Controlar la respiracin, bradipnea, taquipnea, hiperventilacin
-Observar si hay fatiga muscular diafragmtica (movimiento paradjico)

INTERVENCIONES: Vigilancia peridica de los signos vitales

ACTIVIDADES:

-Controlar periodicamente la TA, pulso y T

-Observar si hay cianosis central y perifrica
-Observar si hay relleno capilar normal
-Control de saturacin de Hb (pulsioximetro)
-Identificar causas posibles de los cambios vitales

INTERVENCIONES: Aspiracin de las vas areas

ACTIVIDADES:

-Determinar la necesidad de la aspiracin oral y/o traqueal

-Auscultar los sonidos antes y despus de la aspiracin
-Proporcionar sedacin si procede
-Disponer de precauciones universales (guantes, mascarilla..)
-Si aspiracin TET (protocolos de cada centro)
-Anotar el tipo y la cantidad de secresiones obtenidas
-Suministrar oxigeno complementario si el paciente experimenta bradicardia o desaturacin
-Enviar secreciones para test de cultivo

INTERVENCIONES: Fisioterapia torcica

ACTIVIDADES:
-Determinar si hay contraindicaciones al uso de la fisioterapia torcica
-Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado
-Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse en posicin ms alta
-Practicar vibraciones torcicas junto al drenaje postural
-Utilizar nebulizacin con SF, administrar broncodilatadores o agentes mucolticos si lo precisa (con indicacin mdica)
-Utilizar nebulizacin ultrasonica, si procede ( CR60 )
-Controlar la cantidad y el tipo de mucosidad
-Observar la tolerancia del paciente por medio del Sat O2,, ritmo y Fr/Fc
-Anotar el tipo de fisioterapia realizada

FUENTE:

http://www.neumoped.org/docs/GPC_bronquiolitis_AIAQS_completa.pdf;

http://www.ops.org.bo/textocompleto/rnsbp00390208.pdf;

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000975.htm;

http://www.docsalud.com/articulo/464/bronquiolitis-una-infecci%C3%B3n-respiratoria-que-afecta-abeb%C3%A9s;

http://www.anecipn.org/nuevaweb/congresos/archivo/XXIII/dia16/com10_16.htm