Gua de Atencin del Nio Portador de

Infeccin de vas urinarias (IVU)

Cdigo del CIE 10 relacionado

N39.0

Definicin
La IVU es la presencia de un nmero significativo de grmenes en vas urinarias, vejiga o parnquima renal, demostrada por
manifestaciones clnicas sugestivas, leucocituria y bacteriuria. Clnicamente puede ser sintomtica o asintomtica. IVU es un
problema clnico frecuente e importante, sobre todo en la infancia, que puede conducir a dao renal, hipertensin arterial y etapas
finales de disfuncin renal. Aunque los nios con pielonefritis tienen tendencia a presentar fiebre, es a menudo difcil distinguir entre
cistitis clnica de pielonefritis, en particular en nios menores de dos aos. Para esta Gua se ha definido en sentido amplio IVU, sin
tratar de distinguir cistitis de pielonefritis1.
En general la incidencia de IVU en nios es del 2-5%, cerca del 5-8% nios < 2 aos con fiebre sin foco tienen IVU.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas de una IVU en menores de 2 aos, no son especficos y requiere alto ndice de sospecha:
En neonatos: fiebre, vmitos, letargia, ictericia y sntomas sistmicos de sepsis
En nios < 2 aos pueden presentar fiebre recurrente, diarrea, vmito, dolor abdominal y pobre ganancia de peso.
En nios > 2 aos se puede observar dolor urente, urgencia miccional, aumento de la frecuencia, dolor en flancos, orina turbia o
con olor; tambin se puede observar enuresis.
Diagnstico de IVU en nio y presencia de: fiebre 38,5 C, escalofro, dolor en flanco y toxemia sugiere pielonefritis.
Se debe identificar las formas Atpicas de IVU y las formas recurrentes
Tabla 1. Definicin de IVU Atpica e IVU Recurrente
IVU atpica
IVU recurrente
a. Escaso flujo de orina
a. 2 episodios de IVU alta
b. Presencia de masa en vejiga o abdominal
b. Un episodio de IVU alta ms 1 episodio de IVU baja,
2
c. Elevacin de creatinina
o
d. Sepsis
c. 3 episodios de IVU baja.
e. Infeccin con un organismo que no sea E. Coli, y
d. 3 IVU febriles en 6 meses o 4 IVU febriles en un ao
f. Falta de respuesta a antibiticos dentro de las 48 horas.
En IVU es adecuado el clculo del Filtrado Glomerular (Anexo I) en base a creatinina srica por medio de la frmula de Schwartz:
Ccr (ml/min/1,73m2) = K x talla (cm) / Pcr (mg/dl).
La constante K vara con la edad:
0,33 en RN pretrmino (1 ao de vida)
0,45 en lactantes a trmino
0,55 entre 1 y 12 aos
0,57 para mujeres adolescentes y
0,70 para varones adolescentes.
-

Factores de Riesgo
Los varones son ms susceptibles de tener IVU antes de los 3 meses de edad
Frecuencia de IVU en lactantes no circuncisos es 10 veces mayor que en circuncidados, sobre todo en < 6 meses
Los nios malnutridos y con diarrea crnica tienen una frecuencia ms alta de IVU.

Tabla 2. Datos sugestivos de IVU en uroanalisis.

Leucocituria: Se encuentra en 80-90% de nios con IVU sintomtica. Su ausencia no excluye IVU. Otros procesos inflamatorios que
rodean el tracto urinario la pueden originar. La lisis leucocitaria ocurre de forma pronta
> 5 leucocitos en orina centrifugada
> 10 clulas en orina no centrifugada
Cilindros leucocitarios: deben hacer pensar en pielonefritis
Nitritos: Su sensibilidad es baja en lactantes que vacan frecuentemente su vejiga, la presencia de bacterias en zona de prepucio
puede ocasionar falsos positivos. La hematuria franca disminuye la fiabilidad de esta prueba.
La presencia de esterasa leucocitaria y nitritos es altamente sensible y especfica para el diagnstico de IVU.
Etiologa
El principal agente causal en el nio inmunocompetente es Escherichia coli, bacilo Gram negativo, la va de infeccin es usualmente
ascendente a partir de microorganismos proveniente del intestino.
Diagnstico

1 Uretritis: Poco frecuente como entidad aislada, con sntomas miccionales, sin fiebre; a veces aompaada de exudado. Cistitis: IVU localizada en
vejiga, que acostumbra ser afebril, con sntomas miccionales y bajo riesgo de lesin de parnquima renal
Pielonefritis: IVU con fiebre, con reactantes de fase aguda altos y con riesgo potencial de lesin renal y presencia de cicatraces corticales.

El uroanalisis NO sustituye al Urocultivo. El uroanlisis es

Tabla 3. Diagnstico de IVU en relacin a resultados de Urocultivo
importante para el diagnstico presuntivo e inicio de
Sitio de toma de muestra
Cantidad de UFC
antibitico terapia emprica en pacientes de alto riesgo.
Toma asptica a la mitad de la miccin
> 100.000 UFC/mL
Los pacientes de Alto Riesgo para IVU son:
Cateterismo uretral
5.000 UFC/mL
- Varones < 6 meses de edad con fiebre sin foco,
Aspiracin suprapbica
Cualquier nmero
Mujeres < 12 meses de edad con fiebre sin foco, y
Antecedente de IVU, anomalas renales o del tracto urinario.
La recoleccin asptica en la mitad de la miccin es el mtodo ms utilizado en el nio (> 2 aos) que puede controlar el vaciamiento
de la vejiga; en el lactante y el nio que an no controla el vaciamiento vesical la tcnica para obtener una muestra no contaminada
es el cateterismo vesical o puncin suprapbica. En caso que la muestra no pueda ser llevada inmediatamente al laboratorio (se
tarda ms de 20 minutos) puede guardarse en refrigeracin a 0-4 C para evitar el crecimiento de contaminantes, este
almacenamiento puede mantenerse hasta por 24 horas.
En el Urocultivo, se debe tomar en cuenta las unidades formadoras de colonias (UFC), y el mtodo utilizado para la recoleccin de la
muestra. Cuentas bajas de colonias pueden ser suficientes para diagnosticar en nios con polaquiuria y en neonatos que tienen
tiempos vesicales de incubacin bajos, en la tabla 3 se muestra la cantidad de UFC indicativos de IVU segn la toma de muestra. Es
importante realizar pruebas de sensibilidad de los uropatgenos aislados para evitar demoras innecesarias en la administracin de la
terapia apropiada
Utilizacin de Imgenes en el Diagnstico Integral de un nio con IVU
Fundamentos- La razn fundamental para la toma de imgenes en nios pequeos con IVU es la identificacin de anomalas del
tracto genitourinario que requieren una evaluacin o atencin adicional (por ejemplo: uropata obstructiva, dilatacin por reflujo
vesicoureteral [RVU]). Si estas anomalas se detectan, las medidas que se adopten debe modificar el consiguiente riesgo de dao
renal. El riesgo de dao renal aumenta con episodios recurrentes de pielonefritis, de aproximadamente 5% despus del primer
episodio, hasta 60% despus del quinto episodio.
Ecografa- Ecografa renal y vesical (ERV) es una prueba no invasiva que demuestra el tamao y forma de los riones, parnquima,
pelvis y urteres. ERV puede identificar un absceso renal o perirrenal o pionefrosis en nios con IVU aguda que no mejoran con la
terapia antimicrobiana. No es fiable en la deteccin de RVU o cicatrices renales.
Es importante relacionar el tamao renal con la talla, no existe diferencia entre tamao renal y sexo, el rin izquierdo es ligeramente
ms grande que el derecho. Anexo II3
Se sugiere ERV para los siguientes nios:
Nios < 2 aos de edad con un primer IVU febril. La AAP recomienda ERV para todos los lactantes y nios de 2 a 24 meses despus
de su primera IVU febril. La NICE recomienda ERV en nios con IVU, para lactantes menores de seis meses y para aquellos
mayores de seis meses que tienen IVU atpica o recurrente
Los nios de cualquier edad con IVU recurrente febril
Los nios de cualquier edad con IVU que tienen un historial familiar de enfermedad renal o urolgica, crecimiento deficiente, o
hipertensin arterial.
Los nios que empeoran o no responden despus de 48 horas de terapia antimicrobiana apropiada, para evaluar: absceso renal o
anomalas corregibles quirrgicamente anatmicas u obstruccin.
Cistouretrograma de evacuacin (CUG)- RVU es el paso retrgrado de orina desde la vejiga hacia el tracto urinario superior.
Aproximadamente 40% de nios pequeos con una primera IVU febril tienen RVU [4]. La CUG es la prueba de eleccin para
establecer la presencia y grado de RVU. El procedimiento consiste en el cateterismo de la vejiga llenndola con lquido radio-opaco y
toma de imgenes durante la miccin. CUG es costoso, invasivo y puede no detectar una porcin significativa de nios en riesgo de
cicatrices renales. La exposicin a radiacin depende de la tcnica y el equipo utilizado (estimacin efectiva dosis peditrica oscila
entre 0.03-0,3 mSv).
El riesgo de cicatrices renales es mayor en nios con RVU comparado con nios sin RVU (41 frente a 17% en la revisin sistemtica)
y aumenta con grados crecientes de RVU. Sin embargo, no queda claro si los beneficios de la deteccin y el tratamiento del RVU son
mayores que los riesgos. Se sugiere CUG para evaluar posible RVU en:
Nios de cualquier edad con dos o ms IVU febriles.
Nios de cualquier edad con una primera IVU febril que tienen:
o Historial familiar de enfermedad renal o urolgica
o Pobre crecimiento
o Hipertensin arterial o
o IVU atpica
CUG se puede realizar tan pronto como el paciente est asintomtico, sin aumentar falsamente la deteccin de RVU.

3 T. Gavela, M. Snchez Bayle, G. Gmez Mardones, S. Gallego, J. Martnez-Prez y M. T. Moya. NEFROLOGA. Volumen 26. Nmero 3. 2006.
Estudio ecogrfico del tamao renal en nios. http://www.revistanefrologia.com/revistas/P1-E252/P1-E252-S132-A3986.pdf

Gammagrafa renal- Se puede utilizar la Gammagrafa renal con cido dimercaptosuccnico (DMSA) para detectar pielonefritis aguda
y cicatrices renales [1,3], adems, DMSA identifica la mayora (> 70 %) de nios con RVU moderada a grave (grado III o superior). El
DMSA se inyecta por va intravenosa, y la absorcin por va renal se mide 2-4 horas ms tarde. Las reas de disminucin de la
absorcin representan pielonefritis o cicatrices. Los estudios con DMSA son caros, invasivos, y exponen al nio a radiacin
(estimacin efectiva dosis peditrica oscila 0,3-3 mSv).
Se sugiere NO usar DMSA en la evaluacin rutinaria de los nios con primera infeccin urinaria. Esto es consistente con las
directrices de la AAP y NICE. Las directrices de NICE recomienda DMSA 4-6 meses despus de IVU aguda en nios <3 aos con IVU
atpica o recurrente y para nios >3 aos con IVU recurrente. Un cuidadoso seguimiento clnico de todos los nios con IVU puede
obviar la necesidad de un DMSA de rutina.
Tratamiento
La terapia antimicrobiana para nios con IVU depende de una serie de factores, como edad del nio, gravedad de la enfermedad,
forma complicada o no, duracin de la fiebre, problema clnico y/o urolgico subyacentes, y patrones de resistencia antimicrobiana en
la comunidad. A largo plazo es la prevencin de recurrencias y complicaciones; tambin es importante diferenciar las formas tpicas y
atpicas.
Tabla 5. IVU Complicada y No Complicada
A. Complicada

Fiebre 39 C
Toxicidad

B. No Complicada

Deshidratacin
Dolor en el ngulo renal

Febrcula
Sin signos de Toxicidad

Vomito persistente
Buena tolerancia oral
Variables directas a tomar en cuenta: Edad menor de 3 meses
Variables directas:
Se recomienda el tratamiento con antibiticos parenterales, combinacin
a. Nios mayor de 3 meses
Ampicilina Aminoglucsido Cefalosporina de segunda generacin.
b. Buena aceptacin oral de alimentos
Tiempo de tratamiento 10 (714) das
Terapia emprica- el tratamiento antibitico agresivo y precoz (plazo de 72 horas de presentacin) es necesario para prevenir el dao
renal.
E. coli es la causa bacteriana ms comn de IVU en nios, aproximadamente 80% casos. Otros patgenos Gram-negativos incluyen
Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Citrobacter. Bacterias patgenas Gram-positivas incluyen Staphylococcus saprophyticus,
Enterococcus, y, en raras ocasiones Staphylococcus aureus. Los grmenes Gram negativos tienen la facultad de modificar los
nitratos en orina hacia nitritos.
El 50% de E. coli son resistentes a ampicilina o amoxicilina. Adems, hay tasas crecientes de E. coli resistente a cefalosporinas de
primera generacin (por ejemplo, cefalexina), amoxicilina-clavulnico o ampicilina-sulbactam y trimetoprim-sulfametoxazol (TMPSMX) han sido reportados. Mayor resistencia a cefalosporinas de espectro extendido (cefotaxima, ceftazidima, cefepima) se ha
reportado en nios que recibieron antibiticos profilcticos.
Cefalosporinas de segunda generacin y aminoglucsidos son agentes de primera lnea apropiados para el tratamiento emprico de
IVU en nios. Sin embargo, estos frmacos no son eficaces en el tratamiento de Enterococcus y no deben utilizarse en monoterapia
para pacientes en quienes se sospecha IVU por Enterococo (por ejemplo, aquellos con catter urinario, instrumentacin de vas
urinarias, o anormalidad anatmica). En estos pacientes, se debe agregar amoxicilina o ampicilina. Se debe evaluar el estado de
hidratacin y funcin renal en pacientes tratados con aminoglucsidos.
Antibiotico oral- La mayora de los nios > 3 meses de edad que no estn vomitando pueden ser tratados con antibiticos orales. El
contacto con la familia debe mantenerse durante los primeros tres das de tratamiento, hay que destacar la necesidad de completar el
curso de la terapia.
En nuestro medio se sugiere cefalosporinas de segunda generacin, como agente oral de primera lnea en el tratamiento de IVU en
nios sin anomalas genitourinarias. Datos clnicos para evaluar la respuesta al tratamiento son:
a. Tiempo promedio de desaparicin de la fiebre ~24 horas
b. Esterilizacin de la orina una semana despus de la finalizacin del tratamiento.
Fluoroquinolonas (por ejemplo, ciprofloxacina) son eficaces contra E. coli, y la resistencia es poco frecuente. Sin embargo, la
seguridad de las quinolonas en nios sigue siendo objeto de estudio. Adems, el uso generalizado de las fluoroquinolonas est dando
lugar a otras formas de resistencia bacterianas. Ciprofloxacino no debe ser utilizado como agente de primera lnea. El Comit de
Enfermedades Infecciosas de la AAP recomienda el uso de ciprofloxacina en nios con IVU causadas por P. aeruginosa o de otro tipo
de bacterias Gram-negativas mlti-drogo resistentes.
Los agentes orales que se excretan en orina, pero no alcanzaron niveles sricos teraputicos (por ejemplo, cido nalidxico,
nitrofurantona) NO deben utilizarse para tratar IVU en lactantes febriles y nios con probable compromiso renal, ya que las
concentraciones en el parnquima y suero puede ser insuficiente para tratar pielonefritis o urosepsis.
Antibiotico parenteral- Segn la edad, y las

Tabla 6 Antibioticos parenterales en IVU

Antibiotico
Dosis
Ampicilina
100-200 mg/kg/da en tres dosis
Gentamicina
7,5 mg/kg/da una dosis
Cefuroxima
100 mg /kg/da en tres dosis
Cefotaxima
150 mg /kg/da en tres dosis
Ceftriaxona
75-100 mg/kg/da una dosis
Cefepime
100 mg/kg/da en dos dosis

Dosis mxima
12 g/da
120 mg/da
6 g/da
12 g/da
4 g/da
4 g/da

manifestaciones clnicas se utilizarn agentes de primera lnea apropiados para el tratamiento emprico de IVU en nios. El
tratamiento definitivo se basa en el cultivo de orina y su sensibilidad.
Regmenes de tratamiento aceptables para pacientes hospitalizados incluyen combinacin de ampicilina y gentamicina, o
cefalosporinas de segunda generacin. Se debe incluir ampicilina si se sospecha IVU por Enterococco.
Luego de 48 horas sin fiebre y si las condiciones clnicas mejoran se puede continuar antibiticos por va oral, con excepcin de los <
3 meses en que se debe mantener el tratamiento parenteral hasta el final.
La Exposicin reciente de antibiticos, ya sea para tratamiento de infeccin o profilaxis antimicrobiana, es una consideracin
importante en la eleccin del tratamiento antibitico emprico.
-

Duracin del tratamiento- Se recomienda:

Para nios con fiebre un curso de mayor duracin, generalmente 10 das, (7 a 14 das) y
Un curso corto de tratamiento (de tres a cinco das) a nios inmunocompetentes, sin complicaciones y sin fiebre.
Nios con bacteriuria asintomtica no debe tratarse dado que no se ha demostrado un riesgo aumentado de lesin renal, s se
debe dar tratamiento en la mujer adolescente con bacteriuria que cursa un embarazo.
No son necesario urocultivos repetidos durante la terapia antimicrobiana para documentar la esterilizacin de orina, siempre que el
nio que ha tenido la respuesta clnica esperada y el uropatgeno sea sensible. Sin embargo, urocultivos deben realizarse despus
de 48 horas de terapia si el paciente no responde o si el punto de vista clnico el uropatgeno no es sensible (intermedio o resistente)
al antibitico que se est utilizando.
Indicaciones hospitalizacin:
Intolerancia oral
Falla a la respuesta al tratamiento ambulatorio Antecedente de Uropata o Nefropata grave
Evidencia de Bacteriemia por laboratorio
Urosepsis clnica
Riesgo de prdida de control ambulatorio o caso social

> 3 meses con IVU febril.

Lactante < 3 meses de vida
Paciente Inmunocomprometido

Profilaxis- Varios estudios randomizados han evaluado el uso de antibiticos

profilcticos para prevenir IVU recurrente en nios, un metanalisis de nios de 2-24
meses sin RVU no detect beneficios en el uso de profilaxis, no hay datos suficientes
que apoyen el uso de profilaxis en nios con RVU menor del estadio III, que han tenido
su primer IVU febril. S sugiere profilaxis en nios sin RVU con IVU recurrentes.

Tabla 7
Medicamentos para profilaxis de IVU
Medicamento
Dosis mg/kg/da
Cefalexina
10
Cefadroxilo
35

Pronstico- Una revisin sistemtica de 33 estudios, incluidos 4.891 nios, mostr los siguientes resultados a corto plazo de la
primera IVU en nios (<19 aos):
25% tena RVU, un 2,5% con grado IV o V
RVU se asoci con mayor riesgo de desarrollo pielonefritis aguda (riesgo relativo [RR]: 1.5, IC 95% 1,1-1,9) e incidencia de dao
renal (RR 2,6, IC 95% 1.7 a 3.9)
RVU III grado asociado con mayor riesgo de dao renal comparado con grados menores (RR 2,1, IC 95% 1.4-3.2)
15% (95% CI 11-18%) de nios tenan evidencia de cicatriz renal en el seguimiento con DMSA (5-24 meses ms tarde), la
significacin a largo plazo de la formacin de cicatrices identificadas por DMSA, queda por determinar
8% (95% IC 5-11 %) de los nios tena al menos una recurrencia.

Seguimiento del nio con IVU: para descartar anormalidades anatmicas y funcionales del tracto urinario, como:
RVU: 3050% de casos, en nios con RVU III grado la profilaxis de largo plazo es imprescindible. La afectacin renal por RVU
e IVU por RVU son causa importante de Hipertensin arterial e Insuficiencia Renal Crnica.
Obstruccin de vas urinarias
Disfuncin de vaciamiento vesical
Constipacin.
-

Indicaciones para referir- Indicaciones potenciales para referir a nefrlogo o urlogo pediatra incluyen:
RVU con dilatacin (grados III a V) o uropata obstructiva
Anomalas renales
Deterioro de la funcin renal
Presin arterial elevada
Proteinuria
Disfuncin de intestino y vejiga refractaria a las medidas de atencin primaria
Historia de Revisiones HRG-SGC-GUAS V 0.0
Responsable

Fecha

Motivo del cambio

Firmas de Responsabilidad

Ver./Rev.

Comit de elaboracin de
Guas de atencin de
Hospitalizacin

Anexo I. Valores normales [X (2 DE)] de la tasa de

filtracin glomerular estimada mediante el
aclaramiento de creatinina en poblacin peditrica.
Edad
Aclaramiento de
creatinina ml/min/1,73m2
Recin nacido
20,8 (1,9)
1 semana
46,6 (5,2)
3 - 5 semanas
60,1 (4,6)
dd/mm/aa
6 - 9 semanas
67,5 (6,5)
20/05/10
3 - 6 meses
73,8 (7,2)
6 meses - 1 ao
93,7 (14,0)
1 - 2 aos
99,1 (18,7)
2 - 5 aos
126,5 (24,0)
5 - 15 aos
116,7 (20,2)
Kher KK. Evaluation of renal functions. En:. Kher KK,
Makker SP (editores). Clinical Peson diatric Nephrology,
McGraw-Hill, New York, 1992, pgs. 3-22.

0.0

Anexo II. Valores normales del tamao del rin segn la talla.

Gavela T y cols Nefrologa 2006: 26(3) 325-9