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TALLER
Fecha: 02/09/2016
Hora de inicio y finalizacin: 08+00 AM a 12+00 PM
Asistentes:
Mayra lizeth acosta Lara, Enfermera especialista en Seguridad del paciente
Luz Nayibe Osorio Beltrn, Enfermera especialista en Cuentas medicas
Ana Cecilia Tano Morales, Representante Auditor E.S.E HOSPITAL PUERTO LOCAL ASIS
Mnica Taquez Arvalo, Enfermera especialista en auditora clnica
Objetivo:
Realizar una visita de verificacin a la E.S.E Hospital local de Puerto Ass, que permita
determinar el nivel de cumplimiento de los requisitos estipulados en el Decreto 1011 de 2006
evidenciando la documentacin existente y las actividades en proceso de desarrollo segn los
planes de mejoramiento a la fecha.
Alcance: La auditora cubre los 2 primeros componentes del Sistema Obligatorio de Garanta
de Calidad en salud; El Sistema nico De Habilitacin y Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad de Atencin en Salud.
Elementos utilizados: Para la evaluacin de la auditora se utilizaron los siguientes recursos
administrativos:
Decreto 1011de 2006 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad
de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud
Decreto 2309. (2002). Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud
del Sistema General de Seguridad Social en Salud
OBSERVACION
NIVEL DE CUMPLIMIENTO
TOTAL
PARCIAL
NULO
1. RECURSO HUMANO
2. INSTALACIONES FISICAS
X
X
X
X
X
X
X
X
3. DOTACION y MANTENIMIETNO
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
4.MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
MEDICOS
5. PROCESOS PRIORITARIOS
ASISTENCIALES
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
B. CONDICIONES DE SUFICIENCIA
PATRIMONIAL Y FINANCIERA
C. CONDICIONES DE CAPACIDAD
TECNICO ADMINISTRATIVA
D. REGISTRO ESPECIAL DE
PRESTADORES DE SERVICIOS DE
SALUD
E. FORMULARIO DE INSCRIPCION EN
EL REGISTRO ESPECIAL DE
PRSTADORES DE SERVICIOS DE
SALUD
F. AUTOEVALUACION DEL
CUMPLIMIENTO DE LAS
CONDIICIONES PARA
HABILITACION
G. REPORTE DE NOVEDADES
3. PLAN DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
DE LA ATENCION EN SALUD
a. AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD EN LA ATENCION EN
SALUD
X
X
X
X
X
de
X
X
X
b. NIVELES DE OPERACION DE
LA AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD DE LOS SERVICIOS
DE SALUD
c. TIPOS DE ACCIONES
X
X
X
NIVEL DE CUMPLIMIENTO
NO
CRITERIOS GENERALES
ITEMS
TOTAL
PARCIAL
X
X
X
X
Registro clnico
Nombre
Registro clnico
Documento de identidad
Registro clnico
Edad
Registro clnico
Fecha y hora
Notas de enfermera
Notas de enfermera
Notas de enfermera
Notas de enfermera
Examen cefalocaudal
Notas de enfermera
Registro de procedimientos
Notas de enfermera
X
X
X
X
X
NULO
Notas de enfermera
Notas de enfermera
Notas de enfermera
Notas de enfermera
Consentimientos informados
Notas de enfermera
Notas de enfermera
Notas de enfermera
Notificaciones obligatorias
Notas de enfermera
Seguimientos
Seguimientos
Seguimiento a remisiones
Seguimientos
Notificacin de hallazgos
Protocolo de administracin de
medicamentos
Protocolo de administracin de
medicamentos
Protocolo de administracin de
medicamentos
Protocolo de administracin de
medicamentos
Se describe la
medicamentos
de
Protocolo de administracin de
medicamentos
X
X
X
X
X
X
X
dilucin
X
X
para
la
administracin
X
X
Protocolo de administracin de
medicamentos
Protocolo de administracin de
medicamentos
Protocolo de administracin de
medicamentos
Protocolo de curaciones
Protocolo de curaciones
Protocolo de curaciones
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
DE ATENCION A LA GESTANTE y
RN
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
DE ATENCION A LA GESTANTE y
RN
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
DE ATENCION A LA GESTANTE y
RN
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
DE ATENCION A LA GESTANTE y
RN
X
X
X
X
X
Se realiza registro de inicio de contracciones
X
Se realiza registro de percepcin de movimientos fetales.
Se realiza registro de expulsin del tapn mucoso y estado de
membranas
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
DE ATENCION A LA GESTANTE y
RN
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
DE ATENCION A LA GESTANTE y
RN
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
DE ATENCION A LA GESTANTE y
RN
1
1
1
1
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
DE ATENCION A LA GESTANTE y
RN
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
DE ATENCION A LA GESTANTE y
RN
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
DE ATENCION A LA GESTANTE y
RN
PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO
DE ATENCION A LA GESTANTE y
RN
Cateterismo vesical, sonda
nasogstrica y lavado gstrico
Cateterismo vesical, sonda
nasogstrica y lavado gstrico
Protocolo de administracin y
eliminacin de lquidos
Protocolo de administracin y
eliminacin de lquidos
DE
SE BRINDA EDUCACIN
CONTRACCIONES Y PUJO
SOBRE
MANEJO
X
Se realiza control de sangrado
Se realiza registro de adaptacin neonatal en notas de
enfermera y control de recin nacido
X
X
X
X
X
Protocolo de administracin y
eliminacin de lquidos
Protocolo de administracin y
eliminacin de lquidos
X
X
X
X
X
Conclusiones
Una vez realizado el proceso de auditoria en la E.S.E Hospital Local Puerto Ass, se pueden
destacar los siguientes aspectos relevantes que se deben tener en cuenta; disear un
Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de Atencin en Salud, es una necesidad evidente
dentro de la Institucin, fortaleciendo aspectos dentro de la Habilitacin y el Mejoramiento de
la Auditoria de Calidad que dan paso a una prxima Acreditacin, pero es necesario
organizar toda la Institucin.
Dentro de estos hallazgos podemos identificar fortalezas que pueden optimizar los procesos
como son:
Sin embargo tambin son evidentes ciertas debilidades dentro de la E.S.E Hospital Local de
Puerto Ass, que deben superarse lo ms pronto posible dentro de las cuales tenemos:
La E.S.E Hospital Local de Puerto Ass, no tiene documentacin completa exigida por
la Secretaria de Salud Departamental los cuales son esenciales para la Habilitacin.
No hay un proceso de evaluacin continua que permite identificar el no cumplimento
de los objetivos mnimos necesarios para la Habilitacin.
No cuenta con metas de calidad que se estn actualizando permanentemente.
No existe un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de Calidad en la Atencin
en Salud bien definido.
Recomendaciones:
De acuerdo a lo establecido en el Decreto 1011 de 2006 que deben cumplir todas las
Instituciones se realizan las siguientes recomendaciones para facilitar el proceso:
1. Realizar un proceso de autoevaluacin para hacer un diagnstico del estado inicial
de la E.S.E Hospital Local de Puerto Ass.
2. Analizar los requerimientos no cumplidos por la Institucin.
3. Analizar indicadores para cada proceso priorizado.
4. Establecer mejoras en cada uno de los procesos e implementarlas.
5. Desarrollar la documentacin necesaria para el proceso de acuerdo a lo establecido
en la normatividad.
6. Fortalecer el apoyo desde la parte Administrativa.
7. Implementar mejoras en los procesos.
8. Capacitacin continan al personal de la Institucin.
9. Se recomienda a la institucin volver a disear el Programa de auditoria para el
mejoramiento de la calidad PAMEC de la institucin, a partir de la autoevaluacin, y