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HISTORIA CLINICA
Datos de Identificacin:
Apellidos y Nombres: Pia Herrera Sonia de Jess.
Edad: 55 aos.
Sexo: Femenino.
Lugar y fecha de nacimiento: Ciudad Bolvar 01-09-61.
Nacionalidad: Venezolano
Procedencia: Pto Ordaz.
Estado Civil: Casada
Religin: Catlica
Raza: Mestiza.
Grado de Instruccin: TSU Dibujo Tcnico.
Ocupacin: Ama de casa.
Direccin: Urb. Ventuari, manzana #7, casa #26 Pto Ordaz.
Telf. 04268972994.
Motivo de Consulta
Control por el servicio de reumatologa en el Hospital Julio Criollo Rivas.
Enfermedad Actual
Paciente refiere inicio de su enfermedad actual a los 7 aos cuando presenta dolor en ambas
piernas, insidioso, matutino, no irradiado, no limitante, atenuado con Ac. Acetilsalicilico, sin
exacerbantes. Posteriormente a los 12 aos presenta dolor en la articulacin del codo de ambos
miembro superiores, insidioso, con limitacin de la movilidad, atenuado con Ac. Acetilsalicilico. A
los 18 aos presenta nuevamente dolor en las articulaciones antes mencionadas, exacerbado con el
ejercicio fsico, la cual amerito fisioterapia. Concomitantemente malestar generalizado con
limitacin de actividades diarias. Motivo por los cuales acude centro clnico privado donde es
evaluada por especialista, quien indica realizacin de paraclnicos, reportando positividad para
Artritis reumatoide. Actualmente se encuentra en control en el servicio de reumatologa en el
hospital Julio Criollo Rivas.
Antecedentes personales:
Lechina: 8 aos, sin complicaciones.
Parotiditis: 12 aos, sin complicaciones.
Hepatitis A: en 2 oportunidades, 2003/2007, tratada con medicamentos que no precisa, sin
complicaciones.
Gastritis: Helicobacter pylori, diagnosticada hace 3 aos, tratada con medicamentos que no
precisa.
Artritis reumatoide: diagnosticada a los 18 aos controlada, tratada con Ibuprofeno,
Metrotexate en dosis que no precisa.
Quirrgicos:
Artrodesis radiocarpiana 1983.
Cesara segmentaria 1991.
Nariz: tabique nasal central, fosas nasales permeables, mucosa nasal color rosado, hmeda,
vibrisas presentes sin lesiones.
Boca: labios gruesos color marrn, mucosa y encas rosadas, edentula parcial en arcada
superior en inferior, lengua simtrica de aspecto y color normal, hmeda, movimientos
conservados.
Orofaringe: amgdalas de aspecto y tamao normal, vula central, pilares sin alteraciones.
Odos: conducto auditivo externo permeable, sin alteraciones estructurales.
Cuello: corto, pulso arterial y venoso presente y simtrico, movilidad activa, pasiva y
resistida conservada, no se palpan adenopatas, tiroides no visible ni palpable.
Cardiopulmonar: trax simtrico, normoexpansible, murmullo vesicular presente en ambos
campos pulmonares, vibraciones vocales presentes, no se auscultan agregados. pex
visible y palpable en 5to espacio intercostal izquierdo con lnea paraesternal izquierda,
matidez cardiaca conservada. Ruidos cardiacos rtmicos y regulares, no soplo, no galope.
Paraclnicos:
Hematologa (09/08/2016)
HB
10.6 mg/dl
HCT
33,2 %
Hemates
43000 cel/mm3
VCM
77 FL
HCM
24,6 pG
CHCM
31,9g/dl
RDW
GB
Glicemia basal
Neutrfilos
creatinina
Linfocitos
Acido rico
Monocitos
Colesterol total
Eosinoflos
Triglicridos
Basfilos
Fosfatasa alcalina
Plaquetas
AST/TGO
VSG
ALT/TGP
17.3%
Bioqumica (09/08/2016)
2700 cel/mm3
88 mg/dl
1100 cel/mm3
0,8 mg/dl
1000 cel/mm3
3,6 mg/dl
300 cel/mm3
125 mg/dl
200 cel/mm3
65,9mg/dl
0
387,8 U/L
90000 cel/mm3
46,6 U/L
25mm/h
37,4 U/L
Prot. Totales
5,7 g/dl
Albumina
2,7 g/dl
Globulina
3,1 g/dl
A/G
0,9
Urea en sangre
2,29 mg/dl
13,32 mg/dl
Hgado pequeo e irregular de aspecto nodular con esplenomegalia sin signos tomogrficos
de hipertensin portal, sugiere evaluacin por ecografa no hay ascitis ni signos de varices
esofgicas.
Densidad del hgado normal, no se aprecia signos de lesin focal, no tumoraciones, ni
metstasis hepticas.
Tratamiento:
No farmacolgico: Dieta rica en frutas, vegetales, pescado ricos en omega 3, cereales integrales,
bajo en grasas saturadas.
Farmacolgico:
Deflazacort: 60mg/da.
cido flico.
Calcio.