Sndrome de Obstruccin Larngea

Dra. Rosa Ampuero Cceres

1.
OBJETIVOS
El objetivo de revisar el tema es dar a conocer al estudiante de
medicina las causas ms frecuentes de dificultad respiratoria alta, as
como diferenciarla del distress respiratorio bajo, a fin de saber actuar
y tratar esta patologa que pone en riesgo la vida del paciente y que
dentro de las emergencias de la especialidad de ORL constituye la
segunda causa despus de las epistaxis.
2.
DEFINICIN
El Sndrome de Obstruccin Larngea es la dificultad del pasaje de aire
a travs de la laringe. Puede ser agudo o crnico. Un cuadro agudo es
una emergencia mxima.
3.
ETIOPATOGENIA
Son muchas las causas por las cuales la laringe se hace ms lbil
para presentar este tipo de patologa, as tenemos que: Por su
anatoma la laringe es el segmento ms estrecho de las vas
respiratorias.En los nios la laringe es ms alta. En la subglotis el
tejido es laxo propenso a edemas, el cricoides es un anillo completo
difcil de distender frente a cuerpos extraos.
4. SINTOMATOLOGA
* Disnea en Inspiracin: El tiempo inspiratorio se encuentra
alargado por la dificultad del pasaje de
aire,
es una
bradipnea. La persona esta conciente de su insuficiencia respiratoria.
* Estridor: Es el ruido agudo, silbante producido por el paso forzado
del
aire,
tambin
se
conoce
como
cornaje.
* Tiraje Supraesternal: Es el hundimiento a nivel de la fosa
supraesternal y supraclavicular debido al aporte
insuficiente de
aire.
* Disfona: Alteracin en la voz en cuanto a tono y timbre, se torna
ronca
y
apagada.
* Hiperextensin Ceflica: El paciente lleva la cabeza hacia atrs
con
el
fin
de
favorecer
el
pasaje
de
aire.
*
Alateo
Nasal
o
Huelfago
* Cianosis: Es la coloracin violcea de las mucosas y dedos por la
estasis venosa con CO2. En el nio una
disnea de una hora obliga
al tratamiento quirrgico.

5. CAUSAS
5.1.
Infecciosas
a) Laringitis Supragltica: Caracterizada por edema de epiglotis,
aritenoides, generalmente es de origen viral, es caracterstica la
imagen
de
Hocico
de
Tenca
de
la
epiglotis.
b) Laringitis Subgltica: Constituye el 90% de las laringitis agudas
en la infancia, caracterizada por estridor, disnea, alza trmica.
c) Laringitis Diftrica: En la actualidad no se observa debido a las
inmunizaciones, en su inicio la localizacin es farngea, lo que
caracteriza a esta enfermedad es la toxicidad, disfona, disnea,
llegando a veces al estridor. Hay formacin de membranas
blanquecinas a lo largo del tracto respiratorio superior.
5.2.
Traumticas
Traumas
del
cuello
y
endolarngeas:
a) Tuberculosis Larngea: Es una patologa frecuente y se le
considera una causa de disfona importante en la clnica. Es
secundaria a TBC pulmonar. Se caracteriza por baja de peso, tos,
fiebre nocturna, disfona. Inicialmente se puede observar una etapa
inflamatoria de la epiglotis, cuerdas vocales, aritenoides, la cual con
tratamiento mdico es bien controlada. En estados avanzados se
observan lesiones granulomatosas en cuerdas vocales o aritenoides e
incluso imgenes en sacabocado, los cuales dejan secuelas como la
disfona leve o severa de acuerdo a la intensidad de necrosis
larngeas.
El tratamiento es mdico y la forma de llegar al diagnstico es
mediante la H.C., Ex. fsico, Rx de pulmones, Bk en esputo seriado. En
caso de que slo este ltimo sea negativo, se debe realizar biopsia de
la lesin para descartar esta patologa.
5.3.
Tumorales
a) Papiloma Juvenil: Se caracteriza por tumoraciones de superficie
irregular, el origen es viral. Es muy recidivante, hay nios que son
intervenidos
hasta
13
veces.
b) Papilomatosis Larngea del Adulto: A diferencia del anterior
estas lesiones son preneoplsicas, por eso el paciente debe tener un
estricto
control.
c) Cncer de Laringe: Se presenta por lo general en varones entre
50-80 aos de edad, el origen es desconocido, el tipo de neoplasia
ms frecuente es el cncer epidermoide. La sintoma-tologa es de
acuerdo
a
su
localizacin.
- Supragltica: presenta disfona, odinofagia, disfagia, se debe
sospechar en caso de parlisis de cuerdas vocales, unilateral de

causa desconocida. Por su ubicacin es difcil el diagnstico, en este

caso
la
TAC
ser
de
gran
ayuda
- Gltica: esta es la ubicacin ms frecuente, 70%, caracterizada por
disfona, disnea, muchas veces presenta estridor.
Existe una clasificacin T, N, M, importante para el tratamiento, que
va en relacin a la localizacin supragltica, gltica o subgltica. El
tratamiento es quirrgico acompaado de radioterapia.
5.4.
Neurolgicas
Las parlisis de cuerdas vocales bilateral en abduccin puede
provocar disnea y muerte del paciente. Esta patologa es poco
frecuente, se puede presentar en caso de transtorno encefalocraneano, o ciruga de grandes tumores de tiroides y ciruga del
cuello, y es debido a seccin o el trauma de los nervios de los
recurrentes.
5.5.
Cuerpos
extraos
En nios de 2 - 4 aos que en forma sbita presentan disnea, es
importante sospechar de cuerpo extrao, es en esta etapa donde el
nio por curiosidad presenta con mayor frecuencia este cuadro;
igualmente podemos decir que los ancianos por falta de dientes
pueden presentar este cuadro, al deglutir sin masticar los alimentos.
6.
TRATAMIENTO
Malformaciones congnitas, laringomolares, membranas de laringe.
El tratamiento ser de acuerdo a la causa que lo origina. En caso de
ser infecciosa el tratamiento es mdico antibitico, terapia,
corticoterapia, oxigenoterapia. En el resto de los casos (tumorales,
neurolgico, cuerpos extraos) se proceder a la traqueostoma o
intubacin
larngea.
Ambos procedimientos evitarn la cianosis, hipertensin, bradicardia,
obnubilacin y coma.
6.1.
Intubacin
Es un procedimiento atraumtico, pero que necesita de instrumental
como
el
laringoscopio
y
tubos
de
polietileno.
Adems de cierto entrenamiento de quien realiza la maniobra se debe
utilizar slo para permeabilizar las vas areas pero por un tiempo
corto, debido a que por la anatoma de la subglotis ya descrita, una
intubacin prolongada puede traer consigo una estenosis subgltica
muy difcil de tratar quirrgicamente. En caso de necesitarse la
permeabilidad de vas areas altas por tiempo prolongado se debe
realizar la traqueostoma electiva.

6.2.
Traqueostoma
Es
un
procedimiento
cruento,
puede
ser:
a) Traqueostoma de Urgencia: Se realiza en la membrana
cricotiroideo, las ventajas de esta tcnica son: poco tiempo para
realizarlo, no hay injuria de rganos importantes, el sangrado es
escaso,
se
puede
realizar
en
cualquier
lugar.
La ventaja es que puede haber necrosis del cartlago cricoides, nico
anillo completo.
b) Traqueostoma Electiva: Se realiza en el segundo anillo
traqueal. La ventaja es que se puede tener sta va por tiempo
prolongado. Se requiere de Sala de Operaciones Electiva, y suficiente
entrenamiento
de
quien
lo
realiza.
Cnula
No.
7
para
adultos
y
No.
5
para
nios.
Cnula
laringotraqueal
metlica
o
de
plstico.
Una gua practica es elegir una cnula igual al ndice del paciente.

Traqueostoma
electiva:
* Paciente en hiperextensin cervical y de cbito dorsal.
* Se realiza incisin en piel en forma vertical u horizontal a eleccin
de 2 cm por debajo del cartlago cricoides, en la lnea media o de
borde
de
msculo
esternocleidomastoideo
al
otro.
* Enseguida se decola tejido celular subcutneo y msculos
pretraqueales. Siempre en
incisiones verticales
nicamente
en
la
linea
media,
zona
de
seguridad.
* En caso de que el itsmo de la tiroides obstaculice el procedimiento
lo debe de elevar o en caso muy necesario seccionar y ligarla entre
dos pinzas y limpiar, procurar hacer el procedimiento lo ms
atraumtico
posible.
* Se visualizarn entonces los cartlagos traqueales, en el 2 anillo se
realiza una incisin en forma horizontal o en cruz, con fronta o tijeras
finas FARABEAU se proceder a colocar el tubo de traqueostoma el
cual
tiene
una
cnula
interna
y
una
gua.
*
Se
retira
la
gua.
* Se fija mediante 4 puntos de seda y la luz traqueal a la piel y un
cinta por el cuello para mantener la cnula en buena posicin.

Observacin
Por ser esta una va area artificial se debe tener mucho cuidado ya
que las secreciones mucosas pueden obstruir el tubo.

6.1. ANATOMA BSICA DE LA LARINGE

LA

LARINGE

Definicin: Es un rgano hueco, mvil, con forma cilndrica, que mide

aproximadamente 5 cm de longitud, siendo ms corta en las mujeres y
especialmente en los nios, compuesta por cartlagos y msculos
recubiertos por mucosa y, que comunica la faringe con la trquea.

Es una estructura mvil cuyas estructuras forman un sistema de

vlvulas a diferentes niveles, y que funciona creando un esfnter
localizado en la unin entre el tracto respiratorio superior y la trquea.
Dentro de la laringe hay dos bandas de msculo que forman una V y
que son los pliegues vocales, en ocasiones mal llamados cuerdas
vocales.
Estos pliegues junto con la epiglotis (lmina cartilaginosa) constituyen
ese esfnter, el cual se abre para permitir el paso del aire hacia las vas
respiratorias, durante la respiracin y, que se cierra para permitir la
fonacin, para impedir el paso de alimentos al esfago durante la
deglucin y, para atrapar el aire en los pulmones al realizar ciertas
actividades.
La laringe es una combinacin de diversos cartlagos que constituyen
el
esqueleto
cartilaginoso
o
armadura,
mantenidos
juntos
mediante ligamentos y msculos, que hacia arriba se continan a

travs de una amplia abertura con la hipofaringe y, hacia abajo con la

trquea. Por fuera de la trama cartilaginosa se encuentran los
msculos infrahiodeos acintados, por detrs la laringe se relaciona con
las vrtebras cervicales cuarta, quinta y sexta y, por delante, el
cartlago tiroides forma una prominencia que se le conoce como nuez
de
Adn.
Las estructuras ms importantes de la laringe son:

Cartlagos de la larnge. Los movimientos de los cartlagos de

la laringe permiten variar la longitud, tensin y grado de apertura
entre las cuerdas, as como provocar la depresin o elevacin de
la estructura larngea, produciendo una variacin en el tono de
los sonidos originados por el paso del aire a travs de ellos.
Hay seis cartlagos: Epiglotis, tiroides, aritenoides, corniculados,
cuneiformes
y
cricoides.
El cartlago cricoides est situado exactamente por debajo del
cartlago tiroides y se aprecia fcilmente en los cuellos delgados.
Por encima del tiroides se halla el hueso hiodes (que si bien no
es visible, es palpable), del que queda suspendida la laringe y
proporciona puntos de fijacin a diversos msculos y, en
particular
a
los
de
la
lengua.
La epiglotis es una especie de solapa que se encuentra en la
parte de arriba de la trquea y, que se cierra sobre la laringe
para protegerla de los alimentos que van al esfago.

Ligamentos de la laringe

Pueden ser:
o Ligamentos extrnsecos. Son aquellos que unen los
cartlagos de la laringe a estructuras adyacentes.
o Ligamentos intrnsecos. Son aquellos que unen los

cartlagos de la laringe entre s, jugando un papel

importante en el cierre de este rgano.

Msculos de la laringe. Son los responsables de los diferentes

movimientos de la laringe.

Segn su funcin, los msculos larngeos se dividen en:

o Constrictores: Cricoaritenoideo lateral, Tiroaritenoideo y,
Aritenoideo con sus fibras transversas, fibras oblicuas y
fibras ariepiglticas.
o Dilatadores. Cricoaritenoideo posterior.
o Tensores: Cricoaritenoideo y Tiroaritenoideo con sus fibras
vocales internas.
Otra clasificacin distingue entre:
o Msculos extrnsecos. Son aquellos que se relacionan
con los movimientos y fijacin de la laringe. Tienen una
insercin en la laringe y otra fuera de ella, de manera que
unen sta con los huesos prximos, especialmente con el
hueso hiodes y el esternn.
o Msculos intrnsecos. Tienen dos inserciones en la
laringe, siendo los responsables del movimiento de las
cuerdas vocales y, de unir los cartlagos larngeos entre si.

Las cuerdas vocales. Son dos pliegues vocales a modo de

bandas de tejido muscular liso, que se disponen en la laringe o

caja de la voz en forma de V.

Cuerdas
abduccin

vocales

en Cuerdas
adduccin

vocales

en

Se

dividen

en

dos

tipos:

1. Cuerdas vocales verdaderas. Son dos, que por delante se

unen entre s,insertndose en un punto fijo de la superficie
interna del cartlago tiroides y,por la parte posterior se insertan
en unas estructuras movibles, que son loscartlagos aritenoides.
Su tamao es de unos 20 mm de longitud en el hombre y, de
unos
16
mm
en
la
mujeres.
2. Cuerdas vocales falsas otambin llamadas bandas
ventriculares. Son dos y descansan exactamente sobre las
cuerdas vocales verdaderas. Se fijan por delante en el cartlago
tiroides y por detrs en los aritenoides, pero no en las apfisis
vocales.
El aire entra en el cuerpo a travs de la nariz o la boca, y luego
viaja a la laringe, la trquea, entrando al final en los pulmones.
El aire va a salir por la misma va. Durante la respiracin
normalmente las cuerdas vocales no producen ningn sonido,
mientras que cuando la persona habla, las cuerdas vocales se
tensan, se juntan ms y el aire de los pulmones es forzado a
travs de ellas, hacindolas vibrar y produciendo por tanto el
sonido.
Posteriormente este sonido que producen es enviado a travs de
diferentes estructuras: la garganta, la nariz y la boca, dando
lugar al sonido de resonancia". Adems el sonido de la voz de
cada persona, viene determinado por el tamaoy la forma de las
cuerdas vocales, el tamao y la forma de la garganta, la nariz y
la boca, es decir: de la anatoma y disposicin de las cavidades
de resonancia.

Ventrculo larngeo. Es una invaginacin de la mucosa que se

encuentra entre las cuerdas vocales verdaderas y las falsas, la
cual no es visible mediante laringoscopia indirecta.

La glotis. Es la parte ms estrecha de la laringe. Es el espacio

situado entre las cuerdas vocales por delante y, los cartlagos
aritenoides por detrs, siendo algo ms amplia en el hombre que
en la mujer. En los nios la glotis es muy reducida, por lo que
patologas como el edema submucoso o la laringitis, causan una
obstruccin relativa mucho mas importante que en los adultos.

Secciones

de

la

laringe

La laringe se puede dividir clnicamente en tres secciones, a las cuales

nos referiremos a la hora de describir la patologa de laringe,
realizndose dicha divisin en funcin de los pliegues vocales:

SUPRAGLOTIS: Es la parte superior de la laringe, ubicada sobre

la glotis e incluye la epiglotis. Se extiende desde la punta de la
epiglotis a la unin entre el epitelio respiratorio y escamoso, en el
piso del ventrculo, por lo que se corresponde con la zona
superior de la cuerda vocal.

GLOTIS: Es la parte media de la laringe, donde se localizan las

cuerdas vocales. Es el espacio limitado por la comisura anterior,
las cuerdas vocales verdaderas, y la comisura posterior.

SUBGLOTIS: Es la parte inferior de la laringe que se encuentra

por debajo de la glotis, entre las cuerdas vocales y la trquea,
con la cual conecta. Va desde la unin del epitelio escamoso y
respiratorio, en la superficie de la cuerda vocal (5mm por debajo
del borde libre de la cuerda vocal verdadera), al borde inferior del
cartlago cricoides.

Funciones

de

la

laringe

La laringe es un rgano que cumple mtiples funciones, como por

ejemplo en la respiracin, deglucin, proteccin de la va area,
vocalizacin, defecacin, y levantamiento de objetos pesados; aunque
las ms importantes son:

Proteccin. Es la funcin ms antigua de la laringe, acta como

un esfnter evitando la entrada de cualquier cosa (alimentos,
bebidas,
etc.),
excepto
aire,
al
pulmn.
Para realizar esta funcin utiliza los siguientes mecanismos:
Cierre
de
la
apertura
larngea.
Cierre
de
la
glotis.

Cese
- Reflejo de la tos.

de

la

respiracin.

Respiracin. Durante la respiracin las cuerdas vocales se

abducen de forma activa, lo que contribuye a la regulacin del
intercambio gaseoso con el pulmn, as como a mantener el
equilibrio cido-base.

Fonacin: La emisin de sonidos est condicionada al

movimiento de las cuerdas vocales. Los movimientos de los
cartlagos de la laringe son los responsables de variar la tensin,
longitud y el grado de apertura entre las cuerdas, as como la
depresin o elevacin de la estructura larngea, con lo que vara
el tono de los sonidos producidos por el paso del aire a travs de
ellas. Esto junto a la disposicin de los otros elementos de la
cavidad oral- faringe, labios, lengua y boca- permite constituir el
habla.

6.2. PRUEBAS DE DIAGNSTICO

Definicin: Conjunto de pruebas que se realizan para valorar el estado fsico y funcional de la
laringe.
Existen actualmente un gran nmero de tcnicas de exploracin, que han facilitado tanto al
mdico Otorrinolaringlogo como al mdico Fonatra, estudiar y visualizar las diferentes
estructuras de la laringe, valorar su anatoma, su funcin y las posibles lesiones que pueden
aparecer
en
la
misma.
6.2.1. Exploracin fsica

Laringoscopia larngea indirecta. Examen fsico durante el cual el mdico sujeta la

lengua con una gasa tirando de ella hacia fuera de la boca y, por medio de un espejo
larngeo observa el rgano fonador.

Laringoscopia larngea directa. El estudio se realiza mediante instrumentos que se

introducen por las fosas nasales o la cavidad oral y van directamente a la laringe.
Durante
la
exploracin
podemos
utilizar:
- Endoscopios flexibles o fibroscopios. Transmiten la imagen de la exploracin
mediante una fibra ptica, la cual resulta poco molesta, siendo por lo tanto muy bien
tolerada
por
el
paciente.
Son instrumentos muy verstiles que permiten observar no solo la laringe, sino
tambin el resto de la va area superior en condiciones de funcionamiento normal, es
decir
hablando
o
cantando.
- Endoscopios rgidos o telelaringoscopios. Tienen un sistema ptico formado por
lentes y nos ofrecen una mejor iluminacin, mayor definicin en la imagen y la
posibilidad de aumentarla. Como inconveniente tienen que este tipo de exploracin no
siempre es bien tolerada por todos los pacientes.

Videolaringoscopia. Consiste en un endoscopio conectado a una cmara de video,un

monitor
de
TV
con
micrfono,
y
un
sistema
de
grabacin.
Esta tcnica de exploracin nos va a permitir una mejor visualizacin, la posibilidad de
guardar la voz y las imgenes, comentarlas con el paciente y poder compararlas con
imgenes obtenidas tras el tratamiento de las diversas patologas.

Videoestroboscopia. Utiliza una fuente de luz que nos va a permitir mejorar mucho
las imgenes de las cuerdas vocales, observar con gran detalle la vibracin de las
mismas, ya que muestra una visin a cmara lenta del ciclo vibratorio vocal. De
esta manera es posible llegar a definir con precisin las lesiones orgnicas que
puedan aparecer tanto en el borde, como en el interior de las cuerdas vocales.

Toma de exudados larngeos, biopsias. Se realiza una extraccin de exudados o

secreciones, con el fin de diagnosticar el microorganismo o la causa responsable de la
infeccin. Tambin se emplea cuando se sospecha de la existencia de un tumor.

6.2.2. Exploracin radiolgica

Radiografa simple de cuello o de trax.

Scanner o TC. Es el examen que mejor permite estudiar la anatoma de la laringe de

manera no invasiva.

Resonancia Magntica Nuclear (RMN). Es un procedimiento no invasivo que

utiliza imanes y ondas de radio potentes, para elaborar imgenes claras y detalladas
de
los
tejidos
cerebrales.
Siempre que el mdico Otorrinolaringlogo lo crea conveniente podr solicitar la
realizacin de este tipo de prueba, basndose en que las imgenes por resonancia
magntica permiten establecer la diferencia entre diversos rganos, ya que ofrecen la
posibilidad de mostrar un contraste entre tejidos benignos y malignos.

6.3. PATOLOGAS BENIGNAS DE LA LARINGE

La laringe es un rgano que se encuentra entre las vas respiratorias y el aparato digestivo,
por lo que puede verse afectado por patologas de diversa naturaleza, y su alteracin puede
provocar adems alteraciones tanto a nivel respiratorio como a nivel digestivo.
Adems, no se debe olvidar su vital importancia como aparato fonador, donde la emisin de
sonidos va a estar sujeta a la vibracin de las cuerdas vocales, siendo unas estructuras que
pueden presentar multitud de patologa diferente, asociada en algunos pacientes a lesiones
congnitas, a lesiones adquiridas o bien funcionales.
6.3.1. DISFONAS
6.3.1.1. DISFONAS FUNCIONALES
6.3.1.2. DISFONAS POR LESIONES ADQUIRIDAS
6.3.1.3. DISFONAS POR LESIONES CONGNITAS
6.3.1.4. DISFONAS ESPECIALES

6.3.2. ESTRIDOR LARNGEO

6.3.3. LARINGITIS