Tratamentul chirurgical

preprotetic al prilor moi

Anomalii ale frenurilor

Frenurile linguale sau labiale de cele mai
multe ori sunt normale i nu necesit o corec
tare chirurgical. n unele cazuri ns este ne
cesar un tratament chirurgical asupra
frenurilor labiale, fie n scop ortodonie (Fig.
5. 1), fie cu scopul inserrii protezelor mobile
(impiedic adaptarea marginal a protezei cu
mobilizarea n timpul actelor funcionale). Pe
de alt parte, frenul lingual poate determina
apariia unei pseudo-anchiloglosii, pariale
sau totale, n cazul unei inserii nefiziologice
(fie la nivelul planeului bucal, fie la nivelul
inseriei pe creasta alveolar).

Frenectomia
Dup anestezie local, se tracioneaz
buza, punndu-se n tensiune frenul labial, i
se aplic dou pense hemostatice curbe la ni
velul inseriilor acestuia (superior i inferior).
Se practic incizia frenului distal de pensele
hemostatice, fragmentul supraperiostal excizat ndeprtndu-se. n cazul existenei unei
diasteme produse de un fren labial hipertro
fie, incizia va fi extins palatinal, respectnd
papila interincisiv. n continuare, se deco
leaz mucoperiostul de-a lungul marginilor in
ciziilor verticale n poriunea labial. Primul fir
de sutur este poziionat la nivelul fundului de
sac vestibular, asociind tehnica cu vestibuloplastia. n acest mod se reduce posibilitatea
formrii hematomului i se faciliteaz reaco
larea prilor moi la nivelul fundului de sac
vestibular. Plaga n poriunea superioar se
sutureaz cu fire separate, neresorbabile, iar

Figura 5. 1. Indicaie de frenoplastie n scop

ortodonie (inserie joas a frenului buzei supe
rioare).

Frenul labial
Frenurile labiale sunt formate dintr-un
strat subire de esut fibros, acoperit de mu
coas, inserndu-se la nivelul buzei, respec
tiv la nivelul periostului procesului alveolar.
Nivelul inseriei alveolare a frenului este va
riabil, uneori existnd posibilitatea ca aceasta
s ajung pn la nivelul papilei incisive, cu
apariia de diasteme patologice (la maxilar).
De multe ori frenul labial superior este hiper
trofie sau are o inserie joas pe creasta eden
tat maxilar, fiind un obstacol n adaptarea
periferic a protezelor. Frenul labial inferior
anormal inserat poate fi responsabil de
trauma local, diasteme sau afectare paro
dontal.
Sunt folosite n mod curent trei tehnici
chirurgicale de corectare a frenurilor labiale.

Figura 5. 2. Frenectomia: a - evidenierea frenu

lui labial; b - aplicarea penselor hemostatice
curbe; c - plaga romboidal post-excizie fren; d
- aplicarea primului fir de sutur la nivelul fun
dului de sac vestibular; e - aspectul plgii dup
sutura cu fire separate.

la nivelul osului alveolar vindecarea va fi per

secundam (Fig. 5. 2).
Frenoplastia n Z
Tehnica este similar n prima parte cu
excizia simpl. Dupa ndeprtarea frenului, se
realizeaz cte o incizie oblic la extremitile
defectului excizional, rezultnd un aspect n
form de Z (inciziile oblice se fac n unghi de
60 de grade). Cele dou lambouri mucozale
triunghiulare sunt decolate supraperiostal i
rotate n plan orizontal pentru a nchide de
fectul vertical. Prin aceast metod se obine
i o adncire minim a fundului de sac vesti
bular (Fig. 5. 3).

Frenoplastia cu vestibuloplastie
Aceast metod se indic n cazul fre
nurilor labiale cu inserie larg la nivelul mu
coasei crestei alveolare, ct i n cazul bridelor
laterale localizate la nivelul fundurilor de sac
vestibular maxilar. Dup anestezia local, se
incizeaz frenul la nivelul inseriei sale alveo
lare, pn la nivelul periostului. Prin decolare
supraperiostal, lamboul mucozal se mobili
zeaz i este deplasat spre fundul de sac ves
tibular. Lamboul se fixeaz n noua poziie prin
sutura la periost (Fig. 5. 4).
Indiferent de tehnica utilizat, uneori
rmne un defect osos neacoperit de mucoas,
care se va vindeca per secundam. La pacienii
edentai, aplicarea imediat a protezei rebazate
este obligatorie.

Figura 5. 4. Frenoplastia cu vestibuloplastie:

a - evidenierea frenului labial i efectuarea in
Figura 5. 3. Frenoplastia: a - frenectomia;
ciziei arcuate; b - decolarea supraperioastal
b - efectuarea inciziilor oblice;
a frenului; c - sutura cu fire separate a lam
c - decolarea lambourilor mucozale;
boului la periost.
d - ratarea lambourilor i sutura cu fire separate.

Frenul lingual
Frenul lingual este constituit din esut
conjunctiv dens, uneori coninnd i fibre
musculare din ni. genioglos, acoperite de o
mucoas subire. n aceste cazuri este afectat
stabilitatea lucrrilor protetice mobile sau
apar tulburri de fonaie. Sunt folosite n mod
curent dou tehnici chirurgicale de corectare
a frenurilor linguale (Fig. 5. 6).
Figura 5. 6. Fren lingual: aspect clinic

Figura 5. 57. Frenectomia frenului lingual:

a - incizie tangent pe faa superioar a pensei;
b - incizie tangent pe faa inferioar a pensei;
c - defect romboidal post-excizie fren;
d - decolarea mucoasei;
e - sutura cu fire separate.

Frenectomia
Dup anestezia nervului lingual, bilate
ral, se tracioneaz limba antero-superior i se
realizeaz cte o incizie la nivelul inseriei lin
guale, respectiv alveolare. Se excizeaz frenul
hipertrofiat, rezultnd un defect romboidal; este
necesar o decolare submucoas atent, iar su
tura se face obligatoriu paralel cu linia median
a limbii, folosind fire separate (Fig. 5. 7).

Figura 5. 8. Frenotomia frenului lingual: a - evidenierea frenului; b - secionarea frenului

cu forfecu de plastie; c - aspectul defectului; d - sutura longitudinal cu fire separate.

Frenotomia
Se realizeaz anestezia nervului lingual
bilateral i se efectueaz o incizie transversal
(orizontal), perpendicular pe fren, urmat de
sutura n plan longitudinal (Fig. 5. 8).
n cadrul acestor tehnici de frenoplastie
lingual, trebuie inut cont de prezena unor
formaiuni anatomice importante, localizate n
aceast zon, cum sunt venele linguale, sau
duetul Wharton, structuri care trebuie prote
jate n cursul inciziei, decolrii i suturii.

Hiperplazia inflamatorie
(hiperplazia de protez,
epulis fissuratum)
Hiperplazia inflamatorie este o hiperplazie de iritaie produs prin traumatizarea
cronic a mucoasei fundului de sac, de obicei
prin intermediul unei lucrri protetice mobile
incorect adaptate marginal, sau atunci cnd
atrofia suportului osos nu este compensat.
Aceast leziune este de obicei localizat n
fundul de sac vestibular, dar poate avea i alte
localizri, n funcie de zona expus la trau
matisme cronice. In fazele iniiale de evoluie
a hiperplaziei, atitudinea este conservatoare:
se poate ncerca rebazarea cu materiale reziliente a lucrrii protetice mobile. Dac lezi
unea este cronic, tratamentul este numai
chirurgical. De subliniat este faptul c, n cazul
leziunilor care au durat lung de evoluie,
este obligatoriu examenul histopatologic al
piesei operatorii, pentru a exclude existena
unor modificri de tip neoplazic (Fig. 5. 9).

Dup efectuarea anesteziei loco-regio

nale, se pune n tensiune cu o pens chirurgi
cal zona hiperplazic i se realizeaz o
electroincizie n jurul bazei de implantare a
acesteia, pn la nivelul periostului. Prin electrodisecie supraperiostal se ndeprteaz
mucoasa hiperplazic, iar apoi lamboul se su
tureaz la periost, pe toata lungimea sa. Cele
mai bune rezultate apar cnd defectul restant
se acoper cu grefe mucozale sau de piele.
Obligatoriu, dup intervenie se aplic proteza
veche cu marginile corectate (rebazat), care
va fi purtat permanent pe durata vindecrii
per secundam, meninnd astfel noua nlime
a fundului de sac vestibular (Fig. 5. 10).
n ultimii ani, utilizarea laserului a
mbuntit tratamentul acestor leziuni,
permind excizia total fr risc de formare a
bridelor cicatriciale.

Figura 5. 10. Hiperplazia inflamatorie:

a - deprtarea buzei;
b, c - excizia leziunii;
d - sutura mucoasei la periost cu fire separate;
e - aplicarea protezei rebazate imediat
postoperator.

Fibromatoza tuberozitar
Reprezint o hiperplazie a mucoasei cres
tei alveolare din regiunea retromolar maxilar,
cauzat de regul de traumatismele masticato
rii. Aceasta se poate dezvolta n plan vertical, n
plan transversal sau n ambele planuri. Clinic,
leziunea este asimptomatic, prezentnd o mu
coas cu suprafa neted, avnd consisten
elastic sau ferm la palpare i dimensiuni va
riabile. Prin prezena sa, reduce distana intermaxilar i distana dintre tuberozitate i
apofiza coronoid. Acest volum de esut
conjunctiv nu reprezint un suport adecvat pen
tru sprijinul unei proteze totale. Este obligatorie
efectuarea unei ortopantomograme, pentru a
confirma natura conjunctiv a formaiunii, i a

infirma evoluia n prile osoase, precum i pen

tru a exclude prezena unui dinte inclus sau a
unei formaiuni tumorale. Examenul radiologic
poate contribui la evaluarea poziiei podelei si
nusului i evitarea perforrii acestuia, n cazul
n care stratul osos e foarte subire, sau dac in
tervenia trebuie completat cu o rezecie modelant a substratului osos. Tratamentul este
numai chirurgical, avnd ca scop crearea unei
mucoase fixe de grosime normal i a spaiului
necesar inserrii unor lucrri protetice (Fig.
5. 11).
Dup anestezia locoregional, se reali
zeaz o incizie perituberozitar n felie de
portocal, ce cuprinde ambele versante ale
crestei. Dimensiunea zonei excizate trebuie
corelat cu volumul fibromatozei. n acest caz,

mucoasa hiperplazic se ndeprteaz m

preun cu periostul. Ulterior se decoleaz li
mitat mucoperiostul vestibular i palatinal, i
se ndeprteaz esutul submucos n exces,
pentru a permite reacolarea lambourilor pe su
portul osos. Dac dup reacolarea lamboului
exist un surplus de mucoas, acesta este
ndeprtat cu foarfeca de plastie, dup care se
practic sutura. Cea mai frecvent eroare n
tlnit n aceast intervenie este ndeprta
rea insuficient a esuturilor. Se recomand ca
naintea suturii s se controleze clinic distana
intermaxilar din zona inciziei, verificnduse astfel rezultatul obinut.
Este preferat sutura cu fir continuu,
pentru a permite vindecarea primar a plgii.
In situaia n care se ndeprteaz esuturi moi
n exces, lambourile nu pot acoperi osul com
plet i vindecarea se va face per secundam.
Obligatoriu, dup intervenie, se aplica pro
teza veche rebazat sau o plac palatinal de
protecie, care va fi purtat pe perioada vin
decrii, pentru a mpiedica apariia dehiscenelor (Fig. 5. 12).

Figura 5. 11. Fibromatoz tuberozitar:

Aspect clinic (cazuistica Prof. Dr. Al. Bucur)

Figura 5. 12. Excizia fibromatozei tuberozitare: a - excizia convergent; b - completarea exciziei cu

decptuirea mucoasei; c - ndeprtarea excesului de mucoas i sutura.

Hiperplazia inflamatorie
papilar palatinal
Este o leziune hiperplazic localizat la
nivelul mucoasei palatine, la pacienii vechi
purttori de proteze totale, etiologia fiind iritativ-mecanic cronic. Tratamentul este
numai chirurgical, examenul histopatologic
fiind obligatoriu.
Dup anestezia bilateral a n. palatini
mari i a n. incisiv, se ndeprteaz leziunea
prin electroincizie cu ansa rotund, cu respec
tarea periostului. Incizia cu ajutorul bisturiului este contraindicat, din cauza dificultii
de manipulare n aceasta zon. Vindecarea se
realizeaz per secundam, n 3-4 sptmni,
aplicarea vechilor proteze rebazate sau a
plcilor palatinale reducnd disconfortul post
operator (Fig. 5. 13).

Hiperplazia gingival
Reprezint o entitate patologic avnd
etiologie divers i fiind caracterizat printr-o
cretere asimptomatic, lent i progresiv a
gingiei, localizat sau generalizat, care aco
per parial sau total coroanele dentare. n
absena tratamentului, se asociaz frecvent cu
resorbia osoas a procesului alveolar.
Dup anestezia locoregional, mai nti
se extrag dinii cu mobilitate crescut. Incizia
iniial se realizeaz paralel cu festonul gingi
val, pe ambele versante ale crestei, pn la ni
velul periostului. n cazul hiperplaziilor
voluminoase, cu baza larg de implantare, sau
cu procese de fibromatoz, este necesar
decptuirea mucoasei de esutul fibros, cu
decolarea i mobilizarea sa spre fundul de sac
vestibular (dup ndeprtarea esutului sub
mucos excedentar). Dup regularizarea su
prafeei osoase, plaga este suturat cu fir
continuu.

Creasta balan

Dup anestezia locoregional, se reali

zeaz excizia mucoasei balane de-a lungul
Creasta balan reprezint o zon de hi- crestei alveolare, prin incizii paralele cu osul
perplazie, fr aspect inflamator, localizat de
alveolar, respectnd periostul. Urmeaz deco
obicei n zonele frontale edentate, att la maxi larea minim a lambourilor, vestibular i oral,
lar, ct i mandibul, ca rezultat a unei pre
sutura realizndu-se cu fire separate. Trebuie
siuni continue i ndelungate asupra osului,
acordat o atenie sporit decolrii, pentru a
datorate unei proteze incorect adaptate. Lipsa evita perforarea mucoasei, asigurndu-se ast
de stabilitate a protezei este accentuat de su fel vindecarea per primam; purtarea protezei
prafaa neregulat a mucoasei i de mobiliza
rebazate nu mai este obligatorie. De foarte
rea uoar a acesteia la nivelul coamei crestei, multe ori, corectarea acestei leziuni poate pro
nainte de ndeprtarea esutului balant, tre
voca reducerea nlimii anului vestibular. n
buie evaluat suportul osos, pentru a putea in
aceste cazuri, este nevoie de o nou inter
forma pacientul dac ulterior sau concomitent venie chirurgical pentru adncirea anului
este necesar o intervenie care are ca scop
vestibular sau mrirea nlimii crestei alveo
mbuntirea ofertei osoase.
lare (Fig. 5. 14).

Figura 5. 14. Corectarea chirurgical a crestei balane: a - schiarea inciziei la nivelul mucoasei;
b - schiarea inciziei n profunzime; c - plaga postoperatorie;
d-sutura cu fire separate.

Plastia anurilor periosoase

La mandibul, inseriile musculare
nalte n raport cu procesul alveolar pot aprea
att la nivelul versantului vestibular, ct i pe
cel lingual. Muchii de la nivelul versantului
vestibular sunt m. genian i m. buccinator, iar
pe versantul lingual, mm. geniogloi i mm.
milohioidieni. Aceste inserii musculare pot fi
repoziionate chirurgical, pentru a crea condiii
favorabile tratamentului protetic mobil; n
cazul mm. geniogloi, dezinseria acestora
afecteaz funcional micrile de protracie i
ridicare a limbii.

rea i decolarea unui al doilea lambou de la

nivel periostal care va fi rotat i va acoperi
buza (lambou de transpoziie). Fundul de sac
se va conforma prin folosirea unei proteze to
tale cptuite. Intervenia se finalizeaz prin
fixarea protezei cu fire circummandibulare.
Acest tip de vestibuloplastie se poaterealiza atunci cnd nlimea mandibulei este
de 10-15 mm i fundul de sac este ngust, prin
inserarea nalt a musculaturii (Fig. 5. 16).
Tehnicile de vestibuloplastie la mandi
bul au ca principal dezavantaj modificarea
postoperatorie a adncimii anului vestibular
din cauza bridelor cicatriciale i stimularea
atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare.

Figura 5. 15. Vestibuloplastia mandibular: a - incizia i decolarea lamboului labial;

b-sutura cu fire separate.

Vestibuloplastia la mandibul
Vestibuloplastia la mandibul a fost
descris pentru prima data n 1924 de Kazanjian2. Acesta recomand realizarea unei incizii
la limita dintre mucoasa fix i cea mobil, cu
decolarea unui lambou, ncepnd de la nive
lul suprafeei mucozale a buzei inferioare,
pn la creasta procesului alveolar. Dup de
colare, se stabilete poziia fundului de sac
vestibular nou creat i se sutureaz mucoasa,
iar poriunea de buz rmas neacoperit se
va vindeca per secundam (Fig. 5. 15).
O modificare a tehnicii const n creaFigura 5. 16. Vestibuloplastia mandibular modificat: a - evidenierea lamboului mucozal labial i
a celui periostal; b - sutura cu fire separate a lambourilor.

Plastia anului pelvilingual

lambourile pariale, vestibular i lingual, pn

la 1 cm deasupra marginii bazilare.
Prima plastie a anului pelvilingual a
Ulterior se dezinser fibrele m. milo
fost descris de Traunenn 19523 i a fost mo
hioidian de periost la nivelul crestei oblice in
dificat de Macintosh Obwegessenn 19 6 74, terne, iar fibrele m. genioglos se dezinser
prin plastia concomitent a anului pelvilin
doar superficial. Marginile lambourilor mucogual i a fundului de sac vestibular; spre deo
zale (vestibular i lingual) se repoziioneaz in
sebire de metoda Kazanjian, se utilizeaz
ferior, mpreun cu fibrele musculare, prin fire
lambouri pariale labiale i jugale. Aceast va
resorbabile circummandibulare. Suprafaa
riant de tehnic este indicat atunci cnd osul expus a periostului este acoperit cu grefe de
alveloar are un contur corespunztor protezrii piele (cu grosime despicat), recoltate de pe
i o nlime de cel puin 15 mm. Se indic efec coaps sau din alte zone. La final, se aplic
tuarea acestei tehnici sub anestezie general.
conformatorul chirurgical, care este fixat pen
Dup incizia mucoasei pe coama cres
tru 7-10 zile cu fire de srm circumandibutei, prin decolare supraperiostal se prepar
lare, sau cu uruburi transcorticale (Fig. 5. 17).

Figura 5. 17. Plastia anului pelvilingual:

a - situaia clinic iniial;
b - incizia i decolarea lambourilor;
c - aplicarea grefei tegumentare i
repoziionarea prilor moi;
d - fixarea informatorului chirurgical;
e - situaia clinic postoperatorie.

Vestibuloplastia la maxilar
Tehnica de vestibuloplastie la maxilar a
fost descris de Obwegesserin 196 45, fiind in
dicat la pacieni cu atrofie sever i an ves
tibular neutru, din cauza inseriilor musculare
nalte pe procesul alveolar. 0 condiie clinic
obligatorie este ca lungimea mucoasei mobile
labiale s fie satisfctoare, pentru ca post
operator s nu fie modificat estetica buzei.
Prin aceast intervenie, esutul submucos
este ndeprtat, permind repoziionarea mu
coasei vestibulare la periost.

Incizia se realizeaz la nivelul mucoa

sei, pe linia median, dup care se creeaz
dou tuneluri cu forfecu de disecie, primul
submucos i al doilea supraperiostal, pn la
tuberozitate; n continuare se ndeprteaz
esutul submucos care separ cele dou tune
luri. Mucoasa labial i cea vestibular sunt
repoziionate la noua adncime a fundului de
sac vestibular, cu ajutorul unei proteze totale
fixate cu uruburi transcorticale (Fig. 5. 18).

Figura 5. 18. Vestibuloplastia maxilar: a - decolarea submucoas; b - decolarea supraperiostal;

c - ndeprtarea esutului submucos; d - fixarea conformatorului chirurgical cu fire de srm.

Tratamentul chirurgical pre

protetic al substratului osos

Remodelarea procesului
alveolar
Michael i colab. 6 au realizat un stu
diu asupra gradului de resorbie osoas com
parnd diferite tehnici de extracie dentar:
extracia simpl, extracia alveoloplastic i
extracia cu alveolotomie. Dac iniial gradul
de resorbie era similar, ulterior s-a remarcat
c nlimea crestei alveolare s-a meninut mai
bine dup extracia simpl. Orice tip de alveoloplastie trebuie s respecte urmtoarele prin
cipii:
cunoaterea exact a anatomiei zonei (vas
cularizaie i inervaie);
inciziile se realizeaz pe coama crestei, fr
incizii de descrcare;
dac inciziile de descrcare nu pot fi evitate
baza lamboului trebuie s fie mai mare dect
celelalte laturi;
decolarea lamboului mucoperiostal s fie
minim.

Extracia alveoloplastic
Alveoloplastia reprezint o intervenie
chirurgical care se realizeaz concomitent cu
extraciile dentare, prin care se realizeaz
conservarea osului alveolar, odat cu regula
rizarea osoas la nivelul suprafeelor neregu
late i/sau a septurilor interrardiculare
(interdentare), n scopul favorizrii stabilitii
protezelor mobile.
Dup extracia dentar, se realizeaz o
incizie la nivelul festonului gingival care este
prelungit 0, 5-lcm fa de ultima alveol pos
textracional. Dup decolarea minim a lam
bourilor, vestibular i oral, se regularizeaz
osul alveolar cu instrumentar rotativ. Dac
acest tip de lambou nu permite expunerea tu
turor zonelor osoase neregulate se pot realiza
incizii de descrcare divergente spre fundul de
sac vestibular, pentru a preveni astfel ruperea
accidental a mucoperiostului n timpul remodelrii osoase. Marginile n exces ale lambou
lui mucozal se ndeprteaz mpreun cu
papilele interdentare. Plaga se sutureaz cu
fire separate sau continue (Fig. 5. 19).

Figura 5. 19. Extracia alveoloplastic:

a - incizie de a lungul festonului gingival;
b - decolarea lamboului mucoperiostal;
c - regularizarea crestei alveolare;
d - ndeprtarea excesului de mucoas i a papilelor interdentare;

Extracia alveoloplastic
intraseptal
Metoda este asemntoare cu cea prece
dent, fiind indicat dup extracii multiple i
adaptat pentru a conserva ct mai bine
nlimea osului alveolar. Dup extracia seriat
a dinilor, ct mai atraumatic, pentru a evita
fracturarea corticalelor, se realizeaz o incizie
mucoperiostal pe mijlocul crestei alveolare, cu
decolarea limitat a lambourilor. Cu ajutorul ins
trumentarului rotativ i a pensei ciupitoare de
os se ndeprteaz septurile interdentare res
tante, se regularizeaz marginile osoase i se
realizeaz osteotomia corticalei vestibulare la
extremiti. Dup repoziionarea corticalei ves
tibulare, se excizeaz papilele interdentare i
mucoperiostul n exces. Sutura se poate realiza
cu fir continuu sau cu fire separate (Fig. 5. 20).
Dean n 1941 modific tehnica iniial
realiznd fracturarea corticalei vestibulare i
orale prin aplicarea unei presiuni digitale. De
zavantajul acestei tehnici este c poate favo
riza apariia unei creste alveolare ascuite,
nefavorabile protezrii ulterioare (Fig. 5. 21).

Figura 5. 20. Extracia alveoloplastic intrasep

tal: a - osteotomia corticalei vestibulare dup
ndeprtarea septurilor interdentare; b - frac
turarea corticalei vestibulare i repoziionarea ei

Oiwegeser realizeaz osteotomia cortica

lei vestibulare i orale la baza crestei alveolare
cu instrumentar rotativ. Dup fracturarea corti
calelor, acestea se repoziioneaz n aa fel nct
creasta alveolar s nu fie ascuit (Fig. 5. 22).
Avantajul extraciei alveoloplastice
const n faptul c permite deretentivizarea
corticalei vestibulare, n aceeai etap cu ex
tracia dentar, fr a modifica nlimea cres
tei, conservarea periostului i a vascularizaiei
locale, reducnd atrofia postextracional. De
zavantajul major consecutiv ndeprtrii unei
cantiti mari de os medular este o grosime
mic a crestei care poate limita ulterior inse
rarea implanturilor orale.

Extraciile alveoloplastice
ale dinilor egresai
Egresiunea dentar este o situaie cli
nic des ntlnit la pacienii cu creast al
veolar antagonist edentat terminal de o
lung perioad de timp. De aceea, pentru a se
putea realiza o reabilitare cu proteze mobile

Figura 5. 21. Metoda Dean: a - situaia clinic

iniial; b - fracturarea corticalei vestibulare i
repoziionarea n contact cu cortical oral.

este indicat extracia dinilor egresai i

rezecia modelant a procesului alveolar. Preo
perator, examenul radiologic este obligatoriu
pentru a exclude din diagnosticul diferenial
patologia tumoral osoas i a stabili raportu
rile procesului alveolar cu elemente anatomice
(sinus maxilar, canal mandibular, fosa nazal,
gaura mentonier).
Dupa anestezia locoregional, se reali
zeaz extraciile dentare i incizii de
descrcare ce permit decolarea mucoperios
tului i expunerea procesului alveolar. Regu
larizarea osoas postextracional urmrete
mrirea spaiului dintre cele dou creste eden
tate, pentru a permite inserarea protezelor. Se
realizeaz cu instrumentar rotativ sau cu
pensa ciupitoare de os; se prefer sutura cu
fire separate, dup ndeprtarea excesului de
mucoas (Fig. 5. 23).
n cazul egresiunilor accentuate, este
posibil ca aceast tehnic s nu dea un rezul
tat satisfctor, fiind n acest caz necesar o
intervenie de chirurgie ortognat.

Figura 5. 22. Metoda Obwegeser: a - situaia

clinic iniial; b - alveola postextracional;
c - osteotomia corticalelor alveolare la baz;
d - fracturarea corticalelor i sutura.

Figura 5. 23. Extracia alveoloplastic a dinilor

egresai: a - incizia pentru lamboul trapezoidal;
b - rezecia modelant a procesului alveolar pos
textracional; c - sutura.

Alveoloplastia crestelor
alveolare edentate

zeaz o incizie pe coama crestei edentate i se

decoleaz minim lamboul mucoperiostal pen
tru a evidenia exostozele. Dup regularizarea
osoas cu instrumentar rotativ, se reaplic
Metoda este indicat att n cazul unui
proces alveolar edentat neregulat (cu exostoze), lamboul i se sutureaz plaga cu fir continuu
ct i n cazul unei creste alveolare ascuite (n (Fig. 5. 24).
Principalul dezavantaj al acestei teh
lam de cuit). Are ca scop remodelarea su
portului osos n vederea protezrii mobile. i de nici este reducerea marcat a nlimii i/sau
limii crestei alveolare, n unele situaii;
aceast dat, diagnosticul i indicaia chirurgi
aceast problem poate fi rezolvat ulterior
cal se bazeaz pe examenul radiologic.
prin folosirea grefelor osoase.
Dup anestezia locoregional, se reali

Figura 5. 24. Alveoloplastia crestelor mandibu

lare edentate: a - mandibula edentat cu
creasta alveolar ascuit; b - incizie pe mi
jlocul crestei alveolare; c - rezecia cu pensa
ciupitoare de os; d - regularizarea suprafeei
osoase cu pila de os; e - sutura.

Rezecia modelant a crestei

oblice interne (milohioidiene)
ascuite
O creasta oblic intern ascuit, aco
perit de o mucoas subire, pe care se inser
fibrele m. milohioidian, este unul dintre fac
torii care fac imposibil aplicarea unei proteze
mobile mandibulare, pacientul asociind ntot
deauna purtarea protezei cu o simptomatolo
gie dureroas persistent.
De asemenea, o resorbie accentuat a
crestei alveolare n treimea posterioar man
dibular face ca linia oblic intern s ajung
la acelai nivel cu planeul bucal, desfiinnd
anul pelvi-mandibular. Pentru soluionarea
acestor probleme se indic numai tratamentul
chirurgical.
Dupa anestezia n. alveolar inferior i a
n. lingual la spina Spix, se realizeaz o incizie
de-a lungul crestei alveolare, n zona trigonu
lui retromolar; nu se recomand realizarea
unei incizii de descrcare linguale, datorit pe
ricolului lezrii nervului lingual. Mucoperiostul se decoleaz cu atenie, pn se
evideniaz creasta oblic intern i inseria
m. milohioidian. Iniial se dezinser m. milo
hioidian cu un decolator lat, protejnd prile
moi ale planeului i n. lingual. Creasta oblic
intern se ndeprteaz cu pensa ciupitoare
de os, iar regularizarea suprafeei osoase se
face cu pile de os. Sutura plgii poate fi efec
tuat att cu fir continuu, ct i cu fire sepa
rate (Fig. 5. 25). Postoperator, aplicarea
imediat a protezei este obligatorie pentru a
favoriza reinserarea ntr-o poziie inferioar a
fibrelor m. milohioidian. Deoarece aceast repoziionare a fibrelor musculare este necon
trolabil, se recomand asocierea acestei
tehnici cu o tehnic de adncire a anului pel
vilingual.

Rezecia modelant
a apofizelor genii hipertrofice
Atrofia accentuat a crestei alveolare
mandibulare produce n zona frontal pro
bleme asemntoare cu cele date de o creast
oblic intern ascuit, deosebirea fiind dat
de localizarea simptomatologiei. Pe apofizele
genii se inser mm. geniogloi i de aceea, dis
pariia anului pelvi-mandibular face imposi
bil adaptarea periferic a protezei mobile n
aceasta zon. Tratamentul i n acest caz este
numai chirurgical, fiind descrise dou tehnici:
rezecia modelant a apofizelor genii;
rezecia modelant a apofizelor genii, n aso
ciere cu adncirea anului pelvi-mandibular.
Dupa anestezia n. alveolar inferior i a
n. lingual bilateral la spina Spix, se realizeaz
o incizie pe coama crestei, n regiunea frontal
a mandibulei, decolndu-se apoi mucoperiostul pn se evideniaz apofizele genii i
inseriile mm. geniogloi. Iniial se dezinser
cu un decolator lat fibrele musculare, dup
care se ndeprteaz apofizele genii cu o
pensa ciupitoare de os, regularizarea su
prafeei osoase realizndu-se cu pilele de os
(Fig. 5. 26).

Pentru a se obine i o adncire a

anului pelvi-mandibular, aceast tehnic
poate fi completat cu o repoziionare infe
rioar a planeului bucal; prin mucoasa i fi
brele mm. geniogloi se trec fire neresorbabile
care sunt fixate transcutan (tehnica Trauner).
Suprafaa de os neacoperit de mucoperiost
se va vindeca per secundam. Se recomand
aplicarea imediat a protezei totale rebazate,
pentru a favoriza meninerea noi poziii a
anului pelvi-mandibular.

Figura 5. 26. Rezecia modelant a apofizelor genii: a - inseria m. milohioidian i schiarea rezeciei
modelante; b - adncirea anului pelvimandibular (tehnica Trauner).

Rezecia modelant a spinei

nazale anterioare
Spina nazal anterioar accentuat
apare de obicei dup o resorbie marcat a
crestei alveolare n regiunea frontal supe
rioar, aceasta producnd aceleai dificulti
n adaptarea marginal a protezelor totale.
Anestezia este local la nivelul mucoasei
acoperitoare. Se realizeaz o incizie vertical
de-a lungul spinei nazale anterioare i se deco
leaz lamboul mucoperiostal. Rezecia mode
lant se poate efectua cu pensa ciupitoare de
os sau cu instrumentar rotativ. Dup sutura cu
fire separate, se reaplic proteza rebazat.

Figura 5. 27. Tuberoplastia: a - situaia clinic

iniial; b - osteotomia apofizei pterigoide; c repoziionarea posterioar a apofizei i sutura.

Tuberoplastia
Tuberoplastia se realizeaz n scopul
mbuntirii nchiderii marginale posterioare
a protezelor totale la pacienii cu anul retro
tuberozitar (pterigo-tuberozitar) desfiinat de
o atrofie osoas accentuat (Fig. 5. 27).
Tehnica se aplic rar i numai sub anestezeie general, din cauza riscului de hemora
gie masiv din plexul venos pterigoidian, dup
fracturarea apofizei pterigoide. De asemenea,
nu se poate anticipa adncimea anului re
trotuberozitar rezultat postoperator.

Plastia modelant
a torusurilor
Torusul palatin
Torusul palatin este localizat pe linia
median la nivelul palatului, etiologia sa fiind
necunoscut. Are o cretere dimensional pro
gresiv, asimptomatic, fiind acoperit de cele
mai multe ori de o mucoas normal. Forma i
volumul torusurilor sunt variabile. Landa7 des
crie trei forme clinice de torus mandibular:
Torus ovalar, cu localizare n treimea poste
rioar a bolii palatine
Torus alungit, cu localizare n dou treimi
posterioare ale boltii
Torus alungit, cu localizare n dou treimi an
terioare ale bolii.
Cazurile n care prezena torusului nu
permite stabilitatea unei lucrri protetice mo

bile, este necesar tratamentul chirurgical.

Dup anestezia nn. palatin mare i inci
siv (bilateral), se realizeaz o incizie n mu
coasa acoperitoare, pe linia median, care se
completeaz la extremiti cu dou contraincizii perpendiculare (n H inversat). Reco
mandm acest tip de incizie deoarece ofer un
cmp operator cu vizibilitate mrit i se evit
lezarea ramurilor arterei palatine; n cazul unui
torus polilobat, decolarea lamboului este
foarte dificil, mucoasa fiind foarte subire.
Lambourile mucoperiostale se tracioneaz cu
fire, dup care, cu instrumentar rotativ se rea
lizeaz anuri multiple ce segmenteaz toru
sul. ndeprtarea formaiunii se realizeaz cu
ajutorul unei dli care se pune n contact cu
osul palatin - prin lovituri uoare se mobili
zeaz fiecare segment osos. Osteotomia se
face cu manevre blnde, pentru a respecta
continuitatea podelei foselor nazale, la acest

Figura 5. 28. Plastia modelant a torusului maxilar: a - incizia; b - decolarea lambourilor cu evidenierea
limitei torusului; c - segmentarea torusului palatin cu instrumentar rotativ; d - ndeprtarea seg
mentelor osoase cu dalta i ciocanul; e - regularizarea suprafeei osoase; f- sutura cu fire separate.

nivel osul palatin fiind foarte subire. Se poate

realiza numai o reducere a volumului torusului
printr-o regularizare osoas moderat. Sutura
se practic cu fire separate (Fig. 5. 28).
Atunci cnd torusul palatin este de mici
dimensiuni, se poate practica doar o contraincizie perpendicular anterioar; de asemenea
se poate realiza i o incizie elipsoidal n felie
de portocal.

Torusul mandibular
Torusul mandibular este localizat pe
versantul lingual al procesului alveolar man
dibular, uni- sau bilateral, n zona canin-pre

molar. Torusurile au o cretere lent, asimptomatic i de obicei la pacienii edentai total

se indic rezecia modelant, pentru a permite
inserarea unei proteze mobile i a evita
apariia leziunilor de decubit.
Dup anestezia nervilor alveolar inferior
i lingual la spina Spix, se practic o incizie pe
mijlocul crestei alveolare, urmat de decola
rea lamboului mucoperiostal lingual, expu
nnd ntreaga suprafa a torusului. Cu
instrumentar rotativ se ndeprteaz
formaiunea osoas, refacndu-se configuraia
procesului alveolar. Direcia liniei de osteoto
mie trebuie s fie paralel cu suprafaa corti
calei linguale, din cauza riscului de lezare a

Figura 5. 29. Plastia modelant a torusului

mandibular: a - incizie pe mijlocul crestei, fr
incizie de descrcare; b - decolarea lamboului
cu evidenierea torusurilor;
c - osteotomia cu instrumentar rotativ;
d - regularizarea suprafeei osoase; e -sutura.

nervului lingual. n cazul n care exist torusuri

mandibulare bilaterale, incizia este unic intermolar; decolarea lamboului mucoperios
tal menajeaz o zon de aproximativ 1 cm pe
linia median, pentru a evita posibilitatea
apariiei postoperatorii a unui hematom de
planeu bucal i pentru a menine nlimea
anului pelvi-mandibular. Sutura se reali
zeaz cu fire separate (Fig. 5. 29).
Dup rezecia modelant a torusurilor,
se ndeprteaz excesul de mucoas i se re
comand aplicarea imediat postoperator a ve
chilor proteze sau a plcilor de protecie
pentru a evita formarea hematoamelor.

Rezecia modelant
a osteoamelor periferice
Osteoamele periferice sunt localizate de
cele mai multe ori vestibular, la mandibul sau
la maxilar. De obicei nu necesit tratament;
totui, n cazul n care dimensiunea mare a
acestora provoac probleme funcionale, este
necesar un tratament chirurgical.
Dup anestezia locoregional, se reali
zeaz o incizie n U, cu decolarea unui lam
bou trapezoidal, expunndu-se formaiunea
osoas. ndeprtarea leziunii se practic cu
instrumentar rotativ, sub irigare abundent,
pentru a nu provoca supranclzirea osului
(Fig. 5. 30). Dup regularizarea osului, se remodeleaz lamboul mucoperiostal, pentru a
permite o reacolare perfect a acestuia pe
substratul osos. Sutura se efectueaz cu fire
separate.

Figura 5. 30. Rezecia modelant a osteoamelor periferice: a - evidenierea osteomului dup deco
larea lamboului mucoperiostal; b - osteotomie cu refacerea reliefului corticalei vestibulare.

1 Peterson L, Ellis E, Hupp IR, Tucker MR: Contemporary

5 Obwegeser H: Surgcal preparation of the maxilla for

Oral and Maxillofacial Surgery, 4th Ed. Mosby, 2002

prosthesis. J Oral Surg Anesth Hosp Dent Serv 22: 127-

2 Kazanjian VH: Surgcal operations as related to satis-

34, 1964

factory dentures, Dent Cosmos 66: 387-95, 1924

6 Michael CG, Barsoum WM: Comparing ridge resorp-

3 Trauner R: Kinnvergrosserung und Kinnverleinerung,

tion with various surgcal techniques in immediate den

Fortschr Keiferorthop, 13-16, 1952

tures. J Prosthet Dent 35(2): 142-55, 1976

4 Macintosh RB, Obwegeser HL: Preprosthetic surgery:

7 Landa JS: The torus palatinus and its management in

A scheme for its effective employment. J Oral Surg

full denture construction. J Prosthet Dent l(3): 236-43,

25: 397-413, 1967

1951