Apuntes de Urología Pocket

2012
Apuntes
de
Urologa
Clases Urologa 2012,
Universidad de los Andes
Christopher Horn y Carolina Montalva
Christopher
Universidad de los Andes
01/01/2012
Palabras previas | 1
Apuntes De Urologa | 2Apuntes de Urologa
PALABRAS PREVIAS
A lo largo de la carrera de medicina, alumnos e internos, nos vemos

continuamente abrumados tanto por la cantidad de conocimiento que
debemos adquirir, como por la gran cantidad de fuentes disponibles. Es
por esto, que durante el curso de cuarto ao de urologa comenzamos a
transcribir nuestros apuntes en el computador. De esta forma, tenamos
una fuente acotada y sencilla que nos servira, a futuro, para el estudio
de los exmenes y buscar informacin rpidamente cuando tuviramos
dudas a lo largo de la carrera. As naci la primera versin de estos
apuntes que se difundieron con rapidez entre compaeros y amigos. De
estos apuntes recibimos crticas favorables, no obstante, ello nos gener
un conflicto. Por un lado nos haca felices haber aportado un grano de
arena, pero por otro sentamos la responsabilidad de que eran nuestra
interpretacin de las clases y del estudio personal, que muchas veces
tenan errores, y no eran un material ptimo para el estudio de la
urologa.
Con el afn de mejorarlos, se los presentamos al Dr. Fernando Coz
quin, con mucho entusiasmo, acogi nuestra iniciativa, la hizo propia y
reclut a los docentes Pablo Bertelsen, Rodrigo Chacn, Alfredo
Domenech, Andrs Figueroa, Luis Lopez, Pablo Pizzi, Juan Pablo
Valdevenito y Norman Zambrano para que revisaran sus respectivas
clases. As, poco a poco y revisin tras revisin, fueron tomando forma
estos apuntes, que esperamos sean una base para el estudio de muchos
estudiantes de medicina, especialmente de nuestra universidad.
Queremos agradecer a los docentes, que revisaron cada apunte, en
especial al doctor Fernando Coz. Tambin queremos agradecer a todos
aquellos que nos ayudaron a hacer de este proyecto una realidad,
particularmente a Vicente Garca por algunas ilustraciones, a la seora
Vernica Vergara secretaria del Servicio de Urologa del Hospital Militar
por su increble disposicin e invaluable ayuda, y a CB2 Pedro Muoz por
su colaboracin en el diseo final.
Christopher Horn
Carolina Montalva
Prlogo | 3
PRLOGO
Los Apuntes de Urologa que nos proponen los Internos Christopher
Horn y Carolina Montalva, son la libre interpretacin que ellos hicieron de
las clases de urologa dictadas a los alumnos de cuarto ao en el ao 2009
y complementados con los apuntes y power point de los cursos de urologa
de aos siguientes.
Las clases de urologa fueron dictadas por los Dres. Pablo Bertelsen,
Rodrigo Chacn, Alfredo Domenech, Andrs Figueroa, Luis Lopez, Pablo
Pizzi, Juan Pablo Valdevenito, Norman Zambrano y por el suscrito, con el
propsito de ilustrar a los alumnos de cuarto ao en los conceptos bsicos
de la urologa que les permitiera comprender las principales patologas y
cuadros clnicos de la especialidad. Estas clases de urologa, dictadas ao
a ao, en forma magistral, desde la fundacin de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Los Andes, han sido siempre muy bien evaluadas por
los alumnos. Ellos destacan que las clases exponen con sencillez y
claridad los conocimientos elementales que les permite luego a los
alumnos y a los internos profundizar en la literatura especializada los
temas que les tocar enfrentar en su quehacer clnico.
Tradicionalmente los apuntes y los power point de las clases de
urologa de cuarto ao, (como asimismo algunas preguntas de pruebas) se
iban heredando de curso en curso. Cada ao los alumnos de quinto les
prestaban a sus amigos de cuarto ao sus apuntes de clases y les filtraban
sus recuerdos de alguna pregunta de prueba. Traficaba as un sinnmero
de versiones, de interpretaciones y de apuntes que obtena cada
generacin al inicio del curso.
Horn y Montalva han tenido el mrito de pasar en limpio sus propios
apuntes complementados con los apuntes de otras generaciones y han
editado as este compendio de sus propios Apuntes de Urologa. Esto ha
sido un trabajo muy laborioso pues han tenido que corregir, revisar
apuntes propios y ajenos, redactar prrafos explicativos, corregir
ortografas espeluznantes y adecuar la redaccin para hacerla
comprensible. Al mismo tiempo para hacer este trabajo han tenido que
re-estudiar el tema de cada captulo y perfeccionar as sus propios
conocimientos. Me consta que en este trabajo han contado con la
generosa colaboracin de sus docentes, que los han guiado cercanamente
en la correccin de cada captulo.
Sin ser estos Apuntes de Urologa de Horn y Montalva, un documento
oficial de la Facultad de Medicina de la Universidad de Los Andes,
tenemos que reconocer que es un texto que recoge lo que nuestros
alumnos entendieron de nuestras clases y que dos de ellos Christopher
Horn y Carolina Montalva, han compilado, ordenado, corregido, tipiado y
editado para las futuras generaciones.
Felicito a los internos Horn y Montalva por su trabajo abnegado,

sobrio, generoso y bien intencionado.
Estoy seguro que las futuras generaciones ocuparn estos Apuntes de
Urologa y apreciarn el esfuerzo de sus autores. Estoy convencido
tambin que estos apuntes rpidamente se filtrarn a los alumnos,
internos y becados de otras universidades, quienes los ocuparn como
propios. De ello debemos alegrarnos pues precisamente estamos para
eso: para difundir sin egosmo y con generosidad lo poco que sabemos de
medicina.
Finalmente les deseo a Horn y Montalva el mayor xito personal y
profesional en este maravilloso camino del ejercicio de la medicina que
les queda por recorrer.
Con afecto,
Dr. Fernando Coz
Profesor Titular de Urologa Universidad de Los Andes
Jefe Servicio Urologa Hospital Militar de Santiago
Autores y revisores de las clases | 5
AUTORES Y REVISORES DE LAS CLASES
Dr. Fernando Coz

Profesor Titular de Urologa Universidad de los Andes, jefe de servicio de
urologa del Hospital Militar de Santiago
Dr. Norman Zambrano
Docente Universidad de los Andes. Urlogo Hospital Militar de Santiago.
Dr. Andrs Figueroa
Dr. Alfredo Domenech
Dr. Pablo Pizzi
Dr. Pablo Bertelsen
Docente Universidad de los Andes. Urlogo Clnica Dvila.
Dr. Rodrigo Chacn
Urlogo Hospital Militar de Santiago.
Dr. Juan Pablo Valdevenito
Docente Universidad de los Andes (2010). Urlogo Hospital Militar de
Santiago.
Dr Luis Lopez
Docente Universidad de los Andes. Urlogo Hospital Parroquial de San
Bernardo.
CONTENIDO
Exploracin urolgica: imgenes y procedimientos............................ 7

Tumores testiculares..............................................................12
Patologa genital ..................................................................20
Genital agudo ......................................................................28
Uretritis y enfermedades de transmisin sexual (ETS) .......................32
Traumatismo genitourinario .....................................................40
Urolitiasis...........................................................................45
Incontinencia urinaria ............................................................50
Vejiga neurognica ................................................................58
Uropata obstructiva baja ........................................................62
Hiperplasia nodular benigna de la prstata....................................70
Cncer de prstata ................................................................76
Prostatitis aguda bacteriana .....................................................85
Hematuria ..........................................................................88
Cncer vesical .....................................................................93
Tumores renales ................................................................. 100
Infertilidad de factor masculino............................................... 113
Disfuncin sexual masculina ................................................... 123
Patologa adrenal................................................................ 127
Exploracin urolgica: imgenes y procedimientos | 7
EXPLORACIN UROLGICA : IMGENES

Y PROCEDIMIENTOS
Dr. Andrs Figueroa
La eleccin de exmenes, tanto de laboratorio como imgenes, est
determinada por la sospecha diagnstica que entrega una dedicada
anamnesis y examen fsico.
RADIOGRAFA RENAL Y VESICAL SIMPLE

Reconocer las sombra renales. El rin izquierdo habitualmente est
ms superior que el derecho y los polos superiores de ambos riones estn
ms cercanos que los inferiores. Buscar el msculo psoas y la presencia
de clculos radio-opacos. Habitualmente, no dejar de considerar todos
los restantes elementos presentes en una radiografa.
PIELOGRAFA
Consiste en una serie de radiografas consecutivas, iniciadas con una
placa simple sin contraste y luego con medio de contraste, el cual puede
ser administrado por va endovenosa, retrgrada o ascendente (por la
uretra) o va percutnea.
La pielografa endovenosa (PIV), menos invasiva, permite ver la
homogeneidad del parnquima renal, la anatoma del aparato
pielocalicilar y ureteral, reconociendo la presencia de defectos del
llenado (clculos, tumores, cogulos). Indirectamente evala
cualitativamente la funcin renal, pues el medio de contraste tiene que
ser filtrado por el glomrulo antes de pasar a la va urinaria.
La pielografa ascendente consiste en la inyeccin de contraste en
urter terminal va endoscpica (cistoscopa), permitiendo as ver
anatoma del urter y pelvis renal, cuando sta es imprecisa en la PIV o
UroTAC.
La pielografa directa o percutnea, coloca medio de contraste
directamente en la pelvis renal, cuando no es posible por otras vas,
mediante puncin percutnea guiada por ecografa y/o rayos.
URETROGRAFA Y URETROCISTOGRAFA
En la uretrografa se introduce medio de contraste con jeringa o
catter uretral y se toman radiografas. Permite evaluar la anatoma
uretral, detectando la presencia de estrecheces, tumores y falsas va
uretrales.
En la uretrocistografa tambin se inyecta medio de contraste por la
uretra y se toman radiografas, pero su fin es evaluar la anatoma y
funcin vsico-uretral. Permite determinar si hay reflujo vsico-ureteral;

en este caso, pasar el medio de contraste hacia urteres o hasta riones.
Determina capacidad vesical, divertculos, regularidad de las paredes,
fstulas a rganos vecinos, dilatacin uretral durante la miccin, si hay
estrechez uretral, y residuo post miccin.
ECOGRAFA
ECOGRAFA RENAL
La ecografa renal, es un estudio con ultrasonido, donde el operador
efecta un barrido ecogrfico de la estructura en estudio, se forma una
impresin de ella, y selecciona las imgenes que le son ms
representativas. A diferencia de otros estudios imaginolgicos, es
operador dependiente.
Por convencin, a la izquierda se ve el polo superior y a la derecha
el inferior. El seno renal se ve ecognico (blanco) y la corteza
hipoecognica. Permite visualizar clculos, que se ven como una imagen
blanca (hiperecognica) que deja sombra acstica, anecognica. La
hidronefrosis aparece como un rea anecognica en medio del seno renal,
y segn la intensidad, con la forma de los clices y pelvis. Los tumores
renales suelen verse como una deformacin irregular en los contornos del
rin, ms o menos heterognea.
ECOGRAFA PELVIANA MASCULINA O VSICOPROSTTICA

Por convencin, tal como en la TAC, se ve la izquierda a la derecha y
viceversa. Muestra la regularidad de la pared vesical, presencia de
elementos en el lumen vesical, volumen prosttico y residuo post
miccin. Mide la prstata en ml, lo que el clnico aproxima a gramos.
ECOGRAFA TESTICULAR
Requiere de un transductor apropiado. Permite hacer
diagnstico de:
Hidrocele: cavidad con contenido hipoecognico (agua).
Tumor: rea heterognea, diferente al parnquima circundante,

homogneo.
Quiste: un rea diferente al parnquima circundante, pero

claramente circunscrita, homognea y anecognica. Se ven
frecuentemente en epiddimo.
ECOGRAFA TRANS-RECTAL
Se usa para evaluacin de volumen y morfologa de prstata y
vesculas seminales. Su utilizacin ms habitual es como orientacin al
momento de hacer biopsias prostticas transrectales.
TAC (TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA)

La TAC corresponde a un mtodo de obtencin de imgenes basado
en rayos X. Consta de una serie de imgenes del abdomen sin contraste,
seguida de otra serie de imgenes tomadas luego de la administracin de
contraste endovenoso, que delinea la impregnacin del parnquima de los
rganos. Puede realizarse con o sin medio de contraste oral. La TAC
helicoidal ocupa una tecnologa que permite la obtencin de imgenes en
un tiempo menor.
Cuando las imgenes obtenidas llegan hasta las crestas iliacas se
habla de un TAC de abdomen. Si las imgenes siguen hacia caudal, se
considera como TAC de pelvis.
La TAC helicoidal de abdomen y pelvis con medio de contraste
endovenosos recibe el nombre de uroTAC, mientras que la sin medio
de contraste se denomina pieloTAC. ste ltimo es el examen de
eleccin para la deteccin de urolitiasis, ya que el 99% de los clculos son
visibles en la pieloTAC.
Sirve para la deteccin de tumores, clculos, estenosis,
malformaciones, estudio de hematuria, etc.
CINTIGRAMA (MEDICINA NUCLEAR)

Son imgenes obtenidas a travs de la administracin de compuestos
radioactivos (fosfatos o tecnecio) que se fijan en forma transitoria en un
rgano. En urologa se utilizan principalmente en 2 escenarios:
a) seo: para deteccin de metstasis, especialmente en cncer de
prstata. El radio-istopo endovenoso se fija en las zonas que
presentan un aumento de actividad osteoblstica (zonas
hipercaptantes), que pueden corresponder a reas de implantes
metastsico.
b) Renal: permite una evaluacin morfolgica y funcional del rin.
El radioistopo endovenoso se fija en el rin y con la Gamma
cmara se mide la radioactividad. As es posible definir la
morfologa renal, la excrecin renal comparativa entre izquierda y
derecha, y el tiempo de depuracin renal.
ENDOSCOPA
Consiste en la visualizacin de cavidades internas mediante uso de
elementos pticos, rgidos o flexibles, que permiten hacer diagnstico o
efectuar procedimientos teraputicos (biopsias, resecciones, tratamiento
de clculos, colocacin de catteres, etc.)
a) Uretrocistoscopa: para examen vesical o uretral. Puede ser
rgida o flexible.
b) Ureteroscopa: se introduce el endoscopio por uretra hasta vejiga
y se ingresa al urter. Puede llegar a rin (ureteronefroscopa).
c) Nefroscopa: se hace por va percutnea.
CATETERISMO URETROVESICAL
Tipos de sondas uretrovesicales: la uretra normal habitualmente

permite el paso de una sonda 18 Fr (6 mm), con comodidad. La
unidad French mide dimetro de sondas, y corresponde a 0,33
mm.
o
Nelaton: sonda de mayor lumen utilizada en
procedimientos nicos y breves. Plstica y ms rgida que
la foley.
o
Foley: para dejarla mayor tiempo, ya que tiene un baln
inflable que impide que se salga. Si se deja a permanencia
requiere cambio cada 30 das. Aparte de la va para inflar
el baln, tiene una va para salida de la orina (sonda 2
vas). Existen tambin sondas de 3 vas, que tienen un
canal adicional por el que es posible ingresar a la vejiga
suero en forma continua, y que retorna por la va de
salida (irrigacin vesical continua). Se requiere este
manejo cuando hay sangramiento en la vejiga, que se
desea evacuar, evitando as la formacin de cogulos y
obstruccin de la uretra.
Indicaciones:
o
Diagnsticas: para muestras de orina, obtencin de dbito
urinario horario, medir residuo vesical post miccin o para
estudiar el tracto urinario.
o
Teraputicas:
Retencin de orina completa
Evacuacin de cogulos
Instilacin de frmacos: BCG, quimioterapia

intravesical.
Dilatacin de estenosis uretral

Contraindicaciones:
o
Sangramiento por el meato y en que se sospecha de origen
uretral, ya que puede empeorar la situacin
o
Traumatismos pelvianos con uretrorragia.
Procedimiento:
1. Explicar lo que se propone al paciente y obtener su
consentimiento.
2. Considerar profilaxis ATB: si hay valvulopata o prostatitis.
3. Posicin: acostado(a), piernas separadas / rodillas
flectadas .
4. Identificar meato uretral. Definir necesidad de un
ayudante o mejor iluminacin.
5. Antisptico. Lubricante uretral, sin o con anestesia
(lidocana o Endogel).
6. Traccionar uretra , dejndola recta.
7.
Avanzar sonda (16-18 Fr) hasta obtener orina. Tomar

muestra, si corresponde.
8. Avanzada hasta el final la sonda, inflar baln y traccionar
suave sobre cuello vesical.
9. Conectar a bolsa recolectora orina.
10. Fijar sonda a la pierna con tela adhesiva u otro.
CATTER URETERAL DOBLE PIGTAIL O DOBLE JOTA

Sirve para desobstruir la va urinaria en casos de obstrucciones
ureterales (litiasis, tumor, etc) y es imprescindible en las plastas
ureterales. Se instala en pabelln, desde la vejiga, el rin o a travs del
urter cuando se ha abierto. Acta como tutor ante lesiones menores o
post reparacin quirrgica.
La incurvacin de sus extremos hace que su expulsin
espontnea sea poco probable.
CISTOSTOMA (POR PUNCIN)

Se realiza en caso de requerir acceso a la vejiga (retencin urinaria)
y no poder por va uretral (ruptura uretral, uretrorragia, prstata muy
obstructiva, estrechez uretral, prostatitis).
A continuacin se describe el procedimiento:
1. Debe haber vejiga llena (globo vesical).
2. Ubicar el punto a puncionar: dos traveses de dedo (4 cm) sobre el
pubis. En caso de contar con ecgrafo, ubicar el mejor sitio de
puncin con ste.
3. Verificar que est todo el set de cistostoma o trcar universal,
reconocerlo y revisarlo.
4. Infiltrar con anestesia la piel y luego profundizarse hasta la pared
anterior de la vejiga.
5. Realizar incisin con bistur, de un ancho suficiente (aprox. 1 cm)
como para permitir el paso del trcar.
6. Efectuar puncin con el trcar y luego colocar catter de
cistostoma. Fijar a piel con punto.
En caso de no disponer de un set de cistostoma, se debe hacer
va abierta, con mayor anestesia.
NEFROSTOMA
Acceso percutneo al rin. Se hace para drenar orina obstruida,
cuando no ha sido posible por accesos naturales (urter). Se usa un
pigtail, y se pone en pabelln, con apoyo ecogrfico y/o rayos. Existen
sets de nefrostoma.
BIBLIOGRAFA
Clases exploracin urolgica Uandes 2011. Dr. Figueroa.
TUMORES TESTICULARES
Dr. Fernando Coz
Es la neoplasia slida ms frecuente en hombres de 18-40 aos, sin
embargo, solo representa el 1% de los tumores slidos en los hombres. Los
ms frecuentes son los tumores de clulas germinales (95%), mientras
que los restantes derivan del estroma gonadal (clulas de Leydig, de
Sertoli, gonadoblastoma, linfomas). Se caracterizan por ser tumores con
clulas totipotenciales y por ser esencialmente curables con las
herramientas teraputicas hoy disponibles.
Su incidencia en Chile es de Chile 6-7 / 100.000 hombres por
ao. Solo un 1-2% son bilaterales. Raros en raza negra.
ETIOLOGA Y GENTICA
Si bien la etiologa es desconocida, se han descrito algunos factores
predisponentes:
Criptorquidia: aumenta 40 veces la probabilidad de desarrollar

cncer testicular. El riesgo es mayor cuando los testculos son
abdominales que cuando son inguinales.
Orquidopexia tarda: aquella realizada en pacientes post-pberes
(>13 aos).
Otros: disgenesias gonadales e hipovirilizaciones.
PATOLOGA
Los tumores testiculares derivados de clulas germinales se clasifican
en:
No seminoma (60%): se puede diferenciar a cualquier tipo

celular. Hay 4 tipos:
o
Coriocarcinoma (5%): presenta diferenciacin
trofoblstica, por lo que presenta cito y
sincitiotrofoblasto. Siempre secreta -hCG. Es la forma
ms agresiva de tumor no seminoma, presentando
metstasis viscerales (pulmn, hgado, cerebral) precoces.
Al diagnstico suele encontrarse en etapas avanzadas, por
lo que el pronstico es malo.
o
Carcinoma embrionario puro (20-25%): puede secretar
-hCG y FP. Es un tumor maligno de rpido y gran
crecimiento. Adems, presenta diseminacin linftica y
hematgena precoz, donde el 60% de los pacientes
presenta metstasis al diagnstico.
Tumores testiculares | 13
Teratoma (5%): compuesto de clulas diferenciadas de

cualquiera de las 3 capas germinales.
o
Tumor del seno endodrmico.
Presentan tendencia a metastizar tempranamente a
linfonodos retroperitoneales y al pulmn.
Seminoma (40%): generalmente es de curso ms indolente. Se
detecta en etapas ms tempranas. En general, no presenta
elevacin de los marcadores tumorales, pero podra elevar la
-hCG discretamente (<100 UI/lt).Presenta una ruta de
diseminacin secuencial a lo largo de su drenaje linftico. Las
metstasis viscerales suelen presentarse tardamente en el curso
de la enfermedad y el sitio preferencial es el pulmn.
o
CLNICA
Es caracterstica la presentacin como una masa testicular indurada
e indolora (todo hombre con una masa testicular indolora debe ser
considerado con cncer hasta demostrar lo contrario). Puede
acompaarse de dolor cuando sufre una hemorragia intratesticular o
crecimiento rpido. La presencia de dolor e inflamacin, puede llevar a
confundir el cuadro con una epididimitis u orquitis. Es posible la
presencia de dolor testicular causado por la torsin, infarto o hemorragia
del tumor.
Diagnstico diferencial
Patologas frecuentes
Patologas menos frecuentes
Torsin testicular
Epididimitis
Orquiepididimitis
Quistes
Hidrocele
Varicocele
Hematoma
Espermatocele
Las metstasis se pueden manifestar con:
Tos, disnea, hemoptisis (metstasis pulmonar).

Ginecomastia (5%): por elevacin de la hCG.
Dolor lumbar: por metstasis ganglionares retroperitoneales.
Dolor abdominal
Anorexia, nausea, vmitos o hemorragia gastrointestinal
(metstasis retroduodenal).
Sntomas de alteracin de los sistemas nerviosos central o
perifrico (compromiso cerebral, espinal o de raz nerviosa).
Dolor seo.
Masa cervical (linfonodo supraclavicular).
Edema uni o bilateral de miembros inferiores (obstruccin o

trombosis de las venas iliacas o cava inferior).
DIAGNSTICO
La clnica hace sospechar un cncer testicular. A todo paciente que
se le detecta una masa se le toma una ecografa testicular y, de
demostrar la presencia de una masa intratesticular, se pide un TAC de
trax, TAC de abdomen y pelvis, medicin de marcadores tumorales y
orquiectoma radical (la biopsia de tumor testicular es el testculo
completo).
Los tumores de clulas germinales (excepto el coriocarcinoma)
tienen en general un patrn de diseminacin bastante preciso dando
primero metstasis a ganglios retroperitoneales, luego pulmonares y
mediastnicos y luego a otros rganos.
Imgenes:
o
Eco testicular: siempre se toma una ecografa testicular
frente a la sospecha de cncer o frente a una inflamacin
persistente o dolorosa. La presencia de una masa
intratesticular hipoecoicaes altamente sugerente del
diagnstico y obliga a proseguir el estudio con una
orquiectoma. Las lesiones qusticas tienen baja
probabilidad de ser malignas. Antes se pensaba que la
presencia de microcalcificaciones indicaba la presencia de
lesiones pre malignas y, que por lo tanto, deban ser
seguidas. En la actualidad se sabe que carecen de
significacin clnica.
o
TAC de abdomen y pelvis: para la deteccin de
metstasis.
o
TAC o radiografa de trax: para la deteccin de
metstasis
Marcadores tumorales: hay 3 marcadores que tienen un rol

diagnstico. La FP y/o la -hCG se encuentran elevadas en el
85% de los cnceres no seminoma. Mientras que la -hCG est
elevada en <25% de los seminomas y la FP no est elevada en
los seminomas puros.
o
Unidad de la gonadotrofina corinica humana (-hCG):
se puede elevar en seminomas y en no seminomas.
o
-fetoproteina (FP): no se eleva en los seminomas
puros. La presencia de FP en un paciente que
presentaba un tumor seminoma puro, indica la presencia
de un tumor con componente no seminomatoso oculto.
Algunos investigadores postulan que en el cncer
testicular no seminoma se relaciona ms con el estado de
la enfermedad que con el tipo histolgico ya que se ha

visto que el 80% de los con enfermedad supradiafragmtica tienen FP positiva.
o
Lactato deshidrogenasa (LDH): se eleva pero carece de
especificidad. Esta elevada en el 30-80% de los seminomas
puros y en el 60% de los no seminomas. Adquiere utilidad
en pacientes con seminoma puro que tienen -hCG
negativa y LDH positivo, donde a mayor elevacin ms
avanzado est el cncer, y adems servira para el
seguimiento.
Adems de rol diagnstico, los marcadores tumorales permiten
evaluar la respuesta a tratamiento y son tiles en el
seguimiento de los pacientes. Por esto, la medicin de los
marcadores tumorales debe realizarse antes y despus de la
orquiectoma.
Marcadores tumorales segn tipo de tumor
-HCG
FP
10-25% (estadio I)
30-50% (enfermedad diseminada)
(-)
Carcinoma embrionario
80%
75%
Teratoma
25%
37%
Coriocarcinoma
100%
(-)
Tumor de saco vitelino
Raro
80-90%
Seminoma
Orquiectoma: si se detecta una masa testicular se debe

biopsiar y la biopsia correcta es la orquiectoma radical
(incluye epiddimo y cordn espermtico hasta el anillo inguinal
profundo) de abordaje inguinal (para evitar diseminacin por
planos en el abordaje escrotal). Permite determinar el tipo
histolgico, determinacin de la invasin local (pT) y
permite el control local. Recordar siempre pedir marcadores
tumorales antes de realizar la orquiectoma.
ETAPIFICACIN
El sistema TNM permite la clasificacin de tumores seminoma y no
seminoma.
Sistema etapificacin TNM

T
pTx
Primario no evaluable
pT0
Sin evidencia de primario (cicatriz)
pTis
Carcinoma in situ.
pT1
Tumor limitado al testculo, sin invasin de vascular/linftica.
pT2
Tumor infiltra la vaginal o con invasin de vascular/linftica
pT3
Tumor infiltra el cordn espermtico.
pT4
Tumor infiltra el escroto.
Nx
Linfonodos no evaluables
N0
Sin linfonodos regionales
N1
Linfonodo(s) 2 cm o mltiples linfonodos <2 cm.
N2
Linfonodo(s) 2-5cm.
N3
Linfonodo(s) > 5 cm.
M0
Ausencia de metstasis a distancia
M1
Presencia de metstasis a distancia
M1a
Metstasis pulmonares o linfonodos no regionales
M1b
Metstasis a distancia en otras ubicaciones
S
Sx
Marcadores no disponibles o no evaluados
S0
Marcadores dentro de rangos normales
S1
LDH <1,5 x LSN* y hCG <5.000 (mIu/ml) yFP <1.000 (ng/ml)
S2
LDH 1,5-10 x LSN* o hCG 5.000-50.000 (mIu/ml) oFP 1.000-10.000

(ng/ml)
S3
LDH >10 x LSN* o hCG >50.000 (mIu/ml) oFP >10.000 (ng/ml)
En general, se considera:
Etapa I: tumor confinado al testculo sin evidencia de compromiso

de linfonodos o pulmonar.
Etapa II: tumor con compromiso de linfonodos retroperitoneales.
Se subclasifica segn el tamao de los linfonodos.
Etapa III: tumor con diseminacin ms all de los linfonodos
retroperitoneales, generalmente a linfonodos
supradiafragmticos, parnquima pulmonar u otros rganos

(hgado, hueso, cerebro).
TRATAMIENTO
Depende del tipo de tumor y la etapa en la que se encuentra,
aunque a todos se les realiza orquiectoma radical inguinal. Es
importante tomar marcadores tumorales antes de la ciruga, para el
seguimiento posterior.
Seminoma etapa I: luego de la orquiectoma existen varias

opciones:
o
Seguimiento: con controles cada 3 meses con TAC y
marcadores tumorales, por 5 aos. Se puede considerar en
pacientes sin factores de mal pronstico (ausencia de
invasin de rete testis y tumor < 4 cm) y ptimo acceso a
programas de seguimiento. El 15-20% de los pacientes
desarrolla metstasis o elevacin de marcadores
tumorales durante el seguimiento. Es considerado por la
gua europea como la conducta de eleccin.
o
Quimioterapia adyuvante: se administran 2 cursos de
carboplatino. Tiene tasas de recurrencias similares a la
radioterapia (1-3%).
o
Radioterapia adyuvante: los seminomas son muy
sensibles a la radioterapia. Se aplica al campo paraartico
en dosis moderada (20-24 Gy) fraccionado en 15-20
sesiones, obteniendo tasas de recurrencias de 1-3%. Es la
conducta de eleccin en Chile, sin embargo, estudios han
alertado sobre el riesgo de desarrollo de tumores no
derivados de clulas germinales han llevado a que no se
recomiende en las guas europeas.
o
Linfadenectoma lumboaritca: no tiene rol.
No seminoma etapa I: tambin plantea varias opciones:

o
Seguimiento: cerca del 30% de los pacientes presentan
metstasis subclnicas y van a recurrir si no se realiza un
tratamiento activo. A pesar de un seguimiento activo, el
11% de las recurrencias son de volumen tumoral
importante. Es planteado como el tratamiento de eleccin
en los pacientes de bajo riesgo por la gua europea.
o
Quimioterapia: consiste en 2 ciclos de PEB (cisplatino,
etoposido y bleomocina), que determina un riesgo de
recurrencias de 2,7%. Es el tratamiento de eleccin en
Chile.
o
Linfadenectoma lumboartica: facilita y hace menos
costoso el seguimiento de los pacientes orquiectomizados
(disminucin de la necesidad de TAC de control) y tiene
baja tasa de recurrencia. Pero se asocia a una alta tasa de

prdida de la eyaculacin (se ha disminuido con
modificaciones de la ciruga) y tendra mayor tasa de
recurrencia que la quimioterapia en pacientes no
estratificados.
Puede plantearse un tratamiento diferencial segn el riesgo de
recurrencia, donde el principal predictor de recurrencia es la
invasin vascular en el estudio histolgico.
o
Bajo riesgo: las guas europeas plantean como primera
opcin la vigilancia y, como segunda y tercera opcin la
quimioterapia y la LALA, respectivamente.
o
Alto riesgo: es de eleccin la quimioterapia, de no poder
realizarla, estn las opciones de LALA o vigilancia.
Seminoma etapa II a/b: el tratamiento post orquiectoma es la
radioterapia (30-36 Gy).
No seminoma etapa II a/b: en general, el tratamiento estndar
post orquiectoma es la quimioterapia (3 ciclos de PEB). En los
casos etapa II sin marcadores tumorales se puede realizar una
LALA o seguimiento.
Seminoma y no seminoma avanzado (IIc y III): el tratamiento es
con QMT (3-4 ciclos de PEB).
PRONSTICO
Es excelente.
Estadio I
o Seminoma: 95%
o No seminoma: 95%
Estadio II
o
Seminoma: 90-95%
o
No seminoma: 95%
Estadio III:
o
Seminoma: 70%
o
No seminoma: 70%
BIBLIOGRAFA
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4.
Clase Tumores de testculo Dr. Fernando Coz

Anatomy and pathology of testicular tumor. U2D 17.3
Serum tumor markers in testicular germcell tumors. U2D 17.3
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U2D 19.3
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Abeloff: Abeloff's Clinical Oncology, 4th ed. Testicular Cancer
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Wein: Campbell-Walsh Urology, 10th. ed. Testicular Tumors
European Association of Urology Guidelines 2012 edition
PATOLOGA GENITAL
Dr. Fernando Coz
TESTCULO NO DESCENDIDO O CRIPTORQUDEA

INTRODUCCIN
A los 7 meses de gestacin, los testculos descienden normalmente
hacia el escroto. El gubernaculum, una banda fibromuscular que se
extiende desde el polo inferior del testculo hasta el escroto, actuara
como gua del descenso testicular durante el crecimiento diferencial del
feto. El descenso testicular puede continuar luego del nacimiento,
interrumpindose antes de los 2 aos de vida.
Su etiologa no est completamente dilucidada y puede estar dada
por:
Anormalidad del gubernaculum testes.
Defecto intrnseco (disgenesia).
Deficiente estimulacin gonadotrfica (prematuros).

Se habla de criptorquidea, propiamente tal, cuando el testculo se
detiene en su va normal de descenso, y se habla de ectopia testicular
cuando el testculo pierde la va normal de descenso, ubicndose cerca
del pubis, pene, perineo, cara medial del muslo o en una posicin
subcutnea superficial al canal inguinal.
Las ubicaciones ms frecuentes del testculo en la criptorquidia son
justo fuera del anillo inguinal externo (supraescrotal), canal inguinal y en
ltimo lugar abdominal.
La espermatognesis requiere la temperatura ms baja que aporta el
escroto. Cuando el testculo no desciende, la temperatura corporal
normal determina la aparicin de cambios degenerativos en los tbulos
seminferos. Estos cambios se inician antes de los 2 aos de edad.
La incidencia de testculo no descendido es de 1-2% en RN de
trmino y es 30% de los prematuros, mientras que es de un <1% en nios
de 1 ao. La gran mayora corresponden a criptorquidias y <1%
corresponde a ectopias testiculares. Puede ser bilateral hasta en el 10%
de los casos. En el 95% de los casos de criptorqudea hay asociado un
proceso peritoneo vaginal persistente, y el 25% desarrolla una hernia
inguinal clnica.
CLNICA
El examen clnico demuestra la presencia de un hemiescroto vaco.
Clnicamente se caracteriza por la ausencia de uno o ambos
testculos en el escroto. El 80-90% son inguinales (se palpan en el canal
inguinal) y el 10-20% abdominales.
Patologa genital | 21
Es importante hacer el diagnstico diferencial con el testculo

retrctil o en ascensor, que se caracteriza por presentar un cremaster
poderoso con un gubernaculum laxo y una exageracin del reflejo
cremastrico. El reflejo cremasteriano acta con el fro, llanto y miedo.
Una maniobra til para diferenciar una criptorquidea inguinal y el
testculo en ascensor es estirar el cremaster, bajando el testculo, si
despus de la maniobra el testculo se queda en el escroto, se trata de un
testculo en ascensor, si sube inmediatamente es una criptorquidea baja.
La posicin de los testculos se determina con palpacin, ecografa,
TAC o laparoscopa exploradora. En general, las imgenes tienen un rol
limitado, ya que carecen de la sensibilidad y especificidad que tiene la
ciruga. Se puede pedir una ecografa en:
Paciente con anorquia bilateral (excluir la presencia de tero y

buscar la ubicacin de las gnadas).
Nios obesos en los que no se puede palpar adecuadamente el
canal inguinal.
Es importante el diagnstico de agenesia testicular por su asociacin

a agenesia renal ipsilateral.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Testculo retrctil
Mujer (genticamente) con hiperplasia suprarrenal congnita.
Alteracin del receptor de andrgenos.
Trastorno del desarrollo sexual ovotesticular.
HISTORIA NATURAL
Criptorquidia y testculo ectpico.
El no descenso de los testculos lleva a:
Al ser intraabdominales su temperatura sube 2-3C.
A los 3 aos hay alteracin histolgica (hialinizacin de los tbulos
seminiferos).
A los 6 aos hay alteracin histolgica evidente (disminucin de

las espermatogonias, fibrosis tubular y hialinizacin, pero con
conservacin de las clulas de Leydig).
En la pubertad el dao es definitivo.

Es importante tener en cuenta que a partir del primer ao de no
descenso testicular empiezan a ocurrir cambios testiculares relacionados
con la fertilidad. Por esto, en la actualidad se est buscando prevenir
estas alteraciones con una orquidopexia precoz.
Testculo retrctil
Si bien, antes se consideraba una variante de testculo normalmente
descendido, actualmente se ha visto que esto no sera as.
El 30% de los testculos retrctiles se transforman en no descendidos,
30% desciende en forma espontnea y 38% permanece como testculo
retrctil. La probabilidad de descenso espontneo se modifica segn el
estado del testculo contralateral. As, si el contralateral se encuentra
descendido hay mayor probabilidad de que el testculo retrctil
descienda.
Por esta evolucin natural, los pacientes debieran ser seguidos con
controles anuales.
COMPLICACIONES
Cncer testicular
Estos pacientes tienen un riesgo aumentado de cncer de testculo
y de subfertilidad. El riesgo de cncer en un paciente con testculo no
descendido abdominal que no se trata hasta la pubertad es 40 veces
mayor.
La ubicacin del testculo determina distintos niveles de riesgo,
donde el testculo inguinal tiene 4 veces menos riesgo que el abdominal.
Hay que tener en cuenta que la ubicacin no es el nico elemento que
aumenta el riesgo de desarrollar cncer, ya que el 10-25% de estos
tumores ocurren en el testculo contralateral (normalmente descendido).
Adems, la orquidopexia no elimina el aumento de riesgo de cncer
testicular, pero si lo disminuye. El riesgo es mayor en pacientes a los que
se les realizar una orquidopexia tarda (>13 aos) que cuando se realiza
precozmente (<13 aos).
Subfertilidad
La fertilidad de un testculo no descendido se empieza a
comprometer antes del ao de no descendido. Se asocia a bajos conteos
espermticos, mala calidad espermtica y menores tasas de fertilidad.
El grado de disfuncin de las clulas germinales espermticas es
dependiente del tiempo de duracin de la ubicacin supraescrotal y de si
el compromiso es uni o bilateral. Las tasas de paternidad en pacientes
buscando tener hijos fueron de 65%, 90% y 93% para pacientes con
criptorquidia bilateral, criptorquidia unilateral y testculos normalmente
descendidos respectivamente. Las tasas de fertilidad son mayores en
pacientes operados antes de los 2 aos.
Se cree que la afectacin del testculo contralateral es
secundaria a alteraciones genticas y hormonales, que no son
completamente reversibles con la intervencin quirrgica.
A diferencia de lo que ocurre con el riesgo de desarrollar

cncer, la realizacin de una orquidopexia precoz, si mejora la fertilidad.
Torsin testicular
La incidencia de torsin testicular es 10 veces mayor en
testculos no descendidos. Con frecuencia puede asociarse al desarrollo
de tumores testiculares, posiblemente por el aumento de peso y la
distorsin del tamao normal del rgano. La torsin de un testculo
intraabdominal puede presentarse con un abdomen agudo, donde solo se
puede establecer la causa en el intraoperatorio.
Hernia inguinal
El 90% de los testculos no descendidos se asocian a la presencia
de un conducto peritoneo vaginal persistente. En un mismo tiempo
operatorio se debieran resolver ambos problemas.
TRATAMIENTO
Si bien, la orquidopexia no elimina el riesgo de desarrollo de
cncer, disminuye el riesgo de desarrollarlo, permite una pesquisa
precoz (se puede palpar el testculo), mejora la fertilidad y previene
la torsin.
El tratamiento va a depender de la edad:
Menores de 2 aos: gonadotrofina corinica (aumenta los

niveles de testosterona en el testculo estimulando su descenso) o
ciruga conservadora (orquidopexia, donde se posiciona y sutura
el testculo en el escroto). Se recomienda operar antes de 6
meses y la ciruga debiera haberse realizado s o s a los 2 aos.
Menores de 6 aos: tratamiento quirrgico conservador.
Postpuberal: orquiectoma. La decisin de realizar una

orquiectoma o una orquidopexia en un postpuber se basa en el
estado del testculo contralateral.
En el caso de que haya testculo no descendido bilateral se
debe realizar una evaluacin endocrina y cromosmica.
En la orquidopexia se realiza:
Incisin inguinal.
Movilizacin del testculo y su cordn.
Reparacin del proceso vaginal.
Posicionar y pexiar el testculo dentro del escroto.
Pexiar el testculo contralateral.
VARICOCELE
Corresponde a la dilatacin del plexo venoso pampiniforme
anterior del cordn espermtico, por encima del testculo. Est presente
en el 15-20% de los post-pberes. Es ms frecuente al lado izquierdo
porque la vena testicular izquierda desemboca en la vena renal en un

ngulo de 90. Es bilateral en el 30% de los casos.
La gran mayora de los casos son asintomticos, pero pudiera
presentarse con dolor sordo en el testculo y la cara interna del muslo.
Puede causar infertilidad por elevacin de la temperatura testicular que
determina la apoptosis de clulas germinales y atrofia testicular. Sin
embargo, el 85% de los adultos con varicocele no presentan alteraciones
de fertilidad.
Los cordones venosos se hacen evidentes con el paciente de pie y
con la maniobra de valsalva. Adems, el examen fsico testicular permite
clasificar la severidad del cuadro en:
Grado I (slo palpable con maniobra de Valsalva).
Grado II (palpable en reposo).
Grado III (visible a travs de la piel escrotal en reposo).

El varicocele es objetivado con una ecografa doppler. Si bien no
existe consenso, se considera el diagnstico en presencia de una
dilatacin venosa >3 mm y la presencia de flujo venoso reverso.
El tratamiento es quirrgico, pero el varicocele de por s no es
indicacin quirrgica. La varicocelectoma se reserva para los casos que
presentan dolor, si hay infertilidad en paciente joven (paciente adulto
que tiene deseo de fertilidad completo no tendra sentido) o si el
testculo disminuye de tamao (atrofia). Tener en cuenta que no hay
buenos estudios que demuestren que la ciruga mejore los patrones de
calidad espermtica. En la ciruga se ligan las venas espermticas a nivel
abdominal o se ligan las ramas venosas del cordn espermtico.
A los pacientes mayores, que ya tienen hijos, y presentan un
varicocele sintomtico, solo se les ofrece analgesia.
HIDROCELE
Es el aumento del lquido vaginal, que en ocasiones puede
comprometer parte del cordn espermtico. Puede ser:
Hidrocele crnico: es el ms frecuente. Dado por un desbalance

entre la produccin y drenaje linftico. Generalmente es de
etiologa idioptica.
Hidrocele secundario: a trauma local, testculo agudo, neoplasia,

ciruga, radioterapia o infeccin (epididimitis u orquitis).
Estructuralmente, es posible clasificarlo como:
Hidrocele comunicante: al igual que la hernia inguinal, es

causado por la persistencia del conducto peritoneovaginal, por
lo que pueden estar asociadas ambas patologas. Se caracteriza
por el paso de lquido peritoneal a travs del anillo inguinal
profundo, por lo que la reparacin es la hernioplasta del lado
comprometido.
Se presenta como un aumento de volumen escrotal que va en

aumento durante el da y regresa con el reposo en decbito. Al
examen fsico se encuentra un aumento de volumen escrotal
indoloro, blando y que transilumina.
Hidrocele testicular (no comunicante): corresponde a la

acumulacin de lquido en la tnica vaginal del testculo. Es muy
frecuente en el RN y, en su mayora, desaparece
espontneamente durante el primer ao de vida. Su aparicin
posterior puede indicar la presencia de una patologa traumtica,
infecciosa o tumoral.
Al examen fsico se presenta como una masa escrotal blanda e
indolora que envuelve al testculo, no reductible y presenta
transiluminacin positiva.
Hidrocele funicular o quiste de cordn: corresponde a la

acumulacin de lquido en el proceso vaginal, separado de la
tnica vaginal y del peritoneo.
Es poco frecuente y aparece como un aumento de volumen
inguinal no doloroso e irreductible.
Se estima que el 1% de los hombres adultos presentan hidrocele.
Cerca del 80% de los recin nacidos presentan un proceso vaginal
permeable, pero en la mayora de los casos se cierra antes de los 18
meses. Los hidroceles congnitos suelen detectarse en los primeros dos
aos de vida, mientras que los hidroceles crnicos o secundarios suelen
presentarse en mayores de 40 aos.
La consulta suele ser por un aumento indoloro del tamao y peso
del testculo. Se transilumina al ponerlo a contraluz, lo que permite
diferenciarlo de un hematocele, hernia o masa. El diagnstico es
confirmado por una ecografa, que permite descartar la presencia de
tumores testiculares (no pesquisados por el aumento de volumen).
El tratamiento es quirrgico, pero se realiza solo en algunos casos.
La puncin y aspiracin del lquido suele llevar a la recidiva de la
acumulacin de lquido. En la ciruga se reseca el exceso de tnica vaginal
y la restante se evierte.
En nios, el tratamiento tambin es quirrgico, pero solo se realiza
en los hidroceles a tensin, muy sensibles y en los hidroceles que
persisten al ao de seguimiento. En nios suele asociarse a un proceso
vaginal persistente, por lo que se debe operar y obliterar el proceso
vaginal.
HIPOSPADIAS
Corresponde a la localizacin ventral del meato urinario (entre el
glande y el perineo). Es una condicin congnita que afecta a 3:1000 RNV
hombres y resulta de un subdesarrollo de la uretra.
Las epispadias corresponden a una apertura dorsal del meato
uretral.
En ambos casos el nio debe ser referido para evaluacin urolgica y

tratamiento quirrgico. La edad ideal para la ciruga es de 6-12 meses.
ESPERMATOCELE Y QUISTE EPIDIDIMARIO

Masa qustica indolora en relacin al polo superior del testculo
(cabeza y epiddimo). La diferencia entre espermatocele y quiste est
dada por el tamao (se llama espermatocele si es >2 cm.). El diagnostico
se realiza con la clnica y se confirma con una ecografa. Es importante
hacer el diagnstico diferencial con un tumor testicular.
Solo se opera si molesta mucho.
FIMOSIS
Es la estrechez prepucial que determina dificultad o incapacidad
para retraer manualmente el prepucio por detrs del surco balanoprepucial y descubrir totalmente el glande. Puede ser completa o
filiforme, puntiforme (la ms comn) o anular (no dificulta la miccin
pero puede llevar a parafimosis).
En los nios es causado por la presencia de adherencias balanoprepuciales que se reabsorben progresivamente, de forma que a los 2
aos de edad se han resuelto en el 90% de los nios. Esta condicin es
considerada fisiolgica en los menores de 2 aos (80% de los recin
nacidos); en este perodo el prepucio se encuentra protegiendo el glande
y el meato de las ulceraciones amoniacales. Las adherencias prepuciales
no deben liberarse forzadamente, ya que se reproducen en un alto
porcentaje, especialmente en el nio menor. Al cabo de los tres aos la
incidencia de fimosis es slo de un 10% y a los 17 aos es del 1%.La
mayora de las fimosis en mayores de tres aos es consecuencia de una
retraccin temprana forzada, no recomendada, que provoca fisuras
radiales del prepucio, lo que determina una fimosis cicatricial
iatrognica.
Existe, adems, otra forma de fimosis adquirida, por una reaccin
dermatolgica del prepucio, de etiologa desconocida. Tambin es
frecuente en pacientes mayores diabticos, que es secundaria a la
cicatrizacin que generan las balanopostitis a repeticin (se describe un
pene diabtico).
La fimosis predispone a infecciones balanoprepuciales o
balanopostitis, infecciones urinarias, obstruccin o miccin dificultosa
(en "globito") y parafimosis. Si la fimosis es severa la miccin se hace
hacia una bolsa prepucial que se vaca por un orificio fino.
La parafimosis es una emergencia urolgica en que una fimosis, por
una maniobra de reduccin indebida, se atasca por detrs del surco
balanoprepucial, con estrangulacin progresiva del glande. Es necesaria
una reduccin manual o quirrgica de urgencia.
TRATAMIENTO
La circuncisin est reservada para aquellos nios mayores de tres
aos con fimosis o con antecedente de balanitis, parafimosis o infecciones
urinarias, o por motivos religiosos o raciales. Otra ventaja es la
disminucin de la incidencia de cncer de pene en pacientes
circuncidados, aunque en el caso de pacientes no circuncidados el mayor
factor de riesgo es el mal aseo.
A pesar de las ventajas, la circuncisin tiene sus indicaciones
precisas, ya que el prepucio es una estructura anatmica de proteccin y
la ciruga no est exenta de complicaciones (0,1% a 3,5%), donde la ms
temida es la meatitis estentica, con su consecuente estenosis de meato
de difcil tratamiento. En general, se recomienda evitar la circuncisin
antes del retiro del paal.
BALANOPOSTITIS
Corresponde a una inflamacin del glande (balanitis) y del prepucio
(postitis). Frecuentemente se asocia a procesos irritativos locales en
pacientes con fimosis o prepucio redundante. La diabetes mellitus
predispone a la balanopostitis por varios mecanismos, entre ellos, la
glucosuria.
En el adulto las causas ms frecuente son el intertrigo, dermatitis de
contacto, trauma local e infecciones candidisicas o bacterianas.
Se puede presentar con dolor, sensibilidad o prurito, asociado a
lesiones eritematosas pequeas en glande y/o prepucio.
El tratamiento incluye remocin de agentes irritantes, mejora de la
higiene, antibitico o antifngico segn corresponda y ciclos cortos de
corticoides tpicos.
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Clase Patologa genital. Dr. Fernando Coz. Uandes
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Learning Surgery The Surgery Clerkship Manual
Patologa genitales externos en pediatra. Manual urologa
esencial PUC
E-medicine: Hydrocele Treatment & Management
UptoDate 19.2: Evaluation of nonacute scrotal pathology in
adult men
GENITAL AGUDO
Dr. Fernando Coz
Se define como una afeccin testicular de carcter agudo,
caracterizada por dolor y aumento de volumen, que puede evolucionar en
forma rpida (horas) o en forma lenta (uno o varios das) y cuyo origen
puede ser vascular o inflamatorio.
La mayor dificultad que plantea esta patologa es el diagnstico, ya
que los hallazgos patognomnicos raras veces estn presentes y en los
casos de torsin testicular hay que actuar rpidamente para salvar la
gnada.
TORSIN TESTICULAR
Corresponde a la torsin del cordn espermtico que lleva a un cese
del flujo vascular, isquemia y, finalmente, infarto si se deja evolucionar.
Ocurre ms frecuentemente en nios y adolescentes, es raro
despus de los 30 aos. Es una patologa grave y urgente caracterizada
por la presencia de compromiso vascular del testculo, si no se opera
oportunamente puede perder el testculo en 4-6 hrs.
ETIOLOGA
Defecto de la fijacin del testculo por defecto congnito de la

tnica vaginal o del cordn espermtico.
Contraccin del cremster que provoca rotacin y torsin del
testculo, estrangulando su vascularizacin.
CLNICA
Clsicamente se presenta como un cuadro de dolor de inicio sbito
que aparece habitualmente durante el sueo, con fro o estimulacin
sexual. Es frecuente la asociacin con nuseas y vmitos, siendo la causa
de dolor testicular que ms frecuentemente los presentan.
Al examen fsico destaca la sensibilidad local, tumefaccin con
enrojecimiento local, el testculo comprometido se encuentra
ascendido. El examen fsico suele ser dificultoso, pues el dolor es muy
intenso.
En resumen, se debe sospechar una torsin testicular en cualquier
hombre joven que se presente con dolor testicular de inicio sbito,
especialmente si se asocia a nuseas y vmitos.
Si el diagnstico no es claro, se debiera realizar una exploracin
testicular, ya que la isquemia testicular da un escaso margen de accin.
Si la clnica es suficientemente clara, no se necesitara nada ms para
llevar al paciente a pabelln.
Genital agudo | 29
IMGENES
Si la etiologa del proceso escrotal no es clara, la ecografa doppler
es el examen de eleccin para establecer el diagnstico diferencial. Sin
embargo, la clnica es ms importante que la ecografa. Tambin se
podra utilizar el cintigrama testicularcon tecnecio pernectato.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Torsin de la hidtide de Morgagni: es un apndice que carece

de funciones y que se puede torcer e infartar. Es el principal
diagnstico diferencial de la torsin testicular. Es ms frecuente
en nios y se presenta con dolor exquisito en el polo superior del
testculo y se confirma con una ecografa testicular.
Orquitis y epididimitis: se caracterizan por un aumento de
volumen ms localizado en el testculo, no se ve redondo.
Traumatismo: ruptura o contusin.
Tumor: suele presentarse como una induracin indolora del
testculo, pero que puede doler cuando hay una hemorragia
intratumoral.
TRATAMIENTO
La conducta frente a la sospecha de torsin testicular es la
exploracin quirrgica inmediata, con destorsin y fijacin del testculo
afectado y del contralateral (se considera que el defecto del
gubernaculum es bilateral). Es preferible operar una epididimitis de ms
que no operar una torsin oportunamente. Si el testculo lleva ms de 8
horas de isquemia y el infarto es irreversible, debe ser orquiectomizado.
Si no se puede operar en forma inmediata, se debe intentar
destorcer el testculo. La mayora de los testculos (2/3) se rotan
medialmente, por lo que se debe intentar rotar el testculo hacia lateral.
Si es exitosa, el paciente va a presentar alivio del dolor y resolucin de la
posicin anmala (transversa del testculo). La exploracin quirrgica es
necesaria incluso luego de una destorsin exitosa, ya que puede persistir
una torsin residual y se debe realizar la orquidopexia bilateral.
ORQUI-EPIDIDIMITIS AGUDA
Puede ser de causa traumtica o infecciosa, bacteriana (lo ms
comn) o viral (por ejemplo, por virus de parotiditis). Los
microorganismos ms frecuentemente asociados son Chlamydia
trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Otros menos frecuentes incluyen
Ureaplasma, Mycobacterium tuberculosis y Brucella spp.
SNTOMAS Y SIGNOS
Tpicamente la orquiepididimitis es de inicio indolente y raramente
se asocia a nuseas y vmitos (a diferencia de la torsin testicular). En las
infecciones agudas, en el examen fsico destaca la presencia de

induracin, edema y sensibilidad exquisita del epiddimo.
Dolor espontaneo y/o provocado por el examinador: de inicio

gradual, uni o bilateral, que puede irradiarse a flanco ipsilateral
y regin inguinal.
Aumento de volumen del epiddimo, de cola a cabeza
Signo de Prehn: alivio del dolor al elevar y sostener el

testculo.
Engrosamiento deferencial, tumefaccin de estructuras vecinas
fiebre?
absceso?
IMGENES Y LABORATORIO
A todos los paciente se les debe pedir una orina completa y
urocultivo, que pudieran mostrar signos de infeccin, pero generalmente
son negativos.
La ecografa doppler se solicita para descartar la torsin testicular,
suele mostrar un aumento del flujo vascular normal.
El hemograma y la PCR presentan signos inflamatorios.
TRATAMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
Reposo
Analgsicos y/o antiinflamatorios
ATB si hay infeccin
Suspensin testicular
Epididimectoma si hay absceso
COMPLICACIONES
Infertilidad: es posible cuando deja secuelas obstructivas.

Epididimitis crnica
Orquitis urliana: producida por el virus de la parotiditis, ocurre
frecuentemente (en el 38%) de los hombres post puberales
afectados por el virus de las paperas. Ellos se presentan con
fiebre alta, dolor testicular y puede ser bilateral hasta en un 30%
TRAUMATISMO TESTICULAR
a)
b)
Simple: con tratamiento mdico (reposo, analgesia, suspensin

testicular, AINEs).
Complejo: cuando hay ruptura de albugnea o hematocele. El
tratamiento es quirrgico para drenaje del hematoma y sutura de
la albugnea segn corresponda.
Genital agudo | 31
BIBLIOGRAFA
Clase Genital agudo Uandes 2011 Dr. Coz.

UpToDate 19.3
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Emergencies
URETRITIS Y ENFERMEDADES DE
TRANSMISIN SEXUAL (ETS)
Dr. Fernando Coz
En la actualidad se est tendiendo a hablar de infecciones de
transmisin sexual (ITS), para hacer notar que un individuo puede
contagiar independiente de si presenta o no sintomatologa.
Las ITS se caracterizan por:
El mecanismo de transmisin ms frecuente es el sexual (puede

no ser exclusivo).
Los microorganismos (MO) tienen como reservorio exclusivo al ser

humano, siendo incapaces de sobrevivir en el medio ambiente y
en fmites/vectores.
No generan inmunidad (se pueden adquirir varias veces en la

vida).
Pueden afectar a individuos de cualquier nivel socioeconmico,

pero tienden a acumularse en los estratos ms bajos por
desconocer las formas de prevenirlas.
La presencia de una ETS peditrica debe alertar sobre la existencia
de abuso.
Se ha observado un aumento de la incidencia de VPH y Chlamydia.
Hay que ver cul va a ser el efecto de la vacuna para VPH. Hay
infecciones con tendencia a la recurrencia como el herpes.
Dado que la transmisin se da de una persona infectada a otra, es
posible establecer la llamada cadena de transmisin. Los pacientes con
diagnstico de una ETS tienen mayor riesgo de adquirir VIH y otro
agente de transmisin sexual, por lo que requiere evaluacin. El
tratamiento de la ETS es para el paciente y su pareja.
CONSIDERACIONES CLNICAS
En los pacientes evaluados por una ETS se debe tener en cuenta:

Periodo de incubacin.
Presencia de dolor: el chancro sifiltico no es doloroso, pero la
lcera herptica s.
Prurito: se ve en herpes genital.
Presencia de descarga vaginal o uretral.
Presencia de fiebre y compromiso sistmico.
Localizaciones extragenitales:
o
Lesiones orales: como condilomas, molusco, lcera
gonoccica, chancro sifiltico.
Uretritis y enfermedades de transmisin sexual (ETS) | 33
o
o
Cutneas: como la sfilis secundaria, lesiones maculares

gonoccicas
Articulares: gonococo y sfilis secundaria.
URETRITIS GONOCCICA (GONORREA)

Antes era la ms frecuente, actualmente es ms frecuente la no
gonoccica. Es causada por la Neisseria gonorrea (diplococo gram (-)
intra y extracelular). El hombre tiene mayor riesgo de contagiarse, ya
que en la mujer hay mayores tasas de infeccin asintomtica.
Clnica: se debe buscar el antecedente de relaciones sexuales,

teniendo en cuenta que el periodo de incubacin es de 3-10
das (rango de 1-20 das). La manifestaciones dependen del
sexo:
o
Hombres: se suelen presentar con secrecin uretral
purulenta o mucopurulenta espesa, asociada a disuria
intensa y enrojecimiento meatal. Si no se trata puede
ascender generando prostatitis aguda/crnica,
epididimitis y orquitis.
o
Mujeres: casi siempre es asintomtica. Puede
visualizarse secrecin purulenta en el cuello uterino.
Puede ser la causa de procesos inflamatorios pelvianos.
Diagnstico: se sospecha por la clnica y, en el hombre se
confirma con un frotis y gram de secrecin (> 4 leucocitos con
diplococos gram (-) en su interior). Si los diplococos son
extracelulares, se debe confirmar mediante cultivos especiales
(Thayer Martin o agar chocolate). En mujeres el gram tiene poca
utilidad por lo que se debe tomar cultivo siempre.
Complicaciones:
o
Periuretritis.
o
Estenosis uretral: es la complicacin ms grave, que se
da en infecciones no tratadas.
o
Deferentitis (orquiepididimitis): puede llevar a
esterilidad.
o
Prostatitis.
o
Peritonitis pelviana.
o
Infertilidad: en ambos sexos, pero ms frecuente en
mujeres.
Tratamiento: con penicilina, quinolonas, cefalosporinas,
doxicilina o tetraciclinas. El tratamiento se le debe realizar al
paciente y a la pareja, y se debe realizar consejera y
notificacin (ENO). El tratamiento por norma ministerial en Chile
(2009) es ceftriaxona (250 mg IM) en dosis nica. Otras
alternativas en dosis nica son ofloxacino 400 mg VO,

levofloxacino 250 mg VO y cefixima 400 mg VO.
Dado que 20-30% de las infecciones gonoccicas se asocian a
una infeccin por Chlamydia trachomatis, siempre instaurar
un tratamiento que cubra los MO de ambas uretritis.
Alternativas tratamiento de uretritis gonoccica (Normas ministeriales ao
2000)
Antibitico
Dosis
Va
Frecuencia
Observacin
Ceftriaxona
250 mg
IM
Dosis nica
Se puede usar en embarazadas
Azitromicina
1g
Oral
Dosis nica
Ciprofloxacino
500 mg
Oral
Dosis nica
Espectinomicina
2g
IM
Dosis nica
Tener en cuenta que, dada la asociacin de gonococo y

chlamydia se prefiere el tratamiento no monodosis, siendo de
eleccin la asociacin con doxiciclina 200 mg/da por 7 das.
Con este esquema se cubren ambos microorganismos y se evitan
las recadas.
URETRITIS NO GONOCCICA
Infeccin uretral causada generalmente por Chlamydia trachomatis
o Ureaplasma urealyticum. La C. trachomatis es una pequea bacteria
gram (-) intracelular obligada, que es la causa ms frecuente de las
uretritis no gonoccicas. La uretritis solo se ve en el hombre, en la mujer
la infeccin por chlamydia causa cervicitis.
Clnicamente puede ser asintomtica (80% mujeres y 50% hombres)
o presentarse con escasa secrecin uretral seromucosa o
mucopurulenta escasa y, en ocasiones, hay disuria leve a moderada. En
mujeres se presenta como una cervicitis. En estos pacientes se debe
buscar el antecedente de una relacin sexual de riesgo, teniendo en
cuenta un periodo de incubacin ms prolongado que el de la uretritis
gonoccica (2-3 semanas). Adems, en hombres siempre se debe buscar
el antecedente de sexo anal, ya que va a orientar hacia una uretritis por
anaerobios.
El diagnstico suele ser de descarte cuando el pacientes presenta un
gram de secrecin con >4 polimorfonucleres por campo y no presenta
diplococos gram (-). El diagnstico se podra confirmar con un frotis
uretral (la secrecin no sirve, ya que la C. trachomatis es intracelular).
Se puede complicar con embarazo ectpico, infertilidad,
epididimitis, orquitis, prostatitis, conjuntivitis, PIP, enfermedad de Reiter
y perihepatitis.
El tratamiento se realiza con Azitromicina (1g oral en dosis nica) o

Doxiciclina (200 mg/da por 7 das). Se debe tratar a la pareja sexual.
Alternativas tratamiento de uretritis no gonoccica (Normas ministeriales
ao 2000)
Antibitico
Dosis
Va
Frecuencia
Observacin
Azitromicina
1g
Oral
Dosis nica
Se puede usar en
embarazadas
Doxiciclina
200 mg/da
Oral
7 das
HERPES GENITAL
Corresponde a una infeccin de la piel o mucosa genital o anorrectal
por uno de los dos virus del herpes simple (VHS 1 y 2), siendo la por VHS
ms frecuente (70-90%).
Clnica: las manifestaciones son muy variables, van desde

asintomticos hasta cuadros con mucho compromiso sistmico. La
forma de presentacin vara dependiendo de:
o
Primoinfeccin: tiene un periodo de incubacin de 3-8
das (puede llegar hasta 20). El 60% de los casos son
asintomticos, pero de ser sintomticos presenta un
cuadro ms severo que la recurrencia con dolor,
ulceraciones circulares sobre una areola roja confluentes,
adenopata regional y sntomas sistmicos (cefalea,
fiebre, decaimiento y mialgias). Posteriormente las
lceras evolucionan a costras y, en general, curan en 10
das.
o
Infeccin latente: asintomtica.
o
Reactivaciones: las reactivaciones son frecuentes (6080%) pudiendo ser asintomticas o sintomticas (menos
severas que la primoinfeccin). Es importante el hecho
que pueda ser asintomtica, ya que el paciente no la
reconoce y puede contagiar a la pareja. Puede haber
transmisin perinatal. Se presenta clnicamente con:
Lesiones genitales agrupadas o aisladas,

recurrentes y muy dolorosas. Aparecen vesculas
que en 2-4 das evolucionan a erosiones.
Dolor local y prurito (98%).
Disuria (63%).
Parestesias: pueden preceder a las lesiones.
Las lesiones pueden presentar sobreinfeccin bacteriana o

mictica.
En los pacientes inmunosuprimidos las lesiones pueden ser ms
persistentes o progresar durante semanas o meses. Por esto, las
recidivas frecuentes o la persistencia de las lesiones es indicacin
de screening para VIH.
Evolucin: resolucin espontnea en 7-10 das.
Diagnstico: se puede hacer solo con la presentacin clnica,
cuando hay dudas se pueden realizar estudios de laboratorio:
o
Test de Tzanck: es el ms barato y til sirve
especialmente en el estado vesiculoso temprano. No
diferencia entre virus herpes simple y varicela zoster.
o
Otros: cultivo viral, PCR, hibridacin in situ de ADN viral,
IFD con anticuerpos monoclonales.
Tratamiento: no hay tratamiento curativo.
o
Manejo sintomtico: manejo del dolor y prurito con
analgsicos.
o
Control de factores desencadenantes de recidivas: como
estrs, trauma local, exposicin solar, cuadros infecciosos
o febriles, periodo menstrual, cualquier causa de
inmunosupresin.
o
Antivirales:
Primoinfeccin:
Aciclovir: 400mg/8hrs VO por 10 das o

200mg va oral/ 4hrs por 10 das.
Valaciclovir: 1gr/12hrs VO por 10 das
Recidiva:
Aciclovir: 200mg/4hrs o 400mg/8hrs VO

por 5 das.
Valaciclovir: 500mg/12hrs VO por 3-5

das.
En infecciones graves se puede utilizar Aciclovir ev (5
mg/kg cada 8 hrs por 5-7 das).
Adicionalmente al tratamiento oral se puede dejar
Aciclovir tpico (crema) c/4 hrs, pero no hay evidencia
que apoye su uso.
o
SFILIS
Enfermedad causada por la espiroqueta Treponema pallidum, que
se adquiere por contacto sexual o va transplacentaria. El MO penetra la
mucosa y se disemina por va sangunea o linftica. Tiene un periodo de
incubacin promedio de 3 semanas (3-90 das).
Segn la duracin de la enfermedad, se clasifica en 2 estadios:
Sfilis precoz: incluye todo lo ocurrido en el primer ao de

enfermedad. Comprende 3 estadios:
o
Sfilis primaria: despus del contagio se forma el chancro
sifiltico acompaado por una adenopata regional (en
conjunto forman el complejo primario). El chancro
corresponde a una erosin generalmente nica, de 2-3
cm, bordes indurados, fondo limpio e indolora. Se
resuelve espontneamente a las 3-6 semanas.
o
Sfilis secundaria: 4-10 semanas despus del chancro
aparece fiebre, adenopatas, compromiso mucocutneo
(rash y enantema, con compromiso palmoplantar) y puede
haber compromiso de SNC y articulaciones. Al haber
espiroquetemia sigue siendo contagioso.
o
Sfilis latente precoz: paciente asintomtico durante el
primer ao de enfermedad. Puede ser interrumpida por
recidiva de lesiones secundarias.
Sfilis tarda: todos los hechos ocurridos despus del primer ao

de enfermedad. Comprende 2 etapas:
o
Sfilis latente tarda: paciente asintomtico entre el ao
de inicio de la enfermedad y la aparicin sntomas
terciarios.
o
Sfilis terciaria: ocurre entre 2-20 aos despus de la fase
latente. Puede comprometer a cualquier rgano. Cuando
hay compromiso de la aorta se altera la vasa vasorum, hay
formacin de aneurismas y estenosis. El compromiso del
SNC est dado por alteraciones meningovasculares,
paresias y demencia. En piel, tejidos blandos, hgado,
bazo, huesos, etc hay formacin de gomas, que son
lesiones granulomatosas destructivas.
Sfilis congnita: se ve en hijos de madres con sfilis o que se

contagian durante el embarazo, existiendo un alto riesgo de
contagio en sfilis precoz (primaria o secundaria). Por norma, a
toda embarazada se le debe hacer un VDRL y, de ser (+) se debe
tratar. Entre ms precoz el tratamiento, mejor. Tiene 2 etapas:
o
Sfilis congnita precoz o enfermedad fulminante en el
RN: hemorragias, hepatitis, compromiso pulmonar y SNC.
Rash buloso.
o
Sfilis congnita tarda: despus de los 2 aos de vida.
Hay queratitis, alteraciones seas, gomas, compromiso
neurolgico.
Para el diagnstico hay 2 tipos de exmenes:
Exmenes no treponmicos: deteccin Ac anticardiolipinas.

Realizan un diagnstico de la actividad de la enfermedad:
VDRL: examen cuantitativo de anticuerpos contra

antgenos no especficos de T. pallidum. til para evaluar
respuesta a tratamiento (despus del tratamiento debiera
bajar, al menos, 4 veces). Se hace positivo cuando el
chancro lleva 7-10 das de evolucin, por lo que es posible
tener chancro con VDRL (-).
o
RPR
Exmenes treponmicos: detectan antgenos especficos del
treponema, donde los principales son FTA-ABS y MHA-TP. Ambos
confirman el diagnstico. Se positivizan una vez en la vida y se
mantienen positivos para siempre.
o
El tratamiento se realiza con:

Penicilina benzatina: 2.400.000 U intramuscular es el tratamiento
de eleccin. Se administra en 1 o 3 dosis segn se encuentre en
sfilis precoz o tarda respectivamente.
La neurosfilis requiere tratamiento con penicilina sdica

endovenosa por 10 das.
En caso de alergia a PNC se puede usar eritromicina o doxiciclina.
INFECCIN POR VPH

Es la ITS ms frecuente afectando al 10-20% de los individuos entre
15-49 aos sexualmente activos. La relevancia de esta infeccin, adems
de su gran incidencia, radica en la asociacin de la infeccin persistente
por VPH con el desarrollo de cnceres de clulas escamosas, incluyendo el
cncer cervicouterino.
Existen 30 genotipos de VPH, de los cuales, los ms frecuentes son el
16, 6 y el 11. De las cepas de VPH, se consideran de alto riesgo para el
desarrollo de cncer cervicouterino las 16 y 18.
La mayora de las infecciones son subclnicas y autolimitadas, y solo
una minora de los pacientes infectados van a desarrollar condilomas
acuminados. Los condilomas se presentan tpicamente como ppulas o
placas de tamao variable de color piel, grisceo o blanquecino. Pueden
encontrarse en forma aislada o en grupos. Suelen ser asintomticos pero
pudieran presentar prurito, irritacin o sangrado. Tiene un periodo de
incubacin de 4-6 semanas.
El tratamiento es local mdico (aplicacin de podofilino o imiquimod
si no responde a podofilino), crioterapia o quirrgico. Tener en cuenta
que ninguna de las intervenciones ha demostrado capacidad de
erradicacin del virus, por lo que el objetivo es solo la erradicacin de las
lesiones.
Hay evidencia de que los condilomas se podran prevenir con las
vacunas para 4 serotipos (GardasilTM).
BIBLIOGRAFA
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2.
3.
4.
Clase uretritis y enfermedades de transmisin sexual. Dr.

Matas Westendarp
Cap: Dermatosis asociadas a virus. Libro: Dermatologa
esencial. Pag: 52-54
Cap: Infectologa cutnea: Enfermedades de transmisin
sexual. Libro: Dermatologa esencial.
Normas de manejo y tratamiento de enfermedades de
transmisin sexual 2000. Ministerio de Salud de Chile
TRAUMATISMO GENITOURINARIO
Dr. Luis Lopez
El 10-20% de los pacientes que sufren un traumatismo importante
presentan lesiones urolgicas asociadas. Al presentarse frecuentemente
en pacientes politraumatizados, no es raro que sean pasadas por alto. Por
s mismas, no suelen causar shock significativo, pero el retraso en el
diagnstico puede ser causa de importante morbimortalidad.
En general, las lesiones del tracto urinario superior requieren mayor
energa que las lesiones urolgicas bajas. El 90% son por traumas
cerrados, sin embargo, se ha visto un aumento en la frecuencia de los
traumas penetrantes, en especial en las ciudades.
Los rganos ms frecuentemente comprometidos son los riones
(43%) y los testculos (24%).
TRAUMA RENAL
El rin es la porcin del sistema genitourinario ms frecuentemente
comprometida.
MECANISMO
Los mecanismos ms frecuentes son el accidente automovilstico y el
accidente deportivo. El grupo de mayor riesgo, por tanto, son hombres
jvenes. Segn el mecanismo de lesin se clasifica:
Cerradas (80-90%): por impacto directo o indirecto

(desaceleracin). Suelen ser de mayor gravedad. Es importante
determinar el grado de desaceleracin, ya que una desaceleracin
rpida puede causar dao a los vasos renales, incluyendo avulsin
del pedculo renal, trombosis de la arteria renal o disrupcin de la
vena renal.
Penetrantes (10-20%): por arma blanca o de fuego. Se debe
considerar la ubicacin de la lesin (sospechar cuando hay lesin
abdominal alta, en flanco y trax inferior) y el tipo de arma a la
hora de considerar el potencial dao. Adems, considerar que el
80% de las heridas penetrantes lumbares o de flanco que
comprometen rin presentan lesin asociada de otra vscera.
CLNICA
El paciente suele encontrarse grave y en shock. El signo cardinal es
la hematuria, pero no siempre est presente (36% de los casos no la
presenta) y su intensidad no se corresponde necesariamente con la
magnitud de la lesin. Puede presentar dolor abdominal o lumbar,
Traumatismo genitourinario | 41
fracturas costales y equimosis local. Orientan a la presencia de un trauma

renal:
Equimosis, dolor, sensibilidad en flanco o abdomen.
Fractura posterior de costilla o fractura vertebral.
Lesin de otros rganos.
Microhematuria 3 a 5 GR/campo (en especial si se asocia a

shock).
Shock (PAS 90)
IMGENES Y CLASIFICACIN
A todo paciente en quien se sospeche una lesin renal se le deben
pedir imgenes.
TAC con contraste: es el estudio imaginolgico de eleccin

porque permite ver la anatoma, lesiones vasculares, lesiones de
va urinaria, funcionalidad y lesiones de otros rganos.
Ecografa: no es diagnstica, pero permite evolucionar.
Radioscopia: se usa en los casos demasiado graves que van
directo a pabelln.
RM: es caro y lento.
PieloTAC.
Angiografa: para ver lesiones vasculares.
Existen muchos sistemas de clasificacin, pero el ms utilizado es la

escala de gravedad de lesiones renales de la American Association for
Surgery of Trauma Organ Injury, que se establece segn los hallazgos en
el TAC (ver tabla).
The American Association for Surgery of Trauma Organ Injury Severity Scale for
kidney
Grado
I
Tipo
Hematuria macro/microscpica, con imgenes normales.
Hematoma
Hematoma subcapsular no expansivo, sin lesin

parenquimatosa.
Hematoma
Hematoma perirrenal no expansivo, confinado al

retroperitoneo renal.
Laceracin
Lesin con compromiso de la cortical <1 cm sin

extravasacin urinaria.
Laceracin
Lesin que compromete >1 cm de la corteza renal sin lesin

al sistema colector ni extravasacin urinaria.
Laceracin
Laceracin parenquimatosa que compromete corteza,

medula y sistema colector.
Vascular
Lesin o trombosis de arteria y/o vena renal, con

hemorragia contenida.
Laceracin
Estallido renal.
Vascular
Avulsin del pedculo renal, desvascularizando al rin (no
II
III
IV
Descripcin
Contusin

presenta hematuria).
TRATAMIENTO
La mayora de los casos pueden ser manejados exitosamente en
forma conservadora (tratamiento de soporte). En caso de requerir ciruga
(ver tabla con indicaciones), siempre se debe intentar salvar el rin
daado.
Los traumas abiertos presentan mayores tasas de nefrectomas y
cirugas que los cerrados.
Indicacin de ciruga en trauma renal
Inmediatas
Trombosis de
arteria renal
(antes de 8 hrs)
Absolutas
Hematoma
perirrenal
expansivo o pulstil
Evidencia de
sagrado
persistente
Inestabilidad
hemodinmica
extrema
Relativas
Extravasacin
urinaria
Mucho tejido
desvitalizado
Diagnstico tardo
de lesin arteria
renal
Lesin arteria
segmentaria
Etapificacin
incompleta
TRAUMA URETERAL
Es menos frecuente que los renales. El principal mecanismo es la
iatrogenia (75%). Se ve principalmente en procedimientos ginecolgicos,
por lo que se daa frecuentemente el segmento distal.
Clnica: suele pasar inadvertido durante la ciruga. Su seccin

genera una fistula urinaria que lleva a una urinoma y a su
posterior infeccin.
Exmenes:
o
Pielografa de eliminacin: es poco sensible.
o
TAC: tiene falsos negativos.
o
Pielografa retrograda con medio hidrosoluble: es muy
sensible y permite establecer la altura de la lesin.
Se observa extravasacin, dilatacin del urter proximal y retardo
de la eliminacin. El diagnstico precoz disminuye la tasa de
nefrectoma.
Tratamiento: depende del tipo de la lesin, donde las
alternativas son reparacin espontnea con un catter JJ, cierre
primario sobre un catter JJ. En los casos ms severos las
opciones son debridamiento y reanastomosis sobre un catter JJ,
Traumatismo genitourinario | 43
cirugas de movilizacin vesical ms reimplantacin de urter o

urter ileal.
TRAUMA VESICAL
El 80% se encuentra asociado a fractura de pelvis. Se puede romper
en sus porciones intraperitoneal (30%) o extraperitoneal (60%).
Rotura
o
o
o
o
extraperitoneal:
Mecanismo: fractura de pelvis.
Clnica: se presenta con hematuria o uretrorragia.
Exmenes: uretrocistografa.
Tratamiento: catetetrizacin vesical (idealmente no
quirrgica) o ciruga (no es de primera eleccin).
Rotura intraperitoneal:
o
Mecanismo: trauma vesical con vejiga llena. La presin
hace que reviente la cpula vesical.
o
Clnica: hay disminucin del dbito urinario y no hay
hematuria al sondeo. Hay dolor abdominal por el
uroperitoneo.
o
Estudio: uretrocistografa.
o
Manejo: quirrgico (cistografa).
TRAUMA URETRAL
Segn el segmento seccionado se clasifica:

Trauma de uretra posterior (membranosa): es la lesin ms
grave. Frecuentemente es por un trauma cerrado que hace que la
aponeurosis perineal media se desplace, seccionandola uretra.
Se manifiesta clnicamente con uretrortragia, globo vesical y
hematoma perineo-escrotal. Adems, destaca la presencia de
prstata y la vejiga elevadas. Se confirma con una
uretrografa.
El manejo se divide en:
o
Inmediato: cistostoma y realineamiento.
o
Retardado: reconstruccin.
Trauma de uretra anterior: puede ser por trauma o iatrogenia.
Se presenta clnicamente con uretrorragia, hematoma perineoescrotal, coleccin urinosa (se puede infectar) y la prstata se
encuentra en ubicacin normal.
Se confirma con una uretrografa.
El tratamiento va a depender del tipo de lesin:
o
Contusin: cohibir la hemorragia.
Laceracin: cistostoma, aseo quirrgico y reconstruccin

uretral.
TRAUMA GENITAL
Lesin escrotal: puede ser cerrado o penetrante. El tratamiento

puede ser observacin o quirrgico (cohibir la hemorragia, aseo,
proteccin de testculos y reconstruccin).
Lesin testicular: se manifiesta con contusin o rotura. El
diagnstico se realiza con una ecografa. El tratamiento es
quirrgico (aseo y sutura de la albugnea) y precoz (entre antes,
mayor posibilidades de salvar el testculo).
Fractura de pene: se da siempre con el pene en ereccin.
Presenta un gran hematoma. Es de resolucin quirrgica.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
David A. Dreitlein, Selim Suner, Joseph Basler. Genitourinary

Trauma. Emergency Medicine Clinics Of North America. Volume
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Sanjay Shewakramani, Kevin C. Reed. Genitourinary Trauma.
Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 501518.
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Dr. Lopez.
Bope and Kellerman: Conn's Current Therapy 2012, 1st
ed.Trauma to the Genitourinary Tract
Urolitiasis | 45
UROLITIASIS
Dr. Fernando Coz
Corresponde a la presencia de clculos en la va urinaria. Es una
patologa frecuente, con una prevalencia de hasta un 5% de las mujeres
y 10% de los hombres y con una alta tasa de recurrencia (67% a 8
aos). La mayor frecuencia se observa entre los 15 y 45 aos. La
incidencia es mayor en Europa central, India, Pakistan y China, y es
menor en Amrica central y del Sur, y en frica.
No se conoce con detalle la fisiopatologa, pero es universalmente
aceptado que estn involucradas la saturacin y sobresaturacin de
solutos en la orina, que dependen del pH y la temperatura. Esta
sobresaturacin lleva a nucleacin, cristalizacin y posterior crecimiento
del clculo. En este proceso participan solutos como calcio, oxalato,
cido rico y cistina, y diversas sustancias que inhiben la cristalizacin
como el citrato magnesio y fosfato. Tambin se ha identificado cierta
predisposicin gentica, 60% de los pacientes tienen antecedentes
familiares de litiasis, es adems mucho menos frecuente entre negros y
aborgenes. La importancia de la carga gentica es ms clara en
enfermedades congnitas como la hiperoxaluria primaria tipo I,
cistinuria, acidosis tubular renal, etc. Tambin tienen importancia
factores ambientales como clima templado o caluroso seco
(mediterrneo y desrtico, no en clima tropical) y la dieta rica en
protenas y sal aumenta el riesgo de padecer litiasis, y el sedentarismo.
Se han identificado varios hbitos y enfermedades que son factores
de riesgo, ya que modifican la composicin de la orina. Entro estos se
encuentran la hipercalciuria, hiproxaluria, hipocitraturia, bajo consumo
de calcio, alto consumo de oxalato, alto consumo de protenas animales,
dieta rica en sodio y bajo ingesta de lquidos. Otros factores de riesgo:
Historia de nefrolitiasis previa: el riesgo de recurrencia es de 15%

el primer ao, 35-40 el quinto ao y 50% a los 10 aos.
Historia familiar de nefrolitiasis: aumenta el riesgo al doble.
Bypass gstrico, ciruga baritrica y sndrome de intestino corto:
se asocian a una mayor absorcin de oxalato a nivel intestinal.
ITUs altas a repeticin.
Baja ingesta de lquidos
COMPOSICIN DE LOS CLCULOS

La mayora son mixtos, una mezcla de diferentes solutos.
Oxalato de calcio (75%)

Fosfato amonio magnesiano (15%)
cido rico (8%)
Fosfato de calcio (5%)

Cistina y xantina(1%):los de cistina en general son los nicos que
no se mezclan con otros componentes, pues ocurren por
problemas metablicos.
Estruvita: se asocia a infeccin crnica por bacterias
desdobladores de urea (proteus, klebsiella).
DIAGNSTICO
Se realiza con la clnica, un examen de orina y un pieloTAC.
CLNICA
Asintomtico: el diagnstico es un hallazgo en una ecografa,

radiografa o TAC realizado por otra razn. Los pacientes que
nunca han presentado un clico renal y se realiza el diagnstico
por hallazgo tienen ms posibilidades de permanecer
asintomticos que aquellos que ya han tenido un episodio previos.
Sintomtico: se hace sintomtico una vez que el clculo se

desprende del rin y empieza su descenso por pelvis o urter. El
90% de los casos de nefrolitiasis que consultan en urgencia se
presentan con dolor agudo unilateral en flanco, hematuria y
radiografa que muestra un clculo. Se presenta con:
o
Clico renal: generalmente es un dolor intenso, clico,
en fosa renal, flanco, fosa iliaca, irradiado a regin
inguinal y testculo ipsilateral, jams traspasa la lnea
media. Generalmente est acompaado de nuseas y
vmitos, actitud inquieta, y distensin abdominal.
o
Hematuria: est presente en el 95% de los clicos renales,
pero disminuye con los das de evolucin del cuadro.
Puede ser micro o macroscpica.
o
Infeccin
o
Disuria, poliaquiuria, urgencia miccional dolor genital: el
clculo seguramente est impactado en el urter distal.
Diagnstico diferencial de clico renal
Clico vesicular
Diverticulitis: si es dolor a la izquierda
Apendicitis y obstruccin intestinal: no cursan con hematuria.
Anexitis, salpingitis
Embarazo ectpico
Ulcera duodenal
Pancreatitis
Trombosis venosa: raro
Urolitiasis | 47
LABORATORIO
Se toma un examen de orina completa que debe tener glbulos
rojos o proteinuria. Si el clculo es de cido rico tendr cristales de
urato y ser ms cida. Un examen de orina normal debiera hacer
dudar del diagnstico.
Se le debe pedir al paciente que intente recuperar los clculos para
enviarlos a anlisis y poder determinar la composicin.
IMGENES
1.
2.
3.
4.
PieloTAC: es el examen de eleccin cuando se dispone de dicha

tecnologa. Muestra la presencia de cualquier clculo, no importa
la composicin. Adems puede mostrar la presencia de signos
secundarios de obstruccin del tracto urinario. Ocasionalmente
puede haber dificultad para diferenciar un clculo de un flebolito,
en este caso la diferenciacin se puede realizar buscando el signo
del anillo (edema circunferencial que se genera alrededor del
clculo).
Radiografa renal simple: no es capaz de mostrar todos los
clculos (los clculos de cido rico suelen ser radiolcidos).
No muestra los clculos pequeos, de cido rico y es incapaz de
detectar los signos secundarios de obstruccin de va urinaria.
ECO renal-vesical: es capaz de detectar litiasis radiolcidas, pero
puede no detectar litiasis del inicio o porcin media del urter. Es
el procedimiento de eleccin en pacientes que no se pueden
someter a radiacin (embarazadas).
Pielografa de eliminacin: muestra clculos de cido rico, a
diferencia de la radiografa simple que slo muestra si tienen
calcio.
En ausencia de pieloTAC, la combinacin de una ecografa ms una

radiografa simple han demostrado resultados aceptables.
RECOMENDACIONES
Se debe sospechar una nefrolitiasis en todo paciente con dolor de
inicio agudo atraumtico en el flanco, especialmente si no se asocia a
sensibilidad y presenta hematuria. A estos pacientes se les debiera
realizar un pieloTAC, pero en algunas situaciones se puede pedir:
Ecografa: en mujeres embarazadas y en aquellas que se requiere

realizar el diagnstico diferencial con colelitiasis y patologa
ginecolgica.
Radiografa de abdomen simple: se debe considerar en pacientes
que han tenido episodios de clicos previos asociados a clculos
radioopacos y que el dolor es similar a esos eventos.
En pacientes que presentan mltiples clculos se les puede pedir

niveles sricos de paratohormona (PTH). La presencia de un adenoma
paratiroideo productor de PTH, genera una elevacin de los niveles de
calcio circulante y, por lo tanto, mayor riesgo de formacin de clculos.
TRATAMIENTO
CLICO RENAL
El manejo conservador se realiza con hidratacin y analgesia.
Interconsulta a urologa de urgencia: pacientes que se presentan

con sepsis de foco urinario, IRA, anuria y/o dolor inmanejable,
nuseas o vmitos.
Hidratacin: no se ha visto ningn beneficio de la administracin
de hidratacin forzada (para forzar la diuresis) por sobre la
hidratacin normal. Siempre dejar ms de 2 lts de agua por boca.
Analgesia: se pueden usar AINEs y opiceos. Los AINES tienen
como ventaja el poder disminuir la contraccin de la musculatura
ureteral. Hay estudios que demuestran que los AINEs seran tan
efectivos como los opiceos para el manejo del dolor y que la
combinacin de AINEs y opiceos sera superior a cada uno por
separado. Tambin se suelen dar antiespasmdicos. Como ltimo
recurso se puede utilizar analgesia peridural continua.
AINES
Ketoprofeno: 100 mg EV en 100 cc de suero fisiolgico.

Ketorolaco: dosis inicial 10 mg IV o IM, posteriormente ajustar dosis segn intensidad
del dolor (10-30 mg c/8 hrs)
Diclofenaco: una ampolla de 75mg/3ml en 100 ml de suero fisiolgico a pasar en 10
mins.
Opiceos
Tramadol: 100 mg intramusculares o intravenosos (diluidos en 100 ml de suero
fisiolgico) segn el dolor.
Petidina: 100 mg IV diluidos en 100 ml de suero fisiolgico cada 4-6 hrs.
PARA ELIMINACIN DEL CLCULO
Segn composicin del clculo:

o
Si es de cido rico puede alcalinizarse la orina, y as
disolver el clculo. Esto se logra con bicarbonato, va oral,
2gr/8hrs pH objetivo mayor a 7, tambin puede darse
citrato de potasio (uroalquine 1 sobre de 5gr disuelto en
Urolitiasis | 49
un vaso de agua cada 8 hrs, con pH urinario objetivo de

6,5-7).
Segn tamao:
o
5mm de dimetro: son el 70%, se espera eliminacin
espontanea, ya que el 90% salen solos. La eliminacin
espontnea es favorecida con la administracin de bloqueadores (tamsulosina 0,4 mg/da) y AINES o
corticoides (prednisona 20 mg). Tambin se puede
utilizar nifedipino, pero ha demostrado menor eficacia
que la tamsulosina.
o
5-7mm el 50% salen solos
o
7mm de dimetro: son el 30% y el 10-20% salen solos.
Se usa tratamiento activo con:
LEC (litotricia extracorprea): es el tratamiento

de eleccin, se fragmenta el clculo con ondas de
choque, es ambulatorio. Est contraindicada en
embarazo, infeccin y trastornos de la
coagulacin.
Nefrolitectomia percutnea
Ureterolitectomia endoscpica
Ciruga convencional
o
3cm, coraliforme o en cliz inferior: nefrolitectoma
percutnea (se accede a los clculos va percutnea).
Segn ubicacin: entre ms distal se encuentre el clculo,
mayores posibilidades de que salga por s solo. Para ayudar a la
eliminacin del clculo
o
Si est en porcin terminal del urter: se pueden dar bloqueadores para ayudar a la expulsin.
SI HAY: CALCULO + INFECCIN URINARIA
Tratamiento ATB: Gram (-)

Desobtruccin va urinaria: con nefrostoma, catter JJ
Tratamiento del clculo: ciruga (clsica o endoscpica), NO LEC.
INCONTINENCIA URINARIA
Dr. Juan Pablo Valdevenito - Dr. Rodrigo Chacn
Se define como la prdida involuntaria de orina que produce un
problema social o higinico (y que se puede demostrar en forma
objetiva). A pesar de tener un enorme impacto econmico y en la vida
diaria, es un problema subdiagnosticado, principalmente debido a que los
pacientes no consultan.
La prevalencia aumenta junto con la edad, llegando a comprometer
al 13% de los hombres y 14% de las mujeres de 65-74 aos (es ms
frecuente en mujeres, pero se va igualando en edades avanzadas). Es
importante hacer el diagnstico ya que puede ser una manifestacin de
una patologa grave (por ej: de trastornos neurolgicos tales como la
esclerosis mltiple o tumores).
Un elemento central en la incontinencia urinaria es el impacto en la
calidad de vida que tiene en el paciente. Las consecuencias fsicas,
sociales y emocionales son cruciales a la hora de determinar la necesidad
e intensidad del tratamiento.
Clnicamente se describen 3 tipos principales de incontinencia:
Incontinencia urinaria de esfuerzo: prdida de orina asociada a

ejercicio fsico y otras maniobras que aumenten la presin
intraabdominal (toser, sonarse, rer, subir escaleras).
Urgeincontinencia: incontinencia urinaria asociada a sensacin
de urgencia miccional inmediatamente previa.
Incontinencia urinaria mixta: coexistencia de componentes de
urgeincontinencia e incontinencia de esfuerzo.
CONTINENCIA Y MICCIN NORMALES

La continencia y miccin normal requieren la coordinacin entre
vejiga, esfnter y sistema nervioso central y perifrico. Por lo que, para
entender el control nervioso vesical es necesario conocer su inervacin:
Simptica: el trgono y la uretra tienen receptores adrenrgicos, cuya estimulacin cierra el cuello vesical durante
la replecin. Por otro lado, el fondo vesical es rico en receptores
-adrenrgicos, que al ser estimulados relajan al detrusor.
Parasimptica: la pared vesical y uretral presenta abundantes
receptores parasimpticos, cuya estimulacin genera la
contraccin del detrusor, con la consiguiente expulsin de orina.
Somtico (nervios pudendos, S2-S4): inervan el esfnter uretral
externo (msculo estriado).
Incontinencia urinaria | 51
Adems se necesita conocer los centros nerviosos involucrados en la

integracin de los fenmenos que llevan a la miccin:
Centros medulares:
o
Simptico: a nivel de T11-L3
o
Parasimptico: a nivel de S2-S4
o
Inervacin somtica sensitiva y motora: S3 y nervio
pudendo.
Centros ponto-mesenceflicos: la formacin reticular integra el
automatismo de la miccin. El centro mesenceflico controla la
contraccin del detrusor. El centro pontino controla la capacidad
vesical y coordina la actividad del esfnter estriado uretral.
Centros cerebrales: la corteza es responsable de la miccin
voluntaria. La sensacin de llenado se relaciona con el centro
motor del detrusor. Las conexiones con tlamo, hipotlamo y el
sistema lmbico son responsables del componente psicolgico de
la miccin.
La miccin consta de dos fases principales: fase de llenado

(continencia) y de vaciamiento (miccin).
Fase de llenado: se caracteriza por el llene pasivo de la vejiga,

por lo que va a depender de la capacidad de distencin de la
vejiga. La vejiga sana est conformada por una mezcla particular
de msculo, colgeno y elastina que le otorga la posibilidad de
acomodar volumen con un mnimo aumento de la presin. Est
controlada por dos reflejos espinales:
o
Reflejo simptico: determina la contraccin del cuello
vesical y la relajacin del detrusor.
o
Reflejo somtico: el aumento de la presin endouretral a
nivel del esfnter estriado uretral inhibe la contraccin del
detrusor.
Fase de miccin: est controlada por centros superiores. La
distensin vesical desencadena la activacin del parasimptico, lo
que trae tres consecuencias:
o
Inhibicin del simptico
o
Inhibicin de la estimulacin pudenda (inerva la
musculatura estriada uretral)
o
Estimula la contraccin del detrusor.
Posteriormente, estmulos inhibidores provenientes de centros

superiores llegan al centro pudendo, lo que determina la contraccin de
la musculatura estriada uretral y la inhibicin del parasimptico.
FISIOPATOLOGA
Si bien suele ser un cuadro crnico, en algunos casos puede ser un
evento transitorio, como es el caso de las purperas y las secundarias a
infeccin del tracto urinaria. La incontinencia urinaria crnica puede ser
el resultado de diversas causas, cada cual presenta un mecanismo propio:
Incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE) o anatmica: en

mujeres es el resultado de una hipermotilidad del segmento
vesicouretral, secundario a una debilidad del piso plvico.
Caractersticamente presenta un mecanismo esfinteriano
indemne, un soporte pelviano dbil y alteraciones anatmicas.
Representa la causa ms frecuente de incontinencia urinaria en
mujeres jvenes y la segunda causa en mujeres mayores.
Clnicamente se presenta prdida de orina asociada a ejercicio,
esfuerzos, toser o sonarse. En pacientes mayores suele
acompaarse de urge-incontinencia. La resolucin del defecto
anatmico lleva a una mejora de la incontinencia.
Tambin puede secundaria a una deficiencia esfinteriana
intrnseca, que en hombres suele ser el resultado de una lesin de
ste durante una ciruga prosttica.
Urge-incontinencia (UI): incontinencia urinaria secundaria a la

hiperactividad del detrusor y/o a una alteracin de la
acomodacin vesical. La hiperactividad del detrusor corresponde
a la contraccin involuntaria de la vejiga, generalmente asociada
a urgencia miccional. Es importante tener en cuenta que se puede
encontrar hiperactividad del detrusor en pacientes sin
incontinencia, por lo que se cree que sera necesaria la presencia
de otro elemento precipitante. Se puede clasificar como urgeincontinencia idioptica y urge-incontinencia neurognica (hay
una patologa de base que la explique, por ej, AVE previo).
En pacientes mayores, la hiperactividad del detrusor suele
asociarse a alteracin de su contractilidad (DHIC = detrusor
hyperactivity with impaired contractility), caracterizndose por
presentar urgencia y un residuo postmiccional elevado secundario
a la obstruccin del tracto de salida (por ej: HNBP).
Mixtas: presentan sntomas de incontinencia de esfuerzo y de

urge-incontinencia, donde suele haber predominio de alguna. En
su estudio es especialmente til la urodinamia. El manejo se gua
por el componente predominante.
Incontinencia por rebosamiento: es causada por una retencin

crnica de orina con la presencia de globo vesical palpable no
doloroso. Puede ser secundaria a una obstruccin del tracto de
salida o a una alteracin de la contractilidad o sensibilidad del
detrusor.
Incontinencia extrauretral: corresponde a la prdida de orina a

travs de un trayecto fistuloso o de un urter ectpico que
desemboca distal al esfnter uretral. Estos pacientes suelen
orinar en forma normal, pero adems presentan prdida continua
de orina entre las micciones.
EVALUACIN Y DIAGNSTICO
Historia: el objetivo es clasificar el tipo de sntomas de

incontinencia, su intensidad y el impacto que genera en el
paciente.
La severidad de la incontinencia se puede objetivar en base al
nmero de paales/apsitos que utiliza el paciente. Se debe
buscar aquellos antecedentes mdicos (ITU previa, uso de
frmacos, retencin de orina, enfermedades neurolgicas, DM) y
quirrgicos (paridad, trauma obsttrico, cirugas pelvianas y
urolgicas) que pueden tener un impacto sobre el tracto urinario.
As, aparecern distintos elementos clnicos que orientan a
etiologas particulares:
o
La presencia de urgencia miccional es un hallazgo sensible
y especfico para el diagnstico de UI.
o
La presencia de prdida de orina en esfuerzos es un
hallazgo sensible pero poco especfico (puede estar
presente en detrusor hiperactivo, DHIC e incontinencia
por rebosamiento).
o
Poliaquiria, nicturia, disminucin del corro, interrupcin
miccional, goteo, etc. carecen de especificidad.
o
La nicturia puede corresponder a una poliaquiuria
nocturna (reabsorcin de edema, SAHOS, ingesta elevada
de lquidos en la tarde, etc), trastornos del sueo
(depresin, dolor, frmacos) o alteraciones del tracto
urinario inferior (hiperactividad del detrusor, HNBP).
o
La aparicin de prdida de orina continua inmediatamente
posterior a una ciruga pelviana orienta a la presencia de
una fstula vsico-vaginal en las mujeres.
Es conveniente excluir las causas reversibles de incontinencia
antes a investigar el problema en mayor profundidad. Las causas
reversibles se resumen en la nemotecnia DIAPPERS (ver tabla).
Tambin se debe investigar la presencia de factores promotores
de incontinencia como tabaquismo, obesidad, aumento de la
ingesta de lquidos, envejecimiento, deterioro cognitivo,
disminucin de la movilidad, climaterio y frmacos.
Examen fsico: se debe orientar hacia las causas urolgicas,
neurolgicas y transitorias.
DIAPPERS
Delirium
Infeccin del tracto urinario
Atrophic vaginitis/urethritis (vaginitis/uretritis atrfica)
Psicolgicas (depresin)
Pharmacolgic (frmacos)
Excess urine production (poliuria)
Restricted mobility (restriccin de la movilidad)
Stool impactation (fecaloma)
En general, si el paciente presenta una marcha, sedestacin,

decbito, habla y cognicin conservada, las causas neurolgicas
quedan descartadas. De lo contrario, se debe realizar un examen
ms focalizado, que incluya un examen motor y sensitivo de
extremidades inferiores, tono anal y reflejo bulbocavernoso.
Se debe buscar la presencia de cicatrices y globo vesical. En
mujeres se debe examinar el perineo buscando la presencia de
vaginitis atrfica o signos de prolapso del piso plvico. Adems, a
las mujeres se les debe pedir que realicen Valsalva (toser) en
forma repetida para demostrar la presencia de una incontinencia
de esfuerzo. El test de Marshall-Booney consiste en el
reposicionamiento de la uretra y cuello vesical mediante la
elevacin de la pared vaginal anterior. Si esta maniobra alivia la
incontinencia sugiere que la ciruga ser exitosa. El Q-tip test
busca detectar la presencia de hipermovilidad uretral mediante la
introduccin de un bastoncillo de algodn en la uretra y
pidindole a la paciente que contraiga el perin. Un ngulo >35
en el Q-tip test indica la presencia de hipermovilidad.
En hombres se debe buscar la presencia de fimosis, estenosis
meatal y se debe realizar tacto rectal para evaluar el tamao de
la prstata y otras anormalidades.
Laboratorio bsico: a todos los pacientes se les debe pedir una
orina completa. En caso de sospecha de ITU pedir urocultivo.
Otros estudios: uroflujometra, urodinamia, evaluacin de
residuo postmiccional. El residuo postmiccional se considera
adecuado cuando es <50 ml y un residuo >200 ml se considera
definitivamente alterado y sugerente de obstruccin o alteracin
del detrusor.
La urodinamia permite establecer el comportamiento de la vejiga
durante su llenado y vaciado. Se ponen 2 transductores de presin
en la vejiga y en el recto. Se calcula la presin vesical (Pves) =
presin del detrusor (Pdet) - presin abdominal (Pabd). La presin
abdominal la da el transductor rectal. Durante el llenado se
monitoriza la presin del detrusor buscando la presencia de
hiperactividad. La incontinencia por estrs se evala con

maniobras de Valsalva o cambios de posicin, lo que permite
determinar la presin de punto de escape con Valsalva (VLPP).
La VLPP se define como la presin a la que ocurre prdida de
orina debido a un aumento de la presin abdominal en ausencia
de una contraccin del detrusor. Un VLPP >90 cmH2O es sugerente
de hipermovilidad uretral, mientras que un VLPP < 60 cmH2O es
sugerente de una deficiencia esfinteriana intrnseca.
La cistoscopa pudiera demostrar la presencia de una vejiga de
lucha, litiasis, estenosis, etc.
Derivacin a especialista:
o
Derivacin inmediata:
Incontinencia con dolor abdominal o plvico.
Hematuria en ausencia de infeccin urinaria.
Sospecha de fstula.
Trastornos neurolgicos complejos (Parkinson,

lesin medular, etc).
Alteraciones en el examen fsico (masa, prolapso).

o
Derivacin relativa:
Persistencia de la sintomatologa a pesar de un

tratamiento adecuado, especialmente en UI que
no responden a antimuscarnicos.
Diagnstico incierto o incapacidad de establecer

un tratamiento adecuado en base a la evaluacin.
Residuo postmiccional significativamente elevado

que no se resuelve al eliminar posibles
desencadenantes.
Ciruga pelviana o urolgica previa, o irradiacin

plvica.
Indicacin de resolucin quirrgica de la

incontinencia.
TRATAMIENTO
Manejo no quirrgico:
o
Cambios en el estilo de vida: la prdida de peso y otros
cambios de vida (manejo de la ingesta de lquidos, evitar
cafena y alcohol, manejo de la constipacin y de la tos,
peso adecuado) pueden ayudar a mejorar la continencia
urinaria.
o
Terapia conductual: el entrenamiento vesical para las
incontinencias de esfuerzo, UI y mixtas incluye la miccin
horaria (deben orinar en espacios de tiempo determinados
o
o
por el mnimo tiempo entre micciones involuntarias) y la

supresin de la urgencia (biofeedback).
Los ejercicios de musculatura plvica (ejercicios de
Kegel) se recomiendan en los casos de UI, incontinencia
de esfuerzo y mixtas. Se puede aplicar un rgimen de 3
sets de 8-12 contracciones lentas y mantenidas por 6-8
segundos cada una, realizadas 3-4 veces por semana por
15-20 semanas.
Pesarios: se pueden usar como terapia adyuvante o
sustituta para de los ejercicios pelvianos.
Frmacos:
Los antimuscarnicos (tolterodina, oxibutinina,

trospio) inhiben la fuerza y frecuencia de las
contracciones de una vejiga hiperactiva, de esta
forma reducen la urgencia e incontinencia. Se
deben administrar en dosis progresivamente
mayores hasta obtener el efecto deseado con la
menor cantidad de efectos adversos.
En general, los frmacos juegan un rol escaso en
la incontinencia de esfuerzo, excepto la
duloxetina que jugara algn rol. La duloxetina es
un inhibidor de la recaptacin de serotonina y
norepinefrina. Acta estimulando la actividad
motora del nervio pudendo. Su uso en dosis de 40
mg/12 hrs disminuye la frecuencia de
incontinencia y mejora la calidad de vida. Su uso
est aprobado para la incontinencia de estrs.
Frmacos anticolinrgicos
Oxibutinina (urazol-, uricont-)
10-20 mg/da
Tolterodina (detrusitol-, eltoven-)
4 mg/da
Trospio (spasmex-)
30-45 mg/da
La imipramina es un antidepresivo con accin agonista y anticolinrgica, y puede utilizarse en

pacientes con urge-incontinencia e incontinencia
mixta. Se debe utilizar con cuidado en pacientes
mayores por el riesgo de efectos adversos
anticolinrgicos e hipotensin ortosttica.
Se ha estudiado que el uso de estrgenos orales
aumentan el riesgo de presentar incontinencia y la
empeora si ya la presentan en pacientes
postmenopusicas. Por otro lado, el uso de

estrgenos tpicos disminuira los sntomas.
Manejo quirrgico: la eleccin del tipo de ciruga va a depender
del tipo de incontinencia, la edad del paciente, la paridad, grado
de movilidad del cuello vesical, ciruga previa y preferencias del
paciente.
o
Incontinencia de esfuerzo: la ciruga depende del
mecanismo que lo causa:
Hipermovilidad uretral: el objetivo es obtener un

adecuado soporte del segmento vesico-uretral en
posicin normal, para as recuperar la funcin del
mecanismo esfinteriano. Esto se puede obtener
mediante la suspensin retropbica
(colposuspensin de Burch) o con slings
suburetrales (TVT, tension-free vaginal tape; TOT,
tension-free obturator tape y minislings).
Lesin esfinteriana: se busca reforzar el esfnter,

lo que se puede conseguir mediante slings
autlogos en cuello vesical, TVT, terapia
inyectable o un esfnter urinario artificial.
o
Urge-incontinencia: si no hay respuesta al tratamiento
mdico se puede intentar la inyeccin de toxina botulnica
intravesical.
En pacientes con UI intratable se puede intentar la
estimulacin elctrica para generar contracciones de la
musculatura pelviana y/o modular la contraccin del
detrusor. La estimulacin elctrica puede ser de nervios
sacros o del nervio tibial perifrico.
Otras opciones son la cistoplasta de aumento de volumen
(alta morbilidad) o una derivacin urinaria no continente
(conducto ileal), estos ltimos se reservan para casos
refractarios a tratamiento y altamente seleccionados.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
Clase incontinencia urinaria Uandes 2012. Dr. Valdevenito

UpToDate 19.1
ABC of Urology
VEJIGA NEUROGNICA
Dr. Andrs Figueroa Dr. Rodrigo Chacn
El trmino vejiga neurognica se utiliza para describir una miccin
disfuncional secundaria a una lesin neuro-muscular. El tipo de lesin va a
determinar una alteracin del llenado vesical a baja presin o de la
coordinacin de la miccin voluntaria, generando grados variables de
retencin de orina o incontinencia, respectivamente. Genera una
alteracin de la vida diaria y puede daar el tracto urinario superior.
La vejiga neurognica puede ser clasificada en:
Vejiga neurognica de baja actividad o hipotnica: es incapaz

de contraerse. Generalmente est dada por lesin de los nervios
locales (diabetes mellitus). En nios es frecuente por
malformaciones congnitas (espina bfida y mielomeningocele).
Vejiga neurognica hiperactiva o espstica: se vaca por reflejos
no controlados. Por lesin suprasacra (lesin medular, esclerosis
mltiple, AVE). Normalmente el almacenamiento de la orina es a
baja presin, pero en este caso se suele encontrar un llenado a
alta presin e incontinencia urinaria. El vaciamiento puede ser
incompleto por la presencia de disinergia detrusor-esfnter.
FISIOLOGA DE LA MICCIN Y CONTINENCIA

La vejiga tiene como funciones principales el almacenamiento de
orina (voluntaria y a baja presin) y la miccin.
En la miccin y continencia normal participan principalmente el
msculo detrusor y el esfnter uretral interno. La coordinacin de los
elementos participantes est determinada por la inervacin:
Simptica (T10-L2): estimula la continencia mediante la

contraccin del cuello vesical (receptores alfa) y relajacin del
msculo detrusor (receptores beta).
Parasimptica (S2-S4): estimula la miccin por contraccin del
msculo detrusor.
Somtica (nervios pudendos, S2-S4): inervan el esfnter uretral
externo (msculo estriado). Tener en cuenta que la inervacin de
los flexores plantares est dada por S1-S2, por lo que su
preservacin sugiere que el esfnter externo est indemne
El control central vsico-esfinteriano est dado por:
Centros suprapontinos: la corteza se relaciona con el control

voluntario de la miccin, mientras que las relaciones con
tlamo, hipotlamo y el sistema lmbico se relacionan con el
componente psicolgico de la miccin.
Vejiga neurognica | 59
Centros pontinos (formacin reticular mesenceflica): media la

coordinacin sinrgica entre el msculo detrusor y el esfnter
interno.
Centros sacros: determinan el arco reflejo del tono pelviano.
Los nios slo tienen funcionales los centros pontinos y los sacros.
FISIOPATOLOGA
La alteracin miccional va a depender del nivel en que ocurre la
lesin nerviosa. As:
Lesin cerebral: hay desinhibicin de la miccin, pero coordinada

por centros pontinos, sinrgica. Se ve en AVE, Alzheimer,
Parkinson y OH (estado de ebriedad).
Lesin en mdula suprasacra: hay grados variables de
descoordinacin (disinergia) entre el msculo detrusor y el
esfnter interno, segn el nivel y magnitud de la lesin. Producida
por traumatismos raquimedulares, inflamaciones, alteraciones
vasculares o congnitas y tumores.
Lesin en mdula sacra y cauda equina: no hay reflejo de tono
pelviano, el detrusor se encuentra atnico y el piso pelviano est
denervado. Presentes en lesiones medulares bajas y de nervios de
la cauda equina.
Shock espinal: corresponde a una disminucin de la excitabilidad
de los segmentos medulares inferiores al nivel lesionado, que
puede presentarse despus de un traumatismo medular
significativo. Se caracteriza por la presencia de arreflexia,
supresin de actividad autonmica y parlisis flcida en los
segmentos comprometidos. Si bien, clsicamente se describa una
arreflexia total de das-meses de duracin, se ha descrito que los
reflejos anal y bulbocavernoso pueden persistir y, en caso de
perderse, suelen recuperarse en mins-hrs.
La vejiga se encuentra acontrctil y arreflxica, el cuello vesical

suele estar cerrado y competente, el reflejo de guardia abolido (aumento
de contraccin del esfnter al ingresar orina a la uretra) y ausencia de
control voluntario de la miccin. Dado que existe tono esfinteriano, no
suele haber incontinencia urinaria, salvo en presencia de retencin de
orina importante, con rebosamiento. La retencin de orina es de regla,
siendo necesaria la cateterizacin para su solucin.
Si la lesin no compromete la mdula distal, pero la asla de los
centros superiores, reaparece progresivamente la contractilidad refleja
del detrusor, manifestada con micciones involuntarias entre los
cateterismos (suele asociarse a la reaparicin de los reflejos
osteotendneos).
En lesiones suprasacras completas, la duracin del shock suele ser 612 sems, pudiendo prolongarse hasta 1-2 aos. En lesiones suprasacras
incompletas, la duracin suele ser menor.
DIAGNSTICO
Anamnesis: antecedentes quirrgicos, enuresis, frmacos, etc.

Miccin, ereccin, marcha.
Examen fsico: marcha, globo vesical, movilidad y reflejos.
Urodinamia: permite objetivar la funcin vsico-esfinteriana,
permitiendo establecer un tratamiento y pronstico adecuado. Se
compone de:
o
Uroflujometra: mide el flujo urinario, no invasivo.
o
Cistometra (o estudio presin-volumen de la vejiga): es
lo ms importante. Se mide la presin en la vejiga y la
presin en el recto (presin abdominal) para determinar
la presin intrnseca de la vejiga (presin de detrusor), al
descontar la presin rectal. Define grado de actividad y
coordinacin de la unidad detrusor-esfnter. Si la presin
en fase de llene vesical es alta, sta impide el
vaciamiento ureteral, llevando a una hidroureteronefrosis
y dao renal secundario.
o
Estudio flujo-presin: analiza la relacin entre la presin
del detrusor y el flujo uretral durante la miccin. Se
considera como el gold standard para el diagnstico
urodinmico de obstruccin del tracto de salida.
o
EMG: mide la actividad muscular perineal.
TRATAMIENTO
Detrusor hipoactivo: los frmacos colinrgicos (betanecol) son

poco tiles. Como alternativas teraputicas existen:
o
Maniobras de Valsalva y Cred: funcionan a veces.
o
Cateterismo intermitente: cada 4 hrs, asistido o realizado
por el mismo paciente.
o
Sonda Foley o cistostoma a permanencia.
Detrusor hiperactivo: se busca hacerlo hipoactivo, con frmacos.
Se utilizan frmacos anticolinrgicos (oxibutinina, tolterodina,
imipramina, flavoxato) y en algunos casos, tambin toxina
botulnica en el detrusor. Si fracasa el tratamiento farmacolgico
se puede realizar ciruga de ampliacin vesical ms vaciamiento
con cateterismo uretral intermitente
Disinergia: el mismo objetivo que en la hiperactividad. Se
administran anticolinrgicos y se deben cateterizar en forma
Vejiga neurognica | 61
intermitente. Tambin se pueden dar relajantes musculares. Si el

esfnter es muy hipertnico se puede inyectar toxina botulnica
(Botox) o seccionar con ciruga.
Incontinencia esfinteriana por incompetencia esfinteriana: se
pueden administrar anticolinrgicos ms adrenrgicos o se puede
operar (aumentar la resistencia uretral con una cincha suburetral
o poner un esfnter urinario artificial).
BIBLIOGRAFA
ABC of Urology
Frontera: Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, 2nd
ed. Neurogenic Bladder Cap 29, 733-43
Clase Vejiga neurognica Uandes 2011. Dr. Figueroa.
UROPATA OBSTRUCTIVA BAJA

Dr. Juan Pablo Valdevenito
INTRODUCCIN
El tracto urinario inferior (TUI) es aquella porcin del tracto urinario
que se ubica distal a la unin ureterovesical (unin del urter y la vejiga)
y comprende a la vejiga, la prstata y la uretra.
El sndrome de uropata obstructiva baja se encuentra entre los
padecimientos urolgicos ms frecuentes. Agrupa a un conjunto de
entidades clnicas caracterizadas por una alteracin del vaciamiento
vesical normal. Se traduce en un conjunto de sntomas y signos,
alteraciones de las presiones de la vejiga y del flujo urinario durante la
miccin y presencia de orina dentro de la vejiga al trmino de la miccin
(residuo postmiccional). Con el tiempo estas patologas pueden repercutir
sobre el tracto urinario superior determinando dilatacin del urter,
pelvis y clices renales (hidroureteronefrosis), pudiendo incluso llevar a la
insuficiencia renal.
CLASIFICACIN Y ETIOLOGA
La uropata obstructiva baja se puede clasificar segn sus causas
en congnita o adquirida, segn su duracin en aguda o crnica y segn su
grado en parcial o completa, siendo mucho ms frecuentes en el hombre
por la existencia de la prstata. Las causas ms frecuentes se enumeran a
continuacin:
1.
2.
Causas congnitas: se desarrollan en la gestacin y estn

presentes al nacer:
a. Fimosis puntiforme
b. Estenosis del meato uretral
c. Vlvulas uretrales posteriores
d. Ureterocele (que obstruya el cuello vesical)
e. Mielodisplasia (mielomeningocele)
Causas adquiridas: se desarrollan despus del nacimiento;
conviene clasificarlas segn el lugar anatmico en que se
producen:
a. Prepucio: fimosis puntiforme.
b. Uretra:
i. Estenosis (meato, uretra posterior)
ii. Litiasis
iii. Tumores
iv. Disinergia detrusor esfnter (vejiga neurognica)
c. Prstata:
i. Hiperplasia prosttica benigna (HNPB)
Uropata obstructiva baja | 63
d.
ii. Adenocarcinoma
iii. Prostatitis aguda y absceso prosttico
Vejiga:
i. Litiasis (complicacin de HNPB)
ii. Alteracin de la contraccin de la vejiga (vejiga
hipoactiva)
iii. Cistocele severo
iv. Tumor vesical (del cuello)
v. Contractura del cuello vesical (postquirrgica RTUprstata)
La estenosis de meato uretral en el nio puede ser congnita o

secundaria a dermatitis amoniacal; en el adulto puede ser complicacin
de una balanopostitis (inflamacin infecciosa del glande y el prepucio). La
estenosis uretral en el hombre es de origen inflamatorio (complicacin
tarda de uretritis gonoccica o no gonoccica) o traumtico
(complicacin de trauma uretral externo: fractura de pelvis inestable con
lesin de uretra membranosa; trauma uretral interno: instrumentacin,
ciruga endoscpica; el paciente suele presentar uretrorragia); en la
mujer es infrecuente y puede deberse a trauma obsttrico o sexual. La
disinergia detrusor-esfnter se ve en la vejiga neurognica producto de
lesiones de la mdula espinal sobre los segmentos sacros S2-S4, como
ocurre tardamente despus de trauma raquimedular, en la esclerosis
mltiple o en la mielitis transversa. La alteracin de la contraccin de la
vejiga puede deberse a shock espinal en la fase aguda del traumatismo
raquimedular, a neuropata perifrica (diabetes mellitus, alcoholismo,
uremia, trauma quirrgico por ciruga oncolgica de tero, colon o recto),
a agentes farmacolgicos (anticolinrgicos, antidepresivos) y a sobredistensin crnica de la vejiga.
PATOGENIA
La patogenia es comn a todos los segmentos involucrados: la
dificultad al vaciamiento determina una hipertrofia de la musculatura con
lo cual aumenta la presin; en determinado momento el aumento de
presin no logra el vaciamiento completo. La ectasia secundaria a este
fenmeno lleva a la dilatacin de los rganos con la posterior alteracin
de su capacidad contrctil. A continuacin se resume la patogenia en los
diferentes niveles del tracto urinario:
Uretra: se produce una dilatacin, adelgazamiento de su pared,

formacin de divertculos y posible infeccin secundaria.
Vejiga: la patogenia se divide en dos fases:

1. Fase de compensacin:
i. Etapa de irritabilidad en que la vejiga est
hipersensible (inestable).
ii.
Etapa de compensacin propiamente tal, con

hipertrofia del msculo vesical (formacin de
columnas y celdas) que determina un mayor
desarrollo de presin (2-4 veces) lo cual permite el
vaciamiento completo de la vejiga, y aparicin de
pseudo-divertculos que no se vacan
adecuadamente favoreciendo la infeccin urinaria.
2. Fase de descompensacin: en la que el vaciamiento
vesical es incompleto y aparece la orina residual (residuo
postmiccional).Puede desarrollarse en forma aguda o
crnica:
i. Descompensacin aguda: por desequilibrio brusco.
Las causas son la sobre distensin vesical (por
retardo de la miccin) y el llenado vesical rpido
(por sobre ingesta de lquidos o ingesta de alcohol,
que tiene efecto diurtico, produce congestin
prosttica y compromiso de conciencia); determina
una acentuacin de los sntomas obstructivos y
retencin completa de orina.
ii. Descompensacin crnica: por desequilibrio
progresivo. Ocurre distensin vesical y
adelgazamiento de la pared, disminucin de la
capacidad contrctil, aumento de la orina residual e
incluso incontinencia urinaria por rebalse
(paradjica); disminuye la capacidad funcional de la
vejiga y aumenta la frecuencia miccional.
Unin uretero-vesical:
1. Fase de compensacin: a este nivel tambin ocurre una
hipertrofia de la musculatura con aumento de la
resistencia al flujo urinario desde el tracto urinario
superior, aumento progresivo de la presin retrgrada e
hidroureteronefrosis.
2. Fase de descompensacin: aparicin de orina residual en
la vejiga, distensin del trgono vesical hipertrofiado lo
que produce una mayor resistencia al flujo urinario desde
el tracto urinario superior, descompensacin de la unin
uretero-vesical con prdida de su efecto valvular,
reflujo vesico-ureteral y transmisin de la presin vesical
aumentada a urter y pelvis renal.
Urter:
1. Fase de compensacin: hipertrofia muscular y desarrollo
de tortuosidad, acodadura ureteral por adherencias de
tejido fibroso (obstruccin secundaria).
2. Fase de descompensacin: dilatacin, adelgazamiento de
la musculatura y prdida de la capacidad contrctil.
Rin:
1. Pelvis: primero hipertrofia muscular, luego dilatacin; si
la pelvis es intrasinusal toda la presin recae sobre el
parnquima renal; si la pelvis es extrasinusal su dilatacin
ms fcil ayuda a descomprimir el sistema.
2. Clices: se modifican progresivamente desde su forma
normal cncava hacindose planos y luego convexos.
3. Parnquima renal: sufre atrofia por compresin y por
isquemia secundaria a cambios hemodinmicos
intrarrenales derivados del aumento de la presin.
CLNICA
La evaluacin clnica de los pacientes con uropata obstructiva
baja incluye ponderar adecuadamente los sntomas y los signos
(hallazgos en el examen fsico).
1. Sntomas: se conocen como sntomas del tracto urinario
inferior(STUI) un conjunto de sntomas que se producen:
a) En el llene de la vejiga (sntomas de almacenamiento,
antes llamados irritativos), tales como la poliaquiuria, la
nicturia, el tenesmo vesical, la urgencia miccional y la
urge-incontinencia urinaria.
b) En el vaciamiento de la vejiga (sntomas de vaciamiento,
antes llamados obstructivos), tales como la latencia
miccional, el pujo vesical, las alteraciones del chorro
miccional y la intermitencia.
Existe cierta asociacin aunque no precisa entre la etapa
patognica de la vejiga y los sntomas presentes en el paciente.
Durante la etapa de irritabilidad aparece la poliaquiuria, la
nicturia, la urgencia y la urge-incontinencia miccional. En la
etapa de compensacin hay latencia, pujo vesical y prdida de la
fuerza y calibre del chorro miccional. En la etapa de
descompensacin se agrega el tenesmo vesical y la intermitencia;
si ocurre en forma aguda se desarrolla una retencin completa de
orina; si ocurre en forma crnica aparece la incontinencia de
orina por rebalse.
La mejor manera de cuantificar en forma objetiva los sntomas
que presenta un paciente determinado es usando ndices de
sntomas. El ms utilizado de estos ndices es el de la Asociacin
de Urologa Americana (score de la AUA), actualmente conocido
como score de sntomas prostticos internacional (I-PSS) que se
muestra en el Anexo N1. Este ndice evala la frecuencia de 7
sntomas en una escala de 0 a 5 puntos, por lo que la puntuacin
va de 0 a 35 puntos; se considera sntomas leves una puntuacin
hasta 7, sntomas moderados una puntuacin entre 8 y 20 y
sntomas severos una puntuacin mayor de 20. A lo anterior se

agrega un ndice de calidad de vida con rango de 0 a 6 puntos.
2.
Signos: los hallazgos en el examen fsico dependern de la causa

de la uropata obstructiva baja. Es conveniente sistematizarlo
anatmicamente. En el examen de prepucio y glande se puede
encontrar una fimosis puntiforme o una estenosis de meato
uretral. A nivel uretral es posible palpar una litiasis, una
induracin tumoral (el cncer de uretra es muy infrecuente;
clnicamente puede presentar uretrorragia) o un divertculo
uretral, as como tambin se puede pesquisar un cistocele severo.
El examen prosttico debe incluir la valoracin del tamao,
simetra y consistencia de la glndula. El examen abdominal
permite palpar un globo vesical. Las alteraciones neurolgicas
pueden sospecharse por una disminucin del tono del esfnter anal
o la ausencia del reflejo bulbo cavernoso.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
En todo paciente con STUI se debe descartar infeccin urinaria con
examen de orina completa y urocultivo; si el paciente es de sexo
masculino mayor de 45 aos se debe agregar una solicitud de antgeno
prosttico especfico.
A.
Exmenes no invasivos:
a)
Uroflujometra: es un examen de primera lnea que

entrega informacin objetiva de las caractersticas del
flujo urinario, resultado final de la miccin. Los
parmetros ms utilizados en su interpretacin son el
flujo mximo, el flujo promedio y el patrn de la curva.
Los valores normales dependen del volumen orinado, del
sexo y la edad del paciente. En general, si se considera un
volumen orinado de al menos 150 ml:
i.
Hombre: es normal un flujo mximo mayor de 15

ml/seg y anormal uno menor de 10 ml/seg, siendo
los valores intermedios dudosos.
ii.
Mujer: es normal una flujo mximo mayor de 20

ml/seg y anormal uno menor de 15 ml/seg, siendo
dudosos los valores intermedios.
El patrn de la curva de flujo puede orientar hacia una

patologa determinada (obstruccin prosttica, estenosis
uretral o alteracin de la contraccin de la vejiga) sin ser
fidedigno.
b)
Ecotomografa pelviana (transabdominal): permite

estimar el tamao prosttico, sospechar hipertrofia del
msculo vesical (mayor de 3 mm de espesor en vejiga
llena), evaluar la presencia de pseudo-divertculos o de

litiasis vesical y estimar el volumen de orina residual
(cuyo valor normal es hasta 40-50 ml).
B.
Exmenes invasivos: se realizan despus de demostrar uropata

obstructiva baja por exmenes no invasivos, en casos
especficos:
a)
Uretrocistoscopa: examen ptico del TUI realizado bajo

anestesia tpica (gel anestsico). Es de importancia
realizarlo cuando existe hematuria sin causa en el tracto
urinario superior. Tambin es til en la evaluacin de
hombres con uropata obstructiva baja demostrada que
no presentan aumento de volumen prosttico o cuando
existe discordancia entre la clnica y los exmenes no
invasivos complementarios. Permite medir el residuo
postmiccional, evaluar la uretra, el tamao de la prstata
y su grado de obstruccin visual, as como detectar
hipertrofia del detrusor (msculo vesical) por la presencia
de columnas y celdas.
b)
Uretrocistografa: examen radiolgico del TUI en el que

se infunde contraste desde la uretra distal hacia la vejiga
(uretrocistografa de llene), que incluye placas durante la
miccin (uretrocistografa miccional). Evala
indirectamente la hipertrofia del detrusor, el residuo
postmiccional, la presencia de pseudodivertculos y las
caractersticas de la uretra. Es fundamental en la
evaluacin de la estenosis uretral ya que, a diferencia de
la uretrocistoscopa, permite definir el largo de sta.
c)
Estudio urodinmico: permite la evaluacin directa de la

funcin del TUI a travs de la medicin de diferentes
parmetros e incluye la uroflujometra, la cistometra de
llene (estudio volumen-presin) y la cistometra miccional
(estudio flujo-presin de la miccin). El estudio flujopresin de la miccin es el mejor mtodo para analizar
cuantitativamente la funcin miccional e incluye la
medicin simultanea de la presiones intravesical,
abdominal y del detrusor de la vejiga (presin del
detrusor = presin intravesical presin abdominal), junto
con la medicin del flujo urinario. Permite diferenciar
obstrucciones anatmicas a la salida de la vejiga (flujo
urinario bajo con presin de detrusor alta) de alteraciones
de la contraccin de la vejiga (flujo urinario bajo con
presin de detrusor baja), as como tambin obstrucciones
sintomticas sin disminucin del flujo urinario. Es un

estudio de segunda lnea que debe realizarse slo si la
informacin obtenida servir para tomar decisiones
teraputicas mayores. Su principal utilidad se da en la
evaluacin de hombres mayores con STUI. Otras
indicaciones son la evaluacin de: 1) hombres mayores
con STUI sugerentes de uropata obstructiva baja con
historia clnica de enfermedades neurolgicas
(enfermedad cerebro vascular, enfermedad de Parkinson,
esclerosis mltiple, diabetes mellitus de larga data, etc);
2) hombres jvenes con STUI en los que se sospecha un
trastorno funcional; 3) pacientes en que se sospecha
alteraciones combinadas (mala contraccin de la vejiga
asociada a obstruccin anatmica) y 4) casos que
presentan discordancia entre los sntomas y signos y los
exmenes no invasivos.
Finalmente, en aquellos pacientes en que se ha objetivado una
uropata obstructiva baja de cierta importancia, se debe agregar al
estudio exmenes que evalen el tracto urinario superior: 1) exmenes
generales de funcin renal (creatinina, N. ureico); 2) ecografa renal que
informe el grado de hidroureteronefrosis y de atrofia de la corteza renal o
3) pielografa de eliminacin o Uro TAC: exmenes morfofuncionales que
requieren de buena funcin renal para realizarse y que evalan el tracto
urinario superior e inferior.
ESTENOSIS URETRAL
Era muy frecuente. Antes de la aparicin de los ATB la principal
causa era la uretritis gonoccica no tratada. Tambin puede ser
congnita (valvas uretrales), por trauma o por instrumentalizacin.
Se presenta con:
Sntomas: la disminucin del flujo miccional es la primera

manifestacin, que adems, puede acompaarse de poliaquiuria y
disuria.
Exmenes:
o
Uroflujometra: mide la velocidad del flujo urinario. La
velocidad mxima mnimamente aceptable es de 15
ml/sg. Para que el examen sea vlido la miccin debe ser
de al menos 150 ml. La miccin normal no debiera durar
ms de 40 sg.
o
Calibre uretral: se encuentra disminuido. Se mide con un
catter de tamao conocido. Es importante no insistir con
instrumentos si no se puede pasar. Solo hacerlo si la

obstruccin es distal.
o
Uretrografa con contraste.
o
Uretroscopa.
o
Uretrocistografa.
Sitios preferentes de la obstruccin segn la etiologa:
o
Meato uretral: instrumentalizacin (sondas).
o
Uretra bulbar: obstruccin post uretritis gonoccica,
congnita.
o
Uretra membranosa: trauma, fractura de pelvis.
Tratamiento: depende de la ubicacin de la obstruccin:
o
Distal: dilatacin uretral.
o
Uretra bulbar: uretrotoma interna (se realiza una
incisin a las 12 hrs con un instrumento ptico). Si la
obstruccin es refractaria a una uretrotoma, se realiza
una uretroplasta. No sirven los stents.
Complicaciones: si no se trata, aumenta el riesgo de presentar
infecciones, abscesos periuretrales, divertculos uretrales,
flegmn urinoso, infertilidad y dao de la funcin renal (raro).
BIBLIOGRAFA
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HIPERPLASIA NODULAR BENIGNA DE

LA PRSTATA
Dr. Fernando Coz
Se usa como sinnimo de adenoma prosttico, siendo que
tcnicamente no lo es. Es una hiperplasia de clulas musculares lisas y
epiteliales de la zona de transicin de la prstata, que se inicia
aproximadamente a los 35 aos y consiste en ndulos de estroma
alrededor de las glndulas periuretrales. Puede haber predominio de
elementos glandulares o de los fibromusculares.
La prevalencia de la hiperplasia nodular benigna de la prstata
(HNBP) aumenta con la edad, estimndose una prevalencia del 20% a los
40 aos, ascendiendo a 90% en la octava dcada de vida.
ETIOLOGA
No est clara. Se requieren 2 elementos para su desarrollo:
Presencia de dihidrotestosterona (DHT): la ausencia de 5reductasa (enzima que transforma la testosterona en DHT) lleva al
desarrollo de un vestigio de prstata, que no desarrolla HNBP.
Envejecimiento: se presenta a partir de los 50 aos. Se cree que
el crecimiento prosttico sera el resultado de un desbalance
hormonal, con aumento de los estrgenos.
No est claro el rol que cumplen andrgenos y estrgenos (las teoras

ms recientes abogan por un desbalance hormonal de
estrgenos/andrgenos o por la existencia de factores de crecimiento
prostticos con un papel permisivo del ambiente hormonal).
PATOGENIA Y ANATOMA PATOLGICA

Histolgicamente es posible observa la presencia en proporciones
variables de hiperplasia de elementos glandulares, musculares y
estromales en la zona de transicin de la prstata. La zona de transicin
de la prstata es la que se encuentra en contacto directo con la uretra (la
zona perifrica es donde se originan los cnceres).
El aumento de volumen de la glndula secundario a la hiperplasia
determina:
Compresin variable del lumen uretral, que presenta 2

componentes:
o
Esttico: dado por el efecto de masa.
o
Dinmico: dado por el componente fibromuscular que
presentan receptores -adrenrgicos. Su contraccin se
puede bloquear mediante el uso de -bloqueadores.
Hiperplasia nodular benigna de la prstata | 71
Atrofia glandular perifrica.
Inicialmente hay una obstruccin del cuello vesical y uretra

prosttica que dificulta la salida de orina, por lo que se hipertrofia el
detrusor como mecanismo compensador. Esto trae como consecuencia
una disminucin de la capacidad de reservorio de la vejiga. En esta etapa
hay predominio de la sintomatologa irritativa.
En una segunda etapa el detrusor se hace insuficiente, siendo
incapaz de vencer la resistencia. Aparecen los sntomas obstructivos. En
una fase an ms avanzada, la retencin de orina se hace crnica y la
vejiga pierde la capacidad contrctil apareciendo la retencin aguda de
orina, incontinencia urinaria por rebalse, aumento del riesgo de
infecciones urinarias y posible dao renal.
CLNICA
Sntomas: se dividen en:

o
Irritativos: son debidos a la alteracin funcional vesical
(vaciamiento vesical incompleto) secundaria a la
hipertrofia del detrusor. Son los primeros sntomas en
presentarse y su resolucin es ms difcil tras la
desaparicin de la obstruccin.
Urgencia miccional: la hiperplasia del detrusor

hace que la vejiga se llene con presiones ms
altas, causando una necesidad imperiosa de
orinar.
Poliaquiuria.
Nicturia.
Tenesmo.
o
Sntomas obstructivos:
Disminucin del flujo urinario: aparece

tempranamente.
Vacilacin miccional: se apoya en la pared

esperando a que el detrusor genere una
contraccin mayor (mayor presin).
Goteo terminal.
Prolongacin de la miccin.
Intermitencia (miccin interrumpida): en

obstruccin severa.
Disuria de esfuerzo: necesita la prensa abdominal

para poder orinar, no se refiere a que tenga dolor
al orinar.
Retencin urinaria: en obstruccin completa.
Hay que tener en cuenta que la clnica es de instalacin lentamente

progresiva y no es especfica de la HNBP. Adems, la presencia de
estos sntomas tiene mala correlacin con la presencia de una
prstata aumentada de tamao en el tacto rectal.
Signos:
o
Tacto rectal: permite evaluar el tono anal, contenido
ampolla rectal y el tamao, consistencia y forma de la
prstata. Son muy sugerentes la presencia de aumento
del volumen prosttico y textura nodular. Es
importante para diferenciarlo de un carcinoma. La clnica
es lo ms importante para valorar la indicacin de
tratamiento, ya que el tamao prosttico no se
correlaciona bien con el grado de obstruccin. De
acuerdo a su tamao se clasifica, subjetivamente, en
grados del 1 al 4.
o
Globo vesical.
o
Repercusin sobre va urinaria superior.
Cuestionario o score AUA (IPSS): cuantifica la severidad de los
sntomas, sin tener rol en el diagnstico diferencial. Es muy usado
en EEUU, siendo de difcil aplicacin en la prctica clnica en
Chile.
DIAGNSTICO Y EXMENES
Se recomienda pedir una orina completa para descartar la presencia
de infeccin, piuria, hematuria y proteinuria. Adems, se podra pedir
una creatinina srica.
Uroflujometra: se habla de un patrn obstructivo en presencia

de un flujo mximo <15 ml/sg. El nico elemento que sirve para
el diagnstico de HNBP es la presencia de una alteracin del flujo
mximo. El problema es que no tiene buena correlacin con la
clnica, pero la presencia de un flujo anormalmente lento indica
en el 90% de los casos, una obstruccin del tracto de salida.
Ecografa: se debe realizar con vejiga llena y postmiccional. Se
considera que existe un residuo post-miccional aumentado
cuando es 80 ml. Tiene como problemas el hecho de ser incapaz
de discriminar entre carcinoma e hiperplasia benigna, y presenta
una tendencia a sobreestimar el tamao prosttico. En general,
no es un examen que se pida en la primera consulta, sino que
suele pedirse cuando se est planificando la ciruga.
Antgeno prosttico especfico (APE o PSA): debe encontrarse en
rango aceptable (se usa para descartar la presencia de
cncer). No sirve para el diagnstico de HNBP.
Cistoscopia: permite planificar el tratamiento. Se recomienda

realizar si hay hematuria para descartar la presencia de patologa
vesical.
TRATAMIENTO
Tiene como objetivo mejorar la calidad de vida del paciente
mediante un adecuado control de los sntomas, y prevenir las
complicaciones.
A grandes rasgos se describen 3 opciones teraputicas: observacin,
tratamiento mdico y quirrgico. La decisin se basa en la clnica del
paciente y la repercusin funcional. Siempre se debe tener en cuenta que
un porcentaje no despreciable (38%) va a evolucionar a la mejora
espontnea de la clnica y un 16% a la estabilizacin.
Siempre considerar los cambios en el estilo de vida tales como
disminucin de ingesta de lquidos antes de acostarse o salir, reduccin
del consumo de diurticos (cafena, alcohol).
OBSERVACIN EXPECTANTE (WATCHFULL WAITING )

Se podra intentar en pacientes con sintomatologa leve (puntaje
AUA < 8) y pacientes con sntomas moderados o severos (AUA 8) a
quienes no les molesta la sintomatologa.
FARMACOLGICO
Las indicaciones se pueden resumir en:
Sintomatologa que genera un impacto importante en la vida

diaria.
Pacientes con riesgo de desarrollar dao al tracto urinario
superior (residuo postmiccional25% del volumen vesical,
contracciones vesicales de baja intensidad).
En estadios iniciales es posible aliviar la sintomatologa con

bloqueadores -adrenrgicos, que generan alivio inmediato y permiten
postergar el inicio de otro tratamiento en 1-2 aos. Hay bloqueadores
selectivos (para prstata) y no selectivos. Algunos frecuentemente usados
son:
Tamsulosina (Secotex, Omnic): es un -bloqueador selectivo. Se

administra 1 dosis de 0,4 mg en la maana. Es el frmaco que
menos hipotensin ortosttica causa, pero el que genera con
mayor frecuencia eyaculacin retrgrada.
Doxazosina: se administra en 1 dosis de 4 mg administrada en la
noche, es de liberacin prolongada. Es un -bloqueador no
selectivo, por lo que presenta mayor cantidad de efectos
adversos.
Los -bloqueadores son el tratamiento de eleccin en pacientes con

sintomatologa obstructiva moderada a severa en presencia de prstatas
pequeas.
Otra opcin es el tratamiento con inhibidores de la 5-reductasa.
Reducen el tamao prosttico. Son de accin lenta (demoran meses en
actuar). Tienen como efectos adversos el aumento del pelo, disminucin
de la libido y disminucin del PSA a la mitad (tener en cuenta la
posibilidad de que pudiera haber un cncer escondido). Algunos muy
usados son el finasteride (5 mg/da) y el dutasteride (0,5 mg/da).
Tambin se pueden utilizar combinaciones (Doxazosina y
Finasteride), obteniendo mejores resultados por lo que en la actualidad
es el tratamiento de eleccin en pacientes que desean postergar la
ciruga. El tratamiento combinado (Duodart = Tamsolusina + Dutasteride)
sera una terapia adecuada y efectiva en pacientes que presentan
importante sintomatologa obstructiva asociada a una prstata grande.
QUIRRGICO
Es el tratamiento curativo. Solo un 10 % de los pacientes precisar
de tratamiento quirrgico. Existen indicaciones absolutas y relativas de
ciruga:
Absolutas:
o
Infecciones a repeticin
o
Retencin aguda completa de orina.
o
Litiasis vesical.
o
Alteracin de la funcin renal.
o
Hematuria.
Relativas: presencia de sintomatologa significativa que altera la
calidad de vida.
En la ciruga se extirpa la zona transicional mantenindose la

perifrica o cpsula, por lo que la ciruga no disminuye el riesgo de
padecer cncer prosttico. Posteriormente se reepitelizan los restos de
prstata formndose una nueva uretra ms ancha. Puede ser:
Reseccin transuretral (RTU): es la ms utilizada. Se realiza con

anestesia espinal, se hospitaliza 2 das (hasta que deja de sangrar)
y se deja al paciente con sonda Foley. Se utiliza en prstatas
pequeas (menor a 60 80 grs), donde la limitacin la impone el
tiempo de la ciruga, que no debe ser mayor a 1 hr. Tiempos
quirrgicos mayores determinan que pase ms lquido instilado en
la vejiga al intravascular, generando una hemodilucin (riesgo de
edema cerebral). La aparicin de resectoscopios bipolares ha
permitido utilizar lquidos iso-osmolares (suero fisiolgico),
disminuyendo el riesgo inherente a una ciruga ms prolongada.
Estudios recientes han demostrado la mayor efectividad de la
ciruga por sobre la observacin, pero se mantiene esta ltima

opcin como una alternativa razonable en determinados casos.
Si bien en los pacientes con RTU hay un mayor porcentaje de
eyaculacin retrograda que en los pacientes en observacin, la
RTU tiene menores tasas de disfuncin erctil.
En el 5% de los pacientes sometidos a RTU se encuentra un cncer
de prstata incidental. A estos pacientes se les debe realizar una
biopsia a los 3 meses de realizada la RTU para determinar la
necesidad de intervencin o solo seguimiento.
Lser: tambin es transuretral. Si bien, tiene una leve menor
eficacia que la RTU (59-68% vs 63-77%) y una menor mejora en el
flujo urinario mximo (56-119% vs96-127), la reseccin con lser
requieren menos transfusiones, la estada hospitalaria es menor y
desarrollan menos estenosis uretrales. Tiene como inconveniente
la imposibilidad de mandar muestras para el anlisis patolgico y
puede haber disuria por varios das. Es ambulatorio.
ltimamente se ha desarrollado una tcnica que combina la
enucleacin con la ciruga con lser Holmmium (el lser separa el
adenoma de la cpsula, luego se empuja ste hacia la vejiga
desde donde es triturado y retirado por va endoscpica).
Abierta: para prstatas grandes (>80 grs). Se deja sonda Foley
por 7 das. Se pierde la eyaculacin (con RTU y lser es posible
mantenerla).
En el 10% de las piezas obtenidas se encontrarn focos de
adenocarcinoma incidental.
MECNICO
No se ha demostrado la utilidad de stents, dilataciones, etc.
BIBLIOGRAFA
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CNCER DE PRSTATA
Dr. Fernando Coz
Es el cncer ms frecuente en hombres y es la tercera causa de
muerte por cncer en hombres, superado solo por el cncer gstrico y el
pulmonar. El 90% de las autopsias en hombres de entre 80 y 90 aos
muestran alteraciones hiperplsicas y el 40% muestra alteraciones
malignas.
Es ms prevalente que letal, lo que plantea el problema de
determinar quines deben ser tratados. La poblacin chilena es
preferentemente < 50 aos (poblacin con menor riesgo). Es importante
hacer el diagnostico en individuos de entre 50 y 70 aos. Los mayores de
70 aos probablemente puedan convivir con el cncer y morir por otra
causa.
El riesgo es 2 veces ms alto en pacientes con un familiar de primer
grado tiene el antecedente de cncer de prstata, y se eleva 4 veces si
hay 2 o ms familiares de primer grado con este diagnstico.
PATOLOGA
Se llama neoplasia intraepitelial prosttica (PIN) a la proliferacin
no invasiva de clulas epiteliales de los ductos. El PIN es un precursor del
cncer, pero no todos los PIN se transforman en canceres invasivos.
El 95% de los carcinomas prostticos son adenocarcinomas
originados en la zona perifrica de la prstata (el otro 5% son sarcomas y
otros).El adenocarcinoma prosttico con frecuencia es multifocal y
presenta poblaciones con distinto grado de diferenciacin. En esta
heterogeneidad se basa la clasificacin de Gleason, que asigna una
puntuacin de 1 (bien diferenciado) a 5 (indiferenciado) segn el
patrn histolgico de cada una de las dos poblaciones ms
representativas de la masa, sumando ambas puntuaciones para
obtener un resultado final de 2 a 10. Esta escala de Gleason se
corresponde con el pronstico de la enfermedad, independientemente
del estadio. Para la etapifficacin se emplea principalmente la
clasificacin TNM.
PRONSTICO
Es muy variable. Depende de:
Edad: entre ms joven, ms agresivo.

Histologa: a mayor puntaje de Gleason, ms agresivo.
Estado tumoral: si est confinado a la prstata sera posible
tratarlo, mientras que cuando tiene diseminacin extra-prosttica
el tratamiento es paliativo.
Cncer de prstata | 77
CLNICA Y DIAGNSTICO
Sntomas: en etapas iniciales raramente es sintomtico. Cuando

se manifiesta lo puede hacer con sntomas obstructivos (se
asocia ms fuertemente a HNBP pero se podra ver en un cncer,
especialmente en pacientes con enfermedad avanzada) y
metstasis (presentes en el 25% en el momento del diagnstico,
pudiendo presentarse como dolor seo, compresin medular,
mieloptisis o coagulopata). Tambin puede presentar sndrome
paraneoplsico, hematuria, disfuncin erctil, disuria por
infiltracin vesical e insuficiencia renal por obstruccin de la va
urinaria.
Tacto rectal: reas asimtricamente induradas o ndulos
indurados entre zonas de consistencia normal. Duro, nodular e
irregular. Un tacto rectal normal no descarta la presencia de
cncer. Si el tacto es sospechoso realizar biopsia (solo un 25%
de los pacientes con tacto rectal sospechoso tienen cncer). Se
recomienda realizar chequeo anual prosttico (tacto rectal y PSA)
anual entre los 50 y 75 aos (desde los 40 aos en caso de tener
antecedentes familiares).
PSA: es una protena producida normalmente por clulas
glandulares, que es liberada al semen, pero que se filtra en
pequeas cantidades a la sangre. Las barreras que impiden su
paso a la sangre se pueden alterar en 3 situaciones: inflamacin,
cncer y trauma. No existen valores normales de PSA, ya
que esta vara segn la edad y el tamao de la prstata (los
pacientes con HNBP tienen susceptibilidad a mayores elevaciones
del PSA).
Desde su introduccin como mtodo de screening, el cncer de
prstata se ha empezado a diagnosticar en etapas asintomticas.
Sin embargo, este screening es controversial, ya que diagnostica
casos que pudieran nunca tener relevancia clnica.
En general:
o
PSA < 4 ng/ml: presencia de cncer es improbable.
o
PSA 4 - 10 ng/ml: en general, se recomienda realizar una
biopsia para realizar el diagnstico de un cncer
localizado.
o
PSA > 10 ng/ml: se recomienda hacer biopsia, ya que la
probabilidad de tener un cncer es de 50%. Adems, hay
mayor riesgo de presentar un cncer no confinado a la
prstata.
En los programas de screening (se indica biopsia, de las cuales

el 80% sale negativa para carcinoma) se manejan valores:
o
o
o
40 49 aos: PSA > 2,5 ng/ella disminucin del punto

de corte en pacientes jvenes se fundamente en que a
menor edad, mayor probabilidad de presentar tumores
indiferenciados (Gleason alto) que producen una menor
elevacin del PSA.
50 59 aos: PSA > 3,0 ng/ml
60 69 aos: PSA > 4,0 ng/ml
Tambin se puede medir:

o
o
o
Densidad de PSA: se divide la PSA por el peso de la

prstata estimado por ecografa transrrectal. Si es < 0,10
ng/ml es consistente con HNBP, pero si > 0,15 ng/ml
sugiere cncer.
ndice PSA/edad.
Velocidad de cambio del PSA: velocidad de cambio anual
de los niveles de PSA, donde un aumento >0,75 anual es
sugerente de patologa tumoral.
PSA libre: til en pacientes con PSA entre 4 y 10 ng/ml.
A menor PSA libre mayor riesgo de presentar cncer
prosttico, se considera de riesgo tener PSA libre <
10%.
Luego de una prostatectoma radical los valores de PSA se

demoran cerca de 1 mes en caer a cero. En la prostatitis se
demora cerca de 3 meses en volver a sus valores normales.
Cuando las cifras de PSA tras prostatectoma radical son
superiores a 0,4 ng/ml se considera recidiva bioqumica y debe
hacer sospechar la existencia de una recidiva local o la
presencia de metstasis a distancia.
Imgenes:
o
Eco vsico-prosttica: solo muestra el tamao de la
prstata y el residuo postmiccional.
o
Eco transrrectal: permita etapificacin local (la
afectacin capsular, de vesculas seminales, cuello vesical
o recto) y realizacin de biopsias.
o
TAC y RM: muestra metstasis linfticas e invasin de la
cpsula, y metstasis a distancia.
o
Cintigrafa: busca metstasis seas (lo ms frecuente).
Se ve similar al mieloma mltiple.
VHS: se eleva poco.
Biopsia: permite la confirmacin del diagnstico. Se realiza

guiada por un ecgrafo transrrectal. Se toman mltiples
muestras (12 a 16), principalmente de zonas hipoecognicas. Se
realiza si hay tacto rectal sospechoso y/o PSA elevado. El 95%
corresponden a adenocarcinoma, mientras que el 5% restante son
sarcomas y otros.
ETAPIFICACIN
Luego de hecho el diagnstico, es necesario etapificar para
determinar el tratamiento. Se usa la clasificacin TNM:
T (clnico):
o
T1: tumor no palpable. Hallazgo por RTU o elevacin del
PSA.
T1a: Hallado incidentalmente. Afectacin menor

del 5% del tejido resecado en pieza postquirrgica.
T1b: Hallado incidentalmente. Afectacin mayor

del 5% del tejido resecado en pieza postquirrgica.
T1c: Tumor identificado por puncin-biopsia,

indicada por aumento del PSA.
o
T2: tumor palpable confinado a la prstata.
T2a: Menos del 50% de un lbulo.
T2b: Ms del 50% de un lbulo, pero no los 2.
T2c: Dos lbulos.

o
T3: extensin del tumor fuera de la capsula o invade las
vesculas seminales.
T3a: Extensin extracapsular unilateral.
T3b: Extensin extracapsular bilateral.
T3c: Invasin de vesculas seminales

o
T4: tumor fijo o invade rganos adyacentes distintos a las
vesculas seminales (cuello vesical, esfnter externo,
recto, msculo elevador o pared pelviana).
T (patolgico):
o
pT2: lesin confinada a la prstata.
o
pT3: lesin con extensin extraprosttica.
o
pT4: lesin con invasin de recto, pared plvica o msculo
elevador del ano.
N:
o
N0: sin compromiso de linfonodos regionales
o
N1: metstasis linftica regional
M:
o
o
M0: sin metstasis

M1: metstasis a distancia (linfticas regionales, seas,
otras).
TRATAMIENTO
No hay un tratamiento exclusivo. Depende de la edad del paciente,
su estado general, la sintomatologa y el estadio tumoral.
Esperar y observar:
o
Indicado en:
Pacientes aosos: expectativa de vida limitada

(< 10 aos). Con un cncer poco sintomtico (se
cree que el paciente podra vivir con el tumor y
morir por otra causa).
Tumor bien diferenciado.
Patologa asociada.
o
Se trata sintomticamente si llegara a ser necesario.
o
La principal limitacin es la posible progresin de la
enfermedad con prdida de la oportunidad de realizar un
tratamiento curativo.
Prostatectoma radical: es la opcin teraputica ms utilizada.
Se busca extirpar completamente la prstata con mrgenes
negativos, mantencin de la continencia urinaria al preservar el
esfnter urinario externo y mantencin de la ereccin al preservar
el haz neurovascular que llevan los nervios autonmicos.
o
Indicado en:
Tumores confinados a la prstata: T1 y T2.
Larga expectativa de vida (> 10 aos) o menor

de 70 aos.
Candidato a ciruga.
o
Se extirpa la prstata y las vesculas seminales. Se
preserva el esfnter externo por lo que no debiera haber
incontinencia.
o
Limitaciones y complicaciones:
Disfuncin erctil (25%): en el resto de los

individuos se recupera completamente despus de
1 ao de la ciruga. Se puede ayudar con
Sildenafil.
Incontinencia (1-3%)
Estenosis uretral: rara
Recidiva local: por mrgenes positivos. Permite la

realizacin de radioterapia de rescate.
Radioterapia externa: son 70 das seguidos de alta radiacin (el

esquema de radiacin va a variar segn la tolerancia a sta).
o
Indicada en:
Tumor confinado a la prstata: T1 y T2.
Tumos extendido localmente: T3. Previamente se

debe realizar bloqueo andrognico. Se amplan
los mrgenes.
Tratamiento paliativo de metstasis seas

dolorosas.
o
Es igualmente efectiva que la prostatectoma radical en el
tratamiento de cnceres de Gleason bajo (< 6).
o
Cistitis y rectitis actnica.
Disfuncin erctil (similar porcentaje a la

prostatectoma radical).
Incertidumbre sobre curacin, ya que se

mantienen niveles circulantes de PSA (en
prostatectoma cae a 0).
Estadio ganglionar incierto (no se pueden biopsiar

linfonodos regionales).
Braquiterapia: tiene menor potencia curadora. Se ponen
semillas radioactivas en la prstata.
o
Indicada en:
Tumor localizado y bien diferenciado.
Ausencia de uropata obstructiva.
Ausencia de RTU.
Prstata pequea.
o
Es ambulatoria pero se deja sonda por varios das.
o
Incertidumbre de curacin.
Poco curadora en cncer con Gleason alto.
Migracin de semillas.
reas no tratadas.
Mayor costo.
Hormonoterapia:
o
Indicado en:
Enfermedad metastsica sintomtica.
Bloqueo andrognico previo a radioterapia.

o
Es una castracin qumica o quirrgica. Luego de
realizada, cae el PSA y se limpia la cintigrafa.
Posteriormente aparecen clones hormono-
independientes, momento en el que se debe cambiar de

frmaco o considerar el uso de agentes citotxicos.
o
Alternativas de hormonoterapia:
Anlogos GnRH: aunque inicialmente pueden

producir un aumento de la secrecin de
testosterona, su uso crnico lleva a la inhibicin
de la secrecin de LH y testosterona testicular.
Zoladex, Decapeptyl y Lupron. Est cubierto por
el GES.
Antiandrgenos: compiten por el receptor

andrognico. Suelen utilizarse junto con
inhibidores de la GnRH. Flutamida (Etaconil) y
Bicalutamida. En Chile, el GES lo cubre como
terapia previa al uso de anlogos LH-RH (se
administran va oral por 15 das previo al inicio del
tratamiento con el anlogo GnRH para disminuir
los efectos secundarios que la deplecin de
testosterona produce), pero podra ser utilizado
en forma permanente junto con el anlogo LH-RH.
Estrgenos: tienen efectos adversos feminizantes

y aumento del riesgo tromboemblico.
Dietilestilbestrol.
Castracin quirrgica.
o
Disfuncin sexual.
Bochornos.
Osteoporosis.
Cambios de nimo.
Ginecomastia (antiandrgenos).
Quimioterapia: se usan cuando lo anterior ha fallado. No hay
drogas eficaces. Se puede usar como tratamiento paliativo en
pacientes con metstasis hormono-independientes.
Recomendaciones de tratamiento cncer de prstata segn etapa
Los tratamientos estndares son la prostatectoma radical,
la radioterapia externa, la braquiterapia y watchfull waiting
(WW). La eleccin de un tratamiento activo (no WW)
depende principalmente de las preferencias del paciente,
ya que ninguno ha demostrado mejores resultados. Hay que
presentarle al pacientes los pro y contras:
T1 y T2
Enfermedad diseminada
Enfermedad localizada
La radioterapia, en especial la braquiterapia, se

asocian con mayor fuerza a sntomas obstructivos e
irritativos, sntomas intestinales (urgencia y
frecuencia).
La prostatectoma radical presenta ms
incontinencia, pero est va mejorando con el
tiempo.
La tasa de pacientes con impotencia sexual a los
24 meses es similar en ambos grupos.
T3 clnico
Para pacientes con una adecuada expectativa de vida y en

ausencia de comorbilidades graves, se recomienda tratar
con radioterapia externa ms terapia antiandrognica, o
prostatectoma radical ms radioterapia adyuvante
T3
patolgico
En estos pacientes se debe realizar radioterapia post

prostatectoma (mejora la sobrevida y el tiempo libre de
metstasis). En caso de que el paciente no desee someterse
a radioterapia se debe hacer un seguimiento estrecho.
Recurrencia
bioqumica
La monitorizacin post tratamiento permite la deteccin de

las recurrencias bioqumicas (solo presenta elevacin del
PSA). Si al paciente se le diagnostica un recurrencia local,
en ausencia de enfermedad diseminada se le ofrece
radioterapia externa al paciente operado.
Los pacientes que no son candidatos a tratamiento local
debieran iniciar el tratamiento con agonistas GnRH u
orquiectoma.
Tratamiento
inicial
En pacientes con enfermedad metastsica sintomtica se

recomienda iniciar el tratamiento hormonal, ya sea por
orquiectoma o castracin farmacolgica.
Se recomienda el uso de un antiandrgeno por las primeras
2-4 semanas de uso de agonista GnRH para evitar el efecto
llamarada. No se recomienda el tratamiento inicial con
antiandrgenos como monoterapia.
Luego de la induccin se prefiere mantener el tratamiento
solo con agonista GnRH. Si bien, el bloqueo andrognico
completo (agonista GnRH + antiandrgeno) tiene una leve
mejor sobrevida, tiene ms efectos adversos y un costo
mucho ms elevado. Se recomienda el tratamiento continuo
por sobre el intermitente.
No existe consenso del momento en que se debe iniciar el
tratamiento, pero se recomienda hacerlo apenas sea

evidente la enfermedad metastsica en imgenes.
Tratamientos
secundarios
En pacientes que progresan a pesar del tratamiento

hormonal se debiera ir escalonando (antiandrgenos,
inhibidores del citocromo p450 y corticoides) antes de la
quimioterapia.
Se recomienda mantener siempre el agonista GnRH.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
Clase cncer de prstata 2010 Dr. Coz. Uandes.

UpToDate 19.3
Prostatitis aguda bacteriana | 85
PROSTATITIS AGUDA BACTERIANA

Dr. Fernando Coz
La va de infeccin es la migracin de bacterias desde la vejiga o
uretra hacia la prstata, a travs de los canalculos prostticos. Vas de
infeccin menos frecuentemente son la va linftica y hematgena.
La flora relacionada con la prostatitis refleja el espectro de agentes
causales de uretritis, ITU e infecciones genitales profundas. La etiologa
ms frecuente son las bacterias gram (-), especialmente enterobacterias
(E. coli y proteus):
Gram (-): E. coli, proteus spp, klebsiella spp, pseudomonas spp.

Otros: enterococos, S. aureus, anaerobios (bacteroides spp).
Teniendo en cuenta las bacterias que ms frecuentemente causan la

prostatitis, los factores de riesgo van a ser todos aquellos factores que
contribuyen a las infecciones del tracto urinario. Entre ellos se
encuentran diabetes mellitus, pacientes inmunosuprimidos, obstrucciones
urinarias bajas, etc.
CUADRO CLNICO
La sintomatologa es posible clasificarla en:
Sintomatologa de ITU: disuria, urgencia miccional,

poliaquiuria, cambios en el chorro (el edema de la inflamacin
causa obstruccin al paso de orina, pudiendo llegar a una
retencin completa de orina). Si bien, estos sntomas son muy
caractersticos de una ITU baja, en el hombre casi todas las
infecciones urinarias son secundarias a prostatitis, siendo
excepcionales las cistitis aisladas.
Sintomatologa de prostatitis: dolor lumbosacro, peneano,
perineal o rectal.
Sintomatologa de bacteriemia: fiebre (puede ser refractaria a
antipirticos), escalofros, mialgias y artralgias. Incluso puede
llegar a shock sptico.
Al examen fsico se debe evitar el masaje prosttico, algunos

incluso aconsejan no hacer tacto rectal (es controvertido), pero si se
realiza habr sensibilidad extrema y la prstata se palpar congestiva e
indurada.
En el laboratorio:
Hemograma y PCR: con leucocitosis con desviacin a izquierda.

La PCR est elevada.
PSA elevado: se han descrito valores de hasta 75 ng/ml. El

screening para cncer de prstata se debe posponer 2-3 meses
post prostatitis, ya que la normalizacin del PSA es lenta.
Examen de orina que suele estar alterado, pero puede ser
normal. Si hay eosinfilos en el examen de orina y en el
hemograma, puede ser una prostatitis eosinoflica, que responde
a corticoides.
Gram y urocultivo: se le debe realizar a todos los pacientes en
los que se sospeche el diagnstico. Revela el agente responsable,
debe ser tomado antes de iniciar el tratamiento (para despus
ajustar la terapia si es necesario, o cambiarla).
No se suelen usar imgenes, pero si se hiciese una ECO la glndula

estara hipoecognica.
TRATAMIENTO
Dependiendo de la gravedad el tratamiento es hospitalizado o
ambulatorio. Pacientes que requieran ATB parenterales (no los toleran
por va oral) o presentan signos de sepsis (hipotensin o alteracin de
conciencia) los pacientes deben ser hospitalizados por el riesgo de shock
por gram (-)
1.
2.
ATB precoces: no se espera el resultado del urocultivo. Se da IV u

oral (dependiendo de la gravedad) y por 3-4 semanas. Si bien la
llegada de ATB a la prstata es pobre (excepto para
ciprofloxacino), en presencia de inflamacin esta suele aumentar.
Ciprofloxacino 500 mg/12 hrs VO o Levofloxacino 500

mg/da VO. Cubre bacilos gram (-). Se debe iniciar como
tratamiento nico en caso que se realice gram al ingreso y
muestre bacilos gram (-).
Cefalosporina: se agrega en caso de presentar cocos gram

(+) en racimo (indica infeccin por S aureus o estafilococo
coagulasa negativo).
Trimpetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol): es otra

opcin.
Amoxicilina (500 mg/8 hrs): si el gram present cocos

gram (+).
Si se inicia tratamiento IV se puede pasar a oral cuando el
paciente presenta mejora clnica (fiebre y sintomatologa). Los
ATB se deben mantener por 3-4 semanas, ya que la llegada de
estos a la prstata es pobre y se pueden formar microcolonias
microbianas profundamente localizadas en la glndula (dificultan
an ms la accin del ATB).
AINEs: permiten disminuir el dolor e inflamacin.
Prostatitis aguda bacteriana | 87
3.
4.
-bloqueador: en presencia de sintomatologa obstructiva.

Si hay retencin de orina completa: cistostoma.
Se puede tomar un cultivo a los 7 das de tratamiento, ya que su

negatividad predice la curacin a las 3-4 semanas, mientras que su
positividad debiera llevar a plantear una modificacin de la terapia.
COMPLICACIONES
Son poco comunes pero entre ellas estn:
Retencin aguda de orina: se debe evitar el uso de sonda Foley,

prefirindose la instalacin de una cistostoma.
Bacteriemia y shock sptico.
Absceso prosttico: se debe sospechar cuando los parmetros
clnicos e inflamatorios no responden a una adecuada terapia
ATB. El diagnstico se establece con una ecografa o un TAC.
Epididimitis
Prostatitis bacteriana crnica
BIBLIOGRAFA
1.
2.
Clase prostatitis aguda Dr. Coz 2010. Uandes.

UpToDate 19.1
HEMATURIA
Dr. Andrs Figueroa
Se define como la presencia reiterada de ms de 3-5 GR/campo.
Cuando es visible a simple vista se habla de macrohematuria y, de lo
contrario, corresponde a una microhematuria. La macrohematuria
representa el 20% de las hematurias y se debe sospechar frente a la
presencia de orina roja o caf. Para que sea visible la hematuria se
requieren 100 eritrocitos/campo. La intensidad de la hematuria no se
correlaciona con la gravedad del cuadro, ya que slo se necesita 1 ml
de sangre para teir 1 lt de orina. Para confirmar que se trata de
hematuria se centrifuga la sangre y es hematuria si slo el sedimento est
teido rojo. La presencia de un sobrenadante rojo es rara y orienta a
patologas infrecuentes, como la porfiria.
ETIOLOGA
Existen mltiples causas, pero las ms importantes son:
Inflamacin o infeccin urinaria.

Tratamiento anticoagulante.
Cncer, desde rin hasta meato uretral.
Litiasis, en cualquier ubicacin de la va urinaria.
Cistitis actnica, en personas irradiadas aos previos.
Traumatismos
Patologa glomerular.
Idioptica (15-20%).
En nios suele ser de origen glomerular o renal, mientras que en

adultos es ms frecuentemente que sea una hematuria no renal
(postglomerular o urolgica).En los pacientes jvenes pensar en origen
glomerular o litiasis. En mayores de 40 aos, siempre descartar
etiologa neoplsica.
En muchos casos, especialmente en los ms jvenes, la hematuria
suele ser transitoria y suele no ser posible identificar la causa. Pero en
adultos (>40 aos) su presencia tiene un importante riesgo de representar
una patologa tumoral.
EVALUACIN
Ms all de su significado etiolgico, la hematuria per se no suele
causar problemas, excepto cuando es de tal volumen que pudiera causar
obstruccin urinaria por la formacin de cogulos o llevar a la anemia
aguda. Por esto, lo primero a considerar es el estado hemodinmico del
paciente (frecuencia cardaca y presin arterial).
Hematuria | 89
La evaluacin a continuacin se realiza con la clnica y una orina

completa ms urocultivo, teniendo como objetivo responder 3 preguntas:
1.
Hay algn elemento de la historia o clnica que oriente a la

etiologa?
La hematuria es glomerular o no glomerular?
La hematuria es transitoria o persistente?
2.
3.
En base a las respuestas que se obtengan a las preguntas anteriores

se decide si el paciente requiere mayor estudio y las herramientas a
utilizar en ste.
1.- ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO

Es esencial en la evaluacin del paciente con hematuria.
Edad y antecedentes familiares.

Uso de frmacos (TACO) e historia de sangrado que oriente a una
coagulopata.
Hematuria del inicio, terminal o completa.
o
Inicio: de origen uretral. Orina clara con estras
sanguinolentas: suele originarse en el meato uretral o en
la uretra anterior.
o
Terminal: suele originarse en el cuello vesical o en la
uretra prosttica.
o
Completa: puede tener origen en cualquier punto del
tracto urinario: vejiga, urter o rin.
Presencia de cogulos filiformes (provenientes del urter).
Infeccin respiratoria alta reciente: orienta a glomerulonefritis
postinfecciosa o nefropata por IgA.
Dolor, disuria, sntomas irritativos vesicales y piuria: orienta a
cistitis.
Dolor en flanco y luego hematuria orienta a litiasis ureteral. Si
ha sido primero la hematuria y luego el dolor, orienta a la
obstruccin ureteral por un cogulo.
Dolor unilateral en flanco que puede irradiar al testculo:
orienta a obstruccin ureteral.
Hematuria sin dolor (silenciosa), orienta a neoplasia.
Sntomas de obstruccin del tracto urinario bajo en hombres >
40 aos debe orientar a HNP (la proliferacin celular se asocia a
aumento de la vascularizacin, con mayor riesgo de sangrado).
Ejercicio extenuante reciente.
En el examen fsico se debe buscar dirigidamente la presencia de

HTA, edema, petequias, masas abdominales, examen genital y del meato
uretral.
Si algn elemento de la historia o examen fsico orienta hacia alguna

etiologa, se contina con el estudio propio de la patologa sospechada.
Factores de riesgo para el desarrollo de neoplasia de va urinaria:
> 40 aos
Tabaquismo
Exposicin a qumicos o tinciones (polvo de impresoras, pinturas,
benceno, etc)
Historia de macrohematuria
Historia de cistitis crnica o sntomas urinarios irritativos.
Historia de irradiacin plvica
Historia de exposicin a ciclofosfamida.
Historia de abuso de analgsicos
2.- GLOMERULAR VERSUS NO GLOMERULAR

Es importante establecer si el sangrado est originado en el
glomrulo. Esto porque, aquellos pacientes con hematuria de evidente
origen glomerular no requieren una evaluacin urolgica completa,
debiendo ser derivados a nefrologa.
Existen caractersticas en el examen de orina que permite
determinar si es:
Glomerular: se caracteriza por la presencia de cilindros

hemticos (patognomnico), excrecin de protenas >500 mg/da
en ausencia de macrohematuria, GR dismrficos y orina de color
pardo oscuro.
No glomerular: carece de GR dismrficos, de cilindros hemticos
y de aumento de la proteinuria. La presencia de cogulos suele
indicar la presencia de un sangrado extraglomerular.
3.- TRANSITORIA VERSUS PERSISTENTE

Dado que ninguna causa de las causas de microhematuria requiere un
diagnstico inmediato, se recomienda, en estos casos, repetir el examen
de orina en unos das para determinar si es persistente o no.
La hematuria transitoria es frecuente y muchas veces no es posible
la identificacin de la etiologa (fiebre, infeccin, trauma, ejercicio). Una
excepcin a lo anterior se presenta en pacientes > 40 aos, en los que la
hematuria, aun siendo transitoria, se asocia a un mayor riesgo de cncer
vesical, por lo que se debe estudiar.
IMGENES
Tiene como objetivo la deteccin de lesiones en rin, sistema
colector, urteres, vejiga y uretra.
Hematuria | 91
UroTAC: es considerado como el estudio de eleccin en la

mayora de los pacientes, especialmente en aquellos con riesgo
aumentado de presentar cncer de vas urinarias. Est indicada en
las hematurias persistentes no explicadas y en las transitorias en
pacientes con factores de riesgo de malignidad.
Cistoscopa: est indicada en todos los pacientes con hematuria
macroscpica en ausencia de ITU y hematuria glomerular, y en la
hematuria microscpica persistente no explicada en un paciente
con factores de riesgo de malignidad. Tambin est indicada en
las hematurias glomerulares asociadas a cogulos. Tiene como
ventajas:
o
Visualizacin de toda la vejiga en bsqueda de tumores u
otras lesiones que pudieran explicar el cuadro.
o
Permite la identificacin del origen del sangrado (vejiga,
uno o ambos urteres).
o
Permite la visualizacin de prstata y uretra.
En los pacientes en que el uroTAC o la cistoscopa muestran alguna

lesin tumoral, el estudio debe completarse con la imagen faltante
(cistoscopa o uroTAC).
Si una vez completado el estudio no se ha llegado a un diagnstico,
es recomendable volver a estudiar en un perodo de 6 meses o 1 ao,
segn factores de mayor o menor riesgo.
TIPOS ESPECIALES DE HEMATURIA
Hematuria ex vacuo: se produce hematuria posterior a la

descompresin brusca de un globo vesical agudo. Se puede
prevenir vaciando lentamente la vejiga, 200 ml cada 10 minutos,
pinzando la sonda en el intertanto.
Hematuria masiva o hemovejiga: la magnitud del sangramiento
es tal que no se logra aliviar la retencin con el cateterismo
uretral habitual, por la presencia de cogulos que obstruyen. Es
necesario primero estabilizar hemodinmicamente al paciente.
Luego se instala una sonda Foley o sonda nelaton, gruesa (18-20
Fr), y con jeringa 60 ml se lava y aspiran los cogulos.
Posteriormente se deja sonda foley de 3 vas, para irrigacin
vesical continua. Se pueden administrar procoagulantes
intravenosos (cido tranexmico). Si lo anterior no es suficiente
para permeabilizar via urinaria, realizar cistoscopa bajo
anestesia para evacuar cogulos y eventual coagulacin de vasos
sangrantes. La cistostoma por puncin no suele ser efectiva en
estos casos porque es muy delgada para el paso de cogulos. Una
vez resuelta la hemorragia, se estudiar la causa del sangrado.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
Clase hematuria Dr. Figueroa 2012. Uandes.

Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N
Engl J Med 2003; 348(23):2330-8
UpToDate 19.3
Wollin T, Laroche B, Psooy K. Canadian guidelines for the
management of asymptomatic microscopic hematuria in adults.
Can Urol Assoc J. 2009 February; 3(1): 7780.
Cncer vesical | 93
CNCER VESICAL
Dr. Alfredo Domenech
Es la novena neoplasia ms frecuente en el mundo y la segunda ms
frecuente en urologa. Es ms frecuente en hombres que mujeres (3:1) y
la mayor incidencia aparece en individuos de 60-70 aos. Si se presenta
en paciente joven (<40 aos) el pronstico suele ser bueno, ya que
generalmente son no infiltrantes y son de bajo grado.
Existen varios tipos histolgicos, donde el 90% son carcinomas
transicionales, el 8% escamosos y el resto adenocarcinomas. A pesar de
que el urotelio recubre la va urinaria desde las papilas caliciales hasta la
uretra prosttica, el 90% de los carcinomas de clulas transicionales se
originan en la vejiga.
Al diagnstico el 85% estn confinados a la vejiga y el 15% estn
diseminados. Un tercio de los casos diagnosticados inicialmente como no
infiltrantes van a evolucionar a infiltrantes o invasores. Tienen tendencia
a recidivar y a hacerlo en distintas ubicaciones.
FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo: se le atribuyen el 60% de los tumores de clulas

transicionales en hombres y el 30% en las mujeres. Los fumadores
tienen 2-6 veces ms riesgo de desarrollar este tipo de cncer que
los no fumadores. Existe una relacin directa entre el ndice
paquetes/ao y el riesgo de desarrollar cncer. Adems, el cese
del tabaquismo solo disminuye el riesgo sin lograr eliminarlo. El
aumento del riesgo lo determina el tiempo (>3 hrs) que
permanece la nicotina en la vejiga antes de ser eliminada.
Exposicin ocupacional: industrias textiles, qumicas y del caucho.
Radiacin externa: tiene un periodo de latencia de 15-30 aos.
Cistitis crnica: ITU, litiasis vesical, parsitos, instrumentalizacin
repetida o crnica.
Ciclofosfamida.
Antecedente de cncer vesical en pariente de primer grado:
duplica el riesgo.
Se ha descrito que las dietas ricas en frutas y verduras actuaran

como factor protector.
CLASIFICACIN
Carcinoma urotelial o de clulas transicionales (90%):

o
Carcinoma in situ (Tis): no sobrepasa la membrana basal
y sin crecimiento papilar. A pesar de encontrarse limitado
al urotelio, est formado por clulas poco diferenciadas

con displasia severa. Tiene una alta tasa de recidiva y
progresa hacia tumor infiltrante en el 50-75% de los
casos. Es plano, muchas veces es multifocal y puede
encontrarse acompaando a un carcinoma de clulas
transicionales superficial. Clnicamente puede ir desde
asintomtico hasta presentar sntomas irritativos
importantes. El diagnstico se establece con una
cistoscopa ms biopsia.
o
No msculo infiltrante o superficial (Ta-T1): son el
70%.Tumores papilares de crecimiento endocavitario
que no sobrepasan la muscularis mucosae. Recidiva de
50-80% en los prximos 2 aos. Buen pronstico.
o
Msculo infiltrante: son el 30%. Son tumores no
papilares (slidos), que atraviesan la muscularis
mucosae (invasores), de comportamientos ms agresivo y
con tendencia a dar metstasis tempranamente. Tiene
mal pronstico, ya que el 50% presenta metstasis
ocultas al momento del diagnstico. Tiene tratamiento
distinto al no infiltrante.
Carcinoma de clulas escamosas (510%): generalmente asociado a
infeccin crnica, litiasis vesical, sonda a permanencia, infeccin
por Schistosoma hematobium. La invasin al momento del
diagnstico es frecuente.
Adenocarcinoma (2%): tienen invasin muscular frecuente y una
sobrevida baja, menor de 40% a 5 aos. Puede ser vesical
primario, del uraco o una metstasis.
Papilomas (<2%): 16% progresan a cncer de mayor grado.
Adems, basndose en el grado de anaplasia nuclear y alteraciones

arquitecturales, el carcinoma urotelial se clasifica como de alto o bajo
grado. Salvo excepciones, las lesiones invasoras son de alto grado. Est
clasificacin tiene un rol pronstico.
CLNICA
Los pacientes suelen presentarse inicialmente con hematuria
asintomtica, pero tambin se podra presentar con sntomas irritativos.
Como esta sintomatologa no es especfica y frecuentemente es
intermitente, el diagnstico suele retrasarse.
Hematuria macroscpica indolora (85%): es el signo principal y

el ms frecuente. La vejiga es la principal fuente de hematuria
macroscpica, pero es ms frecuente que sea por cistitis que por
cncer. La hematuria del cncer vesical es habitualmente
Cncer vesical | 95
intermitente. La probabilidad de que un paciente presente un

cncer si tiene hematuria macroscpica es de 10-20%, mientras
que es solo de 2-5% cuando es microscpica.
Signos de irritacin vesical: polaquiuria, urgencia, disuria. Son
ms frecuentes en el CIS. Los sntomas obstructivos son menos
frecuentes.
Dolor abdominal o lumbar: suele verse en cncer avanzado o
abdominal. La ubicacin va a depender del tamao y ubicacin
del tumor primario o metstasis.
Sntomas constitucionales: fatiga, baja de peso, anorexia son
signos de enfermedades avanzadas o metastsicas y son signos de
mal pronstico.
Edema de miembros inferiores por compresin de vena cava
inferior.
Todo paciente debe ser sometido a un examen fsico completo, que

incluya tacto rectal y, en mujeres, tacto vaginal bimanual. Si bien, el
examen fsico suele ser normal, en algunos casos puede encontrarse masa
pelviana, induracin prosttica, adenopata inguinal.
LABORATORIO E IMGENES
Orina completa: la presencia de hematuria no explicada en

pacientes > 40 aos se debe considerar como cncer hasta
demostrar lo contrario.
Citologa urinaria: requiere de patlogo bien entrenado. Sirve
para diagnosticar lesiones de alto grado, no las superficiales y de
bajo grado.
Marcadores biolgicos: existen varios en estudio, pero todava no
se usan en clnica. Ejemplos: BTA-Statt, NMP-22, hemostick,
actividad telomrica.
Ecografa renal y vesical: con vejiga llena para ver bien la
interface slido-lquido. Si est vaca se podran ver
pseudopapilas, que son pliegues de la mucosa.
Pielografa endovenosa de eliminacin: permite evaluacin del
tracto urinario superior e inferior, donde un defecto del llenado
va a sugerir el tumor. Actualmente no se usa si hay disponibilidad
de uroTAC.
Cistoscopia: es el gold standard para el diagnstico inicial y
estadificacin del cncer vesical.
UroTAC: imagen de eleccin para el estudio de la va urinaria
superior en paciente con hematuria.
ENFRENTAMIENTO
Se debe sospechar un cncer vesical en paciente hombre, 60-70
aos, fumador que cursa con hematuria macroscpica. El estudio se inicia
con la investigacin del origen de la hematuria (OC y urocultivo). Al
confirmar que no es de origen glomerular, se debe proceder a una
evaluacin completa de la va urinaria, para lo cual se debe realizar una
cistoscopa, citologa urinaria y la evaluacin de la va urinaria superior
con un uroTAC (de eleccin). La evaluacin de la va urinaria superior
tiene como objetivo descartar la presencia de un tumor primario que est
dando siembras vesicales.
HISTOLOGA DEL UROTELIO NORMAL

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Las capas del urotelio, desde superficial a profundo son:

Clulas en paragua
Clulas uroteliales: 3-5 capas
Membrana basal
Lmina propia
Muscularis mucosae: fina capa discontinua de clulas de msculo
liso. Se utiliza como patrn de referencia para determinar si el
tumor es infiltrante o no.
Msculo detrusor
CLASIFICACIN TNM
T
Superficial
Infiltrante
Tis Carcinoma in situ (plano).

Ta Carcinoma papilar no infiltrante
T1 Tumor que invade la submucosa o la lmina
propia
T2 Tumor que invade muscular
T2a Tumor que invade la mitad interna.
T2b Tumor que invade la mitad externa.
T3 Tumor que invade tejido perivesical.
T3a Microscpicamente.
T3b Macroscpicamente (masa extravesical).
T4 Invade tejidos u rganos adyacentes
T4a Tumor que invade prstata, tero o vagina.
T4b Tumor que invade pared plvica o pared
abdominal.
N
N0 Ausencia de metstasis ganglionar regional
N1 Metstasis a 1 solo linfonodo de la pelvis
verdadera.
N2 Metstasis a mltiples linfonodos en la pelvis
verdadera
N3 Compromiso de linfonodos iliacos comunes.
Sobrevida a 5
aos
90%
90%
75%
55%
35%
20%
20%
<5%
<5%
10 20%
10 20%
10 20%
Cncer vesical | 97
M
M0 No metstasis
M1 Metstasis a distancia
10 20%
Segn el TNM se establecen distintas etapas de la enfermedad:
Etapa 0a: Ta, N0, M0

Etapa 0is: Tis, N0, M0
Etapa I: T1, N0, M0
Etapa II: T2, N0, M0
Etapa III: T3 o 4a, N0, M0
Etapa IV: T4b, N0, M0. A cualquier T con N1, 2 o 3. O cualquier T
y cualquier N con M1
DISEMINACIN
Puede diseminar en forma:
Directa: a prstata, urteres, recto, etc.

Va linftica a linfonodos pelvianos.
Va hematgena: a hgado, pulmn, huesos, suprarrenales e
intestino.
Implantacin: por ejemplo durante una ciruga en herida
operatoria.
Extensin al diagnstico:
Local: 72%
Regional: 20%
Metastsico: 3%
TRATAMIENTO
TUMORES NO INFILTRANTES (TIS, TA Y T1)
El tratamiento se establece en base al riesgo de progresin de la
enfermedad (ver tabla). As, en pacientes con bajo riesgo de progresin el
manejo se realiza con reseccin transuretral del tumor, frecuentemente
seguido por una dosis de quimioterapia postquirrgica inmediata. Si hay
riesgo intermedio-alto de progresin se recomienda agregar terapia
intravesical.
1.
Reseccin transureteral: slo en lesiones nicas y pequeas, se

debe sacar toda la lesin. Puede usarse tambin para el
diagnstico, etapificacin y graduacin tumoral. En muchos
pacientes suele ser suficiente, prefirindose la postergacin de
cirugas ms agresivas.
2.
Terapia intravesical adyuvante: es posterior a la reseccin

transuretral, para tumores recurrentes, multifocales, Ta, Tis o T1.
Se puede usar:
a. Quimioterapia: mitomicina C, adriamicina, doxorubicina.
La mitomicina C es el quimioterpico ms utilizado en
pacientes con riesgo intermedio. A diferencia de la BCG,
se puede administrar inmediatamente despus de la
ciruga. Da recidiva en 35-40% aproximadamente.
b. BCG (Bacillus Calmette Guerin): es la terapia intravesical
ms usada. Se utiliza una cepa atenuada de
Mycobacterium bovis que estimula una respuesta inmune,
produciendo liberacin de citoquinas (IL1, 6 y 8) y
multiplicacin de clulas antitumorales. Es el ms eficaz,
presenta recidiva slo en un 20%, sin embargo el 50% tiene
molestias locales, como disuria, hematuria, orquitis, etc.
Est contraindicado en inmunosuprimidos y edad
avanzada. Se usa en los tumores ms agresivos.
Factores de riesgo / bajo riesgo de progresin de tumores no infiltrantes
Bajo riesgo
Ausencia de invasin de la lmina propia (Ta) y bajo grado histolgico.
En pacientes con cncer urotelial recurrente, debiera existir un intervalo

largo entre las recurrencias.
3 lesiones, todas las cuales son 3 cm, de aspecto papilar y con un pedculo
delgado.
Alto riesgo
Invasin de la lmina propia (T1)
Reseccin incompleta por la presencia de compromiso vesical difuso y/o

ubicacin desfavorable.
Presencia de Tis difuso o Tis asociado a tumores papilares.
Histologa de alto grado.

>3 lesiones o cualquier tumor >3 cm de dimetro, ssil o con un pedculo
grueso.
Recurrencias papilares mltiples en un corto periodo de tiempo (2

recurrencias en 1 ao).
3.
Cistectoma: indicada en pacientes donde se documenta la

presencia de invasin despus de la reseccin. Tambin est
indicada en los casos de progresin de las lesiones o en presencia
Cncer vesical | 99
de recurrencias frecuentes o mltiples, a pesar del tratamiento

con BCG.
Luego del tratamiento inicial se debe iniciar una vigilancia estricta
en todos los pacientes con cistoscopia y citologa urinaria a los 3 meses. Si
no se documenta la presencia de recurrencia, repetir cistoscopia y
citologa cada 3-6 meses los primeros 4 aos y luego anualmente de por
vida.
TUMORES INFILTRANTES (T2-T4)

El tratamiento estndar de los tumores infiltrantes es la
cistectoma.
1.
2.
3.
4.
Cistectoma radical: es el nico tratamiento curativo. En

hombres incluye reseccin de vejiga, prstata, vesculas
seminales y ganglio ilio-obturatriz. En mujeres incluye vejiga,
tero, ovarios, 1/3 proximal de la vagina y ganglio ilio-obturatriz.
Cistectoma parcial: para tumores nicos que no estn en el
trgono o cuello, sin Tis o para pacientes que se niegan a la
radical. Recidiva en un 10-20%. Se puede asociar a radioterapia
preoperatoria para disminuir implantacin de clulas tumorales.
Radioterapia o quimioterapia: se usa en pacientes malos
candidatos a ciruga o que se resisten a ella.
Combinaciones:
a. Terapia neoadyuvante: para estadios hasta T4a y para
tratamiento de las micrometastasis. Est en estudio
actualmente.
b. Terapia adyuvante: se usa quimioterapia con metotrexaro
en los T4, o los que tienen ganglios (N1-3). La radioterapia
se usa cuando el tumor esta localmente avanzado, si se
desea preservar la vejiga, en viejos.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
Clase Dr. Domenech. Cncer vesical. 2011

Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder cancer. Up
To Date 19.3
Overview of the management of urothelial (transitional cell)
bladder cancer. Up To Date 19.3
Wein: Campbell-Walsh. Urothelial Tumors of The Bladder
TUMORES RENALES
Dr. Norman Zambrano
Los tumores renales presentan una variedad de patrones
histolgicos, pudiendo ser primarios o secundarios, benignos o malignos.
Adems, son susceptibles de clasificarse segn su apariencia
imaginolgica en lesiones qusticas simples, lesiones qusticas complejas,
tumores grasos y otros.
Aqu revisaremos los tumores renales primarios, centrndonos
especialmente en el carcinoma de clulas renales por representar el 8085% de los tumores renales.
Clasificacin de tumores renales
Origen
Tipo
Tumores benignos
Tumores malignos
Carcinoma
de clulas
renalesCCR(hipernefro
ma,
carcinoma
de clulas
claras o
comn) 7080%
Sarcoma
Tumor de
Wilms
Cncer de
epitelio de
transicin
Adenoma
Oncocitoma
Disontogenticos
Fibroma
Mioma
Reninoma
Angiomiolipoma
Nefroblastomatosis
Nefroma
mesoblastico
Epiteliales
Papiloma
No epiteliales
Fibroma
Mioma
Sarcomas
Fibroma
Mioma
Sarcomas
Epiteliales
Tumores
renales
primarios
No epiteliales
Tumores
de la
pelvis
renal
Tumores
de la
cpsula
renal
Tumores renales | 101
EVALUACIN IMAGINOLGICA DE LAS MASAS

RENALES
En la actualidad, cerca del 50% de los diagnsticos de masas renales
se realiza por imgenes solicitadas por otro motivo. Al diagnstico, stas
suelen ser pequeas (<4 cm), sin embargo, cerca del 85% de ellas son
carcinomas renales. Esto es contrario a la enseanza clsica que afirmaba
que las lesiones renales slidas <3 cm eran adenomas benignos. Por lo
tanto, cualquier masa renal slida indeterminada requiere de un
diagnstico histolgico.
El TAC contina siendo la imagen de mayor relevancia para delinear
la naturaleza de la lesin. La realizacin del TAC con contraste permite
utilizar la ventaja de la contrastacin de las lesiones altamente
vascularizadas. En general, se considera que toda lesin que aumenta su
contraste en >15 UH al administrar el contraste se considera un CCR hasta
demostrar lo contrario. La presencia de zonas de atenuacin negativa
(menor a -20 UH) en una masa renal solida es indicador de la presencia de
grasa y diagnstica de angiomiolipoma.
La RM es la alternativa al TAC. La realizacin de RM con gadolinio es
equivalente al TAC con contraste.
La arteriografa tiene escaso rol y la pielografa va en desuso por la
aparicin del TAC y RM.
La ecografa permite la diferenciacin de quistes simples de
complejos.
Unos de los principales problemas es la diferenciacin entre lesiones
qusticas benignas de las malignas. La evaluacin inicial debe determinar
si se requieren mayores estudios o solo seguimiento. Actualmente se
utiliza la clasificacin de Bosniak, que divide las lesiones qusticas en
distintas categoras, con distintos niveles de riesgo de malignidad (ver
tabla).
Clasificacin de Bosniak y manejo segn etapas
Categora
Caractersticas
Manejo
Categora
I
Lesiones qusticas de paredes finas, sin

septos, calcificaciones, componentes
slidos ni captacin de contraste. Son
las lesiones ms frecuentes (65-70%).
Si no hay sntomas, no
requiere tratamiento. Si se
desea, realizar ecografa a
los 6-12 meses.
Categora
II
Quistes benignos con algn septo fino,

pequeas calcificaciones en la pared o
septos que pudieran estar focalmente
engrosadas. Tambin incluye lesiones
<3 cm con un mnimo realce de
contraste en la pared o en los septos
finos, bien marginada.
Si no hay sntomas, no
requiere tratamiento. Si se
desea, realizar ecografa a
los 6-12 meses.
Categora
Quistes complejos ms complejos que
Requieren seguimiento (F:

IIF
II pero menos que III. Contienen mayor

nmero de septos finos, pudiendo
presentar zonas engrosadas de la pared
o septos, que pueden contener
calcificaciones groseras. Pueden
presentar una aparente captacin de
contraste, que no es objetivable.
follow up) para documentar

la estabilidad. Se realiza
con TAC, donde la ausencia
de progresin apoya que sea
benigna, mientras que lo
contrario sugiere
malignidad.
Categora
III
Lesiones qusticas indeterminadas

radiolgicamente caracterizadas por la
presencia de paredes o septos regular
o irregularmente engrosados. Hay
captacin de contraste objetiva. Cerca
del 40-60% son malignos.
El manejo es controversial.
Hay quienes prefieren
evaluacin quirrgica por la
alta tasa de malignidad,
mientras que otros
prefieren una evaluacin
menos invasiva con RM o
biopsia.
Categora
IV
Son lesiones qusticas malignas. Es

similar a la categora III pero que,
presenta captacin de contraste en las
partes blandas de la lesin, no solo en
paredes y septos. El 85-100% son
malignas
Requieren extirpacin
quirrgica.
TUMORES BENIGNOS
Las lesiones benignas incluyen oncocitoma (75%), angiomiolipoma
(11%), adenoma metanfrico (3%) y otros (12%).
Oncocitoma: 3-5% de los tumores renales, 75% de los tumores

renales benignos. En el TAC aparecen como una masa homognea
slida bien delimitada, con una cicatriz central. Sin embargo, este
hallazgo no es especfico y no excluye el carcinoma de clulas
claras. Frente a un tumor <4 cm, hay un 15% de probabilidad de
que sea oncocitoma.
Angiomiolipoma: por lo general se pueden distinguir de los CCR
por su densidad similar a la grasa en la TAC.
Reninoma: se constituye de clulas productoras de renina, y se
manifiesta por HTA.
Adenoma metanfrico: son raras las lesiones benignas, ms
comunes en mujeres que en hombres. Estos pacientes se pueden
presentar con dolor, hematuria o masa palpable. Tambin se ha
asociado con policitemia secundaria.
Pielonefritis xantogranulomatosa: es una variante inusual de la
pielonefritis crnica. En 2/3 de los casos, es una complicacin de
la obstruccin inducida por la infeccin clculos renales. Indicios
de la presencia de una pielonefritis xantogranulomatosa pueden
incluir ITU a repeticin y presencia de piuria y bacteriuria. El TAC
por lo general puede diferenciar este trastorno de CCR por la
demostracin de un clculo renal y reas corresponden a clices

dilatados revestidos con tejido necrtico xantomatoso en el
parnquima renal.
TUMORES MALIGNOS
Dado que el CCR es, por lejos el ms frecuente, nos centraremos en
l. El CCR es un tumor originado de la corteza renal, que generalmente se
presenta como una masa pequea (4cm) que tiende a crecer <0,5cm al
ao.
Independiente del tamao, la mayora de las masas renales son
malignas, sin embargo a mayor tamao tumoral, mayor es la probabilidad
de que sea un cncer. De las lesiones renales slidas pequeas, la mayora
(92%) son CCR, pero solo una minora (1%) presenta metstasis al
diagnstico.
EPIDEMIOLOGA
Representa el 3% de los cnceres en adultos. La incidencia va en
aumento a razn de un 2% anual. Es ms frecuente en hombres (relacin
hombre:mujer= 2:1) y entre los 60 y 70 aos.
Se han descrito factores de riesgo:
Tabaco: el ms importante.
Obesidad.
HTA
Historia familiar
Carcingenos: como hidrocarburos aromticos.
El subtipo ms frecuente de CCR es el carcinoma de clulas claras

(70-80% del total), seguido por el carcinoma papilar (10-15%) y carcinoma
cromfobo (3-5%)
FORMAS DE PRESENTACIN
Espordica o no hereditaria (97-98%): es la ms frecuente.

Familiar o hereditaria (2-3%):lo ms frecuente es cuando se da
asociado a la enfermedad de von Hippel-Lindau, que
corresponde a un tumor de clulas claras. Se produce por la
prdida del gen supresor VHL. Aparece junto con otros tumores.
Otros ejemplos de cncer renal hereditario es el que se presenta
con algunas translocaciones y el cncer renal papilar hereditario.
Se debe sospechar un cncer hereditario si:
o
Presenta 2 o ms familiares con tumores de clulas claras
o carcinoma papilar.
o
Tumores renales mltiples y/o bilaterales.
o
Edad temprana de aparicin.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los pacientes con CCR pueden presentarse con una variedad de
sntomas, por desgracia, muchos de los pacientes son asintomticos hasta
estadios avanzados. Al momento del diagnstico, aproximadamente el 2540% de los pacientes tienen metstasis a distancia (el sitio ms
frecuentemente comprometido es el pulmn) o enfermedad avanzada
locorregional.
Hoy, por fortuna, menos pacientes presentan la sintomatologa tpica
(sugiere enfermedad avanzada) y hay una mayor frecuencia de
diagnstico incidental debido a los procedimientos radiolgicos
realizados para otras indicaciones. Este cambio en el patrn de
presentacin ha llevado a un mejor pronstico de los pacientes con CCR.
Los sntomas y signos ms frecuentes son:
Dolor lumbar o en el flanco (41%).

Hematuria (40%): cuando hay invasin tumoral del sistema
colector.
Masa palpable (24%): abdominal o en flanco. Esta masa es
generalmente firme, homognea, no dolorosa, y se mueve con la
respiracin.
Triada clsica (<10%): los 3 anteriores. Cuando estn presentes
sugiere enfermedad localmente avanzada
Varicocele (11%): la mayora en el lado izquierdo, y que no
disminuyen cuando el paciente est en decbito. Este hallazgo
siempre debe despertar la sospecha de un tumor renal que ha
obstruido la vena gonadal en el punto de llegada a la vena renal.
Obstruccin de la vena cava: que puede manifestarse con edema
de EEII, ascitis, insuficiencia heptica y embolia pulmonar. La
extensin puede llegar a la vena cava y desde ella al atrio
derecho.
Sntomas secundarios a metstasis (30%): pulmn, hgado,
ganglios linfticos, cerebro y/o hueso.
Sndrome paraneoplsico (30%): pueden desarrollarse junto con
el cncer o posterior a la presentacin de ste, y pueden deberse
a la produccin ectpica de varias hormonas (por ejemplo,
eritropoyetina, gonadotrofinas, somatotrofina corinica humana,
una sustancia similar a la ACTH, renina, glucagn, insulina, etc).
o
HTA: hasta en el 40%. Por aumento de la secrecin de
renina o compresin de la arteria renal o sus ramas.
o
Anemia: ella puede preceder al diagnstico del CCR por
varios meses y se ha reportado en un 30-90% de los
pacientes con enfermedad avanzada. En general es muy
o
o
o
o
severa, normoctica o microctica similar a la anemia por

enfermedad crnica.
Policitemia: ocurre en 1 a 5% de los pacientes con CCR y
parece ser debido a la produccin de eritropoyetina.
Baja de peso y caquexia: al igual que con otros tumores,
los pacientes con CCR puede sufrir de caquexia
significativa
Disfuncin heptica (sndrome de Stauffer): es una rara
manifestacin paraneoplsica del CCR caracterizado por
disfuncin heptica en ausencia de metstasis hepticas o
ictericia. En general se asocia a fiebre, prdida de peso,
fatiga y un mal pronstico. En estos casos la nefrectoma
puede dar lugar a una mejora de la disfuncin heptica.
Fiebre: ocurre hasta en un 20% de los pacientes, suele ser
intermitente y con frecuencia acompaada de sudores
nocturnos, anorexia, prdida de peso y fatiga. Su origen
no est claro
Hipercalcemia: ocurre en hasta el 15% de los pacientes
con CCR, y puede ser resultado de la actividad osteoltica
metastsica o la secrecin de una sustancia PTH smil por
parte del tumor.
Trombocitosis: es rara en pacientes con CCR, pero su
presencia se asocia con un mal pronstico.
Polimialgia reumtica: en ella a diferencia de la
enfermedad idioptica, los sntomas no responden al
tratamiento con prednisona y en general cesan con la
nefrectoma.
Salvo la hipercalcemia, el tratamiento del sndrome paraneoplsico

requiere la resolucin quirrgica del tumor, ya que las terapias mdicas
no han demostrado efectividad.
En resumen, si bien, el RCC se puede presentar con una
multiplicidad de sntomas (dolor, hematuria, masa, sndrome
paraneoplsicos, etc), suele permanecer asintomtico hasta etapas
avanzadas. Cada vez con mayor frecuencia, el diagnstico se est
estableciendo en forma incidental, por imgenes tomadas por otras
razones.
DIAGNSTICO
El diagnstico se puede establecer en forma incidental o ser
sospechado a partir de la clnica. Se debe sospechar en todo hombre
mayor de 50 aos, fumador que presenta hematuria no explicada. En
caso de sospecharse un posible cncer renal, el paciente debe ser
sometido a una evaluacin imaginolgica del rin, siendo de eleccin el

TAC de abdomen con contraste.
Ecografa: es menos sensible que la TAC para la deteccin de una

masa renal. Es til para distinguir un quiste benigno simple de un
quiste ms complejo o un tumor slido. En general el quiste
simple es redondo, bien delimitado, con paredes lisas y con
contenido anecognico. Si todos estos criterios se cumplen, no
es necesaria otra evaluacin, de lo contrario solicitar un TAC
con contraste.
TAC: los hallazgos permiten clasificar a la lesin en las
distintas categoras de Bosniak descritas previamente. Las
lesiones malignas se caracterizan por ser masas heterogneas,
slidas, hipercaptantes, hipervasculares y con calcificaciones
(no es frecuente, pero s muy caracterstico).
La TAC es muy precisa para la etapificacin del CCR.
RM: puede ser til cuando la ecografa y la TAC no son
diagnsticas y/o el contraste endovenoso no se puede usar por
alergia o mala funcin renal. La RM puede ser especialmente
valiosa para evaluar la cercana y relacin con el pedculo renal,
vena cava inferior y atrio derecho. Se hace RM con medio de
contraste (gadolinio).
En resumen, en pacientes en los que se sospecha un cncer renal se

debe buscar la presencia de una masa en el rin con un TAC o ecografa.
El TAC confirma la presencia de sta y permite distinguirla de un quiste
benigno, al tiempo que permite la etapificacin. Dado que las imgenes
no son capaces de determinar en forma absolutamente confiable si la
lesin es benigna o maligna, se recomienda que todas las lesiones slidas
sean resecadas quirrgicamente (salvo excepciones como el
angiomiolipoma).
CONDUCTA
Luego de establecer el diagnstico presuntivo en base a las
imgenes, se debe evaluar la presencia de compromiso local y de
metstasis a distancia antes de la ciruga. Los CCR pueden invadir
localmente (fascia que rodea al rin, los rganos adyacentes) y/o dar
metstasis, donde los lugares ms frecuentes son linfticos, pulmn,
hueso, hgado, cerebro, glndula suprarrenal ipsilateral y rin
contralateral.
Para una adecuada etapificacin se requiere:
1.
2.
Historia clnica y examen fsico completos.

Laboratorio: hemograma, VHS, perfil bioqumico, orina completa,
perfil heptico
3.
Imgenes: en general, la etapificacin imaginolgica se puede

realizar con un TAC de abdomen con contraste y una radiografa o
TAC de trax. En caso de sospecha de otros parnquimas se
solicitaran las imgenes que correspondan:
o
TAC de abdomen con contraste: para evaluacin del
compromiso local y abdominal.
o
Radiografa o TAC de trax: en general se usa la
radiografa. Cuando hay sospecha o mayor riesgo de
metstasis a distancia se podra elegir el TAC, ya que es
ms sensible para la deteccin de ganglios linfticos del
mediastino.
o
Resonancia magntica: se reserva para pacientes en los
que existe duda del compromiso venoso o que tienen
alergia a medios de contraste yodados.
o
Cintigrama seo: est indicada en pacientes con sospecha
de metstasis sea (dolo seo y/o elevacin de la
fosfatasa alcalina srica).
o
TAC cerebral: si se sospecha metstasis cerebral.
o
PET: tiene alta sensibilidad y especificidad para la lesin
primaria y para la deteccin de metstasis sea, sin
embargo es cara y escasamente disponible.
La confirmacin diagnstica se establece con el anlisis histolgico

de la lesin. El diagnstico anatomopatolgico se realiza con la
nefrectoma total o parcial, procedimiento que, en este caso, es
diagnstico y teraputico. La biopsia percutnea y la puncin con aguja
fina seran alternativas a la ciruga, sin embargo, su uso est limitado por
la posibilidad de sangrado y de siembra tumoral en el sitio de puncin.
Estas 2 tcnicas tendran algn rol en los pacientes ancianos y en aquellos
con comorbilidades, en los cuales la ciruga es un riesgo significativo.
Solo en las raras ocasiones en que se biopsia una metstasis de fcil
acceso o se realiza una biopsia renal percutnea, se establece el
diagnstico antes de la realizacin de la nefrectoma.
En general, se considera que las adenopatas> 1-2 cm es sospechosa
de metstasis y que el 50% de estos pacientes tendrn metstasis.
En el contexto de un paciente con un cncer de origen no renal
(por ejemplo antecedente de cncer de pulmn) diagnosticado
previamente, la enfermedad metastsica es ms probable que un CCR
primario nuevo. Si la masa renal no capta medio de contraste y no hay
evidencia clnica de progresin de la neoplasia no renal, se puede
necesitar confirmacin con biopsia.
ETAPIFICACIN
La etapificacin permite decidir el tratamiento y conocer el
pronstico. Se establece en base a los hallazgos en el TAC de abdomen,
TAC o radiografa de trax, cintigrafa sea o TAC cerebral (dos ltimos
solo se toman si se sospecha la presencia de metstasis seas o
cerebrales). El sistema de etapificacin ms usado es el TNM:
TNM de cncer renal
T
T1
T1a
T1b
T2
T2a
T2b
T3
Tumor de <7 cm en rin

Tumor 4 cm
Tumor 4-7 cm
Tumor >7 cm en el rin
Tumor de 7-10 cm
Tumor >10 cm
Tumor que compromete una vena mayor o tejido perinfrico, pero
respetando la Gerota y la glndula suprarrenal ipsilateral.
T3a
Compromete la vena renal o sus ramas segmentarias, o invade la grasa

perirrenal o del seno renal. Respeta la Gerota.
T3b
Tumor se introduce en la vena cava subdifragmtica
T3c
Tumor se introduce en la vena cava supradiafragmtica
T4
Tumor invade la Gerota (puede comprometer suprarrenal ipsilateral)
Nx
Compromiso linftico no se puede evaluar
N0
Sin presencia de extensin linftica
N1
Evidencia de compromiso linftico.
M0
Sin metstasis a distancia
M1
Presencia de metstasis a distancia
Etapas tumorales TNM y sobrevida a 5 aos en tumores renales

Etapa I
Etapa II
T1 N0 M0
T2 N0 M0
Etapa III
T1/T2 N1 M0 o T3 N1
M0
T4 o M1
Etapa IV
60-82%
47-80%
35-51%
5% al ao
TRATAMIENTO
Tumor localizado: el nico tratamiento curativo es la

nefrectoma, que puede ser:
o
Nefrectoma parcial: para tumores 4 cm, individuos
monorrenos, con tumores bilaterales o IRC. Tomar en
cuenta que si un tumor 4 cm se ubica en el hilio, podra
no poder realizarse una nefrectoma parcial, y tumores de
>4 cm ubicados en un polo, podran ser operados en forma
conservadora.
o
Nefrectoma radical: reseccin del rin, glndula
suprarrenal, la grasa perirrenal y la Gerota. Ligando
arteria y vena renal.
La ciruga puede ser laparoscpica o abierta. La
laparoscpica es tcnicamente ms difcil, pero posible en
pacientes con tumores de <10cm, y se prefiere sacar el
tumor entero en vez de extraerlo gradualmente. La
siembra de la pared se ha reportado en rarsimas
ocasiones.
La adrenalectoma es controvertida. Es poco frecuente
que la glndula suprarrenal est afectada por el tumor
(5% o menos) y algunos afirman que un TAC negativo para
invasin de la glndula es suficiente para excluir el
compromiso de sta, y por lo tanto no resecarla, pero
otros dicen que los falsos negativos del TAC pueden llegar
a 23%. La adrenalectoma suele reservarse para
pacientes con tumores del polo superior del rin > 4
cm, cncer renal diseminado o TAC que demuestra
invasin suprarrenal
o
Terapia mnimamente invasiva: consiste en la ablacin
del tumor con algn tipo de energa. Se reserva para
pacientes que no quieren o no se pueden operar. El
abordaje puede ser percutneo, laparoscpico o abierto.
An no existe seguimiento a largo plazo. Se hace en
tumores pequeos (4 cm), perifricos y exofticos.
Los principales son 2:
Radiofrecuencia: tiene una tasa de xito de 50100% a los 10-12 meses.
Crioablacin: tiene una tasa de xito de 85-100% a

los 12-24 meses.
Se habla de xito cuando el tumor deja de captar medio
de contraste en el TAC.
o
Watchfull waiting: dada la baja tasa de crecimiento y el
bajo riesgo de metstasis de los tumores pequeos (<3
cm) incidentalmente descubiertos, es razonable

considerar un watchfull waiting, cuando el paciente no
quiere o no es candidato a ciruga.
Tumor diseminado: solo se operan algunos casos, donde la
nefrectoma tiene un rol paliativo en presencia de hematuria
persistente, dolor o sndrome paraneoplsico, o pudiera utilizarse
previo al inicio de inmunoterapia. Las opciones de tratamiento
son:
o
Inmunoterapia: se basa en la observacin de que los CCR
son unos de los cnceres ms vascularizados. El principal
inductor de la angiognesis es el VEGF, lo que lo
trasforma en un potencial blanco de tratamiento.
Previo al desarrollo de agentes dirigidos contra molculas
especficas, la inmunoterapia con IL-2 o INF-
representaban las principales modalidades de tratamiento
de los pacientes con enfermedades avanzadas. Sin
embargo, solo estaba indicada en casos muy precisos y
ofreca escaso beneficio.
Los avances en la comprensin de la patogenia del CCR
han llevado al desarrollo de:
Antiangiognicos (va del VEGF):
Ac monoclonales anti VEGF

(bevacizumab): se unen al VEGF
circulante, impidiendo su unin al
receptor.
Inhibidores tirosin kinasa del receptor

VEGF (Sunitinib y Sorafenib): son muy
caros (1-2 millones/mensuales), tienen
muchos efectos adversos (pero son
manejables) y los resultados no son tan
buenos (solo inhiben la progresin).
Inhibidores mTOR (mammalian target of

rapamycin): Everolimus y Temsirolimus,
Estas nuevas terapias han demostrado resultados
promisorios en cnceres refractarios a tratamientos
complementarios habituales, pero deben esperarse
estudios a mediano y largo plazo.
o
Radioterapia: se podra usar como tratamiento paliativo
para el dolor de las metstasis seas.
o
Quimioterapia (QMT): no sirve (solo 5-10% de los pacientes
responden), ya que las clulas de los CCR presentan
bombas transmembrana que expulsan compuestos
lipoflicos grandes (entre ellos, muchos compuestos

quimioterpicos)
En resumen:
Enfermedad localizada: para cnceres en etapa I, II o III se

recomienda la ciruga como tratamiento de primera eleccin,
donde:
o
La nefrectoma radical es el tratamiento de eleccin en
presencia de invasin de la suprarrenal, vena renal o grasa
perirenal.
o
Nefrectoma parcial: alternativa para tumores pequeos,
enfermedad bilateral, IRC, monorrenos, etc.
o
Pacientes ancianos y muy comrbidos usar terapias
mnimamente invasivas. Otra opcin es realizar un
watchfull waiting.
Enfermedad diseminada:
o
Paciente que no ha sido tratado previamente iniciar
tratamiento con bloqueadores del VEGF o con inhibidores
mTOR.
o
Si la enfermedad progresa a pesar del inhibidor de VEGF
usar everolimus.
o
Si el paciente puede costear y tolerar el tratamiento con
IL-2 en altas dosis, se recomienda su uso.
o
La quimioterapia no tiene rol.
SEGUIMIENTO
No est bien establecido, pero se recomienda que en un cncer
renal tratado con nefrectoma radical se hagan controles cada 3-4 meses
durante el primer ao, cada 6 meses el segundo y tercer, ao y luego
anualmente durante al menos 10 aos. En cada control se debe realizar
una anamnesis, examen fsico completo, controlar radiografa de trax,
hemograma con VHS, exmenes de funcin renal y heptica. Adems,
solicitar estudio con imgenes 2 veces al ao los primeros 3 aos y luego
anualmente.
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19.3
Infertilidad de factor masculino | 113
INFERTILIDAD DE FACTOR MASCULINO

Dr. Pablo Pizzi
DEFINICIN
Se define pareja infrtil a aquella que no ha logrado un embarazo
espontneo luego de 12 meses de actividad sexual regular sin mtodos
anticonceptivos. Alrededor del 20% de los casos se debe exclusivamente a
un factor masculino, y entre 30-40% existen factores tanto femeninos
como masculinos. Se clasifica en infertilidad primaria o secundaria de
acuerdo al antecedente de fertilidad previa.
FISIOLOGA REPRODUCTIVA
La espermatognesis es la transformacin de las clulas germinales
en espermatozoides en los tbulos seminferos. Este proceso demora
alrededor de 70 das, siendo controlado por la hormona foliculo
estimulante (FSH), la cual acta sobre las clulas de Sertoli induciendo la
espermatognesis.
EVALUACIN DEL FACTOR MASCULINO

HISTORIA
La anamnesis en la evaluacin del factor masculino debe incluir la
historia mdica y reproductiva, explorando aquellos aspectos que puedan
estar relacionados a una alteracin de la fertilidad.
Antecedentes peditricos y adolescentes: anormalidades

congnitas del aparato urogenital (hipospadias, epispadias, etc),
presencia de criptorquidia uni o bilateral y edad de resolucin,
edad de la pubertad, presencia de ginecomastia, anosmia
(Sndrome de Kallmann).
Antecedentes quirrgicos: orquidopexia por torsin o
criptorquidia, cirugas plvicas, escrotales (hidrocele,
traumatismo escrotal), inguinales (varicocele, hernioplastia) o
retroperitoneales, simpatectoma, vasectoma, y ciruga de
columna entre otras.
Antecedentes mdicos: patologas sistmicas y/o genitourinarias
que inducen a alteraciones de la fertilidad como infecciones
genitales, uretritis, epididimitis, orquitis bacteriana y viral,
diabetes, insuficiencia renal, cncer incluyendo historia de
radioterapia y/o quimioterapia, infecciones respiratorias crnicas
aisladas (sndrome de Young) o asociadas a situs inverso (Sind.
Kartagener), fibrosis qustica (Ausencia Bilateral Congnita de

Deferentes (ABCD)), etc.
Antecedentes ocupacionales y hbitos: exposicin a calor
hmedo o seco, radiacin, tabaco, drogas ilcitas y esteroides
anablicos.
Antecedentes reproductivos: fertilidad previa, tiempo de
actividad sexual y mtodos anticonceptivos empleados,
frecuencia y periodicidad de la actividad sexual en relacin al
ciclo menstrual, presencia y caractersticas del semen, evaluacin
del factor femenino, etc.
EXAMEN FSICO
Debe orientarse principalmente al examen fsico genital, sin
embargo, existen algunos aspectos del examen fsico general que deben
llamar la atencin como el hbito eunucoide sugerente de Sndrome de
Klinefelter (XXY), alteraciones en los caracteres sexuales secundarios y/o
ginecomastia que pueden traducir un desbalance estrgeno/andrgeno o
la presencia de hiperprolactinemia.
En el examen fsico genital se debe evaluar el contenido escrotal,
poniendo atencin a la consistencia y el tamao testicular, el cual puede
evaluarse mediante orquidmetros o con posterior ecografa. Las
dimensiones del testculo adulto deberan sobrepasar los 4 x 3 cm en sus
dimetros mayores o 20 cc. de volumen. Es necesario descartar
obstruccin epididimaria, que puede sospecharse frente a la presencia de
induraciones o dilataciones qusticas del epiddimo. Los espermatoceles y
quistes de epiddimo son hallazgos habituales y no producen alteraciones
espermticas.
Es fundamental el examen del deferente confirmando su presencia y
caractersticas en su trayecto. La palpacin del cordn espermtico
permite identificar la presencia de varicocele y su severidad.
Debe buscarse la presencia de hipospadias y curvaturas peneanas que
impidan un adecuado depsito del semen en el fondo vaginal cercano al
cuello uterino. Algunos expertos recomiendan la realizacin del tacto
rectal en bsqueda de evidencias de patologa obstructiva sugeridas por la
dilatacin qustica de las vesculas seminales.
EXMENES
Espermiograma
El espermiograma consiste en el estudio fsico, qumico y
microscpico del semen, siendo la primera aproximacin diagnstica en
un paciente en el que se sospecha un factor masculino. La muestra debe
ser recogida con un mnimo de 2 y un mximo de 7 das de abstinencia
sexual. Si aparecen alteraciones, stas deben ser confirmadas en un
segundo y hasta un tercer examen. Los valores normales estn definidos

por el Manual de Laboratorio para el examen y procesamiento del semen
humano de la OMS, en su 5 revisin del 2010.
El estudio estndar del semen incluye:
Licuefaccin: normalmente ocurre dentro de los primeros 15

minutos, considerndose alterada si se produce despus de 60
minutos.
Viscosidad: se mide posterior a la licuefaccin dejando caer el
semen desde una pipeta, debiendo producirse un hilo menor a 2
cm. para considerarse normal.
Volumen: se caracteriza como anormal un volumen menor a 1,5
ml de semen por eyaculado. La presencia de azooespermia u
oligozooespermia severa en presencia de volumen bajo es
orientador de obstruccin del tracto genital.
pH: el pH neutro del semen se genera de la mezcla de las
secreciones prostticas y de las vesculas seminales,
considerndose normales valores mayores a 7,2.
Motilidad espermtica: existen 3 categoras de motilidad:
Motilidad progresiva (PR), Motilidad no progresiva (MNP) e
Immotilidad (IM). Se consideran normales valores de motilidad
total (PR + MNP)> 40% y PR > 32%. La presencia de valores
menores a los sealados determina el diagnstico de
astenozoospermia.
Vitalidad espermtica: se establece determinando la integridad
de la membrana celular del espermatozoide, considerndose
normal la presencia de > 58% de espermatozoides vitales. La
presencia de valores menores a los sealados determina el
diagnstico de necrozoospermia.
Recuento y concentracin espermtica: actualmente se
recomienda el uso del recuento total de espermatozoides como un
parmetro ms adecuado ya que es un indicador especifico de la
funcin testicular. El lmite inferior de referencia para la
concentracin es de 15 x 106 espermatozoides/ml y para el
recuento total es de 39 x 106 espermatozoides/eyaculado. La
presencia de valores menores a los sealados determina el
diagnstico de oligozoospermia. La ausencia de espermatozoides
en el examen directo del semen obliga a centrifugar la muestra,
lo que diferencia una azoospermia verdadera de una
criptozoospermia, de acuerdo a la ausencia o presencia de
espermatozoides en una muestra centrifugada. La azoospermia se
clasifica en obstructiva y no obstructiva segn su origen lo cual
puede sospecharse de acuerdo a las caractersticas del semen y al

perfil hormonal del paciente.
Morfologa espermtica: el lmite inferior de referencia para el
porcentaje de formas normales es de 4%, y la presencia de valores
menores a esto determina el diagnstico de teratozoospermia.
Recuento de clulas no espermticas o redondas: el aumento de
las clulas redondas puede indicar dao testicular (clulas
germinales inmaduras) o inflamacin del tracto genital
(leucocitos). Si es >1 x 106 / ml, su naturaleza debe definirse
mediante la actividad de peroxidasa o de marcadores
leucocitarios
Recuento de leucocitos peroxidasa (+): permite distinguir
granulocitos. Los valores normales son de 1 x 106 / ml. La
presencia de valores mayores a los sealados determina el
diagnstico de leucocitospermia o piospermia.
Test de anticuerpos antiespermatozoides (AAE): se realiza
cuando se observa aglutinacin habitualmente asociada a
astenozoospermia. El lmite de referencia para el porcentaje de
espermatozoides mviles con AC unidos es de 50%.
Estudios de laboratorio
Cultivo seminal: las infecciones del tracto genital por bacterias y

grmenes productores de uretritis no gonoccica (ureaplasma,
micoplasma y chlamydia), pueden provocar alteraciones en la
capacidad fertilizante del semen por cambios en el pH, stress
oxidativo y alteraciones en la motilidad por adherencia bacteriana
a los espermatozoides. Se recomienda la realizacin de cultivo
seminal a los pacientes sintomticos y a aquellos con piospermia
en el espermiograma.
Examen de orina posteyaculacin: permite evaluar la presencia
de espermatozoides en la orina, lo que puede sugerir eyaculacin
retrograda.
Estudios hormonales
Se recomienda su realizacin en pacientes con azoospermia y
oligozoospermia severa, ya que es inhabitual encontrar alteraciones
endocrinas en pacientes con recuentos 10 millones/ml de semen.
Testosterona: refleja la accin de las clulas de Leydig por el

estmulo de la LH. Se consideran normales valores de Ttotal 300
ng/ml. En caso de presentar valores lmites, se debe repetir la
medicin, pero pidindose la medicin de testosterona libre.
Relacin testosterona/estradiol: puede representar un

desbalance en la produccin y/o conversin de estas hormonas
sexuales. Normalmente esta relacin debera ser 10 (ng/dl) /
(pg/ml).
Hormona foliculoestimulante (FSH): expresa la funcin de la
adenohipfisis por el estmulo hipotalmico y por la
retroalimentacin negativa de las hormonas sexuales. La
presencia de FSH elevada indica una alteracin significativa de la
espermatognesis, sin embargo el hecho de encontrarse en rangos
normales no garantiza una funcin testicular adecuada. El rango
normal es de 1,5 - 12,4 mUI/ml.
Hormona luteinizante (LH): al igual que FSH refleja la funcin de
la hipfisis anterior. Es fundamental su evaluacin en pacientes
con alteraciones espermticas asociadas a bajos niveles de
testosterona. El rango normal es de 2,0 - 14,0 mUI/ml.
En general, la medicin de FSH y LH se pide en pacientes con
concentraciones de testosteona baja. La presencia de FSH y LH
elevadas indica la presencia de hipogonadismo primario y si estn
bajas (y la testosterona tambin) indica la presencia de un
hipogonadismo secundario.
Prolactina: es secretada por la adenohipfisis, no teniendo un rol
fisiolgico en el hombre. La hiperprolactinemia ( 18 ng/dl) se
asocia a supresin de LH y FSH, con la subsecuente alteracin en
la produccin de testosterona y en la espermatognesis.
En trminos generales, el perfil hormonal de un paciente puede

orientar hacia el diagnstico clnico de la casusa de su infertilidad:
Diagnstico clnico
Sujetos normales o patologa
obstructiva
Insuficiencia espermtica
aislada
Falla testicular primaria
Hipogonadismo
hipogonadotrfico
FSH
LH
Testosterona
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal o
ESTUDIO IMAGINOLGICO
Ecografa testicular: su rol est principalmente en el diagnstico

de varicocele. La presencia de venas dilatadas ( 3 mm.) asociado
a reflujo venoso patolgico con la maniobra de Valsalva, permiten
confirmar el diagnstico clnico de varicocele. Su valor es

discutible en pacientes con examen fsico normal, ya que no se ha
demostrado que la correccin quirrgica de varicoceles
subclnicos tenga algn efecto en la fertilidad. La presencia de
varicocele derecho obliga a realizar una ecografa abdominal
para descartar obstruccin secundaria a nivel retroperitoneal.
Ecografa transrectal: permite la visualizacin de la prstata, las
vesculas seminales y la porcin ampular del conducto deferente y
est indicada en pacientes con azoospermia obstructiva con
sospecha de obstruccin de los conductos eyaculatorios. La
presencia de vesculas seminales dilatadas (15 mm) y de quistes
de utrculo sugiere un origen obstructivo, el que puede ser
confirmado por vasografa o por el hallazgo de una alta
concentracin espermtica al puncionar directamente las
vesculas seminales.
Vasografa: est indicada para determinar el sitio de obstruccin
en pacientes con azoospermia obstructiva. Debe realizarse en el
momento de la ciruga reconstructiva, ya que presenta un riesgo
inherente de lesin deferencial que podra complicar la ciruga si
se realiza en forma separada. Se efecta a travs de la inyeccin
de medio de contraste a nivel del deferente escrotal por puncin
o vasotoma.
ESTUDIOS GENTICOS
Cariograma: permite descartar causas cromosmicas de

infertilidad como Sd. de Klinefelter (47XXY, 48XXXY, 48XXYY,
49XXXXY), Sd. del hombre XX o de La Chapelle (46XX), Sd. de
superhombre (47XYY), Sd. de Noonan (45X0).
Estudio de microdeleciones del cromosoma Y: se utiliza para
determinar la factibilidad de xito de la extraccin testicular de
espermatozoides a travs de un microTESE y de base para el
consejo gentico en caso de ser stos usados en tcnicas de
IVF/ICSI.
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes de infertilidad de origen masculino
pueden dividirse en las siguientes categoras:
1.
2.
3.
4.
Origen endocrinolgico
Alteraciones cromosmicas
Causas testiculares
Causas canaliculares o post testiculares
5.
Idioptica
1. CAUSAS DE ORIGEN ENDOCRINOLGICO
Causas hipotlamo-hipofisiarias: puede ser congnita (Sd. de

Kallman, hipogonadismo hipogonadotrfico idioptico) o adquirido
(tumores hipofisiarios, ciruga, infecciones, infartos, radiacin, o
trauma cerebral). Debe suplirse la funcin hipotalmica mediante
bombas de GnRh subcutnea o a travs del reemplazo de LH y
FSH. Una causa importante es la presencia de adenomas
hipofisiarios productores de prolactina, los que se diagnostican
por la hiperprolactinemia y el estudio con RM cerebral. Si bien la
mayora responde al tratamiento mdico con bromocriptina o
cabergolina, algunos requieren de ciruga hipofisiaria.
Inhibicin de gonadotrofinas por exceso de
andrgenos/estrgenos: el exceso de esteroides sexuales tanto
exgenos (anablicos) como endgenos (hiperplasia suprarrenal
congnita, tumores de clulas de Sertoli/Leydig, obesidad
mrbida, etc) producen una retroalimentacin negativa a nivel
hipofisiario inhibiendo la sntesis de gonadotrofinas y alterando la
espermatognesis.
2. CAUSAS CROMOSMICAS
Sndrome de Klinefelter: corresponde a la presencia de un

cariotipo XXY, pudiendo tener un carcter puro o mosaico,
presentndose como sujetos fenotpicamente hombres de hbito
eunucoide, con ginecomastia y testculos pequeos. En las formas
puras el estudio muestra azoospermia y gonadotrofinas elevadas.
No existe ningn tratamiento que mejore la espermatognesis en
estos pacientes por lo que en los pacientes mosaico con
oligozoospermia severa se han usado tcnicas de fertilizacin in
vitro (IVF) o inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides
(ICSI), mientras que en los pacientes azoosprmicos se realiza
extraccin de espermatozoides mediante microTESE para su
empleo en tcnicas de IVF/ICSI, con nacimiento de hijos sanos,
debido a que la mayora de los espermatozoides de estos
pacientes no presentan alteraciones cromosmicas.
Microdeleciones del cromosoma Y: se ha establecido que las
microdeleciones de 3 zonas del brazo largo del cromosoma Y
(AZFa, AZFb, AZFc) se asocian a oligozoospermia severa o
azoospermia debido a que en estas zonas estn codificados los
genes necesarios para la espermatognesis. Los pacientes con
microdeleciones restringidas a AZFc son candidatos a la
realizacin de microTESE ya que alrededor del 50-75% se lograr

la extraccin de espermatozoides para ser usados en tcnicas de
IVF/ICSI. Es importante destacar que estas alteraciones se
transmitirn a los hombres que resultaran producto de las
tcnicas de IVF/ICSI, por lo que en todo paciente con azoospermia
no obstructiva debe realizarse el estudio de las microdeleciones
previo a la realizacin de microTESE para efectuar una consejera
gentica a la pareja.
3. CAUSAS TESTICULARES
Varicocele: corresponde a la dilatacin varicosa de las venas

testiculares dentro del cordn espermtico, que se presenta en el
15% de la poblacin general y en alrededor del 40% de los
hombres con diagnstico de infertilidad, correspondiendo a la
causa corregible ms prevalente en pacientes con infertilidad. Se
ha postulado al reflujo venoso reno-adrenal y al aumento de la
temperatura como las causas de las alteraciones espermticas, sin
embargo, los mecanismos fisiopatolgicos exactos no han sido
determinados. Alrededor del 95% de los varicoceles son izquierdos
debido a la diferente disposicin anatmica de las venas
espermticas.
El tratamiento del varicocele consiste en eliminar el reflujo
venoso, lo que puede lograrse por embolizacin endovascular o
por seccin y ligadura de las venas mediante ciruga, existiendo
diversas tcnicas a diferentes niveles del recorrido de las venas
espermticas, siendo la ms recomendada la varicocelectoma
inguinal microquirrgica.
Si bien se ha demostrado que la ciruga del varicocele mejora
tanto el volumen testicular como las alteraciones espermticas
(motilidad>concentracin>morfologa), no se ha logrado
demostrar en forma fehaciente que aumente la tasa de embarazo.
Criptorquidia: se refiere a la falta de descenso de uno o ambos
testculos distal al anillo inguinal superficial. Debe distinguirse de
los testculos retrctiles (causados por reflejo cremasteriano
hiperactivo) y de los testculos ectpicos (perineal, femoral,
inguinal superficial, suprapbico y escrotal contralateral), ya que
estas condiciones no se asocian a disfuncin testicular.
Se ha demostrado la presencia de oligozoospermia en el 50% de
los pacientes con criptorquidia bilateral y en el 25% de los
hombres con criptorquidia unilateral. Mientras ms proximal es la
ubicacin del testculo mayor es el dao de las clulas germinales
encontrndose ausencia de ellas en el 30% de los testculos
inguinales y en el 90% de los testculos intraabdominales. Se

recomienda su correccin quirrgica y/o el uso de terapia
hormonal con HCG o GnRH a partir del ao de edad.
4. CAUSAS CANALICULARES
Ausencia congnita de conductos deferentes: puede ser

unilateral (relacionada a alteraciones del conducto de Wolff) o
bilateral (relacionada al gen de fibrosis qustica). El manejo de
estos pacientes es a travs de la extraccin de espermatozoides
mediante MESA (extraccin epididimaria de espermatozoides
microquirrgica o microTESE combinada con tcnicas de IVF/ICSI,
luego de un estudio y consejo gentico respecto a los riesgos de
fibrosis qustica en la descendencia.
Causas obstructivas: puede presentarse obstruccin a nivel
epididimario, (epididimitis), deferencial (deferentitis,
vasectoma), de conductos eyaculadores (idioptica, secundaria a
quistes de utrculo). Se sospecha en pacientes con azoospermia u
oligozoospermia severa con FSH normal, asociadas a semen de
bajo volumen, cido y sin fructosa si la obstruccin es de
conductos eyaculadores. La confirmacin diagnstica se establece
a travs de vasografa o vesiculografa con medio de contraste o
cromotubacin mediante el uso de colorantes y la resolucin de la
obstruccin se logra mediante diversas tcnicas quirrgicas
dependiendo del nivel de sta: vasovasostoma o
vasoepididimostoma para las obstrucciones bajas y reseccin
transuretral (RTU) del veru montanum en la obstruccin de
conductos eyaculadores
Alteracin de la eyaculacin: cualquier disfuncin peristltica
del conducto deferente o del cierre del cuello vesical puede
generar una falla de emisin o eyaculacin retrograda
respectivamente, las que se sospechan en pacientes con bajo
volumen seminal o ausencia de ste, debiendo diferenciarse de la
aspermia y/o anorgasmia. El diagnstico de eyaculacin
retrgrada se confirma a travs de un examen de orina
posteyaculacin que presente ms de 10-15 espermatozoides por
campo. Pueden usarse medicamentos que aumentan el tono
simptico del cuello vesical como fenilpropanolamina, efedrina,
pseudoefedrina e imipramina. En casos severos est indicada la
extraccin del semen de la vejiga posteyaculacion previa
alcalinizacin urinaria para ser usado en tcnicas de inseminacin
intrauterina (IIU).
En pacientes con falla de emisin (habitualmente lesionados

medulares) puede estimularse la eyaculacin mediante
estimulacin peneana vibratoria o electroeyaculacin a travs de
estmulo endorectal para luego extraer el semen de la vejiga y ser
usado en IIU.
5. INFERTILIDAD IDIOPTICA
En alrededor de un 25% de los pacientes en estudio por infertilidad,
no es posible identificar la causa de las alteraciones espermticas a pesar
de un estudio anatmico y hormonal completo. En estos pacientes se han
usado tratamientos empricos con el objeto de intentar mejorar los
parmetros del espermiograma:
Antiestrgenos: como citrato de clomifeno y tamoxifeno.

Inhibidores de la aromatasa: esteroidales (testolactona) y no
esteroidales (anastrazol).
Vitaminas, antioxidantes y oligoelementos: algunos estudios
clnicos con preparados especiales de estas sustancias han
demostrado un aumento de la tasa de embarazo natural de hasta
un 21,7% en relacin al 1,8% obtenido con placebo. Dentro de
ellos se encuentran: L-carnitina y acetil L-carnitina, cido ctrico,
cido flico, vit B12, C y E, coenzima Q10, selenio y zinc.
Disfuncin sexual masculina | 123
DISFUNCIN SEXUAL MASCULINA

Dr. Fernando Coz
Se define como la incapacidad para lograr coito satisfactorio, donde
influyen defectos de la ereccin, eyaculacin y orgasmo.
DISFUNCIN ERCTIL
Corresponde a la imposibilidad de lograr y mantener una ereccin
firme que permite el coito. Es un problema frecuente (52% en hombres de
40-70 aos), cuya frecuencia aumenta junto con la edad y que tiene un
importante impacto en la calidad de vida. La mitad de los pacientes
consultan a un mdico por esta causa.
Desde un punto de vista vascular, la ereccin normal depende de 3
procesos integrados:
Aumento del flujo arterial del pene que llena los sinusoides de los
cuerpos cavernosos
La relajacin de la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos
permite el aumento del flujo arterial.
La consecuente compresin y elongacin de las venas
subalbugneas disminuye el drenaje venoso, permitiendo
mantener la rigidez.
ETIOLOGA
Las causas se pueden clasificar en:
Orgnicas: en el 80% de los casos existe un componente orgnico

implicado. Se puede subdividir en:
o
Neurognicos:
Alteracin cerebral: parkinson.
Alteracin medular: seccin medular.
Alteracin de nervios perifricos: diabetes.

o
Hormonal: se ve en pacientes en tratamiento por cncer
de prstata, hipogonadismo, castracin, hipo o
hipertiroidismo, hiperprolactinemia.
o
Arteriales: tambin se ve en diabticos. Se clasifica como:
Insuficiencia arterial extrapeneana
Insuficiencia arterial intrapeneana.

o
Venoso y sinusoidal: insuficiencia venosa.
o
Frmacos:
Antidepresivos (tricclicos, iMAO, ISSRS).
Diurticos e hipotensores ( y bloqueadores,).
Insuficiencia renal
Diabetes.
Psicgenas: es lo ms frecuente en pacientes jvenes, en los que
predomina un sentimiento de inseguridad. Independiente de la
causa de base, suele existir un componente psicgeno agregado.
Adems puede haber:
o
Personalidad obsesivo compulsiva
o
Fobias
o
Desviacin sexual.
o
Depresin y su tratamiento.
o
Mala imagen corporal.
EVALUACIN CLNICA
Cuando se evala a uno de estos pacientes se debe buscar identificar
las causas psicgenas y farmacolgicas en forma dirigida durante la
anamnesis. Durante sta, es necesario guiar al paciente, ya que se suelen
complicar. En el examen fsico se debe buscar la presencia de dao
neurolgico y vascular.
Los factores de riesgo cardiovasculares son tambin los factores de
riesgo ms importante para el desarrollo de disfuncin erctil de origen
orgnico. Se debe preguntar por tabaquismo y se debe realizar screening
para hipertensin, dislipidemia, diabetes e insuficiencia renal. El riesgo
de presentar disfuncin erctil se podra disminuir manejando estos
factores de riesgo, especialmente realizando ejercicio y bajando de peso.
LABORATORIO
Determinacin de parmetros hormonales: en pacientes en los

que se sospecha hipogonadismo o presentan disminucin de la
libido se les debe pedir una testosterona total matinal
(testosterona de primera hora de la maana).Si el paciente
presenta disminucin de los niveles de testosterona se debe
confirmar con medicin de LH, FSH y prolactina para descartar la
presencia de un prolactinoma.
Pruebas funcionales:
o
Tumescencia nocturna: permite determinar la presencia
de erecciones nocturnas espontneas durante el sueo. Su
presencia orienta a etiologa psicgena.
o
Test de inyeccin intracavernosa: se inyectan drogas
vasoactivas (prostaglandina E1, papaverina). La PG E1
genera una ereccin que dura 30 mins - 2 hrs si el sistema
vascular se encuentra indemne.
o
Doppler peneano.
o
Presin arterial braquio/peneana.
Disfuncin sexual masculina | 125
El estudio de laboratorio mnimo debe considerar una glicemia, perfil

lipdico y una medicin de testosterona total matinal
TRATAMIENTO
Dependiendo de la etiologa se podra necesitar una adecuacin del
tratamiento farmacolgico, psiquitrico, sustitucin hormonal y/o
inhibidores de la fosfodiesterasa.
La excitacin sexual determina la liberacin de xido ntrico (NO)
mediada por el parasimptico a nivel de los cuerpos cavernosos. Esto
lleva a la liberacin de GMPc que genera la vasodilatacin arterial, evento
que se mantiene mientras dure la excitacin sexual. La fosfodiesterasa 5
degrada el GMPc, por lo que su inhibicin permite mantener mayores
niveles de este metabolito a nivel peneano por mayor tiempo. Los
inhibidores de la fosfodiesterasa deben ser administrados, al menos, una
hora antes de la relacin sexual y alejados de las comidas. Es importante
tener en cuenta que para que estos frmacos acten se necesita
estimulacin sexual, es decir, actan mejorando la ereccin, no
generndola. Otro punto importante es que el fallo inicial del tratamiento
no debiera ser la causa de la suspensin del tratamiento, sino que se debe
intentar en mltiples ocasiones aumentando la dosis si es necesario.
La droga de eleccin va a depender de las preferencias del paciente.
Los distintos tipos de inhibidores de la fosfodiesterasa se caracterizan por
presentar distintos tiempos de latencia y duracin del efecto, pero su
eficacia es similar: Sildenafil (Viagra), Vardenafil (Levitra) y Tadalafil
(Cialis).
Comparacin de inhibidores de la fosfodiesterasa
Variable
T max (hrs)
T (hrs)
Inicio de accin
(mins)
Duracin (hrs)
Sildenafil
Tadalafil
Vardenafil
17,5
<1
3-5
3-5
30-60
30-45
20-45
>24
Metabolismo
Heptico
Heptico
Heptico
Efectos
secundarios
Cefalea, flushing
facial, dispepsia,
congestin nasal.
Cefalea, flushing
facial, dispepsia,
congestin nasal.
Cefalea, flushing
facial, dispepsia,
congestin nasal.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 estn contraindicaos en

pacientes con riesgo cardiaco intermedio o alto (requieren pase
cardiolgico), usuarios de nitritos y nitratos (al combinarse con
inhibidores de PDE5 causan hipotensin severa).
En los pacientes que no responden a los inhibidores de la PDE5 se

puede usar:
Farmacoterapia intracavernosa: se utiliza en pacientes en los

que la conduccin neural est interrumpida (no sirve viagra). La
inyeccin de PG E1 genera una ereccin no dependiente de la
excitacin sexual y que no cede con la eyaculacin. Se debe
realizar una titulacin de la dosis que requiere el paciente y luego
se le ensea como realizarlo. La inyeccin se aplica lateralmente
en la base del pene, para as evitar lesionar la uretra (por ventral)
y el paquete vasculonervioso del pene (dorsal).
La dosis ideal es aquella que permite una ereccin de
aproximadamente 60 mins, evitndose erecciones > 2 hrs de
duracin. Se habla de priapismo cuando el paciente presenta una
ereccin >4-6 hrs de duracin. En estos casos, el paciente debe
acudir al servicio de urgencia para revertir la ereccin con un
alfa-adrenrgico local y as evitar la fibrosis de los cuerpos
cavernosos.
Vacuum
Prtesis de pene: puede ser maleable, inflable o no inflable
BIBLIOGRAFA
1.
Clase Disfuncin sexual masculina Dr. Coz. Uandes.
* Imgenes por Carolina Montalva y Christopher Horn
Patologa adrenal | 127
PATOLOGA ADRENAL
Dr. Pablo Bertelsen
ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA GLNDULA

ADRENAL (SUPRARRENAL)
La glndula adrenal est ubicada en el retroperitoneo, pesa 4 gr y
mide 2-6 cm. Tiene 2 porciones corteza y medula.
Corteza (70-80%): embriolgicamente deriva del mesnquima.

Secreta corticoides.
o
Glomerulosa (15%) (o corteza externa): secreta
mineralocorticoides. Enzima: aldosterona sintetasa.
o
Fasciculada (50%): secreta glucocorticoides. Enzima: 17alfa-hidroxilasa.
o
Reticular (7%): secreta andrgenos (DHEA)
Mdula: es el 20-30% de la glndula, es parte del sistema nervioso

autnomo (SNA). Deriva del neuroectodermo. Secreta adrenalina
y noradrenalina.
PATOLOGA ADRENAL
En la prctica urolgica, la evaluacin de la patologa adrenal suele
darse en el escenario de un paciente derivado por el diagnstico
incidental de una masa adrenal.
MASA ADRENAL INCIDENTAL

Correpsonde a una masa mayor a 1 cm de dimetro detectada en
imgenes solicitadas por causas no relacionadas a sta. Esta entidad es
el resultado de los avances tecnolgicos y la masificacin del uso de
mtodos imaginolgicos (ecografa, TAC y RM). En estricto rigor, los
pacientes sometidos a estudio de etapificacin por otro cncer y aquellos
que, en forma retrospectiva, se detecta la existencia de sntomas no caen
dentro de la categora de incidentalomas.
Su frecuencia es relativamente alta, con series reportando su
presencia en el 5% de las imgenes, valor similar al encontrado en
estudios con autopsias. Cerca del 10-15% de los casos son bilaterales.
El diagnstico diferencial incluye:
Adenomas no funcionantes (82%)

Lesiones funcionantes (11%): 5% adenomas, 4% feocromocimotas y
1% son aldosteronomas.
Tumores malignos (7%): 4% cncer adrenocortical, 3% metstasis.
La presencia de una masa adrenal incidental plantea dos preguntas

que van a determinar la acusiocidad de la investigacin y la desicin de
tratamiento:
1. Es maligna?
2. Es funcionante?
ES MALIGNA LA LESIN?
El tamao y el aspecto imaginolgico de la lesin permiten
orientarse en cuanto al comportamiento de la lesin en estudio.
Tamao: el dimetro mximo de la lesin es un predictor del

potencial malignos de la lesin. El 90% de los carcinomas
adrenocorticales tienen un dimetro >4 cm y la utilizacin de ste
valor como lmite tiene un 93% de sensibilidad para la deteccin
de estos carcinomas. Por esto, se debe considerar al remocin
quirrgica de toda lesin >4 cm, para evitar pasar por alto un
carcinoma.
Caractersticas imaginolgicas: el TAC/RM con cortes de 2-3 mm
permite predecir el tipo histolgico de la lesin, lo que es
importante en la evaluacin de lesiones que no cumplen con el
criterio de tamao para extraccin quirrgica.
o
TAC: es el estudio inicial de eleccin en la mayora de los
casos. La densidad de la imagen (negros es menos denso)
es causada por la atenuacin de rayos X caracterstica de
los distintos tejidos. sta se puede objetivar con la
medicin de las unidades Hounsfield (UH):
Adenomas: la mayora son ricos en lpidos, por lo

que tienen baja atenuacin en TAC sin contraste.
Un valor <10 UH en TAC sin contraste tiene una
probabilidad cercana al 100% de ser un adenoma
benigno.
Tambin es caracterstica la presencia de una
eliminacin rpida del medio de contraste. Esto
determina que en las placas tardas del TAC (15
mins) con contraste hay una reduccin del 60% de
la densidad de la lesin.
Adems, se caracterizan por presentar mrgenes
netos, lisos y ser homogneos.
No adenomas: tienen atenuacin alta en TAC sin

contraste. Tienen una eliminacin ms lenta del
medio de contraste.
o
RM:
Adenomas: presentan caractersticamente una

cada de la seal en fases opuestas. Si se realiza
una RM contrastada con gadolinio-DPTA hay una
eliminacin acelerada del contraste, no presente
en lesiones malignas.
No adenomas: el carcinoma y el feocromocitoma
son hiperintensos (se iluminan) en T2 y el 90% de
los casos son >6 cm. Las metstasis son
tpicamente heterogneas y, al igual que los 2
anteriores, son hiperintensas en T2.
La puncin con aguja fina (PAF) no permite diferenciar con certeza

lesiones benignas de malignas.
ES FUNCIONANTE LA LESIN?
Dado que el 10-15% de los incidentalomas son funcionales (secretan
hormonas), la NIH recomienda la evaluacin metablica en todos los
incidentalomas adrenales. Actualmente, esta evaluacin debe buscar la
presencia de aumento de la secrecin de cortisol, catecolaminas y, en los
pacientes hipertensos, tambin se debe buscar hiperaldosteronismo.
Evaluacin de hipercortisolismo: es la anomala endocrinogica

ms frecuente en estos pacientes. Los 3 exmenes ms
utilizados para su bsqueda son:
o
Test de supresin con dexametasona en dosis baja:
al paciente se le administra dexametasona 1 mg entre
11-12 pm y, a la maana siguiente (8-9 am) se miden
los niveles de cortisol srico. En los pacientes con
hipercortisolemia, los niveles sricos de cortisol
debieran encontrarse bajo los 5 mcg/dl. Tener en
cuenta que hay un 50% de falsos positivos en mujeres
tomando ACO.
o
Medicin de cortisol plasmtico a medianoche o
cortisol salival tarde en la noche: en pacientes con
hipercortisolismo existe una disrupcin del ciclo
circadiano normal del cortisol. Incluso en los casos
ms leves existe una incapacidad de disminuir los
niveles nocturnos de cortisol. Normalmente, el
cortisol salival no debiera exceder los 145 ng/dl a las
11-12 pm.
o
Medicin de cortisol libre en orina de 24 hrs: es un
buen examen de screening, pero se ha visto que no
tendra buena sensibilidad para el diagnstico de
sndrome de Cushing subclnico, por lo que no es el
examen de eleccin.
Evaluacin de hipersecrecin de aldoterona: es muy poco

frecunte, por lo que solo se recomienda su evaluacin en
pacientes hipertensos. Si bien clsicamente se realizaba el
screening con medicin de la kalemia, se ha visto que menos
del 40% de los pacientes presentan hipokalemia. Por esto,
actualmente el mtodo de screening de eleccin es la medicin
matutina de la relacin aldosterona plasmtica / renina
plasmtica (RAR). La presencia de una RAR de 20 con un
aldosterona >15 ng/ml es diagnstico de sndrome de Conn.
Evaluacin de hipersecrecin de catecolaminas: todos los
pacientes con con sospehca de feocromocitoma deben ser
sometidos a screening con metanefrinas no fraccionadas en
plasma y metanefrinas no fraccionadas y catecolaminas en
orina.
Sndrome de Cushing
Enfermedad causada por la existencia de un exceso de
corticoides circulante.
Etiologa: iatrognico, cncer pulmonar de clula pequeas,

enfermedad de Cushing y tumor adrenal.
Clnica: los elementos ms sugerentes son la grasa

supraclavicular, atrofia cutnea, estras prpuras anchas y
debilidad muscular. Otras manifestaciones clsica pero poco
sugerente son el aumento de peso, HTA e intolerancia a
glucosa.
Sndrome de Conn (hiperaldosteronismo primario)

Corresponde a una hipersecrecin no suprimible de aldosterona.
Hay dos subtipos principales: adenoma productor de aldosterona y el
hiperaldosteronismo bilateral idioptico.
Clnicamente es caracterstica la presentacin con HTA e
hipokalemia.
Feocromocitoma
Tumor secretor de catecolaminas, derivado de clulas
cromafines de la mdula adrenal o ganglios simpticos
(paraganglioma secretor de catecolaminas).
Clnicamente se presenta con la trada clsica formada por
cefalea, sudoracin y taquicardia, con o sin HTA.
TRATAMIENTO
Masa adrenal incidental funcionante: se recomienda la

reseccin quirrgica del feocromocitoma y aldosteronoma. En
los casos de sndrome de Cushing subclnico, se recomienda la
ciruga en los pacientes jvenes y aquellos con patologas
potencialmente atribuibles al exceso de corticoides
(hipertensin, diabetes, obesidad, disminucin de la masa
sea).
Masa adrenal incidental no funcionante: en general, se
recomienda el manejo quirrgico de todas las lesiones >4 cm.
Sin embargo, se debe considerar el escenario clnico del
paciente, considerando su edad y las caractersticas
imaginolgicas de la lesin en las lesiones que caen cerca del
valor lmite (4 cm).
Se recomienda la reseccin quirrgica de la lesin si las
caractersticas imaginolgicas son sospechosas de malignidad.
En caso de decidirse una conducta conservadora el paciente debe

seguirse con un TAC de control a los 6 meses y con evaluacin de funcin
endocrina anual los primeros 4 aos. Si durante el seguimiento apareciera
crecimiento o aparicin de funcionalidad, tiene indicacin quirrgica.
BIBLIOGRAFA
The adrenal incidentaloma. U2D 19.3

A Kutikov, PL. Crispen, RG. Uzzo. Pathophysiology, Evaluation,
and Medical Management of Adrenal Disorders.
Wein: Campbell-Walsh Urology, 10th. ed. Cap 57
Sabiston textbook of surgery. 19th ed
Clase patologa suprarenal Dr Pablo Bertelsen 2012

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2012

Apuntes De Urologa | 2Apuntes de Urologa

A lo largo de la carrera de medicina, alumnos e internos, nos vemos

Apuntes De Urologa | 4Apuntes de Urologa

Felicito a los internos Horn y Montalva por su trabajo abnegado,

Autores y revisores de las clases | 5

AUTORES Y REVISORES DE LAS CLASES

Dr. Fernando Coz

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Exploracin urolgica: imgenes y procedimientos............................ 7

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funcin vsico-uretral. Permite determinar si hay reflujo vsico-ureteral;

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Tumor: rea heterognea, diferente al parnquima circundante,

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Orquiectoma: si se detecta una masa testicular se debe

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Sistema etapificacin TNM

Sin evidencia de primario (cicatriz)

Tumor limitado al testculo, sin invasin de vascular/linftica.

Tumor infiltra la vaginal o con invasin de vascular/linftica

Tumor infiltra el cordn espermtico.

Tumor infiltra el escroto.

Sin linfonodos regionales

Linfonodo(s) 2 cm o mltiples linfonodos <2 cm.

Linfonodo(s) > 5 cm.

Ausencia de metstasis a distancia

Presencia de metstasis a distancia

Metstasis pulmonares o linfonodos no regionales

Metstasis a distancia en otras ubicaciones

Marcadores no disponibles o no evaluados

Marcadores dentro de rangos normales

LDH <1,5 x LSN* y hCG <5.000 (mIu/ml) yFP <1.000 (ng/ml)

LDH 1,5-10 x LSN* o hCG 5.000-50.000 (mIu/ml) oFP 1.000-10.000

LDH >10 x LSN* o hCG >50.000 (mIu/ml) oFP >10.000 (ng/ml)