Codigo: F-HSEQ-009

TARJETA ACTOS Y CONDICIONES

INSEGURAS

Fecha: 01/04/2014

TARJETA ACTOS Y CONDICIONES

INSEGURAS

Versin: 3
Pagina: 1 de 1

Usted SI puede Prevenir ACCIDENTES

Usted SI puede Prevenir ACCIDENTES

Proyecto:

Proyecto:

rea / Locacin:

rea / Locacin:

Observador:

Observador:

Fecha de reporte:

dd

Fecha de reporte:

/ mm / aaaa

dd

CLASE DE EVENTO A REPORTAR

/ mm / aaaa

CLASE DE EVENTO A REPORTAR

ACTO INSEGURO

ACTO SEGURO

ACTO INSEGURO

ACTO SEGURO

CONDICION INSEGURA

AMBIENTAL

CONDICION INSEGURA

AMBIENTAL

PERFIL DEL RIESGO/IMPACTO

PERFIL DEL RIESGO/IMPACTO

Locativos

Transporte

Orden y aseo

Locativos

Transporte

Mecnico

Ergonmicos

Derrame

Mecnico

Ergonmicos

Elctrico

Fisicos (ruido, temp., etc)

Biolgico

Elctrico

Fisicos (ruido, temp., etc)

Equipos y/o herramientas

Incendio

Qumico

Equipos y/o herramientas

Incendio

Excavaciones

Trabajo en Alturas

Ambiental

Excavaciones

Trabajo en Alturas

Otro, cual ?

Otro, cual ?
DESCRIPCIN

DESCRIPCIN

RECOMENDACIN / MECANISMO DE CONTROL

RECOMENDACIN / MECANISMO DE CONTROL

Fecha de cierre
Nombre del responsable del control:

dd / mm / aaaa

Fecha d
Nombre del responsable del control:

dd / m

Codigo: F-HSEQ-009
Fecha: 01/04/2014
Versin: 3
Pagina: 1 de 1

Usted SI puede Prevenir ACCIDENTES

CLASE DE EVENTO A REPORTAR

PERFIL DEL RIESGO/IMPACTO

Orden y aseo
Derrame
Biolgico
Qumico
Ambiental

DESCRIPCIN

RECOMENDACIN / MECANISMO DE CONTROL

Fecha de cierre

dd / mm / aaaa

Codigo: F-HSEQ-009

TARJETA ACTOS Y CONDICIONES

INSEGURAS

Fecha: 17/01/2012
Versin: 2
Pagina: 1 de 1

Registro de observaciones
Usted SI puede Prevenir ACCIDENTES
Proyecto:
rea / Locacin:
Observador:
Fecha de reporte:

dd

/ mm / aaaa

CLASE DE EVENTO A REPORTAR

ACTO INSEGURO

ACTO SEGURO

CONDICION INSEGURA

AMBIENTAL
LUGAR DEL EVENTO

PERFIL DEL RIESGO

Trabajo en Alturas

Locativos

Orden y aseo

Mecnico

Ergonmicos

Ambiental

Elctrico

Fisicos

Biolgico

Incendio

Transporte

Qumico

Otro, cual ?

DESCRIPCIN

RECOMENDACIN / MECANISMO DE CONTROL

Fecha de cierre
Nombre del responsable del control:

dd / mm / aaaa

Codigo: F-HSEQ-009

TARJETA ACTOS Y
Fecha: 26/05/2011
CONDICIONES INSEGURAS

TARJETA ACT
CONDICION
INSEGURA

Versin: 1

Pagina: 1 de 1

Registro de observaciones
Usted SI puede Prevenir ACCIDENTES

Registro de observaci
Usted SI puede Prevenir ACCIDENTES

1. HERRAMIENTAS O EQUIPOS
Uso de herramientas o equipos inadecuados
Uso incorrecto de herramientas o equipos
Uso de herramientas o equipos defectuosos o inseguros
Equipos sin mantenimiento
Equipos sin barreras protectoras o seales de seguridad
Otros: _________________________________________
Herramienta o Equipo: _______________________________

1. HERRAMIENTAS O EQUIPOS

Uso de herramientas o equipos inadecuados

Uso incorrecto de herramientas o equipos
Uso de herramientas o equipos defectuosos o ins
Equipos sin mantenimiento
Equipos sin barreras protectoras o seales de se
Otros: __________________________________

Herramienta o Equipo: _________________________

2. POSIBLES LESIONES
Golpear o lesionar con objetos fijos o en movimiento
Ser golpeado o lesionado por objetos fijos o en movimiento
Quedar atrapado entre o dentro de objetos o espacios
Caidas
Contacto con temperaturas extremas
Contacto con corriente elctrica
Sobre esfuerzo fsico
Movimientos repetitivos
Posiciones incomodas o posturas estticas
De sustacias peligrosas
Inhalacin
De partculas peligrosas
Absorcin
De gases peligrosos
Ingestin
Otros: ________________________________________

2. POSIBLES LESIONES

Golpear o lesionarce con objetos fijos o en movim

Ser golpeado o lesionado por objetos fijos o en m
Quedar atrapado entre o dentro de objetos o esp
Caidas
Contacto con temperaturas extremas
Contacto con corriente elctrica
Sobre esfuerzo fsico
Movimientos repetitivos
Posiciones incomodas o posturas estticas

Inhalacin
Absorcin
Ingestin
Otros: __________________________________

Fuente u origen: ___________________________________

Fuente u origen: ______________________________

3. ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

3. ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

Zona del cuerpo

Cabeza
Ojos y cara
Oidos
Aparato respiratorio
Brazos y manos
Tronco
Piernas y pies

Observacin o Hallazgo
No se lo han entregado
Lo tiene pero no lo usa
Lo usa inadecuadamente
Esta en mal estado
No proteje adecuadamente
Otro: ________________

Zona del cuerpo

Cabeza
Ojos y cara
Oidos
Aparato respiratorio
Brazos y manos
Tronco
Piernas y pies

Observacin o H

4. PROCEDIMIENTOS SEGUROS, ORDEN Y LIMPIEZA

4. PROCEDIMIENTOS SEGUROS, ORDEN Y LIM

Procedimiento o estandar
Observacin o Hallazgo
Actividades rutinarias
Inadecuado o inseguro
Actividades crticas
No se conoce
Plan de Emergencias
No se entiende
Evacuacin
Se conoce pero No se usa
Orden y limpieza
No existe
Manejo de residuos
Otro: ______________________________________

Procedimiento o estandar
Observacin o H
Actividades rutinarias
Actividades crticas
Plan de Emergencias
Evacuacin
Orden y limpieza
Manejo de residuos
Otro: ___________________________________

Area: ________________________________________

Area: _______________________________________

Descripcion:

Descripcion:

_________________________________________________

____________________________________________

_________________________________________________

____________________________________________

_________________________________________________

____________________________________________

_________________________________________________

____________________________________________

_________________________________________________

____________________________________________

_________________________________________________

____________________________________________

_________________________________________________

____________________________________________

_________________________________________________
Cierre de Acto o condicin

____________________________________________
Observaciones:

_________________________________________________

____________________________________________

Observador: ____________________________________

Observador: _________________________________

Centro Trabajo: ___________________ Fecha: ___/_______/___

Centro Trabajo: ___________________ Fecha: ___/__

Firma del responsable de la accion:

Firma del responsable de la accion:

TARJETA ACTOS Y
CONDICIONES
INSEGURAS

Codigo: F-HSEQ-009
Fecha: 26/05/2011
Versin: 1
Pagina: 1 de 1

Registro de observaciones
Usted SI puede Prevenir ACCIDENTES
1. HERRAMIENTAS O EQUIPOS
Uso de herramientas o equipos inadecuados
Uso incorrecto de herramientas o equipos
Uso de herramientas o equipos defectuosos o inseguros
Equipos sin barreras protectoras o seales de seguridad
Otros: _________________________________________
Herramienta o Equipo: _______________________________
2. POSIBLES LESIONES
Golpear o lesionarce con objetos fijos o en movimiento
Ser golpeado o lesionado por objetos fijos o en movimiento
Quedar atrapado entre o dentro de objetos o espacios
Contacto con temperaturas extremas

Posiciones incomodas o posturas estticas

De sustacias
peligrosas
De partculas
peligrosas
De gases peligrosos
Otros: ________________________________________
Fuente u origen: ___________________________________
3. ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)
Observacin o Hallazgo
No se lo han entregado
Lo tiene pero no lo usa
Lo usa inadecuadamente
Esta en mal estado
No proteje adecuadamente
Otro: ________________

4. PROCEDIMIENTOS SEGUROS, ORDEN Y LIMPIEZA

Observacin o Hallazgo
Inadecuado o inseguro
No se conoce
No se entiende
Se conoce pero No se usa
No existe
Otro: ______________________________________
Area: ________________________________________

_________________________________________________
_________________________________________________

_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

_________________________________________________
Observador: ____________________________________
Centro Trabajo: ___________________ Fecha: ___/_______/___