FICHA DE IDENTIFICACIN:

Tipo de interrogatorio: directo. Nombre: UCC Sexo: mujer. Edad: 56 aos Lugar y
Fecha de nacimiento: La Aurora, Cuautitla, Estado de Mxico. 03/12/1958. Nacionalidad:
Mexicana. Raza: Mestiza. Estado civil: casada. Religin: catlica. Expediente:
92018001834F1959OR Lugar de residencia: Cuautitln Izcalli. Ocupacin: Hogar.
Escolaridad: Primaria terminada.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Abuelos paternos finados desconoce causa de muerte.
Padre finado a los 65 aos por Diabetes Mellitus.
Madre finada a los 83 aos, fractura de cadera, complicada con Enfermedad Renal
Cronica.
Hermano Diabtico.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS.

Inespecficos:
Hbitos alimenticios
Come tres veces al da en casa, prepara los alimentos los cuales lava, desinfecta y
cuece.
Come carne de res 2/7, pollo 4/7, pescado 1/7, carne de cerdo 1/7 y huevo 3/7. Con la
comida consume 6 tortillas, consume entre 1 litro y 1 de agua al da o refresco
usualmente

Vivienda.

Habita en una zona urbana, en casa propia. La casa cuenta con todos los servicios:
drenaje, agua potable, luz elctrica y gas; los desechos son depositados en botes dentro
de la casa y todos los dias pasa el camin recolector de basura. Habita con 4 personas
ms. Tiene de mascotas a un pato y perico.
Hbitos higinicos.
Bao: refiere baarse diariamente por las maanas, se toma 20 minutos para ello;
utiliza regadera con agua caliente, shampoo y jabn neutro. Diariamente se cambia de
ropa interior y exterior despus del bao,. Realiza cepillado de dientes 3 veces al da.
No usa hilo dental, enguaje bucal ni algn otro producto. Cambia la ropa de cama una
vez por semana. Diariamente se hace limpieza de los pisos, baos, habitaciones y
cocina por su esposa que utiliza productos comerciales de limpieza domstica.
Especficos.
Inmunizaciones.
Menciona tener todas sus vacunas

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS.
Menarca a los 14 aos. Embarazos 3, Partos 0, Cesreas 3, Abortos 0. Vida sexual: inicio
de vida sexual a los 18 aos, nmero de parejas sexuales 1. Caractersticas de la
menstruacin de 60X7 abundante en cantidad, acompaada de clicos de moderada
intensidad periodos que duraron hasta los 22 aos que se regularizo 28x7.
FUM desconoce por sangrado presente desde el mes de agosto 2015.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS.

Niega enfermedades crnico-degenerativas. Niega transfusiones, alergias, quirrgicos

refiere dos legrados intrauterinos en 2011 y 2014, enfermedades infecto-contagiosas.
Tabaquismo y alcoholismo negado. Niega otro tipo de toxicomanas. No se detect
ningn otro padecimiento de importancia.
PADECIMIENTO ACTUAL.
Se trata de paciente femenino de 53 aos refiere inicia su padecimiento actual con
alteraciones en su ciclo menstrual con hipermenorreas por lo que decide acudir a su
UMF. Se inicia manejo quirrgico por miomatosis uterina de pequeos elementos.

INTERROGATORIO POR SISTEMAS:

Sistema Nervioso.
Interrogados y negados.

Sistema Respiratorio.
Interrogados y negados.

Sistema Cardiovascular.
Interrogados y negados.

Sistema Digestivo.
Interrogados y negados.

Sistema Urinario
Interrogados y negados.

Sistema Genital.
Interrogados y negados.

Sistema Locomotor.
Interrogados y negados.

Sistema endcrino.

Interrogados y negados.

Sistema tegumentario.
Interrogados y negados.
EXPLORACIN FSICA Y POR REGIONES.
Signos Vitales.
Frecuencia cardiaca: 80 LPM
Tensin Arterial: 120/70 mmHg
Frecuencia respiratoria: 25 RPM
Temperatura: 36.4

INSPECCIN GENERAL.
Paciente femenina de 53 aos de edad aparente similar a la cronolgica, integra, bien
conformado, actitud libremente escogida, cooperativa, coherente, alio: adecuado.
Orientada en tiempo y espacio.

EXPLORACIN FSICA:
Cabeza: Relacin crneo corprea proporcional en forma y volumen adecuado a su
edad; con buena implantacin de cabello, no se palpan tumoraciones, con pupilas
normoreflexicas e isocoricas, pabellones auriculares bien implantados y simtricos sin
secreciones; mucosa oral bien hidratada.Cuello: Forma, volumen, y movilidad sin
alteraciones, sin presencia de ingurgitacin, pulso carotideo presentes, sin ganglios ni
tumoraciones palpables, trquea central desplazable. Trax: normolneo sin cambios de
coloracin, movimientos de amplexin y amplexacin normales, sonido claro pulmonar
en campos pulmonares. No se auscultan soplos y la frecuencia cardiaca es de 80 latidos
por minuto, con adecuado ritmo e intensidad. Abdomen: ruidos peristlticos normales,
sin datos de irritacin peritoneal, no se palpan visceromegalias. Genitales: Se realiza
tacto, sangrado presente. Extremidades: Superiores: Forma simtrica, volumen
adecuado, longitud proporcional al resto del cuerpo, pulsos presentes, tono muscular,
movimiento y fuerza normales, reflejos osteotendinosos presentes en ambos miembros,
llenado capilar de dos segundos. Inferiores: Forma simtrica, volumen y longitud en
relacin con el resto del cuerpo, pulsos presentes, sin edema, tono muscular,
movimientos y fuerza normales en ambos miembros. Sistema nervioso: No se hallaron
alteraciones en la exploracin. Exploracin ano rectal. No se realiz. Sistema
Tegumentario: La piel se encuentra con palidez +, hidratada.
Estudios de Laboratorio y/o gabinete:
Biometra hematica: LEU 6.9, ERIT 5.14, HB 11.7, HTO 38.70, VCM 75.30, HBCM 22.70,
PLAQ 386.00, LINFO 1.3, NEUT 2.6,
QS Glucosa 93, BUN 12.20, Creatinina 0.94, Urea 26.20
TP 13.70, TPT 31.00, FIBRINOGENO 249.46

Cultivo Flora normal

Urocultivo Sin desarrollo bacteriano
Ultrasonido estudio ecogrfico muestra imgenes en relacin a Miomatosis uterina
intramural de pequeos elementos.
Quiste complejo en topografa de ovario izquierdo, de origen a determinar.
Ovario derecho sin lesiones focales.
Correlacionar con clnica, laboratorios y estudios previos.
Se sugiere complementar con marcadores tumorales.

Diagnostico Definitivo:

Miomatosis uterina sintomtica.

TRATAMIENTO:
1. Histerectoma Total Bilateral