Nombre:

Hospital:

Curso:
Servicio:

Nombre Paciente: ANTONIO CALDERON FERNANDEZ

Rut: 49878769
Previsin: Fonasa A
Hospital:
Direccin: Avenida Santa Raquel # 10874

Edad: 77 AOS
Fecha de Nacimiento:
Fecha de ingreso: 24 AGOSTO 2016
Servicio:
Fono: 2910847 095347623

Paciente de 77 aos , hospitalizado en servicio_________________________, del hospital

________________ ingresando con diagnostico de sepsis co foco pulmonar, posee upp en extremidades
inferiores, zona sacra y caderas , edemas en extremidades inferiores derecha e izquierda, usuario de sonda
nasogastrica para alimentacin y administracin de medicamentos.
Indicaciones : nebulizaciones con berodual 0,5 alternado con atrovent 0,25 cada 3 horas, y ktr 2 veces al dia.

EXAMEN FISICO GENERAL

Nombre Antonio Calderon Fernandez

Edad 77 aos

Estado de Conciencia
Consciente x

Orientado

Vigil

Desorientado

Sopor

Coma

Comportamiento
Cooperador x

Tranquilo

Indiferente

Motricidad

Agitado

Lenguaje
Conservado x

Disartria

Afasia

Piel y Mucosas
Hidratada
Deshidratada

Rosada
Plida x

Aseada x
Cianosis

Indemne
Ictericia

Erosionada
Edema

Hematoma x
Sucia

Signos Vitales
T 36,2

Peso 65 kg

P 80 x`

FR 34 x`

PA 120/ 80

Oximetra de pulso 94%

EVA 7

Talla 1.76
Examen Fsico Segmentario

Cabeza: Normocranea
Ojos
Isocoria x
Anisocoria
Pupilas:
Conjuntivas: Rosadas, Hidratadas
Nariz: normal
Odos: normal
Boca: aseada, indemne
Dentadura: incompleta
Cuello: lesiones hematomas
Trax: expansin simtrica sin retraccin
Mamas:

Midriasis

Miosis

Otros

Abdomen: BD RHA + no palpa masas

Zonas de Apoyo: lesiones upp
Genitales: Masculinos sanos
Extremidad Superior Derecha
Normal Indemne Simtrica

Izquierda
Normal Indemne Simtrica

Extremidad Inferior Normal Indemne Simtrica

Izquierda Normal Indemne Simtrica

Necesidades de enfermera segn Virginia Henderson

Problema de Enfermera
Alteracin de la respiracin
causado por neumona que
acongoja a paciente

Alimentacin parenteral

Alteracin de la eliminacin fecal

debido a la baja ingesta de
liquido
Alto riesgo de alteracin de la
temperatura

Necesidades
Oxigenoterapia

Alimentacin/hidratacin

Eliminacin
temperatura

Autocuidado

vestimenta

Autocuidado

Higiene/ Piel

Alto riesgo de sufrir cadas

Seguridad y Proteccin

Orientar a la familia en el
autocuidado

Educacin

Autocuidado

Apoyo emocional

Actividades:
Rol del TENS
(Tcnicas Med. Quirrgico)
Mantener
la zona nasal
permeable,
realizar
aseo
frecuente en la zona, verificar
que la mascarilla o naricera
estn en buen estado. Realizar
NBZ a la hora indicada y tiempo
necesario.
Mantener permeabiidad de la
sonda , alimentar a las horas que
es indicado, educar a cuidador
acerca de los cuidados de la
sonda .
Otorgar alimentacin adecuada y
procurar que la eliminacin sea
como corresponde
Control de temperatura cada 4
horas y/o SOS. Avisar
inmediatamente a la enfermera
en caso de fiebre, administrar
medicamento segn orden
medica
Indicara al cuidador que otorge
una vestimenta adecuada.
Realizar aseo diario. Aplicar
cremas hidratantes , camio de
ropa de cama diariamente.
Mantener barandas arriba , cama
frenada, proteger de cadas,
Educar a cuidador acerca de los
manejos durante y despus de
su estadia en el hospital
,entregando conocimientos y
ayudando en sus dudas.
Brindar un manejo de manera
efectuosa, preguntar como se
siente, ser emptico y
comprender su situacin.