ABSCESOS HEPATICO

6.1.1. Etiologa
Son lesiones relativamente raras a pesar de la frecuencia de colecistitis, apendicitis,
diverticulitis y peritonitis que a menudo constituyen la fuente para las infecciones
bacterianas del higado. Los abscesos porEntoameba histolytica complican entre el 3-9 % de
las colitis amebianas, aunque son bastante mas frecuentes los abscesos pigenos.
El absceso heptico pigeno con frecuencia es polimicrobiano, y se han cultivado bacilos
gramnegativos entericos, por lo general E.Coli y enterococos de la mayoria de los abscesos
hepticos y ademas grmenes anaerobios en hasta un 50% de los casos, sobre todo
Bacteroides, Fusobacterium y Actinomyces.
Los microabscesos por S.aureus o algunas especies de Streptococcus como los S.milleri,
pueden aparecer hasta en un 20 % de los casos y generalmente son por bacteriemias
secundarias, habiendose encontrado tambin microabscesos secundarios a Candidemias de
cualquier origen, en pacientes tratados con quimioterapia anticancerosa o que estan
neutropnicos por la causa que sea..61
6.1.2. Patogenia
La fuente de infeccin en el higado puede ser: 1) biliar, bien por clculo, estenosis o
neoplasia, originndose colangitis ascendente, 2) portal, en la que se encuentra un proceso
patologico como apendicitis, diverticulitis o enfermedad inflamatoria intestinal en el lecho
de la circulacin venosa portal y puede asociarse a tromboflebitis supurada de la porta, 3)
infeccin en una estructura vecina como la vescula que se extiende directamente al higado,
4) bacteriemias de cualquier foco, 5) traumatismos hepaticos, 6) criptogeneticas, en la que
no se encuentra foco causal.
Los abscesos pigenos pueden ser nicos o mltiples, siendo mas probable que los abscesos
mltiples sean secundarios a enfermedades del tracto biliar, mientras que los que surgen a
traves de la vena porta sean nicos.62
6.1.3. Clnica
Los sntomas predominantes son: fiebre y escalofrios de dias a semanas de duracin, dolor
en hipocondrio derecho y a veces sintomatologia respiratoria, cuando el absceso se localiza
en parte superior de lbulo derecho heptico. Sntomas inespecficos como escalofros,
anorexia, prdida de peso, nauseas y vmitos, pueden estar presentes. Una hepatomegalia
dolorosa hasta en un 50-70% de los casos e ictericia frecuente son datos significativos,
aunque a veces la falta de sntomas hace que los abscesos hepticos se encuadren dentro de
la llamada fiebre de origen desconocido.

Es dificil diferenciar un absceso amebiano de otro pigeno, aunque la aparicin de diarreas

es frecuente en los primeros.
En cuanto a datos analticos, los mas frecuentes son leucocitosis con neutrofilia, elevacin
de la bilirrubina, fosfatasa alcalina y de las enzimas hepticas de forma ligera.
6.1.4. Diagnostico
Aparte de los datos clnicos comentados, tenemos una serie de datos complementarios que
nos confirmaran el diagnostico:
Rx simple de abdomen o trax. Atelectasia basal derecha, elevacin del hemidiafragma
derecho, derrame pleural derecho o gas en la cavidad del absceso.
Estudios isotpicos. Las exploraciones con Tecnecio 99 son capaces de detectar el 85% de
las lesiones mayores de 2 cm de dimetro. Los estudios con Galio 67 o Indio 111 deben
revelar zonas de mayor concentracin del istopo de los abscesos pigenos.62
Ecografia-TAC abdominal. La ecografia ha demostrado especial utilidad para la evaluacin
de las estructuras del hipocondrio derecho. El aspecto de los abscesos puede variar desde
lesiones anecognicas hasta masas muy ecognicas dentro del higado. La TAC es tambien
una tcnica muy sensible para el diagnstico de los abscesos hepticos, observandose zonas
de hipodensidad. Tanto una como otra tcnica pueden utilizarse para la puncin-aspiracin
diagnostica con aguja. La aspiracin de lquido estril, pardusco y sin olor ftido es
caracteristica de absceso amebiano frente a la aspiracin de material purulento y de olor a
"rancio" o mal olor en los abscesos pigenos.
En los casos de abscesos amebianos, la serologa es positiva en ms del 90% de los casos.
Arteriografia. Se observa efecto masa con estiramiento y desplazamiento de los vasos
sanguineos y una zona avascular rodeada por un refuerzo de contraste.
6. 1. 5. Tratamiento
El tratamiento ha cambiado cuando el empleo de la Eco-TAC se ha vuelto comn para el
diagnstico y tratamiento.
Aunque el drenaje, bien percutneo con cateter de drenaje fijo o bien quirurgico, sigue
siendo el pilar bsico del tratamiento de los abscesos hepticos, existe un inters creciente
por el tratamiento mdico exclusivo de los abscesos hepticos pigenos, aunque la mayor
parte de las series son partidarias de realizar algn tipo de drenaje. Cuando se compar el
drenaje percutneo con el drenaje quirurgico a cielo abierto, la estancia hospitalaria fu
mayor en el primer caso, aunque la mortalidad fu muy similar en ambos casos y en torno
al 15%.63, 64, 65

Hay varios factores que tienen valor pronstico en el fracaso del drenaje percutneo y que
por tanto pueden ir a favor de la intervencin quirrgica, como son: existencia de grandes
abscesos, viscosidad del contenido del absceso que tiende a obstruir el cateter,
enfermedades asociadas o falta de respuesta al drenaje en 4-7 dias.
Se recomienda la ciruga abierta para los pacientes cuya fiebre persista mas de 2 semanas
tras el inicio del tratamiento mdico y el drenaje. Si el estado del paciente no mejora debe
considerarse la posibilidad de tener que tomar actitud quirrgica sobre la via biliar, por
colecistitis u obstruccin biliar que mantenga un cuadro de colangitis ascendente.61
En cuanto al tratamiento antibitico, deben considerarse empiricamente, antimicrobianos
que cubran gramnegativos entricos sobre todo y se eliminen aceptablemente por via biliar,
y que sean sensibles tambien a los anaerobios ya comentados y en menor frecuencia
enterococos.
La ceftriaxona y/o quinolonas asociadas al metronidazol puede ser una pauta adecuada de
inicio, hasta la confirmacin microbiologica. La piperacilina-tazobactam o el imipenem
como monoterapia o asociadas a aminoglicsidos son buenas alternativas. Se han
recomendado hasta 4 meses para los abscesos pigenos mltiples para prevenir las recaidas,
pero no se acepta en la actualidad, dado que se es partidario de utilizar drenaje de absceso
bien quirrgico o percutneo.
El tratamiento del absceso amebiano es el metronidazol, no siendo necesario la mayoria de
las veces el drenaje quirrgico del mismo.