Nr. nreg.

Verificat acte:
................................

Viz cazare Decanat

.
Viz administraie
.................................

Repartizare cmin:
...............................
DOMNULE DECAN,
Subsemnatul(a)Pavl Ana-Maria, student(), masterand(), doctorand () la Universitatea
Tehnic "Gheorghe Asachi"Iai.., facultateaAutomatic i Calculatoare,
seciaCalculatoare., anulIV, grupa1405B.., cursuri dezi buget/tax, cu
domiciliul n judeulSuceava., localitateaDolheti....,
adresasat Dolhetii Mici, comuna Dolheti, nr 75..,
nr. telefon0784040977., e-mailanamariapaval13@gmail.com...,
carte de identitate: seriaXV.nr098176...., C.N.P2920313336391...

NU

NU

NU
NU
NU

DA
NU

DA
240
7.46
NU
NU
NU
NU

Perioada ederii n cmin:1 octombrie 2015 - 15 septembrie 2016..

Afeciuni grave ale sntii:NU........................
Activiti suplimentare:.............NU............................ ......................................................................
Alte date:......................................... NU............................... ............................................................
V rog s aprobai cazarea pentru anul universitar 2016-2017 n cminele de necstorii.
Opiune cmin:............T2...............
n anul universitar 2015-2016 am locuit n cminul.......... T2............., camera..........303............
Acte anexate:............. NU..................................................................................................................
Declararea incorect a datelor se face pe propria rspundere i atrage
pierderea dreptului de cazare.
NOT: Pentru completarea grilei se va folosi DA sau NU.
Data.....3.09.2016...
Semntura