Se denomina tambin anamnesis, y es un

relato

secuencial

ordenado

de

los

principales aspectos de la vida del sujeto,

anteriores al motivo de consulta (Hidalgo,
1992)
En

pocas

palabras,

la

historia

clnica

intenta responder a la pregunta Cmo se

convirti este paciente en la persona que
veo ante m ahora?

o La actitud como consejeros no debe de

caer en la camaradera.
o El lenguaje
debe de ser sencillo
y asequible,
ser adecuadamente
concisos en su elaboracin.

ANAMNESIS

EXAMEN

ACTUAL

SUMARIO

DIAGNOSTICO

PROGRAMA

DE TRATAMIENTO

EVOLUCION
EXAMEN

FINAL DEL CASO Y LOGROS

OBTENIDOS

Datos de identificacin, incluyendo nombre, sexo, ocupacin,

domicilio, fecha y lugar de nacimiento, religin y educacin.

Razn para acudir a la dependencia y expectativas del

servicio.

Situacin presente, como una descripcin del comportamiento

diario y cualesquier cambios recientes o inminentes.

Constelacin familiar (familia de orientacin), incluyendo las

descripciones de la madre, el padre y otros miembros de la
familia y el papel del interesado en la familia en que creci.

Primeros recuerdos, descripciones de los primeros

acontecimientos claros y las circunstancias que los rodean.

Nacimiento y desarrollo, incluyendo las edades en que camin y

habl, problemas en comparacin con otros nios y la perspectiva
de la persona sobre sus primeras experiencias.

Salud, incluyendo infancia y enfermedades y lesiones posteriores,

problemas con drogas o alcohol, y comparacin de su cuerpo con
el de otros.

Educacin y capacitacin, incluyendo temas de inters especial y

logro.

Expediente laboral, incluyendo razones para cambiar de empleos

y actitudes hacia el trabajo. la historia

Recreacin e intereses, incluyendo trabajo voluntario, lectura y reporte de adecuacin

de autoexpresin y placeres de quien responde.
Desarrollo sexual, cubriendo primera conciencia, clases de actividades sexuales y
opinin de la adecuacin de las expresiones sexuales.
Datos matrimoniales y familiares, abarcando acontecimientos importantes y que
condujo a ello, y una comparacin de la familia de nacimiento y orientacin presente.

 Autodescripcin, incluyendo virtudes, defectos e ideales

Elecciones y momentos cruciales en la vida, una revisin de las decisiones y cambios
ms importantes del interesado, incluyendo el suceso individual importante.
Visin del futuro, incluyendo lo que le gustara al sujeto que sucediera el prximo ao
y en cinco o diez aos, y lo que es necesario para que ocurran esos acontecimientos.
Cualquier material adicional que el interesado pueda ver como omitido.

Elecciones y momentos cruciales en la vida, una

revisin de las decisiones y cambios ms importantes
del interesado, incluyendo el suceso individual
importante.

Visin del futuro, incluyendo lo que le gustara al sujeto

que sucediera el prximo ao y en cinco o diez aos, y

lo que es necesario para que ocurran esos

acontecimientos.

Cualquier material adicional que el interesado pueda

ver como omitido.