1

Sarcina. Elemente de fiziologie.

Dup ovulaie, celula germinal feminin oocitul sau ovulul este captat de
fimbriile trompei uterine ajungnd n lumenul tubar unde se ntlnete cu un grup de
spermatozoizi ajuni aici din vagin prin canalul cervical, cavitatea uterin i apoi prin
orificiul intern al trompei. Un spermatozoid se va uni cu oocitul prin procesul denumit
fecundaie n urma cruia se obine un ovul fertilizat sau zigot, cu 46 de cromozomi (23
provenii de la oocit i 23 de la spermatozoid).
n primele 72 de ore dup fecundaie (concepie) ncepe prima faz de dezvoltare
a zigotului care are loc prin diviziuni celulare repetate care au loc chiar n tromp,
rezultnd prima form de embrion uman care se numete morul. Aceasta const din
celule situate una lng alta ca o mur (de unde i denumirea).
Dup nc 4 zile apare un alt stadiu denumit blastocist, prin apariia unui lichid n
interiorul morulei, rezultnd o formaiune chistic.
ntre timp embrionul a ajuns n cavitatea uterin unde se va cuibri i apoi
ptrunde n mucoasa uterin, endometru, procesul fiind denumit nidaie. Dup o nidaie
reuit se consider c ncepe sarcina.
Hrnirea zigotului se face n interiorul trompei prin secreia tubar apoi n
cavitatea uterin prin secreia endometrial, iar dup nidaie la aproximativ o sptmn
se vor deschide vase sanguine materne ncepnd astfel hrnirea hemotrof a oului (din
sngele matern).
Blastocistul se dezvolt n continuare, celulele din interior formnd butonul
embrionar -din care se va dezvolta ftul - iar celulele din exterior formeaz trofoblastul
din care se va dezvolta placenta. Acestea sunt legate printr-o tij din care se va dezvolta
ulterior cordonul ombilical.
Formarea unei legturi ntre endometru i embrion se numete placentaie. elul
este constituirea unui nou organ specific sarcinii numit placant. Aceasta are rolul de a
asigura hrnirea embrionului. Celulele trofoblastului situate nspre peretele uterin se vor
dezvolta sub forma de viloziti, iat celulele trofoblastice situate spre cavitatea uterin
(acoperite deja cu mucoas uterin se vor atrofia.
Placenta matur este un organ spongios de aproximativ 20 cm i o grosime de 2-4 cm,
greutatea fiind de 500g. Placenta are urmtoarele funcii:
- funcia de respiraie; dioxidul de carbon de la ft este transportat prin arterele
ombilicale la placent de unde trece n circulaia matern; oxigenul trece din
sngele matern n cel fetal placentar i este transportat la ft prin vena ombilical.
- funcia de nutriie; substanele nutritive materne ajung la ft tot prin intermediul
placentei.
- funcia metabolic; produsele de metabolism fetal trec n sngele matern prin
intermediul placentei care are astfel i rolul de aparat excretor pentru ft.

2
-

funcia hormonal; placenta secret o serie de hormone estogeni, progesterone,

hormone corionic gonadotrop, hormone lactogen placentar etc- cu rol n evoluia
normal a sarcinii.
Placenta este legat prin cordonul ombilical de ft. Cordonul ombilical conine 2
artere prin care sngele ajunge de la ft la placent i o ven prin care sngele placentar
ajunge la ft. Lungimea sa este de 50-60 cm.
Ftul este nconjurat de un lichid denumit lichid amniotic, care la sfritul sarcini este
n cantitate de 500-1000 ml i care se rennoiete n fiecare 2-3 ore. Rolul su const n
asigurarea unui spaiu de cretere i micare pentru ft, protecia mecanic a ftului i
cordonului ombilical precum i hidratarea ftului.
Ftul i lichdul amniotic sunt nconjurate de membrane, care au rolul de a proteja
caviatea amniotic de ageni patogeni (bacterii, virusuri i parazii).
Ftul n cele 38 de sptmni de via intauterin cunoate 3 faze de dezvoltare:
- perioada de blastocist primele 2 sptmni de la concepie (fecundaie); n
aceast perioada zigotul de la faza de o celul trece prin stadiul de morul i
stadiul de blastocist, n care apare butonul embrionar, trofoblastul i tija care le
unete.
- perioada embrionar aceasta cuprinde o perioad de aproximativ 12 sptmni
dup perioada de blastocist, timp n care are loc organogeneza, formarea
esuturilor i organelor embrionului.
- perioada fetal creterea i dezvoltarea ftului pn la sfritul fiziologic al
sarcinii.
Ftul dup o perioad de gestaie normal de 280 de zile sau 40 de sptmni, socotite
de la ultima menstruaie normal sau cu 14 zile respective 2 sptmni mai puin de la
concepie, se nate cu o greutate medie de 3300 g i o lungime medie de 50 cm.
Organismul matern sufer o serie de modificri n timpul sarcinii ca urmare a aciunii
hormonilor placentari care constiutie de fapt adaptri la situaia nou creat de apariia
sarcinii. Cele mai importante modificri sunt:
- creterea volumului sanguine circulant; plasma crete cu 35%, iar masa
eritrocitar cu 25%, astfel apare o hemodiluie specific sarcinii, hemoglobina
scznd pn la 11g/dl, sub limita aceasta fiind considerat anemie.
- dilataia vaselor sanguine i scderea rezistenei periferice, fenomen fiziologic dar
care explic tendina gravidelor la varice i hemoroizi.
- creterea minutvolumului cardiac cu o meninere constant a tensiunii arteriale.
- Creterea filtrrii glomerulare renale (prin creterea debitului cardiac); aceasta
explic mpreun cu o meninere constant a reabsorbiei tubulare apariia unei
glicozurii fiziologice de sarcin; astfel n sarcin diagnosticul de diaget nu se va
pune pe baza prezenei glucozei n urin, cid oar pe baza glicemiei i a probelor
de ncrcare la glucoz.
- scderea general a tonusului musculaturii netede (digestive, urinare etc), explic
i tendina gravidelor la constipaie i infecii urinare.
- pigmentri ale pielii specifice sarcinii: areola mamar, linia alb, faa, modificri
reversibile.

3
-

vergeturi de sarcin, rupturi ale fibrelor elastice din subcutis, care nu sunt
reversibile.
modificri ale sistemului nervos vegetative; creterea tonusului parasimpatic la
nceputul sarcinii explic tendina la greuri, vrsturi i la creterea cantitii de
saliv la nceputul sarcinii
modificri psihice; o canalizare a intereselor pentru copil i o scdere a altor
preocupri, ceea ce poate duce uneori la dificulti cu cei din anturaj.

ngrijirile acordate gravidelor difer n funcie de sistemul de sntate public. Cteva

principii:
- frecvena controalelor prenatale la gravidele normale este de un control pe lun n
primele 6 luni, apoi la 2 sptmni n urmtoarele 2 luni i apoi sptmnal n
ultima lun..
- se va face o anamnez amnunit la nceputul sarcinii cu privire la boli n
familie, boli prexistente, sarcini anterioare i modul n care s-au terminat (natere
sau avort modul n care au decurs acestea).
- la orice control se vor msura tensiunea arterial, pulsul i greutatea corporeal a
gravidei.
- la nceputul sarcinii se vor face urmtoarele analize: hemograma, grupa sanguin
(ABO i Rh), glicemia, creatinina, examenul complet de urin, teste pentru
identificarea unor boli infecioase ca lues, SIDA, hepatit, rubeol, toxoplasmoz,
infecii vaginale i cervicale, infecii urinare; hemograma, glicemia i examenul
de urin se mai repet cel puin o dat la nceputul trimestrului III de sarcin.
- este necesar i examenul cu valvele, tueul vaginal, palparea abdominal specific
sarcinii (dup luna 6-a cu manevrele LEOPOLD), ascultarea btilor cardiace
fetale cu cardiotocograful sau clinic cu stetoscopul obstetrical (dup luna 6-a).
- examenul ecografic se face la depistarea sarcinii, la 12-13 sptmni de sarcin, la
18-20 de sptmni de sarcin, la 28-30 de sptmni de sarcin i nc o dat
nainte de natere; aceste date sunt orientative, difer de la un sistem de sntate
la altul i sunt recomandate pentru sarcinile normale; sptmnile de sarcin se
socotesc de la ultima menstruaie normal fiind deci cu 2 sptmni mai mult
dect sptmnile de la concepie; la sarcinile patologice examinrile ecografice,
clinice i de laborator vor fi mai dese, eventual gravidele vor fi spitalizate.
- la gravidele trecute de 30 de ani crete riscul de natere a unui copil cu sindrom
Down; acest risc crete i mai mult o dat cu nainterea n vrst a gravidelor;
astfel se pot face determinri sanguine de estriol, HCG, alfa-fetoprotein, care
mpreun alctuiesc triplu testul care stabilete u anumit risc individualizat de
natere a unui copil cu sindrom Down; dac acest risc este mai mare de 1% sau la
dorina gravidei se poate face puncie amniotic cu examenul genetic al celulelor
din lichidul amniotic i se va puteqa stabili axact diagnosticul de sindrom Down
(respectiv se poate exclude acest sindrom); prin puncie amniotic se pot exclude
n funcie de dotarea laboratorului i alte malformaii sau anomalii fetale.

Naterea normal

Naterea normal reprezint totalitatea fenomenelor prin care o femeie gravid cu

vrsta sarcinii ntre 38 i 42 de sptmni aduce pe lume un copil viu, peste 2500 g,
spontan, pe cale vaginal, n prezentaie cranian flectat, cu eliminarea spontan a
anexelor fetale (placenta i membranele).
Ftul are n uter o aezare longitudinal (cu axa lung a ftului situat n axa
longitudinal a uterului). Partea ftului situat la intrarea n bazinul matern, care va fi
prima expulzat, se numete prezentaie. Partea ftului situat cel mai frecvent la
strmtoarea superioar a bazinului osos matern, primul obstacol care trebuie trecut de ft
n timpul naterii, este craniul. n funcie de flexia sau deflexia acestuia pot apare mai
multe prezentaii. Cea mai important este prezentaia occipital sau cranian n care ftul
este situat cu craniul n flexie maxim. Partea prezentat este occiputul, reperul anatomic
prin care se identific prezentaia este fontanela mic sau occipital.
Pentru a se nate ftul trebuie s treac prin canalul de natere, format din bazinul
osos i prile moi. Bazinul osos sau pelvisul este format din unirea celor dou oase
coxale formate din ilion, ischion i pubis. Bazinul osos sau obstetrical are forma unui
cilindru curb. El are o stmtoare superioar, un canal, o strmtoare medie i una
inferioar.
Prile moi importante pentru natere sunt colul uterin, vaginul i perineul. Colul
uterin este la nceputul naterii sub forma unui cilindru nchis. Acesta sub influena
contraciilor uterine se terge i se dilat ajungnd n final la dilataie complet, cnd
cavitatea uterin se continu cu vaginul, formnd canalul de natere. Perineul este format
din o serie de structuri musculare care au rolul de a nchide cavitatea abdominal, precum
i rol de continen la nivelul aparatului urinar i digestiv. Perineul nu constituie un
obstacol important n calea ftului, el se destinde i permite expulzia ftului, iar dac nu
se destinde se rupe sau poate fi secionat intenionat de cadrele medicale care asist
naterea, proces numit epiziotomie sau perineotomie.
Un alt element important al naterii l costituie contraciile uterine. Acestea sunt
de mai multe feluri:
- contracii uterine fiziologice n timpul sarcinii, care nu au efect asupra colului
uterin se mai numesc i contracii Braxton-Hicks.
- contracii de dilataie contraciile care apar la nceputul naterii sunt regulate,
dureroase, au o intensitate, frecven i durat din ce n ce mai mare i au efect
asupra colului uterin; ele au o frecven de 5-20 pe or; ele au ca efect tergerea i
dilataia colului uterin.

5
-

contracii expulzive contracii cu o frecven i intensitate mai marecare au ca

efect coborrea prezentaiei prin canalul de natere pn la paerineu i apoi
expulzia ftului.
contraciile postexpulzive asigur eliminarea placentei i membranelor precum i
hemostaza uterin.

Naterea are urmtoarele perioade:

- perioada de dilataie care ncepe din momentul n care contraciile uterine devin
regulate i au efect asupra colului uterin; colul uterin n aceast perioad se terge
i apoi se dilat pn la dilataia complet cnd cavitatea uterin i vaginul sunt n
continuitate; dilataia complet se consider de 10 cm; n timpul acestei perioade
se rup spontan sau artificial membranele; dac acestea se rup spontan nainte de o
diltaie de 6 cm se consider o rupere precoce a membranelor; dac nu se rup
spontan, atunci n funcie de situaia prezentaiei i de alte condiii membranele se
rup arttificial la o dilataie ntre 4 i 8 cm.
- perioada de expulzie ncepe cnd colul uterin este dilatat complet i membranele
rupte; n aceast perioad ftul trece prin canalul de natere i este expulzat.
- perioada de eliminare a placentei i a membranelor ntre 15-45 de minute dac
placenta nu se elimin spontan aceasta este extras manual de obstetrician.
- perioada de consolidare a hemostazei 2-4 ore n aceast perioad luza este
inut su supraveghere la sala de natere deoarece n aceat perioad pot apare
hemoragii.
Mecanismul naterii n prezentaia cranian se desfoar n mai multe etape:
- flectarea , aplicarea i orientarea n ultimele 2 sptmni nainte de natere la
primipare se produce flexia craniului, aplicarea acestuia pe inelul strmtorii
superioare i orientarea craniului n unul din cele 2 diametre oblice ale acesteia
(sutura sagital care desparte cele dou oase parietale i care se suprapune pe axa
lung a ovalului format de craniul fetal se va orienta ntr-un diametru oblic al
bazinului)
- angajarea prezentaiei const n trecerea prezentaiei prin strmtoarea superioar
n canalul de natere n timpul perioadei de expulzie; astfel circumferina cea mai
mare a craniului trece de circumferina strmtorii superioare a bazinului
- coborrea i rotaia intern craniul coboar pe planeul pelvin (perineu)
ajungnd la strmtoarea inferioar a bazinului i apoi face o micare de rotaie n
diametrul anteroposterior al strtorii inferioare; sutura sagital sau axa lung a
ovalului cranian se va orienta n diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare
astfel nct fontanela mic sau occipital va ajunge sub simfiza pubian.
- deflexia i degajarea craniul ia punct de sprijin occiputul sub simfizi apoi prin
deflexie este expulzat prin orificiul vulvar.
- rotaia extern a craniului i rotaia intern a umerilor craniul dup degajare se
roteaz lateral cu 90 grade umerii urmnd aceast rotaie ajung cu diametrul
biacromial n diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare.
- degajarea trunchiului este important degajarea umerilor care are loc nti
umrul anterior sub simfiza pubian i apoi umrul posterior restul trunchiului
este expulzat cu uurin.

Cteva elemente de asisten a naterii normale:

- la debutul naterii care se consider din momentul n care contraciile uterine
devin regulate i cu efect asupra colului uterin sau dac sau rupt membranele
gravida va fi internat la sala de natere
- la internare se ia pulsul, tensiunea arterial, temperatura, un examen de urin, se
face o anamnez complet i un examen clinic general pe aparate i sisteme
- se face examenul cu valvele, tueul vaginal, palparea abdominal a uterului gravid
i a prilor fetale pentru a determina aezarea ftului n uter i prezentaia
- se ascult btile cordului fetal cu stetoscopul obstetrical sau cu un aparat denumit
cardiotocograf (poate nregistra azt btile cordului fetal ct i contraciile
uterine); btile cordului fetal au n mod fiziologic o frecven care variaz ntre
120 i 160 de bti pe minut.
- se face un examen ecografic pentru a stabili cu precizie prezentaia, poziia
placentei i structura acesteia, se determin aproximativ cantitatea de lichid
amniotic, se msoar dimensiunile ftului i se apreciaz greuttea acestuia
- la sala de natere se urmresc starea general a gravidei, tensiunea, pulsul, durata,
intensitatea i frecvena contraciilor uterine, ritmul cardiac fetal, tonusul uterin
bazal (ntre contracii) i eventualele lichide eliminate prin vagin (lichid amniotic,
snge)
- de asemenea la sala de natere gravida va fi examinat vaginal la 2-3 ore su de
cte ori e nevoie n caz de elemente patologice aptute pe parcurs
- n timpul expulziei, cnd craniul a cobort pe planeul pelvin atunci gravida este
pus pe masa de natere n poziie ginecologic; aici sunt mai multe sisteme,
naterea putndu-se efectua n pat, n ap, n funcie de dotarea spitalului i
experiena echipei de medici i asistente.
- cel sau cea care asist naterea se spal chirurgical pe mini i se mbrac cu halat
i mnui sterile.
- se face o toalet vulvo-vaginal cu iod sau alte soluii antiseptice, dac e nevoie se
secioneaz perineul n anestezie local (i aici sunt variaii, la cererea gravidei
sunt spitale care practic natere n anesteuzie peridural continu, cnd nu mai
este necesar anestezia local aceast anestezie ncepe nc din perioada de
dilataie cnd durerile sunt mai intense i dureaz pn la expulzia anexelor fetale
i eventuala sutur a diferitelor leziuni aprute n timpul naterii
- se mpiedic deflexia prematur a craniului pn cnd acesta ia punct de sprijin
sub simfiza pubian, dup care se las uor craniul s se deflecteze prin fanta
vulvar n timp ce cu cealalt mn se pune palma pe perineu care este aprat
astfel de diverse leziuni
- se prinde craniul cu ambele palme i apoi uor se face rotaia extern a acestuia,
apoi se degaj umrul anterior prin o tractiune uoar a craniului spre posterior i
n continuare se degaj umrul posterior dup care copilul este expulzat i pus pe
masa steril de natere sau direct pe burta mamei.
- se penseaz cordonul ombilical cu dou pense i se secioneaz ntre acestea.
- se pred copilul seciei de neonatologie dup splarea i ligaturarea cordonului
ombilical.

7
-

Se asist la expulzia spontan a placentei i membranelor doar prin susinerea

cordonului ombilical NU SE FAC TRACIUNI PE CORDONUL
OMBILICAL! Dac placenta nu se expulzeaz spontan atunci se extrage manual.
se examineaz cu atenie prile moi ale gravidei i placenta, se sutureaz
leziunile iar eventualele fragmente placentare sau membranare neeliminate se
extrag manual sau instrumental cu chiureta.
gravida este urmrit apoi cele 2-4 ore prin msurarea tensiunii arteriale, puls
diurez, cantitate de snge pierdut pe cale vaginal, stare general.