FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

HISTORIA CLNICA

ALUMNA: BEJARANO PICHEN YHASMINA

DOCENTE: DR. MIGUEL ANGEL IBAEZ RELUZ

SECCIN: 2

GRUPO: 15

TRUJILLO PER

2016

ANAMNESIS
1) Fecha

De admisin al servicio de hospitalizacin: no refiere

Del abordaje por parte del alumno: no refiere
Informante: no refiere

2) Filiacin
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Nombres y Apellidos: Y. I. M. R.
Edad: 34 aos
Sexo: femenino
Ocupacin: ama de casa
Grado de instruccin: no refiere
Procedencia: Loreto

3) Molestia principal: edema generalizado

4) Enfermedad actual
1) Tiempo de enfermedad: 5 das
2) Forma de inicio: insidioso
3) Curso: Progresivo

Paciente mujer de 34 aos, sufre mordedura de vbora, en el dorso del pie izquierdo que fue reconocida por
la paciente como Jergn (Bothrops atrox), presentando a la hora edema duro y dolores del pie, el cual se
hizo ascendente en el transcurso de las horas, adems se agregan vmitos persistentes con rasgos
sanguinolentos, refiriendo no haber miccionado hasta el da siguiente, en que present hematuria
macroscpica en escasa cantidad y en una sola oportunidad, present a su vez gingivorragia y la deposicin
tuvo caractersticas de melena. Al tercer da, el edema comprometa todo miembro inferior izquierdo con la
aparicin de diversas zonas equimticas sin contusiones previas, y en las zonas donde se le aplic
inyectable (suero antitetnico). Al quinto da el edema se hizo generalizado, por lo que es llevada al Hospital
de Apoyo en Iquitos en donde recibe tratamiento antibitico y se le aplica 2 viales de suero antiofdico (no
precisando origen); al evidenciar azoemia severa y anuria se decide su transferencia (el noveno da de la
enfermedad), siendo recibida en emergencias del Hospital Arzobispo Loayza.

EXAMEN FISICO

Funciones vitales:
FC: 92 lpm,
PA: 100/80 mmHg,

FR: 24 rpm
T: 36.8C

Apreciacin general: Paciente en mal estado general, sobrehidratada, fascie abotagada.

Piel y anexos: Equimosis mltiples en miembros, glteos y abdomen.
TCSC: Edema generalizado 2+/4+; dorso del pie izquierdo con signos de flogosis.
Mucosas: mucosa oral hmeda
Aparato cardiovascular y Respiratorio: sin alteraciones
Abdomen: Blando, doloroso moderadamente en forma difusa, sin signos peritoneales, no
visceromegalias, no ascitis, RHA presentes. Punto renoureterales (PRU) negativos y puo percusin
(PPL) lumbar positivos bilateral.

EXMENES AUXILIARES

Tomados el 7da:
Hematocrito: 15%
Creatinina: 6.2 mg/dL
Urea: 280 mg/ Dl

Tomados el 9 da:
Hematocrito: 13%
Hemograma: Leucocitos: 14300 (3, 82, 0, 0, 2,16)
Tiempo de protrombina: 14 (80%)
Tiempo Trombina Parcial act.: 45
Glucosa: 124 mg/dL
Creatinina: 16,11 mg/dL
Urea: 493 mg/ dL
Sodio: 129 meq
Cloro: 92 meq/ L
Gases arteriales: pH: 7.35; pO2: 69 mmHg; pCO2: 29 mmHg; HCO3: 16.5 meq/lt; SatO2: 90%
Ecografa abdominal: riones normales

a) DATOS RELEVANTES:
1. Mordedura de Bothrops atrox en dorso de pie izquierdo.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Vmitos persistentes con rasgos sanguinolentos.

Gingivorragia y melena en una sola oportunidad
Edema generalizado (2+/4+)
Diversas zonas equimticas en miembros, glteos y abdomen
Azoemia severa
Anuria
Hematuria macroscpica en escasa cantidad momentnea
Taquipnea
Anemia
Hiponatremia
Hipocloremia
Alcalosis
Leucocitosis
PPL positivo bilateral
Creatinina elevada

b) PROBLEMAS DE SALUD:
A. ANEMIA: la paciente presenta un hematocrito que va disminuyendo, por ello considero la anemia
como problema de salud.
B. Ofidismo: la paciente refiere que fue mordida por la serpiente Bothrops, adems de las equimosis
mltiples en el miembro donde fue la mordedura.
C. Fallo renal agudo: Me baso a partir de los criterios de RIFLE que me refiere que la creatinina debe
incrementarse el triple de lo normal para poder considerar un fallo, adems de tener el edema
generalizado y Anuria.
D. Acidosis metablica: de acuerdo con los datos de laboratorio la paciente tiene un HCO3 y un PO2
disminuido, por lo que podemos decir que tiene una acidosis metablica.
E. Sndrome purprico: debido a la presencia de diversas zonas equimticas en miembros, glteos y
abdomen.
F. Sepsis grave: cumpliendo tres de los criterios para SIRS como son la frecuencia cardiaca ms de 90
latidos por minuto, frecuencia respiratoria ms de 20 respiraciones minuto, y leucocitos mayor a 12000;
teniendo la paciente FR: 24 rpm, FC: 92 lpm y leucocitos de 14300 mm3. Adems del rgano afectado
seria el dorso del pie izquierdo en el que fue mordida por la serpiente. Y la gravedad est dada por el
aumento de la creatinina a ms de 2 mg/dl

http://www.survivingsepsis.org/sitecollectiondocuments/guidelines-spanish.pdf
c) HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
a. Insuficiencia Renal aguda secundario a accidente bothrpico
En esta paciente se sustenta esta hiptesis porque:
Una vez que el veneno ingresa a al cuerpo se distribuye por los vasos linfticos y esto lleva a la aparicin
del edema local as como en la distribucin del veneno por el resto del cuerpo de la vctima.

Produce una reduccin del dimetro de la luz de los vasos linfticos. Estos efectos parecen ser debido a
la presencia en el veneno de un homlogo de la fosfolipasa A2 miotxica y no por la metaloproteinasa
hemorrgica, ni la proteasa de serina coagulante.7
El veneno contiene entre 15 y 20 enzimas entre ellas fosfolipasa B, monofosfoesterasas,
acetilcolinesterasas y enzimas trombolticas que actan modificando la permeabilidad capilar de la
membrana del eritrocito y de las fibras musculares, consumen fibringeno, plaquetas y causan necrosis de
los tejidos afectados.
Adems contiene agentes nefrotxicos directos, enzimas proteolticas y sustancias vasoactivas que
actan sobre la funcin renal, lo que producira un insuficiencia renal aguda.

http://bvs.minsa.gob.pe/local/OGEI/807_MS-OGE115.pdf
http://www.fmed.uba.ar/depto/toxico1/guia_ofidismo_final07.pdf

d) HIPOTESIS DIFERENCIAL:
a. Accidente por Cascabel:
Este caso es parecido al accidente bothrpico, con la diferencia que se combina los transtornos
hemolticos con un sndrome neurotxico.
El sndrome local es discreto: dolor y edema leve acompaado de parestesias, pudiendo observarse
petequias en el sitio de la mordedura.
Las manifestaciones neurolgicas son de tipo curarizantes debido a la presencia de fosfolipasa A e
incluyen: Oftalmopleja: ptosis palpebral, diplopa, disminucin de la agudeza visual. Obnubilacin,
dificultad en articular palabras, Trastornos del equilibrio.

e) PLAN DIAGNOSTICO:
a. Identificar al animal atacante, segn su morfologa pudiendo utilizarse los siguientes parmetros:
longitud aproximada de la especie, localizacin de las lesiones y el sndrome clnico evidenciado.
b. Serologa: pruebas serolgicas para identificar el tipo de veneno introducido como el ensayo
Inmunoabsorbente Enzimtico - ELISA, el Radioinmunoensayo - RIA y la prueba de aglutinacin del
c.

ltex.
Hemograma y perfil heptico: ya que la serologa es poco usada en nuestro medio, se puede
identificar al agente segn sus efectos, para ello se debe identificar los efectos de las toxinas sobre los
glbulos rojos y el sistema coagulante.

d. Cultivo de orina: Si hay sospecha de una infeccin de los riones o del tracto urinario por
bacterias, el mdico encarga primero lo que se denomina cultivo de orina. Si el recuento de
bacterias arroja un resultado de ms de 100.000 bacterias por ml de orina es muy probable
que exista una infeccin. Para identificar el agente patgeno y determinar con precisin su
susceptibilidad a los antibiticos comunes, se emplea seguidamente una parte de la muestra
de orina estril obtenida para crear un cultivo bacteriano. Y posteriormente realizar la
antibiograma.

e. Volumen urinario: debido a las variaciones en la diuresis de las distintas formas de IRA en

general no tiene gran valor diagnstico, aunque si sirve para clasificar la IRA como oligrica y
f.

no oligrica. Disminucin del volumen de orina (menos de 500 mililitros)

Sedimento urinario: sensibilidad de 64% y una especificidad de 91% En la IRA prerrenal el
sedimento no contiene clulas pero si cilindros hialinos formados por la protena. En NTA
existen cilindros granulosos, pigmentados y de clulas epiteliales, generalmente en
asociacin con hematuria microscpica.
Si hay demasiados glbulos rojos en la orina (eritrocitos) (valor normal: menos de 5
clulas/l), existe la llamada hematuria.
El aumento en la incidencia de los glbulos blancos (leucocitos) (valor normal: menos de 10
clulas/ul) en la orina indica una infeccin del rin o del tracto urinario.

http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/patologiaclinica/laboratorio_clinico_y_funcion_rena1.pdf

g. Creatinina: Sirve de base para poder determinar la tasa de filtrado glomerular (TFG) y es por
tanto una parte esencial del diagnstico del las enfermedades renales. Sobre la base de la
TFG, los mdicos clasifican las enfermedades renales segn diferentes niveles de gravedad.,
por ello que este examen tiene una sensibilidad y especificidad de un 80% y 81%
respectivamente.
Este examen se realiza para ver qu tan bien funcionan los riones. La creatinina es
eliminada del cuerpo completamente por estos rganos. Si la funcin renal es anormal, los
niveles de creatinina se incrementan en la sangre, debido a que se elimina menos creatinina
a travs de la orina.
La concentracin de creatina aumenta con la edad, porque la funcin de filtrado del rin se
deteriora con los aos. Por lo tanto, para personas mayores de 50 aos se aplican valores
normales de creatinina superiores.
A nivel prctico se considera que esto ocurre cuando la creatinina plasmtica aumenta 0,5
mg/dl/dia durante varios das
h. Urea: La urea es el principal producto de degradacin del metabolismo de las protenas. Se
origina en el hgado a partir de productos de la divisin de las protenas y se elimina en los
riones en un 90%. Si la funcin de filtrado de los riones disminuye, aumenta la
concentracin de urea en la sangre, y el valor de laboratorio de la urea es mayor. Sin
embargo, la concentracin solo aumenta cuando la capacidad de filtrado de los riones es
i.

una cuarta parte ms baja de lo normal.

Tiras de ensayo de orina: Con las tiras de ensayo de orina se puede realizar un proceso
rpido de evaluacin de las protenas, glucosa, clulas sanguneas rojas y blancas y nitritos.

j.

Ecografa: Una ecografa renal o abdominal es el examen preferido para diagnosticar una
obstruccin en las vas urinarias. Las radiografas, la tomografa computarizada o la
resonancia magntica del abdomen tambin pueden indicar si hay una obstruccin.

k. Radiografa: La radiografa simple de abdomen informa sobre la existencia de litiasis

radiopaca y el tamao y silueta renal y con la radiografa de trax se puede valorar la
l.

existencia de sobrecarga de lquidos (edema agudo de pulmn).

biopsia renal: La biopsia renal es uno de los procedimientos que ms ha contribuido al
conocimiento de las enfermedades renales y debe ayudar al diagnstico, pronstico y

tratamiento.
f) TRATAMIENTO:
Medidas generales:
Reposo: absoluto.
-

Posicin: semi fowler.

Control de signos vitales cada 4 horas.
Hidratacin: NaCl: 0.9% administrarse para mejorar la funcin renal

Dieta: Es posible que necesite consumir aporte calrico en forma de

carbohidratos y baja en protenas, sal 2 g/da y potasio.

Un paquete globular por presentar un hematocrito de 13%

Medidas especficas:
a. Suero antibotrpico polivalente: es una solucin de inmunoglobulinas especficas, cada ampolla por
10ml de suero lquido contiene inmunoglobulinas que neutralizan 25 mg de veneno.
b. Dexametasona: de 0,3 a 0,5 mg/kg por 2 das.
c. Ciprofloxacino de 250 mg cada 12 horas por 2 a 3 das.
d. Dilisis: cumple con los criterios para poder realizarlo.

Tratamiento para IRA:

i. Manitol: Se ha sostenido que el efecto del manitol sobre el rin radicara en
aumentar el flujo plasmtico renal (FPR) y la tasa de filtracin glomerular (FG)
ii. Dopamina: 3-5 g/kg/min, usado para mejorar la perfusin renal. El mecanismo de
la dopamina es aumentar el filtrado glomerular y favorecer la accin de los
diurticos.
iii. Furosemida: de 200 mg por va IV en 20 minutos.
iv. Insulina: frmaco que se usa para disminuir los niveles de potasio.
v. Dextrosa 5%: su mecanismo de accin juntamente con la Insulina,
niveles de potasio, y evitar que se produzca hipoglicemia.
vi. Dilisis: cumple con los criterios para poder realizarlo.

Criterios de Dialisis

disminuir los

Oliguria: Diuresis < 200 mL en 12h

Anuria: < 50 mL en 6h
Hiperpotasemia > 6,5 mEq/L
Acidosis severa: pH<7.0
Azotemia: urea > 30 mmol/L
Creatinina >265 mmol/L
Edema pulmonar resistente a diureticos
Uremia (Encefalopata,Pericarditis, Miopata, Neuropata
urmicas)
Na > 155 mEq/L o < 120 mEq/L
Hipertermia >40C
Sobredosis con txico dializable

COMENTARIO DE EXAMENES AUXILIARES REALIZADOS

EXAMENES AUXILIARES
Hematocrito: 13%

Hemograma: Leucocitos: 14300 (3,

82, 0, 0, 2,16)
Tiempo de protrombina: 14 (80%)
Tiempo Trombina Parcial act.: 45

COMENTARIO
El hematocrito nos indica la presencia de anemia, que
puede deberse a una perdida (hemorragia) este
examen tiene una sensibilidad y especificidad de un
80% y 81% respectivamente.
La paciente presenta leucocitos elevados
Debido al efecto que tiene el veneno de Bothrops
sobre la coagulacin es importante pedir el TP Y
TTPK

Podremos disipar la duda que la causa de la

insuficiencia renal sea por diabetes.

Glucosa: 124 mg/dL

Urea: 493 mg/ dL

Muy til el medir la creatinina puesto que de ella

obtenemos un reflejo de la funcin debido a que esta
es un producto desarrollado en msculos que es
eliminado por los riones, por ello que este examen
tiene una sensibilidad y especificidad de un 80% y
81% respectivamente.
Sirve para evaluar el funcionamiento del rin.

Sodio: 129 meq

Cloro: 92 meq/ L

Una disminucin del sodio y cloro nos confirma que

hay una alteracin a nivel renal

Gases arteriales: pH: 7.35; pO2: 69

mmHg; pCO2: 29 mmHg; HCO3: 16.5
meq/lt; SatO2: 90%

Permite evalar en forma precisa el intercambio

gaseoso, resultado final de la funcin del aparato
respiratorio

Creatinina: 16,11 mg/dL

EVOLUCION DEL PACIENTE Y COMENTARIO

Durante su hospitalizacin la paciente recibi el tratamiento y seguimiento adecuando, lo que
llevo a tener una evolucin favorable y pueda ser dada de alta
La paciente recibi tratamiento con hemodilisis de emergencia, recibiendo 6 sesiones en total,
se forz diuresis con 100 mg de furosemida cada 6 horas durante 48 horas, logrando una
respuesta adecuada a las 72 horas. Su evolucion clnica fue favorable, presento celulitis en
zona afectada pero fue tratada con antibiticos, los exmenes auxiliares a los 15 das fueron:
creatinina 1.18 mg/dl, urea 29 mg/dl, hemoglobina 7,8 gr, tiempo de coagulacin: 6 min, tiempo
de sangra: 1min, 15 seg, tiempo de protrombina: 13seg, TTPK: 23seg.
La terapia que recibi durante su hospitalizacin fue: furosemida 100mg, Dexametasona 12mg,
Ciprofloxacino 250mg y heparina 500 und. A los 19 das se le realizo una biopsia renal
informando como necrosis tubular aguda.
La paciente fue dada de alta en buenas condiciones a los 21 das de hospitalizacin,
recuperando su funcin renal.
La paciente mostro complicaciones sistmicas luego de la mordedura de serpiente, se
presentaron complicaciones a nivel renal apareciendo anuria, azoemia, hematuria

macroscpica; tambin presento problemas hematolgicos como equimosis mltiple y

gingivorragia, alteraciones gastrointestinales como melena y edema generalizado.
Este caso nos deja de enseanza que ante este tipo de casos la actuacin con el buen diagnstico
y buen tratamiento debe ser rpido, de manera que, se logre evitar complicaciones graves, y si
existen, lograr disminuir la mortalidad.

FISIOPATOLOGIA
VENENO DE BOTHROPS

Accin
Coagulante

Destruccin tisular

Alteracin de los
factores de coagulacin

Liberacin de kininas y
pptidos vasoactivos
Activa Factor X y
Protrombina
Lesin local y
sistmica

Hipotensin

Edema

Aumenta factores V,
VII, VIII
Eritema

Dolor
Provocando sangrado
sistmico

Lesin tubular directa

Alteraciones
hemodinmicas

Activacin de
mcula densa

Vasoconstriccin renal

Cilindros intratubulares

NEFROTOXINAS

Retrodifusion fluida

DISMINUCION DEL FILTRADO GLOMERULAR