PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Pengkajian
Tanggal

: Ikbar Nurkholisah Imaniar S.Kep

: 122311101004
: Ruang Teratai 3
: Senin, 5 September 2016

I. Identitas Klien
Nama
: Tn I
Umur
: 68
Jenis Kelamin : L
Agama
Pendidikan

: Islam
:_

Alamat

: Jl. Pangandaran RT
02/RW 01 Antirogo
Sumbersari Jember

No. RM
Pekerjaan
Status
Perkawinan
Tanggal MRS
Tanggal
Pengkajian
Sumber Informasi

: 039633
:_
: Menikah
: 05/09/2016
: 06/09/2016
: Pasien dan
Keluarga psien

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Hipertension Heart Failure
2. Keluhan Utama:
Tn I mengeluhkan sering mengalami sesak nafas dan nyeri dada. Tn I juga
mengatakan bahwa susah tidur saat sesak dan nyeri dadanya muncul.
3. Riwayat penyakit sekarang:
Tn HI (68th) datang ke RS dengan keluhan sesak nafas dan nyeri dada. Hasil
pemeriksaan TTV didapatkan hasil keadaan umum lemah, tingkat kesadaran
compos mentis, TD 140/80 mmHg, Nadi 89 x/menit, RR 27 x/menit, dan
suhu 35,7oC.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Tn. I memiliki riwayat hipertensi sejak 13 tahun yang lalu. Berdasarkan
keterangan klien dan keluarga tekanan darah klien seringkali tinggi yaitu
mencapai 190/100 mmHg. Tn I juga mengatakan bahwa klien pernah
menjalani operasi hernia 7 bulan yang lalu dan keluarga pasien
mengatakan besarnya sampai seperti kelapa.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Tn I mengatakan memiliki riwayat alergi makanan seperti telur dan sea
food, sehingga pada saat melakukan pengkajian ditemukan bahwa Tn I
tidak memakan makanan yang diberikan oleh rumah sakit karena

terdapat telur di dalam makanan yang diberikan. Tn I juga mengatakan

selama mengkonsumsi obat-obatan tidak memiliki riwayat alergi
terhadap obat.
c. Imunisasi
Menurut keterangan Tn I dan keluarga, Tn I tidak pernah melakukan
imunisasi sampai saat ini.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style
Tn I memiliki kebiasaan merokok dan sering mengkonsumsi kopi. Pada
saat pengkajian juga terlihat klien sedang mengkonsumsi kopi. Merokok
dan mengkonsumsi kopi merupakan salah satu kebiasaan atau pola
hidup yang kurang baik, karena Tn I juga memiliki riwayat hipertensi
yang dapat memicu tekanan darah Tn I semakin tinggi akibat kandungan
nikotin pada rokok dan kafein pada kopi tersebut.
e. Obat-obat yang digunakan
Tn I terbiasa mengkonsumsi obat-obatan untuk mengurangi keluhan
yang dirasakannya. Obat-obatan yang digunakan Tn I tidak hanya obat
resep yang didapatkan dari rumah sakit tetapi juga obat warung. Selain
itu Tn I juga mengatakan bahwa sering membeli sendiri obat-obatan
yang akan diminum untuk mengurangi keluhan dengan pergi ke apotik.
Tn I sering mengeluhkan kesulitan tidur karena penyakit yang
dialaminya, sehingga sering menggunakan obat tidur yang didapatkan
dari apotik tanpa resep dari dokter tetapi insiatif sendiri untuk bertanya
pada petugas apotik terkait obat tidur yang akan digunakan.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Tn I mengatakan keluarga dari Tn I tidak ada yang mengalami hipertensi
seperti yang dialaminya saat ini. Keluarga juga mengatakan bahwa dari
keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit hernia selain Tn I.
Genogram:

Klien
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Tn I merasa dirinya sering sakit karena umurnya yang sudah tua dan karena
ada orang yang tidak menyukainya sehingga Tn I merasa sakitnya karena di
santet oleh orang lain. Tn I juga memiliki kebiasaan merokok dan
mengkonsumsi kopi. Selain itu Tn I juga sering melampiaskan emosinya

kepada keluarganya dan agak sensitif ketika berinteraksi dengan keluarga.

Menurut keterangan keluarga Tn I sering marah tanpa sebab yang jelas. Jika
Tn I telah merasa bahwa hipertensinya kambuh, Tn I bersama keluarga
memeriksakannya ke pelayanan kesehatan atau kadang-kadang membeli
obat sendiri di warung dan menuju apotik.
Interpretasi
Tn I dalah hal persepsi kesehatan masih perlu diberikan pemahaman bahwa
Tn I mengalami sakit seperti yang dialami saat ini bukan karena disantet
melainkan akibat kurang menjaga kesehatannya. Tn I masih belum
mengetahui bahwa merokok juga dapat menaikkan tekanan darahnya. Tn I
juga masih suka mengkonsumsi kopi, meskipun Tn I memiliki gangguan
tidur. Tn I juga kurang dapat mengontrol emosinya yang menjadikan kurang
baik terhadap tekanan darahnya jika terus naik. Sedangkan untuk
pemeliharaan kesehatan terdapat kebiasaaan yang kurang baik dengan
sering mengkonsumsi obat warung, tetapi Tn I juga telah mengimbanginya
dengan sering memeriksakan kondisinya ke pelayanan kesehatan dan
membeli obat di apotik.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
- Antropometeri
Pada saat pengkajian didapatkan data berat badan 51 kg dan tinggi badan
149 cm.
Interpretasi
Berdasarkan data TB dan BB, Tn I memiliki BMI 22,97 yang termasuk pada
kategori normal.
- Biomedical sign
Pada saat pengkajian ditemukan bahwa Tn I sering BAK dan sering ke
kamar mandi. Tn I juga mengatakan bahwa ketika BAK pancaran air
kencing kurang lancar atau sering tersedat-sendat proses pengeluarannya.
Tn I juga mengatakan sering merasa kembung. Pada pemeriksaan lab juga
didapatkan bahwa kadar kreatinin tinggi sebesar 1,63 mg/dL.
Interpretasi
Tn I memiliki kadar kreatinin 1,63 mg/dL, normalnya adalah 0,7---1,2
mg/dL. Tn I memiliki kadar kreatinin yang tinggi menandakan terjadi
kerusakan pada ginjal. Penyakit pada ginjal tersebut yang
menyebabkannya tubuh tidak dapat menyaring limbah secara efisien, maka
dapat menyebabkan kenaikan kadar kreatinin dalam darah.
- Clinical Sign :
Pada pemeriksaan fisik dan didapatkan bahwa batas bawah jantung berada
di ICS VII dan batas kiri jantung berada ada ICS VII mid klavikula.
pemeriksaan X-ray didapatkan bahwa Cor membesar dengan CTR 58%.
Interpretasi :
Hipertensi kronik yang dimiliki Tn I menyebabkan Tn I mengalami
kardiomegali dan pada saat palpasi ditemuan bahwa batas bawah jantung
melebihi ICS V.
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Tn I memiliki pantangan terhadap telur dan sea food karena memiliki
riwayat alergi terhadap makanan tersebut. Tn I juga tidak terlalu menyukai
makanan asin tetapi Tn I masih sering mgnkonsumsi kopi.

Interpretasi :
Tn I dalam hal pantangan makanan telah cukup baik karena telah
menghindari makanan yang menyebabkan alergi. Tn I juga telah
menghindari makanan asin yang dapat memicu peningkatan tekanan
darah. Tetapi pada konsumsi kopi masih belum dihentikan padahal Tn I
memiliki riwayat hipertensi dan mengalami kesulitan tidur.
3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi
: > 10x dalam sehari
- Jumlah
: tidak dapat mengkaji secara akurat karena Tn I dan keluarga
kurang dapat mematuhi ketika dimintai bantuan untuk
menampung air kencing di dalam botol.
- Warna
: normal kekuningan
- Bau
: amoniak
- Karakter
: kuning pekat
- BJ
:_
- Alat Bantu : tidak menggunakan alat bantu
- Kemandirian : mandiri
- Lain
:_
BAB
- Frekuensi
: BAB 2 hari sekali
- Jumlah
: normal
- Konsistensi : padat
- Warna
: kekuningan
- Bau
: normal
- Karakter
: padat kekuningan
- BJ
:_
- Alat Bantu : tidak menggunakan alat bantu
- Kemandirian : mandiri
- Lain
:_
Interpretasi
Balance cairan:
Secara umum balance cairan Tn I normal, tidak ada tanda-tanda dehidrasi
atau kelebihan cairan.
4. Pola aktivitas & latihan
Tn I sering meninggalkan tempat tidur dengan berjalan-jalan keliling
ruangan dan ke kamar mandiri secara mandiri tetapi masih didampingi.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri
0
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:

dibantu alat, 4: mandiri

Status Oksigenasi
Pada pemeriksaan TTV didapatkan data bahwa RR Tn I yaitu 28x/menit. Tn I
juga mengeluhkan sesaak nafas.
Fungsi kardiovaskuler
Tn I mengatakan jantungnya sering berdebar-debar dan mengalami nyeri
dada. Selain itu pada pemeriksaan fisik batas bawah jantung terletak pada
ICS VII. Pada pemeriksaan TTV juga didapatkan data bahwa TD 140/80
mmHg dan nadi teraba kuat irreguler. Pada auskultasi bunyi jantung juga
didapatkan S1 dan S2 terdengar cepat dan keras. Tn I juga memiliki riwayat
hipertensi sejak 13 tahun yang lalu.
Terapi oksigen
Tn I mendapatkan terapi oksigen tambahan 4L/menit dengan menggunakan
nasal kanul.
Interpretasi :
Tn I memiliki riwayat hipertensi kronik yang menyebabkan juga terjadi
gangguan pada sistem pernafasannya. Keluhan sesak nafas yang dirasakan
Tn I menyebabkan Tn I harus diberikan terapi oksigen tambahan.
5. Pola tidur & istirahat
Durasi
: terbangun setiap 1 jam
Gangguan tidur
: sering terbangun tiba-tiba, merasakan nyeri dada
dan sesak nafas
Keadaan bangun tidur : pusing
Lain-lain
: Tn I juga sering mengkonsumsi kopi selama di RS
Interpretasi
:
Tn I mengalami gangguan tidur karena penyakit yang dialaminya dan
ditambah dengan kebiasaan minum kopi yang sering dilakukan Tn. I
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Secara umum fungsi kognitif dan memori Tn I masih tergolong normal. Tn I
masih dapat mengingat dengan dengan apa saja yang terjadi di hari kemarin
dan hari apa saat ini.
Fungsi dan keadaan indera :
Fungsi penglihatan mengalami penurunan, karena menurut keterangan dari
Tn I penglihatannya sudah agak kabur.
Interpretasi :
Tn I mengalami penurunan penglihatan bisa disebabkan karena usia yang
juga tergolong lansia. Selain itu hipertensi yang terlalu tinggi juga dapat
mempengaruhi penglihatan menjadi agak kabur.
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
Tn I merasa dirinya disantet orang sehingga merasakan daging diseluruh
tubuhnya bergerak dan sering kembung. Tn I juga merasa sakitnya
dikarenakan usia.
Identitas diri :
Identitas klien secara umum mengalami gangguan dalam hal peran, tugas,
spiritual dan kebutuhan seksual

Harga diri :
Klien beresiko memiliki harga diri rendah karena ketidakmampuan dan
penyakit yang dialami
Ideal Diri :
Ideal diri Tn I agak sedikit terganggu. Tn I masih sering menunjukkan
perilaku maladaptif seperti mengamuk pada keluarga, emosi tanpa sebab,
sering mencabut selang infus, dan sering tidur di lantai atau dibawah bed.
Peran Diri :
Peran dan tugas klien sebagai kepala keluarga menjadi terganggu. Klien
merasa banyak menyusahkan keluarganya akibat ketidakmampuan yang
dialami dari penyakitnya
Interpretasi :
Tn I mengalami sedit gangguan pada persepsi diri akibat penyakt yang
dialaminya saat ini.
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas
Pola seksualitas Tn I menjadi terganggu karena hospitalisasi dan penyakit
yang dialami.
Fungsi reproduksi
Fungsi reproduksi Tn I juga telah mengalami penurunan karena usianya
telah memasuki lansia dan pernah menjalani operasi hernia 7 bulan yang
lalu.
Interpretasi :
Pola seksualitas dan reproduksi Tn I secara umum telah mengalami
gangguan dan penurunan karena faktor usia dan penyakit yang dialami.
9. Pola peran & hubungan
Tn I semenjak sakit sudah tidak lagi bekerja. Hubungan dan interaksi dengan
orang lain masih dapat berlangsung dengan baik, akan tetapi hanya sebatas
keluarga, kerabat dan tenaga kesehatan yang berinteraksi di rumah sakit.
Interpretasi :
Pola peran klien terganggu sebagai kepala keluarga. Pengaruh hospitalisasi
juga mempengaruhi pola interaksi Tn I dengan orang lain.
10. Pola manajemen koping-stress
Tn I masih kurang dapat mengendalikan stress yang dialami seperti masih
maraah-marah tanpa sebab.
Interpretasi :
Stress yang dialami Tn I menyebabkan Tn I dapat menyebabkan tekanan
darahnya menjadi naik. Selain itu emosi Tn I yang juga masih belum dapat
dikontrol dapat menyebabkan tekanan darah menjadi naik.
11. System nilai & keyakinan
Tn I percaya bahwa penyakit yang dialaminya saat ini karena pengaruh
santet dari orang yang membencinya
Interpretasi :
Keyakinan yang dimiliki Tn I seringkali akan menyebabkan apa yang
dikatakan menjadi kurang masuk akal.s

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Keadaan umum Tn. I saat dilakukan pengkajian terlihat lemah. Tn I mengeluhkan
sesak nafas dan nyeri dada serta terlihat adanya penggunaan otot bantu
pernafasan dan pernafasan cuping hidung.
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 140/80 mm/Hg
- Nadi
: 89 x/mnt
- RR
: 27 x/mnt
- Suhu
: 35,7oC
Interpretasi :
Berdasarkan pemeriksaan TTV tekanan darah Tn I masih tergolong tinggi dan
frekuensi nafas lebih dari normal.
Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Pada saat inspeksi rambut berwarna hitam dan beberapa sudah memutih
atau beruban khususnya bgian tengah, tersebar merata di kulit kepala dan
tidak ada lesi. Sedangkan pada saat palpasi kulit kepala agak kotor, tidak ada
benjolan di daerah kepala pasien
2. Mata
Pada saat inspeksi pada mata didapatkan data bahwa mata simetris ka/ki,
tidak ada lesi di daerah mata pasien, sklera ikterik, dan terdapat.
Konjungtiva berwarna merah muda agak putih, pupil isokor, tidak ada nyeri
tekan daerah sinus
3. Telinga
Pada inspeksi daun telinga terlihat kotor, banyak serumen, simetris ka/ki.
Pada saat palpasi tidak ada benjolan didaerah belakang telinga.
4. Hidung
Pada saat inspeksi didapatkan data bahwa hidung simetris, tidak ada lesi,
tetapi terdapat pernapasan cuping hidung. Pada saat palpasi tidak ada
benjolan dan tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
Pada saat inspeksi didapatkan data bahwa mulut simetris, mukosa bibir
lembab, warna mukosa bibir merah muda kehitaman, gigi masih utuh
dibagian depan tetapi geraham sudah tidak ada dan Tn I juga tidak
menggunakan gigi palsu. Pada saat palpasi tidak terdapat pembesaran tonsil
dan lidah berwarna merah muda.
6. Leher
Pada Inspeksi didapatkan warna kulit coklat, tidak ada lesi, tidak nampak
pembesaran pada daerah leher. Palpasi tidak terdapat benjolan pada leher,
kelenjar tiroid teraba, dan reflek menelan teraba.
7. Dada
Inspeksi pada dada Tn I didapatkan warna kulit coklat, simetris dan tulang
rusuk terlihat. Pada saat palpasi pergerakan dada seimbang antara ka/ki.
Pada saat perkusi batas bawah jantung masih teraba pada ICS VII (redup).
Hal tersebut menandakan bahwa terjadi pembesaran jantung pada Tn.I.
Pada saat auskultasi pada jantung terdengar BJ 1 dan BJ2 tetapi sangat cepat.
Pada pemeriksaan lapang paru didapatkan suara sonor.

8.

Abdomen
Pada inspeksi warna kulit sekitar abdomen berwarna coklat. Pada saat
palpasi tidak terdapat pulsasi pada daerah abdomen pasien. Aukultasi
didapatkan data bising usus hipoaktif dan terdengar suara timpani pada
daerah abdomen
9. Urogenital
Urin yang dikeluarkan berwarna kuning pekat.
10. Ekstremitas
Inspeksi didapatkan data bahwa Eekstremitas atas dan bawah tidak terdapat
lesi dan dapat digerakkan. Pada palpasi Tidak terdapat nyeri tekan dan
rentang gerak normal.
11. Kulit dan kuku
Inspeksi terlihat warna kulit coklat agak kehitaman, tidak terdapat lesi, kuku
terlihat hitam dan panjang pada ujungnya. Pada palpasi kulit Tn I teraba
hangat (normal)
12. Keadaan lokal
Keadaan umum Tn I secara umum cukup. Hanya saja jika dibuat aktivitas
berat seperti berjalan jauh, sesak nafas yang dirasakannya akan kambuh.
Tingkat kesadaran Tn I sadar penuh (compos mentis).
V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)
Tn I hanya mendapatkan terapi oksigen 4L/menit menggunakan nasal kanula
untuk mengurangi sesak yang dirasakannya.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)
1. Pemeriksaan Lab
No

Jenis
pemeriksaan

Darah Lengkap
1
LED

Nilai normal (rujukan)

Hasil
(Senin, 5-9-2016)

nilai

Satuan

mm/jam

gr/dL

12,9

/ul
%

11.200
-/-/-/76/11/13
37,2

/ul
Juta/ul

292.000
4,24

fl
gr/dL
gr/dL
%

87,8
30,4
34,7
13,0

mg/dL
mg/dL
mg/dL

38,3
1,63
103

Hb

3
4
5

Leukosit
Diff
PCV

6
7

Trombosit
Eritrosit

8
9
10
11

MCV
MCH
MCHC
RDW

L: 0-15
P: 0-20
L: 12,4-17,7
P: 11,4-15,1
4.000-11.000
1-3/0,1/2-4/45-65/30-45/2-6
L: 38-42
P: 40-47
150.000-450.000
L: 4,5-5,5
P: 4,0-5,0
80-100
26-36
32-37
12-15

Urea
Creatinin
BSS

10-50
0,7-1,2
Maks 125

RFT
12
13
14

2. Pemeriksaan Photo Thorax AP

Hasil:
1) COR: Membesar dengan CTR 58%
2) Pulmo: tidak tampak infiltrat, cephalisasi (+)
3) Sinus phrenicocostals kanan kiri tajam
4) Tulang-tulang terlihat baik

Jember, 6 September 2016

Pengambil Data,

(Ikbar N Imaniar S.Kep)

NIM 122311101004

B. Problem List
NO
1

DATA PENUNJANG
DO:
a. Keadaan umum cukup
b. Tingkat kesadaran: compos mentis
c. Pada pemeriksaan TTV didapatkan
data:
1) TD 140/80 mmHg
2) Nadi 89 x/menit
3) RR 27 x/menit
4) Suhu 35,7oC
d. Pemeriksaan
foto
thorax
menunjukkan adanya kardiomegali
dengan kongestive paru
e. Terlihat adanya penggunaan otot
bantu pernafasan, cuping hidung
(+) dan sesak nafas.

DS:

a. Klien mengatakan, Saya merasa

sesak nafas dan nyeri pada dada
b. Keluarga klien mengatakan bahwa
klien akan sesak nafas jika
melakukan aktivita berat misalnya
setelah berjalan dari kamar mandi
atau berkeliling ruangan

ETIOLOGI
Gangguan
kardiovaskuler
dan
sistem
pernafasan

MASALAH
Ketidakefektifan
pola nafas

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No
1.

Diagnosa

Tanggal
perumusan
Ketidakefektifan pola nafas b.d Selasa 6
gangguan kardiovaskuler dan September
sistem pernafasan ditandai 2016
dengan
adanya
dispnea,
penggunaan
otot
bantu
pernafasan, pernafasan cuping
hidung.

Tanggal
pencapaian
Kamis 8
September
2016

Keterangan

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO
1.

2.

Hari/
DIAGNOSA
NOC
Tanggal/
Jam
Selasa,
Ketidakefekt Setelah
06-09-16 ifan
pola dilakukan
nafas
b.d tindakan
gangguan
keperawatan
kardiovasku selama 3 x 24
ler
dan jam,
sistem
diharapkan
pernafasan
pola
nafas
ditandai
efektif dengan
dengan
kriteria hasil:
adanya
NOC : Status
dispnea,
Pernafasan
penggunaan 1. Frekuensi
otot bantu
pernafasa
pernafasan,
n (16-20
pernafasan
x/menit)
cuping
2. Irama
hidung
pernafasa
n
(reguler)
3. Kedalama
n inspirasi
dalam
batas
normal.
4. Suara
auskultasi
nafas
(tidak ada
suara
tambahan
)
Rabu, 07- Ketidakefekt Setelah
09-16
ifan
pola dilakukan
nafas
b.d tindakan
gangguan
keperawatan
kardiovasku selama 2 x 24
ler
dan jam,
sistem
diharapkan
pernafasan
pola
nafas
ditandai
efektif dengan
dengan
kriteria hasil:
adanya
NOC : Status
dispnea,
Pernafasan

NIC
NIC: Status
pernafasan dan
manajemen jalan
nafas
1. Posisikan klien
semifowler
atau
fowler
sesuai
indikasi
2. Kaji
tanda-tanda
vital klien terutama
frekuensi,
irama
dan
kedalaman
pernafasan
3. Auskultasi
bunyi
paru dan jantung
secara periodik
4. Ajarkan
teknik
relaksasi
seperti
nafas dalam
5. Kolaborasi dengan
tim medis terkait
berikan terapi O2
6. Observasi
konsentrasi
pemberian terapi
O2
yang
telah
diberikan
7. Monitor
status
pernafasan
dan
oksigenasi secara
periodik
NIC: Status
pernafasan dan
manajemen jalan
nafas
1. Posisikan klien
semifowler
atau
fowler
sesuai
indikasi
8. Kaji
tanda-tanda
vital klien terutama
frekuensi,
irama
dan
kedalaman

PARAF
&
NAMA

3.

Kamis,
08-09-16

penggunaan
otot bantu
pernafasan,
pernafasan
cuping
hidung

1. Frekuensi
pernafasa
n (16-20
x/menit)
2. Irama
pernafasa
n
(reguler)
3. Kedalama
n inspirasi
dalam
batas
normal.
4. Suara
auskultasi
nafas
(tidak ada
suara
tambahan
)

Ketidakefekt
ifan
pola
nafas
b.d
gangguan
kardiovasku
ler
dan
sistem
pernafasan
ditandai
dengan
adanya
dispnea,
penggunaan
otot bantu
pernafasan,
pernafasan
cuping
hidung

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1 x 24
jam,
diharapkan
pola
nafas
efektif dengan
kriteria hasil:
NOC : Status
Pernafasan
1. Frekuensi
pernafasa
n (16-20
x/menit)
2. Irama
pernafasa
n
(reguler)
3. Kedalama
n inspirasi
dalam
batas
normal.
4. Suara
auskultasi
nafas

pernafasan
9. Auskultasi
bunyi
paru dan jantung
secara periodik
10.
Ajarka
n teknik relaksasi
seperti nafas dalam
11.
Kolab
orasi dengan tim
medis
terkait
berikan terapi O2
12.
Obser
vasi
konsentrasi
pemberian terapi
O2
yang
telah
diberikan
13.
Monit
or
status
pernafasan
dan
oksigenasi secara
periodik
NIC: Status
pernafasan dan
manajemen jalan
nafas
1. Posisikan klien
semifowler
atau
fowler
sesuai
indikasi
14.
Kaji
tanda-tanda vital
klien
terutama
frekuensi,
irama
dan
kedalaman
pernafasan
15.
Ausku
ltasi bunyi paru dan
jantung
secara
periodik
16.
Ajarka
n teknik relaksasi
seperti nafas dalam
17.
Kolab
orasi dengan tim
medis
terkait
berikan terapi O2
18.
Obser
vasi
konsentrasi
pemberian terapi

(tidak ada
O2
yang
telah
suara
diberikan
tambahan 19.
Monit
)
or
status
pernafasan
dan
oksigenasi secara
periodik

E. Implementasi Keperawatan
No
1

No
Dx
1

Hari/Tgl
/Jam
Selasa,
06/09/16

Implementasi

Evaluasi Formatif

1. Memposisikan klien
semifowler

1. Klien
dalam
posisi
semifowler
2. TTV klien:
a. TD: 140/90
mmHg
b. Nadi
82
x/menit
c. RR
28
x/menit
d. Suhu 36oC
3. Bunyi
paru
vesikuler dan BJ
1-BJ 2 terdengar
cepat
4. Terpasang
O2
nasal
kanul
4L/menit

2. Melakukan
pengkajian
tandatanda vital klien

3. Melakukan
auskultasi
bunyi
paru dan jantung
4. Memberikan
O2

terapi

5. Melakukan observasi
konsentrasi
pemberian terapi O2
setiap 3 jam sekali
6. Monitor
status
pernafasan
dan
oksigenasi
2

Rabu,
07/09/16

1. Melakukan
pengkajian
tandatanda vital klien

2. Melakukan
auskultasi
bunyi
paru dan jantung
3. Memberikan

terapi

1. TTV klien:
a. TD: 130/90
mmHg
b. Nadi
78
x/menit
c. RR
27
x/menit
d. Suhu 36oC
2. Bunyi
paru
vesikuler dan BJ
1-BJ 2 terdengar
cepat
3. Terpasang
O2

Paraf

O2
4. Mengajarkan tehnik
nafas dalam

5. Monitor
pernafasan
oksigenasi

Kamis,
08/09/16

nasal
kanul
4L/menit
4. Klien
mampu
melakukan nafas
dalam
sesuai
arahan

status
dan

1. Melakukan
pengkajian
tandatanda vital klien

2. Melakukan
auskultasi
bunyi
paru dan jantung
3. Meminta
melakukan
nafas dalam

klien
tehnik

4. Monitor
pernafasan
oksigenasi

status
dan

1. TTV klien:
a. TD: 130/90
mmHg
b. Nadi
80
x/menit
c. RR
20
x/menit
d. Suhu 36,5oC
2. Bunyi
paru
vesikuler dan BJ
1-BJ 2 terdengar
cepat
3. Klien
mampu
melakukan nafas
dalam
tanpa
arahan

F. Catatan Perkembangan
No
Hari/Tgl
No
Evaluasi sumatif (SOAP)
/Jam
Dx
1
Selasa,
1
S: Klien mengatakan, Saya sesak nafas dan nyeri
06/09/16
dada.
O: TTV klien
TD: 140/90 mmHg
Nadi 82 x/menit
RR 28 x/menit
Suhu 36oC
A: Ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Posisikan semifowler
2. Berikan terapi O2 4L/jam
2

Rabu,
07/09/16

S: Klien mengatakan, saya masih sesak nafas

dan nyeri dada
O: TTV klien
TD: 130/90 mmHg
Nadi 78 x/menit
RR 27 x/menit
Suhu 36oC
A: Ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Posisikan semifowler
2. Berikan terapi O2 4L/jam
3. Ajarkan tehnik nafas dalam

Kamis,
08/09/16

S: Klien mengatakan, saya masih sesak nafas

dan nyeri dada
O: TTV klien
TD: 130/90 mmHg
Nadi 80 x/menit
RR 20 x/menit
Suhu 36,5oC
A: Ketidakefektifan pola nafas teratasi
P: Intervensi dihentikan

Paraf &
Nama