Caso Clnico Tiroides

INTEGRANTES
Ana Patricia Camacho Vergara
Jos Miguel Castn Urbina
Lucero Hernndez Rivera
Gerardo Marn Mrquez
Susana Reyes Bravo
Erika Vzquez San Juan
Catedrtico:
Dr. Cristina Martnez Sibaja

CASO CLNICO
Ficha de identificacin
Mujer de 23 aos de edad. Soltera. Estudiante de una maestra en administracin.

Antecedentes heredo-familiares.
Su madre padeci hipertiroidismo a los 30 aos de edad, fue tratada con yodo 131. Una prima
hermana padeci hipertiroidismo a los 19 aos de edad. Solo tiene un hermano de 17 aos, es sano.

Antecedentes personales no patolgicos.

Realiza ejercicio 5 veces a la semana, durante 1 hora (trote 30 minutos, y otros 30 minutos de
aparatos en gimnasio). Alimentacin balanceada. Niega toxicomanas.

Antecedentes personales patolgicos.

No tiene antecedentes de importancia. No alergias.

Antecedentes Gineco-Obsttricos
Menarca a los 12 aos, ciclos regulares 28 x 4 das, excepto en el ltimo mes que present un
sangrado de 8 das, inusualmente abundante.

Padecimiento actual.
Se inici hace 4 meses con astenia, constipacin, edema palpebral, palmas amarillentas y aumento
de 3 kilogramos de peso, a pesar de mantener sus hbitos de alimentacin y ejercicios sin cambios.
Desde hace un mes hay sntomas de depresin y edema de pies y manos.
Se realiz exmenes generales de laboratorio que mostraron: Hb 11, Hto 32, plaquetas normales,
leucocitos 5100, diferencial normal. Glucosa 95 mg/dl, urea 20 mg/dl, creatinina 0.8 mg/dl, colesterol
320 mg/dl, triglicridos 130 mg/dl, HDL 65 mg/dl, EGO sin alteraciones.
En la exploracin fsica: Peso de 58 kg, talla de 162 cm, FC 60 lpm, TA 130/90 mmHg, FR de 18 rpm,
temperatura 36c, fascies abotargada, piel de color amarillento. Glndula tiroides de consistencia
normal, aumentada de tamao aproximadamente en un 50%, superficie uniforme, no se palpan
ndulos. Reflejos osteotendinosos con fase de relajacin lenta.

RESOLUCIN DEL CASO

Impresin diagnstica: HIPOTIROIDISMO
COMENTARIO
El hipotiroidismo es un trastorno ocasionado por la inadecuada accin de las hormonas
tiroideas en el organismo; el principal motivo es la falta de produccin de estas por la
glndula tiroides. Es una de las causas ms importantes de consulta en endocrinologa,
afecta frecuentemente a mujeres, incluso 2 % de las mujeres adultas, y con menos
frecuencia a hombres, de 0.1 a 0.2 %1.
Tradicionalmente el hipotiroidismo se asocia con sntomas clnicos como la intolerancia al
fro, aumento de peso, estreimiento, sequedad de la piel, disfona, bradicardia, bradilalia,
bradipsiquia, bradiquinesia, edema palpebral, edema perifrico, entre otros; ya que muchos
de estos sntomas son comunes en otros padecimientos, en ocasiones es difcil averiguar si
los sntomas son relacionados o no con esta glndula, hecho que pone en manifiesto la gran
importancia de indagar de modo eficaz sobre el problema del paciente. 2
El dficit tiroideo ocasiona diversos defectos metablicos, con disminucin del metabolismo
basal, aumento de la grasa corporal y tambin retencin de agua y sal en este caso
empezara a justificar el aumento de la presin arterial. Los cambios metablicos afectan a
las protenas cuya sntesis y degradacin estn disminuidas, a las grasas, que conlleva un
aumento del colesterol plasmtico. 3
La falta de hormonas tiroideas suprime un estmulo para la eritropoyesis. La anemia ser
normoctica normocrnica en estos casos. En los hipotiroidismos autoinmunes,
especialmente en el Hashimoto, hay tambin inmunidad contra las clulas parietales
gstricas con la consiguiente falta de secrecin del factor intrnseco que permite la absorcin
intestinal de la vitamina B12 lo que conducir a la anemia perniciosa (anemia macroctica). 4
As mismo, otra alteracin que puede ser observada cuando la glndula tiroides no produce
suficiente hormona tiroxina, es la alteracin en el metabolismo de las hormonas sexuales y
de las protenas que las transportan (SHBG), como consecuencia las hormonas que regulan
la ovulacin (LH y FSH) pueden perder sus ritmos de secrecin y en algunos casos puede
ocurrir un fallo en la ovulacin. La hipermenorrea y la metrorragia son hallazgos frecuentes
en los ciclos anovulatorios, debido a disrupcin endometrial durante la estimulacin
estrognica. La biopsia de endometrio de estas pacientes muestra un patrn proliferativo o
retrasado con el momento del ciclo. 5

SIGNOS Y SINTOMAS QUE ORIENTARON AL DIAGNSTICO

En esta paciente lo que nos orient al diagnstico de hipotiroidismo primario, en primera
instancia, fue la presencia de la gran cantidad de datos relacionados con la patologa que
esta manifest: astenia, constipacin, edema palpebral, piel amarillenta principalmente en
palmas (por depsito de carotenos), aumento de peso que no se relaciona con sus hbitos
dietticos o sedentarismo, depresin, edema de pies y manos, metrorragia, bradicardia,
fascies abotargada, prolongacin de la fase de relajacin de los reflejos osteotendinosos,
tiroides aumentada de tamao, colesterol elevado 320mg/dl, leve incremento de HDL
65mg/dl; La depresin es frecuente en pacientes con hipotiroidismo y nuestra paciente no
estuvo exenta de esto, pueden existir alteraciones nerviosas y musculo esquelticas por ello
no dudamos en relacionarlo con la disminucin del reflejo osteotendinoso. En segundo lugar
para la integracin del diagnstico de presuncin hay que tomar en cuenta el hecho de que
las enfermedades de tipo autoinmune muchas veces tienen tendencia a presentarse en
pacientes en edad frtil o jvenes; adems del hecho que la paciente tiene antecedentes
familiares positivos a padecimientos tiroideos a edad no avanzada (madre con hipertiroidismo
a los 30 aos de edad y prima hermana padeci hipertiroidismo a los 19)
En conclusin, tomando en cuenta que el hipotiroidismo primario (95%) es el principal
responsable de casi todos los eventos de hipotiroidismo, las manifestaciones de la paciente,
su edad, y sus antecedentes familiares positivos sobre afeccin a glndula tiroidea se pens
como probable diagnstico el hipotiroidismo autoinmune.1,6

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad renal crnica. Se pens en este diagnstico debido a que los sntomas de la
enfermedad renal cuando empiezan a desarrollarse tambin son inespecficos (fatiga,
debilidad, malestar) y a que otras manifestaciones del caso, como lo son las irregularidades
menstruales, la piel amarilla, la hipercolesterolemia; as como el edema palpebral, de pies y
manos, se presentan tanto en la afectacin renal como en el hipotiroidismo. Sin embargo es
importante recalcar que los valores de urea y creatinina son normales o bajos en los
pacientes hipotiroideos (como en la paciente) debido a la disminucin del catabolismo. 7
Las anemias graves con o sin desnutricin como la anemia perniciosa o las parasitarias
en los desnutridos, se manifiestan por palidez amarillenta con marcado edema por
hipoalbuminemia, y si bien es cierto que la paciente presenta estas manifestaciones, este
simple hecho no podra demostrar por si solo el desarrollo del crecimiento de la glndula del
caso. 4.
Bocio por deficiencia de yodo: Se denomina bocio al aumento de volumen de la glndula
tiroides; se habla de bocio endmico cuando esta alteracin afecta a un nmero considerable
de personas; este diagnstico se descarta por la alimentacin balanceada de la paciente
aunada a sus antecedentes familiares que son de gran peso.

COMPLICACIONES
Las complicaciones ms comunes son de origen cardiaco y surgen como consecuencia de
enfermedad de arterias coronarias o insuficiencias cardiaca congestiva que puede ser
desencadenada por el tratamiento tiroideo excesivamente intensivo.
Entre otras complicaciones se encuentran: mayor susceptibilidad a padecer neumona
bacteriana; en relacin con el aparato digestivo en algunos casos se describe megacolon y
estreimiento; el contexto de una mujer embarazada hipotiroidea y no tratada suele culminar
en aborto espontaneo; una glndula tiroides inflamada puede causar dificultad para tragar al
comer o beber. La mayora de las personas con este trastorno de la tiroides aumentan de
peso o desarrollar mixedema.
Algunos autores manejan el trmino crisis por mixedema situacin que puede ser letal para
los pacientes y que se caracteriza por la presencia de deficiencias psquicas (desde
confusin hasta coma), hipotermia, hipoventilacin, hiponatremia, hipoglucemia e
hipotensin. 8

EXAMENES DE LABORATORIO PARA HIPOTIROIDISMO

El diagnstico de hipotiroidismo se basa en la combinacin de la sospecha clnica, la
exploracin y el resultado de las pruebas bioqumicas. Ante toda sospecha clnica de
hipotiroidismo, es necesario realizar pruebas de funcionamiento tiroideo a la brevedad para
confirmar el diagnstico, por lo tanto, en esta paciente se propone la realizacin de:
Determinacin de TSH como prueba inicial, esperando encontrar TSH alta y T4 libre baja
que confirme el hipotiroidismo primario. Si la TSH fuera alta, pero la T4 libre es normal, se
establecera el diagnstico de hipotiroidismo subclnico. En el caso de que se tratara de
hipotiroidismo central resultara con un nivel de TSH normal y T3 y T4 libre, para lo cual
ameritara identificar deficiencia de otras hormonas, como la LH, FSH, ACTH y GH.
El diagnstico de hipotiroidismo autoinmune generalmente sigue a una prueba de sangre y
un examen fsico del cuello para la evidencia de un bocio. Los exmenes de sangre
muestran niveles elevados de anticuerpos contra una enzima llamada peroxidasa tiroidea,
niveles altos de TSH y los niveles bajos de tiroxina.
Una gammagrafa de la tiroides puede realizarse para confirmar el diagnstico, el proceso de
exploracin de la tiroides requiere dos anlisis independientes realizados dentro de las 24
horas de diferencia. Unas cuatro horas antes de la primera exploracin, se deber tragar una
pldora de yodo radioactivo. La exploracin revelar cualquier inflamacin de la glndula
tiroides y la cantidad de yodo que se ha absorbido en la glndula tiroides. Una baja cantidad
de yodo absorbido indica que la glndula tiroides no est funcionando correctamente.

OTROS ESTUDIOS PARA TIROIDITIS DE HASHIMOTO

Prueba de la descarga de yodo radiactivo con perclorato o tiocianato de potasio: Con el fin de
explorar la capacidad de la glndula para utilizar el yodo alimentario para la sntesis
hormonal para lo cual debe captarlo, reducirlo a ion metlico y organificarlo (incorporarlo al
aminocido tirosina). La organificacin es un paso crucial sin el cual no hay produccin
hormonal. Si se determina la captacin del I 131 y a continuacin se administra oralmente 1
g. de cualquiera de estos dos compuestos orgnicos y una hora despus se vuelve a
determinar la captacin del istopo, se va a observar: En el caso de un bocio por
enfermedad autoinmune: un fallo de la incorporacin del metaloide a la tirosina de modo que
la administracin de los aniones orgnicos desplazan el yodo radiactivo captado por la
glndula de su interior y la radiactividad del plasma en lugar de disminuir porque se debiera
seguir captando el istopo, aumenta por su expulsin desde el folculo.
La puncin biopsia de la tiroides con aguja fina (PAF) era la forma ms til para diagnosticar
las formas autoinmunes pero se han visto reemplazadas ventajosamente por los estudios de
laboratorio debido a su rapidez, seguridad y certeza por eso no la consideramos la mejor
opcin como apoyo para el diagnstico4.
El diagnstico de una tiroiditis de Hashimoto est basado en los datos clnicos antes
mencionados y en la determinacin de anticuerpos antitiroideos, tales como:

Anticuerpo antitiroglobulina (TgAb) presente en 70 a 80% de los pacientes con Tiroiditis

Crnica Autoinmune y entre 10 a 15% en pacientes con enfermedades tiroideas no
autoinmunes.
Anticuerpo antiperoxidasa (TPOAb) presentes entre el 90 a 95% en pacientes con Tiroiditis
Crnica Autoinmune. Debido a ello se le considera el ndice ms sensible de autoinmunidad.
La mayora de sujetos en estudios comunitarios que presentan anticuerpos antitiroideos
positivos cursan con eutiroidismo (50 a 75%) con hipotiroidismo subclnico (20 a 25%) y con
hipotiroidismo manifiesto (5 a 10%).
Anticuerpo anti receptor de TSH (TRAb) los cuales pueden estimular la funcin tiroidea o
inhibir los efectos biolgicos de la TSH. Se presentan en pacientes con tiroiditis atrfica y en
menor cantidad en pacientes hipotiroideos con tiroiditis de Hashimoto. Su prevalencia vara
entre 10 a 75% en pacientes con tiroiditis atrfica y entre 0 a 20% en tiroiditis de Hashimoto.
La presencia de estos anticuerpos indica la existencia de autoinmunidad y confirma el origen
autoinmune de la disfuncin tiroidea. Indica generalmente tiroiditis de Hashimoto, pero
tambin se pude encontrar en otras enfermedades autoinmunes de tiroides como Graves.
Puede aparecer transitoriamente en la tiroiditis subaguda y en la tiroiditis postparto. Se
pueden encontrar en individuos entiroideos, en los que indica importante riesgo de
desarrollar disfuncin tiroidea. Es til determinarlos en las mujeres que buscan quedarse
gestantes y antes del tratamiento con algunos frmacos como amiodarona, litio, interleucina
2 o interfern A. 9

Factores de Riesgo
Los factores de riesgo ms comunes son:
Mujer de 50 aos y ms.
Hombre de 60 aos y ms.
Mujer despus de la menopausia.
Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea.
Ser familiar o residente de zonas bocigenas.
Presencia de otra enfermedad autoinmune: diabetes tipo 1, artritis reumatoide, lupus,
vasculitis, etctera. Ciruga tiroidea. Terapia con radiacin previa o actual (particularmente
con yodo radiactivo).
Consumo de amiodarona carbimazole, metimazole, propiltiouracilo, interfern, talidomida,
sunitinib, rifampicina y medicamentos que contengan yodo o litio.
En esta paciente encontramos en los antecedentes heredofamiliares que su madre padeci
hipertiroidismo a los 30 aos de edad, fue tratada con yodo 131. 10

Medidas Preventivas:
En todo paciente con diabetes tipo 1 se debe mantener vigilancia anual con pruebas de
funcionamiento tiroideo.19, 20 (E-III, R-C) En poblaciones que habitan zonas no endmicas
de deficiencia de yodo, la dieta normal del adulto es capaz de aportar el requerimiento
mnimo diario de 150 g (R-C, E-III). La ingesta mnima de yodo recomendada por la Dietary
Reference Intakes en el embarazo es de 200 g/da21 (E-III), si bien en una reunin de
expertos celebrada en Ginebra en 2005 se acord modificarla a 250 g/da (E-III). Es
conveniente brindar informacin a las mujeres embarazadas y a los profesionales de la salud
que las atienden sobre los beneficios de cubrir los requerimientos mnimos diarios de yodo, y
estimular el consumo de alimentos ricos en yodo, como el pescado, la leche y sus derivados,
el pan y el agua.
Otra recomendacin para prevenir el hipotiroidismo por captacin de radioactividad y
posterior destruccin de la glndula sera evitar zonas donde la contaminacin radioactiva
alcance niveles altos (que en el caso de nuestro pas es a partir de 1 mSv/da)8 como zonas
aledaas a plantas de energa nuclear o aquellas reas geogrficas donde ocurrieron
accidentes nucleares: Mayak, Windscale, Three Mile Island, Goiania, Hiroshima,
Nagasaki, Tokaimura, Fukushima, y Chernbil, as como la Planta Nucleoelctrica de
Laguna Verde en nuestro estado; de no poder evitarse la exposicin, la administracin
preventiva de 130 mg de yoduro de potasio al da puede evitar que la tiroides capte el yodo
radioactivo emanado en las zonas contaminadas. En el caso de nuestra paciente queda claro
que la susceptibilidad gentica a padecer trastornos tiroideos es muy alta y aparentemente
de carcter dominante (al presentarse nicamente en las mujeres de su familia), como ya se
mencion no es posible prevenir esto.11
Propuesta tratamiento:
El tratamiento farmacolgico de nuestra paciente debe llevarse a cabo con levotiroxina
sdica, es el frmaco de eleccin en hipotiroidismo a cualquier edad. La T4 se convierte en
T3 en los tejidos perifricos y el organismo podr disponer de las dos hormonas aunque slo
se est administrando la T4, que tiene una vida media de 7 das. La T4 se administra como
levotiroxina sdica porque el sodio aumenta la absorcin de la hormona, que es mayor si se
toma en ayunas, siendo la absorcin gastrointestinal media de un 80%. Aproximadamente
un 25% de la T4 exgena se convierte en T3 y aporta el 80% del total de T3 circulante.
La terapia puede iniciar con un reemplazo a dosis de 1.6-1.7 g/kg/da.
tabla de Cooper para el ajuste de la levotiroxina:
Edad
0 a 6 meses de edad
7 a 11 meses de edad
1 a 5 aos de edad
6 a 10 aos de edad
11 a 20 aos de edad

12

De acuerdo con la

Dosis en g / kg de peso / da
10 a 15
6a8
5a6
4a5
1a3

Adultos

1a2

La dosis debe ser individualizada y modificada segn los niveles de TSH y T4L cada 46semanas, con aumentos de 25-50 g diarios segn cada caso y sucesivos ajustes
posteriores cada 4-6 semanas hasta llegar a la dosis final, que consiga cifras normales de
TSH y T4L, que pueden obtenerse en el transcurso de los primeros 6 meses de tratamiento.
En este contexto se le administrara a la paciente una dosis de 100 g de levotiroxina, en
ayuno con agua simple, una hora antes de los alimentos. 13, 14,15
Conviene sealar que pueden darse algunas circunstancias que requieran un ajuste de dosis
de T4 si se produce un incremento de peso significativo, durante el embarazo (que aumenta
la masa corporal y tambin la globulina transportadora de tiroxina, TBG). Tambin se debe
aumentar la dosis de T4 cuando est disminuida su absorcin intestinal, en los sndromes de
malabsorcin; los suplementos de fibra en la dieta tambin disminuyen la disponibilidad de
T4. Frmacos como resinas que se unen a los cidos biliares y otros como el sucralfato,
anticidos con hidrxido de aluminio o compuestos de hierro disminuyen la absorcin de T4;
en todos estos casos la levotiroxina deber darse en ayunas, con el estmago vaco, y dar
los otros preparados 4 horas ms tarde. 16,17,18
Los efectos secundarios de la levotiroxina sdica son: taquicardia, cefalea, debilidad
muscular y calambres, rubor, intolerancia al calor, sudoracin, fiebre, vmitos, temblor,
agitacin, insomnio, hiperhidrosis, prdida de peso o diarrea, y reacciones adversas tales
como las arritmias cardiacas, angina de pecho, reacciones alrgicas, leucopenia grave,
embolismo cerebral, alteraciones menstruales y trastornos psiquitricos, entre otros. La
mayora de estos efectos desaparecen al reducir la dosis o suspender la medicacin.
Objetivos teraputicos:
Restaurar el estado eutiroideo determinado por medicin de niveles de TSH, los cuales
debern oscilar entre los 0.5 a 4 mU/L.
Mejorar los sntomas de la enfermedad en el paciente.
Normalizar el tamao de la glndula.
Tratamiento propuesto:
Levotiroxina sdica
Dosis de inicio de 100g por va oral una vez al da
Ajustes de dosis posteriores: 4 a 6 semanas despus, con base en la concentracin srica
de TSH.
La levotiroxina debe administrarse en ayunas, con agua y se debe esperar por lo menos
media hora antes de consumir el primer alimento del da.

Iniciar con 50g los primeros dos das, observar y posteriormente reajustar la dosis.
No se propone la adicin de una estatina porque los niveles de colesterol bajarn al corregir
el estado de hipotiroidismo y porque se incrementar mucho el riesgo rabdomilisis con estos
medicamentos al ser la paciente hipotiroidea.14
No se propone la adicin de una estatina porque los niveles de colesterol bajarn al corregir
el estado de hipotiroidismo y porque se incrementar mucho el riesgo rabdomilisis con estos
medicamentos al ser la paciente hipotiroidea.

MEDIDAS PREVENTIVAS TAMIZAJE

Factores a considerar en la prevencin primaria de hipotiroidismo

Monitoreo fuentes de yodo

Monitoreo SQM

Se han publicado diversas guas para la disfuncin tiroidea subclnica y todas tienen
diferentes recomendaciones de tamizaje. En el ao 2000, la Asociacin Americana de
Tiroides (ATA), usando un proceso de consenso para desarrollar guas, recomend la
evaluacin en todos los pacientes mayores de 35 aos cada 5 aos (con mayor frecuencia si
el paciente tena un riesgo mayor). En el ao 2003, el instituto de medicina (IOM) y en el
2004, el grupo de Trabajo de Servicio preventivos de EE.UU (USPSTF) examinaron el tema
de la evaluacin de la disfuncin tiroidea entre personas asintomticas y la poblacin general
o en grupos especficos de alto riesgo, respectivamente y ambos concluyeron que existe
insuficiente evidencia para recomendar la evaluacin peridica y de rutina de la disfuncin
tiroidea usando los niveles sricos de TSH. Las conclusiones sobre la evidencia fueron que
no se pudo determinar la proporcin riesgo- beneficio de evaluar adultos asintomticos para
detectar enfermedades tiroideas. En el ao 2004, un panel patrocinado por la AACE, ATA y la
sociedad de endocrinologa evalu los datos relacionados con el manejo de disfuncin
tiroidea subclnica. El panel realiz una revisin sistmica de la evidencia para generar
recomendaciones y no encontr evidencia suficiente para respaldar un tamizaje universal,
porque no recomend aunque si foment la deteccin de casos de hipotiroidismo entre
aquellos considerados de alto riesgo, incluyendo mujeres embarazas y mujeres mayores de
60 aos. junto con el grupo antes mencionado de mujeres mayores de 60 aos y mujeres
embarazadas, el grupo de alto riesgo para la deteccin de HS incluir las siguiente
situaciones: individuos con tratamiento previo de radiacin de la glndula tiroides (yodo
radioactivo o radiacin teraputica con haz externo), ciruga tiroidea previa o disfuncin
tiroidea, diabetes mellitus tipo 1, antecedente personal de enfermedad autoinmune o
antecedente familiar de enfermedad tiroidea, presencia de bocio, ATPO positivos, sntomas
clnicos de hipotiroidismo, hiperprolactinemia, dislipidemia o uso de ciertas drogas, como litio,
amiodarona e interfern alfa.

Antecedente de ciruga tiroidea, terapia de yodo o radioterapia

cervical
Disfuncin tiroidea previa conocida
Presencia de anticuerpos antitiroideos (+)
Antecedentes familiares de 1er grado de hipotiroidismo
Uso crnico de amiodarona o litio
Antecedente personal de otras enfermedades autoinmunes
Infertilidad
Embarazada de 1 er semestre
Hallazgo de bocio al examen fsico
<65 aos con depresin confirmada
>64 aos con sospecha de depresin o trastornos cognitivos

CRITERIOS DE DERIVACIN AL ESPECILASTA

Embarazo con o sin tratamiento

Antecedentes cncer tiroideo
Adulto mayor con alto riesgo cardiovascular
Cardiopata coronaria conocida asociada
Insuficiencia cardiaca de base
Sospecha hipotiroidismo secundario
Mantencin TSH elevada pese a terapia en 2 controles 19

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Recomendamos valoracin clnica cada 3 meses y solicitud anual de perfil tiroideo, de
acuerdo con los niveles de TSH los pacientes hipotiroideos controlados deben reevaluarse
cada 6 a 12 meses.
En caso de hipotiroidismo clnico o bioqumico: ajustar las dosis de levotiroxina para
mantener los niveles de TSH entre 0.5-4.5 mUI/ml y perfil tiroideo de 6 a 10 semanas

despus del cambio de dosis. Una vez establecida la dosis puede realizarse el perfil tiroideo
una vez al ao.
Los individuos con hipotiroidismo subclnico sin tratamiento con TSH entre 5 y 10 mUI/mL
deben ser evaluados anualmente con pruebas de funcin tiroidea; ante elevacin de TSH >
10 mUI/mL iniciar tratamiento o ajuste de dosis y evaluar cada 6 a 12 meses.
Indicar al paciente que debe volver antes s:

Los sntomas aparecen o empeoran.

Quiere cambiar la dosis, marca o forma en la que toma el medicamento.
Gana o pierde mucho peso.
Inicia un tratamiento con otro frmaco o cambia la dosis de este.
Desea embarazarse.20

PREVENCIN SECUNDARIA Y TERCEARA

Se enviar al especialista en caso de presentar:

Embarazo
Falla del tratamiento
Falla cardiaca inestable
Enfermedades concomitantes descompensadas (DM, reumatolgicas, EVC)
Crecimiento abrupto de la glndula tiroideso o presencia de adenomegalias duras
sugestivas a neoplasia.
Indicar tamiz en mujeres peri o postmenopusica 21

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