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ARTCULO
ESPAOL
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RESUMEN
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La recesin del tejido blando marginal es una caracterstica comn de las poblaciones con patrones de
higiene oral buena o defectuosa; asociados, estos ltimos, a una poblacin adulta periodontal1 en la que existe
un deterioro de los tejidos periodontales, como por ejemplo, el desplazamiento del margen de los tejidos blandos hacia apical de la lnea amelocementaria, dejando la superficie radicular expuesta y pudiendo crear
hipersensibilidad y/o dificultar el control de placa. Su tratamiento consistir en la eliminacin de los factores etiolgicos y en el procedimiento de
recubrimiento radicular. En el presente artculo se muestra una opcin
para el tratamiento de mltiples recesiones adyacentes de la zona anterior
en una sola intervencin, a travs del injerto de tejido conectivo (ITC)
subepitelial tunelizado, permitindonos obtener una mayor conservacin
de la existencia de la enca, un mnimo trauma posquirrgico del rea receptora y una fijacin firme del ITC sobre mltiples recesiones
adyacentes2 (Fig. 1).
Palabras clave. Recesiones mltiples, injerto de tejido conectivo
(ITC), tnel.
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nte la presencia de
un defecto como la
recesin gingival
acompaado de la
inflamacin producida por placa, abrasiones cervicales, hipersensibilidad radicular, un contorno gingival que dificulta la higiene o alteraciones estticas, existen diversos tratamientos para el recubrimiento de
dicho defecto radicular, y su cobertura sera ms predecible en
funcin del tipo de defecto que
presenta segn la clasificacin de
Miller;3 la clase I equivaldra a la
recesin no extendida hasta la lnea mucogingival, sin prdida de
hueso ni de tejido blando interdental; la clase II correspondera
a las recesiones de tejido marginal que se extiende o excede de
la unin mucogingival, sin prdida sea ni de tejido blando interdental; en la clase III la prdida
de hueso y de tejido blando interdental es apical respecto a la lnea amelocementaria, pero coronaria respecto de la extensin
apical de la recesin de tejido
marginal; y en la clase IV la prdida sea llega hasta nivel apical
con relacin a la extensin de la
recesin del tejido marginal.
En los defectos de clase I y II
podremos conseguir un recubri-
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colgajo situado por encima de la superficie radicular y, de esta forma, aportar unas condiciones ptimas para el xito de la intervencin.2
Estos procedimientos quirrgicos han sido sometidos a un gran desarrollo a lo largo de estos ltimos
aos debido a la necesidad de soluciones para el problema de las recesiones. Diversos actos quirrgicos,
la toma de injertos pediculados (como por ejemplo,
los procedimientos de colgajo rotacional o los procedimientos con avance de colgajo), que mantienen su
conexin con la zona donante, e injertos libres de tejidos blandos (dividindose en injerto epitelizado y
en ITC), han obtenido resultados efectivos en la cobertura radicular y en la ganancia de insercin, con
una profundidad residual menor y un aumento de la
insercin clnica y de la altura de enca.
El injerto libre de tejido blando para el recubrimiento radicular es un procedimiento independiente de la calidad o cantidad del tejido gingival adyacente.2 En estas intervenciones para la obtencin
de un injerto de tejido blando epitelizado o un ITC,
seleccionaremos como zona donante el rea que
tenga epitelio queratinizado o paraqueratinizado y
una densa lmina propia, como la que presenta la
mucosa masticatoria del paladar, una zona edntula o la enca insertada.4 La tcnica que implican los
procedimientos con ITC consiste en la colocacin
del injerto sobre la raz expuesta, procediendo, a
continuacin, a su movilizacin para situarlo en
una posicin coronaria. Los ITC han demostrado
diversas ventajas en su uso clnico, tales como mejores combinaciones de color, una morbilidad reducida en la zona donante y un alto xito clnico.5
Debido a la necesidad de tratar mltiples recesiones adyacentes a nivel anterior en una sola ciruga, creando un trauma mnimo posquirrgico y
evitando tcnicas que impliquen un compromiso esttico y un retraso en su cicatrizacin, una de las
tcnicas a elegir sera la de tnel.
PRESENTACIN DEL CASO CLNICO
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Figura 9. Despus de una semana de laintervencin y tras la comprobacin de una correcta cicatrizacin, se procede a la retirada de los
puntos de sutura.
del paladar usando el abordaje de la puerta trampa, se mantiene en una gasa con suero salino
mientras se sutura la zona palatina para controlar
la hemorragia y aumentar la comodidad de trabajo
en el rea de la intervencin (Fig. 7).
El momento ms complicado de esta intervencin se produce al deslizar el injerto por debajo del
tnel. Para ello nos ayudaremos de la sutura, introduciendo sta desde cada extremo, mesial y distal, por el interior del tnel, saliendo por la recesin central; en esta localizacin introducimos el
ITC en el tnel, emplazando unos puntos colchoneros verticales a cada extremo del ITC, por mesial y
distal, estiramos de ambas suturas hacia cada extremo y nos ayudamos con una cureta para desplazar el injerto suavemente a lo largo del tnel. Una
vez posicionado el injerto suturamos con puntos
simples (Fig. 8) y ejercemos una presin sobre el injerto con una gasa estril mojada en solucin salina
durante cinco minutos, con el objetivo de asegurar
las condiciones ptimas para la curacin del injerto, eliminando todo cogulo o sangrado que interfiera entre el injerto y el lecho receptor, evitando de
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Figura 8. Sutura del injerto tras su deslizamiento y posicionamiento en el interior del tnel.
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ciones musculares o de frenillos aberrantes y la esttica. Sin embargo, existen contraindicaciones relativas para la aplicacin de esta tcnica, como las
clases III y IV de Miller, la presencia de bolsas periodontales o de defectos seos en la zona receptora, la alteracin de la cicatrizacin, un acusado hbito tabquico, o la existencia de un periodonto sumamente delgado.2,5 Aun as, aunque las clases III
de Miller no sean las ideales,2,5 al ser menos propensas a una cobertura radicular completa
(Figs.12-14) se obtiene un alto porcentaje de cobertura radicular y una gran banda de tejido queratinizado.
La tcnica de sobre descrita por Raetzke9 consiste en la preparacin de un sobre mediante incisiones divisorias por apical y proximal de la recesin, acondicionando el lecho para la posterior insercin del ITC. En la tcnica del tnel,2,5 al tratar
mltiples recesiones adyacentes, se preparan sobres con los pasos descritos anteriormente en el caso clnico, cuya utilidad es su tratamiento en el
mismo acto quirrgico para personas que tienen
que incorporarse rpidamente a la vida social, sumndole diversas ventajas como las demostradas
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para los ITC y las que nos ofrece la tcnica de sobre,2,5,9 tales como un mnimo trauma quirrgico
en el rea receptora, una buena cicatrizacin, una
mnima superficie de herida en la zona donante,
buena apariencia esttica, etc. Las desventajas que
nos ofrece esta tcnica es el largo tiempo de preparacin del lecho receptor y la posibilidad de perforacin de la zona receptora durante su preparacin.
En los casos clnicos expuestos en el presente artculo describimos la tcnica de tnel modificada
por Zabalegui et al,5 que se diferencia de la tcnica
de tnel de Allen2 en el momento de la colocacin
del ITC en el lecho receptor; mientras que en la
modificada por Zabalegui et al el injerto se introduce desde la recesin ms cntrica del tnel, la tcnica de Allen lo realiza a travs de una de las recesiones de los extremos.
Otras de las tcnicas para el tratamiento de las
mltiples recesiones seran la tcnica de Zucchelli y
De Sanctis,10 en la que hacemos un colgajo de reposicin coronal sin injerto, y la de Langer,11 donde se
realiza una incisin horizontal a nivel de la unin
amelocemetaria conectada con incisiones verticales
a cada lado, se eleva el colgajo de espesor parcial,
se posiciona un ITC sobre el lecho receptor acondicionado y se sutura sobre el tejido interproximal,
dejando que el ITC cubra la zona de las races expuestas por las recesiones.
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CONCLUSIONES