Diagnosa dan Intervensi pada Klien dengan Hematemesis Melena

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut

Tujuan
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan - Membran mukosa
keperawatan selama 3x24
lembab
Turgor
kulit elastic
jam diharapkan
Intake
dan
output
keseimbangan cairan dapat
balance
terpenuhi
- BAB normal

Tindakan
a. Monitor hasil lab dan observasi tanda-tanda
perdarahan

Rasional
Mendeteksi homeostasis atau
ketidakseimbangan dan membantu
menentukan kebutuhan penggantian

b. Awasi masukan haluaran

Memberikan informasi tentang

keseimbangan cairan, fungsi ginjal, dan
control penyakit usus juga merupakan
pedoman untuk penggantian cairan

c. Pertahankan tirah baring, jadwalkan aktivitas

untuk memberikan periode istirahat tanpa
gangguan
d. Observasi kulit kering, membrane
mukosa,penurunan turgor kulit
e. Catat tingkat kesadaran

Aktivitas/ muntah dapat meningkatkan

tekanan intra abdominal dan dapat
mencetuskan perdarahan lanjut
Menunjukkan kehilangan cairan
berlebihan
Perubahan dapatt menunjukkan
penurunan perfusi jaringan infuse
sekunder terhadap hipovolemia
Untuk mencegah terjadinya perdarahan
yang berlebihan
Mengatasi kehilangan cairan berlebihan
dan mengatasi terjadinya dehidrasi.
Untuk mengatasi kehilangan cairan
berlebih
Darah lengkap segar diindikasikan untuk

f. Observasi tanda-tanda shock

g. Anjurkan klien minum banyak 2-3 liter/hari
h. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian
terapi cairan dan anti perdarahan
i. Kolaborasikan dengan tim dalam pemberian

darah lengkap segar/kemasan sel darah merah

perdarahan akut, karena darah simpanan

dapat kekurangan faktor pembekuan.

2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
Tujuan

Kriteria Hasil

Tindakan

Rasional

Setelah dilakukan tindakan - Mual hilang

keperawatan selama 3x24 - Muntah tidak ada
jam, diharapkan kebutuhan - Nafsu makan
meningkat
nutrisi dapat diatasi
- Peningkatan BB
meningkat

a. Timbang BB setiap hari

b. Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering

c. Bantu pasien dan dorong pasien untuk makan

d. Awasi pemasukan diet

e. Kolaborasikan dengan ahli gizi dan dokter
mengenai obat antiemetic

Memberikan informasi tentang kebutuhan

diet/keefektifan terapi
Buruknya toleransi terhadap makanan
banyak mungkin berhubungan dengan
peningkatan tekanan intra abdomen
Diet tepat untuk penyembuhan muungkin
lebih baik keluarga terlibat ketika pasien
makan
Memberikan informasi tentang kebutuhan
pemasukan defisiensi
Membantu mengkaji kebutuhan nutrisi
pasien dalam perubahan pencernaan dan
fungsi usus, anti emetic mengatasi mual.

3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritan mukosa gaster.

Tujuan
Setelah dilakukan
perawatan selama 3x24
jam, diharapkan nyeri
dapat berkurang/hilang

Kriteria Hasil
- Klien menunjukkan
postur tubuh rileks
- Mampu tidur/istirahat
dengan tepat

Tindakan
a. Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya,
intensitas (skala 0-10)

b. Kaji ulang faktor yang meningkattkan atau

menurunkan nyeri
c. Bantu latihan rentang gerak aktif/pasif

d. Kolaborasikan dengan tim dalam pemberian

obat sesuai indikasi missal antasida

Rasional
Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada
harus dibandingkan dengan gejala nyeri
pasien sebelumnya dimana dapat
membantu mendiagnosa etiologi
perdarahn dan terjadinya komplikasi
Membantu dalam membuat diagnose dan
kebutuhan terapi
Menurunkan kekakuan sendi,
meminimalkan nyeri atau
ketidaknyamanan
Menurunkan keasaman gaster dengan
absorpsi atau dengan menetralisir kimia

4. Ansietas
Tujuan
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan
- Klien dapat
perawatan selama 3x24
menyatakan rentang
jam, diharapkan kecemasan
perasaan yang tepat
- Menunjukkan rileks
dapat teratasi
dan laporan ansietas
menurun

Tindakan
a. Awasi respon fisiologis missal takipneu,
palpitasi, pusing, sakit kepala, sensasi kesemutan

b. Catat petunjuk prilaku atau gelisah, mudah

terangsang, kurang kontak mata, perilaku
melawan
c. Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan
umpan balik

d. Tunjukkan teknik relaksasi, contok latihan

napas dalam, bimbingan imajinasi

Rasional
Dapat menjadi indikatif derajat takut
yang dialami pasien tetapi dapat juga
berhubungan dengan kondisi fisik/status
syok
Indikator derahat takut yang dialami
pasien, mis: pasien akan merasa tak
terkontrol terhadap situasi atau mencapai
status panic
Membuat hubungan terapeutik.
Membantu pasien menerima perasaan
dan memberikan kesempatan untuk
memperjelas kesalahn konsep
Belajar cara yang rileks dapat membantu
menurunkan takut dan ansietas.

5. Resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia

Tujuan
Setelah dilakukan
perawatan selama 3x24
jam, diharapkan klien
menunjukkan perfusi
jaringan yang adekuat

Kriteria Hasil
Ekstremitas hangat
TTV stabil
Pengisian kapiler baik
Membran mukosa
merah muda
Lemas (-)

Tindakan
a. Awasi TTV, kaji pengisian kapiler, warna
kulit/membrane mukosa

b. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi

c. Kaji untuk respon verbal melambat mudah

terangsang, agitasi, gangguan memori, bingung
d. Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu

Rasional
Memberikan informasi tentang
derajat/keadukatan perfusi jaringan dan
membantu menentukan kebutuhan
intervensi
Meningkatkan ekspansi paru dan
memaksimalkan oksigenasi untuk
kebutuhan seluler
Dapat mengindikasikan gangguan fungsi
serebral karena hipoksia atau defisiensi
vitamin B12
Vasokontriksi menurunkan siruklasi

lingkungan dan tubuh hangat-hangat sesuai

indikasi

e. Kolaborasikan dalam pemeriksaan

laboratorium

perifer, kenyamanan pasien/kebuthan rasa

hangat harus seimbang dengan kebutuhan
untuk menghindari panas berlebihan
pencetus vasodilatasi
Mengidentifikasi defisiensi dan
kebutuhan pengobatan/respons terhdap
alergi

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

Tujuan
Setelah dilakukan
perawatan selama 3x24
jam, diharapkan

Kriteria Hasil
- Klien mengerti dan
memahami
penyakitnya

Tindakan
a. Kaji tingkat pengethuan klien
b. Berikan informasi dalam bentuk tertulis
maupun verbal
c. Tinjau ulang penjelasan yang telah diberikan

d. Diskusikan pentingnya menghentikan merokok

Rasional
Untuk mengetahui sejauh mana klien
mengerti tentang penyakitnya
Mempermudah klien menerima informasi
tentang penyakitnya
Mengetahui sejauh mana klien dapat
menerima dan mengerti penjelasan
tentang penyakitnya
Penyembuhan ulkus dapat melambat
pada orang yang merokok, khususnya
yang diterapi dengan Tagamet. Merokok
juga berhubugan dengan peningkatan
resiko terjadinya/berulangnya ulkus
peptikum