HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

I.

II.
III.
IV.

V.
VI.
VII.

DATOS GENERALES.
Nombre y Apellidos
Fecha de Nacimiento
Edad
Sexo
Grado de Instruccion
Ocupacin
Estado Civil
Procedencia
Lugar de Nacimiento
Orden que ocupa en la familia
Informante
Lugar de Evaluacion
Fecha de Evaluacion
Examinador

:
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MOTIVO DE CONSULTA
PROBLEMA CTUAL
HISTORIA PERSONAL
a. Gestacin
b. Nacimiento
c. Niez
d. Escolaridad
e. Vida sexual
f. Habitos, intereses y actitudes
g. Rasgos de personalidad
HISTORIA FAMILIAR
HISTORIA SOCIO-ECONOMICA
RESUMEN

EXAMEN MENTAL
I.

DATOS GENERALES.
Nombre y Apellidos
Fecha de Nacimiento
Edad
Sexo
Grado de Instruccion
Ocupacin
Estado Civil
Procedencia
Lugar de Nacimiento
Orden que ocupa en la familia
Informante

:
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Lugar de Evaluacion
Fecha de Evaluacion
Examinador

:
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II.
III.

ASPECTOS GENERALES DEL PROBLEMA

EXPLORACION DE LAS FUNCIONES PSICOLOGICAS
a. Atencion y Concentracin
b. Procesos Perceptuales
c. Orientacin
d. Memoria
e. Pensamiento
f. Lenguaje
g. Lectura y escritura
h. Praxias y lateralidad
i. Inteligencia

IV.

EXPLORACION DE LA VIDA AFECTIVA Y EMOCIONAL

a. Estado de animo
b. Afectos y sentimientos
c. Rasgos caracterolgicos
d. Actitudes

V.

RESUMEN

INFORME PSICOMETRICO
I.

II.
III.
IV.
V.
VI.

DATOS GENERALES.
Nombre y Apellidos

Fecha de Nacimiento

Edad

Sexo

Grado de Instruccion

Ocupacin

Estado Civil

Procedencia

Lugar de Nacimiento

Orden que ocupa en la familia

Informante

Lugar de Evaluacion

Fecha de Evaluacion

Examinador

MOTIVO DE EVALUACION
PRUEBAS PSICOMETRICAS UTILIZADAS
OBSERVACION DE LA CONDUCTA
RESULTADOS DE LA EVALUACION
RESUMEN

INFORME PSICOLOGICO
I.

DATOS GENERALES.
Nombre y Apellidos

Fecha de Nacimiento

Edad

Sexo

Grado de Instruccion

Ocupacin

Estado Civil

Procedencia

Lugar de Nacimiento

Orden que ocupa en la familia

Informante

Lugar de Evaluacion

Fecha de Evaluacion

Examinador

:
:

II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.

MOTIVO DE CONSULTA
TECNICAS PSICOLOGICAS UTILIZADAS
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
OBSERVACIONES GENERALES DE LA CONDUCTA
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS
DIAGNOSTICO
PRONOSTICO
RECOMENDACIONES
a. Nivel Individual
b. Nivel familiar
c. Nivel acadmico

INFORME PSICOTERAPEUTICO
I.

DATOS GENERALES.
Nombre y Apellidos
Fecha de Nacimiento
Edad
Sexo
Grado de Instruccion
Ocupacin
Estado Civil
Procedencia
Lugar de Nacimiento
Orden que ocupa en la familia
Informante
Lugar de Evaluacion
Fecha de Evaluacion
Examinador

:
:
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II.

OBJETIVOS PSICOTERAPEUTICOS
a. Generales
b. Especficos

III.
IV.
V.

PLAN TERAPEUTICO
TIEMPO DE EJECUCION
EVALUACION