Luisa Wettengel Patologas actuales en la infancia

Capitulo 1 Patologas actuales en la infancia Gisela

Untoiglich
Patologas Actuales
Las caractersticas de los tiempos presentes se ven reflejadas en la realidad
meditica. Tiempos efmeros, lgica del video clip, mundo multiforme e instantneo.
Cada poca histrica construye su propias clasificaciones de lo sano y lo enfermo, lo
normal y lo patolgico (enfermedad como sufrimiento) en la actualidad se observa una
franca tendencia a clasificar la enfermedades como amplios descriptores, dejando de
lado el sufrimiento psquico.
El concepto de modernidad liquida, que se acua a la dcada del 90 para definir este
tiempo histrico en el cual las instituciones, las funciones, los afectos y por ende los
sujetos se vuelven inestables, voltiles y en permanente mutacin. El concepto de
solido, hace referencia a lo permanente, a lo estable como punto de partida de toda
existencia. Lo lquido pone el acento en el provisor edad y la labilidad, como
caractersticas de esta poca. Las consecuencias inmediatas de esta arquitectura
escurridiza son la fragilidad, la transitoriedad, la precariedad y el desamparo cuando
no el derrumbe.
Bajo el trmino de patologas actuales, se hace referencia a aquellas que estn
ligados a los trastornos alimenticios, a las adicciones o a los ataques de pnico, como
si fueran conceptualizaciones novedosas. Freud propuso Neurosis Actuales y de
Angustia, propuso distinguir las neurosis de defensa (histeria y neurosis obsesiva).
Para ambas la etiologa era sexual. En las primeras se trata de tensin sexual
somtica, que no acceda al campo psquico. En la neurosis de angustia se
descargaba a travs de ataques de angustia, sin contenido psquico, sin simbolismos
y sin significacin aparente.
Debido a la falta del necesario amparo proveniente del mundo adulto que el pequeo
no encuentra otro que lo sostenga y le brinde los elementos para procesar aquellas
situaciones que lo exceden en posibilidades psquicas. El silenciamiento, tanto del lado
adulto, como del lado del nio, en muchas ocasiones pone en movimiento el cuerpo,
como modo de pensar las acciones impulsivas y la hiperactividad.
Diagnsticos actuales
La lgica del DSM IV fue pensada para que los profesionales de distintas
especialidades, se entendieran al hablar, una especie de esperanto psicopatolgico,
permite armar un cdigo en comn, en donde el sujeto tiene una sigla y un lugar.
El paradigma de la complejidad plantea que las realidades son mltiples e implican
construcciones que se corresponden con cierto periodo histrico y cierta ideologa
predominante. Economa de mercado que propicia la elaboracin de drogas, para las
que luego tienen que moderar sndromes que les son funcionales y que se alivien con
frmacos, determinadas caractersticas de la vida cotidiana que hay que erradicar.
Desde el psicoanlisis en un inicio el pequeo constituye su psiquismo y subjetividad,
en el vinculo con los otros significativos, para luego salir al mundo exterior. Si se
cataloga a ese nio con una sigla ADD, TGD, etc. Probablemente su subjetividad se
fijara a esa etiqueta, y los padres y docentes esperaran que actuara acorde a su
etiqueta. Bleichmar plantea que le diagnostico funciona como una brjula que orienta
el camino y las acciones a seguir.

En el DSM el trmino angustia no se encuentra mencionada en ninguno de los tems,

en relacin con los diagnsticos de la infancia. El termino que si se menciona es el de
ansiedad. Si no se considera como factible que un nio pueda angustiarse, no se
indaga esta cuestin, que pasara a no tener entidad clnica, por lo tanto, tampoco
entidad subjetiva. Freud define a la angustia como un estado de afecto provocado por
el aumento de la excitacin que tendera a aliviarse a travs de una accin de
descarga.
Situacin traumtica: aflujo no controlable de excitaciones demasiado numerosas e
intensas que no posibilitaran su elaboracin psquica. La angustia seria la marca
histrica, a travs de la cual se manifiesta el impacto del trauma.
Angustia: reaccin del Yo a un peligro ya conocido, pero que no puede ser
aprehendido ni identificado con claridad. El miedo se remite a un objeto muy conocido.
El terror que surge de una situacin sorpresiva. Freud plantea que hay en la angustia
algo que protege contra el terror, contra aquello que irrumpe y devasta, y que el
hombre se defiende del terror con la angustia. Es considerada como reaccin afectiva
ante un peligro externo o interno y tiene como funcin preparar los sistemas psquicos
para la organizacin defensiva, ella seria funcional a la economa subjetiva y
constitutiva del psiquismo.
Patologas del desamparo lo desbordado
Dichas patologas remiten a un dficit en la historia libidinal e identificatoria, que
impidi que se proveyeran los recursos para construir un psiquismo complejo,
prolongando as la vivencia de desamparo e identificacin, promoviendo sufrimientos,
angustias y defensas diferentes a las neurosis clsicas.
Denominadores comunes en las patologas actuales
El beb siente displacer y la descarga que intenta realizar es de orden motor. Para
que otro nivel de complejidad se despliegue en el aparato en constitucin, es
necesario que el Otro hablante, humanizante, narcisizante, propicie un entramado
ligador desde los orgenes. Cuando esto no ocurre, cuando el Otro no funciona en sus
aspectos ligadores, puede suceder que el malestar desborde al pequeo.
Las caractersticas predominantes son: la porosidad y la fluctuacin de los bordes
entre el yo y el otro; un Yo con labilidad afectiva y emocional, con predominio de la
impulsividad y la perentoriedad; dificultad para la ligazn con irrupciones de ansiedad,
pnico y / o angustias (muchas veces arcaicas) incontenibles. Impera la pulsin de
muerte, el narcisismo de muerte, en el cual predomina lo desligado.
Es una clnica en la que no predomina la lgica de la represin y sus fallos, tampoco la
problemtica edpica, sino que prevalecen las cuestiones narcissticas y sus quiebres,
Es por eso que el tipo de intervenciones teraputicas ligadas a la interpretacin y al
retorno de lo reprimido no genera ningn efecto positivo y muchas veces lleva al sujeto
a ms actuaciones. Esto quiere decir que lo que impera en esta clnica es lo que
denominaremos como "patologas del ser", a diferencia de otras pocas en las que la
relevancia estaba ubicada en las "patologas del tener" -lgica edpica, que remita a la
represin y a la falta-. E n las patologas del ser, lo que est en juego es del orden de
lo primario, son las cuestiones narcissticas, las carencias estn ligadas al "carozo" de
la subjetividad. El pequeo est desvalido ante un otro que no est en condiciones
psquicas de sostenerlo. E l vaco es preponderante y la huida a travs de la accin es
una modalidad que predomina, tanto en los nios como en sus padres. En los vnculos
tempranos las relaciones entre los adultos y los nios son simtricas o las asimetras
estn invertidas.
Un recorte clnico

Los padres tienen serias dificultades para ejercer su funcin, quedando el nio en un
importante estado de desamparo, librado al arbitrio de sus impulsos que no le permiten
la descarga, sino que por el contrario lo cargan y sobreexcitan cada vez ms. Ya que
lo que permite la descarga es la posibilidad de ligar psquicamente el malestar,
cuestin que slo puede acontecer en la primera infancia si Otro lo habilita y lo
sostiene. De lo contrario se mantiene el circuito: displacer-descarga, siendo la nica
va de alivio, fallido, el plano motor. O sea, cuando el beb siente malestar llora,
patalea, porque no tiene otros recursos, siendo el Otro el que significa su malestar y
genera una accin especfica que lo contenga y lo calme.

CAPITULO 2 TRAZANDO SURCOS: EL TRABAJO DE LA

PARENTALIDAD
Trabajo de parentalidad
Entendemos las transmisiones parentales como legados simblicos y afectivos que
forman parte de la realidad psquica de cada uno de los miembros de la pareja
parental y que son objetos de eleccin consciente y / o inconsciente. Las
transmisiones anclan en contenidos, es decir, en aquello que se supone poseer para
poder dar: palabras, saberes, bienes, valores, costumbres, linaje, instituciones.
Pertenencias que circulan ms all de la posibilidad de registrarlas en forma
consciente. La polisemia de la lengua incluso nos permite extender la idea de
propiedad tambin sobre los rasgos propios que nos constituyen en tanto sujetos
psquicos y que trazan el perfil de nuestro modo singular de ser en el mundo. La idea
de "trasvasamiento" de significaciones y funciones entre las generaciones implica un
entramado muy complejo de elementos y niveles de enlace, que pueden ser
abordados por distintas disciplinas para su comprensin e integracin conceptual. Una
de las formas en que se manifiesta este fenmeno es que la transmisin de la
normatividad por parte de las figuras parentales se ha hecho actualmente ms
errtica, comprometiendo la asuncin de sus roles y funciones.
La normatividad de la que aqu se trata es la que se expresa en las pautas con las que
los padres dan a entender a sus hijos qu pueden o no pueden hacer. Pero, como
principio ordenador de carcter simblico, tiene adems efectos instituyentes sobre la
constitucin subjetiva de los nios. Si estas inscripciones resultan fallidas, queda
afectada la construccin de los recursos psquicos que el nio necesita para
posicionarse y sostener los intercambios sociales con u n ndice constructivo de
renuncia pulsional.
Trabajo de parentalidad
E n este punto, podemos mirar ms atentamente la supuesta sutura entre la
procreacin en sentido biolgico y la asuncin de la funcin de parentalidad como su
efecto subjetivo esperable, dentro del marco jurdico y valorativo definido
histricamente por la modernidad. Esta convergencia representacional ha estado
presente en la organizacin familiar tradicional de la cultura occidental y asumida
como tal durante mucho tiempo, por pertenecer al ideario de esa poca. En los ltimos
cincuenta aos se han producido cambios en la atribucin jurdica del lugar del padre,
que pas del poder paterno a la autoridad paterna y, finalmente, a la responsabilidad
paterna, actualmente el trmino de parentalidad se adjudica a ambos miembros de la
pareja parental. Una concepcin acerca de las funciones simblicas parentales dentro
del mismo marco terico las describe como el "trabajo de la parentalidad", indicando
procesos, acciones y apuntalamiento con "accin especfica" (Freud, 1895), descripta
en el Proyecto de una psicologa para neurlogos como una intervencin externa
adecuada o conjunto de reacciones preformadas del organismo que permiten la

resolucin de la tensin interna creada por una necesidad. La nocin de trabajo

psquico, que Freud comienza a utilizar en La interpretacin de los sueos (1900),
permite pensar la complejidad del ejercicio de las funciones parentales desde esas
caractersticas: una operacin sobre contenidos psquicos propios, cuya
transformacin da lugar a un producto representativo diferente, que puede hacerse
manifiesto. En este sentido, la asuncin de la parentalidad, tanto por parte de la madre
como del padre, produce necesariamente un movimiento psquico que abre a una
nueva ubicacin en la posicin generacional, ms all de la conyugalidad y de las
reconstrucciones de las organizaciones familiares.
Ingreso al orden social
El ingreso efectivo para cada sujeto es siempre a partir de la accin de quienes
ejercen la funcin parental. Desde su lugar de " otro la implicancia y operatividad que
adquieren los padres en la vida psquica del hijo los coloca en ese punto en que se
anuda simultneamente la ubicacin del nio como sujeto psquico y como sujeto
social.
E l funcionamiento pulsional y los nexos con los objetos internos y externos a la psique
forman parte de la perspectiva relacional del ingreso al orden social.
Este es un complejo proceso psquico de regulacin libidinal que va jalonando: la
constitucin del Yo, los recorridos de catectizacin de los objetos devenidos psquicos,
la relacin entre las exigencias de renuncia al avance pulsional en busca de
satisfaccin y las ganancias de placer, compartido y ofrecido en sus espacios de vida
con los otros.
Puntos de partida y puntos de llegada
E l desvalimiento del nio en tiempos de constitucin psquica exige del trabajo de
parentalidad el apuntalamiento psquico necesario y la acotacin de los excesos y los
peligros para la vida infantil. Frgil, ausente, desactualizada, vacilante, la percepcin
del lmite y la vinculacin con la operancia de la legalidad es un punto que cuestiona
los saberes en general y la clnica en particular. Pareciera que la gran dificultad para
habitar la asimetra responsable entre adultos y nios no es solamente un tropiezo
serio en la puesta en funcin de la ley edpica en la configuracin de los vnculos
familiares.
Hace falta algo ms. Y es que, para instalarse de tal manera, el punto de partida
tendra que tener la fuerza y el resguardo de la garanta encarnado en la Referencia
del Tercero social. Es una instancia que funciona como un tercer personaje en las
relaciones sociales.

CAPITULO 4: NIEZ Y FAMILIA HOY: LAS PROBLEMTICAS

DEL DESAMPARO (MARA CRISTINA ROJAS)
Introduccin
El individualismo, como el consiguiente pensamiento de carcter solipsista, caracteriz
a la modernidad y al tiempo actual, es decir, la era del mercado, del consumo y los
avances tecnolgicos. E l imaginario de poca propuso entre sus ideales una libertad
extrema, propia de un sujeto casi desprendido de los otros, libertad que a veces
tomara la forma de una enaltecida soledad. En el cuerpo del psicoanlisis, dichas
ideologas tendieron a desdibujar la intersubjetividad, as como la posibilidad de
concebir un sujeto-con-otros, del que aqu me estoy ocupando, a partir de otros
desarrollos que lo han hecho posible. Desde este modo de pensar, el psiquismo
requiere sostn y regulaciones, algn grado de estabilidad y a la vez vnculos - c o n

los otros y el mundo-, que funcionen como referentes de una identidad que es tambin
relacional. Enfocar en la trama familiar la lnea de los cuidados, as como del
apuntalamiento entre sujetos diferenciados, tiene efectos en la propia clnica familiar.
Las intervenciones en el dispositivo analtico con familias con frecuencia operan en la
interdiccin de los niveles imaginarios del lazo, habilitando la discriminacin entre
sujetos (dimensin simblica). Sin embargo, en otros momentos estimulan la
configuracin de vinculaciones aptas para brindar apoyo y sostn en especial cuando
la fragmentacin y el aislamiento afectan la constitucin subjetiva.
Series complejas
Es posible volver a pensar las series complementarias freudianas como series
complejas, en relacin con la multicondicionalidad, que a su vez reformula la idea de
sobredeterminacin. E n relacin con desarrollos actuales sobre produccin social de
subjetividad, podemos incluir a la dimensin social, constitutiva, entre las series
complejas que dan ocasin a la produccin del sntoma o trastorno. Se hace necesario
formularlo de modo especfico por la ausencia de estas cuestiones en gran parte de
los desarrollos psicoanalticos y por el valor nuevo que adquieren las enunciaciones en
contextos tericos diferenciales. Los sucederes histricos del infantil sujeto van
perdiendo el valor de explicacin nica y final: operan, en todo caso, en constante
movimiento recursivo con la produccin actual. La familia constituye condicin
necesaria, pero no suficiente, una entre otras, en la constitucin del sujeto humano. E
n relacin con la herencia y la disposicin gentica, sealar tambin su
desconsideracin en el posfreudismo. Implica tambin la ruptura con la concepcin
moderna de un sujeto no solamente separado de los otros y el mundo, sino del cuerpo
propio.
A que llamamos familia, desde una perspectiva psicoanaltica?
La propuesta es delinear una caracterizacin de la familia desde la mirada
psicoanaltica. Las configuraciones familiares se van construyendo y producen
espacios y vinculaciones originales; la idea de construccin implica devenir,
transformacin: " ir siendo". Cada familia va conformando sus formas relacinales
propias y reglas nacidas en inmanencia, pero sustentadas en legalidades culturales
trascendentes. La familia es concebida como una organizacin abierta y compleja, por
ende multidimensional y fluctuante, entramada en la red sujeto/ vinculo/ cultura. Se
despliegan procesos y operaciones inconscientes. L a caracterizan el flujo y la
diversidad, pero tambin puntos de anclaje y permanencias. Este pensamiento provee
adems una lgica de la diversidad, que hizo posible el pasaje de " la familia" a "las
familias". En relacin con dicha construccin de psiquismo se ponen en juego de modo
privilegiado dos operaciones propias de la familia: contencin e interdiccin, o sostn y
corte. E n el seno del psicoanlisis se las design como funciones materna y paterna.
Dichas funciones, no privativas de la organizacin familiar, son ejercitadas tambin por
otros grupos e instituciones de pertenencia del sujeto humano.
La familia tambin acta en la instalacin de la renuncia pulsional: al incesto y a la
violencia. La familia es uno de los grupos humanos que puede constituirse en especial
apoyatura del psiquismo; una de las condiciones necesarias para sostener la
coherencia de las identificaciones, en tanto sus vnculos vayan dando cuenta de
mltiples y complejos trabajos psquicos, siempre conectados al contener y regular, y
siempre de algn modo fallidos, asentados en la asimetra inicial adultos-nios, que
considero constitutiva e indispensable. Desde la asimetra y apoyo inicial, interdiccin
y corte mediante, se va abriendo la posibilidad de la discriminacin y de la heterarqua,
propia de las organizaciones en red, nocin que incorporo a partir del pensamiento de
la complejidad. El devenir familiar implica adems la deconstruccin y construccin
constante de lugares, funciones y modalidades vinculares. deconstruir y transformar

implican duelo y simultnea produccin de novedad. En el anlisis de la organizacin

familiar son significativas, adems, las distintas modalidades de la transmisin
intergeneracional de significaciones por su incidencia en el psiquismo y sus patologas.
Hay una intensa circulacin de afectos en los vnculos familiares, favorecida por su
permanencia y significacin. La familia implica necesariamente el contacto directo,
tambin corporal, esto es, no hay familia sin la presencia efectiva de los otros. El
apuntalamiento intersubjetivo del psiquismo, al que antes me refer, constituye una
modalidad funcional que la familia posee a lo largo de los distintos momentos del ciclo
vital.
El lazo familiar: las problemticas del desamparo
La exacerbacin individualista mostr a los otros como amenazantes de la
singularidad, favoreciendo la fragilizacin de los lazos. Paradojalmente, se
incrementan en la clnica las consultas por nios y adolescentes con problemticas de
separacin y dificultades en la insercin extra familiar: nios requeridos de
acompaamiento para desplegar el quehacer propio de su momento vital,
adolescencias tardas. Aquello que aparece en lo manifiesto como trastorno del
desprendimiento se corresponde en muchos casos con carencias o disfunciones en
los apegos que los sostienen y regulan.
La presin por la rpida autonoma de los hijos, estimulada por el consenso social,
obvia a veces los procesos elaborativos que sustentan el desprendimiento. Las
alteraciones en los cuidados ligados a la autoconservacin y la empata amorosa
afectan la construccin de la capacidad para estar solo y las formas de conexin con
los otros. Se resquebraja el "yo piel " familiar como envoltura protectora,
representacin de un espacio de contencin que sostiene la conformacin yoica. U n
borde familiar evanescente conlleva as fallas en la constitucin del narcisismo, dando
lugar a vulnerabilidad y vacos subjetivos, en relacin tambin con falta de otras
pertenencias consistentes.

Capitulo 5: Discusiones terico - clnicas acerca del TGD, ADD

y otras clasificaciones (Graciela Untoiglich)
Cuando el significante es el destino
Caso de Francisco: Francisco comienza sala de dos aos en un colegio privado.
Luego de intentar infructuosamente durante un mes que se adaptara, y por ciertas
conductas observadas por la psicopedagoga del establecimiento (habla
ecollicamente, tiene inseguridad en la marcha, no juega espontneamente, no
interacta con otros nios, llora y grita a menudo), se les solicita a los padres que
realicen una consulta neurolgica. Los padres, sorprendidos, efectan la consulta en
una institucin de renombre. El neuropediatra ve diez minutos al nio, habla diez
minutos con los padres y les solicita una serie de estudios, advirtindoles que desde
su experiencia considera que stos no arrojarn ningn resultado relevante. Cuando
los padres regresan junto con su hijo a la consulta mdica, con todos los estudios con
resultados "normales", el profesional les realiza una serie de preguntas y concluye que
el nio "es T G D " (trastorno generalizado del desarrollo). Les indica que vuelvan en
seis meses, sugirindoles que, si no se adapta al jardn, lo enven con una maestra
integradora y que obtengan un certificado de discapacidad para el nio, con la
finalidad de que la obra social les cubra todos los gastos. Toda esta informacin es
lanzada sobre los padres en presencia del nio, sin la ms mnima contencin, ni
explicacin, ni consideracin. Francisco no era un nio para esa institucin. Fue
diagnosticado con TGD.
Un lugar para la historia

"La transmisin parental adquiere la particularidad de inaugurar para cada hijo una
forma singular de apropiarse de su herencia psquica. Con la versin que de ella se d
a s mismo, el nio va a construir los recursos de significacin para interpretar el
mundo que lo rodea, su lugar en l, su identidad, es preciso, diferenciar entre lo
trasmitido y lo que es recibido y transformado, principalmente en el proceso de
historizacin que hace el sujeto su herencia".
Series complejas y TGD
Qu es el TGD? O el porqu de las nomenclaturas
El D S M I V, con cincuenta y ocho nuevas nomenclaturas que se suman a las
anteriores, se transforma en un listado de conductas observables que pueden ser
clasificadas en diferentes "Trastornos y Sndromes", para los cuales habr una
teraputica nica y una medicacin determinada que podr ser prescripta por el
mdico especialista, pero tambin por el clnico, el farmacutico y hasta por el vecino
de la esquina cuyo nio tiene caractersticas similares. Este fenmeno se conoce
como la "patologizacin de la vida cotidiana".
La neurobiologa es uno de los campos de la ciencia. Es necesario sealar que
numerosos descubrimientos que hoy encuentran u n sustrato cientfico fueron
anticipados en la obra freudiana. Asimismo, el psicoanlisis tambin puede
enriquecerse con estos hallazgos:
La plasticidad neuronal;
El genoma humano;
El funcionamiento en red del cerebro;
La neoneurognes
La epignesis;
La vulnerabilidad gentica; etctera.
La ciencia mdica actual ha ganado en hiperespecializacin, pero a su vez ha perdido
la visin de conjunto y sobre todo, en numerosos casos, su dimensin humana. E n
este sentido, la multiplicacin de clasificaciones diagnsticas se encuentra al servicio
de ordenar la realidad, pero pierde de vista la dimensin histrico social e
intersubjetiva de lo humano. Los diagnsticos en la actualidad: se enumeran las
conductas observables en los nios, se organiza una grilla con indicadores de
exactitud cuestionable, como "poco, mucho, frecuentemente" y se concluye con esos
datos u n diagnstico, u n pronstico y una nica estrategia teraputica.
Suelen ser nios con problemticas graves en su constitucin subjetiva, en los que los
componentes psquicos, histricos, neurobiolgicos y sociales tienen puntos de
convergencia y construyen una modalidad singular.
LAS DIFICULTADES ATENCIONALES COMO UNA DE LAS MODALIDADES DE
LAS PATOLOGAS ACTUALES
Para entender la problemtica que presentan los nios que manifiestan dificultades
atencionales, es necesario transitar las siguientes preguntas: cmo se constituye la
atencin?, por qu este nio en particular no atiende a lo que los adultos esperan
que atienda?, a qu est atendiendo este nio? Se considera que slo realizando
este recorrido se podr entender cada situacin singular.
ATENCIN -PERSPECTIVA PSICOANALTICA
Desde los aspectos psicodinmicos, la atencin es una funcin ligada al
Yo que se va constituyendo en u n proceso histrico intersubjetivo. Esto quiere decir
que es en el encuentro con el O t r o que se va a delimitar, en primera instancia, a qu
y cmo se atiende. Una de las posibilidades de entender los trastornos atencionales es
presentarlos como resultante de una dificultad para investir la realidad o para inhibir

procesos psquicos primarios. Si atender implica investir ciertos aspectos de la

realidad, desatender estar relacionado con desinvestir algunos elementos del mundo
exterior.
"El dficit de atencin implicar entonces ya sea un dficit en la constitucin adentroafuera, si el nio est inmerso en un mundo en el que los estmulos no pueden ser
diferenciados, en la libidinizacin cuando lo que falla es la constitucin del dirigirse al
mundo, en la constitucin narcisista del yo cuando no puede salirse de s, pero
tambin puede haber un retraimiento secundario por depresin, o una dificultad para
acotar la fantasa, o un estado de alerta producto de situaciones de violencia, entre
otras posibilidades" (Janin) se proponen la desatencin, la hiperactividad y la
impulsividad como fenmenos ligados a la dificultad para inhibir procesos psquicos
primarios. El gran inhibidor de los procesos primarios es el yo que, por ser una
organizacin representacional, regula el libre juego de las pulsiones, exigiendo rodeos
a la pulsin para arribar a la accin especfica. Por lo tanto, es altamente probable que
nos encontremos con nios con serias fallas en la estructuracin de su instancia yoica.
La atencin es una funcin yoica que puede constituirse o no, que puede focalizarse o
no, y que es bsicamente selectiva. Dicha selectividad est relacionada con los
derroteros de los mltiples encuentros y desencuentros histrico-libidinales, con las
posibilidades de catectizacin que el nio tiene sobre ciertos objetos, habilitados por
las figuras parentales. As, la atencin, lejos de ser una funcin " a u t n o m a ,
enraizada exclusivamente en lo biolgico, aparece relacionada a un entramado de
deseos operante, en u n campo intersubjetivo de ligazn del nio con los Otros
significativos y los objetos del mundo.
Puentes con aspectos neuropsicolgicos
Kandel (1998). Propone que el riesgo gentico puede expresarse o no, dependiendo
del contexto familiar y de las vivencias habidas. A esto refiere el concepto de
"vulnerabilidad gentica", cuestin que permite plantear que los factores genticos se
limitan a incrementar el riesgo de la expresin genotpica, pero que habr que
contemplarlos en interaccin con otros factores etiolgicos y no como una relacin
exclusiva de
causa-efecto. Las mltiples interacciones entre el bagaje gentico, el entorno
subjetivo, lo histrico social, promovern que ciertos genes se expresen y otros
no. el concepto de "plasticidad neuronal" para pensar los mecanismos por los cuales
cada sujeto es singular y cada cerebro es nico.
"El fenmeno de la plasticidad demuestra que la experiencia deja una huella en la red
neuronal, al tiempo que modifica la eficacia de transferencia de informacin en el nivel
de los elementos ms finos del sistema.
Es decir que, ms all de lo innato y de cualquier dato de partida, lo que es adquirido
por medio de la experiencia deja una huella que transforma lo anterior. La experiencia
modifica permanentemente las conexiones entre las neuronas; y los cambios son tanto
de orden estructural como funcional.
El cerebro es considerado, entonces, como un rgano en permanente relacin con el
medio ambiente, por un lado, y con los hechos psquicos
ACTIVIDAD EN EXCESO
En el presente existe un predominio de la inmediatez, la bsqueda de satisfacciones
instantneas y la dispersin materializada en la lgica del zapping, que favorecen la
modalidad hiperactiva. Freud planteo: que, en el transcurso de la primera infancia, el
nio no est en condiciones de dominar las magnitudes de excitacin provenientes
tanto del interior como del exterior. Por lo tanto, a travs de la repeticin intentar
dominar lo displacentero; si esta experiencia no puede ser ligada a otras

representaciones, probablemente se ocasione un desborde pulsional; si ste

desencadena angustia (automtica), se producir un movimiento defensivo primario, si
es que no hay u n Otro que organice y sustente ese yo incipiente. Por otra parte, la
angustia necesita de las inervaciones motrices para su descarga, siendo la sede de la
angustia el yo. Es imperioso que haya un Otro que opere como sostn, que se ofrezca,
en sus inicios, como barrera protectora contra los estmulos que invaden al infante.
Los nios no regulan por s mismos, es en relacin con la regulacin y significacin de
estmulos que el Otro le provee que el pequeo podr ir construyendo su propia
regulacin. Es decir, que para que el infans pueda transformar lo displacentero en
soportable y el exceso pueda ser ligado, es necesario que el Otro le oferte los
significantes que le permitan enlazar el displacer, significar lo traumtico y tramitar
dicho exceso.
Uno de los modos que tienen los nios de dar a conocer su angustia es a travs de su
irrefrenable movimiento, de la turbulencia motriz. Esa motricidad imparable, sufriente,
erotizada y gozosa, puede ser la puesta en escena del sufrimiento y la angustia
infantil. Pasaje destinado a la accin, sin pausa, en el cual el malestar se reproduce
una y otra vez (Levin)
CULES SON LOS DENOMINADORES COMUNES HALLADOS
EN LAS DIFERENTES HISTORIAS DE LOS NIOS QUE
MANIFIESTAN DIFICULTADES ATENCIONALES?
Desde el contexto socio-histrico
Tiempos histricos de inmediatez, conjugados con modalidades subjetivas en las
cuales la perentoriedad se impone y el aplazamiento de la satisfaccin inmediata
resulta imposible.
Desde las historias libidinales
Figuras parentales con serias dificultades para sostener y amparar a sus hijos, en los
tiempos fundacionales de constitucin subjetiva.
Sucesivas situaciones de arrasamiento simblico que a lo largo de las diferentes
generaciones se repiten, excediendo la capacidad metabolizadora del psiquismo
incipiente del pequeo.
El concepto de "signos de percepcin", que S. Bleichmar retoma de S. Freud, permite
localizar las marcas de lo traumtico, inscripciones inaccesibles, que operan como
atractores, y que no son, necesariamente, las marcas ms antiguas que conserva el
aparato psquico, sino que pueden producirse en diferentes perodos de la vida, como
materialidad irreductible a todo ensamblaje, a partir de ser producto de experiencias
traumticas inmetabolizables.
Los silenciamientos predominan en todas las historias analizadas. Duelos no
tramitados a lo largo de las distintas generaciones, que siguen produciendo efectos en
la actualidad.
Cuando la posibilidad de establecer conexiones est impedida, una de, las
consecuencias puede ser la desatencin, otra la hiperactividad, como modo de repetir
compulsivamente, a travs del movimiento sin sentido, aquello que no puede
inscribirse, aquello que no puede ligarse. Por otra parte, habr que distinguir en cada
caso cuando la desatencin y la actividad en exceso son producto de u n sntoma
-represin operando, fracaso de la represin, retorno de lo reprimido-, de cuando se
trata de un trastorno de u n aparato en constitucin, con fallas en el nivel de las
operaciones primarias, sin que esto necesariamente constituya una psicosis, aunque
lo que se d a ver sea un cuerpo loco, desatado, que parece no tener tope.
Para concluir y enlazar las diferentes clasificaciones diagnosticas

Los nios categorizados como T G D son muy diferentes a los enmarcados como A D
D, los riesgos en las simplificaciones diagnsticas y la prdida de las historias
subjetivas son tan significativos para unos como para otros.
La diferenciacin que establece S. Bleichmar entre trastorno y sntoma puede orientar
el camino. Ya que entender que estamos ante sujetos para los cuales el aparato
psquico no funciona a predominio de lo secundario - Lo cual es esperable en nios
pequeos-, que se encuentran con padres que tampoco operan a preponderancia de
lo secundario - Lo cual no es esperable en adultos-, ya que tambin ellos dirimen su
existencia en u n aqu y ahora, intentando alejarse de los elementos que les generan
sufrimiento, permitir entender que el trabajo teraputico ser una labor por momentos
de creacin y en otros de recomposicin de los nexos entre los afectos y las
representaciones que generaron dolores improcesables, pero que a travs del trabajo
de ligazn puedan, a lo largo de un lapso prolongado de tiempo, bordearse,
metabolizarse.
Se tratar entonces, de habilitar espacios de escucha, en los cuales haya lugar para
el despliegue del sufrimiento, a partir de un otro que est dispuesto a alojarlo y darle
tiempo, sin intentar acallarlo rpidamente con medicacin o reentrenamiento de las
conductas disfuncionales.
poca donde el tiempo es un bien escaso, sin tiempo para la escucha, sin tiempo
para los encuentros, sin tiempo para el sostenimiento de los pequeos. poca que
genera hiper-aceleracin que luego resulta intolerable en los nios y que es necesario
acallar con medicacin. Entonces, en qu clase de adulto se transformar este nio
que hoy es silenciado con psicofrmacos?

CAPITULO 6: DETECCIN TEMPRANA DE TRASTORNOS DEL

ESPECTRO AUTISTA (JAIME TALLIS)
Introduccin:
En estas patologas hay una suma de factores genticos y psicoambientales; si bien
hay avances en la bsqueda de la etiologa, es necesario aceptar nuestra ignorancia
actual y coincidir con Laznik (2005) cuando expresa:
Si nosotros decimos que los bebs son autistas porque los padres no hicieron la
hiptesis de un sujeto; o que el beb es autista porque tiene un problema gentico, o
porque; son hiptesis muy apresuradas. Por el momento solo se puede remarcar que
las condiciones para una protoconversacin entre el infante y sus padres no es posible
y no sabemos por qu".
Algunos conceptos del desarrollo infantil
Concepto de desarrollo presupone entonces que existe un cierto grado de continuidad
legtima entre las etapas sucesivas de u n proceso de crecimiento y que las
propiedades de las fases previas determinan en parte la forma y la sustancia de las
fases siguientes. La gentica nos muestra que las predisposiciones establecidas por
los genes nunca tienen efectos absolutos o inevitables sobre el desarrollo, slo
determinan potencialidades y pueden modificarse en su expresin por la accin del
ambiente.
Algunas cuestiones de la terminologa
Dentro de estas patologas que afectan el desarrollo hay algunas con clara etiologa
biolgica, como la parlisis cerebral infantil, las patologas neuromotoras, la epilepsia y
el retardo mental. Es necesario resaltar que la nomenclatura refiere en general a

agrupamientos, categoras diagnsticas, en las cuales son incluidos los pacientes de

acuerdo con criterios definidos; pero, una vez agrupados, las causas de los cuadros
son diversas y grandes la variabilidad clnica de presentacin.
En otro grupo de trastornos el factor biolgico es ms sutil, aqu podemos incluir las
alteraciones del lenguaje oral, agrupadas en los denominados Trastornos Especficos
del Lenguaje ( T . E . L . ) , Las patologas del lenguaje lectoescrito y el aprendizaje
(dislexias, digrafas, discalculias), las dificultades en la programacin motora (dispraxia
infantil) y el Trastorno por Dficit de Atencin. El concepto de trastorno es distinto al
de enfermedad. Hace referencia a uno o varios procesos desviados con respecto a su
normal desarrollo; implica neutralidad en relacin con su origen.
En general, el D S M no considera elementos etiolgicos para fundamentar su
asignacin clasificatoria, se limita a niveles descriptivos, lo que dificulta enormemente
poder adoptarlo a quienes pensamos los procesos de salud y enfermedad de una
manera ms integral e interfactorial, en los cuales los sntomas no determinan u n
cuadro, sino que son interrogantes para develarlos en su profundidad. Entonces, el
trmino Trastornos Generalizados del Desarrollo (T G D) se refiere a un obstculo
severo en el desarrollo infantil de base neurobiolgica, con variadas etiologas; aparta
el autismo de la psicosis y lo ubica como una categora diagnstica, similar a las que
describimos bajo otros rtulos, como la P C I o el R M.
Esta separacin del autismo de las psicosis infantiles no es una operacin slo de la
neurologa, tambin la han efectuado algunas corrientes de tendencia psicoanaltica.
Como toda categora diagnstica, hay requisitos para la inclusin de los pacientes. Las
tres reas comprometidas en los T G D son la interaccin social, la comunicacin y la
flexibilidad de la conducta; siendo el otro requisito similar a lo solicitado para todas las
categoras diagnsticas infantiles, el de la edad.
Escalas del desarrollo y pronsticos
Los cambios en el desarrollo de la inteligencia no son cuantitativos sino cualitativos.
No hay una inteligencia general constante, sino una secuencia evolutiva, por lo cual
los test realizados en la primera infancia miden poco y nada las funciones de lo que en
edades posteriores se denomina inteligencia.
Las distintas maneras de presentacin del trastorno autista
Un primer grupo, generalmente vinculado a deficiencias orgnicas claras, con retardo
mental importante, comienzan sus sntomas en el primer ao de vida.
Un segundo grupo transita los primeros 18 meses sin ninguna manifestacin
Patolgica franca, pero con cierto retardo madurativo; a partir de la mitad del segundo
ao se instalan en forma paulatina o bruscamente los sntomas, es significativa la
prdida del lenguaje y el desinters por el contacto con otras personas y el juego; el
perodo de desconexin profunda vara, pero, luego de u n tiempo, se atenan los
sntomas considerablemente. En ningn momento podra considerarse que el nio fue
normal, por eso estas formas se denominan de " curso progresivo".
Otro grupo de nios transita el primer ao sin sntomas, con una adquisicin de las
pautas madurativas normales, pero en el transcurso del segundo ao hay una
regresin en el desarrollo, especialmente en las habilidades lingsticas. Nosotros
limitamos el trmino para los nios que desarrollan un trastorno autista luego de u n
desarrollo normal o con ligero retardo hasta la mitad del segundo ao de vida; aqu
comienza una prdida de funciones, especialmente las lingsticas y tendencia a un
aislamiento progresivo. La hiptesis biolgica, inclinada a lo gentico, no puede
explicar estos aos de normalidad previa a la regresin, como tampoco la concepcin
psicoanaltica de una falla del maternaje justifica estos aos previos de buen

desarrollo; tampoco hay, en la mayor parte de los casos, francos factores biolgicos
que los afecten, padres peculiares o circunstancias psicolgicas desencadenantes.
Otros cuadros del espectro autstico
Diagnostico diferencial
Los Trastornos Generalizados del Desarrollo al compartir algunos sntomas de
comienzo; estas confusiones pueden llevar, en algunos casos, a un sobre diagnstico
de los pacientes autistas, en otros, a omisiones que obliteran la posibilidad de un
abordaje teraputico eficaz. Dentro de estos cuadros debemos mencionar las
patologas del lenguaje, los trastornos sensoriales, el retardo mental, trastornos de la
relacin madre- hijo. En los retardos simples del lenguaje, los aspectos
comprensivos del habla estn indemnes, siendo slo demorado el comienzo de la
expresin, buscando el nio entonces modalidades comunicativas alternativas.
En los trastornos especficos del lenguaje el cuadro es ms complejo, puede
comprometerse tanto la comprensin como la expresin del habla, adoptando el nio
una jergafasia alternativa muy parecida a la de algunos pacientes con T G D. El
fracaso del intercambio oral puede compensarse con lo gestual, aunque no es
infrecuente que el nio tienda a aislarse, especialmente del vnculo con otros nios.
Con respecto a las hipoacusias, y aclarando que un 20% de los nios autistas
pueden tener un compromiso auditivo agregado, la falta de respuesta a los estmulos
ambientales y los inconvenientes comunicativos pueden confundir ambos cuadros,
siendo la evaluacin auditiva uno de los primeros estudios a realizar en nios que
presentan sntomas de T G D .
En relacin con los trastornos visuales, los nios ciegos desarrollan una serie de
estereotipias e invierten los pronombres por motivos que ya hemos explicado en otro
texto, lo que tampoco descarta que un paciente ciego pueda desarrollar u n cuadro
autista agregado, por lo que es necesaria una observacin cuidadosa para discernir
entre ambas situaciones.
Los retardos mentales leves no presentan dificultades en el diagnstico diferencial
con los T G D , salvo en lo tardo de la adquisicin del lenguaje y del juego simblico;
pero los retardos mentales graves presentan caractersticas de desconexin,
trastornos de conducta, falta de lenguaje y juego elemental que hacen prcticamente
imposible la diferenciacin, a lo que se suma que es comn que estos retardos
severos se compliquen con cuadros autistas.
Los siguientes sntomas son comunes al trastorno autista y a los retrasos del
desarrollo cognitivo:
Retraso en la sealizacin con el dedo.
Ausencia de juego convencional con diversidad de objetos.
Ausencia de respuestas a claves informativas del contexto.
Retraso de vocalizaciones con consonantes.
Ausencia de posturas y movimientos de anticipacin.
Los trastornos de apego conforman una de las pocas categoras del tristemente
famoso D S M I V que puede diagnosticarse en nios por debajo de los tres aos de
edad; tendra dos formas de presentacin, el indiscriminado, en el cual el beb se
vincula con cualquier adulto sin una preferencia especial, y el inhibido, en donde hay
una postura de evasin e inferencia hacia el medio.
Las "posturas autsticas" tambin guarda relacin con dificultades del vnculo
madre-hijo; los nios semejan un cuadro autstico por la retraccin social y la falta de
comunicacin, pero no llegan a tener compromisos en su desarrollo psicofsico.
Cuando se despliega el dispositivo teraputico, algunas veces con el diagnstico
equivocado de T G D, se produce una rpida reversin de la sintomatologa. Si nos es
dado realizar alguna hiptesis sobre las causas de este estado por la que atraviesa el
pequeo, sugeriramos algn componente depresivo reactivo a la falla didica.