Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

Datos Personales del Solicitante

Primer nombre

Segundo nombre

BILLIS
Cdula de Identidad / pasaporte

V
E

Primer apellido

ABRAHAM
Sexo

26,196,446

Nacionalidad

Soltero(a)

Casado(a)

Divorciado(a)

Lugar de nacimiento

VENEZOLANO

Viudo(a)

Concubino(a)

Fecha de nacimiento

PUERTO CABELLO

Nmero de telfono celular

LOPEZ

Estado civil

F
M

Seg

BLANCO

Si es naturalizado, N Cdula anterior

18/03/2016

Correo electrnico (Para el Envo de Estado de Cuenta)

0416-9690902

Grado de instruccin

BILLISBLANCO18@GMAIL.COM

No Posee

Bachiller

Tcnico Superior

Actividad u oficio

Profesin

TRAMITADOR

TRAMITADOR
Datos del Cnyuge
Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / pasaporte

Nmero de telfono celular

V
E
Trabaja

Empresa donde trabaja

Nmero de telfono oficina

Actividad u oficio

SI
NO

Domicilio del Solicitante

Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

PATANEMO

Edificio / conjunto / quinta

EL LIMON

CASA

Municipio

S/N

Ciudad

PUERTO CABELLO

N. de piso / apartamento / casa

PATANE

Estado

PUERTO CABELLO

Zona postal

CARABOBO

2050

0242-37

Tipo de vivienda

Alquilada

Propia

De un familiar

Hipotecada

Aos en esta direccin

Otra (Especifique):

Cuota mensual o alquiler

Acreedor hipotecario o arrendador

19 AOS
Actividad Econmica del Solicitante
Relacin Laboral

Dependiente

Empleado

Independiente

Administracin pblica

Antigedad

Cargo que ocupa

8 MESES

Ingresos principales

TRAMITADOR

22,576.73

Otra actividad econmica

SI

NO

Empresa donde tra

SOGEBUSA, C

Administracin Privada

42,480.00

Empresa propia registrada

Especifique:

SI

Libre ejercicio

NO

SI

Regi

NO

Direccin de la Oficina
Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

NO APLICA

Edificio / conjunto / quinta

MUNICIPIO
Parroquia

Ciudad

PUERTO CABELLO

Zona postal

PUERTO CABELLO

Nmero de telfono 1

2050

PISO N1

Municipio

FRATERNIDAD

N d

EL CONDE

CARABOBO

Nmero de telfono 2 / Fax

Correo electrnico

0242-3613463

SOGEBUSA@HOTMAIL.COM
Datos del Empleo Anterior

Nombre de la empresa

Fecha de ingreso

NO APLICA

Fecha de egreso

NO APLICA

NO APLICA

NO APLICA

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante

Nombres

Apellidos

CINDY YOSELIN

MAESTRE VILLANUEVA

MIRIAM RAQUEL

RODRIGUEZ

Nmero de telfono fijo

0242-3028612

0412-038971

0242-3023296

0416-733757

Referencias Personales
Nombres

Apellidos

YALITZA MARIANA

LOPEZ HERNANDEZ

LUIMAR ALEJANDRA

ORTEGA FRAGOZA

Nmero de telfono fijo

0242-3642882

0424-405127

0242-3616289

0414-585331

Referencias de otras Tarjetas de Crdito

Banco emisor

Antigedad

Lmite (Bs.)

Tipo de tarjeta aprobada

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural
Clsica

Dorada

Platinum

Black

VPAC-FO-032-01/04-15

Signature

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural
Referencias Bancarias
Banco

Tipo de cuenta

Nmero de c

PROVINCIAL

CORRIENTE

0108-0125-77-0100284758

BICENTENARIO

CORRIENTE

0175-0086-47-0073798227

Balance Personal
Al:
Activos

Monto (Bs.)

Pasivo y patrimonio

1. Bancos

6.

Crditos a corto plazo (menor a 5 aos)

2. Cuentas por cobrar

7.

Tarjetas de crdito

8.

Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos)

9.

Total pasivos (6+7+8)

Bs. l 10,000,000.00

3. Activos fijo
4. Otros activos

Bs. l 10,000,000.00

5. Total activos (1+2+3+4)

10. Total patrimonio (5-9)

11. Total pasivo y patrimonio (9+10)

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)

Nombre de adicional N 1

Apellidos de adicional N 1

Cdula de Identidad / pasaporte

Parentesco

Nombre de adicional N 2

Sexo

V
E

Edad

Cdula de Identidad / pasaporte

F
M

Parentesco

V
E

Firma de adicional N 1

Firma de adicional N 2

Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Tipo de cuenta

Nmero de cuenta

0175-0086-47-0037798227

Ahorro

Saldo a car

Corriente

Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin

Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que

crdito de Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., que se rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protoc
Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011, inscrito bajo en N 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modific
identificados documentos. Asimismo, manifiesto que la informacin aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi des
capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones cre
con mi desempeo como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Ba

Lugar

Fecha

Firma del solicitante

Hue

Nota: La entrega de las Tarjetas de Crdito se har al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Para uso de la Red de Oficinas o Unidad Especializada

Captado en

Oficina

Evento

Cdigo de Oficina

Nombre de la Oficina /

Promocin Especial
Cliente captado por

Recomendado por

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte

Cargo

Nombres

Cdula de Identidad / Pasaporte

V
E

V
E
Firma y Sello

Fecha

Firma y Sello

Observaciones

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

VPAC-FO-032-01/04-15

arjeta de Crdito
na Natural
Vivir Bien

ales del Solicitante

Segundo apellido o de casada

LOPEZ
Estado civil

Cargas familiares

Concubino(a)
Si es naturalizado, N Cdula anterior

Tiempo en el pas

Grado de instruccin

Tcnico Superior

Universitario

Profesin

TRAMITADOR

del Cnyuge
Nmero de telfono fijo

Ingreso mensual (Bs.)

del Solicitante
Parroquia

PATANEMO
Nmero de telfono fijo

0242-3702979

de vivienda

Acreedor hipotecario o arrendador

mica del Solicitante

Empresa donde trabaja

SOGEBUSA, C.A.
Otros ingresos

42,480.00
Registro Informacin Fiscal (RIF)

n de la Oficina
N de piso / apartamento / casa

PISO N1
Estado

CARABOBO
Correo electrnico

SOGEBUSA@HOTMAIL.COM

Empleo Anterior
Nmero de telfono fijo

NO APLICA

e no vivan con el Solicitante

Nmero de telfono celular

0412-0389715
0416-7337575

ias Personales
Nmero de telfono celular

0424-4051277
0414-5853312

tras Tarjetas de Crdito

Condicin

Titular

Adicional

Titular

Adicional

Titular

Adicional

VPAC-FO-032-01/04-15

arjeta de Crdito
na Natural
Titular

Adicional

VPAC-FO-032-01/04-15

arjeta de Crdito
na Natural

cias Bancarias
Nmero de cuenta

0108-0125-77-0100284758
0175-0086-47-0073798227

ce Personal

Monto (Bs.)

Bs. l 6,000.00

Bs. l 6,000.00
Bs. l 9,994,000.00
Bs. l 10,000,000.00

rjeta(s) Adicional(es)
Apellidos de adicional N 2

Parentesco

Sexo

Edad

F
M
Firma de adicional N 2

de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)

de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones

Saldo a cargar

Mnimo

Total

a Solicitud / Autorizacin

titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de
ge por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del
olio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los
, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as como, mi
cuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados
n crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.

Huella dactilar

ase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

icinas o Unidad Especializada

Nombre de la Oficina / Unidad

Recomendado por
Apellidos

Cargo

Fecha

ervaciones

VPAC-FO-032-01/04-15

arjeta de Crdito
na Natural

VPAC-FO-032-01/04-15