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Leituras Recomendadas
Brown TE (ed): ADHD Comorbidities. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2009
Hansen RL, Rogers SJ (eds): Autism and Other
Neurodevelopmental Disorders. Washington, DC, American Psychiatric Publishing,
2013
Tanguay PE: Autism in DSM-5. Am J Psychiatry
168(11):11421144, 2011
CASO 1.1
Uma Segunda Opinio para Autismo
Catherine Lord
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Diagnsticos
Deficincia intelectual grave.
Transtorno do espectro autista, com
comprometimentos intelectual e de
linguagem concomitantes, associado a
sndrome de Kleefstra.
Discusso
Com relao ao diagnstico, o teste cognitivo de Ashley e as habilidades adaptati-
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Transtornos do Neurodesenvolvimento
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A heterogeneidade do autismo acarretou conflitos significativos. Alguns defendem, por exemplo, que crianas com
deficincias intelectuais muito graves
deveriam ser excludas do TEA. Outros
sustentam que crianas com maior capacidade intelectual com TEA deveriam ser colocadas em sua prpria categoria, sndrome de Asperger. Pesquisas no sustentam
nenhuma dessas distines. Por exemplo,
estudos indicam que crianas com sintomas autistas e deficincia intelectual grave
frequentemente tm irmos com autismo e
capacidades intelectuais mais desenvolvidas. Ainda h muito a se descobrir sobre
o TEA, mas o QI no parece ser um fator-chave de distino.
Do ponto de vista pragmtico, o fator
crtico se um diagnstico de TEA fornece informaes que ajudam a guiar o
tratamento e a disponibilidade de atendimento. Para Ashley, o diagnstico de TEA
aponta para um maior enfoque em suas
habilidades sociais fracas e chama ateno
para diferenas em sua motivao e em
sua necessidade de estrutura. O diagnstico de TEA tambm destaca a importncia
de olhar atentamente para suas foras (p.
ex., memorizao e representao visual) e
fraquezas cognitivas (p. ex., compreenso,
interao social e capacidade de se adaptar
a mudanas). Tudo isso desempenha um
papel importante em seus esforos para viver da forma mais independente possvel.
Os pais de Ashley tambm esto preocupados com o impacto dos testes genticos recentes sobre o tratamento dela e sobre o planejamento familiar de suas irms.
Centenas de genes individuais podem
contribuir para as questes neurolgicas
complexas envolvidas no autismo, mas a
maioria dos casos de TEA no apresenta
uma causa especfica. A condio gentica de Ashley, sndrome de Kleefstra, est
comprovadamente associada tanto a deficincia mental quanto a sintomas de TEA.
Quando uma condio gentica, uma condio mdica ou um fator ambiental parecem implicados, sua ocorrncia listada
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Leituras Recomendadas
Kleefstra T, Nillesen WM, Yntema HG: Kleefstra syndrome. GeneReviews October 5, 2010
Lord C, Pickles A: Language level and nonverbal social-communicative behaviors in autistic and language-delayed children. J Am
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Lord C, Spence SJ: Autism spectrum disorders:
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Autism Dev Disord 9(1):1129, 1979
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Transtornos do Neurodesenvolvimento
CASO 1.2
Ataques de Raiva
Arshya Vahabzadeh
Eugene Beresin
Christopher McDougle
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ficou animado. Pegou vrios carros, caminhes e avies de sua mochila e, embora
no mantivesse bom contato visual, falou
detalhadamente sobre veculos, usando,
aparentemente, nomenclatura especfica
(p. ex., carregadeira frontal, B-52, Jaguar).
Novamente, ao ser perguntado sobre a escola, Brandon pegou seu celular e mostrou
uma srie de mensagens de texto: debiloide!!!!, gaguinho, abobado, aLiEn!, TODO
MUNDO TE ODEIA. Enquanto o examinador lia a sequncia de mensagens de texto que Brandon havia salvo, mas aparentemente era revelada pela primeira vez, o
menino acrescentou que os outros sussurravam palavras ruins para ele durante a
aula e ento gritavam em seus ouvidos no
corredor. E eu odeio barulho alto. Falou
que havia pensado em fugir, mas havia decidido que deveria fugir apenas para seu
prprio quarto.
Em termos de desenvolvimento, Brandon falou a primeira palavra aos 11 meses
de idade e comeou a usar frases curtas aos
3 anos. Sempre foi atrado por caminhes,
carros e trens. De acordo com a me, sempre foi muito tmido e nunca teve um
melhor amigo. Tinha dificuldades com
piadas e provocaes tpicas da infncia
porque leva tudo ao p da letra. A me
de Brandon encarava esse comportamento como sendo um pouco estranho, mas
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Diagnstico
Transtorno do espectro autista sem
comprometimento intelectual concomitante, mas com comprometimento
concomitante da linguagem: transtorno da fluncia com incio na infncia
(gagueira).
Discusso
Brandon apresenta sintomas compatveis
com transtorno do espectro autista (TEA),
um novo diagnstico no DSM-5. O TEA
incorpora vrios transtornos anteriormente distintos: transtorno autista (autismo),
transtorno de Asperger e transtorno global
do desenvolvimento sem outra especificao. Caracteriza-se por dois domnios
principais de sintomas: dficits na comunicao social e um conjunto fixo de interesses e de comportamentos repetitivos.
Evidentemente, Brandon tem dificuldade considervel em interagir socialmente
com seus pares. Ele incapaz de fazer amizades, no participa de brincadeiras interativas e tem dificuldade em identificar deixas
sociais. Normalmente, pessoas com TEA
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Antes do DSM-5, Brandon teria satisfeito os critrios para transtorno de Asperger, o qual identificava um grupo de
indivduos com caractersticas de base
do autismo (dficits sociais e interesses
fixos) e inteligncia normal. Talvez por
compartilhar sintomas do espectro autista
com seu prprio pai, Brandon fosse visto como um pouco estranho, mas sem
problemas que merecessem ateno clnica especial. A ausncia de um diagnstico
contribuiu para que Brandon se tornasse
alvo indefeso de bullying, uma ocorrncia
frequente entre pessoas com TEA. Sem
intervenes adequadas tanto para os sin-
Leituras Recomendadas
Sterzing PR, Shattuck PT, Narendorf SC, et
al: Bullying involvement and autism spectrum disorders: prevalence and correlates
of bullying involvement among adolescents
with an autism spectrum disorder. Arch Pediatr Adolesc Med 166(11):10581064, 2012
Toth K, King BH: Asperger s syndrome:
diagnosis and treatment. Am J Psychiatry
165(8):958963, 2008
CASO 1.3
Dificuldades Acadmicas
Rosemary Tannock
Carlos,
um universitrio hispnico
de 19 anos, se apresentou em uma clnica
de cuidados primrios em busca de ajuda
para dificuldades acadmicas. Desde o incio da faculdade, seis meses antes, saa-se
mal nos testes e no conseguia administrar
seus horrios de estudo. A preocupao
em ser reprovado estava resultando em
insnia, m concentrao e em uma sensao geral de desesperana. Depois de
uma semana rdua, voltou para casa inesperadamente e disse famlia que pensava
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e baixos ao longo da semana, mas no pareciam influenciar seus problemas com concentrao. Ele negou uso de substncias.
Carlos afirmou que teve timos professores no ensino mdio, que o compreendiam e o ajudavam a entender o significado do que lia, alm de permitirem que
gravasse o udio das aulas e usasse outros
formatos (p. ex., vdeos, apresentaes visuais ou wikis) para apresentar seus trabalhos finais. Sem esse apoio na faculdade,
afirmou sentir-se sozinho, burro, um fracasso incapaz de perseverar.
Embora tenha sido aconselhado por um
professor do ensino mdio a faz-lo, Carlos
no se registrou no setor de atendimento ao
estudante com deficincia da universidade.
Ele preferiu no ser visto como diferente de
seus pares e acreditou que conseguiria cursar a faculdade sem ajuda.
Sua histria familiar era positiva para
TDAH em seu irmo mais velho. Relatou-se que seu pai, que morreu quando Carlos
tinha 7 anos, teve dislexia e abandonou
uma faculdade comunitria aps um semestre.
Durante o exame, Carlos vestia jeans
limpos, uma camiseta e um moletom com
capuz que ele puxava para cobrir o rosto.
Ficou sentado, quieto e encurvado. Suspirou bastante e quase no fez contato visual
com o clnico. Com frequncia tamborilava os dedos e se mexia no assento, mas foi
bem-educado e respondeu adequadamente s perguntas. Sua fluncia em ingls
pareceu firme, mas falava com um leve sotaque espanhol. Frequentemente murmurava e pronunciava mal algumas palavras
polissilbicas (p. ex., disse literaltria
em vez de literatura e intimar, quando evidentemente quis dizer intimidar).
Negou ter pensamentos suicidas. Parecia
ter insight razovel sobre seus problemas.
Carlos foi encaminhado para um psiclogo para mais testes. A reavaliao psicoeducacional confirmou que as capacidades
de leitura e de escrita de Carlos estavam
muito abaixo do esperado para sua idade.
O relatrio tambm concluiu que essas di-
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Diagnsticos
Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade com apresentao predominantemente desatenta, de gravidade
leve a moderada.
Transtorno especfico da aprendizagem, afetando ambos os domnios da
leitura (fluncia e compreenso) e da
expresso escrita (ortografia e organizao da expresso escrita), todos,
atualmente, de gravidade moderada.
Discusso
Carlos apresenta uma histria de TDAH.
Quando foi avaliado pela primeira vez,
aos 9 anos, os critrios do DSM-IV exigiam
seis dos nove sintomas listados em qualquer uma das duas categorias: desateno
ou hiperatividade/impulsividade (bem
como incio antes dos 12 anos). Ele fora
diagnosticado com TDAH tipo combinado, o que indica que a clnica especializada
identificara pelo menos seis sintomas em
cada uma dessas esferas.
Atualmente, Carlos est com 19 anos, e
o relato de caso indica que ele apresentou
cinco sintomas diferentes de desateno,
e dois sintomas relacionados a hiperatividade-impulsividade, o que parece indicar uma melhora sintomtica. A remisso
parcial de TDAH comum com a idade,
especialmente no que se refere aos sintomas de hiperatividade. Nos parmetros do
DSM-IV, o TDAH de Carlos estaria em remisso. O DSM-5, contudo, tem um limiar
mais baixo de cinco sintomas em qualquer
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uma das categorias, em vez de seis. Portanto, Carlos satisfaz esse critrio diagnstico para TDAH.
Procurar explicaes alternativas para
TDAH, no entanto, importante, e h a
possibilidade de que seus sintomas atuais
sejam mais bem explicados por transtorno
do humor. Durante os ltimos seis meses,
Carlos manifestou sintomas de ansiedade
e depresso, mas sua desateno e m concentrao aparentemente no so restritas
nem exacerbadas por esses episdios. Os
sintomas de TDAH que ele apresenta so
crnicos e seu incio se deu durante a infncia, sem nenhum outro transtorno do
humor ou de ansiedade concomitantes.
Alm disso, a apresentao de sintomas de
depresso parece ter persistido apenas durante uma semana, ao passo que suas dificuldades acadmicas so crnicas.
Problemas acadmicos so comuns no
TDAH, mesmo na ausncia de algum transtorno especfico da aprendizagem (TEA),
embora TEAs tambm sejam comrbidos
com TDAH. Mesmo antes de sua nova testagem psicolgica, Carlos parecia apresentar mltiplas questes em sua histria que
aumentam a probabilidade de um TEA.
Sua fala no idioma materno, o espanhol,
foi atrasada; sua leitura foi lenta tanto em
espanhol como em ingls; e ele recebeu (e
prosperou dessa forma) auxlio educacional
no ensino mdio. Tudo isto aponta para um
TEA, assim como sua histria familiar positiva para deficincia de aprendizagem.
A avaliao psicoeducacional anterior
de Carlos no confirmou um transtorno
da aprendizagem porque ele no satisfez
a discrepncia necessria entre QI e desempenho escolar para um diagnstico de
TEA. Com base em uma dcada a mais de
evidncias, o DSM-5 eliminou esse critrio
de discrepncia para TEA. Essa alterao
justifica o encaminhamento de pacientes
adolescentes mais velhos para reavaliao.
A nova realizao de testes psicolgicos indicou um TEA moderadamente
grave. Como as dificuldades de aprendizagem de Carlos se iniciaram quando ele
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Leituras Recomendadas
Frazier TW, Youngstrom EA, Glutting JJ, Watkins MW: ADHD and achievement: meta-analysis of the child, adolescent, and adult
literatures and a concomitant study with
CASO 1.4
Problemas Escolares
Arden Dingle
a
1 srie do ensino mdio, foi levada para
avaliao psiquitrica devido a atribulaes acadmicas e comportamentais. Suas
maiores dificuldades eram relacionadas a
comear e completar tarefas escolares e seguir instrues, alm de ter recebido notas
vermelhas em matemtica. Quando solicitada a completar tarefas, Daphne discutia
e ficava irritvel. Ela ficou cada vez mais
resistente em ir escola, pedindo para ficar em casa com a me.
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Diagnsticos
Transtorno especfico da aprendizagem
(matemtica).
Transtorno de ansiedade generalizada.
Discusso
Daphne tem sintomas de desateno, ansiedade, dificuldades acadmicas, relacionamento limitado com pares e baixa autoestima que esto causando sofrimento e
comprometimento em seu funcionamento.
Biologicamente, Daphne est passando pelas mudanas hormonais da puberdade,
tendo como pano de fundo uma histria
familiar de transtornos do humor, de ansiedade e da aprendizagem. Psicologicamente, Daphne est vivendo com a crena
de que inadequada, provavelmente em
conexo com as dificuldades atuais na escola. Em termos de desenvolvimento, ela
est funcionando no nvel emocional de
uma criana em idade escolar. Socialmente,
tem um ambiente familiar acolhedor que se
destaca pela proteo a ela, possivelmente
interferindo na aquisio de habilidades relacionadas independncia e autonomia.
Enquanto isso, o sistema educacional no
proporcionou a Daphne o apoio necessrio
para que obtivesse sucesso acadmico.
Os problemas acadmicos de Daphne
podem ser explicados, em parte, por um
transtorno especfico da aprendizagem de
matemtica. Ela tem dificuldades persistentes nessa rea, evidenciadas pela testagem que demonstrou que seu desempenho
inferior ao seu nvel intelectual e sua
idade cronolgica. Seu rendimento escolar
em outras reas acadmicas e seu nvel de
funcionamento adaptativo, de modo geral,
parecem ser adequados idade, indicando
que sua inteligncia global e seu funcionamento adaptativo so normais e que ela
no apresenta deficincia intelectual.
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Pode ser difcil distinguir entre transtornos de ansiedade e do humor em crianas da idade de Daphne. Neste caso, um
transtorno de ansiedade mais provvel
porque os sintomas so crnicos em vez
de episdicos, como costuma ocorrer com
sintomas depressivos. A tristeza de Daphne est relacionada sua sensao de insucesso e preocupao com sua competncia. Com a exceo de uma perturbao do
sono, ela no apresenta sintomas neurovegetativos. Sua dificuldade em dormir parece fundada em ansiedade, assim como sua
inaptido social, sua relutncia em se submeter s demandas escolares e sua reao
exagerada quando se depara com tarefas
indesejadas. Alm da ansiedade em relao a suas capacidades, Daphne parece estar preocupada com segurana, o que pode
explicar seu aspecto tenso. Ela lida com a
ansiedade evitando ou controlando atividades. Embora algumas de suas preocupaes sejam compatveis com outros transtornos de ansiedade, como transtorno de
ansiedade social (fobia social) ou transtorno de ansiedade de separao, as preocupaes de Daphne vo alm dessas esferas.
Devido ao mbito global de sua ansiedade,
o diagnstico mais adequado transtorno
de ansiedade generalizada (TAG).
O TAG caracterizado por preocupao e ansiedade excessivas persistentes. Os
critrios sintomticos incluem inquietao,
m concentrao, irritabilidade, tenso
muscular, perturbao do sono e cansao
fcil. Embora trs dos seis critrios sejam
necessrios para adultos, um diagnstico
de TAG pode ser estabelecido para crianas com apenas um sintoma alm de ansiedade e preocupao excessivas.
Dificuldades sociais so comuns em
crianas e adolescentes, especialmente
entre os que apresentam transtornos psiquitricos. As questes de Daphne esto
relacionadas sua ansiedade quanto a ser
competente e ao desejo de que os outros
gostem dela. As atribulaes acadmicas
e a ansiedade retardaram seu desenvolvi-
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Transtornos do Neurodesenvolvimento
Leituras Recomendadas
Connolly SD, Bernstein GA; Work Group on
Quality Issues: Practice parameter for the
assessment and treatment of children and
adolescents with anxiety disorders. J Am
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CASO 1.5
Inquieto e Distrado
Robert Haskell
John T. Walkup
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Diagnsticos
Transtorno de tique transitrio.
Transtorno de ansiedade de separao.
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Discusso
Ethan apresenta um declnio em seu desempenho escolar, o que a famlia atribui
a um grupo de sintomas de ansiedade
cujo incio relativamente recente. Sente
desconforto ao ficar sozinho, reluta em
dormir na casa de outras pessoas, teme
que coisas ruins aconteam a seus pais
e visita a enfermaria da escola com frequncia. Aparentemente, ele satisfaz os
critrios para transtorno de ansiedade de
separao nos termos do DSM-5, cujos
sintomas precisam persistir durante apenas um ms em crianas e adolescentes.
A me de Ethan tambm indica que ele
se tornou mais inquieto. Ela associa seu
dar de ombros, as caretas e as piscadas ao
incio recente da ansiedade de separao.
Nem os pais nem o professor parecem reconhecer esses movimentos como tiques,
que so movimentos no ritmados de curta durao e de incio repentino. Ethan parece apresentar uma variedade de tiques,
incluindo os observados pelo entrevistador: alguns motores (piscadas, dar de ombros) e alguns vocais (zunidos, grunhidos,
limpeza da garganta, fungadas, estalos).
Os tiques podem ser simples, ou seja, durar apenas milissegundos, ou complexos,
com maior durao, ou consistindo em
uma cadeia ou sequncia de movimentos.
Embora os tiques possam ter uma ampla
variao durante o curso de um transtorno
de tique, eles tendem a recorrer em um repertrio especfico em qualquer momento
da doena.
O transtorno de tique especfico (caso
ocorra) determinado pelo tipo e pela durao dos movimentos. No transtorno de
Tourette, devem estar presentes ambos
os tiques, motores e vocais, enquanto nos
transtornos de tique motor ou vocal persistentes (crnicos), apenas tiques motores
ou vocais esto presentes. Ethan apresenta
uma mistura de tiques, mas, no momento
da avaliao, eles esto presentes h cerca
de seis meses no o mnimo de um ano
necessrio para transtorno de Tourette ou
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Leituras Recomendadas
Plessen KJ: Tic disorders and Tourettes syndrome. Eur Child Adolesc Psychiatry 22 (suppl
1):S55S60, 2013
Walkup JT, Ferro Y, Leckman JF, et al: Tic disorders: some key issues for DSM-V. Depress
Anxiety 27:600610, 2010
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