Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educacin

Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Catedra de Bacteriologa y Virologa

Enfermedad de TORCH

Elaborado por:
Br. Aisbeli Labarca C.I.: 22.075.665

Maracaibo, Mayo de 2016

Generalidades

Las infecciones congnitas son aquellas transmitidas por la madre a su hijo antes del
nacimiento. En este captulo se tratarn las infecciones que clsicamente se han agrupado
en el acrnimo TORCH T: toxoplasmosis, R: rubeola, C: citomegalovirus y H: herpes.
Segn algunos autores O correspondera a otras infecciones entre las que inicialmente se
incluyeron varicela y sfilis, pero que en la actualidad pueden englobar parvovirusB19,
papilomavirus, malaria y tuberculosis. Todas ellas tienen rasgos comunes:
La transmisin puede ocurrir por va transplacentaria o por contacto directo con el
patgeno durante el parto.
La fuente de infeccin fetal es la viremia, bacteriemia o parasitemia que se produce en la
mujer embarazada durante una primoinfeccin, que suele ser ms infectiva para el feto, o
durante una infeccin crnica.
La enfermedad suele pasar inadvertida o ser paucisintomtica en la madre, salvo en
madres inmunocomprometidas en las que estas infecciones son ms frecuentes y graves.
El diagnstico es serolgico o por tcnicas de biologa molecular (reaccin en cadena de
la polimerasa o PCR) o cultivo celular.
La expresin clnica es similar en todas ellas, pero con amplio margen de variabilidad.
En general cuando la infeccin ocurre antes de las 20 semanas, es ms grave y ocasiona
malformaciones mltiples.
1.- TOXOPLASMOSIS
La infeccin materna por Toxoplasma gondii se adquiere principalmente por ingestin de
quistes de vegetales y frutas mal lavados o carne cruda o poco cocinada, al limpiar
excrementos de gato (nico husped comprobado) o al realizar trabajos de jardinera sin
guantes. Slo un 10% de la mujeres inmunocompetentes que se infectan presentan
sintomatologa, usualmente leve e inespecfica o puede dar lugar a un cuadro
mononuclesico.Se transmite al embrin o al feto durante la fase de parasitemia materna y
est aceptado que esta transmisin slo tiene lugar, en las gestantes no
inmunocompetentes, durante la primoinfeccin. Cuanto ms precoz sea la infeccin en el
embarazo menor ser el riesgo de transmisin fetal (10-20% en el primer trimestre, 2530% en el segundo y 60-80% en el tercero), pero las consecuencias para el feto sern ms
graves si la infeccin es precoz, que si se trasmite en fases tardas.
Diagnstico: en la gestante el diagnstico se realiza mediante la deteccin de
seroconversin o aumento significativo de ttulos de anticuerpos IgG (en dos
determinaciones separadas 2-3 semanas y realizadas en el mismo laboratorio), presencia
de IgG de baja avidez y aparicin de ttulos elevados de IgM determinados por enzimainmunoensayo, que se empiezan a detectar unas 2 semanas despus de la infeccin,
alcanzan su picomximo a las 4-6 semanas y posteriormente declinan hasta los 6-9
meses, aunque ttulos bajos de IgM pueden persistir durante aos en algunas pacientes.
El diagnstico de infeccin fetal se realiza mediante amplificacin del gen B1 por tcnica
de PCR en lquido amnitico a partir de las 18-20 semanas de gestacin (sensibilidad
70-80%).
Tratamiento:
a) De la embarazada: Desde la sospecha de infeccin hasta el diagnstico por PCR en
lquido amnitico se le administrar espiramicina. Si se confirma el diagnstico de infeccin
fetal (PCR positiva y/o ecografa alterada) a partir de la semana 20, se recomiendan ciclos
de pirimetamina ms sulfadiacina y cido folnico en forma continua hasta el final del
embarazo. Los resultados sobre la utilidad del tratamiento durante la gestacin son
contradictorios, pero estudios recientes demuestran que la administracin precoz de estos
frmacos, disminuye de forma significativa la transmisin vertical del parsito.

b) Del RN: Si la toxoplasmosis es manifiesta o si la IgM o la PCR resultan positivas, se

administrarn: pirimetamina(Daraprim) ataque 2 mg/kg/da en dos dosis, via oral (VO)
durante 2 das, a continuacin 1 mg/kg/da en 2 dosis durante 2-6 meses y luego a das
alternos; y sulfadiacina (Sulfadiazina ) 100 mg/kg/da en 2 dosis VO, y cido folnico
(Leucovorin clcico) 10 mg/3 veces por semana, durante un ao. Debern realizarse
hemogramas de control para monitorizar la toxicidad de estos frmacos.
2.- RUBEOLA
La frecuencia de esta infeccin congnita es muy baja debido al uso generalizado de la
vacuna en los humanos, nicos huspedes posibles. La infeccin es subclnica en el 30%
de los casos. El contagio se produce por contacto directo o por secreciones nasofarngeas.
En la rubeola materna con erupcin en las primeras 12 semanas de embarazo, la infeccin
del feto supera el 80%, posteriormente disminuye llegando al 30% hacia las 30 semanas
y asciende de nuevo hasta el 100% en el ltimo mes.
Diagnstico: Ante la aparicin de un exantema no vesicular en la gestante se debe
solicitar
la serologa de la rubeola (IgG e IgM) incluso si se dispone de una IgG positiva previa.
Para el cribado gestacional, si la IgG es positiva (independientemente de sus ttulos) no se
recomienda la determinacin de IgM ya que ocasionalmente puede persistir positiva
despus de la vacunacin o debido a reacciones cruzadas con otras infecciones. Cuando
existe la sospecha de infeccin por rubeola durante la gestacin se puede investigar la
existencia de ARN viral en lquido amnitico mediante PCR o IgM en sangre de cordn a
partir de las 20 semanas de gestacin. En el RN, la persistencia de IgG ms all de los 612 meses o la positividad de la IgM son indicativas de infeccin y el aislamiento del virus
en sangre, orina, faringe o LCR la confirman.Se ha descrito reaccin cruzada con IgM de
parvovirus. La profilaxis consiste en la inmunizacin de las mujeres antes de llegar a la
edad frtil, pero no durante la gestacin ni en los 3 meses previos, ya que al efectuarse
con virus atenuado existe un riesgo terico de infeccin congnita (0-2%). No se
recomienda la profilaxis sistmica con inmunoglobulina tras exposicin a rubola ya que no
previene la viremia.
3.- CITOMEGALOVIRUS (CMV)
Es la infeccin congnita ms comn. Este virus produce primoinfeccin en un 1-2,5% de
las gestantes y en el 30-40% de ellas se produce una infeccin fetal. Tambin la infeccin
recurrente de la embarazada puede afectar al feto, pero con menor frecuencia y parece
que en forma ms leve. Algunos RN adquieren la infeccin en el perodo perinatal, al pasar
por el canal del parto, pero sta suele ser subclnica o en algunos casos presentarse como
sndrome mononuclesico. Tambin puede adquirirse por leche materna. Clnica: La
infeccin por CMV puede producir una afectacin fetal grave con lesiones del SNC
(microcefalia, calcificaciones periventriculares), atrofia ptica, hepatoesplenomegalia,
ascitis o hidrops fetal, sobretodo cuando la infeccin materna se produce antes de las 20
semanas, pero tambin se han descrito lesiones importantes en fetos infectados
posteriormente. El retraso del crecimiento intrauterino es una constante. Entre el 10 y el
15% de los RN infectados presentan afectacin sistmica al nacer con fiebre, afectacin
respiratoria, prpura, hepatoesplenomegalia,hepatitis e ictericia por anemia hemoltica,
encefalitis, coriorretinitis,retraso ponderal y psicomotor.
Diagnstico: en la gestante son diagnsticas la deteccin de seroconversin, el
incremento
significativo de las IgG, la positividad de las IgM (en el 75% de las primoinfecciones y en el
10% de las recurrencias), la presencia de IgG de baja avidez y/o la deteccin del virus en
orina y en menos ocasiones en sangre, mediante PCR o cultivo celular. Prenatalmente se
puede detectar el virus por cultivo celular o el ADN viral mediante tcnicas de PCR en
lquido amnitico a partir de las 20 semanas. En el recin nacido el diagnstico se realiza

mediante deteccin del virus o su ADN en orina y la persistencia de IgG ms all de los
6-12 meses. Tambin se puede aislar el virus en sangre y secreciones farngeas. Si se
sospecha afectacin neurolgica se har PCR en LCR. Cuando la infeccin es perinatal la
viruria no aparece hasta las 4-6 semanas.
Tratamiento: Se estn llevando a cabo estudios para valorar la eficacia del ganciclovir 615 mg/kg en 2 dosis, durante 6 semanas en nios con afectacin de SNC o con RCI y
trombopenia. La inmunoglobulina anti-CMV no est indicada en las infecciones congnitas.
Actualmente no se recomienda el cribadoserolgico de rutina en las gestantes. Como
medidas preventivas en prematuros con menos de 1500 g. de peso debe transfundirse
sangre de donante seronegativo y congelar o pasteurizar la leche materna contaminada.
4.- HERPES SIMPLE (VHS)
La incidencia de infeccin neonatal por VHS en algunos pases desarrollados est
alrededor de 1/3500 partos. En el 80% de los casos la infeccin es debida al VHS-2. La
primoinfeccin materna conlleva afectacin del 30-50% de los fetos y en las reinfecciones
se afectan entre el 1 y el 5%. Slo un 15-20% de las madres presentan sintomatologa
durante la infeccin.
Diagnstico: mediante la deteccin del virus por cultivo celular o PCR, tanto en las
lesiones
genitales de la madre como en las lesiones cutneas del recin nacido o en fluidos
corporales. La deteccin de ADN viral por PCR en LCR puede ser muy til para confirmar
la afectacin neurolgica. La serologa tiene escaso valor, aunque la persistencia de
anticuerpos totales o de IgG durante ms de 6-12 meses confirma la infeccin neonatal.
Tratamiento: Siempre que una mujer presente una infeccin genital activa por herpes
simple en el momento del parto se recomienda realizar una cesrea profilctica a beneficio
del feto, afectaindependientemente del tiempo transcurrido desde la rotura de las
membranas. Esto es especialmente importante en los casos de primoinfeccin herptica
materna. El uso de aciclovir desde las 36 semanas disminuye la reactivacin del virus en la
madre.
5- VARICELA-ZOSTER
Es un virus exclusivo de los humanos, altamente contagioso, y tiene un perodo de
incubacin de 10 a 21 das. En nuestro medio aproximadamente el 85% de las
embarazadas son inmunes a este virus y la frecuencia de infecciones en el embarazo es
de 2-3/1000, pero puede ser ms elevada en gestantes procedentes de pases tropicales
donde su seroprevalencia en la edad adulta es menor.
Diagnstico: en la gestante el diagnstico es clnico, pero se recomienda confirmacin
serolgica tanto de las IgM especficas (las primeras en aparecer) como de las IgG que
no se positivizan hasta 3-5 das despus de la aparicin del exantema. Para confirmar la
infeccin fetal se recomienda realizar una amniocentesis a partir de las 18 semanas de
gestacin y transcurridas 6 semanas desde la infeccin materna, para detectar ADN viral
en lquido amnitico.
En el RN puede practicarse raspado de las lesiones cutneas para cultivo celular y/o
PCR. La PCR en LCR es til si hay afectacin neurolgica. La persistencia de anticuerpos
IgG durante ms de 6-12 meses confirma la infeccin neonatal.
Tratamiento: La inmunoglobulina varicelazoster (IGVZ) administrada a la madre antes de
las 72-96 horas de la exposicin no protege al feto, pero puede tener efectos beneficiosos,
disminuyendo la viremia materna, incluso si se administra en los 10 das siguientes al
contacto. El tratamiento materno con Aciclovir slo est indicado si aparece neumona y
parece seguro para el feto. Los hijos de las madres que han tenido varicela

entre 5 das antes y 2 das despus delparto deben recibir lo antes posible
gammaglobulinaespecfica (Varitec 1mL/kg) o inespecfica de ttulo elevado (500 mg/kg).
An as, el 50% de los RN tratados desarrollarn la enfermedad, pero la gravedad ser
inferior.
6.- SFILIS
La infeccin por Treponema pallidum puede producirse en el feto de cualquier madre
infectada y no tratada, pero es ms probable durante el primer ao despus de haber
adquirido la enfermedad (85-90% de los casos de sfilis congnita), si existe una situacin
inmunolgica deficitaria de base y despus de las 16-20 semanas de embarazo. Tambin
es posible la infeccin durante el parto por contacto directo del RN con lesiones
contagiosas.
El espectro clnico en el feto y RN infectados puede ser muy amplio:
Si la mujer adquiere la infeccin y no recibe tratamiento la muerte del feto o
del neonato acontece en el 40% de los casos; del 60% restante las dos terceras
partes estarn asintomticos al nacer. En el feto las manifestaciones pueden ser nulas o
llegar al hdrops y muerte.
Diagnstico: en la gestante se realiza mediante la deteccin de anticuerpos reagnicos
o no treponmicos (RPR o VDRL) que en realidad detectan anticuerpos anticardiolipina
y no son especficos para sfilis, pero su cuantificacin se relaciona con la actividad de la
enfermedad, por ello disminuyen en pocos meses y sobretodo con el tratamiento
adecuado. Si estos anticuerpos son positivos se debe confirmar el diagnstico
con anticuerpos treponmicos (TPHA, FTA o ELISA) o por examen en campo oscuro
del exudado de las lesiones. Se han descrito tcnicas de PCR para la deteccin de
cidos nucleicos de T. pallidum en plasma y en las lesiones de piel y mucosas. En el recin
nacido las pruebas reagnicas (RPR o VDRL) tendrn valor si su ttulo es 4 o ms veces
superior al materno, pero algunos RN infectados tienen el mismo ttulo que la madre. Es
diagnstica la presencia de IgM positiva (por FTA o ELISA), aunque puede haber hasta un
20-40% de falsos negativos. La positividad del VDRL en LCR
indica afectacin neurolgica.
Tratamiento:
1. De la embarazada:
Sfilis precoz (< 1 ao): Primaria, secundaria o latente precoz
Si Ac. VIH negativos: Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades IM, 1 dosis y
repetir a la semana.
Si Ac. VIH positivos: repetir a la semana y a las dos semanas.
Sfilis latente (> 1 ao): Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades IM cada semana
durante 3 semanas.
Neurosfilis: Penicilina G sdica 3-4 millones cada 4 horas EV, durante 10- 14 das o
penicilina procana 2,4 millonesal da durante 10-14 das. No existen tratamientos
alternativos con eficacia probada, por tanto en embarazadas alrgicas deber intentarse la
desensibilizacin
2. Del RN:
Si la madre ha sido tratada adecuadamenteantes o durante el embarazo y siempre ms
de 30 das antes del parto y el RN est clnica y analticamente asintomtico se har
seguimiento serolgico mensual del nio, debiendo disminuir los ttulos de las pruebas
reagnicas a los 3-4 meses y negativizarse hacia los 6 meses. En estos casos slo se
administrar una dosis nica de penicilina G Benzatina 50.000 U/kg, IM, si no es posible
garantizar el seguimiento.

 Si la madre no ha sido tratada o el tratamiento ha sido inadecuado o no est bien

documentado, al RN se le practicarn serologas, radiografa de huesos largos y puncin
lumbar para bioqumica recuento leucocitario y VDRL.
7.- PARVOVIRUS B19
Es un virus DNA que slo se encuentra en humanos. Entre el 35 y el 65% de las
embarazadas son susceptibles de infectarse por parvovirus que produce el megaeritema
epidmico, tambin llamado eritema infeccioso o conocido anteriormente como quinta
enfermedad. La incidencia de infeccin durante la gestacin es del 1-2%, pero puede
llegar a ser del 10-15% en perodos de epidemia. La transmisin placentaria es del 20 al
33%.
Clnica: Si la infeccin ocurre en el primer trimestre la tasa de abortos es del 5-10%. Si
ocurre en pocas posteriores dado que el virus se replica y destruye los precursores de los
eritrocitos produce una aplasia transitoria y en el feto puede producir hdrops secundario a
anemia (25% de los hdrops no inmunes) o miocarditis, pero tambin pueden aparecer
trombocitopenia, lesin heptica, peritonitis meconial, etc.
Diagnstico: Por IgM especfica que aumenta rpidamente tras la infeccin y persiste
durante 2-3 meses o aumento de los ttulos de IgG, que es mas tarda. Pueden detectarse
DNA por tcnica de PCR y antgeno por RIA y ELISA. La anemia fetal puede sospecharse
a partir de la ecografa-doppler, observando el pico sistlico en la arteria cerebral media; el
incremento >1,5 MoM o los signos de hdrops hacen aconsejable la prctica de
cordocentesis en gestaciones de ms de 18-20 semanas, para valorar el grado de anemia
fetal e indicar la transfusin intratero si el hematocrito es inferior a 30%.
Tratamiento: El tratamiento del feto anmico o hidrpico consiste en la transfusin
intrauterina. Con este tratamiento la supervivencia de estos fetos es superior al 85% y sin
l del 30%. Se ha propuesto el tratamiento de la miocarditis con digoxina. En los
supervivientes no se describe afectacin cardaca posterior.
8.- PAPILOMAVIRUS
El papilomavirus humano (HPV) es un virus DNA. Los serotipos ms patolgicos para el
RN en la transmisin vertical son el 6 y el 11. El porcentaje de transmisin oscila entre 38
y 73% segn la poca de embarazo. En neonatos nacidos por cesrea se ha identificado
una elevada presencia de papilomavirus que apoya la transmisin transplacentaria, pero
la mayora de infecciones se producen durante su paso por el canal del parto. El nio
puede presentar una papilomatosis respiratoria recurrente en los primeros aos y suele
requerir intervenciones frecuentes para evitar la obstruccin de la va area.
9.- TUBERCULOSIS CONGNITA
El mycobacterium tuberculosis puede transmitirse verticalmente al feto va transplacentaria
en madres con tuberculosis endometrial o con infeccin placentaria miliar, y tambin
intraparto por aspiracin, ingestin o contacto directo, pero la transmisin por estas
vas es rara, y es ms habitual la adquisicin postnatal por inhalacin. La infeccin uterina
puede causar abortos espontneos y mortinatos. El complejo primario de la infeccin
congnita suele ser heptico, pero pueden encontrarse tuberculomas en todos los
rganos.
Diagnstico: Se basa en los factores de riesgo materno y el estudio histolgico y
bacteriolgico de la placenta. Al RN se le practicarn la prueba de la tuberculina
(PPD), RX trax, bioqumica y cultivos de LCR y de aspirado gstrico. Son criterios de TBC
congnita: el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis en algn cultivo del RN, la
demostracin de complejo primario heptico y, hallazgos histopatolgicos compatibles con
TBC extraheptica. Tambin puede tipificarse la bacteria por PCR, ADN y
radioinmunoensayo.

Tratamiento: El RN deber separarse de la madre hasta que sta no sea contagiosa. Si

no existen signos de infeccin en el nio, ste recibir profilaxis con isoniacida durante
3 meses y entonces ser reevaluado con un nuevo PPD y radiografa, si son negativos
y el nio est asintomtico se finalizar el tratamiento. Se har un nuevo control de
PPD y radiografa a los 6 meses. Si existe algn signo clnico o analtico de infeccin
deber iniciarse precozmente el tratamiento con isoniacida (10-15 mg/kg/da),
rifampicina 10-20 mg/kg/da y pirazinamida (20-40 mg/kg/da). Es aconsejable aadir
estreptomicina 20-40 mg/kg/da si hay signos de TBC miliar o meningitis o hasta completar
el estudio. Los dos primeros frmacos se administrarn durante 6-9 meses y los dos
ltimos durante los primeros 1-2 meses. Se aaden corticoides para reducir la inflamacin
en caso de meningitis tuberculosa con la finalidad de disminuir la presin intracraneal o si
existe compresin traqueal.
10.- MALARIA
Es causada por una o ms de la 4 especies de Plasmodium: falciparum, vivax, ovale y
malariae. Las dos primeras producen ms infecciones durante el embarazo y slo el P.
falciparum se ha encontrado como colonizador de la placenta. La enfermedad es frecuente
en embarazadas sub-saharianas pero debe ser tambin descartada en gestantes
procedentes de Asia y Oceana. Es ms frecuente durante los ltimos dos trimestres del
primer embarazo. La transmisin placentaria vara entre 3,5 y 75%.
Clnica: La mayora de RN infectados estn asintomticos. Los sntomas suelen iniciarse
entre las 2 y 6 semanas de vida, aunque los lmites estaran entre las 14 horas y las 8
semanas de vida. El intervalo libre de sintomatologa se atribuye a la resistencia de la
hemoglobina fetal para la multiplicacin del parsito, a la presencia de IgG materna
en sangre fetal y a la rpida eliminacin de parsito de la sangre del neonato. La clnica
consiste en falta de medro, ictericia, fiebre, hepatomegalia, anemia y trombopenia.
Diagnstico: Por examen directo del parsito en sangre perifrica, por deteccin de
DNA con tcnica de PCR o test rpido para la deteccin de antgeno.
Tratamiento: En infecciones leves: cloroquina oral 1 dosis de 10 mg/kg seguida de otra de
5 mg/kg a las 6 horas y luego la misma dosis 1 vez al da durante dos das. En infecciones
graves: quinina 20 mg/kg EV a pasar en 4 horas, diluida en glucosa 5%, seguidos de 10
mg/kg/8 horas EV hasta completar 7 das. Se recomienda exanguinotransfusin si la
parasitemia es superior al 10%