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Evaluaciones

Derramepleuralserohemticorecidivante
Motivodeconsulta
Historiaclnica
Enfermedadactual
Exploracinfsica
Exploracionescomplementarias
Orientacindiagnstica
Diagnsticodiferencialradiolgico
Enfoqueteraputico
Actualizacindelaenfermedad
Bibliografa
Motivodeconsulta
Pacientede65aosremitidoaconsultasexternasdeneumologaparaestudiodederramepleural.
Historiaclnica
Setratadeunhombreexfumadorde15paodesdehace10aos,quehabatrabajadocomoconductory
posteriormenteenuntallerdecoches,conantecedentesdesndromeprosttico,ulcuspepticuspoco
sintomticoquetratabaconinhibidoresdelabombadeprotones,alqueselehabapracticadouna
colonoscopia5aosantesparaestudiodeunaenterorragiaqueseatribuyalapresenciadehemorroides
internos.
Enfermedadactual
Elpacienteconsultasumdicoporuncuadrodecaractersticaspseudogripalesalqueseaadialas48
horasundolordetipopleurticoenhemitraxizquierdoporloquefueremitidoaurgenciasdelhospital.
Exploracinfsica
Buenestadogeneral,normocoloreado,conscienteybienorientado,apirtico,ausenciadeadenopatas.No
presentabaedemasmaleolaresnisignosdetrombosisvenosaprofunda.
Auscultacinrespiratoria:mostrunahipofonesisbibasal.
Auscultacincardaca:normal.
Palpacinabdominal:muydiscretahepatomegalia.
Enurgenciasselepracticunagasometraarterial(figura1)yunaradiografadetrax(figura2).

Alavistadelresultadodelaradiografaseprocediaunatoracocentesisquemostrlapresenciadeun
derramepleuraldeaspectomacroscpicoserohemtico.Elanlisisdellquidoevidenciquesetratabadeun
derramepleuralconcriteriosdeexudadoconADAbajoelrecuentocelulardiferencialmostrlapresenciade
560leucocitos(60%deneutrfilosy40%delinfocitos).Seinterpretquesepodratratardeunderramepleural
metaneumnico,secubrialpacienteconantibiticos(claritromicina500mgcada12horas)yseremitial
pacienteaconsultasexternasdeneumologaparacontrol.

Figura12
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Exploracionescomplementarias

Analticageneral: VSG de 71 leucocitos 10,69 x 109/L con 87,8% de neutrfilos, 5,5% de linfocitos,
1,8% de monocitos, 4,2% de eosinfilos, 0,5% de basfilos funcin heptica y renal normales
marcadores tumorales (CEA y alfafetoprotena normales) protenas totales y proteinograma normales
PCR 1,37 mg/dL (normal entre 0 y 0,5) PSA de 10.1 ng/mL (normal entre 0 y 4) hormonas tiroideas
dentrodeloslmitesdereferencia.

ECG:ritmosinusal.PRde0.14AQRSa60grados.Restoanodino.
Estudio de funcin respiratoria: la figura 3 y la figura 4 muestran los valores de espirometra
forzadaygasometraarterialdelpacienteenconsultasexternas.

ToracocentesisenCCEE:exudadoserohemticoperoconaparicindeun18%deeosinfilos.
Citologa del lquido pleural x 2: extensiones de fondo serohemtico con escasas clulas
mesotelialesycomponenteinflamatorioagudo.Ausenciadeclulasmalignas.

Tincindelquidopleural:negativa.
Investigacindebaciloscidoalcoholresistentes(BAAR)enlquidopleuralx2:negativa.
Biopsia pleural: fibrosis subpleural moderada con leve infiltrado inflamatorio mononuclear y escasas
clulasmesoteliales.Ausenciadereassugestivasdemalignidad.

Citologas de esputo x 3: ausencia de clulas malignas. Presencia en una de las muestras de


cuerposferruginosos.

GammagrafadeVentilacin/Perfusin:bajaprobabilidaddeTEP.
Tomografacomputarizadadetrax(TC):figura5yfigura6.
Ecografaabdominal:dentrodelanormalidad.

TCabdominal:dentrodelanormalidad.

Figura36
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Orientacindiagnstica
Sedescartaronlascausasmsfrecuentesdederramepleuralbilateral,tambinsedescartrazonablementela
posibilidad de neoplasia pulmonar con afectacin pleural o mesotelioma, entidades ms infrecuentes como
conectivopatas y aunque qued poco claro el origen de un gradiente alveoloarterial de oxgeno elevado, el
tromboembolismo pulmonar (TEP) tampoco se pudo poner de manifiesto. En relacin a patologa relacionada
con amianto, se pudo confirmar exposicin al amianto al detectarse la presencia de cuerpos ferruginosos en
esputoperonosepudoestablecerrelacindecausalidad.
Evolucin:elpacientefuecontroladoenconsultasexternasyendosocasioneselderramepleuralreapareci,
precedido de clnica de dolor pleurtico. En una ocasin se lleg a drenar un litro de derrame pleural. Las
caractersticas del lquido pleural han sido siempre las mismas y nunca se ha evidenciado la presencia de
clulas malignas. Con tratamiento antiinflamatorio, el cuadro se ha controlado siempre. El paciente ha
presentadotambintresepisodiosdedolordetipopleurticosinevidenciaenlaradiografadetraxdederrame
pleural,controladoconantiinflamatorios.
Despusde12aosdeseguimiento,elpacientenohadesarrolladoenfermedadmalignaporloqueseacepta
eldiagnsticodederramepleuralbenignoporasbesto.

Diagnsticodiferencialradiolgico
Eldiagnsticodiferencialradiolgicodelderramepleuralbilateralincluyevariasentidades:

Causasfrecuentes

Insuficienciacardaca
Hipoproteinemia
Sobrecargadefluidos
Insuficienciarenal
Pleuritisvrica
Derramesrelacionadosconelasbesto
Ascitistorcica
Conectivopatas(lupus,artritisreumatoide)
Metstasis
TEP

CausasInfrecuentes
Rupturaesofgica
Mixedema(hipotiroidismo)
Fiebremediterrneafamiliar
Enfoqueteraputico
Si bien no se pudo confirmar que se tratara realmente de un derrame metaneumnico se decidi administrar
antiinflamatoriosconlocuallaevolucindelcuadrofuesatisfactoria(figura7yfigura8)

Figura78
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Actualizacindelaenfermedad

Introduccin
Seentiendeporamianto(oasbesto)aungrupodemineralesquetienenformadefibraslargasydelgadas.Con
frecuenciaambostrminosseutilizancomosinnimossibienlosorgenesetimolgicosdeambaspalabrasson
distintos.Atalefecto,laRealAcademiaEspaola(RAE)establecelassiguientesdefiniciones:

Asbesto(dellatnasbestos,ydelgriegoasbestos:"incombustible,inextinguible"):mineraldecomposicin
ycaracteressemejantesalosdelamianto,perodefibrasdurasyrgidasquepuedencompararseconel
cristalhilado.
Amianto(dellatnamiantus,ydelgriegoamantos:"sinmancha"):mineralquesepresentaenfibras
blancasyflexibles,deaspectosedoso.Esunsilicatodecal,alminayhierro,yporsuscondicionestiene
aplicacinparahacerconltejidosincombustibles.
Elamiantoesunproductomineraldegrandurabilidadydereducidocoste.Seencuentradeformanaturalen
formaciones rocosas alrededor del mundo. Los principales productores y exportadores de amianto son Rusia,
Canad,AustraliaySudfrica.Estformadoporunconjuntodehacesdefibrasmineralesslidamenteunidas
muyresistentesalcalor,abrasinytraccin.
Debido a estas especiales caractersticas, el asbesto se ha usado en una gran variedad de productos
manufacturados,principalmenteenmaterialesdeconstruccin(tejaspararecubrimientodetejados,baldosasy
azulejos, productos de cemento con asbesto), productos de friccin (embragues de automviles, frenos,
componentes de la transmisin), materias textiles termoresistentes, envases, paquetera y revestimientos,
equiposdeproteccinindividual,pinturas,productosdevermiculitaodetalco,etc.Tambinestpresentecomo
contaminanteenalgunosalimentos.
Lasfibrasdeamiantoutilizadascomercialmentepertenecenadosgruposmineralgicos:
Serpentinas(queincluyenelcrisotilooamiantoblanco)
Anfibioles(queincluyenlacrocidolitaoamiantoazulylaamositaoamiantomarrnentreotros)
Apartirdeladcadade1970,losdiferentespasesempezaronaprohibirelusodelamiantoaldescubrirseque
estarcercadeasbesto,esdeciralexistir"exposicinalamianto"podacausarproblemasdesaludgraves.
Exposicinalasbesto
Porlogeneralesdebidoaltipodetrabajoquerealizan.Elasbestoseencuentraenmuchostiposdemateriales
de construccin. Las personas que trabajan con estos materiales pueden estar expuestas al amianto. Esto
incluyelampistas,fontaneros,electricistas,trabajadoresdelaislamiento,albailes,soldadores,instaladoresde
techosymuchosotrostiposdetrabajadorescomoporejemplolosmecnicosdecochesolostrabajadoresde
lassalasdemquinasdelosbarcos.
Laspersonastambinpuedenestarexpuestasalamiantoatravsdelaropadetrabajodealguienconquien
conviven.Estosucedecuandolapersonaquetrabajaconamiantollevasuropadetrabajoacasa.

Historiadelaenfermedad
En1978unaresolucindelParlamentoEuropeodeclaralamiantosustanciacancergena.EnEuropa,durante
losaos90,lamayoradepasesprohibieronelusodelamianto.En1999laUninEuropeaprohibisuusoy
diounplazohastaelao2005paraqueestaprohibicinfueraincorporadaalalegislacindecadapas.Enel
2003seprohibilaextraccindeamiantoylafabricacinytransformacindeproductosconamianto(1).
Sibieneluso,produccinycomercializacindelamiantoestnprohibidosdesdeelao2002,estonoafectaa
losmaterialesqueyaestabaninstalados.Estosseguirnestandopermitidoshastaelfinaldesuvidatilosu
eliminacin, siempre que estn en buen estado y no presenten riesgo de liberacin de polvo de amianto al
ambiente.Estosmaterialessolosonpeligrosossiserompenosedesgastan,liberandoelpolvodeamiantoal
entorno(1).
Encasodepresenciadematerialesquecontenganamianto,comoenalgunostejadosoelementoscomunesde
los edificios, es necesario comprobar peridicamente que no haya signos de dao o desgaste. Si se va a
manipular este material, se deben tomar las medidas de precaucin adecuadas y recurrir a las empresas

especializadas.Esimportanteevitarqueseproduzcanroturasogenerarpolvodeamiantocuandoseraspan,
cepillan,frotanocortanlosmaterialesquelocontengan(1).
Parareducirelriesgodeexposicin,esnecesarioevitarlapresenciadeotraspersonasalrededor,sellarelrea
de trabajo y humedecer el material para reducir el polvo en suspensin. Despus de haber finalizado la
manipulacin, se aconseja limpiar el rea de trabajo con agua y despus eliminar el material y los paos
utilizadosparalalimpiezaenunabolsadeplsticosellada.Laspersonasexpuestasdebenducharseylaropa
utilizadadebeserdesechadaolavada.Nodebeutilizarselaaspiradora,yaquelasfibrasdeamiantosontan
pequeasquenopuedenserretenidasporlosfiltros(1).

Epidemiologa
Lasfibrasdeasbestosonmuypequeasycuandoseencuentranenelaire,losindividuospuedeninhalarlas
pudiendoquedaratrapadasenlospulmones.Lasfibrasdeasbestoatrapadaspuedencausarproblemastales
como:
Asbestosis:fibrosispulmonarproducidaporasbesto.
Cncer:incluyeelcncerdepulmnymesotelioma,untipodecncerpococomnquesedesarrollaen
pleurayperitoneo.
Afectacinpleuralbenigna:puedecausarplacaspleuralesoderramepleural.
Notodoelmundoexpuestoalamiantoenferma.Dehecholamayoradepersonasexpuestasalasbestonunca
enfermanporamianto,sobretodosinohanfumado.Esporelloquelaprevalenciadelasdistintaspatologases
muyvariablepuesdependeengranmedidadelgradodeexposicin.

Presentacinclnica
Laclnicaesvariableydependedeltipodepatologacausadaporelamianto.
Afectacinpleuralbenigna
La afectacin pleural benigna puede producirse de varias maneras: placas hialinas, engrosamiento pleural o
fibrosispleuraldifusay"atelectasiaredonda"(pseudotumor).Elderramepleurallotrataremosaparte.
La afectacin pleural se produce por depsitos de fibras de colgeno hialinizadas en la pleura parietal. Son
indicativos de exposicin al amianto y por lo general se hacen visibles veinte o ms aos despus de la
inhalacin de fibras de amianto, a pesar de que se han observado perodos de latencia de menos de diez
aos(2). Sepresumequesonelresultadodelainflamacinpleuralcausadaporlasfibrasdeamiantoqueson
transportadasalasuperficiepleuralalolargodeloscanaleslinfticosy/olapenetracindirecta(3,4).
Placaspleuralescalcificadas
Lasplacaspleuralesafectanpreferentementealapleuraparietaladyacentealascostillas,enparticulardela
sextaalanovenacostilla.Sloenrarasocasionesseproducenenlapleuravisceralybrillanporsuausenciaen
lossenoscostofrnicosylosvrticespulmonares(figura9).
Lascalcificacionesdentrodelasplacaspleuralesseobservanenun20%delasradiografasdetrax,50%en
lastomografascomputarizadas(TC),yenel80%delasbiopsiaspleuralesyautopsias(58).Enlaradiografade
trax, las placas pleurales aparecen como reas focales de engrosamiento pleural cuando se ven
tangencialmente.
EnlaTC,lasplacaspleuralesaparecencomoengrosamientopleuralfocal(figura10).Lasplacaspleuralesno
presuponennidesencadenarnenfermedadporlotantonoprecisanunseguimientoradiolgico.Sinembargo,

losmdicosdebenserconscientesdequelasplacaspleuralessonmarcadoresdeexposicinalamiantoyla
exposicinalasbestoesunfactorderiesgoparaelmesoteliomamaligno,cncerdepulmnylaasbestosis.
Engrosamientopleuraldifuso
Suele comenzar como fibrosis de la pleura visceral con engrosamiento secundario de la pleura parietal. La
pleura visceral y parietal pueden llegar a ser inseparables, lo que lleva a la obliteracin de los senos
costofrnicos.Radiolgicamente,elengrosamientopleuraldifusosemuestracomounaopacidadpleurallisay
continua.Caractersticamenteafectaalmenosal25%delaparedtorcicayobliterasenoscostofrnicos.
Los criterios que definen a un engrosamiento pleural difuso en la tomografa computarizada (TC) son los
siguientes(911):
Elengrosamientopleuralseextiendemsde8cmenladireccincraneocaudal.
Elengrosamientopleuralseextiendemsde5cmcuandosevisualizaenseccintransversal.
Grosorpleural3mm.
La calcificacin de la cara interna de la pleura engrosada es comn y facilita la medicin precisa del espesor
pleural.
El engrosamiento pleural difuso es generalmente consecuencia de la intensa inflamacin pleural, como
consecuenciadeunainfeccinsibientambinpuedeserunarespuestaaotrostiposdelesiones,talescomola
exposicinocupacional,trauma,radiacin,emboliapulmonar,medicacin,derramepleuralbenignoporamianto
ounaneoplasia(6,12).
Atelectasiaredonda
Puede ocurrir como resultado de cualquier tipo de afectacin pleural, pero habitualmente se asocia a la
exposicinalamianto.
Mesoteliomapleural
Eselcncertpicamenterelacionadoconexposicinaamianto,sibienexistencasosenlosquenosedetecta
antecedentedeexposicinlaboralaasbesto.Esinteresanteademstenerclaroqueelamiantoestambinun
factorderiesgoparadesarrollarcarcinomabroncognico.
Aunquealgunosinvestigadoreshancuestionadolarelacincausalentreexposicinaasbestoyelcarcinoma
broncognico, la mayora de los estudios han demostrado una clara asociacin entre las dos entidades(13,
14) .Como ejemplo, un estudio holands realizado en una cohorte de 58.279 hombres, en la que se
diagnosticaron 524 casos de cncer de pulmn, se encontr que la exposicin al amianto se asoci con un
riesgorelativodecncerdepulmnde3,5(rangoentre1,7a7,2)despusdelajusteporedad,tabaquismoyla
ingestadevitaminaC,betacarotenoyretinol(15).
El aumento del riesgo de cncer de pulmn asociado con el amianto aumenta por la coexistencia de la
exposicinalhumodetabaco.Enunestudio,elriesgodemorirdecncerdepulmnenlostrabajadoresdel
asbestoseincrement16vecessifumabanmsde20cigarrillosporday9vecessifumabanmenosde20
cigarrillosporda,encomparacinconlostrabajadoresdelasbestosinhistoriadetabaquismoregular(16).
Esteestudioestablecitambinqueelriesgorelativoparadesarrollarcncerdepulmnenlapoblacinera:
6vecessuperiorencasodeexposicinalamiantoenausenciadeunahistoriadetabaquismo.
11vecessuperiorencasodefumarsinantecedentesdeexposicinalamianto.
59vecessuperiorparalosfumadoresconantecedentesdeexposicinalamianto.
Laexposicinalasbestoaumentalaincidenciadeotrostumores(17,18,19).Otrostumoresmalignosquehansido
relacionadas con el amianto incluyen las neoplasias de laringe, orofaringe, rin, esfago, y el sistema

biliar(19).Asbestoeselnicofactorderiesgoconocidoparaelmesoteliomamaligno.
Loshallazgosradiolgicossonvisiblestantoenlaradiografasimpledetrax(figura11yfigura12)comoenla
TC(figura13).
LostrastornosmscomunesasociadosamesoteliomamalignoenlaTCdetraxson:engrosamientopleural
(92%), participacin de la cisura (86%), derrame pleural (74%), prdida de volumen de un hemitrax (42%),
engrosamientodelapleuramediastnica(44%),desplazamientocontralateraldelmediastino(14%),invasinde
laparedtorcica(18%),ydestruccincostal(10%)(figura13)(2023).
Asbestosis
La mayora de los pacientes que desarrollan asbestosis son asintomticos durante al menos 20 a 30 aos
despus de la exposicin inicial el perodo de latencia entre la exposicin y los sntomas es inversamente
proporcionalalaintensidaddelaexposicinalamianto(17,18,24,25).
Elprimersntomadeasbestosisesgeneralmenteelinicioinsidiosodedisneaconelesfuerzo.Laenfermedad
se comporta como una fibrosis pulmonar de origen idioptico pero avanza ms lentamente, tiene mejor
pronsticoyconfrecuenciasefrenasuevolucin(figura14yfigura15).
Derramepleuralbenignoporasbesto
Elderramepleuralbenignoporasbesto,queeslaentidadquepresentabanuestrocaso,sueleaparecerenlas
primeras dos dcadas despus de la exposicin al asbesto(2628). Hasta un tercio de los mismos pueden
presentareosinofiliaenellquidopleuralquepuedellegarhastael50%enalgunasseries.Laprevalenciaoscila
entreun3,1%y7%delosindividuosexpuestos(29).

Diagnstico(derramepleuralbenignoporasbesto)
Eldiagnsticosebasaenlossiguientescriteriosdiagnsticos(29):
Antecedentedeexposicindirectaoindirectaalamianto
Confirmacindelapresenciadederramepleuralporradiologaotoracentesis
Ausenciadecualquierotracausadederramepleural
Ausenciadetumormalignoenunperododeseguimientodetresaos
Otrosaspectosaconsiderarson:
Eltiempotranscurridoentrelaexposicinylaaparicindelderrameesvariable,oscilandoentre10y30
aos.Portantoeslaprimerapatologaporexposicinaamiantoquesepuededetectar.Sieltiempode
latenciaesde1015aosdifcilmentepodrtratarsedeunmesoteliomapleural.
Caractersticas del lquido pleural: suele tratarse de un exudado en el que pueden predominar tanto los
neutrfiloscomoloslinfocitos,puedeserserohemticoohemticohastaenun50%deloscasos(29).Enun
30%decasospuedeaparecereosinofilia.Lacitologadellquidodebesernegativa.
Biopsiapleural:sueleserbastanteanodina.Hayquerecordarqueparaeldiagnsticodemesotelioma,la
biopsiapleuralaciegasnosuelesertilpuesserequiereunamuestradetejidohabitualmentemayorala
obtenidaporestatcnica.
En algunos casos, sino se quiere esperar este lapso de tiempo de tres aos, se procede a una
pleuroscopia(quehabitualmenteseacompaardetalcajepleural).

Tratamiento
Losderramespleuralesbenignosporasbestosuelenresolverseespontneamente(29) si bien en ocasiones es
necesario el tratamiento antiinflamatorio. No debe descartarse la posibilidad de rebrotes de la enfermedad,
comoocurriennuestrocaso.

Figura915

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Bibliografa
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