LA CIRUGIA COMO TERAPUTICA DE PROBLEMAS CLINICOS:

Concepto
de
Ciruga:
Trabajar con las manos para tratar o curar a un paciente.
La mano es el ingrediente especial del acto quirrgico.
La ciruga es un medio para dar solucin a numerosos problemas clnicos.
De modo ms amplio:La ciruga procura la paliacin o curacin de la
enfermedad mediante actos manuales y/o instrumentales realizados en un
paciente.
Los principales agentes o mecanismos de enfermedad quirrgica que
necesitan de tratamiento qiurrgico :
1. Traumatismos,agentes fsicos,qumicos,elctricos,radiaciones,...
2. Alteraciones anatmicas:Congnitas o adquiridas
3. Alteraciones funcionales.
4. Inflamaciones,infecciones:irritacin por agentes qumicos(cido
gstrico,jugo pancretico,...),mecanismos inmunitarios (tiroiditis).

5. Isquemia e Infarto.
6. Alteraciones metablicas.
7. Tumores benignos y malignos.

DIMENSIONES DIAGNOSTICAS DE LA CIRUGIA:

El cirujano participa en el proceso diagnstico como consultor y clnico.
El cirujano tiene que recurrir a establecer diagnsticos diferenciales y a
identificar los factores de riesgo quirrgico del paciente.
En este proceso,el cirujano participa en el empleo y desarrollo de nuevos
mtodos
diagnsticos(
arteriografia,
rectoscopia,
laparoscopia,
toracoscopia,...)los cuales llegan a incorporarse a otras especialidades
mdicas
o
quirrgicas.
Con la intervencin del cirujano se pasa a formar parte del proceso de

diagnstico en diversas enfermedades de patologa mdica(coledocoscopia

intraoperatoria,
ecografa
peroperatoria,...).
La toma de biopsias y/o la exresis de piezas facilita el diagnstico exacto y
estadiaje evolutivo de diferentes enfermedades.

LA HISTORIA CLINICA EN CIRUGIA:

El
primer
contacto
cirujano-paciente
es
crucial.
Se
debe
establecer
una
confianza
mutua.
Debemos convencer al paciente de que le podemos ayudar a resolver su
problema; pero tambin debemos informar de que no todos los problemas se
resuelven
en
el
quirfano.
La historia clnica en ciruga se debe estructurar de forma completa, siendo
la anamnesis la que descubra el sntoma gua por el que acude el paciente
(dolor, vmitos, hematemesis, rectorragia, cambio del ritmo intestinal,
bultoma,...)
La historia clnica se realizar por aparatos, siendo de inters los:
Antecedentes familiares :de gran significacin en muchas
enfermedades como poliposis clica, MEN, cncer de mama,...
Antecedentes personales: Nos puede aclarar datos de la enfermedad
actual y nos informa de posibles enfermedades y de los factores de
riesgo.
La exploracin fsica se debe realizar de forma ordenada y detallada,
dndole al paciente sensacin de confianza y seguridad, y siempre
realizando la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin (Ver
Unidad
Didctica
n19).
El cirujano no debe olvidar la exploracin fsica de los orificios corporales
(oidos, boca, recto y vagina).

METODOS DIAGNOSTICOS COMPLEMENTARIOS:

Posteriormente a la historia clnica y exploracin fsica ,el cirujano

solicitar las pruebas de laboratorio, exmenes radiolgicos,
endoscopias,...necesarias en cada caso para aproximarnos a un diagnstico o
bien confirmen el diagnstico que presumiamos.
1)Examen
de
laboratorio:
Permiten reconocer y descubrir enfermedades asintomticas que puedan
afectar
al
resultado
de
la
ciruga
(diabetes,anemia,...)
Podemos valorar las enfermedades que contraindiquen la ciruga o que
requieran tratamiento previo como la diabetes o las insuficiencias cardaca,
renal
o
respiratoria.
Con los estudios de laboratorio se pueden diagnosticar trastornos que
requieran
ciruga(
hiperparatiroidismo,
feocromocitoma,...)
Podemos evaluar las posibles complicaciones metablicas o spticas.
Estos exmenes consisten en analticas de :

HEMOGRAMA

BIOQUIMICA

ESTUDIO DE COAGULACION

ANALISIS DE ORINA (opcional)

2) Examen Radiolgico:
La cooperacin entre radilogo y cirujano es fundamental; al realizar la
solicitud de pruebas es necesario informar de los datos clnicos.
Se debe emplear y solicitar la tcnica ms cmoda e inocua, que
proporcione la mxima informacin con el menor coste.
La prueba solicitada siempre ir dirigida a buscar algn dato de la historia
clnica.
3) Exmenes especiales:
Se pueden solicitar para diagnosticar y valorar los trastornos quirrgicos.
As ,disponemos de la cistoscopia, esofagogastroscopia, colonoscopia,
broncoscopia,...

CLASIFICACION DE LOS METODOS DIAGNOSTICOS.

Los podemos clasificar en mtodos invasivos y no invasivos.
1. Mtodos no invasivos:

1.1) DIAGNOSTICO POR IMAGEN

o Radiografa simple ,convencional de trax, abdomen,...
o Radiografa con
colangiografa,...

contraste

enema

opaco,

TEGD,

o Ecografa, eco-Doppler.
o TC
o RMN
o Gammagrafa con istopos.
o Termografa
1.2)ENDOSCOPIA
Consiste en el empleo de instrumentos de fibra ptica para poder mirar dentro
del organismo; al mismo tiempo permite la toma de biopsias, citologas,
muestras para la determinacin del Helicobacter Pilory,...

2. Mtodos Invasivos

o Puncin Biopsia con aguja fina (PAAF)

o Biopsia con aguja gruesa (BAG)
o Puncin lavado peritoneal
o Toracocentesis

o Laparoscopia y toracoscopia
o Laparotoma y toracotoma
o Tnicas de diagnstico por imagen que emplean contraste
como la arteriografa, flebografa,

o urografa intravenosa, colangiografa transparietoheptica,...

SECUENCIA DIAGNOSTICA.
Segn el momento del diagnostico en el tiempo, en relacin al acto operatorio, se
diferencian:

DIAGNOSTICO PREOPERATORIO
DIAGNOSTICO PEROPERATORIO o INTRAOPERATORIO
DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO
TIPOS DE DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO DE LA ENTIDAD NOSOLOGICA: Con la historia clnica

y las pruebas complementarias podemos llegar a confirmar la enfermedad.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Proceso por el cual diferenciamos entre

enfermedades que se parecen en la forma de presentacin, por ejemplo la
epigastralgia por una colelitiasis, lcera duodenal o una pancreatitis.

DIAGNOSTICO DE LOCALIZACION: Proceso por el cual se localiza con

exactitud el lugar anatmico en donde est la enfermedad, como un tumor, el
sitio de una hemorragia abdominal,...

DIAGNOSTICO DE EXTENSION: Se suele aplicar en las enfermedades

tumorales para determinar el tamao o posibles metstasis y as plantear el
tipo de ciruga, curativa o paliativa, tratamientos con quimioterapia
,radioterapia, hormonoterapia,...

DIMENSION PROFILACTICA Y PREVENTIVA DE LA CIRUGIA:

La ciruga desarrolla y participa en programas de deteccin precoz de
cncer de mama, tumores colorrectales,...Esto es debido a la tendencia
al diagnstico
precoz de
las
enfermedades
tumorales...
Actualmente en la Comunidad Valenciana estn ampliamente implantadas
las UPCM o Unidades de Prevencin del Cncer de Mama.
La ciruga tiene tambin un papel de profilaxis, en un intento de prevenir
complicaciones evolutivas posteriores (el realizar una colectoma total en un
paciente afecto de poliposis clica y as evitar la posible transformacin
cancerosa).
La ciruga asume que la prevencin de la enfermedad es bsica para mejorar
los resultados.

DIMENSIONES TERAPEUTICAS DE LA CIRUGIA

La ciruga actual ha pasado de ser una especialidad exertica o mutilante ,de
extirpar las lesiones, ha tener una tendencia en poder ser una ciruga
funcional para la correccin de disfunciones. Para ello han contribuido los
avances tcnicos; por ejemplo, actualmente se tiende a ciruga de
revascularizacin en el pie del diabtico en contra de las amputaciones.
En la ciruga oncolgica el tratamiento ha de ser multidisciplinar,
decidiendo el tipo de intervencin segn el tipo de tumor, biologa del
tumor, estadiaje, protocolos teraputicos,...seleccionando la tcnica que
mejores resultados pueda ofrecer y discutiendo cada caso clnico en el
Comit de Tumores correspondiente, ya sea de mama, tumores digestivos,
tiroides,...

CONOCIMIENTOS ,ACTITUDES Y HABILIDADES QUE EL

CIRUJANO PRECISA DOMINAR PARA UN ACTO QUIRURGICO.
1)CONOCIMIENTOS
Anatoma topogrfica.

 Fisiologa y fisiopatologa (consecuencias funcionales de la

intervencin).
Anatoma patolgica (conocimiento de las lesiones a nivel
macro y microscpico).
Semiologa clnica de los procesos patolgicos.
Cuidados pre y postoperatorios.
2)ACTITUDES
Exigente atencin a los detalles.
Capacidad de tomar decisiones con rapidez.
Autocontrol ante situaciones imprevistas durante un acto
operatorio y de riesgo.
Capacidad para soportar el estrs.
Capacidad para asumir responsabilidades.
Actitud cientfica.
Tener en cuenta los aspectos ticos, humanos y sociales del
acto quirrgico.
3)HABILIDADES
Destreza manual.
Habilidades tcnicas, dominar los gestos quirrgicos con la
mano e instrumentos.
Suavidad en los gestos quirrgicos para as no desvitalizar los
tejidos, no producir contaminacin y controlar la hemorragia
(hemostasia primaria).

INDICACION QUIRURGICA
Concepto: Significa el conocer cuando debe optarse por la teraputica
quirrgica frente a la mdica o conservadora.
La indicacin quirrgica es un proceso que trata de llegar a una decisin
final (operar o no) a travs de una secuencia lgica en un proceso clnico
concreto, a partir de los datos de la historia clnica ;esto se conoce
como algoritmo o rbol de decisiones.
El cirujano debe conocer las variaciones histricas de la indicacin
quirrgica. La indicacin quirrgica se plantea ante la presencia de lesiones
que se consideran irreversibles frente a la actitud curativa conservadora.

TIPOS DE INDICACION QUIRURGICA:

Urgencia inmediata (no se dispone de tiempo para mejorar al
paciente)
Urgencia diferida (se dispone de un tiempo para mejorar al paciente)
Indicacin electiva (se puede elegir y programar la intervencin)
Indicacin innecesaria (se ha establecido la indicacin quirrgica sin
rigor y se hubiera solucionado el problema con teraputica mdica).

JUSTIFICACION DE LA INDICACION QUIRURGICA

La indicacin quirrgica se justifica con un anlisis suficiente del paciente
que incluye:
Diagnstico preciso de la lesin y del momento evolutivo
Comprobacin de la escasa o nula respuesta al tratamiento mdico

 Valoracin de los riesgos que para el paciente supone la persistencia

y progresin hacia la irreversibilidad de su estado
Valoracin de los riesgos y beneficios de la operacin propuesta

MECANISMO FISIOPATOLOGICO DE UNA OPERACIN.

Concepto: Mecanismo por el cual se supone que mejorar o curar el
paciente de la enfermedad por la cual se opera.
En una intervencin quirrgica, el cirujano elige una opcin tcnica como
una estrategia de inicio, pero segn los hallazgos patolgicos durante la
operacin puede haber un cambio de estrategia. Por ejemplo una vagotoma
y piloroplastia versus una gastrectoma subtotal.

ESPACIO Y ACTO QUIRURGICO

Todo acto quirrgico necesita para su realizacin un espacio quirrgico,
quirfano
o
sala
de
operaciones.
El quirfano es "el lugar donde las manos se hacen aparentes, donde se
realizan".
En ese espacio quirrgico hay:
El enfermo
Cirujano
Ayudantes
Anestesista
Personal de Enfermera y Auxiliar
Instrumentacin

 Tecnologa necesaria
Proteccin de la contaminacin

ACTO QUIRURGICO: Accin manual sobre los tejidos orgnicos que el

cirujano lleva a cabo con la ayuda de instrumentos.
Es un acto agresivo, con una accin local y general, con una respuesta
biolgica
(Ver
Unidad
Didctica
n13).
Todo acto quirrgico realiza unos gestos quirrgicos.

Clasificacin de los gestos quirrgicos:

Sufijo

Seccin y separacin de
tejidos
Incisin
de
tejidos -toma
Diseccin
tejidos
roma.
cortante -ectoma
Extirpaci
de
tejidos -ostoma
Apertura
de
cavidad
Drenajes

Instrumentos

Bistur,tijera
Dedos,torunda,bistur,

Unin de tejidos
Sutura de tejidos
Unin de dos bocas que se Anastomosis
abren
en
cavidades
orgnicas

Aguja e
mecnica.

hilo,sutura

Hemostasia
Por
compresin
Por
pinzamiento
Por coagulacin trmica

Pinzas
hemostticas.
Bistur
elctrico
Bistur por ultrasonidos.

Exploracin
operatoria
Separacin de rganos

manual

instrumental

Separadores

Radiologa peroperatoria
Biopsias
Toma
de
presiones
Exploracin de rganos

CIRUGIA FUNCIONAL Y CIRUGIA DE EXERESIS

Ciruga de exresis: Soluciona un problema clnico extirpando el rgano
enfermo.
Pertenece ms a la ciruga del pasado aunque se sigue realizando.
Ej.: Apendicectoma por apendicitis.

Ciruga funcional: Intenta cambiar la funcin, la fisiologa alterada por la

enfermedad para conseguir la curacin , respetando al mximo la anatoma,
con las menores actuaciones posibles.
Ej.: En la lcera duodenal: vagotomas versus gastrectoma.

FACTORES DE RIESGO.ANTECEDENTES
Antecedentes: Acontecimientos mdicos en el pasado del paciente.

Factores de riesgo: Antecedentes o enfermedades existentes que aumentan

el riesgo de morbimortalidad operatoria.
Alergias
Diabetes
Cardiopatas
Broncopatas
Hepatopatas
Nefropatas

PRUEBAS PREOPERATORIAS NECESARIAS

El propsito de la valoracin preoperatoria es determinar si una enfermedad
es lo suficientemente peligrosa para retrasar , modificar o contraindicar la
operacin.
Con la informacin preliminar el cirujano decidir la operacin o si necesita
de pruebas adicionales.

Factores a resaltar en la evaluacin preoperatoria:

Historia clnica y examen fsico :factores de riesgo, enfermedades
coexistentes,...
Pruebas de laboratorio: confirmar o descartar sospechas clnicas.

 Interconsulta : a otras especialidades.

Estudios necesarios para una OPERACIN URGENTE:

6 Horas de ayuno (o lavado gstrico)
glucosa, urea, sodio, potasio .
Hemograma: recuento y frmula
Estudio de coagulacin
ECG
Rx de trax

Estudios
necesarios
PROGRAMADA.

para OPERACIN

ELECTIVA

:O

6 horas de ayuno
Bioqumica completa
Anlisis de orina completo
Hemograma completo
Estudio de coagulacin
ECG
Rx de trax
Preparacin especfica en funcin de la enfermedad o factores de
riesgo.

MEDICO-CIRUJANO
Cientfico que trabaja en la ciruga, con actitud reflexiva y lgica en virtud
de un inters por buscar el mejor resultado despus de un anlisis del trabajo
cotidiano realizado con calidad.

OPERADOR
Mdico que realiza el acto de operar con destreza, de manera repetitiva, dominando
bien el arte de operar.